UNIVERSIDAD

PARTICULAR DE
CHICLAYO

INFORM
E

HISTORIA CLNICA

ALUMNO:
Mena Palacios Carlos Eulogio

Gastroenterologa
SEMESTRE ACADMICO: 2016-II

DOCENTE:

Dr. ANGEL BOCANEGRA RATZURI

INFORME PERSONAL:

CODIGO

APELLIDOS Y NOMBRES

2012138

MENA PALACIOS CARLOS EULOGIO

FECHA DE PRESENTACION:

Viernes 17 de Noviembre del 2016

HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS: DIRECTA

FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA:
08 de noviembre del 2016, 12:00
a.m.
A.- DATOS DE FILIACIN:

Nombres y Apellidos: Nez Meja Johnny Dante

Edad: 39 aos
Sexo: Masculino
Religin: Catlica
Grado de Instruccin: Superior Completo
Estado Civil: Soltero
Ocupacin Actual: Docente de Educacin Fsica
Fecha de Nacimiento: 10/05/1977
Lugar de Procedencia: Patapo
Domicilio Actual de Referencia: Pasaje Huscar #169
Motivo de Ingreso: Dolor abdominal + Nuseas + Polaquiruria
+ Tenesmo Vesical
Fecha de Ingreso a emergencia: 24/10/2016 Hora: 6:30
pm
Fecha de Ingreso a hospitalizacin: 03/11/2016
Persona Responsable o de Contacto: Mama-Glora Meja
Vsquez
Nombre del establecimiento de atencin: Hospital Nacional
Almanzor Aguinaga Asenjo (HNAAA)

B.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Tiempo de Enfermedad:
22 das
Forma de inicio: Brusco
Curso de Enfermedad: Progresivo
Sntomas Principales:
Dolor abdominal + Nuseas +
Tenesmo Vesical + Tenesmo Rectal
Relato Cronolgico de la Enfermedad:

Polaquiruria

15 das antes de Internamiento el paciente refiere que present

dolor al orinar, con aumento del nmero de micciones durante la

noche (4 veces) y con escaso volumen de orina, el cual cedi en

su totalidad 2 das despus sin administracin de medicamentos.
12 das antes de internamiento el paciente refiere haber
presentado un cuadro de dolor abdominal, tipo clico de
moderada intensidad, con EVA de 6/10 en fosa iliaca izquierda,
que se fue irradiando hacia regin abdominal, el cual 2 horas
despus cede en su totalidad con el reposo.
10 das antes de internamiento el paciente refiere lo antes
descrito asociado a malestar general, adems agrega haber
presentado nuseas, horas despus se intensifica el dolor
abdominal. Motivo por el cual es ingresado al servicio de
gastroenterologa del HNAAA, para tratamiento especializado.
C.- FUNCIONES BIOLGICAS:
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuido.
Deposiciones: Color amarillo, no melenas, no hematoquecia,
sin signos diarreicos ni dolor durante la defecacin.
Diuresis: Orina de caractersticas normales, 3 a 4 veces al da
Sueo: Conservado
Variacin Ponderal: 67 kg., no se reporto variacin ponderal.
D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Condiciones de Vivienda:
o Material de construccin: Material noble.
o Servicios Bsicos: Luz, agua, desage.
Alimentacin: Variada
Medicacin actual: Niega
Uso y abuso de sustancias txicas: Eventual.
Contacto con personas enfermas: Niega.
Contacto o consumo de elementos potencialmente
txicos: Niega
b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO:
Tipo de parto al nacer: eutcico
Peso al nacer: 3,2 kg.
Crecimiento y maduracin: Lactancia materna exclusiva,
Inmunizaciones: Completa.
c) PATOLGICOS:
Alergias Reacciones Adversas Farmacolgicas: No
refiere - desconoce
Enfermedades Previas y Crnicas:
Niega: HTA, DM2, TBC, CONVULSIONES, ERC, ETC.
Litiasis Renal Bilateral.
Ureterohidronefrosis Renal Izquierda Resuelta.

Quiste Simple Renal Izquierdo.

Hematoquecia + Dolor Abdominal + hace 2 aos.

Intervenciones Quirrgicas - Accidentes y Secuelas

Hospitalizaciones Previas:
Ciruga por litiasis vesical hace 10 aos,
Traumatismos: Niega
d) FAMILIARES:
Madre: Niega enfermedades.
Padre: Con DM2
Hermanos: 5 hermanos aparentemente sanos.
Hijos: No tiene.

