CANCER PANCREATICO

Cuando los mdicos utilizan el cncer de pncreas trmino, se refieren al adenocarcinoma

del pncreas, una de las neoplasias ms difciles que enfrentan los onclogos hoy. Esta
enfermedad es caracterizado por una significativa morbilidad y de mal pronstico. Durante
el curso de la enfermedad, una variedad de problemas puede acosado el paciente y el
clnico enfrentar. En la Universidad de Texas MD Anderson Cancer Center (MDACC),
gestionamos los pacientes con cncer de pncreas con un equipo multidisciplinario y la
vista paliativo como el objetivo primario. Sin embargo, para los pacientes con
potencialmente enfermedad resecable, tomamos un enfoque multimodal agresiva cuando
mdicamente apropiada. En el contexto de la enfermedad avanzada, la cura no es posible,
pero como nuestra comprensin de los eventos moleculares subyacentes implicados en la
carcinognesis, invasin y metstasis se expande, se espera que surjan estrategias
teraputicas ms eficaces. Por lo tanto, siempre que sea factibles, los pacientes con
enfermedad avanzada son tratados en los ensayos clnicos con especial nfasis en la terapia
dirigida. Este captulo revisa nuestro conocimiento actual sobre el cncer de pncreas,
incluyendo su epidemiologa, factores de riesgo, la biologa molecular, diagnstico y puesta
en escena, y las estrategias clnicas para las terapias actuales y futuras.
HECHOS DIFCILES SOBRE CNCER DE PNCREAS
El cncer de pncreas, la neoplasia de pncreas ms comn, es una neoplasia agresiva ya
menudo rpidamente fatal. En los Estados Unidos, que representa slo el 2% de todos los
casos de cncer pero las cuentas el 5% de todas las muertes por cncer (1). Actualmente, es
la cuarta causa principal de muerte por cncer, situndose slo por detrs del cncer de
pulmn, cncer colorrectal y cncer de mama. Mientras que la evidencia reciente sugiere
mejoras marginales en las tasas de supervivencia a 5 aos en los ltimos 25 aos (2% en
1974 hasta 1.976, del 3% en 1983-1985 y 4% en 1992-1997), la esperanza de vida sigue
siendo corta y es generalmente medido en meses (2). Mejoras significativas en la
supervivencia se han visto obstaculizados por una serie de factores, incluyendo las
estrategias de cribado ineficientes e ineficaces, lo que resulta en presentacin frecuente con
enfermedad avanzada, tcnicamente difcil y la ciruga a menudo debilitante (que es
comnmente aplicado mal), y la quimioterapia mnimamente eficaz y radioterapia.
Por otra parte, el cncer de pncreas es una enfermedad dinmica y los cambios repentinos
en el estado clnico se producen con frecuencia. Los pacientes pueden desarrollar
rpidamente empeoramiento del dolor, obstruccin biliar, o stent oclusin con colangitis,
hemorragia gastrointestinal, tromboembolismo, obstruccin de la salida gstrica o
carcinomatosis peritoneal con alteracin de la motilidad intestinal o ascitis intratable.
Cualquiera de estos problemas pueden impedir la entrega oportuna de oportunidades de
terapia y limitar citotxicas para alterar la supervivencia. Por lo tanto la mayora de los
esfuerzos deben centrarse en el control de sntomas, pero para los pacientes con estado de
rendimiento adecuado, se recomienda el tratamiento.
EPIDEMIOLOGA
Hay aproximadamente 30.000 nuevos casos de cncer de pncreas cada ao en los Estados
Unidos y 170.000 casos en todo el mundo. En general, la incidencia y la mortalidad del
cncer de pncreas son tasas similares en todo el mundo, pero la incidencia es mayor en las
sociedades industrializadas y los pases occidentales. De particular inters es el riesgo de

cncer de pncreas entre los afroamericanos, en los cuales las tasas de mortalidad de cncer
de pncreas son ms altos que para la mayora de otros grupos tnicos en los Estados
Unidos y considerablemente ms alta que las tarifas de los negros africanos (3). Este
hallazgo imita la epidemiologa del cncer de colon, una enfermedad en la que los
afroamericanos tambin tienen un riesgo considerablemente mayor que los blancos o los
negros americanos africanos. Estas observaciones implican factores ambientales que
conspiran con antecedentes genticos como causas del incremento en el riesgo.
El riesgo de desarrollar cncer de pncreas es baja en los primeros tres a cuatro dcadas de
la vida, pero aumenta considerablemente despus de la edad de 50 aos. En el momento del
diagnstico, la mayora de los pacientes tienen entre las edades de 60 y 80 aos. El cncer
de pncreas es poco comn en los pacientes menores de 40 aos de edad, pero parece que
los casos espordicos rara vez puede ocurrir en pacientes menores de 30 aos. en el pasado,
el cncer de pncreas fue ms frecuente en los hombres, pero las tasas de incidencia y
mortalidad en mujeres han aumentado de manera constante, y ahora la enfermedad es cada
vez ms comn en las mujeres, probablemente secundario al aumento del uso de tabaco por
parte de las mujeres.
FACTORES DE RIESGO PARA EL CNCER DE PNCREAS
Sorprendentemente, se sabe relativamente poco sobre los factores de riesgo para el
desarrollo de cncer de pncreas.
TABACO
Aparte de la edad, el nico factor de riesgo reportado consistentemente para el cncer de
pncreas es el tabaquismo. El consumo de cigarrillos se calcula que representa
aproximadamente el 30 % de todos los cnceres de pncreas la mortalidad ( 4 ) . Un papel
etiolgico de humo de tabaco ha sido apoyado por los modelos experimentales , que han
demostrado que las nitrosaminas que se encuentran en el humo del tabaco son cancergenos
para los el pncreas. Investigacin realizada en MDACC ha demostrado que aductos de
ADN aromticos relacionadas con el tabaco y otros tipos de dao en el ADN han sido
detectado en tejidos pancreticos humanos y pueden estar sucesos iniciadores crticos en la
carcinognesis pancretica.
DIABETES MELLITUS
Una asociacin entre la diabetes mellitus y el cncer de pncreas hace tiempo se sabe,
aunque los mecanismos precisos an no se han definido y no todos los estudios han
apoyado la diabetes como un factor de riesgo definido. La diabetes se ha implicado tanto
como una manifestacin temprana de cncer de pncreas y como un factor predisponente.
Un meta-anlisis de estudios publicados entre 1975 y 1994 mostraron que el cncer de
pncreas se produjo con mayor frecuencia en pacientes con diabetes de larga data (diabetes
diagnosticada al menos 5 aos antes del diagnstico de pncreas cncer o la muerte debido
al cncer de pncreas) (5). Adems, los estudios de cohortes recientes han sugerido que el
metabolismo anormal de la glucosa se asocia con un mayor riesgo de desarrollar Cancer
pancreatico. Se cree que la resistencia a la insulina e hiperinsulinismo secundario pueden
estar implicados en la carcinognesis pancretica, con altas concentraciones de insulina en
el microambiente de las clulas ductales pancreticas que contribuyen a la transformacin
maligna.
PANCREATITIS CRNICA

