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HISTORIA CLINICA

Historia Clnica# 210152


rea:Cardiologa
Cuarto: A-1
Cama: 3
ANAMNESIS
1.- Datos de afiliacin
Nombres: Braulio Antonio
Apellidos: Bermudez Paz
Edad: 78 aos
Sexo: Masculino
Etnia: Mestiza
Lugar de procedencia:Manab,Ecuador
Lugar de residencia: Guayaquil, Guayas, Ecuador
Religin: catlica
Instruccin:secundaria
Ocupacin: Jubilado
Trabajo previo: operador de maquinaria pesada.
Fecha de ingreso: 1 de Mayo de 2016 al rea de Emergencia
2.- Motivo de consulta
Sincope, dolor y disnea
3.- Evolucin de la enfermedad actual
Paciente masculino de 78 aos que ingresa por emergencia por un cuadro de 29 das
de evolucin caracterizado por sincope, dolor en el rea precordial de intensidad 10/10
de tipo opresivo,constante, que no se refiere a ningn sitio ni calmaba con ningn
medicamento, el paciente llega con disnea de medianos esfuerzos que a nivel
hospitalario progresa a mnimos esfuerzos; adems el paciente indica episodios de
mareos; amaurosis fugaz, astenia; edema de caractersticas: duro, vespertino,
ascendente, y episodios de Nicturia con tiempo no especificado.
Actualmente el paciente se encuentra estable, persiste la disnea de mnimo esfuerzo,
respondiendo a la entrevista.
4.- Antecedentes patolgicos personales:
Clnicos:Arritmia inespecfica, hipotiroidismo, hipertenso.
Traumticos:No refiere
Quirrgicos:Cateterismo(para diagnostico)
Alrgicos:No refiere
Otros:No refiere
5.- Antecedentes patolgicos familiares:
Padres:Fallecidos(enfermedad no especificada)
Hermanos:Cardiopatas no especificadas.
Hijos: Aparentemente sanos.

6.- Hbitos
Drogas recreacionales: caf: 1 taza alcohol: no refiere cigarrillos: no refiere
Drogas ilcitas:no refiere
Alimentacin:hiperprotica, hiperlipdica, hipercalrica e Hipersdica
Ejercicio: sedentario
7.- Encuesta social
Tipo de vivienda: Cemento.
No. De personas que habitan: 4
Servicios bsicos: Todos
Animales domsticos: No posee
Huerto: No refiere
EXAMEN FISICO
1.- Inspeccinsomtica general
Actitud: activoelectivo
Estado de conciencia:orientado en tiempo y espacio/ Glasgow 15/15
Fascie:tranquilo/normolinea
Biotipo morfolgico:normolineo
Peso:162 libras
Talla:1,65m
I.M.C:27 Kg/m2
Estado nutricional:Sobrepeso
Piel, faneras y mucosa: arrugas propias de la edad
Emuntorios:
Diuresis: Nicturia, color amarillo.
Catarsis:heces color caf, de consistencia semidura. Frecuencia: 1 vez al da.
Signos vitales:
Presin arterial:90/60
Frecuencia cardiaca: 56
Frecuencia respiratoria:18 rpm
Temperatura:37C

2.- Inspeccin somtica regional.


Cabeza: normocefalo, arrugas propias de la edad, calvicie.
Trax:astenico,CPV, pectorales en descenso, poca pilificacion.
Abdomen: equimosis en el rea peri umbilical de coloracin verdosa-violcea.
Extremidades superiores:gasa tapando: posible flebitis y cicatriz de va IV
Extremidades inferiores: Piel reseca, edema en los pies, signo de Godet +/++++
3.- Examen fsico del aparato afecto:
INSPECCION
1. Por fuera del rea precordial:
1. Fascie: normolnea
2. Cuello: ingurgitacin yugular
3. Trax: normal

4. Abdomen: globuloso y blando


5. Extremidad superior: normal
6. Extremidad inferior: Signo de Godet +/++++
2. Por dentro del rea precordial:
1. Esttica:no se observa circulacin venosa colateral, no presenta
abombamiento
2. Dinmica: no se observa choque de punta.
PALPACION
1. Cuello: reflejo hepatoyugular positivo.
2. Fosas Supraclaviculares y supraesternales: no se perciben
vibraciones.
3. Extremidad superior: no presenta novedad
4. Extremidad inferior: edema signo de Godet +/++++
5. Fosas supraclaviculares y supraesternal:nada que reportar
6. Trax
Foco artico: No Thrill
Foco pulmonar: No Thrill
Foco tricuspideo: No Thrill
Foco mitral: No Thrill
No se palpa choque de punta, incluso con maniobra de Pachn.
PERCUSION
No es valorada.
AUSCULTACION
Foco artico: 1er y 2do ruido disminuidos,se escucha los 2 silencios y no hay ruidos
agregados.
Foco pulmonar: 1er y 2do ruido disminuidos, se escucha los 2 silencios y no hay
ruidos agregados.
Foco tricuspideo:1er y 2do ruidos disminuidos, se escucha los 2 silencios y no hay
ruidos agregados.
Foco mitral: 1er y 2do ruidos disminuidos, se escucha los 2 silencios y no hay ruidos
agregados.
PULSO:

