Casos Clnicos

I.

Consulta una madre con su hijo de 4 aos en

policlnico porque ha notado que su nio tiene picazn
en el cuerpo, especialmente axilas y regiones inguinales
y manos, adems se rasca la cabeza y le ha visto
unos bichitos en el pelo.
Agrega adems que ocasionalmente se ha quejado de prurito
anal.
1.- Cul sera la causa ms probable de la picazn en el cuerpo?
R.: Sarna. (etiologa: sarcoptes scabiei, prevalencia actual no
mayor a 1% independiente de nivel socioeconmico, transmisin
contacto persona-persona incluido act.sexual <10min y ropa sin usar
en no ms de 48hrs)
2.- Qu lesiones produce la sarna en la piel?:
R.: --surco acarino (evidencia externa de tneles como trayectos
lineales eritematosos, presentes en zonas de pliegues)
-- vescula perlada (vescula de 1mm donde la hembra se
introduce en el tnel, generando reaccin inflamatoria)
--a veces hiperqueratosis (< en sarna noruega con millones de
caros en las lesiones), costras y signos de grataje (signos indirectos)
dg diferencial: dermatitis de contacto, dermatitis atpica, liquen
plano y picaduras de insecto
3.- Si al examen UId. Comprueba este dg, qu tratamiento le
indica?:
R.: --crotamitn al 10% despus del bao diario x 2 das,
repetir a los 7 das. en > de 3 meses (escaso poder escabicida
con mejor poder antipruriginoso)
4.-
Qu otros tratamientos se podran usar?:
R.: --vaselina azufrada al 6% (Aplicar por 3 noches seguidas,
descansar 4 das y volver a aplicar por 3 noches) indicado en RN
-- permetrina al 5% (Aplicar durante 3 noches seguidas desde
el cuello hacia abajo, en especial en zonas de predileccin de caro.
Bao matinal, descansar 4 das y repetir por 3 noches ms) desde
los 3 meses
5.- Qu otras precauciones o indicaciones debe hacer?:
R.: --tratar a todo el grupo familiar,
-- lavado diario de la ropa interior, ropa de cama,
vestimentas, toallas (dejando en agua caliente, remojando por 30
minutos o planchando lo que no se pueda lavar)
-- evitar situaciones q favorecen contacto estrecho
-- educacin al paciente y contactos
(higiene no necesariamente evita el contagio, pero promueve
anifestaciones leves)
6.- Cul sera su diagnstico en el problema de la picazn de
la cabeza?:
R .: --pediculosis.
(3 variedades: Pediculus humanus variedad capitis (piojo de la
cabeza), Pediculus humanus variedad corporis (piojo del cuerpo) y
Phtirus pubis (piojo de la regin genital o ladilla)

7.- Qu tratamiento se indica en estos casos?:

R.: --tratamiento familiar,
-- menores de 6 meses solo peine (no pediculicida)
-- deltametrina 0,2% + butxido de piperonilo al 25% (c/7das x
2v)
-- permetrina al 1% (dejar actuar por 6 hrs y enjuagar.
Repetir em 1 semana)
-- vaselina azufrada al 6-10%
--- lindano o gamexano (neurotoxicidad com absorcin de 30%
por cuero cabelludo)
en locin idealmente. Si no se dispone de locin se usa champ
sobre cabeza seca por ms de 6 horas
8.- En cuanto al prurito anal, cul sera su diagnstico?
R.. OXIURIASIS O PIDULLES. (etiologa: enterobios vermicularis,
transmisin ciclo ano-mano-boca o inhalacin)
9.- Qu exmenes podra solicitar?:
R.: -- test de Gram.
-- PAAF (puncin y aspiracin con aguja fina)
10.- Si el test de Gram. sale positivo, qu trat. Indica?:
R.: --mebendazol 100 mg dosis nica a todo el grupo familiar.
---medidas higinicas, lavado de ropa de cama, aseo
superficies
--albendazol en mayores de 2 aos,
-- repetir a las 2 semanas.
11.- Qu medidas generales indicara para que la familia no se
contagie con algn tipo de parsitos?:
R.. evitar comer alimentos contaminados con tierra,
-- lavar rigurosamente verduras que se consumen crudas, y
que crecen a ras del suelo,
-- evitar que los nios coman tierra,,
--- aseo riguroso de manos antes de comer.
12.- Si a un nio le sale ascaris lumbricoides en su PAF, qu
tratamiento indicara?
R :. Mebendazol 100 mg x dia por 3 das, o
---pamoato de pirantel en dosis nica de 10 mg x kg
peso,o
---albendazol en mayores de 2 aos, 400 mg en dosis nica.
13.- Si un nio presenta Blastocystis hominis , qu trat.
Proponer?:
R.: -- metronidazol 20 a 30 mg x kg x dia, x 10 das, o
-- diyodohidroxiquinolena 30 a 40 mg x kg x da, x 20
das,
-- evitar ciclo fecal-oral.
14.- Cules son las causas ms frecuentes de diarrea infecciosa
en nios:
R.: --virales: rotavirus, adenovirus,
--bacterianas: E. Coli, Shigella, Salmonella no typhi,
campylobacter.
15.- Qu germenes causan sndrome disentrico?:

R.: Shigella, campylobacter, salmonella no typhi, ECEI, ECEH,

yersinia enterocoltica, entamoeba hystoltica.
16.- Cules son las causas de diarrea aguda no infecciosas:
R .: -- alimentarias: hipoalimentacin o diarrea de hambre,
transgresi
On alimentaria,
constitucionales: diarrea de transicin del RN,