Al igual que con la diabetes, una asociacin entre la pancreatitis y cncer de pncreas se ha
sospechado, pero un vnculo claro sigue siendo incierto. Early estudios clnicos han
sugerido que las formas crnicas de pancreatitis fueron ms estrechamente asociado con el
desarrollo posterior de cncer de pncreas. Por ejemplo, en un estudio de 715 pacientes con
pancreatitis crnica diagnosticados entre 1971 y 1995, un aumento de 13 a 18 veces en la
incidencia de cncer de pncreas se demostr (6).
Estudios ms recientes han sugerido que el tipo de pancreatitis puede afectar el riesgo de
cncer de pncreas, en particular, pancreatitis hereditaria. Lowenfels y Maisonneuve
obtuvieron datos sobre 246 pacientes con pancreatitis hereditaria de pancreatologists en 10
pases. El riesgo acumulado estimado de desarrollar cncer de pncreas a los 70 aos fue de
aproximadamente 40% en este grupo. Es de destacar que la edad media al diagnstico fue
de 57 aos (7). Datos moleculares recientes sugieren fuertemente que las mutaciones en el
gen del tripsingeno catinico PRSS1 juegan un papel importante en formas hereditarias y
posiblemente adquiridos de pancreatitis, aumentando as el riesgo de cncer de pncreas
(8).
DIETA
Asociaciones positivas se han descubierto entre el cncer de pncreas y de la carne y la
ingesta de hidratos de carbono. Sin embargo, no existe un consenso general sobre el papel
de la grasa de la dieta como factor que conduce al cncer de pncreas. Los estudios
epidemiolgicos de cncer de pncreas han demostrado un papel protector para la dieta rica
en frutas y verduras. Este efecto puede estar relacionado con la ingesta diettica de cido
flico y otros grupos de donantes de metilo.
NDICE DE MASA CORPORAL
Estudios epidemiolgicos recientes han implicado un alto ndice de masa corporal como el
aumento de los riesgos, y las estimaciones actuales sugieren que las personas con un alto
ndice de masa corporal tienen un mayor riesgo de desarrollar cncer de pncreas. Esto
puede explicarse por la hiperinsulinemia relativa, se observa comnmente en estos
individuos y pensado para promover la carcinognesis pancretica (9).
CANCER PANCREATICO FAMILIAR Y OTROS SNDROMES GENTICOS
Otro factor de riesgo emergente para el cncer de pncreas es la historia familiar. Pacientes
con cncer de pncreas que tienen dos familiares de primer grado con antecedentes de
cncer de pncreas se definen por tener cncer de pncreas familiar. El riesgo relativo para
otros miembros de la familia se ha estimado que aumentar de 10 a 20 veces en la poblacin
general. Adems, varios gentica sndromes estn asociados con un mayor riesgo de cncer
de pncreas, como una pancreatitis hereditaria, Sndrome de Lynch, la ataxia-telangiectasia,
Peutz-Jeghers sndrome, de mama familiar y el cncer de ovario, y familiar atpica
melanoma mltiple mol (10).
EXPOSICIONES OCUPACIONALES
La exposicin a agentes carcingenos en el lugar de trabajo ha sido implicado en la
etiologa del cncer de pncreas, pero con la posible excepcin del formaldehdo, la
evidencia disponible es insuficiente para identificar cualquier exposicin especfica de
probabilidades de aumentar sustancialmente el riesgo.
CIRUGA GASTROINTESTINAL PREVIA

Se han descrito procedimientos quirrgicos como la gastrectoma y colecistectoma para

aumentar el riesgo de cncer de pncreas y son posiblemente relacionado con niveles
elevados de colecistoquinina y hipergastrinemia. Un riesgo Sin embargo, otros estudios no
han demostrado tan clara (11).
VINCULACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO A EVENTOS MOLECULARES
Los esfuerzos de investigacin encaminados a cuantificar los factores de riesgo y la
identificacin de los individuos con alto riesgo son fundamentales para la eventual
prevencin y la deteccin de esta enfermedad. Con ese fin, se han habido algunos avances
importantes en la comprensin de las interacciones entre el medio ambiente del husped y
su susceptibilidad a la lesin del tejido a nivel molecular que conducen a humano en ltima
instancia cncer, incluyendo el cncer de pncreas. Estudios realizados en MDACC por
nuevas asociaciones Li et al., Han identificado entre los polimorfismos de ADN daoreparacin y el factor de crecimiento de insulina genes de la va, ndice de masa corporal y
los grupos sanguneos ABO con el riesgo de cncer de pncreas (12-15). La creciente
evidencia apoya la hiptesis de que los individuos con deficiencia carcingeno capacidades
de desintoxicacin y de reparacin del ADN tienen un mayor riesgo de cncer de pncreas
(16). Se necesitan ms estudios para aclarar el papel de otros genes y vas fundamentales
para carcinognesis pancretica.
EVENTOS MOLECULARES EN LA CARCINOGENESIS PANCREATICA
HUMANA.
Carcinognesis pancretica es una compleja serie de eventos a nivel molecular, lo que en
ltima instancia, transforma las clulas ductales normales que tiene mecanismos de
crecimiento fuertemente regulados a clulas aparentemente normales con la proliferativa
ventaja y finalmente a histolgicamente anormal clulas, con inapropiado crecimiento
regulacin e invasor potencial.
Los eventos moleculares que conducen a cncer de pncreas humano no han sido
completamente aclarada, pero las mutaciones de unos pocos oncogenes especficos y genes
supresores de tumores aparecer crtico para la carcinognesis pancretica. Recientemente,
investigadores de Johns Hopkins realizaron un anlisis gentico completo de cncer de
pncreas y publicaron sus resultados en la revista Science.
Sealaron que los cnceres pancreticos contienen un promedio de 63 alteraciones
genticas, la mayora de los cuales son mutaciones puntuales. Estas alteraciones han
definido un conjunto bsico de 12 sealizacin celular vas y procesos que fueron cada
alteradas genticamente en la mayora de los cnceres pancreticos. Estos incluyen el Kras, Wnt / muesca, erizo, TGF, integrina, y la sealizacin de JNK vas (17).
MUTACIN ONCOGN: ONCOGN RAS
El cncer de pncreas tiene la mayor frecuencia de mutacin K-ras entre todos los cnceres
humanos. Superior al 85% de los casos de cncer ductal pancretico tienen un punto de
mutacin activante en el Gen K-ras. La mutacin ms comn es una transversin-G-a T en
el codn 12 de K-ras (18). Esta mutacin puntual conduce a la activacin constitutiva de la
protena RAS, dando lugar a growthpromoting seal cascadas propagado mediante el
activada por mitgeno protena (MAP) kinase camino.
Preclnicos modelos tener implicado esta mutacin como la muy temprano evento en
pancretico carcinognesis; esta es apoyado por clnico recomendaciones. Por ejemplo, ras