RADIAL

FRECUENCIA
64 L/min

RITMO
Disminuido

INTENSIDAD
Parvus

AMPLITUD
Tardus

CAROTIDEO
PEDIO

48 L/min
56 L/min

Disminuido
Regular

Parvus
Normal

Tardus
Tardus

DIAGNSTICO SINDRMICO

SIMETRIA
Asimetrico.
Intensidad
normalen
lado
derecho.
Simtrico
Simetrico

1.
2.
3.
4.

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.


Trastorno del ritmo
Sndrome coronario agudo
Sndrome astnico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
1. Infarto agudo de miocardio.
2. Angina de pecho
3. Miocardiopata dilatada.
4. Embolia pulmonar.
5. Bloqueo auriculoventricular.
6.
Resultados de laboratorio
de
Nombre paciente: Bermudez Paz Braulio Antonio
Muestra N1: 7 de mayo/2016
7.
Leucocitos (WBC)
5.61
no
Hemoglobina (HGB)
14.8
Hematocrito (HCT)
43.2
Plaquetas
197.000
recuento de GR
4.72
Monocitos%.
16.9
Eosinofilos%.
2.1
Linfocitos%
29.2
Neutrofilos%
51.4
Basofilos%
0.4
Troponina
960.8
Urea
76
Creatinina
1.5
Acidourico
6.5
CPK
295
CPK-MB
36
especificada.

Disfuncion
nodo
sinusal.
taquiarritmia

PLAN DE INVESTIGACION

Examen de sangre y qumico: electrolitos, urea, creatinina, hemograma (B.H.C),


CPK, HDL, LDL, CPK-MB, Prueba de coagulacin, dmero D, troponina,

El examen de laboratorio indica: isquemia y necrosis del corazn


CPK y CPK-MB: aumentados los valores por encima del valor normal.
Troponina: altamente elevadas

GABINETE
EKG
EKG: 1/05/2016

Ritmo: encontramos flutter ventricular en derivaciones precordiales, derivaciones


monopolares y bipolares con voltaje disminuido, DII aparentemente en fibrilacin
ventricular
FC no es posible determinar aprox (250)
Eje e hipertrofia no es posible determinar
Signos de Infartos:segmento ST aumentado en DI- DII y y AVL

Dx de EKG de ingreso: infarto de cara inferior y lateral +flutter ventricular que


evoluciono a fibrilacin ventricular/taquicardia ventricular

EKG: 27/05/2016
Dx de EKG: ritmo alterado, bradiarritmia a determinar.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

RESULTADOS DE HOLTER DE 42H


FC promedio 79 lpm
FC minima 45 lpm.
FC mxima 105 lpm.
Se observaron varias pausas de mas de 2 segundos.
Se observa durante monitoreo de FA de respuesta ventricular moderada.
Extrasistoles ventriculares espordicas.

CINECORONARIOGRAFIA DEL 9/05/2016


El estudio revela:
rbol coronario izquierdo exhibe discretas irregularidades parietales difusas,
sin lesiones significativas.
Arteria coronaria derecha libre de obstrucciones ateromatosas significativas.
No se realiza ventriculografa izquierda por limitacin de medio de contraste
hacia el paciente.
PLAN DE TRATAMIENTO
Medidas generales
1. Monitoreo continuo
2. Dieta: hiposdica, hipoproteica, hipolipidica, hipocalrica.
3. CSV
4. C/E
Tratamiento farmacolgico
Fluidos:
S.S 0.9% 1000cc pasar por I.V a 21ml/H
Frmacos:
Omeprazol 20mg VO QD.
Losartan 50mg VO QD
Furosemida 40mg VO diaria.
Enoxaparina 60mg SC cada 12H

Simvastatina 40mg VO QD
Levotiroxina UCG QD
Amiodarona200mg VO cada da
Carvedilol 12.5mg VO cada 12H

Diagnostico Definitivo:
1. IAM