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Avances en la comprensin y tratamiento de la autolesin en la
adolescencia
Publicado en la revista n027
Autor: Doctors, Shelley

Traduccin: Nick Cross y Rosa Velasco

Como psicloga psicoanalista especializada en el tratamiento de adolescentes,

llevo 25 aos trabajando con pacientes que se auto-cortan. He investigado sobre
este sntoma y he publicado dos trabajos sobre la autolesin (Doctors, 1981,
1999). Sin embargo, no creo haberlo descifrado del todo. Mi objetivo en este
captulo es ensanchar las fronteras de nuestra comprensin un poco ms
enfocndolo desde los avances recientes de la teora del desarrollo y de la
investigacin neurobiolgica.
Lo curioso de este sntoma de actuacin es el abismo que separa la aparente
simplicidad de la conducta observada y la complejidad de sus orgenes y
funciones. Los sntomas psicolgicos siempre estn sobredeterminados, siempre
tienen una multi-funcionalidad (Waelder, 1936) y por lo tanto siempre son asuntos
complejos. No obstante, en la auto-lesin (como, de hecho, en los trastornos
alimentarios), hay una diferencia notable entre la forma violenta de la conducta y la
intencin, motivacin, y/u objetivo de la persona que lo hace. Esta discrepancia
hace difcil la comprensin clnica y a menudo dificulta un tratamiento apropiado.
Aunque parece que la violencia sea inherente al sntoma y lleva a los
observadores a suponer que el cortarse representa un intento de morir o daarse,
yo creo que el sntoma refleja una estrategia para afrontar una experiencia
intensa, abrumadora. Har hincapi en los avances de la teora y de la
investigacin que ayudan a saber como surge esta estrategia y como se mantiene
y/o se transforma.

La Violencia Emocional
Para entender la experiencia emocional subjetiva de una persona que se autolesiona, es necesario considerar las experiencias previas de violencia emocional
que conducen a que las personas, en momentos de necesidad, se aparten de los
otros para buscar (desesperadamente) el consuelo en una accin dirigida hacia s
mismo. La violencia emocional refiere un tipo de dolor que sufren aquellos que
han experimentado una disfuncin significativa en la regulacin didica de la
ansiedad emocional. La violencia emocional la encontramos en un amplio abanico
de circunstancias personales, y la forma ms extrema es tipificada en la situacin

donde un padre o una madre abusa de un nio, fsica o sexualmente, y lo daa

aun ms diciendo que el mismo nio haba provocado esta conducta, o bien, que
el comportamiento del padre es un acto de amor. Un ejemplo ms comn es
cuando un nio necesitado de reconocimiento y modulacin parental de su
ansiedad debe afrontar los dficits de sintonizacin emocional. Experiencias de
fondo de violencia emocional crean la expectativa de que el dolor emocional debe
ser gestionado sin recurrir a otros, siendo uno de los factores de riesgo que
contribuyen al establecimiento de una vulnerabilidad a la auto-lesin, sntoma que
considero un esfuerzo de auto-gestin.

Avances Tericos
Cuando empec a estudiar a las personas que se auto-lesionan (Doctors 1981),
intentaba entender la agresin al self y la capacidad para contrarrestarla a
travs de la perspectiva de las teoras del desarrollo existentes. Por lo tanto, habl
de la necesidad de marcar lmites corporales en desintegracin, de extremos de
tendencias ambivalentes: un acercamiento extremo y retraimiento agresivo del
objeto, y de convertir lo pasivo en activo.
Mientras sigo considerando (Doctors, 1999) que la vulnerabilidad dolorosa est en
el centro del sntoma, me he alejado de las teoras del desarrollo que ven la
necesidad de distinguir el self del otro, y ya no considero anlogos la piel, lmites
corporales y lmites del yo. Ahora entiendo la vulnerabilidad del paciente dentro del
contexto de la familia de origen y de las circunstancias actuales (el entorno
intersubjetivo formativo y el ambiente intersubjetivo actual). En mi opinin, la teora
de apego (Ainsworth, 1963, 1967, 1968; Bowlby, 1958, 1959, 1960, 1969) y las
recientes investigaciones en primera infancia (p.ej., Beebe & Lachmann, 1998;
Sander, 1977, 1985), proporcionan una comprensin ms autntica y ms til del
desarrollo. La investigacin ha confirmado lo que los tericos de la
intersubjetividad propusieron (Stolorow, Atwood & Brandchaft 1987). El desarrollo
de la persona siempre est intrnsicamente relacionado con los contextos
especficos en donde ocurre. Es til entender las experiencias de vulnerabilidad
dolorosa y las estrategias desarrolladas para afrontarlas como secuelas de
sistemas relacionales disfuncionales. Los padres inseguros o desorganizados (en
referencia a la teora del apego) utilizan modos de procesamiento de afectos que a
menudo agudizan la ansiedad emocional de sus hijos; no se puede entender la
vulnerabilidad del nio que crece en este entorno sin hacer referencia al sistema
relacional en el que se desarroll, como veremos en las vietas que siguen a
continuacin.
La teora del desarrollo ha avanzado significativamente por la brillante integracin
de la infant research (investigacin emprica en primera infancia) y la experiencia
clnica de Beatrice Beebe y Frank Lachmann (2001). Su teora de la co-

