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GPC
Actualizacin
2016
Diagnstico y tratamiento de
D ISLIPIDEMIAS
(H IPERCOLESTEROLEMIA )
en el adulto
Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-233-09
Medicina familiar
IMSS
AUTORA:
Dra. Sonia Patricia
De Santillana
Hernndez
Dra. Mara Elena
Medrano Ortz de
Zarate
Dra. Laura del Pilar
Torres Arreola
Medicina familiar
IMSS
Endocrinologa
IMSS
Medicina familiar
IMSS
VALIDACIN:
Dra. Rita Anglica
Gmez Daz
Dr. Ral Rivera
Moscoso
Dr. Alejandro Sosa
Caballero
Endocrinologa
IMSS
Endocrinologa
SSA
Endocrinologa
IMSS
Medicina interna
y geriatra
IMSS
Coordinador de Programas
Mdicos
Coordinacin Tcnica de
Excelencia Clnica, IMSS
AUTORA:
Endocrinologa
de
la
en
la
de
IMSS
IMSS
IMSS
de
la
en
Dra. Danely
Sabelia Montoya
Morales
Endocrinologa
Dr. Guillermo
Rodrguez
Zavala
Cardiologa
ecocardiografa
Dra. Belinda
Elizabeth
Gonzlez Daz
Cardiologa
intervencionista
IMSS
Dr. Edmundo
Daniel Ros
Meja.
Medicina interna
IMSS
Dr. Juan
Humberto
Medina Chvez
Medicina interna y
geriatra
IMSS
Coordinador de Programas
Mdicos
Coordinacin Tcnica de
Excelencia Clnica, IMSS
VALIDACIN:
Dr. Luis Antonio
Moreno
Ciencias mdicas.
Cardiologa y
Ecocardiografa
IMSS
Cardiologa
IMSS
UMAE Hospital de
Cardiologa. Centro Mdico
Nacional Siglo XXI. Ciudad de
Mxico
UMAE Hospital de
Cardiologa. Centro
Mdico Nacional Siglo
XXI. Ciudad de Mxico
ndice
1.
Clasificacin .............................................................................................................. 6
2.
3.
3.1.
3.2
3.3
3.4
4.
4.1.
4.2.
4.2.1.
4.2.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.6.1.
4.6.2.
4.6.3.
4.6.4.
4.7.
4.8.
5.
5.1.
5.1.1.
Anexos ..................................................................................................................... 40
Protocolo de Bsqueda ................................................................................................................. 40
Estrategia de bsqueda ................................................................................................................ 41
5.1.1.1.
5.1.1.2.
5.1.1.3.
5.2.
5.3.
5.4.
5.5.
5.5.1.
5.6.
6.
Glosario .................................................................................................................... 57
7.
Bibliografa .............................................................................................................. 59
8.
Agradecimientos .................................................................................................... 65
9.
10.
11.
1. Clasificacin
CATLOGO MAESTRO: IMSS-233-09
Profesionales
de la salud
Clasificacin
de la enfermedad
Categora de GPC
Usuarios
potenciales
Tipo de
organizacin
desarrolladora
Poblacin blanco
Fuente de
financiamiento /
Patrocinador
Intervenciones
y actividades
consideradas
Impacto esperado
en salud
Metodologa de
Actualizacin1
Mtodo
de integracin
Mtodo
de validacin
Conflicto
de inters
Registro
Actualizacin
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar al CENETECSalud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/
2. Preguntas a Responder
En pacientes adultos con hipercolesterolemia:
1.
2.
3.
4.
Cules son las metas de colesterol LDL y no HDL recomendadas segn el grupo de riesgo
cardiovascular establecido?
5.
Cules son las opciones de tratamiento farmacolgico eficaces segn el grupo de riesgo
cardiovascular?
6.
7.
8.
3. Aspectos Generales
3.1. Justificacin
La enfermedad cardiovascular (enfermedad arterial coronaria, cerebrovascular y arterial perifrica)
es la principal causa de muerte a nivel mundial, en 2012 caus 17.5 millones de muertes, 7.4
millones fueron por infarto del miocardio y 6.7 millones debido a enfermedad cerebrovascular,
adems caus el 46% de muertes secundarias a enfermedades no transmisibles y un 37% de
muertes prematuras en menores de 70 aos, siendo la mayora prevenibles. Para el 2030 se
proyecta una mortalidad de 22.2 millones (WHO, 2014).
En este sentido, el control de los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular es la principal
estrategia para disminuir la morbi-mortalidad por esta causa. Existen los modificables como
tabaquismo, hipertensin, diabetes mellitus, dislipidemia y obesidad y los no modificables como la
edad (hombres mayores de 45 aos y mujeres de 55 aos), sexo, raza, antecedente de cardiopata
isqumica prematura en primer grado (hombres menores de 55 aos o mujeres de 65 aos). Es por
ello que el control de la dislipidemia, sobre todo la elevacin del colesterol-LDL (C-LDL), toma tal
relevancia para disminuir la presentacin de enfermedades cardiovasculares (Piepoli MF, 2016). Por
ejemplo, al reducir los niveles de C-LDL 39 mg/dl, se lograra una disminucin de 20% en la
incidencia de eventos cardiovasculares, tanto en hombres como en mujeres (Cholesterol Treatment
Trialists, 2015).
