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DIRECCION MDICA
SUBDIRECCION DE NEONATOLOGIA
2015
DIRECTORIO
DR. JORGE ARTURO CARDONA PREZ
DIRECTOR GENERAL
DR. RODRIGO ZAMORA ESCUDERO
DIRECTOR MEDICO
DR. JORGE GOMEZ SANCHEZ
DIRECTOR DE ENSEANZA
DR. HECTOR BAPTISTA GONZALEZ
DIRECTOR DE INVESTIGACIN
DR. RAMN RUIZ TAPIA
DIRECTOR DE PLANEACIN
GENERAL Y DR.MARTIN HERNANDEZ BASTAR
DIRECTOR DE ADMINISTRACIN Y FINANZAS
DR.LUIS A. FERNANDEZ CARROCERA
SUBDIRECTOR DE NEONATOLOGA
DRA. SILVIA ROMERO MALDONADO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTERMEDIOS NEONATALES
DR. RENE H. BARRERA REYES
JEFE DEL DEPARAMENTO DE SEGUIMIENTO PEDITRICO
DR. EUCARIO YLLESCAS MEDRANO
JEFE DEL DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS
DRA. ALEJANDRA CORONADO ZARCO
JEFA DEL DEPARTAMENTO DE ALOJAMIENTO CONJUNTO
COLABORADORES
DR. IVONNE JAZMN LVAREZ PEA
DRA. GABRIELA ARREOLA RAMREZ
DRA. LEYLA M. ARROYO CABRALES
DRA. AURORA BELMONT GMEZ
HECTOR BAPTISTA GONZLEZ
DRA. ANGLICA BERRN RUIZ
DRA. SANDRA CARRERA MUIOS
DRA. ERIKA CORRAL CASSIAN
DR. DAGOBERTO DELGADO FRANCO
DRA. OLGA LETICIA ECHANIZ AVILS
DRA. PATRICIA GARCA ALONSO T.
DRA. ALEJANDRA GARCA TINAJERO PREZ
DRA. MARTHA LUCA GRANADOS CEPEDA
DRA. MARTINA GUIDO CAMPUZANO
DR. OSCAR GUIDO RAMRES
DRA. GRACIELA HERNNDEZ PELEZ
DR. JORGE IBARRA PUIG
LIC. MA. DEL PILAR IBARRA REYES
DR. MARIO DAVID LPEZ BARRERA
DR. ALFREDO MACHUCA VACA
DR. ROLANDO FLIX MAIDA CLAROS
DR. CARLOS FABIN MARTNEZ CRUZ
DR. OCTAVIO MARTNEZ VILLEGAS
DRA.DENEB MORALES BARQUET
DR. OMAR L. PERALTA MNDEZ
DRA.EDNA ROCELY REYNA RIOS
DR. BRAULIO ROS FLORES
DR.JOS CARLOS ROMO VAZQUEZ (HIM)
DRA.CAROLINA VALENCIA CONTRERAS
DR.ADRIAN VARGAS ARCHUNDIA
DRA. GICELA VILLALOBOS ALCZAR
DR. GABINO YESCAS BUENDA
COLABORACIN ESPECIAL
JUAN LUIS MACIAS TRAPALA
BRBARA DELGADO TAPIA
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INSUMOS Y EQUIPO
Material y equipo requerido para una reanimacin
Procedimientos de reanimacin
Estn sealados en el diagrama de flujo de las normas del programa nacional de
reanimacin cardiopulmonar neonatal.
Al emerger la cabeza del producto a travs del canal del parto o de la pared
abdominal, el obstetra aspira las secreciones de la boca y las narinas con una
perilla de hule, pinza el cordn umbilical, lo secciona y entrega el recin nacido al
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pediatra o neonatlogo, que lo recibe en un campo estril tibio, lo coloca bajo una
fuente de calor radiante, y en coordinacin con el asistente, (inician el) abcd de
la reanimacin neonatal:
A: = va area permeable: posicionar y despejar vas areas de secreciones tanto
boca como nariz.
B: = respiracin: estimular la respiracin o ventilar
C: = circulacin: mantener la circulacin a travs de compresiones torcicas y
medicamentos.
D: = medicamentos: administrar epinefrina y/o expansores de volumen. Ver
medicamentos.
Pasos iniciales:
Posicin al recin nacido en la cuna de calor radiante en posicin de
olfateo. Figura 1
Secar y retirar campo hmedo
Aspirar secreciones de boca y nariz. Figura 2
Estimulacin tctil: frotar espalda y talones. Figura 3
En caso de recibir recin nacido deprimido con lquido amnitico teido de
meconio, diferir pasos iniciales (sin estimular, sin retirar campo) y efectuar
inmediatamente aspiracin directa de trquea con sonda 12 - 14 fr o cnula
endotraqueal hasta negativizar a menos que el recin nacido presente una mayor
bradicardia se suspende aspiracin de trquea e iniciamos pasos iniciales. (cap. 1:
recin nacido con lquido amnitico teido de meconio o sangre).
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Intubacin:
Es necesario contar con material adecuado para peso y/o edad gestacional del
recin nacido
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MEDICAMENTOS
Adrenalina
La presentacin de adrenalina es 1:1000 es necesario tomar 1 ml y agregar 9 ml
de agua bidestilada para obtener la presentacin de 1:10000.
Expansores de volmen
Oxigeno en la reanimacin
Las normas actuales de reanimacin recomiendan no utilizar oxgeno
suplementario de manera rutinaria en recin nacidos a trmino, y tomar en cuenta
la tabla de saturacin de oxgeno (spo2) preductal del diagrama de flujo y utilizar
oximetra de pulso si se cuenta con el recurso.
Si el recin nacido presenta buen esfuerzo respiratorio, frecuencia cardaca
mayor de 100 lpm, y se muestra vigoroso (llanto intenso, movimientos activos),
continuar los cuidados inmediatos con oxgeno al 21 %. Si se observa hipoactivo,
con cianosis persistente despus de dos minutos, proporcionar oxgeno a flujo
libre al 30%, con blender, se coloca oxmetro de pulso, tomando en cuenta el
tiempo necesario para obtener una lectura confiable de la saturacin;
posteriormente reajustar la concentracin de oxgeno, hacia arriba o hacia abajo,
para obtener la spo2 deseada por oximetra de pulso o gases sanguneos.
En recin nacidos de trmino con apnea o frecuencia cardiaca menor de 100 lpm,
proceder a ventilar manualmente con bolsa y mscara, el primer ciclo de 30
segundos puede ser con oxgeno al 21 %. Si no hay buena respuesta y se
requieren ms ciclos de ventilacin, incrementar la concentracin de oxgeno al
30, 40 o hasta 100 %, para tratar de obtener una spo2 adecuada segn la tabla
de oximetra por minuto de vida, con la finalidad de llegar a una oximetra entre
85-95 % despus del minuto cinco del nacimiento.
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Diagrama de reanimacin
Recin nacidos en lmite de viabilidad y medidas de confort
Es importante tomar en cuenta la decisin de los padres en una reanimacin y la
decisin para mantener la vida debe tenerse en cuenta factores como son las
probabilidades de xito de terapia, los riesgos de los tratamientos, el dolor
asociado a la terapia y la calidad de vida. Se considera zona gris de la semana 23
a la 24.6; un recin nacido por arriba de las 25 sdg y 500 gramos puede ser viable.
Todo recin nacido vivo debe recibir atencin mdica en la unidad toco-quirrgica,
pero slo se proporcionan medidas de confort a los recin nacidos menores de
24 semanas o menores de 500 g de peso, y a los productos con defectos
congnitos mayores
incompatibles con la vida (trisoma 13, trisoma 18,
anencefalia, etc.) Es tico no iniciar procedimientos de reanimacin y durante el
tiempo que logren sobrevivir, los cuidados slo se limitan a mantenerlos:
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23
Normoxemia
Se recomienda mantener al neonato con una spo2 entre 88-93%, sin sobrepasar
95% por tiempo prolongado, con la fase de ventilacin requerida: fase i, ii o iii. Ver
captulo de ventiacin.
Normoglucemia
Recin nacido estable: si no hay contraindicacin, iniciar alimentacin al seno
materno a libre demanda, o alimentacin temprana con sucedneos de la leche
humana.
Recin nacido con riesgo de desarrollo de hipoglucemia neonatal transitoria: si no
existe contraindicacin para la alimentacin enteral, iniciarla dentro de la primera
hora de vida, con sucedneos de la leche, como leche maternizada o frmula
especial para prematuros a dilucin normal, segn el caso. Los pacientes con
riesgo de hipoglucemia neonatal transitoria son hijos de madre diabtica
gestacional controlados con metformina o insulina, hijos de madre diabtica
pregestacional, recin nacidos con rciu, con peso bajo para la edad gestacional,
peso grande para la edad gestacional y macrosomicos; a los cuales se deber
tomar control metablico con 1 destrostix posprandial y 3 preprandiales.
Recin nacido en ayuno: en el recin nacido con peso <1500g, iniciar solucin
glucosada al 10% para canalizar con lquidos a 65 mlkgda para dar un aporte de
gkm de 4.8, en cuanto sea posible iniciar soluciones para prematuro a 80 mlkgda
(gkm 4, ca 150, pr 2.3). En pacientes con un peso >1500g iniciar solucin
glucosada al 10% a 70 ml/kg/da y posteriormente dejar soluciones
preparenterales. Deber tomarse un hemoglucotest una hora despus del inicio de
soluciones..
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Normovolemia
Valorar coloracin (palidez), pulsos perifricos y perfusin tisular.
Determinar hb y hto.
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El paciente se
encuentra con
ventilacin con
reanimador en T
(presiones limitadas
y constantes,
humidificado y
caliente)
Al cumplir criterios de
extubacin PIP 16 y
FiO2 <30%. Colocar
primero la interfaz
conectada al generador
de presin y extubar con
presin positiva
Se desconecta la
pieza en T y el mismo
tubo inspiratorio lo
conecto a la interfaz.
En el blender un
ayudante cambia la
conexin de oxgeno
del reanimador en T
por el tubo tigon del
CPAP nasal.
Fijacin adecuada
del CPAP nasal
Trauma obsttrico
Cualquier lesin fsica que depende de fuerzas mecnicas y que ocurre desde el
inicio del trabajo de parto, hasta que se liga el cordn umbilical.
A continuacin se presenta un cuadro en donde se resumen las caractersticas de
las principales lesiones y su tratamiento.
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Lesin
Caractersitcas
principales
Tratamiento
Lesiones de cabeza
Caput succedneum
Cefalohematoma
Hemorragia traumtica
subperistica que afecta
ms frecuentemente al
parietal, en el 95% de
los casos es unilateral y
sus
mrgenes
no
rebasan los lmites de
las suturas. Suelen ser
aparentes hasta algunas
horas e incluso das
despus del parto. En el
5-20%
de los casos
puede haber fractura
lineal subyacente.
Se resuelve en 1-2
meses con calcificacin
residual.
Afecta
al
espacio
existente
entre
el
periostio y la galea
aponeurtica. Se forma
una coleccin extensa
de sangre abarcando
desde
la
regin
supraciliar
hasta
el
occipucio y lateralmente
hacia las orejas. Puede
ser
difuso
y
de
crecimiento
lento
pasando desapercibido
No existe un tratamiento
especfico.
Hemorragia subgaleal
No requiere tratamiento
especfico.
No se debe realizar
puncin evacuadora.
Monitorizar bilirrubinas y
dar
tratamiento
especfico.
Se debe monitorizar
signos
vitales,
hematocrito
y
bilirrubinas y en caso de
choque
hipovolmico,
anemia
o
hiperbilirrubinemia dar
tratamiento
correspondiente
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inicialmente, o puede
aumentar rpidamente
causando
choque
hipovolmico.
Fracturas
Fracturas craneales
Fractura de clavcula
En ambas es necesario
descartar
contusin
cerebral y hemorragias
intracraneales.
En
ambas
realizar
estudio de imagen (tac)
y
valoracin
por
neurociruga
pronstico
bueno
es
muy
Tratamiento inmediato
con inmovilizacin y
manejo del dolor.
Manejo definitivo
ortopedia
por
Lesiones nerviosas
Parlisis
perifrica
facial Puede
asociarse
a
compresin intrauterina
o intraparto, usualmente
posterior a aplicacin de
frceps.
Unilateral,
afecta las tres ramas o
una
sola:frente
sin
pliegues, prpado no
cierra y desviacin de la
comisura labial al lado
sano.
por
proteccin
Tratar
la
respiratoria.
dificultad
Secundaria a afectacin
o agenesia del ncleo
del nervio facial. No
tiene
relacin
con
trauma obsttrico.
Llanto asimtrico con
prdida del pliegue naso
labial pero sin afectar la
frente
Parlisis frnica
Secundario
a
hiperextensin
del
cuello.
Unilateral
y
asociado a parlisis
braquial en el 75% de
La mayora evolucionan
a la mejora en 1-3
31
de
erb
Parlisis de klumpke
lesin de c5 y c6, es la
ms comn. El brazo
afectado con el codo
extendido en aduccin y
rotacin
interna,
el
antebrazo en pronacin
con
la
mueca
flexionada. Reflejo de
moro, radial y bicipital
ausentes,
prensin
palmar presente
En un inicio inmovilizar
(primeros 7 das) para
disminuir el edema del
nervio, posteriormente
rehabilitacin.
La mejora en las
primeras 2 semanas
puede
predecir
una
recuperacin completa.
La falta de mejora en 6
meses permite afirmar
Lesin de c7, c8 .se
que habr afectacin
afectan los msculos
permanente.
intrnsecos de la mano,
el reflejo de prensin
palmar tambin est
afectado.
Si se lesiona t1 se
agrega el sndrome de
horner (ptosis-miosis)
Petequias y equimosis
Resuelven solas
pocas horas o das.
en
Si
son
extensas
incrementan el riesgo de
hiperbilirrubinemia.
grasa Secundaria
a Observacin:
se
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subcutnea
ASFIXIA PERINATAL
La asfixia, es el resultado de una alteracin del intercambio de gases a nivel
placentario o pulmonar, que puede llegar a producir un estado de hipoxemia,
hipercarbia, e isquemia, con deficiente aporte de oxgeno a los tejidos del feto o el
recin nacido, y generar un estado de acidosis respiratoria, metablica o mixta, y
finalmente ocasionar la muerte.
FISIOPATOLOGA
Despus de un perodo de deprivacin de oxgeno, el feto desencadena un primer
perodo de movimientos respiratorios rpidos y profundos, puede haber
taquicardia inicial y posteriormente tendencia a la bradicardia, con tensin arterial
y perfusin tisular conservadas y un ph que puede ser normal. Si la hipoxia
persiste, el feto presenta un primer perodo de apnea, o apnea primaria.
Si la hipoxia se prolonga, la frecuencia cardiaca y tensin arterial descienden en
forma progresiva, la frecuencia cardiaca cae por debajo de 100 lpm, con
hipoperfusin tisular. El feto vuelve a presentar movimientos respiratorios
irregulares o jadeos, el ph desciende y como mecanismo de defensa, se produce
una redistribucin de la circulacin, con circulacin preferencial hacia territorios
como: cerebro, corazn y suprarrenales, y una vasoconstriccin (isquemia) a nivel
de reas no prioritarias como piel, msculo, hueso y rganos de choque. El ph
desciende y genera un estado de acidosis, que puede ser respiratoria, metablica
o mixta. Despus de un tiempo, el feto presenta un segundo periodo de apnea o
apnea secundaria o terminal, despus del cual, el feto ya no es capaz de
presentar movimientos respiratorios y puede llegar al paro cardiaco.
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35
Encefalopata
Moderada
Encefalopata
Severa
1. Nivel de conciencia
Letrgico
Estupor o coma
2.
Actividad Disminuida
espontnea
3. Postura
Flexin brazos,
piernas extendidas
Sin actividad
Brazos y piernas
extendidas
(Descerebrado)
4. Tono
5. Reflejos primitivos
Succin
Moro
Dbil
Incompleto
Ausente
Ausente
6.
autonmico
Pupilas
Constriccin
Desviadas
dilatacin o arreflexia
Sistema
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Frecuencia cardiaca
Respiracin
Bradicardia
Variable
Respiracin Apnea
peridica
Criterios de No inclusin:
Recin nacido 34 semanas de gestacin y edad 6 horas de vida
Malformaciones congnitas mayores cromosomopatas incompatibles con la
vida
RCIU severa (peso <1800 g)
Protocolo de manejo
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Sala de partos:
Biometra Hb
____
Hemtica
Leucocitos
________
Plaquetas
U
________
l
t
48 horas
Hb
_____
____
Leucocitos
________
Plaquetas
________
72 horas
Hto Hb
_____
____
Leucocitos
________
Plaquetas
________
Hto
Na _____ K _____
Cl _____ Ca_____
Mg _____
Na _____ K _____
Cl _____ Ca_____
Mg _____
Urea ______
Crea ______
Urea ______
Crea ______
TGO ___
DHL
_____
TGP
____CPK
_____
GGT _____
TGO ___
DHL
_____
TGP
____CPK
_____
GGT _____
TP ______
TTP ______
Fibringeno
_______
Dmero
D
________
pH ___
CO2
______
PO2
___HCO3_____
DB ____ Lact
______
TP
TTP
Fibringeno
Dmero D
pH ___
CO2
______
PO2
___HCO3_____
DB ____ Lact
______
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41
43
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Mtodos de evaluacin y clasificacin del recin nacido
Apgar
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Cuadro 1. Apgar
Silverman-andersen
Este mtodo se utiliza para evaluar el grado de dificultad respiratoria del
recin nacido, en base a cinco signos, que dan un puntaje de 0 a 10 y que
se puede aplicar desde los primeros minutos de vida.
William a. Silverman y dorothy h. Andersen, asesorados por virginia apgar,
crearon este mtodo, inicialmente conocido como esquema de
retracciones que consta de cuatro signos o criterios inspiratorios:(1)
movimiento traco-abdominal, (2) tiraje intercostal, (3) retraccin xifoidea,
(4) movimiento del mentn o actualmente aleteo nasal, y un signo o criterio
espiratorio: (5) quejido. Cada criterio puede calificarse con los puntajes de
0, 1 y 2. A mayor puntaje total, mayor el grado de dificultad respiratoria 4.
Este examen es til para orientar las decisiones de manejo ventilatorio de
acuerdo al grado de dificultad respiratoria cuadros 3 y 4. Grfica 2
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48
Evaluacion de capurro
Es un mtodo de evaluacin de la edad gestacional del recin nacido, con un buen
nivel de confiabilidad, exactitud, reproducibilidad y de fcil interpretacin. Presenta
un coeficiente de correlacin (r) de 0,88 con la edad gestacional por amenorrea
confiable y una estimacin del error estndar (se) de 9,2 das, para el capurro a.
Se puede realizar de una manera rpida y abreviada desde los primeros minutos
de vida. Toma en cuenta solo cinco signos somticos que permiten su utilizacin
en recin nacidos incluso con compromiso neurolgico. La edad gestacional se
obtiene aadiendo una constante (k=204 das) a la suma de los valores de las
cinco caractersticas somticas.
Puede determinar la edad gestacional desde las 29,1 a 42,4 semanas/das. Se
recomienda esta evaluacin para recin nacidos 30 semanas de gestacin.
49
50
Nuevo ballard
Es un mtodo refinado y ampliado para obtener la edad gestacional con mayor
precisin. Incluye a neonatos extremadamente prematuros. Puede determinar la
edad gestacional desde las 20 a 44 semanas de gestacin, se puede realizar
desde el nacimiento hasta las 92 horas de vida postnatal. Evala la edad
gestacional del recin nacido de acuerdo a 6 caractersticas de madurez
neuromuscular y 6 caractersticas de madurez fsica con un alto grado de precisin
y confiabilidad.
Se recomienda este mtodo de valoracin, especialmente para recin nacidos
extremadamente prematuros incluso los considerados inviables y para la
poblacin neonatal en general. Figura 3, 4
Figura 3, 4. Nuevo ballard
51
Rn pretrmino geg
Rn pretrmino aeg
Rn pretrmino peg
Rn de trmino geg
Rn de trmino aeg
Rn de trmino peg
Rn de
geg
Rn de
aeg
Rn de
peg
postrmino
postrmino
postrmino
53
54
55
bajo peso para la edad gestacional (bpeg) que representa una descripcin del feto
o recin nacido (rn) pequeo.
El trmino rciu se reserva para los fetos que presentan evidencias de crecimiento
anormal, ya que un feto de bajo peso, pero que responde a su potencial gentico
no est experimentando realmente un crecimiento restringido.
El rciu afecta aproximadamente al 10 % de la poblacin fetal y su importancia
radica no solamente en la mayor morbimortalidad perinatal sino que tambin est
relacionada con trastornos en la vida adulta. Una forma de definir al rciu se
sustenta en el concepto epidemiolgico que la describe como el feto cuyo peso se
encuentra debajo de la percentila 5 o 10, o de 2 desviaciones estndares debajo
de la media. Sin embargo esta definicin responde al concepto de bajo peso para
la edad gestacional (bpeg) y representa una descripcin matemtica del feto o rn
pequeo.
Los factores que influyen en el crecimiento fetal, las caractersticas del rciu y los
problemas clnicos, se resumen en los cuadro 5, 6 y 7.
Cuadro 5- factores que influyen en el crecimiento fetal
Maternos
Fetales
Edad materna precoz o tarda
Anomalas cromosmicas
Talla baja y desnutricin materna Desrdenes metablicos
previas al embarazo
Infecciones congnitas
Ganancia de peso inadecuada
durante el embarazo
Enfermedades durante el embarazo:
diabetes, preeclampsia
Nulpara
Embarazo no controlado
Nivel socioeconmico bajo
Anomalas uteroplacentarias
Polihidramnios
Infecciones intrauterinas
Medicamentos y otras substancias
Anfetaminas
Antimetabolitos
Anormalidades
uterinas
placenta-
Infeccin vellositaria
Gestacin mltiple
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Hipotermia
Hipertensin pulmonar
Hipoglucemia
Hiperglucemia
Poliglobulia
Perforacin
gastrointestinal
Reanimacin
adecuada
neonatal
Apoyo
con
drogas
vasoactivas
Ventilacin mecnica
Oxido ntrico
de Mediciones frecuentes de
glucosa
Aporte
de
glucosa
intravenosa
Disminucin
glucgeno
Heptico/muscular
Prdidas de calor
Hipoxia
Aumento
de
la
sensibilidad insulina
Disminucin
de
glucognesis
Secrecin
baja
de Mediciones de glucosa
insulina
Administracin
de
Aumento de los efectos insulina
de
catecolaminas
y
glucagon
Hipoxia crnica
Aumento
de
eritropoyesis
Isquemia focal
Hipoperistalsis
Recambio de volumen
la parcial
con
suero
fisiolgico
Alimentacin
enteral
cautelosa
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Hipoxia/isquemia
Desnutricin
Infeccin congnita
Apoyo cardiovascular
Nutricin ptima precoz
Antibiticos especficos
En este instituto, los fetos con rciu se definen como aquellos que presentan un
peso fetal estimado (pfe) por debajo de la percentila 3 (p 3), para la edad
gestacional de acuerdo con los parmetros locales de comparacin para la
poblacin en estudio, independientemente de los hallazgos de la ecografa
doppler, o aquellos con un pfe por debajo de la percentila 10 (p 10) para la edad
gestacional y que adems presentan alteracin en el flujo cerebro-placentario o
de las arterias uterinas en el ultrasonido doppler.
Dichas alteraciones
hemodinmicas se encuentran en al menos una de las siguientes situaciones:
a.
b.
c.
d.
61
Lecturas recomendadas
Polin ra, carlo wa. Surfactant replacement therapy for preterm and term
neonates with respiratory distress. Committee on fetus and newborn;
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committee on obstetrics practice, american college of obstetricians and
63
gynecologists. Use and abuse of the apgar score. Pediatrcs 1996; 98 (1): 1412.
Silverman wa, andersen dh. A controlled clinical trial of effects of water mist on
obstructive respiratory signs, death rate and necropsy findings among
premature infants. Pediatrics 1956; 17(1): 1-8.
Capurro h, konichezky s, fonseca d, caldeyro-barcia r. A simplified method for
diagnosis of gestational age in the newborn infant. J pediatr 1978; 93 (1): 120122.
Ballard jl, khoury jc, wedig k et al. New ballard score, expanded to include
extremely premature infants. J pediatr 1991; 119: 417-23.
World health organization expert committee on the use and interpretation of
anthropometry. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.
Geneve, switzerland: world health organization, 1995.
Battaglia fc, lubchenco lo. A practical classification of newborn infants by birth
weight and gestational age. J pediatr 1967; 71: 159-63.
Lubchenco lo. Valoracin de la edad gestacional y el desarrollo al nacer. Clin
pediatr north am 1970; 17: 125-45
64
CAPITULO 2:
PERINATAL
HIJO
DE
MADRE
CON
ENFERMEDAD
65
Lecturas recomendadas
1. Gasim t. Inmune thrombocytopenia purpura in pregnancy. A reappraisal of
obstetric management and outcome. J reprod med 2011, 56; 163-8.
2. Douglas bc, victor sb. Inmune thrombocytopenic purpura. N engl j med
2002; 346: 995-1008.
66
Tratamiento.
Los hijos de madres con les deben ser tratados en tercer nivel de atencin. Si
existe repercusin cardiaca deben estar monitorizados si se documenta una
frecuencia cardiaca baja(bradicardia) pudiera requerir marcapaso. El uso de
bloqueadores solares y cremas lubricantes; evitar la exposicin a la luz solar y
fototerapia es til cuando existen lesiones cutneas, se debe valorar el uso de
esteroides tpicos. Los corticosteroides fluorinados tpicos pueden incrementar la
atrofia y no previenen la recurrencia por lo que su uso debe evitarse en lo posible.
Los recin nacidos con afeccin severa heptica o hematolgica quiz requieran
tratamiento con corticoesteroides sistmicos, inmunoglobulina intravenosa y/o
agentes inmunosupresores y cardiograma para descartar trastornos en la
conduccin
69
Lecturas recomendadas.
Edad presentacin
Inicio diabetes juvenil
Inicio diabetes adulto
Diabetes gestacional
Intolerancia glucosa
Nombre
Diabetes insulinodependiente
Diabetes no insulinodependiente
Diabetes gestacional
Intolerancia a la glucosa
Dm
Ptg
23%
43%
86%
P < 0.001
15%
24%
9%
Ns
Cuadro clnico:
El conocimiento del nacimiento de un hijo de madre diabtica debe poner alerta
sobre algunas complicaciones asociadas.
Muchos embarazos de mujeres diabticas presentan polihidramnios que
habitualmente no se asocia en forma significativa con anomala fetal. Entre mejor
control metablico de la madre menor es la presencia de polihidramnios.
Parece existir por otro lado una mayor asociacin con ruptura prematura de
membranas, prolapso de cordn y desprendimiento de placenta por lo que es
necesario estar preparado ante estas eventualidades.
A continuacin se presenta un cuadro que resume las alteraciones ms frecuentes
en el hijo de madre diabtica.
Patologa
Hipoglucemia
Hipocalcemia
Policitemia
Hiperbilirrubinemia
Dificultad respiratoria
73
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Prematurez
Asfixia perinatal
Trauma obsttrico
Pobre succin.
Macrosomia
Hipertrofia miocrdica
Bajo peso
Microcolon izquierdo neonatal
Trombosis de la vena renal
Malformaciones congnitas
Macrosoma
Rciu
Dg
5%
4%
a, b, c
31%
5%
D, f, r
22%
5%
Total
24%
4%
Sistema nervioso
Cardiovascular
Renal
Esquelticas
Alteraciones
Defectos de cierre de tubo neural, anencefalia,
mielomeningocele, holoprosencefalia, espina bfida.
Comunicacin interventricular, hipertrofia del septum
interventricular con seudo estenosis de la pulmonar,
transposicin de grandes vasos, discordancia
atrioventricular y cardiovisceral.
Agenesia e hidronefrosis
Secuencia de regresin caudal (agenesia de sacro
con agenesia o hipoplasia de fmures), displasia
vertebral
Los sistemas que pueden verse afectados en el organismo del hijo de madre
diabtica son diversos:
Control
metablico
Bsqueda
Dm controlada o dg Eutrfico
(frenkel a)
asintomtico
No
No
Dg (frenkel b)
Macrosmico
Si
Bhc, ca, mg
Dm tipo i y ii Macrosmico
Si
descontrolada
o hipotrfico
Bilirrubinas, ultrasonido transfontanelar, renal, eco cardiograma y
defectos de columna u seos basados en la sospecha clnica, no rutina
76
Lecturas recomendadas
1. Creasy and resnik maternal fetal medicine, third edition 1994; 54; 934-978
2. Forsbach-sanchez g, vquez-lara j, alvares-garca c, vzquez rosales j.
Diabetes y embarazo en mxico. Rev invest clin 1998;50:227-31
3. Reece e, homko c.why do diabetic women deliver malformed infants? Clin
obstet byencol 2000;43:32-45
4. Schwart r, teramo ka. Effects of diabetic pregnancy on the fetus and newborn.
Semin perinatol 2000;24:120-35
2.5 HIJO DE MADRE PREECLAMPTICA
Neurodesarrollo
El futuro cerebral es incierto, la malnutricin crnica y la anoxia neonatal pueden
ocasionar secuelas en la edad escolar y/o alteraciones de comportamiento. Al
nacimiento el ultrasonido cerebral puede reportar maduracin mayor a 2
semanas con respecto a su edad gestacional. Todo prematuro y recin nacido de
bajo peso o con restriccin en el crecimiento intrauterino es de vigilancia en el
neurodesarrollo, especialmente en los dos primeros aos de vida, donde la
identificacin de alteraciones, da la oportunidad de intervenir para mejorar.
Alteraciones del sueo
Dificultades en el aprendizaje.
Retaso psicomotor.
Tratamiento
En la sala de partos:
a) Alto riesgo de asfixia perinatal, anticipar de acuerdo a las recomendaciones
del rcp neonatal
b) Control metablico de acuerdo a norma de hipoglucemia
c) Abordaje de la dificultad respiratoria al nacimiento con cpap nasal temprano
y/o uso de surfactante pulmonar selectivo
d) Cuidados y manejo de la prematurez, con control trmico y prevencin de
perdidas insensibles
En terapias neonatales:
Manejo de acuerdo a los criterios de ingreso y procedimientos de cuidados
intensivos e intermedios.
Lecturas recomendadas
1. Gant nf, worley rj. Hipertension in pregnancy:concepts and management.
New york: appleton-century-crofts. 1980:61-106.
2. Editorial. Classification of hypertensive disorders of pregnancy. Lancet
1989; 1:935-36.
3. Romero-maldonado s, blaz-rodrguez, ascencio-mujica m, villalobos-alcazar
g, lpez barrera md. Riesgo de morbilidad en el hijo de madre con
enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo. Estudio de cohort
comparative. Perinatol reprod hum 2003;17:133-145.
4. Moodley j. Maternal deaths associated whith hypertensive disorders of
pregnanciy a population-based study. 2004;23:247-56.
79
80
Metimazol a dosis de 0.5 a 1.0 mg/kg/da por va oral, dividido en 3-4 dosis
inicialmente y de mantenimiento cada 12 a 24 hrs.
84
cuadro clnico
Dificultad en la alimentacin
Dificultad respiratoria
Llanto dbil
Hipotona
Debilidad de m. Faciales
Otros
frecuencia
87%
65%
60%
48%
37%
35%
reflejos,
determinar
la
2. Stafford jp, dildy ga. Myasthenia gravis and pregnancy. Clin obstet gynecol
2005;4848-56.
3. Thanui br, lo tcn. Update on myasthenia gravis. Postgrad med j 2004;80:690700.
4. Jm, daltueit ar, galhus ne. Myasthenia gravis consequences for pregnancy
delivery and the newborn. Neurol 2003;61:1362-66.
5. Batocchi ap, majolini l, evoli a, lino mm, minisci e, tonali p. Course and
treatment of myasthenia gravis during pregnancy. Neurol 1999;52:447-52.
6. Tagher rj, baumain r, desai n. Failure of intravenously immunoglobulin
administrated in the treatment of neonatal myasthenia gravis. J pediatr
1999;134:233-35.
7. Vincent a, mcconville j, farrugia me, bowen j, plested p, tang t, et al. Antibodies
in myasthenia gravis and related disorders. Ann ny acad sci 2003; 998:324-35.
8. Djelmis j, sotorko m, moyer d, ivanisevic m. Myasthenia gravis in pregnancy:
report on 69 cases. Eur j obstet gynecol reprod biol 2002;104: 21-5.
9. Koeningsberg m.pascual j. Neonatal myasthenic syndromes. Rev neurol
2002;34(1):47-51.
88
CAPITULO 3
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
MANEJO DE LQUIDOS PARENTERALES EN EL RECIN
NACIDO CRTICAMENTE ENFERMO
El manejo con lquidos y electrolitos es esencial en el manejo de recin nacidos de
alto riesgo y el recin nacido prematuro. Dentro de la reanimacin inicial la terapia
con lquidos intravenosos provee al recin nacidos las necesidades metablicas,
incluyendo el aporte de agua, glucosa y aminocidos.
Los principios del balance de lquidos y electrolitos incluyen:
a) El contenido corporal de agua (agua corporal total act) que incluye el lquido
extraceluar (lec), compuesto por el intersticio y plasma, as como el lquido
intracelular (lic).
b) La composicin corporal de agua y los cambios con la edad gestacional y
edad postnatal. En el desarrollo fetal, aproximadamente el act constituye el
95% del peso total. Se calcula que en un recin nacido a trmino, este
porcentaje disminuye a un 75%, principalmente por una disminucin de lec.
Balance de agua en rn
Es controlado principalmente por la hormona antidiurtica (adh), la cual a su vez
es regulada por osmorreceptores hipotalmicos y barorreceptores carotdeos. La
mxima concentracin y dilucin renal requiere de madurez, as como integridad
en los mecanismos transportadores tubulares, y un eje hipotlamo-reninavasopresina intacto.
Lquidos y electrolitos de mantenimiento
Representa el aporte necesario para mantener un balance hdrico neutro. Por lo
que se deben calcular la produccin de orina y las prdidas insensibles. Los
ajustes se deben realizar de forma diaria, de acuerdo a la condicin clnica.
89
90
Da
<1
Da
Da
Da
Da
Da
14
Da
21
Da
28
(semanas)
25 a 27
57 a 62 a 59
214
171
96
a 43
72
a 31
68
a 18
59
a 14
55
28 a 20
22
75
a 19
48
a 16
45
a 12
37
a 9 a 34
31 a 36
8 a 29
8 a 28
10
27
a 10
27
a 10
27
a 9 a 22
37 a 41
8 a 18
11
14
a 11
14
a 11
14
a 11
14
a 11
14
a 23
68
a 20
57
a 8 a 53
9 a 34
10
19
a 11
16
a 12
13
a 11
16
Ic 95% para recin nacidos en incubadora con 50% de humedad, airea ambiental
en rango trmico neutro y flujo de aire constante a 8 l/min.
Tabla ii. Factores que afectan las prdidas insensibles de agua
Incremento de prdidas insensibles
Prematurez
Baja humedad relativa
Temperatura ambiental que excede al
ambiente trmico neutro
Defectos en la piel (gastrosquisis,
onfalocele, defectos de tubo neural)
Fototerapia convencional
Uso de cuna radiante
Incremento en la actividad motora o
frecuencia respiratoria
gases
91
Caractersticas
0 36 horas de vida
Fase oligurica
Escasa diuresis (independiente de los lquidos
administrados)
Fraccin excretada de sodio disminuida
2 4 da de vida
Fase poliurica
Diuresis abundante
Aumento de flujo renal y fena
5 - 7 da de vida
Fase de homeostasis
Diuresis en funcin de los lquidos administrados
Contraccin completa del lec
95
96
97
TRASTORNOS ELECTROLTICOS
SODIO (NA+)
El sodio es el principal electrolito del lec, considerndose esencial para el
crecimiento y desarrollo, as como funcionamiento del sistema nervioso central.
Los requerimientos basales de na+ oscilan entre 3 a 6 mmol/kg/da.
Etiologa
Da 1 a 3 de vida
Hiper-hidratacin materna
Falla renal aguda
Asfixia con liberacin de vasopresina
Hemorragia intraventricular
Etiologa
Deshidratacin hipernatremica
Bicarbonato de sodio
Transfusiones sanguneas (citrato)
Hiponatremia
En la prctica clnica se debe tratar de mantener concentraciones sricas de
sodio entre 135 a 145 meq/l. La hiponatremia en el recin nacido se define como
98
na+ <130 meq/l, afecta hasta 2/3 partes de los recin nacidos prematuros de muy
bajo peso al nacer,
Durante la fase natriuttica (diurtica) que inicia al tercer da de vida, las
concentraciones de na+ disminuyen, como un cambio fisiolgico necesario para
evitar sobrecarga hdrica y promover el desarrollo de pca.
Cuadro clnico: las alteraciones en el sodio en el recin nacido de trmino y
pretrmino, pueden producir clnicamente apena, bradicardia, letargia o irritabilidad
y crisis convulsivas. Cuando la hiponatremia es crnica (das o semanas) el nico
dato clnico puede ser detencin del crecimiento.
La velocidad con la que la hiponatremia se presente (o variaciones rpidas en la
concentracin de na+) tiene influencia sobre las manifestaciones neurolgicas,
especialmente si los valores son <120 meq/l, ocasionando edema cerebral.
En los recin nacidos que se realiza una correccin rpida (>0.5 meq/kg/hora o 12
meq/l en 24 horas), se ha reportado un incremento de parlisis cerebral espstica,
dao auditivo neruosensorial y alteraciones del comportamiento.
Diagnstico: determinacin de sodio srico y urinario, osmolaridad srica y
urinaria, y solicitar ultrasonido transfontanelar (en busca de complicaciones). La
osmolaridad srica puede ser calculada mediante las siguientes frmulas:
= ( []) +
()
+
99
TRATAMIENTO DE HIPONATREMIA
Hipernatremia
Se define como sodio srico >145 meq/l. Se presenta entre un 4 a 30% de los
recin nacidos de menor edad gestacional (<27 semanas). Invariablemente denota
hiperosmolaridad del lec, lo cual promueve deshidratacin celular.
Cuadro clnico: concentraciones >150 meq/l pueden causar hiperexcitabilidad e
hiperreflexia. Se considera que con una reduccin aguda en el volumen cerebral
100
101
Potasio (k+)
Los valores normales son de 4 a 6 meq/l, para las primeras 24 a 48 horas de vida,
con una disminucin progresiva de la concentracin srica al incrementar la tasa
de filtrado glomerular. Los requerimientos basales de k+ oscilan entre 1 a 3
meq/kg/da. El tbulo proximal reabsorbe la mayor parte de potasio filtrado por
medio de la bomba na+/k+ atp-asa, por lo que el balance de potasio es casi
exclusivo de la funcin renal y es determinado por gradientes qumicos, as como
influencia hormonal.
. HIPOPOTASEMIA
Definicin: k srico < 3.5 meq/l. Comnmente asociada a la administracin de
diurticos, paraticularmente de asa y tiazdicos. La mayora del potasio se
encuentra en el compartimento intracelular, por lo que los niveles sricos pueden
no reflejar el potasio corporal total. Los niveles dependen del ph sanguneo, ya
que este afecta la distribucin entre el lic y lec. Un ph bajo desplaza potasio fuera
de la clula (incrementa la concentracin), mientras que la alcalosis promueve su
entrada a la clula (disminuye su concentracin). Cada cambio del ph en 0.1,
resulta en un cambio en el potasio srico de 0.6 meq/l.
Etiologa: bajo aporte, excrecin aumentada (uso de diurticos, anfotericina b,
gentamicina, carbenicilina, terbutalina, albuterol, isoproterenol, catecolaminas,
diarrea, sonda nasogstrica con gasto aumentado, sndrome de bartter por
incremento de aldosterona y renina, hipercalcemia, hipomagnesemia, sndrome
adrenogenital y defectos tubulares renales, alcalosis, tratamiento con insulina.
Cuadro clnico: los pacientes con hipopotasemia por lo regular no presentan
sntomas, particularmente cuando el trastorno es leve ([k+] de 3.0-3.5 meq/l).
Cuando la [k+] disminuye a menos de 2.5 meq/l, puede ocurrir necrosis muscular, y
con una [k+] srico menor de 2.0 meq/l se puede presentar parlisis ascendente
con una eventual falla de la funcin respiratoria. Tambin se pueden presentar
leo, debilidad muscular, disminucin de los reflejos tendinosos y arritmias
cardiacas letales. En pacientes con uso de digoxina, su toxicidad aumenta en
presencia de hipopotasemia.
Diagnstico: determinacin de niveles sricos y urinarios de potasio, pruebas de
funcin renal, gasometra. En el ecg el intervalo qt prolongado, aplanamiento de
onda t, presencia de ondas u, depresin del segmento st.
102
Tratamiento:
1. Tratar trastorno especfico
2. Incrementar el aporte hasta 2 meq/kg/da (extras al aporte basal),
correccin lenta en 24 horas.
3. Determinar niveles de k c/4-6 horas.
4. Suplementos de potasio v.o. como kcl 1-2 meq/kg/da en 3 a 4 tomas.
5. Cuantificar prdidas por sog y reponerlas junto con solucin salina al 4.5%
6. Tratar hipercalcemia, corregir la causa de la alcalosis metablica,
7. Interrumpir los frmacos que originaron el problema.
La administracin rpida de potasio puede provocar lesiones venosas y en
ocasiones hiperpotasemia, dado que el potasio no se equilibra con rapidez en los
distintos compartimentos. Se recomienda correccin lenta por lo general en 24
horas, con una dilucin de 40 meq/l (por va central), sin sobrepasar ritmos de
infusin de 1 meq/kg/hora. La administracin de un bolo grande puede inducir paro
cardiaco.
Si exsite hipercloremia asociada la correccin de potasio deber realizarse en
forma de acetato o gluconato potsico.
103
HIPERPOTASEMIA
La hiperpotasemia se considera cuando el k srico es > 6.0 meq/l,
Pueden dar falsos positivos la puncin del taln, la sangre recolectada con aguja
muy pequea y la sangre del catter umbilical con heparina.
Sus efectos pueden empeorarse ante la presencia de hipomagnasemia o
hipocalcemia. Se considera una emergencia que requiere monitorizacin cardiaca
del paciente y medicin seriada de las concentraciones de potasio srico.
Etiologa:
a) Disminucin en la eliminacin de potasio (insuficiencia renal aguda,
hiperplasia suprarrenal congnita, medicamentos como captopril).
La hiperpotasemia no oligrica, es el desarrollo de hiperpotasemia en ausencia de
falla renal con filtracin glomerular normal pero con una fraccin excretada de
sodio incrementada y disminucin de la secrecin de potasio en el tbulo distal por
inmadurez renal. Generalmente se presenta entre 24 y 72 horas de vida en el
recin nacido muy prematuro. Se especula que es debido a una insensibilidad a la
aldosterona e inmadurez funcional del sistema colector distal a nivel de de la
na+/k+ atpasa.
b) Incremento en la carga de potasio (hemlisis, hemorragia intraventriuclar,
hematomas, transfusiones sanguneas con sangre con ms de 4 das de
almacenamiento, excesiva administracin de potasio)
c) Redistribucin de potasio (acidosis metablica, uso de digoxina)
Diagnstico: k srico y urinario, bun, creatinina, plaquetas, gases sanguneos,
calcio, magnesio. Electrocardiograma (ondas t acuminadas, prolongacin del
intervalo pr, aplanamiento de la onda p, ensanchamiento del qrs, bloqueo av
desde primer grado hasta grados avanzados, arritmias ventriculares y asistolia).
104
Tratamiento de hiperpotasemia
[k+] >6 meql/l
sin cambios en Disminuir aporte y monitorizar k cada 2 horas
ecg
Solucin polarizante (5 ml/kg de solucin glucosada al
10% + insulina rpida 0.1 u/kg) pasar iv en una hora, si
[k+] >7 meq/l+
persiste: salbutamol 4 mcg/kg en 5 ml de sol.
ecg normal
Inyectable, pasar i.v. en 20 minutos (repetir en caso
necesario).
Gluconato de calcio 10% 100-200 mg/kg (1-2ml/kg) iv
lento, diluido, pasar en 5-10 minutos. En acidosis:
Alteraciones en bicarbonato de na (ml) = kg x dficit de base x 0.3)
ecg o arritmias
* no dar ca y nahco3 simultneamente por la misma
lnea y valorar uso de solucin polarizante y salbutamol.
Considerar:
Hiperpotasemia Usar solucin polarizante y salbutamol al mismo tiempo.
Sulfonato de sodio poliestireno (resonium a 1 g/ kg va
refractaria
rectal cada 6 horas si es necesario)
Dilisis peritoneal.
105
Deshidratacion
El grado de deshidratacin se evala tomando en cuenta el dficit de agua
corporal que puede estimarse mediante la prdida de peso, aunque no es el nico
indicador a considerar. Una prdida de peso corporal del 15% en recin nacidos
prematuros y del 10% en recin nacidos de trmino en los primeros 5 das de vida,
se considera normal. Despus de la primera semana de vida una prdida aguda
de peso es considerada como un indicador de deshidratacin no fisiolgica. Para
evaluar el grado de deshidratacin se deben tomar en cuenta: el volumen urinario,
la concentracin de electrolitos sricos y los signos clnicos.
Hipotnica
Hipertnica
% dficit
Leve/
Moderada
(5 y 10%)
Severa
( 15%)
108
109
Funciones
9-10
12
13 a 14
16
24
28
32
34
Aparece la lactasa
Aparece el cido clorhdrico.
Inicia la succin y deglucin coordinada.
Requerimentos nutrimentales
Caloras
La ingesta energtica esta basado en el concepto de mantener un crecimiento y retencin de
nutrientes semejantes al intrauterino, con respecto a un feto de la misma edad gestacional. Es tan
importante la ingesta de protena como la cantidad de energa para la sntesis de nuevo tejido.
Los estudios clnicos sugiere una administracin en la relacin energa protena adecuada (3 a 3.6
g/100 kcal)
Los prematuros con restriccin en el creciminto pueden necesitar un mayor consumo de energa
que los nios con peso adecuado a la edad gestacional.
Un rango razonable de la ingesta de energa para los prematuros, es de 110-135 kcal/kg/da. El
aumento de la ingesta de energa para los prematuros puede no ser apropiado para los los nios
cuyo crecimiento parece insuficiente, ya que es probable que los otros nutrientes como las
proteinas son las que pueden limitar la velocidad.
La ingesta de 140-150kcal/kg/da parece generalmente ser segura a corto plazo.
Proteinas
El suministro de protenas que necesita el prematuro para compensar el dficit
110
4 a 4.5 g/kg/da
1000 a 1800 g
3.5 a 4 g/kg/da
Lpidos
La cantidad y composicin de los lpidos de la dieta afectan tanto el patrn de
crecimiento y la composicin corporal. La disponibilidad y el metabolismo de los
cidos grasos poliinsaturados de cadena larga tienen implicaciones directas para
las funciones de la membrana celular y la formacin de eicosanoides bioactivos.
