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Soins obsttricaux
et nonatals essentiels
Guide pratique lusage des sages-femmes,
mdecins spcialiss en obsttrique et personnel de
sant devant faire face des urgences obsttricales
Edition 2015
Auteur
Anne-Sophie Coutin
Comit ditorial
Catrin Schulte-Hillen, Bertrand Draguez, Myriam Henkens, Judith Herrera
Responsable de publication
Vronique Grouzard
Avec la participation de
Margaret Bell, Marie-Claude Bottineau, Sverine Caluwaerts, Isabelle Capochichi, Eva De Plecker,
Maria Pilar Luna Ramirez, Olivia Hill, Michiel Lekkerkerker, Daphn Lagrou, Nicolas Peyraud,
Debbie Price, Jean Rigal, Raquel Rosenberg, Nelly Staderini
Nous tenons remercier Martin De Smet, Frdrique Drogoul, Pauline Lechevalier,

Daniel Martinez, Richard Murphy, Maura Pedrini, Roberta Petrucci, Carlos Pilasi Menichetti,
Anne Pittet, Harriet Roggeveen, Elisabeth Szumilin et Isabel Zuniga pour leur aide dans la
ralisation de ce manuel.
Publi par
Mdecins Sans Frontires
Conception et mise en page

Evelyne Laissu
Illustrations
Germain Pronne
Mdecins Sans Frontires, 2015
Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays.

Mdecins Sans Frontires. Soins obsttricaux et nonatals essentiels. Edition 2015.
ISBN : 2-906498-97-1
Introduction
LOrganisation mondiale de la Sant estime 800 le nombre de femmes qui meurent
chaque jour de causes vitables lies la grossesse et laccouchement. 99% des dcs
maternels surviendraient dans les pays en dveloppement. De multiples facteurs limitent
laccs des soins de qualit devant contenir cette mortalit un niveau plus acceptable,
comme la faiblesse des ressources familiales, lloignement des structures de sant ou la
prcarit du systme de transport.
Le guide Soins obsttricaux et nonatals essentiels a t conu comme un outil qui permette
de protger la mre et son enfant dans cet environnement dfavorable. Il est destin aux
sages-femmes, mdecins spcialiss en obsttrique et personnel de sant devant faire face
des urgences obsttricales.
Ce guide na pas lambition dun trait dobsttrique et ne prtend pas se substituer aux
annes de formation et dexprience dun mdecin spcialis. Il sagit ici de dominer
lessentiel de la prise en charge des maladies et incidents les plus frquents au cours de la
grossesse. Il faut sauver la mre en danger, la protger des squelles fonctionnelles
conscutives une grossesse ou un accouchement difficile, et faire natre lenfant dans les
conditions les plus favorables.
Les procdures dcrites dans ce guide ne sont pas toutes la porte de tout personnel
mdical. Par exemple, si bien des pratiques obsttricales relvent de la comptence dune
sage-femme, celle-ci nest pas autorise pratiquer une csarienne, mme si elle contribue
le plus souvent poser son indication. Par contre, on peut considrer que, moyennant une
formation adapte, un infirmier peut assumer une consultation prnatale : la dmographie
mdicale des pays faible revenu impose souvent la dcentralisation des comptences. De
mme, il faut savoir prendre en compte le faible nombre dobsttriciens dans les pays en
dveloppement et reconnaitre que les mdecins gnralistes en poste isol soient forms
dans certains pays aux accouchements difficiles et la csarienne. Ce guide veut donc servir
lensemble de ce personnel diffremment qualifi, lui proposer une base technique et une
culture de lurgence obsttricale. Il peut galement servir doutil de rfrence pour une
formation.
Certaines mthodes dcrites dans ce guide pourront paratre obsoltes, comme la
symphysiotomie ou lembryotomie, mais elles ont t dlibrment exposes afin de faire
face aux situations o laccs la csarienne est limit voire inexistant.
On distingue schmatiquement deux types dtablissements mdicaux pouvant dlivrer des

soins aux mres et nouveau-ns : les SONUB, o sont dispenss des Soins Obsttricaux et
Nonatals dUrgence de Base, et les SONUC o lon effectue des Soins Obsttricaux et
Nonatals dUrgence Complets. La rpartition gographique de ces structures permet la
proximit des soins en ce qui concerne les SONUB, les SONUC servant de rfrence pour les
accouchements les plus compliqus. Les diffrents soins et techniques exposs dans ce
guide sont partager entre ces deux types de structure mdicale.
3
Malgr lattention porte sa ralisation, des erreurs ont pu se glisser dans le texte. Les
auteurs remercient les utilisateurs, si tel est le cas de bien vouloir les signaler. Ils rappellent
quen cas de doute, il appartient au prescripteur de sassurer que les posologies indiques
dans ce guide sont conformes aux spcifications des fabricants.
Les utilisateurs du guide sont galement invits nous communiquer leurs commentaires et
critiques, afin dassurer cet ouvrage lvolution la plus adapt aux ralits du terrain.
Les remarques sont adresser :
Mdecins Sans Frontires Guidelines
8, rue Saint Sabin 75011 Paris
Tl. : +33(0)1.40.21.29.29
Fax : +33(0)1.48.06.68.68
e.mail : guide.obstetrics@msf.org
Ce guide est galement disponible sur le site www.msf.org. Les protocoles tant en
constante volution, il est recommand de consulter rgulirement ce site o sont publies
les mises jour de cette dition.
Table des matires

Abrviations et acronymes....................................................................................................13
Chapitre 1 : Diagnostic et surveillance de la grossesse
1.1 Diagnostic de la grossesse ...............................................................................................17

1.1.1 Signes et manifestations de la grossesse.......................................................................17
1.1.2 Interrogatoire et examen clinique .................................................................................17
1.1.3 Examens complmentaires............................................................................................17
1.2 Consultations prnatales.................................................................................................19
1.2.1 Objectifs de la surveillance prnatale............................................................................19
1.2.2 Rythme des consultations prnatales............................................................................19
1.2.3 Premire consultation ...................................................................................................19
1.2.4 Consultations suivantes.................................................................................................22
1.2.5 Prventions systmatiques ............................................................................................23
1.2.6 Prparation l'accouchement.......................................................................................26
1.3 Suivi des grossesses compliques ...................................................................................27

1.3.1 Situations ncessitant une surveillance renforce.........................................................27
1.3.2 Situations ncessitant des dispositions particulires pour l'accouchement ..................27
1.3.3 Situations ncessitant une surveillance renforce pendant la grossesse ET des
dispositions particulires pour l'accouchement......................................................................28
Chapitre 2 : Saignements au cours de la premire moiti de la grossesse
2.1 Avortement......................................................................................................................33
2.1.1 Diagnostic......................................................................................................................33
2.1.2 Diagnostics diffrentiels ................................................................................................33
2.1.3 Conduite tenir .............................................................................................................33
2.2 Grossesse extra-utrine (GEU) ........................................................................................36
2.2.1 Diagnostic......................................................................................................................36
2.2.2 Diagnostics diffrentiels ................................................................................................37
2.2.3 Conduite tenir .............................................................................................................37
2.3 Grossesse molaire............................................................................................................38
2.3.1 Diagnostic......................................................................................................................38
2.3.2 Conduite tenir .............................................................................................................38
2.3.3 Surveillance ...................................................................................................................39
2.4 Cervicite ...........................................................................................................................40
2.4.1 Diagnostic......................................................................................................................40
2.4.2 Conduite tenir .............................................................................................................40
2.5 Hmorragie fonctionnelle ...............................................................................................41
2.5.1 Diagnostic......................................................................................................................41
2.5.2 Conduite tenir .............................................................................................................41
Chapitre 3 : Saignements au cours de la deuxime moiti de la grossesse
3.1 Placenta praevia ..............................................................................................................45

3.1.1 Diffrents types de placenta praevia.............................................................................45
3.1.2 Diagnostic......................................................................................................................45
3.1.3 Conduite tenir .............................................................................................................46
5
3.2 Hmatome rtro-placentaire ..........................................................................................48

3.2.1 Diagnostic......................................................................................................................48
3.2.2 Conduite tenir .............................................................................................................48
3.3 Rupture utrine ...............................................................................................................50
3.3.1 Circonstances de survenue ............................................................................................50
3.3.2 Diagnostic......................................................................................................................50
3.3.3 Conduite tenir .............................................................................................................52
3.4 Diagnostic des saignements au cours de la deuxime moiti de la grossesse (synthse) .....54
Chapitre 4 : Pathologies au cours de la grossesse et grossesse pathologique
4.1 Anmie par carence en fer ..............................................................................................59