--alergia a nutrientes: protena de la leche de vaca,

---metablicas: intolerancia a hidratos de carbono,
---irritativas: qumicos, venenos, laxantes.
17.- Cul es el tratamiento inicial de diarrea aguda sin
deshidratacin o con deshidratacin leve?:
R.. ---hidratacin oral o terapia hidratante oral,
---dieta sin residuos,
---continuar lactancia materna,
---realimentacin gradual.
18.- Qu antibiticos usara inicialmente?:
R ._ ninguno.
19.- En qu casos hosptalizara a un nio con diarrea?:
R.. --- deshidratado moderado o severo,
---falla trat.. terapia hidratacin oral,
---acidosis o alt, electrolticas,
---presencia de shock,
---duda diagnstica.
20.- En caso de diarrea prolongada, en qu causas pensara?:
R.. ---causas infecciosas,
---intolerancia a hidratos de carbono,
---alergias alimentarias, a protena de leche de
vaca,
---sndrome de mala absorcin,
...enf. celaca.
II. Paciente de 5 aos, sexo femenino, procedente de Ovalle. Ingresa
por cuadro de 24 horas de fiebre, CEG, vmitos y cefalea.
Al exmen fsico,
- Signos neurolgicos: COMPROMISO Sensorio, signos menngeos +
: llene capilar LENTO, pulsos FILIFORMES , diuresis escasa,.
: Petequias.
1) Cul sera su hiptesis diagnstica?
R: meningococcemia, S. Menngeo S. Shock sptico
2) CON QUE EXAMEN CONFIRMA SU DIAGNSTICO:
----PUNCION LUMBAR.
3.- Manejo inicial
R: Medidas precaucin universal ABC.
4.- Una vez estabilizado qu exmenes son tiles?
R: Ex. Generales: Hemograma, PCR, Glicemia, GSA, ELP, otros
como funcin hepatorrenal, Ca/P, P. coagulacin, segn grado
de compromiso. TAC ante sospecha S. HTEC.
5.-Dnde crees que debe contiuar el manejo de este paciente?

R: UCIP.
6.- Qu corresponde hacer con los contactos?est la profilaxis
indicada en toda meningitis bacteriana?
R: No. Slo en etiologas meningoccica y Hib.contacto estrecho
mas de 8 hrs.
7.- Que profilaxis indicara?
R: Rifampicina. Alternativa: Ciprofloxacino.
Nios: 20mg/kg/da c-12hrs VO por 2-4 das.
Adultos: 600mg c-12hrs VO por 2-4 das.
8.- Conoces alguna forma de prevencin activa de meningitis?
R: Vacunas: anti-Hib (incluida en PAI), antineumoccica,
antimeningoccica.
9.- Respecto a la vacuna antineumoccica: sabemos que hay
vacuna conjugada y no conjugada. Analiza las ventajas y
desventajas de cada una:
R: Conjugada: Permite inmunidad en menor de 2 aos, edad de
mayor riesgo. Lamentablemente confiere inmunidad para un
nmero limitado de cepas (nonavalente, 11 valente).
No-Conjugada: Mayor cobertura de cepas pero pero la
inmunidad es posible slo en los mayores de 2 aos.
10.- Respecto de la antimeningoccica, cundo indicarla y en base
a qu?
R: Indicadas slo durante brotes epidmicos. Existe conjugada
para A y C, no conjugada para A, C, Y y W135. No hay vacuna
para cepa B.
11. Si el paciente fuera recin nacido, qu etiologas habra que
tambin considerar?
R: Steptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram (-).
Streptococcus agalactiae (grupo B).
Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Salmonella sp.
Streptococcus pneumoniae.
Listeria monocytogenes.
Enterococcus sp.
12.- Volviendo a nuestro paciente y asumiendo una meningitis
aguda bacteriana, qu esperas encontrar en el citoqumico?
R: Hiperproteinirraquia, hipoglucorraquia, Pandy (+), aumento
leucocitos predominio PMN.
13.Conociendo que el cultivo demora 24 a 48 h, qu
procedimiento de laboratorio te podra ayudar a precisar un poco
ms la etiologa y as decidir una conducta antibitica ms
apropiada?
R: Gram LCR. Gram (+) orienta a neumococo, Gram (-):
Meningococo (o Hib).
14.- Qu tratamiento antibitico te parece ms adecuado?
R: Cefotaxima o Ceftriaxona 200 mg/Kg/da EV. Si gram es
sugerente de neumococo, agrego Vancomicina 60 mg/Kg/da

EV. Si no dispongo de gram, se justifica empezar con

Vancomicina Cefalosporina III hasta disponer de cuiltivo.
15.- Por que usar 200 mg/Kg/da de cefotaxima o ceftriaxona y no
100 mg/Kg/da como se usa en muchas otras patologas
(pericarditis, pleuroneumonia)
que son tan graves como
meningitis aguda bacteriana?
R: Para optimizar concentracin en SNC, ms all de la BHE.
16.- Que opinas del uso de corticoides?
R: Slo hay evidencia clase A en reducir riesgo de hipoacusia
en meningitis por Hib. Por confirmar beneficios en meningitis
por neumococo. No hay beneficio que justifique riesgos de
corticoterapia en meningococo.
17.- Describe cmo sera una evolucin favorable:
R: Estabilizacin general y hemodinmica dentro de las
primeras 24 horas. Reduccin progresiva y sostenida de
reactantes de fase aguda (a las 24 horas PCR sera la mitad del
valor anterior). Cese de fiebre dentro de los primeros 5 das.
Ausencia de signos sugerentes de complicacin.
18.- Qu complicacin esperaras en una meningitis?
R: Sistmicas: Shock sptico, purpura fulminans, focos
secundarios
extraneurolgicos:
Pericarditis,
empiema,
osteomielitis.
Neurolgicas: Status convulsivo, edema cerebral, S. HTEC,
infarto o hemorragia cerebral, absceso cerebral, S. secrecin
inapropiada ADH, diabetes inspida. A largo plazo: secuelas:
hipoacusia, RDSM, lesiones focales.
19.- En qu condiciones haras una PL de control a las 24 horas?
R: Si tincin de LCR demuestra Meningitis por gram (+)
(neumococo). Si se tuviera cultivo y este demostrara germen no
meningococo. Si existiera evolucin inhabitual: Persistencia
CEG o PCR elevada.
20.- Si la clnica y PL de control te hacen pensar en una
complicacin
infecciosa
extraneurolgica,
qu
examenes
ayudaran en el diagnstico?.
R: Rx Trax, Ecocardiografa, Cintigrafa sea, Ecotomografa
abdominal TAC abdominal. Repeticin de hemocultivos,
urocultivo, cultivos CVC o SET (en paciente con CVC o TET).
iii. Paciente de 5 aos, sexo femenino, procedente de Ovalle. Ingresa por cuadro de 24
horas de fiebre, CEG, vmitos y cefalea.
Al exmen fsico,
- Signos neurolgicos: COMPROMISO Sensorio, signos menngeos +
: llene capilar LENTO, pulsos FILIFORMES , diuresis escasa,.
: Petequias.
3) Cul sera su hiptesis diagnstica?
R: meningococcemia, S. Menngeo S. Shock sptico
4) CON QUE EXAMEN CONFIRMA SU DIAGNSTICO:
----PUNCION LUMBAR.
3.- Manejo inicial
R: Medidas precaucin universal ABC.

