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Conclusion ............................................................................................................................................................... 18
1 DFINITION ET CHAMP DU FH
1.1 Essai de dfinition
La dfinition suivante est parfois retenue :
Le facteur humain :
Lhomme, ses comportements et ses modalits de fonctionnement, les facteurs internes et
externes qui influencent ces comportements. Lincidence de ces comportements sur la qualit
et la fiabilit.
Les modalits de fonctionnement concernent
physiologique, psychologique et sociologique.
lhomme
dans
ses
dimensions
Lge, le sexe
Lanciennet dans lentreprise et dans le poste
Ltat de sant
La formation : diplmes, exprience.
Le parcours professionnel
La motivation, le plaisir au travail
Facteurs externes
ressources
Il existe bien un paradoxe de lautomatisation dans la mesure o les oprateurs, pour rcuprer
une situation dgrade, doivent tenir compte la fois du fonctionnement de linstallation et des
dcisions prises par les automatismes. La tche devient alors plus complique [3].
Il est donc logique, quoiquun peu provocateur, de reconnatre que lerreur humaine bnigne
prsente malgr tout un ct positif, dans le sens o elle vaccine contre la survenue derreurs
plus graves. Un systme sr tend donc tolrer lerreur en mettant en place des boucles de
rattrapage et autres lignes de dfense techniques ou organisationnelles qui rattrapent lerreur ou
en limitent les consquences. Cette ide fait son chemin dans les industries concernes.
Lexemple 1 illustre larrive dun nouveau systme technique dont la mise en place a
pos quelques problmes dadaptation, montrant ainsi quun systme automatis peut aller
lencontre des savoir-faire des oprateurs. Ces savoir-faire garantissaient la fiabilit de
lancien systme.
Exemple 1 : Lhomme et lautomate
Dans une industrie de process, la mise en place dun nouveau systme automatis a entran des
contraintes nouvelles pour les oprateurs. Cette situation est banale et constituerait presque
une lapalissade car tout changement technologique gnre des difficults dapprentissage, de
prise en main et dappropriation.
Sans dnier le gain en productivit et en scurit apport par ce systme, sa mise en place a
rvl quelques lacunes de conception qui par la suite pouvaient savrer engendrer des
risques. En effet, avec lancien systme, les oprateurs avaient dvelopp un savoir-faire et des
stratgies opratoires leur permettant de faire face la variabilit des situations quils pouvaient
rencontrer.
Ces savoir-faire taient en quelque sorte des gages du bon fonctionnement et de la production,
mais galement des rvlateurs de lintelligence pratique dveloppe et mise en uvre pour
faire face aux dysfonctionnements ou aux situations dgrades.
Le nouveau systme, faisant plus largement appel lautomatisation, allait brutalement mettre
en pril ces savoir-faire. Lintroduction de boucles de rattrapage dans le systme technique
empchait en effet les oprateurs dutiliser ces savoir-faire. Le message qui leur tait adress
tait : maintenant que vous tes dots dun nouveau systme performant, vous devriez faire
moins derreurs .
Or, la remise en cause des stratgies opratoires tablies de longue date et ancres dans le
rfrentiel collectif des oprateurs a eu un effet contraire. Lors des oprations dlicates, ces
lignes de dfense ne permettaient plus dassurer la production. Il a donc t dcid de
shunter ces protections lorsque le besoin sen ferait sentir... et afin de pouvoir continuer la
production.
En quoi les comportements actuels ne rpondent-ils pas aux besoins de lorganisation ? Ou ceux de
la direction ? Quel est le diagnostic qui permet daffirmer que les comportements actuels sont
inadapts ?
Trs souvent, on souhaite que les salaris respectent davantage les prescriptions. Souhaite-t-on vraiment
que le comportement idal soit la stricte application de consignes et de mthodes (dont les salaris
nont pas t associs la conception la plupart du temps) ? Si oui, est-on prt faire le deuil de
la crativit, de la dbrouillardise, de lintelligence pratique ?
Comment validera-t-on que les nouveaux comportements sont bien ceux que lon esprait ? Daprs les
rsultats de lentreprise ?
Les salaris bnficient dun niveau dinstruction croissant et nont plus le mme rapport au
travail, lequel nest plus considr comme une obligation. Ils ont donc des attentes diffrentes
par rapport la nature du travail. Ils ont dvelopp un esprit critique sur la faon dont ils
sont manags, sur lorganisation, sur leurs motivations. Ils sont eux aussi en attente dun
changement de comportement de la part de ceux qui les managent.
