INFECCIONES DEL SNC

Leila D. Cohen Mdica, Residente

Divisin Neurologa
Htal. Gral. De Agudos Dr. J. M. Ramos Meja
Centro Universitario de Neurologa
Facultad de Medicina - UBA

https://www.neuroramosmejia.com.ar

MENINGITIS
Definicin
Es una inflamacin de la aracnoides, piamadre y del
lquido cefalorraqudeo (LCR) que ocupa el espacio
subaracnoideo.
Aguda: hasta 7 das
Subaguda: de 2 a 4 semanas
Crnica: ms de 4 semanas

MENINGITIS
Etiologa y Epidemiologa

MENINGITIS
Etiologa y Epidemiologa
Enterovirus: pertenecen al genero de la familia Picornaviridae.
Los humanos somos el principal reservorio. La transmision
puede ser fecal-oral o a traves de gotas de flugge. Curso clnico
benigno, tratamiento sintomtico

VHS I y II: meningoencefalitis con una mortalidad elevada, hasta un

15 a 20%. Tratamiento: Aciclovir.
CMV: Inmunocomprometidos. Se detecta en LCR por PCR.
Tratamiento: Ganciclovir o Foscarnet
HIV: Durante la primoinfeccion puede generar una meningitis asptica
en alrededor del 10% de los casos. Dura semanas y luego ceden lo
sntomas.

 Virus del Nilo occidental: Flavivirus transmitido al ser humano por la

picadura de un mosquito vector a partir de un reservorio de aves
migratorias. Menos del 1% de los casos meningitis o encefalitis. El
tratamiento es sintomtico y la mortalidad es del 10%.
Dengue: Las manifestaciones neurolgicas son muy poco frecuentes y
consisten en una encefalopata, encefalitis o meningitis aislada.

Parotiditis: Causa meningitis como complicacin de la infeccin

parotdea en bajo porcentaje, casi excepcional luego de la vacuna.

MENINGITIS
Etiologa y Epidemiologa
Streptococcus pneumoniae: cocos grampositivos. Es la primer causa
de meningitis bacteriana en el adulto. El alcohol, la diabetes, la
asplenia y la hipogammaglobulinemia son facotores favorecedores
para padecer esta patologia por este germen.
Neisseria Meningitidis: nios y adolescentes. Invierno y primavera.
Mortalidad hasta un 15%. Se puede observar una purpura extensa
asociada en los casos graves a un estado de shock.

Haemophilus influenzae: tipo b (+ frec). Disminuy su incidencia

desde la utilizacin de la vacuna En el adulto, los casos se observan en
mayor medida a partir de los 65 aos.

 Listeria monocytogenes: bacilo grampositivo. Infecciones

graves con una mortalidad de hasta el 45% y con secuelas
hasta de un 16% de los casos.
Como forma de presentacin se observa un sindrome
menngeo subagudo asociado a signos de
romboencefalitis con afectacin de los pares craneales.
Los principales factores de riesgo son: edad (>60 aos),
las neoplasias, la cirrosis, y la diabetes.

MENINGITIS
Clnica
Fiebre Cefalea - Rigidez de nuca - Alteracin del estado mental
(GSW <14)
Nuseas Vmitos Fotofobia Convulsiones - Signos focales
neurolgicos: Pares craneales (III, IV, VI y VII), hemiparesia, defectos del
campo visual - Irritabilidad - Coma.
Signo de Kernig: Flexin de la
cadera y extensin de la rodilla:
positivo = dolor.
Signo de Brubzinski: Flexionar el
cuello en forma pasiva: positivo =
se flexionan las caderas y las
rodillas

Clnica
Erupcin morbiliforme + faringitis + adenopata etiologa viral (VEB, CMV, adenovirus, o
HIV).
Mculas y petequias que evolucionan en prpura meningococemia.
Vesculas distribuidas segn dermatomas Varicela Zoster.
Vesculas genitales HSV-2.

Sinusitis u otitis sugiere extensin directa a las meninges S.pneumoniae, H influenzae.