4.- Una vez estabilizado qu exmenes son tiles?

R: Ex. Generales: Hemograma, PCR, Glicemia, GSA, ELP, otros como funcin
hepatorrenal, Ca/P, P. coagulacin, segn grado de compromiso. TAC ante
sospecha S. HTEC.
5.-Dnde crees que debe contiuar el manejo de este paciente?
R: UCIP.
6.- Qu corresponde hacer con los contactos?est la profilaxis indicada en toda
meningitis bacteriana?
R: No. Slo en etiologas meningoccica y Hib.
7.- Que profilaxis indicara?
R: Rifampicina. Alternativa: Ciprofloxacino.
Nios: 20mg/kg/da c-12hrs VO por 2-4 das.
Adultos: 600mg c-12hrs VO por 2-4 das.
8.- Conoces alguna forma de prevencin activa de meningitis?
R: Vacunas: anti-Hib (incluida en PAI), antineumoccica, antimeningoccica.
9.- Respecto a la vacuna antineumoccica: sabemos que hay vacuna conjugada y no
conjugada. Analiza las ventajas y desventajas de cada una:
R: Conjugada: Permite inmunidad en menor de 2 aos, edad de mayor riesgo.
Lamentablemente confiere inmunidad para un nmero limitado de cepas
(nonavalente, 11 valente).
No-Conjugada: Mayor cobertura de cepas pero pero la inmunidad es posible
slo en los mayores de 2 aos.
10.- Respecto de la antimeningoccica, cundo indicarla y en base a qu?
R: Indicadas slo durante brotes epidmicos. Existe conjugada para A y C, no
conjugada para A, C, Y y W135. No hay vacuna para cepa B.
12. Si el paciente fuera recin nacido, qu etiologas habra que tambin
considerar?
R: Steptococcus agalactiae, Listeria monocytogenes, Gram (-).
Streptococcus agalactiae (grupo B).
Escherichia coli.
Klebsiella pneumoniae.
Salmonella sp.
Streptococcus pneumoniae.
Listeria monocytogenes.
Enterococcus sp.
12.- Volviendo a nuestro paciente y asumiendo una meningitis aguda bacteriana,
qu esperas encontrar en el citoqumico?
R: Hiperproteinirraquia, hipoglucorraquia, Pandy (+), aumento leucocitos
predominio PMN.
13.- Conociendo que el cultivo demora 24 a 48 h, qu procedimiento de laboratorio
te podra ayudar a precisar un poco ms la etiologa y as decidir una conducta
antibitica ms apropiada?
R: Gram LCR. Gram (+) orienta a neumococo, Gram (-): Meningococo (o Hib).
14.- Qu tratamiento antibitico te parece ms adecuado?
R: Cefotaxima o Ceftriaxona 200 mg/Kg/da EV. Si gram es sugerente de
neumococo, agrego Vancomicina 60 mg/Kg/da EV. Si no dispongo de gram, se
justifica empezar con Vancomicina Cefalosporina III hasta disponer de
cuiltivo.

15.- Por que usar 200 mg/Kg/da de cefotaxima o ceftriaxona y no 100 mg/Kg/da
como se usa en muchas otras patologas (pericarditis, pleuroneumonia) que son tan
graves como meningitis aguda bacteriana?
R: Para optimizar concentracin en SNC, ms all de la BHE.
16.- Que opinas del uso de corticoides?
R: Slo hay evidencia clase A en reducir riesgo de hipoacusia en meningitis por
Hib. Por confirmar beneficios en meningitis por neumococo. No hay beneficio
que justifique riesgos de corticoterapia en meningococo.
17.- Describe cmo sera una evolucin favorable:
R: Estabilizacin general y hemodinmica dentro de las primeras 24 horas.
Reduccin progresiva y sostenida de reactantes de fase aguda (a las 24 horas
PCR sera la mitad del valor anterior). Cese de fiebre dentro de los primeros 5
das. Ausencia de signos sugerentes de complicacin.
18.- Qu complicacin esperaras en una meningitis?
R: Sistmicas: Shock sptico, purpura fulminans, focos secundarios
extraneurolgicos: Pericarditis, empiema, osteomielitis.
Neurolgicas: Status convulsivo, edema cerebral, S. HTEC, infarto o
hemorragia cerebral, absceso cerebral, S. secrecin inapropiada ADH, diabetes
inspida. A largo plazo: secuelas: hipoacusia, RDSM, lesiones focales.
19.- En qu condiciones haras una PL de control a las 24 horas?
R: Si tincin de LCR demuestra Meningitis por gram (+) (neumococo). Si se
tuviera cultivo y este demostrara germen no meningococo. Si existiera evolucin
inhabitual: Persistencia CEG o PCR elevada.
20.- Si la clnica y PL de control te hacen pensar en una complicacin infecciosa
extraneurolgica, qu examenes ayudaran en el diagnstico?.
R: Rx Trax, Ecocardiografa, Cintigrafa sea, Ecotomografa abdominal
TAC abdominal. Repeticin de hemocultivos, urocultivo, cultivos CVC o SET (en
paciente con CVC o TET).
iv. Escolar de 7 aos, portador de rinitis alrgica sin tratamiento. Consulta en la U. de
emergencias por cuadro de inicio brusco de rash eritematoso generalizado y pruriginoso,
edema palpebral bilateral, edema labial, sibilancias audibles, dolor abdominal y
vmitos. Al ingreso con pulso de 120 por minuto, PA 110/70, Glasgow 15, saturacin de
90 % ambiental, signologa obstructiva bronquial difusa.
1. Qu diagnstico planteara?
Anafilaxia (no corresponde a shock anafilctico por no haber hipotensin ni
otros signos de hipoperfusin como sincope, incontinencia, compr. conciencia)
2. Qu exmenes necesita para confirmar el diagnstico?
Ninguno
3. Cul es el medicamento de eleccin y el primero que debe considerar en el
manejo de este cuadro?
Adrenalina
4. En qu dosis y porqu vas lo administrara?
Adrenalina 1:1000, a 0.01 ml/Kg IM (a la prctica tambin se acepta SC)
5. Qu otras medidas considerara en el manejo de este paciente?
O2 (puede nombrar ABC)
Va venosa permeable
Salbutamol en NBZ
Clorfenamina EV