construccin evolutiva y recproca de los procesos internos y relacionales nos

permite entender porque algunos individuos dependen de un tipo de auto-gestin
excesiva observada en los que se auto-cortan. Adems, comprender la relacin
que existe entre procesos internos y relacionales forma parte de una teora de
cura psicoteraputica ya que los procesos didicos caracterizados por la
interaccin terapeuta/paciente ms adelante pueden (re-)organizar procesos tanto
internos como relacionales (Beebe & Lachmann, 1998, p. 456). Como la
regulacin de procesos internos (auto-regulacin) es tan fundamental en la
comprensin de la conducta de la auto-lesin, ms adelante volver al innovador
trabajo de Beebe y Lachman sobre la auto-regulacin y la regulacin interactiva.
Considerar el mundo interno como una estructura fundamentalmente coordinada
por procesos relacionales facilita el reconocimiento de los patrones interactivos
implicados en la regulacin de estados internos. Si la disfuncin en la regulacin
didica de la angustia proviene de una figura parental rechazante o intrusiva, el
individuo que crece en tal entorno tendr que hacer frente a la falta de un otro
fiable. Ahora pienso que la auto-lesin es un modo de regular un estado del self en
una persona que ha aprendido a no esperar una facilitacin considerada de los
dems. Ya anticipaba esta nocin de la importancia de las expectativas aprendidas
cuando escrib: el cortarse a menudo es una imagen concretizada y un intento
de contrarrestar una experiencia actual o inminente de prdida del self (Doctors,
1979, 1981) y la amenaza concomitante de aniquilacin personal (Orange, Atwood
& Stolorow, 1997) experienciada cuando el entorno brinda un apoyo insuficiente o
cuando se le siente agresivo. La experiencia interactiva desencadena cambios en
las estrategias de auto-regulacin.
Adems del enfoque de los procesos de desarrollo, mencionar los avances en la
comprensin de las conexiones cerebro-conducta, ya que iluminan la persistencia
del sntoma y nos permiten mejorar nuestros esfuerzos teraputicos. Empezar
por definir el problema, haciendo un comentario sobre la epidemiologa, describir
un ejemplo tpico de auto-lesin y luego a travs de unas breves vietas clnicas
ilustrar mis ideas principales.

Definicin
Prefiero la expresin cortes superficiales (Pao, 1969) porque distingue al
individuo que realiza incisiones superficiales, delicadas y cuidadosamente
diseadas del que hace nicas incisiones, bastas y profundas, cercanas a puntos
vitales. Los que se cortan de forma delicada (o ms comnmente, los que se autolesionan) se inflingen heridas que son poco profundas o superficiales y no
profundas y severas. Tienden a hacerse varios cortes poco profundos o araazos
y a menudo lo repiten una y otra vez. Y lo ms importante es que las heridas

reflejan el mantenimiento de un grado de control ms que dar cuenta de un

abandono exhaustivo (Doctors, 1981).
Prefiero no utilizar el trmino conducta para-suicida ni auto-mutilacin para
describir esta conducta, aunque en la mayora de los artculos relevantes la
encontramos bajo estas categoras. La auto-lesin (cortarse de forma delicada)
[1] est dentro de la esfera de daarse el cuerpo de forma deliberada pero sin
intento de suicidio, a pesar de la presencia de una ideacin casi-suicida. Sin
embargo, en ocasiones esta auto-lesin (cortarse de forma delicada) puede ser
mortal (sin la intencin de serlo), y adems puede evolucionar a formas de autolesin ms severas y por lo tanto incrementar la posibilidad de muerte, yo creo que
una terminologa que tiene connotaciones peyorativas solo sirve para complicar la
bsqueda de una comprensin de la esencia psicolgica de esta conducta.

Y la violencia?
Los que observan esta conducta sienten intuitivamente que cortarse la propia piel
es una reaccin violenta a una ansiedad emocional. Por qu alguien se cortara
al sentirse mal? Cmo se puede entender esta agresin dirigida hacia s mismo?
La reaccin de quien se corta pertenece en gran parte a una experiencia de
inminente catstrofe psicolgica que, hablando subjetivamente, es sentida como
amenazante. Una necesidad urgente de gestionar una experiencia
desorganizadora de vulnerabilidad est en el centro del episodio de auto-lesin.
Desesperadas circunstancias psicolgicas exigen medidas extremas. Lo que es
ms difcil de entender del sntoma es lo siguiente: la conducta
considerada problemtica por los observadores (padres, profesores, amigos, y
terapeutas), es vivida por el adolescente como una manera de solucionar
problemas. La conducta que un observador identifica como violenta la experimenta
el adolescente como un modo de tratar o anticipar un estado insoportable del self.
Un estado de intensidad emocional que se intensifica rpidamente anuncia una
experiencia de prdida del self. La amenaza de prdida del self es una seal de
emergencia para quien se corta. Aquellos que denominan a esta conducta autodestructiva enfocan concretamente las heridas hechas (y la impulsividad y/o
compulsividad del acto de auto-lesin), mientras que estos adolescentes, que
sienten los cortes como restaurativos del self , enfocan el impacto de la conducta
sobre el sentido de self. Los que se auto-cortan sienten alivio al poder
contrarrestar la vivencia de agresin sobre su sentimiento de s.
No obstante, esta forma violenta de auto-cuidado no es casual. Los que se
cortan conocen de forma ntima la experiencia de violencia emocional, a veces
tambin exacerbada por violencia fsica. Los individuos que son particularmente
vulnerables a la auto-lesin, personas con historias traumticas (Herman, 1992),

