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ENFERMEDAD POR VIRUS DEL BOLA (EVE)

FICHA DE NOTIFICACIN Y PEDIDO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

Definicin de caso sospechoso: Todo paciente que presente o haya presentado fiebre (mayor a 38C) y alguno de los
siguientes antecedentes epidemiolgicos: contacto con caso de EVE en los 21 das anteriores a la aparicin de sntomas;
antecedente de viaje a regiones con transmisin activa de virus del bola durante los 21 das previos a la aparicin de sntomas*;
o contacto directo con restos humanos o muestras de laboratorio recolectadas de casos sospechosos de EVE durante los 21 das
previos a la aparicin de los sntomas.
*Al 22 de agosto de 2014: Sierra Leona, Liberia y Guinea. Lagos (Nigeria) tambin present casos en nmero y distribucin
limitada.
ESTABLECIMIENTO NOTIFICADOR

Es tab. notifi ca dor:


Provi nci a :
Loca l i da d:

Fecha de Notifi ca ci n:
Depa rtamento:
Tel fono:
DATOS DEL MDICO
Nombre
Correo el ectrni co:

Apel l i do
Tel . Cel ul a r:
Fi rma y s el l o (o nmero de ma trcul a )

IDENTIFICACIN DEL PACIENTE


Nombre
Fecha de Na ci mi ento
Sexo:
V
M
Depa rtamento:
Ca l l e
Tel fono 2

Apel l i do
DNI
Eda d
Prov. de res i denci a ha bi tua l :
Loca l i da d:
Tel fono
Comentari os
Fecha i ni ci o de l a fi ebre:
Ambul a tori o
Fa l l eci do
Fi ebre (. 38C)
Cefa l ea
Mi a l gi a
Odi nofa gi a
Di a rrea
Fa l l o mul tiorg ni co
TRATAMIENTO ESPECFICO
SI
NO

DATOS CLINICOS
Fecha de cons ul ta:
Di a ____/Mes ___/Ao________
Fecha de i nterna ci n
Fecha de defunci n:
Dol or a bdomi na l i ntens o
Ins ufi ci enci a res pi ra tori a
Vmi tos
Petequi a s
Hemorra gi a
Otros
Des de
Des de
Des de

Especificar Tto.
Especificar Tto.
Especificar Tto.

Notifi ca do a tra vs del mdul o C2 del SNVS SI


Evolucin:

Di a

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

Da
Da

Mes
Mes
Da
Mes
Shock hi povol mi co
Tra ns a mi na s a s a l tas
Tromboci topeni a
Leucopeni a
Protei nuri a
Es peci fi ca r:

Ao
Ao
Ao

Ha s ta
Ha s ta
Ha s ta

NO

El presente documento se enmarca en la ley 15465 de Enfermedades de Notificacin Obligatoria. ARTCULO 4 - Estn obligados a la
notificacin: a) El mdico que asista o haya asistido al enfermo o portador o hubiere practicado su reconocimiento o el de su cadver; b) El
mdico veterinario, cuando se trate, en los mismos supuestos, de animales; c) El laboratorista y el anatomopatlogo que haya realizado
exmenes que comprueben o permitan sospechar la enfermedad.
Los casos debern ser notificados en el Sistema Nacional de Vigilancia de la Salud en los mdulos clnico (C2) y de laboratorio (SIVILA).
Ante todo caso sospechoso deber adelantarse telefnicamente a la autoridad sanitaria inmediata superior. Toda la informacin vinculada
al manejo de pacientes, condiciones de envo de muestras, puede ser consultada en
http://www.msal.gov.ar/index.php/component/content/article/47-epidemiologia/448-informacion-sobre-ebola

DATOS EPIDEMIOLOGICOS
Contacto:
es
trecho
Ca s ua l
Potenci a l
Ca s o a i s l a do
Mi embro de ONG de a yuda huma ni tari a /rel i gi os a
Pers ona l de s a l ud
Mi embro de Fuerza de s eguri da d
Es peci fi ca r
Otro
Comentari os
ANTECEDENTES DE VACUNACIN
Anti LEPTO SI
NO
Anti FHA SI
NO
Di a
Ao
Anti FA

SI

NO

Di a

En el extranjero SI
Ingres por va: Aerea
Terrestre
Pa s

Des de

Di a
Ao
ANTECEDENTES DE VIAJE e ITINERARIO
NO
En Argentina
Martima/Fluvial Provi nci a
Depa rtamento

Mes

SI

Ao

NO
Des de

Ha s ta

Mes
Mes

Ao
Ao

Ha s ta

Comentari os
MUESTRAS DE LABORATORIO
Ti po de mues tra
Notifi ca da a tra vs del SIVILA-SNVS SI
Se s os pecha de otra s
pa tol oga s vi ncul a da s a
SFAI?
SI
NO

Fecha de toma de l a mues tra


Di a
NO
Fecha deri va ci n
Di a
Pa l udi s mo
Fi ebre Ama ri l l a
Leptos pi ros i s
Ha ntavi ros i s
Otros a rbovi rus
Dengue
Otra (es peci fi ca r)
FHA

Comentari os

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE, TUTOR O FAMILIAR A CARGO, ETC.:


Se me explic que mi condicin de salud se corresponde con el diagnstico probable de ______________________________; y
se me sugiri que la extraccin de sangre, puncin lumbar, orina, .es el procedimiento ms adecuado para
diagnosticar este problema.
Tambin se me inform en qu consiste la toma de la muestra, cmo se hace, sus beneficios y riesgos. He tenido oportunidad de
preguntar mis dudas, y me han sido respondidas satisfactoriamente.
Comprendo que tengo derecho a no aceptar el procedimiento propuesto, asumiendo las consecuencias de tomar esta decisin
que pueden ser graves.
Se me explic que el diagnstico puede tener implicancias para la salud pblica y que la informacin obtenida del mismo puede
ser utilizada para acciones de prevencin y control de enfermedades en la poblacin. As mismo y por este mismo motivo, de no
llegarse a un diagnstico luego de estudiarse para la principal sospecha clnica, podr utilizarse la muestra para continuar los
estudios con el fin de arribar al diagnstico.
Por eso yo:
Apellido y nombre: ___________________________________________DNI N: ____________________

Doy mi consentimiento para la toma de la toma de la muestra y la realizacin de pruebas diagnsticas_______________________

No acepto que se me realice de la toma de la muestra y la realizacin de pruebas diagnsticas ____________________________


Lugar y fecha

Firma y aclaracin del/la paciente

Firma y aclaracin del representante legal (en caso de menor de edad o incapacidad)

Firma y sello del/los profesionales intervinientes

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