Como resultado de la expansin industrial y agricultura, se ha provocado que la poblacin actual
tenga niveles ms elevados de C-LDL, donde se acepta como normal de 100 a 160 mg/dl, pero al
ser comparado con adultos primates saludables, quienes tienen niveles de C-LDL de 40 a 80 mg/dl,
se refleja el incremento paulatino en las ltimas dcadas (Wadhera RK, 2016). El estudio
Framingham demostr que hombres y mujeres con un C-LDL mayor de 160 mg/dl desarrollan 1.5
veces ms enfermedad cardiovascular comparado con poblacin con C-LDL menor de 130 mg/dl.
De igual forma, en el estudio de comunidades en riesgo de aterosclerosis (ARIC, por siglas en ingls)
por cada aumento de 39 mg/dl del C-LDL, aumenta 40% el riesgo de un evento cardiovascular
(Wadhera RK, 2016).
En Mxico, segn la ENSANUT 2006, la prevalencia de hipercolesterolemia (colesterol total mayor a
200 mg/dl) es del 43.6% en mayores de 20 aos (Olaiz-Fernandez G, 2006), de manera similar, el
estudio CARMELA report una prevalencia de 50.5%, esta prevalencia se incrementa con la edad y
es mayor en hombres, a excepcin del grupo de 55 a 64 aos, donde fue mayor en mujeres.
(Escobedo-de la Pea J, 2014).
Es importante resaltar que la asociacin de dislipidemia con otros factores de riesgo cardiovascular,
como diabetes, hipertensin, obesidad y tabaquismo, incrementan el riesgo de cardiopata
isqumica. De acuerdo a la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE), en
2015 la mortalidad cardiovascular en Mxico fue de 292 por cada 100,000 habitantes,
considerndose un pas de alto riesgo para muerte asociada a enfermedad cardiovascular. sta
ltima, ocurre prematuramente, ocasionando que los sobrevivientes tengan una calidad de vida
8
deteriorada, requieran cuidados de salud a largo plazo y reduccin de su capacidad laboral (OECD,
2015). De igual forma, los aos de vida potencialmente perdidos por enfermedades del sistema
cardiovascular en 2011, fueron de 728 por cada 100,000 habitantes, 25% por encima del promedio
de pases de la OCDE.
Por otro lado, los costos para enfermedad cardiovascular, diabetes y obesidad fueron de 40 billones
de pesos en 2006, lo que corresponde a un 7% del gasto total para salud, del cual, 55% de este se
destina para aquello relacionado con enfermedad cardiovascular. Se estima que para el 2030 los
costos para enfermedad cardiovascular y cerebrovascular sern de 557 millones de dlares y de
797 millones de dlares en el 2050 (Rtvelazde K, 2014).
En cuanto a la terapia farmacolgica para hipercolesterolemia, la primera lnea de manejo es el
grupo de estatinas, disponibles desde 1987, ampliamente prescritas, bien toleradas y han
demostrado la reduccin de eventos cardiovasculares, tanto en prevencin primaria como en
secundaria. Los niveles de C-LDL disminuyen de 20 a 60% dependiendo de la dosis (Bou Malham S,
2016). Adems se han descrito otros efectos positivos de las estatinas, tales como mejora en la
disfuncin endotelial, incremento en la biodisponibilidad del xido ntrico, propiedades antioxidantes
e inhibicin del proceso inflamatorio (Zarate A, 2016).
No obstante, al menos 50% de los pacientes descontinan la terapia con estatinas en el primer ao,
debido al costo o los efectos adversos relacionados y hasta un 25% de pacientes en prevencin
primaria lo abandonan despus de 2 aos por no estar convencidos de requerir tratamiento
(Anderson T, 2013). Tambin es importante conocer que a pesar de dosis altas de estatinas hasta
un 13% de los pacientes no alcanza concentraciones de C-LDL menores de 100 mg/dl y ms de un
40% no llega a niveles menor a 70 mg/dl, por lo cual necesitan terapia de adicin como ezetimiba,
secuestradores de cido biliares o inhibidores de PCSK9 (Ajufo E, 2016).
Por lo anterior se decide realizar esta gua que permita realizar un abordaje diagnstico y
teraputico para realizar una intervencin temprana con objeto de modificar el curso de la
enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, ya que en nuestro pas slo se ha
logrado reducir 1% de las muertes por enfermedad cardiovascular comparado con un 48% en otros
pases de OCDE (OECD, 2016). Esta gua adems nos permitir conocer herramientas tiles para el
clculo y estratificacin del grupo de riesgo cardiovascular, para establecer la intensidad del
tratamiento en prevencin primaria y secundaria.
10
3.3 Objetivo
La
Gua
de
Prctica
Clnica
Diagnstico
y
Tratamiento
de
Dislipidemias
(Hipercolesterolemia) en el Adulto forma parte de las guas que integran el Catlogo Maestro
de Guas de Prctica Clnica, el cual se instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico:
Evaluacin y Gestin de Tecnologas para la Salud, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin
que considera el Programa Nacional de Salud 2013-2018.
La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del primer, segundo y tercer nivel de atencin las
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las
acciones nacionales acerca para:
Establecer los criterios de referencia de primer a segundo nivel y de contrareferencia de segundo o tercer a primer nivel.