Corticoide EV: Hidrocortisona o betametasona (bloquear respuesta tarda de

anafilaxia)
Opcionales: ranitidina EV (bloquear H2, poco evidencia de apoyo)
6. Cmo indica la nebulizacin de salbutamol (dosis, qu gas, qu flujo)?
0.02-0.06 ml/kg de soluc. al 0,5 % o 1 ml o 0.1 a 0.3 mg/kg dosis, con Oxgeno,
con flujo de 8 a 10 lt/min
7. Qu dosis de clorfenamina usara?
0,2-0,4 mg/kg/da en 3 a 4 dosis
8. Qu dosis de corticoide?
Hidrocortisona 10 mg/kg EV inicial de carga, betametasona 0,2-0,6 mg/kg/da
9. Qu condiciones esperara para poder dar de alta al paciente?
Observacin por algunas horas hasta el Control de los sntomas y signos
10. Qu indicaciones le dara al alta?
Reposo (ejercicio fsico estimula la liberacin de histamina)
Evitar eventuales elementos gatillantes, si es que es posible de identificar
Clorfenamina oral
Prednisona oral
Control mdico
(interno podra nombrar eventualmente adrenalina autoinyectable, medida ideal
pero prcticamente no disponible)

Consulta en la U. de emergencias escolar de 8 aos de edad, sin antecedentes mrbidos

de importancia, por que en la maana al vestirse siente dolor agudo en la pierna,
apareciendo una lesin eritematosa indurada, algo pruriginosa y con dolor en la zona.
Consulta a las 14 horas despus del episodio.
11. Qu elementos de la anamnesis le interesara indagar?
Si visualizaron el agente (una araa, por ejemplo, y de qu caractersticas)
Si ha tenido otros sntomas: fiebre, calofros, decaimiento, cefalea, nuseas,
vmitos, mialgias, dolor abdominal (nombrar al menos 3), color de la orina
(debe nombrarla)
No visualizaron ninguna araa ni algn insecto, ha tenido sensacin febril, sin
otros sntomas; no se ha fijado en el color de la orina. La lesin ha aumentado de
tamao, no tiene cambios en la coloracin descrita (Nota a examinadores: un
75% hace placa livedoidea).
12. Qu diagnsticos planteara?
Obs Loxoscelismo cutneo visceral
13. Qu conducta tomara con el paciente, inicialmente?
Tomar exmenes en el servicio de urgencias
14. Qu exmenes y qu buscara en ellos?
Hemograma: buscar signos de hemlisis
Orina completa: hemoglobinuria y/o hematuria
Bilirrubina: aumento de fraccin indirecta
Creatininemia: aumento
15. Cules son signos de hemlisis que buscara en el hemograma (si es que no los
nombra espontneamente en la respuesta anterior, si ya los nombr ya tiene 1
punto)?

Anemia, esquistocitos
16. Si tuviera que escoger entre una orina completa y un sedimento de orina, cal
escogera y porqu?
La orina completa porque permite evaluar hemoglobinuria y hematuria, el
sedimento no informa hemoglobinuria
17. Cmo se llama la lesin caracterstica en la piel del loxoscelismo? Descrbala
Placa livedoide o livedoidea. Es una mcula violcea equimtica central,
rodeada por un rea plida isqumica, la que a su vez termina en un halo
eritemato-violceo mal delimitado. Evoluciona a una escara.
18. Si el cuadro clnico y los exmenes le orientan a un loxoscelismo cutneo
visceral, qu conducta tomara con el paciente?
Hospitalizar (idealmente en UTI o UCI).
19. Qu tratamiento iniciara?
Cuidado local (extremidad en alto, fro local)
Analgsicos
Antihistamnicos para manejo del prurito
Antibiticos si se sospecha infeccin, o en forma profilctica (ambas se
aceptan): Cloxacilina o cefalosporina de 1 generacin
Corticoides (puede o no nombrarlos, no hay evidencia de su utilidad)
20. No debiera nombrar suero antiloxosceles, o mencionar que ya no tiene utilidad
por haber pasado ya ms de 12 horas. Si no, preguntarlo.
BIBLIOGRAFA:
ANAFILAXIA:
Nelson
Manual Harriet Lane
Manual de Urgencias peditricas, Hosp. Exequiel Gonzlez Corts
LOXOSCELISMO:
Gua clnica para el manejo del loxoscelismo, 2004. MINSAL, CITUC
V. Consulta un nio de 5 meses por coriza y fiebre desde hace 3 das, hoy se agrega
otalgia derecha y aumento de la fiebre, vmitos e inapetencia. Hace 2 semanas haba
recibido amoxicilina por 7 das por una bronquitis aguda. Asiste a sala cuna.
1. Cul es su diagnstico ms probable?
a. Otitis media aguda
2. Con qu confirmara su diagnstico?
a. Examen fsico que muestre a la otoscopa otorrea o un tmpano alterado:
inflamacin, engrosamiento y/o abombamiento, opacidad, presencia de
bulas, depsito de fibrina, coloracin blanco amarillenta y ausencia de
movimiento a la neumo-otoscopia (que nombre al menos 2
caractersticas de un tmpano alterado )
3. Cules son las etiologas ms frecuentes?
a. Virus respiratorios
b. Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae no
capsulado, Streptococcus pyogenes y Moraxella catarrhalis
4. Dentro de las bacterianas, Cul es el germen ms frecuente?
a. Streptococcus pneumoniae
5. Qu medidas generales (no farmacolgicas) indicara dentro del tratamiento?
a. Reposo en casa
b. Alimentacin a tolerancia, fraccionada en caso de vmitos

c. Evitar el fro, aplicando calor local (compresas tibias)

