Laura Luna

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO: INTERVENCIN SOBRE LAS

ALTERACIONES PSICOLGICAS Y CONDUCTUALES DEL PACIENTE
CON DEMENCIA

1. Trastornos conductuales y psicolgicos de las demencias

Un porcentaje nada desdeable de pacientes que padecen demencia sufren

adems de dficits cognitivos algn tipo de alteracin psiquitrica y de conducta
(depresin, delirios, irritabilidad,). El deterioro cognoscitivo ha sido considerado
como la principal caracterstica clnica de las demencias, sin embargo cada vez ms se
tienen en cuenta aquellos sntomas no cognitivos tanto por la mayor precisin que
aportan al proceso diagnstico como por la grave repercusin que tienen sobre el propio
paciente y su familia. Es necesario considerar conjuntamente los dficits a nivel
cognitivo, emocional y conductual.
Se han utilizado diversos nombres para hablar de estos problemas aunque es
en 1996 en la I Conferencia Internacional de Consenso sobre los Trastornos
Conductuales de las Demencias (Finkel y colaboradores, Virginia, EE. UU) donde se
acu el trmino signos y sntomas del comportamiento y psicolgicos.
Posteriormente se consolida su actual denominacin: sntomas conductuales y
psicolgicos de la demencia (SCPD). Estos se definen como signos y sntomas de
alteraciones de la percepcin, el contenido del pensamiento, el humor o la conducta
que se presentan frecuentemente en pacientes con demencia.
Los SCPD pueden clasificarse atendiendo a tres criterios. Por un lado,
utilizando el anlisis factorial de los resultados obtenidos con el Inventario
Neuropsiquitrico de Cummings (NPI):

Factor I anmico: Ansiedad y depresin.

Factor II de psicosis: Agitacin, alucinaciones, delirio e irritabilidad.

Factor III de conducta frontal: Desinhibicin y euforia

Apata y conducta motora aberrante (CMA): No clasificables en ninguno de

los anteriores.

Pueden dividirse tambin en dos grupos:

Conductuales: Agresividad (fsica y verbal), CMA (agitacin, hiperactividad,

vagabundeo), comportamiento social inapropiado, trastornos del apetito, del
sueo y conducta sexual inapropiada.

Psicolgicos: Ansiedad, depresin, labilidad emocional, desinhibicin, apata,

alucinaciones, delirios e identificaciones errneas.
Otro modo sera en funcin de su frecuencia de aparicin y efecto sobre el

cuidador:

Grupo I

Grupo II

Grupo III

(ms frecuentes/ms

(moderadamente

(menos

discapacitantes)

frecuentes/discapacitantes)

frecuentes/controlables)

Psicolgicos
Delirios
Alucinaciones

Psicolgicos

Del comportamiento

Identificaciones

Gritos
Blasfemias y palabrotas

inadecuadas

Humor deprimido
Insomnio
Ansiedad

Falta de impulso
Agitacin
Conducta

Del comportamiento

desinhibicin

Agresin fsica

culturalmente

Vagabundeo

inadecuadas

Inquietud, agitacin

Preguntas repetidas

Del comportamiento

Seguimiento
y

del

cuidador

Paseos incesantes
Vociferaciones
estridentes

En cuanto a la prevalencia de SCPD globalmente hallamos cifras del 90%

en pacientes con enfermedad de Alzheimer (EA), 60% con demencia con cuerpos de
Lewy (DCL) y el total de pacientes con demencia frontotemporal (DFT) presentan
trastornos conductuales de relevancia clnica.
No todos los trastornos aparecen en todos los pacientes ni siguen un mismo
curso en su evolucin, pero la proliferacin de estudios ha permitido establecer perfiles
conductuales para los grandes grupos de demencias (Kulisevsky, Pagonabarraga, 2006):

Enfermedad

de

Alzheimer:

Apata,

agitacin,

depresin,

ansiedad,

irritabilidad. Alucinaciones menos frecuentes.

Demencia con cuerpos de Lewy: Alucinaciones visuales, delirios (celotipia),

depresin, alteracin del sueo REM.

Demencia

frontotemporal:

Apata,

desinhibicin,

euforia,

conductas

repetitivas, trastornos de la conducta alimentaria.

Parlisis supranuclear progresiva: Apata y desinhibicin.

Degeneracin corticobasal: Depresin, apata.

Demencia asociada a la enfermedad de Parkinson: Alucinaciones visuales,

delirios, depresin, alteracin del sueo REM.

