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MEDICO SOCIALES
ISSN 0716-1336
INDICE
PGINA
EDITORIAL
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SALUD AMBIENTAL
Efectos de la radiacin electromagntica sobre la salud *
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros
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NUTRICIN
Intervencin nutricional a travs del ciclo vital para la prevencin de obesidad
y de otras enfermedades crnicas no transmisibles *
Dres. Tito Pizarro, Lorena Rodrguez y Jos Riumall y Nutr. Xenia Benavides
BASES DE LA SALUD PBLICA
Conceptos de doctrina y poltica de salud*
Dr. Carlos Montoya-Aguilar
ATENCIN DE SALUD
Eficiencia e ineficiencia del gasto en salud. Chile 1990-1999 *
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
Hospital domiciliario *
Dra. Mara Ibaceta Lizana
Medicina alternativa y complementaria en la ciencia mdica. Inicios.*
Dra. Eugenia Yez Torres
POLTICA DE MEDICAMENTOS
Desafos y proyecciones del nuevo Formulario Nacional de Medicamentos*
Q.F. Hernn Vergara Mardones
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ENTREVISTAS
Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile
Por el Dr. Claudio Seplveda Alvarez
LIBROS
La transformacin neoliberal del sistema de salud de Chile: 1973-1990,
por la Dra. Carolina Tetelboin Henrion
Comentarios por los Dres. Manuel Ipinza Riveros y Mario Parada
El Hospital Pblico en Chile, Vols I, II y III
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Editorial
Cuadernos Mdico Sociales completa con este nmero el Volumen del ao 2004. Ha sido un
ao en que nos hemos esforzado por cumplir con dos objetivos esenciales: calidad y puntualidad.
En el ao prximo mantendremos estos estndares y trataremos de lograr un tercer objetivo: perfeccionar la distribucin de los ejemplares impresos a fin de que lleguen a todos los profesionales
de la salud que se interesan por los temas de salud pblica y medicina social. Otro importante
desafo editorial consiste en hacer crecer la red de autores: para responder a ello nuestro mejor
capital es el mismo pblico lector.
En este nmero es de especial trascendencia el anlisis que hace la Dra. Mara Eliana Labra
acerca del perodo en que se asentaron las bases del Sistema de Atencin de Salud que ha permitido logros de salud que enorgullecen al pas y a quienes trabajamos en el sector. En la misma
lnea, se incluyen las reseas -siempre una invitacin a leer- del libro La transformacin neoliberal del sistema de salud. Chile 1973-1990, por la Dra. Carolina Tetelboin. Ambas autoras son
profesionales chilenas que ocupan ctedras en importantes Universidades extranjeras.
El Dr. Carlos Montoya entrega en forma precisa y sucinta algunos conceptos bsicos de la
Salud Pblica y de lo que es una Poltica de Salud, en continuidad con la visin que ha madurado
el Colegio Mdico desde los aos noventa y como un aporte renovado a las tareas de la generacin actual.
La lnea que la Revista mantiene en el tema de Salud Ambiental sigue aqu con el artculo
de los Dres.Andrei Tchernitchin y Rubn Riveros acerca de los posibles efectos de las radiaciones
electromagnticas sobre el ser humano. Hay una dimensin de la funcin de Promocin de Salud
en que todos tenemos un papel importante: es el control de la obesidad. Los Dres. Tito Pizarro,
Lorena Rodrguez, Jos Riumall y la nutricionista Xenia Benavides proponen aqu medidas concretas que ponen, en el nivel de la atencin de la madre y el lactante, las bases para reducir la
patologa crnica no trasmisible. Es una contribucin al objetivo central de esta etapa: reducir la
mortalidad prematura del adulto chileno.
Experiencias provenientes de Temuco cristalizan en la propuesta de hospitalizacin domiciliaria
u hospital virtual elaborada por la Dra. Mara Ibaceta, ex Directora del Hospital Regional de
la Araucana. Desde otro ngulo de la Atencin de Salud, la Dra. Eugenia Yez pasa revista al
enfoque cientfico de las medicinas complementarias y alternativas, que son objeto de inters
creciente entre nosotros. En cuanto a la teraputica ortodoxa, importa seguir racionalizando el
empleo de los medicamentos, y principalmente los del Formulario Nacional: el tema es presentado
por el QF Hernn Vergara, miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas, y seguir siendo
analizado por otros autores en prximos nmeros.
La eficiencia del trabajo en el Sistema Pblico de Salud ha sido abordada por economistas del
Ministerio de Hacienda con un mtodo ajeno a la Salud Pblica: este tema es retomado aqu por
el Dr. Claudio Seplveda, quien hace las observaciones metodolgicas esenciales para mantener
la vigencia del enfoque salubrista que corresponde.
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Finalmente, agradecemos al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio Mdico de Chile, el
haber entregado -a travs de la entrevista hecha por el Dr. Claudio Seplveda- sus puntos de vista
acerca de los principales asuntos de actualidad en el sector salud.
Reiteramos que Cuadernos recibe con agrado los artculos que se nos envan, as como las
opiniones expresadas en cartas a los editores, como la que se publica en este nmero. Asimismo,
creemos poder canalizar respuestas de nuestros colaboradores a las inquietudes que las personas
o instituciones interesadas deseen formularnos.
Los editores.
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Medicina Social
en Chile: Propuestas y
Debates (1920-1950)*
Social Medicine in Chile (1920-1950)
Maria Eliana Labra**
Resumen
El artculo expone las propuestas de socializacin de la medicina que surgieron a partir de la
introduccin del Seguro Social Obrero en Chile, en 1924. El anlisis enfatiza la libre circulacin de
ideas como factor crucial para la discusin pblica de proyectos antagnicos destinados a socializar la medicina o a restringir el rol del Estado en la atencin a la salud. Los conflictos ideolgicos
y doctrinarios generados por las propuestas de cambio fueron superados en la posguerra, con la
creacin del Servicio Nacional de Salud, en 1952, inspirado en el National Health Service ingls
(1948). Se concluye que aunque fue posible concretar avanzadas concepciones de medicina social
en trminos del pas y del continente, la coyuntura poltica impuso limitaciones al audaz intento de
construir un sistema mdico sanitario universal e igualitario, semejante al modelo ingls, basado
en la atencin a la salud como derecho de ciudadana.
Palabras claves: Servicio Nacional de Salud, Medicina Social, Poltica Social, Derecho a la Salud, Historia de
la Salud Pblica.
Abstract
The article looks into the main proposals concerning the socialization of medicine that emerged in Chile
after the Social Insurance for blue-collar workers, in 1924, was enacted. The democratic environment
guaranteed the free deliberation of divergent projects designed to foster social medicine or, inversely, to
restrain the State intervention in health care. Doctrinaire conflicts stimulated by the intended changes
were overcome in the post II World War, when the Servicio Nacional de Salud (1952), inspired by the
British National Health Service (1948) was created. Nevertheless, in spite of advanced conceptions of
social medicine, in national and even continental terms, the Chilean political conjuncture restrained the
initial purpose of building a universal and egalitarian public health system similar to the English model,
based on health care as a right of citizenship.
Key words: National Health Service, Social Medicine, Social Politics, Right to Health, History of Public Health
Este artculo es versin modificada del trabajo Poltica e Medicina Social no Chile: Narrativas sobre uma relao difcil,
publicado en Histria, Cincia, Sade - Manguinhos, 7 (1):23-46, 2000 y se basa en investigacin realizada con el apoyo
del Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq), de Brasil. (Vase Labra, 1997).
** Investigadora Titular, Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Brasil. Doctora en Ciencia Poltica,
Magister en Administracin Pblica, Administradora Pblica. Ha publicado numerosos artculos sobre las polticas de salud
de Chile y de Brasil y edit en 1995, con Paulo Buss, el libro Sistemas de Sade. Continuidades e Mudanas.
Direccin: Rua Alice, 737, Laranjeiras, Rio de Janeiro, CEP 22.241-020, RJ, Brasil. E-mail: labra@ensp.focruz.br;
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INTRODUCCIN
Las bases doctrinarias de la medicina social chilena
emergen en la coyuntura crtica de 1920, cuando se
procesan cambios trascendentales para la vida nacional: transicin del rgimen poltico parlamentarista
oligrquico hacia la moderna democracia liberal
pluralista; estructuracin de un sistema de partidos
de amplio espectro; emergencia de las clases populares, sus reivindaciones y organizaciones en el espacio
pblico; y, fundacin del Estado Benefactor, con la
promulgacin de las leyes sociales en 1924.
En ese escenario de activismo poltico e ideolgico, emerge en Chile un audaz proyecto de socializacin de los servicios de salud que gener acaloradas
polmicas, tal como ocurriera en muchos pases de
Occidente, a partir de la inauguracin del Seguro-Enfermedad en Alemania, en 1883. Aunque los intensos
antagonismos y debates relativos a la socializacin
de la medicina fueron similares en todas partes, la
configuracin final de los esquemas de proteccin
de la salud fue singular en cada pas y as sucedi
en Chile (1, 2, 3).
Este artculo tiene por objeto exponer los rasgos
principales de los proyectos de transformacin del modelo asistencial en debate en Chile, desde finales de los
aos 1920 hasta comienzos de 1950, finalizando con
referencias a los elementos que fueron integrados en
la propuesta de creacin del Servicio Nacional de Salud
en la coyuntura poltica del perodo 1949-1952.
1. La Socializacin de la Medicina:
Entre la Reforma y la Revolucin
Este acpite tiene que ver con temas complejos que
han ocupado buena parte de la historia reciente de la
medicina y de la teora del conocimiento. Ello porque
involucran una revolucin de paradigmas sobre el rol de
la medicina y del mdico con relacin a los problemas
de salud, en la medida que stos dejan de ser considerados bajo una perspectiva puramente individual y pasan
a formar parte de los fenmenos que acompaan la
vida de los colectivos humanos, tornndose, por tanto,
preocupacin de las ciencias sociales.
El concepto medicina social surge en Alemania
con Johann Peter Frank (1745-1821) y avanza con
Rudolf Virchow que, en 1848, escriba que la me1
2
Esa relacin autoritaria es explicada por el conocido concepto de polica mdica (Medizinalpolizei) acuada por los
alemanes. Vase, Rosen (1994; 1980)
La afirmacin puede ilustrarse con los siguientes datos de 1925 sobre mortalidad por tuberculosis en nios de 9 a 15 aos en
diferentes lugares: Roma - 46%; Chile - 38%; Pars - 37%; Munich - 36%; y Londres - 23%. Boletn Mdico n 19, 1926.
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La idea se pautaba en la propuesta del mdico alemn Speckling de un seguro obligatorio individual, pues consideraba que
el Seguro Social era un ataque frontal a las condiciones esenciales del ejercicio de la medicina. (Boletn Mdico nos 83
a 90, 1929). Recurdese que en 1925 fue instituido en Chile un esquema previsional de capitalizacin individual para los
empleados del sector privado y para los funcionarios civiles de la Administracin Pblica.
Es sorprendente la semejanza de esa propuesta con la modernizacin neoliberal de la Previsin chilena de 1980. El
ministro de Pinochet, Jos Piera, defenda la reforma con el argumento de que la capitalizacin personal promueve el
inters propio y pulveriza el gatillo de la lucha de clases. Igualmente, proyectaba en un 4% la rentabilidad de los fondos
de capitalizacin. Ver, Piera (1991).
Boletn Mdico n 32, 1927.
Como bien se sabe, de acuerdo a la ley 4.054, de 8 de septiembre de 1924, el Seguro Obrero habra de prestar asistencia
mdica a los asegurados en postas propias y en los hospitales de la Beneficencia Pblica mediante convenios.
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2. Transformismo o la socializacin de la
medicina chilena: nuevos argumentos.
Desde finales de los aos 1930 y hasta 1952, se
perfilan ms claramente cuatro proyectos de reforma
que marcaron poca debido a su influencia en las
polticas de gobierno y en el medio mdico. Los tres
primeros tratan, respectivamente, del modernizado
pensamiento conservador, de la teorizacin socialista
y de la reafirmacin de los postulados socialdemcratas del Partido Radical. Ya la cuarta propuesta, defendida por los falangistas, aboga por el nuevo modelo
ingls de Seguridad Social inaugurado en 1948.
Respecto a esta nueva coyuntura, caben dos breves aclaraciones. Las tres primeras corrientes, aunque
ms refinadas, forman parte del contexto anterior a
la expansin del welfare state ocurrida al trmino de
la Segunda Guerra Mundial, cuando el modelo mdico asistencial se centraba en la recuperacin de la
fuerza de trabajo industrial. Adems, los medios para
atacar las enfermedades ms frecuentes eran muy
limitados por no existir an la moderna teraputica,
inaugurada con la penicilina a fines de la dcada de
1940. Con relacin a la cuarta posicin, se fundamenta en las directrices polticas y doctrinarias de la
proteccin social elaboradas en Inglaterra durante
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10 Mientras que el Seguro Social se encarg de realizar los exmenes de medicina preventiva para los obreros, para los empleados fue creado el Servicio Mdico Nacional de Empleados (SERMENA) con el mismo fin. Con esto no slo se ratific la
discriminacin legal establecida en 1924 al crearse, por un lado, el Seguro Obrero y, por otro las cajas para los empleados,
sino que tambin se confirm la exclusin de proteccin social y mdica para los ciudadanos no vinculados al mercado
formal de trabajo.
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El ideario socialista y el crculo vicioso pobreza-enfermedad (o, La salud como parte del
derecho a una vida digna)
Cuando el Frente Popular lleg al gobierno,
Allende asumi el Ministerio de Salubridad y present un programa completo de recuperacin de
la salubridad nacional que public en el libro La
Realidad Mdico-Social Chilena (Allende, 1939),
del cual escogimos algunos aspectos que sintetizan
la propuesta de la medicina social en el pas.
Se trata, en verdad, de un conjunto de lcidos
anlisis inspirados en el materialismo histrico, que
abarcan todas las dimensiones de la vida nacional,
desde la dependencia econmica hasta el atraso
cultural. El libro contiene referenciales conceptuales, antecedentes geogrficos y demogrficos, una
cruda exposicin de las condiciones de vida de las
clases trabajadoras, de los problemas mdicos, de
las enfermedades ms frecuentes y de los accidentes del trabajo, as como crticas agudas a la
organizacin de los servicios mdicos y sanitarios
y del Seguro Social, entre otros asuntos.
Allende concuerda con las potencialidades
de la ley de Medicina Preventiva de Cruz-Coke,
en la deteccin precoz de algunas enfermedades
crnicas para su curacin, considerndola, por lo
tanto, un medio tcnico de lucha que puede ser
eficaz. No obstante, hace serios reparos tanto a
la filosofa que la inspir como a las limitaciones
de sus objetivos.
Para Allende, se debe invertir el crculo
vicioso enfermedad-pobreza porque son los
factores sociales, econmicos y ambientales los
que inciden directamente en la salud, cabiendo
al Estado actuar sobre todos ellos. Tal como fuera
formulada, no se trata con exactitud de Medicina
Preventiva, por cuanto el concepto cientfico de
dicha denominacin involucra la atencin integral
de la salud, debiendo comprender todos los
individuos, desde su gestacin hasta su fallecimiento. An ms, es estrecha porque se refiere
nicamente a los imponentes activos de las cajas
de previsin, quedando fuera de sus beneficios
los imponentes pasivos y los individuos que no
imponen en Caja alguna. Adems, no considera
el salario ni la higiene ambiental, no incluye mu-
11 Allende ilustra las pavorosas condiciones del pueblo chileno con la expectativa de vida, que en 1936 alcanzaba, a lo sumo
a 24 aos, en tanto que en Suiza, Alemania, Dinamarca, Inglaterra, sobrepasa los 50. (op. cit., p. 197)
12 Segn datos del censo citados por Allende, en 1936 la poblacin chilena llegaba a 4,2 millones. (op. cit., pp. 195-6)
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13 Vale la pena recordar que esos objetivos fueron cumplidos en el orden siguiente: Escuela Nacional de Salubridad (1943), Colegio Mdico (1948), Estatuto del Medico Funcionario (1951) y Servicio Nacional de Salud
(1952).
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14 Debo reiterar mis agradecimientos al Sr. Francisco Pinto Santa Cruz y al Dr. Benjamn Vierl por las preciosas informaciones que me dieron en gentiles entrevistas.