6. Qu medidas farmacolgicas indicara dentro del tratamiento?
a. Analgesicos y antipirticos: paracetamol (ningn otro autorizado en
menor de 6 meses), 10-15 mg/kg/dosis
b. Antibioterapia: amoxicilina 80-100 mg/kg/da cada 12 h por 10 das
c. Descongestionantes: no
7. Cundo citara a control al menor?
a. En 48 a 72 hs si la fiebre o supuracin persiste, y al final del tratamiento
8. Si a las 72 hs el menor sigue con fiebre, otalgia y alteraciones en el examen
timpnico, con un tratamiento bien llevado, qu podra suceder?
a. Un Streptococcus pneumoniae resistente a la amoxicilina
b. Otra bacteria productora de betalactamasa
9. Qu modificara al tratamiento antibitico?
a. Cambiar el antibitico a Amoxicilina/c. Clavulnico o Cefalosporina de
2 generacin (cefuroximo)
10. Cul es el mecanismo de resistencia del Streptococcus pneumoniae a la
amoxicilina (betalactmicos)?
a. Mutaciones de protenas de unin que se encuentran en la pared de la
bacteria (PBP)
11. Cmo se puede lograr vencer la resistencia intermedia del Neumococo a la
amoxicilina?
a. Aumentando la dosis
12. Cules son los factores de riesgo que presenta este nio de tener una infeccin
por Neumococo resistente a betalactmicos?
a. Ser menor de 2 aos
b. Administracin de antibitico en el ltimo mes
c. Asistencia a sala cuna
13. Cules son las complicaciones de la OMA?
a. mastoiditis, meningitis, absceso intracraneano (nombre al menos 1 de
las ltimas 2), otitis media crnica
14. Cmo sospechara una mastoiditis?
a. Aumento de volumen inflamatorio y doloroso en zona retroauricular
(mastodeo)
15. Cundo derivara a otorrino a un paciente con OMA?
a. 3 o ms episodios en un ao
b. otorrea persistente (ms de 15 das)
c. hipoacusia persistente por ms de 2 semanas
16. Consulta un nio de 1 ao 10 meses de edad por un cuadro de inicio durante la
noche caracterizado por disfona, tos, estridor progresivo continuo, fiebre. Al
examen destaca retraccin supraesternal y subcostal leve. Est rosado, no
angustiado. Cul es su diagnstico?
a. Laringitis aguda obstructiva grado 2
17. Cul sera su manejo en un servicio de urgencias?
a. Nebulizar con adrenalina racmica o adrenalina corriente
b. Corticoides sistmicos: dexametasona o betametasona, EV o IM
idealmente, o hidrocortisona
18. Cunto tiempo dejara en observacin a este nio y porqu?
a. Al menos 2 horas por el llamado efecto rebote de la adrenalina, en que
podra volver a aumentar la obstruccin

19. Si a las 2 horas de observacin aumenta el tiraje y aparecen signos de

hipoxemia, cul sera su diagnstico?
a. Laringitis aguda obstructiva grado 3
20. Cul sera su decisin de manejo principal?
a. Hospitalizar para continuar con su tratamiento
vi. CONSULTA BENJAMIN, ESCOLAR DE 8 AOS, CON

ANTECEDENTE DE SER ASMTICO EN TRATAMIENTO CON

BUDESONIDA INHALADA 400 MICROGRAMOS DIARIOS, POR
UN CUADRO DE 2 DIAS DE EVOLUCIN, CARACTERIZADO
POR SENSACIN FEBRIL NO CUANTIFICADA Y APARICIN
DE MCULO-PPULAS PRURIGINOSAS EN CUERO
CABELLUDO Y LUEGO EN TRONCO, ALGUNAS LESIONES
CON VESCULAS. En su curso del colegio ha habido varios casos
similares en las ltimas semanas.
1.- Cul sera su diagnstico;
--varicela
2.- Solicitara algn examen de laboratorio para confirmarlo?:
--no
3.- Qu indicaciones generales no farmacolgicas dara?:
-- reposo en casa, sin tomar contacto que non han tenido varicela.
--uas cortas y limpias
--aseo diario tipo ducha
--no usar talcos, lociones o cremas en las lesiones.
4.- Qu medicamentos indicara?:
--antipirtico: paracetamol en caso necesario.
--antihistamnico: clorfenamina.
--aciclovir (asmtico en trat. Con corticoides inhalatorios).
5.- Hasta qu momento del transcurso de la varicela (das u horas), sera til el
uso de aciclovir?:
--hasta 72 horas del inicio del exantema (despus la replicacin viral cesa).
6.- En qu casos indicara tratamiento con aciclovir?:
--mayores de 12 aos
--enfermedades crnicas cutneas (dermatitis atpica, psoriasis)
--enfermedades crnicas
--tratamiento corticoidal ( sistmico o inhalatorio)
--inmunosuprimidos
--RN y menores de 2 meses.
7.- La mam prtegunta si puede darle aspirina para la fiebre:
--se le dice que no la use por riesgo de sndrome de Reye.
8.- La mam comenta que la hermana menor, de 5 aos, no ha tenido la varicela y
que le han dicho que es mejor que le d ahora y no despus. Est de acuerdo o
no, y porqu?:
--No., porque es una enfermedad con muchas complicaciones.
9.- En qu momento podra empezar con manifestaciones de enfermedad la
hermana?:
-- en 10 a 21 dias desde el inicio de la aparicin del exantema en Benjamn.
10.- La mam pregunta que si le da varicela a la hermana, como sera la
evolucin esperable en ella?:

