Abordajes de Tobillo y Pie

ABORDAJES EN CIRUGA
ORTOPDICA TOBILLO Y PIE
Dr. Alexi Garca Valle
22 de mayo del 2012
Huesos
Articulaciones del tobillo
Articulaciones del pie
Elementos musculares
Elementos vasculonerviosos
Huesos del pie

Tarso (7)
Astrgalo
Calcneo
Escafoides
Cuboides
3 cuas
Metatarsianos (5)
Falanges (14)
ASTRGALO
Cabeza
Cuello
cuerpo
Trclea
Apfisis posterior
M. Flexor largo del

dedo gordo
Troclea peronea
Sustentaculum tali
Tuberosidad calcanea
CALCANEO
ESCAFOIDES
Tendon del M. tibial posterior
CUBOIDES
CUAS
I
II
III
METATARSIANOS
FALANGES
Huesos
2 cmaras
Proximal:
tibio
astragalina
(trocleoartrosis)
Distal:
Posterior:
astragalocalcane
a (trocus)
Anterior:
astragalocalcane
aescafoidea
(enartrosis)
Cmara proximal
Mortaja tibioperonea
Superf. Medial del malolo

lateral
Superf. Lateral del
malolo medial
Superf. Inferior de la tibia
LIGAMENTOS DE REFUERZO
Lig. Deltoideo
Tibioastragalino
anterior
Tibioastragalino
posterior
Tibioescafoideo
Tibiocalcneo
Ligamentos de refuerzo
Lig. lateral
astragaloperoneo anterior
astragaloperoneo posterior
calcaneoperoneo
Cmara distal
Posterior (trocus)
Superf. Astragalina del
calcaneo
Superf. Calcanea del astragalo
Lig. de refuerzo
Astragalocalcaneo
post/lat/med/interoseo
Huesos

Calcaneocuboidea (enartrodia limitada)
Tarsometatarsiana (artrodia)
Intermetatarsiana (anfiartrosis)
metatarsofalangica (condilea)
Interfalangica (trocleartrosis)
Calcneocuboidea
(enartrodia
limitada)
Tarsometatarsiana
(artrodia)
Linea transversa
del tarso o de
chopart
linea
tarsometatarsiana
o de lisfranc
Intermetatarsiana
(anfiartrosis)
metatarsofalangica
(condilea)
Interfalngica (trocleartrosis)
Huesos
Primer plano
Segundo plano
Tercer plano
Cuarto plano
M. Separador del
dedo gordo
M. Cuadrado plantar
M. Flexor corto del

dedo gordo
M. Interseos dorsales
M. Separador del
quinto dedo
M. lumbricales
M. Flexor corto del V

dedo
M. Interseos
plantares
M. Flexor corto de los

dedos
M. Aproximador del
dedo gordo
Primer plano
1) M. Separador del dedo

gordo
O: tubrculo medial
I: base de falange prox.
del I dedo
N: plantar medial
Primer plano
2) M. Separador del quinto
dedo
O: tubrculo medial y
lateral
I: base de falange prox.
del V dedo
N: plantar lateral
Primer plano
3) M. flexor corto de los

dedos
O: tubrculo medial
I: falange media de los 4
dedos laterales
N: plantar medial
Segundo plano
1) M. cuadrado plantar
O: calcaneo
I: tendon del flexor largo
de los dedos
N: plantar lateral
Segundo plano
2) M. lumbricales (4)
O: tendon del flexor largo de los
dedos
I: falange proximal del 2 al 5
N: M. lumbrical medial plantar
medial
M. lumbricales laterales plantar
lateral
Tercer plano
1)
M. flexor corto del dedo gordo
Cabeza medial
Cabeza lateral
O: cuboides y III cua
I: sesamoideos de falange
prox.
N. plantar medial
Tercer plano
2) M. flexor corto del V dedo
O: base del V metatarsiano

I: falange prox. del 5 dedo
N. plantar lateral
Tercer plano
3) M. aproximador del dedo
gordo
Cabeza oblicua
Cabeza transversa
O: base de 2 4
metatarsianos
ligamentos plantares
I: falange prox. del 1 dedo
N. plantar lateral
Cuarto plano
1) M. interoseos dorsales (4)
O: base de 1-5metatarsianos
I: falange prox.
N. plantar lateral
Cuarto plano
1) M. interoseos plantares (3)
O: base de 3-5 metatarsianos