II.- EXAMEN FSICO:

A. FUNCIONES VITALES:
1. Frecuencia Cardaca: (68 lat/min)
2. Frecuencia Respiratoria: (18 resp /min)
3. Presin Arterial: (110/60mmHg.)
4. Temperatura: (36,5)
B. ECTOSCOPIA: Paciente despierto, regular estado de hidratacin,
regular estado neurolgico, colaborador al interrogatorio y examen,
orientado en tiempo, espacio y persona, presenta acceso venoso
perifrico.
C. EXAMEN FSICO REGIONAL:
.Piel y Faneras
Piel: Normo trmica, triguea, lisa, delgada con humedad y
elasticidad conservada.
Uas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena
implantacin, y buena consistencia, color rosadas.
Tejido celular subcutneo: Cantidad y distribucin conservada
para edad. No hay presencia de edemas.
Sistema Osteomioarticular: Movimientos de extensin y flexin
en miembros superiores e inferiores conservados.
Sistema Linftico: No se observan ni palpan adenomegalias en
diferentes grupos ganglionares.
CABEZA:

Crneo: Normocfalo, ovoide, simtrico, sin traumatismos

Cuero cabelludo: Negro, de regular cantidad, y buena
implantacin
Cara: Triguea, de forma redondeada, simtrica, movimientos
faciales conservados.

 Ojos: Simtricos, Cejas: abundantes, Prpados: Capacidad de

oclusin y apertura completa de los prpados, Esclertica:
Blancas no ictricas, conjuntivas bulbar plidas +/+++, Crnea
y cristalino: Normales,
Pupilas: Simtricas - isocricas
fotorreactivas, responden al directo y consensual.
Nariz: Contornos lisos, fosas nasales permeables. Tabique nasal
conservado. Mucosa nasal, cornetes y senos paranasales no
examinados.
Odos: Simtricos, sin deformaciones, ausencia de exudados.
CAE: Permeable, ausencia de exudados. Agudeza auditiva
conservada.
Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posicin
central, con movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca:
Labios delgados, simtricos, arcadas dentarias superior e inferior
completas, no presenta caries.
Mejas: Surco nasogeniano conservado.
CUELLO:

Inspeccin: Corto, simtrico, no se observan ndulos, no hay

aumento de tamao de tiroides, no hay desviacin de la trquea,
se encuentra centrada.
Palpacin: No doloroso, no hay adenomegalias, no
nodulaciones, no tumoraciones, no ingurgitacin yugular, no hay
aumento de tamao de tiroides, no hay desviacin de la trquea,
se encuentra centrada.
TRAX Y PULMONES
Inspeccin: Trax simtrico, mvil, no presenta cicatrices,
lesiones ni abultamientos, respiracin toracoabdominales
rtmica. No se observa tiraje intercostal.
Palpacin: Expansin torcica conservada
Percusin: Resonancia en ambos campos pulmonares.
Auscultacin: Buen paso del murmullo vesicular en ambos
campos pulmonares.
APARATO CARDIOVASCULAR:
Inspeccin: No se evidencia choque de punta.
Palpacin: Choque de punta no palpable, a nivel del 5 Espacio
intercostal en lnea medioclavicular.
Auscultacin: Ruidos cardiacas rtmicos y regulares sin
presencia de soplos.
Pulsos perifricos: Simtrico, sincrnico y rtmicos con
amplitud conservada.

ABDOMINAL:
Inspeccin: Abdomen plano, no circulacin colateral, con
presencia de cicatriz queloide en flanco izquierdo de
aproximadamente 6 cm.
Auscultacin: RHA presentes.
Percusin: Timpanismo en regin del mesogastrio, no signo
de oleada positivo
Palpacin: Se palpa masa no bien definida, dolorosa a
palpacin de 10x10 cm en fosa iliaca izquierda.
APARATO URINARIO:
Inspeccin: No se encuentra abombamiento en los
hipocondrios, flancos ni en regin lumbar.
Palpacin: PPL(-),PRUS(-),PRUM(-).No se palpan masas
renales: Guyn(-),Glenard(-),Israel(-).
Tacto Rectal: No Realizado.
APARATO GENITAL: Genitales externos presentes y sin lesiones,
sin particularidades.
TEMA NERVIOSO:
Despierto. orientado en tiempo y espacio.
Paciente responde al llamado verbal, Babinski (-).
Funcin motora y sensitiva: Conservada (retirada al
estmulo doloroso).
Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular
espontnea.

