ALZHEIMER

Demencia: Sndrome clnico caracterizado por el deterioro cognitivo que

provoca un declinar de las funciones intelectuales (es necesario la
afectacin de dos o ms funciones), adquiridas previamente, y que adems
interfiere de manera significativa en la realizacin de las actividades de la
vida diaria.
El deterioro cognitivo leve se define como el estado transicional entre los
cambios cognitivos del envejecimiento normal y la demencia muy temprana
(Petersen et al., 2008)
Todos los estudios epidemiolgicos han confirmado que la edad es el
principal factor de riesgo para el desarrollo de una demencia, por lo que la
evolucin demogrfica y el envejecimiento progresivo de la poblacin han
provocado un aumento de los casos.
Los estudios de prevalencia en Espaa han mostrado cifras que oscilan
entre el 5 y el 14,9% para mayores de 65 aos, y entre el 6,6 y el 17,2%
para mayores de 70 aos, segn una revisin del Centro Nacional de
Epidemiologa de los estudios poblacionales realizados en Espaa. Algunos
epidemilogos consideran que en el ao 2050 casi se triplicarn los casos
de demencia.
Demencias neurodegenerativas:
-

Son producidas por la muerte acelerada

neuronales
Prdida de las sinapsis
Atrofia cerebral
disminucin de algunos neurotransmisores.

de

las

poblaciones

Demencias neurodegenerativas
La demencia es el sntoma principal (ENFERMEDAD DE ALZHEIMER,
degeneracin frontotemporal, demencia de cuerpos de Lewy).
El sndrome de demencia no es la principal manifestacin (demencia en la
enfermedad de Parkinson, demencia en la enfermedad de Huntington,
demencia en la enfermedad de Wilson).

Generalmente los fenmenos patognicos se inician en reas temporales

profundas y en reas de asociaciones frontales y parietales, muy implicadas
en la memoria, lo que explica que en la mayora de los casos la alteracin
de sta sea la primera manifestacin. El inicio clnico suele con prdida de
memoria reciente y dificultad para incorporar nueva informacin.
-

Lbulo frontal y parietal

Hipocampo

Esta etapa inicial puede durar varios aos, y el trastorno suele clasificarse
como un deterioro cognitivo leve (DCL). Otras veces el comienzo parece
ms abrupto, ya que, ante situaciones especiales, como un cambio de
domicilio, una intervencin, o la toma de algunos frmacos, puede
empeorar mucho el DCL previo que haba pasado inadvertido.
Con el tiempo, los trastornos de memoria progresan y el paciente suele
hacer varias veces la misma pregunta, es incapaz de generar nuevos
recuerdos y tiende a evocar los antiguos; adems, se aaden otras
manifestaciones, como la desorientacin temporoespacial.
Las funciones intelectuales afectadas son:
MEMORIA
Lenguaje
Gnosias (capacidad para reconocer objetos, sonidos, o estmulos tctiles)
Praxias (capacidad de realizar actos motores aprendidos simples o
complejos)
Funciones ejecutivas (capacidad de solucin de problemas).
Tipos EA
Origen fisiopatognico comn: depsito extracelular de beta-amiloide (A),
y el depsito intracelular de protena tau hiperfosforilada.

EA familiar Se han identificado 3 genes (presenilina 1 [PSEN1], presenilina

2 [PSEN2] y el gen de la protena precursora del amiloide, APP
EA espordica Factores de riesgo, edad, antecedentes familiares
Fisiopatogenia EA
La APP es normalmente procesada de forma secuencial por distintas
proteasas: secretasas
Alfa secretasa, Beta secretasa Gamma secretasa.
Va no amiloidognica. Va amiloidognica.

APP:
Protena transmembrana
Gen cromosoma 21
Mutacin en el metabolismo normal de la protena.
Es procesada de forma secuencial por
amilodognica o no.

distintas proteasas, segn la va

En la enfermedad de Alzheimer, el acumulo del amiloide en reas

hipocampales (lbulo temporal) y reas asociativas posteriores (lbulo
parietal).
Las protenas tau estabilizan a los microtbulos. La hiperfosforilacin de
estas protenas produce una desorganizacin del citoesqueleto
comprometiendo funciones como el mantenimiento de la estructura y el
transporte intracelular. Las protenas tau hiperfosforiladas forman hlices

(ovillos neurofibrilares) pareadas de difcil degradacin. Finalmente esto

lleva a la muerte y despoblacin neuronal.