11
3.4 Definicin
Las dislipidemias son un conjunto de enfermedades resultantes de concentraciones anormales de
colesterol, triglicridos, C-HDL y C-LDL en sangre, que participan como factores de riesgo en la
enfermedad cardiovascular. Se clasifican en primarias y secundarias, el primer grupo lo constituyen
trastornos caracterizados por defectos en las enzimas, receptores o metabolitos que participan en
la sntesis y eliminacin de las lipoprotenas, la ms frecuente es la hipercolesterolemia familiar,
seguida por hiperlipidemia familiar combinada, disbetalipoproteinemia e hipertrigliceridemia familiar.
El segundo grupo incluye alteraciones en los lpidos como consecuencia de otras enfermedades:
diabetes mellitus, hipotiroidismo, sndrome nefrtico, uso de algunos frmacos. (Arellano O, 2011).
Para el diagnstico de dislipidemia es necesario medir los lpidos en sangre, los niveles de normalidad
para colesterol total es menor de 200 mg/dl, triglicridos menor de 150 mg/dl y C-HDL mayor de
40 mg/dl. (NCEP, 2001). El C-LDL ha reemplazado al colesterol total, como medicin primaria para
evaluar el riesgo por lipoprotenas aterognica y permanece como la medicin ms usada como
objetivo de tratamiento (Anderson TJ, 2015; Wadhera RK, 2016).
El C-LDL, se calcula por la frmula de Friedewald (siempre que los niveles de triglicridos se
encuentren menores de 400 mg/dl): C- LDL = Colesterol total [C-HDL + (triglicridos /5)].
El objetivo de C-LDL en pacientes con muy alto riesgo cardiovascular es ser menor de 70 mg/dl;
en alto riesgo cardiovascular menor de 100 mg/dl y en moderado o bajo riesgo cardiovascular
un C-LDL menor a 115 mg/dl. (Piepoli MF, 2016).
No solo los niveles elevados de C-LDL incrementan el riesgo cardiovascular, tambin las
lipoprotenas ricas en triglicridos y remanentes de lipoprotenas son aterognicas; por lo que se
sugiere utilizar como alternativa a la medicin del C-LDL, la medicin de colesterol No-HDL (C-No
HDL) como objetivo teraputico, este parmetro valora la cantidad total de colesterol no
transportado en las HDL (Bays HE, 2016; Gmez-Prez FJ, 2010).
El C-No HDL, se obtiene con la siguiente formula: C-No HDL = Colesterol total C-HDL.
En poblacin de muy alto riesgo los objetivos de tratamiento basados en C-No HDL son <100
mg/dl, en alto riesgo <130 mg/dl y en moderado a bajo riesgo cardiovascular <145 mg/dl (Piepoli
MF, 2016).
12
4. Evidencias y Recomendaciones
Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes de informacin
obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de las
Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible y organizada
segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de
resultados de los estudios que las originaron.
Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y
Recomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:
NICE
Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:
Evidencia
Recomendacin
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
13
NIVEL / GRADO
1+
NICE
Matheson S, 2007
4
NICE
Teoh YP, 2015
4
NICE
Teoh YP, 2015
4
NICE
Teoh YP, 2015
4
NICE
Teoh YP, 2015
4
NICE
Aguilar-Salinas CA, 2004
4
NICE
Teoh YP, 2015
4
NICE
Teoh YP, 2015
4
NICE
Teoh YP, 2015
14
NIVEL / GRADO
4
NICE
Aguilar-Salinas CA, 2004
3
NICE
Mata P, 2015
3
NICE
Mata P, 2015
D
NICE
Bouhairie VE, 2016
3
NICE
Rosenson RS, 2016
Las
causas
secundarias
de
dislipidemias
hipercolesterolemia ms importantes son:
Diabetes mellitus tipo 2.
Consumo excesivo de alcohol.
Enfermedad heptica colestsica.
Sndrome nefrtico.
Enfermedad renal crnica.
Hipotiroidismo.
Tabaquismo.
Obesidad.
Frmacos.
(Ver Anexo 5.3, Cuadro 1 y 2).
3
NICE
Rosenson RS, 2016
15
4
NICE
Canalizo-Miranda E, 2013
con
2+
NICE
Vodnala D, 2012
3
NICE
Rosenson RS, 2016
3
NICE
Hyre AD, 2007
3
NICE
de Jager DJ, 2009
3
NICE
Reiner , 2011
2+
NICE
Glass TR, 2006
4
NICE
Vaziri ND, 2016
El hipotiroidismo
hipercolesterolemia.
3
NICE
Rosenson RS, 2016
se
asocia
en
16
un
56%
con
4
NICE
Aguilar-Salinas CA, 2004
D
NICE
Aguilar-Salinas CA, 2004
D
NICE
Bouhairie VE, 2016
17
NIVEL / GRADO
D
NICE
Hopkins PN, 2011
D
NICE
Aguilar-Salinas CA, 2004
4
NICE
Aguilar-Salinas CA, 2004
D
NICE
Bays HE, 2016
D
NICE
Bays HE, 2016
3
NICE
Vijan S, 2016
E
R
18
4.2.2.