I: falange prox.
N. plantar lateral
M. Extensor corto de los

dedos
O: calcneo
I: tendones del m. extensor
largo de los dedos y falange
prox. del 1 dedo
N: peroneo profundo
Huesos
Art. Tibial ant.
N. Peroneo
profundo
Art. Tarsiana lat.
Art. Dorsal del pie
Art. arqueada
Art. Plantar profunda
Art. Metatarsiana
dorsales
Art. Digitales
plantares
propias
Art. metatarsianas
Art. Plantar
lateral
Art. Digitales
plantares
comunes
Arco plantar
profundo
Art. Plantar
medial
ABORDAJES
ABORDAJES DE TOBILLO Y RETROPIE

Abordaje anterior al tobillo.
Abordaje anterior y posterior al malolo medial.
Abordaje a la cara medial del tobillo.
Abordaje posteromedial al tobillo.
Abordaje posterolateral al tobillo .
Abordaje lateral al malolo lateral.
Abordaje anterolateral al tobillo y al retropi.
Abordaje lateral al retropi.

Abordaje lateral a la articulacin subastragalina posterior.
Abordaje lateral al calcneo.
Abordaje dorsal al mediopi.
Abordaje dorsal y dorsomedial a la articulacin metatarsofalangica
del dedo gordo.
Abordaje dorsal a las articulaciones metatarsofalngicas de los
dedos segundo,tercero,cuarto y quinto.
Abordajes a los espacios intermetatarsianos dorsales.
ABORDAJE ANTERIOR AL TOBILLO

Excelente exposicin de la articulacin.
INDICACIONES:
Drenaje de las infecciones del tobillo.
Extraccin de cuerpos libres.
RAFI de fracturas conminutas de la tibia distal.
POSICIN DEL PACIENTE
Decbito supino sobre la

mesa.
Se vaca el pie de sangre con
elevacin de 3 a 5 minutos.
PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

Malolo medial y lateral.
Incisin longitudinal de 15 cm
sobre cara anterior de tobillo.
Precaucin de solo incidir la
piel.
Tambin puede realizarse una
incisin de 15 cm sobre cara
anterior del malolo medial.
PLANO INTERNERVIOSO.
No utiliza un autentico plano
internervioso.
Entre el extensor largo del
dedo gordo y extensor largo de
los dedos.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL
DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA
PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

PELIGROS:
Ramas cutneas del nervio
peroneo superficial.
Nervio peroneo profundo.
Arteria tibial anterior.
AMPLIACIN.
Para exponer proximal se
utiliza el plano entre tibia y el
musculo tibial anterior.
ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL

MALOLO MEDIAL
INDICACIONES:
RAFI de fracturas del malolo medial.

mesa.
Posicin fisiolgica(ligera
rotacin externa)

Malolo medial.
Incisin anterior longitudinal
curva de 10 cm sobre cara medial
del tobillo.
Comienza 5 cm por encima del
malolo, luego cruza en 1/3
anterior del malolo.
INCISIN POSTERIOR
Incisin de 10 cm en cara
medial del tobillo.
5 cm por encima del tobillo,
borde posterior de la tibia, se
curva en direccin inferior.
Luego se curva hacia debajo
del malolo medial hasta
finalizar 5 cm distante al
malolo.
NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN

ESTE ABORDAJE.
SEGURO LA INCISIN SE REALIZA SOBRE HUESO
SUBCUTANEO.

PELIGROS INCISION
ANTERIOR:
Nervio safeno.
Vena safena mayor.
PELIGROS DE LA INCISIN
POSTERIOR:
M. tibial posterior. flexor largo
de los dedos, Arteria y vena
Tibial, tendn del flexor largo
del dedo gordo.
AMPLIACIN.
Proximal: se continua la
incisin a lo largo de
superficie subcutnea de la
tibia.
Distal: expone el ligamento
deltoides y la art.
Astragalocalcaneoescafoidea.
ABORDAJE A LA CARA MEDIAL DEL TOBILLO.