DIAGNSTICO EA
Tcnicas de estudio neuropsicolgico.
Los dficits cognitivos que podemos detectar y que se han descrito
como posibles predictores de la EA son:
-

la
la
la
la

alteracin de la memoria episdica

capacidad de razonamiento abstracto
fluencia verbal
capacidad nominativa.

Los test neuropsicolgicos parten con una ventaja respecto a los otros
marcadores diagnsticos:
-

tienen un bajo coste

son bien tolerados por el paciente.
carecen de efectos adversos.

La neuropsicologa diagnstica: Es la rama de la psicologa que pretende

determinar, a travs de la realizacin de unos test o bateras de preguntas
que tengan un mayor grado de prediccin, si los pacientes examinados
cumplen los criterios diagnsticos de demencia.
Test de rastreo o cribado cognitivo
-

Generales Evalan diferentes funciones cognitivas obteniendo una

puntuacin global, y correspondera generalmente a pruebas
diagnsticas.
Especficos Evalan una funcin cognitiva particular, y correspondera
generalmente a normas comparativas.

La evaluacin cognitiva es el elemento esencial y diferenciador de la

evaluacin clnica del paciente con sospecha de demencia.
Por qu? Pieza clave en su diagnstico.
Los trastornos neuropsicolgicos forman la clnica principal
demencias desde el inicio hasta las fases ms avanzadas.

en

las

Test de rastreo o cribado cognitivo

Los test breves, conocidos tambin como test de screening o de cribado
nos permiten discriminar entre situacin cognitiva normal y patolgica.
Ayudan a la deteccin y cribado del deterioro cognitivo y demencia aunque
no son instrumentos diagnsticos.
Aplicacin de los estudios neuropsicolgicos
Est enfocada principalmente al inicio de los sntomas, en la fase del
deterioro cognitivo leve, para poder determinar qu pacientes
evolucionarn a una EA y cules no.
Adems, permiten establecer un evolucin del deterioro cognitivo mediante
la aplicacin de forma seriada de los mismos cada 6 o 12 meses. No suelen
emplearse en los estadios avanzados de la enfermedad, momento en que
resulta difcil o casi imposible, realizar una valoracin neuropsicolgica.

Short Portable
(SPMSQ)

Mental

State

Questionnaire

de

Pfeiffer

Evala la orientacin (temporal y espacial), la atencin y la memoria

(reciente y remota) y el clculo simple.
-

Lo que se registran son lo serrores.

Las respuestas deben ser dadas por el paciente sin ninguna ayuda o
referencia.
Escasa influencia de variables socioculturales.
No revela la gravedad de los pacientes con demencia.

Mini-Mental State Examination (MMSE)

Instrumento ms usado a escala internacional Cribado de la demencia, la

determinacin del grado de gravedad del trastorno, la evolucin de los
cambios de la enfermedad a lo largo del tiempo, y la respuesta al
tratamiento. Evala ms dominios cognitivos que otros test breves, en
concreto valora la orientacin (10 puntos), la fijacin (3), la concentracin y
el clculo (5), la memoria (3), el lenguaje (8) y la praxis constructiva (1).
Desventajas:
-

No puede ser aplicado a analfabetos,

Sensibilidad escasa en los estadios leves de demencia

Influencia del nivel cultural

La versin Normacoderm contempla la correccin por edad y nivel

de estudios.
Consta de cinco apartados:
1. Orientacin.
5 hacen referencia a la orientacin temporal y 5 a la espacial.
Si el paciente falla, tras los 2 segundos en silencio que le concederemos
para que rectifique formularemos la siguiente pregunta
2. Fijacin.
Mide la memoria inmediata. Se le dice al paciente que vamos a decir tres
palabras y que debe prestar atencin porque luego tendr que repetirlas. Se
le dicen en voz alta y a intervalos de 1 segundo. Slo contabilizaremos las
que repita en el primer intento (no importa el orden).
Con posterioridad, si observamos que ha fallado al repetirlas, las
repetiremos tantas veces como sea necesario hasta conseguir que las
aprenda y las repita correctamente. Finalizaremos este apartado pidindole
que las recuerde, ya que luego se las volveremos a preguntar.
3. Clculo y atencin.
Hay dos opciones: la opcin A, restar a 100 de 7 en 7, y la opcin B,
deletrear la palabra mundo al revs. Elegiremos la opcin en la que el
paciente obtenga mejor puntuacin
O-D-N-U-M
4. Memoria
Se valora la memoria reciente. Se le pregunta por las tres palabras que se le
dijeron antes.
5. Lenguaje y praxis.
Este apartado consiste en identificar dos objetos, repetir una frase, y
obedecer una secuencia de tres rdenes, leer y hacer una accin, escribir
una frase y, por ltimo, copiar un dibujo.
El punto de corte se establece en 24, resultados inferiores se
consideran anormales

