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doi: 10.1684/nrp.2009.0009

Article de synthèse

Rev Neuropsychol

2009 ; 1 (1) : 65-9

Fonctions exécutives et schizophrénie

Executive functions and schizophrenia

Pierre Thomas, Maxime Bubrovzky, Renaud Jardri

Pôle de psychiatrie, CHRU de Lille, CNRS-UMR8160 neurosciences fonctionnelles et pathologies, Université Nord de France <pthomas@chru-lille.fr>

Résumé

La schizophrénie est une maladie mentale dont le reten-

tissement personnel et socioprofessionnel peut rapide- ment être majeur, notamment en labsence de soins appropriés. Depuis la réalisation de travaux en neuropsychologie et en imagerie cérébrale durant les années 1980-1990, les perturbations cognitives sont désormais considérées comme les perturbations centrales de la maladie. L évolution des idées et des représentations a récemment permis de changer de perspective sur la place des troubles cognitifs dans la schizophrénie. Il est maintenant acquis que le déficit cognitif a un impact considérable sur le pronostic de la maladie et sur le fonctionnement psychosocial du sujet, et à ce titre, le déficit cognitif devient actuellement un objectif majeur des prises en charge et des traitements. La formalisation du déficit cognitif présente un intérêt certain, puisque les fonctions exécutives se situent à linterface de la clinique complexe de la schizophrénie et du fonctionnement cognitif et de ses corrélats neuronaux. L objectif de cet article est de présenter les acquis sur les déficits cognitifs en général et, plus spécifiquement, sur les fonctions exécutives dans la schizophrénie et de s interroger sur les mécanismes sous-jacents aux dysfonctionnements exécutifs.

Mots clés : schizophrénie désorganisation fonctions exécutives attention traitements précoces

Abstract

Schizophrenia is a mental illness with major personal,

social and occupational impact notably in the absence of appropriate care. Since the neuropsychological and brain imaging studies during years 1980-1990, cognitive impairment is henceforth considered as the central disturbance of the disease. The evolution of the ideas and concepts has recently allowed changing clini- cian and researcher s perspective on the place of the cognitive disorders in schizophre- nia. It is now acquired that the cognitive deficit has a considerable impact on the progno- sis of the disease and on the psychosocial functioning of the subject as such the cognitive deficit becomes at present a major objective of cares and treatments. The formalization of the cognitive deficit presents certain interest, because the executive functions are situated in the interface of the complex symptoms of schizophrenia and the neuronal abnormality underlying cognitive deficit. The objective of this article is to present the state of the art concerning cognitive deficits, generally and more specifically, deficit of executive func- tions in schizophrenia and to wonder about underlying physio-pathological mechanisms. We discuss how the variability of neuropsychological results and some bias observed in some paradigm may help our understanding of the nature of the cognitive deficit. We conclude with the need to promote further researches on abnormalities of early stages of information processing that may result in executive dysfunctions and explain some of them.

of early stages of information processing that may result in executive dysfunctions and explain some of

Key words: schizophrenia disorganization executive function attention early processing

Correspondance :

P. Thomas

R EVUE DE NEUROPSYCHOLOGIE N EUROSCIENCES COGNITIVES ET CLINIQUES

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Article de synthèse

L a schizophrénie est une maladie mentale ubiquitaire

qui atteint les adolescents et les adultes jeunes. Son

incidence est estimée à 2/10 000 nouveaux cas par

an et sa prévalence à 0,7 % de la population. Elle se mani- feste par des symptômes psychotiques (hallucination, délire, désorganisation conceptuelle, négativisme) dont la gravité varie selon l évolution en épisodes aigus et en phase résiduelle. Le retentissement personnel, familial, rela- tionnel, socioprofessionnel peut rapidement être majeur, notamment en labsence de soins appropriés. Le traitement repose sur plusieurs approches dont les objectifs sont com- plémentaires : lapproche pharmacologique avec, en parti- culier, les traitements antipsychotiques destinés à diminuer les symptômes psychotiques ; les psychothérapies pour mobiliser les ressources du sujet et la réhabilitation psycho- sociale pour maintenir la place du sujet dans la société. La remédiation cognitive est apparue récemment dans le

dispositif de soin, son objectif est daméliorer le fonctionne- ment cognitif des sujets. En effet, depuis la publication

d une série de travaux en neuropsychologie et en imagerie

cérébrale durant les années 1980-1990, les perturbations cognitives sont désormais considérées comme les perturba- tions centrales de la schizophrénie [1-3].

