Educacin continua 2013

Nuevas tcnicas de soporte

Hemodinmico y renal

Dr. Toms Regueira-Hospital Clnico UC

viernes 11/12
3 das de cefalea, vmito y
dolor abdominal y fiebre
hasta 39C
al ingreso slo disfuncin de
coagulacin
hemocultivos a las 8 hs:
diplococo gram negativo
inicio Cefotaximo e
Inmunoglobulina e.v.

rpido deterioro de condicin

general, aumento del trabajo
respiratorio y compromiso
hemodinmico

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

sbado 12/12: evoluciona rpido y mal

shock profundo
lactato 15 y acidosis
grave
levophed > 1 g/kg/min
mala perfusin clnica
disfuncin de sistemas
falla respiratoria grave
(Pa:FiO2 60-70)
anuria
falla coagulacin
(plaquetas 13.000)
Hto 13%

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

sbado 12 diciembre

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

lunes 14/12

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

SEPSIS / SHOCK
= Inflamacin

Micro-organismo
MAC, Cel. dendrticas, leucocitos, endotelio

Nature Medicine 2003;9:517-524

Compromiso del endotelio vascular - Tono

Rol de canales de K ATP dependientes en el

control del tono vascular

Study of the nitric oxide synthase inhibitor

546C88

% of patients

30

NOS inhib. 546C88

Placebo

20

10

0
Resolution of Shock

Mortality

72 hours

Lopez, CCM; Volume 32(1), January 2004, pp 21-30

SHOCK
= Hipotensin

la historia de nuestro protocolo

necesidad de estandarizacin
anlisis retrospectivo 1998 (n=22)
dopamina 22/22
droga de inicio 19/22
hipotensin R a dopa 20 pacs noradrenalina

noradrenalina 20/22
adrenalina 10/22
dobutamina 14/22
8 combinaciones de drogas vasoactivas
Swan-Ganz subutilizado

mortalidad: 50%

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

volemia
SatO2 > 85%
Hto >30% (25%?)

algoritmo de vasoactivos
noradrenalina
0,05 g/Kg/min

PAM > 70
NA < 0.1

evaluar perfusin
diuresis
lactato

PAM < 70
NA > 0.3

SHOCK SEPTICO SEVERO

soporte ventilatorio
Swan-Ganz

IC < 2.5 l/min/m2

dobutamina
2 g/Kg/min

adrenalina
0,05 g/Kg/min

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

Hernndez G, et al. Resuscitation 2005; 66: 6369

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

SHOCK
= Hipotensin
= Hipoperfusin

Transporte y Consumo de Oxgeno

Shock
Transporte de Oxgeno
(DO2, ml/min)

Consumo de Oxgeno
(VO2, ml/min)

Gasto cardiaco

Metabolismo

(Precarga, contractibilidad, Postcarga y FC)

(Inflamacin,
temperatura, trabajo
respiratorio agitacin,
sntesis proteica etc)

Contenido Arterial
de Oxgeno
(Hemoglobina x SaO2)

Presin de Perfusin

Transporte y Consumo de Oxgeno

Shock
Consumo de Oxgeno
(VO2, ml/min)

Transporte de Oxgeno
(DO2, ml/min)

Gasto cardiaco
(Precarga, contractibilidad, Postcarga y FC)

Contenido Arterial
de Oxgeno
(Hemoglobina x SaO2)

Presin de Perfusin

Metabolismo
(Inflamacin,
temperatura, trabajo
respiratorio agitacin,
sntesis proteica etc)

 198 UCIs, 24 paises europeos

3147 pacientes ingresados a UCI seguidos por 60 dias.
1177 sepsis

Relacin directa en FOM y

mortalidad

El paciente tiene deuda de oxgeno?

Transporte de Oxgeno
DO2 / VO2
VO2

Aumento en la
extraccin de oxigeno
Cada de la SvO2

El DO2 es insuficiente
para mantener el VO2
Metabolismo anaerbico
Aumento de lactato
DO2, ml/min
200

400

600

800

1000

1200

El paciente tiene deuda de oxgeno

Hemos manejado su exceso de consumo?

Hemos logrado una presin de perfusin
suficiente?

Transporte de Oxgeno
Presin de perfusin - AUTORREGULACIN

Johnson, 1980

El paciente tiene deuda de oxgeno

Hemos manejado su exceso de consumo?

Hemos logrado una presin de perfusin
suficiente?
Respecto de su transporte de O2
1. No necesita mas Hb?
2. No necesita mejor oxigenacin?
3. Necesita ms gasto cardiaco?

El paciente tiene deuda de oxgeno

Hemos manejado su exceso de consumo?

Hemos logrado una presin de perfusin
suficiente?
Respecto de su transporte de O2
1. No necesita mas Hb?
2. No necesita mejor oxigenacin?
3. Necesita ms gasto cardiaco?
Mejorar su Gasto Cardiaco con Volumen?