Test de las fotos (Fototest)

Consta de tres partes:

-

denominacin de seis objetos,

una prueba sencilla de fluencia verbal (nombres propios de hombres

y mujeres),
el recuerdo de los seis objetos iniciales, tanto libre como facilitado
con clave semntica

Ventajas:
No est influenciado por el nivel educativo, pudindose utilizar en
analfabetos, y no contiene tareas de "papel y lpiz" por lo que no crea
rechazo en sujetos con nivel educativo bajo.

Test del reloj

Prueba sencilla y de aplicacin rpida para el cribado de la demencia, que

proporciona informacin sobre mltiples dominios cognitivos:
-

Comprensin
Concentracin
memoria visual
abstraccin
planificacin
visuo-construccin

Explora facetas como atencin, memoria remota, capacidad visuo-espacial,

praxias visuo-constructivas y funciones ejecutivas.

Inconvenientes
No evala memoria, lo cual es inadecuado para la deteccin de la
enfermedad de Alzheimer. Tiene mala aceptacin y escasa validez en
analfabetos, poco acostumbrados a tareas de papel y lpiz y que no realizan
la prueba de forma correcta.
Tiene gran utilidad clnica y permite observar la evolucin del paciente.
Test del reloj a la orden: se proporciona al paciente una hoja de papel en
blanco, un lpiz y una goma y se le pide que dibuje un reloj con forma
circular en el que estn todos los nmeros de las horas debidamente
ordenados y que las manecillas marquen una hora determinada. Si cree que
se ha equivocado puede borrar y corregir el error. Si no ha dibujado las
manecillas se le recuerda que el reloj debe marcar una hora concreta.
Test del reloj a la copia: en este caso, adems de la hoja en blanco, se le
proporciona otra hoja de papel en el que hay un reloj dibujado. Se le pide
que lo copie de la forma ms exacta posible, para lo que debe poner la
mxima atencin.

El punto de corte se establece en 6, por encima de esta cifra el

resultado es normal y por debajo patolgico

EUROTEST. Carnero, 2004

Se dise con la intencin de evitar influencias lingsticas, socio

demogrfico o cultural, y es adecuado para su utilizacin en analfabetos.
Es un test que evala el conocimiento y la capacidad de manejo de las
monedas de curso legal. No requiere tareas de papel y lpiz por lo que es
especialmente til en poblacin analfabeta. Se desarrolla en 3 partes, con
una puntuacin mxima de 35 puntos.
-

Primera parte: evaluacin del conocimiento mediante tareas de

evocacin de monedas y billetes. Punta de 0 a 15.
Segunda parte: evaluacin del manejo y clculo mediante 5 tareas de
clculo. Punta de 0 a 10 puntos
Tarea distractora: test de fluencia verbal de animales en un minuto
que no influye en la puntuacin final.
Tercera parte: evolucin de la memoria mediante el recuerdo de
monedas. Punta de 0 a 10 puntos.
Abbreviated Mental Test de Hodkinson (AMT)

Explora brevemente orientacin, memoria a largo plazo y, en menor

medida, clculo y reconocimiento de caras. Su realizacin es sencilla y
rpida, pero est influido por el nivel cultural.

Evaluacin cognitiva de Montreal

Evala mltiples dominios cognitivos de manera breve (10 minutos):

-

Memoria episdica
Habilidad visuo-espacial
Funcin ejecutiva
atencin-concentracin (dgitos directos e inversos)
Lenguaje (denominacin de animales y repeticin de una frase) y
Orientacin espaciotemporal

Test autoadministrados - TYM: test your memory

Se administra en las salas de espera sin intervencin de un profesional

sanitario, el mdico solo evala resultados posteriormente
-

5 mins
Analfabetos
Falsos positivos
Imposibilidad determinar grado de ayuda que ha tenido el paciente.