15 La expresin seguridad social fue usada por primera vez en 1935, por el presidente Roosevelt en su derrotado Social Security Act. En Inglaterra, la Comisin Beveridge (1941) defini Seguridad Social como abolicin del estado
de necesidad, dando as la pauta para la gran reforma de 1948. En Francia, a su vez, se someta a la Asamblea
Nacional, en 1945, un Plan de Seguridad Social para garantizar la subsistencia del ciudadano y su familia. Pinto y
Viel, pp. 9-10.
16 Eso fue posible porque el procedimiento legislativo permita incorporar una materia desde que fuera relativa al asunto
de la ley que, en el caso, corresponda a la asistencia mdica del Seguro Obrero.
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SEGURIDAD SOCIAL
Plan General de Seguridad Social Uniforme (*)
Cobertura: Derecho universal de todos los
ciudadanos Principio: Solidaridad
Seguridad Econmica
(subsidios, auxilios, pensiones, asignacin familiar,
indemnizaciones, etc.)
Seguridad Fsica o
Biolgica
(prevencin de riesgos,
atencin curativa, etc.)
Servicios o Prestaciones
Pecuniarias
Servicios Personales
SERVICIO NACIONAL
DE SALUD
Presupuesto Fiscal
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Reflexin final
En la literatura pertinente a la evolucin del
sistema de salud chileno, han primado versiones
segn las cuales el SNS fue producto del firme
compromiso moral y tico de los mdicos chile-
17 Para un anlisis poltico detallado de la tramitacin y aprobacin del SNS en el Congreso Nacional y de su evolucin posterior, vase Labra (1997).
18 Senado de Chile. Diario de Sesiones, 7 Sesin Extraordinaria, 22.11.1950. Discursos del senador Cruz-Coke y del ministro
Mardones Restat.
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Referencias
1.
2.
3.
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10.
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Labra, Maria Eliana, 1985. O Movimento Sanitarista nos anos 20. Da Conexo Sanitria
Internacional Especializao em Sade
Pblica no Brasil. Rio de Janeiro, Tesis de
Maestra en Administracin Pblica, Fundacin Getulio Vargas.
Cruz-Coke, Eduardo, 1938. Medicina Preventiva y Medicina Dirigida. Santiago, Ed. Nascimento.
Allende, Salvador, 1939. La Realidad MdicoSocial Chilena. Santiago, Ministerio de Salubridad, Previsin y Asistencia Social.
Bustos, J. y De Viado, M., 1942. La Proteccin
de la Salud a travs del Seguro Social y sus relaciones con la Sanidad y la Asistencia Pblica.
Informe presentado al Congreso Interamericano
de Previsin Social, Santiago.
Bustos, Julio, 1939. Salud Pblica y Previsin
Social. Santiago, Superintendencia de Seguridad Social.
Pinto, Francisco y Viel, Benjamn, 1950. Seguridad Social Chilena. Puntos para una Reforma.
Santiago, Editorial del Pacfico.
Nota de los editores: se sugiere al lector vincular este artculo con el libro de la Dra. Carolina Tetelboin, referente a un perodo posterior, y que est comentado en la Seccin LIBROS.
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Efectos de la Radiacin
Electromagntica sobre
la Salud
Health Effects of Electromagnetic
Radiation
Andrei N. Tchernitchin,* Rubn Riveros**
Resumen
Los efectos sobre la salud de la radiacin electromagntica ionizante son bien conocidos. El presente
trabajo describe los efectos descritos para las diferentes clases y fuentes de radiacin electromagntica
no-ionizante. Describe una asociacin estadsticamente significativa de varias enfermedades a radiacin
electromagntica de frecuencia baja (ELF) proveniente de tendidos o transformadores de alta tensin,
radiacin electromagntica ELF del tendido elctrico domiciliario y de artefactos electrodomsticos,
exposicin ocupacional a radiacin electromagntica principalmente ELF, radiacin electromagntica
de radiofrecuencia (RF) proveniente de antenas de transmisin de televisin, radiacin RF de telfonos
celulares, y de antenas de transmisin de la telefona mvil, y discute la evidencia que apoya la hiptesis
de causa-efecto. El anlisis crtico realizado por tres investigadores independientes (el estudio de California) confirm con alta o mediana probabilidad la relacin causa-efecto de la radiacin electromagntica
con las siguientes enfermedades: leucemia en adultos y nios, cncer cerebral en adultos y nios, cncer
de mama femenino y masculino, abortos espontneos, suicidio, enfermedad de Alzheimer, esclerosis
lateral amiotrfica (enfermedad de Lou Gehring) y enfermedades cardiovasculares incluyendo infarto del
miocardio. El mismo estudio demostr muy baja probabilidad de asociacin con malformaciones fetales,
bajo peso al nacimiento, y como un carcingeno universal para todos los cnceres. Los mecanismos que
explican los efectos biolgicos de la radiacin electromagntica son (a) efectos trmicos y (b) efectos
no-trmicos. La melatonina, ferritina, ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas, alteraciones en
la membrana celular, induccin de protenas de choque trmico (HSP), cambios endocrinos, mastocitos
y liberacin de histamina, mutagenicidad e imprinting han sido propuestos como involucrados en la generacin de efectos no-trmicos. Se necesita realizar ms estudios para investigar riesgos potenciales de
los nuevos campos electromagnticos tales como telfonos celulares y sus antenas de transmisin, para
posibles efectos diferidos tales como diversos cnceres o imprinting inducido durante la edad prenatal o
postnatal precoz. La informacin resultante debiera ser utilizada para poner al da las normas vigentes,
considerando el principio precautorio para la proteccin de la salud de la poblacin.
Palabras clave: radiacin electromagntica, efectos en salud, campos electromagnticos, alto voltaje, telfonos celulares, electrodomsticos, cncer, dao neurolgico, abortos espontneos
Laboratorio de Endocrinologa Experimental y Patologa Ambiental, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile; Departamento de Salud y Medio Ambiente, Consejo Regional Santiago, Colegio Mdico de Chile;
atcherni@med.uchile.cl; direccin postal: Casilla 21104, correo 21, Santiago, Chile.
** Departamento de Biofsica y Medicina Nuclear, Facultad de Ciencias Mdicas, Universidad de Santiago de Chile; Servicio
de Radiologa, Hospital Salvador, Santiago de Chile.
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Abstract
Te health effects of ionizing electromagnetic radiaion are well known. The present study describes
the reported health effects for the different kinds and sources of non-ionizing electromagnetic
radiation. Describes the significant association of various diseases to extremely low frequency
(ELF) electromagnetic radiation from high voltage powerlines or transformers, ELF electromagnetic radiation from residence electric power lines and electrodomestic appliances, occupational
exposure to electromagnetic radiation, mainly ELF, radiofrequency (RF) electromagnetic radiation
from television transmitter towers, RF radiation from cellular telephones and transmission towers
for cellular telephone, and discusses evidence supporting the cause-effect hypothesis. The critical
analysis of published evidence performed by three independent scientists (the California study)
confirmed high or intermediate probability of cause-effect relation of electromagnetic radiation
tothe following diseases: leukemia in adults and children, brain cancer in adults and children,
female and male mammary cancer, miscarriages, suicide, Alzheimer disease, lateral amiotrophic
slecrosis (Lou Gehring disease) and cardiovascular diseases including myocardial infarction. The
same study reported a very low probability of electromagnetic radiation association with congenital malformations, low weight at birth, and as universal carcinogen inducing all cancers. The
mechanisms explaining the non-ionizing radiation biological effects are (a) thermal effects and (b)
non-thermal effects. Melatonin, ferritin, ornithin decarboxylase and related polyamines, alterations in the cell membrane, heat shock protein induction (HSP), endocrine changes, mast cells and
histamine release, mutagenicity and imprinting were proposed to be involved in the generation
of non-thermal effects. Further research is needed to investigate potential risks of new electromagnetic fields such as cellular phones and their transmission towers, for their potential delayed
effects such as cancer or imprinting induded during prenatal or early postnatal age. The resulting
information should be used for regulations update, following the precautionary principle for population health protection.
Key words: electromagnetic radiation, health effecs, electromagnetic fields, high voltage, cellular telephones, electrodomestic appliances, cancer, neurologic damage, misscarriages
INTRODUCCIN
El desarrollo tecnolgico ha causado una exposicin cada vez mayor de los seres humanos a radiaciones electromagnticas de diverso tipo. Los efectos
de la denominada radiacin ionizante sobre los seres
vivos son bastante bien conocidos y los mtodos para
prevenir estos efectos han sido reglamentados en la
mayora de los pases. No obstante, los efectos sobre la
salud de radiacin electromagntica de menor energa,
considerada como no ionizante, han sido menos
estudiados y en consecuencia, existe reglamentacin
insuficiente respecto de las medidas destinadas a disminuir o evitar los posibles efectos adversos sobre la
salud. El objetivo del presente trabajo es analizar los
efectos adversos sobre la salud de algunas radiaciones
electromagnticas no ionizantes con el fin de contribuir
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Cncer.
Ms arriba se han descrito los principales estudios que sugieren que la exposicin a radiacin
electromagntica, tanto ELF como de radiofrecuencia, aumenta el riesgo para desarrollar diversos tipos
de tumores: leucemias y linfomas, cncer de mama
masculino y femenino, tumores cerebrales, cncer
de testculo, endometrio y colon, entre otros. La
certeza de esta afirmacin es variable de acuerdo
al tipo de tumor y rgano del que se origina. Por
ejemplo, se le ha asignado alta certeza (certeza
mayor de un 50%) para la asociacin de estas radiaciones con leucemia en nios y cncer cerebral
en adultos, mediana o baja certeza (entre un 10 y
un 50%) para cncer de mama masculino y para
cncer cerebral en nios, y muy baja o nula certeza
Leucemia en adultos.
Kheifets ha hecho estudios metaanalticos que
han mostrado que la exposicin a radiacin electromagntica est asociada a un aumento de incidencia
de leucemia en adultos (32), esta evidencia est
basada en 43 estudios, de los cuales 23 tienen un
RR sobre 1,0 y 20 sobre 1,2; el resumen metaanaltico de estos datos es 1,2 (IC 95%=1,12-1,24). La
probabilidad de la asociacin era entre un 10 y un
50% (31).
Leucemia infantil.
Un metaanlisis realizado por Wartenberg (33)
muestra un riesgo relativo de 1,4 (IC 95%=1,0-2,0).
La probabilidad de la asociacin era mayor que un
50% (31).
Cncer de mama.
Para el cncer de mama femenino, debido a desacuerdo entre evaluadores del Programa de Campos
Electromagnticos de California, se ha establecido
una probabilidad entre un 10 y un 90% para la asociacin con exposicin a radiacin electromagntica;
para cncer de mama masculino, la probabilidad de
asociacin era entre un 10 y un 50% (31).
Abortos espontneos.
Se ha demostrado que la exposicin a radiacin
electromagntica, tanto ELF como la proveniente de
terminales de video, incrementa en forma importante
la incidencia de abortos espontneos, principalmente
al inicio del embarazo. Estudios recientes han permitido estimar, para el Estado de California, que el
40% de los 60.000 abortos espontneos que ocurren
al ao, es decir, 24.000 abortos, son causados por
radiaciones electromagnticas (35-37).
Efectos neuroconductuales.
Se ha demostrado la potenciacin del efecto del
frmaco sicoactivo clorodiazepxido bajo la exposicin de radiaciones electromagnticas de baja intensidad (2450 MHz, pulsos de 2 segundos, 550 pulsos
por segundo, 10 W/m2) (38). Se han demostrado
tambin alteraciones neuroconductuales en animales
de experimentacin sometidos a una prueba de laberinto y a aprendizaje espacial (39, 40). Tambin se han
detectado alteraciones bioqumicas bajo el efecto de
radiacin electromagntica de 61 GHz, la que induce
la liberacin de opioides cerebrales (41). Todo lo anterior indica que este tipo de radiaciones, por distintos
mecanismos propuestos, causan un efecto a distinto
nivel en el funcionamiento del sistema nervioso central. Esto concuerda con las descripciones del aumento de la tasa de suicidios en trabajadores de lneas
elctricas (RR=2,0, IC 95%=1,1-3,8) y en operadores
de plantas elctricas (RR=2,7, IC 95%=1,3-55,5) (42).
Tambin se ha demostrado una correlacin dependiente de la dosis con la exposicin acumulativa,
expresada en microtesla/ao, con 0,05 a 0,11 T, el
RR=1,6 (IC 95%=1,0-2,7), y con exposiciones >0,12
T, el RR=1,7 (IC 95%=1,0-2,9) (43).
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Enfermedad de Alzheimer.
Sobel y cols., en dos estudios, demostraron una
asociacin entre exposicin ocupacional a campos
electromagnticos y enfermedad de Alzheimer, con
RR = 3,0 y 3,9 respectivamente, con IC 95% = 1,65,4 y 1,5 y 10,6 (47, 48). Considerando que esta
asociacin fue significativa slo en dos estudios y
en varios otros la diferencia estadsticamente significativa no fue detectada, de acuerdo a las guas
desarrolladas para el Programa de Campos Electromagnticos de California (31) ha considerado con
menor certeza a los campos electromagnticos
como causales de enfermedad de Alzheimer que
como determinantes de esclerosis lateral amiotrfica; considerando por ejemplo, que otros factores confundentes tales como shocks elctricos o
corrientes elctricas de contacto pudieron haber,
alternativamente, influido en el desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer. El rol de la exposicin
reciente a radiacin electromagntica en la enfermedad de Alzheimer se ve apoyada por el estudio
de Feychting y cols., en donde, en un estudio
comparativo dentro de una poblacin de mellizos
y gemelos en Suecia se vio que la ocupacin reciente
con exposiciones ocupacionales mayores de 0,2 T
(RR=2.4, IC95%=0.8-6.9, y RR=2.7, IC95%=0.97.8), pero no la ms antigua u ocupacin original
(RR=0,8, IC 95%=0,3-2,3), estaba estadsticamente
relacionada con la enfermedad de Alzheimer, y que
la exposicin ocupacional reciente estaba relacionada con la demencia (RR=3.3, IC95%=1.3-8.6, y
RR=3.8, IC95%=1.4-10.2) (49).
Enfermedad cardiovascular.
Sastre demostr que la exposicin a 200 mG
causa una disminucin en la variabilidad de la frecuencia cardaca en la especie humana (50). Se ha
asociado una disminucin de la variabilidad en la
frecuencia cardaca un mayor riesgo para la ocurrencia de eventos cardiovasculares (51). En general, una
disminucin de la variabilidad biolgica en respuesta
a diversos estmulos refleja una alteracin de los mecanismos de regulacin homeosttica que pueden
prevenir el desarrollo de eventos biomdicos tales
como infarto de miocardio; estas alteraciones de los
mecanismos homeostticos suelen ocurrir cuando
el individuo est sometido a agentes externos que
sobrepasan el lmite de la regulacin homeosttica
en respuesta a dichos estmulos (52). En base a
228
Efectos trmicos
Las radiaciones electromagnticas de radiofrecuencia, dependiendo de su intensidad, producen
una elevacin trmica de los tejidos. La mayora de
las normas internacionales consideran que los mecanismos implicados en los efectos biolgicos principales involucran un efecto trmico, y se basan en
los efectos trmicos inducidos por estas radiaciones.
Efectos no trmicos
Existen efectos que se producen bajo intensidades
mucho menores que aquellas que producen efectos
trmicos. Se considera que la absorcin de energa
bajo 0,08 W/kg para la poblacin general y bajo 0,4
W/kg para los trabajadores no estara produciendo
efectos trmicos. Sin embargo, bajo esos niveles se
pueden estar produciendo efectos por mecanismos
microtrmicos, por inhibicin de la secrecin de la
hormona melatonina por igual mecanismo que el de
la luz, por interaccin con los mecanismos de repolarizacin de neuronas, alteracin en la estructura y
funcin de diversas enzimas, alteracin de canales
inicos, u otros cambios a travs de variados mecanismos, que sern analizados ms abajo.
