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Definicin de caso sospechoso: Todo paciente que presente o haya presentado fiebre (mayor a 38C) y alguno de los
siguientes antecedentes epidemiolgicos: contacto con caso de EVE en los 21 das anteriores a la aparicin de sntomas;
antecedente de viaje a regiones con transmisin activa de virus del bola durante los 21 das previos a la aparicin de sntomas*;
o contacto directo con restos humanos o muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de EVE durante los 21 das
previos a la aparicin de los sntomas.
*Al 22 de agosto de 2014: Sierra Leona, Liberia y Guinea. Lagos (Nigeria) tambin present casos en nmero y distribucin
limitada.
ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR
Fecha de Notifi ca ci n:
Depa rtamento:
Tel fono:
DATOS DEL MDICO
Nombre
Correo el ectrni co:
Apel l i do
Tel . Cel ul a r:
Fi rma y s el l o (o nmero de ma trcul a )
Apel l i do
DNI
Eda d
Prov. de res i denci a ha bi tua l :
Loca l i da d:
Tel fono
Comentari os
Fecha i ni ci o de l a fi ebre:
Ambul a tori o
Fa l l eci do
Fi ebre (. 38C)
Cefa l ea
Mi a l gi a
Odi nofa gi a
Di a rrea
Fa l l o mul tiorg ni co
TRATAMIENTO ESPECFICO
SI
NO
DATOS CLINICOS
Fecha de cons ul ta:
Di a ____/Mes ___/Ao________
Fecha de i nterna ci n
Fecha de defunci n:
Dol or a bdomi na l i ntens o
Ins ufi ci enci a res pi ra tori a
Vmi tos
Petequi a s
Hemorra gi a
Otros
Des de
Des de
Des de
Especificar Tto.
Especificar Tto.
Especificar Tto.
Di a
Mes
Ao
Da
Mes
Ao
Da
Da
Mes
Mes
Da
Mes
Shock hi povol mi co
Tra ns a mi na s a s a l tas
Tromboci topeni a
Leucopeni a
Protei nuri a
Es peci fi ca r:
Ao
Ao
Ao
Ha s ta
Ha s ta
Ha s ta
NO
El presente documento se enmarca en la ley 15465 de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. ARTCULO 4 - Estn obligados a la
notificacin: a) El mdico que asista o haya asistido al enfermo o portador o hubiere practicado su reconocimiento o el de su cadver; b) El
mdico veterinario, cuando se trate, en los mismos supuestos, de animales; c) El laboratorista y el anatomopatlogo que haya realizado
exmenes que comprueben o permitan sospechar la enfermedad.
Los casos debern ser notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud en los mdulos clnico (C2) y de laboratorio (SIVILA).
Ante todo caso sospechoso deber adelantarse telefnicamente a la autoridad sanitaria inmediata superior. Toda la informacin vinculada
al manejo de pacientes, condiciones de envo de muestras, puede ser consultada en
http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/47-epidemiologia/448-informacion-sobre-ebola
DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Contacto:
es
trecho
Ca s ua l
Potenci a l
Ca s o a i s l a do
Mi embro de ONG de a yuda huma ni tari a /rel i gi os a
Pers ona l de s a l ud
Mi embro de Fuerza de s eguri da d
Es peci fi ca r
Otro
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ANTECEDENTES DE VACUNACIN
Anti LEPTO SI
NO
Anti FHA SI
NO
Di a
Ao
Anti FA
SI
NO
Di a
En el extranjero SI
Ingres por va: Aerea
Terrestre
Pa s
Des de
Di a
Ao
ANTECEDENTES DE VIAJE e ITINERARIO
NO
En Argentina
Martima/Fluvial Provi nci a
Depa rtamento
Mes
SI
Ao
NO
Des de
Ha s ta
Mes
Mes
Ao
Ao
Ha s ta
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MUESTRAS DE LABORATORIO
Ti po de mues tra
Notifi ca da a tra vs del SIVILA-SNVS SI
Se s os pecha de otra s
pa tol oga s vi ncul a da s a
SFAI?
SI
NO
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Firma y aclaracin del representante legal (en caso de menor de edad o incapacidad)