III. EXAMENES LABORATORIALES E IMAGENOLGICOS:

27/10/2016: Leucocitos: 5880, Hb: 15.1, Plaquetas: 313000,
Abast: 0%, Seg: 74%, Glucosa:
0.64mg/dl, Urea: 27.5 mg/dl.

TAC

ABDOMINAL

101

mg/dl,

S/C-25/10/2016:

Creatinina:

ENGROSAMIENTO
MURAL, DE COLON SIGMOIDES, ASOCIADO A INCREMENTEO DE
LA DENSIDAD,ESTRIACIN DE LA GRASA CIRCUNDANTE Y
PRESENCIA DE MLTIPLES DIVERTUCLOS A NIVELES DE COLON
DESCENDENTE Y SIGMOIDES, A CONSIDERAR DIVERTICULES VS
PROCESO NEOFORMATIVO.
RION IZQUIERDO: MUESTRA IMAGEN QUISTICA DE 23X24 MM
EN NDULO SUPERIOR Y NODULO HIPERDENSO DE 11X15 MM
EN TERCIO SUPERIOR.

IV.- PROBLEMAS DE SALUD

SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL.
TUMORACIN INTRAABDOMINAL
HEMATOQUECIA COMO ANTECEDENTE

VI.- HIPTESIS DIAGNSTICA:

1. ENFERMEDAD DIVERTICULAR, COMPLICADA
a. DIVERTICULITIS ABSCEDADA.
2. LITIASIS RENAL DERECHA.
3. NDULO HIPERDENSO EN RION IZQUIERDO EAD

VII.- PLAN DIAGNSTICO

HEMOGRAMA COMPLETO, GLUCOSA, UREA, CREATININA.
PERFIL HEPTICO, PERFIL DE COAGULACIN.
MARCADORES TUMORALES, CA 19.9, CA 125, CEA, CA 72.4.
TAC ABDOMINAL C/C.

VIII.- PLAN TERAPETICO:

09/11/2016
1) Dieta blanda severa + LAV
2) CFV + BHE
3) Abbocath Clorurado
4) Metronidazol 500mg vev c/8hrs
5) Ciprofloxacino 200g ev c/12hrs

6) Tramadol 50g Sc.PRN a dolor.

IX.-EVOLUCIN
09/11/2016
(S) Paciente refiere encontrarse tranquilo
(O) REG, Ventila espontneamente, afebril.

Piel anictrica
Abdomen: RHA (+) B/A hay dolor a palpacin en fosa iliaca
izquierda, con masa palpable de aprox. 10x10 cm no bien
definida.
Sistema Neurolgico: Lcido OTEP, no focalizacin.
(A) Evolucin estacionaria con diagnstico:
1. D/C Enf. Diverticular Complicada.
a. D/C Diverticulitis Abscedada.
2. D/C Absceso intraabdominal.
3. Litiasis renal derecha.
(P) Paciente. TAC-Abdomino-Plvica C/C

DISCUSIN
DIVERTICULITIS AGUDA
La diverticulitis aguda es una complicacin de la diverticulosis que se
debe a la inflamacin de un divertculo. Con frecuencia la inflamacin
progresa y se complica, afectando por contigidad a la zona
perdiverticular. Ocurre entre el 10 y el 25% de los pacientes que
tienen diverticulosis.

CLNICA: El cuadro clnico tpico consiste en fiebre, dolor en

hipogastrio o en fosa ilaca izquierda y signos de irritacin peritoneal
(apendicitis izquierda). Algunos pacientes presentan clnica
miccional, por la irritacin producida por proximidad. Es frecuente
tanto el estreimiento como la diarrea en la fase aguda, y en un 25%
hay hemorragia, generalmente microscpica. En los estudios
analticos se encuentra leucocitosis con desviacin izquierda.
DIAGNSTICO: El diagnstico en la fase aguda es clnico tras
detectar a un paciente, generalmente a partir de la sexta dcada de
vida y varn, con dolor en fosa ilaca izquierda, irritacin peritoneal y
fiebre. La analtica debe confirmar leucocitosis generalmente con
desviacin izquierda. El enema opaco o la colonoscopia no se deben
realizar en este momento, dado que presentan riesgo de perforacin.
La prueba de imagen ms til en esta fase es la TC. Si no se dispone
de TC, la ecografa puede ser til aunque tiene menor sensibilidad. En
funcin de la TC, las diverticulitis agudas se dividen segn la
clasificacin de Hinchey, que permite determinar los pacientes
candidatos de tratamiento quirrgico y predice el riesgo de
complicaciones posteriores al tratamiento conservador en funcin de
la extensin de la enfermedad.