Transporte y Consumo de Oxgeno

Shock
Consumo de Oxgeno
(VO2, ml/min)

Transporte de Oxgeno
(DO2, ml/min)

Gasto cardiaco
(Precarga, contractibilidad, Postcarga y FC)

Contenido Arterial de
Oxgeno
(Hemoglobina x SaO2)

Presin de Perfusin

Metabolismo
(Inflamacin, temperatura,
trabajo respiratorio
agitacin, sntesis proteica
etc)

Transporte de Oxgeno
Gastos Cardiaco

El flujo tisular es funcin del metabolismo tisular

Transporte de Oxgeno
Flujo sistmico = Gasto cardiaco

Precarga

Postcarga

Frecuencia
cardiaca

Contractibilidad

Transporte de Oxgeno
Gasto cardiaco
Precarga

Volemia (retorno venoso)

Determinante (limitante) ms importante del GC
Depende de la diferencia de presiones entre:
Presin media de llene sistemico (Psf)
Presin de aurcula derecha

Volumen

Gasto
Cardiaco

Respondedor

La PVC no predice la respuesta a fluidos

Wagner et al. Chest 1998

r = 0.45

(PVC mmHg)

Efectos HDN de la VM
Presin pleural

Precarga de VD
Depende de la volemia
Mximo durante
Inspiracin
(Presin Positiva)

Presin VD
Colapso de VCI
Post carga de VD
Volumen eyeccin de VD
Precarga de VI
Volumen eyeccin de VI

Mnimo durante
Espiracin
(Presin Positiva)

La VM induce cambios cicclicos en

la eyeccin del VI
Dependen del retorno venoso

Gasto Cardiaco =
Retorno venoso
20%
AP

AP

9%

E
I

.
P Auricula D

Variacin de la P. Arterial Sistlica

PASmax - PASmin

Presin
arterial
120
mmHg

40

PAS =
(PASmax + PASmin) /2

PASmax
PASmin

Variacin de la Presin de Pulso

Presin
arterial
120
mmHg

PP =

PPmax
PPmin

40

PPmax - PPmin
(PPmax + PPmin) /2

Variacin en el flujo artico

Variacin volumen eyectivo

Respuesta a fluidos en pacientes

spticos hipotensos

Michard et al. AJRCCM 162:134, 2000

Arritmias

Arterial pressure (mmHg)

ECG

140
50
100
60

30

20

10

-20

-10

CVP (mm Hg)

Ventilacin
espontnea

PAM ( mm Hg)

Limitaciones de los
parmetros dinmicos

Limitaciones de los
parmetros dinmicos
Vt 6 ml/kg

Dependencia al Vt
Presso arterial

Pp 10%

Vt 10 ml/kg
Pp 15%

Vt 15 ml/kg

Pp 22%
De Backer D et al Int Care Med 2005; 31:517-523
Charron C et al Anesth Analg 2006;102:15117

Limitaciones de los
parmetros dinmicos
1. Pacientes deben estar conectados a VM 100%

controlada y sin esfuerzo respiratorio

2. Vt debe ser 7-8 ml/kg
3. Ritmo sinusal regular

..En caso contrario no son fiables !!!

SHOCK
= Inflamacin

THE PEAK CONCENTRATION HYPOTHESIS

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

removal of inflammatory mediators

Median plasma concentrations of each mediator before and during hemofiltration

Kellum JA, et al. Crit Care Med 1998; 26: 1995-2000
II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

425 patients (1994-1999) w/acute renal failure.

group 1. 20 mL/kg/h (n=146)
group 2. 35 mL/kg/h (n=139)
group 3. 45 mL/kg/h (n=140)
Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:2630
II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

Ronco C, et al. Lancet 2000; 356:2630

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

Cornejo R, et al. Intensive Care Med 2006; 32: 713-22.

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

UC: HFAF
infusin pre-filtro

flujo sanguneo
200 ml/min

HF polysulfone
1.33 m2

al paciente

ultrafiltrado
>80 ml/kg/h

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UC: HFAF
20 pats with hyperdynamic refractory septic shock
increasing noradrenaline requirements (> 0.3 g/kg/min)
worsening lactic acidosis

hemofiltration

polysulfone hemofilter, 1.33 m2 surface area, 220 m

hemofiltration monitor set to deliver 200 ml/min blood flow
ultrafiltration rate of 100 ml/kg/h
neutral fluid balance

at 12 h: responders vs non-responders
MAP stabilized with a 30% decrease or more in both
noradrenaline requirements and lactate

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

Cornejo R, et al. Intensive Care Med 2006; 32: 713-22.

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
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Coyhaique, 2011

Cornejo R, et al. Intensive Care Med 2006; 32: 713-22.

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

hemofiltracin de alto volumen

fortalezas
HF > 35-45 ml/kg/h mortalidad sepsis-IRA
Ronco, 2000

requerimiento de catecolaminas
Cole, 2001

mejora en shock refractario con HF 35 l/ 4h

Honore, 2000

animales: beneficios en hemodinamia, inmunidad y

mortalidad
Yekeba, 2001
II JORNADAS DE NEFROLOGIA
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Coyhaique, 2011

 pacientes shock sptico

severo
noradrenalina > 0.3
g/kg/min , pese a
adecuada volemizacin
ARAS-1 (1999-2001) vs
ARAS-2 (2002-2005)

ARAS-2
reanimacin desde SU
esteroides dosis baja
Sepsis Rescue Team
rhAPC
HFAV
uso restrictivo de adrenalina
poster ARAS-2
Castro R et al. Minerva Anestesiol 2008; 74: 223-31
II JORNADAS DE NEFROLOGIA
DEL ADULTO EN LA PATAGONIA
Coyhaique, 2011

Castro R et al. Minerva Anestesiol 2008; 74: 223-31

II JORNADAS DE NEFROLOGIA
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Castro R et al. Minerva Anestesiol 2008; 74: 223-31

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Coyhaique, 2011

rol de HFAV en sepsis y shock sptico

shock sptico alta mortalidad: necesidad de
protocolizacin
shock sptico severo
requerimientos de noradrenalina > 0.3 g/kg/min , pese a
adecuada volemizacin
mortalidad 60-70%

HFAV tiene un rol evidente en manejo de paciente

con shock sptico severo

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martes 15 diciembre

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sbado 19/11

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Nuevas terapias de soporte

Temas tratados

Manejo por algoritmo

Manejo de fluidos
Hemofiltracin como rescate hemodinmico

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Gracias !