oncogn mutaciones fueron retrospectivamente clebre en pancretico jugo ese era

recogido
3.5 aos antes del paciente diagnstico de pancretico cncer era hecho (19).
MUTACION E INACTIVACION DEL GEN SUPRESOR DE TUMOR.
El gen supresor de tumores p16 se inactiva en aproximadamente 95% de los cnceres
pancreticos; esto suele ocurrir ms adelante en la carcinognesis pancretica. El segundo
inactivado con mayor frecuencia gen supresor de tumores es p53, un supresor de tumores
bien caracterizado localizado en el cromosoma 17p. Su inactivacin tambin parece ser un
evento tardo en la tumorignesis. El gen DPC4
(SMAD4) se inactiva en 55% de los adenocarcinomas pancreticos. La inactivacin de
DPC4, como la de p53, es un acontecimiento relativamente tardo en la tumorignesis de
pncreas. Otros menos comunes gentica alteraciones siguen se describe en el cncer de
pncreas. En un reciente anlisis mutacional exhaustivo de 42 cnceres ductales
pancreticos, Rozenblum y sus colegas encontraron que los tumores mutaciones albergado
en el oncogn K-ras. Las frecuencias de mutacin individuales de genes supresores de
tumores p16, p53, DPC4, y BRCA2 eran 82, 76, 53, y 10%, respectivamente (19).
LA SECUENCIA DE PASOS MULTIPLES DE LA CARCINOGENESIS
PANCREATICA
Al igual que la secuencia adenoma-carcinoma propuesto para el desarrollo de cncer
colorrectal, los datos actuales sugieren que hay una secuencia temporal de los
acontecimientos moleculares en pancretica carcinognesis que conduce de un fenotipo de
clulas ductales "adenomatosa" o proliferativa a la neoplasia intraepitelial pancretica (PanIN) y finalmente a cncer invasivo. Esta teora ha sido apoyado por el reconocimiento de
las lesiones no invasivas de proliferacin ductal (Pan-IN1) que se encuentran dentro de
pncreas humano resecado para el carcinoma. Adems, el examen de los cambios genticos
que se encuentra en estas lesiones tempranas demuestra mutaciones genticas que se
encuentran comnmente en el cncer de pncreas. La creciente evidencia sugiere que la
acumulacin gradual de gentica y bioqumica alteraciones en estas lesiones tempranas
hace que la progresin a travs de los niveles ms altos de displasia (Pan-IN2 y Pan-IN3) y
en ltima instancia al cncer. Los cambios fenotpicos se asocian con mutacin de los
oncogn K-ras como un evento temprano y mutaciones de los genes supresores de tumores
p53, p16 y DPC4 como eventos posteriores.
OTROS EVENTOS MOLECULARES EN LA CARCINOGENESIS PANCREATICA.
Adems de las mutaciones que se encuentran comnmente en los adenocarcinomas de
pncreas, existe un creciente reconocimiento por el papel de otros productos de los genes
en la progresin del tumor de pncreas, invasin, y la metstasis. Estos incluyen la
sobreexpresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR), factor de
crecimiento endotelial vascular (VEGF), metaloproteinasas de la matriz, la ciclooxigenasa
2 (COX2), erizo sealizacin, y similar a la insulina crecimiento factor-1 de
(IGF-1) vas. Estudios realizado a MDACC tener adems demostrado ese el nuclear
transcripcin factor NF- B es comnmente activado en las clulas de cncer de pncreas
(20).
RUTA DE SEALIZACION DEL ERIZO.

Sealizacin de erizo es una va esencial durante la embriognesis del pncreas normal y su

desregulacin ha sido reportado en tanto precancerosa PanIN-1 y -2, as como en
adenocarcinomas de pncreas primarios y metastsicos. Notablemente, la inhibicin de la
sealizacin de hedgehog por la apoptosis inducida por ciclopamina y la proliferacin
bloqueado en un subconjunto del pncreas lneas celulares de cncer, tanto in vitro como in
vivo (21). Inhibicin Hedgehog tambin agota estroma asociado al tumor y puede
desempear un papel importante en la entrega eficiente de quimioteraputico agentes como
gemcitabina (22). Los ensayos clnicos de inhibidores de hedgehog en combinacin con
gemcitabina estn en curso.
RUTA BIOQUIMICA DE IGF-1.
IGF-1 regula al alza la proliferacin celular y la invasividad travs de la activacin de la va
de sealizacin de PI3K / Akt. IGF-1 tambin regula a la baja el cromosoma supresor de
tumor 10 (PTEN). Akt media la gemcitabina y mecanismos de resistencia erlotinib. Las
investigaciones clnicas diseadas para explotar estas dianas moleculares estn ahora en
marcha en un esfuerzo por mejorar la terapia. LA estudio en MDACC est investigando la
combinacin de gemcitabina, erlotinib MK-0646, un anticuerpo monoclonal humanizado
dirigido contra el receptor de IGF-1. La terapia dirigida tiene ha sido un foco importante de
la investigacin clnica dentro de nuestro grupo de trabajo el cncer de pncreas, y estos
enfoques han tomado generalmente prioridad sobre el estudio de ms citotxica
convencional agentes, en particular entre los pacientes con enfermedad localmente
avanzada o metastsica. Los estudios preliminares con agentes diseados para abrogar la
funcin RAS han sido decepcionantes (23). Igualmente, la administracin de inhibidores de
metaloproteinasas de la matriz no ha demostrado una ventaja clnica significativa en
comparacin con la quimioterapia convencional (24). Estudios recientes que incluidos los
inhibidores de EGFR, VEGF, NF-B, o la COX-2 se discuten en mayor detalle ms adelante
en este captulo.
PATOLOGA
La arquitectura normal del pncreas es bastante tpico de la arquitectura de otras glndulas
secretoras. Clulas acinares pancreticas representan aproximadamente el 80 % del nmero
de clulas y el volumen de la glndula, con racimos de clulas de los islotes que
representan el 1 al 2% . El sistema ductal se compone de clulas epiteliales de una sola capa
, cuboidal que comprenden 10 a 15% de la estructura de la glndula , con una red
entrelazada escasa de los vasos sanguneos , vasos linfticos , nervios, y estroma de
colgeno . En el carcinoma , esta arquitectura est marcadamente alterada : la caracterstica
histolgica predominante es una densa estroma colgeno con acinos atrfica , grupos de
clulas de los islotes notablemente conservados , y un ligero a moderado aumento en el
nmero de conductos , tanto de aspecto normal y canceroso ( Fig. 181 ) . los diagnstico de
ductal adenocarcinoma descansa en las identificacin de mitosis , nuclear y celular
pleomorfismo , discontinuidad de ductal epitelio, y evidencia de perineural , vascular, o
linftico invasin.
PRESENTACIN CLNICA
La presentacin clnica de cncer de pncreas depende principalmente de la localizacin del
tumor dentro del pncreas. La mayora (85%) de los cnceres pancreticos se desarrollan