Entre los efectos microtrmicos se describe la
percepcin auditiva de las ondas de radar. Se piensa
que estas radiaciones producen elevaciones de temperatura muy rpidas pero muy dbiles (10-6 C en un
microsegundo). El gradiente trmico genera ondas de
presin termoelsticas que se propagan a travs del
tejido cerebral hasta la cclea, en donde ese estmulo
es percibido como un sonido (55).
Pueden generarse tambin efectos indirectos, por
ejemplo, corrientes elctricas en implantes metlicos
en el organismo, que causan molestias o bien alteran
el funcionamiento de estos aparatos (por ejemplo,
marcapasos).
Se considera que la mayora de los efectos descritos
ms arriba, como el aumento de la morbimortalidad
por diversos tipos de cncer bajo el efecto de radiaciones electromagnticas de diverso tipo, tanto las de muy
baja frecuencia (50 Hz), como las de frecuencias mayores (radiofrecuencias, frecuencias de microondas),
son inducidos por mecanismos no trmicos.
La radiacin electromagntica tambin aumenta
la proliferacin celular, en especial en algunas lneas
celulares tumorales (56), lo que tambin puede contribuir a incrementar el desarrollo de tumores.
Melatonina. Stevens y cols (57, 58) propusieron
que luz nocturna o radiaciones electromagnticas
causan una disminucin de la secrecin de melatonina. Se ha demostrado que la melatonina disminuye
la tumorignesis mamaria en animales de experimentacin. Watson y cols. (59) demostraron que
la exposicin continua a campos electromagnticos
potenciaba la proliferacin celular de lneas de clulas
de cncer de prstata y cncer de endometrio.
Ferritina. Shao (60) propuso que la ferritina,
marcador tumoral que se presenta en altas concentraciones en pacientes portadores de varios tipos de
cncer, puede estar involucrada en el desarrollo de
tumores inducidos por radiacin electromagntica.
Ornitn descarboxilasa y poliaminas relacionadas. Se las ha relacionado con la induccin
de crecimiento tumoral. Se ha demostrado que la
exposicin a diversas radiaciones electromagnticas
a intensidades bajas induce en diversos cultivos celulares y tambin in vivo aumento de la concentracin
celular de ornitn descarboxilasa (61). Estos antecedentes permiten suponer un posible mecanismo
que favorecera la carcinognesis inducida por estas
radiaciones.
Alteraciones en la membrana celular. Se ha
demostrado que las radiaciones electromagnticas
afectan diversos canales inicos de las membranas
celulares (62), aumentan el paso de calcio a travs
de las membranas celulares (63), proceso en el cual
229
230
CONCLUSIONES
La presente publicacin resume los efectos de
la radiacin electromagntica sobre la salud. Existen
evidencias cientficamente comprobadas que por un
lado la exposicin a campos electromagnticos de
frecuencia extremadamente baja (50 o 60 Hz), tales
como los producidos por la corriente elctrica domiciliaria y los producidos por tendidos y transformadores
de alta tensin, y por otro lado las radiaciones electromagnticas de radiofrecuencias o de frecuencias
de microondas, todas ellas constituyen un factor de
riesgo para la salud humana. En especial, aumentan
el riesgo para el desarrollo de diversos tipos de cncer.
Estos efectos son causados por intensidades menores
que aquellas que causan efectos trmicos, en relacin a la cual existe legislacin. En contraposicin a
esto, existen tambin trabajos epidemiolgicos que
no han demostrado ningn efecto adverso de las
radiaciones electromagnticas sobre la salud. Esta
controversia se puede explicar por el nmero bajo
de casos en los estudios con resultados negativos, o
por la alta variabilidad en la poblacin bajo estudio.
La capacidad estadstica para discriminar entre dos
variables diferentes entre s es directamente proporcional al nmero n de casos en cada una de las
variables e inversamente proporcional a la variabilidad
dentro de las poblaciones bajo estudio. Adems, el
desarrollo del cncer por exposicin a radiaciones
electromagnticas es un efecto diferido, es decir, se
desarrolla despus de un perodo de latencia que
puede ser bastante largo. En el caso especfico de
los telfonos mviles o celulares y el de las antenas
de retransmisin de dichos telfonos, la informacin
es an insuficiente por el limitado tiempo de su uso
(72). No obstante, la semejanza del tipo de radiacin
electromagntica con aquella en la que se han demostrado efectos biolgicos hace suponer con alta
probabilidad que los efectos adversos para la salud
Agradecimientos: Financiado en parte por el Departamento de Investigacin y Desarrollo de la Universidad de Chile, proyecto DID SOO-11/2 Regulacin de la Contaminacin Electromagntica en Chile (asesora externa).
Referencias
1.
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233
234
Intervencin Nutricional a
Travs del Ciclo Vital para
la Prevencin de Obesidad
y Otras Enfermedades
Crnicas no Transmisibles.
Nutritional Intervention Throughout The Life
Cycle For The Prevention Of Obesity And
Other Chronic Non Communicable Diseases
Dres. Tito Pizarro*, Lorena Rodrguez*,
Jos Riumall** y Nutr. Xenia Benavides*
Resumen
El exceso de peso corporal ya sea como sobrepeso (38%) u obesidad (23%) representa el principal problema de salud que
afecta a la poblacin mayor de 17 aos de nuestro pas segn lo revela la Encuesta Nacional de Salud del 2003.
Al igual que otras Enfermedades Crnicas no Transmisibles la obesidad puede tener su origen en etapas precoces de la vida
y en forma muy temprana podemos detectar a sujetos en riesgo de presentar obesidad cuando adultos.Tal es el caso de
hijos de mujeres con obesidad pregestacional, diabetes o aumento excesivo de peso durante el embarazo; lactancia materna
de corta duracin; prcticas alimentarias inadecuadas durante el destete; alimentacin excesiva en volumen o densidad
caklrica y actividad fsica insuficiente, etc.Que esta es la situacin en nuestro pas es sugerido por las altas prevalencias de
sobrepeso y obesidad infantil y de las embarazadas y por las conocidas relaciones entre obesidad infantil y del adulto.
El Programa de Intervencin a travs del ciclo vital propone detectar lo ms precozmente posible situaciones de riesgo y
actuar preventivamente a travs de consejera en alimentacin y actividad fsica saludables orientadas a la madre, el nio
y su grupo familiar a fin de modificar hbitos y conductas que acten como condicionantes. Dadas las altas coberturas de
los programas de control de las embarazadas, purperas, lactantes y preescolares, la estrategia propuesta tiene un buen
potencial para reducir la prevalencia de obesidad en nuestra poblacin.
Palabras clave: sobrepeso, obesidad, programa maternoinfantil, consejera, prevencin, enfermedades crnicas no transmisibles.
Abstract
Overweight and obesity affect 38% and 23%, respectively, of the Chilean population 17 years and older, according to
the National Health Survey (2003).
Just as other chronic non communicable diseases, obesity can originate in early life and already at that stage individuals
who are prone to be obese in adulthood can be detected. The high prevalence of overweight and obesity among pregnant
women and children in our country, as well as the well known association between chilhood and adult obesity, suggest
that this may be the situation in Chile.
The new Program of Intervention throughout the Life Cycle aims at the earliest possible detection of risk and to prevention
through counselling on healthy food and physical activity of mothers, children and families, in order to change conditioning
behaviour. The proposed strategy stands a good chance of being effective, given the high coverage of Mother and Child
health controls in Chile.
Key words: obesity, overweight, mother and child health program, counselling, prevention, chronic non communicable diseases.
*
235
Antecedentes
Las enfermedades crnicas no transmisibles del
adulto (ECNTs) relacionadas con la alimentacin
y actividad fsica, en especial las enfermedades
cardiovasculares, representan la principal causa de
morbi-mortalidad en nuestro pas.
La obesidad es sin duda la enfermedad nutricional de mayor importancia en la actualidad,
constituye un factor de riesgo independiente para
enfermedad cardiovascular y otras ECNT como hipertensin arterial, diabetes, etc.
Un 23% de la poblacin chilena mayor de 17
aos de edad presenta obesidad mientras que un
38% tiene un exceso de peso que los sita dentro
del rango de sobrepeso.La obesidad abdominal
(diagnosticada por circunferencia abdominal)
constituye una causa importante de resistencia a la
insulina, hiperinsulinemia, intolerancia a glucosa y/o
Diabetes Mellitus tipo II; hipertensin arterial; dislipidemia aterognica (hipertrigliceridemia, aumento
de colesterol LDL y disminucin de colesterol HDL);
y disfuncin del endotelio vascular y vasculopata, por la accin de factores protrombticos y
proinflamatorios. Un 30% de la poblacin adulta
chilena (16 % de los hombres y 42% de las mujeres)
presenta obesidad abdominal.
La existencia de obesidad de tipo abdominal y
dos o ms de las alteraciones enumeradas en el
prrafo anterior, constituyen el Sndrome Metablico (SM), presente en uno de cada 4 adultos
chilenos (1) y relacionado probablemente con las
altas prevalencias detectadas en la mismas poblacin
de hipertensin arterial (35%); hipercolesterolemia
(35% ); hipertrigliceridemia(30%); probable intolerancia a glucosa (16%) y diabetes (10 a 15% sobre
los 45 aos de edad). Dadas estas prevalencias, el
50% de los chilenos adultos presentan un riesgo
cardiovascular alto o muy alto (1).
La presencia de SM en la adolescencia, y de al
menos algunos de sus componentes en preescolares
y escolares prepberes obesos, permite pronosticar
la presencia de cardiopata coronaria y otros problemas cardiovasculares en adultos cada vez ms
jvenes. Estudios amplios de poblacin en EEUU
revelan que alrededor del 25% de los adultos, el
7% de los adolescentes con sobrepeso y el 30% de
los adolescentes obesos presentan el SM.
En estudios prospectivos realizados en EEUU, el
60% de los nios con sobrepeso u obesidad entre 5
y 10 aos de edad, presentan al menos un factor de
236
Problema en la Mujer
El anlisis de la situacin nutricional de la mujer
en el pas revela que coexisten, en todos los grupos
de edad, dficit nutricionales y problemas por exceso, con amplio predominio de estos ltimos en la
forma de sobrepeso y obesidad, sobre todo en los
grupos de menores ingresos econmicos.
El embarazo constituye una de las etapas de
mayor vulnerabilidad en la vida de la mujer; a travs
de la historia, la mujer ha asumido tanto la reproduccin biolgica (embarazo, parto, puerperio, lactancia natural) como la social (cuidado de sus hijos),
de tal modo que representa un eje en torno al cual
se desarrolla la familia, con un rol preponderante en
lo que a sta le ocurra. Durante esta etapa la mujer
se encuentra ms susceptible a cambiar algunos hbitos dainos como la ingesta excesiva de azcares,
la falta de aseo bucal y el hbito de fumar.
Hasta ahora el nfasis sobre nutricin materna
y ganancia de peso durante el embarazo ha estado
centrado en la prevencin del bajo peso al nacer
(BPN); sin embargo, en Chile al igual que en toda
Amrica Latina, el sobrepeso y la obesidad materna ha ido aumentando en forma significativa, lo
cual requiere evaluar los potenciales efectos que
esta condicin nutricional por exceso puede tener
237
Problema en el Nio(a)
Para orientar las actividades de prevencin prenatal y en la poblacin infantil, debemos considerar
los factores de riesgo de ECNTs, que parecen operar,
o se hacen evidentes, en estas primeras etapas de
la vida:
1 Obesidad en los padres;
2 Sobrepeso u obesidad materna pregestacional, o
ganancia excesiva de peso durante el embarazo;
3 Bajo peso de nacimiento (desnutricin intrauterina);
4 Macrosoma del recin nacido (peso mayor a 4 kg);
5 Lactancia materna exclusiva de insuficiente
duracin (< 4-6 meses);
6 Incremento acelerado de peso del lactante
mayor de 1 ao o del preescolar (cruce de
percentiles);
7 Diabetes Mellitus tipo II en padres y abuelos:
8 Diabetes Gestacional en dicho embarazo;
9 Obesidad infantil.
Dada la importancia de la accin precoz, ante la
presencia de uno o ms de los factores de riesgo de
ECNTs descritos, el nio debera someterse adems
de su control de crecimiento regular, a una vigilan-
238
5.
6.
7.
Intervenciones propuestas
1. Relevar el tema nutricional a nivel de equipo de
salud y poblacional: En las diferentes prestaciones de salud que desarrolla el equipo, los distintos profesionales y personal de colaboracin
debern incluir indicaciones sobre alimentacin
saludable y actividad fsica.
2. Insertar la Consejera Alimentaria Nutricional en
todos los controles habituales de la mujer y del
nio. El propsito de esta tarea es informar e
incorporar estilos de vida saludable, con nfasis
en alimentacin y actividad fsica. La consejera
es una orientacin estructurada y breve dirigida a
lograr en las personas cambios progresivos hacia
hbitos saludables de alimentacin y actividad
fsica, de acuerdo a las Guas Alimentarias, Guas
para una Vida Activa y a las Guas de Vida Sana
vigentes. Cuando la consejera se inserte en una
actividad programada, que contemple la evaluacin nutricional, slo significar dar mayor nfasis a los hbitos saludables descritos; cuando se
trate de una nueva actividad deber incorporar
la evaluacin nutricional, adems del nfasis en
alimentacin y actividad fsica.
3. Control de la mujer al 3er y 6to mes postparto: ser
una accin ms de las actividades habituales de
la mujer en el plan de recuperacin de su peso
pregestacional.
4. Cautelar el aumento de peso excesivo durante
el embarazo. En la poblacin bajo control, particularmente en aquellos casos que comienzan la
gestacin con sobrepeso u obesidad y aquellos
que tienen antecedentes de factores de riesgo
8.
9.
239
Referencias
1.
2.
3.
4.
240
5.
6.
7.
8.
9.
CONCEPTOS
DE DOCTRINA
Y POLTICA DE
SALUD.
BASIC CONCEPTS OF PUBLIC
HEALTH DOCTRINE AND OF
HEALTH POLICY
Dr. Carlos Montoya-Aguilar*
Resumen
Se presenta una introduccin a la doctrina de Salud Pblica, incluyendo definiciones y leyes de la salud
y de la atencin de salud. Se describen los objetivos y las funciones de la atencin de salud.
Se enuncian los principios de la multicausalidad y del desarrollo armnico de los factores de la salud.
Se explica la relacin del nivel de vida con la salud y la relacin entre la atencin de salud, por una parte, y la capacidad econmica y la organizacin de la sociedad, por otra. Se hace la distincin entre la
atencin de las personas y la atencin de las poblaciones. A continuacin se desarrolla, desde la ciencia
poltica, el marco conceptual de una poltica de salud: su definicin, descripcin, modos de expresin
y contenidos. Se alude a los conceptos de: modelo, sistema y plan. Se describe la gnesis de la poltica
y el mtodo para su revisin.
Palabras clave: Salud, Salud Pblica, Atencin de Salud, Poltica de Salud, Doctrina de Salud.
Abstract
The first part of the paper consists of an introduction to the doctrine of Public Health, including definitions and laws of health and health care. The objectives and functions of health care are described.
The principles of multicausality and of the need for a balanced development of the determinants of
health are presented. The relationship of the standard of living with the level of health and the association between health care, on one hand, and the economic development and organization of society,
on the other hand, are explained. The distinction is made between caring for the health of individuals
and caring for the health of populations. The second part develops, from the standpoint of political
science, the conceptual framework of a health policy: its definition, description, modes of expression
and contents. The concepts of model, system and plan are referred to. Lastly, the elaboration of policy
within the political system and the policy review method are outlined.
Key words: Health, Health Care, Public Health, Health Policy, Health Doctrine.
Profesor titular de Salud Pblica, Universidad de Chile. Ex funcionario superior de la Organizacin Mundial de la Salud en las
areas de Sistemas de Salud, de Planificacin y de Cooperacin con los pases ms necesitados. <cmontoya@minsal.cl>
241
A. Introduccin.
Para comenzar por el principio: en el hablar
corriente se suele confundir en el mismo trmino
-salud- tanto el estado de salud o salud
propiamente tal como la atencin de salud. Es
obvio que se trata de dos conceptos relacionados,
pero diferentes; sin embargo, ese hbito produce
confusiones.
Los principios o bases de la Salud Pblica incluyen:
una doctrina y el marco conceptual de una poltica de
salud. La doctrina, a su vez, comprende: definiciones
principales y leyes (1).
