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RESUMEN
Antecedente: la isquemia mesentrica aguda es una urgencia vascular
con una mortalidad mayor a 60 que requiere un tratamiento oportuno.
Sin embargo, debido a la heterogeneidad de su fisiopatologa y a las diferencias en el grado y extensin del da o isqumico, las manifestaciones
clnicas y radiolgicas son diversas y con frecuencia inespecficas por
ello se recomienda un anlisis adecuado de los antecedentes, estudios
de laboratorio, hallazgos clnicos y radiolgicos a fin de establecer el
diagnstico oportuno.
Objetivo: identificar los hallazgos ms frecuentes, directos e indirectos,
por tomografa computada y se alar posibilidades baja, intermedia y
alta de que un paciente padezca isquemia mesentrica aguda mediante
factores de riesgo, hallazgos clnicos, bioqumicos y radiolgicos.
Motta-Ramrez GA1
Snchez-Garca JC2
Ontiveros-Rodrguez A3
Lpez-Ramrez MA4
Rebollo-Hurtado V5
Garca-Ruiz A6
Noyola-Villalobos H7
1
Mdico Radilogo con posgrado en Imagen Seccional del Cuerpo, adscrito al Departamento de Radiacin Ionizante, subseccin de tomografa computada.
2
Mdico Cirujano, residente de tercer ao del curso
de especializacin y residencia en Radiologa e Imagen de la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
3
Mdico Cirujano, residente de tercer ao del curso
de especializacin y residencia en Ciruga General de
la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
4
Mdico Cirujano, residente de cuarto ao del curso
de especializacin y residencia en Ciruga General de
la Escuela Militar de Graduados de Sanidad.
5
Mdico Radilogo con posgrado en Imagen Seccional del Cuerpo, adscrito al Departamento de Radiacin Ionizante, Jefe de la subseccin de tomografa
computada.
6
Mdico Cirujano con posgrado en Ciruga laparoscpica avanzada, adscrito al Departamento de
Ciruga General.
7
Mdico Cirujano con posgrado en Ciruga de trasplante avanzada, Jefe del Departamento de Ciruga
General.
Hospital Central Militar, Blvd. Manuel vila Camacho
s/n Lomas de Sotelo, Miguel Hidalgo, 11200 Mxico,
D. F. 55573100, extensiones 1406 y 1928.
66
INTRODUCCIN
La isquemia mesentrica aguda no es una entidad clnica aislada, representa un complejo
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Manifestaciones clnicas
Tempranas
Tardas
Estudio diagnstico
Tratamiento
Todos los tipos de soporte
hemodinmico, correcin
de la acidosis, antibiticos,
descompresin gstrica
Embolismo arterial
mesentrico agudo
Trombosis arterial
mesentrica aguda
Trombosis venosa
mesentrica
Enfermedad ateroesclertica,
traumatismo, infeccin
Estado hipercoagulable,
truamatismo cerrado,
infeccin, hipertensin
portal, pancreatitis, lesin
focal heptica maligna
nfarto intestinal
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Revascularizacin quirrgica
Ciruga
Arteria pancretico-duodenal
inferior
Arteria clica media
Ramas
yeyunales
Arteria leo-clica
Vasos
rectos
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Irrigacin
Intestino anterior
Esfago distal hasta el mpula de Vater
Conexiones colaterales
Arteria celaca
Intestino medio
Regin duodenal del mpula de Vater
hasta la exura esplnica del colon
Intestino posterior
Flexura esplnica a la porcin distal
del sigmoides
Origen cloacal
Cuadro 3. Caractersticas clnicas y los hallazgos por tomografa en isquemia mesentrica aguda
Caractersticas
Oclusin arterial
No oclusiva
ncidencia
Presentacin
Factores de riesgo
60-70 de
Agudo
rritmia, infarto al miocardio, enfermedad valvular,
ateroesclerosis, hipertensin
prolongada
5-10 de
Subagudo
ipertensin portal, hipercoagulopata venosa, falla
cardiaca derecha
20
Agudo o subagudo
ipovolemia, bajo gasto cardiaco, digoxina, hipotensin,
agonista alfaadrenrgico
Pared abdominal
Engrosada
Mesenterio
o caracterstico
o caracterstico
Disminuido, ausente, de
distribucin heterognea
o evidente
Defecto o defectos en las
arterias, oclusin arterial,
dimetro de AMS > VMS
Homogneo hasta que ocurre
el infarto
Moderado a prominente
Defecto o defectos en las
venas, venas congestivas
o evidente
Sin defectos, constriccin
arterial
70
Oclusin venosa
2.
odo ello dificulta el diagnstico temprano por la similitud con otros procesos
in amatorios intraabdominales.