Test episdico

La memoria episdica depende de redes neuronales que incluyen los lbulos

temporales, el hipocampo y los lbulos frontales esencialmente.
Este test valora en exclusiva la memoria episdica, donde el tiempo, el lugar
y el contexto son las piezas clave del recuerdo.
Cuando valoramos la memoria episdica en la prctica clnica deberamos
usar informacin que exceda la memoria inmediata.
Adaptacin de los 3 primeros tems para los pacientes que pasan el
test en residencias o en el domicilio.

Cuestionarios dirigidos al informador

En el diagnstico de demencia es fundamental la informacin proporcionada

por una persona que conozca de cerca al paciente, y pueda describir o
confirmar los rasgos clnicos ms importantes (el enfermo no es consciente
o minimiza sntomas). 78 puntos normal 130 mximo deterioro
El recuerdo en minutos para la valoracin de la memoria episdica roza casi
el concepto de memoria de trabajo.
Cuando valoramos la memoria episdica en la prctica clnica deberamos
usar informacin que exceda la memoria inmediata. Ej. Recuerdo diferido de
las 3 palabras del MMSE.

ESCALAS FUNCIONALES
En la demencia se muestra un deterioro significativo de la actividad social o
laboral del individuo Evaluar estas actividades es crucial para el diagnostico
y para la evolucin. Junto con los test breves se consideran una parte de la
exploracin neurolgica.

Escala de demencia de Blessed

Es especfica de demencia Validado en castellano en pacientes con EA,

muestra un buen rendimiento y no se ve influenciada por el nivel cultural ni
la edad del paciente.
Recoge tres reas:

cambios en las actividades de la vida diaria (tareas cotidianas, dinero,

recuerdo de listas, orientarse en casa, en calles, familiares)
cambios en hbitos (en comer, vestir y control de esfnteres)
cambios en personalidad, intereses e impulsos (retraimiento
creciente, egocentrismo, indiscreciones sexuales, falta de inters por
aficiones, apata progresiva).

En la actualidad existen diversos marcadores diagnsticos (biomarcadores y

otras pruebas diagnsticas) que son capaces de detectar algunos cambios
patolgicos presentes antes del inicio de la clnica.

Tcnicas de estudio neuropsicolgico.

Estas tcnicas contribuyen en gran medida al diagnstico precoz de la EA.

De hecho, la evaluacin neuropsicolgica puede demostrar la presencia de
dficits cognitivos de 1-3 aos antes de la aparicin del sndrome.

Biomarcadores en LCR

El LCR est en contacto directo con el sistema nervioso central, y es sin

duda la fuente ms importante de biomarcadores.
Estos biomarcadores del LCR estn relacionados con la histopatologa
clsica y el depsito del pptido del amiloide (A1-42) en las placas
amiloideas extracelulares, as como con el depsito de protena tau en los
ovillos neurofibrilares intracelulares.

Resonancia magntica

Es la tcnica de imagen ms usada en diagnstico e investigacin, ya que:

-Capaz de mostrar una reduccin del volumen cerebral en hipocampo
-Marcador fiable de EA
-Marcador de la conversin de deterioro cognitivo leve a EA

Tomografa por emisin de positrones (PET)

Mediante un radioistopo (18FDG-PET), puede detectarse la disminucin del

metabolismo cerebral que ya est presente en fases tempranas de la EA en
reas temporales y parietales, cngulo posterior, hipocampo y otras reas
cerebrales.
Adems, podemos realizar una PET con el compuesto Pittsburgh (C-PiB), que
es un marcador de la presencia de amiloide, se fija en los depsitos de
este a nivel cerebral, y de manera consistente se ha observado una mayor
captacin de este compuesto a nivel de la corteza cerebral parietotemporal y frontal en pacientes con EA comparados con sujetos sanos,
lo que indica, de manera indirecta, una mayor presencia de amiloide en los
cerebros de pacientes con EA

Magnetoencefalografa(MEG)

Metodologa no invasiva que indica la estructura de conexiones funcionales

alterada debida a los depsitos A, biomarcador temprano de la
enfermedad.

Pruebas genticas.

La deteccin de las mutaciones de unos genes localizados en los

cromosomas 1, 14 y 21 nos permite obtener un diagnstico de certeza de
enfermedad de Alzheimer in vivo. No obstante, estas mutaciones slo estn
presentes en menos del 1% de todos los casos de EA, concretamente en las
formas familiares con herencia autosmica dominante.