Demencia vascular: Depresin, apata, agitacin.

Los trastornos de conducta ms frecuentes y relevantes que aparecen en el

conjunto de un grupo de demencias degenerativas (EA, DFT, degeneracin corticobasal,
parlisis supranuclear progresiva, afasia primaria progresiva) son la apata en primer
lugar (60%) seguida de la depresin, irritabilidad, agitacin-agresividad, ansiedad,
CMA, trastornos de la conducta alimentaria y desinhibicin (hasta un 40%). En menor
grado euforia, delirios y alucinaciones. Adems existen otros sntomas: obsesivocompulsivos, impulsividad, conductas estereotipadas.

2. Evaluacin de los trastornos neuropsiquitricos y comportamentales en las

demencias

Paralelo al creciente inters por los SCPD han aparecido nuevos

instrumentos psicomtricos y se vienen usando otros ya conocidos que complementan a
las tcnicas observacionales y a la entrevista clnica.
A continuacin pasamos a hacer una breve resea de las escalas ms
utilizadas y que se encuentran adaptadas y validadas para poblacin espaola:

Escala de Depresin Geritrica de Yesavage (GDS). Es una escala

autoaplicada de respuesta dicotmica (s/no) que permite identificar
sntomas depresivos en personas ancianas por lo que tiene en cuenta que
la presencia de sntomas somticos puede sobrevalorarse. Hay hasta tres
versiones:

30 items, punto de corte >11 puntos

15 items, punto de corte 4/5
5 items, punto de corte 1/2

Escala de Valoracin Psiquitrica para la Depresin de Hamilton

(HDRS). Esta escala de 21 items sirve para valorar la gravedad del
cuadro depresivo y para aplicarla requiere cierta experiencia. Se obtiene
una puntuacin global y estos tres factores:

Melancola: tems 1, 2, 7, 8, 10 y 13
Ansiedad: Del 9 al 11
Sueo: Del 4 al 6
Hay diferentes criterios para valorar la puntuacin, aunque la mayora solo
considera los 17 primeros items: 0-7 no depresin, 8-14 distimia y 15 depresin
moderada a grave.

Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresin (Hospital Anxiety And

Depresin Scale, HAD). Es un instrumento autoaplicado de 14 items de
los que ninguno se refiere a sntomas somticos ya que est pensado para
evaluar a pacientes de servicios hosptalarios no psiquitricos. Los puntos
de corte son: 0-7 (normalidad), 8-10 (caso probable), 11-21 (caso de
ansiedad o de depresin). Consta de dos subesclas:

Suescala de ansiedad: centrada en manifestaciones psquicas (tensin,

nerviosismo, aprehensin, preocupacin, inquietud, nervios en el estmago,
angustia). Son los items impares.
Subescala de depresin: centrada en la anhedonia (disfrute, risa, alegra, torpeza,
inters por el aspecto personal, ilusin). Son los items pares.

ALzheimers Disease Assessment Scale (ADAS) No Cognitivo. El

ADAS consta de 21 items que se distribuyen en dos subescalas cognitiva
y no cognitiva. El ADAS no cognitivo evala alteraciones en el estado de
nimo (llanto, depresin, cambios en el apetito) y del comportamiento
(falta de concentracin/distractibilidad, falta de cooperacin en los tests,
ideas delirantes, alucinaciones, deambulacin, incremento de la actividad

motora y temblores). A mayor puntuacin se interpreta como mayor

alteracin de conducta.

Inventario Neuropsiquitrico (Neuropsychiatric Inventory, NPI)

(Figura 1). Es una entrevista estructurada especfica para evaluar los
SCPD que se aplica al cuidador de la persona con demencia y que valora
la

frecuencia

gravedad

de

un

conjunto

de

alteraciones

neuropsiquitricas referidas al ltimo mes. Tambin se pregunta por el

impacto que dichos sntomas producen sobre el cuidador. La puntuacin
total de la escala se obtiene de la suma de cada item del producto
frecuencia x gravedad resultando desde 0 hasta 144. La puntuacin de
sobrecarga del cuidador se consigue de la suma de dicha puntuacin de
cada item que va de 0 hasta 60. No existe punto de corte por lo que a
mayor puntuacin mayor frecuencia y gravedad de los sntomas. Esta
escala es compleja y requiere entrenamiento previo, pero es muy precisa
y sensible al cambio.