Imaginons un dialogue entre un intervenant FH et un chef dentreprise qui souhaite changer les
comportements. Lintervenant cherche comprendre et analyser la demande du chef dentreprise.
Exemple 2 : Le dialogue imaginaire
Intervenant : Pourquoi voulez-vous changer les comportements ?
Chef dentreprise : Les salaris ne me semblent pas assez motivs.
I:
CE : Je vais vous donner un exemple. Nous avons mis en place de nouvelles machines et
des nouvelles mthodes de travail. Or nous avons constat de labsentisme et des refus de se
former ou de mettre en uvre ces nouvelles mthodes.
I:
Les salaris ont-ils t impliqus ou associs dans la dfinition et la conception de ces
nouveaux outils ou mthodes ?
CE : Non.
I:
Pourquoi ?
CE : Nous navons pas eu le temps. Nous avons eu beaucoup de commandes suite au lancement
de notre dernier produit. Les commandes ont doubl. Nous avons bien augment la production
mais pas encore assez pour rpondre aux demandes.
I:
CE : Oui, il y a deux ans nous avons eu des difficults, ils se sont fortement mobiliss et nont pas
compt leur nergie. Bien sr il y a eu des conflits, mais globalement a sest bien pass.
I:
Donc ils ont eu un comportement plutt positif et cest aussi grce ce comportement
que lentreprise se dveloppe ?
CE : Oui.
I:
des systmes pour lesquels il est impossible de prvoir lavance toutes les configurations [8].
Citons entre autres les incidents et autres dysfonctionnements qui ne manqueront pas dintervenir.
Lergonomie, souvent confronte la conception des procdures, part du principe que lanalyse de
ce que fait rellement loprateur permet dlaborer des procdures adaptes. Lautre principe de
base est dassocier les utilisateurs de cette procdure lors de sa conception, au-del de
lobservation de leur activit de travail. Les psychosociologues ajouteraient dailleurs que lhomme
ne soutient que ce quil a contribu crer.
Il nest bien sr pas envisageable danalyser lactivit de tous les oprateurs dun systme
complexe de 2 000 salaris. Cependant, il est possible danalyser en priorit les activits risques
pour lesquelles cette approche pourrait tre utilise avec profit, et dy associer les oprateurs. Nul
doute quune sance dautodiagnostic sur ce sujet serait certainement riche et crative.
Dun point de vue systmique, la procdure est la rsultante de facteurs organisationnels,
managriaux et techniques. Elle est souvent rvlatrice de la faon dont le travail est conu et de
la place qui est attribue lhomme dans le systme.
Deux autres problmatiques peuvent se poser aux concepteurs de procdures.
professionnels et ne seront pas respectes. Si elles ne sont pas assez dtailles, elles
paratront insuffisantes aux oprateurs novices. Si elles sont trop nombreuses, loprateur risque
de choisir celles qui lui conviendront le mieux. Nous appelons ce dilemme le serpent de
mer du FH , pour paraphraser de Montmollin [9] qui parlait du monstre du loch Ness
lorsquil voquait la difficult de dfinir les objectifs dune action de formation.
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CONTREMATRE
personne ressource
pour les techniciens
TECHNICIEN
Lanalyse dactivit a montr que, sur le terrain, la grande variabilit des interventions et des
situations ncessitait davoir une personne ressource qui, restant au bureau, pouvait tre
contacte facilement par tlphone et apporter des renseignements aux techniciens sur le terrain, leur acheminer du matriel si besoin, ou le plus souvent les aider distance pour un
diagnostic.
Cette personne ressource disposait en effet des documentations techniques lui permettant de
dispenser ces renseignements. Bien sr, il sagissait dun contrematre, qui se prtait au jeu de
bonne grce.
La prsentation des analyses dactivit aux techniciens a permis de mettre plat ce systme et
de le voir diffremment en reformulant le problme : vous avez besoin dune personne
ressource, cette personne doit-elle tre obligatoirement un contrematre ? . La rponse cette
question a permis de responsabiliser les techniciens en les affectant dans cette fonction
dassistance, en reconnaissant ainsi leurs comptences.
Ce type de changement modifie les prmisses qui gouvernent le systme en totalit [13] et
constitue en quelque sorte un recadrage . Il permet de modifier le sens accord la
situation et pas ses lments concrets. Il dplace le problme de son cadre symptomatique et le
met dans un autre ne comportant pas limplication dimmuabilit.
Lapproche de Palo Alto permet de comprendre la plupart des conflits et de les rsoudre.