3
NICE
Toth PP, 2008
3
NICE
Toth PP, 2008
2++
NICE
Peters SA, 2012
C
NICE
Peters SA, 2012
19
NIVEL / GRADO
2++
NICE
Den Ruijter HM, 2012
2++
NICE
Den Ruijter HM, 2012
C
NICE
Den Ruijter HM, 2012
2++
NICE
Fowkes FG, 2008
C
NICE
Fowkes FG, 2008
2++
NICE
Buckley DI, 2009
En Mxico se encontr una prevalencia de elevacin de PCRus con punto de cohorte de 3-10 mg/L del 31.2% en
poblacin abierta mayor de 20 aos.
2+
NICE
Flores M, 2007
C
NICE
Buckley DI, 2009
Flores M, 2007
20
2++
NICE
Fowkes FG, 2008
4
NICE
Zhao D, 2015
4
NICE
Zhao D, 2015
4
NICE
Zhao D, 2015
4
NICE
Zhao D, 2015
1+
NICE
Sheridan SL, 2010
21
NIVEL / GRADO
22
3
NICE
Piepoli MF, 2016
D
NICE
Viera AJ, 2010
2++
NICE
Hajifathalian K, 2015
Nivel de Evidencia C
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
B
NICE
Hajifathalian K, 2015
Nivel de Evidencia C
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia C
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia C
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia C
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
23
NIVEL / GRADO
D
NICE
Reiner Z, 2011
Nivel de Evidencia C
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
NIVEL / GRADO
4
NICE
Rubinstein A, 2006
3
NICE
Rosenson RS, 2016
24
D
NICE
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
3
NICE
Piepoli MF, 2016
2+
NICE
Kraus WE, 2002
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia C,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia C,
Clase IIa
ESC
Piepoli MF, 2016
25
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
3
NICE
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ACC/AHA
Eckel RH, 2014
26
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
D
NICE
Piepoli MF, 2016
4
NICE
FAO, 2010
D
NICE
FAO, 2010
Generalidades
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
1+
NICE
Murphy AW, 2009
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
27
NIVEL / GRADO
La meta en hipercolesterolemia aislada, es la reduccin de CLDL. La reduccin de 40mg/dl de LDL se asocia a una
reduccin del 22% en la morbimortalidad cardiovascular.
1+
NICE
Robinson JG, 2012
1+
NICE
Mihaylova B, 2012
Las
diversas
estrategias
de
tratamiento
para
hipercolesterolemia disponible en la actualidad son:
Inhibidores de la HMG CoA reductasa (estatinas).
Inhibidores de la absorcin del colesterol
(ezetimiba).
Secuestradores de cidos Biliares.
Inhibidores
de
la
Proproteina
Convertasa
Subtilisina/Kexina tipo 9 (PCSK-9).
3
NICE
Piepoli MF, 2016
3
NICE
Piepoli MF F, 2016
3
NICE
Stone NJ, 2014
28
1++
NICE
Cholesterol Treatment
Trialists, 2012
Rosuvastatina 40 mg/da.
E
3.
Simvastatina 10 mg/da.
Lovastatina 20 mg/da.
D
NICE
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia B
Clase I
ESC
Piepoli MF,2016
1+
NICE
Cannon CP, 2015
D
NICE
Piepoli MF, 2016
D
NICE
Piepoli MF, 2016
29
3
NICE
Stone NJ, 2014
1+
NICE
Cannon CP, 2015
1+
NICE
Ross S, 2015
D
NICE
Lloyd-Jones D, 2016
D
NICE
Piepoli MF, 2016
3
NICE
Piepoli MF, 2016
D
NICE
Piepoli MF, 2016
R
E
30
D
NICE
Jacobson TA, 2015
1++
NICE
Navarese EP, 2015
4.6.2.
4
NICE
Mata P, 2015
D
NICE
Mata P, 2015
D
NICE
Mata P, 2015
D
NICE
Mata P, 2015
D
NICE
Reiner , 2011
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
D
NICE
Mata P, 2015
31
NIVEL / GRADO
D
NICE
Bays HE, 2014
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia A
ADA
ADA, 2016
Nivel de Evidencia B
ADA
ADA, 2016
Nivel de Evidencia B
ADA
ADA, 2016
Nivel de Evidencia B
ADA
ADA, 2016
Nivel de Evidencia B
ADA
ADA, 2016
32
Nivel de Evidencia E
ADA
ADA, 2016
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
4.6.3.
D
NICE
Piepoli MF, 2016
NIVEL / GRADO
3
NICE
Rosenson RS, 2016
D
NICE
Piepoli MF, 2016
D
NICE
Piepoli MF, 2016
A
NICE
Cholesterol Treatment Trialist,
2010
Nivel de Evidencia A,
Clase I
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ESC
Piepoli MF, 2016
D
NICE
Jacobson TA,2015
1+
NICE
Afilalo J, 2008
3
NICE
Bays HE, 2014
34
2+
NICE
Ble A, 2016
2+
NICE
Ble A, 2016
4.6.4.