Estudios de laboratorio
Pueden ser tiles en el diagnstico de la isquemia mesentrica aguda, pero slo en su etapa
tarda. Son tiles los valores totales de leucocitos
por arriba de 20 mil, con sensibilidad de 80
y especificidad de 50 , acidosis metablica
(sensibilidad de 38 , especificidad de 84 )
y el dmero D elevado (sensibilidad de 40 ,
especificidad de 89 ).5 Tambin se ha demostrado que las concentraciones bajas de lactato
pueden auxiliar al eliminar como posibilidad el
diagnstico de isquemia mesentrica aguda y
evitar laparotomas innecesarias, especialmente
en pacientes adultos mayores. Enzimas como la
creatina-cinasa, la lactato-deshidrogenasa ( D )
y la fosfatasa alcalina pueden ser tiles en el
diagnstico de infarto transmural, pero son poco
sensibles en etapas tempranas de la isquemia
mesentrica aguda.2,5 Hoy por hoy el papel de
los marcadores de laboratorio en la isquemia
mesentrica aguda es limitado.5 uadro 3.12 La
lactato-deshidrogenasa ha sido se alada como
un marcador sugerente de isquemia mesentrica
aguda 17 se origina de bacterias como la Escherichia coli en la luz intestinal. Se ha establecido la
hiptesis de que su concentracin se incrementa
durante la isquemia mesentrica aguda debido a
la translocacin bacteriana y al sobrecrecimiento
bacteriano secundario a la lesin de la mucosa
intestinal. Sin embargo, en una revisin reciente
se demostraron sensibilidad y especificidad de la
lactato-deshidrogenasa de tan solo 0.82 y 0.48,
respectivamente.17 uadro 4.18
Estudios de imagen
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Cuadro 4. Sensibilidad, especificidad y razn de probabilidad para hallazgos en estudios de laboratorio asociados clsicamente con la isquemia mesentrica aguda
Marcador
Cuenta leucocitaria
pH
Dmero-D
Lactato
Sensibilidad
Especificidad
0.80
0.38
0.89
0.86
0.50
0.84
0.40
0.44
No peritonitis
Peritonitis
Laparotoma
Remanente
intestinal
demasiado
corto
Remanente
intestinal
suficiente
No
reseccin
Reseccin
Tomografa/angiotomografa
Central
Radiologa
invasiva
Embolectoma
y lisis
transcateter,
posibilidad de
endoprtesis
Ciruga
Embolectoma
Perifrica
Sospecha
de IMNO
Radiologa
invasiva
Radiologa
invasiva
Lisis
Vasodilatacin
Vasodilatacin
(tambien)
posterior a la
reseccin
posquirrgica)
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Cuando la causa del cuadro clnico es la obstruccin arterial la respuesta inicial es la vasodilatacin
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MATERIAL Y MTODOS
Dise o del estudio estudio observacional, transversal, descriptivo y ambispectivo. Se analizaron
los datos clnicos, radiolgicos y tomogrficos de
todos los pacientes hospitalizados con diagnstico de isquemia mesentrica aguda a quienes se
les realiz tomografa computada al momento
del ingreso.
iempo del estudio del 1 agosto del 2005 al 31
de diciembre del 2014 (9 a os 4 meses).
niverso se revisaron los expedientes clnicos y
radiogrficos de los pacientes durante el periodo
sealado.
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RESULTADOS
Se identificaron, durante el periodo de estudio,
27 (100 ) pacientes ingresados al ospital
entral ilitar, con estudios solicitados a la
subseccin de tomografa por sospecha clnica
diagnstica de isquemia mesentrica aguda, lo
que represent 1 paciente con isquemia mesentrica aguda cada 126 das o cada 4 meses.