Rinorrea u otorrea sugiere una fistula de lquido cefalorraqudeo (LCR) de una fractura de base
de crneo S pneumoniae.
Hepatoesplenomegalia o linfadenopatas sugieren una enfermedad sistmica, por ejemplo,
sndrome de mononucleosiforme por EBV, CMV o VIH.
Soplo cardaco sugiere endocarditis infecciosa con siembra bacteriana secundaria en las
meninges

MENINGITIS
Complicaciones
Crisis
Comiciales

Empiema
ventricular

Tromboflebiti
s

Isquemia
cerebral

Hipertensin
endocranean
a

Herniacin
cerebral

MENINGITIS
Exmenes Complementarios
Laboratorio: Hemograma, ionograma, urea, creatinina,
glucemia, hepatograma, coagulograma, procalcitonina
(orienta a E. bacteriana)
Hemocultivos x 2
Puncin lumbar (si no existe contraindicacin). Gold
Standard
Ac. Lctico > 4

MENINGITIS
Exmenes Complementarios
CONTRAINDICACIONE
S DE LA PL

ABSOLUTAS
Signos de hipertensin

RELATIVAS

intracraneal
Infeccin cutnea en el sitio de
puncin
TC:
Hidrocefalia obstructiva
Edema cerebral
erniacin

Coagulopata o
plaquetas <
50.000/mm3,
se debe corregir previo
a la puncin.

MENINGITIS
Exmenes Complementarios
INDICACIONES DE LA
TC

Mayores de 60 aos

Inmunocomprometidos
Lesiones del SNC conocida
Crisis comicial en la primer semana de

presentacin Alteracin del nivel de conciencia

Hallazgos focales en el examen neurolgico
Edema de papila con sospecha clnica de un
presin intracraneana aumentada.

MENINGITIS
Diagnsticos Diferenciales

Meningitis asptica
Medicamentosa
Autoinmune (AR,
Sarcoidosis, LES, Bechet)

MENINGITIS
Tratamiento

TRATAMIENTO PRECOZ!!!
No retrasar el inicio por
estudios complementarios

 Dexametasona 8 mg
cada 6 hs por 3 das
mejora el pronostico
de las meningitis
bacterianas.
Reduce el riesgo de
secuelas
neurosensoriales
(sordera), disminuye
el riesgo de crisis
convulsivas,
deterioro de la
consciencia y falla
cardiaca y reduce la
mortalidad

MENINGITIS
Tratamiento
Meningitis por TBC: Isoniacida 300 mg / da + rifampicina 600 mg /
da+ pirazinamida 15-30 mg / kg / da + estreptomicina 7,5 mg / kg
cada 12 horas.
La duracin recomendada del tratamiento es de 9-12 meses.
Se recomienda su asociacin con glucocorticoides por lo menos durante
el primer mes de tratamiento
Meningitis por Sfilis:
Penicilina G sdica IV, en dosis de 12.000.000-24.000.000 UI diarias,
repartidas en seis dosis, durante 10 a 14 das.
Posteriormente continua con una dosis de Penicilina Benzatnica
2.400.000 UI/ semana, durante tres semanas.

MENINGITIS
Quimioprofilaxis
Ante sospecha o confirmacin de infeccion por meningococo debe
realizarse aislamiento respiratorios durante las primeras 24 hs
Contacto estrecho: deben recibir profilaxis y ser controlados durante
los diez das posteriores.
Aquellos en contacto con caso el ndice por ms de 5 das, ms de 4hs
diarias (por ejemplo familiares, centros de guardera, escuela, cuarteles
militares o internados)
Expuestos directamente a secreciones orales del caso ndice en los
ltimos 7 das (por ejemplo, besos, maniobras de reanimacin sin
proteccin, compartir utensillos de cocina)
1 Lnea
Rifampicina 600 mg cada
12 horas durante 48 hs

2 Lnea
Ciprofloxacina 500-750 mg VO,
dosis nica, o
Ceftriaxona 250 mg IM por unica
vez

ENCEFALITIS VIRAL
Definicin y Etiologa
Proceso inflamatorio difuso focal o multi-focal a nivel del
parnquima cerebral que evidencia disfuncin en la barrera
hematoenceflica. Cuando se asocia a la inflamacin de la meninges
se utiliza el termino meningoencefalitis
Sitios de entrada:
respiratorio (virus
varicela-zoster, virus
parotdeo)
intestinal (enterovirus)
genital (virus herpes
simplex)
subcutneo (arbovirus)

ENCEFALITIS VIRAL
Clnica
Fiebre cefalea -alteracin del nivel de
conciencia - sntomas disfuncin cerebral convulsiones