Perfil de seguridad y efectos indeseables de la terapia
farmacolgica
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
3
NICE
Rosenson RS, 2014
3
NICE
Rosenson RS, 2014
3
NICE
Piepoli MF, 2016
3
NICE
Piepoli MF, 2016
Nivel de Evidencia B,
Clase I
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
3
NICE
Bays H, 2016
35
NIVEL / GRADO
En sujetos con mialgias pero sin elevacin de creatininfosfoquinasa (CPK) o intolerancia, se puede establecer la
dosis bajo ensayo y error con diferentes estrategias:
D
NICE
Rosenson RS, 2014
D
NICE
Lloyd-Jones D, 2016
Nivel de Evidencia A
Clase III
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
3
NICE
Bays H, 2014
D
NICE
Bays H, 2014
36
Nivel de Evidencia C
Clase IIa
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
D
NICE
Bays H, 2014
4
NICE
Kellick K, 2014
D
NICE
Kellick K, 2014
D
NICE
Kellick K, 2014
D
NICE
Kellick K, 2014
4.7. Seguimiento
EVIDENCIA / RECOMENDACIN
Nivel de Evidencia A
Clase I
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
Nivel de Evidencia C
Clase IIb
ACC/AHA
Stone NJ, 2014
37
NIVEL / GRADO
D
NICE
Lloyd-Jones D, 2016
D
NICE
Lloyd-Jones D, 2016
1+
NICE
Sattar N, 2010
1+
NICE
Sattar N, 2010
A
NICE
Sattar N, 2010
D
NICE
Lloyd-Jones D, 2016
38
NIVEL / GRADO
39
5. Anexos
5.1. Protocolo de Bsqueda
La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de la temtica
Diagnstico y Tratamiento de Dislipidemias (Hipercolesterolemia) en el Adulto. La
bsqueda se realiz en PubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica
Clnica.
Criterios de inclusin:
Criterios de exclusin:
40
5.1.1.
Estrategia de bsqueda
5.1.1.1.
Primera Etapa
BSQUEDA
RESULTADO
"Hypercholesterolemia/diagnosis"[Mesh]
OR
"Hypercholesterolemia/diet
therapy"[Mesh]
OR
"Hypercholesterolemia/drug
therapy"[Mesh]
OR
"Hypercholesterolemia/prevention
and
control"[Mesh]
OR
"Hypercholesterolemia/therapy"[Mesh] ) Sort by: Relevance Filters: Systematic
Reviews; Guideline; Meta-Analysis; Full text; published in the last 5 years;
Humans; Adult: 19+ years
12
Algoritmo de bsqueda:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Hypercholesterolemia/diagnosis[Majr]
Hypercholesterolemia/diet therapy[Majr]
Hypercholesterolemia/drug therapy[Majr]
Hypercholesterolemia/prevention and control[Majr]
Hypercholesterolemia/therapy[Majr]
# 1 OR # 2 OR # 3 OR # 4 OR # 5
2011[PDAT]: 2016[PDAT]
Humans [MeSH]
# 6 AND # 7 AND # 8
English [lang]
Spanish [lang]
# 10 OR # 11
# 9 AND # 12
Systematic Reviews [ptyp]
Meta-Analysis [ptyp]
Practice Guideline [ptyp]
# 14 OR # 15 OR # 16
#13 AND #17
Aged: +19 years [MeSH Terms]
# 18 AND # 19
# 1 OR #2 OR #3 OR # 4 OR # 5 AND # 7 AND # 8 AND (#10 OR # 11) AND #14 OR
# 15 OR #16 AND # 19
41
5.1.1.2.
Segunda Etapa
En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnica
con el trmino Hypercholesterolemia. A continuacin se presenta una tabla que muestra los
sitios Web de los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.
SITIOS WEB
# DE RESULTADOS
OBTENIDOS
# DE DOCUMENTOS
UTILIZADOS
41
185
18
6
4
1
2
3
1
1
0
239
26
5.1.1.3.
Tercera Etapa
42
Interpretacin
1++
1+
1-
2++
RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo de confusin,
sesgos o azar y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+
Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgos o
azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal
2-
Opinin de expertas/os
*Los estudios con un nivel de evidencia con signos -no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin, Adaptado de
Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:
Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.
Interpretacin
Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, que sea
directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoria o un
volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamente aplicable a
la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamente
aplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de los resultados,
o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+
Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamente
aplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de los
resultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++
D(BPP)
Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del
grupo que elabora la gua
43
DESCRIPCIN
Clara evidencia, basada de ensayos clnicos controlados con asignacin
generalizables, bien realizados, adecuadamente conducidos, incluyendo:
aleatoria,
Evidencia soportable, basada en ensayos clnicos controlados, bien realizados que estn
adecuadamente conducidos, incluyendo:
Adaptado: American Diabetes Association. Introduction. ADA evidence-grading system for clinical practice recommendations.
Diabetes Care 2008;31:S1-S2. Disponible en http://care.diabetesjournals.org/content/31/Supplement_1/S1.full
44
Clase/
Recomendacin
Nivel A
Mltiples poblaciones
evaluadas. Datos
obtenidos de ensayos
clnicos aleatorizados o
meta-anlisis.
Nivel B
Poblaciones evaluadas
limitadas. Datos
obtenidos de un nico
estudio aleatorizado o
estudios no
aleatorizados.
Nivel C
Poblaciones evaluadas
muy limitadas. Slo
opiniones de consenso
de expertos, estudios
de casos.
Clase I
Clase IIa
Clase IIb
Beneficio ms o MENOS
igual que Riesgo
Procedimiento o
Tratamiento que DEBERA
ser realizado o administrado
Se necesitan estudios
adicionales con objetivos
enfocados.