4.1.1 Diagnostic......................................................................................................................59
4.1.2 Traitement.....................................................................................................................59
4.2 Infections bactriennes ...................................................................................................60
4.2.1 Mningite ......................................................................................................................60
4.2.2 Typhode ........................................................................................................................60
4.2.3 Shigellose.......................................................................................................................60
4.2.4 Syphilis...........................................................................................................................61
4.2.5 Gonococcie gnitale ......................................................................................................61
4.2.6 Cystite et bactriurie asymptomatique .........................................................................61
4.2.7 Pylonphrite.................................................................................................................62
4.3 Infections parasitaires .....................................................................................................63
4.3.1 Paludisme ......................................................................................................................63
4.3.2 Amibiase ........................................................................................................................65
4.3.3 Ascaridiase et ankylostomiase ......................................................................................65
4.4 Infections virales..............................................................................................................66
4.4.1 Herps gnital ...............................................................................................................66
4.4.2 Varicelle.........................................................................................................................66
4.4.3 Hpatites .......................................................................................................................66
4.4.4 Infection par le HIV ........................................................................................................67
4.5 Hypertension gravidique et pr-clampsie.....................................................................68
4.5.1 Diagnostic de la pr-clampsie......................................................................................68
4.5.2 Diagnostic de la pr-clampsie svre ..........................................................................68
4.5.3 Conduite tenir en cas dHTA isole .............................................................................69
4.5.4 Conduite tenir en cas de pr-clampsie lgre ...........................................................69
4.5.5 Conduite tenir en cas de pr-clampsie svre...........................................................70
4.5.6 Prvention secondaire de la pr-clampsie svre........................................................72
4.6 Eclampsie .........................................................................................................................73
4.6.1 Diagnostic......................................................................................................................73
4.6.2 Conduite tenir .............................................................................................................73
4.6.3 Prvention secondaire ...................................................................................................73
4.7 Excs de volume utrin....................................................................................................74
4.7.1 Diagnostic......................................................................................................................74
4.7.2 Conduite tenir .............................................................................................................74
4.8 Hydramnios......................................................................................................................75
4.8.1 Hydramnios aigu ...........................................................................................................75
4.8.2 Hydramnios chronique ..................................................................................................75
6
4.9 Rupture prmature des membranes.............................................................................76

4.9.1 Diagnostic......................................................................................................................76
4.9.2 Risques...........................................................................................................................76
4.9.3 Conduite tenir .............................................................................................................76
4.10 Menace daccouchement prmatur............................................................................78

4.10.1 Facteurs dclenchants .................................................................................................78
4.10.2 Conduite tenir ...........................................................................................................78
4.10.3 Accouchement prmatur ...........................................................................................79
4.10.4 Prvention ...................................................................................................................79
4.11 Mort ftale in utero......................................................................................................80
4.11.1 Diagnostic....................................................................................................................80
4.11.2 Conduite tenir ...........................................................................................................80
Chapitre 5 : Accouchement normal et procdures en cas dincidents
5.1 Accouchement normal ....................................................................................................85

5.1.1 Recommandations gnrales ........................................................................................85
5.1.2 Diagnostic du dbut de travail ......................................................................................85
5.1.3 Droulement de l'accouchement...................................................................................85
5.1.4 Premire phase : dilatation et descente ftale.............................................................86
5.1.5 Deuxime phase : expulsion ..........................................................................................89
5.1.6 Administration doxytocine ...........................................................................................92
5.1.7 Clampage du cordon......................................................................................................92
5.2 Surveillance de laccouchement......................................................................................93
5.2.1 Partogramme ................................................................................................................93
5.2.2 Surveillance maternelle post-partum en salle daccouchement ....................................95
5.3 Rupture artificielle des membranes................................................................................96
5.3.1 Indications .....................................................................................................................96
5.3.2 Prcautions....................................................................................................................96
5.3.3 Contre-indications .........................................................................................................96
5.3.4 Technique ......................................................................................................................96
5.4 Procidence du cordon......................................................................................................98
5.4.1 Diagnostic......................................................................................................................98
5.4.2 Conduite tenir .............................................................................................................99
5.5 Circulaire du cordon ......................................................................................................100
5.6 Extractions instrumentales............................................................................................101
5.6.1 Ventouse......................................................................................................................101
5.6.2 Forceps ........................................................................................................................104
5.7 Symphysiotomie ............................................................................................................105

5.7.1 Indications ...................................................................................................................105
5.7.2 Conditions....................................................................................................................105
5.7.3 Contre-indications .......................................................................................................105
5.7.4 Matriel .......................................................................................................................106
5.7.5 Technique ....................................................................................................................106
5.7.6 Soins post-opratoires .................................................................................................108
5.7.7 Complications ..............................................................................................................108
5.8 pisiotomie ....................................................................................................................109
5.8.1 Indications ...................................................................................................................109
5.8.2 Matriel .......................................................................................................................109
5.8.3 Technique ....................................................................................................................109
7
5.9 Suture du prine ..........................................................................................................111

5.9.1 Matriel .......................................................................................................................111
5.9.2 Technique ....................................................................................................................112
5.9.3 Soins post-opratoires .................................................................................................113
5.9.4 Prise en charge des complications...............................................................................114
5.10 Dsinfibulation ............................................................................................................115
5.10.1 Matriel .....................................................................................................................115
5.10.2 Technique ..................................................................................................................115
Chapitre 6 : Accouchements particuliers
6.1 Prsentation du sige ....................................................................................................119

6.1.1 Diffrentes prsentations du sige ..............................................................................119
6.1.2 Diagnostic....................................................................................................................119
6.1.3 Conduite tenir ...........................................................................................................120
6.1.4 Difficults de laccouchement du sige........................................................................122
6.2 Grossesse gmellaire .....................................................................................................126
6.2.1 Diagnostic....................................................................................................................126
6.2.2 Conduite tenir pendant la grossesse.........................................................................126
6.2.3 Conduite tenir pendant laccouchement...................................................................126
6.3 Grande extraction de sige ...........................................................................................128
6.3.1 Contre-indication relative............................................................................................128
6.3.2 Technique ....................................................................................................................128
6.4 Csarienne .....................................................................................................................130
6.4.1 Indications ...................................................................................................................130
6.4.2 Prrequis la ralisation dune csarienne .................................................................130
6.4.3 Prise en charge pr-opratoire ....................................................................................130
6.4.4 Prise en charge per-opratoire ....................................................................................131
6.4.5 Prise en charge post-opratoire ..................................................................................131
Chapitre 7 : Travail et prsentations dystociques
7.1 Travail prolong.............................................................................................................137

7.1.1 Diagnostic....................................................................................................................137
7.1.2 Conduite tenir ...........................................................................................................137
7.2 Obstruction du travail....................................................................................................140
7.2.1 Diagnostic....................................................................................................................140
7.2.2 Etiologies .....................................................................................................................140
7.2.3 Complications ..............................................................................................................140
7.2.4 Conduite tenir ...........................................................................................................140
7.2.5 Prvention/traitement des fistules vaginales ..............................................................141
7.3 Induction du travail .......................................................................................................142

7.3.1 Indications ...................................................................................................................142
7.3.2 Moyens ........................................................................................................................142
7.3.3 Conditions....................................................................................................................143
7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail.................................................................145

7.4.1 Indications ...................................................................................................................145
7.4.2 Risques lis l'utilisation d'oxytocine pendant le travail ............................................145
7.4.3 Contre-indications l'utilisation de l'oxytocine pendant le travail..............................145
7.4.4 Situations ncessitant des prcautions particulires...................................................145
7.4.5 Conditions d'utilisation ................................................................................................145
8
7.5 Dystocie des paules .....................................................................................................147

