ATENCIN INICIAL AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO VALORACIN Y

RESUCITACIN 1
I Introduccin 1
II Puerta de Entrada al Protocolo 2
III Examen Inicial 2
A. Va Area y Control de la Columna Cervical
B. Respiracin
C. Circulacin y Control de la Hemorragia
D. Evaluacin Neurolgica. Discapacidad Neurolgica
E. Exposicin / Control Ambiental
IV Examen Secundario 12
A. Historia
B. Examen Fsico
C. Monitorizacin
V Reevaluacin 15
VI Estrategia hospitalaria 16
VII Aspectos Bsicos en el Tratamiento del Politraumatizado 17

Para cumplimentar este protocolo, el mdico debe adquirir los conocimientos necesarios sobre
cuidados de emergencia a pacientes con mltiples lesiones. Especialmente el mdico debe ser
capaz de:
A. Identificar la correcta secuencia de prioridades que se debe seguir en la valoracin del
enfermo politraumatizado.
B. Delimitar la evaluacin primaria y secundaria usadas para la valoracin del paciente
politraumatizado.
C. Identificar y pensar en los componentes claves, para la obtencin de la historia del paciente
y la historia del trauma.
D. Desarrollar pautas y tcnicas usadas en la resucitacin inicial.
Objetivos
El politraumatismo constituye hoy da la primera causa de muerte en las cuatro primeras
dcadas de la vida; adems produce un alto nmero de prdidas de horas de trabajo e
incapacidades permanentes. Clsicamente se considera que la muerte en el politraumatizado
acontece en tres picos claramente delimitados.

El primer pico se produce en los primeros minutos tras la agresin. Aparece fundamentalmente
debido a laceraciones cerebrales, lesiones en grandes vasos y corazn y lesiones espinales
altas. Muy pocos de estos enfermos pueden ser salvados.
El segundo pico se produce entre los primeros minutos y las primeras horas, es la llamada
hora de oro. La muerte ocurre fundamentalmente por hematomas epidurales y subdurales,
hemoneumotrax, rotura esplnica, laceracin heptica, fracturas plvicas y otras lesiones
mltiples asociadas con una prdida significativa de sangre. Es en este momento donde
alcanzan su mxima responsabilidad los primeros intervinientes (Equipos de Emergencias,
DCCU, Urgencias Hospitalarias), dependiendo de ellos en gran medida la supervivencia de los
lesionados.
El tercer pico se produce a los das o semanas despus del trauma, fundamentalmente debido a
sepsis o fallo multiorgnico.
El tratamiento inicial del traumatizado grave requiere una rpida valoracin de las lesiones y la
instauracin de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el factor tiempo es esencial,
es deseable un enfoque sistemtico del problema, que pueda ser revisado y practicado. Este
proceso es llamado Valoracin Inicial e incluye:
1. Examen Inicial (ABC).
2. Resucitacin.
3. Examen Secundario (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilizacin previa del
paciente.
4. Monitorizacin continua postrresucitacin y reevaluacin.
El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente para descubrir cualquier
deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el tratamiento adecuado.
Se define como Politraumatizado a todo enfermo con ms de una lesin traumtica, alguna de
las cuales comporta, aunque solo sea potencialmente, un riesgo vital para el accidentado.
Los pacientes son valorados y las prioridades de tratamiento se establecen en base a sus
lesiones, la estabilidad de sus signos vitales y el mecanismo de lesin. En el paciente
traumatizado grave, la secuencia lgica de prioridades de tratamiento deber establecerse en
base a la valoracin global del paciente. Las funciones vitales deben ser evaluadas rpida y
eficientemente. El manejo del paciente debe consistir en una rpida valoracin inicial
ntimamente ligada a la resucitacin de las funciones vitales, un examen secundario ms
detallado, y finalmente, el inicio del tratamiento definitivo. Este proceso constituye el ABC del
tratamiento del paciente traumatizado e identifica las situaciones de riesgo vital.
A. Control de la va area y de la columna cervical.
B. Respiracin.
C. Circulacin con control de la hemorragia