B. UNA DOCTRINA.
Definiciones.
La Salud Pblica se define como el conjunto de
esfuerzos de la sociedad dirigidos a prolongar la vida y
mejorar la salud. Abarca, por lo tanto, las esferas del
estado de salud y de la atencin de salud; va an ms
all, al amplio conjunto de factores o condicionantes
de la salud, entre los cuales la atencin de salud -en su
sentido sectorial- es slo una parte de los esfuerzos
de la sociedad por mejorar la salud (2).
Definimos a la salud como un estado de equilibrio del ser humano tanto en su interior como con
su entorno, en las tres dimensiones: fsica, mental
y social. Este equilibrio puede hallarse en cada momento y para cada persona en un punto ptimo que
significa vida en plenitud y que permite la mayor
eficiencia personal y social: es la definicin de salud
de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS); puede hallarse en un punto cero, que corresponde a la
muerte, o en cualquier estado intermedio.
La definicin expuesta implica que la salud puede ser considerada en relacin a: la persona, como
entidad biolgica, psquica y social; a la familia; al
vecindario, y a la sociedad.
Se notar que el concepto de salud coincide con
un cierto concepto de Vida. Pero mientras la vida
puede definirse, en trminos biolgicos, simplemente
como un estado distinto de la muerte, que se da o no
se da, la salud da a la vida una dimensin escalar: se
puede estar ms vivo (ms sano) o menos vivo
(enfermo). En este sentido, el estado de salud es un
concepto muy afn al de calidad de vida (3).
*
Hay una referencia detallada a este objetivo en el Captulo 2 del Informe Conjunto del Director General de la OMS y del Director Ejecutivo de la UNICEF acerca de la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud (Alma Ata, 1978).
242
En el idioma cientfico una Ley es el enunciado sinttico de la forma (funcin) en que una variable depende de otra. Por
ejemplo cmo depende el estado de salud del nivel econmico? El enunciado de una Ley implica la posibilidad de investigar el
tema cientficamente, definiendo las variables y sus indicadores.
243
244
C. MARCO CONCEPTUAL
DE UNA POLTICA DE SALUD.
Se presenta aqu una concepcin basada en el
enfoque sistmico de la ciencia poltica (10,11).
Su desarrollo comienza con una breve definicin
de la poltica sectorial de salud - que es parte
de la poltica social - y de la poltica nacional. Se
presenta luego una descripcin de lo que es una
poltica de salud, descripcin que ayuda a formular
un diagnstico de dicha poltica tal como es declarada y ejecutada por un gobierno determinado.
En tercer lugar se delinea la gnesis de la poltica
y su puesta en vigor. Finalmente, se aborda la evaluacin de la poltica y los medios ms generales
para mejorarlas (12).
Figura 1.
Aspectos principales de una poltica.
Polticas
Decisiones
que conducen
directamente
a la accin
Declaraciones
(b) Contenido
Objetivos
Principios
y temas
a considerar
Planes
Accin
245
Recuadro 1.
Ejemplos de declaraciones formales de poltica:
1. Artculos de la Constitucin Poltica
2. Prembulos de proyectos de leyes, de reglamentos, de
planes y de presupuestos
3. Declaraciones de dirigentes gubernamentales y de la
oposicin
4. Programas de partidos polticos
5. Comunicaciones del tipo Informe sobre el estado de
la Nacin.
Ejemplos de decisiones que conducen directamente
a la accin:
1. Promulgacin de leyes, reglamentos, decretos y normas; y su puesta en vigor. (Esta es la forma general
de este tipo de decisiones y es aplicable a los dems
tipos que se mencionan a continuacin. Algunas leyes
regulan el propio sistema poltico).
2. Decisiones presupuestarias
3. Eleccin o nombramiento de dirigentes nacionales
superiores
4. Establecimiento o reorganizacin de organismos importantes y definicin de sus funciones
5. Empleo de la fuerza contra grupos dentro del pas
6. Declaraciones de guerra y aprobacin de tratados
de paz
7. Otros tratados y acuerdos internacionales
8. Otras instrucciones relativas a las asignaciones principales de recursos
246
Figura 2.
Tipos de contenidos y principios de la poltica de salud a seguir para lograr los objetivos nacionales.
Orientacin por quin?
Con la participacin de quines?
Quin soporta
la carga?
Quin se
beneficia?
Qu modelo (tipo)
de atencin de salud?
Qu diseo de Sistema
para aplicar el modelo?
Dnde?
Con qu racionalidad?
Cundo?
Con qu poltica de
personal?
Cunto?
Con qu poltica
financiera?
A qu ritmo?
Con qu poltica de
ciencia y tecnologa?
247
248
A pesar del aforismo de Virchow de que la poltica no es sino medicina en gran escala, y del hecho
patente de que la salud es, entre otras cosas, un
fenmeno poltico, los asuntos polticos resultan extraos y ajenos para muchos de los encargados de la
salud pblica. El propio trmino poltica se utiliza
con una variedad de significados impropios, a veces
referidos a simples procedimientos y tcticas. No sin
razn, la poltica en general se considera un asunto
muy delicado. Tal vez la inquietud que provoca se debe
a la percepcin de una manera diferente de abordar
los problemas. Las declaraciones polticas suelen tener
cierta vaguedad; algunas medidas polticas impactan
a realidades fundamentales de una manera sorprendentemente concreta, especfica y simple. En lugar de
realizarse un anlisis visible, existe un tipo de proceso
sinttico por el cual se llega a conclusiones inmediatas.
Los polticos se cien ms al realismo que a la tica
y esa actitud suele llevarles a cierta incoherencia, o a
un grado de insensibilidad o de tolerancia exagerada
para las debilidades humanas. Ello se sintetiza en la
definicin de que la poltica es el arte de lo posible.
Es la ciencia poltica la que proporciona los
modelos para comprender los sistemas polticos y su
funcionamiento. En la Figura 3 aparece un modelo
sencillo de un sistema poltico (4,12).
Los principales elementos del sistema son los
actores polticos. Ellos detentan el poder, que es la
moneda utilizada en los procesos que ocurren en
el sistema. La otra moneda utilizada es la informacin
acerca de los temas objeto de los procesos polticos.
Estos procesos, de los cuales los ms tpicos son las
negociaciones, los conflictos, los fenmenos de dominacin y los pactos, dan como resultado las dos
grandes clases de productos del sistema: a) las polticas y b) los medios para hacerlas cumplir (15, 26).
La autoridad es uno de los medios por los cuales
se aplican las polticas; difiere de los medios econmico y tecnolgicos, al tiempo que los complementa.
En los Estados modernos la autoridad se despliega y
aplica a travs del sistema administrativo. Los actores
aplican su poder para influir en el resultado de los
procesos, y lo hacen en grados diferentes, de acuerdo con su fuerza y sobre todo, segn el inters que
tienen en cada caso particular.
Los productos del sistema deben dirigir la accin, la cual tendr efectos en el medio social y en
la satisfaccin -o insatisfaccin- de las necesidades y
exigencias de los distintos sectores de la poblacin.
Esta repercusin se incorpora a la retroalimentacin
que influye en los insumos que recibe del sistema.
Figura 3.
Un modelo sencillo del Sistema Poltico. La parte circunscrita por el recuadro representa el propio
sistema; afuera est el ambiente o entorno, nacional e internacional.
EL SISTEMA:
ACTORES
con poder e intereses
DEMANDAS
POLTICAS
SITUACIN
(necesidades, porteros
ideologa)
INSUMOS
EL PROCESO
POLTICO
APOYO Y
OPOSICIN
PRODUCTOS
ACCIN
Medios
para poner
en vigor las
politicas
RETROALIMENTACIN
Los insumos son: primero, una imagen de la
situacin nacional relativa al sector, includas las
necesidades de la poblacin y los valores vigentes;
segundo, las exigencias que se presentan al sistema
poltico; y en tercer lugar, el apoyo y la oposicin al
sistema y a sus diferentes actores y productos.
Las exigencias, el apoyo y la oposicin son, muchas veces, transmitidos al sistema por un tipo especial de agente que puede describirse como portero
o portavoz. En el sector de la salud esos agentes
pueden ser los medios de comunicacin masiva, las
asociaciones de profesionales, las organizaciones de
consumidores. Eventualmente, los administradores de
salud pueden actuar como portavoces de la poblacin
y especialmente de la mayora poco informada, indicando cuales son sus verdaderas necesidades.
La forma de poner en vigor las decisiones polticas
depende del rgimen poltico vigente: repblica democrtica, dictadura, corporativismo. A su vez, la poltica
de salud influye sobre dicho rgimen; y, en general,
este efecto ha tendido a fortalecer al Estado.
Los intereses relacionados con la poltica de salud
son muy fuertes. La salud es cualidad bsica del recurso humano en tanto factor de produccin y factor
de reproduccin. Ha sido protagonista del descubrimiento, poblamiento y colonizacin del mundo. Y la
atencin de salud es una actividad con gran potencial
para generar retornos econmicos privados.
Recuadro 2.
Esquema para la revisin y anlisis de las
polticas nacionales.
1. Identificar, describir e interpretar las diversa
expresiones y contenidos de las polticas.
2. Evaluar las principales caractersticas de las
polticas, por ejemplo: si estn claramente expresadas y si son completas en cuanto a sus
contenidos; su coherencia interna; su correspondencia con la situacin objetiva; etc.
3. Identificar los temas sobresalientes y los problemas de la poltica.
4. Explicar los temas y los problemas.
5. Identificar las consecuencias de la poltica.
6. Prever las tendencias futuras de la poltica y los
problemas que pueden presentarse.
7. Identificar soluciones para los problemas y los
reajustes apropiados para la poltica.
8. Elaborar una tctica para insertar los resulatados
de la revisin en el sistema poltico vigente.
Tratndose de polticas DE SALUD, la revisin debe
incluir tambin la consistencia de ellas con la doctrina y
dems principios y conocimientos de la Salud Pblica.
Uno de los problemas frecuentes a corregir es la
falta de comprensin del proceso poltico por parte de
los planificadores, administradores y otros directivos
del sistema de salud. De ah la recomendacin de
incluir esta disciplina en los programas de formacin
en Salud Pblica de los profesionales del sector.
249
Referencias:
1.
250
13. Montoya-Aguilar C, La equidad: usos del concepto como criterio de progreso, Cuad Md Soc
(Chile) 1997; 38 (1): 6-12
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15. Jenkin Th, The study of political theory, Random
House, New York 1955
16. Espndola J L, Anlisis de problemas y toma de
decisiones, Addison Wesley Longman, 2Ed.
Mexico D.F. 1999
17. Montoya-Aguilar C, Una experiencia de Medicina Integral, Cuad Med Soc (Chile) 1961;
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19. Montoya-Aguilar C, La vspera del ao 2000: los
sistemas de atencin de salud.Conceptos y ejemplos, Cuad Med Soc (Chile) 1998; 39(1): 5-23
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21. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap IX
22. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap VI
23. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap VIII
24. Colegio Mdico de Chile, op.cit., Cap VII
25. Cox R W, Jacobson H K, The anatomy of influence: decision making in an international
organization, Yale Univ. Press, New Haven y
Londres, 1973
26. Weber M, Economa y sociedad, Primera parte,
III, Los tipos de dominacin. Segunda parte,
VIII, Las comunidades polticas; IX, Sociologa
de la dominacin. Fondo de Cultura Econmica,
Mexico D.F. 1964
Eficiencia e ineficiencia
del Gasto en salud.
Chile, 1990-1999.
Una Reflexin metodolgica.
Efficiency and Inefficiency of Health
Expenditure Chile, 1990-1999.
Dr. Claudio Seplveda Alvarez*
Resumen
El artculo revisa un metodo econmico comun de analisis de eficiencia del gasto pblico en salud, usando como
base el estudio de los autores Tokman y Rodriguez (CEPAL 2001) para el perodo 1990-99 en Chile, en el cual
se compara el uso del presupuesto publico (denominador) contra la produccin valorada (numerador), la cual
esos autores estiman como el producto de los servicios fsicos producidos multiplicado por su gasto promedio
(debi, ademas, ser el costo). El anlisis presentado contrasta tal procedimiento con un anlisis salubrista ortodoxo en que se compara el mismo denominador contra un numerador de servicios fsicos directos. En tales
condiciones, el artculo encuentra una efectividad en ascenso de 75%, -la concentracin de servicios p.c. pasa
de 5.4 a 9.4- contra 22% de los autores originales, y una productividad financiera de -39%, contra -55%
de los autores originales. Este 39% negativo es interpretado por el autor, en base a cifras del estudio original,
como un coeficiente de encarecimiento - no de ineficiencia- que, an asi, parece menor que el IPC promedio
de la dcada. Finalmente, el autor critica el enfoque econmico de evaluar recursos contra recursos, esto es
medios contra medios, y no medios contra objetivos (intermedios o finales) que es el enfoque salubrista. Desde
un punto de vista de teora de sistemas, el enfoque econmico desnaturaliza y degrada el sistema de atencin
de salud, evalundolo con indicadores de relevancia para UN componente (el financiero) y sin relevancia para
el sistema original. Una lista de conclusiones de salud pblica cierra el articulo.
Palabras clave: gasto en salud, eficiencia, produccin valorada, servicios fsicos.
Abstract
The paper reviews the most common economic approach to efficiency analysis of health expenditure in the
public sector, based on a recent study by economists Tokman and Rodriguez for the 1990-99 period. In such a
study, those authors use the public budget (denominator) against a valued production construct (numerator),
built by multiplying the physical production of health services by their average expenditure (it should have been
cost, anyway). The critique here presented contrasts that method by comparing it with a similar indicator in
which the numerator is the physical production WITHOUT any weighting. Thus, the article finds an effectivity
improvement of 75% over the period -services per head go from 5.4 to 9.4 per head-, against a mere 22% by
the economists approach, while financial gains decrease by only -39%, instead of an originally calculated -55%.
The article interprets the- 39% as cost-increase, not inefficiency, a figure still below the combined IPC for the
decade. Finally, the author criticizes the economic approach which compares resources with resources, that is
means among themselves, and not means against objectives which is the public health standard approach.
On a general systems approach basis, the author states that the economic method degrades and deconstructs the
health services system and obtains results only valid for one component -the monetary one- without relevance
to the original system as such. A full list of public health conclusions closes the article.
Key words: health expenditure, efficiency, priced services, physical services.
*
MD. MPH, BSc (Anthr). Ex-Director Regional Adjunto para las Americas, UNICEF <csepulveda@mi.cl>
251
1 Supuestos metodolgicos.
La propuesta de reforma de la atencin de salud
en Chile, ha desencadenado un debate que generaliza
opiniones tcnicas, a menudo con dbil precisin de
los mtodos y conceptos que se utilizan para sustentar tales opiniones. De especial influencia ha sido
la interpretacin del estudio de los economistas M.
Tokman y J. Rodrguez (1), estudio que no utiliza procedimientos y conceptualizaciones de salud pblica,
sino extrapolaciones desde la economa cuyo empleo
no autolegitima las conclusiones que presenta, a saber
que el aumento del gasto en salud durante la dcada
de los 90, es notoriamente ineficiente.
El presente anlisis se centra en el mtodo utilizado por ellos para analizar el comportamiento del
gasto en salud, mtodo que se entiende ser prctica comn, pero no nica ni exclusiva, de la ciencia
econmica actual. En lo que sigue, se compara tal
mtodo con el anlisis de salud publica -o salubrista,
en el cual es crucial la transformacin de insumos
en objetivos de atencin de salud alcanzados- para
mostrar diferencias metodolgicas que llevan a conclusiones sustantivas dismiles.
* Conceptos bsicos del paradigma de salud pblica.
Se postula que la sustitucin de un mtodo por
otro induce a error. La base conceptual es que la
existencia de isomorfismos sistmicos (2), no es
equivalente a igualdad de mtodos. Von Bertalanffy ha definido un isomorfismo como resultados
homogneos que se alcanzan con procedimientos
diferentes, por ejemplo el crecimiento en fases fsico-qumica, biolgica o econmica, cuyas curvas
matemticas tienen diferente perfil. As, analogas
aparentes obligan, no obstante, la consideracin de
procesamientos diferenciales que, de ser omitidos,
desnaturalizan el sistema de mayor complejidad y
lo reducen a sub-niveles desarticulados, de escasa
relevancia. En otras palabras, el sistema complejo
original deja de ser tal y se lo modeliza (todo anlisis,
hiptesis, teora, etc. es un modelo) en funcin de
sub-variables reductoras.