vejaciones sexuales (Davies & Frawley 1994), lesiones fsicas y enfermedades

(Kafka 1969; Rosenthal et. al., 1972 ), trastornos de la alimentacin, y aquellos
con trastorno lmite de la personalidad (Kernberg 1975; Fowler 1998), tienen todos
en comn un ncleo vivencial. Para ellos, las heridas psquicas constituyen
instancias de violencia emocional y vulnerabilidad insoportable que deben
gestionar solos.
Lo central en estos casos es cmo se entiende, vive y gestiona la vulnerabilidad
(Doctors, 1999). No hago distinciones entre la experiencia de vulnerabilidad
emocional extrema y la experiencia de vulnerabilidad fsica extrema, porque
aunque sea un artfice heurstico, sugiere distinciones en la experiencia que slo
existen en estados patolgicos. Una cuestin a considerar: se puede imaginar
una experiencia emocionalmente violenta que no se viva fsicamente? Cuando la
respuesta es afirmativa, hemos definido la disociacin de la experiencia que es
patognomnica del trauma (Herman, 1992).
Al trabajar con un adolescente que se auto-corta, haya o no una historia clara de
trauma fsico, uno se encuentra con la urgencia, la desesperacin y el desespero
de tener que gestionar estados de vulnerabilidad muy amenazantes. No solo han
existido experiencias de fondo de violencia emocional en las cuales el individuo
aprendi a contar con tcnicas de auto-gestin ms que a esperar que los otros
le ayuden a gestionar sus sentimientos, sino, decisivamente, las organizaciones
del self que se forman en tales circunstancias son bastante frgiles. Los
observadores que usan la terminologa de sobre-reaccin para la auto-lesin no
conciben que el auto-cortarse sea una medida de emergencia. Adems de
soportar las emociones violentas y sentirse violentamente rechazados y
malentendidos, los que se cortan tienen que gestionar un estado de la mente que
no pueden aguantar. Comprender estos estados y ayudar al adolescente a
gestionarlos de forma menos maladaptativa es central en la tarea teraputica.
Estoy convencida de que es posible transformar la vulnerabilidad subyacente de
estos casos. El xito de esta tarea teraputica depende de la dada pacienteterapeuta y de las circunstancias del tratamiento, consideraciones que quedan
fuera del mbito de este captulo. (Vase Doctors, 1999 para una discusin de las
dificultades en la interaccin en el tratamiento de la auto-lesin).

Notas Epidemiolgicas
Existen muchos indicios que sugieren que la auto-lesin es un fenmeno
conocido por la comunidad psiquitrica desde casi 90 aos (Emerson, 1914), y
que probablemente es universal, existiendo casos tanto en Japn y Alemania
(Uemura 1975; Janus 1972) como en los Estados Unidos y Gran Bretaa. El
primer caso que defini el cortarse las muecas como un fenmeno extendido
entre los adolescentes en hospitales psiquitricos fue descrito por Offer y Barglow

en 1960. Encuestas repetidas en el hospital Monte Sina en Nueva York (Rinzler y

Shapiro, 1968) establecieron que entre un 5 y 20 por ciento de los pacientes
ingresados presentan el problema de cortarse las muecas. Desde luego que
esta conducta no solo se observa en los ingresos hospitalarios, ni tampoco la
auto-lesin se limita a la zona de las muecas. Se ha observado que los que se
auto-cortan[2] se hacen incisiones en la cara, pecho, mamas, estmago, brazos, y
piernas (Crabtree 1967; Emerson 1914; Kafka 1969; Pao 1969)." (Adaptado de
Doctors, 1981).
Las formas de conducta auto-lesiva vistas en otras poblaciones nos son de
inters. La auto-lesin, morderse, araarse la piel, golpear la cabeza, y golpearse
con objetos son conductas que frecuentemente acompaan trastornos no
psiquitricos. Se encuentran estas conductas en los trastornos de desarrollo
(retraso mental y autismo), trastornos neurolgicos (el sndrome de Tourette,
neuroacantocitosis, y epilepsia del lbulo frontal), y trastornos genticos (el
sndrome Lesch-Nyhan, sndrome Prader-Willi, sndrome Smith-Magenis, y el
sndrome de X frgil). Aunque generalmente no atendemos a estos pacientes, los
que s lo hacen (y que han de afrontar la tarea de manejar los efectos autodestructivos de estas conductas) han realizado investigaciones que son de nuestro
inters y de las que hablar ms adelante.
Desde hace muchos aos se considera un fenmeno predominantemente
femenino (Graff and Mallin 1967; Phillips and Alkan 1961; Simpson 1975) y la
mayora de estudios sugieren que hasta un 95% de las personas con estas
conductas son fminas. Mientras algunos autores cuestionan esta conclusin (Di
Clemente et. al., 1991; Briere & Gil 1998), yo sigo pensando que para los chicos y
hombres, auto-cortarse es un fenmeno secundario; los varones tienden a recurrir
a esta conducta en circunstancias especiales, cuando sus modos habituales de
regular la frustracin y la tensin estn bloqueados. Se suele observar esta
conducta en varones en centros de detencin juvenil y crceles, encuadres que
restringen los habituales modos masculinos de gestin de tensin, tales como el
alcohol y las peleas.
Existe una impresin generalizada de que la incidencia de la auto-lesin est
creciendo. Sin embargo, a pesar de un informe (Di Clemente et al, 1991) que
seala que el 61% de adolescentes ingresados en instituciones psiquiatritas
practican la auto-lesin, no hay que llegar a la conclusin anticipada de que la
auto-lesin se ha incrementado tres veces o ms en los EEUU. Ahora es mucho
ms difcil ingresar a un adolescente en una institucin psiquitrica que hace 25
aos, y esta hospitalizacin prcticamente requiere la presencia de seales
alarmantes tales como la auto-lesin. Por tanto, los datos de los hospitales no
tienen el mismo significado que antes; y otros estudios a gran escala, simplemente
no existen.

