HOSPITAL PROVINCIAL

GENERAL LATACUNGA
CIRUGA
CASO CLNICO
POR NATHALY RAMOS

ANAMNESIS
1. Datos de filiacin
NOMBRE: QBEA
EDAD: 22 aos
GNERO: Masculino

GRUPO CULTURAL: Mestizo

ESTADO CIVIL: unin libre
INSTRUCCIN: secundaria completa
OCUPACIN: ninguna

PROFESIN: Ninguna
LUGAR DE NACIMIENTO: Pijili
RESIDENCIA HABITUAL: Latacunga
RESIDENCIA OCASIONAL: Pujili

DIRECCION: Latacunga, calles Guayaquil y Amazonas

TELFONO: 0995668744

2. Motivo de consulta
Herida en trax por arma blanca

3. Enfermedad actual
Paciente refiere agresin fsica por parte de personas
desconocidas, debido a lo cual presenta herida a nivel
de hemitrax derecho por arma cortante, teniendo
como fecha real y aparente 5 horas, posterior a lo cual
presenta hemorragia a nivel de la herida y disnea sbita
debido a ello es llevado a hospital de Salcedo donde es
valorado y referido a esta casa de salud. Al momento
paciente refiere disnea y dolor a nivel de hemitrax
derecho.

4. Revisin del estado actual de

aparatos y sistemas
PIEL Y ANEXOS: herida en hemitrax anterior
RGANOS DE LOS SENTIDOS: sin patologa
APARATO RESPIRATORIO: disnea
APARATOCIRCULATORIO: sin patologa
APARATO DIGESTIVO: sin patologa
APARATO UROGENITAL: sin patologa
SISTEMA ENDOCRINO: sin patologa
SISTEMA NERVIOSO: sin patologa
SISTEMA LOCOMOTOR: sin patologa

5. Historia pasada
Herida en trax por arma blanca

5. Historia pasada
Historia pasada no patolgica Hbitos
ALIMENTACIN: 3 veces al da
MICCION: 4 veces al da
DEFECACIN: 1 vez al da
ALCOHOL: ocasional (1 vez al mes)
TABACO: no
MEDICAMENTOS: no
DROGAS: no

Historia pasada patolgica

No refiere

6. Historia Familiar
No refiere

7. Historia social
Casa arrendada, de hormign, con dos
habitaciones que cuenta con todos los
servicios bsicos. Relaciones intrafamiliares
buenas.

EXAMEN FISICO
ESTADO GENERAL
Consciente
Orientado en tiempo, espacio y persona
lgico

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
FRECUENCIA CARDIACA: 108 x minuto
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24 x minuto
TENSIN ARTERIAL: 100/70 mmHg
TEMPERATURA: 36 C
SATURACION: 68% (98% a 2 litros de Oxigeno)

MEDIDAS ANTROPOMTRICAS
PESO: 70 Kg
TALLA: 1.68 m
IMC: 24.8 Kg/m2
Biotipo: normosmico

EXAMEN FISICO
CABEZA
Normoceflica, sin presencia de cicatrices ni masas,
cabello de implantacin normal, de color negro.
OJOS: conjuntivas palidas, escleras anictericas,
pupilas isocricas, normoreactivas.
NARIZ: fosas nasales permeables
BOCA: mucosas orales semihmedas, piezas dentales
completas.

CUELLO
Sin presencia de masas, adenopatas, ni ingurgitacin
yugular.

EXAMEN FISICO
TRAX:
INSPECCIN: simtrico, presencia de herida a
nivel de regin submamaria derecha de 1
centmetro de longitud.
PALPACIN: expansibilidad disminuida en
hemitrax derecho
PERCUSION: matidez a nivel de base pulmonar
derecha
AUSCULTACIN: murmullo vesicular disminuido en
pulmn derecho

EXAMEN FISICO
ABDOMEN:
INSPECCIN: abdomen normal, sin presencia de
lesiones
PALPACIN: suave, depresible, doloroso a la
palpacin superficial y profunda en hipocondrio
derecho
AUSCULTACIN: ruidos hidroareos presentes.

EXAMEN FISICO
EXTREMIDADES SUPERIORES:
Sin edemas, ni cicatrices
Tono fuerza y movilidad conservada

EXTREMIDADES INFERIORES:
Sin edemas, ni cicatrices
Tono fuerza y movilidad conservada

IMPRESIN DIAGNSTICA
Neumotrax derecho

Hemotrax derecho
Herida por arma blanca en hemitrax derecho

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRIA HEMATICA

30/09/2016

VALOR

REFERENCIA

17.00

5.00 10.00

Basofilos

0.6

0.0 0.5

Eosinofilos

0.8

0.5 4.0

Neutrofilos

83.4

55.0 65.0

Linfocitos

11.5

25.0 - 35.0

Monocitos

3.7

4.0 -8.0

Hematocrito

37.4

40.0 54.0

Hemoglobina

12.5

14.0 18.0

Plaquetas

321

150 - 450

Glbulos blancos

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Radiografa de trax: 30/09/2016

EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Ecografa abdominal : 02/10/2016

TRATAMIENTO
Nada por va oral
Control de signos vitales
Colocacin de tubo torcico (8: 70 ml)
Oxigeno a 3 litros por minuto
Lactato ringer 1000 mililitros endovenoso cada 8 horas

Cefazolina 1 gramo endovenoso cada 6 horas

Paracetamol 1 gramo endovenoso cada 8 horas
Acido tranexmico 500 miligramos cada 8 horas

Incentivmetro cada hora por 10 minuto

Fisioterapia respiratoria
Nebulizaciones con 2 mililitros de solucin salina 0.9% mas 1
mililitro de bromuro de ipatropio (08/10/16)
Tubo torcico (5: 10 ml)
ALTA:

Paracetamol 1 gramo va oral cada 8 horas

Incentivometro

RADIOGRAFIA DE TORAX: 08/10/10

Radiografa de trax

EXPLICACION DEL CASO

NEUMOTRAX

HEMOTRAX

7 EIC, lnea escapular o

axilar posterior