7.5.1 Conduite tenir ...........................................................................................................147
7.5.2 Mthodes dultime recours..........................................................................................148
7.6 Prsentation transversale ou de l'paule .....................................................................149
7.6.1 Diagnostic....................................................................................................................149
7.6.2 Etiologies .....................................................................................................................150
7.6.3 Conduite tenir ...........................................................................................................150
7.7 Version par manuvre externe ....................................................................................152
7.7.1 Conditions....................................................................................................................152
7.7.3 Technique ....................................................................................................................152
7.8 Version par manuvre interne.....................................................................................154
7.8.1 Indications et conditions..............................................................................................154
7.8.2 Technique ....................................................................................................................154
7.9 Prsentation de la face..................................................................................................156
7.9.1 Diagnostic....................................................................................................................156
7.9.2 Conduite tenir ...........................................................................................................156
7.10 Prsentation du front ..................................................................................................159
7.10.1 Diagnostic..................................................................................................................159
7.10.2 Conduite tenir .........................................................................................................160
Chapitre 8 : Dlivrance
8.1 Dlivrance normale .......................................................................................................165

8.1.1 Description...................................................................................................................165
8.1.2 Prvention systmatique des hmorragies de la dlivrance .......................................165
8.1.3 Surveillance .................................................................................................................166
8.1.4 Examen du placenta ....................................................................................................167
8.2 Hmorragie primaire du post-partum...........................................................................168
8.2.1 Etiologies .....................................................................................................................168
8.2.2 Conduite tenir dans les 30 premires minutes..........................................................168
8.2.3 Prise en charge tiologique .........................................................................................169
8.2.4 Conduite tenir en cas d'hmorragie persistante.......................................................170
8.3 Hmorragie secondaire du post-partum.......................................................................172

8.3.1 Diagnostic....................................................................................................................172
8.3.2 Etiologies .....................................................................................................................172
8.3.3 Conduite tenir ...........................................................................................................172
8.4 Inversion utrine ...........................................................................................................173
8.4.1 Diagnostic....................................................................................................................173
8.4.2 Conduite tenir ...........................................................................................................173
8.5 Dchirure du col ou du vagin.........................................................................................176
8.5.1 Diagnostic....................................................................................................................176
8.5.2 Conduite tenir ...........................................................................................................176
Chapitre 9 : Manuvres intra-utrines
9.1 Prcautions prendre lors des manuvres intra-utrines..........................................181

9.1.1 Prcautions communes toutes manuvres intra-utrines.......................................181
9.1.2 Prcautions spcifiques aux manuvres manuelles ...................................................181
9
9.2 Dlivrance artificielle.....................................................................................................182

9.2.1 Indications ...................................................................................................................182
9.2.2 Technique ....................................................................................................................182
9.3 Rvision utrine.............................................................................................................183
9.3.1 Indications ...................................................................................................................183
9.3.2 Technique ....................................................................................................................183
9.4 Curage digital .................................................................................................................184
9.4.1 Indications ...................................................................................................................184
9.4.2 Technique ....................................................................................................................184
9.5 Aspiration manuelle par le vide (AMV).........................................................................185
9.5.1 Indications ...................................................................................................................185
9.5.3 Matriel .......................................................................................................................185
9.5.4 Technique ....................................................................................................................186
9.5.5 Suivi de la patiente ......................................................................................................188
9.5.6 Complications ..............................................................................................................188
9.6 Curetage.........................................................................................................................189
9.6.1 Indications ...................................................................................................................189
9.6.2 Prcautions..................................................................................................................189
9.6.3 Matriel .......................................................................................................................189
9.6.4 Technique ....................................................................................................................189
9.6.5 Suivi de la patiente ......................................................................................................191
9.6.6 Complications ..............................................................................................................191
9.7 Embryotomie .................................................................................................................193
9.7.1 Conditions gnrales et prcautions ...........................................................................193
9.7.3 Matriel .......................................................................................................................194
9.7.4 Craniotomie sur prsentation cphalique enclave ....................................................195
9.7.5 Cranioclasie .................................................................................................................196
9.7.6 Craniotomie sur rtention tte dernire (sige) ..........................................................196
9.7.7 Embryotomie rachidienne sur prsentation transverse...............................................197
Chapitre 10 : Soins au nouveau-n en maternit
10.1 Soins et examen de routine dans les premires heures de vie ..................................201
10.1.1 Libration des voies ariennes...................................................................................201
10.1.2 Clampage et soins du cordon ....................................................................................201
10.1.3 Score dApgar ............................................................................................................201
10.1.4 Examen clinique.........................................................................................................202
10.1.5 Rgulation thermique................................................................................................203
10.1.6 Alimentation..............................................................................................................203
10.1.7 Traitements prventifs ..............................................................................................203
10.1.8 Vaccinations ..............................................................................................................204
10.1.9 Suivi journalier...........................................................................................................204
10.2 Ranimation du nouveau-n.......................................................................................205

10.2.1 Ranimation de base .................................................................................................205
10.2.2 Aprs la ranimation .................................................................................................207
10.3 Soins du nouveau-n malade ......................................................................................208
10.3.1 Signes de danger .......................................................................................................208
10.3.2 Prise en charge de lurgence vitale ............................................................................208
10
10.3.3 Prise en charge de linfection nonatale symptomatique .........................................209

10.3.4 Prise en charge des nouveau-ns asymptomatiques risque dinfection nonatale ......210
10.3.5 Prise en charge de lhypoglycmie ............................................................................211
10.3.6 Prise en charge de lictre..........................................................................................212
10.4 Soins spcifiques en cas dinfection transmissible chez la mre................................214
10.4.1 Syphilis.......................................................................................................................214
10.4.2 Infection gnitale gonocoque et/ou chlamydia ......................................................214
10.4.3 Herps gnital ...........................................................................................................215
10.4.4 Infection par le virus de lhpatite B ..........................................................................215
10.4.5 Infection par le HIV ....................................................................................................215
10.4.6 Tuberculose pulmonaire volutive.............................................................................216
10.5 Soins du nouveau-n de petit poids de naissance (1500-2500 g) ..............................217
10.5.1 Mthode kangourou..................................................................................................217
10.5.2 Thermorgulation......................................................................................................218
10.5.3 Alimentation..............................................................................................................218
10.5.4 Surveillance ...............................................................................................................218
10.6 Critres de sortie de la maternit ...............................................................................219
Chapitre 11 : Priode post-partum/post-natale
11.1 Post-partum normal ....................................................................................................223

11.1.1 Involution utrine ......................................................................................................223
11.1.2 Lochies .......................................................................................................................223
11.1.3 Lactation....................................................................................................................223
11.1.4 Retour des rgles .......................................................................................................223
11.2 Soins la mre en post-partum ..................................................................................224
11.2.1 Au cours du sjour en maternit................................................................................224
11.2.2 A la sortie...................................................................................................................225
11.3 Consultations post-natales..........................................................................................226
11.3.1 Rythme des consultations post-natales.....................................................................226
11.3.2 Chez la mre ..............................................................................................................226
11.3.3 Chez lenfant..............................................................................................................227
11.3.4 Fiche de suivi post-natal ............................................................................................227
11.4 Complications du post-partum....................................................................................228
11.4.1 Hmorragie utrine ...................................................................................................228
11.4.2 Complications infectieuses ........................................................................................228
11.4.3 Complications mammaires ........................................................................................229
11.4.4 Pertes urinaires..........................................................................................................229
11.4.5 Troubles psychiques...................................................................................................230
11.5 Contraception ..............................................................................................................231
11.5.1 Mthodes contraceptives ..........................................................................................231
11.5.2 Chez une femme qui allaite .......................................................................................232
11.5.3 Chez une femme qui nallaite pas..............................................................................232
11.5.4 Situations particulires ..............................................................................................233
Chapitre 12 : Interruption volontaire de grossesse
12.1 Avant lavortement......................................................................................................237

12.1.1 Information et counseling .........................................................................................237
12.1.2 Interrogatoire et examen ..........................................................................................237
12.1.3 Choix dune mthode.................................................................................................237
11
12.2 Mthode mdicamenteuse .........................................................................................239

12.2.1 Contre-indications .....................................................................................................239
12.2.2 Protocole ...................................................................................................................239
12.2.3 Information la patiente ..........................................................................................240
12.2.4 Consultation post-avortement...................................................................................240
12.3 Mthode chirurgicale ..................................................................................................242
12.3.1 Contre-indications relatives.......................................................................................242
12.3.2 Matriel .....................................................................................................................242
12.3.4 Technique ..................................................................................................................242
12.3.5 Suivi de la patiente ....................................................................................................243
12.3.6 Complications ............................................................................................................243
Annexes
1. Fiche de soins prnatals....................................................................................................247