dentro de la cabeza del pncreas. Alrededor del 10% se encuentran en el cuerpo de pncreas
y 5% en la cola. Mal localizado, dolor inespecfico, epigstrico o en la espalda de origen
autonmico es el ms comn inicial presentacin de cncer de pncreas. Generalmente es
causada por la invasin o compresin del celaca, esplcnica, o plexos mesentrica. Los
tumores en la cabeza o el cuello del pncreas suelen causar dolor en la zona epigstrica o en
el cuadrante superior derecho del abdomen. Los cnceres del cuerpo de pncreas pueden
causar dolor de espalda sin tregua, grave y tumores en la cola del pncreas son asociado
con el dolor a la izquierda superior-cuadrante.
Ictericia indolora, otra presentacin comn, se asocia generalmente con tumores en la
cabeza del pncreas o proceso uncinado. La ictericia puede ser la nica queja; Por lo
general, precipita evaluacin inmediata mdica y diagnstico posterior, que puede resultar
en el descubrimiento de un tumor primario pequeo, potencialmente resecable. En
contraste, cuando no se plantea el tumor en proximidad a la parte intrapancretica del
conducto biliar, el diagnstico puede retrasarse y se caracteriza por dolor abdominal o dolor
de espalda sin ictericia.
La pancreatitis aguda, mientras que no es comn, puede ser causado por un
adenocarcinoma ductal; en pacientes con ninguna otra razn para la pancreatitis aguda
(falta de clculos biliares, sin antecedentes de alcohol u otras precipitando drogas), una
neoplasia pancretica subyacente debe ser considerado (25). Los sntomas de la pancreatitis
crnica son relativamente frecuentes, sin embargo, e incluyen diarrea, distensin abdominal
o estreimiento, distensin abdominal y prdida de peso.
Por ltimo, los pacientes con lesiones de la cola a menudo presentan signos o sntomas de
la enfermedad metastsica, incluyendo dolor en el hgado, sudoracin nocturna, anorexia y
prdida de peso.
DIAGNSTICO Y ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PNCREAS
Mientras que el onclogo no se suele implicados en el diagnstico de cncer de pncreas, es
importante para los onclogos para reconocer que el cncer de pncreas puede ser difcil de
diagnosticar, especialmente en pacientes con quejas no especficas. Por lo tanto, los
pacientes que presentan para el onclogo para recomendaciones de tratamiento pueden
albergar sentimientos de frustracin y enojo, despus de haber soportado una retraso
significativo desde el inicio de los sntomas hasta el diagnstico. La conciencia de que un
paciente con cncer de pncreas a menudo ha sido objeto de un estudio diagnstico tortuosa
antes del diagnstico debera proporcionar el onclogo con una idea de estado de nimo del
paciente cuando se hacen recomendaciones de manejo. Por ejemplo, los pacientes con
lesiones de la cabeza o el cuerpo de pncreas a menudo se quejan de la quema de dolor o
presin abdominal, que se atribuye a menudo a "exceso de gas" o gastritis. As endoscopia
superior puede realizarse para descartar la enfermedad de lcera pptica o otra patologa.
Endoscopia rara vez ser til a menos que el tumor de pncreas ha invadido la mucosa
gstrica o duodenal adyacente, lo que lleva a la ulceracin. En esta situacin poco comn,
biopsias pueden demostrar adenocarcinoma, y la imagen del cuerpo de la seccin
transversal posterior revela una masa pancretica subyacente. An ms raramente,
compresin extrnseca en el gstrico o pared duodenal puede ser apreciada por endoscopia,
lo que provoc las imgenes radiogrficas. Por desgracia, la endoscopia superior puede ser
engaosa y demostrar leve esofagitis, gastritis o duodenitis, con o sin evidencia de
Helicobacter pylori. Este descubrimiento conduce a menudo a la terapia mdica, y cuando

se descubre la infeccin por H. pylori, los antibiticos se prescribe generalmente. Cuando

sntomas no disminuyen, medicamentos comnmente se cambiaron, pero la reevaluacin
del diagnstico pueden no ocurrir por algn tiempo. Alternativamente, los pacientes se
quejan de la derecha-superior-cuadrante dolor puede someterse a la ecografa con la
atencin centrada en la vescula biliar. Esta prueba puede no ser lo suficientemente sensible
para visualizar una anormalidad de pncreas, pero tambin puede revelar clculos biliares,
que provoc la colecistectoma. Este procedimiento suele ser de beneficio temporal y
retrasa el descubrimiento de un tumor de pncreas hasta que vuelva el dolor y empeora con
el tiempo. Por ltimo, para los pacientes la presentacin de las quejas de dolor de espalda,
una evaluacin osteomuscular comnmente sobreviene, con la obtencin de radiografas
simples, mielogramas, o imgenes por resonancia magntica (MRI) de la espina. La terapia
fsica o manipulaciones quiroprcticas y medicamentos anti-inflamatorios no esteroides
pueden ser prescritos, lo que puede proporcionar un alivio temporal; con el tiempo, el dolor
se intensifica y se asocia con otros problemas, como la anorexia y astenia. En el momento
en el diagnstico se hizo por ltimo, los pacientes pueden haber padecido sufrimiento
significativo, hasta el punto de desaliento y la depresin.
ADQUISICION DE TEJIDO.
Con raras excepciones, todos los pacientes atendidos en MDACC que se sospecha de tener
una neoplasia de pncreas se les recomienda someterse a la confirmacin de los tejidos. Sin
embargo, las imgenes de la seccin transversal (TC multidetector) siempre se debe realizar
antes de procedimientos endoscpicos o radiolgicos de intervencin para prevenir
relacionadas con el procedimiento de evaluacin de los cambios inflamatorios de confusin
del tumor local. Para los pacientes que se presentan con ictericia obstructiva, el tejido se
puede obtener en el momento de la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) a travs de cepillado de la conducto biliar a nivel de la estenosis. Sin embargo, si el
cepillado no son diagnsticos y la TC o RM sugiere que el tumor puede ser no metastsico,
le aconsejamos ecografa endoscpica (USE) con EUSguided con aguja fina aspiracin
(FNA) biopsia (26).
Esta procedimiento posible ser realizado por experimentado operadores con mnimo riesgo
De duodenal perforacin. Adems, ello es pensamiento a disminucin el riesgo de
peritoneal o aguja de va la siembra, cual posee estado reportado entre pacientes someterse
transcutnea
NOS- o CT-dirigida biopsias (27). Alternativamente, cuando Connecticut o MRI claramente
demuestra un resecable, en la zona avanzado cncer, CONNECTICUT- o guiada por
ecografa transcutnea biopsia mayo sustituir para EUS-guiada aspiracin.
En el situacin en cual la paciente regalos con obstructivo ictericia y biliar constriccin sin
radiogrfico evidencia de la pancretico masa, EUS examen es adems aconsejado. Si la
hipoecoica rea es detectado en esta estudiar, FNA mayo adems ser realizado.
Cuando existe una evidencia radiogrfica de enfermedad metastsica y una masa
pancretica obvia, se recomienda la biopsia de un sitio metastsico, como el hgado, el cual
por lo general se puede realizar con la orientacin de Estados Unidos. Esto confirma tanto
en el diagnstico y la presencia de enfermedad metastsica con un solo procedimiento.
DIAGNOSTICO ERRADO DE CANCER PANCREATICO.