Aunque no tenemos datos fiables, la mayora de terapeutas con consultorios con

muchos pacientes, creemos que la auto-lesin se ha hecho mucho ms comn
entre los adolescentes. Igual que con los trastornos de la alimentacin, la autolesin ya no es un sntoma enteramente auto-inventado. A travs de artculos de
revistas, programas de televisin y libros de divulgacin, este sntoma ha llegado
al gran pblico. Seguro que la anorexia nervosa que sufri Isak Dinesson fue
creada puramente de sus circunstancias psicolgicas, sin embargo, hoy nuestros
jvenes aprenden sobre estas cosas en todas partes, la escuela incluida. Que
quede claro que no soy crtica de iniciativas en la educacin, ni tampoco trivializo
esta conducta diciendo que se hace por imitacin, ms bien sugiero que hay una
diferencia entre los individuos para los que un sntoma es una ingenua creacin
propia y aquellos que observan el sntoma y encuentran que les atrae. Y en
ltima instancia, la publicidad influye sobre la incidencia.

Un Compuesto Fenomenolgico
Como existe una gran concordancia entre los investigadores en cuanto a la
fenomenologa del acto mismo, nos es posible ofrecer una descripcin unitaria.
Los terapeutas creen que la conducta surge como una reaccin a una separacin
real o amenazada (Pao, 1969; Rosenthal et. al., 1972), una prdida (Goldwyn,
Cahill, and Grunebaum 1967; Grunebaum and Klerman 1967), o desilusin
(Novotny 1972), sea en la realidad o en la fantasa. La experiencia consciente que
tiene el paciente es la de sentirse completamente solo y de empezar a sentirse
muy tenso (Pao, 1969), o enfadado (Nelson and Grunebaum, 1971). Despus de
un perodo de tensin, el paciente decide aislarse. Hay una sorprendente
unanimidad en este descubrimiento: cortarse es casi siempre un acto solitario. Se
da un cambio para sentirse anestesiado, irreal, vaco (Rosenthal et al 1972), o
muerto (Asch, 1971). Un paciente deca: Sientes mucho, pero luego no sientes
nada. Los pacientes, casi uniformemente, no experimentan dolor cuando se
cortan (Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman 1967; Novotny 1972; Pao
1969; 1972; Simpson 1975). La experiencia de dolor es concomitante con sentirse
vivo y real de nuevo (Kafka, 1969). Por eso, los pacientes a veces informan de que
se cortan hasta que empiezan a sentir dolor o hasta ver sangre (Asch, 1971).
Mientras que algunos pacientes pueden sentir temporalmente repugnancia,
arrepentimiento o culpabilidad (Pao, 1969), esto da paso a la experiencia de
satisfaccin y calma de que muchos pacientes informan (Friedman, Glasser,
Laufer, Laufer, and Wohl 1972; Graff and Mallin 1967; Grunebaum and Klerman
1967). (Doctors, 1981, p. 444.)

Avances en la Teora y la Investigacin I: Comprensiones de la Conducta

Auto-reguladora

Qu es la conducta auto-reguladora? Con la auto-regulacin nos referimos a la

organizacin continuada que hace el individuo de sus estados internos. Cada
individuo acta para proteger su integridad al mantener la excitacin del
organismo dentro de unos lmites tolerables desarrollados personalmente. Cada
uno de nosotros lo hacemos a nuestra manera. Algo de nuestra actividad de autogestin es consciente y hay partes que quedan fuera de nuestra consciencia.
Gestionamos nuestro sueo, el hambre, la evacuacin y nuestras necesidades
sexuales, pero tambin nos gestionamos momento a momento en formas mucho
ms sutiles como a travs del control de la atencin, tocarse y hablarse a uno
mismo, y tambin a travs todas las formas de organizar nuestro flujo cognitivo y
afectivo. Con la investigacin emprica de la primera infancia incrementamos y
profundizamos nuestra comprensin de esta dimensin de desarrollo normal al
demostrar como cada individuo es influido por su propia conducta (autoregulacin) y tambin por la de su pareja (regulacin interactiva). La regulacin
interactiva discurre en las dos direcciones, as, cada uno experimenta tanto influir
la conducta del otro como estar influido por ella. La conducta es [por lo tanto] a la
vez comunicativa y auto-reguladora, as, todos los cambios del influir al otro y
estar influido por el otro van acompaados de cambios simultneos en la conducta
y excitacin auto-reguladoras." (Beebe & Lachmann, 1998, p. 509).
Hay varias maneras en que estn vinculados el estado interno y los procesos
interactivos porque la auto- regulacin y la regulacin interactiva se dan al mismo
tiempo, cada uno influyendo al otro. Ahora se reconoce que aspectos de la
conducta (pensados antes como que solo reflejaban la dotacin de un nico
individuo) se refieren tambin a un sistema didico particular. Por ejemplo, Sander
(1977, 1985) ha demostrado en cuanto a los propios estados internos del individuo
que cada sistema didico construye una facilitacin nica de ellos, una restriccin
al acceso de ellos, la consideracin que tiene de ellos y tambin la capacidad de
usarlos. Un ejemplo de esto es el argumento de Fonagy (Fonagy et al, 1991) de
que la capacidad de auto-reflexin, desde el punto de vista del desarrollo, emerge
dentro de un proceso interactivo. La funcin de auto-reflexin se desarrolla cuando
uno puede encontrar una reflexin de s mismo en la mente de otra persona autoreflexiva.
Comprender esta relacin tan altamente coordinada entre la regulacin interactiva
y la auto-regulacin me ha permitido ver que los problemas que he observado en
las relaciones de objeto y el desarrollo del self de los que se auto-cortan (Doctors,
1981) estn relacionados con vulnerabilidades en la auto-gestin.
Paradjicamente, aunque es ms difcil para los que se cortan auto-regularse de
forma efectiva, dependen ms de organizarse as mismos que otras personas
porque han "aprendido" a anticipar la ansiedad que deriva de la interaccin, y
retraerse de ella. Las formas extremas de auto-gestin son compensaciones
adquiridas. Mientras estos individuos parecen retraerse de la interaccin con los
otros y tienden a gestionarse solos, su auto-gestin lleva la impronta de su historia
relacional. Tanto si sirve para calmar y contener un estado psicolgico insoportable

(asociado con experiencias de violencia emocional), o si sirve para restaurar el

sentimiento y rescatar al individuo de una experiencia de sentirse muerto, vaco o
despersonalizado, la auto-lesin funciona: cambia el estado de self.