Il sagit dun véritable virage conceptuel, puisque depuis les

premières descriptions, quil sagisse de la dementia prae- cox de Benedict Morel, des formes paranoïdes et hébéphré- niques dEmil Kraepelin ou de la schizophrénie de Bleuler, les troubles intellectuels cognitifs étaient considérés comme secondaires aux perturbations de la vie affective. Plus récemment, le déficit intellectuel dans la schizophré- nie était attribué à la sévérité de la maladie, à la chronicité, au manque de coopération ou encore aux traitements [4].

L hypothèse physiopathologique, privilégiée actuelle- ment, est lhypothèse neuro-développementale. Deux

types de facteurs pourraient intervenir : dune part, les fac- teurs de vulnérabilité qui peuvent interférer sur la matura- tion du cerveau et le développement psychique dun indi- vidu durant la vie intra-utérine ou pendant lenfance et,

d autre part, les facteurs qui contribuent au déclenchement

de la pathologie pendant ladolescence ou au début de la vie adulte. Les facteurs de vulnérabilité sont multiples et non spéci- fiques, mais chacun confère un niveau de vulnérabilité qui peut devenir considérable. Les travaux de recherches actuels mettent en cause certains polymorphismes généti- ques qui perturberaient les différentes étapes de la matura-

tion cérébrale, notamment la migration, la différenciation et la régulation cellulaire. Les études épidémiologiques, de même que les travaux sur lanimal, soulignent linfluence

d événements environnementaux comme le stress périnatal

qu il soit dorigine infectieuse, traumatique, toxique ou carentielle, les traumatismes crâniens et psychologiques durant lenfance. La vulnérabilité recouvre, par consé- quent, des perturbations structurales et fonctionnelles des réseaux neuronaux que les différentes techniques d image- rie cérébrale mettent en évidence. Les facteurs dits déclen- chants comme lusage de substances psychoactives ou lex-

périence de situations émotionnelles ou sociales nouvelles viendraient révéler la vulnérabilité du sujet en sollicitant ces perturbations cérébrales [5-7]. L interaction stress- vulnérabilité a été modélisée par Zubin et al. [8]. Un autre aspect physiopathologique, évoqué à propos de la schizophrénie, est celui dune éventuelle dégénéres- cence qui n affecterait pas lensemble des patients mais une partie d entre eux. Cette dégénérescence s exprimerait pen- dant l évolution de la maladie par des symptômes plus sévères et plus déficitaires, un déclin cognitif et une dété- rioration du tissu cérébral observée en imagerie cérébrale.

du tissu cérébral observée en imagerie cérébrale. Travaux en neuropsychologie Dans une méta-analyse portant

Travaux en neuropsychologie

Dans une méta-analyse portant sur plus de 204 études, Henrichs et Zakzanis [9] montrent que les patients atteints de schizophrénie ont des performances significativement plus faibles que les témoins, de lordre de 1,5 à 3 écarts- type en termes d aptitudes cognitives générales, ainsi que dans tous les domaines cognitifs explorés de façon sélec- tive : mémoire verbale, mémoire non verbale, habiletés motrices uni- et bilatérales, attention visuelle et auditive, orientation spatiale, fonctions exécutives et langage. Récemment, un consensus d experts sest accordé pour retenir que les résultats des patients schizophrènes aux tests cognitifs sont perturbés pour certains patients, mais pas par la totalité dentre eux (taille d effet : moyenne pondérée = 0,90). Le déficit le plus marqué concerne les tests de mémoire verbale (taille deffet : moyenne pon- dérée = 1,4) ; de QI global (taille deffet : moyenne pondérée = 1,4) et les tests de codage (taille d effet :

moyenne pondérée = 1,57) [10].

