You are on page 1of 55

PLEUREZIILE MALIGNE

CUPRINS:...

pag.2

INTRODUCERE. pag.3
I PARTEA GENERAL
CAPITOLUL I. APARATUL RESPIRATOR ..

pag.4

I.1. NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE A APARATULUI


RESPIRATOR
I.2. FIZIOLOGIA RESPIRAIEI ...

CAPITOLUL II. PLEUREZIILE MALIGNE

pag.4
pag.21

pag.29

II.1. DEFINIIE....

pag.29

II.2. EPIDEMIOLOGIE....

pag.29

II.3. ETIOPATOGENIE...

pag.30

II.4. CLASIFICARE.....

pag.32

II.5. FIZIOPATOLOGIE..

pag.34

II.6.TABLOUL CLINIC AL PACIENTULUI .....

pag.37

II.7. CRITERII DE DIAGNOSTIC PARACLINIC.

pag.39

II.8. TRATAMENT...

pag.43

II.9. EVOLUIE I PROGNOSTIC

pag.49

CONCLUZII.... pag.52
BIBLIOGRAFIE. pag.53

1/100

INTRODUCERE
Sntatea este cea mai de pre comoar,
dar totui se pierde cel mai uor!
Hipocrate

Efuziunile pleurale maligne reprezint o condiie clinic important printre pacienii cu


boli neoplazice subiacente. Cu toate c terapia este ndreptat spre paliaia simptomelor,
gestionarea corect a opiunii terapeutice poate crete supravieuirea pacienilor i calitatea vieii.
Printr-o evaluare atent a coleciei i spaiului pleural, combinat cu o evaluare a
prognosticului pacientului i capacitatea funcional, o intervenie corespunztoare exist pentru
a furniza paliaie eficient n aproape n fiecare circumstan clinic.
Pleurezia i cancerul pulmonar sunt strns legate, deoarece cancerul pulmonar avansat
poate provoca o form de aceast condiie cunoscut sub numele de revrsat pleural
malign. Dezvoltarea pleureziei la un pacient cu cancer este un semn ru, i indic faptul c
ansele de supravieuire ale pacientului scad. Muli pacieni triesc doar trei pn la apte luni de
la debutul revrsatului pleural, chiar i cu tratament.
Cancerul pulmonar este cauza principal a acestei afeciuni. Acesta reprezint
aproximativ 35% din cazurile de efuziune pleural malign, urmat ndeaproape de cancer de sn,
care reprezint aproximativ 25% din cazuri.
nc de la nceputul secolului trecut, relaia dintre expunerea la azbest i unele afeciuni
pleuro-pulmonare s-a cristalizat, pentru unele dintre acestea ca o certitudine, iar pentru altele a
rmas doar o supoziie neconfirmat n timp. Azbestul este cunoscut din antichitate, fiind folosit
ca abajur pentru lmpile din temple. Consecinele utilizrii azbestului devin o problem de
sntate i igien public ncepnd cu anii 50, observaiile clinice sunt tot mai sigure, iar
experimentele confirm potenialul fibrozant i cancerigen al tuturor tipurilor de azbest.
Bolnavii cu boli de colagen pot s prezinte de asemenea revrsate pleurale al cror
diagnostic este uneori extrem de dificil.

2/100

I PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I
APARATUL RESPIRATOR

I.1 NOIUNI GENERALE DE ANATOMIE A APARATULUI


RESPIRATOR
Componentele morfologice ale aparatului respirator sunt reprezentate de cile aeriene
(superioare i inferioare) i de parenchimul pulmonar format din acinii pulmonari. Cile
respiratorii asigur transportul gazelor i mbunatirea calitii aerului inspirat, iar la nivelul
acinilor pulmonari are loc schimbul de gaze.

Figura 1 Aparatul respirator

Cile respiratorii superioare cuprind segmentul nazal, segmentul cavitii orale i


faringele pn la orificiul glotic, iar cile respiratorii inferioare sunt reprezentate de: laringe,
trahee, bronhii i ramificaiile lor.

3/100

Acinul pulmonar reprezint unitatea morfo-funcional a plmnului care, din punct de


vedere anatomic, este regiunea deservit de o singur bronhiol terminal, din care deriv 2-3
generaii de bronhiole respiratorii.
Bronhiola terminal, mpreun cu bronhiolele respiratorii i ramificaiile lor - ductele
alveolare, sacii alveolari i alveolele pulmonare - formeaz acinii pulmonari. Totalitatea acinilor
pulmonari alctuiesc parenchimul pulmonar, la nivelul cruia au loc schimburile de gaze. [1]

Figura 2 Poziia i forma plmnilor n cutia toracic


Plmnii n situ vedere anterioar
1

http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf

4/100

Toracele, partea superioar a trunchiului, este alctuit dintr-un schelet (osteotorax) i


muchii care nvelesc cutia osoas. Cutia toracic circumscrie un spaiu n care se gsesc
viscerele toracice.
Toracele are forma de con turtit antero-posterior, cu baza mare situat inferior, delimitat
superior de o linie care pleac de la incizura jugular a sternului, merge pe marginea superioar a
claviculelor pn la articulaia acromio-clavicular i se termin posterior la nivelul unei linii
convenionale ce trece prin apofiza spinoas a vertebrei C7 (aceast linie descrie apertura
toracic superioar), iar inferior de o linie care pleac de la apendicele xifoid, merge pe arcurile
costale pn la coasta 10 i se continu cu o linie convenional ce trece prin vrful coastelor 1112 i ajunge la apofiza spinoas a vertebrei T12.

Figura 3 Poziia i forma plmnilor n cutia toracic


Plmnii n situ vedere posterioar

5/100

n sus toracele comunic larg cu regiunea gtului (esutul conjunctiv, vasele i nervii,
traheea i esofagul trec dintr-o regiune n alta), n timp ce inferior este separat de abdomen prin
intermediul diafragmei, un perete musculo-membranos. [2]
Plmnii sunt principalele organe ale respiraiei. Sunt doi plmni (stg i drept) situai n
cavitatea toracic, acoperit fiecare de pleura visceral. Plmnii au forma unei jumti de con.
Culoarea lor variaz cu vrsta; la ft, rou-brun, la copil gri-roie, la adult cenuiu mai mult sau
mai puin nchis. Greutatea plmnilor este de 700 g pentru plmnul drept i 600 g pentru
plmnul stng.

Figura 4 Forma plmnilor n cutia toracic

http://www.scrigroup.com/sanatate/PATOLOGIE-TORACICA-TRAUMATISME64236.php

6/100

Capacitatea total a plmnilor este de 5000 cm aer. Consistena total plmnilor este
clasic, buretoas. Diamentrul vertical este de 22 cm, antero-posterior la baz de 18-20 cm iar
transversal, la baz de 9-10 cm. La plmnul drept diametrul vertical este mai mic dect la
stngul, dar celelalte diametre sunt mai mari.

Figura 5 Configuraia plmnilor

Faa extern a plmnilor este convex i vine n raport cu coastele. Pe aceast fa se


gsesc anuri adnci numite scizuri, care mpart plmnii n lobi. Pe faa extern a plmnului
drept se gsesc dou scizuri una oblic (principal) i alta orizontal, care ncepe la mijlocul
scizurii oblice. Aceste dou scizuri mpart plmnii n trei lobi (superior, mijlociu i inferior).

7/100

Pe faa extern a plmnului stng se gsete o singur scizur (scizura oblic), care
mparte plmnul stng n doi lobi (superior i inferior).
Faa lateral este plan i vine n raport cu organele din mediastin. Pe aceast fa, mai
aproape de marginea posterioar a plmnilor, se afl hilul pulmonului pe unde intr sau ies din
plmn vasele, nervii i bronhia principal.
Baza plmnilor este concav i vine n raport cu diafragma.
Vrful plmnului depete n sus prima coast i vine n raport cu organele de la baza
gtului. Marginea anterioar, ascuit, este situat napoia sternului, iar cea posterioar, rotunjit,
este n raport cu coloana vertebral i extremitatea posterioar a coastelor.

Figura 6 Diviziunea plmnilor

8/100

Structura plmnilor
Plmnii sunt constituii din: arborele bronic, lobuli (formaiuni piramidale, situate la
nivelul ultimelor ramificaii ale arborelui bronic), ramificaiile vaselor pulmonare i bronice,
nervi i limfatice, toate cuprinse n esut conjunctiv.

Arborele bronic
Bronhia principal, patrunznd din plmn prin hil, se mparte intrapulmonar la dreapta
n trei bronhii lobare (superioar, mijlocie i inferioar), iar la stnga n dou bronhii lobare
(superioar i inferioar). Bronhiile lobare se divid apoi n bronhii segmentare care asigur
aeraia segmentelor bronhopulmonare (uniti anatomice i patologice ale plmnilor).
Ele au limite, aeraie, vascularizaie i patologie proprie. Plmnul drept are 10 segmente,
stngul 9.

Figura 7 Structura plmnilor

9/100

Bronhiile segmentare se divid n bronhiole lobulare care deserversc lobulii pulmonari,


uniti morfologice ale plmnului, de form piramidal, cu baza spre periferia plmnului i
vrful spre hil.
Bronhiolele lobulare, la rndul lor, se ramific n bronhiole respiratorii de la care pleac
ductele alveolare terminate prin sculei alveolari.
Pereii sculeilor alveolari sunt compartimentai n alveole pulmonare. Bronhiile
respiratorii, mpreun cu formaiunile derivate din ele (ducte alveolare, sculei alveolari i
alveolele pulmonare) formeaz acinii pulmonari. Acinul este unitatea morfofuncional a
plmnului.

Figura 8 Arborele bronic

10/100

Structura arborelui bronic se modific i ea.


Bronhiile lobare au structura asemntoare bronhiilor principale. Bronhiile segmentare au
un schelet cartilaginos care este fragmentat (insule de cartilagiu), n schimb bronhiile lobulare
respiratorii pierd complet scheletul cartilaginos, au un perete fibroelastic peste care sunt dispuse
fibre musculare netede.
n pereii ductelor alveolare ntlnim numai membrana fibroelastic cptuit de epiteliu.
Alveolele pulmonare au forma unui scule mic cu perete extrem de subire, adaptat
schimburilor gazoase. Pe o membran fibroelastic exist un epiteliu alveolar cu dubl funcie:
fagocitar i respiratorie. Exist circa 75-100 milioane de alveole, nsumnd o suprafa de 80120 m.

Vascularizaia plmnilor
Plmnii au o dubl vascularizaie: nutritiv i funcional.
Vascularizaia nutritiv este asigurat de arterele bronice, ramuri ale aortei toracale, care
aduc la plmn snge cu oxigen. Arterele bronice intr n plmn prin hil i nsoesc arborele
bronic, ajungnd numai pn la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termin n reeaua
capilar, de la care pornesc venele bronice ce duc sngele cu CO2 n sistemul azygos, acesta
terminndu-se n vena cav superioar.
Vascularizaia nutritiv a plmnului face parte din marea circulaie.

Vascularizaia funcional aparine micii circulaii. Ea ncepe prin trunchiul pulmonar care
i are originea n ventriculul drept. Trunchiul pulmonar aduce la plmn snge ncrcat cu CO2.
Dup un scurt traiect se mparte n artera pulmonar dreapt i stng, ptrunznd fiecare n
plmnul respectiv, prin hil.
n plmn, arterele pulmonare se divid n ramuri ce nsoesc ramificaiile arborelui
bronic pn n jurul alveolelor, unde formeaz reeaua capilar perialveolar. La acest nivel,
sngele cedeaz CO2 i primete O2.
De la reeaua capilar pornesc venele pulmonare (cte dou pentru fiecare plmn). Ele
ies din plmn prin hil i se duc spre atriul stng.