Avances en la Teora y la Investigacin II: Relaciones Cerebro-Conducta

Antes de pasar a los casos clnicos, quiero considerar la neuro-bioqumica de la
auto-lesin, ya que es til que los terapeutas consideren la posibilidad de que esta
conducta se vuelva constante precisamente por la razn de que ofrece alivio. El
conocimiento cientfico de las relaciones entre cerebro y conducta proviene de los
estudios sobre el trauma y el estudio de conductas de auto-lesin[3] en individuos
con retraso mental y con trastornos neurolgicos y genticos.
Hubo, durante los aos 90, muchos intentos de describir los procesos y sistemas
neurobioqumicos afectados por el trauma (Charney et. al 1993, Chu 1998,
Hartman & Burgess 1993, Le Doux 1996, Saporta & Case 1993, Van der Kolk
1996, 1997; Yehuda 1999). Estos investigadores alegan que durante el trauma,
altos niveles de excitacin emocional interfieren con las funciones cerebrales
normales de procesamiento de experiencia. Segn este punto de vista, datos
sensoriales se almacenan como huellas mnmicas cargadas afectivamente sin
asociaciones en el lenguaje. Los individuos afectados de esta forma estn
entonces sujetos a una tensin crnica e intensa; sienten miedo o se sienten
abrumados por experiencias que no pueden formular ni comunicar en palabras, es
decir, una experiencia no organizada. Bessel Van der Kolk (1989) propuso la
hiptesis de que la auto-lesin "trata" tal angustia porque descarga opioides
endgenos. El incremento de opioides endgenos en el cerebro produce calma y
lucidez, una experiencia caracterstica descrita por muchas personas despus de
cortarse. l sugiri que puede crearse un ciclo tipo adiccin en que la disminucin
natural de opioides endgenos durante un tiempo despus de cortarse lleva a que
algunos de los que se auto-cortan busquen un estado de calma en cortarse de
nuevo en un intento, consciente o no, de conseguir la descarga de opioides. La
implicacin es, evidentemente, que existen potentes mecanismos
neurobioqumicos que refuerzan la conducta de auto-lesin y contribuyen a su
constancia.
Un apoyo independiente para esta hiptesis procede de un corpus muy grande de
investigacin en conductas de auto-lesin en poblaciones no-psiquitricas (vase
Schroeder, Oster-Granite & Thompson, 2002, especialmente (Cap. 13 por
Sandman & Touchette) Sandman and Touchette (2002) han concluido que entre
individuos con retraso mental y afectados de anomalas neurolgicas y genticas,
(a) existen patrones de conducta que sugieren que causas (biolgicas) internas
son las responsables de conductas de auto-lesin en la mayora de individuos, (b)
el sistema de opioides endgenos est alterado en individuos que muestran

conductas de auto-lesin, y (c) intervenciones farmacolgicas centradas en el

sistema de opioides endgenos, reducen y a veces eliminan, conductas de autolesin en una proporcin significativa de estos individuos (pg. 192).
Los investigadores que estudian este problema tambin estn investigando los
modelos y mecanismos relacionados con la auto-lesin y la experiencia de dolor
(Symons, 2002), porque la auto-lesin severa que se da con altos ndices en la
poblacin de personas con retraso mental, por ejemplo, solo se entiende
parcialmente y aun queda mucho para que esta situacin mejore. Estudios
experimentales del dolor agudo se han extendido a otros pacientes psiquitricos
con trastorno lmite de la personalidad. Consecuente con los relatos personales,
los pacientes con trastorno lmite de la personalidad que refieren no sentir dolor a
la auto-lesin responden a la induccin experimental de dolor agudo con analgesia
y con una subsiguiente mejora de su humor. Esto lleva a los investigadores a
especular que estos efectos son debidos a mecanismos cerebrales, los cuales se
creen reguladores tanto del dolor como del afecto (p.ej. el sistema de pptidos
opioides endgenos y los sistemas serotonrgicos (Symons, 2002; Russ et. al,
1992).
Aunque todava no estamos en una posicin para entender completamente las
conexiones entre conducta y cerebro que afectan al humor y a la experiencia de
angustia y su alivio de forma tan poderosa, ese trabajo tiene inters para aquellos
que trabajan con adolescentes que se auto-cortan. Sugiere que estimular la piel o
cortarla en diferentes sitios y de diferentes maneras debe producir unos efectos
calmantes inmediatos. Es una tentacin adoptar esta perspectiva porque da
cuenta de la persistencia de conductas manifiestas de auto-lesin en una alta
variedad de individuos: personas con retraso mental sin lenguaje, personas
claramente traumatizadas sin lenguaje a causa de su angustia, y adolescentes (y
adultos) que sufren de varias formas de ansiedad psicolgica. Adems, sugiere
que tenemos que ir con cuidado en el tratamiento de este sntoma, ya que a no ser
que se perciba y se mejore la vulnerabilidad subyacente a la angustia, es muy
posible que se cronifique.