Aspects évolutifs(taille d ’ effet : moyenne pondérée = 1,57) [10]. Bilder et al. [11] ont montré

Bilder et al. [11] ont montré que l ensemble de ces per- turbations cognitives existe déjà lors du premier épisode (supérieur à 1,5 écart-type), ce qui pose la question de la stabilité ou de la majoration des perturbations cognitives liées à la maladie. Les différents travaux menés dans ce sens rendent compte de différences modérées entre patients au premier épisode et patients à un stade chronique (0,3 à 1 écart-type) privilégiant ainsi lhypothèse globale dun défi- cit statique plutôt quévolutif. Cependant, les auteurs signa- lent un sous-groupe de 15 à 20 % de patients pour lequel le déclin cognitif est significatif.

patients pour lequel le déclin cognitif est significatif. Spécificité des troubles cognitifs dans la schizophrénie

Spécificité des troubles cognitifs dans la schizophrénie

Peu d études interrogent la spécificité du déficit cognitif observé dans la schizophrénie. Cette question est impor- tante à l heure où resurgit lhypothèse du continuum entre troubles de lhumeur, troubles bipolaires, troubles schizo-

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affectifs et schizophrénie. Les troubles cognitifs sont-ils une manifestation commune à ses entités ou présentent-ils des éléments de spécificité permettant une distinction nosogra- phique ? Il n y a pas, à ce jour, de réponse à cette question. La plupart des travaux rendent compte d anomalies cogni- tives qualitativement semblables, mais de sévérité moindre chez les patients bipolaires symptomatiques comparés aux patients schizophrènes [12]. Néanmoins, létude de suivi menée en population générale par Cannon et al. [13] a montré que les sujets qui deviendront schizophrènes pré- sentaient plus de perturbations cognitives et de difficultés interpersonnelles et émotionnelles que les sujets sains, alors que ceux qui deviendront « bipolaires » différaient des témoins par des difficultés interpersonnelles et émotion- nelles sans perturbation cognitive.

Retentissement du déficit cognitifet émotion- nelles sans perturbation cognitive. De nombreux travaux ont démontré les liens entre le

De nombreux travaux ont démontré les liens entre le déficit cognitif des patients atteints de schizophrénie et leur fonctionnement psychosocial. L impact pronostique du déficit cognitif intervient au même titre que lâge de début de la maladie, la qualité du soutien psychosocial et lalliance thérapeutique. Les habiletés psychosociales, la capacité à résoudre des problèmes de vie quotidienne, la qualité de la vie et linsight sont dautant plus affectés que le déficit cognitif est important. Green et al. [14] ont montré que limpact du déficit cognitif sur le fonctionnement géné- ral était plus important que celui des symptômes négatifs de la schizophrénie. Les performances pour lesquelles les auteurs retrouvent les corrélations les plus élevées avec le fonctionnement général sont celles obtenues aux tests de mémoire verbale, de fluence verbale et de classement de cartes. Ainsi, étant donné leurs liens directs avec les problè- mes de la « vraie vie », la mémoire et les fonctions exécuti- ves sont devenues les cibles thérapeutiques des techniques de remédiation cognitive.

Mémoire verbale et schizophrénie :thérapeutiques des techniques de remédiation cognitive. déficits spécifiques ou composantes du syndrome

déficits spécifiques ou composantes du syndrome dysexécutif ?

Si les troubles de la mémoire verbale sont souvent pla- cés au premier plan dans la schizophrénie, la question des mécanismes sous-jacents reste en suspens. En effet, les résultats aux tâches de rappel et de reconnaissance sont en général significativement plus faibles chez les patients ; la différence diminue, voire disparaît lorsque la consigne du test fournit une aide à la catégorisation ou à l utilisation du matériel à mémoriser. Le déficit mnésique est donc lié à un déficit de catégorisation sémantique des informations [15]. Ainsi, les patients sont pénalisés dans les tâches de mémoire verbale parce quils n utilisent pas spontanément une stratégie dorganisation sémantique. Cependant, avec de laide ils sont capables dorganiser les informations

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selon leurs catégories sémantiques. Ce modèle constitue lhypothèse principale de la remédiation cognitive. Ainsi, le déficit de mémoire verbale s explique en grande partie par une perturbation dysexécutive, puisque les travaux pré- cédents ont démontré l atteinte des processus de catégori- sation et d organisation sémantique et conceptuelle.