No es infrecuente que los pacientes diagnosticados con cncer de ser de pncreas. El error
ms comn que vemos es en el contexto de una adenopata peripancretica voluminosos sin
parnquima masa pancretica. Los adenocarcinomas de pncreas do metstasis a los
ganglios linfticos regionales, pero estos ganglios linfticos son tpicamente pequea o
mediana. Ganglios linfticos voluminosos se ven en otros (GI) neoplasias
gastrointestinales, tales como tumores del esfago, el estmago, el duodeno, y,
ocasionalmente, de colon. Linfoma, cncer de pulmn de clulas no pequeas, y
carcinomas de origen primario desconocido tambin puede conducir a la linfadenopata
peripancretica voluminosos, imitando as una neoplasia pancretica primaria. Delgadocorte dinmico fase TC con contraste har suele descartar la presencia de una masa
primaria en el pncreas en este ajuste. Otro hallazgo radiogrfico til puede ser la presencia
o ausencia de atrofia del cuerpo de pncreas y cola. Aunque comnmente visto en
adenocarcinomas originados en la cabeza del pncreas, este hallazgo es generalmente
ausente en la configuracin de voluminosa adenopata peripancretica, neuroendocrino
tumores y los tumores de clulas acinares. Es importante destacar que los pacientes con
tumores neuroendocrinos del pncreas a veces son mal diagnosticados con un carcinoma
pobremente diferenciado del pncreas. Los pacientes con estado bien conservado
rendimiento fuera de proporcin con la carga tumoral, las mediciones normales CA19-9 o
lesiones hepticas hipervasculares deben tener las muestras de biopsia revisado con
tinciones especiales para marcadores neuroendocrinos.
EVA LUA CIN Y ESTADIFICACION
Muchos pacientes son remitidos a un centro terciario para nuevas recomendaciones de
evaluacin y tratamiento despus de un estudio diagnstico se ha completado.
Desafortunadamente, es comn para estudios de diagnstico prereferral sean inadecuados
para la planificacin del tratamiento; por lo tanto, de alta calidad de la seccin transversal
de imagen es siempre parte de nuestra evaluacin inicial. Estadificacin pretratamiento
Precisa es el elemento ms importante en el desarrollo de un plan de manejo para los
pacientes con cncer de pncreas (28,29).
IMAGENES DE TC DE ALTA CALIDAD
El ms importante modalidad de imagen es multidetector (multicorte) CT. Esta tcnica se
utiliza para definir objetivamente (anatmicamente) enfermedad potencialmente resecable.
Aunque contrastenhanced Connecticut es extensamente disponible, preciso interpretacin y
la presentacin de informes de el relacionada con el tumor recomendaciones permanece
inconsistente. Por ptima pretratamiento puesta en escena, la Connecticut informe en la
paciente con sospecha periampular o pancretico cncer debera incluir el siguiendo
informacin:
1. La presencia o ausencia de un tumor primario en el pncreas o la regin periampular
2. La presencia o ausencia de metstasis peritoneales y hepticas
3. Descripcin de la permeabilidad de la vena mesentrica superior (SMV) y la vena portal
(PV) y la relacin de estas venas al tumor
4. Descripcin de la relacin del tumor a la arteria mesentrica superior (SMA), eje celaco,
la arteria heptica y
Criterios radiogrficos especficas y objetivas pueden ser utilizados para definir un tumor
primario potencialmente resecable de la cabeza del pncreas o proceso uncinado (Fig. 18-2
de). Los criterios utilizados en nuestra institucin incluir (1) ninguna enfermedad

extrapancretico, (2) una patente SMV y PV (suponiendo que la capacidad tcnica para
resecar y reconstruir esta confluencia venosa, y (3) un plano de tejido definible entre el
tumor y las estructuras arteriales regionales, incluido el tronco celaco y SMA. El uso de la
estadificacin TC y criterios objetivos para la evaluacin de la resecabilidad, muchos
centros han informado tasas tan altas como del 75 al 80% (30) de resecabilidad. Por lo tanto
un solo estudio de imagen que se interpreta con precisin puede definir objetivamente
cncer pancretico localizado, potencialmente resecable y diferenciar estos tumores de
cncer localmente avanzado, no resecable o metastsico. Es de destacar que la TC de trax
no es rutinaria parte de nuestro diagnstico y de clasificacin. Sin embargo, si cualquiera de
radiografas simples de trax o Connecticut imgenes del pulmn bases revelar pulmonar
ndulos u otro suspicaz recomendaciones, la dedicado Connecticut escanear del pecho es
adquirido. Connecticut pecho debera adems ser considerado en caso de primarias de la
cola del pncreas. Las gammagrafas seas y de imagen cerebral rara vez se indican y no
deben ser parte de los exmenes rutinarios de estadificacin.
TOMOGRAFA DE EMISIN DE POSITRONES
Si bien ciertas situaciones le sugerirn la adquisicin de una tomografa por emisin de
positrones ( TEP) , este procedimiento no es rutinaria parte de la estadificacin de los
pacientes con cncer de pncreas visto en MDACC . Sin embargo , su papel est
evolucionando y esta modalidad es probable que se utilicen con ms frecuencia . La PET en
ocasiones se obtienen en el entorno de los hallazgos radiogrficos equvocos como
lesiones indeterminadas en el hgado o los pulmones . Desafortunadamente, muchas veces
tales lesiones se subcentimtricos en tamao, y en esta configuracin , 18 Ffluorodeoxiglucosa captacin no aument , incluso cuando est presente la enfermedad
metastsica ( 31 ) . PET se considera ms comnmente cuando un paciente ha sido
sometido a la reseccin anterior y posteriormente desarrolla un aumento de CA19-9 y suave
cambios en el tejido en el lecho quirrgico con ninguna otra evidencia de enfermedad
recurrente .
DETERMINACIONES DE CA 19.9 EN SUERO
El marcador tumoral CA19-9 en suero mide el resto de carbohidrato especfico de la
mucina MUC-1 (32). Este es el marcador tumoral ms comnmente elevada en el cncer de
pncreas, pero es no especfico para esta enfermedad y pueden ser elevados en otros
tumores GI. Tanto si se debe medir antes de la ciruga como un predictor independiente de
la resecabilidad o como complemento de la otra estadificacin clnica no se ha estudiado
con rigor. La mayora de los anlisis se han realizado a posteriori, pero por lo general
sugieren que un alto nivel de CA19-9 preoperatoria (> 500 a 1000 UI / ml) implica una
enfermedad ms avanzada que no es susceptible de reseccin. Recientemente hemos
analizado retrospectivamente los niveles de CA19-9 pretratamiento obtenidos de 79
pacientes incluidos en un ensayo de basada en gemcitabina quimiorradioterapia
preoperatoria. Todos los pacientes haban radiogrficamente definido,, cncer pancretico
resecable por biopsia sin ninguna evidencia de enfermedad metastsica. Fue encontraron
que los niveles sricos superiores a 668 UI / mL predijo o bien el desarrollo de la
enfermedad metastsica manifiesta antes de la ciruga o la recada temprana despus de la
reseccin quirrgica (33). Si estos hallazgos se validan en un estudio prospectivo ms