ES RAZONABLE realizar o
administrar el tratamiento
Se necesitan estudios
adicionales con objetivos
amplios; el registro de datos
adicionales podra ser til.
El procedimiento o tratamiento
PUEDE SER CONSIDERADO
- Recomendacin: el
tratamiento o
procedimiento es til o
efectivo.
- Suficiente evidencia de
mltiples ensayos
aleatorizados o metaanlisis.
- Recomendacin de utilidad
/ eficacia poco establecida.
- Mayor contradiccin en la
evidencia de mltiples
ensayos aleatorizados o
meta-anlisis.
- Recomendacin: el
tratamiento o
procedimiento es til o
efecto.
- Evidencia de un nico
ensayo aleatorizado o
estudios no
aleatorizados.
- Recomendacin en favor
del tratamiento o
procedimiento siendo til o
efectivo.
- Alguna evidencia
contradictoria de un nico
ensayo aleatorizado o
estudios no aleatorizados.
- Recomendacin de utilidad
/ eficacia poco establecida.
- Mayor contradiccin en la
evidencia de un nico ensayo
aleatorizado o estudios no
aleatorizados.
-Recomendacin: el
tratamiento o
procedimiento es til o
efectivo.
-Slo opinin de expertos,
estudios de casos.
- Recomendacin en favor
del tratamiento o
procedimiento siendo til o
efectivo
- Slo opinin de expertos,
estudios de casos
- Recomendacin de utilidad
/ eficacia poco establecida.
- Solo opinin de expertos,
estudios de casos.
Clase III
No Beneficio
o perjudicial
Prueba
Procedimiento
Clase III
No
No til
beneficio
Clase III
Costo
Perjudicial excesivo
Perjudicial
Tratamiento
No ha
probado
beneficio
Perjudicial
para el
paciente
- Recomendacin: el procedimiento o
tratamiento es no til o efectivo y
puede ser perjudicial.
- Evidencia suficiente de mltiples
ensayos aleatorizados o metaanlisis
- Recomendacin: el procedimiento o
tratamiento es no til o efectivo y
puede ser perjudicial.
- Evidencia un nico ensayo
aleatorizado o estudios no
aleatorizados
- Recomendacin: el procedimiento o
tratamiento es no til o efectivo y
puede ser perjudicial.
- Slo opinin de expertos, estudios
de casos.
Adaptado: Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al; ACC/AHA guideline on the assessment of cardiovascular risk: a report of the ACC/AHA Task Force
on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1; 63(25 Pt B):2935-59.
45
5.3. Cuadros
CUADRO 1. CAUSAS SECUNDARIAS DE DISLIPIDEMIA.
CAUSAS
ENFERMEDADES
CAUSAS
FRECUENTES
ENFERMEDADES
ENDOCRINAS
Diabetes no controlada
Hipotiroidismo no tratado
Lipodistrofia
Sndrome de ovario poliqustico
Sndrome de Cushing
ENFERMEDADES
REUMATOLGICAS
ENFERMEDADES
POR DEPOSITO
OTRAS
Hipercalcemia idioptica
Sndrome de Klinefelter
Sndrome de Werner
Enfermedad de Kawasaki
Porfiria aguda intermitente
ENFERMEDADES
RENALES
ENFERMEDADES
PANCRETICAS
ENFERMEDADES
INFECCIOSAS
Adaptado de: Bays HE, Jones PH, Orringer CE, Brown WV, Jacobson TA. National Lipid Association Annual
Summary of Clinical Lipidology 2016. J Clin Lipidol. 2016 Jan-Feb; 10(1 Suppl):S1-S43.
46
Hormonas
Esteroides anablicos (ej. Testosterona)
Glucocorticoides
Progestina
Danazol
Agentes hormonales
Estrgenos orales
Algunos anticonceptivos orales
Glucocorticoides
Tamoxifeno
Raloxifeno
Farmacoterapia cardiometablica
Amiodarona
Diurticos tiazidas
Rosiglitazona
cido fbrico
Amiodarona
cido Docosahexaenoico cuando se
administra en pacientes con
hipertrigliceridemia severa
Farmacoterapia cardiometablica
Beta-bloqueadores no selectivos
Diurticos tiazidas
Secuestradores de cidos biliares
Drogas de recreacin
Alcohol
Mariguana
Agentes inmunoactivos
ciclosporina
Sirolimus
Interfern
Otras farmacoterapias
Isotretinoina
Inmunosupresores (ciclosporina)
Inhibidores del co-transporte sodio
glucosa
Agentes antineoplsicos
L- asparginasa
Ciclofosfamida
Otras farmacoterapias
Retinoides
Inhibidores de proteasa
Rosiglitazona
Retinoides
Adaptado de: Bays HEE, Jones PH, Orringer CE, Brown WV, Jacobson TA. National Lipid Association Annual
Summary of Clinical Lipidology 2016. J Clin Lipidol. 2016 Jan-Feb; 10(1 Suppl):S1-S43.
47
48
Tomado de: Hajifathalian K, et al. A novel risk score to predict cardiovascular disease risk in national populations (Globorisk): a
pooled analysis of prospective cohorts and health examination surveys. Lancet Diabetes Endocrinol. 2015 May; 3(5):339-55.