Symptômes schizophréniques et fonctions exécutivessation et d ’ organisation sémantique et conceptuelle. De nombreux symptômes de la pathologie peuvent être

De nombreux symptômes de la pathologie peuvent être apparentés aux fonctions exécutives, telles quelles ont été définies par plusieurs auteurs. Initialement, quatre domaines constituaient les fonctions cognitives : volition, planification, comportement motivé et efficience. Les symptômes suivants rendent compte dun déficit de chacune de ces dimensions, respectivement lambivalence, la désorganisation concep- tuelle, les stéréotypies, le maniérisme et lappauvrissement psychomoteur. Stuss [16] privilégiait les aptitudes suivantes pour rendre compte des fonctions exécutives ; le shift conceptuel, lajustement, la mise en cohérence, la synthèse dinformations multisources, le recours aux connaissances. Là encore, ces symptômes majeurs évoquent respectivement une défaillance de ces aptitudes : le relâchement des asso- ciations, les bizarreries, lhermétisme, le délire interprétatif et le rationalisme morbide. Cest à partir de ses travaux sur la schizophrénie que Frith [17] avait rapproché du fonctionne- ment exécutif le concept de métareprésentation défini comme la capacité à générer et à suivre des intentions ainsi quà se représenter les intentions des autres.

Exploration des fonctions exécutives et schizophrénieainsi qu ’ à se représenter les intentions des autres. Les trois composantes des fonctions exécutives

Les trois composantes des fonctions exécutives propo- sées par Anderson [18], flexibilité cognitive, planification et contrôle attentionnel, permettent de façon opérationnelle de distinguer les différentes performances neuropsychologi- ques observées chez les patients. Les tests de classement de cartes, notamment le Wisconsin Card Sorting Test , mobili- sent la planification et la flexibilité cognitive. Les patients schizophrènes montrent une altération des performances en termes de nombre de catégories achevées et de nombre d erreurs de persévération. En revanche, lamélioration est possible par motivation et aide stratégique, alors quil ny a pas d amélioration par apprentissage [19]. Le contrôle attentionnel et les processus dinhibition peuvent être éva- lués par l effet Stroop. Le test de Stroop a été réalisé, à de nombreuses reprises, en version papier et informatisée. Cer- tains auteurs ont observé une augmentation de linterfé- rence [20], alors que d autres ne constataient pas de diffé- rence par rapport aux témoins [21]. De façon intéressante, Boucart et al. [22] ont montré que la présentation séquen- tielle des mots composant le test de Stroop, dans sa version informatisée, était moins pénalisante que la présentation

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globale en version papier. Ainsi, dautres interférences que celles propres à leffet Stroop pourraient intervenir chez les patients. Boucart et al. ont montré quà partir de la présen- tation simultanée de trois mots sur l écran, la pénalisation apparaissait alors quil n y avait pas de différence pour la présentation dun ou de deux mots sur lécran. L effet d in- terférence pourrait être expliqué par un phénomène de cap- ture attentionnelle anormale par les autres mots faisant office de distracteurs.

anormale par les autres mots faisant office de distracteurs. Hypothèses physiopathologiques Lorsque l ’ on considère