Ejemplos Clnicos
Los ejemplos clnicos no pueden demostrar una teora clnica, solo ilustran cmo
se utiliza una teora con los pacientes. Dar ejemplos de adolescentes vistas muy
temprano en su actividad lesiva de cortarse para mostrar como la comprensin de
la co-construccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva abre una
ventana a la experiencia subjetiva de los que se auto-cortan y como ayuda en su
tratamiento. La intervencin precoz, potencialmente evita la evolucin de los ciclos
adictivos que pueden hacer que la conducta sea tan refractaria al tratamiento.
Cuando intervenimos precozmente y podemos entender la relacin entre patrones

interactivos y dificultades en la auto-regulacin, a menudo podemos conseguir un

gran xito en limitar la conducta y mejorar el problema regulatorio subyacente. He
escogido casos con manifestaciones similares para demostrar que conductas que
parecen semejantes pueden tener significaciones diferentes y responder a
intervenciones de distintas maneras. Comienzo con dos casos dando una
ilustracin del impacto de un apego inseguro. La teora del apego es un ejemplo
especfico de la co-construccin de la auto-regulacin y la regulacin interactiva, y
nos abre una ventana para poder ver los patrones caractersticos que se
establecen desde el punto de vista del desarrollo. (Doctors, 2002) (Ejemplos
detallados de individuos que se cortan de manera ms crnica pueden verse en
publicaciones anteriores [Doctors 1979, 1981, 1999]) .

Amanda
La Sra. J. pidi consulta despus de que las amigas de Amanda la llamaran por
telfono para informarle de que Amanda se haba auto-cortado varias veces.
Amanda coma y dorma irregularmente y no atenda a sus estudios. La madre, a
quien otro clnico haba descrito como spera y controladora, era consciente de
que la relacin con su hija de 14 aos haba sido perturbada por la conducta
repulsiva del novio de la madre (que cohabitaba con ellas), y su propia inhabilidad
para proteger a su hija de forma efectiva o de comunicarse con ella abiertamente.
Me impresion el contraste entre la destacada inteligencia de la madre, y el patrn
de comunicacin perturbado que se me evidenciaba. Haba una notable ausencia
de expresiones faciales, y s las haba, no cuadraban con sus palabras. Su
discurso no era colaborativo, me explicaba conductas bizarras sin pensar que yo
podra reaccionar ante lo que me deca. Cualquier intento mo de responder o
participar fue firmemente apartado.
El discurso de la madre llevaba la huella de sus trastornos interactivos y autoregulatorios. Pareca suprimir las emociones en ella misma y desconectar de su
entorno cuando el contenido estaba cargado de afecto. Tal evidencia de un apego
inseguro me hizo pensar en la interaccin entre madre e hija y como sta afectaba
la auto-regulacin de la hija.
En nuestra primera sesin, Amanda se describa como una persona que a menudo
deca cosas sacadas de la nada que sin sentido. De hecho, su discurso era
bastante inconexo, pero a diferencia de la madre, ofreca unas pistas que me
ayudaban a entenderla. Adems, era ms abierta que la madre y me permita
conectar con ella, seal de buen pronstico. Amanda hablaba de las
circunstancias en que su madre pareca quedarse congelada de forma dramtica
e inexplicable como por ejemplo, cuando alguien derramaba algo en la mesa.
Aunque Amanda rea, le coment que la intensidad de la reaccin de su madre, la
mirada y el tono de voz daban miedo. Cuando acababa la sesin, solt: Ah, una

cosa ms. Mi madre me tiene miedo, de verdad, creme. Pude responder: Creo
que entiendo. A veces no solo da miedo estar cerca a ella, sino tambin tiene
miedo de ella misma y t has estado all cuando parece tenerte miedo a ti."
Creo que esto es un ejemplo de como un patrn de apego desorganizado afecta al
estilo interactivo y auto-regulatorio de la hija.
El discurso deficitario de la madre refleja su propia falta de experiencias de apego
y a la vez perturba su proceso interactivo con Amanda.
Amanda ha tenido que hacer frente a la experiencia subjetiva de una prdida
repentina de estar-en-relacin, de repente su madre (psicolgicamente) est
ausente, y Amanda se encuentra sin nadie para gestionar sus reacciones
afectivas. Como resultado, al sentirse angustiada, no esperaba poder recurrir a
nadie que la ayudara a gestionar sus sentimientos.
El nfasis que yo pona en la sintonizacin afectiva y la integracin emocional en
el tratamiento de Amanda llev a que se reorganizara en muchos campos.
Amanda demostr la alentadora capacidad de usar una nueva relacin, la que nos
estimula para trabajar con adolescentes. Los trastornos del sueo y las
dificultades para estudiar se aliviaban, y la auto-lesin desapareci. Ya no tena un
humor depresivo. En menos de seis meses, las comunicaciones de Amanda se
hicieron ms fluidas y ms auto-reflexivas. Las interacciones dentro de la familia
seguan perturbadas, sin embargo, Amanda las gestionaba mejor (aunque se
retraa). La madre quera sesiones madre-hija, y yo las recomend, pero Amanda
se neg. Y a pesar de que la auto-lesin ya forma parte del pasado, el tratamiento
continua. Independientemente de que hablemos de sus amigas, de sus
profesores, o de algn chico especial, confio en que los procesos didicos que
caracterizan nuestra interaccin seguirn contribuyendo a la reorganizacin de su
auto-regulacin y regulacin interactiva.

