ECG para Apurados PDF

Electrocardiograma
(para apurados)
Int. Ral Prez Flores
Medicina Oriente
Universidad de Chile
HOSPITAL DEL SALVADOR
HOS
P I TA L
MACKENNA
L U I S C A LV O
HOSPITAL
DR. LUIS TISN BROUSSE
martes 3 de abril de 2012
Intervalo: incluye ondas

Segmento: no incluye ondas
N: 70-120 mseg
N: 120-200 mseg
QTc = QT/RR
N: H <440, M <460
Lo primero es ser ordenado

Frecuencia
Ritmo
Eje QRS
Hipertrofia
Isquemia
Dubin. Interpretacin del ECG.
1. Frecuencia
o bien...
300/cuadrados grandes
1500/cuadraditos chicos (1 mm)
Ante ritmos irregulares, determinar la frecuencia en 6 o 10 seg.
2. Ritmo
Sinusal
Irregularidad del ritmo
Bradiarritmias (< 60 lpm)
Bloqueos AV
Bloqueos de rama y hemibloqueos
Taquiarritmias (> 100 lpm)

TPSV, FA y flutter
TV y FV
1. P en todos los complejos

2. cada P tiene su QRS
3. RR constante
4. PR constante, > 0.12 seg.
5. FC 60-100
1. P en todos los complejos

2. cada P tiene su QRS
3. RR constante
4. PR constante, > 0.12 seg.
5. FC 60-100
Ritmo sinusal
UN ECG BIEN TOMADO

Tiene nombre, fecha, hora
1 mV = 1 cm, 1 seg = 25 mm
P () en aVR
8
Irregularidad del ritmo

Arritmia sinusal
Todas las P iguales, P antes de cada QRS,
ritmo irregular que vara con la respiracin,
se considera normal.
Marcapaso migratorio
Morfologa de P diferente cada vez.
FC < 100 lpm.
Taquicardia auricular multifocal (TAM)

Morfologa de P diferente cada vez.
FC 100 lpm.

+ FA
Bloqueos AV
Bloqueo AV I grado
Todas las P conducen. PR 200 mseg
BAV II grado Mobitz I (Wenckebach)

Algunas P no conducen. PR se alarga hasta que
un complejo no se conduce.
Bloqueo AV II grado Mobitz II

Algunas P no conducen. PR constante.
Puede provocar un patrn 2:1 o 3:1.
Bloqueo AV III grado

Ninguna P conduce. Disociacin AV
QRS angosto con FC 40-60: Foco nodal
QRS ancho con FC 20-40: Foco ventricular
Bloqueo de alto grado

10
Bloqueos de rama
Alteraciones de la repolarizacin.
Descenso ST, T invertida.
Localizacin:
BRI: Conejo (RR) izquierdo: V5-V6

QRS pred. negativo en V1
R ancha en derivaciones izq (D1-aVL)
BRD: Conejo (rSR) derecho: V1-V2

QRS pred. positivo en V1
S ancha en derivaciones izq (D1-aVL)
Duracin:
QRS 120: completo
QRS < 120: incompleto
Con un bloqueo de rama, los signos

de HV no son seguros.
Con un BCRI, tampoco los clsicos de
IAM.
Q,R,S: mayscula si 5 mm, minscula (q,r,s) si < 5 mm (0.5 mV)
11
Tratamiento de las bradiarritmias

FC < 60 lpm
Condicin clnica inapropiada
Asegurar va Area, asistir ventilacin (B), apoyo con
oxigenoterapia, monitorizar ECG-PA-SatO2, VVP
Signos de hipoperfusin: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensin, shock...
Buena perfusin
MONITORIZAR
RECUERDA
Mala perfusin
1.- Preparar MP transcutneo
Instalar sin demora en bloqueo de alto grado
2.- Atropina ev a la espera de MPTC
Si hay bradicardia sin pulso: PROTOCOLO PCR
0.5 mg ev, repetir c/5-10 min hasta 3 mg
Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia,

Hipotermia, Hipoglicemia, Hidrogeniones (acidosis), Hipo-/Hiperkalemia,
Toxinas-frmacos, Tamponamiento, neumotrax a Tensin, Trombosis
(coronaria: IAM; pulmonar: TEP), Trauma (hipovolemia, HTIC).
3.- Considerar epinefrina o dopamina