TRATAMIENTO:
A) TRATAMIENTO URGENTE:
Diverticulitis no complicada: 80%
El tratamiento clsico consiste en reposo intestinal, lquidos
intravenosos y antibiticos, cubriendo gramnegativos y
anaerobios .En gran parte de estos pacientes se puede optar

por rgimen ambulatorio con antibioterapia oral (ciprofloxacino

asociado a metronidazol o amoxicilina-cido clavulnico), diete
pobre en residuos y seguimiento estrecho en consulta.
Los antibiticos ms empleados si precisa ingreso son la
combinacin de ceftriaxona o ciprofloxacino (contra los
gramnegativos), con metronidazol (para anaerobios) o
monoterapia con imipenem o meropenem, generalmente
durante 5-7 das o hasta la resolucin de la fiebre, la
leucocitosis y el dolor abdominal.
En la prevencin de la recurrencia de nuevos episodios debe
recomendarse el aumento del consumo de fibra prolongado.
Diverticulitis complicada (Hinchey I, II, III, IV): Ingreso y
antibioterapia intravenosa
La diverticulitis es la causa ms frecuente de perforacin de
colon izquierdo.
Hinchey I y II. Si presenta un absceso periclico
pequeo y poco sintomtico (Hinchey I), se puede
mantener el mismo tratamiento con antibiticos por va
intravenosa. En abscesos de ms de 5 cm (Hinchey II) o
cuando el paciente tiene afectacin del estado general,
se recomiendo la puncin y drenaje guiada por TC del
absceso, junto con tratamiento antibitico intravenoso.
Si se presenta una peritonitis purulenta o fecaloidea
(Hinchey III y IV), est indicada la ciruga urgente:
B) SEGUIMIENTO Y TRATAMIENTO PROGRAMADO:
Los pacientes que han tenido un episodio de diverticulitis
aguda, deben ser seguidos en consulta para prevenir
recurrencias, valorar complicaciones, descartar carcinoma y
determinar la necesidad de ciruga electiva. Tras la remisin del
proceso agudo, debe indicarse una colonoscopia.
La tendencia actual es la de individualizar el tratamiento
quirrgico electivo dependiendo del nmero de episodios
previos, la edad, conmorbilidad, tiempo transcurrido entre los
episodios y gravedad y secuelas de los mismos.
Est indicada la ciruga electiva tras un episodio de diverticulitis
complicada
en
forma
de
absceso
que
se
trat
conservadoramente con drenajes y antibiticos. La tcnica
consiste en la reseccin del intestino afectado y no
necesariamente de todo el intestino con divertculos, con
anastomosis primaria. El abordaje laparscopico se recomienda
en centros familiarizados con esta tcnica. Por ltimo, si
aparecen complicaciones como estenosis o fstula se debe
realizar ciruga electiva. La diverticulitis es la causa ms

frecuente de fstula colnica seguida del cncer de colon

complicado. La fstula ms frecuente es la colovesical, sobre
todo en varones. Se manifiesta con fecaluria, neumaturia, e
infecciones recurrentes de orina. Las pruebas de imagen con
contraste hidrosoble y la colonoscopia son necesarias para su
estudio previo a la reparacin quirrgica.

BIOBLIOGRAFA:

1. Rodrguez Victoria Gonzalo, Arguiarena F. Javier Trueba, Rivera

Ferro Jess y Fernndez del Busto Ernesto. La diverticulitis aguda,
reporte de un caso y revisin de la literatura (1987-2004). Gast. v.61
n.7
Madrid.
[Internet]
2008
Septiembre.
Disponible
en:http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S000406142008007700006
2. Drs. Castillo Octavio, Pinto Ivn, Daz Manuel, Vitagliano Gonzalo,
Fonern Alejandro, Vidal Ivar, Snchez-Salas Rafael. Scielo. Ciruga de
la diverticulitis complicada. Rev. Chilena de Ciruga. Vol. 60 - N 5,
[Internet]
2008
Octubre;
pg.
393-397
Disponible
en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?
script=sci_arttext&pid=S071840262008000500005M
3. TURK C, KNOLL T, PETRIK A, SARICA K, SEITZ C, STRAUB M, TRAXER
O. Gua clnica sobre la diverticulitis. EAG, 2010.; Seccin 8, Pgs.
(491-492).
ARRABAL MARTN M, GUTIRREZ TEJERO F, OCETE MARTN C.
TRATAMIENTO DE LA DIVERTICULITIS COMPLICADA. ARCH ESP GASTR.
2004; 57: 9-24