Desarticular un sistema significa aqu romper
relaciones estructurales, la desaparicin de las cuales
autonomiza componentes que pasan a configurar
una auto-funcionalidad propia, diferente de la original. En consecuencia, juzgar resultados de tal sistema,
basndose en componentes fuera de contexto no es
relevante para el sistema original, aun si pueden serlo
para aqullos obtenidos por desarticulacin.
252
253
2. Material.
Los datos y, hasta cierto punto, las conclusiones ob3. Produccin de servicios y costo
tenidas por los economistas M. Tokman y J. Rodrguez en
en el sector pblico, 1990-99.
su estudio Rendimiento del Gasto pblico en salud (5)
son la base informacional de este artculo, en particular
Un panorama de las prestaciones del sector plas cifras catastrales de produccin de servicios. Puesto
blico, su variacin en el tiempo, estructura, costo
que tal base no incluye agrupacin alguna por curso
y concentracin por persona/paciente/usuario se
de tratamiento, ni por resultados obtenidos (curacin,
presenta en la Tabla 1.
Tabla A
Concentracion( C ) de servicios de salud y Costo unitario (CU). Sector Publico. Chile, 1990-99
PRESTACIONES
Beneficiar. Consultas Laborat. Imagenolog. Patolog Cirugia
Total
C
Gasto
CU
(miles)
(miles)
(miles)
*Origen
tab 1
tab 7
10
11
1990
9,729
25,792
22,280
2,600
728
1,044
52,044
50
43
100
27,730
33,060
3,545
919
1,106
66,360
42
50
100
34,540
43,143
4,816
1,136
1,049
84,684
41
51
100
34
95
85
56
63
Estr %
1995
8,637
Estr %
1999
8,977
Estr %
*Var %
-7.7
(MM)
(miles)
17
5.4
401,538
7.72
7.7
781,497
11.78
9.4
1,078,692 12.74
75
169
65
254
ao
1990
Total
135,878
96,874
26,716
52,911
20,757
34,756
8,745
24,992
401,538
34
24
13
100
310,888
157,114
55,052
87,562
28,818
31,528
56,002
54,532
781,497
40
20
11
100
409,076
223,810
95,421
136,311
54,602
21,952
41,553
95,968
1,078,692
Estr.%
38
21
13
100
Var%
201
131
257
158
63
-37
375
284
169
Estr.%*
1995
Estr%
1999
Fuente: Rodriguez-Tokman (CEPAL, 2001), adicionalmente procesado * Estructura porcentual csa Bs/Ss= bienes y servicios
MLE= SIL= PNAC= alimentacion compl. Invs = inversion
255
256
Tabla C
Concentracion (C) de servicios de salud y Costo unitario (CU).
Sector privado. Chile, 1990-99
PRESTACIONES
Beneficiar.
(miles)
Cirugia
Total
(miles)
Origen*
Tab 1
10
11
1990
2,108
6,891
4977
1,121
208
157
Estr %
52
37
100
1995
3,764
11,982
10,173
2,288
516
298
Estr %
47
40
100
1999
3,323
13,690
12,862
2,805
589
345
45
42
100
99
158
150
145
119
127
Estr %
Var%
*
Consultas
57.6
Gasto
(MM)
CU
17
13,354 6.3 281,162 21.05
25,257 6.7 560,524 22.19
30,291 9,1 674,663 22,27
69
140
Fuente: Estudio Rodriguez-Tokman (CEPAL, 2001), adicionalmente procesado como indicado csa
257
La estructura de atencin del paciente privado, aunque cambia, no invierte la relacin consulta-laboratorio,
con cifras de 45% y 42% respectivamente, como lo
hace el sector pblico. La participacin de laboratorio
crece slo en cinco puntos, desde su 37% en 1990. Si
se aade la imagenologa - compleja y de alto costo- las
cifras para exmenes se igualan en ambos sectores, a
56-57% del total de prestaciones. Hay reduccin de la
presencia del mdico, reemplazado en cierta proporcin
por el equipo examinador alterno representado por el
laboratorio y sus propios profesionales.
5. Anlisis comparativo,
pblico-privado, 1990-99
Bajo un patrn comn de mejoramiento de la
atencin de salud nacional, el comportamiento
de los sectores pblico y privado es diferente.
Mas all de la comparacin de volmenes fsicos,
ajustados por diferente base de beneficiarios menor para el sector privado- y el diferente volumen de recursos econmicos -mayor para ese
sector- resulta til un indicador (ausente en T y
R) que permita analizar la evolucin temporal del
comportamiento de ambos sectores. Es lo que se
intenta en la Tabla 4, bajo el ttulo de Indicador
pblico-privado (IPP), en sus tres variantes: de
servicios, de costos y de gasto.
Tabla C (Sepulveda)
Indices Publico-Privados en salud. Chile, 1990-99
Sector Publico
Sector Privado
Indices Publico-Privados
Servicios
Gasto
CU
Gpc
Servicios
Gasto
CU
Gpc
Cu
Gpc
1990
52,044
5.4
401,538
7.72
41.3
13,354
6.3
281,162
21.05
133.4
0.86
0.37
0.31
1995
66,360
7.7
781,497
11.78
90.5
25,257
6.7
560,524
22.19
148.9
1.15
0.53
0.61
1999
84,684
9.4
1.078,692 12.74
120.2
30,291
9.1
674,663
22.27
203.0
1.03
0.57
0.59
258
Recuadro 3
Conclusiones de Rodrguez y Tokman.
a) Posibles de interpretar como favorables al impacto de mayor gasto pblico (ubicacin en ref.1 op.cit)
* Los resultados del mayor gasto se ha(n) visto reflejados en el incremento de las prestaciones (1)p.7
* ...continuacin de la tendencia en la mejora de
los indicadores biomdicos.... p.8
* ...la mejora global del nivel de salud...[es] producto
de acciones sostenidas en el tiempo p.12
* ...el gasto publico beneficia progresivamente a la
poblacin de menores ingresos p.15
* ... el incremento de consultas...se tradujo en
mayor accesibilidad para los beneficiarios del
subsistema pblico... mientras [que el] subsector
privado mantuvo sus niveles p.16
* En 1990, por 100 consultas se realizaba 83
exmenes de laboratorio y 11 de imagenologa,
mientras que en 1999, se produca 117 y 16 respectivamente... una mejora real p.19
* El incremento del gasto por beneficiario puede explicarse tanto por el mayor consumo de prestaciones...
como por el encarecimiento de [ellas] p.26
* El gasto en atencin primaria representa un 9% en
1990 y un 13% en 1999, 350% de aumento p.28
6. Conclusiones
6.1 Las conclusiones de Rodrguez y Tokman
La informacin presentada, pero por sobre todo
los mtodos de procesamiento y anlisis utilizados
han puesto de manifiesto interpretaciones dismiles. Es til recapitular las conclusiones del estudio
de Tokman y Rodrguez, donde se ver cierta inconsistencia con los datos manejados.
259
260
Tabla 20 (Rodriguez-Tokman)
Prestaciones valoradas/ Gasto total subsistema publico. (Indice 1990= 1000)
ao
Produccion
Valorada
Gasto
Indicador
valorado
1990
1,000
1,000
1,000
1991
1,034
1,181
0,876
1992
1,031
1,434
0,719
1993
1,027
1,613
0,637
1994
1,099
1,802
0,610
1995
1,079
1,946
0,554
1996
1,081
2,146
0,504
1997
1,096
2,286
0,480
1998
1,188
2,502
0,475
1999
1,220
2,686
0,454
Var 90-99%
22
169
-55
261
Tabla D (Sepulveda)
Comparacion de Indice subsistema publico. (Indice 1990 = 1000)
de Prestaciones reales a gasto total, y de Prestaciones valoradas/ Gasto total
ao
Real
Produccion
Indice
Valorada
Gasto
Indice
(Indice)
Valorado
REAL
1990
52,044
1000
1,000
1,000
1,000
1,000
1991
53,659
1,031
1,034
1,181
0,876
0,870
1992
53,437
1,027
1,031
1,434
0,719
0,720
1993
55,343
1,063
1,027
1,613
0,637
0,660
1994
64,537
1,240
1,099
1,802
0,610
0,690
1995
66,360
1,274
1,079
1,946
0,554
0,650
1996
68,903
1,324
1,081
2,146
0,504
0,620
1997
73,578
1,414
1,096
2,286
0,480
0,620
1998
80,609
1,551
1,188
2,502
0,475
0,620
1999
84,684
1,627
1,220
2,686
0,454
0.610
Var %
63
63
22
169
-55
-39
Fuente: Rodriguez y Tokman (CEPAL, 2001) procesada adicionalmente ( csa.) * A partir de Tabla 1, en miles.
262
costos de ciertos componentes del sistema de atencin, conclusiones que no son relevantes a la Salud
de la poblacin, sino al uso del dinero en cuanto tal.
Ello resulta de ciertos artefactos metodolgicos:
En lo proactivo:
* uso de un valor standard referencial discutible y
probablemente inadecuado, el ao 1990
* conversin a produccin valorada, que elimina la
produccin real (franco aumento, 5.4 a 9.4 p.p)
* Clculo de nmeros ndices monetizados que
desconocen, en el numerador, tanto las variaciones absolutas de produccin como las variaciones
internas de costo de insumos, amplificando artificialmente las minusvaloraciones ya implcitas.
* Uso de un modelo econmico que descarta las
variables propias de la salud pblica
En la omisin:
* no aquilatar el incremento del producto real por
paciente (concentracin, tasa de uso)
* no incluir el anlisis de la dotacin de recursos
reales (horas mdicas, camas hospitalarias, etc.)
* no calcular costos unitarios
* desconocer la variacin diferencial (respecto al
IPC) de los precios de insumos mdicos
* interpretar la dignificacin salarial como baja
de eficiencia
Otros aspectos:
* El anlisis del comportamiento salarial, en trminos de baja de eficiencia, siendo anlogo
al del gasto total, tiene los artefactos metodolgicos ya descritos. No hay baja de eficiencia
laboral sino dignificacin del trabajo en salud
la que, probablemente, posibilito el esfuerzo
adicional requerido para el gran aumento de
efectividad (5.4 a 9.4 prestaciones p.c.. Es, sin
embargo, posible ver este resultado como baja
de la eficiencia del uso del dinero, esto es,
categora financiera de anlisis, no de salud.
* Por tanto, la sugerencia de que hay un factor
de gestin deficitaria importante es discutible.
En toda gran organizacin, la aparicin de conductas anmalas es inevitable - as no sea por
la llamada ley de los grandes nmeros
263
Referencias:
1.
2.
3.
4.
264
5.
6.
7.
8.
Hospital Virtual
Hospital Domiciliario
HOSPITALIZATION AT HOME.
Dra. Mara Ibaceta Lizana*
Resumen
Se analiza la situacin de recursos, y especialmente la disponibilidad de camas del Hospital Regional
de Temuco.
Frente a la situacin existente, se propone la creacin de un sistema de hospitalizacin en el domicilio de
los pacientes, con atencin diaria por un equipo multiprofesional itinerante, que se denomina Hospital
virtual. La propuesta se apoya en el xito obtenido por la Unidad de Atencin Domiciliaria que funciona
desde el mismo Hospital desde 1994; pero es de un alcance diferente.
Se indican los recursos y condiciones requeridos. El costo por da de hospitalizacin virtual ser poco
ms de la mitad del arancel para un da cama en el hospital.
Palabras clave: hospitalizacin domiciliaria, solucin de problemas, efectividad, eficiencia.
Abstract
Resource availability, and particularly bed availability in the Regional Hospital of Temuco, are analyzed.
Given the current situation, the creation of a system of hospitalization in the patients homes, with
daily care provided by an itinerant multiprofessional team, is proposed. The scheme is given the name
of virtual hospital. The proposal is an extension of the succesfully applied concept of the Home Care
Unit which exists in the same Hospital since 1994.
The requirements are indicated. The cost per day would be slightly more than half that which is paid by
the Ministry for a day of inpatient care.
Key words: home care, hospital, problem solving, effectiveness, efficiency.
Ex Directora del Hospital Hernn Henrquez Aravena, de Temuco; Coordinadora de la Unidad de Atencin Domiciliaria
del mismo Hospital; Docente de la Universidad de la Frontera.<mibaceta@entelchile.net>
265
1.-INTRODUCCION
El Hospital Regional Dr. Hernn Henrquez Aravena es el nico hospital de Temuco urbano. Al ser EL
establecimiento de nivel terciario de la IX Regin, es
el lugar obligado de derivacin de la patologa compleja de Temuco y de los hospitales de los Servicios
de Salud de la Araucana.
El crecimiento poblacional de Temuco y la Regin
ha sido importante en las dos ltimas dcadas; la
ciudad de Temuco ha experimentado el crecimiento
mayor del pas (Tabla 1). De esta poblacin un 80%
son beneficiarios del Sistema de Salud. Adems en
nuestra regin hay un 40% de poblacin rural y un
26,5% de poblacin definida como mapuche.
Tabla 1.
POBLACION DE TEMUCO Y LA REGION 1972 -2002
Aos
Temuco
Regin
1974
160.981
644.448
1984
183.396
674.511
1994
262.235
824.387
2004
302.816
874.245
266
2. DEFINICIN DE OBJETIVOS
2.1. Objetivos generales:
* Crear un nuevo sistema de hospitalizacin domiciliaria para atender la patologa secundaria y
optimizar el uso de las camas del Hospital Hernn
Henriquez Aravena.
* Disminuir el rechazo de enfermos que necesitan
hospitalizacin electiva o de urgencia.
* Mejorar la calidad de atencin de los enfermos
de la ciudad de Temuco y Padre Las Casas con la
implementacin de un modelo a escala humana
y tecnolgicamente adecuado aplicado al mbito
ambulatorio.
* Mejorar la percepcin de los pacientes y de la
opinin pblica respecto a nuestro sistema de
salud.
* Cooperar con el mejor uso de los recursos
pblicos.
* Posicionar a la regin en el mbito nacional en
cuanto a innovacin tecnolgica y sistemas de
atencin actualizados.
Tabla 2.
1998
1999
2000
2001
2002
2003
N egresos
28.958
29.761
31.231
31.183
29.832
30.978
N das estada
217.427
219.813
219.745
220.779
214.023
223.156
7,5
7,4
7.0
7,1
7,2
7.2
N camas
679
679
694
694
678
694
42,6
42,8
45.0
44,9
44.0
44.6
218.921
220.348
221.070
222.657
215.718
223.794
247.835
247.835
254.004
253.310
248.792
253.110
% ocupacin
88,3
88,9
87.0
87.9
86.7
88.4
Indice sustitucin
1,0
1,0
1.1
1.0
1.1
0.9
N fallecidos
907
894
931
979
866
997
% fallecidos
3,1
3,0
3.0
3.2
2.9
3.2
267
268
4. LOS DESAFOS.
El Hospital Hernn Henrquez Aravena es el
nico establecimiento de alta complejidad de toda
la Regin y en algunas patologas es de resolucin
supraregional.
* Es incuestionable que el Hospital Regional Temuco est sobrepasado en su capacidad, que fu
calculada para dar atencin a la poblacin de
1960, muy inferior a la actual (segn se vi en la
Introduccin).
* Insuficiente capacidad resolutiva de los hospitales
de mediana complejidad de la red, lo que obliga
a que trasladen indiscriminadamente pacientes
de baja a alta complejidad.
* Aumento de la complejidad de los pacientes,
dado por:
a) El aumento de la proporcin de adultos mayores
en la poblacin, esperndose que para el 2010
alcance al 10.5%, con cuadros de morbilidad
de difcil resolucin.
b) Ha disminuido la natalidad, pero hay cada
vez ms recuperacin de recin nacidos con
menos peso, por lo tanto con ms problemas
de alta complejidad durante los primeros aos
de vida.
* Tenemos un triste record de accidentes de trnsito, que produce gran nmero de politraumatizados, que hoy, gracias a la atencin prehospitalaria,
tienen mejores posibilidades de supervivencia.