Les interventions qui sont demandes aux intervenants FH tendent voluer vers le champ
psychosociologique. Aprs une longue priode pendant laquelle on a cru que la bonne
sant dune organisation tenait labsence de conflits, on reconnat maintenant que la
russite dun groupe humain apparat surtout conditionne non par labsence de conflits,
mais plutt par une bonne gestion de ceux-ci et par leur clarification [4].
Gestion de conflits, cohsion dquipes ou team-building, actions de diagnostic socioorganisationnel, amlioration de la communication, stratgies de management, coaching
constituent le lot de lintervenant. On peut tre surpris a priori par lextension de ce champ
dactivits du FH. Quel est le lien entre ces interventions et la sret/fiabilit dune installation ?
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un paradoxe du style : identifiez vos dysfonctionnements et rsolvez ceux que moi, manager, jai identifis;
le libell de lintervention (la qualit de management des contrematres) ne pouvait que gnrer des
attitudes dfensives. Imaginons un instant ltat desprit du collectif de contrematres, somms de samliorer.
Peut-on imaginer quils auraient t motivs par une telle journe ?
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Lexemple suivant [18] montre une analyse FH effectue dans lindustrie nuclaire et
impliquant trois oprateurs. Il rsume un certain nombre de principes voqus succinctement
dans cet article :
le comportement des oprateurs nest pas celui qui est attendu par la hirarchie, pourtant il a du sens dans
la situation;
limportance de lexprience et des savoir-faire non crits;
limportance de lquipe et de la gestion collective du risque;
lintrt dopter pour une vision globale, macroscopique.
Exemple 11 : petite dose
Dans le nuclaire, lorganisation prescrite dune tche de maintenance en chaudronnerie est
porte sur une fiche qui sert de check-list et donne le dtail de toutes les oprations lmentaires
faire et des conditions de scurit qui doivent tre respectes.
Un jour, on sanctionne le chef de chantier et les ouvriers professionnels car, au lieu de respecter
la consigne selon laquelle lun dentre eux seulement doit pntrer dans le gnrateur de
vapeur, ce sont trois dentre eux qui se relaient pour faire le travail. En se succdant ils mettent
plus de temps quun ouvrier seul.
Transgression des consignes, multiplication des ouvriers soumis aux risques dirradiation,
ralentissement du travail, cest--dire trois fautes simultanment, lies apparemment un
comportement de mpris de la scurit.
En sefforant toutefois de chercher chez les oprateurs une lgitimit ou des raisons
ventuelles la dsobissance, on apprend que depuis des annes quils travaillent ensemble sur
cette opration de maintenance, ils se sont rendu compte qu chaque fois ils prenaient des
doses de radioactivit, quelles que soient les prcautions quils aient pu prendre.
Cest ainsi quils ont, sans se rfrer la hirarchie, dcid de se rpartir le temps de travail, de
faon que chacun deux reoive seulement un tiers de la dose dirradiation totale, et chacun deux
tmoignait ainsi de sa solidarit avec les autres membres de lquipe.
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Analyser les processus de dcision est un exercice de style difficile. Il ncessite de se pencher sur
les acteurs, la chronologie, la mthodologie utilise, largumentation, les informations dont
disposaient les acteurs, leur perception du risque. Une dcision est aussi la rsultante de
plusieurs microdcisions.
Le champ des sciences concernes par ce type de dcision est vaste, on peut citer les suivantes
(la liste ntant pas exhaustive) :
La psychologie cognitive : la dcision peut tre considre comme une rsolution de problme.
Quelles taient les reprsentations et les connaissances des acteurs concerns ? Comment prendre en
compte les concepts, images opratives, schmas mentaux que la prise de dcision a ncessits ?
La psychologie sociale : les biais lis aux effets de groupe sont bien connus. Des expriences
clbres ont bien dmontr la conformit dun individu la dcision du groupe ou la soumission
lautorit. Les apports de la psychologie sociale montrent que si la prise de dcision est plus efficace
en groupe, on constate galement une tendance une prise de risques accrue.
La sociologie : Crozier [20] travers lanalyse stratgique a bien mis en vidence les jeux dacteurs dans
les organisations. Ils sexpriment au travers des zones dincertitude et de flou inhrentes toute
organisation. Dans ces zones, les acteurs renforcent leur autonomie et leur pouvoir. Ils agissent dans le
cadre dun systme daction concret. Une analyse profonde des processus de dcision prsente le risque
de remettre en cause ces zones de pouvoir et les acteurs peuvent avoir intrt occulter certaines
ralits.
Les sciences du danger (cyndiniques) : cest le corps de connaissances qui a pour objet dapprhender
des vnements non souhaits. Leur apport est largement sous-utilis. Elles peuvent fournir un regard
complmentaire sur la dangerosit des dcisions scurit/production. Quel est le risque rel de la dcision ?