grande, los bajos niveles de CA19-9 en suero se pueden incorporar en los criterios de
estadificacin futuras para definir la enfermedad resecable. Alternativamente, los ensayos
clnicos futuros pueden estratificar a los pacientes en base a los niveles de CA19-9 en suero
preoperatorios. Actualmente, las mediciones CA19-9 en suero se obtienen en la
presentacin de MDACC. En los pacientes con aparentemente resecable la enfermedad, los
niveles elevados de CA19-9 no alteran la planificacin del tratamiento. Si un paciente se
somete a reseccin tales ltima instancia, se obtiene un nivel de CA19-9 6 a 8 semanas
despus de la operacin para confirmar la ausencia de enfermedad persistente. Cuando los
niveles de CA19-9 postoperatorias no se normalizan dentro de este marco de tiempo, que
presagia recada temprana (34). Los pacientes clnicamente organizaron como tener a nivel
local enfermedad avanzada, pero con niveles de CA19-9 marcadamente elevados (> 5000)
son sospechosos de tener la enfermedad metastsica oculta. Suponiendo que el dolor se
controla adecuadamente, estos pacientes son por lo general aconseja someterse a un ensayo
de la terapia sistmica con mediciones seriadas de los niveles de CA19-9 antes de
considerar la quimiorradioterapia. Mejora de los niveles de CA19-9 en un 50% ha sido
correlacionado con una mejora en la supervivencia resultante de la terapia sistmica (35).
EL PAPEL DE LAPAROSCOPIA
Para los pacientes con enfermedad potencialmente resecable, algunas autoridades han
abogado por laparoscopia con biopsias y lavados peritoneales como parte de la rutina de
ensayo (36,37). Este procedimiento puede confirmar la presencia de enfermedad
metastsica en un subgrupo de pacientes; sin embargo, si se obtiene la TC de alta calidad, el
rendimiento de la posterior laparoscopia ser baja. En nuestra experiencia, no ms del 20%
de los pacientes con tumores en la cabeza del pncreas se encontrar a albergar la
enfermedad metastsica oculta cuando esto aadi puesta en escena procedimiento se lleva
a cabo. Dado el costo y los resultados negativos previstos para el 80% de los pacientes
sometidos a laparoscopia, nuestro enfoque ha sido limitar este procedimiento para pacientes
con resultados indeterminados en la TC (38). Una excepcin se aplica al pequeo subgrupo
de pacientes que presentan tumores en el cuerpo o la cola del pncreas que son
radiolgicamente resecable. Estos pacientes son ms propensos a tener oculta enfermedad
metastsica, y las posibilidades de una metstasis peritoneal visible o una citologa positiva
en el lavado peritoneal es lo suficientemente alto como para justificar la laparoscopia como
parte de la estadificacin de estos pacientes (39).
SISTEMA TNM VERSUS ESTADIFICACION ORIENTADA CLINICAMENTE.
Al igual que con otros tumores slidos, un TNM (tumor, nodo, metstasis) sistema de
estadificacin para el cncer de pncreas se ha ideado; se perfila en la Tabla de 18-3. Para
los pacientes sometidos a reseccin, estadificacin patolgica del tumor utilizando el
sistema TNM es algo til para proporcionar informacin pronstica y, en menor grado,
posiblemente en la orientacin de la terapia adyuvante. Sin embargo, nos normalmente no
utilizan el sistema TNM en la toma de decisiones clnicas para pacientes con cncer de
pncreas. En general, los pacientes se realizaron con la enfermedad potencialmente
resecable, localmente enfermedad irresecable avanzada o enfermedad metastsica. Si bien
no es un subconjunto de pacientes que no encajan limpiamente en una de estas tres
categoras, las decisiones de tratamiento se basan en este estratificacin para la gran

mayora de los pacientes. Para los pacientes con enfermedad resecable que son capaces de
tolerar, est indicada la ciruga. La ciruga puede ser precedida por la terapia preoperatoria,
por lo general en el protocolo, o puede ser seguido por terapia adyuvante. Los pacientes con
enfermedad metastsica y el estado de rendimiento adecuado por lo general reciben terapia
sistmica. Para los pacientes presentar con enfermedad localmente avanzada, el tratamiento
debe ser individualizado y puede involucrar inicialmente ya sea quimiorradioterapia o
terapia sistmica.
ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO PARA EL CNCER DE PNCREAS
Con algunas excepciones, los cnceres de pncreas resecable se limitan a pequeos tumores
en la cabeza del pncreas. Estos se eliminan con un procedimiento de Whipple (40), ms
apropiadamente descrito como una duodenopancreatectoma. En ocasiones, un paciente
presentar con una lesin cola del pncreas que aparece susceptibles de reseccin con
pancreatectoma distal. La precaucin es aconsejaron cuando se considera la reseccin de
una neoplasia cola, incluso cuando estos tumores aparecen localizados, van a estar
asociados con una mayor probabilidad de siembra peritoneal en comparacin con una
lesin de cabeza. Lesiones corporales son casi nunca susceptibles de reseccin quirrgica.
Es ampliamente conocido que la ciruga tiene la nica esperanza de cura para los pacientes
con cncer de pncreas. Por desgracia, los pacientes y los onclogos a menudo no son
conscientes de los posibles inconvenientes asociado con la ciruga por adelantado:
1. morbimortalidad quirrgica se correlaciona inversamente a experimentar con el
procedimiento. Varios estudios han confirmado diferencias significativas en el riesgo de
mayor perioperatorio complicaciones y muerte entre los hospitales que realizan la
operacin con frecuencia y los que no lo hacen (41,42). Por otra parte, la supervivencia a
largo plazo despus de la duodenopancreatectoma es tambin mejor cuando la ciruga se
lleva a cabo en un centro de alto volumen (43). Esto es probablemente atribuible a una
combinacin de disminucin de la mortalidad operatoria y el paciente superiores seleccin.
Si las diferencias cuantitativas o cualitativas en el suministro de la terapia postoperatoria
entre los principales centros mdicos y hospitales de la comunidad ms pequea tiene una
supervivencia impacto es desconocido
2. Mrgenes quirrgicos positivos se asocian con una muy pobre prognosis. es bastante
pobre. Mrgenes quirrgicos tras duodenopancreatectoma pueden ser microscpicamente
positivo (R1 reseccin), o extremadamente positivo (R2). En cualquier circunstancia, la
mediana supervivencias con un margen quirrgico positivo por lo general oscilan entre los
6 y 12 meses, similar a, si no peor que la supervivencia de los pacientes con enfermedad
localmente avanzada (44-47).
A pesar de evidencia clara de que la imagen de la seccin transversal de alta calidad predice
con exactitud la resecabilidad, es probable que muchos pacientes se someten a una
laparotoma para el cncer de pncreas sin evaluacin preoperatoria adecuada. Algunos se
encontr que tienen tumores irresecables intraoperatoriamente o quedarse con un margen
quirrgico extremadamente positiva cuando podra haber sido posible predecir esto antes de
la ciruga. La laparotoma en estos pacientes puede, por tanto, dar lugar a un retraso en el
inicio de cualquiera de quimiorradioterapia o terapia sistmica mientras el paciente
recupera. Con la excepcin de los pacientes que presentan obstruccin de la salida gstrica
u obstruccin biliar no susceptible de colocacin de stents endoscpicos o percutnea,

desalentamos intervencin quirrgica sin evidencia radiogrfica de alta calidad clara de