INDICACIONES:
Artrodesis de tobillo.
Reseccin o fijacin de los fragmentos
osteocondrales de la cara medial del astrgalo.
Extraccin de cuerpos libres de la articulacin
del tobillo.

mesa.
Posicin fisiolgica(ligera
rotacin externa)

Malolo medial fcilmente
palpable.
Incisin longitudinal de 10
cm sobre cara medial del
tobillo y centrada en la punta
del malolo medial.
Comienza cara medial de la
tibia despus se curva por
debajo del malolo hasta la
parte media del pie.
NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN

ESTE ABORDAJE.
SEGURO LA INCISIN SE REALIZA SOBRE HUESO
SUBCUTANEO.

PELIGROS
Nervio safeno.
Vena safena mayor.
Tendn del msculo Tibial
posterior.
AMPLIACIN.
No suele ampliarse ni proximal
ni distal.
ABORDAJE POSTEROMEDIAL AL TOBILLO.

INDICACIONES:
Se emplea especialmente en el tratamiento del pie zambo para
liberar las partes blandas mediales peri maleolares.
Sirve para acceder al malolo posterior del tobillo.

mesa.
Rodilla y cadera en flexin,
con la cara lateral del tobillo
sobre la superficie anterior de
la rodilla opuesta.

Malolo medial fcilmente
palpable y tendn de Aquiles
Incisin longitudinal de 8 a
10 cm a mitad de camino entre
el malolo medial y el tendn
de Aquiles.

PELIGROS
Arteria Tibial posterior y el
nervio tibial.
Precaucin en las tenotomas
pues en el nio en nervio tibial
es considerablemente grande
en relacin al tendn del flexor
largo de los dedos.
AMPLIACIN.
En direccin distal describiendo
una curva atraves del borde
medial del tobillo y finaliza en
la art. Astragaloescafoidea
como el nudo maestro de
Henry.
ABORDAJE POSTEROLATERAL AL TOBILLO.

INDICACIONES:
RAFI fracturas maleolares posteriores
Extraccin de secuestros seos.
Reseccin de tumores benignos.
Artrodesis de la carilla posterior de la art
subastragalina.
Capsulotoma posterior y sindesmotoma del
tobillo.
Alargamientos tendinosos.
Decbito prono sobre la mesa.

Colocacin de soportes
laterales

Malolo lateral fcilmente
palpable, tendn de Aquiles
cm sobre el borde posterior del
malolo lateral y el borde
lateral del Aquiles.
Se encuentra entre el msculo peroneo corto inervado
por el nervio peroneo superficial) y el msculo flexor
largo del dedo gordo inervado por el nerviotibial.

PELIGROS
Vena safena corta menor.
Nervio sural
AMPLIACIN.
En direccion proximal entre la
cabeza lateral del musculo
gastronecmio y los peroneos.
ABORDAJE LATERAL AL MALOLO LATERAL.
INDICACIONES:
RAFI fracturas del malolo lateral.

mesa.
Colocacin de un soporte
debajo del glteo de la
extremidad afectada.

Superficie subcutnea del
peron y Malolo lateral
fcilmente palpable.
Incisin longitudinal de 10 a
15 cm sobre el borde posterior
del peron hasta alcanzar su
extremo distal y se prolonga 2
cm .
NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA

INCISIN SE REALIZA SOBRE UN HUESO
SUBCUTANEO.
DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL Y

PROFUNDA
A)SE REALIZA UNA INCISN LONGITUDINAL EN EL PERIOSTIO,

SOBRE LA SUPERFICIE SUBCUTANEA DEL PERON.
B)SE EXPONE EL PERONE DISTAL DE FORMA SUBPERIOSTICA

PELIGROS
Nervio sural vulnerable
cuando se movilizan los
colgajos.
Ramas terminales de la arteria
peronea, siempre antes de
cerrar comprobar la
hemostasia.
AMPLIACIN.
En direccin proximal se
extiende a lo largo del borde
posterior del
perone,seccionando la fascia
profunda.
En direccin distal se curva la
incisin hacia inferior y a lo
largo de la cara lateral del pie.
ABORDAJE ANTEROLATERAL AL TOBILLO Y AL

RETROPIE.
INDICACIONES:
Artrodesis de tobillo.
Triple artrodesis.
Extirpacin completa del astrgalo y reduccin.

mesa.
debajo del glteo de la
extremidad afectada.