Dun point de vue global, lentreprise prend-elle suffisamment en compte ces arbitrages ?
Lanalyse dun accident de travail, dans lexemple suivant, montre lintrt de ne pas se centrer
uniquement sur les comportements.
Exemple 12 : Laccident
Un accident grave dans une entreprise de fabrication de glaces avait dclench une analyse
mene par un ergonome. Une opratrice avait t ampute de trois doigts en tentant dintervenir
sur une machine en fonctionnement. La scurit de cette machine avait t shunte. Si cette
protection avait t active, le simple fait douvrir le capotage de la machine (en loccurrence une
ligne de fabrication desquimaux) eut suffi arrter immdiatement celle-ci.
La direction de lentreprise avait alors conclu un problme de comportement de lopratrice.
Prenons un peu de recul et descendons dans les profondeurs de lorganisation et du travail rel.
Pendant plusieurs jours, la ligne avait produit sans problme un esquimau vanille/chocolat.
Lesquimau, une fois fabriqu, est ensach. Lemballage est ensuite thermoscell puis massicot.
Le lundi matin, changement de produit ; il faut alors fabriquer le mme esquimau mais avec des
noisettes. Mais il ne sagit pas de minuscules morceaux de noisettes, le client exige de vrais
morceaux, craquants sous la dent.
Cet lment de variabilit banal premire vue est pourtant un dterminant essentiel de la
situation ayant conduit laccident.
La fabrication de lesquimau avec des morceaux de noisettes ncessite un rglage du process
demballage. Les esquimaux prsentent une hauteur diffrente, rendant obsolte le rglage
prcdent. Il peut alors survenir des dfauts de qualit lorsque lesquimau emball se prsente de
travers sous le massicot. La coupe est dans ce cas oblique au lieu dtre angle droit comme
attendu.
Lorsque lesquimau se prsente de travers devant le massicot, lopratrice le pousse la main
vers une position correcte. Le lecteur avis devinera aisment la cause directe de laccident :
lopratrice a eu un geste malencontreux et sa main sest prsente sous le massicot.
La direction peut bien sr dplorer des comportements risques, symptomatiques dune
rsistance aux campagnes de scurit et autres formations que la direction navait pas manqu
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de mettre en place.
Or, la ralit est autrement plus complexe. Lanalyse a mis en vidence que les pratiques
consistant rendre inoprante une scurit taient frquentes.
Les changements de produit avaient lieu le mme jour, pour des questions dordre technique et
organisationnel. Mais ils entranaient une surcharge de travail pour les rgleurs, qui narrivaient
pas faire face la demande. Il sensuivait des tensions entre rgleurs et chefs de lignes. Ces
derniers, gnralement expriments, taient tents de faire certains rglages eux mmes. Cela
ntait pas sans augmenter la crispation des rgleurs qui leur rtorquaient : que sils touchaient
la machine, il ne fallait pas quils stonnent que a ne marche pas ! .
Les chefs de ligne ayant tenir des objectifs stricts en matire de dlais et de quantit,
autorisaient les oprateurs shunter les protections de la machine le temps que les rgleurs
interviennent. Ce temps tait lastique... en fonction du niveau de conflit entre le rgleur et les
chefs de ligne.
Ce cas rsume dune faon dramatique la ncessit de dpasser la centration sur les
comportements et lexistence dun conflit scurit/production. Un comportement est
pertinent par rapport au rsultat souhait par la personne qui ladopte [17].
4 CONCLUSION
Nous avons tent modestement de lancer un dbat sur lintrt de la prise en compte du FH dans
les projets, complexes ou non. Nous avons voulu galement apporter une vision diffrente de
lhomme au travail et de sa contribution.
Une plus grande collaboration entre ingnieurs, gestionnaires, concepteurs et spcialistes FH
est ncessaire. On ne peut que se rjouir de lintrt croissant port par les coles dingnieurs
la formation de ceux-ci lergonomie, la dynamique des groupes ou la comprhension du
fonctionnement de lhomme. Cette collaboration permettra certainement daider les
dcideurs mettre leurs salaris en situation de confiance, en partant du postulat quils ont des
comptences individuelles et collectives et quils ne demandent qu les utiliser.
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Rfrences bibliographiques
[1] VAUTIER (J.F.). Ingnierie des Facteurs Humains :
prsentation et illustration. Revue Franaise de Gestion
Industrielle, vol. 18, p. 51 61, 1999.
[2] NOULIN (M.). Ergonomie, Techniplus, 1992.
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