Rebeca
La escuela de Rebeca sugiri consulta despus de que otras chicas de su curso
informaran de que estaban preocupadas porque Rebeca se haba auto-cortado,
consuma drogas y alcohol indiscriminadamente, y formaba parte de un grupo
conflictivo dentro de su colegio. Los conflictos con su madre demostraban otro
prototipo de apego. Se centraban en los incesantes intentos invasivos de la madre
para controlar a Rebeca, y el rechazo de las preferencias e intereses que tena
Rebeca que no coincidieran con los suyos. Como para la madre conseguir logros
escolares era muy importante, le preocupaban las notas. Y como la madre no
haba sido una persona muy social y nunca tuvo curiosidad ni experiencia con las

drogas, se despreocupada; solo peda que Rebeca le contara cuando beba

alcohol o consuma drogas. La madre relat que ella misma haba compartido
todo, incluso su primera experiencia sexual, con su propia madre y adems, el
hecho de que la preocupacin sobre la reaccin de su madre continuaba
dominando sus pensamientos cuando interactuaba con su familia de origen me
llev a pensar que ella tena problemas con su propio apego materno. En cuanto a
este caso, mi hiptesis de apego estuvo reforzada por muchos detalles omitidos
en este trabajo.
Rebeca hizo frente a las intrusiones maternas rechazandolas abruptamente. Sus
tentativas de escapar del control de su madre la haban dejado irreflexiva e
impulsiva. Tenda a ser despreocupada, a pasar alegremente de los problemas
surgidos de sus interacciones. Dicho de otra manera, Rebeca le daba poca
importancia a la manera de gestionarse tanto social como acadmicamente.
Rebeca tena un apego inseguro con ambos padres, aunque poda conversar con
su padre con ms facilidad. Los chicos inseguros llegan a la adolescencia con
necesidades especiales de sentirse valorados. Como ocurre a menudo, Rebeca
senta su entorno social como una segunda oportunidad para ganar el
reconocimiento que anhelaba. Encontrndose ms cmoda con los chicos que con
las otras chicas, y siendo una chica muy guapa, a los 13 aos fue "descubierta"
por los chicos mayores y empez a tontear, a beber alcohol y a consumir drogas.
Despus de un breve coqueteo con un trastorno de la alimentacin, empezaron
los episodios de auto-lesin en medio de un conflicto social en el instituto. Las
chicas mayores no aceptaban su presencia y Rebeca fue el blanco de horribles
chismorreos; su capacidad para comprender emocionalmente a otros y anticipar
sus reacciones a su propia conducta estaba tan pobremente desarrollada sus
propias meteduras de pata complicaban su sufrimiento.
Rebeca se senta abrumada por su vida social. Hablar del problema en su
tratamiento individual fue muy informativo para nosotras dos, a medida que
llegamos a ver como a menudo Rebeca olvidaba considerar las consecuencias
de sus acciones y no poda ponerse en la piel de otro, como solan hacer las otras
chicas adolescentes. La transmisin entre modos de organizacin psicolgica
entre generaciones se observa cuando los padres no logran reflexionar sobre las
mentes y los afectos de sus hijos y estos adolescentes carecen de las mismas
capacidades. Rebeca ni era auto-reflexiva ni emptica con los dems. No era feliz
y estaba confusa, y me permita saberlo.
Con el tratamiento se dieron momentos interesantes. Le dije que yo pensaba que
ella precisaba de todo su ingenio para hacer frente a sus apuros sociales de forma
efectiva, y le expliqu directamente como abstenerse del alcohol y la marihuana
podra ayudar. Estuvo de acuerdo, aliviada por poder hacer algo que la hiciera
sentir menos perdida.

El inters que tena en mis observaciones sobre su familia llevaron a adicionales

sesiones de familia. La tarea en el trabajo de familia fue la de animar a la madre y
al padre a "dejar espacio" para el punto de vista de Rebeca, tanto en la manera en
que ellos la consideraban como en sus comunicaciones con ella. Yo intentaba
facilitar una interaccin en la que Rebeca poda empezar a articular su punto de
vista, para consigo misma y tambin con ellos. Vimos en las sesiones familiares la
insoportable tensin que experimentaba Rebeca cuando senta que no consegua
que su madre le hiciera caso, por mucho que ella lo intentara. En el tratamiento
individual le dije a Rebeca que yo pensaba que la horrible tensin que ella haba
descrito en relacin a la frustracin con su madre de alguna manera tena que ver
con los estados en los que se cortaba, y ella respondi emocionada: Totalmente.
Senta que iba a reventar. Pinsatelo visualmente", dijo, "tuve que sacarlo. La
sangre haca eso. Su familia empezaba a escucharla, y a medida que ella
articulaba su punto de vista, era algo ms consciente de s misma y ms hbil en
su auto-gestin. Sin decir nada a nadie, Rebeca dej de tomar los antidepresivos
recetados por su terapeuta anterior. A pesar de esto, su estado de nimo mejor
de forma espectacular, lo mismo que ocurri con sus estudios. Tom medidas para
moderar su vida social. Poco a poco se retir de la movida tan acelerada, retom
amistades con chicas que haba dejado, y estableci relaciones que la ayudaban a
desarrollar ms sus capacidades socio-emocionales.

Melinda
Quiero hablar de otra chica de 14 aos, por si diera la impresin de que todos los
problemas de auto-regulacin provienen exclusivamente de las interacciones
familiares. Melinda solo se haba cortado un par de veces, en estas ocasiones
hacindose unos cortes muy pequeos y delimitados. Despus de una llamada del
coordinador de colonias, quien crea que Melinda estaba abrumada por
circunstancias sociales a las que no poda hacer frente, sus padres pidieron hora.
La reticencia de Melinda pareca mayor de lo que se poda atribuir a la timidez. Se
apreciaron ndices de un umbral de dolor inusualmente alto, y evidencia de una
inmadurez social moderada. Ped tests psicolgicos para evaluar mis sospechas
de que se dieran dificultades en la expresin oral y la posibilidad de un autismo
funcional o sndrome de Asperger. Los tests confirmaron dificultades de leves a
moderadas en la expresin oral. El informe tambin dio cuenta de los niveles de
frustracin relacionados con la forma con que los padres se relacionaban
verbalmente con ella. Aunque yo era consciente de la tendencia de la madre a
compensar la baja produccin verbal de Melinda al hablar por ella y hacerle
preguntas fciles a las que se poda responder con un "s" o no, yo no haba
notado el sarcasmo del padre ni tampoco de cmo sus burlas influan en la
desgana de Melinda a hablar. No aparecieron seales de incapacidad, en los
tests, desde el punto de vista del desarrollo.