* Nuevas tcnicas de tratamiento mdicas y/o
quirrgicas permiten tratar pacientes cada vez
ms complejos y que exigen espacio, personal, y
equipamiento.
5. DISCUSIN.
Se consideran cuatro alternativas de solucin, las
cuales se analizan a continuacin.
Alternativa 1:
Creacin de un Hospital Virtual, que a menor
costo permita atender la patologa de mediana y
baja complejidad, de Temuco y Padre las Casas, con
Alternativa 2:
Construccin de un segundo Hospital para Temuco y Padre Las Casas: este es un anhelo muy sentido
por la comunidad, que no ha podido llevarse a cabo
por su alto costo de infraestructura y especialmente
de Gasto Operacional.
Es una alternativa que a futuro creo que ser considerada, tal vez no como un Hospital de Agudos o
Materno Infantil, sino como uno de mediana o larga
estada, considerando el aumento de la proporcin
de adultos mayores.
Es de alto impacto social, pero no sera realidad
antes de 4 aos a partir de la decisin de construir.
Los estudios respectivos de factibilidad han sido descartados por el Ministerio en este momento por su
alto costo operacional.
Alternativa 3:
Compra de Servicios a otros establecimientos asistenciales de la ciudad: es de alto costo, ya que estos
establecimientos son de carcter privado con fines
de lucro, y los retornos Fonasa no cubren los gastos
operativos de estos establecimientos. Adems son de
poca capacidad para lo que necesita la ciudad.
Inicialmente sera de gran impacto social, especialmente por las diferencias de hotelera, pero
al producirse dificultades por las diferencias de
costo, que seran de cargo del usuario, resultara
en frustracin.
269
Alternativa 4:
Uso de hospitales de la red cercanos para la
derivacin de pacientes rechazados por el Hospital:
esto permitira usar la capacidad ya instalada de la
red asistencial, pero los enfermos seran alejados
de sus familiares y se sentiran rechazados al no ser
atendidos en Temuco. Adems la capacidad de estos
establecimientos es limitada.
El impacto social sera moderado.
6. ALTERNATIVA PROPUESTA:
LA CREACIN DE UN HOSPITAL VIRTUAL.
Se trata de una Unidad que, mediante un equipo
profesional multidisciplinario definido para pacientes
de mediana y baja complejidad, reciba los enfermos
que han sido dados de alta precozmente desde los
servicios, derivados desde la Unidad de Emergencia
y desde el CDT y progresivamente desde los Consultorios de la red municipal.
Este equipo, premunido de equipamiento adhoc, deber hacer la atencin en domicilio de estos
enfermos segn protocolos de atencin y horarios
previamente establecidos.
270
* Post operatorios de: colecistectoma, hernioplastas, bocio, vrices, injertos hasta 10% de extensin, drenajes pleurales post toracotoma mnima,
laparotoma exploradora y cirugas electivas de
mediana y baja complejidad.
* Curaciones de baja y mediana complejidad: heridas en postoperados, quemaduras de ndice de
gravedad hasta 75 puntos, heridas traumticas
que no comprometen reas de orificios naturales,
lceras venosas crnicas, escaras de decbito.
* Post operatorios de cesreas y de operaciones
ginecolgicas de mediana y baja complejidad.
* Post operatorios de Traumatologa y Ortopedia;
fracturas cerradas y expuestas con tutor externo,
tanto de adultos como de nios.
* Abscesos o procesos supurativos de la piel, sin
sepsis, que actualmente se hospitalizan para
tratamiento endovenoso.
* Pacientes con accidente cerebrovascular estabilizados.
* Control de evolucin de pacientes con hernias
de ncleo o lumbociticas en perodo de estudiopreoperatorio.
* Diabticos descompensados sin compromiso hemodinmico, hasta estabilizacin; pi diabtico
en su perodo de granulacin pre y post injerto.
* Hipertensos que necesitan control para estabilizacin.
* Pacientes con cncer y dolor crnico o terminales
que no pueden desplazarse hacia el Consultorio.
* Pacientes con sndromes o sntomas no especficos, sin compromiso hemodinmico, que actualmente se ingresan para observacin.
* Pacientes con infeccin urinaria aguda que actualmente ingresan para tratamiento antibitico
inyectable y control de urocultivos seriados.
* Pacientes con contusiones y traumatismos de
variada ndole que ingresan para observacin y
que no ameritan hospitalizacin.
* Pacientes con cuadros digestivos agudos, gastritis,
gastroenteritis, sin alteraciones hemodinmicas
que necesiten hidratacin.
* Ostomizados, ya sea transitorios o definitivos.
* Pacientes en espera de resultado de biopsia o de
otro examen especializado, que en este momento
permanecen en el hospital para no perder su cupo
mientras se decide conducta a seguir.
* En general, adultos mayores con patologa
crnica que permanecen postrados y que en
este momento no tienen atencin mdica ninguna.
6.2. Equipamiento:
PARA DESPLAZAMIENTO DEL PERSONAL
Unidades de transporte de personal: mdicos, enfermeras universitarias y paramdicos. Se considera
la salida en equipos de trabajo.
Unidad de transporte de material, equipos y de
personal.
Unidad de Radio central: deben preferirse los
sistemas de comunicacin radial ya que estn presentes en el actual sistema y son ms econmicos
en el largo plazo.
Unidades de radio para personal.
PARA TRATAMIENTOS EN DOMICILIO
* Equipos de oxigenoterapia, tipo concentrador de
oxgeno, individual. Se prefieren los condensadores
a los actuales equipos de oxgeno con baln y manmetro, ya que proveen de oxgeno medicinal sin
costo, no hay que estar pendiente de los balones que
son incmodos y peligrosos de manipular, adems
de que su carga se agota de noche, o durante fines
de semana con los consiguientes problemas para los
usuarios. Adems este oxgeno actualmente lo debe
proveer el hospital con el costo correspondiente.
* Espirmetros o flujmetros.
* Esfigmomanmetros.
* Fonendoscopios.
* Otoscopios.
* Portasueros.
* Glucmetro.
* Oxmetros de pulso porttiles, para controlar a
los pacientes dependientes de oxgeno.
* Bombas de infusin, para tratamientos endovenosos.
* Equipos de resucitacin para posibles emergencias.
* Termmetros digitales.
* Insumos correspondientes.
PARA REGISTROS Y COORDINACIN
* Espacio fsico de coordinacin.
* Computador.
* Un palm para cada mdico, a fin de llevar las
fichas y tratamientos en forma computerizada.
* Impresora.
* Equipamientro oficinas de coordinacin, secretara y bodega de equipos.
* Sistema computacional de registro.
* Telfono; un celular con tarjeta para cada mvil.
* Fax.
* Artculos de escritorio.
* Insumos correspondientes.
271
Descripcin
Precio Unitario
Mviles ( Automviles)
4.500.000
Unidad de transporte equipos
9.000.000
Unidad de radio central
1.350.000
Unidades de radio personal
200.000
Concentradores de Oxgeno
860.000
Bombas de infusin
Comodato
Espirmetro
150.000
Equipos de curaciones
7.000
Esfigmomanmetros
30.000
Fonendoscopios
24.000
Portasueros
25.000
Termmetros
2.000
Medidor de electrolitos y gases
5.780.000
Glucmetro
Comodato
Sistema computacional de registro
3.000.000
Computador
600.000
Impresora
60.000
Muebles escritorio
500.000
SUBTOTAL
RECURSOS HUMANOS
Sueldo Mes
6
Mdicos de Familia 22 horas
489.283
1
Mdico Coordinador 33 horas
750.000
1
Enfermera Universitaria Supervisora
464.534
6
Enfermeras Universitarias 22 horas
197.935
2
Kinesilogos 22 horas
197.935
1
Asistente Social 44 horas
464.534
18
Tcnicos Paramdicos
202.736
2
Oficial administrativo
188.571
SUBTOTALES
Se solicitar dentro del perfil del personal licencia de conducir de clase B
122.167.026
48.000.000
$ 170.167.026
Calculamos que se atendera por mdico un total de 24 pacientes diarios. Controles de enfermera
pura: 36 pacientes ms, o sea 60 en total. Es decir:
1200 al mes, 14.400 en un ao.
Esto arroja un costo operacional o recurrente
aproximado de $11.817 POR VISITA. A este costo
272
Total
13.500.000
9.000.000
1.350.000
1.000.000
8.600.000
0
150.000
140.000
180.000
144.000
150.000
48.000
5.780.000
0
3.000.000
600.000
60.000
500.000
44.202.000
2.935.698
750.000
464.534
1.187.610
395.870
464.534
3.649.248
377.142
9.963.919
Por 1 ao
35.228.376
8.500.000
5.574.408
14.251.320
4.750.440
5.574.408
43.790.976
4.525.704
122.167.026
6.5. Implementacin.
* Difusin del proyecto a nivel del Hospital Regional
Temuco, todos los estamentos.
* Difusin del proyecto a nivel de las autoridades
competentes.
Referencias.
1.
2.
Salvo Lpez C, San Miguel Garca M A, Concha Martnez E, Unidad de Hospitalizacin Domiciliaria. Hospital
San Jos, en: El Hospital Pblico en Chile Vol II,
Ministerio de Salud de Chile, Santiago, Octubre 2003.
273
Medicina Alternativa y
Complementaria en la
Ciencia Mdica. Inicios
Alternative and Complementary
Medicines in Medical Science.
Eugenia Yez Torres*
Resumen
Objetivo: Se describe el proceso de incorporacin e integracin de la medicina complementaria y alternativa
en el mundo cientfico y en la salud pblica, desarrollado entre 1980 y 1999. Un prximo trabajo describe
el progreso del 2000 al 2004.
Desarrollo: Es a travs del uso masivo que se hace de ella en EEUU y Europa que llega a ser sujeto de investigacin cientfica. Su incorporacin es un esfuerzo de conceptualizacin filosfica e investigacin en
el campo cientfico internacional que se acerca mucho a la resolucin de conflictos de integracin relacionados con el proceso de globalizacin. Primeramente se discuti apasionada y subjetivamente posiciones
ideolgicas, conceptos, cosmovisiones, estructuras de vida, en trminos a ratos muy alejados de la posible
objetividad cientfica y su mtodo de anlisis. Los consensos se encontraron volviendo al mtodo y a la
investigacin cientfica.
Entre 1980 y 1999 se cre un cuerpo de conocimiento sobre el uso y caractersticas de MAC. Se document
que alrededor del 45 % de habitantes de pases desarrollados la usan, se ensea en 80% de sus universidades.
Se crearon organismos estatales para organizar y financiar su estudio e investigacin. Hay consenso entre
mdicos que debe ser conocida por ellos para guiar y/o advertir a pacientes sobre su uso.
Palabras claves: medicina alternativa, medicina complementaria, investigacin cientfica, espiritualidad, tica.
Abstract
Purpose: The process of incorporation and integration of complementary and alternative medicine (MAC) in
the worlds of science and public health, between 1980 and 1999, is described.
Development: It is through the massive utilization of MAC in the USA and in Europe that it became a subject
for scientific research. Its incorporation has meant an effort of philosophic conceptualization and of international scientific research that resembles the resolution of integration issues related to the globalization
process. At first there was a passionate and subjective discussion of ideologies, concepts, world visions, life
structures, in terms that were often distant from scientific objectivity and its methods. Consensuses were
achieved through a return to scientific methods and research.
Between 1980 and 1999, a body of knowledge on the use and characteristics of MAC was developed. It
was ascertained that about 45% of people in developed countries have recourse to it and that it is taught
in 80% of their universities. Governments have established organizations dedicated to set up and to finance
their study.
There is also a consensus among doctors on the fact that they should be acquainted with MAC in order to
guide and inform patients on its utilization.
Key words: alternative medicine, complementary medicine, scientific research, spirituality, ethics.
*
Bioqumica. U de Chile. Ph.D., Dr. Agr. U. de Bonn, Alemania. Maestra de Reiki Usui. Docente Fac. Ciencias de la Salud,
U Diego Portales. eyaneztorres@yahoo.com
274
1. INTRODUCCIN.
En nuestro pas hay gran cantidad de practicantes
de medicina alternativa y complementaria, mdicos
y no mdicos. Basta ver las revistas de divulgacin
de Terapias Alternativas. Qu se sabe en el mbito
cientfico de ellas?, quines las practican?,cmo se
forman los practicantes?, qu es medicina alternativa o complementaria?, son preguntas vigentes en
el mundo cientfico internacional, que poco a poco
comienzan a ser contestadas.
El proceso de incorporacin e integracin de la
medicina complementaria y alternativa en el mundo
cientfico y en la salud pblica que se ha desarrollado
es el que se describe en este estudio.
La informacin se ha obtenido en bsquedas
bibliogrficas sobre Medicina Alternativa y Complementaria, MAC2, -CAM en ingls-, entre los aos
1980 y 2004 en PubMed, Medline, Psychlit y en la
base de datos del NCCAM3.
En este trabajo se considera el desarrollo realizado
entre 1980 y 1999.
2. DEFINICIONES DE MEDICINA
ALTERNATIVA y COMPLEMENTARIA.
La definicin de la Cochrane Collaboration:
Medicina complementaria y alternativa (MAC) es
un amplio dominio de recursos de sanacin que
incluye todos los sistemas, modalidades y prcticas
de salud y teoras y creencias que los acompaan,
diferentes a aquellas intrnsecas al sistema de salud
polticamente dominante de una sociedad particular
en perodo histrico dado.
MAC incluye todas aquellas prcticas e ideas
autodefinidas por sus usuarios para prevenir o tratar
enfermedades o promocionar la salud y el bienestar.
Los lmites dentro de MAC y entre el dominio de MAC
y el del sistema dominante no siempre son claros y
fijos (1,2).
La medicina complementaria y alternativa, segn
la definicin del NCCAM: Un conjunto diverso de
sistemas, prcticas y productos mdicos y de atencin
de la salud que no se considera actualmente parte
de la medicina convencional (3).
Es la incorporacin de la medicina alternativa a la
discusin cientfica y el conocimiento de los mdicos
2
3
3. EVOLUCIN.
Durante los aos 80 aparecen en la literatura cientfica trabajos relacionados con investigaciones sobre
algunos temas mdicos y sociales relativos a MAC(4-6),
razones de su uso al mismo tiempo que reflexiones
sobre los practicantes de MAC y su preparacin profesional. Ello estimula a que a fines de 1991 el Congreso
de EEUU haga crear la Oficina de Medicina Alternativa
en el NIH, como un intento de desarrollar ms informacin e investigacin basada en la evidencia sobre
MAC; presupuesto para 1992, 2 millones de dlares
(3, 7, 8). En Europa hay un proceso semejante. Se crea
el COST-proyecto B4 como una iniciativa europea para
un programa de investigacin comprensible, con el
propsito de demostrar las posibilidades, limitaciones
y significado de la medicina no convencional, establecer una base cientfica, ayudar al control de costos de
salud y armonizar la legislacin. Ambas instituciones
cuentan con fondos de investigacin, adems de fondos estatales de algunos gobiernos europeos para sus
pases y el extranjero (3, 9).
Es en 1993, sin embargo, con el trabajo de Eisenberg et al. en Harvard(10) -hasta hoy la publicacin
ms citada sobre MAC (11) - cuando la comunidad
cientfica se ve enfrentada a la importancia social de
las prcticas teraputicas de la medicina complementaria y alternativa.
Los autores, a travs de encuestas telefnicas,
cuantifican en trminos monetarios el desembolso
de los norteamericanos en MAC. Una extrapolacin
de los resultados a todo el pas plantea que el total
pagado directamente por consultas MAC sera mayor
que el cancelado en forma directa en consultas de
atencin a mdicos de atencin primaria; as como
tambin el nmero de visitas teraputicas a practicantes MAC excede las hechas a mdicos de atencin
primaria; y advierte que es muy alta la posibilidad
de que uno de cada tres pacientes que visita a un
MAC: Proponemos MAC para Medicina Alternativa y Complementaria, no hay sigla refrendada en castellano para CAM,
Complementary and Alternative Medicine.
NCCAM: National Center for Complementary and Alternative Medicine, EEUU.
www.nccam.nih.gov.
275
Tabla 1.
