En a....de.de..

mayor de edad, con D.N.I, y

domicilio
a
efectos
de
notificaciones
en
..
y
telfonos
; actuando en nombre propio y como mejor proceda en
derecho, procedo a EJERCER EL DERECHO DE ACCESO a la historia clnica.
A tal fin a SOLICITO COPIA ntegra, legible y ordenada cronolgicamente
de la totalidad mi historia Clnica, es decir el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier ndole
sobre la situacin y la evolucin clnica de un paciente al largo del
proceso asistencial (artculo 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica
reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de informacin y documentacin clnica), incluyendo:

Documentacin clnica
Exploraciones complementarias
Informes de ingreso
Informes de asistencias urgentes
Solicitudes y resultados de pruebas analticas y complementarias
Hojas de evolucin de medicina y enfermera, constantes
Diario de dietas solicitadas a cocina y mens servidos.
Copias de las hojas de constantes
Notas evolutivas de medicina y enfermera
Hojas de ordenes medicas ordenadas cronolgicamente
Informe del departamento de informtica de los diferentes accesos que
se hayan producido en los mencionados documentos, haciendo especial
mencin en caso de haberse eliminado o modificado algn registro
previamente recogido en un acceso posterior al de la fecha del da
vigente en la historia)
Emisin de todos los datos que puedan extraerse del sistema
informtico, incluido prescripcin de medicamentos por fecha,
diagnsticos realizados, etc.
Solicitudes de consentimiento informado firmados por mi o por mi
representante legal debidamente autorizado o derivado de la ley.

Todo ello sin perjuicio de GUARDAR COPIA de la totalidad de los documentos

solicitados en los correspondientes Departamentos de Archivos y
Documentacin; tal y como se prev en LEY 41/2002 DE 14 DE NOVIEMBRE,
BASICA REGULADORA DE LA AUTONOMIA DEL PACIENTE Y DE
DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE INFORMACION Y
DOCUMENTACION CLINICA. La documentacin que se solicita, se sustenta
en el CONTENIDO DE LA HISTORIA CLINICA CONTENIDO EN EL ARTICULO
15 DE LA CITADA LEY: En caso de no constar algn documento por algn
motivo especfico, deber mencionarse expresamente las causas de ello.

Igualmente deber identificarse la figura de mdico responsable en todos y

cada uno de los centros donde ha sido atendido con nombre y apellidos y
nmero de colegiado.
As mismo y en virtud de lo establecido en el artculo 15.1 de la meritada ley
solicitamos sea aportado por escrito o por el soporte tcnico ms adecuado de
la informacin obtenida en todos los procesos asistenciales realizados por el
servicio de salud tanto en el mbito de atencin primaria como de atencin
especializada.
En virtud de todo lo expuesto, solicito me sea facilitada a la mayor
brevedad posible y en cualquier caso en un plazo no superior a quince
das naturales desde la presentacin de este escrito la totalidad de mi
historia clnica conforme a los documentos explicados y descritos,
reservndome el derecho de denuncia ante la Agencia de Proteccin de
Datos Espaola para el caso de que se vulnerase mi Derecho de Acceso a
la informacin solicitada, as como ante los Organismos competentes en
virtud de lo establecido en la disposicin adicional sexta de la ley 41/2002,
y por supuesto ante la jurisdiccin penal en caso de falsificacin,
ocultacin, manipulacin o elaboracin a posteriori de informes o
documentacin clnica.
Firmado en

a de..de
(NOMBRE DEL CENTRO SANITARIO)