2. Tamponnement intra-utrin par ballon de Bakri..............................................................249
3. Allaitement .......................................................................................................................251
4. Quantits quotidiennes requises pour lalimentation.......................................................256
5. Mise en place dune sonde oro/nasogastrique.................................................................258
6. Fiche de soins postnatals..................................................................................................259
Index ....................................................................................................................................261
12
Abrviations et acronymes
ACT
AL
AMV
AQ
AS
BCG
C
cp
dl
FDR
g
HIV
HTA
IM
IV
kg
M
g
mg
MgSO4
ml
mmHg
mmol
MQ
OMS
PO
PTME
SA
SC
SONUB
SONUC
SP
TA
TB
UI
UNICEF
VAT
VHB
combinaisons thrapeutiques la base dartmisinine

artmther/lumfantrine (coartmether)
aspiration manuelle par le vide
amodiaquine
artsunate
bacille de Calmette et Gurin
degr Celsius
comprim
dcilitre
facteur(s) de risque
gramme
virus de limmunodficience humaine
hypertension artrielle
intramusculaire
intraveineuse
kilogramme
million
microgramme
milligramme
sulfate de magnsium
millilitre
millimtre de mercure
millimole
mfloquine
Organisation mondiale de la Sant
per os voie orale
prvention de la transmission mre-enfant
semaines d'amnorrhe
sous-cutane
soins obsttricaux et nonatals durgence de base
soins obsttricaux et nonatals durgence complets
sulfadoxine/pyrimthamine
tension (pression) artrielle
tuberculose
unit internationale
Fonds des Nations unies pour l'enfance
vaccin antittanique
virus de lhpatite B
13
Chapitre 1 :
Diagnostic et surveillance de la grossesse
1.1 Diagnostic de la grossesse......................................................................................17
1.1.1 Signes et manifestations de la grossesse .......................................................17
1.1.2 Interrogatoire et examen clinique..................................................................17
1.1.3 Examens complmentaires ............................................................................17
1.2 Consultations prnatales .......................................................................................19

1.2.1 Objectifs de la surveillance prnatale ............................................................19
1.2.2 Rythme des consultations prnatales ............................................................19
1.2.3 Premire consultation ....................................................................................19
1.2.4 Consultations suivantes..................................................................................22
1.2.5 Prventions systmatiques.............................................................................23
1.2.6 Prparation l'accouchement .......................................................................26
1.3 Suivi des grossesses compliques ..........................................................................27
1.3.1 Situations ncessitant une surveillance renforce..........................................27
1.3.2 Situations ncessitant des dispositions particulires pour l'accouchement ......27
1.3.3 Situations ncessitant une surveillance renforce pendant la grossesse
ET des dispositions particulires pour l'accouchement (SONUC) ............................28
1.1 Diagnostic de la grossesse

1.1.1 Signes et manifestations de la grossesse
La grossesse se manifeste dabord par une amnorrhea associe, partir de 7 8 semaines

damnorrhe, une augmentation progressive du volume de l'utrus.
Au cours du premier trimestre, des modifications mammaires (augmentation du volume des

seins, tension mammaire, vascularisation, arole bombante), une pollakiurie (besoin
frquent d'uriner) et des nauses/vomissements transitoires, sont frquents.
A partir du deuxime trimestre, la mre peroit les mouvements ftaux et ressent parfois
des contractions utrines. Les bruits du cur ftal peuvent tre perus.
Pour la chronologie des signes et manifestations selon le terme, se rfrer au Tableau 1.1
page suivante.
1.1.2 Interrogatoire et examen clinique

Se rfrer la Section 1.2.
1.1.3 Examens complmentaires

Test de grossesse
Ce test n'est pas indispensable en routine mais est toujours indiqu en cas de suspicion de
grossesse extra-utrine ou pour un diagnostic prcoce de grossesse en vue de son
interruption.
Echographie
Cet examen n'est pas indispensable en routine.
a En cas damnorrhe (absence de rgles) isole, sans signes de grossesse associs, penser liminer
dautres causes : physiologique (allaitement), mdicamenteuse (p.ex. contraceptifs, jusqu' 3 mois aprs
larrt, antipsychotiques, corticodes), endocrinienne (p.ex. troubles thyrodiens), psychologique,
nutritinnelle, etc.
17
Chapitre 1
Tableau 1.1 - Signes et manifestations de la grossesse selon le terme
Semaines d'amnorrhe (SA)
12
16
18
Amnorrhe
Augmentation du volume de lutrus

Nauses/vomissements
Modifications mammaires
Pollakiurie
Mouvements actifs (multipare)
Mouvements actifs (primipare)

Contractions utrines
Perception des mouvements ftaux

Perception des bruits du cur
au doppler obsttrical
Perception des bruits du cur
au stthoscope de Pinard
Echographie par voie abdominale

Test urinaire de grossesse
priode pendant laquelle ces signes/manifestations sont inconstants.
priode pendant laquelle ces signes/manifestations sont prsents.
18
20
24 40/41
1.2 Consultations prnatales

1.2.1 Objectifs de la surveillance prnatale
Dpistage et prise en charge dventuelles pathologies : hypertension artrielle, anmie,

paludisme, syphilis, infection urinaire, infection par le HIV, malnutrition, carence en
vitamines et micronutriments, etc.
Dpistage et prise en charge de complications obsttricales : cicatrice utrine,
prsentation anormale, rupture prmature des membranes, grossesse multiple,
mtrorragies, etc.
Prvention systmatique du ttanos maternel et nonatal, d'une anmie, de la
transmission materno-ftale du HIV, du paludisme en zone endmique, etc.
Elaboration du plan daccouchement, conseil, prparation laccouchement.
1.2.2 Rythme des consultations prnatales
Il est recommand de raliser 4 consultations prnatales au cours dune grossesse non

complique1.
Si la patiente ne se prsente qu' partir du sixime mois, s'efforcer de raliser au moins

2 consultations avant l'accouchement.
Tableau 1.2 - Planning des consultations prnatales
Trimestre
Premier
Deuxime
Troisime
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SA*
2-5
6-9
10-13
14-17
18-21
22-26
27-30
31-35
36-40/41
Planning
Consultation 1
Consultation 2
Consultation 3
Consultation 4
* Lge de la grossesse est exprim en semaines d'amnorrhe (SA) ou de manire plus imprcise en mois de
grossesse. La dure de la grossesse est de 9 mois ou de 40 41 SA selon les pays.
En fonction des problmes dpists et des antcdents de la patiente, il peut tre

ncessaire dassurer une surveillance plus troite (Section 1.3).
1.2.3 Premire consultation

A. Interrogatoire
Sentiment gnral concernant la grossesse (problmes/proccupations).

Contexte social : conditions de vie, situation familiale, activit.
Date des dernires rgles.
19
Chapitre 1
Antcdents obsttricaux et chirurgicaux :

Nombre de grossesses antrieures ;
Complications lors de grossesses ou accouchements prcdents (hmorragie,
infections, prmaturit, p.ex.) ;
Avortement(s) spontans ou provoqus ;
Enfants vivants ou morts ;
Csarienne (s'informer de l'indication) ou toute autre intervention sur lutrus ;
Extraction instrumentale ;
Fistule vsico-vaginale ou recto-vaginale.
Antcdents mdicaux et traitement en cours : hypertension, diabte, asthme, pilepsie,
cardiopathie, infection par le HIV, troubles psychiatriques, etc.
Statut vaccinal (ttanos).
Problmes actuels : douleurs pelviennes, contractions, fivre, symptmes urinaires,
mtrorragies, etc. En cas de signes dinfection sexuellement transmissible, p.ex.
coulement vaginal anormal, coulement urtral, toujours rechercher une autre infection
sexuellement transmissible associe.
B. Estimation de lge de la grossesse et de la date prsume de laccouchement
Lge de la grossesse est estim en comptant le nombre de semaines damnorrhe (SA)

depuis le premier jour des dernires rgles, laide dun calendrier ou dun disque de
grossesse.
Par exemple, si la date des dernires rgles est le 15 dcembre 2014 et que la femme est
vue le 27 janvier 2015, lge de la grossesse est estim 6 semaines damnorrhe.
Toujours vrifier que cette estimation concorde avec les donnes de lexamen clinique
(estimation du volume utrin) ou de lchographie.
La date prsume de laccouchement est estime en comptant 40 ou 41 semaines
damnorrhe partir du premier jour des dernires rgles.
Par exemple, si la date des dernires rgles est le 15 dcembre 2014, la date prsume de
laccouchement se situe entre le 22 et le 29 septembre 2015.
La date prsume de laccouchement peut tre galement estime en comptant 9 mois plus
7 14 jours aprs le premier jour des dernires rgles.
Si la femme ne connat pas la date des dernires rgles, lge probable de la grossesse et la date
prsume de laccouchement est tabli partir de lexamen clinique ou de lchographieb.
C. Examen clinique
Dans tous les cas :