Porcentaje de Personas que reportan y usan
Terapia MAC segn problemas mdios.
%Personas que
Condicin
Problemas
de espalda
20
36
quiropraxia,
masaje
Alergias
16
sanacin espiritual,
estilo de vida
Artritis
16
18
quiropraxia,
relajacin
Insomnio
14
20
relajacin,
imaginera
Rigidez o calambres
13
22
masaje, relajacin
Dolor de cabeza
13
27
relajacin,
quiropraxia
Presin alta
11
11
relajacin.
homeopata
Problemas
digestivos
10
13
relajacin,
mega vitaminas
Ansiedad
10
28
relajacin,
imaginera
Depresin
20
relajacin, grupos
de autoayuda
10 ms comunes
73
25
relajacin,
quiropraxia, masaje
276
familiares. Un meta anlisis de 1995 (11), tambin realizado en Inglaterra, parecera sostener que 46% de los
mdicos incluidos cree que MAC es moderadamente
efectiva; los mdicos jvenes seran ms optimistas. Los
autores insinan como posible explicacin de efectividad
de MAC: el efecto placebo, empata con el practicante,
tiempo con el paciente, individualizacin del tratamiento;
tambin podra ser sta la intencin de uso que le dan
los mdicos a MAC.
En 1996, un panel de consenso reunido por el NIH
concluy que tcnicas de relajacin, hipnosis, tcnicas
cognitivo-conductuales y biofeedback eran algunas
veces efectivas para eliminar sndromes de dolor
crnico (14).Se hace evidente que muchos temas
necesitan ms investigacin, pruebas clnicas y usar
la aproximacin cientfica basada en la evidencia.
Entre 1966 y 1996, la literatura sobre temas de
MAC constituye el 0,4% del total de los artculos aparecidos en MedLine; en su mayor parte son revisiones
y comentarios, la proporcin de investigaciones con
controles al azar alcanzara el 10% del total (11).
Alrededor de 1995 se crean revistas cientficas dedicadas a MAC citadas en MedLine y PubMed. Ellas
responden a la necesidad de aplicar el mtodo cientfico a la comprensin de las terapias alternativas, ponen
en el espacio de la ciencia sus paradigmas de salud y
medicina. Los editores, lo mismo que los miembros de
los consejos editoriales son en su mayora cientficos
de reconocido prestigio; se conjuga una vasta experiencia en investigacin cientfica y conocimiento de la
medicina convencional adems del conocimiento y el
compromiso con MAC (15). Entre las nuevas revistas
ms citadas estn. Alternative Therapies in Health and
Medicine, Journal of: Alternative and Complementary
Therapies, Alternative and Complementary Medicine,
Advances in Mind and Body Therapies, Acupunture
in Medicine, Complementary Therapies in Medicine,
Fitoterapia, Forschende Komplementrmedizin, NaturaMed. Un estudio de consultas sobre MAC (16)
muestra que tambin revistas clsicas de medicina
convencional estn entre las ms consultadas sobre
el tema: JAMA, N Engl J Med, Arch Intern Med, BMJ.
D. Eisenberg dirige una seccin permanente sobre
MAC en Ann Inter Med (17).
6. INVESTIGACIN.
En las publicaciones de 1998 hay consenso en
que en ese momento sera posible mirar desde la
ciencia a la medicina complementaria y alternativa.
Se considera que hacer investigacin sobre terapias
MAC es la necesidad real de la integracin, esencial
para determinar qu de ellas tiene valor mdico,
qu se puede probar. Se plantean que MAC puede
y debe ser evaluada usando preguntas de investigacin explcitas y enfocadas, junto con mtodos de
investigacin establecidos, aceptados, rigurosos, con
controles apropiados, procedimientos al azar efectivos, con amplitud adecuada, con tcnicas de revisin
bibliogrfica que correspondan al estado del arte,
incorporando trminos de investigacin medibles y
objetivos y reportando resultados significativos centrados en el paciente(24-27). Para la investigacin
se tiene apoyo bibliogrfico, revisiones y sitios Web
(28,29). Los artculos de investigacin con muestras
al azar y control ciego que aparecen en ese ao
(20-22,27) demuestran que es posible hacerlo.
Margolin et al.(27) consideran las dificultades para
adaptar MAC al mtodo de comprobacin de la medicina basada en la evidencia, ya que MAC incluye un
conjunto de tratamientos grande y complejo; para la
gran mayora de ellos no existen condiciones de control fciles ni pueden ser fcilmente encontradas las
condiciones de controles ciegos. Adems, las terapias
MAC pueden provenir de una condicin cultural que
puede ser antittica a un marco biomdico cuantitativo; o puede existir escasa investigacin fundacional
en la cual basar una evaluacin controlada. Para hacer
investigacin de terapias MAC es necesario un cabal
discernimiento de sus principios bsicos y establecer
principios generales que los traduzcan.
Esta posicin es la considerada permisiva por otros
autores(25). Angell y Kassirer(31) editores de N Engl
J Med, hicieron clsica su posicin: En mi opinin
lo que diferencia a la medicina complementaria y
alternativa, MAC, es que no est probada cientficamente y que sus defensores, en su mayora, niegan la
necesidad de tal testeo. Es tiempo de dejar de darle a
MAC chipe libre. No puede haber dos tipos de medi-
277
7. APORTES DE MAC
A LA MEDICINA CONVENCIONAL.
Hay otras miradas que ponen el acento en las
diferencias de MAC con la medicina convencional y
en mantener los aportes diferenciados de MAC. El
estmulo de MAC a la autosanacin es apreciado y
considerado 4.
Todos los grandes sistemas de MAC se acercan a
la enfermedad en primer lugar tratando de apoyar e
inducir el proceso de autosanacin en la persona. Se
pone nfasis en la autocuracin como el aspecto que
gua tanto el aumento del bienestar como el tratamiento de la enfermedad; es esta orientacin hacia la
autosanacin y promocin de la salud (salutognesis
en vez de patognesis) la que hace tan atractiva la
forma de MAC (24,26). Un cuidado de la integracin
es que no se pierda esta importante fuerza. La mayor
parte de los practicantes MAC atienden cuidadosamente al sufrimiento y malestar que acompaan la
enfermedad, tienen ms tiempo que los mdicos, dan
comprensin, sentido, mtodos de auto cuidado para
manejar el caso.
4
8. TICA MDICA
Dada la definicin de medicina alternativa como
todas las medidas para promover la salud,(1-3) el
campo de las obligaciones profesionales para mdicos
que proveen cuidado mdico profesional en cuanto a
medicina alternativa es poco claro y merece discusin.
Sugarman y Burk (26) plantean que los mdicos
deben hacer recomendaciones y usar persuasin
para ayudar a los pacientes a alcanzar metas de salud
aceptadas. La eficacia, aceptabilidad y no riesgo de las
formas de medicina convencional y MAC para tratar
una condicin particular son crticas para determinar
el rol preciso en una situacin dada.
Proponen 3 categoras de recomendaciones:
1. Desestimar el uso de MAC cuando se tiene terapias
efectivas para una enfermedad con riesgo de vida,
ej. infeccin bacteriana tratable.
2. Recomendar el uso de tcnica MAC en aquellos
casos en que la medicina convencional no tiene
tratamiento claramente efectivo, y hay sufrimiento
del paciente, ej. fibromialgia.
3. Aparecen ms dificultades para apreciar el rol del
clnico cuando hay MAC para condiciones en que la
medicina convencional tiene tratamientos de alguna
eficacia, pero no completamente satisfactorios, ej.
tratamientos reumatodeos, sera preferible usar terapias MAC si puede disminuir el uso de corticoides.
Como sanacin se entiende el proceso que desarrolla el organismo cuando la fuerza vital es estimulada.
278
9. ENSEANZA.
La enseanza y formacin en MAC, junto con la
investigacin cientfica de las prcticas son los temas
de consenso en ese momento. Se enfatiza para los
mdicos la necesidad de conocimiento y formacin en
MAC para aconsejar a pacientes y derivar a pacientes a
practicantes de MAC.
En 1998 el 64% de las escuelas de medicina de
universidades de EEUU y Europa, impartan cursos de
tcnicas MAC y medicina integrativa en diferentes
formatos, algunos ensean sobre MAC, otros ensean
sobre algunas tcnicas especficas; los requerimientos
de estos cursos van desde la sola presencia hasta la elaboracin de un proyecto detallado de pruebas clnicas
para una determinada tcnica. Algunos son parte del
curriculum de los estudiantes de pre grado, otros son
electivos, otros son cursos de postgrado (24-31,36).
Hay centros de atencin e investigacin en la misma
proporcin.
En Europa, se estima que el currculum ms desarrollado es el llamado modelo de Mnchen, de la
Universidad Ludwig Maximilian de Mnchen. En las
conversaciones de unificacin europea se propone
10. CONCLUSIONES
En las ltimas dcadas se desarrolla un interesante
proceso en la ciencia mdica: el posicionamiento de
la llamada medicina complementaria y alternativa,
MAC. Es a travs del uso masivo que se hace de ella
en EEUU y Europa que llega a ser sujeto de investigacin cientfica. Su incorporacin es un esfuerzo
de conceptualizacin filosfica e investigacin en el
campo cientfico internacional que se acerca mucho
a la resolucin de conflictos de integracin relacionados con el proceso mundial de globalizacin. Primeramente se discuti apasionada y subjetivamente
posiciones ideolgicas, conceptos, cosmovisiones, estructuras de vida, en trminos a ratos muy alejados
de la posible objetividad cientfica y su mtodo de
anlisis. Los consensos se encontraron volviendo al
mtodo y a la investigacin cientfica.
Ya en 1999 se cierra el proceso de discusin sobre
la validez de las terapias complementarias y las pone
en el contexto de la medicina acadmica, con nuevos
paradigmas que se desarrollaron desde la medicina
complementaria.
Bsicamente se establece que la MAC considera al
paciente como una integridad de cuerpo-mente-espritu.
Esta integridad se expresa de formas profundamente
ligadas a la cultura de cada pas, de modo que aunque
haya una cifra global de uso, alrededor del 45%, las
terapias ms usadas en cada pas son diferentes.
En un prximo trabajo discutiremos cmo este
posicionamiento permiti su desarrollo al 2004 a una
forma de medicina avalada por la OMS.
279
REFERENCIAS
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1548-15753
Desafos y Proyecciones
del Nuevo Formulario
Nacional de Medicamentos
The new National Drugs Formulary:
challenges and perspectives.
Q.F. Hernn Vergara Mardones*
Resumen
La Autoridad Sanitaria ha decidido actualizar el Formulario Nacional de Medicamentos y convertirlo en un instrumento eficaz, terapetica y socialmente, en el proceso de reforma de salud, especialmente para el Regimen General
de Garantas en Salud (auge). Para estos efectos, propuso objetivos y lneas de accin en su Poltica Nacional de
Medicamentos, oficializada en 2003 y 2004.
No ser fcil materializar estos propsitos por cuanto los medicamentos esenciales con denominacin genrica deben
ser necesariamente bioequivalentes, y los estudios para satisfacer tal requisito han sufrido sucesivas postergaciones.
Agrguese el efecto que puede producir la nueva ley relacionada con las patentes farmacuticas en el precio de los
frmacos innovadores, a partir de su dictacin.
En el pasado, el Formulario Nacional (F.N.) fue muy til, pero en definitiva, fue superado por la proliferacin de
especialidades farmacuticas -situacin que pretendi corregir- al surgir al amparo de una economa abierta, la
selva teraputica que se observa en el mercado farmacutico.
El nuevo FN deber incluir muchas molculas que aparecieron con posterioridad a 1994 y eliminar aqullas que
han sido superadas.
La autoridad sanitaria deber enfrentar varios problemas pendientes, como son, entre otros, la bioequivalencia,
el pleno cumplimiento de las normas de buenas prcticas de manufactura (BPM) y las eventuales importaciones
paralelas y licencias no voluntarias que deber implementar.
Abstract
The health authority has decided to update the National Drugs Formulary, to turn it into a therapeutically and
socially efficient instrument within the health reform, particularly for the Universal Access to Health Care with
Explicit Guarantees. To this effect, the authority has put forward objectives and lines of action in its national drugs
policy, enacted in 2003 and 2004. The materialization of these aims will not be easy since essential medicines with
generic denomination must necessarily be bio-equivalent and the studies performed to satisfy this requirement have
been continually delayed. Add to this situation, the effect that the enforcement of the new law for pharmaceutical
patents may have on the price of innovative drugs.
Although the National Formulary (F.N.) was very useful in the past, it was definitely overcome by the proliferation of
pharmaceutical specialities, one of the situations that the NF tried to correct. A therapeutic jungle has developed
in the pharmaceutical area under the open market economy. The new National Formulary should include many
molecules which have appeared after 1994 and should exclude others that are ineffective.
The health authority will have to face several pending problems; among others, accredited bio-equivalence; full compliance
with GMP regulations; and the eventual parallel imports, and non voluntary licences that would have to be enforced.
Profesor de la Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas de la Universidad de Chile; Director Nacional del Colegio Qumico-Farmacutico de
Chile; Miembro de la Academia de Ciencias Farmacuticas; Ex Jefe Departamento Control Nacional, I.S.P < secretaria@colegiofarmaceutico.cl>
281
A. INTRODUCCION
El Ministerio de Salud ha declarado su intencin de
renovar el Formulario Nacional de Medicamentos (F. N.)
y ha dado pasos en tal sentido. Ya fue legalizado el Reglamento del F. N. mediante su publicacin en el Diario
Oficial, y las lneas de accin para materializar la iniciativa estn contenidas en el documento Poltica Nacional
de Medicamentos en la Reforma de Salud. Frente a
esta posibilidad que se pretende concretar pronto, es
necesario fijar ciertas posiciones, toda vez que an falta
precisar algunas definiciones bsicas respecto a cmo
debe ser este gran instrumento sanitario.
El presente trabajo apunta a esta idea, para lo
cual se incluye una breve historia del antiguo F.N.
y se analiza la situacin posterior a su desaparicin
como sistema. Es objeto de anlisis la visin de la
autoridad sanitaria en esta materia y se practica un
estudio comparado entre el actual listado F.N. y el
listado modelo de frmacos esenciales OMS 2003
(13 lista), en orden a ver cules deberan o podran
incorporarse al nuevo listado F.N.
Asimismo, se analiza la situacin existente, en
cuanto a los medicamentos genricos, en nuestros
referentes ms cercanos -Mxico, Brasil y Argentina- y
se estudia la factibilidad de tener genricos bioequivalentes e intercambiables en Chile.
282
Suele decirse que los actuales genricos y similares o genricos de marca -especie introducida
en la dcada de los 80- son los herederos del F.N.
En rigor, tal afirmacin merece reparos formales
que no es el caso analizar ahora. Pero en un tema
de fondo s es importante hacer la diferencia. En el
Formulario Nacional predomin el objetivo social con
que fue concebido; en cambio, despus se prioriz
el aspecto comercial.
En la medida en que el Formulario Nacional fue
sucedido por una proliferacin de genricos y similares, aparecieron problemas que con el F.N. se haba
pretendido corregir: la llamada selva teraputica y
el uso irracional de medicamentos. Tras once aos de
congelamiento, en 1994 se actualiz el listado (304
frmacos), pero no se implement ninguna medida
para hacerlo operativo. En 1998 estuvo a punto de
publicarse un nuevo listado, pero ello no sucedi.
Si se trata de destacar los aspectos positivos del
F.N., habra que sealar los siguientes: la definicin
y captacin del medicamento como un bien social;
el mejor acceso de la poblacin a los medicamentos
bsicos; un mayor desarrollo tecnolgico farmacutico; el aseguramiento progresivo de la calidad y un
real efecto regulador de precios.
Si se comparan estos resultados con los objetivos
sealados en el origen del F.N, es fcil observar que
la poltica que se cumpli hasta 1983 produjo los
efectos deseados. Despus vino una etapa marcadamente mercantilista que desquici el sistema, en
la forma que se detalla en la parte final de la resea
histrica, cuando se cay en la selva teraputica y
en el uso irracional de frmacos.