11/100

Figura 9 Vascularizaia plmnilor

Limfa plmnului este colectat de ganglionii din hilul plmnului.


Inervaia plmnilor

provine

din

plexul

bronhopulmonar. Fibrele

parasimpatice

determin bronhoconstricie i secreia glandelor din mucoasa bronic, iar cele simpatice,
bronhodilataie.

Figura 10 Inervaia plmnilor

12/100

Pleura
Fiecare plmn este nvelit de o seroas numit pleur.

Figura 11 Pleura

Pleura reprezint o foi visceral, care acoper plmnul ptrunznd n scizuri i o foi
parietal care cptuete pereii toracelui. ntre cele dou foie exist o cavitate virtual, cavitatea
pleural, n care se afl o lam fin de lichid pleural. n cavitatea pleural exist o uoar
presiune negativ care oblig cele dou foie s stea lipite una de cealalt. Cele dou foie ale
pleurei se continu una cu cealalt la nivelul hilului. [3]

Figura 12 Pleura aspect CT

1.Pleura visceral este o foi seroas, transparent care nvelete plmnul i ptrunde
n scizuri.
3

http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php

13/100

Linia de reflexie a pleurei viscerale pe cea parietal - Se realizeaz n hilul pulmonar i


la nivelul ligamentului pulmonar. Ea vine n raport cu elementele pediculului pulmonar, formnd
n jurul acestora un manson incomplet n partea inferioar unde se observ ligamentul pulmonar.
Ligamentul pulmonar se dispune ntre faa median a plmnului i marginea lateral a
esofagului; are o form triunghiular cu vrful spre pedicul i baza la diafragm.

Figura 13 Configuraia pleural

2.Pleura parietal tapeteaz peretele toracic i prezint patru poriuni: pleura costal,
pleura diafragmatic, pleura mediastinal i domul pleural (cupola pleural).
Pleura costal tapeteaz faa intern a cutiei toracice. Ea vine n raport dinspre anterior
spre posterior cu faa posterioar a sternului, acoperit de muchiul transvers toracic,
vasele toracice interne, cartilajele costale, coastele, spaiile intercostale, ligamentele
costo-vertebrale anterioare, lanul simpatic toracic i poriunile laterale ale corpurilor
vertebrale toracice. Pleura costal este separat de peretele toracic prin fascia
endotoracic care la nivelul domului pleural formeaz membrane (membrana
suprapleural i la nivelul diafragmei membrana frenico-pleural).
Pleura diafragmatic ader la diafragm mai ales la nivelul centrului frenic i acoper
faa superioar a hemidiafragmei, lateral de pericard. Se continu lateral cu pleura costal
i medial cu cea mediastinal.
Pleura mediastinal la nivelul pediculului pulmonar se continu cu pleura visceral i
prezint trei poriuni: suprapedicular, infrapedicular i pedicular.

14/100

Poriunea pedicular n care pleura formeaz o teac pleural n jurul pediculului


pulmonar;

Poriunea suprapedicular limiteaz lateral mediastinul superior;

Poriunea infrapedicular particip la formarea ligamentului pulmonar.

Figura 14 Cavitatea pleural

Domul pleural corespunde unei pri a pleurei parietale care se muleaz pe apexul
pulmonar lund forma unei calote. Fascia endotoracic tapeteaz faa superioar a
domului formnd membrana suprapleural care ader de marginea medial a primei
coaste i de procesul transvers al vertebrei C7. Domul pleural depete superior prima
coast cu 4-5 cm i clavicula cu 2-3 cm aflndu-se deasupra planului aperturii toracice
superioare.
Domul pleural prezint patru versani:
a) Versantul anterior care vine n raport anterior la baza gtului cu urmtoarele planuri
anatomice (dinspre profund spre superficial);
planul arterial: partea prescalenic a arterei subclavii i ramurile sale;
planul nervos (dinspre medial spre lateral): nervul vag, ansa subclavie i
nervul frenic. ntre domul pleural i artera subclavie se afl anse nervoase
dinspre medial spre lateral: ansa nervului larincen recurent drept, ansa
subclavie i ansa frenico-stelar;
planul venos reprezentat de vena subclavie i afluenii si.

15/100

b) Versantul lateral vine n raport cu muchii scaleni i elementele defileului interscalenic


(artera subclavie i plexul brahial);
c) Versantul posterior vine n raport cu colul primei coaste, cu foseta supraretro-pleural
(Sebileau Th.Ionescu) la nivelul creia se afl ganglionul stelat. Posterior de acesta se
afl ramurile ventrale ale nervilor spinali C8 i T1 i trunchiul arterial costo-cervical.
d) Versantul medial vine n raport cu traheea, esofagul i n partea stng artera
subclavicular.
Aparatul suspensor al domului pleural format din:
- ligamentul vertebro-pleural cu origine pe corpurile vertebrale C7-T1;
- ligamentul transverso-pleural cu origine pe procesele transverse C6-C7;
- ligamentul costo-pleural cu origine pe colul primei coaste;
- muchiul scalen minim.

Recesurile pleurale sunt reprezentate de unghiurile diedre care se formeaz la trecerea


pleurei parietale de pe un perete pe altul. Ele formeaz adevrate funduri de sac la nivelul crora
se produce expansiunea pulmonar n inspiraie.
1) Recesurile costomediale se afl ntre pleura costal i cea mediastinal. n partea
superioar ntre cele dou recesuri se afl triunghiul timic i n partea inferioar
triunghiul cardio-pericardic.
2) Recesul costo-diafragmatic este delimitat ntre pleura costal i cea diafragmatic.
3) Recesul costo-mediastinal posterior.
4) Recesurile cardio-frenice. [4]

Fundurile de sac pleurale


La continuarea diferitelor pri al pleurei parietale se formeaz funduri de sac ale cavitii
pleurale, unele mai adnci i altele mai puin adnci, care constituie spaii de rezerv pentru
expansionarea plmnilor n inspir i locuri unde se acumuleaz lichidul pleural n exces.

http://www.oftalux.ro/carti-anatomie/anatomia
viscerelor/LP13%20PLAMANI%20PARTEA%20A%20IIA%20PLEURA.pdf

16/100

Fundul de sac costomediastinal posterior sau vertebromediastinal se formeaz la


continuarea pleurei mediastinale, posterior cu pleura costal. Acest recesus se proiecteaz pe o
linie vertical care ncepe de la gtul primei coaste i se termin la cel de-al XI-lea spaiu
intercostal (linia paravertebral). Are raporturi cu articulaiile costovertebrale i corpurile
vertebrale, cu segmentul iniial al arterelor intercostale posterioare, cu vena azygos la dreapta i
vena hemiazygos la stnga i cu lanurile ganglionare simpatice toracale i nervii splahnici.
Fundurile de sac sau sinusurile pleurale costomediastinale anterioare se formeaz
anterior, la locul de continuare al pleurelor costale cu cele mediastinale. Aceste recesusuri sunt
mai profunde, n unghi diedru foarte ascuit i coboar de la nivelul articulaiilor
sternoclaviculare pn la nivelul celui de al VII-lea cartilaj costal. n recesusuri ptrunde n
inspir profund marginea anterioar a plmnilor.
Proiecia lor este diferit la dreapta i la stnga:
n dreptul proieciei pe peretele anterior al toracelui coboar oblic din dreptul articulaiei
sternoclaviculare drepte, pn n dreptul celei de a 2-a articulaii sternocondrale, imediat n
stnga liniei mediane; coboar apoi vertical pn n dreptul celei de a 4-a articulaii
sternocondrale, dup care se ndreapt oblic lateral i n jos i ajunge la nivelul cartilajului
costal al VII-lea; de aici se continu cu proiecia sinusului costo-diafragmatic.
n stnga proieciei ncepe la nivelul articulaiei sternoclaviculare, coboar oblic spre linia
median pn la nivelul unghiului manubrio-sternal (Louis) i apoi merge paralel cu proiecia
sinusului drept pn la nivelul celei de a 4-a articulaii condro-sternale. De aici se orienteaz
oblic lateral i n jos, la circa 3cm de linia median, ajunge la nivelul celui de al VII-lea
cartilaj costal, de unde se continu cu proiecia sinusului costo-diafragmatic drept.
n felul acesta proieciile celor dou recesusuri costo-mediastinale anterioare descriu ntre ele
dou zone triunghiulare, una superioar, cu vrful la unghiul Louis (triunghiul timic) i alta cu
vrful la nivelul articulaiei condro-sternale a IV-a (triunghiului pericardic).
Raporturile acestor sinusuri: cu sternul i cartilajele costale, partea anterioar a spaiilor
intercostale I-VI, vasele toracice interne, inseriile muchiului triunghiular al sternului, nodurile
limfatice retrosternale, anterior i respectiv, timusul i pericardul posterior.

17/100

Fundul de sac sau sinusul pleural frenicomediastinal se formeaz la locul de


continuare al pleurei mediastinale cu cea diafragmatic. Este un sinus deschis n sus i spre
lateral, are o orientare sagital i ajunge de la stern pn n dreptul spaiului intercostal al II-lea.
Raporturile sale n dreapta sunt nervul frenic drept i prin intermediul pericardului cu
atriul drept i vena cav inferioar; posterior are raporturi cu esofagul i nervul vag drept. n
stnga are raporturi cu nervul frenic i, prin intermediul pericardului, cu ventriculul stng. Spre
posterior are raporturi cu esofagul i nervul vag stng i apoi cu aorta toracic.

Figura 15 Proiecia recesurilor pleurale i a marginilor plmnilor,


vedere lateral dreapt i stng

Fundul de sac sau sinusul pleural costo-diafragmatic, pereche, se formeaz la locul de


continuare a pleurei costale cu pleura diafragmatic. Are o form semicircular n plan orizontal,
cu extremitatea anterioar n dreptul celui de-al VII-lea cartilaj costal i cea posterioar n dreptul
colului coastei a XII-a i cu concavitatea orientat medial. La nivelul su esutul subpleural este
bine dezvoltat. Prin coborrea bolii diafragmatice n inspir sinusul se deschide larg i permite
ptrunderea marginii circumfereniale a plmnilor adnc n sinusuri, pe o distan de 5-8 cm n
inspir profund.
Proiecia celor dou sinusuri, drept i stng, este asemntoare. Ea ncepe n dreptul celui
de al VII-lea cartilaj costal i continu lateral i posterior pe o linie curb, cu concavitatea
orientat n sus, care ncrucieaz cel de al 8-lea spaiu intercostal pe linia medioclavicular i al
10-lea spaiu intercostal pe linia medioaxilar; de aici linia de proiecie aste aproape orizontal
pn la al 12-lea spaiu intercostal, pe linia paravertebral. Aceast ultim parte a proieciei
reprezint partea cea mai decliv a sinusului.