A la espera de MPTC o si es inefectivo
AHA Guidelines. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.
Atropina es el tto de eleccin de bradicardias agudas sintomticas sin causa aparente
12
Taquiarritmias
QRS ancho
QRS angosto
120 mseg
< 120 mseg
Irregular
Regular
Irregular
Regular
FA con
bloqueo de rama
TV
Taquic. sinusal
Flutter
TSV
Reentrada nodal
Taquic. auricular
WPW
Va accesoria
FA preexcitada
(Sd. WPW)
Taquic. auricular
Flutter
Dr. Mauricio Cereceda, Taquicardias ventriculares. Curso de interpretacin del ECG, 2011.
13
Taquiarritmias de complejo ancho

Algoritmo de Cereceda
Similar a un bloqueo de rama tpico?
S
Taquicardia
supraventricular
conducida con
aberrancia
80% de las taquiarritmias QRS ancho

98% QRS ancho en pacientes con IAM
No
Q en precordiales
Disociacin AV
QRS todos (+) o (-)

en precordiales
Taquicardia
ventricular
Taquicardia
preexcitada
14
BRD: conejo en V1-V2, QRS + en V1, S ancha en derivaciones izq (I-aVL)

BRI: conejo en V5-V6, QRS - en V1, R ancha en derivaciones izq (I-aVL)
15
TV similar a BRD
16
TV similar a BRI
17
QRS todos (+) en precordiales: FA preexcitada (WPW)

18
TSV conducida con aberrancia

19
Taquicardias ventriculares
Fibrilacin ventricular
Ritmo desfibrilable
Taquicardia ventricular
HDNI: CVE
HDNE: CVE o amiodarona iv
Torsin de las puntas

o taquicardia helicoidal
Se trata con MgSO4 en IAM o
en Sd. QT largo.
20
FV: ppal causa: IAM agudo (FV 1) o tardo por degeneracin de una TV monomorfa
sostenida (> 30 seg). FV 1 no implica mal pronstico arrtmico al largo plazo si el paciente
sobrevive.
TdeP: reentrada funcional por alargamiento del inicio del pot. accin por QTL
Causas de Sd. QT largo: isquemia - hipoK, hipoCa, hipoMg - antiarrtmicos - ATD, haldol HSA, HTIC - macrlidos - BAVC - congnito
Sndrome de preexcitacin
Sd. de Wol-Parkinson-White
Sd. preexcitacin: PR corto, onda delta, QRS ancho

Sd. WPW: Sd. preexcitacin + palpitaciones paroxsticas
WPW se opera: ablacin del haz paraespecfico de Kent.
21
activacin ventricular rpida por la va de conduccin rpida --> empastamiento - onda delta
parte final del QRS es normal pq se transmite por la va normal
Taquiarritmias supraventriculares
Taquicardia sinusal
Cuesta distinguir la onda T de la P que sigue
Todas las P iguales-regulares, seguidas de QRS
Taquicardia auricular
P iguales de morfologa anormal, regulares,
seguidas de QRS. Puede convertir a RS.
Fibrilacin auricular
Ondas f de fibrilacin (todas diferentes),
respuesta ventricular irregular.
Flutter (aleteo) auricular

Ritmo auricular rpido (~300x, en serrucho)
respuesta ventricular variable (ms comn 2:1)
Taquicardia auricular multifocal: Morfologa de P diferente cada vez. FC 100 lpm.

22
Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)

Taquicardia por reentrada intranodal (TRIN)
Pseudo-r en V1 (onda P sobrepuesta al trmino del QRS).

Signo de la rana: onda a en can regular por contraccin
simultnea de la aurcula y el ventrculo.
Tratamiento: MV adenosina verapamilo / HDNI: CVE.
TRIN representa la mayora TPSV

Clsico: mujer joven con palpitaciones rpidas de inicio sbito.
a en can por contraccin simultnea de aurcula y ventrculo.
23
Tratamiento de las taquiarritmias

FC > 100 lpm con pulso
Asegurar va Area, asistir ventilacin (B), apoyo con oxigenoterapia,
monitorizar ECG-PA-SatO2, identificar causas reversibles y tratarlas
Hemodinamia inestable: Comp. conciencia, angina, oliguria, hipotensin, shock...
Sntomas debidos a la taquicardia son raros si la FC < 150 lpm
HDN estable
Segn ancho QRS
VVP, ECG...
RECUERDA
Asegurar va area y acceso vascular, interconsultar, preparar la CVE
HDN inestable
Realizar cardioversin elctrica

(CVE) inmediatamente
VVP. Sedar al paciente consciente.
Si est inconsciente, no demorar CVE.
Considerar la interconsulta a cardiologa.
Paro sin pulso: PROTOCOLO PCR
AHA Guidelines. Management of Symptomatic Bradycardia and Tachycardia. Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.
24
Taquiarritmia con HDN estable