La materia gris del cerebro y la retina son particularmente ricos en cidos grasos
poliinsaturados de cadena larga, y las funciones neuronales complejas estn
relacionadas con el suministro de energa y la composicin de cidos grasos de la
dieta.
Suponiendo que los depsitos de grasa intrauterinamente son de 3g/kg, el
consumo mnimo recomendado para satisfacer los requerimientos diarios se
estima en 3,8 a 4.8g kg/da.
Los pacientes con lquidos restringidos pueden necesitar una ingesta elevada de
grasa para satisfacer las necesidades de energa, para la mayora de recin
nacidos prematuros es suficiente una ingesta en rango de grasa de 4,8 a
6.6g/kg/da y 4.4 a 6.0g/100kcal (40-55 e%). El contenido de triglicridos de
cadena media en los sucedneos de leche para prematuros, se recomienda hasta
el 40% del contenido total de cidos grasos esenciales. No hay evidencia de
deficiencia de cido linoleico o de efectos adversos con ingestas elevada en los
lactantes alimentados con formulas para prematuro, con ingesta de cido linoleico
de 385 a 1540 mg/kg/da o 350 a 1400mg/100kcal se consideran aceptable.
El consumo mnimo de cido a-linolnico en neonatos prematuros es de
55mg/kg/da o 50mg/100kcal (0,45% e) ha sido sugerido para ser el equivalente a
aproximadamente el 0,9% de cidos grasos totales.
Los ensayos clnicos en nios prematuros alimentados con frmulas que
contienen tanto el cido araquidnico (aa) y dha han demostrado efectos
111
112
Vitamina b
Requerimientos: la vitamina b1 (tiamina) 0.5 a 1mg/da por va oral, en
prematuros. La vitamina b6 (piridoxina) 100/dia. En los neonatos a trmino 0.3
mg/da.
Hierro
Es esencial para el desarrollo del cerebro, estudios han demostrado una
asociacin entre la anemia por deficiencia de hierro y alteracin en el desarrollo
neurolgico.
La dosis recomendada para prematuros con peso < 1500g es de 2-4 mg/kg/da.
Dosis mayores a 5mg/kg/da incrementan el riesgo de retinopata.
Suplementacin de micronutrientes
El nico micronutriente que se recomienda agregar es el zinc en dosis de 500 g.
El resto de los micronutrientes como el aluminio, manganeso. Etc., no tienen
mayor problema. Sin embargo, se debe tener cuidado en el uso de la nutricin
parenteral total (ver este apartado de nutricin parenteral.)
Criterios para inciar la alimentacion
1. Siempre debe realizarte un examen clnico de abdomen. Si el abdomen es
normal se puede iniciar la alimentacin por va enteral. Si es posible y en
casos de que el paciente no haya evacuado, se recomienda estimulacin
rectal para favorecer la expulsin de meconio y de esta manera observar
las caractersticas del mismo. Si el examen es anormal, se requiere de una
radiografa de abdomen.
2. El recin nacido a trmino puede tardarse hasta 24 h, para expulsar el
meconio. El prematuro enfermo puede retardarse ms.
3. Los electrolitos sricos deben estar normales.
4. La frecuencia respiratoria debe ser menor a 60/min para alimentar por
succin y >60 a < 80/min para alimentacin por sonda.
5. La presencia de catteres umbilicales no contraindica la va enteral, pero a
estos pacientes se les inicia con tcnica de alimentacin enteral mnima,
siempre individualizando al paciente.
6. Los pacientes con antecedente de apgar bajo, recuperado, sin repercusin
gasomtrica, sin ninguna otra patologa asociada, puede iniciar la va
enteral. (individualizar al paciente)
7. Todos los pacientes con antecedente de apgar bajo recuperado con
repercusin gasomtrica, permanecern en ayuno 24 horas y
posteriormente si esta en condiciones clnicas abdominales puede iniciarse
la va enteral.
114
Leche humana
Leche pasteurizada
Sucedneo de leche
12.5
25
37.5
50
62.5
75
100
Dilucin normal
115
116
Lecturas recomendadas
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Acceso
La administracin puede hacerse a travs de catter perifrico o central. Se
considera la va perifrica cuando la alimentacin se planea administrar por menos
de 1 semana y para evitar riesgo de infiltracin y flebitis se recomienda no
sobrepasar >900 mosm/l y >12% de glucosa. Por otro lado la va central es la
ms frecuentemente empleada en el inper a travs de catter percutneo de
silastic y generalmente es para los casos que la emplearn ms de 1 semana con
la ventaja de poder administrar soluciones con ms de 900 mosm,
concentraciones de glucosa entre 20 y 30% y protenas hasta 15%
Por otro lado, en recin nacidos con sepsis, apoyo con aminas o asfixia se
considera un abordaje ms conservador e iniciar el aporte de aminocidos cuando
se encuentre metablicamente estable, a 1 g/kg/d e incrementar paulatinamente
de acuerdo a la tolerancia del paciente. De ser posible se recomienda un aporte
de 25 kcal de energa por gramo de aminocido empleando una combinacin de
lpidos y glucosa.
Requerimientos especficos de aminocidos durante la apt
Cistena.- considerada una aminocido semi-esencial, su estabilidad es baja en la
solucin por lo que se debe adicionar cistena-hcl en el momento de la preparacin
tomando en cuenta la curva de solubilidad de calcio fsforo que se modifica al
agregar este aminocido y vigilando el equilibrio cido base cuidadosamente en el
paciente. Se recomienda dosis de 54mg de cistena-hcl/kg/d.
Taurina.- existen datos que sugieren que un aporte adecuado de este elemento
pudiera prevenir la colestasis. Se recomienda dosis de 2.8 mg/g de aminocidos.
Glutamina.- en pacientes adultos en estado crtico la suplementacin de glutamina
ha reducido la sepsis y mortalidad. Sin embargo en 2005 una revisin sistemtica
concluy que no exista evidencia de ensayos clnicos aleatorizados para apoyar
su empleo rutinario en prematuros.
Carbohidratos.- el aporte mnimo recomendado es de 6mg/kg/min. El aporte
mximo coincide con la capacidad oxidativa mxima de glucosa por encima de la
cual la glucosa se convierte en grasa. Dicha conversin es un proceso que
consume mucha energa y genera gran produccin de dixido de carbono, que
puede complicar la enfermedad pulmonar. Por lo tanto, se considera que el aporte
por arriba de 12-13 mg/kg/min (18 g/kg/d) tiende a inducir lipognesis por lo que
se debe evitar rebasar este lmite. Como parte de la vigilancia, se recomienda
determinacin semicuantitativa de glucosa diaria y glicemia central semanal.
Si se presenta hiperglicemia con aportes de glucosa <3-4 mg/kg/min, se debe
asegurar de que exista un aporte de aminocidos adecuado. Considerar el
disminuir el aporte de lpidos y si persistiera iniciar insulina exgena
incrementando el aporte de glucosa a 6mg/kg/min ajustando dicho aporte para
alcanzar una concentracin plasmtica de glucosa entre 80-160 mg/dl.
Lpidos.- su administracin previene la deficiencia de cidos grasos esenciales.
Suele iniciarse a 0.5-1 g/kg/d con un aporte mximo de 3 g/kg/d. Sin embargo su
aporte es limitado con frecuencia debido a la inmadurez en ciertos procesos del
aclaramiento plasmtico de lpidos y algunas condiciones clnicas. En la
actualidad se recomiendan las emulsiones de lpidos al 20% que facilitan el
aclaramiento plasmtico de triglicridos. Dado que la actividad de ciertas enzimas
plasmticas como la lipoproten lipasa, lipasa heptica y aciltransferasa de lecitin
120
en las apt. El recin nacido prematuro manejado con apt agota sus reservas con
facilidad. Sin embargo, en un meta-anlisis reciente de cochrane no se muestran
beneficios de su suplementacin en relacin a la tolerancia de los lpidos,
cetognesis o incremento ponderal. No obstante, se considera que se deben
analizar los casos individualmente y en aquellos pacientes con ms de 4 semanas
de apt se sugiere una dosis de 20 a 50 mg/kg/d
Vitaminas.- la formulacin de multivitamnicos recomendada por el grupo de
nutricin de la asociacin mdica americana (nag) es la siguiente:
Dosis recomendada: 2 ml/kg de peso sin exceder de 5 ml totales de la
presentacin de multivitamnico peditrico (5 ml por vial) permite alcanzar las
recomendaciones de la nag. Este aporte es subptimo en cuanto a vitaminas
liposolubles para el recin nacido prematuro y excede el aporte en hidrosolubles
para el recin nacido de trmino. No obstante hasta el momento no se cuenta con
otra presentacin que cubra especficamente las necesidades de uno y otro grupo.
Elementos traza
Incluyen al zinc, cobre, cromo, manganeso y yodo. Se suplementan de rutina y las
recomendaciones tanto para el recin nacido prematuro como el de trmino a
excepcin del zinc son las mismas:
Consideraciones farmaceuticas
Las consideraciones farmacuticas juegan un papel importante en la efectividad
de la alimentacin parenteral total. La estabilidad y compatibilidad de los
componentes de la solucin son factores que se deben de tomar en cuenta, al
indicar una alimentacin parenteral.
Existen dos formas bsicas de administracin de alimentacin parenteral: 2 en 1 y
3 en 1. En la modalidad 3 en 1 se administran carbohidratos, aminocidos,
lpidos, electrolitos, vitaminas y agua en la misma bolsa mientras que la modalidad
2 en 1 implica que los lpidos se administren por separado del resto de los
componentes.
La modalidad 3 en 1 tiene ciertas ventajas como reduccin en los costos, facilidad
en la administracin, menos manipulacin de los sistemas de administracin
disminuyendo riesgo de contaminacin. No obstante tiene ciertas desventajas: la
presencia de lpidos en la mezcla oscurece la inspeccin visual y la deteccin de
incompatibilidades en la solucin. El problema ms comn es la precipitacin de
calcio y fsforo. La presencia de esos precipitados en la solucin de alimentacin
parenteral ha generado la necesidad de que la fda emita ciertas recomendaciones
con respecto a su uso. Los requerimientos de calcio y fsforo en algunos
pacientes frecuentemente pueden exceder la solubilidad de estos dos elementos
en la apt favoreciendo un aporte subptimo de estos elementos con una
inadecuada tasa de mineralizacin sea. Se recomienda que el calcio no exceda
los 15 meq/l de solucin de apt para evitar que se precipite la mezcla: ml
gluconato de calcio x 0.46 x 1000 / vol total de la apt= meq/l de calcio y no debe
exceder de 15.
La mxima cantidad de calcio y fosfato generalmente aceptada para infundirse en
alimentaciones parenterales 3 en 1 es de 8.3 meq/ly 10 mmol/l, respectivamente.
Por otro lado recordar que la fda recomienda el empleo de filtros de 1.2 m. El
empleo de estos filtros remueve algunos organismos (candida) ciertos precipitados
droga-droga (sales de ca-po4), algunas micro partculas y aire
Adems, para la administracin de alimentacin parenteral debe emplearse bolsas
y equipo mbar que protejan de la luz y fototerapias a la emulsin y as prevenir la
formacin de hidroperxidos de triglicridos que generan dao oxidativo en el
prematuro.
Complicaciones
Se pueden dividir en 3 rubros: tcnicas, infecciosas y metablicas.
Tcnicas.-asociadas a la instalacin del catter: neumotrax, hemotrax,
tamponade cardaco,
parlisis del nervio frnico, embolismo, entre otras.
Asociadas a la estabilidad de la mezcla: precipitacin de la mezcla
123
Lecturas recomendadas
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125
COLESTASIS NEONATAL
Definicin:
Alteracin u obstruccin del flujo biliar a travs del rbol biliar intra o extraheptica
llevando a una acumulacin de sustancias biliares (bilirrubinas, cidos biliares y
colesterol) en sangre y tejidos extrahepticos. Se establece sndrome colestsico
cuando la bilirrubina srica conjugada es a 2.0 mg/dl, o bien cuando la bilirrubina
conjugada es > de 1mg/dl en presencia de una bilirrubina total < 5mg/dl, o ms del
20% cuando la bilirrubina total es > 5mg/dl.
La colestasis neonatal es un sndrome secundario a mltiples etiologas,
aunque ms del 80% de los casos son secundarios a cuatro causas:
126
Evaluacion inicial
En todos los casos se realizar una medicin plasmtica de:
127
Manejo nutricional
Dado que la colestasis puede alterar la digestin de las gasas, se recomiendan
frmulas semielementales con triglicridos de cadena larga y cadena media, a
excepcin de que se cuente con 100% de leche humana.
128
medicamentos.
cido ursodesoxiclico. Dosis recomendada 10 a 15 mg/kg/da. En 2 dosis, y
puede incrementarse hasta 20 a 30 mg/kg/da.
Colestiramina a dosis de 250 a 500 mg/kg/da, en una dosis por la maana o bien
en 2 a 3 dosis junto con la ingesta de la leche.
Antibiticos y antivirales. Se indican en episodios de colangitis, administrados en
conjunto con corticoesteroides y cido ursodesoxiclico.
En infeccin por citomegalovirus se recomienda ganciclovir.
Tratamiento quirrgico. Para atresia de vas biliares. Quiste de coldoco.
Trasplante heptico
129
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LACTANCIA MATERNA
La leche materna es la mejor manera de alimentar a los neonatos y lactantes
durante el primer ao de vida, tiene propiedades bioactivas que facilitan la
transicin de la vida intra a la extratero. Sus beneficios incluyen la prevencin de
enterocolitis necrosante, disminucin de enfermedades diarreica en el 1er ao de
vida, proteccin contra problemas alrgicos y reducir la probabilidad de padecer
algunas enfermedades como: infecciones de vas urinarias, infecciones del tracto
respiratorio bajo, otitis media, bacteremia, meningitis bacteriana, botulismo,
sndrome de muerte sbita del infante, diabetes mellitus insulina dependiente,
enfermedad de crohns, colitis ulcerativa y linfoma. A nivel neurolgico por cada
10ml/kg/da de leche humana incrementa ndice de desarrollo mental (idm) 0.5
puntos, el ndice de desarrollo psicomotor (idp) 0.6 puntos, el puntaje en
desarrollo conductual en 0.8 puntos y a partir de un aporte de 100ml/kg/da
incrementa en 5 puntos (idm) y 5 puntos tiene efecto en menor necesidad de
servicios de educacin especial1.
adems para la madre se han reportado beneficios que incluyen: disminucin del
sangrado posparto, involucin ms rpida del tero, recuperacin del peso
pregestacional ms rpido, espaciamiento de los embarazos, disminucin del
riesgo de padecer cncer de mama y de ovario y posiblemente disminucin del
riesgo de fracturas de cadera y osteoporosis en el periodo posmenopusico.
Fortalece la relacin afectiva madrehijo y tiene ventajas econmicas.
La produccin lctea promedio es de 750ml por da, aunque el rango vara entre
450 a 1200ml por da, las madres desnutridas producen menor cantidad. La madre
que amamanta en forma exclusiva a su hijo utiliza sus reservas de grasa y
protenas para mantener la lactancia por lo cual puede observarse una prdida de
peso a 2000g por mes.
132
134
138
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Tecnicas de alimentacin
Existen dos tcnicas para la alimentacin enteral por sonda a estmago: a)
gstrica en bolos y b) gstrica contina. La primera es el mtodo ms "fisiolgico".
Los metaanlisis de los estudios disponibles muestran un exceso de mortalidad
cuando se utiliza la va yeyunal. Actualmente ya no se recomienda para uso
sistemtico.
Para uso comn cualquiera de los 2 mtodos es aceptable. Cuando hay dificultad
para tolerar la alimentacin con un mtodo, se puede intentar el otro mtodo. La
succin no nutritiva puede ser provechosa y se ha sugerido que acorta la estancia
hospitalaria.
la alimentacin continua es un mtodo satisfactorio si el vaciamiento gstrico del
neonato no es eficaz, es til en neonatos enfermos que requieren recibir por va
oral medicamentos con osmolaridad alta, para tratamiento de trastornos
metablicos (calcio, bicarbonato, etc.) O para infecciones poco frecuentes
(eritromicina, sulfas, etc.).este mtodo se indica frecuentemente en pacientes
quirrgicos.
La tcnica ms comnmente empleada, es un tubo de polietileno nmero 5 u 8
french (k31 o k32) estril y desechable.
Se debe aspirar una pequea cantidad e jugo gstrico y analizarlo con tira
reactiva, si el contenido gstrico contiene sangre y moco, se deber realizar un
lavado gstrico con agua bidestilada (5 a 10 ml).
La alimentacin debe ser introducida por gravedad y nunca inyectada con jeringa
bajo presin, cuando se ha terminado de pasar toda la cantidad de frmula
indicada (no menor de 15 minutos), se inyecta 0.5 a 1ml de agua estril para
limpiar el catter y posteriormente se cierra el extremo. El neonato debe ser
vigilado durante su alimentacin observando cualquier cambio en su coloracin
apnea o regurgitacin. Se recomienda mantener al paciente en decbito lateral
derecho para un mejor vaciamiento gstrico.
Todas las precauciones aspticas deben ser cuidadosamente observadas durante
la administracin del alimento. Evitar tener la leche cerca de una fuente de
140
141
143
Hipocalcemia
Temprana (primeras 72h de vida)
Hipocalcemia
Tarda (despus 1 semana de
vida)
Prematuridad
Hijo de madre diabtica, preeclampsia
Asfixia perinatal
Restriccin del crecimiento intrauterino
Anticonvulsivantes maternos
Hiperfosfatemia por carga alta de fsforo
Hiperfosfatemia por insuficiencia renal
Hipomagnesemia
Deficiencia de vitamina d
Pseudohipoparatiroidismo neonatal transitorio
Hipoparatiroidismo
Agenesia de paratiroides (delecin del 22q11 o
mutacin del gen para hormona paratiroidea)
Hiperparatiroidismo materno
Alteraciones de los receptores al calcio
Transfusin de sangre con citratos
Fototerapia
Infusiones lipdicas
Displasia esqueltica
Trastornos congnitos o adquiridos del
metabolismo de la vitamina d
Sndrome de digeorge
144
HIPERCALCEMIA NEONATAL
Se define como el ca srico total > 11mg/dl ca inico >1.35mmol/l. La
sintomatologa suele aparecer con cifras mayores a 13mg/dl o ca inico de
3.23mmol/l. Las manifestaciones pueden ser tempranas o tardas. Es poco
frecuente y habitualmente involucra factores maternos, hereditarios, dietticos o
iatrognicos.
145
Diagnstico
La sintomatologa es inespecfica pero pueden cursar con falla en el crecimiento,
intolerancia alimentaria, vmito, constipacin, bradicardia, letargia, deshidratacin,
hipotona, bradicardia y ocasionalmente crisis convulsivas e hipertensin arterial.
146
147
Diagnstico
Suele ser asintomtica, pero puede causar un cuadro similar al de la hipocalcemia:
temblores, irritabilidad, hiperreflexia, signos de chvostek y trousseau,
fasciculaciones, tetania, crisis convulsivas intratables, incluso coma. La mejor
forma de identificarla es en base a la presencia de factores de riesgo o ante la
presencia de una hipocalcemia refractaria a tratamiento.
Tratamiento
Depende de la causa. Los padecimientos congnitos o hereditarios, as como los
sndromes de malabsorcin o intestino corto pueden requerir tratamiento crnico.
La administracin de sales de mg es el tratamiento de eleccin. Se administra
sulfato de mg a 2.5-5 mg/kg/da de magnesio elemental (0.05 a 0.1ml/kg)
intramuscular o intravenoso en un tiempo mnimo de 20 minutos cada 8 a 12 horas
con monitorizacin cardiaca. Si se administra por va oral la dosis del sulfato de
magnesio es de 0.2ml/kg por da y puede incrementarse en los casos de
148
Diagnstico
Tono muscular disminuido, sndrome de tapn meconial, rubicundez, retencin
urinaria, hipotensin, intervalo qtc prolongado, disminucin de la conduccin
ventricular, depresin respiratoria, hiporreflexia, sedacin, coma o falla cardiaca.
Por tiempo prolongado desmineralizacin sea.
Tratamiento
El tratamiento de sostn es prioritario y garantizar una adecuada hidratacin
conservando gasto urinario. En casos graves pueden requerirse cargas de
solucin salina isotnica, o correccin aguda de calcio si es documentada
hipocalcemia. Los diurticos de asa como el furosemide pueden ser considerados
para incrementar la produccin de orina y acelerar la excrecin de magnesio. En
pacientes con falla renal y anuria puede llegar a ser necesaria la dilisis para
eliminar el exceso de magnesio. En casos graves se ha utilizado la
exanguinotransfusin para eliminar el magnesio. El nio puede requerir de apoyo
respiratorio avanzado y medicamentos vasoactivos.
149
Lecturas recomendadas
151
152
153
Lecturas recomendadas
Wright n, marinelli ka, academy of breastfeeding medicine. Abm clinical protocol 1:
guidelines for blood glucose monitoring and treatment of hypoglycemia in term and
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154
HIPOTIROIDISMO CONGNITO
INTRODUCCIN
El hipotiroidismo congnito (hc) es la causa de retraso mental prevenible ms
frecuente en el recin nacido (rn), se debe a una deficiencia de la hormona tiroidea
antes o despus del nacimiento; el pronstico del desarrollo neurolgico se
relaciona en forma inversa a la edad del diagnstico y tratamiento, el cual debe
iniciarse entre las 2 y 4 semanas de vida.
Comentarios clnicos
La principal funcin de la glndula tiroides consiste en sintetizar a las hormonas t4
(tiroxina) y t3 (triyodotironina) que es la forma biolgicamente ms activa,
requiriendo del yodo que participa en la sntesis de las mismas; una vez
elaboradas, las hormonas se almacenan en forma de tiroglobulina en la luz del
folculo hasta su liberacin hacia las clulas del cuerpo.
Las hormonas tiroideas son imprescindibles para el desarrollo cerebral durante las
etapas pre y postnatales; estn involucradas en la migracin y diferenciacin
neuronal, mielinizacin y sinaptognesis, siendo esenciales para un adecuado
neurodesarrollo, adems, aumentan el consumo de oxgeno, estimulan la sntesis
de las protenas, favorecen el crecimiento y la diferenciacin e intervienen en el
metabolismo de los hidratos de carbono, de los lpidos y de las vitaminas.
Tiroides del feto.
La forma bilobular del tiroides fetal se reconoce desde la 7ma semana de
gestacin y la tiroglobulina comienza a sintetizarse a partir de la 4 ta, el yodo queda
atrapado de las 8 a 10 semanas y la sntesis y secrecin de t4 y t3 inician a partir
de las 12 semanas. La t4 srica y tsh del feto aumentan progresivamente desde la
mitad del embarazo y hasta el trmino del mismo. La t4 materna desempea un
papel importante en el desarrollo fetal, especialmente del cerebro, antes de que
inicie la sntesis de hormonas tiroideas fetales; por lo que el feto de una madre
hipotiroidea puede sufrir lesiones neurolgicas, mientras que un feto hipotiroideo
puede estar parcialmente protegido por la t4 materna hasta el momento del
nacimiento, lo cual no interfiere con el diagnstico de hipotiroidismo congnito del
rn.
155
Fisiologa neonatal.
La interpretacin correcta del tamiz neonatal (tn) para hc requiere un conocimiento
de la fisiologa tiroidea del rn, tanto de trmino como prematuro.
Despus del nacimiento el rn de trmino presenta un incremento de tsh como
respuesta fisiolgica al ambiente fro, descendiendo rpidamente en las primeras
24 horas y seguido de una disminucin lenta despus de la primera semana de
vida. La elevacin inicial de la tsh estimula el aumento de t4 y t4 libre (t4l) entre las
24 a 36 horas postnatales con una estabilizacin hasta llegar a los valores
similares a los del adulto entre las 4 y 5 semanas de vida.
El rn pretrmino presenta una respuesta similar pero tarda debido a la inmadurez
del eje hht, por lo que en stos hay una reduccin fisiolgica de los niveles de t4 y
t4l (hipotiroxinemia transitoria) sin aumento de tsh, requiriendo estrecha vigilancia
para asegurar la normalizacin de t4 conforme el rn va madurando, lo cual tiende
a suceder en la 3ra semana y contina hasta la 6ta a 8va semanas de vida y en
algunas ocasiones hasta los 3 a 4 meses de edad.
En el rn prematuro y con mayor frecuencia en los menores de 30 semanas de
edad gestacional, tambin pueden presentarse hipo o hipertirotropinemia
transitorias; la primera (hipotirotropinemia), incremento tardo de tsh, es frecuente,
sobre todo en los prematuros de bajo peso, pudiendo iniciar el ascenso hasta el 3 er
da y normalizarse hasta el 28vo. En el caso de la hipertirotropinemia aislada, en la
que la tsh est elevada con t4 normal, puede ser indicio de produccin inadecuada
de hormona tiroidea como una traduccin de hipotiroidismo compensado, sin
embargo, tambin puede deberse a estrs por fro. En ambos escenarios, tanto
hipo como hipertirotropinemia, se debe dar seguimiento estrecho para ver
evolucin y normar conducta.
Definicin
El hipotiroidismo congnito es una deficiencia de la hormona tiroidea, presente al
nacimiento o antes de ste; debida a una produccin insuficiente, ya sea a nivel de
la glndula tiroides (hipotiroidismo primario), o a nivel hipotlamo-hipofisiario
(hipotiroidismo central); o por resistencia a su accin (defecto en su receptor) o
alteracin de su transporte en los tejidos diana (hipotiroidismo perifrico), la
enfermedad puede manifestarse desde el nacimiento, sin embargo, si los sntomas
aparecen despus de un periodo de funcin tiroidea normal, la patologa puede
ser adquirida o deberse a uno de los dficit congnitos con manifestaciones
tardas.
156
Incidencia
Mxico es un pas con una incidencia de hc de las ms altas, reportndose en los
ltimos aos entre 1: 1,900 (ssa); la incidencia mundial oscila entre 1:3,000 a 1:
4,000, siendo ms frecuente en la poblacin hispana y nativos de amrica (1:700 a
1:2,000).
En el instituto nacional de perinatologa se observa una incidencia ms alta que la
nacional, debido a la poblacin seleccionada con embarazos de alto riesgo y
patologas que influyen en la presentacin de hc, entre las que destacan las
enfermedades tiroidea y diabtica maternas; se reporta una incidencia en los
ltimos 12 aos de 1: 1,341.
Clasificacin
157
Hernia umbilical
Ictericia prolongada (predominio de bilirrubina indirecta) y anemia
Baja ganancia ponderal
Fontanela posterior amplia (> 1.0 cm)
Bradicardia, pulso lento, hipotensin, soplos, cardiomegalia y derrame
pericrdico asintomtico
Cardiopata congnita (10%)
Aspectos genticos
La herencia es generalmente espordica, sin embargo, las alteraciones de la
hormonognesis tiroidea (bocio familiar), pueden ser de carcter autosmico
recesivo con un riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo del 25% y una
frecuencia de 10 a 20%, debindose sospechar cuando existan antecedentes de
consanguinidad.
Diagnstico
Es importante interrogar los antecedentes perinatales:
A los casos comprobados mediante el perfil tiroideo, se les efecta adems los
siguientes estudios complementarios:
160
Tratamiento
La levotiroxina (l-tiroxina) sdica por va oral representa el tratamiento de
eleccin, el cual debe ser instituido de preferencia por el pediatra endocrinlogo
(ver ruta crtica).
En los pacientes con inestabilidad cardiorrespiratoria o mixedema grave, se debe
iniciar el tratamiento con la mitad de la dosis e incrementarla paulatinamente para
ajustar al valor ptimo en un mximo de 3 a 5 das.
Los comprimidos de tiroxina no se deben mezclar con las frmulas de protena de
soya ni el hierro, ya que fijan la t4 e impiden su absorcin.
Seguimiento
Los nios con hc deben ser incluidos en los programas de seguimiento peditrico
y endocrinolgico de los hospitales, en las consultas peridicas y de acuerdo a los
resultados del perfil tiroideo control se reajustan las dosis del medicamento (ver
ruta crtica) ya que una dosis excesiva puede ocasionar craneosinostosis y
alteraciones en el temperamento; adems de prestar especial atencin en
cualquier dficit neurolgico o del desarrollo.
El control y tratamiento del paciente debe continuarse y por ningn motivo
suspenderse hasta que alcance una edad neurolgica equivalente a los 3 aos; en
algunos lactantes se puede interrumpir durante 3 a 4 semanas el tratamiento para
excluir la posibilidad de un hipotiroidismo transitorio, una intensa elevacin en los
niveles de tsh establece el diagnstico de hipotiroidismo permanente.
Las recomendaciones para el seguimiento son:
Pronstico
Estudios de seguimiento de pacientes tratados en las primeras semanas de vida,
reportan desarrollo neurolgico normal con algunas mnimas excepciones; el
mejor pronstico se observ cuando el tratamiento se inici en la primera semana
postnatal. Los pacientes que no se detectan y tratan oportunamente, desarrollan
retraso mental; secuelas neurolgicas con falta de coordinacin, hipo o hipertona,
disminucin de la capacidad de atencin y problemas del habla; retardo en el
crecimiento y sordera neurosensorial (20%), as como sntomas de
hipometabolismo (estreimiento, bradicardia y mixedema).
162
163
* Los valores de las pruebas de funcin tiroidea pueden variar ligeramente segn el laboratorio
Bibliografa
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165
TAMIZ NEONATAL
Introduccin
El tamiz neonatal (tn) o cribado es un estudio mediante el cual se seleccionan y
separan en forma temprana a los recin nacidos (rn) que puedan tener
enfermedades endocrinas o metablicas congnitas, las ltimas a veces poco
frecuentes, sin embargo, en su mayora, graves; en los neonatos con resultado
positivo se realizan procedimientos diagnsticos confirmatorios y de acuerdo al
resultado se valorar iniciar tratamiento, por lo que se ha convertido en una de las
pruebas de medicina preventiva de mayor impacto en la salud pblica, con un
evidente costo/beneficio que provee oportunidades positivas para la vida de los
nios y de sus familias.
Definicin
166
167
TAMIZ NEONATAL
El estudio se efecta mediante el anlisis de 5 a 6 gotas de sangre del recin
nacido, obtenidas por puncin del taln a partir de las 48 a 72 horas de vida y
antes de los 5 a 7 das de nacimiento; la sangre es recolectadas en papel filtro
especial whatman no. 903 (tarjeta de guthrie), y permite detectar desde una
hasta cerca de cincuenta enfermedades cuando se utiliza espectrometra de
masas en serie (tndem); lo que ha dado lugar al tn bsico, semi-ampliado y
ampliado.
1. El tn bsico incluye la deteccin de una a 5 de las enfermedades de mayor
frecuencia o incidencia en cada pas. La muestra puede tomarse del
cordn umbilical o del taln del rn, sin embargo, actualmente la primera
est en desuso.
2. El tn semi-ampliado se efecta por puncin del taln del rn y puede detectar
de 6 a 20 patologas.
3. El tn ampliado se realiza en pases desarrollados, usando sangre en papel
filtro, obtenida por puncin del taln. Permite diagnosticar oportunamente el
anlisis de las acilcarnitinas, errores innatos del metabolismo de los
aminocidos, acidemias orgnicas y defectos de la oxidacin de los cidos
grasos, adems de hipotiroidismo congnito, fibrosis qustica, hiperplasia
suprarrenal congnita y galactosemia, que en conjunto, incluyen ms de 21
enfermedades.
Principios bsicos
Tcnica
1. Material: lanceta estril con punta al menos de 2 mm, torundas alcoholadas y
guantes.
2. Identifique el rea de puncin (a los lados de 2 lneas imaginarias, una que va
de la mitad del primer ortejo hacia el taln y la otra desde el pliegue interdigital
entre el cuarto y quinto ortejos hacia el taln).
169
170
171
173
Muestras con halo: son aquellas muestras en las que se observa un anillo o
halo de suero (parte central obscura y zona perifrica clara), esto se debe a
coagulacin de la muestra en una jeringa.
SOBRESATURADAS
INSUFICIENTES
DILUDAS
174
175
Pacientes transfundidos
1ra muestra
2da
3ra muestra
4ta muestra
Muestra
Aplica en todos
28 das de
los
rn
que
vida o antes
24 a 48-72 7 a 14 das de
ingresen
a
de su egreso
horas
de vida
terapias
si es previo No aplica
vida
a esa edad
neonatales,
excepto a los de
las
dos
siguientes
categorias
Pre-transfusin,
tomada
al
*
tomarla
menos antes de
antes de la
las 24 horas de
transfusin
vida
** 24 a 48-72
28 das de
horas
vida o antes
7 a 14 das
posterior a la
de su egreso
de vida
primera
si es previo
transfusin
a esa edad
** 24 a 48-72
horas
No
tomada
7 a 14 das de *** 30 das
posterior a
vida
previo
a
la
despus de
la
primera
transfusin
la
ltima
transfusin
transfusin
**** 90 das
despus de
la
ltima
transfusin
176
Notas importantes:
-
177
Bibliografa
178
del esqueleto fetal. Por ltimo, los movimientos fetales tales como el pataleo
contra la pared uterina estimulan el crecimiento del hueso cortical. Ello significa
que los recin nacidos prematuros tienen menos oportunidad de este tipo de
estimulacin con el consecuente decremento en el crecimiento de la cortical sea
y por lo tanto una disminucin de la fuerza sea. Estos factores mecnicos as
como la menor oportunidad de acrecin mineral transplacentaria, ubican al
prematuro en un mayor riesgo de osteopenia neonatal.
Factores de riesgo.
Dieta baja en minerales.- la leche humana no suplementada contiene 35 mg/dl de
calcio y 15 mg/dl de fsforo.
Alimentacin parenteral prolongada.- con frecuencia, no aporta las cantidades
necesarias de calcio y fsforo por las limitaciones en compatibilidad de la
emulsin.
Uso de furosemida y teofilina.- se acompaan de perdida renal de calcio.
Empleo de esteroides.- el empleo de altas dosis de esteroides afecta el desarrollo
seo inhibiendo la funcin del osteoblasto.
Nefropatas perdedoras de fsforo.- acidosis tubular adquirida, sx de fanconi,
(raquitismo hipofosfatmico)
diagnstico.-la osteopenia neonatal severa puede llevarnos a complicaciones
serias tales como raquitismo y fracturas patolgicas. Con frecuencia los signos
tempranos de osteopenia son estas manifestaciones clnicas, por lo que los recin
nacidos prematuros expuestos a los factores de riesgo ya mencionados, deben de
someterse a vigilancia continua y regular para la deteccin oportuna de esta
alteracin.
Marcadores bioqumicos: el calcio, fsforo, fosfatasa alcalina y osteocalcina se
han empleado para detectar el desarrollo de osteopenia en recin nacidos
prematuros. Pero existen ciertas limitantes para el empleo de estos marcadores.
Por ejemplo, mientras que las concentraciones sricas de fsforo reflejan los
niveles de fsforo seo en forma adecuada (las concentraciones bajas en forma
persistente reflejan niveles inadecuados de fsforo e incremento en el riesgo de
osteopenia) las concentraciones sricas de calcio estn estrictamente controladas
a expensas del contenido de calcio seo. Adems el calcio srico tambin puede
afectarse por condiciones que no estn relacionadas a la osteopenia neonatal
como la hipofosfatemia.
180
181
182
Lam hs, so kw, ng pc. Osteopenia in neonates: a review. Hk. J paediatr (new
series) 2007;12:118-124
183
CARDIOPATA CONGNITA
La incidencia de cardiopata congnita en recin nacidos (rn) vivos, es
aproximadamente 8 por cada 1,000 de todos los embarazos. La prevalencia es
probablemente el doble, sin embargo, stos no llegan al trmino de la gestacin.
El rn que es portador de cardiopata congnita, se encuentra en mayor riesgo de
insuficiencia cardiaca y muerte, dadas las caractersticas del msculo cardiaco del
recin nacido.
El corazn del rn presenta una frecuencia cardiaca normalmente alta, con poca
tolerancia a los incrementos de la frecuencia, presenta mayor cantidad de material
no contrctil por gramo de msculo cardiaco, comparado con el corazn del
adulto; adems tiene menor tolerancia a las sobrecargas de presin y de volumen.
La clasificacin de las cardiopatas congnitas desde el punto de vista anatmico
es la mejor, pero la clasificacin funcional es ms prctica, ya que nos indica el
manejo del paciente, dada la presentacin clnica.
Las cardiopatas desde el punto de vista prctico y funcional, se dividen en
cardiopatas de flujo pulmonar aumentado, normal y reducido.
Las primeras dos con manifestacin de insuficiencia cardiaca y la ltima,
caracterizada por crisis de hipoxemia severa y acidosis, siendo esta ltima
dependiente de conducto.
Existen excepciones a esta clasificacin como: la interrupcin del arco artico y
coartacin artica severa, sndrome de ventrculo izquierdo hipoplsico, con
manifestaciones de insuficiencia cardiaca y conducto dependiente.
El abordaje del paciente depender de la manifestacin clnica principal:
insuficiencia cardiaca o crisis de hipoxemia.
Con el advenimiento de la ecocardiografa fetal, es factible el diagnstico desde la
vida intrauterina.
Es indispensable la evaluacin clnica del rn, vigilando en forma intencionada la
presencia de cianosis central o perifrica. En la mayora de los casos, en
presencia de cardiopata congnita ciangena, la cianosis no desaparecer o slo
disminuir un poco la aplicacin de oxgeno. Lo anterior se realizar con
precaucin, ya que la aplicacin de o2 puede ser peligrosa en cardiopatas
dependientes de conducto arterioso.
La prueba de oxgeno se deber realizar en caso de no contar con estudio
ecocardiogrfico.
184
Hiperactividad precordial
Pulsos amplios en las 4 extremidades
Soplos sistlico o continuo en el 2. Espacio intercostal izquierdo,
ocasionalmente puede ser en el 3er. O 4. Espacio intercostal. La ausencia
187
Hipertensin arterial
Se define hipertensin arterial (hta) a la presin sistlica mayor de 90 mmhg y
diastlica mayor de 60 mmhg en el rn a trmino mayor de 80mmhg de sistlica y
mayor de 50 mm de diastlica en nios del pretrmino.
Se reporta hta en 2-3% de los paciente de unidades de cuidado intensivo. No se
conoce su prevalencia en rn considerados santos.
Para determinar hta, la adecuada medicin es indispensable.
Existen varios mtodos para medir la ta: por mango de aire y manmetro, por
columna de mercurio, con registro electrnico y por catter.
El mtodo por mango y registro electrnico es un mtodo prctico y fcil de
realizar. Presenta una variabilidad de 5 a 10mm de hg con respecto al mtodo de
catter que se considera el ms exacto.
El mango debe ser de tamao adecuado para evitar en lo posible error en el
registro. La ta debe medirse siempre en ambos brazos y cualquiera de las piernas.
El registro de la ta deber realizarse cada 8 horas. No se recomienda la toma de
ta cada hora, ya que cada toma de ta es un estmulo doloroso al paciente que
puede modificar los resultados de tensin arterial.
.
189
Cuadro clnico
El dx de hta se realiza cuando el resultado es por arriba de los valores de
normalidad, adems deber ser sostenida; una sola toma de ta elevada no hace el
dx de hta.
La hta en el recin nacido es asintomtica la mayora de las veces, cuando se
presenta aislada, pero puede ser la manifestacin de cardiopata congnita tipo
coartacin de aorta y manifestarse como insuficiencia cardiaca, edema pulmonar y
dificultad respiratoria, adems de irritabilidad y crisis convulsivas.
190
CAUSAS DE HTA EN RN
a) Cardiovasculares:
Coartacin de aorta
Trombosis arteriales
b)
Renales:
Enfermedades qusticas o medulares
Trombosis de arteria renal
Uropata obstructiva
Tumores
c)
Medicamentos:
Esteroides
Fenilefrina ocular
Pancuronio
Dopamina
Teofilina
Otras causas:
Sobrecarga hdrica
Displasia broncopulmonar
Hipertensin endocraneana
Sndrome adrenogenital
192
Isquemia miocrdica
La isquemia miocrdica se presenta como consecuencia de un evento de asfixia
neonatal, con dficit de perfusin de la circulacin coronaria y dao miocrdico.
193
194
Estado de choque
Es la condicin clnica en la cual existe inadecuada perfusin sistmica,
condicionando insuficiencia de oxigenacin celular. Es habitual la presencia de
hipotensin arterial, siendo importante mencionar que es factible el estado de
choque, con ta normal.
195
Clasificacin
Choque hipovolmico
La prdida de volumen sanguneo es la causa ms frecuente de este tipo de
choque. Es frecuente el antecedente de sangrado en el periodo perinatal y
neonatal inmediato.
La prdida de volumen puede ser tambin secundaria a prdida de plasma, por
ejemplo ecn, hipoproteinemia, prdidas excesivas de agua por diarrea, diuresis
excesiva, prdida de agua por hipertermia, sobre todo en pacientes prematuros.
Choque cardiognico
Este tipo de choque es secundario a cardiopatas congnitas, disfuncin
ventricular izquierda y arritmias tipo ventricular, principalmente.
Choque sptico
La disminucin de la perfusin celular en este tipo de choque, est condicionada
por anomalas de regulacin de la perfusin en el territorio precapilar y capilar, por
lesin endotelial secundaria al proceso inflamatorio, condicionando secuestro de
lquido en el espacio intersticial.
Cuadro clnico
El paciente en estado de choque, independientemente del tipo del que se trate,
presenta:
En caso de urgencia y no contar con gases arteriales, se puede aplicar una dosis
de bicarbonato a 1meq/k en dilucin 1/1 con agua bidestilada en bolo a 1 ml por
minuto.
Deber mantenerse un nivel de hb y hto adecuado, ya que de esto depende el
transporte de o2, siendo deseable un nivel de hto mayor a 40%.
Se deber determinar el funcionamiento renal por determinacin de azoados y
electrolitos sricos, adems de mantener un nivel adecuado de glucosa
Se realizar estudio electrocardiogrfico en caso de existir arritmia o anomalas
electrolticas. Se efectuar estudio ecocardiogrfico para determinar funcin
ventricular, presencia de cardiopata congnita y puede ser til para determinar la
respuesta al manejo instituido.
El manejo del paciente en estado de choque depender de su causa, pero existen
algunos pasos similares de manejo en los diferentes tipos de choque (grfica 6).
Es necesario mantener un adecuado volumen circulante, por lo que la aplicacin
de soluciones endovenosas en forma rpida es indispensable.
Las dosis no se conocen adecuadamente, pero se sugiere en casos de
hipovolemia 20 ml por kilo de peso de solucin fisiolgica o hartman para
administrarse en 30 min. Se podr repetir la carga en 2 3 ocasiones,
dependiendo de la respuesta clnica, siendo la ta el parmetro ms adecuado para
considerar la respuesta al tratamiento.
Se deber mantener uresis adecuada, por arriba de 1ml/k/hora.
La medicacin deber depender de un juicio muy cuidadoso, dependiendo de la
causa del choque. Si existe falta miocrdica, la estimulacin inotrpica puede estar
indicada. Si se logra un adecuado volumen circulante, la vasodilatacin con
dopamina puede ser de utilidad para mejorar la distribucin de la circulacin. Si
existen trastornos metablicos asociados debern manejarse en forma especfica,
como son: hipoglicemia, hiponatremia, hipocalcemia, hiperkalemia etc.
En caso de choque sptico con gran vasodilatacin secundaria a liberacin de
agentes inflamatorios, la reposicin de volumen es indispensable, siendo
recomendable el uso combinado de plasma y cristaloides. El uso de
antimicrobianos depender del agente etiolgico.
197
198
Arritmias
La frecuencia cardiaca neonatal es variable, el rango sinusal tiene lmite superior
de 200 e inferior desconocido, pero probablemente sea de 60 a 80 latidos por
minuto.
La incidencia en el periodo neonatal es de 5 a 10% en recin nacidos vivos.
La arritmia ms frecuente en los recin nacidos, es de tipo extrasistolia
supraventricular aislada. Habitualmente este tipo de arritmia es asintomtica y no
requiere tratamiento, desapareciendo espontneamente en los primeros meses de
vida.
Los trastornos del ritmo con traduccin clnica, usualmente son taquicardias de
tipo supraventricular (90% de los casos). Las arritmias de este tipo frecuentemente
son taquicardias auriculares y flutter auricular.
Dentro de las taquicardias, la fibrilacin auricular es menos frecuente que las 2
primeras.
Otro tipo de arritmias son extrasistolia ventricular aislada y taquicardia ventricular.
La extrasistolia ventricular, se puede presentar en recin nacidos sanos y
regularmente son asintomticos. La taquicardia ventricular siempre evidenca
enfermedad cardiaca importante.
El reconocimiento de la arritmia requiere de exploracin fsica completa y
electrocardiograma, el seguimiento de la patologa deber ser con vigilancia
estrecha y trazo continuo electrnico.
Los trastornos del ritmo de frecuencia cardiaca baja, usualmente son secundarios
a asfixia neonatal grave, enfermedades maternas autoinmunes (les, shogren) y
cardiopata congnita de tipo transposicin corregida de grandes vasos.
Todos los trastornos del ritmo mencionados, tambin se presentan en el periodo
fetal con traduccin clnica de insuficiencia cardiaca (hidrops).
Cuadro clnico
Es amplio y va desde el paciente asintomtico hasta mal estado general;
insuficiencia cardiaca, choque y muerte.
Los datos clnicos de insuficiencia cardiaca por arritmia son los mismos que por
cualquier otra cardiopata (ver insuficiencia cardiaca).
Es indispensable reconocer por auscultacin la arritmia, requiriendo de al menos
un minuto para poder establecer la frecuencia real. Si el estado clnico no lo
permite, se puede contar la frecuencia durante 10 segundos y multiplicarla por 6.
Una vez establecida sta, se determinar el tratamiento (grfica 7).
199
200
Extrasistolia supraventricular
Este tipo de arritmia es muy frecuente en el periodo neonatal y se caracteriza por
latidos anticipados intercalados con latidos sinusales. La caracterstica
electrocardiogrfica es qrs angosto (similar a los de ritmo sinusal) y no modifican
significativamente la frecuencia cardiaca. Pueden ser de un solo foco ectpico,
conocidas como unifocales o de varios focos (multifocales). Si el paciente que se
encuentra asintomtico, no requiere tratamiento y habitualmente la tendencia es a
que desaparezca.
Si la arritmia es persistente por ms de 7 das, se sugiere manejo con betabloqueo
(propranolol 1mg/k/da cada 8 h). El tratamiento se podr realizar antes en caso de
insuficiencia cardiaca.
201
Taquicardia supraventricular
Se caracteriza por frecuencia cardiaca mayor a 210 por minuto con qrs estrechos
y ausencia de p (es la arritmia de frecuencia cardiaca elevada sintomtica ms
comn).
El tratamiento puede realizarse con estimulacin vagal que, como nica maniobra
sugerida para el periodo neonatal, es la colocacin de auga fra en la cara. Esta
maniobra se deber realizar con cautela tratando de evitar quemadura en los
pacientes. No se debe realizar compresin ocular ni masaje de senos carotdeos
como maniobras vagales.
El origen de la taquicardia supraventricular, puede ser cualquier sitio de ambas
aurculas o el nodo atrioventricular.