Poids ; tension artrielle (patiente assise, au repos).
Taille (uniquement pour les femmes de moins de 1,40 m).
Recherche de cicatrice abdominale.
Recherche danmie, ddmes, etc.
Recherche des bruits du cur ftal ds la fin du premier trimestre.
Estimation du volume utrin (permet destimer lge gestationnel) :
Au premier trimestre, le volume utrin est apprci par un examen bi-manuel. A
7 semaines lutrus a la taille dun uf de poule, 10 semaines la taille dune orange,
12 semaines, le fond utrin dpasse la symphyse pubienne.
A partir du deuxime trimestre, lutrus est peru par le palper abdominal seul avec
mesure de la hauteur utrine entre le bord suprieur de la symphyse pubienne et le
fond utrin (Figure 1.1).
b Lchographie permet destimer lge de la grossesse de manire prcise au premier trimestre, avec une
marge derreur denviron 7 jours. La marge derreur est plus grande au deuxime trimestre (environ
15 jours) et au troisime trimestre (environ 20 jours).
20
Figure 1.1
Mesure de la hauteur utrine
Lestimation de lge gestationnel devient de plus en plus approximative au fur et mesure

que la grossesse volue. A titre indicatif :
Tableau 1.3 - Hauteur utrine en fonction du terme
Hauteur utrine
20 cm
24 cm
28 cm
32 cm
34 cm
Semaines damnorrhe
18 - 22 SA
22 - 26 SA
26 - 30 SA
30 - 34 SA
33 SA au terme
Remarque : les valeurs de la hauteur utrine et de croissance utrine peuvent varier selon
lethnicit. Utiliser les courbes nationales du Ministre de la Sant lorsquelles existent.
Uniquement si indiqu :
Examen gnital (recherche de mutilations, plainte dcoulement vaginal anormal, p.ex.).
Toucher vaginal (doute sur le diagnostic de grossesse, p.ex.).
D. Examens complmentaires
Tableau 1.4 - Tests de dpistage recommands

Tests
Syphilis
Paludisme
Remarques
Le dpistage de la syphilis doit tre ralis lors de la premire

consultation et le plus tt possible au cours de la grossesse2. Sil na pas
t ralis en consultation prnatale, le raliser laccouchement.
Utiliser un test trponmique spcifique rapide (SD Bioline, p.ex.).
En zone endmique, mme en labsence de symptmes, raliser un
test rapide.
Infection par le HIV Proposer un test toute femme ne connaissant pas son statut
srologique. Raliser les tests rapides selon lalgorithme standard. Les
tests ne peuvent tre raliss quaprs consentement de la patiente.
Evaluer le statut immunologique (CD4) le plus rapidement possible aprs
la dcouverte de la sropositivit ou ds la premire consultation
prnatale pour les patientes connaissant dj leur statut HIV+.
21
Chapitre 1
Tableau 1.4 - Tests de dpistage recommands (suite)

Tests
Anmie
Infection urinaire
Remarques
Mesurer lhmoglobine (HemoCue).
Mme en labsence de symptmes, rechercher une bactriurie

asymptomatique (bandelettes urinaires ractives).
E. Fiche de suivi de grossesse
Etablir une fiche individuelle o sont reportes les informations utiles au suivi de la
grossesse (Annexe 1).
1.2.4 Consultations suivantes

A. Interrogatoire
Perception par la mre des mouvements ftaux.

Problmes actuels : douleurs pelviennes, contractions, fivre, symptmes urinaires,
coulement vaginal anormal, mtrorragies, etc.
B. Examen clinique
Attention lors de l'examen d'une femme en dcubitus dorsal : le poids de l'utrus comprime
la veine cave infrieure, ce qui risque d'entraner un malaise (rsolu en plaant la patiente
en dcubitus latral gauche).
Dans tous les cas :

Tension artrielle, poids, dmes, mesure de la hauteur utrine.
Contrle des bruits du cur ftal : ils doivent tre rguliers, rapides (120-160/minute),
non synchrones du pouls maternel.
Etude de la prsentation ftale (au troisime trimestre) :
Palpation :
Ple cphalique : arrondi, dur, rgulier, donnant entre les mains une sensation de
ballottement, spar du reste du corps par le sillon du cou, au-del duquel on palpe la
saillie du moignon de l'paule.
Ple pelvien : mou, plus volumineux et moins rgulier que le ple cphalique, sans la
prsence du sillon du cou.
Dfinition de la prsentation :
Cphalique : le ple cphalique est dans le pelvis maternel.
Sige : le ple cphalique est dans le fond utrin.
Transverse : les 2 ples sont chacun dans un flanc.
Recherche du ct du dos :
Appuyer sur le fond utrin vers le bas, pour ployer le rachis du ftus et explorer les faces
latrales de l'utrus. Le dos est palp comme un plan dur, les membres sont perus
comme de petites saillies irrgulires. Le dos est dfini par rapport la droite ou gauche
de la mre.
Au troisime trimestre, lauscultation des bruits du cur ftal est ralise dans la rgion
ombilicale, du ct du dos du ftus, au niveau de l'paule.
Uniquement si indiqu :
Examen gnital (plainte dcoulement vaginal anormal, p.ex.).
Toucher vaginal (contractions utrines rptes, p.ex.).
22
Remarque : le toucher vaginal est quelquefois utilis pour valuer les dimensions du bassin
chez les primipares de petite taille. La dcouverte dun bassin de taille rduitec ne permet
pas de prdire une disproportion fto-pelvienne. Elle ne justifie pas la programmation
dune csarienne. A linverse, une disproportion fto-pelvienne peut se produire alors que
le bassin parat normal. En pratique, une disproportion fto-pelvienne ne peut tre
constate quau cours de lvolution du travail.
C. Examens complmentaires
Tableau 1.5 - Tests de dpistage recommands

Tests
Infection urinaire
Paludisme
Remarques
Rechercher une bactriurie asymptomatique chaque nouvelle

consultation.
En zone endmique, raliser un test rapide chaque consultation, sauf
si un test a t ralis au cours des 4 semaines prcdentes, quil tait
positif et que la femme a reu un traitement antipaludique curatif.
Infection par le HIV Proposer un nouveau test au 3 e trimestre aux patientes testes
srongatives au cours du 1er trimestre. Il existe un risque accru de
transmission lorsque la sroconversion a lieu au cours de la grossesse.
1.2.5 Prventions systmatiques

Ttanos maternel et nonatal
Les femmes enceintes non vaccines contre le ttanos pendant leur enfance ou
adolescence doivent recevoir au moins 2 doses de vaccin antittanique (VAT) avant
l'accouchement :
la premire dose ds la premire consultation ;
la deuxime dose au moins 4 semaines aprs la premire dose et de prfrence au
moins 2 semaines avant la date prsume de l'accouchement afin doptimiser la
rponse immunitaire chez la mre et le transfert passif danticorps lenfant.
Aprs l'accouchement, poursuivre selon le schma ci-dessous pour totaliser 5 doses. Une
fois administres, ces 5 doses protgent vie.
Tableau 1.6 - Calendrier vaccinal des femmes enceintes ou en ge de procrer3
Dose
VAT1
VAT2
VAT3
VAT4
VAT5
Calendrier
Protection
Au moins 4 semaines aprs VAT1

et au moins 2 semaines avant la date prsume de l'accouchement
80%
Au moins 1 an aprs VAT3

ou pendant une autre grossesse
99%
Au premier contact avec les services de sant

ou ds que possible pendant la grossesse
Au moins 6 mois aprs VAT2
ou au cours de la grossesse suivante
Au moins 1 an aprs VAT4
ou pendant une autre grossesse
0%
95%
99%
c Le bassin est estim de taille rduite si le haut du sacrum (promontoire) est atteint avec les doigts et/ou les
bords latraux du bassin sont perus sur toute leur longueur.
23
Chapitre 1
Anmie
En l'absence de signes cliniques ou biologiques danmie :