Se localiza el Malolo lateral
extremo distal fcilmente
palpable.
Se palpa la base del quinto
metatarsiano.
cm ligeramente curva sobre la
cara anterolateral del tobillo.
SE ENCUENTRA ENTRE LOS MSCULOS

PERONEOS(INERVADOS POR EL NERVIO PERONEO
SUPERFICIAL Y LOS MUSCULOS EXTENSORES POR
EL NERVIO PERONEO PROFUNDO.

PROFUNDA

PELIGROS
El nervio peroneo profundo y
la arteria tibial anterior que
pasan por delante de la
articulacin del tobillo.
AMPLIACIN.
En direccin proximal para
explorar las estructuras del
compartimiento anterior de la
pierna
ABORDAJE LATERAL AL CALCANEO.

INDICACIONES:
RAFI de fracturas desplazadas de calcneo.
Tratamiento de otras lesiones de la carilla
articular posterior de la art subastragalina y de
la pared lateral del calcaneo.

Decbito lateral sobre la mesa.
Proteger las prominencias
seas.

Se palpa el borde posterior del
peron distal y el borde lateral
del Aquiles.
Se identifica la apfisis
estiloides en la base del quinto
metatarsiano.
Incisin tiene 2 ramas: la
distal comienza en la base del v
metatarsiano y se extiende en
direccin posterior.
Incisin proximal de 6 a 8 cm
por encima de la piel del taln,
entre la cara posterior del
peron y zona lateral del
Aquiles
NO HAY PLANO INTERNERVIOSO EL ABORDAJE

CONSISTE DIRECTO DE UN HUESO SUBCUTANEO

PROFUNDA
DISECCIN PROFUNDA
PELIGROS
PELIGROS
El nervio SURAL si el colgajo
cutneo es demasiado
proximal
ABORDAJE DORSAL AL MEDIOPI.
Se extiende desde la art calcaneocuboidea y astragaloescafoidea hasta

la art. Tarso metatarsiana de Lisfranc.
INDICACIONES:
RAFI fracturas del mediopi y localizadas alrededor de la art de
lisfranc.

mesa.
Los abordajes dorso mediales
y los mediales con la pierna en
posicin fisiolgica(rotacin
externa)

Para palpar la primera art
cuneometatarsiana se sigue a lo
largo del borde medial del pie,
y luego al tubrculo del
escafoides.
Incisin longitudinal para
exponer las diversas art de rea
medial del pi.
NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.

Las incisiones longitudinales evitan lesiones de los
nervios cutneos.
DISECCION QUIRURGICA
MEDIDAS DE AMPLIACIN.
AMPLIACIN.
En direccin proximal en la cara lateral la incisin se extiende
en sentido posterior y a continuacin por detrs de borde
posterior del malolo lateral.
En la cara medial se amplia por detrs del malolo medial
entre el mismo y el tendn del Aquiles.
ABORDAJES DORSAL Y DORSOMEDIAL A LA ART.

METARTASOFALANGICA DEL DEDO GORDO.
INDICACIONES:
Tto de hallux valgus(juanete) y del valgus rigidus.
Escisin de la cabeza del metatarsiano.
Escisin de la parte proximal de la falange proximal.
Escisin de la exostosis del metatarsiano(buniectomia)
Osteotoma de la parte distal del metatarsiano.
Correccin del hallux valgus mediante tcnica de partes blandas.
Artrodesis de la art. Metatarsofalangica .
Osteotomas en cua de la falange proximal en casos de hallux rigidus.

mesa.

La cabeza del primer
metatarsiano y la art
metatarsofalangica.
Tendn del extensor largo del
dedo gordo en el dorso del pie.
Incisin dorsomedial:
inmediatamente proximal a la
art. Interfalangica,sobre cara
dorsomedial de dedo, luego se
curva sobre la cara dorsal de
art metatarsofalangica, luego
cara medial de la diafisis del
primer metatarsiano.
Comienza proximal a la art.

Interfalangica y medial al
tendn del msculo extensor
largo del dedo gordo., luego en
direccin proximal, paralela y
medial al tendn, termina 2 a
3 cm por encima de art
metatarsofalangica.
NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO YA QUE LA

INCISIN SE REALIZA SOBRE UN HUESO
SUBCUTANEO.