Otro tipo de taquicardia supraventricular es el sndrome de wolff parkinson white
que como caracterstica, presenta segmento pr corto y onda delta. Este sndrome
se ha encontrado en enfermedad de ebstein y algunos casos de transposicin
corregida.
El tratamiento para la taquicardia supraventricular es adenosina.
La adenosina produce aumento del tiempo de conduccin av con resolucin rpida
de la taquicardia. Sin embargo, no es un medicamento para control de la
taquicardia, ya que en caso de presentarse nuevamente la arritmia, se requerir
de manejo con betabloqueo o digoxina.
Si la taquicardia supraventricular no revierte o revierte en forma transitoria, se
incrementar la dosis de betabloqueo hasta encontrar su control. En caso de
continuar con arritmia se puede utilizar digoxina; si no hay control de la arritmia, se
utilizar amiodarona.
Taquicardia ventricular
Este tipo de trastorno del ritmo se considera grave y requiere tratamiento
temprano. El trazo electrocardiogrfico de taquicardia ventricular, habitualmente es
de complejos qrs anchos (mayores de 0.08m/seg).
Este tipo de arritmia se deber de diferenciar de la taquicardia supraventricular
con conduccin aberrante, sta habitualmente es rara en el periodo neonatal.
El tratamiento inicial para la taquicardia ventricular, es con amiodarona
endovenosa. La taquicardia ventricular puede presentar como paro circulatorio si
el paciente no presenta pulso y su manejo ser con compresin torcica y
ventilacin y si es posible, cardioversin.
202
Fibrilacin ventricular
Este tipo de arritmia se considera grave, el paciente se encuentra en paro
circulatorio, por lo que el manejo requiere de reanimacin con compresin
torcica, intubacin y de ser posible, desfibrilacin.
El trazo habitual es desordenado sin evidencia de complejos qrs.
Arritmia de frecuencia cardiaca baja
La ms frecuente es la bradicardia sinusal. El lmite inferior del rango sinusal no se
ha establecido en forma exacta. Durante la reanimacin neonatal, se realiza
compresin torcica cuando la fc es menor de 60 por minuto. En pacientes recin
nacidos sanos, durante el sueo, la frecuencia cardiaca puede bajar por debajo de
80 por minuto.
En estudios de poligrafa de apnea se detectan gran cantidad de anomalas del
ritmo con tendencia a la reduccin de la frecuencia, esta situacin tambin es
comn en pacientes sanos.
Para determinar que la frecuencia cardiaca sea meritoria de tratamiento, debe
existir sintomatologa clnica; habitualmente insuficiencia cardiaca, crisis
convulsivas y estado de hipoperfusin grave (choque).
Para considerar bradicardia sinusal, es indispensable la determinacin por
electrocardiograma con presencia de onda p que precede a qrs sin cambio de
morfologa de p.
Se ha sugerido el uso de teofilina con atropina para el manejo de este tipo de
arritmia.
El bloqueo av de primer grado, pr mayor de 0.20s, habitualmente no reduce en
forma significativa la frecuencia cardiaca. Se puede considerar como efecto de
medicacin con digoxina.
El bloqueo av de segundo grado denota enfermedad grave y si la frecuencia
cardiaca es baja con sintomatologa, la sugerencia es marcapaso. La estimulacin
con aminas no mejora la velocidad de conduccin av y puede inducir a arritmias
ventriculares.
El bloqueo av de tercer grado, presenta enfermedad que requiere de atencin
temprana con colocacin posible de marcapaso.
La frecuencia cardiaca menor a 60 por minuto en este tipo de pacientes, puede ser
bien tolerada por tiempo indefinido pero puede presentarse como choque
cardiognico. En caso de ser sta la manifestacin clnica, el tratamiento es
marcapaso.
203
Gastrosquisis
Este tipo de defecto a diferencia del anterior es lateral a la lnea media por lo
general hacia el lado derecho del cordn umbilical, este se encuentra con una
insercin normal, el defecto no tiene membrana y se encuentran fuera de la
cavidad abdominal, con diferentes grados de serositis cmara gstrica, rganos
genitales internos como ovarios o testculo,asas intestinales, que puede llegar a
producir diversos grados de intestino corto.
Diagnostico.
Prenatal
Puede sospecharse la presencia de alguna de estas alteraciones por
ultrasonografa a partir de la semana 13 de gestacin cuando el intestino fetal
completa su rotacin y retorno a la cavidad abdominal, en el caso del onfalocele
204
se
realiza
con
la
inspeccin
observando
las
206
Cuando exista disminucin en el drenaje de la sonda oro gstrica entre 0.5 y 1.0
ml/kg/hr se iniciara procinetico para mejorar la motilidad intestinal.
Para el inicio de la alimentacin se solicitara leche humana en los casos de no
contar con ella se iniciara con formula para prematuro si el paciente es menor de
2500 grs. A media dilucin o bien con formula a base de hidrolizados de protena.
Lecturas recomendadas
Saleem .advances in surgery for abdominal wall defects..clin perinatol 39 (2012)
375386
Bruch ws, langer cj. Omphalocele y gastrosquisis. En. Prempruri editor
newbornsurgery. 2da ed. Londres arnold. 2003: 605-14.
Klein dm. Congenitaldefects of the abdominal wall. En: grosfeld lj o nelly jr aj,
coran
ga,
fonkalsrud
we.
Editores.
Pediatricsurgery
vol.
2,
philadelphiamosbyelservier 2006: 1157-171
Hernia inguinal e hidrocele
Comentario clnico
Se definen como la persistencia en la permeabilidad (total o parcial) del proceso
peritoneo vaginal siendo la diferencia entre estas dos entidades que la hernia
contiene vsceras intrabdominales y el hidrocele nicamente lquido peritoneal
(fig.l)
Las hernias inguinales se manifiestan por primera vez en el 60% de los pacientes
del lado derecho, en 30% en el izquierdo y en 10% es bilateral. Sin embargo,
hasta en un 60% de los pacientes que tienen manifestacin unilateral inicial, al
realizar la exploracin quirrgica inguinal contralateral se encuentra una
207
208
Lecturas recomendadas
Weber rt, tracy ft, keller sm. Groin hernias and hydroceles. En: ashcraft wk,
whitfield hg, murphy jp. Editorspediatricsurgerymosbyphyladelphia 4ta ed. 2005.
697-705.
Glick lp, boulanger cs. Inguinal hernias and hydroceles. En: grosfeld lj, oneill aj,
coran ga, fonkalsrud we. Editors. Pediatricsurgerymosbyphyladelphia 6ta ed.2006
Malformaciones pulmonares congenitas
Comentario clnico
Las malformaciones congnitas pulmonares y bronquiales son aparentemente
resultado del desarrollo anormal en dos etapas de la vida embrionaria: a) entre la
tercera y la sexta semanas de gestacin, cuando se inicia la formacin del
divertculo traqueal como una protrusin ventral a partir del intestino primitivo a
nivel de la cuarta somita y caudal a las bolsas farngeas (los brotes pulmonares
derecho e izquierdo y los brotes lobares aparecen pocos das despus) y b) entre
la sexta y la decimosexta semanas de gestacin, cuando ocurre una divisin
bronquial rpida ms all del nivel subsegmentario.
Las malformaciones pueden dividirse de acuerdo a sus caractersticas
anatomopatolgicas en qusticas y slidas:
1.- malformaciones qusticas
a) quistes broncognicos centrales y perifricos
b) enfermedad adenomatoidea qustica
Tipo i: quistes nicos o mltiples mayores de 2cm de dimetro.
Tipo ii: quistes pequeos mltiples menores de 1cm de dimetro. Este tipo se
acompaa de una frecuencia elevada de otras anormalidades congnitas.
Tipoiii: lesin radiopaca grande que generalmente produce desviacin
mediastinal. Esta lesin est compuesta por pequeos quistes menores de 0.5
cm de dimetro.
c) enfisema lobar congnito
2.- malformaciones slidas
a) secuestro pulmonar intralobar y extra lobar
209
b) malformaciones arteriovenosas
c) hamartomas
Existen otras malformaciones pulmonares como:
A) agenesia pulmonar: falta de desarrollo y ausencia completa de bronquio y
pulmn.
B) aplasia pulmonar: desarrollo incompleto con un bronquio rudimentario.
C) hipoplasia pulmonar: crecimiento abortivo con un bronquio normal y pulmn
rudimentario.
Diagnostico
Dependiendo del tamao de la lesin y de su comunicacin o no con la va area,
las malformaciones pulmonares pueden ser asintomticas o bien manifestarse
como insuficiencia respiratoria de diversos grados, infecciones respiratorias y en
los casos de malformaciones arteriovenosas, dedos en palillo de tambor, cianosis,
soplo e incluso datos de insuficiencia cardiaca y cerebrovascular.
El estudio diagnstico de estas malformaciones incluye:
1.
2.
3.
4.
5.
normales.
- asistencia ventilatoria
- antibiticos en caso de lesin infectada.
- iniciar estudio diagnstico.
- tomar bh, pruebas de coagulacin y
pruebas
cruzadas.
Tratamiento definitivo
Consistir en la reseccin quirrgica (segmentectoma, lobectoma o
neumonectoma) una vez completado el estudio diagnstico. En raras ocasiones
se requerir de manejo quirrgico de urgencia.
La sonda pleural dejada en el postoperatorio por lo general no deber tener
succin.
Lecturas recomendadas
Lo ph, oldham tk. Congenitalmalformation of thelung en: pruriprem editor.
Newbornsurgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 295-308.
Aszick sn, farmer d. Cysts of lungs and mediastinum. En: grosfeld lj o nelly jr aj,
coran
ga,
fonkalsrud
we.
Editores.
Pediatricsurgery
vol.
1,
philadelphiamosbyelservier 2006: 895-70
211
MASAS MEDIASTINALES
COMENTARIOS CLNICOS
La mayora de las masas torcicas en el recin nacido se originan a partir del
mediastino y representan una amplia variedad de quistes, anomalas congnitas y
neoplasias.
El mediastino puede ser dividido de acuerdo a las estructuras anatmicas que se
observan en la radiografa lateral de trax en tres compartimentos: el mediastino
anterior, mediastino medio y surco paravertebral. El primero est limitado por el
esternn, las clavculas y el borde cardiaco anterior; el mediastino medio situado
entre el margen anterior de los cuerpos vertebrales y el borde posterior del
mediastino anterior; y por ltimo se incluye al surco paravertebral localizado
posterior al margen anterior de los cuerpos vertebrales, an cuando no es
anatmicamente parte del mediastino ya que las masas de origen neurognico se
localizan en esta rea.
El localizar a la masa mediastinal en alguno de estos compartimentos nos ayuda a
considerar ciertas posibilidades diagnsticas (fig. 1):
Sigalet ld, bawazir ao. Mediastinal tumors. En: ashcraft wk, whitfield hg, murphy jp.
Editorspediatricsurgerymosbyphyladelphia 4ta ed. 2005. 324-29.
Malformaciones asociadas
1. Ventrculo izquierdo hioplasico
2. Hipoplasia pulmonar
Diagnostico prenatal
Se sospecha in tero la presencia de esta patologa al encontrar polihidramnios
as como cmara gstrica o intestino dilatado en trax la relacin permetro
ceflico con permetro torcico menor a 1 sugiere mal pronostico.
Diagnostico postnatal
Dentro de los datos clnicos que hacen sospechar la presencia de hernia diafragmtica congnita se encuentran la presencia de dificultad respiratoria, asimetra
torcica, abdomen en batea, ruidos cardiacos desviados hacia el lado contralateral
y ocasionalmente se pueden auscultar ruidos peristlticos en el hemitorax
afectado.
En las radiografas de trax ap y lateral se pueden visualizar asas intestinales o
cmara gstrica intratorcica y un trayecto anormal de la sonda oro gstrica.
Otros estudios adicionales para complementar el diagnstico definitivo son serie
215
216
Lecturas recomendadas
Granholm t. Albanese ct harrison rm. Congenital diaphragmatic hernia en:
pruriprem editor. Newborn surgery 2da. Ed. Londres. Arnold 2003: 309-116.
Stolar hjc dillon wp congenital diaphragmatic and eventration. En: grosfeld lj o
nelly jr aj, coran ga, fonkalsrud we. Editores. Pediatric surgery vol. 1, philadelphia
mosby elservier 2006: 931-54
Moyer v moya f, tibboel r, losty p, ngaya m, rally kp. Late verus early surgical
correction for congenital diaphragmatic hernia in newborn infant. Crochane group.
2003.
217
DEPRESION RESPIRATORIA
Y/O
DIFICULTAD RESPIRATORIA
SOSPECHA CLINICA DE
HERNIA DIAFRAGMATICA
ABDOMEN EN BATEA
ASIMETRIA TORACICA
RUIDOS CARDIACOS DESPLAZADOS
RUIDOS PERISTALTICOS EN TORAX
SI
NO
INTUBACION ENDOTRAQUEAL
INMEDIATA
(NO ASISTIR CON MASCARILLA
Y BOLSA)
MANEJO VENTILATORIO
PRESIONES BAJAS
FRECUENCIAS ALTAS
EVITAR NEUMOTORAX
NO
DIAGNOSTICO DEFINITIVO
RX AP Y LATERAL DE TORAX
COLON POR ENEMA
SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL
ECOCARDIOGRAMA
ESTABILIDAD
CLINICA
Y GASOMETRICA
(16 HORAS )
INSTALAR
NO
SI
NO
HIPERTENSION ARTERIAL
PULMONAR
REPARACION QUIRURGICA
DEJAR SONDA PLEURAL SIN SUCCION
SI
SI
MANEJO DE HIPERTENSION
ARTERIAL PULMONAR
(VER NORMA)
CONTINUAR MANEJO
INTEGRAL
218
Malformaciones asociadas
Se asocia a otras malformaciones congnitas en el 50 al 70% de los casos. Las
malformaciones varan desde deformidades esquelticas menores hasta defectos
cardiacos no corregibles. Las malformaciones ms comunes son cardiacas (30%):
persistencia del conducto arterioso, comunicacin interventricular, comunicacin
interauricular; y gastrointestinales (12%), especialmente malformacin anorectal,
atresia duodenal, pncreas anular y estenosis pilrica. En el 25 al 30% de los
casos est presente la asociacin vactere (malformaciones vertebrales, ano
rectales, cardiacas, traqueo esofgicas, renales y extremidades).
De acuerdo al peso del paciente, a la presencia o ausencia de neumona y/o
malformaciones congnitas asociadas, se han determinado tres grupos
pronsticos (cuadro 1).
219
220
Diagnostico
El cuadro clnico de los pacientes con atresia de esfago y/o fstula traqueo
esofgica puede estar caracterizado por: poli hidramnios, dificultad respiratoria de
diversos grados, sialorrea, tos, cianosis, periodos de ahogamiento y, si existe una
fstula traqueo-esofgica distal, distensin abdominal.
La imposibilidad para pasar una sonda oro gstrica al nacimiento es el dato que
hace sospechar con mayor seguridad este diagnstico.
El diagnstico se confirma al pasar medio de contraste hidrosoluble (volumen no
mayor a 1 ml) a travs de la sonda oro esofgica y tomar una radiografa antero
posterior y lateral toracoabdominal en las que se demuestra un cabo esofgico
superior ciego o la fstula traqueo esofgica. Es importante el observar la
distribucin de gas a nivel abdominal ya que su ausencia apoyara una atresia de
esfago tipo i y ii y su presencia una iii, iv y v.
Por la alta incidencia de malformaciones congnitas asociadas habr que realizar
una exploracin fsica completa con especial atencin en la permeabilidad ano
rectal y la forma de las extremidades; rx de columna vertebral completa y
ultrasonido renal. Todo paciente deber contar adems con un eco-cardiograma
221
224
225
Lecturas recomendadas
Pea a. Anorectal anomalies. En: pruriprem editor. Newborn surgery.londres,
arnold 2003: 535-52.
Displasia del desarrollo de la cadera
la displasia de la cadera es una anomala del desarrollo que plantea
importantes dificultades diagnsticas y teraputicas de las que son responsables
el neonatlogo y el pediatra. Conjuntamente con el ortopedista han de resolver no
solo la situacin inmediata, sino el porvenir definitivo de la cadera en crecimiento
para evitar secuelas mediante mtodos preventivos o correctivos.
Actualmente se ha modificado el trmino de luxacin congnita de cadera por el
de displasia del desarrollo de la cadera (ddc) ya que se ha observado que puede
ocurrir en tero, perinatalmente, o durante la infancia y la niez. La cadera esta
en riesgo para luxacin durante 4 periodos: 1) la semana 12 de gestacin, 2) la
semana 18 de gestacin, 3) el final de la 4 semana de gestacin y 4) el periodo
postnatal.
La displasia de cadera es una deformidad articular en la cual la cabeza del
fmur puede estar en contacto adecuado o inadecuado con el acetbulo. La gran
mayora de los casos (98%) es el resultado de un acontecimiento tardo en el
tero, durante el cual fuerzas persistentes actan contra una cadera que antes
estaba bien formada y causan el desplazamiento parcial o total de la cabeza del
fmur de su ubicacin normal. Es un problema multifactorial en el que participan
factores genticos, mecnicos, ambientales, culturales y hormonales; estos
ltimos, relacionados con una mayor concentracin de estrgenos lo que produce
laxitud de la cpsula articular.
Se consideran factores de riesgo: historia familiar de displasia del desarrollo en
familiar de primer grado (padres o hermanos), primognito, sexo femenino,
presentacin
plvica,
oligohidramnios,
enfermedades
neuromusculares
(artrogriposis, espina bfida) y deformidades de los pies (pie equino varo y
metatarsusadductus)
La poblacin de alto riesgo ms aceptada actualmente por la academia
americana de pediatra reconoce como los tres marcadores ms importantes los
siguientes:
-
Sexo femenino.
Parto o presentacin plvica.
Antecedentes familiares.
226
La presencia de dos marcadores de riesgo rene a ms del 60% de los casos que
nos
Obliga a establecer un diagnstico temprano.
Epidemiologa
La ddc es ms comn en los recin nacidos blancos que en los afroamericanos,
coreanos o chinos.
La relacin es desde 4:1 hasta 7:1 con predominio en el sexo femenino. Uno de
cada cien recin nacidos tiene caderas clnicamente inestables; mientras que 1 de
cada 800 de stos termina por presentar una luxacin verdadera. El 60% de los
casos se localiza en el lado izquierdo, 20% en el derecho y bilateral 20%. La
incidencia en mxico es de 2 a 6 por 1000 nacidos vivos. La incidencia de
luxaciones verdaderas en el instituto nacional de perinatologa isidro espinosa de
los reyes es de 1 a 1.5/1000 nacidos vivos.
Cuando clnicamente la cadera presenta inestabilidad (ortolani / barlow +) cerca de
la mitad progresa a la normalidad mientras que el resto desarrolla displasia, por lo
que se sugiere un seguimiento adecuado y mejores apoyos diagnsticos.
Diagnstico
Antes de la deambulacin el diagnstico se basa en la exploracin fsica, hasta los
4 o 6 meses de edad, la deteccin depende de las maniobras de barlow y ortolani.
A partir de los 6 meses puede advertirse diferencia en el arco de movimiento, as
como deferencia en la longitud de extremidades y/o asimetra de pliegues. Al
comenzar la deambulacin puede aparecer dolor y asimetra en la marcha.
Los rayos x son tiles en proyecciones anteroposterior (ap) y de lowestein (rana)
especialmente despus del cuarto mes cuando hay mayor osificacin de la pelvis
que permite hacer las mediciones correspondientes. Actualmente la
ultrasonografa de cadera representa el mtodo diagnstico de mayor precisin,
sin riesgos para el paciente y que permite una imagen en tiempo real, requiere sin
embargo, un alto grado de capacitacin y experiencia en el personal que lo realiza.
Se debe solicitar entre la cuarta y la octava semana de vida, en promedio la sexta,
no antes de la cuarta porque la inmadurez fisiolgica aumenta la proporcin de
falsos positivos, y no despus de la octava porque el tamao de los transductores
dificultara su uso.
Clasificacin:
Preluxable o grado i
227
Lecturas recomendadas
Riao ej, garca eem, gonzlez gjm. Enfermedad del desarrollo de cadera.
Rev cubana ortoptraumatol 2000; 1-2:7-11.
Clinicalpracticeguideline: earlydetection of developmentaldysplasia of the
hip. Pediatr 2000; 4: 896-905.
Snchez rcj. Cribado de la displasia evolutiva de cadera. Preinfad (grupo
de trabajo aepap/papps semfyc).norton k. Developmentaldysplasia oh the
hip. Http://www.emedicine.com/radio/topic212.htm
228
3.
Proteccin inmunolgica, gracias a la funcin de las clulas de langerhans y
linfocitos, para defenderse contra microorganismos.
4.
Termorregulacin por la actividad de las glndulas sudorparas y los vasos
sanguneos, a travs de las prdidas transepidrmicas de agua.
5.
Sntesis de vitamina d 3 a partir del 7-dehidrocolesterol a calcitriol, mediante
la activacin de la luz ultravioleta.
6.
Apreciacin de la sensibilidad (tacto, dolor y temperatura) a travs de las
terminaciones nerviosos sensitivas.
7.
8.
229
Lanugo.
El recin nacido se encuentra cubierto con abundante vello fino sin mdula,
predomina en espalda, hombros y cara; desaparece en las primeras semanas y es
reemplazado por pelo corporal definitivo.
230
Ictericia fisiolgica.
Es una pigmentacin amarillenta clara en la piel, inicia el segundo da para
alcanzar su mximo el cuarto da, con niveles de bilirrubina indirecta de 5 a 6
mg/dl. Se observa en el 60% a 80% de los recin nacidos, siendo ms frecuente
en prematuros. Es el resultado de la acumulacin de bilirrubina no conjugada en la
piel.
hiperplasia de las glndulas sebceas.
Son orificios foliculares dilatados que contienen queratina, sobre la nariz y rea
naso-labial. Se observan como mltiples puntos amarillentos, la involucin se lleva
a cabo, despus de pocas semanas.
Coloracin en arlequn.
Es una coloracin roja de la mitad longitudinal del cuerpo, que se observa en el
lado que se acuesta el recin nacido, sobre su costado, dura algunos segundos.
Es un fenmeno vasomotor banal y transitorio, que se presenta durante la primera
semana de vida, es ms frecuente en prematuros; se debe a una inmadures
relativa de los centros hipotalmicos que controlan el tono de los vasos
sanguneos perifricos.
Cutis marmorata fisiolgica.
Es una coloracin lvida veteada con frecuencia presente en las extremidades de
recin nacidos, aumenta con la exposicin de un ambiente fro, disminuye al
calentar al beb. Resulta de la dilatacin de capilares y vnulas, persiste varias
semanas o meses, pero en trastornos como trisoma 21 y sndrome de conelia
lange, ste patrn tiende a persistir.
231
Mancha monglica.
Es una caracterstica autosmica dominante, se presente ms en recin nacidos
orientales, indgenas y negros. Se localiza en regin lumbosacra o puede
extenderse a glteos, espalda y otras reas. Se observa como una mancha azul o
gris apizarrada, de una a tres centmetros. Se divide en tres tipos, segn su
extensin: comn, extensa y persistente. Histolgicamente esta formada por
melanocitos drmicos, desaparece de manera espontnea durante la infancia.
232
E=vs - va
Rs+ra
Lesiones de la piel.
El tercer cambio fisiolgico de la piel del recin nacido con la piel del adulto es la
falta de adhesin dermo epidrmica, por lo que, el cuidado sistemtico se
acompaa de dao cutneo oculto en clnica, el desgarro de la piel por retiro de
productos con una cara adhesiva causa lesin aguda y crea el potencial de
infeccin secundaria y formacin importante de tejido cicatrizal.
Signos cutneos de trauma al nacimiento.
Eritema: resulta de la presin o friccin durante el trabajo de parto distcico o por
la aplicacin de frceps, puede presentarse en cualquier sitio de la superficie
corporal, disminuye de manera espontnea en pocas horas.
Abrasiones: generalmente se presenta en el lugar de aplicacin de frceps, a los
lados de la cara, en forma lineal, hay recuperacin espontnea en pocos das.
Laceraciones: generalmente se producen en cesreas, el recin nacido puede ser
cortado. Puede suceder en cualquier lugar de la superficie corporal, las heridas
pueden tener profundidad variable, las ms profundas deben suturarse.
Petequias o equimosis: se presenta despus de partos plvicos, difciles o
prolongados; debido a compresin cutnea durante el paso a travs del canal del
parto. Las lesiones extensas pueden producir anemia e hiperbilirrubinemia, deben
descartarse alteraciones hemorrgicas. Tienden a desaparecer en 2 a 3 das.
234
Complicaciones de la fototerapia.
Las complicaciones de la fototerapia se pueden ser muy variadas:
Exantema transitorio.
Placas eritematosas no especficas.
Pigmentacin de la piel.
Quemaduras de segundo grado.
Sndrome del bebe bronceado
237
Lecturas recomendadas:
1. Endoza-ibaez e, morales-surez m. Manejo ambietal del r.n. pretrmino de
muy bajo peso. Un enfoque fisiolgico. Rev perinat 2000; 15: 25-36.
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455-466.
3. Honing p. A current guide for pediatric healt care profesional. Principles of
infant skin care. Monograph. Ed. Johnson & johnson inc. 1994, u.s.a.
4. Solomon l, easterly m. Neonatal dermatology. Ed. Saunder company 1973,
u.s.a.
5. Sedin g, hamalud k, nilsson g, et al. Medicin
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transepidrmicas de agua en el recin nacido. Clin perinatol 1988 ;2 (1) 79101.
6. Doyle l, sinclair j. Insensible water loss in newborn infants. Clin perinatol
1982;9:453-482.
7. Lane a development and care of premature infants skin. Pediat dermatol
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8. Bautista m, wickett r, visscher m, et al. Characterization of vernix caseosa
as a anatural biofilm: comparison to standard oil based ointments. Pediatr
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9. Ghadially r, halker-sorense l, elias p. Effects of petrolatum on stratum
corneum, structure and funtion. J am acad dermatol 1992; 26: 387-96.
10. Lane a, drost s effects or repeated aplication of emollient cream to
premature nenonates skin. Pediatrics 1993; 92: 415 419.
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12. West d, halket j, harvey d, et al. Percutaneous absorptions in preterm
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14. Siegfried e, shah p. Skin care practices in the neonatal nursey: a clinical
survey. J perinatol 1999; 19: 31 - 39.
15. Baker s, smith b, donohue p, et al. Skin care management practices for
premature infants. J perinatol 1999; 19 : 426 - 431.
238
alta sospecha clnica del sndrome en cuestin y en varios casos slo es posible
detectar un porcentaje de las mutaciones asociadas con dicho sndrome. Aun as,
en caso de obtener un resultado positivo, es posible confirmar categricamente la
enfermedad, demostrar su origen gentico, precisar el asesoramiento y, en casos
especiales, contar con mejores herramientas para el diagnstico prenatal de
futuros embarazos en los padres de un rn afectado.
Toma de muestras
Para informacin de las pruebas disponibles en cada rea se recomienda
contactar al servicio de gentica ms cercano o algn laboratorio que cuente con
las pruebas diagnsticas que se requieran. Deber solicitarse informacin sobre el
tipo de tejido que se debe obtener, si es posible realizar el estudio despus de
haber realizado alguna transfusin, tipo de anticouagulante a utilizar (heparina,
edta), si se requiere asegurar la esterilidad de la muestra, sus condiciones de
conservacin y transporte, as como el tiempo lmite para su procesamiento.
Laboratorio y gabinete
-
244
Miller dt, adam mp, aradhya s, biesecker lg, brothman ar, carter np, church dm,
crolla ja, eichler ee, epstein cj, faucett wa, feuk l, friedman jm, hamosh a, jackson l,
kaminsky eb, kok k, krantz id, kuhn rm, lee c, ostell jm, rosenberg c, scherer sw,
spinner nb, stavropoulos dj, tepperberg jh, thorland ec, vermeesch jr, waggoner dj,
watson ms, martin cl, ledbetter dh. Consensus statement: chromosomal microarray
is a first-tier clinical diagnostic test for individuals with developmental disabilities or
congenital anomalies. Am j hum genet; 2010 may 14;86(5):749-64.
Padecimientos cromosmicos
Del castillo ruiz v, uranga hernndez rd, zafra de la rosa g: gentica clnica. El
manual moderno. 2012.
Lisker r, zentella dehesa a, grether gonzlez p: introduccin a la gentica humana.
El manual moderno 3 ed. 2013
Ambigedad genital en el recin nacido
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intersex disorders. Pediatrics 2006; 11: e448-e500.
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Errores innatos del metabolismo
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bs_act_sheets_and_algorithm_table/acmg/resources/act_sheets_and_confirmator
y_algorithms/nbs_act_sheets_and_algorithms_table.aspx
248
CAPITULO 10
HEMATOLOGA
ANEMIA NEONATAL
Los valores de hemoglobina y hematocrito en el periodo neonatal dependen de la
participacin de variables clnicas (edad gestacional, transfusin placentaria y
edad posnatal), as como de variables del mtodo preanalticas (sitio de la toma de
la muestra, tipo de anticoagulante) o analticas (micro centrifugacin, contador de
partculas).
Las polticas existentes para el pinzamiento del cordn varan, desde pinzado
temprano (<60 segundos despus del nacimiento) o tardo luego de este tiempo, o
cuando el cordn deja de latir; se debaten los beneficios y los daos potenciales
de cada poltica. En un reporte de revisin sistemtica de 15 ensayos con un total
de 3.911 mujeres y sus hijos; En los resultados neonatales no hubo diferencias
significativas entre el pinzado precoz y tardo para el resultado primario de la
mortalidad neonatal (RR 0,37; IC del 95%: 0,04 a 3,41) o para la mayora de los
resultados de morbilidad neonatal, como la puntuacin de Apgar menor de siete a
los cinco minutos o la admisin a la unidad de cuidados especiales o unidad de
cuidados intensivos neonatales. El peso al nacer fue significativamente mayor en
los casos con pinzado tardo vs pinzado temprano (101 g; IC 95% 45-157). Menos
neonatos en el grupo de pinzado temprano requieren fototerapia para la ictericia
que los casos con pinzado tardo (RR 0,62; IC del 95%: 0,41 a 0,96). La
concentracin de hemoglobina en los neonatos a los 24 a 48 horas fue
significativamente menor en el grupo de pinzamiento del cordn umbilical
temprano (DM -1,49 g / dl; IC del 95%: -1,78 a -1,21). Esta diferencia en la
concentracin de hemoglobina no fue visto en evaluaciones posteriores. Sin
embargo, la mejora de las reservas de hierro pareca persistir, en los casos con
pinzado temprano del ms del doble de probabilidades de ser deficiente en hierro
en tres a seis meses (RR 2,65; IC del 95% 1,04 a 6,73). En el nico ensayo que
inform resultados del desarrollo neurolgico a largo plazo hasta la fecha, no se
observaron diferencias globales para las edades y etapas evaluadas. Un enfoque
ms liberal de pinzado tardo del cordn umbilical en recin nacidos a trmino
sanos parece estar justificada, particularmente a la luz de la evidencia creciente de
que el pinzado tardo aumenta las concentraciones de hemoglobina al nacer y las
249
250
251
252
en RNPT con peso bajo con un nadir promedio de 21% en aquellos con peso al
nacimiento de 1000 g y 24% en RNPT con un peso de 1000 a 15000 g.
Los hallazgos de laboratorio caractersticos de la APT son: anemia normoctica,
normocrmica con cuenta de reticulocitos baja y precursores eritroides
disminuidos en mdula sea adems de bajas concentraciones de eritropoyetina
La anemia del prematuro no se resuelve despus de aadir hierro, cido flico,
vitamina E o cualquier otro nutriente. Algunos pacientes pueden estar
asintomticos e incluso tolerar concentraciones de hemoglobina de 7g/dl. La
transfusin de concentrados eritrocitarios, generalmente est indicada cuando la
anemia tiene datos clnicos como: taquicardia, aumento en los episodios de
apnea.
En condiciones habituales la Hb desciende a velocidad de 1 gramo por semana
entre las dos y ocho semanas de vida extrauterina. A menor peso y edad
gestacional al nacer mayor es el rango de decremento de la hemoglobina.
En algunas ocasiones los recin nacidos con APT requieren transfusin de
concentrados eritrocitarios, sin embargo, la transfusin es una medida teraputica
temporal y conlleva potenciales efectos adversos comentados previamente en el
texto, las recomendaciones sobre transfusin de concentrados eritrocitarios en
recin nacidos basadas en un poltica restrictiva se exponen ms adelante.
La administracin de eritropoyetina recombinante humana (rhEPO) de acuerdo a
diferentes estudios tiene eficacia limitada en disminuir el nmero de transfusiones
y el nmero de donadores a los cuales los recin nacidos son expuestos, es una
terapia costosa y el uso temprano de rhEPO incrementa el riesgo y gravedad de la
retinopata del prematuro; como resultado de esto no se recomienda de forma
rutinaria la administracin de rhEPO en RNPT.
Hoy en da la medida ms eficaz para evitar el descenso del hematocrito en los
recin nacidos pretrmino, sobre todo en el transcurso de la primera semana de
vida, es limitar las prdidas sanguneas por flebotomas continuas.
254
Lecturas recomendadas
McDonald SJ(1), Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of
umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes.
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perinatal predictors of newborn iron status. N Z Med J. 2014 Sep
12;127(1402):62-77.
por dosis tres veces por semana. Cuando se administra por va intravenosa la
rhEPO se puede combinar con una solucin de albmina al 5% y administrarla en
4 h o de forma continua en 24 h a menudo dentro de la nutricin parenteral. Los
RNPT que reciben rhEPO deben tener un adecuado aporte de hierro con una
dosis diaria de 6 mg/kg en aquellos que tienen nutricin enteral total o de 3 mg/kg
en aquellos que toman por lo menos 60 mL/kg al da.
Por otro lado, debido a que las guas para transfusin en el neonato pretrmino
son cada vez ms restrictivas, es cada vez ms difcil que el xito en la
disminucin en el nmero de transfusiones pueda atribuirse al uso de rhEPO.
Lecturas recomendadas
Aher SM, Ohlsson A. Late erythropoietin for preventing red blood cell
transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst
Rev.
2014
Apr
23;4:CD004868.
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recin nacidos sometidos a transfusiones de glbulos rojos. Perinatolog y
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transfusion in preterm and/or low birth weight infants. Cochrane Database
Syst
Rev.
2014
Apr
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doi:
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Lin JC, Strauss RG, Kulhavy JC, et al. Phlebotomy overdraw in the neonatal
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Calhoun DA. Consistent approaches to procedures and practices in
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How to administrate erythropoietin, intravenous or subcutaneous? Acta
Paediatr. 2013 Jun;102(6):579-83.
256
IV.
V.
VI.
Prdida sangunea 10% del volumen sanguneo total (VST) con signos de
hipoxia o cuando la prdida sangunea de 20% del VST.
Recin nacidos de trmino y pretrmino con datos clnicos de hipoxia.
Hematocrito 30% (Hb 10g/dL) en ventilacin mecnica con presin media
de la va area (MAP) >8 cmH2O y FiO2 >40% en ventilador convencional, o
MAP >14 cmH2O y FiO2 >40% en ventilador de alta frecuencia o cardiopata
congnita.
Hematocrito 25% (Hb 8g/dL) en ventilacin mecnica con presin media
de la va area (MAP) 8 cmH2O y FiO2 40% en ventilador convencional, o
MAP <14 cmH2O y FiO2 <40% en ventilador de alta frecuencia.
Hematocrito 20% (Hb 7 g/dL) y una o ms de las siguientes situaciones:
a. Taquicardia por 24 horas (FC >180x) o taquipnea (FR >60 x).
b. Incremento al doble en el requerimiento de oxgeno respecto a las 48 h
previas.
c. Lactato srico 2.5 mEq/L o acidosis metablica aguda (pH <7.2).
d. Ganancia de ponderal <10 gr/kg/da con aporte calrico de 120
kcal/kg/da.
e. Si va a ser sometido a ciruga mayor dentro de las prximas 72 h.
f. Diez a doce episodios de apneas en 12 horas o dos eventos en 24
horas que requieran PPI.
Recin nacidos sin sntomas cuando el Hto sea 18% (Hb 6 g/dL)
asociado a cuenta de reticulocitos <2%.
Las transfusiones de eritrocitarios pueden ser un recurso para salvar la vida de los
recin nacidos con anemia grave o hemorragia activa. Sin embargo, existen
riesgos de las transfusiones y siempre deben sopesarse frente a los beneficios
potenciales. Al menos dos riesgos de transfusin son identificables para los recin
nacidos de muy bajo peso al nacer. La primera es la asociacin entre las
transfusiones en los primeros das despus del nacimiento y la posterior aparicin
de una hemorragia intraventricular grado 3 o 4 . El segundo es una asociacin
entre transfusiones de glbulos rojos tardas y la posterior aparicin de
enterocolitis necrosante. An queda mucho por descubrir sobre la patognesis de
estos dos resultados. Por otra parte, es necesario trabajar para establecer
claramente si las transfusiones se asocian causalmente con estos resultados o
son co-variables.
258
Lectuas recomendadas
Presentacin Clnica:
-
Diagnsticos Diferenciales:
Exmenes de laboratorio:
-
Conteo plaquetario
TTPa
TP
Fibringeno
Dmero D
- CID temprana
II. Alargamiento del TP (aislado):
- Enfermedad heptica
- CID temprana
- Deficiencia de vitamina K
- Deficiencia factor VII
III. Alargamiento del TTP, del TP con +/- fibringeno bajo:
-
CID
Enfermedad heptica
Deficiencia de vitamina K
Deficiencias hereditarias (deficiencia de protrombina)
Tratamiento:
Depende de la causa del sangrado y de las condiciones del paciente:
261
POLICITEMIA NEONATAL
Cuando el hematocrito excede los valores normales para la edad gestacional y
postnatal. Esta enfermedad afecta del 1 al 5% de los recin nacidos. A pesar de
que la mayora de los pacientes son asintomticos, las condiciones clnicas
caractersticas son el resultado terico del aumento en la viscosidad sangunea y/o
el efecto metablico del incremento en la masa eritrocitaria.
Las concentraciones medias del hematocrito y de la hemoglobina, tomadas de
muestras capilares en recin nacidos a trmino son: 61 7.4 (DE) porciento y 19.3
2.2 g/dL (DE), respectivamente. Estos valores son debidos a un aumento en la
masa eritrocitaria que refleja la respuesta fetal al aumento en la produccin de
hemoglobina en un ambiente intrauterino relativamente hipxico.
El diagnstico de policitemia se hace basado en el hematocrito venoso perifrico,
ya que los valores obtenidos de muestras capilares son mayores hasta en un 15%.
262
Hallazgos Clnicos:
I.
II.
III.
IV.
V.
General:
Facies pletrica o rubicunda.
Evaluar deshidratacin (fontanela anterior deprimida, membranas mucosas
secas).
Priapismo en neonatos masculinos.
Sistema Nervioso Central:
Manifestaciones ms comnmente observadas durante policitemia e
hiperviscosidad.
Sntomas incluyen: letargia, irritabilidad, temblores, rigidez, crisis
convulsivas y accidentes cerebro vasculares.
Cardiopulmonar:
Dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis, apnea e insuficiencia cardiaca
congestiva.
Gastrointestinal:
Intolerancia a la alimentacin enteral.
Enterocolitis necrosante (ECN). Complicacin rara, pero letal de la
policitemia.
Renales:
263
VI.
VII.
-
Diagnstico:
-
Dentro del diagnstico se deben excluir otras posibles causas dentro de las cuales
se incluyen retraso en el pinzamiento del cordn umbilical, factores maternos
como preeclampsia y/o diabetes; dentro de los factores asociados al neonato se
encuentran: macrosoma, alteraciones endocrinolgicas como hiperplasia adrenal
congnita, hipotiroidismo, hipertiroidismo, neumona, cardiopatas congnitas,
hipertensin pulmonar, hemorragia intracraneal, trombosis venosa, anomalas
intracraneales; la posibilidad de deshidratacin tambin debe de considerarse.
Tratamiento:
La exanguinodilucin parcial, como tratamiento para la policitemia es an
controversial, en cuanto a esto el Comit del feto y recin nacido de la Academia
Americana de Pediatra, especifica: El tratamiento aceptado para la policitemia es
la exanguinodilucin. Sin embargo no hay evidencia que la exanguinodilucin
afecte la evolucin a largo plazo.
Pacientes asintomticos:
Pacientes sintomticos
Exanguinodilucin parcial.
-
265
Lecturas recomendadas
TROMBOCITOPENIA
La trombocitopenia es uno de los problemas hematolgicos ms comunes en el
periodo neonatal, particularmente en recin nacidos prematuros y en los que
ingresan a la unidad de cuidados intensivos neonatales e indica generalmente, un
proceso patolgico subyacente. Histricamente la trombocitopenia neonatal se ha
definido cuando la cuenta plaquetaria est por debajo de 150,000/L basado en
valores establecidos en adultos y corresponde a valores por debajo del percentil 5;
sin embargo en recin nacidos pretrmino y de trmino sanos tienen valores por
debajo de esta cifra encontrndose un rango de 104,000/L 123,000/L en
pacientes con edad gestacional entre 32 37 sdg. El volumen plaquetario medio
en el recin nacido es similar a aquellos observados en adultos y nios con un
valor de 7.5 fL.
El conteo plaquetario durante la vida fetal incrementa de manera lineal con la
gestacin, de un promedio de 187,000/L a las 15 semanas, hasta 274,000/L a
las 40 semanas. En la etapa postnatal el volumen plaquetaria medio incrementa
discretamente durante las 2 primeras semanas de vida conforme incrementa el
conteo plaquetario. La vida media de las plaquetas en el periodo neonatal es de 710 das.
Trombocitopenia se define entonces como cuenta plaquetaria por debajo de
150,000/L; disminuciones graves en el conteo plaquetario (< 50,000/L) y/o
266
267
Diagnstico.
Para poder iniciar el abordaje diagnstico debemos considerar de forma general
que la trombocitopenia que se presenta dentro de las primeras 72h de vida se
conoce como trombocitopenia temprana y esta se debe principalmente a causas
maternas como diabetes gestacional, preeclampsia, restriccin del crecimiento
intrauterino (RCIU), trombocitopenia inmune primaria materna (TIP),
trombocitopenia aloinmune neonatal (NAIT) o fetales como asfixia perinatal,
infecciones congnitas (CMV, VEB), enfermedades genticas como trisomas 21,
18 y 13 (Figura 1).
268
269
Tratamiento
La trombocitopenia incrementa el riesgo de sangrado, pero cuantificar este riesgo
es difcil en los neonatos de manera aislada.
1.- Neonatos con sangrado activo se debern trasfundir para mantener el conteo
plaquetario por encima de 100 x 109/L.
-
Lecturas Recomendadas
Trombosis arterial
Choque arterial isqumico
Trombosis venosa
Trombosis de la vena renal
Trombosis de la vena porta
Trombosis del seno venoso cerebral
Trombosis intracardiaca
Prpura fulminante
CID
Diagnstico
Las modalidades en imagenologa para la deteccin de trombos incluyen
ultrasonografa doppler, tomografa computarizada y resonancia magntica. El tipo
de imagen recomendada depende del paciente y de los recursos disponibles en
cada institucin.
Tratamiento
Las guas para el manejo de la TE en neonatos son generalmente tomadas del
tratamiento en adultos. Sin embargo, las cualidades del sistema de coagulacin
272
Terapia anticoagulante:
Warfarina.
Interfiere de manera competitiva con el metabolismo de la vitamina K, lo que
resulta en una disminucin de las protenas dependientes de la vitamina K
(factores II, VII, IX, X, protena C y protena S) en el plasma. Los pacientes
alimentados al seno materno son bastante sensibles a la warfarina debido a la
poca cantidad de vitamina K en la leche humana; por el contrario los pacientes
alimentados con formula lctea pueden mostrarse resistentes a la warfarina
debido a los niveles de vitamina K altos presentes en las formulas. Las dosis
recomendadas son extrapoladas de pacientes adultos. La terapia con warfarina
274
Terapia Tromboltica
Activador tisular del plasmingeno: Proteasa serina, sintetizada endgenamente
por las clulas endoteliales y puede ser activado por plasmina, kalikrena y el
factor Xa. Las ventajas de este agente tromboltico incluyen su vida media muy
corta (4 minutos en plasma y 46 minutos de efecto ltico).
Tratamiento para la trombosis neonatal es aun controvertido. Existen guas
disponibles, pero estudios aleatorizados no. La trombosis venosa puede tratarse
con una infusin de 0.01 0.03 mg/ Kg por hora; con esta dosis la lisis completa
del coagulo se reporta del 70%, lisis parcial en un 21% y sin lisis un 21%. La
trombosis arterial puede tratarse con una infusin de 0.3 0.5 mg/Kg por hora,
con esta dosis la lisis total se document en un 75% de los pacientes tratados, lisis
parcial en un 20% y sin lisis en un 5%.
Las contraindicaciones absolutas para la terapia tromboltica incluyen: sangrado
activo a cualquier nivel, riesgo potencial para sangrado local (ciruga general
dentro de los anteriores 10 das y neurociruga dentro de los 3 das previos).
Contraindicados en recin nacidos menores de 32 semanas de gestacin.
275
Lecturas recomendadas
Hay enfermedades congnitas que afectan las tres lneas celulares: plaquetas,
eritrocitos y leucocitos, como es el caso de la anemia de Fanconi, la disqueratosis
congnita y los sndromes de Schwachman-Diamond, Down, etc.
El no considerar estas variables, que frecuentemente modifican la cuenta de
leucocitos, dificulta la comparacin y el anlisis de resultados.
Se deben restar los normoblastos o eritroblastos que se incluyen en la cuenta de
leucocitos; si bien son clulas nucleadas, pertenecen a la serie roja.
Se definen como clulas inmaduras de la serie granuloctica al mieloblasto,
promielocito, mielocito y metamielocito (juvenil).
Se definen como clulas maduras de la serie mieloide al banda y al
polimorfonuclear.
Las cuentas totales para cada una de las series se basan en la siguiente frmula:
Linfocitos totales = % de linfocitos x cuenta total de leucocitos/100
En neonatos con peso < 1500g al nacer, entre los das 3 y 30, la amplitud de
valores de los neutrfilos totales es de 1000 a 6000/L.
El aspirado o biopsia de la medula sea es un procedimiento cuya indicacin
fundamental es en aquellos neonatos con alteraciones en la cuenta leucocitaria
diferencial que persisten por ms de 5 das, o bien cuando estos coinciden con
datos de infiltracin visceral (hepatomegalia/esplenomegalia) o cuando se agregan
otros datos o antecedentes clnicos de una anomala congnita o hereditaria.
El aspirado (o aspirado para biopsia de mdula sea) debe estar orientado a
cuantificar el estado de la reserva medular de granuloctos proliferativos
(mieloblastos, promielocitos, mielocitos y metamielocitos) y la reserva medular de
granuloctos posmitticos (bandas y polimorfonucleares).
277
Neutropenia
Es la disminucin en la cuenta normal leucocitaria a menos de 1000 neutrfilos
totales (inmaduros y maduros).
Clasificacin:
Leve: 500 a 1000 neutrfilos totales/L.
