REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIODEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION

INSTITUTO MODERNO DE EDUCACION INTEGRAL
IMEIN
CDIGO PLANTEL PD 00631608
MATURN- EDO- MONAGAS
FICHA DE INSCRIPCION 2016-2017
INFORMACION DEL REPRESENTANTE LEGAL
Identificacin del Representante:
Cdula de Identidad:________________________________
Nombres:_________________________________________
Apellidos:_________________________________________
Fecha de Nacimiento:_______________________________
Estado Civil:_______________________________________
Afinidad:__________________________________________
Pas de Nacimiento:_________________________________
Estado de Nacimiento:_______________________________
DATOS DE UBICACIN DOMICILIARIA DEL REPRESENTANTE
Estado de domicilio:_________________________________
Municipio de domicilio:______________________________
Parroquia de domicilio;______________________________
Poblacin (Lugar):____________________________________
Urbanizacin:______________________________________
Direccin de Domicilio:______________________________
__________________________________________________
OTROS DATOS DEL REPRESENTANTE
Telfono Mvil:_____________________________________
Telfono de Habitacin:______________________________
Profesin;_________________________________________
Empresa donde Trabaja:_____________________________
Telfono de la Empresa:______________________________
Monto de Ingreso Mensual:_____________________________

IDENTIFICACION DEL PLANTEL DE PROCEDENCIA

Nombre del Plantel:____________________________________
Estado:_______________________________________________
Grado:_______________________________________________
Repite:Si___No___Asignaturas:___________________________
_____________________________________________________
IDENTIFICACION DEL ESTUDIANTE
Cdula de Identidad:____________________________________
Nombres:_____________________________________________
Apellidos:_____________________________________________
Fecha de Nacimiento:________________________Edad:_______
Lateralidad: Derecho___Zurdo:_______
Orden de Nacimiento:_______________
Cedula Escolar:_________________________________________
Estado
Civil:_________________________________________________
Pas de Nacimiento:_____________________________________
Lugar y Estado de Nacimiento:____________________________
DATOS DE UBICACIN DOMICILIARIA DEL ESTUDIANTE:
Estado de domicilio:_________________________________
Municipio de domicilio:______________________________
Parroquia de domicilio;______________________________
Poblacin (Lugar):____________________________________
Urbanizacin:______________________________________
Tipo de va: Autopista_ ___Calle___ Avenida:_ ____Invasin___
Direccin de Domicilio:_________________________________
____________________________________________________
Zona de Ubicacin: Urbana: ______Rural:_________
Tipo de Vivienda: Apto:____Casa:____Rancho:_____otro:_____
Ubicacin de la vivienda:Barrio___Caserio:____Urb.____Calle___
Condicin de la vivienda: Alquilada_ ___Propia:_ __Otro:______
Condicin de Infraestructura: Buena__Deteriorada:__Regular___
Talla_____Peso:____ posee Canaima_____ tiene Beca_________