18/100

Aceste recesuri au raporturi prin intermediul diafragmei la dreapta cu ficatul i la stnga


cu splina i fundul stomacului. Posterior are raporturi cu lojele renale, rinichii i glandele
suprarenale i cu coasta a XII-a. Acest raport este variabil n funcie de lungimea coastei: n
cazul unei coaste scurte aceasta este acoperit de sinus n ntregime; o coast lung este
acoperit de sinus numai pn la 7cm de linia median, dup care sinusul se continu cu cel
costo-mediastinal posterior. [5]
Vascularizaia pleurei
Pleura visceral primete snge din ambele sisteme arteriale: pulmonar i sistemic (prin
arterele bronice), n timp ce drenajul venos se face n venele pulmonare.
Pleura parietal primete snge exlcusiv din arterele sistemice: pleura costal din
arterele intercostale i din arterele mamare interne, pleura mediastinal din arterele bronice
diafragmatice superioare i din mamarele interne. Sngele arterial al domului pleural provine din
artera subclavie. Sngele venos al pleurei parietale este drenat prin venele peribronice direct n
vena cav superioar.
Drenajul limfatic al pleurei viscerale se face printr-o mare reea de capilare limfatice
subpleurale (mai abundent n lobii inferiori) n plexurile profunde pulmonare situate peribronic
i interlobular. Ricqet (1989), descrie totodat conexiuni directe limfatice ntre reeaua
subpleural i ganglionii mediastinali (n 22-25% din cazurile studiate). Aceste conexiuni
subpleurale sunt mai frecvente n lobii superiori.
Drenajul limfatic al pleurei parietale se face prin comunicarea direct existent la
nivelul stomelor pleurale ntre cavitatea pleural i canalele limfatice ale pleurei parietale. Aceste
canale limfatice pleurale merg paralel cu coastele pentru a ajunge n ganglionii mamari interni i
n ganglionii intercostali. Drenajul pleurei diafragmatice se face att ctre ganglionii limfatici
retrosternali i mediastinali, ct i ctre ganglionii limfatici celiaci, n abdomen.
Inervaia pleurei - Pleura visceral este lipsit de inervaie somatic. Pleura parietal
primete att fibre nervoase somatice, ct i viscerale (simpatice i parasimpatice) prin
intermediul nervilor intercostali. Pleura diafragmatic primete n plus i fibre din nervul
frenic.[6]

5
6

Ulmeanu. D. 2004
Horvat. T. 2008

19/100

I.2. FIZIOLOGIA RESPIRAIEI


Respiraia este o funcie vital a organismului uman, care se desfaoar continuu i ciclic
i are rolul de a asigura schimbul bidirecional de gaze dintre organism i aerul din atmosfer.
Prin respiraie este adus O2 din mediul extern i acesta este furnizat celulelor, iar CO2 rezultat din
metabolismul celular este eliminat n atmosfer.
Se descriu dou componente ale respiraiei:
respiraia extern, care reprezint schimburile de gaze dintre plmni i atmosfer;
respiraia intern sau tisular care se refer la utilizarea oxigenului n reaciile de
oxidoreducere de la nivel celular.
Respiraia extern presupune desfurarea a trei procese: ventilaia, perfuzia i
difuziunea.
Mecanica ventilaiei pulmonare
Ventilaia pulmonar reprezint totalitatea proceselor mecanice prin care se asigur
schimbul de gaze dintre atmosfer i plmni. Datorit ventilaiei, aerul bogat n oxigen este
introdus n alveolele pulmonare prin inspir i aerul bogat n bioxid de carbon din plmni este
eliminat n atmosfer prin expir.
Schimburile gazoase dintre atmosfer i plmn se desfoar datorit diferenelor de
presiune (gradient presional) dintre cele dou medii. Aceste diferene apar ca urmare a variaiei
volumului pulmonar, plmnul urmnd la rndul lui, pasiv, micrile cutiei toracice. Gradientul
presional rezultat va determina o circulaie a aerului din mediul cu presiune mare ctre mediul cu
presiune mic. [7]
Etapa pulmonar realizeaz primul moment al schimburilor gazoase. La nivelul
membranei alveolo-capilare, O2 trece din aerul alveolar n snge, iar CO2 n sens
invers. Organele respiraiei externe sunt plmnii i cutia toracic (organe pasive) i muchii
respiratori (organe active).
Micrile respiratorii au loc ca urmare a intrrii i ieirii ritmice din activitate a
muchilor respiratori. Aceste micri se desfoar n dou faze: inspiraie i expiraie. [8]

7
8

http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf
http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php

20/100

Cele 2 faze ale ventilaiei, inspirul i expirul se succed ritmic, cu o frecven de 12-18
cicluri/minut (frecvena respiratorie). Frecvena respiratorie reprezint numrul ciclurilor
respiratorii (inspiraie i expiraie) pe minut i variaz n funcie de:
vrst: nou-nscui = 30 45 c/min; copii = 20 30 c/min; aduli = 12 18 c/min;
sex: femeile au o frecven mai mare decat brbaii: 15 18 c/min;
activitatea fizic: 30 - 40 c/min n efortul fizic intens.
Creterea valorilor peste limitele normale se numete tahipnee, iar scderea bradipnee.
Cavitatea toracic este o structur care trebuie s fie suficient de rigid pentru a proteja
organele vitale pe care le conine i pentru a oferi suprafa de inserie pentru muchii de la acest
nivel. Ventilaia pulmonar necesit ns un torace flexibil, care s poat funciona ca un
burduf n timpul ciclului respirator. Coastele i cartilajele costale sunt suficient de elastice
pentru a putea fi mobilizate i ntinse ca urmare a forei furnizate de contracia muchilor
inspiratori i a reveni pasiv la dimensiunile sale de repaus, atunci cnd muchii se relaxeaz i
fora de traciune a ncetat.
Plmnii, dei sunt structuri uor distensibile i elastice nu pot iniia singuri modificrile
de volum caracteristice fazelor respiraiei, pentru c ei nu posed elemente musculare. Prin
urmare, ei vor urma pasiv micrile cutiei toracice de care sunt legai prin sistemul pleural; acest
sistem este alctuit din pleura parietal (care ader strns la peretele toracic) i cea visceral
(care nvelete plmnii).

Figura 16 Muchii respiratori

21/100

n timpul inspirului, aerul atmosferic intr n plmni, deoarece presiunea gazelor din
atmosfer este mai mare dect presiunea intrapulmonar sau intraalveolar. Cum presiunea
atmosferic este, de obicei, constant (760 mmHg), pentru a avea loc schimbul de gaze, singura
presiune care poate varia este cea intrapulmonar.
O presiune mai sczut dect cea atmosferic este numit presiune subatmosferic sau
infraatmosferic sau, impropriu spus presiune negativ. Termenul de presiune negativ nu
definete o presiune real negativ, ci scderea cu 3-4 mmHg a presiunii din plmni, comparativ
cu cea din atmosfer.
n timpul inspirului de repaus, linitit, presiunea intrapulmonar scade cu cca. 3 mmHg
fa de cea atmosferic. Expirul apare atunci cnd presiunea intrapulmonar este mai mare dect
presiunea atmosferic. n timpul expirului de repaus, linitit, presiunea intrapulmonar crete cu
cel puin 3 mmHg peste cea atmosferic.
Inspirul este declanat de stimulii generai de centrul inspirator din bulb care ajung la
neuronii motori din coarnele anterioare ale mduvei. Prin intermediul nervilor spinali se
comand contracia muchilor inspiratori.
n inspirul de repaus intervin muchiul diafragm i muchii intercostali externi.
Muchiul diafragm este principalul muchi inspirator. El separ cavitatea toracic de cea
abdominal i n poziie de repaus este curbat, cu convexitatea spre cavitatea toracic.
Prin contracie, diafragmul se aplatizeaz i se deplaseaz n jos cu cca. 1,5-2 cm n
inspirul de repaus i cu 7-8 cm n inspirul forat. Prin deplasarea n jos a diafragmului se
mrete diametrul longitudinal al cutiei toracice, iar n poriunea bazal i diametrul
transversal.

Figura 17 Mecanica respiraiei

22/100

Mrirea de volum obinut prin contracia acestui muchi permite introducerea n plmni
a celei mai mari pri din volumul curent = tidal volume (VT). Paralizia complet a acestui
muchi NU mai permite desfurarea respiraiei. Contracia muchilor intercostali externi,
determin orizontalizarea coastelor, rotarea lor i proiectarea anterioar a sternului. Astfel, se
produce mrirea diametrelor antero-posterior i transversal ale cutiei toracice.

Figura 18 Capacitile pulmonare

Mrirea volumului toraco-pulmonar va determina scderea presiunii pulmonare la o


valoare de 756-757 mmHg care devine astfel inferioar presiunii atmosferice cu aproximativ 3-4
mmHg. Consecina acestor modificri este ptrunderea unui volum de aer n plmni, pn la
egalizarea celor dou presiuni.
23/100

Volumul de aer care intr sau iese din plmni, n condiii de respiraie relaxat sau de
repaus, se numete VOLUM CURENT sau TIDAL VOLUME VT.
n inspirul forat, pe lng muchii diafragm i intercostali externi, mai intr n aciune
i muchii accesori: scaleni, pectorali, dinai, sternocleidomastoidieni, trapez. Se mai pot
produce contracii ale muchilor aripioarelor nazale, ai vlului palatin, ale limbii, uurnd
trecerea coloanei de aer prin cile respiratorii superioare.
Muchii inspiratori accesori realizeaz o ridicare suplimentar a poriunii superioare a
cutiei toracice, mrind mai mult volumul toraco-pulmonar i scznd suplimentar presiunea. Prin
aceste modificri, se introduce un volum suplimentar de aer = VOLUMUL INSPIRATOR DE
REZERV - VIR.

Figura 19 Mecanica ventilaiei pulmonare


Sursa: Stuart Ira Fox. HUMAN PHYSIOLOGY, 12th ed

Expirul
Expirul normal, de repaus, reprezint o faz pasiv (fr consum de energie), spre
deosebire de inspir, care se produce activ, prin contracie muscular i consum de energie.
Const n revenirea la poziia iniial a structurilor toraco-pulmonare, dup ce fora
deformatoare i-a ncetat aciunea. Se datoreaz elasticitii componentelor toracopulmonare. Ca
urmare, plmnul se micoreaz, iar presiunea intrapulmonar crete (763- 764 mmHg),
devenind superioar presiunii atmosferice cu 3-4 mmHg. Consecina este eliminarea unui volum
de aer ncrcat cu CO2 din plmni n atmosfer.
24/100

Expirul forat este o faz activ, producndu-se prin contracia muchilor expiratori,
reprezentai n special de muchii abdominali i intercostali interni. Prin contracia muchilor
abdominali, crete presiunea intraabdominal, se mrete convexitatea diafragmului i se reduce
suplimentar volumul toraco-pulmonar. Ca urmare, crete i mai mult presiunea intrapulmonar i
va fi expirat o cantitate suplimentar de aer - VOLUMUL EXPIRATOR DE REZERVA
VER. [9]

Reglarea neuroumoral a respiraiei pulmonare


Prin reglarea respiraiei se nelege n mod curent reglarea micrilor ventilatorii i a
debitului ventilator. Debitul ventilator variaz prin variaia frecvenei i a amplitudinii micrilor
respiratorii.
Reglarea nervoas a ventilaiei se realizeaz prin intervenia centrilor respiratori. Acetia
asigur o reglare automat a respiraiei. Exist centri respiratori primari, situai n bulb i centrii
respiratori accesori localizai la nivelul punii, reprezentai prin centrul apneustic din 2/3
posterioare i centrul pneumotoxic din 1/3 anterioar.
Activitatea centrilor nervoi bulbo-pontini este modificat att n intensitate ct i n
frecven, sub influene nervoase i umorale.
Influenele nervoase pot fi de dou feluri:

directe, de la centrii nervoi encefalici sau de la ali centri vecini;

reflexe, de la receptorii rspndii n tot organismul.