Moderada: 300 a 500 neutrfilos totales/L.
Grave: < 300 neutrfilos totales/L.
La relacin entre la proporcin de los neutrfilos inmaduros y neutrfilos totales
puede orientar hacia el mecanismo de la neutropenia.
Cuando la proporcin es >0.3, orienta hacia un acelerado consumo o utilizacin de
neutrfilos (sepsis o inmunidad), mientras que la ausencia de formas jvenes
orienta hacia defectos de la produccin medular de granulocitos.
El uso preventivo de antibiticos en el neonato con neutropenia moderada a grave
se limita a las siguientes indicaciones:
Tratamiento
Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos, Neupogen, Filgastrim es el
nombre genrico y ha sido aprobado por la FDA para su uso en pacientes con
neutropenia severa crnica. Dosis: 5 a 10 g/Kg, va subcutnea en intervalos que
van desde c/24 h, hasta una vez por semana; hasta elevar la cuenta de neutrfilos
en sangre perifrica por encima de 1000/L.
Lecturas recomendadas
279
EOSINOFILIA
Aunque existe amplia variabilidad en los valores de la cuenta de eosinfilos totales
en muestras de sangre perifrica, en el periodo neonatal, se consideran
aceptables los siguientes valores de referencia para la cifra de eosinfilos en
sangre perifrica:
Manifestaciones clnicas
281
Mtodos diagnsticos
Estudios prenatales:
Recin Nacido:
Maternos
Grupo sanguneo ABO y Rh, Ttulo de anti-A inmune (ttulo 1:512) o antiB inmune (titulo 1:512).
Diagnstico
Se establece en el neonato ictrico con incompatibilidad ABO manifiesta y
anticuerpos inmunes maternos especficos (dependiendo del grupo del neonato y
de la madre) con los ttulos ya mencionados, adems de la presencia de una
prueba de Coombs positiva o bien al obtener la especificidad del anticuerpo eluido
de los glbulos rojos; de no demostrarse lo anterior, se deber descartar
hiperbilirrubinemia de otra etiologa (alteraciones en la membrana o defectos
enzimticos eritrocitarios, hemoglobinopatas).
282
Tratamiento
Deber aplicarse considerando las siguientes premisas:
283
Pronostico
En los recin nacidos con incompatibilidad ABO, por lo general, con un manejo
adecuado el pronstico es muy bueno
Lecturas Recomendadas
36. Gottstein R, Cooke RWI. Systematic review of intravenous immunoglobulin in
haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2003; 88:
F6 - F10.
37. Luchtman-Jones L, Schwartz AL, Wilson DB. The blood and hematopoietic
system. En: Martin R, Fanaroff A (eds). Neonatal-perinatal medicine. 8th ed.
Philadelphia: Mosby, 2006; vol 2: 1287 - 1356.
38. Kaplan M, Kaplan E, Hammerman C, Algur N, Bromiker R. Post-phototherapy
neonatal bilirubin rebound: a potencial cause of significant hyperbilirubinaemia.
Arch Dis Child 2006; 91: 31 - 34.
39. Murray NA, Roberts IAG. Haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2007; 92: F83 - F88.
40. Roseff SD, Luban NLC, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness
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41. Vreman HJ, Wong RJ, Stevenson DK. Phototherapy: Current methods and
future directions. Semin Perinatol 2004; 28: 326 - 333.
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& neonate. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2005; 1063 - 79.
INCOMPATIBILIDAD AL ANTIGENO RH (D)
Comentarios clnicos
El neonato con enfermedad hemoltica al antgeno D del Rh es el resultado de un
fenmeno inmunolgico que ocurre cuando la madre es Rh negativo (carente del
antgeno D) y el feto es Rh positivo, siendo la causa ms comn de anemia
hemoltica grave con una frecuencia de 1:1,200 embarazos. La mortalidad de
estos recin nacidos est influenciada por la interaccin de la prematurez, asfixia,
anemia e hidrops.
284
285
286
ESTRATIFICACION PRENATAL
Tratamiento
1) Con la finalidad de orientar las necesidades de tratamiento se han estratificado
a los Recin Nacidos en 3 grupos de acuerdo a los antecedentes perinatales y
valoracin al nacimiento:
I. ENFERMEDAD HEMOLITICA LEVE.
II. ENFERMEDAD HEMOLITICA MODERADA.
III. ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE:
Subgrupo A: Recin Nacido con hidropesa y sin transfusin intrauterina
Subgrupo B: Recin Nacido con hidropesa y con transfusin intrauterina
Subgrupo C: Recin Nacido sin hidropesa y sin transfusin intrauterina
Subgrupo D: Recin Nacido sin hidropesa y con transfusin intrauterina
2) Las caractersticas de cada grupo as como su manejo se resume en los
cuadros del No. 1 al 5.
3) Los estudios bsicos que se deben tomar a todo recin nacido (RN) de madre
Rh negativo son: Hematocrito urgente (Hto), Biometra Hemtica Completa
(BHC) y reticulocitos de vena perifrica; adems de gasometra de arteria,
bilirrubinas, Coombs directo (eluido en la enfermedad hemoltica moderada o
grave), pruebas cruzadas, grupo y Rh de cordn.
287
Cuando los recin nacidos presenten la forma grave, se deben incluir: protenas
totales con albmina, glicemia, electrolitos, gasometra arterial y tiempos de
coagulacin (nicamente con evidencia de sangrado, ver norma de Transfusin);
stos ltimos productos se tomarn de la sangre del primer recambio de la
exanguinotransfusin para evitar incrementar en el momento agudo la hipoxia
secundaria a la anemia grave.
4)
Volumen de recambio (mL) = (Hto. ideal Hto. real) x Volumen sanguneo (peso x
85/80*)
Hto. del donador (70%) - Hto. real
*Si se trata de un paciente pretrmino o de trmino respectivamente.
5)
6)
7)
PARACENTESIS.
Con la evidencia clnica y/o ultrasonogrfica de ascitis que limite la movilidad
diafragmtica, se efectuar la paracentesis, la cual mejorar las funciones
respiratoria y cardiaca. Se delimitarn por palpacin los bordes heptico y
esplnico; se introducir una aguja calibre 18 a 20 en el punto medio de una lnea
trazada entre el ombligo y la espina ilaca anterosuperior izquierda, se aspirar
hasta obtener lquido e inmediatamente se retirar el estilete, el volumen de
extraccin recomendado es aproximadamente de 10 a 20 mL/kg, la remocin
excesiva puede causar descompensacin hemodinmica.
El lquido se
recolectar en recipientes estriles y se enviar para diversos exmenes.
TORACOCENTESIS.
Se realizar cuando se tenga el diagnstico confirmado de derrame pleural, el
ultrasonido prenatal ser til para determinar la extensin y localizacin del
mismo. Se introducir una aguja calibre 18 a 20 conectada a una llave de 3 vas
con una jeringa de 20 mL, insertndose en el 4to o 5to espacio intercostal a nivel
de la lnea media axilar, inmediatamente por encima de la costilla y dirigindose en
sentido posterior; se aspirar conforme se avanza hasta obtener lquido, El lquido
se enviar tambin en forma estril para estudios. El neumotrax puede ocurrir
durante el procedimiento, en tal situacin se colocar inmediatamente un tubo de
drenaje pleural que ser de utilidad para permitir el drenaje continuo.
PERICARDIOCENTESIS
Este procedimiento rara vez se necesita al nacimiento, debiendo guiarse a travs
de ecocardiografa. Se introducir una aguja calibre 25 inmediatamente por debajo
del apndice xifoides avanzando hacia arriba y atrs, dirigida haca el hombro
izquierdo, aspirando lentamente, no se debe introducir ms de 1 a 2 centmetros.
290
COMPONENTES SANGUINEOS.
1. Paquete globular (10 a 20 mL/kg).
2. Exanguinotransfusin parcial a hematocrito calculado.
3. Plasma fresco congelado.
4. Concentrados plaquetarios y crioprecipitados.
SOLUCIONES Y MEDICAMENTOS.
291
CUADRO 1
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO RH (D)
Manejo en la unidad de cuidados inmediatos al rn
Grupo i
292
CUADRO 2
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
AUSENTE O LEVE AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en Alojamiento Conjunto y Terapia Intermedia
GRUPO I
293
CUADRO 3
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA
MODERADA AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en la Unidad de Cuidados Inmediatos al RN
GRUPO II
294
CUADRO 4
RECIEN NACIDO CON ENFERMEDAD HEMOLITICA GRAVE AL ANTIGENO Rh
(D)
Manejo en la Unidad de Cuidados Inmediatos al RN
GRUPO III
295
CUADRO 5
RECIEN NACIDO CON ENFEMEDAD HEMOLITICA
MODERADA Y GRAVE AL ANTIGENO Rh (D)
Manejo en Terapia Intensiva
GRUPOS II Y III
296
Lecturas recomendadas
ICTERICIA FISIOLOGICA
Definicin
Se caracteriza por la presencia de coloracin amarilla de piel y mucosas de grado
variable en las dos primeras semanas de vida, determinada por concentracin
elevada de bilirrubina en su fraccin indirecta en neonatos aparentemente sanos y
es una condicin no asociada a dao neurolgico.
297
Los mecanismos por los cuales se produce ictericia fisiolgica en el recin nacido
incluyen:
1. Mayor carga de bilirrubinas sobre la clula heptica por mayor volumen
eritrocitario/kg y menor vida media de los eritrocitos fetales (90 das).
2. Defectuosa captacin de la bilirrubina en el plasma.
3. Conjugacin defectuosa por insuficiencia del complejo enzimtico
(glucoroniltransferasa).
4. Menor excrecin de la bilirrubina.
5. Mayor reabsorcin por medio del ciclo entero-heptico.
La intensidad con que estos mecanismos actan est relacionada
fundamentalmente con el grado de madurez del recin nacido y pueden ser ms
activos en condiciones como hipoxia, acidosis, hipotermia, hipoalbuminemia, etc.
298
La ictericia aparece en sentido cfalo-caudal, por lo que resultan til los criterios
de Kramer, como una manera de establecer alguna correlacin entre el grado de
ictericia y la bilirrubinemia, tambin puede ser til la bilirrubinimetra transcutnea.
Zonas de fijacin de Kramer
II
III
IV
299
GUIAS DE TRATAMIENTO
GUA PARA EL TRATAMIENTO DE LA
NEONATOS A TRMINO SANOS
HIPERBILIRRUBINEMIA
EN
300
302
303
Bhutani VK, Johnson LH, Shaprio SM. Kernicterus in sick and preterm
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304
Precuaciones habitules
Deben ser usadas en todos los pacientes.
A. - lavado de manos.
Lvese las manos despus de tocar cualquier fluido o secrecin corporal,
independientemente de que utilice guantes. Lvese las manos despus de
305
quitarse los guantes, entre contactos con pacientes y en cualquier otra ocasin
que considere apropiada.
El uso de alcohol isopropilico en gel, es de ayuda para disminuir la colonizacin
cutnea y deber ser usado antes y al terminar de revisar cada paciente.
B. guantes.
Utilice guantes limpios, no necesariamente estriles cuando toque secreciones,
excreciones, otros lquidos u objetos contaminados. Use guantes limpios antes de
tocar membranas mucosas y piel no intacta. Retire los guantes despus de su uso
antes de tocar cualquier superficie u objeto no contaminado y lvese las manos. .
El uso de guantes no sustituye el lavado de manos.
C. - cubrebocas, escudos faciales y lentes.
Use estas protecciones durante procedimientos o cuidados que puedan generar
salpicaduras.
D.- bata.Use bata (limpia no estril) para proteger la ropa en procedimientos que puedan
ocasionar salpicaduras. Lvese las manos despus de quitarse la bata.
E.- material de cuidado del paciente.Manipule con cuidado todo el equipo o material usado en los pacientes, de manera
que se eviten exposiciones a la piel o mucosas, contaminacin de la ropa, y
transferencia de microorganismos al ambiente u otros pacientes. Asegrese de
que el equipo reutilizable no se use hasta que haya sido adecuadamente limpiado
y reprocesado.
F.- ropa.La manipulacin, transporte y proceso de ropa sucia o contaminada deber evitar
exposicin a piel y mucosas, la contaminacin de la ropa y la transferencia de
microorganismos a otros pacientes y el ambiente.
G.- salud laboral para patgenos trasmitidos por sangre.
Prevenga accidentes cuando utilice agujas, hojas de bistur y otros instrumentos
punzo-cortantes. Nunca re-encapuche las agujas usadas y tampoco dirija las
agujas hacia alguna parte del cuerpo. No retire las agujas de las jeringas
desechables con la mano y no las rompa o doble. Coloque todos los objetos
punzocortantes en contenedores apropiados para su desecho.
306
H.- localizacin del paciente.Si es posible, coloque a los pacientes que contaminen el ambiente o a quienes no
pueden colaborar con las adecuadas precauciones de higiene y las medidas de
control, en un aislado.
Precauciones para transmisin por via aerea
A.- localizacin del paciente.
idealmente, el paciente se instalar en un aislado con:
1.- presin negativa monitorizada,
2.- un mnimo de seis cambios de aire por hora,
3.- salida de aire adecuada al exterior y en caso de recircular deber ser filtrado
con filtros de alta eficiencia y monitorizado.
si no dispone de cuarto aislado, procure instalar al paciente en un cuarto doble
junto con otro paciente con el mismo diagnstico si el riesgo de otra infeccin no
existe.
B.- proteccin respiratoria.
Use proteccin respiratoria al entrar en el cuarto de un paciente con sospecha o
diagnstico de tuberculosis. No entre en el cuarto si el diagnstico es sarampin o
varicela y usted es susceptible a esas infecciones.
C.- traslado del paciente.
Limite a lo esencial los traslados del paciente. Si es necesario, deber usar
cubrebocas.
Indicaciones
1.- sarampin
2.- varicela (incluyendo zoster diseminado)
3.- tuberculosis
Precauciones para gotas
A.- localizacin del paciente.
Instale al paciente en un cuarto aislado. De no ser posible, localice al paciente
junto con otro en cuarto doble con el mismo padecimiento, si no hay riesgo de otra
infeccin. Si lo anterior no es posible, mantenga una distancia mnima de un metro
entre el paciente infectado y otros pacientes o visitantes.
307
B.- cubrebocas.
En adicin a las precauciones estndar use un cubrebocas cuando trabaje a
menos de un metro del paciente.
C.- traslado del paciente.
Limite los movimientos y transporte del paciente a lo esencial. En caso de traslado
coloque un cubrebocas al paciente.
Indicaciones
1.- enfermedad invasiva por haemophilus influenzae tipo 3, incluyendo meningitis,
neumona, epiglotitis y sepsis.
2.- enfermedad invasiva por neisseria meningitidis, incluyendo meningitis,
neumona y sepsis.
3.- enfermedad invasiva por streptococcus pneumoniae, incluyendo meningitis,
neumona, sinusitis y otitis media.
4.- otras infecciones respiratorias bacterianas transmitidas por gotas son las
siguientes:
a).- difteria (farngea)
b).- neumona por mycoplasma
c).- tosferina
d).- plaga neumnica
e).- infeccin por estreptococo, incluyendo faringitis, neumona o escarlatina en
infantes.
5.- otras infecciones respiratorias virales transmitidas por gotas son las siguientes:
a).- adenovirus, b).- influenza, c).- parotiditis, d).- parvovirus b 19
e).- rubola y citomegalovirus.
Precauciones para transmision por contacto
Se usarn en pacientes con sospecha o diagnstico de infeccin o colonizacin
con microorganismos epidemiolgicamente importantes transmitidos por contacto
directo con el paciente o contacto indirecto con superficies ambientales o artculos
del paciente.
A).- localizacin del paciente.
308
las
Indicaciones
1.- infecciones gastrointestinales, respiratorias, de la piel, o de heridas, o
colonizacin por bacterias con multirresistencia.
2.- infecciones intestinales que requieren un bajo inculo o por microorganismos
que puedan sobrevivir en al ambiente por largos perodos:
309
Categora especial
Virus ebola, virus lassa y otras fiebres hemorrgicas
Conjuntivitis viral/ hemorrgica
Difteria (de vas areas)
Conjuntivitis viral / hemorrgica.
310
Considerarlos febriles es de 38 oc
Adaptada y modificada de pediatr crit care med 2005; 6:28.
Infeccin sospechada o probada: evidencia de infeccin incluye
manifestaciones clnicas, alteraciones hematolgicas: leucocitosis, leucopenia
relacin de neutrfilos inmaduros/maduros > de 0.2, protena c reactiva > de 10
mg/l, procalcitonina >0.5 ng/l.
La presencia del agente infeccioso puede ser
demostrada mediante cultivo, biopsia, reaccin en cadena de la polimerasa o
coaglutinacin.
Diferentes estadios de la sepsis pueden ser la sepsis grave y el choque sptico.
Clasificacin:
Etiologia
Sepsis neonatal temprana: escherichia coli, klebsiella sp, enterococcus sp,
streptococcus agalactiae y listeria monocytogenes.
Sepsis neonatal tarda: staphylococcus coagulasa negativa, staphylococccus.
Aureus, enterococcus sp, e. Coli, klebsiella spp., pseudomonas spp, candida spp,
streptococcus del grupo b, listeria monocytogenes
312
Cuadro clinico
La presentacin clnica de sepsis neonatal suele ser en la mayora de los casos
con manifestaciones inespecficas, por lo que diversas patologas de origen no
infeccioso como: asfixia, sndrome de dificultad respiratoria, trauma obsttrico y
hemorragia intracraneana entre otras pueden manifestarse de manera similar.
Diagnostico.
La principal dificultad en sepsis neonatal es identificar y clasificar correctamente a
pacientes con proceso infeccioso real por lo cual es imperativo explorar
minuciosamente a todos los recin nacidos con factores de riesgo.
Debe haber manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio sugestivas de
proceso infeccioso como las descritas previamente y confirmarse de manera
directa o indirecta la presencia del agente infeccioso.
313
314
Lecturas recomendadas
Bone rc, balk ra, cerra fb, dellinger p. Accp/sccm consensus conference.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative
therapies in sepsis. Chest 1992; 101:1644-55.
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conference panel: international pediatric sepsis consensus conference:
definitions for sepsis and organ dysfunction in paediatrics. Pediatr crit care med
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Mahieu l, de muynck ao, de dooy jj, laroche sm, van acker kj. Prediction of
nosocomial sepsis in neonates by means of a computer-weighted bedside scoring
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Brocklehurst p, farrell b, king a et al. Treatment of neonatal sepsis with intravenous
immune globulin. N engl j med 2011;365:1201-11
Neumonia neonatal
De las causas infecciosas de muerte neonatal, la neumona representa entre el 10
y 20% de todas las muertes. De acuerdo a la forma como los agentes infecciosos
pueden llegar al parnquima pulmonar se puede clasificar de la siguiente forma:
A) neumona congnita: se adquiere por va hematgena o transplacentaria.
B) neumona intrauterina: se adquiere por va ascendente.
C) neumona perinatal o adquirida a travs del paso por el canal del parto
D) neumona posnatal o nosocomial, es aquella que se adquiere por infeccin del
recin nacido
durante
su estancia
hospitalaria
cuando se realizan
procedimientos invasivos: permeabilizacin de vasos, intubacin y asistencia
ventilatoria. Se manifiesta
usualmente
despus de las 72 horas. Los
microorganismos ms frecuentes varan de una institucin a otra.
315
Etiologa.
En el instituto nacional de perinatologa la mayora de estas neumonas son
causadas por e. Coli y klebsiella, as como s. Epidermidis y s. Aureus. La
neumona por cndida se ha visto ms frecuentemente en recin nacidos
pretrmino con asistencia ventilatoria prolongada, con empleo de antimicrobianos
por largos periodos de tiempo y catteres. Los microorganismos atpicos que
pueden causar
neumonas, incluye: chlamydia trachomatis, ureaplasma
urealyticum, citomegalovirus y mycoplasma hominis.
Diagnstico
a) Las manifestaciones clnicas son inespecficas y pueden semejarse con
cualquier sndrome de insuficiencia respiratoria en el recin nacido, pero
deber sospecharse en todo neonato con fiebre y sntomas respiratorios
como taquipnea, tiros intercostales y tos. Se requiere de un alto ndice de
sospecha para su diagnstico por lo que; es importante registrar cualquier
antecedente de riesgo perinatal como ruptura prolongada de membranas,
corioamnioitis, colonizacin cervicovaginal por streptococcus agalactiae y
otras infecciones maternas.
b) Laboratorio
Cuenta leucocitaria fuera de los rangos normales, con predominio de neutrfilos
en las infecciones bacterianas, linfocitario o de monocitos en infecciones virales, y
cuentas elevadas de eosinfilos en infecciones por chlamydia trachomatis.
Reactantes de fase aguda como protena c reactiva o procalcitonina elevadas
pueden ser de ayuda.
Radiografa de trax
Constituye el medio ms utilizado, pero no siempre especfico. El dato ms
comn es el infiltrado denso alveolar en uno o ambos campos pulmonares, sin
embargo, los cambios radiolgicos en la neumona por streptococcus
agalactiae, h. Influenzae y l. Monocytogenes pueden ser radiolgicamente
indistinguibles a lo observado en la enfermedad de membrana hialina. Un dato
importante es la persistencia de la imagen radiolgica por ms de 48 horas.
316
Manejo antimicrobiano
a) Neumona intrauterina o congnita:
ampicilina - amikacina
b) Neumona nosocomial:
Vancomicina - cefotaxima . En caso de elevados niveles de resistencia a
cefalosporinas debern utilizarse otras alternativas de cobertura para gram
negativos como piperacilina, meropenem, imipenem entre otras opciones.
Cuando se tiene la identificacin del agente etiolgico, administrar el antibitico
correspondiente por 10 a 14 das dependiendo del agente identificado.
Lecturas recomendas
Duke t. Neonatal pneumonia in developing countries. Arch dis child fetal neonatal
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Engle w, jackson g, sendelbach d, stehel e, ford d, mchugh k, et-al. Pneumonia in
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risk factors for hospitalization for pneumococcal disease in childhood: a populationbased cohort study. Pediatrics 2007 ;119:e804-12
317
319
Diagnstico.
1. La determinacin de igg e igm especifica por elisa, puede servir como prueba
de tamizaje. La deteccin del virus o su adn puede realizarse mediante pcr en
sangre, saliva u orina.
2. El ultrasonido transfontanelar y fondo de ojo pueden ayudar a determinar la
extensin de las lesiones.
Manejo.
En pacientes asintomticos no se requiere de tratamiento especfico.
320
HEPATITIS B
Epidemiologa.
Los hijos de madres portadoras de hbsag llegan a infectarse en un 10-50%, pero,
al ser considerado un virus de replicacin latente y por su largo periodo de
incubacin (45 das en promedio), las manifestaciones clnicas neonatales son
raras.
Cuadro clnico. La sintomatologa se presenta en el 1% de los casos durante el
primer mes de edad y se caracteriza por: ictericia con hiperbilirrubinemia directa,
hepatomegalia, insuficiencia heptica o alteraciones en las pruebas de funcin
heptica.
321
Diagnstico
1. Se debe sospechar en hijos de mujeres con antgeno de superficie positivo.
Este se realiza con la determinacin de antgeno de superficie de hepatitis
b, en sangre del recin nacido.
Tratamiento
Antecedente de hepatitis b en la madre, a todo recin nacido se le deber iniciar
manejo con:
a) Gammaglobulina hiperinmune contra hepatitis b, 0.5ml en las primeras
12hrs de vida. La gammaglobulina estndar en nuestro pas no es til para
la prevencin de la infeccin neonatal, debido a la baja prevalencia de la
infeccin
b) Vacuna recombinante contra hepatitis b, al nacimiento, al mes y a los 6
meses.
La combinacin de estas dos medidas ha mostrado disminucin en la transmisin
de la infeccin hasta en un 92%.
322
Recomendaciones
HEPATITIS C
Epidemiologa:
En mxico la seroprevalencia de anticuerpos contra vhc es de 2,1% entre
personal mdico y de 13,8 % entre personas con hepatopata crnica.
Transmisin vertical:
La transmisin de madre a feto es posible, pero poco frecuente, con un ndice de
6%. La transmisin de vhc por medio de leche materna no se ha documentado,
por lo que no se debe suspender el seno materno.
Pruebas:
Debido a la naturaleza crnica de la infeccin, el estudio y seguimiento de los hijos
de mujeres con hepatitis c, se realiza en la consulta externa.
323
Lecturas recomendadas
1.robertson se, featherstone da, gacic-dobo m, hersh bs. Rubella and congenital
rubella syndrome: global update. Rev panam salud publica 2003;14(5):306-15
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3.remington js,mcleog rima,infectious diseases of the fetus and newborn infant. 7th
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325
VARICELA CONGENITA
Introduccin
El recin nacido pueden presentar alto riesgo de desarrollar varicela severa o fatal.
La enfermedad sistmica grave sin malformaciones son caractersticas de la
infeccin en el periodo periparto.
Cuadro clnico.
Existen 3 entidades sindromticas reconocidas:
1. Embriopata por varicela (rara 0.3% de los casos) retardo en el crecimiento
intrauterino, cicatrices en piel, alteraciones oculares, alteraciones neurolgicas,
alteraciones osteomusculares .
2. Varicela congnita, cuya expresin es la manifestacin clsica de lesiones
drmicas en tres estadios (ppula, vescula y pstula) al nacimiento o durante
los primeros 21 das de vida y la cual puede llevar una elevada mortalidad en
especial si la madre present la enfermedad cinco da previos al nacimiento.
3. Varicela neonatal. Esta se presenta despus de los 21 das de vida
extrauterina y tiene su origen en el contagio transparto o perinatal temprano
con una madre que presente la infeccin.
Diagnstico
El diagnstico es predominantemente clnico
Pueden demostrarse clulas gigantes raspando las bases de vesculas recientes
y analizndolas por medio de la tincin de tzanck.
Otras formas de diagnstico son
Elisa para determinacin de anticuerpos especficos de la clase igm
El cultivo a partir de lesiones vesiculares
Por inmunofluoresencia directa (dfa) o pcr.
Manejo
Con el objetivo de disminuir la mortalidad neonatal por varicela; s recomienda
para lactantes cuyas madres tuvieron el inicio de varicela en el periodo que
comprende 5 das antes del parto y dos das despus, ya que presentan mayor
riesgo de enfermedad grave. Dicho tratamiento no implica que en un espacio de
hasta 16 das (periodo de incubacin) el neonato no pueda tener lesiones y ser
infectante para otros recin nacidos.
1) Gammaglobulina hiperinmune endovenosa a dosis de
0.125 u/ kg. En su defecto se puede utilizar gammaglobulina
estndar intravenosa a dosis de 500 mg/ kg. De peso, es
326
La transmisin madre hijo puede ocurrir durante el embarazo, el parto y/o por la
lactancia materna.
Cuadro clnico:
Es extremadamente infrecuente la presentacin clnica sintomtica durante el
perodo neonatal.
Diagnstico:
1) demostracin del virus o de su material gentico en la sangre. Las tcnicas que
se aplican al recin nacido son, la reaccin de polimerasa en cadena (pcr) que es
una tcnica que amplifica el adn viral y la medicin de antigenemia p24.
327
Las tcnicas que miden anticuerpos igg contra antgenos virales internos y de
superficie y medicin de anticuerpos por western blot no son diagnsticos en esta
etapa de la vida por ser de carcter inmunolgico.
Profilaxis
Cuando se ha garantizado taraa (terapia antirretroviral altamente activa) por un
periodo de ms de cuatro semanas a la madre, el rn debe recibir doble terapia con
zdv + 3tc va oral a partir de la 6a hora de vida por siete das; en caso de
intolerancia a la va oral se recomienda: zdv intravenosa cada seis horas.
Si la madre recibi un esquema menor de cuatro semanas se recomienda terapia
con: zdv + 3tc durante cuatro semanas para el rn.
En los casos en que la madre recibi taraa y su cv (carga viral) al nacimiento es
<50 copias se considera que el tratamiento en el nio pudiera no ser necesario,
pero se recomienda ofrecer profilaxis al rn con biterapia zdv- 3tc por siete das.
Dosis. Zdv 4mg/kg cada 12 horas. 3tc 2mg/kg cada 12 horas
Si el recin nacido es < 34 semanas de gestacin, se iniciar la zdv a dsis de 1.5
mg/kg/6 hr y se ajustar a 2 mg/kg/6 hr al cumplir 14 das de vida.
Se contraindica la alimentacin al seno materno.
Lecturas recomendadas
Mandell gl, gordon r, benet je. Principles and practice of infectious diseases,
churchill livingstone 4. New york 1995.
Centro nacional para la prevencin y control del vih/sida (censida). Gua de
manejo antirretroviral de las personas que viven con el vih/sida. 2012;
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procedimientos para el manejo de residuos peligrosos. Secretara de salud,
mxico 2004
Conjuntivitis
Definicin.
Es la inflamacin de la conjuntiva que se presenta antes de los 28 das de vida.
328
Cuadro clnico
Eritema conjuntival, secrecin ocular, pannus
sanguneos), ulceracin corneal
Tratamiento.
1. Se deber eliminar la mayor cantidad de secrecin purulenta mediante aseo
ocular con agua estril, posteriormente administracin de terapia tpica y/o
sistmica de acuerdo al agente etiolgico.
2. El tratamiento se indica de acuerdo al agente etiolgico causal (tabla 2).
329
330
Lecturas recomendadas
.
Chang k, cheng vy, kwong ns. Neonatal haemorrhagic conjunctivitis: a specific sign
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LISTERIA MONOCYTOGENES
Cuadro clnico
El cuadro clnico presenta signos focales sugestivos como, enrojecimiento y
aumento de volumen del rea, limitacin del movimiento asociados a datos
inespecficos como fiebre, decaimiento, rechazo al alimento, letargia, apneas o
afectacin cardiorrespiratoria. Puede evolucionar rpidamente y afectar dos o
ms huesos (40%); los ms afectados son los huesos largos como hmero y
fmur aunque puede afectarse prcticamente cualquier hueso.
Diagnstico
336
TOXOPLASMOSIS
La infeccin ocurre por transferencia transplacentaria del parsito cuando la madre
adquiere la enfermedad durante el embarazo, el riesgo de transmisin es del 3040% pero puede variar con la edad gestacional y el momento en que la madre se
infecta, es ms grave si ocurre en el primer trimestre.
Cuadro clinico
Linfadenopatia no dolorosa, anormalidades o defectos en el feto o recin nacido,
coriorretinitis, desprendimiento de retina y alteraciones neurolgicas, en los casos
ms graves de toxoplasmosis congnita el recin nacido puede presentar
modificacin del volumen craneal, calcificaciones intracerebrales y convulsiones.
El usg fetal puede mostrar hidrocefalia, calcificaciones hepticas, esplenomegalia
y ascitis o hidrops.
PRUEBAS SEROLOGICAS PARA DIAGNOSTICO DE INFECCIN POR
TOXOPLASMA
Sospecha clnica
Serologa
Puncin lumbar.
Valoracin oftalmolgica.
Otro parmetro diagnstico es el de imagen, se realiza usg transfontanelar
y radiografas de crneo en busca de calcificaciones intracraneales,
tomografa axial computarizada.
F) Se puede demostrar la presencia del parsito mediante tcnicas
moleculares como la pcr.
Tratamiento
El tratamiento de la infeccin congnita por toxoplasma se recomienda lo indicado
en el cuadro 6.
337
otra alternativa
Debe administrarse uno a dos aos con pirimetamina, clindamicina y cido folinico
por 6 meses luego alternando con espiramicina cada 4 semanas hasta completar
un ao.
Espiramicina 100 mg/kg/dia repartido en dos dosis
338
Lecturas recomendadss
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STREPTOCOCCUS AGALACTIAE O DEL GRUPO B
La infeccin neonatal por este microorganismo puede tener origen tanto en
transmisin vertical con tres presentaciones: enfermedad temprana <7das de
vida; enfermedad tarda >7 das y hasta tres meses de edad; y una presentacin
muy tarda, de tipo horizontal y de orden nosocomial, evento de menor
frecuencia de presentacin.
Cuadro clinico
El cuadro clnico en el recin nacido con infeccin temprana se presenta
regularmente en las primeras 24 horas, con datos de sepsis, neumona y
meningitis.
La presentacin tarda con una media de presentacin a los 27 das, y se
presenta frecuentemente como meningitis hasta en un 30% y la sepsis de 40 a
50%.
Diagnstico
El diagnstico para la infeccin invasiva por streptoccocus agalactiae se realiza
mediante hemocultivo. Se debe hacer tambin puncin lumbar en los pacientes
con sepsis ya que la meningitis se presenta en 5 a l0% de los casos.
339
Tratamiento
Sepsis sin meningitis. Ampicilina 150-200mgs/kg/da y amikacina 15 mg/kg/da,
iniciar el tratamiento antes del resultado del cultivo (48-72hrs) o penicilina g
200,000 u/kg completando el tratamiento con un total de 10 das.
Sepsis con meningitis. Ampicilina 300400mg/kg/dia y amikacina 15 mg/kg/da
o penicilina g 500,000 u/kg/da completando un mnimo de 14 das de
tratamiento.
Lecturas recomendads
Remington, 2011, infectious diseases of the fetus and new born infant, 7th ed,
uea, pp 403-464.
Doran ks, nizet v. Molecular patognesis of neonatal group b estreptococcal
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Reyna f, ortiz i, beltran z, villena g, sosa g; enfermedades infecciosas y
microbiologa 2006, vol 6, n 1, enero-marzo.
Sifilis
La sfilis congnita es el resultado de la transmisin de la infeccin por va
transplacentaria o durante el paso a travs del canal del parto.
Cuadro clinico:
Sfilis temprana: del nacimiento hasta los dos aos de edad, se presenta
con hepatosplenomegalia, linfadenopata generalizada; manifestaciones
hematolgicas: anemia, ictericia, leucopenia, o leucocitosis (reaccin
leucemoide), trombocitopenia, hidrops fetal; manifestaciones muco
cutneas: pnfigo palmo plantar, erupcin maculopapular, rinitis o rinorrea
sanguinolenta, condilomas lata, regadas, petequias; lesiones seas;
manifestaciones renales: sndrome nefrtico; manifestaciones de snc:
meningitis asptica; manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis en sal
y pimienta; retardo de crecimiento intrauterino; otros hallazgos: pancreatitis,
inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, neumona alba.
340
Diagnostico:
1) Microscopa en campo oscuro, examen histolgico.
2) exmenes serolgicos: rpr (rapid plasma reagin) o
vdrl y algunas pruebas especificas para detectar
anticuerpos para t. Pallidum.
3) Reaccin en cadena de la polimerasa
Tratamiento
La penicilina se conoce como el tratamiento de eleccin para la sfilis.
- Si la madre no recibi tratamiento o fue inadecuado
Con presencia o no de datos clnicos de sfilis el tratamiento para el recin
nacido ser a base de penicilina g cristalina 50 000 u/kg diario por 10 a 14 dias
en las madres con manejo adecuado para la sfilis
Sin presencia de signos clnicos en el recin nacido; no se da tratamiento y se
realizan estudios al rn por consulta externa.
Lecturas recomendadas
Remintong, 2011, infectious diseases of the fetus and new born infant, 7th ed,
uea, pp 545-580.
American academy of pediatrics siphilis. In report of the commitee of infectious
diseases (red book), 27th ed. Elk grove village, iii, american academy of
pediatrics, 2006.
Hollier l, harstad t, sanchez j, twickler , wendel, fetal syphilis: clinical and
laboratory characteristics, obstetrics and gynecology, vol97, n 6, june 2001,
947-953
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
I. Definicin:
Entidad neonatal severa, caracterizada por necrosis del intestino, principalmente
leon y colon, con y sin perforacin. No se conoce su etiologa.
Se puede presentar en dos formas
341
Factores de riesgo.
Ademas de la prematurez y la alimentacin enteral; otros factores como asfixia
perinatal, poliglobulia, retraso en el crecimiento intrauterino, pca, administracin de
indometacina, bloquadores de receptores h2 y cateterizacin de vasos umbilicales
con frecuencia estn asociados al desarrollo de enterocolitis neonatal.
con respecto a la prematurez existe una incidencia inversamente proporcional a la
edad gestacional (stoll, kliegman,1994). Cuadro 7
Peso al nacimiento(gr)
<1000
42.1
1000-1500
39.0
1501-2500
3.8
>2500
0.11
343
B) sntomas gastrointestinales.
1.- distensin abdominal
2.- ausencia de ruidos peristlticos.
3.- retardo en el vaciamiento gstrico. No hay suficiente evidencia de que el
residuo gstrico sea un predictor, la mayora de los estudios son retrospectivos.
4.- vmitos.
5.- sangre en heces. Existe insuficiente evidencia que soporte que la sangre oculta
en heces, sea un indicador clnico (estudios prospectivos)
6.- intolerancia a carbohidratos. (clinitest de heces +, medicin de
344
h2 exhalado).
7.- eritema de pared abdominal (peritonitis)
(equilibrio
cido-base)
monitorizacin
de
electrolitos
345
absolutas
para
ciruga:
evidencia
radiogrfica
de
346
347
Diagnostico diferencial
Prevencin de ecn
1.- disminuir a tiempo la exposicin a factores mltiples en neonatos susceptibles.
2.- correccin de hipovolemia e hiperviscosidad
3.- corregir el estado metablico
4.- iniciar con precaucin en neonatos con asfixia.
348
Lecturas recomendadas
Dimmitt ra and moss rl. Clinical management of necrotrizing enterocolitis.
Neoreviews. 2001:2:e111-e117.
Mcguire w and anthony my: formula milk versus preterm human milk for feeding
term human milk for feeding preterm or low birth weight infants. Cochrane
database of systematic reviews. 2003
-necrotizing enterocolitis (nec) guideline team, cincinnati childrenns hospital
medical center:evidence-based care guideline for medical management of very low
birth
weight
infants
at
risk
for
nec.
Http://www.cincinnatichildrens.org.guideline28,p.1-12,feb.2007.
Lucas a and cole tj. Breast milk and neonatal necrotizing enterocolitis. Lancet
1990;336(8730):1519-23.
Molik ka, west kw, rescoria fj, scjerer lr, engum sa and grsofeld jl. Portal, venous
air: the poor prognosis persists. J pediatr surg. 2001;36(8):1143-5.
349
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
R.N. PRETERMINO
INICIO + FREC. 7-14 DIAS
95% ALIMENTACION ENTERAL
INICIO AGUDO
SIGNOS
DISTENCIN ABDOMINAL
RESIDUO GSTRICO
VMITO (BILIS,SANGRE)
SANGRE OCULTA EN HECES
DISTENCION ABDOMINAL
SIGNO DE CULLEN +
PLASTRN, USUALMENTE DEL
LADO DERECHO (Estadios avanzados)
AIRE PORTAL
TRATAMIENTO QUIRURGICO
350
CULTIVOS
Recomendaciones generales
1. Identificar correctamente el sitio y mtodo con el que se obtuvo la
muestra, sobre todo en sitios considerados no estriles como la piel; o en
su caso sitios donde el mtodo de recoleccin cambia la interpretacin
que al resultado debe darse; como en los cultivos de orina.
2. Identificar correctamente al paciente con nmero de registro
correspondiente al paciente y nro de cuna.
353
354
355
356
357
358
El neonato tiene mayor riesgo de presentar crisis, debido a los siguientes factores
predisponentes: 1) el nacimiento es un riesgo para dao traumtico, 2) los fenmenos
peripato pueden condicionar hipoxia-isquemia, 3) la inmunosupresin relativa de los
neonatos, favorece o permiten la entrada de agentes infecciosos, y 4) finalmente el
exponerse en las terapias neonatales a factores iatrgenos.
359
360
*
su uso an no est autorizado en neonatos, con varias experiencias clnicas y
estudios en evolucin
nd no disponible en neonatos & no establecida en neonatos # velocidad
mxima de infusin de fenitona 1mg/kg/min
361
ENCEFALOPATA HIPXICO-ISQUMICA
La encefalopata hipxico isqumica (ehi) es el resultado de la asfixia perinatal, la
cual ocasiona disminucin de flujo de oxgeno al tejido cerebral. La asfixia
perinatal es un estado clnico agudo caracterizado por hipotona, problemas para
la alimentacin, alteracin del estado de alerta, con antecedentes de
desaceleraciones tardas en monitoreo fetal, retraso en el inicio de la respiracin,
ph del cordn arterial < 7.1, apgar < 3 a los 5 minutos y repercusin multiorgnica.
Cualquier condicin que disminuya el flujo sanguneo-oxgeno al feto-recin nacido
puede ocasionar encefalopata hipxico-isqumica.
La ehi es la primera causa de alteracin neurolgica en terapias neonatales con
una incidencia 1.9 3.8 x 1000 rn vivos, siendo la primera causa de secuelas
neurolgicas en la infancia, con una mayor incidencia en estratos
socioeconmicos bajos, aumentando en los extremos etarios.
363
364
367
Lecturas recomendadas
Holmes g, ben-ari y. The neurobiology and consequences of epilepsy in the
developing brain. Ped res. 2001; 49: 320-25
Zupanc m. Neonatal seizures. Ped clin nam. 2004; 51: 45-57.
Arzimanoglou a, guerrini r, aicardi j. Aicardis epilepsy in children. Philadelphia:
lippincott williams and wilkins; 2004.
Hahn c, riviello j. Neonatal seizures and eeg: electroclinical dissociation and
uncoupling. Neoreviews. 2004; 5: 350-355.
Clancy r. Summary proceedings from the neurology group on neonatal seizures.
Pediatrics. 2006; 117: s23-27.
Boylan g, et al. Phenobarbitone, neonatal seizures, and video-eeg. Arch dis child fetal
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Laroia n. Current controversies in diagnosis and management of neonatal seizures.
Indian pediatrics. 2000; 37: 367-372.
Engel j. Report of the ilae classification core group. Epilepsia. 2006; 47: 1558-68.
Da silva l, nunes l, da costa j. Risk factors for developing epilepsy after neonatal
seizures. Ped neurol. 2004; 30: 271-277.
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eeg monitoring study. Neurology. 2004; 62: 486-88
368
369
370
La lesin renal aguda se debe de sospechar ante un evento que disminuya el flujo
plasmtico renal, ante el uso de medicamentos nefrotxicos o alteraciones
anatmicas que alteren el flujo urinario y cuando las concentraciones plasmticas
de creatinina se incrementan o sus niveles sricos no disminuyen durante la
primera semana de vida. En el recin nacido de trmino la filtracin glomerular
incrementa rpidamente al mismo tiempo que disminuyen los niveles sricos de
creatinina de 0.4 a 0.6mg/dl a las 2 semanas, lo cual suele ser ms lento en el
prematuro. As mismo se debe de sospechar de manera inicial cuando el volumen
urinario disminuye de manera sbita y no responde a maniobras mdicas.
Incidencia
La incidencia y prevalencia de la lesin renal aguda exactas, son desconocidas,
pero oscila entre 6 y 24 % en algunos centros hospitalarios de estados unidos,
siendo ms frecuente en pacientes con enfermedades cardiacas y/o sometidos a
ciruga cardiaca. Otro factor importante para desarrollarla es la asfixia grave o
peso bajo o muy bajo al nacimiento, as como el uso de medicamentos
nefrotxicos.
371
Etiologia
Puede dividirse de acuerdo a su origen en:
o Pre-renal. En el que el mecanismo de dao renal es secundario a
hipotensin arterial sostenida, hipovolemia y disminucin de la
perfusin renal y en recin nacidos con antecedentes de
transfusiones feto-feto o maternas quienes cursan con hipovolemia
grave.
o Renal. En el que el mecanismo de dao renal es directamente en el
tejido renal, secundario a toxinas nefrotxicas, alteraciones
osmolares o procesos infecciosos.
o Post-renal. En el que el mecanismo de dao es causado secundario
a una lesin obstructiva, como puede ser una uropata obstructiva
por una malformacin en el tracto urinario.
Cuadro clinico
Es caracterizado por disminucin del flujo urinario medido en ml/kg/hr, con o sin
incremento inicial de las cifras de creatinina, con la consecuente disminucin de la
tasa de filtrado glomerular, acidosis metablica, retencin hdrica as como
hiperkalemia, y puede o no estar asociado a hipertensin arterial sistmica.
Diagnostico
372
Tfg= ml/min/1.73m2: k x l
pcr
K= constante de proporcionalidad
L= talla en cm
Pcr=creatinina plasmtica (mg/100ml)
de filtracin
373
374
Rifle neonatal
375
Tratamiento
Depender de la causa de la lesin renal aguda, del estado hemodinmico, de los
antecedentes especficos del paciente y clasificacin se iniciara el manejo.
Si la causa es pre renal secundario a choque hipovolmico o sptico se debe
restablecer el estado hdrico, mejorando la perfusin renal, el uso de aminas
como la dopamina tiene uso controversial, pero no se encuentra contraindicado
por lo que su uso depender del estado del paciente , el uso de diurtico de asa
(furosemide), en algunos estudios ha demostrado ser til para disminuir el
consumo de energa con lo que se puede limitar el dao y con esto mejorar tanto
los flujos urinarios que permitan mejor control de la volemia como as como la
limitacin de la lesin principalmente a nivel tubular.
Para la lesin renal aguda de origen renal, el tratamiento deber ser encaminado a
suspender el agente causal ya sea el uso de algn medicamento, medio de
contraste o en el caso particular tratar el proceso infeccioso desencadenante.
En el caso de la insuficiencia renal aguda pos renal, el tratamiento deber incluir
abordaje de la patologa obstructiva, con ultrasonido renal, gammagrama renal con
dmsa y valorar uretrocistograma miccional junto con urologa peditrica. Hay que
recordar que el tratamiento de esta variante es corrigiendo la obstruccin y al
realizar la obstruccin puede ocurrir un episodio de poliuria con descompensacin
electroltica, por lo que se tendr que vigilar diariamente balance, peso y
electrolitos sricos y urinarios.
Ajuste de dosis de frmacos nefrotxicos segn el grado de tasa de filtrado
glomerular, peso, balance hdrico y uresis horaria, deben de ser indicados y
monitorizados en todos los paciente.
Si bien las recomendaciones dadas para el manejo de la lesin renal aguda fueron
descritas en pacientes adultos, estas pueden ser fcilmente aplicadas en los
recin nacidos en donde en estas se recomienda:
En los pacientes con riesgo de desarrollar lesin renal aguda
d. Evitar hiperglicemia
e. Evitar el uso de medios de contraste
Tratamiento de situaciones especiales:
Hiperkalemia:
Acidosis metablica:
deficit de base x 0.3 x peso en kg, a pasar en 1-2 horas, diluir 1:2 iv con agua.
Hiponatremia:
Novedades:
Existen nuevos biomarcadores principalmente en pases europeos que ayudan a
predecir con mayor prontitud la aparicin de falla renal aguda, dentro de ellos se
ha estudiado en suero y orina kim 1 (kidney injury biomarker -1), y neutrophilgelatinase-associated lipocali.
Bibliografia
1. William oh. Nefrologa y fisiologa hidroelectroltica, preguntas y
controversias en neonatologa. E journal. 2011. 201-2017.
2. Aftab s. Chishti. Kidney and urinary tract diseases in the newborn. Springer.
2014. 287-306.
