NOMBRE DE LA INSTITUCION QUE PRESTA SERVICIONOMBRE DE LA

UNIDAD CLINCIASERVICIO MEDICO CORRESPONDIENTETIPO DE

DOCUMENTO: INDICACIONES MDICASNOMBRE DEL PACIENTENUMERO
DE AFILIACION DELPACIENTE: 00 000 00 00 000 CAMA 00002
Septiembre 2010

ORA DE !ENERACION DE LAS INDICACIONES: 0":00 #r$%&'( DIETA

TIPO DE DIETA SEGN CONDICIONES DEL PACIENTE (LIQUIDA,
BLANDA,PLOIMERICA)
B&'( SOLUCIONES

TIPO DE SOLUCION SEGN REQUERIMIENTOS DEL PACIENTE

( SALINA,GLUCOSADA, MIXTA, HARTMANN)
C&'( MEDICAMENTOS

NOMBRE DEL
MEDICAMENTO, DOSIS, VIA, HORARIO, ESPECIFICACIONES DELMEDICAMENTO,
EN CASO DE ANTIBIOTICOS COLOCAR TAMBIEN NMERO DE DASQUE CURSA
CON DICHO AB
D&'( MEDIDAS !ENERALES

TIPO DE CUIDADOS A OTORGAR POR SERVICIO DE ENFERMERA Y

OTROS ACOTACIONES: ESTUDIOS PENDIENTES, FECHA DE RECOGIDA DE
ESTUDIOSNOMBRE, MATRICULA Y FIRMA DEL ADSCRITONOMBRE MIP QUE
ELABORA