Influenele nervoase directe corticale permit controlul voluntar n anumite limite a

micrilor ventilatorii. Ele explic modificrile respiraiei n stri emoionale precum i reflexele
condiionate respiratorii. Centrii hipotalamici modific frecvena respiraiei n funcie de
temperatura mediului ambiant. Influenele reflexe pot proveni de la totalitatea intero-, extero- i
proprioceptorilor din organism. Principalele reflexe respiratorii sunt iniiate la nivelul
interoceptorilor aparatului respirator i cardiovascular.
Reglarea umoral a respiraiei se datoreaz influenelor exercitate asupra centrilor
respiratori de ctre o serie de substane. Rolul cel mai important n reglarea umoral a respiraiei
l joac gazele respiratorii CO2 i O2.

http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf

25/100

Rolul CO2 este esenial i de aceea aceast substan a fost denumit hormon
respirator. El acioneaz direct asupra centrilor. Creterea PCO2 n sngele arterial numai cu 0,6
mmHg (de la 40 la 40,5 mmHg) este urmat de dublarea debitului ventilator pulmonar (de la 8 la
16 l/minut). Scderea PCO2 determin rrirea respiraiei i chiar oprirea ei (apnee).

Figura 20 Controlul respiraiei

Rolul O2 este de asemenea important. Creterea PO2 din sngele arterial excit
chemoreceptorii zonelor reflexogene producnd hiperventilaia. Scderea PO2 acioneaz
direct asupra centrilor, dar efectele sale chemoreflexe sunt mai importante. [10]
10

http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php

26/100

Etapa sangvin - transportul O2 se face de la plmni la esuturi; n plmni O2


difuzeaz din aerul alveolar unde presiunea sa parial este 100 mm Hg, n sngele venos unde
PO2 este de 40 mm Hg.
Perfuzia pulmonar este asigurat prin cele dou tipuri de circulaie: funcional
reprezentat de circulaia pulmonar sau mica circulaie; nutritiv asigurat prin arterele i
venele bronice.
Circulaia funcional pulmonar ncepe la nivelul ventriculului drept cu artera
pulmonar i se termin n atriul stng cu cele 4 vene pulmonare. n ventriculul drept i are
originea artera pulmonar, care, dup un scurt traiect, d ramuri pentru cei doi plmni. Venele
conflueaz n ramuri din ce n ce mai mari care, n final, ies din plmn prin dou vene
pulmonare. Cele patru vene pulmonare, dou drepte i dou stngi se vars n atriul stng,
nchiznd astfel mica circulatie pulmonar.
Circulaia nutritiv pulmonar este asigurat de arterele bronice (provin din aorta
toracic) i de artera toracic intern. Sngele pe care-l furnizeaz irig pereii arborelui bronic
i esutul pulmonar de suport (stroma).
Arterele bronice ajung numai pn la nivelul bronhiolelor respiratorii, unde se termin n
reeaua capilar, din care pornesc venele bronice.
Sngele din circulaia nutritiv pulmonar se dreneaz, prin venele bronice, n venele
pulmonare, reducnd saturaia n O2 a sngelui din mica circulaie.
Difuziunea reprezint procesul de trecere a gazelor pulmonare, n sensul gradientului de
concentraie (de la concentraia mai mare, la cea redus), care are loc ntre mediul gazos alveolar
i sngele din capilarul pulmonar.
Aceasta este influenat de mai muli factori: calitile barierei alveolo-hematice;
gradientul presional; constanta de difuziune a gazelor; mrimea suprafeei de schimb; timpul de
contact ntre cele dou medii.
Bariera alveolo-hematic este constituit din: stratul de surfactant pulmonar care
cptuete alveolele, epiteliul alveolar, membrana bazal alveolar, lichidul interstitial,
membrana bazal capilar, celulele endoteliului capilar, stratul de plasm, membrana
hematiei.[11]

11

http://www.umfcv.ro/files/r/e/RESPIRATIA.pdf

27/100

CAPITOLUL II
PLEUREZIILE MALIGNE

II.1 DEFINIIE
Revrsatele pleurale maligne sunt caracterizate prin prezena celulelor neoplazice n
lichidul pleural, n esutul pleural cnd acesta este recoltat prin biopsie, toracoscopic sau prin
toracotomie n prezena sau absena diagnosticului de tumor primar malign.

Figura 21 Pleurezie dreapt (opacitate omogen, de intensitate medie, ce ocup inferioar a plmnului
drept tergnd cupola diafragmatic i avnd limita superioar concav cranial i medial )

II.2 EPIDEMIOLOGIE
Pleurezia neoplazic este considerat cea mai frecvent cauz de pleurezie, pleura fiind
frecvent interesat n cursul extensiei neoplazice sau ca sediu al metastazrii, morbiditatea
maxim fiind cuprins ntre 40 i 50 de ani. Revrsatele pleurale neoplazice au o inciden de 3060% din totalul pleureziilor; ele sunt secundare proceselor neoplazice cu diverse localizri sau
tumorilor pleurale primitive maligne. n ceea ce privete incidena pleureziilor maligne, funcie
de tipul neoplaziei, datele din literatur variaz foarte mult de la un autor la altul.
Este recunoscut ns faptul c pe primul loc se situeaz cancerul bronhopulmonar cu
inciden de 40-44%, urmat de cancerul de sn cu 16-27%, apoi limfoamele cu 6-11,5%,
mezoteliomul pleural difuz 8-12%, cancerul de ovar 5-11,5%, cancerele gastrointestinale 6-12%
i alte tipuri de neoplazii cu 1-3%. Aproximativ 7% din cazurile cu revrsate pleurale maligne nu
au un diagnostic clar de tumor primar. [12]

12

Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

28/100

II.3 ETIOPATOGENIE
Patologia aparatului respirator cuprinde un larg evantai de afeciuni cu etiologie
multifactorial. Astzi, suferinele respiratorii sunt a treia cauz de deces i ocup locul nti n
morbiditatea general. Factorii de agresiune cu impact respirator se asociaz deseori i variaz de
la pacient la pacient, de la o boal la alta.
Dac n cazul afeciunilor acute cel mai des sunt ncriminai factorii infecioi, n cazul
bolilor respiratorii cronice sunt ncriminai mai muli factori de risc. Ei pot fi grupai n factori de
risc neinfluenabili i factori de risc ce pot fi influenai.
Vrsta i sexul sunt asociai adesea riscului crescut. Astmul bronic apare cu frecven
crescut pn la 40 de ani; pn la pubertate este mai frecvent la biei, apoi raportul se
inverseaz. n cancerul bronhopulmonar vrsta debutului este aceeai la ambele sexe, dar boala
este de 2-9 ori mai frecvent la brbai dect la femei. Afecteaz aproape n exclusivitate pe cei
de peste 40 de ani, fiind vrf de morbiditate la circa 60 de ani.
Zestrea genetic are un cuvnt de spus n apariia mucoviscidozei, sensibilitatea
individual, atopia din astmul bronic, deficitul de IgA, de alfa-1-antitripsin, s.a. Studii
consacrate factorului genetic arat c ereditatea determin predispoziia pentru boal, iar factorii
de mediu o menin. Susceptibilitatea pentru o boal respiratorie ne ajut s selectm deja o grup
populaional cu risc crescut ce necesit evaluarea complex i supraveghere medical continu.
Tabacismul. Obiceiul de a fuma este factor etiologic i agravant n cazul
bronhopneumopatiilor nespecifice i al cancerului bronho-pulmonar. Riscul de mbolnvire
crete proporional cu numrul igrilor fumate pe zi i durata n ani a fumatului. Incidena
cancerului respirator este n cretere, ocup locul nti al mortalitii prin neoplazii.
Efortul fizic. Astzi este recunoscut faptul c efortul fizic poate induce criza de astm
bronic. De asemenea, n efort crete frecvena respiratorie i volumul de aer ventilat.
Dac acesta este ncrcat cu praf alveolar (sub 5 microni diametru aerodinamic) sau cu
gaze iritante, ele vor ptrunde n proporie crescut n cile respiratorii i pulmoni, favoriznd
apariia unor fenomene iritative (bronite), a fibrozelor pulmonare s.a.
Factorii psihici favorizeaz adesea instalarea/agravarea unor fenomene respiratorii. Pot
fi: emoii puternice, situaii conflictuale, traume psihice, personalitate nevrotic.

29/100

Habitatul. Confortul termic, numrul de persoane ce locuiesc ntr-o ncpere, ventilaia


(aer viciat, aer condiionat), tipul de nclzire (sobe cu gaz, crbuni - pericol de intoxicaie cu
oxid de carbon), prezena mucegaiurilor, localizare n zon industrial, pe arter cu trafic intens,
s.a. sunt factori ce nsumai, alturi de materialul de construcie i mobilier pot concura la
apariia unui sindrom specific, sick building syndrome.
Condiiile meteorologice influeneaz cert starea respiratorie prin valori extreme i
variaii mari ale: temperaturii (infecii acute ale cilor respiratorii superioare, bronite,
pneumonii), umiditii relative (creterea umiditii relative favorizeaz apariia unor boli
infecto-contagioase, dar n anotimpul rece duce la o mrire a frecvenei hemoptiziilor la
tuberculoi), presiunii atmosferice (disbarismul favorizeaz crizele de astm bronic, iar n
condiii de hipobarism se produce scderea presiunii oxigenului n aerul alveolar, ce duce la
afectarea saturrii cu oxigen a sngelui), electricitii atmosferei, aeroionizarea sa (creterea
ncrcrii cu aeroioni mari, pozitivi favorizeaz apariia senzaiei de sufocare, crizelor de astm,
hemoptiziilor, agravarea unei tuberculoze pulmonare).
Poluarea mediului nconjurtor (inclusiv fumatul pasiv) prin: industrializare (fumuri,
ce conin n principal particule de dioxid de siliciu liber cristalin, azbest, bioxid de sulf, oxizi de
azot, bioxid de carbon, microorganisme, etc.), urbanizare (gaze de eapament, fibre de azbest n
intersecii, fum, noxe rezultate din termocentrale, construcii civile i de drumuri), noxe
domestice (praf, gaze de ardere, detergeni, praf microbian, s.a.). Cancerul pulmonar este de circa
9 ori mai frecvent n oraele poluate dect n mediul rural.
Expunerea profesional la aeropoluani i condiii necorespunztoare de microclimat la
locul de munc duce la apariia sau/i agravarea unor simptome i chiar boli. Noxele profesionale
cu impact respirator pot fi: pulberi (aerosoli solizi i lichizi, de natur mineral, vegetal,
animal, microorganisme), gaze, vapori, substane radioactive, gaze ionizante. Trebuie subliniat
c n patologia profesional un loc important ca frecven i gravitate este ocupat de afeciunile
respiratorii: pneumoconioze i bronhopneumopatii profesionale (afeciuni alergice, astm bronic
profesional, bisinoza, plmnul toxic, unele bronite cronice legate de expunerea la toxice
iritante cu agresiune lent etc.). Profesia reprezint adesea un factor de risc major n apariia
neoplaziilor respiratorii. [13]

13

http://cspchisinau.md/old/images/pdf/Factorii_de_risc_din_patologia_respiratorie.pdf

30/100

II.4 CLASIFICARE
Pleurezia malign poate fi prima manifestare clinic a neoplaziei sau se poate dezvolta ca
o complicaie tardiv a bolii avansate. [14]
Sunt recunoscute din punct de vedere patogenic dou tipuri de revrsate pleurale maligne.
Tipul I n care pleurezia este consecina interesrii pleurale primare sau secundare,
diagnosticul stabilindu-se prin prezena celulelor maligne n lichidul pleural sau prin
biopsie pleural. Acestea sunt considerate ca fiind pleurezii maligne adevrate.
Tipul II de pleurezii neoplazice sunt asociate cu tumori maligne, dar fr interesare
pleural primar sau secundar.
Examenele paraclinice nu pot decela natura malign a revrsatului. Aceste diferene ntre
cele dou tipuri de revrsate sunt reflectate i n patogenia lor. [15]
Pleurezia asociat limfoamelor

- Limfomul Hodgkin

recunoate ca mecanism

patogenic dominant obstrucia limfatic prin invazia ganglionilor mediastinali n timp


ce limfomul non Hodgkin poate asocia i invazia direct pleural.