Una visin epidemiolgica, til para medir los
efectos ms trascendentales, nos lleva a la conclusin que en el perodo de auge del F.N. no hubo
problemas sanitarios sin resolver o que hubiesen
aumentado. Por el contrario, se registraron efectos
importantes en cuanto al mayor acceso de la poblacin a los medicamentos y al efecto regulador de
precios. En la Historia del Formulario Nacional de
Medicamentos, editada en 1998 por la Academia
de Ciencias Farmacuticas, cit a modo de ejemplo
algunos datos aportados por la International Marketing System/Health (IMS). Entre ellos, cabe recordar
que entre 1979 y 1987 los medicamentos genricos
(ms del 80% de ellos del F.N.) bajaron su precio
unitario (ponderado) de 1,6297 a 0,4839 dlares,
mientras los medicamentos de marcas (incluidos los
similares) subieron levemente su precio unitario en
igual perodo de 1,9688 a 2,0022 dlares. La pregun-
283
284
POLTICAS DE GENRICOS.
La Organizacin Mundial de la Salud public en
1977 su poltica de medicamentos esenciales con
denominacin genrica. Su objetivo fue recomendar
la aplicacin de un sistema que permitiese mejorar
el acceso de la poblacin a los medicamentos. En la
actualidad esta poltica se encuentra en vigencia, con
algunas diferencias entre s, en ms de 150 pases.
En su primera etapa se obvi la necesaria conjugacin que debe haber entre precio y calidad,
prevaleciendo el primer aspecto. De hecho, en los
documentos de la primera poca se hablaba de
calidad suficiente.
En cuanto a nomenclatura, se extendi el uso del
vocablo genrico para referirse a los medicamentos
esenciales, definidos como tales por la OMS, al ser
incluidos en sus listas modelo.
Es menester precisar que ambos trminos no
son sinnimos. Genrico es una palabra asociada
a una nomenclatura; en cambio, esencial es una
expresin relacionada a una necesidad sanitaria.
Con el tiempo el trmino genrico se asoci,
en los pases de mayor desarrollo, a un medicamento
necesariamente bioequivalente con un producto farmacutico de referencia, generalmente el innovador
desarrollado por un laboratorio de Investigacin.
285
286
FACTIBILIDAD DE MEDICAMENTOS
GENRICOS BIOEQUIVALENTES EN CHILE.
El Ministerio de Salud encomend al Instituto de
Salud Pblica la regulacin de las pruebas de biodisponibilidad / bioequivalencia de los medicamentos
genricos.
Para el efecto, en el Reglamento del Sistema Nacional de Control de Productos Farmacuticos y otros
productos sanitarios (D.S. 1876/1995) se incluy en su
Art. 4 una definicin de biodisponibilidad, diciendo
que los estudios de biodisponibilidad son ensayos in
vivo que a travs de diseos experimentales preestablecidos, permiten determinar la cantidad absorbida
de un principio activo desde una forma farmacutica,
y la velocidad a la cual ocurre este proceso.
En el Art. 41 se dice que por resolucin del Ministerio de Salud dictada a proposicin del Instituto y
basndose en recomendaciones de organismos nacionales o internacionales y publicaciones cientficas
reconocidas oficialmente, se determinar la lista de
principios activos contenidos en los productos farmacuticos que requieren demostrar su biodisponibilidad.
Las normas y dems procedimientos para efectuar los
estudios de biodisponibilidad sern aquellos establecidos por resolucin del Ministerio de Salud.
En el Art. 108, en el ttulo VI Del control de
calidad, se dice a propsito de los programas de
garanta de la calidad, que en ellos se podrn incluir
estudios de biodisponibilidad de acuerdo a lo dispuesto en el Art. 41 del mismo reglamento.
287
CONCLUSIONES
Es en todo sentido aconsejable y necesario reponer el Formulario Nacional de Medicamentos como
sistema, es decir, en todas sus dimensiones, incluyendo en ellas la produccin y comercializacin.
Habr muchos problemas tcnicos que resolver
respecto de los cuales se debe esperar pronunciamientos y decisiones informadas por la Comisin
Permanente del F.N. Es un gran desafo.
La decisin de dar cobertura teraputica a
las prestaciones del Plan Auge a travs del F.N.,
obliga a acciones que deberan implementarse
rpidamente. Entre ellas, ser necesario decidir
que el arsenal teraputico del sistema pblico se
confeccione teniendo como referente el Formulario Nacional. Asimismo, estos productos genricos
deben ser incluidos en el listado (petitorio),que
debe estar cubierto en todas las farmacias comunitarias.
Referencias
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Entrevista al
Dr. Juan Luis Castro
Presidente del Colegio Mdico de Chile
Planteamientos recogidos por
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez.*
Al acercarse el final de la tramitacin Parlamentaria de la Reforma de Atencin de Salud, el Presidente del Colegio Mdico evala perpectivas.
Cmo evala Ud. la acogida a la accin del
Colegio Mdico en la Reforma?
Frustrante. Ante la normativa reformista propuesta por el Ejecutivo -como institucin que agrupa a quienes atendemos enfermos cada da y utilizamos la tecnologa correspondiente- el Colegio
Mdico se posicion por una verdadera reforma de
la atencin de salud, centrada en bases legtimas
de progreso como son el cambio epidemiolgico y
tecnolgico de la salud. Aunque el Colegio Mdico
hizo or su voz constantemente, quienes han decidido el curso de esta normativa slo consideraron
aspectos financieros y polticos.
En el Parlamento, solo UN parlamentario, mi
predecesor como Presidente de este Colegio, supo
votar en contra; tena perfecta conciencia de lo
que estaba en juego. Una legislacin sobre derechos sociales, sobre la salud, es diferente a una
legislacin sobre derechos civiles. En este ltimo
caso, se podra decir que la legislacin civil es la
tecnologa de lo civil. La legislacin sobre la
salud est lejos de ser la tecnologa de la salud,
una materia que pocos legisladores conocen,
como lo demuestra la extrema premura con que
despacharon los proyectos legislativos de alza del
IVA, Autoridad sanitaria y AUGE. Procesamiento
tan rpido es slo posible cuando no se aquilata
las consecuencias de una decisin. Estamos seguros que seremos llamados, en su oportunidad,
a corregir las severas anomalas introducidas en
nuestro sistema de salud.
289
290
291
292
Libros
Books
Dra. Carolina Tetelboin Henrin La transformacin neoliberal del sistema de salud. Chile:
1973-1990. Reformas de primera generacin.
Universidad Autnoma Metropolitana. Unidad Xochimilco. Mxico D.F., mayo de 2003.
Resea del libro por el Dr. Manuel Ipinza Riveros.
(mipinza@minsal.cl)
El libro contiene, en sus apretadas 267 pginas,
una descripcin y sistematizacin muy precisa y ordenada del proceso transformador iniciado en septiembre de 1973, y que an no finaliza, del sistema
de atencin de salud chileno.
La autora, coincidiendo con otros estudiosos del
caso chileno, identifica tres grandes etapas en el
proceso transformador por ella abordado: De 1973
a 1979; de 1980 a 1983; y de 1984 a 1989.
Adems de la sistematizacin antes aludida, que
constituye un valioso aporte al conocimiento del proceso, el libro contiene un lcido y fino anlisis de los
factores condicionantes (para usar un concepto epidemiolgico) o de las razones que estn detrs del cambio y de sus resultados, hoy plenamente vigentes.
Este anlisis nos muestra que en un enfoque
micro o de corto plazo del proceso transformador, se pueden observar contradicciones entre los
actores de los cambios que se expresan en una no
linealidad de este.
Sin embargo, en el enfoque macro o de largo
plazo, que es posible por la mirada retrospectiva en que
se sita la autora a comienzos del siglo XXI, lo que se
observa es la continuidad, consistencia y coherencia de
la transformacin, la cual por sus caractersticas va ms
all de una simple reforma del sistema de atencin de
salud chileno y que puede ser calificada, en acuerdo con
otros estudiosos, como una verdadera revolucin.
A la luz del estado actual del sistema de atencin
de salud de Chile, concordamos con las conclusiones
a las cuales llega la autora en relacin a los objetivos
y a los medios del proceso transformador.
La primera conclusin es: que ..las hiptesis econmicas manejadas para el sector pblico, a saber, la
293
Libros
Libros
Books
Comentario del libro por el Dr. Mario Parada
<mario.parada@uv.cl>
Carolina Tetelboin nos entrega una obra que da
pie a un sin fin de anlisis, reflexiones e ideas que
hacen difcil definir por dnde comenzar.
Lo primero que se debe destacar es que la autora
deja muy claro desde qu lugar se sita para entregarnos su anlisis del sistema de salud chileno. Lo
hace desde la medicina social, lo cual implica, como
ella dice, entender el sistema sanitario como campo
de prcticas sociales, como un sujeto de estudio
involucrado, interactuante y parte de la determinacin social de la salud y tambin de la enfermedad. Por lo tanto, el recorrido que hace por esta
parte de la historia de la salud chilena, lo construye
con una mirada cualitativa conciente del principio
epistemolgico de reflexividad, que apunta a que
el investigador/a modifica la realidad al estudiarla,
a la vez que es modificado/a al hacerlo.
Carolina nos dice que esta obra se puede leer en
orden o tambin en sus captulos por separado, lo
cual es cierto; sin embargo, sugiero que su lectura
se haga de manera ordenada porque es la mejor manera de apreciar la contundencia del planteamiento
socio-histrico que el libro contiene.
A pesar de la contundencia de su anlisis, la Dra.
Teitelbon nos lo entrega de manera amable, fresca,
alejada de la aridez academicista y de la erudicin
sin lmites de algunos textos de ciencias sociales. Su
lectura se nos presenta fcil, fluida y nos ayuda an
ms porque nos presenta las preguntas que intentar
resolver: quines incidieron en la poltica de salud...?
cules fueron los principales criterios emergentes
y los comportamientos sociales...? qu elementos
retardaron o aceleraron los cambios?, etc.
Este libro nos muestra que las relaciones de poder
existentes en un momento dado marcan de una manera profunda la forma de resolucin de los conflictos.
En el caso chileno, el autoritarismo militar no slo
fue causa de profundas transformaciones en la salud
del pas, sino que es el teln de fondo de un proceso
revolucionario neoliberal en la sociedad chilena, que
tiene slo una de sus expresiones en la salud.
294
295
Libros
Libros
Books
Resea Bibliogrfica
El Hospital Pblico En Chile Vols I,II Y III.
Ha aparecido recientemente el Tercer Volumen
de esta importante publicacin.
El primer objetivo de la misma es: intercambiar, en
forma documentada, experiencias concretas sobre lo
que se est haciendo en los establecimientos y de esta
manera comunicar cul es el estado del arte, entre nosotros, en materia de direccin de hospitales, de gestin
de servicios clnicos y de las unidades de apoyo clnico
y administrativo. Tambin se presentan experiencias de
otros pases, seleccionadas por su carcter objetivo y
provocador de comparaciones instructivas.
El segundo objetivo ha sido: mostrar temas en
los cuales se requiere ulterior monitoreo, evaluacin,
investigacin y desarrollo.
El tercero es contribuir a la formulacin de una
poltica hospitalaria, dentro del marco de una poltica de salud y de un diseo integrado del sistema
de atencin.
La idea de los libros naci de reuniones de la
Sociedad Chilena de Salubridad en el ao 2001. La
idea se tradujo en la publicacin, por el Ministerio
de Salud, de tres tomos sucesivos, en los aos 2002,
2003 y 2004.
Los 54 captulos de la publicacin, escritos en su
mayora por profesionales directamente involucrados
en el trabajo hospitalario o que tienen responsabilidades que influyen directamente en dicho trabajo,
se refieren a los siguientes temas, nombrados aqu
en forma muy resumida:
Relacin del hospital con la atencin primaria
Nivel secundario de atencin en medicina interna
Atencin domiciliaria desde el hospital
Ciruga mayor ambulatoria
Gestin de enfermera hospitalaria
Sistema de informacin gerencial en diversos
hospitales
Evaluacin de programas especiales ejecutados por
hospitales acreditados
Mecanismos de financiamiento del sistema nacional
de servicios de salud
Experiencia de un complejo hospitalario en busca de
dar continuidad a la atencin
296
Cartas
Estimados seores:
Junto con saludarles y felicitarles por la iniciativa de reeditar los cuadernos mdico sociales, deseamos compartir con ustedes algunas reflexiones
surgidas al respecto: un abreviado diagnstico de
situacin y luego una propuesta de trabajo.
297
Cartas
Es imprescindible abrir ahora espacios democrticos de debate acerca de temas cruciales para
la vida y la salud: una discusin biopoltica contingente que abarque desde el mercado desregulado
de la seguridad social hasta problemticas como
el consumo de organismos transgnicos.
Propuesta
En este contexto la reedicin de los Cuadernos
Mdico Sociales es una oportunidad estratgica
para restablecer un puente entre las distintas generaciones de salubristas, dotando al mismo tiempo
a los trabajadores sanitarios y los estudiantes de
la Salud, de un instrumento comunicacional capaz
de liberar su imaginacin poltica y develarlos ante
ellos mismos como actores sociales integrales, capaces de transformar la realidad.
Pensamos que es posible ampliar los espacios
de circulacin de los Cuadernos mediante su insercin en dos circuitos estratgicos para el proyecto
poltico que representan:
A) La Atencin Primaria.
B) Las Facultades y Escuelas de profesiones de la
salud.
De la amplia y profunda insercin de los Cuadernos en estos circuitos de potenciales lectores/co-
298
Indice Temtico
AO 2004 (Ns 1-4)
ATENCIN DE SALUD
*
*
*
*
*
*
*
*
*
*
Mejor Salud para los Chilenos. Fundamentos Sanitarios, Polticos y Financieros de la Necesidad
y Oportunidad de Hacer una Reforma al Sistema
de Salud Chileno. (#1) 5
Dr. Hernn Sandoval Orellana
El significado histrico de la Reforma de la atencin de salud en Chile (#1) 21
Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
Una reforma a la Salud con orientacin al
mercado (#1) 37
Dr. Vitto Sciaraffia Merino
Tendencias Recientes en Salud y Atencin de Salud
en Chile (#1) 47
Dr. Manuel Ipinza Riveros
Economa de la salud: una visin complementaria
(#3) 176
Econ. Rafael Urriola Urbina
EPIDEMIOLOGA
*
*
*
*
*
ENTREVISTAS
*
*
*
*
Al Dr. Carlyle Guerra de Macedo, Director Emrito Organizacin Panamericana de la Salud (OPS/
OMS) (#1) 43
por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
A la Dra. Mirtha Roses, Directora Regional,
OPS/OMS (#2) 122
por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
Al Dr. David Tejada de Rivero, Ex-Director General
Adjunto, (OMS-Ginebra) (#3) 198
por Dr. Claudio Seplveda Alvarez
Al Dr. Juan Luis Castro, Presidente del Colegio
Mdico de Chile (#4)
por Dr. Claudio Seplveda-Alvarez
FORMACIN EN SALUD
*
299
Indice Tematico
COMENTARIOS DE LIBROS
*
MEDICAMENTOS
*
NUTRICION
*
SALUD AMBIENTAL
*
*
*
Fluoruracin del Agua: Evaluacin de las Ventajas y Riesgos para la Salud (#2) 103
Dr. Andrei N. Tchernitchin
Organismos Transgnicos: Ventajas y Riesgos (#2) 115
Dr. Andrei N. Tchernitchin
Efectos de la radiacin electromagntica sobre
la salud (#4)
Dr. Andrei N. Tchernitchin y Dr. Rubn Riveros
SEGURIDAD SOCIAL
*
Visin general del complejo de la seguridad social (SSAP) administrada por privados Chile
2000-2004. (#2) 81
Dr. Carlos Montoya Aguilar
Subsidio a la maternidad en Chile: un caso de
objetivos mltiples (#2) 108
Dr. Carlos Montoya Aguilar
300
*
*
*
NOTAS
*
*
*
*
*
*
*
ndice de Autores
301
Indice de Autores
Tchernitchin, Andrei. Fluoruracin del Agua: Evaluacin de las Ventajas y Riesgos para la Salud Nmero
2.p.103.
Tchernitchin, Andrei. Organismos Transgnicos: Ventajas y Riesgos Nmero 2.p.115.
Tchernitchin, Andrei N. y Riveros, Rubn. Efectos de
la radiacin electromagntica sobre la salud Nmero
4.p. 221
302