378
Definicion
Es definida como la presencia de bacterias u hongos en el tracto urinario la cual
puede acompaarse o no de sntomas clnicos. Las infecciones del tracto urinario
(itu) de origen nosocomial son aquellas que han sido adquiridas mientras el recin
nacido se encuentra hospitalizado, siendo esta ms frecuente en prematuros (1) .
Incidencia
La incidencia de infeccin del tracto urinario vara segn el centro hospitalario,
pero en trminos generales se estima alrededor de 1 3% en recin nacidos de
trmino y hasta 25 % en los recin nacidos pretermino (2) . Siendo los varones los
que presentan una mayor incidencia.
Patogenia y etiologia
Se considera como factor de riesgo para las itu en primer lugar la inmadurez del
sistema inmunolgico de los recin nacidos, la cual implica una mayor
susceptibilidad tanto a la colonizacin de bacterias y/o hongos, as como a la
propagacin de la infeccin ms all de las vas urinarias. Por lo que suele
presentarse con frecuencia en el curso de una septicemia neonatal.
Los factores de riesgo anatmicos en la edad neonatal ms comunes para la itu,
son las malformaciones del tracto urinario, invasin por sondas y diseminacin
hematgena. La combinacin de infeccin urinaria y reflujo vesicoureteral trae
consigo mayor riesgo de pielonefritis, hipertensin y enfermedad renal crnica (1) .
Por lo que el diagnstico oportuno de malformaciones asociadas es obligatorio
para evitar infecciones recurrentes y preservar la funcin renal.
Los microorganismos que con mayor frecuencia infectan el tracto urinario son los
bacilos gram negativos y en las series reportadas el que con mayor frecuencia se
asla en los cultivos es la escherichia coli (25-90%), con aislamientos de otros
bacilos como la klebsiella y enterobacter. Las infecciones por hongos, con mayor
379
Tratamiento
Se debe de considerar a toda infeccin del tracto urinario en el periodo neonatal
como de alto riesgo por lo que se debe dar manejo por va endovenosa.
El tratamiento inicial se debe de iniciar de manera emprica y una opcin inicial
puede ser el uso de ampicilina (100mg/kg) + aminoglucsido, y otras alternativas
pueden ser el uso de cefalosporinas, cefotaxima (50mg/kg) o ceftriaxona
(50mg/kg). Es importante estar al pendiente del reporte de los cultivos y del
antibiograma para iniciar tratamiento dirigido al germen causante. El tratamiento
se debe de completar durante 10 a 14 das (5).
El tratamiento para las infecciones por hongos se debe de realizar con anfotericina
b (1 mgkgdo), tambin esperando el reporte del cultivo.
Bibliografia
1. Ventura faci mc. Infeccin urinaria en el recin nacido. Protocolos
diagnsticos teraputicos de la asociacin espaola de pediatra. 2008;
512-518
2. Lpez sastre jb. Urinary tract infection in the new born. Pediatr nephrol
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3. Puopolo km. Infecciones bacterias y fngicas. Cloherty jp 4 ed. Masson
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intensive care unit. J neonatal perinatal med. 2012; 5(4) 327-333.
5. Eiros jm. Perfil etiolgico de las infecciones urinarias. An pediatr 2007; 461468.
381
CAPITULO14.- RESPIRATORIO
PRINCIPIOS DE LA VENTILACIN MECNICA
La ventilacin mecnica es una estrategia teraputica ampliamente usada como
parte del cuidado intensivo del recin nacido y tiene como objetivos:
1. Garantizar un adecuado intercambio gaseoso, en tanto se resuelva la
patologa respiratoria.
2. Asegurar una adecuada ventilacin, obteniendo un volumen minuto
adecuado para satisfacer las necesidades respiratorias del paciente.
3. Proporcionar una ventilacin adecuada minimizando el riesgo de dao
pulmonar, sin modificar el gasto cardiaco con las mnimas molestias al
paciente.
Efecto adverso
383
Pip
vt y vm
paco2
Barotrauma
pmva ( p)
pao2
Volutrauma
Dbp
Peep
Insuficiente:
atelectotrauma
Previene el colapso
alveolar
Excesivo:
Sobredistensin
pulmonar
y
disminucin del
gasto cardiaco
pmva ( p)
paco2
Frecuencia
respiratoria
(inflaciones/minuto)
paco2
Determina el vm
40-60/min:
En
enfermedad
pulmonar
severa
y/o sin esfuerzo
respiratorio
Insuficiente
tiempo
inspiratorio
espiratorio
40/min:
en
enfermedad
pulmonar leve a
moderada
Tiempo inspiratorio Ti 0.2 -0.5 s, Adecuada
y
eliminacin de co2
suficientes:
adecuado vt
Rel i:e
En pacientes con
sdr
Atrapamiento de
aire
Ti 0.40-0.5
En pacientes con
dbp
Ti 0.6-0.8 s.
Fio2
Mejora
la pao2
Biotrauma
384
oxigenacin
Fio2: >60% se debe
incrementar
la
pmva
Fio2:30-40%
se
puede reducir la
pmva
Flujo
385
386
ASISTO-CONTROLADA (A/C)
En algunos ventiladores tambin ha sido denominada ventilacin sincronizada con
presin positiva intermitente (sippv). En sta modalidad, todas las respiraciones
del paciente que excedan el umbral de sensibilidad del ventilador, dan lugar a una
insuflacin mecnica.
Se usa comnmente en la fase aguda del problema respiratorio en pacientes que
son ms dependientes del ventilador, favoreciendo volmenes corrientes ms
estables. Se debe programar una frecuencia mecnica de apoyo (respaldo) la cual
deber ser menor a la espontnea del paciente. En caso de apnea, el ventilador
entrar en modo controlado. Se vigilar la presencia de hipocarbia, si se presenta
puede ser indicacin para cambio de modalidad, ya que no tiene sentido disminuir
la frecuencia respiratoria programada al ventilador.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (simv)
En sta modalidad el inicio de una ventilacin mecnica es sincronizada al inicio
de la respiracin espontnea, pero slo sern asistidas por el ventilador el nmero
de respiraciones fijadas, siendo la frecuencia total la suma de las sincronizadas y
las espontneas. Las respiraciones espontneas del paciente, sern soportadas
nicamente por la presin basal (peep).
Esta modalidad funciona mejor como un mtodo de retiro de la ventilacin, sin
embargo algunos clnicos la prefieren como manejo inicial.
Si se utiliza de inicio o como continuacin de a/c, se deber fijar un apoyo
mecnico menor a la frecuencia respiratoria del paciente, iniciando con una
proporcin de una mecnica por dos espontneas, dicho apoyo mecnico se ir
disminuyendo a una mecnica por 3 espontneas y as sucesivamente hasta que
el apoyo mecnico se encuentre por debajo de 20 ciclos con fio2 entre 30 a 40% y
pip entre 16 a 18 cmh2o para valorar la extubacin del paciente.
Las ventajas tericas de la ventilacin sincronizada son mejora en el intercambio
gaseoso con menores presiones de insuflacin, lo cual reduce el barotrauma,
mejora el volumen corriente con lo que disminuye el riesgo de fuga de aire,
enfermedad pulmonar crnica, disminucin de la presin arterial y el flujo
sanguneo cerebral y por consecuencia disminucin del riesgo de hemorragia
intracerebral. Sin embargo, en un metaanlisis realizado por greenough en 2008,
al comparar la ventilacin sincronizada en ac/simv vs. Cmv, la sincronizacin, se
asoci con menor duracin de la ventilacin (diferencia de medias de -34.8 horas,
387
ic 95% -62.1, -7.4 horas).al comparar ac vs. Simv hubo una tendencia a una
menor duracin del retiro de la ventilacin en ac (destete ventilatorio) (diferencia
de medias -42.4 horas, ic 95% -94.4, 9.6 horas).
Ninguna de stas modalidades ha demostrado una disminucin en el riesgo de
displasia broncopulmonar.
Esta modalidad se caracteriza por ser ciclada por flujo y limitada por presin, en
donde el inicio de la ventilacin, as como la duracin y la frecuencia son
controladas por el paciente.
Fases: existen 4 que pueden ser distinguidas, las cuales constituyen el principio
de psv:
1. Reconocimiento del inicio de la inspiracin con apertura de la vlvula de
flujo
2. presurizacin de la va area
3. Reconocimiento del final de la inspiracin y cierre de la vlvula de flujo
4. Espiracin
El flujo inspiratorio es variable de acuerdo al esfuerzo respiratorio del paciente, el
ventilador al presurizar la va area disminuye la resistencia impuesta por la
cnula endotraqueal, el circuito del ventilador y las vlvulas, lo cual disminuye el
trabajo respiratorio del paciente.
Se puede utilizar en conjunto con simv en las primeras fases de retiro del apoyo
ventilatorio y cuando el paciente prcticamente est listo para respirar solo se deja
en psv. Reduce el trabajo respiratorio del paciente proporcionando apoyo
mandatorio a las respiraciones, lo que previene atelectasias y mantiene una
ventilacin espontnea adecuada. La presin soporte (ps) es una presin aplicada
por encima de la presin basal (peep), y deber ajustarse disminuyendo estos
parmetros de acuerdo al comportamiento del paciente a fin de favorecer el retiro
del ventilador en pacientes con intubacin prolongada (alcanzar idealmente al
retiro ps de 8-12 cmh2o).
Si se utiliza en conjunto con simv, se sugiere utilizar frecuencias respiratorias
bajas, ya que si la mayora de las insuflaciones son otorgadas por simv el paciente
puede perder el mpetu por respirar perdiendo el propsito de la psv.
En algunos ventiladores, el nivel de soporte puede ser ajustado como soporte total
(ps mxima) o como un soporte parcial (30 50% de la pip).
Esta modalidad que ofrece mayor sincrona por ser ciclada por flujo y evita la
pausa inspiratoria. Sin embargo puede producir tiempos inspiratorios cortos y
388
frecuencia respiratoria rpida en los primeros das de vida, ya que las constantes
de tiempo son muy cortas.
A su vez, puede disminuir la presin media de la va area por utilizar tiempos
inspiratorios muy cortos lo cual favorece atelectasias, por lo que se recomienda no
utilizarlo en menores de 1000g en los primeros 2 a 3 das de vida.
Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada con presin soporte (simvpsv)
Es una herramienta de apoyo ventilatorio que se utiliza para reducir el trabajo
respiratorio del paciente, para proporcionar un apoyo mandatorio a las
respiraciones, lo que previene atelectasias. Tambin ayuda a vencer la resistencia
impuesta por el tubo endotraqueal y el circuito del ventilador, manteniendo una
ventilacin espontnea adecuada. Comnmente se utiliza una presin de soporte
(ps) mayor al peep en fase de retiro de la ventilacin o en pacientes con intubacin
prolongada.
Ac y simv ciclado por flujo
Ambas modalidades ac y simv ciclada por tiempo se sincronizan en la fase
inspiratoria, sin embargo existe cierta asincrona (espiratoria) debido a que el
tiempo inspiratorio del paciente puede ser ms corto que el ti establecido por el
clnico. En las modalidades de ac y simv cicladas por flujo el paciente regula el
tiempo inspiratorio en el cual la presin establecida se mantiene constante y al
disminuir el flujo inspiratorio a un 10 a 15% se inicia la fase espiratoria.
Estas modalidades previenen la inversin de la relacin inspiracin: espiracin,
minimizando el atrapamiento de aire, sin embargo el tiempo inspiratorio puede
resultar insuficiente para la entrega del volumen corriente, por lo que el paciente
intentar compensarlo incrementando la frecuencia respiratoria.
Hasta el momento, no hay evidencia suficiente para determinar la eficacia de la
ventilacin ciclada por flujo vs. Ventilacin sincronizada ciclado por tiempo.
Ventilacin controlada por volumen
El dao causado por sobredistensin pulmonar (volutrauma) ms que el dao
causado por presin (barotrauma), ha sido implicado en el desarrollo de displasia
broncopulmonar. Los ventiladores neonatales de nueva generacin pueden tener
como objetivo un volumen corriente, como una alternativa a los modos
tradicionales de ventilacin limitados por presin. El objetivo de volumen, produce
volmenes corrientes ms estables en relacin con menor dao pulmonar y
estabilizacin de paco2.
Ventilacin con objetivo de volumen: limitar el tiempo de inflacin pulmonar
389
Indicaciones:
La ventilacin con vg puede ser utilizada en todas las patologas neonatales que
requieran ventilacin mecnica, teniendo su mayor aplicabilidad en pacientes con
cambios de distensibilidad constantes como en sdr, en donde se sugiere iniciar
con volmenes corrientes en 4-4.5 ml/kg de peso.
En patologas como sndrome de aspiracin de meconio, displasia
broncopulmonar o ventilacin prolongada se sugiere utilizar volmenes corrientes
mayores (6 ml/kg de peso) ya que en stas patologas el espacio muerto
(anatmico e instrumentado) es mayor.
El xito de la ventilacin con volumen garantizado, depender de:
1. Fugas <50%
2. Lmite de pip mayor a la pip de trabajo
3. La pip debe alcanzar la p plateau antes de la espiracin
4. Volumen corriente suficiente
5. En modo psv no dejar ti muy cortos (en caso de que el paciente maneje
tiempos inspiratorios muy cortos, disminuir el flujo)
6. Flujos y peep adecuados a la patologa
391
Parmetros
inicio
Asisto
controlada
(a/c)
Cpm: 40
de Parmetros Parmetros
a modificar extubacin
Pip
Peep
Ti
Fio2
para
Rn
de Rn pretrmino
trmino
Pip 18
Pip 16
Peep 5
Peep 5
Fio2 <40%
Fio2 <40%
* <1000 g
Pmva
cmh2o
<7
Fio2: <30%
Simv-psv
Pip
Pip 18
Pip 16
Peep
Peep 4
Peep 4
Ti
Fio2 <40%
Fio2 <40%
Fio2
Cpm<30
Cpm <30
Cpm
* <1000 g
Pmva
cmh2o
<7
Fio2: <30%
Psv
Volumen
garantizado
Psv: 50% de
pip
Vt 5 ml/kg
la Psv
Fio2 <40%
Peep
Psv <=12
Fio2
30% de la pip
Vt
Vt 4ml/kg
Peep
Fio2 <40%
Fio2
* <1000 g
392
*lmite
pip
Simv
Pip
Pip 18
Pip 16
Peep
Peep 4
Peep 4
Ti
Fio2 <40%
Fio2 <40%
Cpm
Cpm<20
Cpm <20
Fio2
d)
e)
f)
g)
Indicaciones:
- falla a la ventilacin sincronizada cualquier causa:
395
396
397
1999;
in high frequency
399
Lecturas recomendadas
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En cuanto a la
funcin
pulmonar
los pacientes cursan con un volumen tidal, ventilacin minuto y complianza
dinmica menores y en algunos estudios de madurez pulmonar (medicin de
cuerpos lamelares y pruebas de estabilidad de las microburbujas) se ha visto que
los pacientes con ttrn tienen valores significativamente menores que los controles
lo que indica que pueden cursar con una disminucin en la funcin del
surfactante.
Tratamiento: no hay consenso ni tratamiento especfico. En general se deben
estabilizar temperatura y glucosa. Si la fr es mayor de 80 por minuto dejar en
ayuno e iniciar soluciones iv de 60 a 80 mlkd y si el ayuno excede las primeras 24
h es recomendable iniciar nutricin parenteral
402
Lecturas recomendadas
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403
Manifestaciones clnicas.
Dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis persistente, hipoxemia, desaturaciones
frecuentes, labilidad al manejo clnico, en algunas ocasiones se puede observar
incremento del dimetro antero posterior del trax.
Mecnica pulmonar.
Disminucin de la distensibilidad e incremento de la resistencia pulmonar.
Diagnstico.
Recin nacido con antecedente de lquido amnitico con meconio que desarrollan
datos de dificultad respiratoria, radiografa de trax con la presencia de infiltrados
pulmonares heterogneos o en parches, irregulares, hiperinsuflacin y atelectasias
segmentarias o lobares. (figura 2).
Tratamiento
Aspirado directo; en recin nacidos no vigorosos con liquido amnitico con
meconio realizar previo a los pasos iniciales de la reanimacin larinsgoscopa y
aspiracin directa de trquea.
Estrategias ventilatorias: an no se conoce el modo ventilatorio ptimo en el sam.
Dado que presenta reas de atelectasia a la par de reas de hiperinsuflacion la
ventilacin se convierte en un desafo. En presencia de hipertensin pulmonar
recomendamos vaf y uso temprano de on (ver normas correspondientes)
Surfactante pulmonar exgeno: en pacientes intubados con sam que requieren
fio2 >50%, administrar surfactante en bolo a una dosis de 150 mg/kg/dosis y
valorar re aplicacin segn sea el caso a las 8 o 12 horas. Con esta intervencin
se espera reduccin de la severidad y del requerimiento de ecmo, sin efecto en
mortalidad, morbilidad pulmonar, duracin del uso de oxigeno o estancia
hospitalaria.
Oxido ntrico inhalado y membrana extracorprea: se inicia al asociarse el
diagnstico de hipertensin pulmonar con el objeto de reducir la necesidad de
ecmo como ltima medida en el tratamiento de falla respiratoria neonatal. (ver
norma de hipertensin pulmonar y on).
Otros:
Esteroides; no existe evidencia suficiente en relacin al uso de esteroides.
Antibiticos; no se ha encontrado relacin entre meconio y sepsis
405
Contraindicaciones:
-neumotorax sin tratamiento
-ventriculo izquierdo hipoplasico
-atresia de la pulmonar
-hernia diafragmatica congenitca (relativa; no se ha demostrado beneficio)
-hemorragia activa
Manejo:
1. Optimizar ventilacin mecnica en ac o vaf (este ultimo modo ventilatorio es
recomendado en pacientes con hipertensin pulmonar peristente
secundaria a enfermedad difusa del parnquima pulmonar)
2. Iniciar on a 20 ppm, tras una hora de manejo tomar gasometra arterial,
calcule ndice de oxigenacin (io) y valore respuesta en spo2, de acuerdo a
ello categorice y acte de acuerdo a ello:
Respondio; si observa un incremento de >10 mm hg en pao2, 10% en la spo2 e
io <25, continuar misma dosis por lo menos 4-8 h antes de iniciar descensos.
No respondio: si no obtiene los resultados antes mencionados considere lo
siguiente;
-con posibilidad de determinar metahemoglobina; suspender 15 minutos el
on y reiniciar a 40 ppm, 1 h despus tomar gasometra y evaluar respuesta,
si respondio inicie descensos de 5 ppm hasta llegar a 20 ppm. Si no
responde iniciar descensos de 50% hasta retirar.
406
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408
409
-aminas;
Medidas especificas:
- optimizar ventilacion mecanica: las estrategia tiene como objetivo evitar
barotrauma y sobreexpasin pulmonar (factor que incrementa las resistencias
vasculares pulmonares). Existe aun debate sobre el mtodo ventilatorio ideal,
algunos estudios han demostrado que la vaf mejora la eficacia de on.
Ventilacin de alta frecuencia oscilatoria: utilizar en caso de fracaso de ventilacin
convencional. (ver norma de ventilacin de alta frecuencia oscilatoria). Cualquiera
que sea la estrategia de ventilacin se tendr como objetivo lograr gasometra con
ph: 7.25, pco2 55 a 60mmhg y pao2 >50 mm hg
- oxido ntrico: se observan resultados clnicos hasta en el 70% de los casos (se
Considera respondedor si hay mejora evidente en la oxigenacin tras la primer
411
412
Manifestaciones clnicas
Recin nacidos con dificultad respiratoria, generalmente de trmino o de
pretrmino limtrofe (36-37 sdg), acrocianosis, silverman-andersen no mayor de 3
y con elevacin de la frecuencia cardiaca. Estos sntomas disminuyen o
desaparecen en pocas horas administrando oxgeno. El cuadro remite entre una a
seis horas.
Auxiliares de diagnstico
414
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416
VENTILACION NO INVASIVA
Ventilacion nasofaringea
La ventilacin nasofarngea con presin positiva intermitente (vnfppi) es una forma
no invasiva de asistencia ventilatoria mediante una interfaz nasofarngea para
entregar ppi para proporcionar soporte respiratorio. Varios modos de presin nasal
positiva continua en va area se han consolidado como un medio para
proporcionar asistencia respiratoria no invasiva en el recin nacido.
La vnppi puede ser sincronizada o no sincronizada (s) con los esfuerzos
respiratorios del beb. En forma primaria la vnppis se refiere a su uso, despus del
nacimiento. Esto puede o no puede incluir un perodo corto (2 h) de intubacin
endotraqueal para entregar surfactante antes de la extubacin. El modo
secundario se refiere a su uso despus de un perodo ms largo (> 2 horas a das
o semanas) de ventilacin con presin positiva intermitente endotraqueal. La
vnfppi parece proporcionar apoyo adicional en los recin nacidos muy prematuros
que no parecen tener una buena respuesta con la cpapn solamente. La vnfppi ha
demostrado que puede reducir las tasas de intubacin y actualmente algunos
estudios ha reportado la reduccin en la displasia broncopulmonar en nios con
sdr y esta plenamente demostrado que la vnppi en comparacin con la cpapn,
reduce las tasas de "fracaso" despus de extubacin.
En la ucin del inper desde el 2004 se utiliza vnfppi no sincronizada con interface
de prongs largos (nasofarngeos). Existen pocos estudios comparativos que
evaluen la eficacia de estas diversas interfaces nasales, y aunque la mayora
recomienda el uso de puntas cortas binasales en el 2005 en el inper se realizaron
dos estudios donde se determino el uso de los prongs nasofaringeos por su
facilidad de colocacin y mantenimiento in situ, asi como la apreciacin de que los
recien nacidos aparentan estar mas confrotables.
Una sucesin de estudios han reportado menor fallo a la extubacin, menor dbp y
muerte o la relacin entre dbp/muerte 0.30 (0.11 -0.79) p = 0.01, as como
menores trastornos en el neurodesarrollo 0.29 (0.09 0.94)
El fracaso de la vnf se define como el deterioro de los valores de gases en sangre,
aumento de los requerimientos ventilatorios, o apnea durante las primeras 72 h
posterior a la extubacin.
417
418
419
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420
422
material:
423
424
Figura
2. Fijacin
SISTEMA
GREGORYde cnula nasal en el paciente
Mantenimiento y vigilancia:
- Monitorizacin electrnica continua de los signos vitales
- Manipulacin mnima necesaria
- Succin gentil de cavidades nasales, boca, faringe y estmago cada 4 h
o por razn necesaria, con sonda de aspiracin 8 fr
- Vigilancia peridica del sistema (temperatura en el sistema, borboteo del
agua, nivel del agua del frasco, nivel de introduccin de tubo exhalatorio,
condensacin de agua dentro del circuito (se puede evitar con un
vaporizador trmico tambin opcional)
- Cambios de posicin peridicos (supina, prona) y comodidad del
paciente
- Cambio de circuito de cpap una vez por semana
- Vigilancia continua de integridad de septum y fosas nasales del paciente
- Vigilancia de estado hemodinmico del paciente (presin arterial,
diuresis, perfusin tisular, balance hdrico)
- Evaluacin gasomtrica peridica de acuerdo a evolucin clnica.
Criterios para retiro:
-
Formas de uso
427
El uso de cpap nasal y vnf post-extubacin son efectivos para prevenir falla a la
extubacin y disminuir la necesidad de oxigeno suplementario a los 28 das de
edad en los menores de 1,500 g.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Introduccin.
La displasia broncopulmonar (dbp) se presenta en los prematuros que requieren
ventilacin mecnica y/o terapia con oxigeno, por alguna patologa pulmonar
primaria. Durante el perodo neonatal el empleo de esquemas ventilatorios con
menos presiones en la ventilacin mecnica la aceptacin de niveles moderados
de hipercapnia y la disminucin en el uso de altas concentraciones de oxgeno,
han llevado a una disminucin significativa en la incidencia de dbp en los rn de
peso mayor a 1500 g. Sin embargo, la mayor sobrevida de rn prematuros
extremos (24-26 semanas de gestacin, con peso al nacimiento <1000 g), ha
significado un incremento en la incidencia de dbp, con gran variacin dependiendo
de las diferentes instituciones. El riesgo a desarrollar dbp depende en gran
medida del peso al nacimiento el que vara entre 50% para los menores de 1000g,
y menos del 10% en los mayores de1500g.
Factores de riesgo
Inmadurez
pulmonar,
hiperoxia,
baro-volutrauma,
susceptibilidad gentica, persistencia del ductos arterioso.
inflamacin-infeccin,
Etiopatogenia.
Caracterizada por northway en 1967, la dbp ha sido tradicionalmente definida
como la presencia de signos y sntomas respiratorios persistentes, la necesidad de
oxgeno suplementario para tratar la hipoxemia, en la actualidad existen ciertos
factores que cuando estn presentes hacen ms fcilmente el reconocimiento de
los infantes que van a desarrollar dbp despus del nacimiento prematuro y
aplicacin de surfactante. La progresin clsica de las etapas con
fibroproliferacin prominente que caracterizo a la displasia broncopulmonar son
ahora menos vistas, y la enfermedad es entonces predominantemente definida por
una disrupcin del crecimiento pulmonar distal, y ha sido denominada la nueva
displasia broncopulmonar.
La introduccin del uso de esteroides prenatales, el tratamiento con surfactante,
nuevas estrategias ventilatorias, el mejoramiento en la nutricin, y otros
tratamientos han resultado en un mejoramiento de la evolucin clnica y pronstico
428
del prematuro con sndrome de dificultad respiratoria sobre los ltimos 40 aos,
sin embargo, a pesar de estos tratamientos la incidencia de displasia
broncopulmonar no ha cambiado en la ltima dcada aunque se ha considerado
que ha habido un ligero incremento.
Sexo y peso: mayor frecuencia en el sexo masculino, mayor severidad y peores
resultados en neurodesarrollo. La incidencia aumenta con la disminucin de peso
corporal al nacimiento, sobrepasando el 50% en los recin nacidos con peso
menor a 750 g.
Efecto inflamatorio sobre el desarrollo pulmonar: se han identificado varios
marcadores de inflamacin a nivel pulmonar, citocinas, neutrfilos, macrfagos,
leucotrienos, factor activador de plaquetas, interleucinas (il)-6, il-8 y factor de
necrosis tumoral. La deficiencia en la expresin de citocinas anti-inflamatorias
puede favorecer el desarrollo de la dbp.
Toxicidad por oxigeno: periodos prolongados de oxigeno a altas concentraciones
permite cambios bioqumicos e histolgicos en el tejido pulmonar, mediada a
travs de las especies reactivas al oxigeno, as la terapia antioxidante ha sido
considerada como un potencial tratamiento preventivo para dbp.
Estrs oxidativo: el neonato tiene como defensas antioxidantes la glutatin
peroxidasa y la catalasa. Un estudio reciente indica que la glutatin celular del
eritrocito puede jugar un papel importante en el desarrollo de la dbp, los niveles
bajos de actividad presentes al nacimiento son un potencial factor de riesgo para
dbp.
Predisposicin gentica: algunos prematuros son ms susceptibles que otros a
desarrollar dbp, el factor gentico aporta el 53% de la varianza en la
responsabilidad de la dbp, y se han descrito algunos polimorfismos asociados a
dbp.
Estrategias de prevencion antenatales
1. Prevencin del parto pretrmino.
2. Administracin de esteroides prenatales (al menos un esquema).
3. Tratamiento con surfactante.
4. Terapia con oxgeno en la sala de partos (al aire ambiente de ser posible).
5. Manejo cuidadoso en las maniobras de reanimacin (asistencia ventilatoria
lo ms gentil posible). Idealmente en toda sala de partos o de atencin
inmediata al rn, debera existir mezclador de aire y oxgeno (blender), junto
con un oxmetro de pulso para medir la saturacin y la frecuencia cardaca
del neonato.
6. Tratamiento con surfactante pulmonar exgeno
429
430
Lecturas Recomendadas
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431
432
Atelectasia pulmonar.
Es el colapso de un segmento, o bien todo un lbulo pulmonar que ocasiona
disminucin del volumen pulmonar y un cambio en la relacin
ventilacin/perfusin.
.
Fig 1. Atelectasia basal y media derecha
Diagnostico diferencial.
1. Neumona.
2. Derrame pleural.
3. Timo
4. Malformaciones congnitas pulmonares ej.: secuestro pulmonar
5. Tumores, quistes pulmonares.
Tratamiento.
Se debe tratar la patologa pulmonar de base en caso de existir. El objetivo
principal del tratamiento en la atelectasia es lograr la re-expansin del pulmn
afectado.
434
Lecturas recomendadas
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5. mackinnon r, endotracheal dnase for atelectasis in ventilated neonates. J
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Apnea
Se define como la ausencia de respiracin (flujo de gas respirado) por un
perodo de 20 segundos o menos si se acompaa de bradicardia, hipotensin,
disminucin de la saturacin de oxihemoglobina, cianosis y/o palidez. Un 10-35%
son de origen central, 10%-25% obstructiva, y 50-75% mixtas. La incidencia es
inversamente proporcional a la edad gestacional generalmente todos los neonatos
de menos de 28 semanas presentan apnea, 50% los de 30 a 31 semanas, 15% de
los nacidos a las 32-33 semanas y menos del 7% en los de 34 a 35 semanas.
La apnea y la respiracin peridica al parecer tienen una fisiopatologa comn
siendo la apnea la mxima expresin. Alrededor de 30-45% de los rnpt presentan
un patrn respiratorio peridico caracterizado por 3 o ms pausas respiratorias en
1 minuto, de 3- 15 segundos de duracin, sin presentar evento de cianosis o
cambio en la frecuencia cardiaca; como reflejo de la inmadurez del control del
sistema respiratorio, durante la primera semana de vida; disminuyendo
gradualmente con el desarrollo son benignas y no requiere tratamiento.
La apnea que se asocia a bradicardia e hipotensin, puede producir efectos
hipoxico-isqumicos deletreos, y de acuerdo a su origen puede ser:
Primaria o central: se presenta por la inmadurez anatmica y fisiolgica a del
sistema nervioso central. Se hace evidente en la regulacin ventilatoria, como
respuesta a hipoxia, hipercarbia y en la respuesta inhibitoria exagerada en algunos
436
distensin
gstrica,
enterocolitis
necrosante,
reflujo
Varias:
Distermias: alrededor de dos tercios de las apneas por esta causa se producen
durante el aumento de la temperatura del aire y el resto cuando la temperatura
disminuye sbitamente.
Sepsis, reflejos vgales: por cnulas nasofarngeas, succin vigorosa o estmulos
faciales fros.
medicamentos: narcticos (fenobarbital), prostaglandinas, sulfato de magnesio.
2.
3.
4.
Medidas generales:
1. Debe individualizarse de acuerdo a la causa etiolgica.
2. evitar las causas precipitantes de apnea como, obstruccin de va area
nasofarngea debida a: vendaje ocular, sonda nasofarngea; mantener
estabilidad trmica del medio ambiente con servo-control, flujos de aire directos
en cara.
438
439
440
3.
Doxapram. Agente respiratorio analptico usada para apneas refractarias al
manejo con teofilina o cafena. Estimula los quimioreceptores carotdeos y los
centros respiratorios de la medula. Se administra en infusin intravenosa continua
por periodos no mayores a 5 das el vehculo del medicamento es alcohol benzil
que puede producir temblores y crisis convulsivas a dosis elevadas en prematuros
(la dosis farmacolgica es 27mg/kg/da de alcohol benzil).
La evidencia acerca de la eficacia del doxapram y de las metilxantinas en
comparacin con los controles para el tratamiento de la apnea en lactantes
prematuros ha sido revisada en metaanlisis aunque no se encontraron
diferencias de eficacia entre ambos tratamientos, la cantidad total de sujetos es
insuficiente como para excluir la posibilidad que el doxapram comparado con las
metilxantinas pueda dar como resultado una reduccin de hasta el 50% del riesgo
relativo de fracaso del tratamiento dentro de las primeras 48horas.
4.
presin positiva continua (cpap) nasal o nasofarngeo: se indica en
pacientes con apnea persistente a pesar de tratamiento adecuado con
metilxantinas, mejora el control rtmico de la respiracin principalmente por
oposicin del colapso farngeo, se inicia con niveles bajos de cpap (4 a 5 cmh2o)
hasta un mximo de 8 cmh2o, su utilidad se ha demostrado en apnea obstructiva y
mixta. Tambin se puede utilizar la ventilacin nasofarngea (vnf) como alternativa
previa a la decisin de intubacin endotraqueal (ver norma de vnf).
441
442
Lecturas recomendadas
Moriette g, lescure, el ayoubi m, lopez e apnea of prematurity: whats new? Arch
pediatr 2010; 17(2):186-190
Picone s, bedetta & paolillo. Caffeine citrate: when and for how long. A literature
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Spitzer a. Evidence-based methylxanthine use in the nicu. Clin perinatol 2012; 39
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Henderson-smart dj, depaoli ag. Cochrane databse syst rev 2012;12 cd000140
443
444
Diagnstico
Pruebas de madurez pulmonar fetal:
En la etapa prenatal puede aproximarse el diagnstico por medio de la evaluacin
de la madurez pulmonar del feto con diversos mtodos de laboratorio.
Relacin lecitina-esfingomielina.- se debe obtener una relacin 2:1 en la muestra
de lquido amnitico, para considerar que existe madurez pulmonar. Esta prueba
tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 67%.11
Fosfatidilglicerol.-es una prueba cuantitativa con
sensibilidad de 95% y
especificidad del 50%. El resultado es positivo o con evidencia de madurez
pulmonar, cuando la concentracin del fosfatidilglicerol es de 2 micromoles por
litro, en virtud de que estas concentraciones no se logran en lquido amnitico
antes de las 36 semanas de gestacin. Esta prueba se ve afectada por la
presencia de bacterias.
Diagnstico gasomtrico:
La gasometra muestra acidosis respiratoria con hipoxemia que rpidamente va
progresando hasta acidosis mixta. Estos datos aparecen dentro de las primeras 6
horas despus del nacimiento.
Diagnstico radiolgico:
Los hallazgos radiolgicos tpicos incluyen: volumen pulmonar reducido (< de 8
espacios intercostales), broncograma areo, aumento de la vascularidad e
infiltrado reticulogranular fino, difuso, homogneo y bilateral. La clasificacin
radiolgica comprende 4 grados:
1. Infiltrado reticulogranular con presencia de broncograma areo confinado a
los bordes de la silueta cardiotmica claramente definidos.
2. Infiltrado reticulogranular con broncograma areo perifrico evidente que
rebasa la silueta cardiaca y aumento en densidad pulmonar.
3. Infiltrado reticulogranular con disminucin leve de la radiotransparencia
pulmonar y broncograma que rebasa la silueta cardiaca hasta la lnea
medio clavicular.
4. Opacidad total pulmonar con imagen de vidrio despulido sin presencia de
broncograma areo y con borramiento de la silueta cardiaca.
445
Tratamiento
Prevencin:
A) corticosteroides prenatales: toda mujer con amenaza de parto prematuro debe
recibir al menos un esquema completo de esteroides prenatales entre la semana
23 a 35 de gestacin, para disminuir el riesgo de muerte neonatal y la incidencia
de sdr; limitando este efecto a las madres que recibieron la primer dosis de
esteroides en los das 1 a 7 antes del nacimiento, ademas de modificar
importantemente la necesidad de soporte respiratorio y admisin a ucin.
La dosis de corticoesteroides consiste en:
Tratamiento especfico:
El uso de surfactante exgeno a cambiado en los ltimos aos, la aplicacin de
surfactante profilctico solo est indicada para rnpt <26 sdg, los rnpt de 28 sdg
446
Pip 24mmhg
Cpm 60mmhg
Fio2 60% para mantener
<50mmhg,pco2 >55mmhg)
gasometra
arterial
(ph
>7.25,
pao2
447
Flujo 10 l/minuto
Esfuerzo respiratorio irregular apneas
448
449
450
451
452
NEUMOPERITONEO
El aire libre de la cavidad peritoneal indica casi siempre perforacin
gastrointestinal.
figura 2. Neumoperitoneo
453
MEMBRANA ANTRAL
Solo se reconoce cuando el bario ha pasado por la abertura y se observa como
una lnea radiotransparente, finamente curva, que protruye hacia el ploro.
HIPERTROFIA DE PLORO
En la placa simple de abdomen se observa un estmago muy dilatado con
contracciones peristlticas profundas, an si el nio ha vomitado, el calibre del
estmago puede aparecer normal. Se debe proceder al estudio baritado con
cautela y con el nio en decbito lateral derecho u oblicuo posterior derecho
exagerado, esta proyeccin expone mejor el ploro y facilita el paso de bario a
travs de l.
El rasgo tpico es el signo de cola de ratn que aparece como un tracto de bario
elongado y fino.
El signo del hombro es generado por la porcin proximal de la masa muscular
hipertrofiada que choca contra la columna de bario.
El signo del espoln pilrico esta representado por la pequea cantidad de medio
de contraste que pasa por la porcin proximal del canal pilrico. El bulbo
duodenal cuando se ve, por lo general es pequeo y esta identado en la base por
el tumor pilrico.
La retencin gstrica sola no basta para hacer el diagnstico.
DISTENSIN DEL INTESTINO DELGADO
En la radiografa de abdomen el intestino delgado normal aparece como un
conglomerado de estructuras areas poligonales, se considera distendido cuando
ya no se ve esta presentacin piramidal y las vsceras llenas de aire se identifican
con facilidad como asas intestinales de mayor calibre que lo normal, y no se
observa aire en colon o recto. El intestino delgado dilatado se distingue del colon
por su ubicacin ms central y la presencia de niveles hidroareos mltiples en la
proyeccin de pie.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
455
ENTEROCOLITIS NECROSANTE
En esta patologa la pared intestinal esta lesionada e inflamada.
Los datos inespecficos de enterocolitis necrosante en la radiografa de abdomen
son: dilatacin de asas intestinales (localizada y generalizada), engrosamiento de
la pared intestinal y lquido intraperitoneal.
para poder generar niveles hidroareos. El meconio espeso tambin origina reas
de mayor densidad y un aspecto espumoso en el cuadrante inferior derecho.
DISTENSIN COLNICA
Como en otros sectores del tubo digestivo, el colon distendido el primer da de
vida indica casi siempre obstruccin, si el intestino delgado esta dilatado y el
patrn haustral no se ha desarrollado por completo, ser difcil identificar el colon.
Sin embargo el colon ascendente y descendente adoptan una posicin vertical a lo
largo de las paredes laterales del abdomen hecho que permite reconocerlo con
facilidad.
1.
2.
3.
4.
ANOMALAS ANORRECTALES
Estas son consecuencia del descenso incompleto del intestino posterior y se
reconocen en el recin nacido por la presencia de una depresin rectal sin ano. El
nivel de la lesin vara, pero es importante para evaluar el pronstico y el tipo de
operacin a realizar. Bsicamente, en las lesiones bajas el msculo puborrectal
esta intacto y en las altas desgarrado. Son muchos los estudios radiolgicos
propuestos para estimar el punto de terminacin del intestino posterior. Durante
muchos aos se utiliz la colocacin de un termmetro o un marcador metlico en
la regin de la depresin rectal, junto con una placa de abdomen cabeza abajo;
este estudio no siempre es exacto, a causa de la presencia de meconio impactado
o espasmo rectal. La proyeccin de perfil en decbito prono es ms fcil de
realizar, pero igualmente inespecfica.
Se recomiendan otros estudios para determinar el nivel anatmico del cabestrillo
muscular, como por ejemplo el agregado de la lnea pubococcgea o ms
recientemente, con la lnea m estas son aproximadas, por ende, tienen ciertos
errores propios.
La lnea m es la que se aproxima al nivel del msculo puborrectal y es, tal vez, la
mas confiable, esta lnea se extiende entre la unin sacroccocgea y la mitad del
pubis y la lnea m es una horizontal que pasa por la unin del tercio medio
inferior de los isquios (la proyeccin se toma en decbito prono con el haz del rayo
incidiendo en forma lateral).
Las lesiones altas se asocian a fstulas de las vas urinarias inferiores. Estudios
contrastados deben realizarse para su corroboracin y pueden ser sospechadas
por placa simple cuando se observan imgenes radiotransparentes lineales,
dirigidas hacia la vejiga o uretra en el varn o hacia vagina en la mujer. Tambin
pueden existir anomalas del raquis.
ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Se caracteriza por un segmento distal aganglionar relativamente estrecho, el
colon proximal esta dilatado. La zona de transicin se define como el punto de
unin entre el colon normal y anormal, y se reconoce radiolgicamente como el
sitio en que el calibre del intestino cambia. En la enfermedad de hirschsprung, la
zona de transicin se ubica muchas veces en la unin rectosigmoidea, en
ocasiones, el colon no presenta un calibre desproporcionado en el perodo
neonatal inmediato, pero la observacin cuidadosa revela un dimetro transversal
459
Peritonitis meconial
Hemorragia suprarrenal
Hepatoblastoma
Tumor dermoide o teratoma
Neuroblastoma
Tumor de wilms
Quiste esplnico
Calcificacin intraheptica
Atresias gastrointestinales mltiples con calcificaciones intraluminales
PERITONITIS MECONIAL
Esta indica perforacin intrauterina con extrusin de meconio en la cavidad
peritoneal, el meconio al entrar el contacto con el lquido peritoneal calcifica con
rapidez y, por lo tanto, se reconoce con facilidad; en la placa de abdomen
aparecen como grumos nicos o mltiples, diseminados como opacidades lineales
largas acumuladas en la pared abdominal.
460
Hemorragia suprarrenal
Una calcificacin marginal en la glndula suprarrenal indica hemorragia previa. El
calcio no se precipita de inmediato sino cuando el hematoma se reabsorbe. Al
comienzo el depsito de calcio envuelve la periferia de la estructura, pero puede
disminuir de tamao y adoptar la configuracin triangular u oval de la glndula
normal.
Hepatoblastoma
Son calcificaciones moteadas mltiples en el cuadrante superior derecho, en el
hgado agrandado, estas son bsicamente intrahepticas y no superficiales como
en la peritonitis meconial.
Quiste esplnico
Caracterstica, en el cuadrante superior izquierdo, de forma anular.
Atresias gastrointestinales mltiples
Son calcificaciones redondeadas mltiples en hileras adyacentes, semejantes a un
collar de perlas, se describen en los recin nacidos como atresias mltiples que se
extienden desde el estmago hasta el recto, estas calcificaciones tienen
predominio intraluminal, pero hay tambin intramurales.
462
Al obtener una placa radiogrfica pueden surgir dudas sobre las lesiones
encontradas en estos casos podemos apoyarnos de proyecciones adicionales
como son:
Lateral
Decbito lateral
Oblicuas
Lordticas
En espiracin
Lateral. Como parte del pulmn y del mediastino estn ocultos en la proyeccin
frontal por la silueta cardiaca, diafragmas y estructuras seas son mejor valorados
en la proyeccin lateral.
Decbito lateral. Se obtiene con el paciente acostado sobre su lado derecho o
izquierdo y el haz de rx orientado en un plano horizontal, esta proyeccin esta
indicada en pequeos derrames pulmonares que al cambiar al paciente de
postura, se deslizan a lo largo de la parrilla costal; tambin es til en el diagnstico
diferencial entre derrame pleural y condensacin del lbulo inferior o para
demostrar el movimiento de masas o cuerpos extraos intracavitarios o pequeos
neumotrax.
Oblicuas. Son tiles para localizar una lesin, visualizar sus bordes y deslindarla
de estructuras vecinas. Son preferibles a la lateral en caso de afectacin bilateral,
ya que evita la posibilidad de superposicin de imgenes.
Lordticas. Se utilizan para investigar lesiones de los pices pulmonares que
habitualmente estn obscurecidos por las costillas o por las clavculas. Son de
utilidad en colapsos del lbulo medio ya que favorece la visualizacin de la cisura
menor.
Placas en espiracin. Para la visualizacin de pequeos neumotrax, escursin
diafragmtica y atrapamiento de aire.
El miedo a la excesiva radiacin del paciente es la razn que habitualmente se da
para su omisin, si se realiza de un modo adecuado proporciona informacin mas
valiosa acerca de una lesin torcica.
La dosis de radiacin disminuye si se colima la regin a estudiar y se utilizan
tiempos de exposicin cortos.
463
Ad
efecto
radiografico
Aire
Negro
Grasa
Gris
Agua
Gris plido-blanco
Calcio
Blanco
Metal
Blanco absoluto
surfactante.
464
Grado
i. Granularidad
pulmonar fina, broncograma areo
confinado a los bordes de la silueta cardiotmica claramente definidos.
Grado
ii. Pulmones ligeramente menos radiolcidos,
broncogramas areos proyectados por encima de los bordes
cardiotmicos.
Grado iii. Las densidades son ms confluentes, broncogramas
ms extensos.
Grado iv. Completa
opacificacin pulmonar, ausencia de
broncograma areo.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Hallazgos radiolgicos (de acuerdo a la clasificacin de northway)
Grado i. Imgenes reticulonodulares finas bilaterales.
Elevacin de los hemidiafragmas (por atelectasias).
Broncograma areo.
Grado ii. Opacificacin densa de ambos pulmones
Borra la silueta cardiaca
Grado iii. Cambios qusticos
Hiperaereacin pulmonar
Burbujas que se colapsan (a la inspiracin)
Grado iv. Lneas estriadas irradiadas desde el hilio
Hiperaereacin difusa
Panal de abeja
Atelectasias
Cor pulmonale
467
Neumonia neonatal
Las neumonas pueden presentar imgenes indistinguibles de las de
enfermedad de membrana hialina, la presencia de broncogramas areos
bilaterales con hiperaereacin, contrario a la hipoaereacin que se ve en la
membrana hialina, es el signo de diagnstico diferencial ms importante, como
tambin los pequeos derrames pleurales y la asimetra del patrn
reticulogranular.
Las neumonas bacterianas cursan con un patrn alveolar.
Las virales con un patrn intersticial.
La consolidacin es rara en los neonatos sin embargo es especifica de
neumona.
Hallazgos radiolgicos
Patrn granular
Broncograma bilateral
Asimtrico
Borrosidad perihiliar
Imgenes lineales
Consolidacin lobar (rara)
Derrame pleural
468
Prdida de la aereacin
Signos broncovasculares
Signos indirectos
Derrame pleural
La presencia de lquido en el pulmn ser evidente por engrosamiento a lo largo
de las porciones apicales, laterales y senos costodiafragmticos del pulmn.
No es posible determinar la naturaleza del lquido radiogrficamente.
Los derrames pleurales o neumotrax se manifiestan en forma diferente en
funcin de su:
Volumen
Elasticidad del pulmn
Posicin (paciente)
Naturaleza del derrame
470
HALLAZGOS RADIOLGICOS
Mnimo.
Opacidad homognea
Localizada perifricamente
Sin broncograma areo
Desplazable al modificar
La posicin del paciente
Proyeccin en decbito lateral con rayo tangencial con el lado afectado situado
superiormente, as como una proyeccin tomada en espiracin ante pequeos
neumotrax.
A tensin:
Rechazo de mediastino hacia pulmn sano
Abatimiento del hemidiafragama
Ensanchamiento de los espacios intercostales
Colapso del pulmn.
472
473
474
Hallazgos radiolgicos
Pltora pulmonar.