1) Administrer une supplmentation en fer et acide folique, dbuter le plus rapidement
possible aprs le dbut de la grossesse et poursuivre pendant toute la grossesse,
sous forme de :
sulfate ferreux/acide foliqued (comprim 200 mg de sulfate ferreux soit 65 mg de fer
lment + 400 microgrammes d'acide folique) PO : 1 comprim/jour
ou
micronutriments multiplese (comprim 93,75 mg de sulfate ferreux soit 30 mg de fer
lment + 400 microgrammes dacide folique + autres nutriments) PO : 1 comprim/jour
Remarque : lOrganisation mondiale de la Sant recommande 30 60 mg de fer
lment par jour, en privilgiant la dose de 60 mg/jour plutt que 30 mg/jour dans les
zones o la prvalence de lanmie chez les femmes enceintes est leve ( 40%)f,4.
2) Dans les zones o lankylostomiase est endmique, administrer galement partir du
deuxime trimestre un traitement antihelminthique :
albendazole PO : 400 mg dose unique (ou mbendazole PO : 500 mg dose unique)
3) Dans les zones o le paludisme est endmique, administrer galement un traitement
intermittent antipaludique prventif (voir ci-dessous) selon le rsultat des tests de
dpistage.
En prsence d'anmie clinique (pleur des paumes, des conjonctives, de la langue) ou
biologique (Hg < 11 g/dl) : se rfrer au Chapitre 4, Section 4.1.
Paludisme
En Afrique, dans les zones o la transmission du paludisme P. falciparum est modre

forteg, la prvention repose sur :
1) Lutilisation de moustiquaires imprgnes d'insecticide (fournir 2 moustiquaires) ;
2) Le dpistage du paludisme chaque consultation prnatale :
En cas de test ngatif, ds le dbut du deuxime trimestre :
Administrer un traitement prventif intermittent par sulfadoxine/pyrimthamine (SP)5.
Respecter un intervalle de un mois minimum entre chaque traitement prventif.
Ce traitement permet de rduire les consquences du paludisme (anmie maternelle,
faible poids de naissance). La posologie de la SP pour chaque traitement est de
3 comprims en une prise unique.
Ne pas administrer ce traitement intermittent chez les femmes infectes par le HIV
sous prophylaxie par le cotrimoxazole.
En cas de test positif, quel que soit le terme de la grossesse :
Administrer un traitement antipaludique curatif (Chapitre 4, Section 4.3.1).
Aprs un traitement curatif, attendre un mois pour refaire un test de dpistage du
paludisme.
d Les comprims 200 mg de sulfate ferreux (65 mg de fer lment) + 400 microgrammes dacide folique peuvent
tre remplacs par des comprims 185 mg de fumarate ferreux (60 mg de fer lment) + 400 microgrammes
dacide folique.
e En cas dutilisation de micronutriments multiples, sassurer que la composition en sels de fer (sulfate ou
fumarate) est quivalente 30 mg de fer lment par comprim et la composition en acide folique de
400 microgrammes par comprim (formulation UNU/UNICEF/OMS). Pour la composition complte de ces
comprims, se rfrer au Catalogue mdical, MSF.
f Selon les donnes de lOrganisation mondiale de la Sant (1993-2005), la prvalence de lanmie chez les
femmes enceintes est de 57,1% pour lAfrique, 48,2% pour lAsie du Sud-Est, 44,2% pour la Mditerrane
orientale, 30,7% pour le Pacifique occidental, 25% pour lEurope et 24,1% pour les Amriques.
g Zones de transmission modre : zones o le taux de prvalence du paludisme est de 11-50% pendant la
plus grande partie de l'anne chez les enfants de 2 9 ans. Zones de forte transmission : zones dans
lesquelles le taux de prvalence du paludisme est de plus de 50% pendant la plus grande partie de l'anne
chez les enfants de 2 9 ans.
24
Infection urinaire
Traiter les bactriuries asymptomatiques pour rduire le risque dinfection rnale6 (Chapitre 4,
Section 4.2.6).
Infection par le HIV
Pour prvenir la transmission mre-enfant, un traitement antirtroviral est administr la

mre (Chapitre 4, Section 4.4.4).
Carence en vitamines et micronutriments
Vitamine K1
Chez les femmes traites par un inducteur enzymatique (p.ex. rifampicine, rifabutine ;
carbamazpine, phnobarbital, phnytone), il est recommand d'administrer 10 mg/jour
de phytomnadione PO pendant les 15 jours qui prcdent la date prsume de
l'accouchement.
Calcium
Une supplmentation est recommande7 chez :
toutes les adolescentes enceintes (moins de 20 ans) ;
toutes les femmes enceintes dont lalimentation est pauvre en calcium ET qui
prsentent un risque lev de pr-clampsie (antcdent de pr-clampsie ou
dclampsie, grossesse gmellaire, hypertension chronique).
Commencer la supplmentation avant 20 SA et la poursuivre pendant toute la grossesse :
calcium carbonate PO : un comprim 1,25 g (quivalent 500 mg de calcium lment
par comprim) 3 fois par jour (= 1500 mg de calcium lment/jour diviser en 3 prises).
Respecter un intervalle de 2 heures entre ladministration du calcium et des sels de fer.
Vitamine D
L'administration de vitamine D en prvention d'une hypocalcmie nonatale peut tre
inclue dans certains protocoles nationaux :
ergocalcifrol (vitamine D2) ou colcalcifrol (vitamine D3) PO : 100 000 UI dose unique au
sixime ou septime mois de grossesse.
Iode
La carence en iode au cours de la grossesse expose un risque d'avortement, accouchement
prmatur, retard mental et staturo-pondral majeur chez l'enfant, dcs nonatal et
infantile. Dans les rgions o la carence en iode est endmique, une supplmentation en
iode est ncessaire. Se conformer du protocole national.
Malnutrition
Mme en labsence de signes de malnutrition, supplmenter :

toutes les femmes enceintes tout au long de la grossesse dans les situations de pnurie
alimentaire ;
toutes les adolescentes enceintes (moins de 20 ans).
En cas de signes de malnutrition, intgrer la femme dans un programme nutritionnel
thrapeutique.
Autres
Toutes les mesures prcdentes peuvent tre mises en uvre dans la majorit des
contextes. Dautres examens et mesures prventives peuvent tre proposs sils sont
pertinents dans un contexte particulier ou sils sont inclus dans les protocoles nationaux
(p.ex. dtermination du facteur rhsus maternel et prvention de lallo-immunisation
rhsus, dpistage du cancer du col, etc.).
25
Chapitre 1
1.2.6 Prparation l'accouchement

Sances collectives
Organiser des sances collectives (10 15 femmes) permet de favoriser les changes entre les
patientes, de promouvoir l'utilisation des services disponibles et daborder les thmes suivants :
Importance dtre assiste par du personnel qualifi pendant laccouchement.
Objectifs des consultations prnatales.
Examens et traitements recommands au cours de la grossesse (tests de dpistage,
vaccination antittanique, prvention de la transmission mre-enfant du HIV, etc.).
Signes de danger durant la grossesse ou au cours de l'accouchement, importance du
recours rapide aux soins.
Utilisation de moustiquaires imprgnes.
Utilisation du kit d'accouchement h, selon le contexte.
Objectifs de la visite post-natale.
Sances individuelles
Les sances individuelles permettent de reprendre les thmes abords en sances

collectives et donner des conseils adapts la situation mdicale et sociale individuelle.
Les thmes dpendent en partie du stade de la grossesse et de la situation spcifique de la femme :
Plan daccouchement (voir ci-dessous).
Signes de danger durant la grossesse ou l'accouchement, importance du recours rapide
aux soins.
Contraception, en particulier pour les grandes multipares, les femmes prsentant un
risque obsttrical particulier.
Plan daccouchement
Dterminer avec la patiente un plan individuel daccouchement prenant en compte sa

situation mdicale et sociale :
Lieu prfrentiel daccouchement : structures SONUC ou SONUB selon le droulement de
la grossesse et les antcdents.
Dispositions prendre : transport, organisation familiale, etc.
Tableau 1.7 - Structures de soins obsttricaux
Structure
SONUB
Soins Obsttricaux et
Nonatals dUrgence
de Base
SONUC
Soins Obsttricaux et
Nonatals dUrgence
Complets
Paquet minimum
Accessibilit 24 heures sur 24