En la consulta, Melinda y yo hablamos de los cortes que se haba hecho cuando

se senta desbordada por la frustracin. Me senta libre para hacerselo saber con
cuidado, como a menudo hago, que tales conductas pueden volverse adictivas y
que podra ser prudente hacer planes para que eso no ocurriera. Despus de
hablarlo, ella decidi que si se senta frustrada y abrumada en casa, pondra
msica y bailara hasta calmarse, ya que bailar era su actividad preferida. Si se
sintiera mal y no pudiera bailar, propuso imaginarse bailando hasta que se sintiera
calmada por los sentimientos asociados con la imagen. Fjense que utilizamos
movimiento e imgenes para compensar las carencias del dilogo interno. Como
en otros ejemplos el uso de tcnicas cognitivas-conductuales de gestin en el
tratamiento, sirvi para elaborar un programa de prcticas, que seguira. Unos
meses despus llam Melinda para preguntar si yo pensaba que un ejercicio de
gimnasia como dar saltos con palmadas le ira bien en el caso de sentirse
frustrada cuando estaba de colonias, en una habitacin donde no haba espacio
para bailar.
La particular incapacidad lingstica de Melinda le causaba problemas en su autoregulacin (la disminuida capacidad para el dilogo interno) y contribua a
dificultades en la regulacin interactiva. En lugar de hacer un tratamiento con
Melinda, continu el caso con sesiones de orientacin para los padres. Melinda se
encuentra con un orientador escolar que le cae especialmente bien en un
encuadre que le permite ejercer la auto-expresin. Sus padres han recibido una
formacin sobre los modos de fomentar intercambios verbales significativos con
ella. La consulta parece haber sido exitosa sin ms episodios de lesiones en el
ltimo ao.

Conclusin
Comnmente se cree que la auto-lesin es un grito de ayuda y/o que es una
manipulacin. Estas formulaciones hacen hincapi en la funcin comunicativa de
la auto-lesin pero omiten el aspecto auto-regulatorio que considero clave. Y
efectivamente, he destacado que las dos cosas estn vinculadas de manera
inextricable y que las dos dimensiones deben ser consideradas a la hora de
evaluar los que se auto-cortan.
Comprender y conectar con la experiencia subjetiva de los adolescentes que se
auto-cortan sigue siendo el centro de nuestros esfuerzos. Siempre se descubren
momentos en que un adolescente se siente abrumado y sin capacidad para
enfrentarse. En la terapia individual y/o terapia familiar se tratan estas vivencias de
sentirse solos tratando de gestionar una vulnerabilidad insoportable, y tambin son
transformadas en la dada paciente-terapeuta.

En este trabajo se han presentado brevemente los casos de tres chicas de 14

aos atendidas poco despus de la aparicin de la auto-lesin. He intentado
demostrar que dificultades en la auto-regulacin y regulacin interactiva estn
implicadas en la dependencia del cortarse como tcnica calmante. Mientras cada
una utilizaba el cortarse con propsitos auto-regulatorios al sentirse
emocionalmente desbordadas, la naturaleza del trastorno interactivo que
contribua a las dificultades en la auto-regulacin eran distintas para cada una de
ellas. Amanda senta que su madre desorganizada-disociada la rechazaba
emocionalmente, mientras preocupada" madre de Rebeca fue percibida por su
hija como invasiva emocionalmente y frustrante. Y aunque el trastorno moderado
en la expresin verbal de Melinda conllevaba retos especiales en la interaccin
padres-hija, en los tres casos se observa una disfuncin significativa en la
regulacin didica de la ansiedad emocional. Patrones de comunicacin entre
padres e hijos estn directamente relacionados con las dificultades en la autoregulacin del hijo; la reorganizacin de estos patrones es una forma en que
problemas en la auto-regulacin pueden mejorarse (lo hemos visto en el caso de
Rebeca). Y al revs, resolviendo dificultades en la auto-regulacin, como ocurri
con Amanda en un tratamiento individual, mejora la capacidad de la regulacin
interactiva. He intentado demostrar que dificultades en la auto-regulacin y en la
regulacin interactiva tienen que ver con la dependencia a cortarse como una
tcnica calmante.
Otros temas clnicos mencionados aqu, merecen una exploracin ms profunda:
(1) el uso de la terapia familiar y de la orientacin paterna para mejorar las
capacidades funcionales del adolescente, (2) el hablar directamente con
adolescentes acerca de la experiencia de cortarse y como evitarlo, (3) la influencia
del consumo de drogas y alcohol en la incidencia de la auto-lesin, (4) la cuestin
de la eleccin de sntomas y la relacin entre trastornos de la alimentacin y la
auto-lesin. Me he centrado en el desarrollo y la transformacin de las dificultades
en la auto-regulacin emocional, he intentado hacer hincapi en la auto-lesin
como una solucin a la disfuncin en el rea de auto-regulacin y he mencionado
los procesos neurobiolgicos que pueden contribuir a que la auto-lesin sea una
conducta adictiva.

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[1] N. Del T. : nos referimos a auto-lesin para denominar delicate cutting, auto-cortarse de forma superficial.
[2] N. del T. Cuttters o cortadores en la versin original en ingls.
[3] N. de los T: en ingls self-injurious behaviours (SIB)