PROFUNDA

PROFUNDA

PELIGROS
Tendn del msculo extensor
largo del dedo gordo.
Tendn del msculo flexor
largo del dedo gordo.
AMPLIACIN.
En direccin proximal se
extiende a lo largo del borde
medial de la diafisis del
metatarsiano.
ABORDAJES DORSAL A LAS ART.

METATARSAFALANGICAS DE LOS DEDOS II,III,IV,V.
INDICACIONES:
ESCINSIN DE LA CABEZA DE LOS METATRSIANOS.
OSTEOTOMA DISTAL DE LOS METATARSIANOS.
OSTEOTOMA DE RESECCIN DE LAS FALANGES
PROXIMALES.
ARTRODESIS DE LAS ARTICULACIONES
METATARSOFALANGICAS.
TENOTOMIAS.
NEURECTOMIAS.

mesa.
debajo del muslo para
flexionar la rodilla y permitir
que la superficie plantar del
pie se apoye sobre la mesa

Palpar la cabeza de cada
metatarsiano se coloca el
pulgar sobre la superficie
plantar y el ndice sobre la
superficie dorsal.
Incisin : longitudinal de 2 a 3
cm sobre la cara dorsolateral de
la art metatarsofalangica
afectada y lateral al tendn
extensor de los dedos.
NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSOS, EL

ABORDAJE ES MU DORSAL A LOS VASOS Y NERVIOS
PLANTARES.

PROFUNDA
PELIGROS
PELIGROS
Tendn del msculo extensor
largo .
Nervios y vasos plantares se
encuentran entre la cabeza de
los metatarsianos, por debajo
del ligamento transverso
profundo.
ABORDAJES DE LOS ESPACIOS

INTERMETATARSIANOS DORSALES.
INDICACIONES:
Drenaje de infecciones intermetatarsianas.
Exploracin de la hendidura entre el tercer y cuarto dedo.
Diseccin del primer espacio intermetatarsiano da acceso a los
sesamoideos.

mesa.
debajo del muslo para
flexionar la rodilla y permitir
que la superficie plantar del
pie se apoye sobre la mesa

Se separan los dos dedos del
espacio afectado y se procede a
realizar una incisin
longitudinal dorsal centrada en
el espacio intermetatarsiano
unos 2 cm.
NO HAY UN PLANO INTERNERVIOSO.

PROFUNDA
PELIGROS
PELIGROS
El nervio y los vasos digitales .
La seccion de una rteria digital
no produce isquemia del dedo.
GRACIAS POR LA ATENCIN.

Abordajes de Tobillo y Pie

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ABORDAJES EN CIRUGA

ORTOPDICA TOBILLO Y PIE

Dr. Alexi Garca Valle

22 de mayo del 2012

Huesos del pie

M. Flexor largo del

Superf. Medial del malolo

Articulaciones del pie

M. Flexor corto del

M. Flexor corto del V

M. Flexor corto de los

1) M. Separador del dedo

3) M. flexor corto de los

M. flexor corto del dedo gordo

O: cuboides y III cua

O: base del V metatarsiano

O: base de 3-5 metatarsianos

M. Extensor corto de los

Art. Tibial ant.

Art. Tarsiana lat.

Art. Dorsal del pie

Art. Plantar profunda

ABORDAJES DE TOBILLO Y RETROPIE

Abordaje lateral al retropi.

ABORDAJE ANTERIOR AL TOBILLO

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

ABORDAJE ANTERIOR Y POSTERIOR AL

RAFI de fracturas del malolo medial.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

ABORDAJE A LA CARA MEDIAL DEL TOBILLO.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito supino sobre la

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

NO HAY UN VERDADERO PLANO INTERNERVIOSO EN

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

ABORDAJE POSTEROMEDIAL AL TOBILLO.

POSICIN DEL PACIENTE

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

ABORDAJE POSTEROLATERAL AL TOBILLO.

POSICIN DEL PACIENTE

Decbito prono sobre la mesa.

PUNTOS DE REFERENCIA E INCISIN

DISECCION QUIRURGICA SUPERFICIAL

DISECCION QUIRURGICA PROFUNDA

PELIGROS Y MEDIDAS DE AMPLIACIN.

ABORDAJE LATERAL AL MALOLO LATERAL.

POSICIN DEL PACIENTE