--se espera una evolucin ms severa por ser un segundo caso dentro del hogar.
11.- Qu medidas preventivas podramos recomendar a la mam para que no le d
varicela a la hermana, o le d ms suave?:
--inmunoglobulina hiperinmune para varicela.
--vacuna anti varicela.
12.- Cul de las 2 medidas escogera ud y porqu?:
--vacuna: porque es ms barata y porque genera una inmunidad ms duradera.
13.- Cul es el esquema de vacunacin sugerido?:
--nios mayores de 12 meses a 12 aos: una dosis.
--mayores de 12 aos: 2 dosis sepradas por al menos 4 semanas.
14.- Qu contraindicaciones tiene la vacuna?:
--anafilaxis a una dosis previa
--embarazadas
--inmunosupresin ( uso decorticoides sistmicos, VIH, LEUCEMIAS).
15.- La mam pregunta cual es la complicacin ms frecuente, y qu sintomas y
signos presenta, qu le dira?:
--sobreinfecciones bacterianas: signos inflamatorios (calor local, dolor, mayor
eritema, induracin), coalicin de las lesiones, fiebre.
16.- Que signos de alerta de otras eventuales complicaciones de la varicela
debera informarle a la mam?:
--fiebre mantenida Masaya del 2 o 3 da, o reaparicin de la fiebre, luego que
sta haba cedido, compromiso del estado general.
--tos, dificultad respiratoria (neumona)
--ataxia, desequilibrio (ataxia cerebelosa aguda o cerebelitos)
--cefalea, compromiso de conciencia ( encefalitis)
17.- En qu casos indicara hospitalizar a un paciente con varicela?:
--con complicaciones
--inmunosuprimidos
--RN Y menores de 2 meses.
18.- Una ta de Benjamn est embarazada y est muy preocupada porque ha
tenido contacto con l. Cundo sera ms riesgoso que una embarazada presente
varicela y porqu?:
--primer trimestre del embarazo, riesgo de varicela congnita.
--5 das antes y 2 das despus del parto: riesgo de varicela grave.
19.- Cundo podra volver al colegio Benjamn?:
--cuando todas las lesiones estn en etapa de costra ( 7 a 10 das),
20.- Benjamn present aos ms tarde un herpes zoster Puede contagiar varicela
a un susceptible que tenga contacto estrecho con l?:
--S.
CASO N 1
Diego es un escolar de 7 aos que lo ha consultado a Ud. En el Policlnico de
Atencin Primaria de Salud, por presentar hace 7 das tos progresiva que describe
como seca y mortificante en ataques; al preguntarle dirigidamente refiere
adems cefalea intermitente holocrnea y su madre dice que hoy le tom la
temperatura y tena 37,5C axilar. Al examen fsico Ud. Encuentra como hallazgos
positivos una faringe levemente congestiva, odos con conductos sanos pero el
tmpano izquierdo est deslustrado y con algunas bulas pequeas. Al examen
pulmonar el murmullo pulmonar esta presente pero la espiracin le parece

prolongada y ausculta algunos estertores aislados y una dudosa broncofona en el

vrtice derecho.
En relacin a este caso clnico, responda brevemente:
1. Hiptesis diagnstica(s): sindromtica, etiolgica, anatmica y funcional.
2. Fundamentos clnicos de su diagnstico
3. Diagnsticos Diferenciales a plantear. Fundamente
4. Estudio que solicitara: fundamente su respuesta
5. Manejo: Indicaciones Generales, Tratamiento especfico. Fundamente

CASO N 2

Lactante de 4 meses de edad previamente sano que inicia el 5 de Julio 2005

cuadro caracterizado por tos en accesos, ruidos al pecho y progresiva dificultad
respiratoria (descrita por si madre como respiracin rpida y ahogos). Consulta al
SAPU a las 21 horas por mayor ahogo y costillas que se hunden al respirar. Al
examinarlo est febril 38,5 C rectal, con retraccin sub e intercostal, polipnea 48
x minuto, con tos en accesos sin gallito, conciente, conectado, hidratado y
rubicundo. Al examen segmentario destaca: faringe congestiva, odos sanos, ojos
sin secrecin, examen pulmonar con murmullo pulmonar algo disminuido
difusamente, espiracin prolongada, se auscultan sibilancias espiratorias,
crepitaciones en ambas bases pulmonares. El resto del examen segmentario es
normal.
En relacin a este caso clnico, responda brevemente:
1. Hiptesis diagnstica(s): sindromtica, etiolgica, anatmica y funcional.
2. Fundamentos clnicos de sus diagnsticos
3. Diagnsticos Diferenciales a plantear. Fundamente
4. Estudio que solicitara: fundamente su respuesta
5. Manejo: Indicaciones Generales, Tratamiento especfico. Fundamente
VII.

ASISTE AL CONSULTORIO A CONTROL DE NIO SANO UN

LACTANTE DE 2 MESES ACOMPAADO DE SU MADRE.
HA ESTADO SANO DESDE SU NACIOMIENTO, ALIMENTANDOSE
AL PECHO CADA 3 HORAS Y LA MADRE LE DA ADEMS AGUA
HERVIDA 1 O 2 VECES AL DIA.
EN LA EVALUACIN NUTRICIONAL ESTA EUTROFICO Y TIENE UN
DESARROLLO PSICOMOTOR NORMAL.
1.- Qu recomendaciones le dara sobre la alimentacin?:
---mantener la lactancia materna y suspender el agua.
2.- La madre est preocupada porque est con una mastitis y piensa que
no debe seguir dndole pecho. Qu le recomendara en este aspecto?:
--- mantener la lactancia
3.- La madre est preocupada por las caractersticas de las deposiciones de
su hijo. Cmo son las deposiciones de un nio de esta edad alimentado con
lactancia ,materna exclusiva?:
---semilquidas, explosivas, color amarillo oro, espumosas, habitualmente de
olor acido, frecuentes.