49
FACTOR DE
RIESGO
RECOMENDACIONES
Tabaquismo
Dieta
Actividad Fsica
Peso
Presin arterial
Menor de 140/90mmHg.
Esta puede ser ms alta en adultos mayores frgiles
Riesgo muy alto: C-LDL menor de 70mg/dl.
Colesterol LDL
Colesterol HDL
Triglicridos
Diabetes
Adaptado: Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, el al. European Guidelines on cardiovascular
disease prevention in clinical practice: The Sixth Joint Task Force of the European Society of
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice. Eur Heart J.
2016.
50
51
52
53
Tabla de Medicamentos
Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Hipercolesterolemia del Cuadro Bsico de IMSS y del
Cuadro Bsico Sectorial:
010.000.5
106.00
010.000.0
655.00
Principio
activo
Dosis
recomendada
Atorvastatina
clcica
trihidratada
20mg cada 24
hrs, incrementar
segn la
respuesta. Dosis
mxima
80mg/da
Bezafibrato
200-300mg cada
12hrs, despes de
los alimentos
Presentacin
Tabletas de
20mg
Tabletas 200mg
Tiempo
Indefinido
Constipacin, flatulencia,
dispepsia, dolor
abdominal, cefalea,
mialgias, astenia,
insomnio.
Indefinido
Colestiramina
4-6gms antes de
los alimentos.
Dosis mxima de
24gms/da.
Sobres de 4gms
Indefinido
010.000.4
024.05
Ezetimiba
10mg al da
Tabletas 10mg
Indefinido
010.000.0
657.00
Pravastatina
sdica
10 a 40mg al da,
de preferencia por
la noche
010.000.4
112.00
Tabletas 10mg
Efectos adversos
Indefinido
Constipacin, malestar
abdominal, hemorroides,
clicos, flatulencia,
nausea y vmito,
exantemas, irritacin de
la piel, lengua y rea
perianal, deficiencias de
vitaminas A,D,K, por
absorcin disminuida.
Angioedema, diarrea,
dolor abdominal,
artralgia, fatiga, dolor de
espalda y tos
Dolor muscular, nausea,
vmito, diarrea, dolor
abdominal, constipacin,
cefalea, mareo y
elevacin de
transaminasas hepticas
Interacciones
Contraindicaciones
Hipersensibilidad al
frmaco, embarazo,
lactancia y enfermedad
heptica activa
Hipersensibilidad al
frmaco, embarazo,
insuficiencia heptica o
renal, colecistopata
Hipersensibilidad al
frmaco
Con la ciclosporina
incrementa sus niveles.
Hipersensibilidad al
farmaco y enfermedad
heptica.
La ciclosporina incrementa
los niveles plasmticos de
pravastatina
Hipersensibilidad al
frmaco, disfuncin
heptica, embarazo y
lactancia
Dislipidemia (Hipercolesterolemia)
CIE-9-MC / CIE-10
Adultos de 18 o ms aos
USUARIOS DE LA GUA
NIVEL DE ATENCIN
DIAGNSTICO
Niveles de C-LDL sin tratamiento, con una probabilidad de 80% de tener hipercolesterolemia
familiar:
Calificacin de las
recomendaciones
55
(Cumplida: SI=1,
NO=0,
No Aplica=NA)
En pacientes con hipercolesterolemia familiar se recomiendan las siguientes metas de acuerdo a riesgo
cardiovascular:
Entre 100 189 mg/dl, y muy alto riesgo (>10%) se recomienda estatina de alta intensidad.
Entre 155 189 mg/dl, con alto riesgo (5 10%) se recomienda estatina de alta intensidad.
Mayor de 190 mg/dl, con riesgo moderado (1 5%) se recomienda estatina de moderada
intensidad. (Ver algoritmo 1).
En pacientes menores de 40 aos con diabetes mellitus en presencia de complicaciones microvasculares
o mltiples factores de riesgo cardiovascular, se recomienda el uso de estatina de moderada a alta
intensidad.
En pacientes de 40-75 aos con diabetes mellitus sin factores de riesgo cardiovascular, se recomienda
el uso de estatina de intensidad moderada.
En pacientes de 40-75 aos con diabetes mellitus con factores de riesgo cardiovascular, se recomienda
el uso de estatina de alta intensidad.
En pacientes mayores de 75 aos con diabetes mellitus con factores de riesgo cardiovascular, se debe
considerar el uso de estatinas de alta intensidad.
En pacientes en riesgo moderado la meta en prevencin primaria del C-LDL debe ser <115 mg/dl y de CNo HDL <145 mg/dl.
Se recomienda agregar ezetimiba a la terapia con estatinas en aquellos pacientes que no han alcanzado
la meta de prevencin con dosis mxima tolerada o que se encuentren en la dosis mxima
recomendada.
Se recomienda la terapia de adicin con fibrato en pacientes con triglicridos mayor o igual a 204 mg/dl
y con C-HDL menor de 35 de mg/dl.
TRATAMIENTO FARMACOLGICO EN PREVENCIN SECUNDARIA
La terapia con estatinas de alta intensidad debe ser usada como primera lnea de tratamiento en
menores de 75 aos con alto riesgo cardiovascular.
En pacientes con muy alto riesgo cardiovascular, la meta de C-LDL deber ser menor a
70mg/dl.
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, la meta de C-LDL deber ser menor a 100mg/dl.