Shunt izquierda - derecha preferentemente a pulmn derecho.
Edema unilateral
Borrosidad hiliar
Hiperaereacin
Elevacin del bronquio principal izquierdo por crecimiento de aurcula izquierda.
Sindrome de circulacion fetal persistente
Hallazgos radiolgicos
Pulmones limpios
Congestion venos
Derrames pleurales
Hepatomegalia
Cardiomegalia
CARDIOPATIAS CONGENITAS
476
478
Angulo iliaco
Formado por la lnea de hilgenreiner y otra que pasa por los dos puntos ms
externos del iliaco. Valor normal = 45 a 55 (promedio 55)
Von rosen ii
Con las caderas en abduccin mxima, normalmente el eje femoral corta el techo
acetabular o el reborde cotiloideo formando con el eje sagital un ngulo de 45 a
nivel de l-4. Cuando hay luxacin o subluxacin el eje femoral es tangente a la
479
ceja cotiloidea o pasa por fuera, el ngulo formado con el eje sagital disminuye a
40 o menos, y la interseccin es por encima de l-3.
Ultrasonografia cerebral
La ultrasonografa cerebral es una tcnica que permite el examen morfolgico del
cerebro; la presencia en el feto, en el recin nacido y en el lactante da una
ventana a travs de la cual se puede explorar el interior de la cavidad craneal,
hace que durante la etapa perinatal la ultrasonografa sea una tcnica de eleccin
para explorar el sistema nervioso central, descubrir malformaciones y lesiones
cerebrales y seguir su evolucin.
Instrumentacin
Equipo ecogrfico sectorial de tiempo real, porttil
Transductor de 5 - 7 mhz
este mtodo est indicado ante la presencia de:
Hemorragia intraventricular-subependimaria
Hemorragia parenquimatosa
Hemorragia subdural, epidural, subaracnoidea, talmica, y cerebelosa
Leucomalacia periventricular
Lesin hipoxico-isqumica
Hidrocefalia
Atrofia cerebral
Infeccin perinatal crnica
Meningoencefalitis
Abscesos
Malformaciones congnitas
Sufrimiento fetal agudo
Traumatismo craneal
Macrocefalia
Microcefalia
Recin nacidos multimalformados
Limitado a
la
matriz
germinal (hendidura tlamo
caudado y ncleo caudado )
Grado ii
Es la extensin de la
hemorragia
desde
la
matriz
germinal
al
ventrculo sin dilatarlo
Grado iii
Hemorragia intraventricular
con dilatacin del ventrculo
Grado iv
Hemorragia intraventricular
con
extensin
parenquimatosa
482
Grado i
Grado ii
Grado iii
483
Grado iv
Encefalopata hipoxico-isqumica.
Resulta de la privacin de oxgeno al cerebro, (hipoxemia o isquemia). El mtodo
de diagnstico inicial es el ultrasonido secuencial, sin embargo la rm es ms
sensible que la tc para el seguimiento a largo plazo de estas lesiones.
Existen regiones topogrficas de mayor vulnerabilidad segn la madurez; dentro
de estas entidades podemos mencionar:
Leucomalacia periventricular.
484
Afecta a rnpt.
Area periventricular.
Imgenes hiperecognicas que evolucionan a qusticas en 21 dias.
485
Edema cerebral.
Secundario a evento hipxico-isqumico en rnat.
Ventrculos colapsados.
Borramiento de surcos.
Parnquima cerebral ecognico.
Pobre definicin de estructuras.
Disminucin en la pulsatilidad de estructuras vasculares.
Secuelas (atrofia cerebral, encefalomalacia, porencefalia).
La resonancia magntica es ms sensible para el dx.
486
Lecturas recomendadas.
1.- kumar p,angst bd, taxy j, mangurten hh. Neonatal autopsies: a ten year
experience. Arch pediatr adolesc med 2000;154:38-42
2.- wright ch, fenton a, embleton n. Neonatal necropsy lancet 2001;357:1125
3.- hunt r, barr p. Errors in the certification of neonatal death. The jornal
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6.- kocher ms. Ultrasonographic screening for developmental dysplasia of the
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487
Acetilcisteina
Indicaciones
Mucoltico, se utiliza adjunto a la terapia para disminuir la viscosidad de las
secreciones bronquiales en pacientes con enfermedades broncopulmonares, fibrosis
cistica,. Tambin acta con antdoto en pacientes intoxicados con acetaminofen.
Dosis
Para inhalacin: 1 a 2 ml de una solucin al 20% o 2 a 4 ml de una solucin al 10%,
3 a 4 veces al da.
Administracion
490
Oral inhalatoria , puede ser administrada por nebulizacin (solucin al 20% o 10%),
diluir con solucin salina.
Efectos adversos
Taquicardia, hipotensin, hipertensin (despus de grandes dosis), nuseas, vmito,
estomatitis, hemoptisis, broncoespasmo, rinorrea.
Comentarios
Potencia los efectos de los nitratos.
Una vez abierto el frasco es estable en refrigeracin por 96 hr
Los viales con la solucin para inhalacin pueden serguardados en el refrigerador.,
estos pueden adquirir una coloracin prpura que no afecta la actividad del frmaco.
Presentacin
Solucin oral inhalatoria al 10% y 20%.
Sol. Inyectable
Aciclovir
Indicaciones
infeccin por herpes simple y herpes zoster
Dosis
Neonatos a termino: 30 mg/kg/da o 1500 mg/m2/da dividida cada 8 hs por 14 a 21
das
Neonatos prematuros: 20 mg/kg/da dividida cada 12 hr por 14 a 21 das
Administracion
Intravenosa, reconstituir en agua estril, la concentracin final no debe de exceder
de 7 mg/ml. Los pacientes que requieren restriccin de lquidos se puede diluir a una
concentracin de 10 mg/ml, vigilar la presencia de flebitis. La infusin debe ser de 1
a 3 hr.
Efectos adversos
491
Adenosina
Indicaciones
Taquicardia supraventricular, hipertensin pulmonar primaria e hipertensin
pulmonar persistente.
Dosis
0.05 0.1 mg/kg, repetir cada 1-2 min, incrementar hasta 0.3 mg/kg.
Administracion
Diluir en solucin salina a una concentracin mxima de 300 mcg/ml y administrar
rpidamente en bolo iv .
No refrigerarse
Efectos adversos
Arritmias, palpitaciones, bradicardia, bloqueo cardiaco, irritabilidad, cefalea, nausea,
sabor metlico, disnea, hiperventilacin y broncoconstriccin en pacientes
asmticos.
Comentarios
Usar con precaucin en pacientes asmticos, pacientes con disfuncin del nodo a-v,
obstruccin pulmonar, pacientes manejados con digoxina y verapamil.
Presentacion
Solucin intravenosa 3 mg/ml (fraco con 2 ml)
492
Albumina
Indicaciones
Expansor de volumen, hipoalbuminemia.
Dosis
Hipoproteinemia: 0.5 a 1 g/kg/dosis puede repetirse a las 24 o 48 hr
Hipovolemia: 0.5 mg/kg/dosis ; rango de 0.25 a 0.5 g/kg//dosis
Administracion
Hipovolemia: por bomba de infusin continua durante 30 a 60 min.
Hipoproteinemia: infundir de 2 a 4 hr
Porcentaje mximo de infusin iv despus de iniciado el remplazo de volumen:
5%: 2 a 4 ml/min
25%: 1 ml/min
Efectos adversos
hipervolemia, la infusin rpida durante menos de 30 minutos, puede predisponer a
hemorragia intracraneal en neonatos pretrmino.
Comentarios
Utilizado para expansin intravascular en forma rpida en neonatos hipovolmicos,
se incrementa la presin intravascular coloidosmtica por el incremento de albmina
srica.
La albmina al 5 y 25% contiene de 130 a 160 meq na/l. La solucin al 25% puede
ser diluida con dextrosa si se desea conservar una concentracin srica de sodio.
Presentacion
Seroalbmina humana 12.5g (25%) sol. Inyectable frasco de 50 ml
Seroalbmina humana 20% sol inyectable en fco. 50 ml.
Aminofilina (teofilina)
Indicaciones
Reduce los episodios de apnea neonatal. Broncodilatador. Puede mejorar la funcin
respiratoria.
493
Dosis
Impregnacion
4 a 6 mg/kg en infusin intravenosa en 30 minutos o va oral.
Mantenimiento
1 a 3 mg/kg/dosis con intervalos de cada 8 horas, va oral o intravenosa lenta.
Administracion
Intravenosa u oral. Los intervalos de administracin son de cada 8 a 12 hs (se debe
iniciar la dosis de mantenimiento 8 a 12 hs despus de la impregnacin).
En nios mayores (2 a 4 meses de edad postnatal) la dosis puede aumentarse de 25
a 30 mg/kg/da en dosis divididas cada 4 a 8 hs.
Se debe considerar un aumento de dosis del 20% cuando se cambie de va
intravenosa a va oral.
Efectos adversos
Irritacin gstrica. Hiperglicemia. Irritabilidad de snc y somnolencia. Tambin como
signos de toxicidad taquicardia sinusal, incapacidad de incrementar de peso, vmito,
hiperreflexia y convulsiones.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y checar dextrostix peridicamente
durante el tratamiento. Tambin estar alertas ante signos de agitacin e intolerancia
a los alimentos.
Se debe suspender la siguiente dosis si la frecuencia cardaca es mayor de 180
latidos por minuto.
Deben monitorizarse las concentraciones sricas tomando en cuenta que los rangos
teraputicos :
Apnea :
2 a 10 mcg/ml
Broncoespasmo :
10 a 15 mcg/ml
Presentacion:
Teofilina elixir 0.5336/100 ml alcohol 20% fco de 450 ml.
Aminofilina 250 mg/10 ml sol. Inyectable.
Amikacina
Indicaciones
Antibitico aminoglucsido usado para manejo de infecciones por bacterias gram
negativas.
495
Administracion
Intravenosa con bomba de infusin en 30 minutos, no exceder de una solucin de 10
mg/min. Administrarse al menos una hora antes de compuestos que contengan
antibiticos betalactmicos para evitar precipitacin de ambos.la inyeccin
intramuscular est asociada con absorcin variable, especialmente en los recin
nacidos de muy bajo peso.
EFECTOS ADVERSOS
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotxico usualmente afecta tbulo proximal en
rin. La interaccin con otros medicamentos nefro y ototxicos como vancomicina
y furosemide potencializa estos efectos.
Comentarios
para administracin iv diluirse con una solucin compatible como glucosa al 5 o al
10%. La concentracin recomendada para dicha dilucin es de 5mg/ml.
Incompatible con anfotericina b, aminofilina, carbenicilina, clorotiazida, heparina,
meclocilina, oxacilina, fenitona y tiopental.
Se deben medir los niveles sricos de amikacina desde el primer da de tratamiento
para realizar ajuste de dosis: medir a los 30 min posdosis y antes de la siguiente
dosis.
496
presentacion
Amikacina sulfato 100 mg /2 ml, solucin inyectable
Ampicilina
Indicaciones se trata de un antibitico de amplio espectro especialmente til en las
infecciones por estreptococo del grupo b, listeria monocytogenes y cepas
susceptibles de e. Coli.
Cuadro 4. Intervalo de dosis de ampicilina
Dosis y administracion
50 a 100mg/kg/do por va intravenosa lenta (no menos de un minuto). El intervalo de
dosis se calcula de acuerdo a la edad gestacional y edad posnatal (ver cuadro 4 ).
497
Las dosis ms altas son utilizadas en sepsis por estreptococo del grupo b y
meningitis.
Efectos adversos
Se pueden presentar signos de hipersensibilidad a la ampicilina manifestndose
como rash maculopapular, urticaria o fiebre. Aunque estas reacciones no son
comunes en la etapa neonatal.
Comentarios
Reconstitucin con sol. Fisiolgica al 0.9% o agua estril inyectable pero no con
glucosa pues produce degradacin rpida del mismo. La solucin reconstituida debe
utilizarse dentro de la primera hora de su preparacin para evitar que se pierda la
potencia del mismo.
Resulta incompatible con la npt y el intralipid. Incompatible tambin con la
administracin simultnea de aminoglucsidos, dopamina, hidralazina, bicarbonato
de sodio y metoclopramida.
Presentacion
Ampicilina 250 mg/2 ml sol. Inyectable en frasco mpula.
Anfotericina b
Indicaciones
Se emplea en el tratamiento de infecciones sistmicas micticas y en infecciones
micticas superficiales de carcter severo.
Dosis
Dosis inicial 0.25 mg/kg/da. Los incrementos en la dosis deben realizarse a l
mg/kg/da. Mximo 1.5 mg/kg/da. Intratecal o intraventricular 0.25 a 0.5 mg/kg/da
administrada 2-3 veces por semana.
Administracion
intravenosa lenta a pasar en 2 a 6 horas. El intervalo de la dosis de mantenimiento
puede ser cada 24 a 72 horas segn la condicin del paciente. Puede requerirse de
4 a 6 semanas de tratamiento.
Efectos adversos
Disminuye el flujo sanguneo a rin disminuyendo la velocidad de filtracin
glomerular de un 20 a 60% y puede daar el epitelio tubular con la prdida resultante
498
Atropina
Indicaciones
Bradicardia sinusal con hipotensin. Tambin se utiliza para reducir los efectos
muscarnicos de la neostigmina cuando se revierte el bloqueo neuromuscular.
Dosis 0.0l a 0.03 mg/kg/do. Esta dosis puede repetirse 10 a 15 minutos despus
para alcanzar el efecto esperado con una dosis total mxima de 0.04 mg/kg.
Administracion
Intravenosa a pasar en un minuto. Intramuscular, subcutnea y endotraqueal.
Efectos adversos
Pueden ocurrir arritmias cardacas, particularmente dentro de los 2 primeros minutos
despus de su administracin intravenosa. Fiebre, especialmente en nios con dao
cerebral.
Distensin abdominal con disminucin de la peristalsis.
Reflujo
gastroesofgico. Midriasis y cicloplegia.
Comentarios
Debe administrarse sin diluirse. Es estable por 28 das refrigerada. Es compatible
con glucosado al 5%, l0% fisiolgica y npt.
Presentacion
499
Bumetanida
Indicaciones
Diuretico de asa indicado en pacientes con insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca
congestiva, edema significativo refractario a furosemide.
Cafeina citrato
Indicaciones
Tratamiento de la apnea idioptica de la prematurez
Dosis
Impregnacin 10 a 20 mg/kg. Si el paciente recibi teofilina los ltimos 3 das, ya que
la cafena es un metabolito de teofilina, puede dar una dosis de impregnacin
completa o modificada (50% a 75% de la dosis de impregnacin) .
500
Presentacion
Citrato de cafena 20 mg/ml solucin inyectable de 3 ml.
Calcio, gluconato de
Indicaciones
Tratamiento y prevencin de la hipocalcemia, tambin empleado en reanimacin
cardaca e hipokalemia.
Dosis
En hipocalcemia
501
Va oral. Debe aspirarse el contenido de la cpsula con una jeringa de insulina pero
con aguja 18-20. El volumen a administrarse es 0.04 ml.
Efectos adversos
Hipercalcemia por lo que debe monitorizarse la concentracin srica con frecuencia.
Comentarios
siempre que se administre este medicamento debe adems asociarse
concentraciones adecuadas de calcio y fsforo. El calcitriol es una forma activa de la
vitamina d (1,25 diyodohidroxicolecalciferol) que no requiere activacin hemtica ni
renal.
Presentacion
Cpsulas orales con diluyente oleoso. La concentracin de cada cpsula es de 0.25
mcg/0.1 ml.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para la preparacin de la formulacin
en neonatos.
Captopril
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin moderada a severa que no responde a la hidralazina.
Tambin puede reducir la postcarga en pacientes con insuficiencia cardaca
congestiva.
Dosis
0.0l a 0.05 mg/kg/do de manera inicial.
De mantenimiento 0.5 mg/kg/do administradas cada 6-12 horas prn. Mximo
2mg/kg/do. Dosis
Administracion
Va oral, se debe ajustar la dosis y el intervalo basados en la respuesta clnica del
paciente. Administrar l hora antes de los alimentos ya que los alimentos reducen la
absorcin en un 20 a 30%
Usar la menor dosis efectiva y reducir la dosis en insuficiencia renal.
Efectos adversos
503
Carbenicilina
Indicaciones se emplea en infecciones severas causadas por pseudomonas sp. Y
proteus sp. Y anaerobios.
Dosis
Impregnacion:
504
Administracion
Intravenosa en infusin lenta de preferencia en 30 minutos. Concentracin mxima a
emplearse 50 mg/ml.
Efectos adversos.
Irritabilidad neuromuscular, convulsiones. A nivel gstrico nusea y vmitos. Puede
provocar nefritis intersticial aguda.
Tambin sangrado a altas dosis, neutropenia, eosinofilia, trombocitopenia y anemia.
Hipernatremia. A nivel local dolor en el sitio de la inyeccin y flebitis.
Comentarios
contiene 4.7 meq de sodio por gramo por lo que puede ser necesario el ajuste en el
aporte de sodio al paciente cuando se emplea este medicamento.
En pacientes con insuficiencia renal se recomienda ajustar la dosis de acuerdo a la
creatinina srica.
El uso concomitante de este antibitico con aminoglucsidos resulta en un efecto
bactericida sinrgico contra pseudomonas sp.,e. Coli, klebsiella y otras. Sin
embargo estos medicamentos son incompatibles y se inactivan si se administran
juntos. Por lo tanto debemos cuidar este detalle en su administracin.
Presentacion
1g carbenicilina disdica y fco. mpula con 3 ml de diluyente.
Cefazolina
Indicaciones.
Es efectiva para el menejo de infecciones por cocos gram positivos aerobios, pero
tiene actividad limitada contra bacterias gram negativas.
505
Dosis
Mayores de un mes:
En infeccin moderada; 25 a 50 mg/kg/da c/6 a 8 hr
En infeccin severa; 100 mg/kg/da c/6 a 8 hr
Administracion
Intravenosa , pasar lentamente durante 30 min. La concentracin mxima
recomendadda es de 100 mg/ml.
Efectos adversos
No ha sido establecida la seguridad en neonatos, por ser un betalactmico comparte
la hipersensibilidad con las penicilinas.
Presentacion;
Frasco mpula de 1 gr/ml
Cefotaxima
Indicaciones
En el tratamiento de meningitis neonatal y sepsis causada por microorganismos
gram negativos. Tambin en el manejo de infecciones por gonococos diseminados.
Dosis
506
Administracion
Intravenosa a infusin continua en 30 minutos. Tambin se puede emplear la va
intramuscular.
Efectos adversos
Son raros pero incluyen rash, flebitis, diarrea, leucopenia, granulocitopenia y
eosinofilia.
Comentarios
La solucin reconstituda es estable por 24 horas a temperatura ambiente y por 5
das refrigerada. Es compatible con la solucin glucosada al 5 y l0%, con solucin
fisiolgica y con npt.
Es incompatible con aminofilina, fluconazol y bicarbonato de sodio.
Se debe reducir la dosis en pacientes con insuficiencia renal.
Presentacion
1g/4ml sol. Inyectable
Ceftazidime
Indicaciones
Tratamiento de sepsis y meningitis neonatal causada por organismos gram
negativos y especialmente pseudomonas aeuruginosa y enterobacteriaceae.
507
Dosis
Administracion
Intravenosa en infusin continua en 30 minutos. Tambin puede aplicarse de forma
intramuscular y para reducir el dolor en el sitio de aplicacin puede combinarse con
lidocana al 1% sin epinefrina.
Efectos adversos
Son poco comunes pero incluyen rash, diarrea, elevacin de transaminasas,
eosinofilia y coombs positivo.
Comentarios
Una vez reconstituida la solucin es estable por 24 horas a temperatura ambiente y 7
das en refrigeracin.
Compatible con glucosado al 5 y l0%, solucin fisiolgica y npt.
Incompatible con fluconazol.
El ceftazidime presenta sinergismo con los aminoglucsidos.
Presentacion
1g/3ml sol. Inyectable fco. mpula.
508
Ceftriaxona
Indicaciones
Tratamiento de sepsis neonatal y meningitis causada por microorganismos gram
negativos susceptibles (e coli, pseudomonas, klebsiella, h influenza). Tratamiento de
infecciones gonococcicas.
Dosis
En sepsis y meningitis neonatal: 50 a 75 mg/kg/do
Administracion
Intravenosa o intramuscular. Si es intravenosa se recomienda pasarse en infusin
continua en 30 minutos. Si es intramuscular se recomienda que para reducir el dolor
en el sitio de la inyeccin, se reconstituya con 1% de lidocana sin epinefrina.
Efectos adversos
No se recomienda su uso en neonatos con hiperbilirrubinemia pues desplaza a sta
de la albmina, resultando en niveles ms altos de bilirrubina libre en suero.
Puede provocar eosinofilia, trombocitosis, leucopenia.
sangrado. Aumenta los niveles de creatinina.
Aumenta el tiempo de
Comentarios
509
Cisapride
Indicaciones
Procintico indicado en el tratamiento de reflujo gastroesofgico, a demostrado ser
efectivo en la gastroparesis.
dosis
0.15-0.20/kg/dosis cada 6 a 8 horas
Ajustar la dosis en pacientes con disfuncin heptica, reducir la dosis hasta un 50%
Administracion
Oral, administrar 15 min antes de proporcionar los alimentos.
Efectos adversos
Taquicardia sinusal, prolongacin del intervalo qt, arritmias cardiacas, hipoglucemia
con acidosis o hiperglucemia, nausea, diarrea, flatulencia, constipacin, xerostoma.
Problemas hematolgicos; trombocitopenia, leucopenia, anemia aplsica, anemia
hemoltica y pancitopenia. Otros; apnea, prurito.
Comentarios
Esta contraindicado en pacientes con falla renal o en casos de deshidratacin, en
pacientes con arritmias cardiacas o taquicardia ventricular, utilizar con precaucin en
neonatos y sobretodo en prematuros, ya que la depuracin de cisapride disminuye,
aumentado los efectos adversos.
Antes utilizar cisapride corregir problemas hidroelectrolticos.
510
Potencian los efectos adversos del cisaprime medicamentos o alimentos que inhiben
su biotransformacin (fluconazol, macrlidos, antirretrovirales, jugo de uva), as como
medicamentos que favorecen trastornos hidroelectrolticos (diurticos) o frmacos
que prolongan el intervalo qt (antidepresivos triciclitos, procainamida).
Se recomienda monitorear electrolitos sricos y parmetros electrocardiogrficos.
Presentacion
Suspensin oral 1 mg/ml
Claritromicina
Indicaciones
Tratamiento de infecciones del tracto respiratorio superior, otitis media aguda e
infecciones de la piel por cepas suceptibles a s. Aureus, s. Pyogenes, h. Influenzae,
m. Catharralis,micoplasma, legionela, clamidia.
Dosis y via de administracion
15 mg/kg /da cada 12 h va oral
Efectos adversos
Cefalea, prurito, sndrome de stevens johnson, nusea, vomito, diarrea, colitis
pseudomemranosa, dolor abdominal, elevacin del tp, disminucin de la cuenta
leucocitaria, hiperbilirrubinemia, prdida auditiva, elevacin del bum y creatinina.
Comentarios
Disminuir la dosis al 50% en procesos patologicos que cursen con creatinina < 30
ml/min y administrar una o dos veces ald da. Interactua con teofilina, digoxina,
anticoagulantes, triazolam.
Presentacion
Suspensin oral de 125 mg/5 ml y 250 mg/5 ml
511
Clindamicina
Indicaciones
Es un antibitico bacteriosttico utilizado para el tratamiento de bacteremia e
infecciones pulmonares y de tejidos profundos causados por bacterias anaerobias y
algunos cocos gram positivos. No debe emplearse en el tratamiento de meningitis.
Dosis
Prematuros menores l mes: 5mg/kg/do cada 8 hs
Prematuros mayores 1 mes: 5mg/kg/do cada 6 hs
Recien nacido a termino:5-10 mg/kg/do cada 6 hs
Se debe aumentar el intervalo de la dosis en pacientes con enfermedad heptica.
Administracion
Intravenosa en 30 minutos. La dilucin mnima es de 12 mg/ml.
Va oral.
Efectos adversos
Colitis pseudomembranosa que se caracteriza por diarrea sanguinolenta, dolor
abdominal y fiebre. Descontinuar la clindamicina si aparecen cualquiera de estos
sntomas. Se recomienda dejar en ayuno con npt e incluso considerar el inicio de
manejo con vancomicina 5 a 10 mg/kg/do cada 6 hs.
Comentarios
La preparacin en ampolleta debe diluirse en glucosada al 5% o en solucin
fisiolgica en una concentracin de 6 mg/ml y la infusin a una velocidad no mayor
de 5 ml/min. Tambin es compatible con npt.
Incompatible con aminofilina, barbitricos, gluconato de calcio, fluconazol, sulfato de
magnesio, ranitidina, fenitona y tobramicina.
Presentacion
150mg/ml sol. Iny. mpulas.
512
Dexametasona
Indicaciones
Debido a su efecto antiinflamatorio se usa para facilitar la extubacin del neonato y
mejorar la funcin pulmonar en aquellos que requieren ventilacin mecnica
prolongada.
Dosis
Extubacion 0.25 a 1 mg/kg/do cada 6 hs. Administrar 24 hs previas a la extubacin y
de 4 a 6 dosis despus de la extubacin.
Bdp. Administrar 0.5 mg/kg/da cada 12 hs por 3 das y continuar con 0.3 mg/kg/da
cada 12 hs por 3 das y puede continuarse as durante 1 a 3 semanas.
Administracion
Intravenosa, intramuscular y va oral.
Cuando se administra va intravenosa puede darse sin diluirse en bolo o diluda en
solucin salina o glucosada al 5%.
Efectos adversos
Hiperglicemia y glucosuria. Hipertensin de manera ocasional. Sangrado de tubo
digestivo por lo que se sugiere la terapia con antagonistas h2. Tambin puede ocurrir
cardiomiopata hipertrfica transitoria dentro de las 2 primeras semanas de iniciado
el tratamiento. El tratamiento prolongado puede favorecer el riesgo de sepsis, litiasis
renal, osteopenia e inhibicin del crecimiento. Pudiera ocurrir insuficiencia adrenal
secundaria a supresin del eje.
Comentarios
Se debe monitorizar datos de hiperglicemia y glucosuria. La tensin arterial. Y datos
de sangrado de tubo digestivo.
Es compatible con glucosada al 5 y 10% y con solucin fisiolgica.
Incompatible con vancomicina.
Presentacion
Solucin inyectable 8 mg/2 ml
513
Dicloxacilina
Indicaciones
Infecciones sistmicas provocadas por grmenes gram positivos. Resiste el efecto
de la penicilinasa por lo tanto es activa contra bacterias productoras de penicilinasa
como el estafilococo.
Dosis
25-50 mg/kg cada 6 hs.
Administracion
Intravenosa u oral. Si es intravenosa debe administrarse al menos una hora antes
de administrar otros antibiticos bacteriostticos como eritromicina, cloramfenicol.
Si es va oral adminstrese al menos una hora antes o 2 despus de los alimentos
para que no se vea
Efectos adversos
Irritabilidad, convulsiones, ocasionalmente vmito y nusea, diarrea y flatulencia.
Puede haber trastornos hematolgicos como eosinofilia, leucopenia,
granulocitopenia, trombocitopenia, agranulocitosis.
Puede haber reacciones de hipersensibilidad.
Comentarios
Se deben monitorizar funcin renal, electrolitos, tiempo de protrombina y cuenta
plaquetaria.
Presentacion
Dicloxacilina sdica 250 mg/5 ml sol. Inyectable.
Suspensin 125 mg/5 ml
Digoxina
Indicaciones
En el manejo de la insuficiencia cardaca causada por una disminucin de la
contractilidad miocrdica.
En el tratamiento de la taquicardia supraventricular, flutter auricular y fibrilacin
auricular.
514
Dosis
administracion
Intravenosa y va oral.
Para va intravenosa debe diluirse de la siguiente manera: 1) aspirar digoxina en una
jeringa. 2) inyectar la cantidad deseada de medicamento en una segunda jeringa que
contenga 4 veces o ms el volumen de una solucin compatible. Usarse
inmediatamente.
Generalmente en el manejo de arritmias e insuficiencia cardaca congestiva se
administra en 24 horas en 3 dosis divididas. La infusin es en 5 a 10 minutos.
La dosis va oral debe ser 25% mayor que la dosis iv. Y la presentacin es en forma
de elixir (50mcg/ml).
No se administre im.
Efectos adversos
Intolerancia a la va oral, vmito, diarrea y letargo.
Desde el punto de vista electrocardiogrfico: prolongacin del intervalo pr,
bradicardia sinusal pudiendo llegar a bloqueo sinoauricular, foco ectpico atrial o
nodal y arritmias ventriculares.
515
Administracion
Intravenosa a pasar en 30 minutos a travs de un filtro de 0.22 micrones.
Dosis pequeas pueden ser repetidas despus de varias horas si la toxicidad recurre
o si no se ha resuelto adecuadamente.
Efectos adversos
Hipokalemia. Corregir cautelosamente el potasio srico porque puede ocurrir
fcilmente hiperkalemia.
Frecuencia ventricular acelerada en pacientes con fibrilacin auricular por reversin
en el efecto digitlico sobre nodo av.
Empeoramiento de insuficiencia cardaca congestiva (porque disminuye la
concentracin de digoxina).
Comentarios
Determinar los niveles sricos de digoxina antes de administrar inmune fab, ya que
ste ltimo ocasiona que los niveles de digoxina srica se elevan 10 a 20 veces y
por lo tanto los resultados son difciles de interpretar. Este complejo fab/digoxina es
farmacolgicamente inactivo pero incrementa falsamente los niveles en las
determinaciones sricas.
La redigitalizacin es posible slo despus de la eliminacin completa del inmune
fab, en algunos das en pacientes con funcin renal normal y en una semana o ms
en pacientes con falla renal.
En mxico no existe y el manejo por intoxicacin con digoxina se debe realizar
conforme se seala en el apartado de digoxina.
Presentacion
No existe en mxico.
Presentacin en e.u. liofilizado para inyeccin de 30 mg
Dobutamina
Indicaciones
Se emplea como soporte de la tensin arterial en pacientes con choque e
hipotensin.
517
Dosis
2 a 25 mcg/kg/min en infusin continua.
Se debe iniciar a dosis bajas y aumentar progresivamente segn la condicin clnica
del paciente.
Adminstracion
Se recomienda preparar una solucin estndar (ver tabla de dilucin) y calcular la
velocidad de infusin con la siguiente formula:
518
Dopamina
Indicaciones
Mejora el gasto cardaco, la tensin arterial y el gasto urinario en pacientes
crticamente enfermos con hipotensin.
Dosis
0.1 A 20 mcg/kg/min en infusin continua.
Los efectos farmacolgicos de la dopamina que se alcanzan son de acuerdo a la
dosis que elegimos, son como sigue:
Dosis alfa o baja (menos 2 mcg/kg/min): efecto dopaminrgico, aumenta gasto
urinario, fraccin excretada de sodio y aclaramiento de creatinina.
Dosis beta o intermedia (2 a 10 mcg/kg/min): aumenta la frecuencia cardaca. El
efecto inotrpico vara de acuerdo a la edad gestacional y la volemia del paciente.
Dosis gama o alta: (ms de 20 mcg/kg/min) provoca un aumento en la resistencia
vascular sistmica y pulmonar como efecto predominante. Se debe administrar con
precaucin en pacientes con hipertensin pulmonar persistente.
Adminstracion
Se recomienda preparar una solucin estndar (ver tabla de dilucin) y calcular la
velocidad de infusin con la siguiente formula:
Epinefrina (adrenalina)
Indicaciones
En tratamiento de broncoespasmo, arresto cardiaco, reacciones ananfilcticas.
Dosis
Bradicardia severa e hipotensin: 0.1 a 0.3 ml/kg de una concentracin 1:10,000
(0.01 a 0.03 mg/kg o 10 a 30 mcg/kg) intravenosa o intratraqueal cada 3 a 5 min
como sea necesario. Para dosis intratraqueal diluir en 2 ml de solucin, o bien
administrar 0.1 mg/kg (0.1 ml/kg) dilucin 1:1,000. Infusin continua : iniciar a 0.1
mcg/kg/min y ajustar a respuesta deseada (mximo 1 mcg/kg/min)
Nebulizacin: 0.25-0.5 ml de una solucin al 2.25% de epinefrina racemica diluida en
3 ml de solucin fisiolgica 0.9%.
Administracin
Va por inhalacin: solucin para nebulizacin diluir en 3 ml de solucin
Intravenosa, diluir a una concentracin mxima de 100 g/ml (si se usa una solucin
de concentracin 1:10,000, no es necesario diluir).
EFECTOS ADVERSOS
Taquicardia, hipertensin, arritmias cardiacas, retencin urinaria aguda, decremento
del fujo renal y esplcnico.
Comentarios
Monitorizar frecuencia cardiaca y presin artertial, as como vigilar que no se
produzca extravasacin.
Si hay extravasacin de la solucin aplicar pequeas inyecciones de fentolamina (
solucin de 5 mg/9 ml de solucin salina)
La solucin de epinefrina se debe proteger de la luz, es incompatible con soluciones
alcalinas. Es compatible con dopamina, dobutamina, amrinona, atracurium,
vecuronio y pancuronio.
Presentacion
I.v.
1 mg/ml (1:1000)
0.1 Mg/ml
(1:100,000)
Inhalacin
Adrenalina 1% (10 mg/ml- 1:100)
521
Medicame Vehicul
nto
o
(diluci
n)
Dobutami
na
Conc
entra
cin
mxi
ma
(diluc
in)
Glucosa 5000
5%
mcg/
Velocidad de infusin
Estabilidad
Ml/h =
24 hr
Dosis (mcg/kg/min)
x Proteger de la luz
522
ml
Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Ver
tabla
de
dosis, Utilizar bomba de
para
volumen y velocidades de infusin
controlar flujo
infusin
Ml/h =
Epinefrina Glucosa 64
(adrenalin 5%
mcg/
a)
ml
Ml/h =
Proteger de la luz
Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr
x Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Concentracin (mcg/ml)
Utilizar bomba de
infusin
para
controlar flujo
Ver
tabla
de
dosis,
volumen y velocidades de
infusin
Proteger de la luz
Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr
x Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Concentracin (mcg/ml)
Utilizar bomba de
infusin
para
controlar flujo
Ver
tabla
de
dosis,
volumen y velocidades de
infusin
523
Eritromicina
Indicaciones
En el tratamiento de infecciones causadas por chlamydia, mycoplasma y
ureaplasma. Tambin en el tratamiento y profilaxis contra bordetella pertussis.
Como sustituto en casos de alergia a la penicilina.
Dosis
Via oral: 10 mg/kgdo. El intervalo segn la preparacin utilizada. Estolato cada 8 hs
y etilsuccinato cada 6 hs.
Pertussis: estolato 12.5mg/kg/do cada 6 hs por 14 das.
Infecciones severas en donde la via oral no sea posible:
5-10 mg/kg/do por va intravenosa a pasar en infusin continua por 60 minutos y
cada 6 hs.
Administracion
Generalmente va oral y se recomienda administrar con frmula para favorecer la
absorcin del etilsuccinato y reducir las posibilidades de irritacin gstrica.
Cuando se utiliza la va intravenosa se recomienda que despus de reconstituir el
medicamento, se diluya a una concentracin de 1-5 mg/ml para infusin.
Efectos adversos
Se han reportado dos casos de bradicardia severa e hipotensin durante la
administracin intravenosa de lactobionato de eritromicina. Tambin ha sido
reportada colestasis intraheptica. Diarrea. Es frecuente que se presente flebitis
durante la administracin intravenosa.
Comentarios
Para reconstituir la presentacin iv se debe emplear agua estril.posteriormente diluir
de 1 a 5 mg/ml para infusin. El medicamento diludo debe utilizarse dentro de las
primeras 8 hs de su preparacin.
La solucin es incompatible con glucosado al 5 y 10% pues pierde estabilidad.
Tambin incompatible con fluconazol, furosemide, heparina y metoclopramida.
Presentacion
Eritromicina lactobionato lg (sist. Venoclisis 250 ml)
Eritromicina 250 mg cpsulas.
524
Espironolactona
Indicaciones
Utilizado en combinacin con otros diurticos en el tratamiento de la insuficiencia
cardaca congestiva y bdp.
Dosis y administracion
1 a 3 mg/kg/do cada 24 hr va oral
Efectos adversos
Rash, vmito, diarrea, parestesias. Efectos andrognicos dosis-dependientes en
mujeres. Ginecomastia en varones. Cefalea, nusea y mareos. Se debe utilizar con
cuidado en pacientes con insuficiencia renal.
525
Comentarios
Utilizar con precaucin en pacientes con deshidratacin, hiponatremia, falla renal o
heptica.
Monitorear los niveles plasmticos de potasio y sodio.
en el servicio de farmacologa se prepara la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante por dosis unitaria.
Presentacion
Tabletas de 25 y 100 mg.
Enviar servicio de farmacologa para preparar la suspensin a la concentracin que
indique el mdico tratante por dosis unitaria.
Fenitoina (difenilhidantona)
Indicaciones
Es un anticonvulsivante. Generalmente se emplea en el manejo de las convulsiones
refractarias al fenobarbital.
Dosis
Impregnacion 15 a 20 mg/kg intravenosa en infusin para 30 minutos.
Mantenimiento 4 a 8 mg/kg cada 24 hs en bolo lento va oral.
Administracion intravenosa: la velocidad mxima de infusin es de 0.5 mg/kg/min.
Vigilando bradicardia. Debe lavarse la va con solucin salina antes y despus de la
administracin. Los neonatos mayores de 1 semana pueden requerir hasta 8
mg/kg/do cada 8 a 12 hs.
Va intramuscular no se acepta ya que el medicamento se cristaliza en msculo.
Con respecto a la va oral la absorcin es impredecible y errtica.
Efectos adversos
Los signos clnicos que se relacionan con intoxicacin son difciles de detectar en el
neonato. Estos incluyen somnolencia, gingivitis, nistagmus. Reacciones de
hipersensibilidad. Otros signos de toxicidad incluyen raquitismo, alteraciones
cardacas (arritmias e hipotensin) y anormalidades endcrinas como hiperglicemia
por hipoinsulinemia. El medicamento interacta con carbamazepina, cimetidina,
corticoesteroides, digoxina, furosemide, fenobarbital y valproato.
526
Comentarios
La solucin es compatible con glucosa al 5%, 10%, npt e intralipid. Incompatible con
amikacina, clindamicina, dobutamina, enalapril, heparina, insulina, lidocana,
metadona, morfina, pentobarbital, ranitidina. La feniotna es altamente inestable en
cualquier solucin iv por lo que se recomienda evitar vas centrales debido al riesgo
de precipitacin.
Presentacion
Difenilhidantona 250 mg/ml sol. Inyectable.
Suspensin oral 37.5 mg/5 ml
Fenobarbital
Indicacionaes
Anticonvulsivo. Puede emplearse en pacientes con colestasis para favorecer la
excrecin biliar antes de la gammagrafa. Puede tener cierta utilidad en prevenir la
hemorragia intraventricular.
Dosis
impregnacion 20 mg/kg intravenosa, lenta de 10 a 15 minutos.
Mantenimiento de 3 a 5 mg/kg/da iniciando no antes de 12 a 24 hs posterior a la
dosis de impregnacin.
Administracion
Debe administrarse en bolo lentamente va intravenosa u oral. Efectos adversos
Sedacin en concentraciones sricas superiores a 40mcg/ml. Depresin respiratoria
en concentraciones superiores a 60mcg/ml.
Va oral
Comentarios
Deben monitorizarse las concentraciones sricas, el nivel teraputico es de 15 a 30
mcg/ml. La vida media se prolonga durante las primeras 2 semanas de vida por lo
que puede ocurrir acumulacin del mismo a dosis de mantenimiento.
La
527
Fentanyl
Indicaciones
analgesia, sedacin y anestesia. El efecto analgsico dura aproximadamente de 30
a 60 minutos. Su accin es inmediata cuando se administra iv sin embargo, el efecto
sedativo completo no es evidente en los primeros minutos.
Dosis
Sedacion y analgesia 1 a 4 mcg/kg/do intravenoso lento, se repite segn como sea
necesario usualmente cada 2 a 4 hs.
Anestesia 5 a 50 mcg/kg/do
Administracion
Intravenosa. De inicio en bolo de 1-2 mcg/kg/do y posteriormente
A infusin de 0.5mcg/kg/hora hasta 4 mcg/kg/hora.
Puede desarrollarse tolerancia rpidamente posterior a la infusin constante.
Efectos adversos
Puede ocurrir depresin respiratoria cuando se emplean dosis mayores de 5 mcg/kg
y tambin pueden presentarse inesperadamente a causa de redestribucin del
medicamento. Puede presentarse rigidez muscular, convulsiones, hipotensin y
bradicardia secundario a administracin de dosis anestsicas. Tambin puede
desarrollarse tolerancia a dosis analgsicas con el uso prolongado. Se ha
528
Presentacion
Fentanil citrato de, 0.5mg/l0 ml sol. Inyectable.
Fluocitosina
Indicaciones
Antimictico utilizado fundamentalmente en asociacin con anfotericina b para el
tratamiento de las infecciones causadas por candida, cryptococcus y otras
levaduras.
Dosis
12.5 a 37.5 mg/kg por dosis cada 6 hs.
Administracion
Va oral. Se debe aumentar el intervalo de la dosis si el paciente tiene falla renal.
Efectos adversos
El efecto txico se asocia con niveles sricos superiores a 100 mcg/ml y son
generalmente reversibles si se suspende el medicamento o se disminuye la dosis.
Pero tambin se han reportado depresin de mdula osea irreversible, hepatitis,
diarrea severa y rash. La anfotericina b puede aumentar la toxicidad mediante la
disiminucin de la excrecin renal.
Comentarios
La fluocitosina slo se presenta en forma de cpsulas. Pero se puede hacer un
preparado en forma de suspensin para administracin a neonatos.
529
Fluconazol
Indicaciones
Tratamiento de infecciones sistmicas y micosis superficiales severas causadas por
candida sp. Que no responde a anfotericina b.
Dosis
6 mg/kg/do
530
Administracion
Va oral o intravenosa. Si es va intravenosa se recomienda administrar mediante
bomba de infusin en 30 minutos. No existen datos acerca de su estabilidad.
Efectos adversos
En el neonato esta informacin es limitada. En 12% de los neonatos se ha
presentado elevacin reversible de las transaminasas. Interfiere con el metabolismo
de los barbitricos y la fenitona. Tambin puede interferir con el metabolismo de la
cafena y la teofilina.
Comentarios
La solucin es compatible con glucosado al 5 y 10%.
Incompatible con anfotericina b, ampicilina, gluconato de calcio, cefotaxima,
ceftazidime, ceftriaxone, cloranfenicol, clindamicina, digoxina, lactobionato de
eritromicina, furosemida, piperacilina, ticarcilina y trimetroprim-sulfametoxazol.
Presentacion
Fluconazol 2mg/2ml fco. mpula 50 ml.
Folico acido
Indicaciones
Tratamiento de anemia megaloblastica, y anemia macroctica por deficiencia de
cido flico , como suplemento en la dieta para prevenir defectos del tubo neural.
Dosis
Neonatos prematuros : 15 g/kg/da
Neonatos hasta 6 meses de edad 25 a 35 g
Nios de 6 meses a 5 aos 50 g
Administracion
I.v. diluir en agua esteril, sol. Glucosada al 5%, sol. Salina a 0.1 mg/ml
Va oral enviar a preparar en suspensin oral al departamento de farmacologa
clnica
Efectos adversos
Irritabilidad, rash, prurito.
531
Comentarios
El cido flico puede disminuir las concentraciones plasmticas de fenitona,y
primidona, antagoniza los efectos de metotrexate, trimetropin y pirimetamina.
Concentraciones teraputicas
5 a 15 ng/ml
Presentacion
V.o. acido flico tabletas de 5 mg, 4 mg y 400 mcg
Enviar a preparar y dosificar al departamento de farmacologa clnica
Furosemide
Indicaciones
Es un diurtico que tambin puede coadyuvar en el mejoramiento de la funcin
pulmonar.
Dosis y administracion
Inicial 1 mg/kg/do intravenosa lenta, intramuscular o va oral
Pudiera aumentarse a un mximo de 2 mg/kg/do intravenosa o hasta 6 mg/kg/do va
oral.
Intervalos iniciales:
Prematuros cada 24 hs
Trmino cada 12 hs
Trmino mayor de 1 mes: cada 6 a 8 hs
Se debe considerar los das alternos en terapia crnica.
Efectos adversos
Frecuentemente
suceden
alteraciones
hidroelectrolticas,
especialmente
hiponatremia, hipokalemia y alcalosis hipoclormica. En terapias crnicas puede
haber hipercalciuria y desarrollo de clculos renales. Es potencialmente ototxico,
especialmente cuando se asocia con aminoglucsidos. Se ha reportado colelitiasis
en pacientes con bdp o cardiopata congnita que reciben tratamiento con npt y
furosemide.
Comentarios
532
Gentamicina
Indicaciones
Tratamiento de las infecciones causadas por bacilos gram-negativos .
Dosis
533
Administracion
Intravenosa en infusin a pasar en 30 minutos. La administracin intramuscular se
asocia con absorcin vairable especialmente en el recin nacido de muy bajo peso al
nacer.
Efectos adversos
Toxicidad vestibular y auditiva. Nefrotxica a nivel del tbulo proximal. El empleo
concomitante de otros medicamentos nefro y ototxicos (furosemide y vancomicina)
puede aumentar los efectos adversos.tambin puede aumentar el bloqueo
neuromuscular cuando se emplea con pancuronium y otros agentes similares.
Comentarios
Debe administrarse en infusin separada de compuestos que contengan penicilina.
Puede diluirse en 2mg/ml cuando se usa en neonatos que pesen menos de 1000g.
Es compatible con glucosado al 5 y 10%, solucin salina y npt.
Incompatible con intralipid, anfotericina b, ampicilina, furosemide, heparina,
indometacina, meticilina, mezlocilina, oxacilina, penicilina g y ticarcilina/clavulanato.
Presentacion
Gentamicina 80 mg/2ml sol. Inyectable.
Hidralacina
Indicaciones
Tratamiento de la hipertensin neonatal leve a moderada. Tambin contribuye a la
reduccin de la postcarga en pacientes con insuficiencia cardaca congestiva.
Dosis
Si se administra va intravenosa, iniciar con 0.1 a 0.5 mg/kg/do cada 6 a 8 hs. La
dosis puede ser aumentada gradualmente segn se requiera para control de tensin
arterial a un mximo de 2 mg/kg/do cada 6 hs.
Si se administra va oral: 0.25 a l mg/kg/do cada 6 a 8 hs.
Administracion
Intravenosa es la va de eleccin, administrada en un mnimo de tiempo de l minuto.
534
Hidroclorotiazida
Indicaciones
Diurtico utilizado para tratar edema leve a moderado e hipertensin leve a
moderada. Los efectos se aumentan cuando se asocia con furosemide o
espironolactona. Puede mejorar la funcin pulmonar en pacientes con displasia
broncopulmonar.