4.- Cules son las contraindicaciones de la lactancia materna?:

---infeccin de la madre con VIH
---Infeccin tuberculosa activa no tratada en la madre
---galactosemia y algunos otros errores congnitos del metabolismo
---tratamiento oncolgico en curso (quimioterapia)
5.- Qu recomendaciones le dara en relacin a inmunizaciones PAI Y EXTRA
PAI?:
---vacuna de 2 meses: DPT, POLIO ORAL, H. influenzae, hepatitis B
---antineumoccica
heptavalente (prevenar): 2, 4, 5 meses, cuarta dosis
despus de los 12 meses.
ROTARIX (2 dosis separadas por 4v semanas
mnimo.
6.- Cul de estas vacunas produce ms habitualmente efectos colaterales,
cuales son los ms frecuentes y como se podran manejar?:
---Vacuna
DPT,
componente
pertusis
celular,
se
produce
fiebre,
enrojecimiento y aumento de volumen transitorio con induracin en el sitio
de inoculacin. Se indica paracetamol y paos tibios locales.
7.- Asiste posteriormente el mismo paciente a control sano, esta vez a los 4
meses. La madre empieza a trabajar y pregunta como lo puede hacer para
alimentar a su hijo en el horario en que no est. Menciones las opciones
que tiene:
extraccin y conservacin de leche materna
uso de formula de inicio
uso de leche purita fortificada 7,5% `+ azcar 2,5% + aceite 2%
8.- En el caso de la conservacin de la leche materna, en qu lugar se
puede guardan y cuales son los tiempos que dura:
refrigerador: 3 a 5 das
congelador del refrigerador: 14 das
congelador separado: 3 meses.
9.- Qu recomendaciones le dara a los 4 meses en cuanto a
suplementacin vitamnica?:
---vit D: 200 U/DIA (5 GOTAS DE LA mayora de los preparados.
---hierro: 1-2 mg/kg/da.
10.- La madre le refiere que el nio duerme con ella y el pap en la cama
matrimonial, en decbito lateral. Qu recomendaciones podra darle en la
prevencin de sndrome de muerte sbita del lactante?:
---que duerma en su propia cama
---que la cuna est ms levantada del lado de la cabecera
---colchn firme
---evitar el sobre-abrigo
---dormir en posicin decbito supino (boca arriba)
---uso de chupete de entretencin al dormirse en la noche
11.- Qu espera del desarrollo psicomotor a los 4 meses?:
---se re a carcajadas
---mantiene la cabeza firme al mantenerlo sentado
---alcanza un objeto,
lo coge con la palma de la mano y lo lleva a la
boca
---gira la cabeza en busca del sonido

12.- Qu recomendara en la prevencin de dao solar (UV)?:

---proteccin con ropa que cubra al nio
---no exponerlo al sol en forma directa
---inicio de uso de bloqueadores solares desde los 6 meses
13.- Cundo iniciara las legumbres, el huevo y el pescado en la
alimentacin?:
---legumbres: a los 8 meses
---Huevo y pescado: a los 10 meses de edad si es que no hay
antecedentes familiares de alergia o atopia, o patologa atpica en el
lactante, en cuyo caso se retrasara parta el ao de edad.
14.- Cuando consulta en el control sano del ao, qu recomendaciones le
dara en cuanto a alimentacin y suplementacin ?:
---un esquema de 3 leches y 2 comidas (almuerzo y cena)
---las comidas con una consistencia mayor, molidas con tenedor
---iniciar la ensalada
---mantener sin agregar sal comn a la preparacin de comidas
---suspender el aporte de hierro y vitamina D
15.- Qu recomendara a los 12 meses en relacin a salud bucal?:
---aseo dental con cepillo suave, sin pasta, o con varilla con algodn
hmedo
---opcional: dejar el chupete de entretencin si ya hay mordida abierta u
otro problema de oclusin
16.- Qu recomendaciones dara al ao en prevencin de accidentes?:
---quemaduras: que no entren a la cocina, que no est a su alcance el
cordn de la plancha o del hervidor de agua, que los adultos no consuman
lquidos calientes con l en brazos
---cadas y golpes: que no use andadores, tener cuidado con muebles y
desniveles en el caminar.
---asfixia por inmersin: no dejar bandose solos, no tener recipientes
con agua en que puedan caer, proteger las piscinas si es que las tienen
---intoxicaciones: no dejar al alcance del nio medicamentos, qumicos y
txicos o en envases de bebida gaseosa
--.-accidentes del transito: uso de silla de auto en vehculos motorizados
---asfixia: que no tenga juguetes con partes pequeas, que no juegue o
tenga al alcance objetos pequeos, monedas, clavos, pilas
17.- Qu vacunas recomendara, PAI Y EXTRA PAI, AL ao?:
---trivrica, hepatitis A ( 2 dosis separadas por 6 meses), varicela
( 1dosis),prevenir o antineumoccica heptavalente si ya tena las dosis
previas.
18.- La mama pregunta si por haberse cambiado
de FONASA a una isapre
debe cancelar el costo de la trivrica y las siguientes vacunas del consultorio,
que le dice usted?:
---que el programa PAI es gratuito independiente de su previsin
19.- La mam le pregunta si puede empezar a entrenar para quitarle los
paales al ao, que le responde?:
--- que lo inicie despus de los 2 aos.