13 (48 ) 6 (22 )
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Neumatosis
portal
NeuNeu- Gas en
matosis matosis congstrica intestinal fluencia
portoesplnica
27)
2 (7.4 ) 6 (22 )
4 (15 )
Lquido
libre
Reforzamiento
anormal,
disminuido,
engrosamiento
mucoso
6 (22 )
5 19 )
Figura 4. A-B) aso n mero 7, mujer de 26 a os, estatus posoperatorio por hernia interna, en malas condiciones
generales a la que se le realiz estudio por sndrome doloroso abdominal agudo se efectu tomografa en fase
venosa, imagen axial con los hallazgos secundarios a isquemia mesentrica aguda distensin de asas del intestino
delgado por lquido, ascitis y neumatosis intestinal, sobre todo en el yeyuno proximal y patrn heterogneo de
reforzamiento de la pared intestinal. C) Correlacin quirrgica que muestra los cambios de coloracin rojiza
de las asas al compararlas con otros segmentos y con la grasa de la raz mesentrica.
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Figura 5. A) aso n mero 8, mujer de 63 a os con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le realiz
angiotomografa, imagen axial defecto de llenado en el origen de la arteria mesentrica superior. B) Correlacin
quirrgica que muestra la coloracin azulosa de las asas del intestino delgado.
Figura 6. A) aso n mero 16, mujer de 62 a os, con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le realiz
angiotomografa, imagen axial con los hallazgos secundarios a isquemia mesentrica aguda defecto de llenado
total obstructivo en el origen de la arteria mesentrica superior. B) Reconstruccin multiplanar coronal en fase
arterial defecto de llenado de la arteria mesentrica superior de hasta 2.5 cm y defecto parcialmente obstructivo
en el tronco celaco. C) ngiografa abdominal no se opacifica la arteria mesentrica superior. D) Correlacin
quir rgica que define la transicin anormal entre la coloracin normal y la coloracin rojiza disminuida, anormal
de las asas del intestino delgado por compromiso vascular en isquemia mesentrica aguda.
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Figura 7. A) aso n mero 26, varn de 57 a os con sndrome doloroso abdominal agudo al que se le realiz
angiotomografa, imagen axial con los hallazgos secundarios a isquemia mesentrica aguda defecto de llenado
parcialmente obstructivo venoso en la vena porta. B) Defecto de llenado venoso parcialmente obstructivo en
la con uencia de la vena portoesplnica. C) Defecto de llenado venoso parcialmente obstructivo en la vena
mesentrica superior. D) orrelacin quir rgica que define la transicin anormal entre la coloracin normal
y la coloracin rojiza disminuida, anormal de las asas del intestino delgado por compromiso vascular venoso
trombtico condicionante de la isquemia mesentrica aguda.
Figura 8. A) aso n mero 20, varn de 62 a os con sndrome doloroso abdominal agudo al que se le realiz
tomografa, fase venosa, imagen axial hallazgo secundario de neumatosis portal. B) mgenes axiales con ventana para evaluar abdomen y ventana pulmonar con el hallazgo secundario de gas intraluminal en la arteria
mesentrica superior, as como neumatosis intestinal y gas en vasculatura mesentrica.
79
80
Figura 11. A) aso n mero 9, mujer de 74 a os, con sndrome doloroso abdominal agudo a la que se le
realiz angiotomografa, imagen axial defecto de llenado parcialmente obstructivo en una rama arterial pulmonar segmentaria derecha en relacin a tromboembolia pulmonar aguda. B) Hallazgo primario de la isquemia mesentrica aguda caracterizado por defecto de llenado parcialmente obstructivo en el tronco celiaco.
C) Hallazgo primario de la isquemia mesentrica aguda caracterizado por defecto de llenado obstructivo en la
arteria mesentrica superior.
DISCUSIN
En esta serie de pacientes se observ con mayor
frecuencia defecto de llenado arterial, defecto de
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Isquemia no oclusiva
La imposibilidad de retorno venoso produce edema y aumento de presin venosa que, cuando se
iguala a la arterial, produce isquemia e infarto
hemorrgico.