Hypothèses physiopathologiques

Lorsque lon considère la globalité des études portant sur l évaluation neuropsychologique des fonctions exécuti- ves chez les patients schizophrènes, le résultat le plus évi- dent est, d abord, lhétérogénéité des résultats [23] qui est à mettre en perspective avec lhétérogénéité de la maladie ainsi que de nombreux facteurs potentiellement confon- dants comme le sexe, l âge, la latéralisation, les psychotro- pes, la comorbidité ou lévolutivité. Plusieurs auteurs ont tenté d expliquer les mécanismes expliquant l atteinte des fonctions exécutives dans la schizophrénie. Pour Hutton et al. [24], il s agit dun déficit spécifique et prédominant ; pour Goldman-Rakic [25], d une atteinte primitive de la mémoire de travail ; pour Seaton et al., [26] dun ensemble de fonctions altérées simultanément impliquant des méca- nismes différents, alors que pour Frith [17], il s agit d une anomalie cognitive primitive du self-monitoring . Les travaux de Mendrek et al. [27] en imagerie cérébrale permettent dalimenter le débat sur lorigine des troubles exécutifs. En effet, la réalisation dune tâche mobilisant la mémoire de travail (N. Back) chez le sujet sain saccom- pagne dune augmentation bilatérale de lactivité des régions frontale et pariétale (correspondant au réseau dactivation de la mémoire de travail), alors que la réalisation dune tâche simple de détection naugmente quasiment pas lactivité cérébrale. Comme cela était attendu, les patients schizophrè- nes montraient moins dactivation du réseau de mémoire de travail que les témoins lors de la première tâche. Le résultat surprenant était laugmentation considérable de lactivité des régions cérébrales antérieures lors de la réalisation de la tâche simple. Ce résultat suggère une activation dispropor- tionnée et coûteuse pour une activité simple et pose la ques- tion de la destination des ressources cognitives mobilisées pendant une activité de base. Linfluence des distracteurs sur la mémoire de travail et sur la planification de laction dans la schizophrénie a été évoquée par plusieurs auteurs [28]. Certains ont suggéré un asservissement de leffort par les processus automatiques ou un déficit de désengagement de lattention, une allocation excessive de ressources aux traitements des distracteurs, une diminution des processus dinhibition des distracteurs ou un déficit de traitement de la pertinence de linformation [29]. Ces hypothèses, souvent complémentaires, soulignent le caractère précoce des per- turbations dans la mesure où les traitements permettant le rejet des distracteurs concernent les phases préattentionnel-

les du traitement de linformation, cest-à-dire celles qui opè- rent durant les 150 premières millisecondes de traitement. Plusieurs travaux récents semblent corroborer lhypothèse dune perturbation précoce du traitement de linformation dans la schizophrénie [30]. Ainsi, un déficit de filtrage pré- coce de linformation (catégorisation primaire, rejet des dis- tracteurs) aurait pour conséquence une sollicitation accrue des ressources cognitives pour effectuer les opérations non réalisées plus précocement, ce qui pourrait expliquer lacti- vité cérébrale en IRMf disproportionnée observée par Men- drek et al. [27], chez les patients schizophrènes, lors dune tâche de réalisation simple. Les ressources ainsi mobilisées seraient dautant moins disponibles que les tâches à réaliser sont complexes et nécessitent des efforts cognitifs. Par consé- quent, les fonctions exécutives, figurant parmi les fonctions les plus complexes, seraient les fonctions les plus pénalisées.

complexes, seraient les fonctions les plus pénalisées. Conclusion L ’ évolution des idées et des

Conclusion

L évolution des idées et des représentations a récem- ment permis de changer de perspective, en ce qui concerne la place des troubles cognitifs dans la schizophrénie. Il est maintenant acquis que le déficit cognitif a un impact consi- dérable sur le pronostic de la maladie et sur le fonctionne- ment psychosocial du sujet, et à ce titre, le déficit cognitif devient actuellement un objectif majeur des prises en charge et des traitements. La formalisation du déficit cogni- tif présente un intérêt certain, puisque les fonctions exécu- tives se situent à linterface de la clinique complexe de la schizophrénie et du fonctionnement cognitif et de ses cor- rélats neuronaux. Néanmoins, il est important de promou- voir les travaux de recherche sur les origines et les mécanis- mes du déficit cognitif de la schizophrénie, afin d éviter de mettre en place des techniques de remédiation cognitive inopérantes puisque ne tenant pas compte des mécanismes sous-jacents. L hypothèse de perturbations précoces du traitement de linformation dans la schizophrénie qui semble être confortée par les travaux les plus récents, pour- rait susciter une réflexion générale sur les méthodes de prise en charge et de remédiation cognitive.

Points clés

Les perturbations cognitives sont désormais considé-

rées comme les perturbations centrales de la schizophrénie.

La plupart des symptômes de la schizophrénie peuvent

être apparentés aux perturbations des fonctions exécutives.

Dans la schizophrénie, les ressources mobilisées pour

compenser les perturbations précoces du traitement de linformation seraient dautant moins disponibles que les tâches à réaliser sont complexes et nécessitent l acti- vation des fonctions exécutives.

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