Prsence daccoucheur(s) qualifi(s)
Possibilit dadministration :
- dantibiotiques par voie parentrale
- dutrotoniques
- danticonvulsivants en cas de pr-clampsie/clampsie
Possibilit de :
- dlivrance artificielle du placenta
- vacuation utrine (aspiration)
- extraction instrumentale (ventouse)
- ranimation nonatale de base
Comme une structure SONUB

ET
Possibilit de :
- prise en charge chirurgicale (csarienne, hystrectomie, etc.)
- de transfusion sanguine
h Kit individuel remis aux femmes susceptibles daccoucher domicile dans des situations disolement ou
dinscurit limitant les possibilits de dplacement. Il contient un champ plastifi tendre sur le sol, du savon
(pour la toilette gnitale de la femme et le lavage des mains de la sage-femme), un fil et une lame de rasoir pour
ligaturer et couper le cordon et ventuellement un linge pour scher l'enfant.
26
1.3 Suivi des grossesses compliques

Le terme de grossesses compliques dsigne les grossesses lors desquelles les risques
pour la mre ou l'enfant sont majors du fait d'une pathologie ou d'un antcdent
obsttrical ou mdical particulier.
Elles peuvent ncessiter une surveillance renforce et/ou des dispositions particulires en
milieu mdico-chirurgical au cours de l'accouchement.
1.3.1 Situations ncessitant une surveillance renforce
Dans ces situations, les risques sont essentiellement majors pendant la grossesse ellemme, mais pas particulirement pendant l'accouchement :
Antcdent d'accouchement prmatur ou d'avortements spontans rpts (risque de
rcidive).
Antcdent de mort in utero ante-partum inexplique.
Pathologie volutive associe, p.ex., infection urinaire haute (risque d'accouchement
prmatur), anmie (aggravation possible), hypertension, pr-clampsie, etc.
1.3.2 Situations ncessitant des dispositions particulires pour

l'accouchement
Dans ces situations, les risques sont essentiellement majors pendant l'accouchement mais
pas particulirement pendant la grossesse.
Prvoir un accouchement dans une structure SONUB :

Antcdent de mort in utero en per-partum ou mort dans le premier jour de vie (risque
de rcidive).
Antcdent d'hmorragie lors d'un accouchement prcdent (risque de rcidive, dcs
maternel).
Antcdent d'accouchement avec forceps ou ventouse (risque de rcidive).
Taille infrieure 1,40 m (risque de disproportion fto-pelvienne).
Primiparit (risque de dystocie).
Boiterie, luxation de hanche, squelles de poliomylite avec asymtrie franche du bassin
(risque de dystocie).
Grande multiparit (risque de rupture utrine, dystocie dynamique, hmorragie par
atonie utrine).
Remarque : il est indispensable que toutes les structures SONUB mettent en place un
systme efficace de rfrence des patientes vers une structure SONUC.
Prvoir un accouchement dans une structure SONUC :

Dans les situations ncessitant systmatiquement une csarienne :
Antcdent de rupture utrine ;
Antcdent de csarienne corporale ou plus de 2 csariennes ;
Prsentation transverse.
La csarienne programme doit tre ralise partir de 39 SA. Avant 39 SA, les naissances
par csarienne en dehors du travail, mme non prmature (37-38 SA) sont associes
un risque de dtresse respiratoire nonatale lev. Ce risque existe quel que soit le poids
estim du ftus.
27
Chapitre 1
Lorsque le terme est imprcis :

Sil existe un risque trs lev de rupture utrine (p.ex. antcdent de rupture utrine
grave ou plus de 3 csariennes), envisager de programmer la csarienne avant le travail
au cours du neuvime mois, en se prparant prendre en charge une dtresse
respiratoire nonatale.
Dans les autres cas, il est prfrable dattendre le dbut du travail pour raliser la
csarienne. Dans ces conditions, si la patiente habite loin, lui proposer de rsider, au
cours du neuvime mois, proximit de la structure o elle doit accoucher, dans sa
famille ou dans un centre dhbergement ( maison dattente de la maternit ).
Dans les situations o le risque davoir effectuer en urgence une csarienne ou des
manuvres obsttricales complexes est lev :
Antcdent de csarienne segmentaire infrieure ;
Antcdent de cicatrice utrine (perforation utrine, myomectomie) ;
Antcdent de fistule vsico-vaginale ;
Antcdent de symphysiotomie ;
Antcdent de dchirure du troisime ou quatrime degr ;
Prsentation du sige.
1.3.3 Situations ncessitant une surveillance renforce pendant la

grossesse ET des dispositions particulires pour l'accouchement
(SONUC)
Antcdent dhmatome rtro-placentaire, pr-clampsie svre, clampsie (prvention
secondaire par aspirine, Chapitre 4, Section 4.5.6).
Pr-clampsie (risque d'clampsie, anomalie de la coagulation, dcs maternel,
hmatome rtro-placentaire, retard de croissance intra-utrin, mort in utero) ou
clampsie.
Hmorragie (risque d'accouchement prmatur, souffrance ftale, mort in utero, anmie
ou dcs maternels).
Anmie svre (risque d'hypotrophie, prmaturit, anmie nonatale, vulnrabilit
accrue en cas d'hmorragie). Avoir la possibilit de transfuser en cas d'anmie grave au
troisime trimestre.
Grossesse multiple (risque de dystocie, accouchement prmatur, hypertension, diabte,
retard de croissance intra-utrin, hmorragie de la dlivrance). Conseiller le repos.
Rupture prmature des membranes (risque d'infection, accouchement prmatur, mort
in utero).
28
Rfrences
1
World Health Organization. WHO Antenatal Care Randomised Trial: Manual for the
Implementation of the New Model. Geneva. 2002. WHO/RHR/01.30.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_RHR_01.30.pdf
World Health Organization. Standards for maternal and neonatal care: prevention of
mother-to-child transmission of syphilis, 2007.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/prevention
_mtct_syphilis.pdf
Organisation mondiale de la Sant. Manuel d'application pratique pour l'limination du
ttanos nonatal. Genve. 1999. WHO/V&B/99.14.
http://whqlibdoc.who.int/hq/1999/WHO_V&B_99.14_fre.pdf
World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in pregnant
women. Geneva. 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf
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in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP). April 2013 (revised January
2014).
http://www.who.int/malaria/publications/atoz/iptp-sp-updated-policy-brief-24jan2014.pdf
Smaill F, Vazquez JC. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy (Review). The
Cochrane Library 2007, Issue 4.
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD000490.pdf
World Health Organization. Calcium supplementation in pregnant women. 2013.
29
Chapitre 2 :
Saignements au cours de la premire
moiti de la grossesse
2.1 Avortement ............................................................................................................33
2.1.1 Diagnostic.......................................................................................................33
2.1.2 Diagnostics diffrentiels .................................................................................33
2.1.3 Conduite tenir..............................................................................................33
2.2 Grossesse extra-utrine (GEU) ...............................................................................36
2.2.1 Diagnostic.......................................................................................................36
2.2.2 Diagnostics diffrentiels .................................................................................37
2.2.3 Conduite tenir..............................................................................................37
2.3 Grossesse molaire ..................................................................................................38
2.3.1 Diagnostic.......................................................................................................38
2.3.2 Conduite tenir..............................................................................................38
2.3.3 Surveillance ....................................................................................................39
2.4 Cervicite ..................................................................................................................40

2.4.1 Diagnostic.......................................................................................................40
2.4.2 Conduite tenir..............................................................................................40
2.5 Hmorragie fonctionnelle ......................................................................................41
2.5.1 Diagnostic.......................................................................................................41
2.5.2 Conduite tenir..............................................................................................41
Saignements au cours de la premire moiti de la grossesse
2.1 Avortement
Interruption de la grossesse, spontane (fausse couche) ou provoque, avant 22 semaines

damnorrhe.
Les avortements provoqus sont souvent raliss dans de mauvaises conditions dans les
pays o linterruption volontaire de grossesse est illgale (non aseptiques, avec des
substances ou du matriel inadquats, sans assistance de personnel de sant qualifi, etc.).
Les complications de ces avortements (hmorragie, traumatisme, infection svre) sont
frquentes et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Pour la ralisation dune interruption volontaire de grossesse, se rfrer au Chapitre 12.
2.1.1 Diagnostic
Signes et symptmes
Menace davortement ou grossesse arrte : saignements minimes, douleurs pelviennes,

col ferm.
Avortement incomplet : saignements plus ou moins abondants, douleurs abdominopelviennes, contractions utrines, expulsion de produits de conception, col ouvert.
Des lsions traumatiques vaginales ou cervicales ou la prsence de corps trangers sont
fortement suggestives dun avortement provoqu non mdicalis : rechercher des
complications, notamment infectieuses.
Examens complmentaires
Un test de grossesse est utile si linterrogatoire et lexamen clinique ne sont pas

concluants.
Lchographie est utile pour confirmer un arrt de grossesse et la prsence de rsidus
aprs un avortement incomplet.
2.1.2 Diagnostics diffrentiels
Les principaux diagnostics diffrentiels sont : grossesse extra-utrine, cervicite, ectropion

(version de la muqueuse cervicale plus fragile et pouvant saigner facilement au contact,
notamment aprs un toucher vaginal ou un rapport sexuel), polype cervical, saignement
utrin fonctionnel.
2.1.3 Conduite tenir

Menace davortement
Mettre au repos. Soit la menace disparat, soit lavortement est inluctable.