Figura 22 Mezoteliomului malign

Pleurezia asociat

mezoteliomului

malign - Apare nc din stadiile timpurii, ca

rezultat al creterii permeabilitii capilare pleurale prin invazie direct i prin blocarea
drenajului limfatic al spaiului pleural.
14

http://www.sanatateatv.ro/articole-medicale/pneumoftiziologie/pleurezia-maligna--simptome-diagnostictratament/
15
Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

31/100

Pe msura ce tumora crete cele dou foie pleurale se contopesc avnd drept consecin
desfiinarea cavitii pleurale i reducerea progresiv pn la dispariie a lichidului pleural.

Pleurezia asociat cancerului pulmonar - Cancerul pulmonar reprezint cea mai


frecvent cauz de pleurezie malign la brbai.
Dintre cancerele pulmonare adenocarcinomul este cel mai frecvent tip histologic implicat
n afectarea pleurei, probabil datorit localizrii sale preponderent periferice.
Asocierea pleureziei paramaligne nu exclude operabilitatea cancerului.
Metastazele pleurale din cancerul pulmonar se gsesc cel mai frecvent pe ambele
suprafee pleurale, foarte rar doar pe pleura visceral i niciodat doar pe pleura parietal.
Metastazele viscerale apar fie prin continuitate de la tumora pulmonar ce invadeaz pleura fie
prin invazia arterelor pulmonare.
O dat ce ajung pe suprafaa pleurei viscerale, celulele tumorale migreaz pe suprafaa
pleurei parietale de-a lungul zonelor de aderen sau prin exfoliere.
Pleurezia malign din cancerul pulmonar poate fi unilateral sau bilateral i niciodat
doar contralateral.
n pleureziile asociate cancerului pulmonar avansat se pot palpa limfoganglioni
tumorali sau se poate nota prezena caexiei neoplazice.

Pleurezia asociat cancerului de sn - Poate fi ipsilateral sau fr predilecie de


localizare. Ea recunoate ca mecanism de producere invazia limfaticelor peretelui toracic cu
pleurezie ipsilateral i metastaze hematogene cu afectarea ficatului i pleurezie bilateral sau
unilateral.
Pleureziile mici sunt asimptomatice. Pleureziile mari produc dispnee, tuse, discomfort
toracic.
La examenul fizic sunt prezente matitatea percutorie i diminuarea murmurului vezicular.
Durerea apare cnd procesul neoplazic afecteaz pleura parietal sau peretele toracic.
Aceasta poate fi localizat strict toracic la nivelul zonei de invazie sau poate iradia n umr sau n
epigastru. [16]

16

http://sanatate.bzi.ro/pleurezia-maligna-cauze-si-simptome-9277

32/100

II.5 FIZIOPATOLOGIE
PATOGENIA REVARSATELOR PLEURALE MALIGNE
n mod normal, lichidul pleural provine din urmtoarele surse: capilarele pleurei
parietale, spaiul interstiial pulmonar via pleura visceral sau din cavitatea peritoneal prin
micile orificii ale diafragmului. Drenajul lichidului pleural are loc n ntregime n pleura parietal
i este iniiat n spaiile limfatice submezoteliale.
n acest mod, spaiul pleural este analog oricrui spaiu interstiial al corpului. Acest
turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balana dintre presiunile hidrostatic i
coloidosmotic, ci i de permeabilitatea capilarelor i a membranei mezoteliale. Absorbia
coninutului cavitii pleurale n sistemul limfatic al pleurei parietale este ntotdeauna mai mare
dect filtrarea, limfaticele avnd o capacitate de a absorbi de 20 de ori mai mult lichid dect se
formeaz.
Astfel c, n condiii fiziologice, cavitatea pleural este un spaiu potenial ocupat de o
cantitate minim de lichid. Drept urmare, revrsatul pleural se formeaz fie cnd exist un exces
de formare a sa (din spaiile interstiiale pulmonare, din pleura parietal, sau din cavitatea
peritoneal), fie cnd scade capacitatea de absorbie a limfaticelor.
Pentru a determina originea revrsatelor pleurale, se utilizeaz nc diferenierea clasic
ntre transudate i exsudate.
Transudatele se formeaz prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca
urmare a creterii presiunii hidrostatice sau descreterii presiunii oncotice la nivelul acestor
bariere.

n cadrul transudatelor factorii sistemici care influeneaz formarea i absorbia

lichidului pleural sunt alterai.


Exsudatele se formeaz prin scurgerea lichidelor i proteinelor la nivelul unor bariere
anormale cu creterea permeabilitii acestora. Exsudatele iau natere cnd factorii locali care
influeneaz formarea i absorbia lichidului pleural sunt alterai (lezarea patului capilar, att la
nivelul pleurei, ct i al plmnului sau esuturilor subiacente).
Lezarea pleurei datorat inflamaiei, infeciei, sau bolilor maligne este rspunztoare de
un mare numr de entiti patologice. [17]
17

https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf

33/100

Tipic se consider c revarstele pleurale maligne se caracterizeaz prin:


lichid hemoragic sau sero-hemoragic, dar nu rareori acesta poate fi sero-citrin;
refacerea rapid a lichidului dup evacuare (fr ns a constitui o regul);
citologia malign a lichidului pleural care nu se evideniaz n toate cazurile.
Light i colaboratorii arat c prezena hematiilor peste 100 000/mm n lichidul pleural,
n absena oricrui traumatism sau a modificrilor de coagulabilitate sugereaz diagnosticul de
revrsat pleural malign.
Majoritatea pleureziilor neoplazice sunt exsudate i au urmtoarele caracteristici:
-

scderea proteinelor din lichidul pleural sub 3 g %;

scderea raportului LDH pleural/LDH seric sub 0,6;

scderea raportului proteine lichid pleural/proteine serice sub 0,5.

Figura 23 Pleurezie n cantitate medie

Good i colaboratorii au constatat c aproximativ 1 din 3 bolnavi cu pleurezie malign


are un pH mai mic de 7,3 i o scdere a concentraiei de glucoz n lichidul pleural sub 60 mg %.
Aceti 2 parametrii sunt considerai i indicatori de prognostic pentru pacieni. Aproximativ 5
pn la 10% din revrsatele pleurale maligne sunt considerate transsudate, fiind determinate
de obstrucia limfatic precoce, atelectazie sau insuficien cardiac congestiv concomitent. [18]

Figura 24 Pleurezie masiv, dreapt, pleurezie n casc


18

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/revarsatele-pleurale-maligne/diagnosticul-in-revarsatele-pleuralemaligne.php

34/100

n tipul I mecanismul patogenic principal este scderea permeabilitii capilare. La acest


mecanism se poate asocia blocarea drenajului limfatic al spaiului pleural prin metastazare
ganglionar mediastinal. Rezultatul este apariia exsudatului pleural.
Pentru tipul II de revrsat mecanismul principal este modificarea transferului de fluid
ntre compartimentul intravascular i spaiul intrapleural (compartimentul extravascular).
Consecina acestui dezechilibru este scderea resorbiei i creterea produciei de lichid n spaiul
pleural.

Figura 25 Pleurezie - Atelectazie

Explicaia este dat de:


obstrucia venei cave superioare ce determin creterea presiunii la nivelul pleurei
parietale;
tromboza de ven pulmonar care duce la scderea drenajului venos la nivelul pleurei
viscerale.
n afar de mecanismele descrise anterior n cele dou tipuri de revrsate au mai fost
incriminate i alte cauze:
coexistena pneumoniei obstructive;
radioterapia toracic sau mediastinal;
ascita;
malnutriia (hipoalbuminemia);
tromboembolismul pulmonar;
coexistena manifestrilor paraneoplazice de tip rheumatoid (poliserozite);
atelectazia lobar sau pulmonar total. [19]
19

Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

35/100

II.6 TABLOUL CLINIC AL PACIENTULUI CU PLEUREZIE MALIGN


Fenomenele fiziopatologice dezvoltate sunt variabile n funcie de cantitatea de lichid
acumulat i de rapiditatea instalrii. n instalarea progresiv pleureziile pot determina tulburri
fiziopatologice prin:
compresiune pulmonar cu colaps pulmonar ceea ce duce la scderea ventilaiei i
ulterior a perfuziei cu hipoxemie prin unt dreapta-stnga;
deplasare mediastinal contralateral cu insuficien respiratorie, scderea rentoarcerii
venoase cu tulburri circulatorii;
tulburri metabolice determinate de pierderea de proteine, vitamine liposolubile i
grsimi ce pot duce n faze avansate la malnutriie sever i deces, tulburri imunologice
ca rezultat al pierderii de limfocite i anticorpi cu creterea riscului de infecii.
Atunci cnd acumularea lichidului se face rapid fenomenele cardiopulmonare se
instaleaz brusc cu dispnee i tahipnee, tahicardie, hipotensiune cu evoluie rapid spre oc. [20]

Figura 26 Pleurezie - Atelectazie

Majoritatea cazurilor cu revrsate pleurale maligne sunt simptomatice, ns la mai puin


de 25% din bolnavii diagnosticai nu se constat modificri de tip respirator, revrsatul fiind
depistat cu ocazia unui control radiologic toracic ntmpltor. Peste 50% din bolnavii cu
pleurezie neoplazic descoperii iniial nu au un diagnostic de tumor primar.
Chernow i Sahn n comunicri separate afirm c la fiecare 100 de bolnavi de cancer noi
descoperii, revrsatele pleurale maligne apar la 46 i respectiv 64 de cazuri.
20

http://sanatate.bzi.ro/pleurezia-maligna-cauze-si-simptome-9277

36/100

Tabloul clinic este dominat de dispnee i n special cea la eforturi mici; se pot asocia
tusea, durerile toracice cnd este interesat pleura parietal i/sau peretele toracic.

Figura 27 Pleurezie scizural

La unii pacieni pot aprea semne clinice de pericardit neoplazic i de insuficien


cardiac dreapt. n urma examenului fizic, auscultator se remarc frectura pleural, absena
murmurului vezicular (n concordan cu mrimea revrsatului), iar percutoriu matitate sau
submatitate.