Alteraciones cognitivas: de la memoria antergrada, alteracin del lenguaje, sindrome

confusional agudo
Cambios conductuales: alucinaciones, psicosis, cambios de personalidad, agitacin
Signos focales: fallas nominativas, disfasia, hemiparesia, hiperreflexia, alt pares craneales (III y
VI)

ENCEFALITIS VIRAL
Exmenes Complementarios
LCR
PAP normal o aumentada.
Clulas: 10 a 1000 c/mm (MN) Etapas precoces: acelular o
predominio PMN. La presencia de hemates y la xantocroma
representan una pista clnica en el momento inicial
Glucosa: normal o levemente disminuida.
Protenas: aumentadas 50 a 100 ml/dl.
Hasta 10% LCR normal
TAC de encfalo
Laboratorio general
Puede mostrar lesiones hipodensas en los
lbulos temporales que despus de 1
semana pueden captar contraste. Edema y
hemorragias. Hidrocefalia y hernia cerebral

Virologa: Serologa viral en LCR y

suero. PCR virales en LCR
RMN de encfalo
Es ms sensible y especfica que la TAC para la identificacin de
lesiones. HSV lbulo temporal uni o bilateral. Romboencefalitis viral:
lesiones en TE

EEG
Pueden registrarse diferentes anomalas electroencefalogrficas,
como ejemplo caracteristico espigas de onda lenta con descargas
epileptiformes lateralizadas y peridicas que surgen de las regiones
temporales y fronto-temporales.

ENCEFALITIS VIRAL
Exmenes Complementarios

RMN de encfalo

TAC de encfalo

ENCEFALITIS VIRAL
Tratamiento
PRECOZ! SI NO SE TRATA, ALTA MORBI
MORTALIDAD
ACICLOVIR 10mg/kg/cada 8hs (IV)

ABSCESO CEREBRAL
Definicin y Etiopatogenia
Coleccin de material purulento (neutrfilos y tejido necrtico) dentro
del parnquima cerebral, causado por la infeccin de una amplia
variedad de organismos bacterianos, fngicos y parasitarios, siendo la
cerebritis el estadio clnico ms precoz.
30 a 40%: infeccin de estructuras parameningeas contiguas (seno
paranasal, ticas o mastoidea, odontognica) y suelen localizarse en
lobulo temporal o cerebelo
10 a 25 %: por traumatismo craneal y neurociruga
20 a 30%: por diseminacin hematgena, usualmente mltiples, en
zona de unin cortico-subcortical, secundarios a mbolos por
infecciones sistmicas como endocarditis o foco pulmonar

ABSCESO CEREBRAL
Clnica
Curso insidioso, clnica inespecfica, oligosintomtica

Cefalea progresiva - Fiebre -Alteracin de la conciencia.

Otros:
Signos focales neurolgicos: dependen de la ubicacin del absceso y
pueden ser muy sutiles en los primeros das e incluso semanas.
Pacientes con abscesos en tronco cerebral o cerebelo pueden presentar
parlisis de los nervios craneales, trastornos de la marcha o alteracin
del estado mental por hidrocefalia.
Hasta un 25% de los pacientes puede presentar crisis comiciales

ABSCESO CEREBRAL
Exmenes Complementarios
Laboratorio y HMC
TAC de encfalo con contraste
Lesin hipodensa rodeada de un anillo que realza tras la
administracin de contraste
Adems se puede observar la extensin del edema, si existe
presencia de hidrocefalia o desplazamiento de la lnea media
RMN de encfalo con contraste y DWI
T1: Lesin con centro hipointenso con un realce en anillo
T2 y FLAIR: centro hiperintenso con edema vasognico
DWI: reestriccin positiva

ABSCESO CEREBRAL
Tratamiento

ANTIBITICO

Drenaje
quirrgico

Emprico inicial: metronidazol 500mg/8h

+ ceftriaxona 2g/12h + vancomicina
1g/12h EV por 6 a 8 semanas
Continuando con ATB va oral durante 2 a
3 meses.
INDIVIDUALIZAR EN CADA PACIENTE
Podra no realizarse en:
pequeo tamao (< 2,5 cm)
patgeno ya identificado
ausencia de sntomas
signos de aumento de presin intracraneal que requieran
intervencin neuroquirrgica,
lesin profunda o inaccesible
abscesos mltiples
contraindicacin para la ciruga
corta duracin de los sntomas lo que sugiere que la lesin
se halla en estadio de cerebritis