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La isquemia mesentrica aguda 10,36-40 es un trastorno agudo de la circulacin del intestino que,
de no ser reconocida a tiempo y tratada en forma
eficaz, condiciona al infarto intestinal y a la eventual muerte del paciente. La isquemia mesentrica
aguda puede ser causada por diversas enfermedades que comprometen la circulacin visceral, sea
en forma focal o difusa, a niveles arterial, capilar
o venoso. El principal desafo para el mdico es
detectar la isquemia mesentrica aguda antes
de que se instituya la necrosis intestinal que se
manifiesta como abdomen agudo.
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CONCLUSIN
En el presente estudio se recomienda realizar un
anlisis cuantitativo dando un valor especifico
a los diferentes hallazgos, ya sean factores de
riesgo, exploracin fsica, estudios de laboratorio
y hallazgos de imagen para poder determinar
el riesgo que tiene un paciente con sndrome
doloroso abdominal de padecer isquemia mesentrica aguda.
El nmero de pacientes y la informacin clnica
son limitados para demostrar de forma fehaciente
la utilidad de esta escala sin embargo, consideramos que ste es un prembulo para estudios
posteriores con mayor nmero de pacientes y
con una informacin clnica completa, integral
y adecuada.
La isquemia mesentrica aguda representa un
reto diagnstico, conlleva un alto ndice de sospecha clnica dado el hecho de que, si bien los
pacientes tienen el sndrome doloroso abdominal severo con una exploracin fsica pobre, con
escasez de signos, dicha sospecha debe sopesarse con los factores de riesgo arritmia cardiaca,
historia de eventos trombticos, tabaquismo
intenso y bajo medicacin antitrombtica.
El diagnstico pronto y el manejo agresivo en
esta situacin son requisitos indispensables.
Si hay la sospecha clnica, diagnstica y hay
signos de peritonitis o bien la sospecha de
cualesquier condicin urgente abdominal,
la laparotoma est indicada. Si esos signos
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5. Si la angiotomografa o el angiograma
revelan una trombosis venosa o isquemia mesentrica no oclusiva considerar
el uso teraputico de anticoagulantes o
vasodilatadores.
Recordar siempre que la isquemia mesentrica
aguda no es comn y que el retraso diagnstico
es lo habitual que siempre se acompa ar de
comorbilidades y elevadas morbilidad y mortalidad. n diagnstico certero y rpido requiere
de una atencin cuidadosa a la historia clnica
y al examen fsico, con un elevado ndice de
sospecha y de la realizacin temprana de angiotomografa. El dato clnico ms frecuente fue
sndrome doloroso abdominal agudo en 70 ,
los antecedentes ms frecuentemente asociados
fueron diabetes mellitus tipo 2 e hipertensin
arterial sistmica en 26 de los pacientes.
Los hallazgos por angiotomografa fueron directos (defecto de llenado arterial en 48 ) e
indirectos (neumatosis intestinal 29 , defecto de
llenado venoso 22 , sndrome de obstruccin
intestinal en 22 , y la identificacin de lquido
libre 22 . o se reconoci en ning n caso la
hiperdensidad vascular por coagulacin o la
hemorragia intramural. Otros hallazgos inespecficos fueron sitios de calcificacin vascular)
y en conjuncin con los factores de riesgo, los
hallazgos clnicos, los resultados bioqumicos,
radiolgicos y de imagen permitirn precisar la
posibilidad baja, intermedia o alta de que un
paciente padezca isquemia mesentrica aguda.
REFERENCIAS
1.
2.
Ravipati M, Katragadda S, Go B, Zarling EJ. Acute mesenteric ischemia: A diagnostic challengein clinical practice.
Practical Gastroenterology 2011;38:35-43.
3.
Gua de Prctica Clnica Tratamiento Quirrgico del Infarto e Isquemia Intestinal en el Segundo y Tercer Nivel
de Atencin. Disponible en: http://www.cenetec.salud.
gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/358-10_Isquemia_Intestinal/ISSSTE-358-10_Infarto_e_Isquema_Intestinal_-_GRR_xCorregidax.pdf
4.
5.
van den Heijkant TC, Aerts BAC, Teijink JA, Buurman WA,
Luyer MDP. Challenges in diagnosing mesenteric ischemia.
World J Gastroenterol. 2013;19(9):1338-41.
6.
7.
8.
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