Figura 28 Pleurezie malign secundar dreapt dup adenocarcinom mamar operat

Tabloul clinic poate fi completat cu o serie de sindroame paraneoplazice:


sindrom osteoarticular (sd.Pierre Marie - Bamberger, sd.reumatoid);
sindrom endocrin (sd.hipoglicemic Maier-Barr, sd.Cushing, sd.Barttler);
sindrom miasteniform Lambert Eaton;
sindrom neurologic (neuropatii periferice). [21]

Figura 29 Efuziune pleural imagine CT

21

Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

37/100

II.7 CRITERII DE DIAGNOSTIC PARACLINIC


Diagnosticul etiologic este silit printr-o serie de investigaii cu caracter general i prin
examene biopsice. Examenele radiologice (radioscopia, radiografia toracic fa i profil) sunt
relevante n diagnostic atunci cnd cantitatea de lichid pleural depete 200 ml.
Existena unui revrsat pleural mare (1500 ml) fr deplasare mediastinal controlateral
sugereaz aproape ntotdeauna malignitatea i au un prognostic nefast.
Fixarea mediastinal poate fi ntlnit mai frecvent n mezoteliomul pleural difuz, n
cancerul bronhopulmonar cu metastaze ganglionare mediastinale, n limfoamele hodgkiniene sau
non-hodgkiniene cu interesare mediastinal. [22]
Toracele este reprezentat radiografic de imaginea cutiei toracice, a pulmonului,
mediastinului i a cordului. Astfel, patologia specific fiecruia dintre aceste segmente este
caracterizat de semnele radiologice care permit ncadrarea leziunilor n sindroame toracice.
Examenul computer-tomografic al toracelui este o metod extrem de util n
explorarea patologiei pulmonare, n special cea tumoral. Nu reprezint o metod de prim
intenie, aceasta urmnd aproape ntotdeauna unei radiografii ce prezint modificri patologice la
acest nivel. Examenul CT al toracelui permite diferenierea structurilor ce apar suprapuse pe
examenul radiologic al plmnului putnd msura dimensiunea exact a leziunilor. [23]
Examinarea lichidului pleural obinut printr-o toracentez poate preciza diagnosticul
etiologic. Este de preferat ca puncia pleural s se efectueze sub ghidaj ultrasonografic, fapt ce
crete probabilitatea unei aspiraii reuite, reduce riscul complicaiilor (pneumotorax, puncia
pulmonar) i are n plus i avantajul detectrii septurilor pleurale cu o mai mare acuratee dect
CT. Din lichidul pleural se vor evalua iniial proteinele totale, lactic-dehidrogenaza (LDH), se
vor face coloraii Gram, determinri citologice i culturi microbiologice.
ncepnd din 1972 criteriile cele mai utilizate pentru a separa exsudatele de transudate au
fost criteriile lui Light ce se bazeaz pe msurarea nivelurilor serice i pleurale ale LDH i
proteinelor. Diagnosticul se precizeaz pe baza citologiei n aproximativ 60% din cazuri.
22

http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/revarsatele-pleurale-maligne/diagnosticul-in-revarsatele-pleuralemaligne.php
23
http://webbut.unitbv.ro/jmb/JMB%202011%20nr.1/02_03_original%20sechel.pdf

38/100

Imunohistochimia crete performanele acestei examinri, difereniind ntre diferitele


tipuri de celule maligne, n special ntre mezoteliomul pleural i metastazele de adenocarcinom.
Dac citologia este negativ, toracoscopia este urmtoarea manevr diagnostic recomandat.
Bronhoscopia poate fi luat i ea n considerare ca manevr diagnostic, dac bolnavul
este hemoptoic sau exist suspiciunea c pleurezia este secundar unei tumori pulmonare. [24]

Figura 30 Mediastinoscopie - bronhoscopie

Salyer i Boutin propun, pentru creterea ratei diagnostice, efectuarea n mod repetat a
toracocentezei. n cazul oricrui revrsat pleural ce ridic suspiciunea de malignitate,
bronhoscopia este obligatorie, fiind asociat cu biopsia bronic sau transbronic. De asemenea
este util efectuarea mediastinoscopiei i biopsia mediastinal.
Pentru diagnosticul pleureziilor neoplazice sunt folosite biopsia excizional (pentru
cancerul de sn) i biopsia ganglionilor periferici (axilari, supra-claviculari, latero-cervicali etc.)
Biopsia pleural - Materialul biopsic poate fi obinut prin puncie biopsic pleural,
toracoscopic sau prin toracotomie. Sutcliffe i colaboratorii au efectuat prima puncie biopsic a
pleurei parietale pentru diagnosticul revrsatelor pleurale n 1954. DeFrancis a diagnosticat un
revrsat pleural TBC utiliznd acul Vim-Silverman. Astzi se folosesc acele de puncie Cope sau
Abrams, diagnosticul silindu-se n 45% din cazuri (variind ntre 35-69%).
Specificitatea metodei depinde de instrumentul folosit, de mrimea materialului recoltat
i de experiena medicului. O cretere a ratei de diagnostic a fost observat atunci cnd se
utilizeaz combinat att toracocenteza ct i puncia biopsic, dup unii autori diagnosticul
pozitiv obinndu-se n 73% din cazuri. Cu toate acestea un numr important de pacieni cu
revrsate pleurale, rmn fr diagnostic n ciuda repetatelor examene citologice i a biopsiei
pleurale. [25]
24

https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf
http://www.mediculmeu.com/chirurgia-toracica/revarsatele-pleurale-maligne/diagnosticul-in-revarsatele-pleuralemaligne.php
25

39/100

Toracoscopia este manevra de elecie la pacienii cu suspiciune nalt de malignitate, ea


putnd fi urmat de biopsie pleural i de pleurodez dac se consider necesar. n acest sens
toracoscopia este util att pentru inspecia cavitii pleurale ct i pentru posibilitatea efecturii
intite a biopsiei pleurale, pulmonare, a ganglionilor mediastinali sau hilari. Rata de diagnostic
prin toracoscopie este raportat ntre 80 i 100% din cazuri.
Cu tot acest rol de necontestat al toracoscopiei n diagnosticul pleureziilor neoplazice, o
serie de autori consider c un numr important de cazuri (15-20%) rmn nediagnosticate prin
aceast metod.
Astfel se opteaz pentru toracotomie exploratorie din urmtoarele motive:
la aproximativ 20% din pacienii cu revrsate pleurale diagnosticul nu poate fi silit
utiliznd tehnicile uzuale;
aproximativ 50% din revrsatele pleurale se dovedesc la toracotomie a fi maligne;
utilizat iniial ca metod de diagnostic, toracotomia exploratorie poate fi folosit i n
scop terapeutic (pleurectomie parial, enucleorezecie, rezecie pulmonar parial,
limfadenectomii, pleuro-pneumonectomii).
Toracocenteza este utilizat fie n scop diagnostic n special la pacienii cu pleurezii,
recent descoperii, dar i ca procedur terapeutic pentru evacuarea revrsatelor pleurale mari.
Analiza markerilor tumorali i testele imunologice din lichidul pleural nu sunt
considerate a fi specifice. Antigenul carcinoembrionar cu valori de 10 mg/ml, este prezent i n
empieme, tuberculoz, ciroz, pancreatit, nefiind deci caracteristic. Semnificativ ar fi dozarea
antigenului prostatic, dar cum revrsatele pleurale determinate de cancerul de prostat apar n
sub 2% din cazuri, acest test nu este de rutin.
Analizele citogenetice au fost introduse n practic pentru cazurile dificil de diagnosticat.
Acestea implic analiza cromozomial pentru a determina rearanjamentele, deleiile specifice
celulelor tumorale, fiind utile n special n diferenierea carcinoamelor de subtipurile de
mezotelioame pleurale, ca i n pleureziile din limfoame sau leucemii. Ele au o sensibilitate
diagnostic de aproximativ 90%.[26]

26

Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

40/100

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
1) Revrsatele datorate insuficienei cardiace - Insuficiena cardiac stng este cea mai
frecvent cauz de transudat i probabil una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie
n general.
2) Hidrotoraxul hepatic - Revrsatul pleural se ntlnete cu o inciden de 5% printre
bolnavii cu ciroz i ascit.
3) Pleureziile infecioase - Pleurezia parapneumonic este consecina unei infecii
pulmonare concomitente, att cu germeni aerobi ct i anaerobi: pneumonie,
bronhopneumonie, abces pulmonar, broniectazii. Tuturor bolnavilor cu pleurezii
infecioase li se vor recolta hemoculturi pentru germeni aerobi i anaerobi.
4) Pleureziile secundare embolismului pulmonar - Reprezint diagnosticul cel mai
subevaluat la pacienii cu o pleurezie de etiologie neprecizat. Pleurezia este de obicei
mic sau medie, ocupnd mai puin de 1/3 din hemitorace. Ea poate fi de aceeai parte,
contralateral sau bilateral fa de embolia detectat imagistic.
5) Tuberculoza pleural - Pleurezia tuberculoas este un exsudat limfocitar.
6) Chilotoraxul se produce prin ruperea canalului toracic i acumularea coninutului chilos
n spaiul pleural.
7) Colagenozele - Bolnavii cu boli de colagen pot s prezinte revrsate pleurale al cror
diagnostic este uneori extrem de dificil.

Figura 31 Efuzie pleural bilateral

41/100

Alte cauze de revrsate pleurale


Ruptura de esofag, bolile pancreatice (pancreatite acute, pseudochisturi pancreatice) se
diagnosticheaz prin creteri ale amilazelor n lichidul pleural. Patogenia pleureziei pancreatice
implic contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explic faptul c
majoritatea revrsatelor pleurale secundare pancreatitei acute se localizeaz de obicei de partea
stng.
Pleurezia benign datorat expunerii la azbest apare n primele dou decenii dup
expunerea la azbest
Sindromul Meigs este reprezentat de o tumor ovarian benign cu posibil sindrom
ovarian de hiperstimulare. Uneori pleurezia poate fi prezent singur, de regul n dreapta, cel
mai ades ns sindromul este prezent n ntregime cu ascit masiv, insuficien hepatic i
renal, tromboembolism i ARDS.
n pleurezia indus de droguri lichidul este de regul eozinofilic.
n pleurezia dup bypasul coronarian revrsatul ce apare precoce este de regul situat n
stnga i hemoragic, cu un mare numr de eozinofile i rspunde la una sau dou toracenteze
terapeutice. Revrsatul care apare dup primele cteva sptmni este tot n stnga de regul,
galben clar, predomin limfocitele mici i are tendin de refacere.

II.8 TRATAMENTUL
Dac grosimea lichidului liber n marea cavitate, demonstrat radiologic n poziia de
decubit lateral, este >10 mm se impune toracenteza. Tratarea pleureziei numai prin aspiraie se
asociaz cu o rat nalt de recdere, astfel nct aceast modalitate de tratament nu va fi aplicat
dac se ateapt o supravieuire mai mare de o lun.
De regul drenajul este urmat de pleurodez cu ageni sclerozani (talc, bleomicin,
doxiciclin) pentru a preveni recderile. Se vor instila ageni fibrinolitici intrapleural pentru
ameliorarea dispneei datorate revrsatelor maligne multiloculate rezistente la un simplu
drenaj.[27]
Teoretic un revrsat pleural asociat cu o tumor malign metastazat implic n general
inoperabilitatea i exclude curabilitatea prin terapie specific.

27

https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf

42/100

Cu toate acestea sunt situaii cnd cancerul bronhopulmonar asociat cu pleurezie nu este
totdeauna declarat inoperabil, pleurezia nefiind expresia metastazelor pleurale.
Astfel tratamentul pleureziilor neoplazice are dou obiective:
tratamentul specific care vizeaz tumora primitiv i mpiedic acumularea de lichid n
cavitatea pleural;
tratamentul nespecific (paliativ) ce nseamn practic controlul cantitativ al revrsatului
pleural.
Toracocenteza, unic metod de tratament, este eficient n controlul revrsatului pleural
n 2% din cazuri. Este ns util la bolnavii cu stare general grav, cu speran de supravieuire
mic (sub 1 lun) i are drept scop ameliorarea temporar a funciei respiratorii.

Figura 32 Truse / kit-uri de unic folosin

Figura 33 Puncia pleural

Pleurotomia - este preferabil ca tubul de dren s nu fie meninut mai mult de 2-3 zile
datorit riscului de contaminare a cavitii pleurale i de nsmnare tumoral parietal.
43/100

Figura 34 Pleurotomie operatorie

Cea mai bun metod de desfiinare a spaiului pleural este pleurectomia, cu un control al
recurenelor de pn 100%.