Figura 1. Inventario Neuropsiquitrico

No S NS
Ideas delirantes
Alucinaciones
Agitacin/Agresin
Depresin/Disforia
Ansiedad
Euforia/Alegra
Apata/Indiferencia
Desinhibicin
Irritabilidad/Labilidad
Conducta

motora

aberrante
Sueo
Apetito
Alimentacin

Frecuencia

Gravedad

FxG

Distress

3. Abordaje de los sntomas conductuales y psicolgicos asociados a la

demencia
Para lograr la mejora de la calidad de vida del paciente y de los familiares y
cuidadores (objetivo final del tratamiento de las demencias) hay que prevenir los SCPD
adoptando medidas cognitivas y funcionales en el entorno; detectarlos y diagnosticarlos
(ms facilidad ante una mayor sensibilizacin y formacin por parte de todos) y
tratarlos utilizando intervenciones tanto farmacolgicas como psicolgicas.
Existen unas consideraciones generales previas para los cuidadores que
deben afrontar los problemas psicolgicos y del comportamiento del paciente as como
los cognitivos: Tratar con dignidad y respeto, evitar los enfrentamientos, promover la
autonoma, minimizar el estrs y adaptarse a la nueva situacin (limitaciones,
reacciones catastrficas).
Siempre ser ms til prevenir los SCPD para lo que se debe adaptar el
entorno del paciente para que este resulte sencillo, estable y seguro.
Adems es aconsejable que los cuidadores asuman una serie de actitudes
que facilitarn la convivencia con el enfermo:

Respetar las costumbres del paciente.

Expresar sentimientos de afecto y no perder el sentido del humor.

Tener paciencia y dejar al paciente que intente por s mismo hacer las cosas.

Expresar empata.

Ser comprensivos y tolerantes. No avergonzarlo ante los dems. No hacer

comentarios negativos.

Reforzar cualquier intento de comunicacin.

Ser flexible y tener capacidad de adaptacin a su ritmo.

Preservar su seguridad. Evitar los peligros.

Preservar la propia salud y buscar ayuda cuando sea necesario.

Centrndonos en las intervenciones que exclusivamente guardan relacin

con el control de los SCPD se hallan las tcnicas cognitivo-conductuales, las tcnicas de
modificacin de conducta y las tcnicas de comunicacin y validacin. Otro amplio
grupo de tratamientos son revisados en otro apartado de este manual.

La intervencin psicolgica que conlleva sesiones individuales con el

paciente y la aplicacin de tcnicas fundamentalmente de corte cognitivo-conductual
(entrenamiento en tcnicas del control de la activacin, tcnicas de resolucin de
problemas, reestructuracin cognitiva) solo est indicada en algunos casos en los que
todava est preservada la capacidad de introspeccin. Sus objetivos son incrementar el
sentido de autoestima y de control y la reduccin de los sentimientos de ansiedad y
depresin.
La tcnica de validacin es una terapia de comunicacin desarrollada por
Naomi Feil que se basa en una actitud de respeto y empata hacia el paciente. Pretende
que el cuidador se adapte y acepte (valide) la conducta del paciente. Estara ms
indicada en fases avanzadas de una demencia. Se tratar ms en detalle en el captulo
sobre estilo comunicacional con el paciente.
Dentro de la modificacin de conducta se han aplicado las denominadas
tcnicas operantes muy prcticas tanto para desarrollar y mantener conductas
adaptativas (p. e. a travs del refuerzo verbal de conductas) como para reducir y
eliminar aquellas que se consideren disfuncionales (p. e. mediante la retirada de
atencin). Estn ampliamente fundamentadas en las leyes generales del aprendizaje y
deben ser aplicadas y supervisadas por un profesional. Dependiendo de la tcnica
elegida el procedimiento vara, sin embargo todas tienen en comn el inicial anlisis de
la conducta que se quiere modificar obteniendo informacin detallada de:

Antecedentes (cundo? dnde? qu sucede antes?)

Conducta (frecuencia, intensidad,)

Consecuentes (qu sucede despus?)

Se intentan encontrar relaciones funcionales de la conducta con los estmulos

ambientales para as poder introducir cambios que orienten a la conducta hacia un
sentido u otro.
Para elaborar un buen plan de tratamiento en los SCPD debemos seguir estos
pasos orientativos (Muiz, Olazarn, Trraga y Boada, 2004):

1. Definir la conducta ms desestabilizadora.

2. Encuadrar la conducta dentro del contexto de la historia natural de la demencia y
de las circunstancias fsicas, psicolgicas y sociales del paciente.