resecabilidad. Si el CT preoperatoria y / o su interpretacin han sido subptima y el
cirujano tiene fallado en realizar una reseccin completa, la ciruga puede ser incluso
perjudicial y poner en peligro la supervivencia pacientes.
3. Una proporcin importante de pacientes no se recuperan lo suficiente para recibir terapia
adyuvante postoperatoria. Pancreaticoduodenectoma es un procedimiento quirrgico
mayor con la eliminacin de porciones del estmago, duodeno, pncreas, y el conducto
biliar. Esta operacin tambin requiere una amplia reconstruccin del tubo digestivo
superior. Fugas anastomticas pancreticos y retraso del vaciamiento gstrico son
complicaciones comunes. Los anlisis retrospectivos y ensayos clnicos prospectivos de
terapia adyuvante demuestran que un porcentaje significativo de la gente no se recuperan
adecuadamente para recibir ms tratamiento posoperatorio. Por ejemplo, en la Universidad
Johns Hopkins, un informe reciente demostr que de 870 pacientes que La reseccin se
sometieron para el cncer de pncreas con intencin curativa entre 1993 y 2005, slo el
53% recibi tratamiento adyuvante (48). Del mismo modo, la experiencia clnica Mayo
demostr que slo el 58% de los pacientes que recibieron una reseccin R0 en realidad
recibi terapia postoperatoria (49). Por otra parte, los anlisis de elegibles para Medicare
pacientes sugieren que entre los pacientes de 65 aos de edad o ms, menos de la mitad
reciben terapia adyuvante (50). Es razonable suponer que una proporcin importante de
pacientes de edad avanzada tienen suficientes dificultades para recuperarse de la ciruga y
esto afecta la terapia adyuvante, que pueden ser retrasados o cancelados.
Pacientes resecados quirrgicamente permanecen en riesgo de fracaso local y la
enfermedad metastsica. Aproximadamente el 80 % de los pacientes resecados en ltima
instancia, recada y morir de recurrencia de la enfermedad . El alto riesgo de recada se
debe a una incapacidad para prevenir el fracaso locorregional y erradicar la enfermedad
metastsica microscpica . Los factores que predisponen a la recurrencia local no tienen
sido totalmente dilucidado , pero la evidencia reciente implica invasin perineural como un
proceso de mediacin importante. Redes neuronales ricos rodean el pncreas y estn
ntimamente asociado con las estructuras vasculares locales. La invasin de las vainas
nerviosas drapeado sobre los vasos puede ocurrir como una infiltracin superficial
penetrante que no puede ser apreciado durante la operacin , incluso por los cirujanos ms
experimentados .
l papel de una terapia adyuvante
La terapia adyuvante para el cncer pancretico resecado tiene por objeto reducir el riesgo
de recada y mejorar la supervivencia a largo plazo para los pacientes sometidos a ciruga.
Desde mediados de la dcada de 1980, los esfuerzos tienen ha dirigido a mejorar los
resultados para los pacientes con enfermedad resecada mediante la entrega de la terapia
adyuvante postoperatoria, pero no hay consenso sobre el papel de la quimioterapia con
radiacin en esta configuracin. Los primeros anlisis retrospectivos de pacientes
sometidos a reseccin sugieren tasas de fracaso locales de hasta 50 a 80%, lo que llev a
muchos centros abogar la radioterapia como un componente de la terapia adyuvante. El
primer ensayo aleatorio, realizado por el Grupo de Estudio de Tumores Gastrointestinales
(GITSG), demostr una supervivencia significativa ventajosamente con quimiorradiacin
basada en 5-FU en comparacin con la reseccin sola (21 frente a 11 meses) (51). Las tasas
de supervivencia a 5 aos fueron del 18 frente al 8%, respectivamente. Sin embargo, 15

aos despus, la Organizacin Europea para la Investigacin y Tratamiento del Cncer

(EORTC) 40.891 juicio producido resultados contradictorios. En este caso, 218 pacientes
que recibieron 5-FU quimiorradiacin no lo hicieron demostrar una ventaja de
supervivencia sobre los de la observacin sola, aunque esta poblacin fue ms heterogneo
que GITSG ya que los pacientes con cncer periampular y aquellos con una reseccin R1 se
incluyeron (52).
Ms recientemente, en Europa, los grandes ensayos aleatorizados adyuvantes se llevaron a
cabo por el Grupo de Estudio Europeo para el cncer de pncreas (ESPAC). En el ensayo
ESPAC-1, 289 pacientes fueron aleatorizados a la observacin, la quimioterapia sola, la
quimiorradiacin, o la quimiorradiacin seguida de quimioterapia en un diseo factorial de
dos por dos (53). Curiosamente, se encontr que la quimiorradiacin tener un efecto
perjudicial sobre la supervivencia en este anlisis (supervivencia media 15,9 frente a 17,9
meses, respectivamente, p = 0,05). Por otro lado, la quimioterapia apareci beneficiosa con
una mediana supervivencia de 20,1 meses frente a 15,5 meses en el brazo sin quimioterapia
(p = 0,009). Como resultado de estos tres estudios, el papel de la radiacin en la terapia
adyuvante se convirti en controversial.
La radiacin se ha abandonado en los enfoques de terapia adyuvante para el cncer de
pncreas en muchos centros europeos.
Despus de gemcitabina mostr superioridad sobre 5-FU en la enfermedad avanzada, una
serie de ensayos aleatorios a prueba su papel en el tratamiento adyuvante. La Terapia de
Grupo de Oncologa de Radiacin diseada
RTOG 9704 Comparar gemcitabina sistmica con sistmica 5-FU se administra antes y
despus de la quimiorradioterapia 5-FU-basado. El uso de gemcitabina demostr una
modesta, pero no significativa, mejora en la supervivencia de ms de 5-FU (20,5 meses
frente a 16,9 meses, p = 0,09) (54).
Terapia preoperatoria para la enfermedad potencialmente reseccionable.
Lamentablemente, no ha habido avances significativos en la terapia adyuvante para el
cncer pancretico resecado ya que el estudio GITSG se inform por primera vez en 1985.
Los estudios ms recientes han sido bastante consistente con los hallazgos GITSG: la
mediana de supervivencia para los pacientes resecados tratados con terapia postoperatoria
oscila alrededor de 20 meses y se mantiene a los 12 meses para los pacientes sometidos
ciruga sola. Como se seal anteriormente, pancreaticoduodenectomy se ha asociado con
una morbilidad significativa y, en los centros de menos experiencia, la mortalidad. De los
pacientes que se someten potencialmente ciruga curativa para el cncer de pncreas, hasta
el 50% no recuperarse adecuadamente a embarcarse en quimiorradioterapia postoperatoria,
o que requieren prolongada recuperacin con el fin de considerar dicho tratamiento. Por
otra parte, la rpida progresin de la enfermedad con los principios de la recada sistmica
no es poco comn despus de la ciruga. Por lo tanto, la terapia neoadyuvante seguida de
ciruga ofrece algunos ventajas tericas sobre la ciruga inmediata.
El enfoque de CCMDA para la enfermedad potencialmente reseccionable.
Los onclogos no deben perderse en los detalles especficos de diferentes regmenes pre y
postoperatorias administrados a pacientes con cncer de pncreas resecable. Ms bien, los
principios subyace en estas estrategias debe tener en cuenta al considerar las opciones de