Figura 35 Pleurotomia i drenajul toracic

Aceasta este rezervat urmtoarelor categorii de pacieni:


cazuri foarte bine selectate cu o condiie biologic bun, a cror speran de supravieuire
depete cteva luni;
pacieni cu funcie respiratorie acceptabil, pentru mbuntirea calitii supravieuirii;
pacieni cu plmn fixat, ncarcerat i la care metodele sclerozante nu sunt indicate, se
poate practica decorticarea pleuro-pulmonar;
tuturor bolnavilor la care toracotomia este utilizat ca metod de diagnostic;
refacerea rapid a lichidului (la 2-3zile) n cantitate mare (peste1500ml) cu grevarea
important a funciei respiratorii.
44/100

Figura 36 Valv unidirecional Heimlich

Imunoterapia administrat pe cale general ct i local, pentru pleurodez a fost utilizat


n tratamentul neoplasmelor cu pleurezii secundare. Chimio- i radioterapia este rezervat
cazurilor selecionate pentru acest tip de tratament: limfoame hodgkiniene i non-hodgkiniene,
leucemii, cancerul de sn, neoplasmul bronhopulmonar cu celule mici etc.
Administrarea intrapleural de soluii cu Coryne-baterium parvum a avut o rat de succes
de pn la 70%. n ultima perioad s-a folosit intrapleural alfa-interferon (leucocitar) ct i betainterferon cu rezultate bune n controlul revrsatelor pleurale maligne.
Pleurodeza const n desfiinarea spaiului pleural prin simfizarea pleural (ntre pleura
visceral i cea parietal) dup evacuarea revrsatului, cnd plmnul este complet expansionat.
Aceast simfiz pleural poate fi obinut prin instilarea pleural de ageni sclerozani:
tetraciclin, doxicilin, citostatice, talc sau talc iodat ce declaneaz reacie inflamatorie i
fibroz local. Rata de success raportat este cuprins ntre 70 i 95% din cazuri.
Hartman i colaboratorii ntr-un studiu comparativ utiliznd tetraciclin, bleomicin i
talcul au obinut la 3 luni postscleroz o rat de succes de 95% la talc comparativ cu 70% pentru
bleomicin i numai de 47% pentru tetracilin.
Autorii americani folosesc mai puin tetraciclin i mai mult talcul comparativ cu cei
europeni care utilizeaz n special doxiciclina i bleomicina cu o rat de succes pn la 70%.
Introducerea agenilor sclerozani n cavitatea pleural se efectueaz fie prin tehnic
toracosopic fie prin pleurotomie minim. [28]
28

Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf

45/100

Sclerozani chimici pot fi administrai printr-un tub pleural pentru a crea inflamaie i
fuziunea ulterioar a pleurelor parietale i viscerale, astfel nct fluidul s nu se mai reacumuleze
n acest spaiu potenial. Acest tip de fuziune se numete pleurodesis.
Numeroi ageni chimici pot provoca iritarea necesar pentru a produce pleurodesis.
Agentul ideal ar produce pleurodesis eficient cu costuri minime i efecte secundare minime.
Agenii care au fost studiai includ ageni chimioterapeutici (bleomicina, cisplatin, etoposid,
doxorubicina, mitomicina-C, fluorouracil), antibiotice (doxiciclina, minociclina, tetraciclin),
ageni infecioi (Corynebacterium parvum), ageni biologici (interferon beta, interleukina-2),
colagen dermic bovin i ali ageni (talc, metilprednisolon).
Mai multe studii necontrolate i serii de cazuri au raportat eficacitatea pleurodesis, la fel
ca numeroase studii randomizate. O meta-analiz a studiilor cu pleurodesis, care au fost
raportate ntre 1966 i 1992, indic faptul c aproximativ dou treimi dintre pacieni rspund la
pleurodesis i c tetraciclinele (sau ageni de nlocuire ai tetraciclinei, cum ar fi doxiciclin i
minociclina), bleomicina i talcul par a fi cei mai eficieni ageni.
Un studiu prospectiv, studiu randomizat de toracoscopie video asistat cu pleurodesis
prin talc fa de doxiciclin, la 33 de pacieni cu revrsat pleural malign, sugereaz c talcul
ofer pe termen scurt i pe termen lung rezultate superioare. Talcul pare a fi cel mai ieftin agent,
cel puin atunci cnd este administrat ca o suspensie, mai degrab dect ca insuflare de talc prin
toracoscopie video asistat. Bleomicina, ns, este singurul agent aprobat de Food and Drug
Administration din SUA pentru prevenirea efuziunii pleurale recurente. Un studiu de cohort
observaional a investigat utilizarea urokinazei intrapleural la 48 de pacieni cu efuziuni pleurale
localizate sau plmni blocai.
Reexpansiunea i rezoluia dispneei au aprut la aproximativ 60% dintre pacieni,
sugernd c urokinaza intrapleural poate fi util n tratarea efuziunii pleurale localizate sau
plmni blocai la pacienii cu cancer medical inoperabili.
Cei mai multi pacieni responsivi au meninut cu succes pleurodesis-ul cnd urokinaza a
fost urmat de minociclina pleurodesis.
Cateter pleural cu tunelizare subtegumentar pe termen lung reprezint o alternativ
la pleurodesis pentru pacienii cu revrsat pleural malign, a cror dispnee a rspuns la
toracocentez. CPL este relativ contraindicat la pacienii cu o speran de via scurt, infecii
pleurale, colecii multiloculare i chilotorax.
46/100

Introducerea de catetere pleurale cronice pe termen lung este util n cazuri de efuziuni
pleurale maligne simptomatice i recurente, inclusiv pentru pacienii cu pulmon ncastrat
(blocat). Aceste catetere pleurale tunelizate permit ca pn la 96% din pacieni s obin
ameliorarea simptomelor i cu pleurodesis spontan ce apare la 44% din pacieni. Rezultatele
publicate indic o spitalizare semnificativ mai scurt (o zi) pentru pacienii cu CPL fa de
pleurodesis cu doxiciclin (6 zile). n grupul CPL, pleurodesisul spontan a fost obinut la 42 de
pacieni din 91. Att grupul cu CPL ct i grupul cu pleurodesis prin doxiciclin au raportat o
mbuntire modest a calitii vieii i dispneei.
Un studiu randomizat controlat a comparat CPL i pleurodesis prin talc a indicat o
reducere similar a dispneei i o calitate a vieii similar. Utilizarea CPL a fost asociat cu o
spitalizare iniial mai scurt i rate mai mici de re-tratament, cu o rat de pleurodesis spontan de
51%. Cu toate acestea, au existat rate i mai mari de efecte adverse, cum ar fi infeciile i
blocajul cateterului. Alegerea ntre CPL i pleurodesis trebuie s se bazeze pe preferina
pacientului i disponibilitatea resurselor locale.

Tratamentul chirurgical - Pentru foarte puini pacieni standardul de management al


coleciei maligne este un eec i tratamentul agresiv rmne tratamentul adecvat.
untul pleuroperitoneal poate fi considerat la aceti pacieni. Aceast procedur implic
implantarea unui unt cu supape unidirecionale care permit transferul fluidului din spaiul
pleural n spaiul peritoneal, n care fluidul creeaz mai puin pericol i este mai uor de
ndeprtat.
O alt opiune este pleurectomia chirurgical, dar aceast procedur necesit anestezie
general. Riscurile de durere acut i cronic semnificative precum i alte morbiditi ating 20%
la 25%, iar riscul de mortalitate la 1 lun este de 5% pn la 10%.[29]
Tratamentul paliativ const n prevenirea acumulrii lichidului n cavitatea pleural
asigurnd bolnavului un confort de supravieuire (better quality of life). Acest tratament este
reprezentat de: toracocenteze repetate, pleurodez i pleurectomie parietal (i mediastinal cnd
este posibil). [30]

29

http://www.clinicaoncologieseverin.ro/pleureziile-maligne
Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20-%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf
30

47/100

NURSINGUL BOLNAVULUI CU PLEUREZIE MALIGN


1. Internarea pacientului n spital
Internarea bolnavului se face pe baza biletelor de trimitere emise de ctre medicul de
familie sau prin transfer din alte unitii spitaliceti. Cazurile de urgen nu necesit bilet de
trimitere. n cadrul serviciului de primire bolnavul are contact cu spitalul, este foarte important
ca personalul sanitar s acorde ncrederea i convingerea c pacientul v-a fi n siguran, v-a fi
bine ngrijit.

2. Asigurarea condiiilor de spitalizare - Saloanele trebuie s aib o ventilaie bun,


temperatura trebuie s fie adecvat.
3. Asigurarea condiiilor igienice a pacienilor internai presupune: pregtirea patului i
accesoriile lui; asigurarea igienei personale, corporale i vestimentare a pacientului; poziie
adecvat a pacientului n pat (bolnavii cu pleurezie adopt n pat o poziie antalgic, spre partea
bolnav, pentru reducerea micrilor costale).

4. Supravegherea funciilor vitale ale organismului este obligatorie n cursul oricror boli,
modificarea lor reflect n mare msur, starea general a bolnavului precum i evoluia bolii.
Asistenta medical are obligaia s msoare zilnic i s noteze: temperatura, pulsul, tensiunea
arterial, respiraia, diureza, scaunul, observarea faciesului.

5. Alimentaia bolnavilor pulmonari trebuie s fie adaptat perioadei de evoluie a bolii.


6. Administrarea medicamentelor i hidratarea organismului
Una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale este administrarea
medicamentelor, care se face la patul bolnavului cu punctualitate, respectnd: calea, modul de
administrare i doza medicamentelor. Medicamentele se administreaz numai la indicaia
medicului.

48/100

7. Recoltarea produselor biologice i patologice


Asistenta medical recolteaz snge pentru: determinarea V.S.H., determinarea
hemogramei, determinarea examenelor biochimice. Asistenta va ajuta medicul la efectuarea
toracocentezei, colecteaz lichidul pleural, l pregatete pentru laborator.
PREGTIREA I ASISTAREA BOLNAVILOR LA EXPLORRILE RADIOLOGICE
Asistenta medical pe baza planului complex de ngrijire alctuit sub ndrumarea
medicului, va pregti bolnavul pentru examinrile paraclinice: radioscopie, radiografie toracic,
spirografie, CT.
Radiografia i radioscopia toracelui
se vor vizualiza organele intratoracice - se obine o vizualizare n dinamic a
inimii i a plmnilor la controlul radioscopic;
examinarea se face n poziie ortostatic, pacientul ine minile pe olduri; unii
bolnavi gravi vor fi susinui sau sprijinii.

Bronhoscopia:
examinarea se face dimineaa, pe nemncate; cu 30 de minute nainte de examinare se
administreaz sedative ale tusei i mucolitice;
dup examinare, pacientul nu mnnc 4 ore, apoi timp de 2-3 zile primete un regim
uor pentru protejarea laringelui.31
Toracocenteza este un gest terapeutic important i trebuie efectuat ct mai precoce.

Scopul toracocentezei
a) explorator:

punerea

eviden

prezenei

lichidului

pleural;

recoltarea lichidului pentru examinarea sa cantitativ i calitativ;


b) terapeutic: evacuarea lichidului pleural; administrarea medicamentelor n cavitatea
pleural (antibiotice, citostatice).

31

http://www.umft.ro/data_files/documente-atasate-sectiuni/419/ghid_20de_20nursing.pdf

49/100

Contraindicaii - n coagulopatii i tratament cu anticoagulante.


Locul punciei se alege dup situaia i cantitatea de lichid pleural:
dac lichidul este n stare liber, puncia se face n spaiul 7-8 intercostal pe linia axilar
posterioar;
dac lichidul este nchistat, puncia se face n plin matitate;
coleciile lichidiene purulente se puncioneaz ct mai aproape de nivelul lor superior
pentru a prentmpina fistularizarea lor.

Pregtirea psihic a pacientului: se informeaz pacientul cu privire la scopul punciei,


poziia n care va sta n timpul punciei.
ngrijirea ulterioar a pacientului: se asigur repaus la pat, se supravegheaz funciile
vitale, culoarea tegumentelor. Se informeaz imediat medicul n cazul apariiei cianozei,
dispneei, tahicardiei, secreiilor bronice.