Dosis
1 a 2 mg/kg/do cada 12 h va oral.
Administracion
535
Efectos adversos
Hiperglicemia, hiperuricemia, hipokalemia y otras anormalidades electrolticas,.
Comentarios
No debe ocuparse en pacientes con falla renal o heptica.
Debe monitorizarse los electrolitos sricos, calcio, fsforo y glucosa, flujo urinario y
tensin arterial
Presentacion
Tabletas con 50 mg de hidroclorotiazida.
En el servicio de farmacologa clnica se prepara la suspensin segn la dosis
indicada por el mdico tratante en dosis unitaria.
Ibuprofeno lisina
Indicaciones
Para cierre de conducto arterioso permeable en lactantes prematuros <32 semanas
de edad gestacional y de 500 a 1500 g de peso, cuando los tratamientos usuales
son ineficaces.
Dosis y administracion
10 mg/kg seguido de dos dosis de 5 mg/kg a las 24 y 48 h
No administrar la segunda y tercera dosis si la produccin de orina < a 0.6 ml/kg/h
Puede requerirse de un segundo ciclo de tratamiento, alternativa teraputica o
ciruga si el conducto no se cierra.
La solucin inyectable se puede diluir con solucin glucosada al 5% o solucin salina
a 0.9%, administrar en el trascurso de 30 min.
Efectos adversos
Nasea, vmito, hemorragia gastrointestinal, diarrea. Cefalea, edema , hemorragia
intraventricular,
apnea, atelectasias, neutropenia, inhibicin de agregacin
plaquetaria, anemia, elevacin de las enzimas hepticas, necrosis heptica,
insuficiencia renal.
536
Comentarios
La inyeccin de ibuprofeno esta contraindicada en lactantes prematuros con
diagnstico o sospecha de infeccin que no han recibido tratamiento, en pacientes
con hemorragia intracraneana o gastrointestinal activa, trastornos de la coagulacin,
enterocolitis necrozante,y en insuficiencia renal activa.
Administrar con cautela para evitar la extravasacin, la solucin intravenosa irrita los
tejidos.
Presentacion
Solucin inyectabe de lisina de ibuprofeno 17.1 mg/ml, frasco de 2ml ( equivale a 10
mg/ml de ibuprofeno)
537
Administracion
I.v. por infusin intermitente, no exceder de una concentracin de 5 mg/ml, en
pacientes con restriccin de lquidos no exceder de 7 mg/ml.
En dosis < 500 mg infundir de 15 a 30 min
En dosis > 500 mg infundir de 40 a 60 min
I.m. inyectar en reas de masa muscular grande
Efectos adversos
Hipotensin, bradicardia, fiebre, confusin, convulsiones, nusea, vmito, diarrea,
colitis pseudomembranosa, decoloracin de la orina, oliguria, anuria, eosinofilia,
neutropenia, elevacin de las enzimas hepticas en forma transitoria. Puede
presentar hipersensibilidad si el paciente tiene antecedentes alrgicos a un
betalactmico.
Comentarios
538
La cilastatina aumente el tiempo del efecto de imipenem evita que sea degradado
een el rin.
Estabilidad: el polvo contenido en el mpula se debe mantener en un lugar fresco y
seco. Si se reconstituye en solucin salina 0.9% es estable por 10 hr a temperatura
ambiente y 48 hr en refrigeracin, s se reconstituye en glucosa al 5%, 10%, o
combinada con cloruro de sodio al 0.9% o 0.45% o cloruro de potasio al 0.15%, o si
se diluye con manitol es estable por 4 hr a temperatura ambiente y 24 hr en
refrigeracin. El imipenem es inestable en nutricin parenteral.
Cada 1 gr de imipenem contiene 3.2 meq de sodio.
Presentacion
Frasco mpula con con polvo para solucin inyectable con 500 mg de imipenem y
500 mg de cilastatina
Frasco mpula con polvo para suspensin inyectable con 500 mg de imipenem y 500
mg de cilastatina
Indometacina
Indicaciones
Cierre farmacolgico en pacientes con conducto arterioso persistente. Prevencin de
hemorragia intraventricular.
Presentacion
Indometacina l mg sol. Inyectable en liofilizado.
Inmunoglobulina intravenosa
Indicaciones
Coadyuvante en el tratamiento de la sepsis neonatal fulminante.
Profilaxis de sepsis tarda. Otros usos reportados incluyen el tratamiento de
trombocitopenia autoinmune, isoinmunuzacin rh y la administracin oral para el
tratamiento de la diarrea causada por rotavirus.
Dosis
500 a 750 mg/kg/do
Manejo de sepsis neonatal l dosis, repetir en caso necesario.
540
Profilaxis de sepsis neonatal primera dosis en los das 3 y 7, las dosis subsecuentes
con intervalo de 7 a l4 das.
Administracion
Intravenosa a pasar en 3 horas con bomba de infusin continua.
En un estudio se reporta infusin libre de peligro en neonatos a una velocidad de
0.08 a 0.l ml/kg/min.
Efectos adversos
Hipoglicemia, taquicardia transitoria, hipotensin.
Comentarios
Debe monitorizarse la frecuencia cardaca y la tensin arterial con frecuencia.
Revisar el sitio de venopuncin ante signos de flebitis.
Se almacena a temperatura ambiente
En cuanto a su preparacin est viene en solucin de 3% y 6% y se debe reconstituir
el producto liofilizado con el diluyente que se provee.
No debe mezclarse en solucin con otros medicamentos.
Presentacion
Sandoglobulina
1,3 y 6 g , 5% o 10% de sucrosa y ph 6.6.
Ipratropio
Indicaciones
Es un broncodilatador anticolinrgico para el tratamiento primario de la enfermedad
obstructiva crnica y coadyuvante en el tratamiento del broncoespasmo agudo. No
es til en el tratamiento de la bronquiolitis.
Dosis y administracion
Nebulizacin: 25 g/kg/dosis 3 veces al da
Efectos adversos
541
El ipratropio es poco absorbido a travs del pulmn, sus efectos adversos son raros.
Puede causar palpitacines, taquicardia, hipertensin , insomnio, visin borrosa en
forma temporal, agravamiento del glaucoma de ngulo estrecho o dolor ocular si la
solucin llega a estar en contacto directo con los ojos, epistaxis y disuria
Comentarios
Se puede diluir en solucin salina 0.9%. Conserva su estabilidad durante 1 hr
cuando se combina en la misma solucin para nebulizacin con salbutamol o
metaproterenol.
Debe monitorizarse el grado de broncoespasmo durante el tratamiento.
Presentacion
Solucin para inhalacin con bromuro de ipratropio 0.02% (21 gr/15 ml) .
Levetiracetam
Indicaciones
Como tratamiento complementario en convulsiones mioclnicas generalizadas y
convulsiones parciales resistentes al tratamiento y convulsiones tonicoclnicas
generalizadas incontrolables. Con otros antiepilticos en epilepsia idioptica
generalizada.
Dosis
Oral en lactantes de 6 meses a nios de 4 aos iniciar de 5 a10 mg/kg/da divididos
en 2 a 3 dosis, se puede aumentar cada semana a 10 mg/kg/da, si se tolera hasta
un mximo de 60 mg/kg/da
La administracin iv esta indicado en adolescentes y debe diluirse en solucin
glucosada 5% y administrarse durante 15 minsomnolencia
Efectos adversos
Irrtabiliad, equimosis, exantemaanorexia constipacin, deshidratacin, paresresia.i
Comentarios
El levetiracepan debe protegerse de la luz. La solucin intravenosa se diluye en
glucosa al 5% una vez reconstutida es table por 24 hr
542
Levotiroxina
Indicaciones
En el tratamiento de hipotiroidismo congnito o adquirido
Dosis
Dosis oral
En neonatos de 0 a 3 meses la dosis es 10 15 mcg/kg; en infantes con riesgo de
desarrollar falla cardiaca iniciar con dosis baja 25 mcg/da, si las concentraciones de
t4 son extremadamente baja (< 5 mcg/dl) iniciar con dosisde 50 mcg/da.
543
Meropenem
Antimicrobiano betalactamico efectivo en infecciones causadas por bacterias
resistentes a otros antimicrobianos, an en aquellas resistentes a imipenem, su uso
debe ser exclusivo en infecciones sistmicas que no respondan a otros tratamientos.
Se utiliza en el tratamiento de meningitis, infecciones de vas respiratorias bajas,
urinarias, gastrointestinales, sepsis causadas por; s. Aureus, streptococcus grupo a,
s. Pneumoniae, h. Influenzae, m. Catarralis, e. Coli, klepsiella, enterobacter, serratia,
p. Aeruginosa y b. Fragilis.
Dosis
544
Administracion
Iv por infusin 3 min o infusin intermitente de 15 a 30 min, la concentracin no debe
exceder de 50 mg/ml.
Efectos adversos
Se ha reportado nusea, vmito, diarrea, constiapacin y moniliasis oral en el 4% de
la poblacin; insomnio, agitacin y convulsiones es raro (0.38%); leucopenia,
neutropenia; colitis pseudomembranosa en tratamientos prolongados. Elevacin de
fosfatasa alcalina, transaminasas, bilirrubinas, bum y creatinina.
Comentarios
La estabilidad del meropenem se conserva de acuerdo a la solucin que se utilice
para diluir y la temperatura en la que se conserve:
545
Metoclopramida
Indicaciones
Facilita el vaciamiento gstrico y la motilidad gastrointestinal. Incrementa la presin
del esfnter esofgico inferior por lo que se utiliza para prevenir el reflujo
gastroesofgico.
Dosis
0.1 a 0.2 mg/kg/do va oral o intravenosa cada 8 hs.
Administracion
546
Metronidazol
Indicaciones
Reservado para el tratamiento de meningitis, ventriculitis y endocarditis causada por
b fragilis y otros anaerobios resistentes a la penicilina. En el tratamiento de
infecciones intraabdominales graves y en el tratamiento de infecciones por t.
Vaginalis.
Dosis
Dosis inicial: 15 mg/kg/do va oral o intravenosa.
Mantenimiento: 7.5 mg/kg/do va oral o intravenosa.
547
Administracion
La va intravenosa es mediante infusin continua a pasar en 60 minutos. Diluir hasta
obtener un mnimo de 8 mg/ml.
Efectos adversos
El metronidazol ha demostrado ser carcinognico en ratas y ratones y por lo tanto no
ha sido aprobado su uso en nios.
Los metabolitos del medicamento pueden provocar pigmentacin caf de la orina.
Tambin se ha reportado neutropenia y neuropata perifrica sensorial en algunos
adultos.
Efecto antabus tales como nusea, vmito, distensin abdominal en infantes que
reciben en forma concomitante medicamentos que contengan alcohol.
Comentarios
La presentacin preferida es la de 500 mg/100 ml. No debe refrigerarse pues se
forman cristales, que se disuelven nuevamente a temperatura ambiente. La
concentracin final iv es de 15 mg/ml. Debe protegerse de la luz. La solucin es
compatible con glucosada al 5% y con solucin salina. Es incompatible con npt y
dopamina.
Presentacion
548
Dosis
administracion
Intravenosa: 0.05 a 0.15 mg/kg por lo menos en 5 minutos, a una concentracin de 1
a 5 mg/ml. En neonatos se recomienda la infusin continua. Se debe repetir segn
se requiera, usualmente cada 2 a 4 hs.
Infusion continua intravenosa 0.01 a 0.06 mg/kg/hora (10 a 60 g /kg/hora) la dosis
quiz requiera aumentarse despus de varios das de terapia debido al desarrollo de
tolerancia y/o aumento en la excrecin.
Intramuscular: mxima concentracin de 5 mg/ml.
Intranasal 0.2 a 0.3 mg/kg/do usando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml.
Sublingual 0.2 a 0.3 mg/kg/do utilizando la forma inyectable que contiene 5 mg/ml
mezclado con una pequea cantidad de jarabe.
Oral 0.3 a 0.5 mg/kg/do utilizando una solucin preparada para administracin oral.
Los requerimientos en dosis disminuyen con el uso concomitante de narcticos.
Efectos adversos
Son comunes la depresin respiratoria y la hipotensin cuando el midazolam se
asocia con narcticos o despus de una administracin en bolo rpida. Pueden
presentarse convulsiones o movimientos parecidos despus de una administracin
549
Comentarios
Se debe monitorizar la funcin respiratoria y la tensin arterial estrechamente,
especialmente si se asocia con narcticos. Monitorizar la funcin heptica. Vigilar
datos de signos de abstencin despus de descontinuar una terapia prolongada.
La solucin es compatible con glucosado al 5%, solucin salina, npt y agua estril
para inyeccin.
Incompatible con pentobarbital, fenobarbital y ranitidina. No se tienen datos respecto
a la heparina y al cloruro de potasio.
Presentacion
Viales de 1,2,5 y 10 ml en concentraciones de 5 mg/ml y 1 mg/ml.
Morfina
Analgsico narctico
Indicaciones
Alivio del dolor agudo y crnico, moderado o intenso, dolor por infarto de miocardio;
alivia la disnea por insuficiencia ventricular izquierda aguda, edema pulmonar, en
medicacin preanestsica.
Dosis y via de administracion
Neonatos
Va intravenosa, intramusculay y subcutnea; iniciar 0.05 mg/kg cada 4 a 8 h, ajustar
hasta obtener efecto deseado, dosis mxima 0.1 mg/kg/dosis
Para infusin intravenosa continua; 0.01 mg/kg/h (10 mcg/kg/h) no exceder de 0.015
a 0.02 mg/kg/h
Infusin intermitente 0.05 a 0.1 mg/kg/dosis, administrar durante 15 a 30 min a una
concentracin de 0.5 a 5 mg/ml
Bolo intravenosos, administrar durante por lo menos 5 min, a una concentracin 0.5
a 5 mg/ml.
En lactantes:
550
Naloxona
Indicaciones
Es un anatagonista narctico. Se utiliza en la terapia de reanimacin en depresin
respiratoria inducida por anestsicos narcticos en el neonato.
Se ha observado un efecto presor en caso de shock, por bloqueo endgeno de los
opiceos y de las endorfinas que se relacionan con el estado de choque.
Dosis
Antagonista narcotico
0.1 a 0.2 mg/kg/dosis intravenosa o endotraqueal.
Se puede repetir en 3 a 5 minutos sin no se observa respuesta.
Shock septico 0.002 a 0.05 mg/kg iv en bolo inicial seguido da continuacin por
infusin continua de 2-8 mcg/kg/min (0.13-0.5 mg/kg/hr).
Administracion
551
Neostigmina
Indicaciones
Miastenia gravis neonatal transitoria y persistente, reversin de los efectos de las
frmacos que bloquean la placa neuromuscular.
Dosis
Miastenia gravis 0.1 mg intramuscular (30 minutos antes de alimentacin), 1 mg va
oral(2 horas antes de la alimentacin).
Revertir bloque neuromuscular 0.4 a 0.8 mg/kg intravenoso , tener preparada
adrenalina y atropina para tratar cualquier reaccin de hipersensibilidad.
Administracion
Va oral, intramuscular o intravenosa. Es compatible con heparina, hidrocortisona,
netilmicina, fenobarbital, cloruro de potasio.
Efectos adversos
Debilidad muscular, temblor, bradicardia, hipotensin, depresin respiratoria,
broncoespasmo y salivacin excesiva.
Esta contraindicado en presencia de obstruccin urinaria, bradicardia, hipotensin.
Se debe usar con cautela en pacientes con broncoespasmo y arritmia cardiaca.
Comentarios
Monitorizar estrechamente estado cardiovascular y respiratorio
552
Presentacion
Solucin inyectable de 1 ml y 10 ml a concentraciones de: 1:1,000 (1 mg/ml), 1:2,000
(0.5 mg/ml) y 1:4,000 (0.25 mg/ml). Se recomienda proteger de la luz.
Nistatina
Indicaciones
Tratamiento de infeccin mucocutnea por cndida sp.
Dosis
0.5 ml de la suspensin de 100,000 u/ml.
Administracion
Va oral aplicada con un cotonete en cada lado de los carrillos bucales. Continuar
por 3 das despus de que los sntomas hayan desaparecido.
Tpica mediante la aplicacin de la pomada en el rea afectada cada 6 hs.
Continuar el tratamiento por 3 das despus de que los sntomas hayan
desaparecido.
Efectos adversos
Pudiera aparecer un rash en la piel causado por el vehculo de la crema o pomada.
Comentarios
La suspensin oral trabaja mejor cuando no se mezcla con frmula.
Presentacion
Nistatina 100,000 u suspensin gotas peditricas.
Omeprazol
Indicaciones
Tratamiento de la ulcera gstrica y duodenal, esofagitis erosiva severa, en los
sntomas por reflujo gastroesofgico.
Dosis
1 mg/kg/da una o dos veces al da
Administracion
Oral, administrar 30 min antes de los alimentos
553
Efectos dversos
Taquicardia, hipertensin, edema, depresin neurolgica, hipoglucemia,
hiponatremia, nausea, vomito, flatulencia, constipacin, decoloracin desees fecales,
agranulocitosis, , anemia hemoltica, hepatitis, mialgias, artralgas, parestesia,
hematuria.
Comentarios
La presentacin oral para pacientes peditricos contiene bicarbonato de sodio
(8.4%), por lo que hay que administrarla con precaucin en pacientes con
hipocalcemia, sndrome de bartter.
El uso crnico puede llevar a una alcalosis sistmica
Presentacion
Cpsulas de de 10, 20 y 40 mg
La preparacin en suspensin oral para dosis neonatales, se prepara en el
departamento de farmacologa clnica.
Pancuronio
Indicaciones
Se utiliza como relajante muscular en recin nacidos que requieren ventilacin
mecnica. Los efectos que se buscan son mejorar la ventilacin/oxigenacin, reducir
el barotrauma y reducir las fluctuaciones en el flujo cerebral.
Dosis
0.1 mg/kg (0.04 a 0.15 mg/kg)
Administracion
Intravenosa lenta, el intervalo usual es de 1 a 2 hs. Se debe ajustar la dosis segn
sea necesario basados en la duracin de la parlisis.
Efectos adversos
Puede presentarse hipoxemia debido a una ventilacin mecnica inadecuada y
debido al deterioro de la mecnica pulmonar. Tambin puede presentarse
taquicardia y cambios en la tensin arterial (hipotensin e hipertensin). Tambin
aumento de la salivacin.
Comentarios
554
Se deben monitorizar los signos vitales con frecuencia, la tensin arterial en forma
continua. Tambin se deben lubricar los ojos.
Es compatible con glucosado al 5% y con solucin salina.
Presentacion
Ampulas de 4 mg/2ml solucin inyectable.
Penicilina g
Indicaciones
Manejo de infecciones causadas por organismos susceptibles en sfilis congnita, en
infecciones por estreptococo del grupo b y gonococo.
Dosis
Meningitis: 75,000 a 100,000 u/kg/do iv lenta o im
Bacteremia: 25,000 a 50,000 u/kg/do iv lenta o im
Estreptococo grupo b: 200,000 u/kg/da para bacteremia y 400,000 u/kg/da para
meningitis, en dosis divididas en intervalos ms frecuentes que los listados abajo.
Debe considerarse la asociacin de un aminoglucsido si se sospecha o confirma
resistencia.
Sifilis congenita: 50,000 u/kg/do de penicilina sdica cristalina iv 50,000 u/kg/do de
penicilina g im una vez al da por 14 das.
555
Efectos adversos
En adultos con falla renal se ha observado toxicidad en snc cuando las
concentraciones sricas rebasan 10 mcg/ml.
Depresin de mdula sea,
granulocitopenia, hepatitis. No se ha observado hipersensibilidad en neonatos. Si
ocurre extravasacin se debe emplear hialuronidasa alrededor del rea afectada.
556
Comentarios
Se debe monitorizar el sodio y potasio sobre todo en pacientes con falla renal. Se
debe vigilar el sitio de la aplicacin ante signos de extravasacin.
Es compatible con glucosado al 5%, 10%, solucin salina y npt.
Es incompatible con intralipid, aminoglucsidos, anfotericina b, metoclopramida y
bicarbonato de sodio.
Presentacion
Bencilpenicilina sdica cristalina 1,000,000 y 5,000,000 u.i. i.v.
Bencilpenicilina sdica/procanica 100,000/300,000 u.i. i.m.
Pirimetamina
Indicaciones
En combinacin con sulfadiazina para el tratamiento de toxoplasmosis, se usa en
combinacin con dapsona para profilaxis primaria y secundaria por pneumocitis
carini en pacientes infectados por el virus hiv. La pirimetamina pude ser usada como
quimioprofilaxis de malaria.
Dosis
Recin nacidos e infantes:
Administracion
Oral, administrarse con alimentos para disminuir vomito.
557
Administrar cido folnico 5 a 10 mg tres veces por semana para prevenir efectos
txicos hematolgicos.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para preparar suspensin en dosis
individual.
Efectos adversos
Deficiencia de cido flico, anorexia, glositis, vomito, dolor abdominal, diarrea,
anemia megaloblastica, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis, hematuria,
fotosensibilidad, fiebre y convulsiones.
Comentarios
No exponerse a la luz solar y luz artificial, usar protector solar (spf >15).
Contraindicado en pacientes con anemia megaloblastica, crisis convulsivas y
pacientes con hipersensibilidad a cloroguanina.
Usar con precaucin en pacientes con falla renal, falla heptica y con deficiencia de
folatos.
Presentacion
Tabletas 25 mg
Dosis
requerimientos diarios: 2 6 meq/kg/da
Hipopotasemia: 2 a 5 meq/kg/da
Administracion
Iv (ver tabla de administracin iv)
Oral, diluir en 2 o 6 partes de agua o jugo
Efectoos adversos
Arritmias, paro cardiaco, bloqueo cardiaco, hipotensin, parestesias, parlisis
flcida,, nusea, vmito, diarrea, lesiones gastrointestinales.
558
Comentarios
La administracin iv de potasio se debe realizaren pacientes que tienen adecuado
flujo urinario, vigilar potasio, cloro, glucosa y ph srico, hacer monitoreo cardiaco.
Presentacion
sol. Inyectable 2 meq/ml
Polvo para solucin oral 20 meq/15 ml
Prednisona
Indicaciones
Insuficiencia adrenocortical; uso para producir efecto anti-inflamatorio, tratamiento
coadyuvante en pacientes con lupus, leucemia, carditis reumtica, fibrosis pulmonar,
sndrome nefrtico, etc.
Dosis
Como anti-inflamatorio o inmunosupresor: 0.05 2 mg/kg/da, dividido en 4 dosis
Sndrome nefrtico: iniciar con 2 mg/kg/da o 60 mg/m2/da dividido en tres dosis
Administracion
Oral
Los alimentos disminuyen su absorcin
El uso prolongado puede generar efectos adversos
La administracin oral se recomienda con los alimentos para disminuir los trastornos
gastrointestinales.
Efectos adversos
Edema, hipertensin arterial, cefalea, vrtigo, pseudotumor cerebral, sndrome de
cushing , supresin del eje pituitaria-adrenal, supresin del crecimiento, hipocalemia,
alcalosis, retencin de agua y sodio, ulcera pptica, osteoporosis, fracturas.
Comentarios
Administrar con precaucin en pacientes con falla heptica, insuficiencia renal,
hipotiroidismo, hipertensin y trastornos seos.
Vigilar crecimiento lineal en nios, monitorear presin arterial, peso corporal, niveles
plasmticos de electrolitos, glucosa.
559
Propranolol
Indicaciones
Tratamiento de hipertensin arterial, angina pectoris, feocromocitoma, ataques de
cianosis en pacientes con tetraloga de fallot y arritmias, taquicardia a-v.
Dosis
Oral: iniciar 0.25 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h; incrementar lentamente a una dosis
mxima de 5 mg/kg/da.
I.v: iniciar 0.01 mg/kg infundir en 10 min, repetir cada 6 a 8 h, incrementar lentamente
a un mximo 0.15 mg/kg/dosis cada 6 a 8 h
Administracion
Iv: administrar lentamente 10 min, no exceder de 1mg/min, la concentracin mxima
de la inyeccin es 1 mg/ml.
Oral: se recomienda administrar con los alimentos.
Efectos adversos
Hipotensin, bradicardia, alteraciones en la conduccin a-v, depresin de snc,
nusea,
vomito,
diarrea,
agranulocitosis,
broncoespasmo,
hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkalemia, incremento de enzimas hepticas.
Comentarios
La solucin intravenosa es compatible con solucinglucosada 5%, solucin salina,
solucin mixta, incompatible con bicarbonato de sodio. Se debe proteger de la luz la
solucin.
Administrar con precaucin en pacientes con falla heptica, renal, diabticos y
pacientes que reciben insulina.
Se potencia el efecto con medicamentos bloqueadoresdecanales de calcio
560
Presentacion
Solucin inyectable 1 mg/ml amp. 1 ml
Tabletas 10, 40 y 80 mg
La preparacin en suspensin oral para dosis neonatales, se prepara en el
departamento de farmacologa clnica.
Prostaglandina e1 (alprostadil)
Indicaciones
Promover la apertura del conducto arterioso en nios con cardiopata congnita
dependiente de conducto para la oxigenacin/perfusin.
Dosis
Inicio: 0.05 a 0.1 mcg/kg/minuto mediante infusin intravenosa continua.
Mantenimiento: tan baja como 0.01 mcg/kg/minuto.
Diluciones y velocidad de infusion
Para proveer una dosis de 0.1 mcg/kg/minuto
561
Administracion:
La dosis de inicio debe adecuarse a la respuesta clnica en el nio: oxigenacin
versus efectos adversos.
Dosis de inicio mayores generalmente no son ms efectivas y tienen una incidencia
mayor de efectos adversos.
Efectos adversos
Comunes:
Apnea, fiebre, rash, bradicardia. Puede haber una proliferacin cortical reversible de
los huesos largos despus de un tratamiento prolongado (ms de 120 horas).
Poco comunes:
Convulsiones, hipoventilacin, hipotensin, taquicardia, paro cardaco, edema,
sepsis, diarrea, coagulacin intravascular diseminada.
Raros:
Broncoespasmo, hemorragia, hipoglicemia e hipocalcemia.
Comentarios
Se debe monitorizar estrechamente la condicin respiratoria y cardiovascular, as
como la temperatura. Se debe checar la oxigenacin. Asegurar una va intravenosa
permeable, ya que la duracin del efecto es corta.
Se debe estar preparado para intubar y reanimar al nio en todo momento.
562
No hay datos
Presentacion
Solucin inyectable 500 mcg/ml amp. 1 ml
Ranitidina
Indicaciones
Prevencin y tratamiento de las lceras por stress y hemorragia gastrointestinal
agravadas por la secrecin de jugo gstrico.
Dosis y administracion
Via oral 2mg/kg/da dividido cada 12 hr
Intravenosa: impregnacion 1.5 mg/kg
mantenimiento 1.5 a 2 mg/kg/da divido cada 12 hr
Infusion continua 0.04 a 0.08 mg/kg/hora.
Efectos adversos
Se han reportado casos de trombocitopenia. Se han registrado incremento en las
enzimas hepticas, leucopenia y bradicardia pero en adultos.
Comentarios
Si se utiliza la solucin inyectable de 25 mg/m,l se recomienda diluir a una
concentracin de 1mg/ml utilizando agua estril o solucin salina. La solucin es
compatible con glucosa al 5% y 10%, y solucin salina. Es estable en intralipid y
nutricin parenteral total por 24 hr.
Es incompatible con anfotericina b, midazolam, pentobarbital, fenobarbital y fenitona.
Presentacion
Ampulas 50 mg/5 ml
Jarabe 1.5 g/100 ml
563
Salbutamol
Indicaciones
Para prevenir y tratar el broncoespasmo en pacientes con obstruccin reversible de
vas areas, en asma, en neonatos se utiliza cuando hay atelectasia pulmonar.
Dosis
Oral en nios de 2 a 6 aos 0.1 a 0.2 mg/kg/dosis tres veces al da
En neonatos se utiliza en el instituto en nuebulizaciones por
g/kg/dosis
inhalacin a 150
Administracion
Va parenteral por inhalacin: para la nebulizacin, usar una solucin al 0.5%, diluir
la dosis en 1 a 2 ml de solucin salina (0.083% de la solucin) ajustar el flujo de la
nebulizacin para administrar de 5 a 15 minutos.
Efectos adversos
Taquicardia, palpitaciones, hipertensin, , hiperactividad, insomnio, hipocalemia,
vmito, nausea, tremor.
Comentarios
Una vez preparada la nebulizacin es estable a temperatura ambiente o refrigeracin
por 2 semanas. La solucin para nebulizacin es estable con ipratropio y
cromoglicato de sodio.
Presentacion
Solucin para nebulizacin 0.5 g/100 ml
Sildenafil
Indicaciones.
Hipertensin arterial pulmonar, hipertensin arterial primaria, hipertensin pulmonar
persistente del recin nacido refractaria a tratamiento con oxido ntrico
Dosis
0.3 mg/kg/dosis cada 8 a 12 hr; 0.25 1.0 mg/kg cada 6-12hr.
Administracion
564
Sucralfato
Indicaciones
Profilaxis de lceras por estrs, en procesos inflamatorios y/o ulcerosos de mucosa
gastrointestinal, gastropata por reflujo biliar.
Su administracin en enema rectal es til en lceras rectales.
Dosis
40 a 80 mg/kg/da fraccionado a cada 6 h,
Administracion
Administrar por va oral con el estomago vaci una hora antes de los alimentos.
Evitar el empleo de anticidos en los primeros 30 min de su administracin
Enviar al departamento de farmacologa clnica para preparar suspensin en dosis
individual.
Efectos adversos
Somnolencia, cefalea, dificultad respiratoria, estreimiento, edema,
Comentarios
Evitar el uso de sucralfato en pacientes con insuficiencia renal, por el riesgo de
sobrecarga de aluminio
565
Presentacion
Tabletas 1 gr
Sulfadiazina
Indicaciones
En toxoplasmosis, nocardiosis e infecciones de vas urinarias,
Dosis
Toxoplasmosis congnita: 100 mg/kg/da cada 12 hr, por 12 meses. Administrar
cido folnico 5 mg cada 3 das por 6 meses para prevenir efectos adversos.
Toxoplasmosis en nios 120 a 200 mg/kg/da cada 6 horas.
Administracion
Va oral, administrar con agua con el estomago vaco.
La administracin de vitamina c, previene la cristaluria.
Enviar al departamento de farmacologa clnica para preparar suspensin en dosis
individual.
Efectos adversos
Vasculitis, fiebre, cefalea, nausea, vomito, granulocitopenia, leucopenia, nefropatia
aguda, fiebre, rasch, fotosensibilidad.
comentarios
Utilizarse exclusivamente en toxoplasmosis congnita en nios <2 meses, ya
compite con la bilirrubina por la unin a protenas. Se administra conjuntamente con
pirimetamina para potenciar el efecto farmacolgico.
Utilizar protector solar.
Monitorear pruebas de funcin renal y heptica.
566
Presentacion
Tabletas 500 mg
Topiramato
Indicacionaes
Tratamiento de las convulsiones tonicoclnicas generalizadas y parciales, como
monoterapia o adyuvante. Adyuvante en convulsiones relacionadas con sndrome de
lennox-gastaut.
Dosis
<2 aos 1 a 3 mg/kg/da, por una semana y ajusta de acuerdo a respuesta mximo 5
a 9 mg/kg/da cada 12 hr.
Administracion
Va oral: enviar a preparar suspensin oral para dosis unitaria al departamento de
farmacologa clnica.
Los alimentos disminuyen la rapidez pero no el grado de absorcin del topiramato.
Efectos adversos
Somnolencia, depresin, irritabilidad, fiebre, perdida de bicarbonato srico, acidosis
metablica hiperclormica.
Comentarios
Se debe vigilar el bicarbonato srico basal y durante el tratamiento con topiramato.
Vigilar en el paciente sntomas de acidosis metablica (hiperventilacin, anorexia,
fatiga, estupor, arritmiascardiacas).
La fenitona y carbamacepina disminuyen los niveles plasmticos del topiramato,
requiriendo mayor dosis de ste. A su vez el topiramato disminuye los niveles sricos
de valproato y digoxina.
presentacion
Cpsulas15 mg
Tabletas de 25 mg
Enviar a preparar suspensin oral en dosis unitaria al departamento de farmacologa
clnica
567
Ursodesoxicolico acido
Indicaciones
En colestasis heptica y colangitis por hepatitis, cirrosis heptica aguda, facilita la
excrecin biliar en nios que tienen atresia biliar. Mejora el metabolismo heptico de
cidos grasos esenciales en pacientes con fibrosis cystica. Disuelve los clculos
biliares de colesterol.
Dosis
En atresia biliar 10 a 15 mg/kg/da
Colestasis heptica: 30 mg/kg/da dividida en 3 dosis
Mejorar el metabolismo de cidos grasos esenciales en fibrosis cystica 30 mg/kg/da
Administracion
Va oral, enviar a preparar la suspensin oral al departamento de farmacologa
clnica.
Efectos adversos
Ansiedad, desordenes del sueo, depresin, rash, prurito, constipacin, flatulencia,
nusea, vomito, estomatitis, aumento de las enzimas hepaticas,
Comentarios
Se recomienda monitorizar la tgp y tgo
Presentacion
Cpsulas de 250 mg, enviar al departamento de farmacologa a preparar suspensin
oral dosificada.
Vecuronio
Indicaciones
Bloqueador neuromuscular no despolarizante. Facilita la entubacin endotraqueal,
produce relajacin muscular. Se utiliza conjuntamente con los anestsicos.
Dosis
Impreganacin 0.1 mg/kg/dosis
Mantenimiento: 0.03 a 0.15 mg/kg cada 1-2 hr como sea necesario
568
>7 semanas de edad: iniciar con 0.08 a 0.1 mg/kg ; mantenimiento 0.05 a 0.1 mg/kg
cada hora como sea necesario.
Administracion
Va intravenosa, para administracin en bolo intravenosa diluir a una concentracin
mxima de 2 mg/ml, par infusin iv continua diluir a 1mg/ml.
Efectos adversos
Los efectos adversos estan asociados a la prolongacin del efecto farmacolgico:
arritmias, taquicardia, hipotensin, hipertensin, , relajacin muscular,
broncoespasmo, apnea, insuficiencia respiratoria.
Comentarios
Los aminoglucsidos, vancomicina, clindamicina, polimixina, diureticos, antiarritmicos
potencian su efecto. Presenta efectos antagonicos con carbamacepina, teofilina
anticolinestersicos.
Una vez reconstituido con agua estril permanece estable por 5 das y 24 hr cuando
se reconstituye en otra solucin compatible como glucosa 5%, solucin fisiolgica y
ringer.
Presentacion
Polvo para inyeccin 10 mg con 5 ml de agua estril.
Valproico acido
Indicaciones
Antiepilptico para el manejo de crisis parciales complejas, crisis de ausencia
simples y complejas, crisis tnico-clnico generalizadas, mioclonias, puede ser
efectivo en espasmos infantiles.
Dosis
Iniciar con 10 a 15 mg/kg/da, dividido en 1 a 3 dosis, incrementar a la semana de 5
a 10 mg/kg/da, medir niveles sricos para ajustar dosis..
Administracin
Por va oral, no administrar con leche, se puede administrar con otros alimentos para
disminuir los efectos adversos.
Va intravenosa infundir durante 60 min, a una velocidad mxima de 20 mg/min.
569
Efectos adversos:
Nausea, vmito, diarrea, constipacin, pancreatitis, trombocitopenia, falla heptica,
irritabilidad, confusin , ataxia, diplopia, visin borrosa, astenia, alopecia, eritema
multiforme, hiperamonemia, deficiencia de carnitina,
Comentarios
Para solucin inyectable diluir en solucin glucosada 5%, sol. Salina o ringer lactato,
es estable por 24 hr a temperatura ambiente.
El cido valproico contiene por cada 5 ml = 1 meq de sodio.
Concentraciones terapeuticas
Se debe mantener concentraciones sricas entre 50 y 100 mcg/ml
Concentraciones mayores de 100 mcg/ml son txicas
Una intoxicacin aguda se puede revertir con naloxona
Presentacion
Solucin i.v. 100 mg/ml
Jarabe 250 mg/5 ml
Vancomicina
Indicaciones
Es el medicamento de eleccin en infecciones severas causadas por estafilococo
meticilino-resistente y por neumococo resistente a la penicilina.
Dosis:
570
Administracion
Va intravenosa en infusin a pasar en 60 minutos.
va oral.
Efectos adversos
Nefrotoxicidad y ototoxicidad aumentada cuando se asocia con aminoglucsidos.
Rash e hipotensin (sndrome del hombre rojo) aparece rpidamente y se resuelve
en minutos a horas. Prolongando el tiempo de infusin se disminuye esta reaccin.
Neutropenia cuando se administra por ms de 3 semanas.
Flebitis que se minimiza mediante la administracin lenta y la dilucin adecuada del
medicamento.
Comentarios
Se deben monitorizar las concentraciones sricas del medicamento siendo la
concentracin mnima de 5 a 10 g/ml y la mxima 25 a 40 g/ml. Tambin se debe
tener control estrecho de la funcin renal. Y estar alertas ante los signos de flebitis.
Es compatible con glucosa al 5%, 10% , solucin salina y npt.
Incompatible con cloranfenicol, dexametasona, heparina, meticilina, pentobarbital y
fenobarbital.
Presentacion
Vancomicina, clorhidrato de 500 mg sol. Inyectable liofilizado.
571
VITAMINAS
VITAMINA A
Indicaciones
Disminucin de riesgo de displasia broncopulmonar en prematuros de alto riesgo con
deficiencia de vitamina a.
Dosis
5000 ui intramuscular 3 veces por semana por 4 semanas,
Administracion
Va intramuscular con jeringa de insulina. No administrar intravenosa
Efectos asdversos
Signos de toxicidad: fontanelas platas, letargia, irritabilidadhepatomegalia, edema,
lesiones mucocutneas, fragilidad sea.
Comentarios
Evitar tratamiento concomitante con glucocorticoides. Es recomendable medir
concentraciones de retinol, la concentracin ideal entre 30 a 60 mcg/dl.
Concentraciones < 20 mcg/dl indican deficiencia, en tanto las concentraciones > 100
mcg/dl son potencialmente txicas.
Presentacion
Frasco de 2 ml (50,000 ui por ml, equivalente a 15 mg de retinol por ml). Proteger de
la luz, mantener en refrigeracin , no congelar.
Vitamina e
Indicaciones
Prevencin de deficiencia de vitamina e, deficiencia de vitamina e (anemia hemoltica
y trombocitosis) en pacientes que reciben altas dosis de hierro y eritropoyetina. Para
reducir dao por radicales libres an es controversial.
Dosis
5 a 25 ui por da
Recin nacidos prematuros con bajo peso al nacer 25 a 50 ui por da, proporciona
niveles teraputicos
572
Administracin
Va oral, diluir con el alimento.
Efectos adversos
Nusea, diarrea, enterocolitis necrosante.
Comentarios
La enterocolitis necrosante se relaciona con la administracin oral de dosis altas
(>200 ui al da) de preparados hiperosmolares de vitamina e (3,620 mosm/k) en
neonatos de bajo peso al nacer. Las concentraciones sricas ideales oscilan entre
0.8 y 3.5 mg/dl.
No administrar simultneamente con hierro
Se recomienda mantener a temperatura ambiente.
Presentacin
Cpsulas de gelatina blanda que contien 400 ui de vitamina e
1 ui de vitamina e equivale a 1 mg de acetato de alfa tocoferol
Vitamina k
Indicaciones
Profilaxis en el tratamiento de la enfermedad hemorrgica del recin nacido,
tratamiento de hipoprotrombinemia secundaria a factores que limitan la absorcin , o
sntesis de vitamina k.
Dosis
Profilaxis: recin nacidos de trmino 1 mg intramuscular al nacer
Prematuros < 32 semanas de gestacin y > 1000 g de peso 5 mg intramuscular, <
1000 g, 0.3 mg intramuscular.
Tratamiento de enfermedad hemorrgica cevera: 1 a 10 mg intravenosa lenta.
Administracion
Va intramuscular o intravenosa lenta no exceder de 1 mg/min
La va oral no est aprobada.
Efectos adversos
Muerte, choque anafilctico, dolor local.
573
Comentarios
La vitamina k es compatible con solucin glucosada 5% y 10%, o solucin fisiolgica
0.9%.
Presentacion
Frasco mpula de 10 mg/ml, 2 mg/0.5 ml y 2 mg/ml
Zidovudina
Indicaciones
Se emplea en el manejo de neonatos nacidos de madres infectadas con hiv.
Dosis
Via oral: 2 mg/kg/do cada 6 hs
Intravenosa: 1.3 mg/kg/do cada 6 hs
Administracion: va oral e intravenosa. Cuando se emplea la va intravenosa debe
ser mediante bomba de infusin a pasar en ms de l hora. Se debe iniciar el
tratamiento dentro de las primeras 12 hs de nacido el beb, y continuar por 6
semanas. El manejo subsecuente depende de los resultados de los cultivos de hiv y
las condiciones clnicas del paciente. No se administre via intramuscular.
Efectos adversos:
Anemia y neutropenia con frecuencia. Los casos moderados responden a reduccin
en la dosis. Los casos severos quiz requieran suspender el tratamiento y/o
transfusin.
Comentarios
Se debe monitorizar la bhc cada semana para valorar anemia y neutropenia.
Se debe diluir la presentacin intravenosa a una concentracin que no exceda los 4
mg/ml. Despus de la dilucin el medicamento es estable a temperatura ambiente
por 24 hs.
Tanto el jarabe como la presentacin intravenosa deben almacenarse a temperatura
ambiente y protegidas de la luz.
El medicamento es compatible con glucosado al 5% y solucin salina.
Incompatible con sangre y sus derivados y soluciones que contengan protenas.
574
Presentacion
Zidovudina 10 mg/ml para infusin iv
Zidovudina 1mg/100 ml solucin oral.
575
576
Vehiculo Concentr
acin
(dilucin
mxima
)
(dilucin)
Amikacina
Glucosa
5%
glucosa
10%
5 mg/ml
Glucosa
5%
salina
0.9 %
100
mg/ml
Ampicilina
Velocidad de Estabilidad
. Infusin
10 mg/min
(30 min)
3 a 5 min
15 a 30 min
( bolo)
Glucosa
5%
o
10%
0.2 Mg/ml
0.3 0.5
mg/ml
0.9% 8
2 a 3 hr
Utilizar
filtro > 1
micra
Proteger
de la luz
Anfotericina b Glucosa
5%
Liposmica
0.2 a 2 2 hr
mg/ml
Cefazolina
100
mg/ml
Glucosa
5%
Glucosa 5%
hr
Salina
hr
30 mg/ml
(infusin)
Anfotericina b Agua
Precauci
n
20 mg/ml
3 a 5 min
14 das a (2 a Utilizar
8c)
filtro > 1
micra
24 hr (23 a 27
c)
Proteger
de la luz
Reconstituida en
agua
10 a 60 min
(intermitente) 24
hr
ambiente
tem
577
10 das 2 a 8c
Cefotaxima
Ceftazidima
3 a 5 min
Glucosa 100
5%
o mg/ml
20 a 60 min
10%
20 a 60 (intermitente)
mg/ml
Salina
0.9%
Glucosa
5%
180
mg/ml
40 mg/ml
2 a 4 min
Reconstituida en Contenid
agua
o sodio
24 hr temp. 1 gr : 2.2
Ambiente
meq
10 das (2 a 8c)
Reconstituida en Contenid
agua
o sodio
15 a 30 min
(intermitente) 24 hr temp. 1 gr : 2.5
Ambiente
meq
10 das 2 a 8c
Ceftriaxona
Glucosa
5%
40 mg/ml
3 a 5 min
40 mg/ml
10 a 30 min
(intermitente) 24
hr
ambiente
Salina
0.9%
Reconstituida en Contenid
agua 250 mg/ml o sodio
tem 1 gr : 3.6
meq
3 das 2 a 8c
Ciprofloxacin
a
Glucosa
5%
2 mg/ml
60 min
Clindamicina
Glucosa
5%
18 mg/ml
30 mg/min
Proteger
de la luz
10 a 60 min
(intermitente)
Eritromicina
Glucosa
5%
5 mg/ml
60
min Reconstituida en
(intermitente) agua
5 mg/ml
Salina
0.9%
24
hr
ambiente
tem
14 das 2 a 8c
Fluconazol
Sol.
Premez
clada
2 mg/ml
200 mg/hr
1 a 2 hr
578
Salina
0.9% o
glucosa
5% 200
mg/100
ml
Gentamicina
Glucosa 10 mg/ml
5%
o
10%
30 a 60 min
Salina
0.9%
Imipenem
cilastatina
y Glucosa 5 mg/ml
5%
o
7 mg/ml
10%
(en
Salina
restricci
0.9%
n
de
lquidos)
Intermitente
Glucosa
5%, Contenid
10% y mixta
o sodio
<500 mg (15
a 30 min)
- 4 hr tem 1 gr : 3.2
ambiente
meq
>50 mg (40
a 60 min)
- 24 hr 2 a 8c
salina 0.9%
- 10 hr
ambiente
tem
- 248 hr 2 a 8c
Meropenem
Glucosa 50 mg/ml
5%
o
10%
Salina
0.9%
Contenid
o sodio
1 gr :
3.92 meq
- 2 hr
(intermitente) ambiente
tem
- 18 hr 2 a 8c
Salina 0.9% (50
579
mg/ml)
- 4 hr
ambiente
tem
- 24 hr 2 a 8c
Glucosa 5%
- 1 hr
ambiente
tem
- 8 hr 2 a 8c
Metronidazol
Glucosa 5 a
5%
o mg/ml
10%
8 30 a 60 min
(intermitente)
No refrigerar
Salina
0.9%
Penicilina
96 hr a temp. Contenid
Ambiente
o sodio
Proteger de la
luz
Glucosa 50000
5%
o u/ml
10%
15 1 30 min
7
das
en Penicilina
refrigeracin
sodica
Contenid
o sodio
Salina
0.9%
Vancomicina
Zidovudina
1000000
u : 2 meq
Glucosa 5 mg/ml
5%
o
10%
60 min
4 mg/ml
60 min
Glucosa
5%
0.5 gr :
14 meq
(intermitente
7
das
en
refrigeracin
24 hr a temp. Proteger
Ambiente
de la luz
48 hr 2 a 8c
580
Pe
nicil
ina
s
Cef
alo
spo
rina
s
Amikaci
na
Ami Ami
nog nolili
luc na
si
dos
Anf
oter
icin
ab
S
u
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a
t
o
m
g
Bi
ca
rb
o
n
at
o
Fl
uc
o
n
az
ol
Anfoteric
ina b
Cefazoli
na
Cefotaxi
na
Ceftazidi
na
Ceftriaxo
na
F
ur
os
e
mi
d
e
M
et
oc
lo
pr
a
mi
d
a
V
a
nc
o
mi
ci
n
a
R
a
nit
idi
n
a
+
+
+
+
+
+
D
o
p
a
mi
n
a
Eritromic
ina
Flujonaz
ol
H
e
p
a
ri
n
a
Ampicili
na
Clindami
cina
G
l
u
c
o
n
a
t
o
c
a
581
Gentami
cina
+
+
Metronid
azol
+
Penicilin
a
Vancomi
cina
+
+
582
Frmaco
Dosis
Clculo
Velocidad
de
administracin y
Cantidad de frmaco en 100
dosis
ml
Dobutamina 5 a 20
Mcg/kg/min
Dopamina
2 a 20
Mcg/kg/min
Adrenalina
(epinefrina)
0.1
a
1 0.6 x peso corporal (kg) = 1 ml/hr =
mcg/kg/min
mg requeridos para preparar
0.1 mcg/kg/min
100 ml
Medicame Vehicul
nto
o
(diluci
n)
Dobutami
na
Conc
entra
cin
mxi
ma
(diluc
in)
Glucosa 5000
5%
mcg/
ml
Velocidad de infusin
Estabilidad
Ml/h =
24 hr
Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr
x Proteger de la luz
Concentracin (mcg/ml)
Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Ver
tabla
de
dosis,
Utilizar bomba de
volumen y velocidades de
583
infusin
infusin
controlar flujo
Ml/h =
Proteger de la luz
Epinefrina Glucosa 64
(adrenalin 5%
mcg/
a)
ml
Ml/h =
para
Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr
x Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Concentracin (mcg/ml)
Utilizar bomba de
infusin
para
controlar flujo
Ver
tabla
de
dosis,
volumen y velocidades de
infusin
Proteger de la luz
Dosis (mcg/kg/min)
peso (kg) x 60 min/hr
x Administrar en una
vena grande, evitar
extravasacin.