Complejo QRS angosto (<120 mseg)
Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR
Ritmo regular
Ritmo irregular
Maniobras vagales
Probable FA, flutter o TAM
Adenosina
6 mg iv bolo,
sin resp.: 12 mg iv bolo
(repetir 12 mg una vez)
Convierte a RS
Origen nodal: TRIN

Observar recurrencia,
tratar recurrencia con
adenosina o
bloqueadores del nodo
de accin larga
(diltiazem, beta-bloq).
No convierte a RS
Taquicardia supranodal
(flutter, auriculares)
Control de FC con
diltiazem o beta-bloq.
(con precaucin en ICC
o enf. obstructiva),
tratar la causa
Control de frecuencia con

diltiazem, beta-bloqueadores
(beta-bloq con precaucin en ICC
o patologa obstructiva pulmonar)
RECUERDA
Asegurar va area y acceso vascular, interconsultar, preparar la CVE
Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.
no hacer maniobras vagales en adulto mayor, porque pueden tener algn trombo que puede
soltarse y hacer un AVE
25
Taquiarritmia con HDN estable

Complejo QRS ancho (120 mseg)
Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR
Ritmo regular
Ritmo irregular
Si TV o ritmo es incierto
Si FA con aberrancia
Amiodarona 150 mg iv en 10 min,

repetir si es necesario,
dosis mxima 2200 mg/d
Preparar una CVE electiva
Tratar como una taquicardia de

complejo angosto irregular
(Control FC: diltiazem, beta-bloq).
Si FA preexcitada (WPW)
Si TSV con aberrancia
Tratar como una taquicardia de

complejo angosto regular
(adenosina)
No usar bloqueadores del nodo

(bloq. calcio, adenosina, digitlicos)
Considerar antiarrtmicos
(amiodarona 150 mg iv en 10 min)
Si torsin de las puntas
Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.

Sulfato de magnesio (carga de 1-2 gr

en 5-60 minutos, luego BIC)
26
3. Eje (mtodo fcil)

El eje normal es 30 a +90
Desviaciones a la izquierda sern (), a la derecha sern (+).
+
DI
aVF
+
Eje normal: Signo de los dos pulgares arriba (DI, aVF).
27
Eje (mtodo menos-fcil-pero-ms-preciso)

DI
DII
60
30
DIII
Desviacin
progresiva
a izquierda
90
Desviacin
progresiva
a derecha
120
-30
150
-60
180
... y etc.
28
Hemibloqueos
HBIA
HBIP
QRS duracin normal.
Eje desviado a derecha (100-180).
Siempre es patolgico.
Pobre progresin en precordiales
por predominio fascculo anterior:
el vector se dirige hacia la derecha.
Es un diagnstico de exclusin.
QRS duracin normal.

Eje desviado a izquierda (30 a 90).
Comnmente no es patolgico.
Pobre progresin en precordiales
por predominio del fascculo posterior:
el vector se dirige hacia atrs, se aleja de
los electrodos.
Bloqueo bifascicular: BCRD + (HBIA o HBIP)

Bloqueo trifascicular: BCRI + BAV
29
4. Hipertrofia auricular P en V1
Crecimiento auricular izquierdo
Crecimiento auricular derecho
p mitral
p pulmonar
P isodifsica
P isodifsica
negativo
positivo
con mayor componente

en V1
con mayor componente

en V1
y/o
y/o
P ancha ( 0.12 seg).
P alta ( 2.5 mm).
30
Hipertrofia ventricular eQRS

HV izquierda
El eje puede ser normal o estar desviado a izquierda: D1(+) aVF().
Voltajes muy altos de los QRS.
Alteraciones secundarias de la repolarizacin

T invertida y descenso del ST, en especial hacia la izquierda DI, aVL, V5-V6.
31

HV izquierda
CRITERIO DE
SOKOLOW-LYON
CRITERIO DE CORNELL
S en V1 + R en V5 o V6 35 mm
R en aVL + S en V3
> 28 en H, > 20 en M
Especfico, poco sensible
Especfico, poco sensible
R en aVL
> 11 mm
(> 18 mm si DEI)
Especfico, poco
sensible
32

HV derecha
D.E. a derecha
Negativizacin
QRS de V1 a V6
33
HV mirando las precordiales

Mnemotecnia flaite
HVI
HVD
iSquieRda
deReSha
(se positivizan de V1 a V6)