8. Educaia sanitar - Bolnavul cu afeciuni respiratorii trebuie educat n privina evitrii


mediului poluant (alergeni, fumul, substanele toxice sunt iritante pentru mucoasa cilor
respiratorii;

evitarea

respiratului

pe

gur

evitarea contactului cu persoane care prezint afeciuni

anotimpul

rece

respiratorii;

umed;
evitarea

aglomerrilor n epidemiile virale; combaterea obezitii (obezitatea duce la reducerea


expansiunii cutiei toracice; obezii sunt mai receptivi la infecii respiratorii deoarece plmnii nu
se dilat n ntregime i secreiile nu sunt mobilizate).

Externarea pacientului - n momentul externrii asistenta medical are o serie de sarcini:


i va nmna pacientului sau familiei lui biletul de ieire din spital;
i se va explica bolnavului tratamentul pe care trebuie s-l urmeze n continuare;
va informa bolnavul asupra regimului de via i mai ales, asupra celui alimentar nceput
n spital;
i se va recomanda bolnavului s urmeze toate indicaiile medicului i s se prezinte la
control.

50/100

II.9 EVOLUIE I PROGNOSTIC


Efuziunile pleurale sunt, n general, markeri de boal avansat, inoperabil sau
progresiv. O efuziune paramalign poate rezulta chiar de la o pneumonie sau atelectazie.
Aproximativ trei sferturi din pacieni prezint simptome precum tuse, dispnee, i disconfort
toracic. Astfel de pacieni pot beneficia de eforturile de a reduce cantitatea de fluid, n funcie de
statutul lor de performan, de supravieuirea ateptat i preferina pentru riscuri versus
beneficii. n general, scopul terapiei este paliaia simptomelor.
Msurile terapeutice de succes pot include drenajul complet al coleciei, reexpansiunea
pulmonar, lipsa de reaccumulare a lichidului (de exemplu, durata rspunsului) i raportul
subiectiv al ameliorrii simptomelor. Alegerea tratamentului depinde de prognosticul
pacientului, starea funcional i obiectivele tratamentului. [32]
Pleureziile maligne au un prognostic slab. Pacienii cu cancer pulmonar, de stomac sau de
ovar supravieuiesc n general doar cteva luni din momentul punerii diagnosticului de pleurezie
neoplazic. n schimb pacienii cu cancer mamar pot supravieui mai multe luni sau ani, n
funcie de rspunsul la chimioterapie. Pacienii cu pleurezii neoplazice aprute n cadrul
limfoamelor tind s aibe o supravieuire intermediar ntre cancerul de sn i celelalte
carcinoame.
Dup Sahn, pacienii cu pleurezii neoplazice cu pH sczut (< 7,30) i glicopleurie mic (<
60mm/dl) supravieuiesc doar cteva luni, n timp ce bolnavii cu valori normale ale acestor
parametrii pot tri aproximativ 1 an.
Se poate afirma astfel c, examenul biochimic al lichidului pleural poate furniza
informaii utile n alegerea planului adecvat de tratament n pleureziile neoplazice. n cancerul
pulmonar pleureziile sunt cel mai frecvent neoplazice, excluznd operabilitatea.
Dup Decker, doar 5% din pleureziile asociate cancerului pulmonar sunt paramaligne,
fcnd posibil intervenia chirurgical cu intenie curativ. Dei exist semne ce sugereaz
caracterul paraneoplazic al pleureziei (tipul scuamos de cancer pulmonar, cantitatea redus de
fluid pleural, prezena de transudat, asocierea unei penumonii), toracoscopia este cea care
traneaz diagnosticul i stabilete operabilitatea. [33]

32
33

http://www.clinicaoncologieseverin.ro/pleureziile-maligne
Horvat. T. 2008, pag.294

51/100

CONCLUZII
Tratamentul pleureziilor maligne depinde de tratamentul potenial al tumorii primare.
Tratamentul sistemic poate controla tumora primar i revrsatele pleurale mici n limfoame,
cancer cu celule mici sau tumori germinative. De cele mai multe ori ns, tratamentul sistemic nu
poate controla revarsatul pleural. Introducerea agenilor sclerozani n cavitatea pleural se
efectueaz fie prin tehnic toracosopic fie prin pleurotomie minim. Cnd este utilizat
pleurotomia este preferabil ca tubul de dren s nu fie meninut mai mult de 2-3 zile datorit
riscului de contaminare a cavitii pleurale i de nsmnare tumoral parietal.
Pleureziile maligne, fie prin neoplazii pleurale primitive (mezoteliom), fie prin
determinri metastatice, sunt o alt categorie de indicaie pentru toracoscopie, cu valoare
diagnostic i terapeutic. Dac nu exist soluie operatorie, atunci pleurodeza toracoscopic este
paleaia cea mai convenabil - se obine un confort al vieii n perioada terminal a unei afeciuni
incurabile, printr-o metod minim invaziv, adecvat n cel mai nalt grad pacientului neoplazic
depit chirurgical. Chiar pentru cazurile n care exist un diagnostic histologic, efectuarea
pleurodezei pe cale toracoscopic este ndreptit, deoarece permite evaluarea posibilitilor de
expansionare a plmnului colabat de pleurezie; este posibil ca determinrile pleurale viscerale
s se constituie ntr-o cuiras` inextensibil, fapt uor de recunoscut toracoscopic, situaie n
care administrarea agenilor simfizani este contraindicat. Astfel de cazuri pot beneficia de
instalarea de drenaje unidirecionale externe sau pleuroperitoneale. [34]
Dac nu exist soluie operatorie, atunci pleurodeza toracoscopic este paleaia cea mai
convenabil - se obine un confort al vieii n perioada terminal a unei afeciuni incurabile,
printr-o metoda minim invaziv, adecvat n cel mai nalt grad pacientului neoplazic depit
chirurgical. Chiar pentru cazurile n care exist un diagnostic histologic, efectuarea pleurodezei
pe cale toracoscopic este ndreptit, deoarece permite evaluarea posibilitilor de expansionare
a plmnului colabat de pleurezie; este posibil ca determinrile pleurale viscerale s se constituie
ntr-o cuiras inextensibil, fapt uor de recunoscut toracoscopic, situaie n care administrarea
agenilor simfizani este contraindicat. Astfel de cazuri pot beneficia de instalarea de drenaje
unidirecionale externe sau pleuroperitoneale.35

34
35

http://www.umf.ro/images/PDF/SCOALA_DOCTORALA/Teze_doctorat/2007/33.pdf
http://www.umf.ro/images/PDF/SCOALA_DOCTORALA/Teze_doctorat/2007/33.pdf

52/100

Revrsatele pleurale maligne sunt un important factor de morbiditate i mortalitate,


reprezentnd a doua cauz de exsudat pleural dup efuziunile parapneumonice. Cancerul bronhopulmonar, cancerul mamar i limfoamele sunt cauza a aproximativ 75% din revrsatele pleurale
maligne. n prezena unui revrsat pleural malign este necesar o evaluare clinic prompt,
urmat de un tratament agresiv paliativ n care este urmrit raportul cost eficien.
Conform definiiei Organizaiei Mondiale a Sntii, "ngrijirea paliativ este
ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ.
Controlul durerii i al simptomelor, asistena psihologic, social i spiritual sunt eseniale.
Scopul ngrijirii paliative este asigurarea calitii vieii pacientului i familiei".
Controlul dispneei, al durerii i al altor simptome reprezint o prioritate n asistarea
pacienilor cu neoplazie n stadiu avansat. Pentru aceast categorie de pacieni la care vindecarea
nu mai este posibil, ngrijirea paliativ este modalitatea prin care se asigur confort, demnitate
i o ct mai bun calitate a vieii n aceast ultim faz a bolii. [36]

BIBLIOGRAFIE:
1) TEORIA EREDITAR A CANCERULUI PULMONAR, Doctor n biologie, confereniar cercettor
Valentina STRATAN, Doctor habilitat n medicin Vladimir UTCHIN, Doctor habilitat n
medicin, confereniar cercettor Valeriu BLBA IMSP Institutul Oncologic, PREMIUL NAIONAL
2015: TIINE MEDICALE.
http://www.akademos.asm.md/files/Teoria%20ereditara%20a%20cancerului%20pulmonar.pdf
2) Studiu retrospectiv computer tomografic pe 1218 cazuri privind patologia toracicA, ef lucr. dr.
Gabriela Sechel, as. univ.dr. Dana Sorina Alexandrescu, tefania Diaconu, ef lucr. Andreea Fleancu,
Facultatea de Medicin, Universitatea Transilvania din Braov, J.M.B. nr.1- 2011
http://webbut.unitbv.ro/jmb/JMB%202011%20nr.1/02_03_original%20sechel.pdf
3) PATOLOGIA PLEUREI, Dr. Olimpia NICOLAESCU doctor n medicin medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale
Dr. Victor Babe (Bucureti), Cursul XIV.
https://www.emcb.ro/pdf/10/14-patologia-pleurei.pdf

36

http://sanatate.bzi.ro/revarsatele-pleurale-a-doua-cauza-ca-mortalitate-9732

53/100

4) Tratat de Patologie Chirurgicala Sub redacia: Nicolae ANGELESCU, EDITURA MEDICALA


Bucureti, 2003
http://www.justmed.eu/files/rezi/Angelescu%20%20Tratat%20de%20Patologie%20Chirurgicala.pdf
5) Atlas de anatomie umana, Editia a treia, Frank H. Netter, M.D., Editor: Dr. Gheorghe P. Cuculici,
Copyright 2005, Editura Medicala CALLISTRO, Bucuresti, ROMANIA
6) Despopoulos, Color Atlas of Physiology 2003 Thieme, 5th edition, completely revised and
expanded, Agamemnon Despopoulos, M.D., Professor Formerly: Ciba Geigy Basel Stefan
Silbernagl, M.D., Professor Head of Department, Institute of Physiology, University of Wuerzburg,
Germany
7) http://www.creeaza.com/familie/medicina/NOTIUNI-DE-ANATOMIE-SI-FIZIOLO692.php
8) http://www.spitalul-colentina.ro/sccro/scc_files/scc_meniuri/protocoale_terapeutice/medicala/Cancer%20pulmonar.pdf
9) Gherasim L (sub redacie). Medicin Intern, volumul I, ediia a II-a Bolile aparatului respirator.
Ed. Medical, Bucureti 2002, 433-479.
10) Bogdan MA. Pneumologie, Editura Universitar ,,Carol Davila, Bucureti 2008.
11) http://www.umfiasi.ro/Rezidenti/suporturidecurs/Facultatea%20de%20Medicina/Oncologie/oncologi
e%20medicala-%20tematica%20curs%20rezidenti/39.%20Cancerul%20bronho%20pulmonar.pdf
12) http://www.sjubc.ro/files/uz_intern/oncologie_medicala.pdf
13) Patologia pulmonar a vrstnicului [*carte tiprit] / Voicu M. Tudorache..., Florin D. Mihlan...,
Traian T. Mihescu...; [Prefa: prof.dr. Ioan Paul Stoicescu Colaboratori: Sabina A. Antoniu, Eugen
Melcescu, Nicoleta Bertici,... Coperta: Dumitru malenic]. - Bucureti: Editura Didactic i
Pedagogic, 2004, TUDORACHE, Voicu M.; MIHLAN, Florin Dumitru; MIHESCU, Traian
T.
14) http://www.srp.ro/CancerulPulmonar/CANCERUL%20BRONHOPULMONARACTUALITATI.pdf

54/100