Concentracin (mcg/ml)
Utilizar bomba de
infusin
para
controlar flujo
Ver
tabla
de
dosis,
volumen y velocidades de
infusin
584
Medicamento
Adenosina
Salina
0.9 %
300 mc/ml
Digoxina
Agua
Tomar
la 5 a 10 min
dosis y diluir
al cuadluple
Glucosa
5%
Administrar
en bolo
Estabilidad
No refrigerar
Salina
0.9 %
Furosemide
Agua
Salina
0.9 %
Hidralazina
10 a 15 min
10 mg/ml
Glucosa 20 mg/ml
5%
o
10%
0.5
mg/kg/min
24 hr a temperatura
ambiente
(no refrigerar)
0.2
mg/kg/min
No
guardar
refrigerador
20 a 30 min
en
Salina
0.9 %
Indometacin
a
Agua
Glucosa
5%
Salina
0.9 %
1 mg/ml
Administrar
inmediatamente
despus
de
preparacin
su
585
Propranolol
Glucosa
5%
10 min
1 mg/ml
1mg/min
Mantener
a
temperatura ambiente
Proteger de la luz
Salina
0.9 %
Mixta
Ringer
lactato
Medicamento
Vehiculo Concentr
acin
(dilucin
mxima
)
(dilucin)
Estabilidad
Velocidad
de
.
Infusin
Fenitona
Salina
0.9 %
Recn
nacios:
Ringer
lactato
1 - 10
mg/ml
0.5
mg/kg/min
1 a 4 hr
Vigilar
precipitacin
Lactantes y
No refrigerar
nios:
1
a
3
mg/kg/min
Fenobarbital
Glucosa
5%
o
10%
Precauci
n
Lavar el
catter
con sol.
Salina
despus
de
la
administr
acin
<1
mg/kg/min
Mximo:
30 mg/min
Midazolam
Agua
Glucosa
5%
5 mg/ml
Contenid
o sodio:
Glucosa 5% 24 0.4
586
Salina
0.9 %
hr
g
/kg/hora)
Salina 0.9% 24
hr
Ringer
lactato
Tiopental
Valproato
Ringer 4 hr
50 mg/ml
Glucosa
5%
Salina
0.9 %
meq/ml
10 a
min
60 Incompatible en Contenid
o sodio:
soluciones
alcalinas
04.9
mgeq/gr
Diluir la 60 min
dosis por
Mxima:
lo menos
en 50 ml
20 mg/min
Ringer
lactato
24
hrs
temperatura
ambiente
a Contenid
o sodio:
1meq/5
ml
Valproato
de sodio
Cloranfenicol
Predosis: 5-8 g /ml.
Postdosis: 10-20 g/ml (observar 2 horas despus de terminada la administracin).
587
Nota: niveles mayores de 50 mcg/ml se asocian con el sindrome del nio gris e
incrementa el riesgo de efectos adversos.
Difenilhidantoina
Neonatos: 4 a 14 g/ml debido a una reduccin en las protenas de transporte, son
menores a los del adulto.
Gentamicina
Predosis: 0.5 a 2 g/ml (antes de la dosis)
Posdosis: 4 a 12 g/ml (30 min posdosis)
Medir los niveles desde el primer da de tratamiento para ajustar dosis y repetir al 5to
da de tratamiento.
Digoxina
Niveles teraputicos: 0.5-2 ng/ml.
Precaucin: >2 ng/ml.
Niveles txicos: > 4 ng/ml.
Nota:
Observar la postdosis 8 horas despus de administrada,.
2) Al superar estos niveles, vigilar concentraciones normales de k+, ca++.
1)
Fenobarbital
De 15 a 40 mcg/ml.
Indometacina
De 0.6 a 1 g /ml.
Nota: observar niveles justo antes de la segunda y tercera dosis y dentro de las 12 y
24 horas despus de la tercera dosis.
588
Teofilina
De 2 10 g/ml en apneas
De 6-10 g /ml para apneas con bradicardia en el recin nacido.
De 10 a 20 g /ml. Para broncoespasmo.
> 8 g/ml para extubacin
Valproico acido
De 50 a 100 g/ml
Vancomicina
Predosis: 5 a 10 g/ml (antes de la dosis)
Posdosis: 25 a 40 g/ml (60 min posdosis al termino de la infusin)
Medir los niveles desde el primer da de tratamiento para ajustar dosis y repetir al 5to
da de tratamiento.
589
5 minutos
Indometacina
10 min
Propranolol
30 minutos
Amikacina
Cloranfenicol
Gentamicina
Penicilina g
60 min
Vancomicina
Varias horas
Gluconato de calcio
Potasio
Sodio
Carbenicilina
1 - 3 horas
Infusin continua *
Dobutamina
Dopamina
Isoproterenol
Nitroprusiato
Ranitidina
Prostaglandina e (alprostadil)
Infusin continua
Insulina
* c = dp/ vi
Donde:
C son los mg. Del medicamento necesarios para preparar 50 ml de solucin
3 es una constante derivada de min/hr.
D es la dosis deseada en g/kg/min.
P es el peso en kg.
Vi es la tasa deseada de infusin en ml/hr
Calculo de dosis para medicamentos administrados por infusion
El clculo del ndice y la concentracin de infusin de medicamentos usados en
mcg/kg, por minuto ha causado confusin entre el personal mdico y farmacutico,
particularmente cuando ste se lleva a cabo para neonatos y nios donde las
concentraciones promedio usadas en adultos no pueden ser aplicadas.
591
C = 60 d x p/vi
Donde:
C es la concentracin de la solucin final en g/ml
60 es una constante de proporcionalidad para 60 minutos por hora
D es la dosis en g/ kg por minuto
P es el peso corporal en kg.
Vi es el ndice o tasa de infusin en ml/h.
La ecuacin puede ser despejada para resolver otras variables:
D = (c x vi) /(60 x p)
Vi-(60 x d x p)/c
El objetivo de esto estudio fue desarrollar y evaluar una tcnica simple y fcil de
memorizar para el clculo en g /kg por minuto a cualquier peso corporal,
concentracin de la solucin, tasa de infusin de la droga. La ecuacin brinda una
mayor velocidad en el clculo y reduce los errores en la medicacin mediante la
simplificacin g /kg por min en el clculo de la infusin de la droga.
ejemplo. Calcular la concentracin de dopamina para un recin nacido pretrmino
de 800 gr. La dosis deseada es 5 g /kg/min, con un ndice de infusin de 1 ml/hr.
C=60 p / vi
C = 60x5 g /kg/min.0.8 kg
C = 240 g /ml = 24 g = 240 mg = 24 mg
ml
litro
100 ml.
1 24 mg = x mg
100 ml
35 ml
24 x 35 = 8.4
100
40 mg
ml
= 8.4 mg.
x ml
8.4 x 1 = 0..2 ml
40
593
Dosis g /kg/min
10
20
594
Dosis: 0.5 mg divididos dentro de varios sitios (5 o ms) dentro y fuera del rea
afectada, cambiando necesariamente cada sitio de aplicacin, subcutaneamente el
procedimiento es similar a la aplicacin de la hialuronidasa, sin embargo, la
hialuronidasa no es til para la extravasacin de dopamina.
Preparacin reconstituir 5 mg con 1 ml de cloruro de sodio al 0.9%; la dilucin ser
de 0.5 ml/0.5 mg/0.1; diluir a 1 ml usando mtodo de doble jeringa.
Efectividad: se puede presentar hiperemia cerca del sitio y se difunde a toda el rea
afectada. El tratamiento es efectivo si es aplicado dentro de las 12 horas de
extravasacin, pero deber ser practicado tan pronto como sea posible
Efectos secundarios. Cuando este frmaco es administrado por va i.v. puede causar
hipotensin, taquicardia y arritmias cardiacas.
Medicamentos y substancias
Que se excretan en leche materna
El uso de un medicamento en la mujer lactante, se debe valorar en forma integral
e individual y ser de acuerdo al tipo de frmaco, dosis y tiempo de tratamiento y
estado clnico del lactante. De tal manera que la contraindicacin para la
lactancia materna puede ser total, relativa o temporal.
Por regla general se recomienda lactar al recin nacido antes de la dosis del
medicamento. En caso de medicamentos de vida media prolongada, se
recomienda suplementar con frmula en los horarios intermedios a la dosis. S se
conoce el tiempo de la concentracin mxima (pico) en plasma, se debe evitar la
lactancia en ese horario. De esta manera se garantiza una lactancia segura y
adecuada.
596
Farmaco
Analgsicos
antiinflamatorios
Efectos en el lactante
y
Acido acelsaliclico
Acetaminofn
Ketorolaco
Antihipertensivos
Propanolol
Metoprolol
Timolol
Antibiticos
Penicilinas
Cefalosporinas
Etambutol
Eritromicina
Aminoglucsidos
Hormonas
Tiroxina
Triyodotironina
Medroxiprogesterona
Diurticos
597
Espironolactona
Acetazolamida
Otros
Insulina
Ranitidina
Sensidos a y b
No se ha reportado efectos.
Enoxaparina
Heparina
en
leche,
Medicamento
Analgsicos,
sedantes
Efecto en el lactante
anestsicos
Fentanilo
Sedacin
Morfina
Sedacin
Hidrato de cloral
Nalbufina
Sedacin
Antibiticos
Clindamicina
Meropenem
Metenamina
Nalidixico cido
Nitrofurantoina
Quinina
Trimetropin
Sulfonamidas
Fenazopiridina
Hematuria y proteinuria
Psicofrmacos y antiepilpticos
Clorpromacina
Sedacin
Meprobamato
Sedacin
Diacepam
Lormetacepam
Fenitona
Primidona
Fenobarbital
Etoxusimida
Acido valproco
Antihipertensivos
Enalapril
Labetanol
Antihistamnicos
Clorfeniramina
Sedacin, irritabilidad
Difenhidramina
Sedacin, irritabilidad
Bromofeniramina
Sedacin, irritabilidad
Loperamida
Otros
Quinidina
Verapamilo
Digoxina
Ninguna
Liotironina
Levotiroxina
Metamizol
Hidralacina
Clortalidona
Teofilina
Terbutalina
Isoproterenol
Warfarina
Acenocumarina
Antidepresivos
(imipramina, Se excretan pequeas cantidad en leche. Se
cloimipramina, amitriptilina)
recomienda vigilar crecimiento y desarrollo.
Algunos autores refieren alteraciones en al snc.
Salbutamol
Taquicardia
601
Medicamento
Efecto en el lactante
Amantadina
Cloranfenicol
Dipirona
Agranulocitosis
Meperidina
Sedacin
Dextropropoxifeno
Es carcinognico en animales.
Atropina
Butilhioscina
Tiopental sdico
Ketotifeno
Captopril
Levo-dopa
Metil dopa
Quinolonas:
Produce alteracin en
crecimiento en animales.
Norfloxacina
el
cartlago
de
Levofloxacina
Tolbutamida
Glibenclamida
602
Bromocriptina
Suprime la lactancia
Hiperglicemia
Piroxicam
Diclofenaco
Fenciclidina
Fenindiona
Hemorragia
Indometacina
Itraconazol
Isoniacida
Mebendazol
Albendazol
Ketoconazol
Tetraciclinas
Decoloracin de dientes
Tiouracilo
Dapsona
Anemia hemoltica
Cimetidina
Lanzoprazol
Sales de oro
Clemastine
Ciclofosfamida
Inmunosupresin
Ergotamina
Antimetabolitos
(metotrexate, Debido a su
mercaptopurina, fluoracilo, citarabina) carcinogenicidad
lactancia.
toxicidad y potencial
est contraindicada la
toxicidad y potencial
est contraindicada la
de
leche,
604
Loratadina
Meprobamato
Metformin
Metimazol
Sulindaco
Manitol
Loxapina
Flucitocina
Fluconazol
Nimodipina
Clorpromacina
Perfenazina
Sedacin.
Litio
Alopurinol
Metoclopramida
Sedacin, distona.
cambios
605
Frmaco
Efecto en el lactante
Metronidazol
Galio 69
Yodo 131
Yodo 125
Sodio radiactivo
Tecnecio 99
606
Txico, droga
Efecto en el lactante
Alcohol
Cafeina
Cocaina
Contraindicada
la
lactancia,
causa
hipertensin, taquicardia, midriasis y apnea,
Dextroanfetamina
Irritabilidad.
Nicotina
Productos clorinados
Heroina
Hexaclorobenceno
Rash, diarrea,
muerte.
Mercurio
Afecta el neurodesarrollo
Plomo
Neurotoxicidad
Yodo
Erupciones en la piel.
Hidrocarburos
Ictericia obstructiva
Lsd
Bifenil policrorinado
Alteraciones
neurolgicas
que
manifiestan hasta lo 6 a 7 aos de edad.
Tetrahidrocanabinol (mariguana)
vmito,
neurotoxicidad,
607
se
608
Lecturas recomendadas
1. Yaffe s. And aranda j. Neonatal and pediatric pharmacology. Therapeutic
principles in practice. 4th ed. Philadelphia, lippincott williams & wilkins,
2011.
2. Taketomo c, hodding j and kraus d. Pediatric dosage handbook
international. 19th ed. Lexi com. 2012.
3. Rang hp, dale mm and ritter jm, flower rj (eds.). Pharmacology. 6a. Ed. .
Philadelpia:elsevier: churchill livingstone, 2007.
4. Brunton l, lazo j and parker k. Ed. Goodman& gilmans, the pharmacological
basis of therapeutics. 12th ed. New york: mcgraw-hill, 2011. James l and ito
s. Neonatal
5. Pharmacology: rational therapeutics for the most
pharmacol ther. 2009; 86(6): 573577.
vulnerable. Clin
6. Robinson a.c, siu a., meyers r, lee h.b., standard dose development for
medications commonly used in the neonatal intensive care unit. J pediatr
pharmacol ther 2014;19(2):118126
7. Taymancuneyt , rayyan maisa, and allegaert karel. Neonatal pharmacology:
extensive interindividual variability despite limited size. J pediatr pharmacol
ther 2011;16(3):170184
8. Belmont ga, lares ai. Conceptos de farmacocintica y farmacodinamia en la
teraputica neonatal. En: farmacologa clnica en pediatra: farmacocintica
y farmacodinamia. Mxico d.f. ed. Prado, 2005
9. Steer pa, henderson-smart dj. Caffeine versus theophylline for apnea in
preterm infants.the cochrane library, issue 3, 2002
10. Weiner c. And buhimschi c. Drugs for pregnant and lactating
Philadelphia churchill livingstone, 2004.
women.
611
1. Paciente en decbito dorsal con los brazos en posicin paralela y fija al tronco.
2. Se coloca rollo de tela por abajo de los hombros para abatirlos y que se
exponga el espacio infra clavicular, manteniendo fija la cabeza al lado opuesto
del sitio elegido para la puncin.
3. Se realiza asepsia de la cara anterior del hemitrax elegido abarcando el cuello
del mismo lado.
4. Se colocan campos estriles
5. En la unin de los dos tercios internos con el externo de la clavcula se infiltra
con lidocana 0.5 c.c.
6. Se coloca en una jeringa de 5 cc solucin fisiolgica y se adapta con el cnula
venosa corta.
7. Se punciona en la unin del tercio externo con los dos internos de la clavcula
por debajo de la misma en un ngulo de 45 grados
8. Corregir el ngulo hasta aproximadamente 10 grados, se dirige cnula corta
hacia el manubrio del esternn, introducindolo lentamente con presin
negativa en el embolo de la jeringa.
9. Al obtener sangre en la cmara de la cnula y en la jeringa se retira el estilete
metlico y la jeringa.
10. Se introduce a travs de la cnula se introduce la gua metlica, esta debe
pasar sin resistencia y existe una alteracin en el trazo electrocardiogrfico lo
que indica que la gua se encuentra en cmaras cardiacas.
11. A travs de la gua metlica introduce sobre la gua el dilatador de tejidos para
la realizacin de un tnel subcutneo y posteriormente se retira el dilatador de
tejidos
12. Sobre la gua se introduce el catter, hasta la distancia previamente
seleccionada y se retira la gua metlica
13. Control radiolgico con medio de contraste, para verificar la situacin de la
punta del catter, que debe situarse en la unin de la cava superior con la
aurcula derecha
14. Fijar el catter a piel con seda 4/0
15. Cubrir con apsito transparente semipermeable.
613
Complicaciones
1.
2.
3.
4.
Neumotrax
Sangrado
Extravasacin
Infeccin local
Cuidados y manejo
1.
2.
3.
4.
1.
a)
b)
c)
d)
615
8. Control radiolgico para observar la situacin de la punta del catter, esta debe
estar a nivel del tercero o cuarto espacio intercostal para asegurar que se
encuentre en la vena cava superior
9. Fijar el catter con apsito transparente semipermeable.
Complicaciones
1. Sangrado
2. Extravasacin
3. Infeccin local
Cateter venoso central por venodiseccion
Ventajas
1. Es un procedimiento quirrgico y facilita la visualizacin de la vena elegida. Se
utiliza en pacientes en los que est contraindicada la colocacin percutnea.
2. Disminuye el trauma a vasos
3. Disminuye el riesgo de dao a tejidos subyacentes
Desventajas
1.
2.
3.
4.
5.
Equipo de venodiseccin
Bata y guantes estriles
Catter venoso
Jeringas de 1 y 5 cc
Campos estriles
Solucin antisptica
Sutura seda 4/ 0 con aguja
Apsito semipermeable transparente.
Tcnica de instalacin
8.
a)
b)
c)
d)
619
Complicaciones
1. Infeccin
2. Extravasacin
3. Obstruccin del retorno venoso
Cateterismo de la arteria umbilical
Indicaciones
Cuando se requieren mediciones frecuentes de gases arteriales. Tambin es la
forma idnea de monitoreo continuo de la presin sangunea arterial y
exsanguinotransfusin de dos vas.
Equipo
El equipo incluye, compresas de campo estriles, cinta mtrica, porta agujas,
tijeras de sutura, pinza hemosttica (mosco), pinza de diseccin fina (allis), aguja
sin punta, una llave de tres vas, catter para arteria umbilical (3.5 french), cinta
adhesiva (micropore), suturas de seda 000, gasas, soluciones antispticas,
guantes y bata estril, jeringa de 10 ml, solucin isotnica y una aguja calibre 22.
Procedimientos
Coloque al paciente en posicin supina, enrolle un paal alrededor de ambas
piernas y fjelo en la cama. Esto estabiliza al paciente para el procedimiento y
permite la observacin de los pies para descartar el vasoespasmo.
620
Llene la jeringa de 10 ml con solucin para purgar el catter. Limpie el rea del
cordn con solucin antisptica. Coloque campos estriles alrededor del cordn
umbilical, dejando la cabeza y los pies expuestos para vigilancia de vasoespasmo
o signos de sufrimiento durante el procedimiento.
Ate una porcin de cinta para cordn alrededor de la base del mismo lo
suficientemente apretada para minimizar la prdida de sangre, pero bastante fija
como para que el catter pase con facilidad a travs del vaso. Corte el excedente
del cordn umbilical con escalpelo, dejando un mun de un centmetro.
El escalpelo permite por lo general un corte ms amplio, de manera que los
vasos se observan mejor. Hay usualmente dos arterias umbilicales y una vena
umbilical. Las arterias son ms pequeas y se ubican por lo comn a las horas 4
y 7.
Tome el hemostato curvo y asegure el extremo del cordn umbilical
mantenindolo hacia arriba. Use la pinza de diseccin fina para abrir y dilatar la
arteria umbilical. Primero coloque un brazo de la pinza en la arteria, y luego utilice
ambos brazos para dilatar suavemente el vaso y retirar en caso necesario los
trombos. Una vez que la arteria est lo suficientemente dilatada, inserte el catter.
Asegrese de conocer la longitud correcta del catter a insertar.
El catter puede ser colocado de dos maneras distintas. En la llamada
cateterizacin baja, la punta del catter se ubica por debajo del nivel l3. En la
llamada cateterizacin alta, la punta del catter se ubica por encima del diafragma,
a nivel t6 a t9. La posicin est por lo general determinada por el uso que se le
piense dar. La longitud puede obtenerse de la figura de mediciones del catter
umbilical.
Otro mtodo para determinar la longitud necesaria para una
cateterizacin baja es medir dos tercios de la distancia entre el cordn umbilical y
el punto medio de la clavcula. Una vez que el catter est colocado realice una
aspiracin para verificar el retorno de sangre. Obtenga una
radiografa
toracoabdominal para verificar la posicin del catter.
Complicaciones
Infeccin: la infeccin puede prevenirse mediante el uso de tcnicas estrictamente
estriles. No se debe realizar ningn intento de introducir ms el catter una vez
que ha sido colocado y suturado en su posicin.
Accidentes vasculares: puede ocurrir trombosis o infarto. El vasoespasmo lleva en
ocasiones a la prdida de una extremidad, hipertensin a largo plazo causada por
estenosis de la arteria renal debido a una ubicacin inapropiada del catter
cercano a las arterias renales.
621
622
Dialisis peritoneal.
La dilisis peritoneal es un mtodo ampliamente aceptado de terapia de
reemplazo renal en nios, neonatos y an prematuros, particularmente til en el
tratamiento integral de la insuficiencia renal aguda.
En los pacientes peditricos y neonatales, la superficie de la membrana peritoneal
con relacin al peso corporal es mayor que en los adultos, dando lugar a un
equilibrio ms rpido y eficiente de los solutos. La rapidez con que se alcanza el
equilibrio de los solutos tiene dos consecuencias prcticas:
1. El aclaramiento de urea con procedimientos de permanencia relativamente
corta, est incrementado.
2. Debido a que la tasa de absorcin de glucosa est aumentada, es relativamente
difcil eliminar lquido utilizando recambios de larga permanencia, por lo que deben
utilizarse concentraciones de dextrosa mayores o tiempos de permanencia ms
cortos.
Indicaciones
1. Hiperkalemia (concentracin srica > 7.0 meq/l) con alteraciones en el ecg.
623
624
Acceso de dilisis.
11. Hipotensin.
12. Infeccin en el sitio de salida o tnel subcutneo.
13. Oclusin del catter por fibrina, en caso de presentarse sta complicacin, se
utilizar heparina 200-500 ui en el total de lquido del dializado, hasta observar
que los tapones de fibrina han desaparecido, retirando posteriormente la
aplicacin de heparina a las soluciones, ya que esto puede alterar los sistemas
de coagulacin en el neonato. De no lograrse la permeabilidad del catter
puede recurrirse al uso de estreptoquinasa o urocinasa.
Intubacion orotraqueal
Indicaciones
Cuando la ventilacin con mascarilla y bolsa no sean efectivas.
Cuando la ventilacin sea prolongada.
Aspiracin traqueal.
Hernia diafragmtica
Material y equipo para la intubacin.
Laringoscopio con mango tipo "lpiz" o universal con pilas y foco funcionando.
Dos hojas rectas tipo miller del nmero" 1 " para recin nacidos de trmino y del
nmero "o" para recin nacidos de pretrmino o recin nacidos de trminos
menores de 2 kg. Cnulas endotraqueales estriles desechables, dos de cada
calibre. Deben ser de material no irritante, semiduras, con lnea radiopaca,
transparentes y deben tener una marca indeleble de la punta al extremo distal, de
10, 12; 14 y 16 f'r. Solucin de benju, gorro, cubrebocas, guantes estriles,
fuente de oxgeno con flujmetro, fuente de succin de pared o gomko sonda de
aspiracin d 761 "dcsuar, sonda de aspiracin con cnula dimetro externo french
8 y l0, bolsa de ventilacin (amb), mascarilla para recin nacido prematuro y de
trmino, seda no. 0.
626
Tcnica de intubacin
Sobre la incubadora de calor radiante, coloque al nio en decbito dorsal con la
cabeza hacia usted, en posicin neutra (occipucio y hombros en el mismo plano).
Aspire las secreciones de boca y nariz con perilla.
Tome el laringoscopio con la mano izquierda, entre el dedo pulgar y los dedos
ndice y medio.
Extienda la barba del nio hasta la posicin de "olfateo", otro mdico debe
monitorizar la frecuencia cardiaca durante todo el procedimiento de intubacin.
Con el dedo pulgar de la mano derecha, abra la boca del nio, introduzca la hoja
del laringoscopio por el ngulo derecho de la boca entre la lengua y el paladar.
Desplcelo hacia la lnea media (3/4 partes de la hoja) y a la izquierda desviando
la lengua.
Introdzcalo llevando la hoja del laringoscopio sobre el piso de la lengua hasta la
vallcula (espacio entre la lengua y la epiglotis). Si la lengua an fuera visible,
introduzca ms la hoja.
Levante suavemente el laringoscopio para elevar la epiglotis y exponer la glotis,
observar las cuerdas vocales. No incline el laringoscopio hacia usted, con el 4o.
Y 5o. Dedo sostenga con firmeza la barbilla o presione la laringe si fuera
627
necesario, para visualizar mejor las cuerdas vocales. Si hay secreciones, asprelas
con la sonda de aspiracin.
La cnula tambin se introduce por el ngulo derecho de la boca y a un lado de la
hoja del laringoscopio.
No lo haga sobre la hoja del laringoscopio, ya que obstruir la visin de las
cuerdas vocales. Si ve las cuerdas vocales, inserte la cnula. Si no, no meta la
cnula ya que seguramente entrar al esfago y perder tiempo. Deber observar
el deslizamiento de la cnula entre las cuerdas vocales.
Introduzca la cnula 2 cm, tomando como referencia la glotis, con lo que quedar
en la parte media de la trquea, retire el laringoscopio mientras sostiene la cnula
en su lugar con la mano derecha.
Conecte la bolsa amb a la cnula e insufle suavemente.
Verifique con el estetoscopio la posicin de la cnula, ausculte ambos hemitrax
en regiones apicales y axilares, corrobore que exista ventilacin homognea. Si
hay hipoventilacin en hemitrax izquierdo, es probable que la cnula est en
bronquio derecho, retire un poco la cnula. En caso de que la frecuencia cardiaca
disminuya durante el procedimiento y no logre intubar al recin nacido, retire el
laringoscopio y de ventilacin con mascarilla y bolsa, durante dos o tres minutos y
repita el procedimiento cuando el color y la frecuencia cardiaca sean normales.
No es conveniente intubar, a expensas de la oxigenacin del nio. La intubacin
se debe realizar en 20 segundos como mximo. Si el recin nacido est ciantico
y la frecuencia cardiaca disminuye, es posible que la cnula est en esfago o
est obstruida por secreciones.
Si hay deterioro sbito del nio y considera que la intubacin es correcta descarte
la presencia de neumotrax.
Despus de verificar la posicin correcta de la cnula, fjela de la siguiente forma:
corte una tira de tensolast de 3 cm de longitud y medio cm de ancho y dos tiras de
tela adhesiva en forma de h. Aplique benju en el labio superior del nio y pegue el
tensoplast en forma de bigotera. Anude hilo seda no. 0 alrededor de la cnula
sobre el nmero seleccionado de acuerdo al peso del recin nacido tratando de no
disminuir el dimetro de la cnula, coloque los extremos del hilo seda sobre el
tensoplast, fijndolos con las tiras de tela adhesiva. Coloque la tela adhesiva
fijando la parte correspondiente a la bigotera, proceda a fijar la cnula con los
extremos sobrantes de la tela en forma circular.
628
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Paracentesis
Es un procedimiento en el cual se punciona la pared abdominal para la obtencin
de lquido de cavidad peritoneal.
Indicaciones
1. Descompresin abdominal por acumulo de lquido en el espacio peritoneal. Ej.
Hidrops.
2. Obtencin de muestras de lquido peritoneal con fines diagnsticos.
Material y equipo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Bata estril
Guantes estriles
Campos estriles
Punzocat num 20 y/ 22
Jeringa estril de 10 ml
Llave de tres vas
Extensin para llave de tres vas
Vasos graduados de acero estriles
Solucin antisptica
Tcnica
contraindicaciones
1. Dilatacin de asas intestinales.
2. Trastornos de coagulacin.
Complicaciones
1. Perforacin de vscera hueca.
2. Infecciones.
3. Contraindicaciones
Pericardiocentesis
Este procedimiento se reserva nica y exclusivamente para la descompresin del
pericardio secundaria a la acumulacin de liquido que puede ser hemtico, seroso
o purulento, y como complicacin de acumulacin de liquido de alimentacin
parenteral por catter central. La posibilidad de tamponade secundario a
neumopericardio es poco frecuente, por lo que la puncin pericrdica en esta
circunstancia es rara vez indicada.
Los datos electrocardiogrficos consisten en presencia de complejos qrs de bajo
voltaje, alternancia elctrica (complejos qrs de diferente voltaje en una misma
derivacin, y desniveles del segmento st.
Radiolgicamente se puede encontrar cardiomegalia y perfil de la silueta cardiaca
conocido como "cortado con tijera". La secuencia de toma de radiografas de
trax, con incremento evidente del tamao de la silueta cardiaca es sugestivo de
derrame
pericrdico.
El diagnstico definitivo se realiza con ultrasonografa, evidencindose liquido
libre en el saco pericrdico en presencia de derrame pericardico importante, se
observa la silueta cardiaca "nadando" en el saco pericardico. Si se evidencia
colapso de la aurcula y ventrculo derechos, se considera el diagnstico de
tamponade por lo que la realizacin de la puncin es urgente.
Tcnica
Se coloca al paciente en decbito supino, con elevacin de la cabeza con respecto
a los pies de aproximadamente 30 grados.
Se realiza asepsia de la regin precordial y se localiza el ngulo que existe entre
el arco costal izquierdo en su unin con el esternn y el apndice xifoides. Se
aplica anestesia local y se procede a la puncin con catter no 17 de 5 a 7 mm de
largo. La puncin se efectuar introduciendo la aguja por debajo de la costilla y se
631
dirige en angulacin con respecto al trax del paciente 45 grados, y dirigido hacia
el hombro izquierdo. En caso de dextrocardia el procedimiento se hace de igual
manera pero en el lado derecho del paciente. El catter estar conectado a una
jeringa de l0 cc.
Una vez que se ha introducido la aguja aproximadamente 5 mm se proceder a
efectuar presin negativa con l embolo de la jeringa hasta obtener liquido. En
caso de no obtener liquido, se continua la introduccin de la aguja continuando
con presin negativa, siguiendo la misma direccin de 45 grados y dirigido al
hombro izquierdo. En cuanto se obtenga liquido, se retira la aguja conectndose el
catter a una llave de tres vas, para continuar la extraccin del mayor liquido
posible. Al dejar de drenar liquido, se retirar el catter, evitando introducir
nuevamente la aguja.
Deber realizarse
procedimiento.
estudio
radiolgico
ecocardiogrfico
al terminar el
2.
3.
4.
5.
6.
1. Tcnica estril
2. Insertar la aguja en el ngulo lateral de la fontanela a 1 cm de la lnea media y
en direccin al canto interno del ojo.
3. Dejar que drene espontneamente, no aspirar el contenido.
4. En caso de que sean necesarias varias punciones, escoger varios sitios para
evitar fstulas.
5. Es importante aplicar presin suficiente sobre el crneo para prevenir
colecciones en sitio subgaleal.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
Tcnica
Colocar al paciente en posicin de decbito dorsal.
Fijar la cabeza adecuadamente.
Localizar el sitio de la puncin. La unin de la sutura coronal con el ngulo
lateral de la fontanela anterior.
Al canto interno del ojo insertar aguja aproximadamente un centmetro dirigida,
secundariamente se retirar el estilete y se dejar salir espontneamente el
lquido, en caso de no drenar, retirarlo lentamente y elegir un sitio diferente con
la misma tcnica, finalmente cubrir con apsito.
Complicaciones
Sangrado subdural secundario a la laceracin del seno sagital o vasos
contiguos.
Infeccin secundaria a mala tcnica de asepsia.
Fstulas por procedimientos repetitivos.
Coleccin subgaleal por acumulacin.
Puncion arterial (arteria radial)
Indicaciones
1. Ditesis hemorrgica
2. Deficiencia circulatoria en los arcos arteriales profundos de la extremidad
3. Infeccin localizada en el sitio de insercin
4. Malformacin de la extremidad superior
Material y equipo ( estril)
1. Guantes
2. Gasas
3. Jeringa de 1 y 5 ml.
4. Punzocat num. 24
5. Lnea de presin arterial o extensin.
6. Sutura de nylon monofilamento 5/0
7. Llave de tres vas
8. Bistur con hoja num. 15
9. Equipo de venodiseccin
10. Solucin antisptica yodoalcoholada.
11. Transiluminador
12. Apsito transparente semipermeable.
Tcnica percutnea.
1.
2.
3.
4.
5.
635
Puncion lumbar
5.
6.
Indicaciones
Diagnstico de meningitis (recordar que puede ser prioritaria, ya que el 30 % de
los pacientes con septicemia la desarrollan).
Determinacin de la evolucin del cuadro infeccioso, monitoreo citolgico; as
como, la determinacin de concentraciones de los propios antimicrobianos.
Diagnstico y tratamiento de hemorragia subaracnoidea.
Prevencin y tratamiento de hidrocefalia comunicante, asociada secundaria a
hipertensin intracraneana.
Aplicacin de quimioterapia.
Para diagnstico de patologa medular con medios de contraste.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Contraindicaciones
Ditesis hemorrgica de cualquier causa.
Infeccin de piel y sus anexos (local).
Anormalidades o malformaciones lumbosacras.
Incremento de la presin intracraneana:
Hidrocefalia no comunicante.
Secundaria a hematoma o tumor.
Inestabilidad respiratoria, la cual puede agravarse con el procedimiento.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Material y equipo
Equipo de puncin lumbar neonatal.
Guantes, cubrebocas y bata estril.
Soluciones antispticas (isodine, merthiolate, jabn antisptico, alcohol, etc.).
Gasas estriles.
Aguja de puncin lumbar (21-23) f x 3.7 cm de longitud.
Tubos colectores (estriles).
Tela adhesiva.
1.
2.
3.
4.
Precauciones
Monitorizar signos vitales.
Vas areas permeables.
Localizacin adecuada del sitio de la puncin.
Preferentemente su realizacin debe hacerse por personal especializado.
1.
2.
3.
4.
Tcnica
1. Colocar de preferencia al paciente en decbito lateral, con flexin de la cabeza
y extremidades sobre tronco.
2. Palpar el espacio intervertebral (l-3/4 o l-45), trazar una lnea imaginaria de
espina ilaca a espina ilaca contralateral, para facilitar su localizacin.
3. Tcnica estricta de asepsia y antisepsia en tres tiempos.
636
4.
5.
6.
7.
8.
Indicaciones
Neumotrax a tensin
Colapso pulmonar
Fstula broncopleural
Drenaje de lquidos
Trasudados
Hemotrax
Empiemas
Quilotrax
En algunos casos instalacin posterior a ciruga torcica.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Material y equipo
Bata estril
Guantes y gasas
Solucin antisptica
Dos pinzas de halsted curvas
Pinzas de diseccin adson con dientes y sin dientes
Portaagujas
Sonda pleural calibre 10, 12, 14 fr
Bistur hoja num 15
637
639
Colocacin de minisello
En los casos que el neumotrax complique la funcin ventilatoria y circulatoria en
forma extrema, antes de la colocacin de la sonda es til el drenaje temporal de la
cavidad torcica por medio de un punzocat.
Este se colocar de la siguiente manera.
1. Paciente en decbito dorsal.
2. Asepsia de la regin anterior del trax
3. El punto de puncin es en la unin del segundo espacio intercostal lnea
paraesternal.
4. Se introduce perpendicularmente a la piel y una vez que penetra en la pared,
se retira el estilete metlico se introduce el punzocat y se conecta a un sistema
de drenaje introducido en un recipiente con lquido, esto permitir el drenaje
parcial de la cavidad para mejorar las condiciones ventilatorias y circulatorias
del paciente, en espera de colocar el drenaje definitivo.
640
Transiluminacion
Definicin
Mtodo no invasivo de examen de la caja torcica, mediante la interposicin de
una fuente luminosa.
Indicaciones
Sospecha de neumotrax, neumomediastino o neumopericardio (en presencia
de manejo con ventilacin mecnica, aspiracin de meconio, intubacin
endotraqueal, venodiseccin y cateterizacin de yugular interna, etc.)
Material
Transiluminador que consta de una fuente de energa, con dos entradas para el
cableado de una fibra ptica, as como conexin para voltaje convencional.
Mtodo
Ante la sospecha de patologas que ocasionen fuga de aire en recin nacidos, se
procede a interponer el haz de luz brillante y sonda sobre el trax del neonato, de
existir aire libre se aprecian cambios de tonalidad en la coloracin (hiperclaridad)
pudindose apreciar la estructura afectada y de sta manera tomar decisiones
teraputicas inmediatas, resultando una ventaja sobre las radiografas
convencionales, aunque no de mejor resolucin.
641
Gasas estriles
Equipo de asepsia
Solucin antisptica de yodopolivinilpirrolidona alcoholada.
Cinta adhesiva del tipo micropore.
Apsito semipermeable transparente.
642
Tcnica
1. Seleccione el vaso para canular de acuerdo al siguiente orden de preferencia
a) Plexo dorsal de la mano
b) Venas antebraquiales
c) Venas dorsales del pie
2. Realizar inmovilizacin de la extremidad durante el procedimiento
3. Preparar el rea de venopuncin con solucin antisptica
4. Introducir la aguja dentro de la piel en direccin del flujo sanguneo en un
ngulo de 15 a 30 grados a una distancia no mayor de 1 centmetro del punto
de entrada al vaso.
5. Introducir la aguja lentamente dentro del vaso hasta aparecer sangre en la
cmara de la aguja.
6. Retirar la aguja metlica y avanzar lentamente la cnula de polivinil o silicn
hasta la introduccin total dentro del vaso.
7. Conectar al equipo de venoclisis con solucin, verificando la permeabilidad del
vaso.
8. Fijacin de la cnula con cinta micropore o apsito transparente
semipermeable.
Complicaciones
1. Flebitis
2. Infeccin
3. Vasoespasmo
643
4. Hematoma
5. Infiltracin a tejido subcutneo
6. Erosin superficial en el sitio de puncin
Fisioterapia pulmonar y manejo de secreciones
La fisioterapia pulmonar es un mtodo que se utiliza para mantener permeables
las vas areas, mediante la eliminacin de las secreciones producidas por el rbol
traqueobronquial. Puede ser utilizada profilctica o teraputicamente, formando
parte integral en el manejo agudo y crnico de problemas respiratorios en los
nios. Comprende una serie de maniobras como la humidificacin, drenaje
postural, percusin, vibracin, aspiracin de secreciones. La fisioterapia pulmonar
se utiliza en pacientes con enfermedad de membrana hialina, neumona, absceso
pulmonar, bronquiectasias, atelectasia aguda, fibrosis qustica e inhalacin de
cuerpo extrao.
Cuando el aparato mucociliar no funciona adecuadamente, es porque la capa de
moco esta deshidratada, es muy viscosa o discontinua, o la funcin ciliar presenta
alteraciones, por lo que ser incapaz de movilizar el moco. En estos casos es
necesario humidificar la va area para que se restablezca la continuidad de la
capa de moco, la cual al ser discontinua permite que las clulas de la mucosa
sean fcilmente lesionadas por los diferentes gases utilizados durante la
ventilacin, ocasionando hiperemia, edema y disfuncin ciliar, por lo que es
fundamental la hidratacin de las vas areas.
Humidificacin y calentamiento de vas areas
La humidificacin del aire inspirado es fundamental para evitar la resequedad de la
mucosa impidiendo el transporte mucoso, ocasionando dao al epitelio ciliado o
inflamacin de la submucosa.
El paciente intubado no puede humedecer y calentar el aire inspirado. Si no se
humedece ste se incrementar la frecuencia de obstruccin por desecacin de
secreciones. Si se calienta y humedece la mezcla gaseosa, es rara la formacin
de costras y la obstruccin por secreciones de las vas respiratorias.
Dentro de las principales alteraciones despus de la extubacin estn:
Voz o llanto ronco: remite en 2-3 das, rara vez produce secuelas y se maneja con
la administracin de aire hmedo fro.
Edema de glotis: es el evento ms frecuente y el signo principal es el estridor
inspiratorio. La obstruccin se inicia al quitar la cnula endotraqueal y evoluciona
en forma progresiva hasta 24 horas si el estridor es inmediato es un signo de
644
Derecho lateral
Derecho anterior
Izquierdo anterior
Derecho
1.- Apical
2.- Poosterior
3.- Anterior
4.- Lateral
5.- Medial
6.- Superior
7.- Medial basal
8.- Anterior basal
9.- Lateral basal.
10.- Posterior basal.
Izquierdo lateral
Izquierdo
Lbulo posterior
Lbulo superior
Lbulo medio
Lbulo inferior
5.- Superior
6-7.- Anterior-Medial basal
8.- Lateral basal.
9.- Posterior basal.
Lbulo inferior
648
649
Lecturas recomendadas
1. Turner sc. Vascular access. En: grosfeld lj, oneill aj, coran ga, fonkalsrud we.
Editors. Pediatric surgery mosby phyladelphia 6ta ed.2006 105- 111
2. Guido ro machuca vaj accesos vasculares en el prematuro en: ahued ahued jr
prematurez un enfoque perinatal. Editor. Etm mxico 2004. 266-85.
650
651
652
Cries.
Sin embargo cada una de ellas tiene una aplicacin dependiendo el tipo de dolor
que se requiera evaluar, as por ejemplo: si se desea evaluar un procedimiento
doloroso se podr utilizar la escala de nipp si es un nio de termino o bien la
escala de nipp si se trata de un recin nacido pretrmino.
En el caso del dolor secundario a un procedimiento quirrgico se podr utilizar la
escala de chipps o bien la escala de cries.
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654
657
658
Enfoque perinatal
La atencin del embarazo en mujeres con adicciones debe ser multidisciplinaria,
indispensable por la elevada morbi-mortalidad materno-fetal, la asociacin con
depresin, consumo de alcohol y uso de poli sustancias que conllevan a la perdida
de adaptabilidad fsica y mental con alteraciones del hambre, la sed y la libido; en
casos de dao orgnico y sndrome adictivo, ambos de riesgo para relaciones
peligrosas con un nmero elevado de parejas sexuales, motivado por dos
principales razones: la bsqueda compulsiva de drogas y las alteraciones de la
libido. Adems de la lesin orgnica en sistema nervioso central en la madre, el
feto y el recin nacido, en la mujer embarazada, en caso de prcticas sexuales de
riesgo, se debe descartar infecciones de trasmisin sexual, riesgo de
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta, partos prematuros, ruptura
de membranas, restriccin en crecimiento intrauterino, muerte fetal, sndrome de
abstinencia neonatal, malformaciones congnitas, muerte sbita, retraso
psicomotor con repercusiones a largo plazo como alteraciones en la capacidad de
aprendizaje, trastornos neuroconductuales y sobre todo el sndrome adictivo tras
generacional, que es la adiccin a drogas perpetuada en los hijos (involuntario)
secundario al paso tras placentario, a travs de la lactancia materna (consumo
activo) o administracin de drogas psicoestimulantes, lo que conlleva al secuestro
de los circuitos neuronales dependientes de dopamina, en el feto y/o recin nacido
(trasgeneracional). Su expresin ms severa es el sndrome de abstinencia,
aunado al entorno desfavorable y la violencia intrafamiliar que constituye la
principal fuente de desintegracin social en mxico.
Los profesionales, para el manejo en un modelo perinatal son: trabajo social,
psiquiatra adictlogo, psiclogo, psiquiatra, neurlogo, farmaclogo, infectlogo,
nutrilogo, gineclogo obstetra, mdicos fetales, neonatlogos, pediatras y redes
de apoyo institucionales y de organizaciones civiles, a favor de la madre como de
sus hijos.
Sndrome adictivo
Es un sndrome de alteracin conductual progresivo y regularmente fatal, que se
caracteriza por la bsqueda compulsiva de drogas y el consumo de estas a pesar
de sus serios efectos y consecuencias negativas, aun embarazadas
659
661
Escala de finegan
NOMBRE:
Signo/ sintoma
SEXO:
escala
puntuacin horaria
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665
668
669
670
Dignidad
Autonoma
Compasin
Beneficencia
No maleficencia
Justicia
Respeto
Vulnerabilidad
Futilidad
Paternalismo
Lecturas recomendadas
ii
World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Report of a
WHO Expert Committee. World Health Organ Tech Rep Ser 1990;804:1-75
iii World Health Organization. Palliative care is an essential part of cncer control.
(publicacin en lnea)2014 (acceso 2014 ene 3). Hallado en URL
http://www.who.int/cancer/palliative/en/
iv Diario Oficial de la Federacin. Tomo DCLXIV No. 2 publicado el 5 de enero de
2009.
v National Consensus Project for Quality Palliative Care. Clinical Practice
Guidelines for Quality Palliative Care, Third Edition. (publicacin en lnea) 2013
(acceso
2014
ene
3)Third
Edition.
Hallado
en
URL
http://www.nationalconsensusproject.org/NCP_Clinical_Practice_Guidelines_3rd_E
dition.pdf
671
INDICE
CAPTULO 1.- ATENCIN Y EVALUACIN DEL RECIN NACIDO ________ 32
Reanimacin: ................................................................................................................................... 32
Recursos necesarios para el xito de la reanimacin ................................................................ 32
Material y equipo requerido para una reanimacin ..................................................................... 33
Procedimientos de reanimacin .................................................................................................... 33
Expansores de volmen ................................................................................................................. 39
Oxigeno en la reanimacin............................................................................................................. 39
Diagrama de reanimacin ............................................................................................................... 41
Recin nacidos en lmite de viabilidad y medidas de confort .................................................... 41
Suspensin de maniobras de reanimacin .................................................................................. 41
Atencin inmediata del recin nacido con dificultad respiratoria ............................................. 41
Recin nacido teido de lquido amnitico o sangre .................................................................. 42
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