SR
(se negativizan de V1 a V6)

RS
34
Crecimiento biventricular
Criterios de voltaje para HVI en precordiales +

desviacin del eje a derecha.
Menos comnmente, criterios diagnsticos de HVD +
crecimiento auricular izquierdo.
35
36
Minutos
Horas
24 horas
1 semana
Isquemia/Lesin
Desnivel
de ST
Disminucin
tamao R
Aparece
onda Q
Descenso ST
Inversin T
1 mes
Necrosis
ST normal
Onda Q
Onda T()
Onda T (+)
Onda Q
37
infarto
hiperagudo
38
5. Signos de isquemia
ISQUEMIA Se observa en la onda T.

Subendocrdica: T altas, puntiagudas y simtricas.
Subepicrdica: T negativas, puntiagudas simtricas.
LESIN
Se observa en el segmento ST.
Subendocrdica: infradesnivel > 1 mm de concavidad superior
ddx: intoxicacin por digitlicos, IDST de concavidad superior difuso.
Subepicrdica: supradesnivel > 1 mm de convexidad superior
ddx: pericarditis aguda, SDST de concavidad

superior difusa con infradesnivel de segmento PR.
NECROSIS
Se observa como onda Q.
No hay vector de depolarizacin porque el tejido necrosado es inactivo

elctricamente. Indicativa de lesin transmural (subendo + subepi).
irrigacin cardaca viene de afuera hacia adentro: primero se afecta subendo, luego subepi
Q podra incluso no aparecer si se logra una reperfusin efectiva antes que exista una
necrosis del tejido miocrdico.
39
Posterior*
R grande e infradesnivel
segmento ST en V1 y V2.
Solicitar V7, V8 y V9.
Lateral
Q en DI, aVL, V5 y V6
ATENCIN
El supradesnivel localiza
El infradesnivel no
Anterior
En todo IAM inferior + SDST V1-V3

o bien un IDST en aVL y/o DI,
descartar infarto de pared
derecha (pedir V3R-V4R),
tiene mucho peor pronstico.
Q en V1 a V4
V1-V3: anteroseptal
V1-V2: septo
V2-V3: apical
Inferior
Q en DII, DIII y aVF

Irrigacin por arteria
coronaria derecha o
izquierda dominancia
Dom. izquierda
Desc. posterior viene de circunfleja
Dom. derecha
Desc. posterior viene de coronaria derecha
40
Ritmo idioventricular acelerado (RIVA)
Arritmia ventricular clsica de la reperfusin cardaca.

Latido ventricular (QRS ancho) a 60-120 lpm, disociado de
ondas P, por foco de irritabilidad cardaca.
Es transitorio y no se trata, excepto si causa HDNI:
atropina.
41
42
Evaluacin de isquemia en BCRI

Criterios de Sgarbossa
Elevacin ST 1 mm concordante
con el QRS 5 ptos.
Depresin de ST 1 mm en
cualquier derivacin V1-V3
3 ptos.
Elevacin de ST 5 mm
discordante con QRS 2 ptos.
3 ptos: especificidad 90%

Solo 13-32% de los pacientes con BCRI y dolor torcico tienen IAM.
Adems, hasta 50% de los pacientes con BCRI cursando IAM no tienen dolor.
Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A et l. Electrocardiographic Diagnosis of Evolving Acute Myocardial Infarction in the
Presence of Left Bundle-Branch Block. NEJM 1996; 334: 481-7.
43
10 puntos
44
Alteraciones miscelneas
Miopericarditis, TEP, alteraciones de la kalemia y la calcemia, digitlicos
HOS
P I TA L
MACKENNA
L U I S C A LV O
HOSPITAL
45
Pericarditis
Alteraciones difusas y
secuenciales del ECG.
Etapa 1: 2 semanas.
Etapa 2: 2 semanas.
Normalizacin del
ECG en varias
semanas.
Derrame pericrdico:
alternancia de
amplitud.
Dr. Cristian Esveile, Otros usos del ECG: ms all del IAM y
las arritmias. Curso de Interpretacin del ECG. 2011.
I: elevacin ST cncava hacia arriba, depresin PR