D. Discapacidad: estado neurolgico.

E. Exposicin / Entorno.
Durante el examen inicial, las situaciones de riesgo vital son identificadas y tratadas
simultneamente. Los procedimientos de valoracin y manejo priorizados revisados en este
protocolo se identifican como pasos secuenciales en orden de importancia y en aras de una
mayor claridad. Sin embargo, frecuentemente estos pasos son realizados simultneamente.
Las prioridades para el tratamiento de pacientes peditricos son bsicamente las mismas que
para los adultos. A pesar de que las cantidades de sangre y de fluidos a reponer, las dosis
farmacolgicas, el peso y la superficie corporal del nio, grado de prdida de calor, y los
patrones lesionales puedan diferir, la valoracin y las prioridades son las mismas.
A. Va Area y Control de la Columna Cervical
Lo que primero se evala en el examen inicial es la permeabilidad y estabilidad de la va area.
Consideramos que todo paciente inconsciente presenta una mala oxigenacin hasta que se
demuestre lo contrario, e inicialmente deberemos buscar la causa en una obstruccin de la va
area. De forma aadida, la disminucin del nivel de consciencia provoca inestabilidad de la
va area por dos causas: permitir la cada de la lengua hacia atrs y aumentar el riesgo de
broncoaspiracin. Por ello, en todo paciente inconsciente es prioritario estabilizar la va area.
Por el contrario, un paciente con respuesta verbal espontnea difcilmente presentar
obstruccin de la va area, pudiendo ser esta inestable en caso de sospecha de quemadura
inhalatoria. Adems de valorar el nivel de consciencia, deberemos buscar signos de obstruccin
de la va area como son: la presencia de estridor, traumatismo maxilofacial severo,
traumatismo traqueal, o la presencia a la exploracin de cuerpos extraos (Diagrama 1). Las
medidas para asegurar una va area permeable deben proteger la columna cervical; la triple
maniobra modificada as como la traccin del mentn con control cervical se recomienda para
la apertura de la va area. Durante la valoracin y manejo de la va area se ha de extremar el
cuidado en no mover excesivamente la columna cervical. La cabeza y el cuello del paciente no
deben ser hiperextendidas, hiperflexionadas o rotadas para mantener la va area.
En todo paciente inconsciente o con signos fsicos de obstruccin de la va area superior,
debemos explorar la orofaringe en busca de cuerpos extraos. Esta exploracin inicialmente se
realizar de forma manual, y si fuera necesario de forma instrumental mediante laringoscopia
directa y pinza de Magill. Si el enfermo permanece inconsciente y no hemos podido solucionar
la obstruccin de la va area procederemos de forma inmediata a la realizacin de una
cricotiroidotoma percutnea (existen actualmente en el mercado kits de cricotiroidotoma). En
ocasiones no se tiene la suficiente experiencia en la realizacin de la cricotiroidotoma, en cuyo
caso se puede realizar la puncin cricotiroidea con un catter corto de puncin venosa de
grueso calibre (14 G) e iniciar la insuflacin en Jet de oxgeno al 100%, recordando siempre
que sta es una maniobra temporal que nos permitir oxigenar al lesionado durante 20 30
minutos, pero no nos permitir ventilar al enfermo, provocando la consiguiente retencin de
CO2, que se convierte en el factor limitante de esta tcnica. Adems esta tcnica est
contraindicada en obstrucciones completas de va area superior, ya que se incrementa el riesgo
de barotrauma.

Cuando se puede solucionar la obstruccin de la va area pero persiste la inconsciencia se

procede a intubacin traqueal previa ventilacin manual con mascarilla (bolsa de resucitacin)
optimizando la va area con cnula de Guedel

Si nos encontramos con un lesionado consciente y sospechamos obstruccin de la va area,

siendo imposible la extraccin del cuerpo extrao, se adoptar inicialmente una actitud
conservadora, garantizando el correcto aporte de oxgeno mediante mascarilla de efecto
Venturi, pero teniendo siempre en cuenta que ante un deterioro brusco del nivel de consciencia
se deber realizar una cricotiroidotoma percutnea sin demora.
En los enfermos con trauma maxilofacial severo, desviacin traqueal (sospecha de fractura
traqueal) o con sospecha de quemadura inhalatoria deberemos aislar la va area mediante
intubacin traqueal, siempre que no exista una obstruccin de la misma que no se pueda
solucionar mediante extraccin manual o instrumental, en cuyo caso ser necesario realizar una
cricotiroidotoma sin demora.
Se puede sospechar lesin cervical en base a la historia y mecanismo de produccin del trauma.
Debe realizarse inmovilizacin del cuello del paciente con collarn cervical. Si se ha de quitar
temporalmente el collarn, la cabeza y el cuello han de estabilizarse mediante inmovilizacin
manual por un miembro del equipo. Los sistemas de inmovilizacin se dejarn hasta que quede
excluida la lesin espinal.

B. Respiracin
La va area permeable por s sola no asegura una adecuada respiracin. Se requiere una
adecuada ventilacin y un adecuado aporte de oxgeno para optimizar la transferencia de
oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Una adecuada ventilacin estar garantizada
por una va area permeable, un adecuado control central de los movimientos respiratorios y
una pared torcica ntegra. Al igual que en el apartado anterior, toda disminucin del nivel de
consciencia, una vez descartada la obstruccin de la va area, debe ser achacado a un dficit
de oxigenacin cerebral. Deberemos buscar la causa en un trastorno de la ventilacin, siendo
estos enfermos candidatos a intubacin traqueal y ventilacin mecnica desde el primer
momento. De igual modo, los enfermos con frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m. presentan
un trastorno respiratorio severo, por lo que se deber adoptar la actitud del caso anterior.
Las lesiones que pueden comprometer severamente la ventilacin son el neumotrax a tensin,
el neumotrax abierto y el trax inestable con contusin pulmonar.
La inspeccin visual y la palpacin pueden revelar lesiones de la pared torcica que pueden
comprometer la ventilacin. El trax del paciente debe estar descubierto para valorar la
frecuencia respiratoria (si es >35 < 10 r.p.m. implica un trastorno de la respiracin severo),
la simetra de los movimientos respiratorios, la presencia de heridas penetrantes soplantes y la
presencia de crepitacin subcutnea.

En general, podemos decir que los trastornos de la respiracin comprometen la vida del
politraumatizado, pero que afortunadamente se resuelven con maniobras teraputicas tan
simples como el aislamiento de la va area, un correcto aporte de oxgeno, una adecuada
ventilacin mecnica, el drenaje torcico (en caso de neumotrax a tensin efectuaremos de
forma inmediata puncin con un catter de grueso calibre en 2 espacio intercostal lnea medio
clavicular del hemitorax correspondiente, aadiendo un sistema valvular que permita la salida
pero no la entrada de aire) y el sellado de heridas soplantes. Recordar siempre que tanto el
neumotrax a tensin como la herida soplante son de diagnstico clnico y no radiogrfico.
Para la monitorizacin de la respiracin nos serviremos de parmetros clnicos y de la
pulsioximetra.
TABLA 1 CRITERIOS DE INTUBACION
- Apnea.
- Frecuencia respiratoria >35 <10 r.p.m.
- Glasgow <8 deterioro brusco del mismo.
- Trauma maxilofacial severo. Hemorragia masiva en cavidad oral.
- Traumatismo traqueal importante.
- Sospecha de quemadura inhalatoria.
- Shock.