En el adulto mayor de 80 aos se recomienda valorar el uso de estatinas por el riesgo de eventos
adversos. La prescripcin de estatina deber ser de baja a moderada intensidad, siempre y cuando se
contemple el estado funcional, grado de fragilidad, sarcopenia y el riesgo de cadas, adems de vigilar los
efectos adversos y las interacciones farmacolgicas.
En pacientes con uso de estatinas, solo se recomienda realizar la medicin de CPK en las siguientes
condiciones:
56
SEGUIMIENTO
Se recomienda realizar un perfil de lpidos a las 12 semanas, posterior al inicio de la terapia de estatina o
al ajuste de dosis para determinar la adherencia del paciente y posterior a eso cada 6 a 12 meses.
Si un paciente ha alcanzado el objetivo teraputico en el porcentaje de reduccin de C-LDL, se debe
continuar con la dosis de estatina actual.
Se recomienda disminuir la dosis de estatina con 2 valores consecutivos de C-LDL menores de 40mg/dl.
CRITERIOS DE EVALUACIN
Total de recomendaciones cumplidas (1)
Total de recomendaciones no cumplidas (0)
Total de recomendaciones que no aplican al caso evaluado (NA)
Total de recomendaciones que aplican al caso evaluado
Porcentaje de cumplimiento de las recomendaciones evaluadas (%)
Apego del expediente a las recomendaciones clave de la GPC (SI/NO)
6. Glosario
Ateroesclerosis: Condicin en la cual se depositan lpidos en las arterias y pueden causar un
bloqueo completo y causar infarto al miocardio o enfermedad vascular cerebral.
Hipercolesterolemia: Niveles altos de colesterol.
Mialgia: Dolor muscular difuso.
Miopata: Dolor muscular con elevaciones anormales en creatinin-fosfoquinasa (ms de 10 veces
el lmite superior normal).
Prevencin secundaria: actividad que intenta retrasar la recurrencia o la muerta por una
enfermedad.
Enfermedad cardiovascular: trmino que se refiere a todas las enfermedad vascular causadas
por ateroesclerosis.
Grasas saturadas: se encuentran en alimentos de origen animal como carnes, embutidos, leche
y sus derivados (queso, helados). Se trata de grasas que solidifican a temperatura ambiente. Se
pueden encontrar tambin en aceites de origen vegetal como los aceites de coco o de palma (que
se consumen a travs de bollera industrial, aperitivos salados y productos transformados).
Grasas insaturadas: se encuentran en alimentos de origen vegetal como los aceites vegetales
(aceite de oliva, girasol o maz). Tambin en frutos secos (nueces, almendras, etc.) y en semillas
(ssamo, girasol, lino). Se trata de grasas lquidas a temperatura ambiente. Segn el nmero de
dobles enlaces que presenten, se clasifican en:
- Monoinsaturadas (un nico doble enlace): el ms representativo es el cido oleico presente
principalmente en aceite de oliva y otras grasas de origen vegetal como los aceites de semillas
(aceite de girasol, aceite de colza). Tambin se encuentran en las nueces, almendras y aguacates.
La sustitucin de grasas saturadas por grasas insaturadas en la dieta contribuye a mantener
niveles normales de colesterol sanguneo. El cido oleico es una grasa insaturada.
57
- Poliinsaturadas (dos o ms dobles enlaces): Son esenciales para nuestro organismo porque
no las puede sintetizar y deben ser suministradas a travs de la dieta diaria para regular procesos
metablicos de los sistemas cardiovascular, inmune y pulmonar, entre otros. Estn presentes en
alimentos de origen vegetal y animal. Existen dos familias dentro de stos: Omega 3 y Omega 6.
Grasas trans: son grasas insaturadas que se forman en el procesado industrial de algunos
alimentos conocido como hidrogenacin, durante el cual cambian su configuracin y pasan de ser
grasas insaturadas a grasas saturadas, convirtindose en grasas slidas. Se encuentran en
alimentos fritos, snacks, productos horneados (bizcochos, bollos, galletas) y comidas preparadas.
El consumo de cidos grasos trans provoca en el organismo un efecto ms negativo que la grasa
saturada ya que aumenta los niveles de C-LDL y triglicridos y tambin reduce C-HDL en sangre.
58
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8. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades del Instituto Mexicano del Seguro Social las gestiones realizadas
para que el personal adscrito al centro o grupo de trabajo que desarroll la presente gua asistiera
a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines, coordinados por
la Coordinacin Tcnica de Excelencia Clnica, y el apoyo, en general, al trabajo de los autores.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
Srita. Luz Mara Manzanares Cruz
Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
de
Excelencia
Clnica.
de
Excelencia
Clnica.
Mensajero
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Coordinacin
Tcnica
Coordinacin de UMAE
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9. Comit Acadmico
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
COORDINACIN DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
COORDINACIN TCNICA DE EXCELENCIA CLNICA
Dr. Gilberto Prez Rodrguez
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Dr. Antonio Barrera Cruz
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Dra. Judith Gutirrez Aguilar
Coordinador de Programas
Analista Coordinador
Analista Coordinador
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67
68
Presidente
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y Suplente del presidente
del CNGPC
Titular 2016-2017
Titular 2016-2017
Titular 2016-2017
Titular
Titular
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Tcnico