II: resolucin de ST-PR, aplanamiento de T (alt. inespecficas de la repolarizacin vent).
III: inversin de T
46
Mio(peri)carditis
Miocarditis:
Supradesnivel ST
no tan difuso como
en la pericarditis.
DDX IAM. Ambos
elevan marcadores
(CKMB y tropo).
Miopericarditis:
Depresin PR con
elevacin cncava
de ST.
Dr. Cristian Esveile, Otros usos del ECG: ms all del IAM y las arritmias. Curso de Interpretacin del ECG. 2011.
47
Tromboembolismo pulmonar
ATENCIN
El hallazgo ms comn en
TEP es el ritmo sinusal.
Otros hallazgos:
Taquicardia sinusal, FA, flutter,
bloqueos intraventriculares,
S1Q3T3 (sensibilidad de 2%).
El mayor valor del ECG

en el TEP es descartar
DDX (IAM, pericarditis).
48
Hiperkalemia (> 5.0 mEq/L)

LEVE
T altas (picudas)
MODERADA
Prolongacin de PR
Ensanchamiento QRS
Hiperkalemia aumenta el
umbral de depolarizacin:
disminuye la excitabilidad.
SEVERA
Fibrilacin ventricular
Asistola
49
Hipokalemia (< 3.5 mEq/L)
Hipokalemia disminuye el
umbral de depolarizacin:
aumenta la excitabilidad.
50
Alteraciones de la calcemia
hiper: acortamiento de QT
hipo: depolarizacin ms lenta y menor peak -> QT se alarga -> depolarizaciones postprecoces -> extrasstoles ventriculares -> torsin de las puntas
51
Digitlicos
Efecto digital: solo indica consumo.

Cuchara digitlica: infradesnivel difuso de ST,
cncavo hacia arriba, sin depresin del punto J.
52
Digitlicos
Intoxicacin por digitlicos:

ausencia de onda P e irregularidad del pulso.
53
Muchas gracias
HOS
P I TA L
MACKENNA
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HOSPITAL
54

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Electrocardiograma

HOSPITAL DEL SALVADOR

martes 3 de abril de 2012

martes 3 de abril de 2012

martes 3 de abril de 2012

Intervalo: incluye ondas

Lo primero es ser ordenado

Taquiarritmias (> 100 lpm)

martes 3 de abril de 2012

1. P en todos los complejos

1. P en todos los complejos

UN ECG BIEN TOMADO

Irregularidad del ritmo

Taquicardia auricular multifocal (TAM)

Dubin. Interpretacin del ECG.

BAV II grado Mobitz I (Wenckebach)

Bloqueo AV II grado Mobitz II

Bloqueo AV III grado

Bloqueo de alto grado

Descenso ST, T invertida.

BRI: Conejo (RR) izquierdo: V5-V6

BRD: Conejo (rSR) derecho: V1-V2

QRS 120: completo

QRS < 120: incompleto

Con un bloqueo de rama, los signos

martes 3 de abril de 2012

Q,R,S: mayscula si 5 mm, minscula (q,r,s) si < 5 mm (0.5 mV)

Tratamiento de las bradiarritmias

1.- Preparar MP transcutneo

Instalar sin demora en bloqueo de alto grado

2.- Atropina ev a la espera de MPTC

Si hay bradicardia sin pulso: PROTOCOLO PCR

0.5 mg ev, repetir c/5-10 min hasta 3 mg

Buscar y tratar causas de PCR (6H-5T): Hipovolemia, Hipoxia,

3.- Considerar epinefrina o dopamina

Atropina es el tto de eleccin de bradicardias agudas sintomticas sin causa aparente

< 120 mseg

Taquiarritmias de complejo ancho

Similar a un bloqueo de rama tpico?

80% de las taquiarritmias QRS ancho

QRS todos (+) o (-)

BRD: conejo en V1-V2, QRS + en V1, S ancha en derivaciones izq (I-aVL)

QRS todos (+) en precordiales: FA preexcitada (WPW)

TSV conducida con aberrancia

Torsin de las puntas

martes 3 de abril de 2012

Sd. preexcitacin: PR corto, onda delta, QRS ancho

Flutter (aleteo) auricular

Taquicardia auricular multifocal: Morfologa de P diferente cada vez. FC 100 lpm.

Taquicardia paroxstica supraventricular (TPSV)

Pseudo-r en V1 (onda P sobrepuesta al trmino del QRS).

martes 3 de abril de 2012

TRIN representa la mayora TPSV

Tratamiento de las taquiarritmias

Segn ancho QRS

Realizar cardioversin elctrica

Taquiarritmia con HDN estable

Si se compromete la hemodinamia en cualquier momento, CARDIOVERTIR

Probable FA, flutter o TAM

Origen nodal: TRIN

Control de frecuencia con

Circulation. 2005; 112: iv67-iv77.

martes 3 de abril de 2012