3. Buscar causas precipitantes (dolor, frmacos).

4. Considerar la utilizacin de estrategias no farmacolgicas.
5. Iniciar el tratamiento con frmacos si stos pueden contribuir al alivio
sintomtico.
6. Vigilar el cumplimiento de la terapia y los posibles efectos adversos.
7. Evaluar los resultados.
8. Considerar, si es preciso, el cambio de estrategia.
9. Promover siempre el respeto, la dignidad y el afecto.

Resumidamente las pautas ms aconsejables para los cuidadores para

abordar los principales SCPD son las siguientes:

Ideas delirantes (creencias falsas que se fundamentan en conclusiones incorrectas

sobre la realidad y que el paciente mantiene a pesar de la evidencia en contra):

Facilitar que el paciente est en un espacio conocido y familiar.

No debemos seguirle la corriente dndoles la razn en todo, pero tampoco

discutir con ellos sobre si es verdad o no.

Conviene mantener conversaciones con ideas coherentes, reforzando y

favoreciendo este tipo de discurso.

Desviar la atencin del enfermo hacia aquellas actividades o aficiones que le

resultaran agradables antes de enfermar.

Si se desorienta, hay que actuar tranquilamente sin dejarle solo.

Hay que corregir las deficiencias visuales y auditivas. Si los delirios aparecen
por la noche se puede dejar una luz encendida.

Si no entiende bien lo que ve o escucha, hay que repetir la informacin cuantas

veces sea necesario. Si est muy suspicaz evitar hablar en voz baja delante de l.

Alucinaciones (impresiones sensoriales o perceptivas como oir, ver, oler,que

acontecen sin que exista un estmulo real que las provoque):

No alarmarse, reaccionar con tranquilidad para no incrementar el nerviosismo

del paciente.

No discutir sobre la alucinacin. Para el enfermo la percepcin es totalmente

real y si queremos negarla con lgica puede provocar irritacin o, incluso,
agresividad.

El contacto fsico puede ser tranquilizador en unos casos. Podemos acercarnos al

paciente siempre dentro de su campo visual, identificndonos y dicindole en
todo momento quien eres. A veces el contacto fsico puede generar agresividad
si se vive como un acto dominante.

Es necesario buscar el motivo que ha desencadenado la alucinacin, el momento

del da en que se produce as como vigilar los frmacos que est tomando.

Si las alucinaciones no son peligrosas (puede incluso disfrutar con ellas)

podemos dejarle tranquilo.

Agitacin (estado importante de tensin, con ansiedad que se manifiesta en una

hiperactividad de movimientos y conductas molestas):

Prioridad: la seguridad del paciente y de las personas que le rodean.

Hay que ser muy prudentes al recurrir a medidas de sujecin fsica. No actuar
nunca como si se aplicara un castigo.

Distraer y centrar gradualmente su atencin en algo placentero, cambiando de

ambiente y actividad.

Para tranquilizarle podemos imitar su respiracin para enlentecerla poco a poco

procurando que l tambin la modifique.

Su ambiente debe ser relajado y tranquilo. Mantener al paciente alejado de

aquello que le provoque ansiedad o agitacin.

No se debe poner en contacto con demasiados estmulos. Cuando aparecen de

forma simultnea (televisin, radio) producen excitacin y nerviosismo.
Conviene suprimir bebidas con cafena, estimulantes y/o alcohol.

Agresividad (Algunas situaciones de ansiedad o agitacin pueden provocar

comportamientos agresivos a nivel verbal e incluso fsico):

No enfrentarse, ni pedir explicaciones, ni gritar o elevar el tono de voz ni sujetar

o provocar al enfermo.

Adoptar una postura emptica y receptiva. La sonrisa puede, a veces, amortiguar

una crisis de agresividad.

Buscar el contacto visual acercndonos progresivamente, preguntarle qu le pasa

y si podemos ayudarle. Nunca debemos realizar gestos bruscos ni tocarle de
forma inesperada.

Anticipar la reaccin agresiva, puede deberse a mltiples factores (dolor,

cansancio,)

Si est muy agresivo, retirarnos y eliminar los objetos peligrosos. Si la situacin

se desborda contactar con el Servicio de Urgencias.

Explicar que esta agresividad es producto de la enfermedad, no es nada personal.

Ansiedad-depresin (su estado de nimo es triste; puede mostrar ansiedad y

preocupacin ante su futuro):

Cambiar las circunstancias que hemos notado que desencadenan su angustia.