20.- la mam pregunta a que edad le corresponde la vacuna anti influenza

gratuita segn la campaa ministerial, que le responde?:
---entre los 6 y 23 meses a cualquier nio
---a cualquier edad si es que tiene una enfermedad crnica.
VIII. RECIEN NACIDO DE 5 DIAS DE VIDA. MADRE

CONSULTA EN URGENCIA POR COLORACIN ICTERICA

DE SU PIEL.
1.- Cul es la diferencia entre ictericia e hiperbilirrubinemia?:
---conceptos semejantes, ictericia es el signo clnico, hiperbili se refiere al
alza srica de la bilirrubina ( examen de laboratorio).
2.- Qu factores explican la ictericia en RN?:
---AUMENTO PRODUCCIN DE BILIRRUBINA POR destruccin acelerada
de GR.
---disminucin de la remocin de bilirrubina por insuficiencia enzimtica
transitoria a nivel heptico: limitacin en la captacin y conjugacin de la
bilirrubinemia
---aumento de la reabsorcin de la bili no conjugada por la circulacin
enteroheptica
3.- Cmo circula la bilirrubina normalmente en el plasma?:
---unida a albmina
4.- Qu sucede si no circula unida a la albmina?:
---siempre anormal y resulta en paso de sta al SBNC y eventual dao del
cerebro.
5.- Factores que favorecen la reabsorciin intestinal de la bili, especialmente en
los primeros das de vida:
---ausencia de bacterias
---menor movilidad especialmente si hay ayuno
---niveles altos de betaglucuronidasa, enzima que hidroliza la bili conj. En no
conjugada, la cual puede ser reabsorbida.
6.- Qu factores sugierten actividad hemoltica?:
---historia familiar, ictericia precoz, aumento de bili > 0,5 mg x hora, signos
clinicos como palidez y hepatoesplenomegalia, rpido aumento de ictericia luego
de las 24 a 48 horas de vida, fracaso de fototerapia con valores bajos de bili.
7.- Porqu ha disminuido la enfermedad hemoltica por incompatibilidad RH?:
---uso de Rhogam o gamma globulina anti RH, 300 microgramos= 1 amp. Im
8.- Cul es el principal riesgo de hiperbili? en qu consiste?, cuales son las
zonas ms afectadas
---kernicterus
---y dao tejido cerebral por bili indirecta, los ncleos ms afectados son los
ganglios basales, putamen y ncleo caudado. Puede verse lesiones extraneurales:
necrosis tubular renal, mucosa intestinal y clulas pancreticas por depsito
intracelular de cristales de bili.
9.- Cules son las fases de la encefalopata bilirrubnica aguda?:
---primera fase: estupor, hipotona, succin floja en primeros das, el cuadro
debe sospecharse por su evolucin a fase 2.
---segunda fase: fiebre e hipertona de los msculos extensores, retrocolis
(musculos del cuello) y opisttonos )( musc del tronco).

---tercera fase: se inicia despus de la primera semana con disminucin o

desaparicin del tono y desarrollo de la encefalopata post-kernicterus.
10.- Cul es la evolucin si se establece una encefalopata crnica?:
---durante el primer ao el nio se alimenta en forma dbil, llanto de alta
tonalidad e hipotona, persiste el reflejo tnico cervical, logran caminar alrededor
del quinto ao.
--.-hallazgos ms frecuentes son alteraciones extrapiramidales: atetosis puede
desarrollarse de 18 meses a 8 aos: Casops severos: funcin de las extremidades
alterada, disartria, facies comprometida, dificultads en la masticacin y
deglucin.
11.- Causa de ictericia a los 5 dias, por frecuencia:
---muy comn, fisiologica
---frecuentes: enf. Hemolitica ABO Y RH, reabsorcin de hematomas y
cefalohematomas, prematurez y sepsis.
---menos frecuentes: obstruccin intestinal, emf. Del metabolismo como Gilbert,
Criggler- Najar tipo 1 y 2, hipotiroidismo.
12.- Al examen se observa ictrico hasta regin palmo plantar: Segn las zonas de
Kramer, cuanta bili tendra?:
ms de 15 mg%
13.- Qu factores distorsionan la apreciacin clnica de la ictericia?:
---menos icterico en relacin a valores: ictericia precoz, poliglobulia, piel
morena, nio en fototerapia.
---ms ictricos: ictericia tarda, anemia, piel blanca, prematuros, evaluacin
con luz artificial, medio ambiente en tonos amarillos.
14.- Madre dice ser grupo AII RH (+), Y haber tenido un hijo previamente por
ictericia, qu examenes realizara?:
---bili total y directa, hemograma, grupo sanguneo y TAD.
15.- Si la madre es AII RGH (+), qu grupo debe ser el nio para ser
incompatible?:
---no es posible la incompatibilidad, existe solo si la madre es OIV O RH
(-)16.- Llegan examenes: bili total 22,5, directa 0,8, hemograma sin signos de
hemlisis, TAD (-), SE HOSPITALIZA PARA FOTOTERAPIA: a SU
INGRESO SE OBJETIVA BAJA DE PESO MAYOR A 10%, QU INDICA:
---FOTOTERAPIA, REFORZAR LACTANCIA MATERNA Y
SUPLEMENTAR EN LOS CASOS DE HIPOGALACTIA.
17.- Si el RN presentara buen incremento ponderal habra algn cambio o la
conducta sera la misma?:
---fototerapa, pero se suspende la lactancia 24 a 48 horas e indicar
alimentacin artificial, luego estimular lactancia materna.
18.- Indicaciones de exsanguineotransfusin:
---todo nio que a las 24 horas tiene ms de 20 mg
---todo nilo que a las 48 horas tiene ms de 25 mg
- ---entre 25 y 30 mg algunos autores recomiendan fototerapia intensiva, buena
alimentacin e hidratacin antes de la exsanguineotransfusion.
19.- En caso de exsanguineotransfusin, qu clase de sangre uso?:
---O IV RH (-) o bien sangre A O B si no hay incompatibilidad de grupo
clsico
---en ABO: O IV y Rh compatible
---G.R. O IV y plasma del grupo del RN
--- Volumen: 180 cc x kg

---duracin: 1 a 1,5horas, via vena umbilical.

20.- Cmo se define una ictericia colestsica? Y Cules son las causas ms
comunes?:
---bili con mayor de 2 mg directa o mayor de 15 % de la bili total.
---atresia biliar, hepatitis neonatal y dficit de alfa 1 antitripsina.