tratamiento. En general, nuestra atencin se ha centrado en la entrega de la terapia

preoperatoria antes de considerar ciruga, por las razones expuestas anteriormente. Todos
los pacientes que estn siendo considerados para la ciruga experimentan TC helicoidal de
fase dual de alta calidad del abdomen para definir resecabilidad antes de la ciruga, no
durante la ciruga. Un intento de demostrar la presencia de malignidad se aconseja siempre.
Los pacientes con adenocarcinoma resecable por biopsia preoperatoria se ofrecen basados
en protocolo terapia como una prioridad institucional. Para los pacientes con sospecha de
malignidad, pero no se ha confirmado con biopsia, se recomienda la reseccin quirrgica.
Cuando los pacientes son sometidos por adelantado ciruga, se recomienda la terapia
adyuvante y, siempre que sea posible, se recomienda el tratamiento en un ensayo clnico.
Enfoque de CCMDA para la terapia adyuvante
Los pacientes con evidencia clnica y radiogrfica de la enfermedad potencialmente
resecable generalmente se aconseja para recibir terapia preoperatoria basada en protocolo,
que siempre implica quimiorradioterapia. Los criterios de inclusin, criterios de valoracin
del estudio (tasa de hospitalizacin, tasa de reseccin, efecto del tratamiento local y
supervivencia), la tcnica quirrgica y de cuidados postoperatorios se han mantenido
bastante constante, con cambios mnimos en los ltimos 16 aos. Regmenes
quimiorradioterapia han variado, y nuestros resultados ms alentadores se han logrado con
base gemcitabina-nuestra rgimen. Terapia preoperatoria basada en gemcitabina seguir
siendo nuestro principal objetivo, aunque los futuros regmenes preoperatorios
probablemente incorporar agentes dirigidos. Despus de quimiorradioterapia se haba
completado, los pacientes se les permite recuperar ms de 4 a 5 semanas; que luego se
someten a estudios reestadificacin, incluyendo exploracin helicoidal de doble fase. Para
los pacientes con ninguna clnica o evidencia radiogrfica de enfermedad metastsica y no
hay contraindicaciones para la ciruga, los ingresos de laparotoma. (En nuestra experiencia
la reseccin que impide la progresin del tumor local no ha ocurrido como un hallazgo
aislado y se observa slo cuando la enfermedad metastsica es tambin evidente.) En el
momento de la exploracin, cuando se encuentra ninguna evidencia visible de enfermedad
distante, se realiza pancreaticoduodenectoma. Despus de la ciruga, sin ms quimioterapia
o radiacin se entrega y los pacientes se siguen expectantes con los estudios
reestadificacin peridicas como se indica ms temprano. Los pacientes que recaen con
estado funcional adecuada se ofrecen ms terapia sistmica o desactivar el protocolo.
Enfoque del CCMDA sobre terapia preoperatoria.
Los pacientes se definen por tener cncer de pncreas localmente avanzado cuando hay
evidencia radiogrfica de SMA o recubrimiento de la arteria celaca , la oclusin de la
confluencia venosa SMV - portal , o la participacin significativa de la arteria heptica
comn se origina en el tronco celaco . No debe haber ninguna evidencia clnica o
radiogrfica de la enfermedad metastsica . Actualmente , casi la mitad de todos los
pacientes se presentan con enfermedad localmente avanzada . Los sntomas son
generalmente directamente relacionados con el tumor primario. El dolor es muy comn y su
control debe ser reevaluado continuamente. La ictericia puede ser un sntoma de
presentacin , o puede desarrollarse durante el curso de la enfermedad . Al igual que con el
cncer de pncreas resecable, la comprensin de ciertos principios ayudar en clnica
Toma de decisiones.

Datos en relacin con la quimioradiacion basada en 5-FU

Apoyo a la quimiorradioterapia se origina a partir de estudios realizados por el GITSG. En
el estudio original, los pacientes con cncer de pncreas localmente avanzado fueron
asignados al azar para recibir 40 Gy de radiacin ms 5-FU, 60 Gy ms 5-FU, o solo 60 Gy.
La mediana de supervivencia fue de 10 meses en cada uno de los grupos de
quimiorradiacin y slo 6 meses para los pacientes que recibieron 60 Gy sin 5-FU (67). Es
de destacar que estos pacientes haban sido sometidos a laparotoma y se organizaron
quirrgicamente. Slo los pacientes con enfermedad confinados en el pncreas y rganos
peripancreticos, los ganglios linfticos regionales o peritoneo regional fueron elegibles
para el estudio. Si bien este hecho para una poblacin de estudio ms uniforme, sino que
tambin introdujo significativo sesgo de seleccin: la inscripcin era limitado a recuperar
rpidamente a los pacientes. En estudios posteriores GITSG, ni la doxorrubicina
(Adriamycin) utilizado como un sensibilizador a la radiacin ni quimioterapia con
mltiples frmacos con estreptozocina,
mitomicina y 5-FU (SMF) solo o continu despus se encontr quimiorradiacin ser
superior a la quimiorradiacin basada en 5-FU (68). La quimioterapia adicional despus de
la basada en 5-FU quimiorradioterapia aumenta toxicidad sin beneficio teraputico
aparente.
Quimioradiacion concurrente versus quimioterapia sistemica
Quimiorradioterapia se compar con la quimioterapia en un ensayo aleatorizado reciente
realizado por el grupo Federacin Francfona de Cancrologie Digestivo (FFCD) francs.
En este estudio, quimiorradioterapia se administr en una dosis de 60 Gy simultneamente
con cisplatino y 5-FU (infusin continua a 300 mg / m (1.000 mg / m2 /da). El brazo de
quimioterapia consista de gemcitabina/semana). Sorprendentemente, la supervivencia
global fue ms corta en el grupo de quimiorradioterapia (72). Superior de grado 3 a 4 tasas
de toxicidad se observ en el brazo quimiorradioterapia en comparacin con el brazo de
quimioterapia (66 contra 40%, respectivamente) que puede tener al menos parcialmente
represent la peor supervivencia con quimiorradiacin.
En 2008, los resultados de otro ensayo de fase III (ECOG 4201) comparando la
quimiorradioterapia y quimioterapia sola se presentaron en la 44 reunin anual de ASCO.
En este ensayo, los pacientes con cncer de pncreas localmente no resecable fueron
asignados al azar entre la quimiorradioterapia concomitante con gemcitabina seguido de
gemcitabina frente a gemcitabina sola. en el brazo quimiorradioterapia, la dosis total de
radioterapia fue 50,4 Gy con gemcitabina concurrente (600 mg / m 2 /semana). Se planific
la inclusin de 316 pacientes, pero el estudio se cerr despus la inclusin de 74 pacientes
debido a la baja tasa de acumulacin. La mediana de supervivencia global fue ligeramente
mejor en el grupo de quimiorradioterapia (11 frente a 9,2 meses, p = 0,044) (73). Estos
resultados debe considerarse con cautela debido al nmero limitado de pacientes incluidos.

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