Suprimir excitantes como las bebidas a base de cola o el caf.

Conseguir un ambiente seguro.

Mejorar su autoestima mediante refuerzos positivos y aprobacin. La validacin

del paciente es la mejor terapia para su control emocional.

Facilitar un entorno animado donde pueda realizar actividades ldicas (bailar,

escuchar msica,).

El estado de nimo del cuidador es muy importante.

Alteraciones del sueo (pueden despertarse sin tener conciencia de la hora que es o del
lugar donde se encuentran)

Procurar que se acueste y levante a la misma hora.

Establecer una rutina agradable para ir a la cama (p. e. cena-bao-aseo). El

entorno de la habitacin debe ser tranquilo, seguro y confortable (luz tenue,
silencio,).

El ejercicio fsico regular favorece el sueo. Evitarlo antes de acostarse.

No debe ir a la cama con hambre ni tras ingesta excesiva.

Alteraciones de la actividad psicomotora (Incluye la deambulacin errante, el

seguimiento persistente del cuidador y los actos repetitivos):

Conviene tener fcil acceso por donde camina.

El entorno del paciente no debe ser estresante, con una iluminacin suave,
colores clidos y msica relajante.

Eliminar barreras arquitectnicas (p. e. sustituir escalera por rampa) y si es

necesario instalar sistemas de alarma y seguridad.

Se pueden usar identificadores con sus datos personales (brazaletes, tarjetas,).

Avisar a los vecinos de la situacin.

Sin embargo no olvidemos que caminar no es malo; a mayor actividad fsica

dormir mejor.

Distraerlo con otras actividades.

Conducta sexual inapropiada

No alarmarse ni castigarlo. El enfermo no comprende si su comportamiento es

adecuado o no.

Si tiende a desnudarse se le puede adaptar ropa para que le resulte ms difcil

quitrsela. Actuar siempre con serenidad.

Si se masturba en pblico, intentar llevadlo a otro sitio y ofrecerle una actividad

distractora. No hay que enfrentarse ni darle excesiva importancia. El cuidador
debe entender que no es responsable, es parte de la enfermedad.

Para llevar a cabo este tipo de intervenciones no farmacolgicas es necesaria

la colaboracin de distintos profesionales (mdicos, enfermeros, psiclogos,). Los
resultados a nivel cientfico que se han encontrado en cuanto a su eficacia no son
determinantes aunque parecen contribuir positivamente al manejo de los SCPD. Es
necesaria la realizacin de ms estudios y diseos metodolgicos ms rigurosos de los
que podamos extraer en un futuro datos concluyentes.

Bibliografa
Los cuidados formales a un enfermo de Alzheimer. El gerocultor. Edita
AFALcontigo. Caja Madrid, Obra Social 2006.
J. M. Martnez Lage, C. Carnero Pardo editores. Alzheimer 2007: recapitulacin
y perspectivas. Aula mdica ediciones (2007).
DSM-IV-TR: manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales.
Director de la edicin espaola Juan J. Lpez-Ibor Alio, co-director de la
edicin espaola Manuel Valds Miyar. Masson, 2003.
CIE-10: trastornos mentales y del comportamiento. Organizacin Mundial de la
Salud. Meditor, D.L. 1992.
S. Lpez Pousa, J. Vilalta Franch, J. Llins Regl editores. Manual de
demencias. Ed. Prous Science. 2001.
J. Jonson, W. McCown. Terapia familiar de los trastornos neuroconductuales.
Integracin de la neuropsicologa y la terapia familiar. 2001. Descle de
Brouwer.
J. Pea-Casanova. Programa Activemos la mente de Fundacin La Caixa.
1999.
C. Marsal Alonso, P. E. Jimnez Caballero, E. Martn Correa editores. Sntomas
neuropsiquitricos en la enfermedad de Alzheimer. 2006. Ergon.
Jordi Pea-Casanova, Nina Gramunt Fombuena, Jordi Gich Full. Test
neuropsicolgicos: fundamentos de una neuropsicologa clnica basada en
evidencias. Barcelona: Masson, 2006.
Jos Olivares Rodrguez, Francisco Xavier Mndez Carrillo. Tcnicas de
modificacin de conducta. 4 ed., rev. Madrid: Biblioteca Nueva, 2005.
R. Alberca, S. Lpez-Pousa. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias
2006. Editorial Mdica Panamericana.