Rechercher une possible cause infectieuse (paludisme, infections sexuellement
transmissibles) et la traiter.
Traiter la douleur selon son intensit.
33
Chapitre 2
Avortement en cours ou incomplet
Prendre le pouls et la pression artrielle, la temprature, valuer limportance des

saignements.
Traiter la douleur selon son intensit.
Retirer du vagin et du col les produits de conception visibles.
Si prsents, liminer les corps trangers, nettoyer les plaies, vrifier et/ou mettre jour la
vaccination antittanique (Tableau 2.1).
Tableau 2.1 - Prvention antittanique
Statut vaccinal
Avortement spontan
Absence de vaccination
ou
Statut vaccinal inconnu
Commencer la vaccination
antittanique
Vaccination incomplte
Rappel antittanique
Vaccination complte
Date du dernier rappel :
Avortement provoqu
non mdicalis, avec plaie
ou corps tranger
Commencer la vaccination
antittanique
+
Immunoglobulines humaines
antittaniques
Rappel antittanique
+
antittaniques
< 5 ans
Aucune prvention
Aucune prvention
> 10 ans
Rappel antittanique
Rappel antittanique
+
antittaniques
5 10 ans
Aucune prvention
Rappel antittanique
En cas de signes davortement septique (fivre, douleurs abdominales, utrus sensible,

pertes ftides), associer :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprime en amoxicilline) : 3 g/jour diviser en
3 injections espaces de 8 heures + gentamicine IM : 3 5 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour diviser en 3 injections espaces de 8 heures + mtronidazole IV :
1,5 g/jour diviser en 3 perfusions espaces de 8 heures + gentamicine IM : 3 5 mg/kg/jour
en une injection
Poursuivre 48 heures (ou jusqu disparition de la fivre) puis prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline) : 3 g/jour diviser en
2 ou 3 prisesa pour complter 5 jours de traitement
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises + mtronidazole PO : 1,5 g/jour diviser en
3 prises pour complter 5 jours de traitement
En cas dinfection trs svre (utrus perfor infect, pritonite), poursuivre le traitement
10 jours.
a La dose quotidienne est diviser en 2 prises si utilisation de la formulation dans la proportion 8/1 ou 7/1;
diviser en 3 prises si utilisation de la formulation dans la proportion 4/1.
34
En cas dhmorragie importante :

Poser une voie veineuse de gros calibre (16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
Surveiller troitement : pouls, tension artrielle, saignements.
En prvision dune transfusion, dterminer le groupe de la patiente et slectionner des
donneurs potentiels ou vrifier la disponibilit en sang. En cas de transfusion, le sang
doit obligatoirement avoir t test (HIV-1, HIV-2, hpatite B, hpatite C et syphilis).
Evacuation utrine :
Avant 10 semaines damnorrhe :
Lexpulsion est souvent complte, lvacuation utrine est en gnral inutile. Surveiller les
pertes sanguines, nvacuer lutrus quen cas de saignements importants.
Entre 10 et 12 14 semaines damnorrheb :
Lvacuation utrine est plus souvent ncessaire en raison de rtention de produits de
conception, source de saignements et dinfection. Sil faut vacuer lutrus, trois mthodes
sont possibles :
Mthodes instrumentales :
- aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9, Section 9.5)
ou
- curetage (Chapitre 9, Section 9.6).
Laspiration sous anesthsie locale est la mthode de choix1. Elle est techniquement
plus facile raliser, moins traumatique et moins douloureuse que le curetage.
Mthode mdicamenteuse :
Lutilisation du misoprostol en une dose unique (400 microgrammes par voie
sublinguale ou 600 microgrammes PO)2,3 peut permettre dviter le geste opratoire.
Il existe cependant un risque dchec, dautant plus important que la grossesse est
avance. Lefficacit du traitement (c.--d. la vacuit utrine) doit tre vrifie dans les
jours suivant la prise. En cas dchec, le recours la mthode instrumentale est invitable.
Au-del de 12 14 semaines damnorrhe :
Il faut tre patient, laisser la poche des eaux intacte, laisser le travail se faire. Le placenta
est le plus souvent vacu avec le ftus. Une partie du placenta peut tre retenue. En cas
de doute lexamen du placenta ou en cas dhmorragie, effectuer un curage digital
rapidement aprs lexpulsion. Ce geste, sil est diffr, devient impossible en raison de la
rtraction du col. Il peut alors tre ncessaire de pratiquer un curetage (Chapitre 9,
Section 9.6), avec un risque important de perforation utrine.
Prvoir ensuite une supplmentation en fer + acide folique ou, en cas danmie svre,
une transfusion sanguine.
Rechercher une possible cause infectieuse (paludisme, infections sexuellement

transmissibles) et la traiter.
b Lge gestationnel est estim sur la date des dernires rgles et la taille de lutrus. Lvacuation de lutrus
par aspiration ou utilisation de misoprostol sont en gnral recommands jusqu' 12 semaines. Toutefois,
l'estimation de l'ge gestationnel tant souvent approximative, il est possible d'utiliser ces mthodes
jusqu un ge estim de 14 semaines damnorrhe.
35
Chapitre 2
2.2 Grossesse extra-utrine (GEU)

Implantation de luf fcond en dehors de lutrus, le plus souvent au niveau des 2/3
distal de la trompe. Les autres localisations sont plus rares. Les antcdents de pritonite ou
dinfection pelvienne sont des facteurs pr-disposants.
2.2.1 Diagnostic
Signes et symptmes
Symptomatologie commune, quelle que soit la localisation de la GEU :

A linterrogatoire : histoire rcente de douleurs abdominales intermittentes, amnorrhe
de quelques semaines suivie de saignements ou irrgularit menstruelle, nauses et
vomissements, malaises occasionnels.
A lexamen : sensibilit abdominale plus ou moins importante, dfense, parfois masse
annexielle, sensibilit du col et du cul-de-sac postrieur.
En cas de GEU tubaire :
Du sang peut se collecter dans la trompe (hmatosalpinx). Les symptmes prcdemment
cits peuvent alors tre plus marqus et prolongs, avec une masse annexielle douloureuse.
Un saignement distillant sur des jours ou des semaines vers la cavit abdominale est
possible. Le sang va saccumuler dans le cul-de-sac de Douglas et former un hmatome
(hmatocle). En prsence dhmatocle, surtout si celle-ci est volumineuse, dautres
signes et symptmes peuvent tre retrouvs :
irritation vsicale ou rectale avec pollakiurie, dysurie, crampes rectales, fbricule ;
bombement et douleur accrue du cul-de-sac vaginal postrieur avec masse pelvienne
sans limite nette, de consistance ingale, refoulant lutrus en avant ;
anmie.
En cas de rupture soudaine de la trompe, les vaisseaux tubaires sont souvent lss. Un
hmopritoine (panchement de sang dans le pritoine) se constitue rapidement.
A lexamen :
abdomen distendu avec matit dclive sensible ;
douleur exquise dans le cul-de-sac de Douglas ;
douleur scapulaire ;
choc hypovolmique li lhmorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression
artrielle trs basse ou imprenable, tachypne, pleur, sensation de froid, peau moite,
agitation et anxit).
En gnral, une grossesse cervicale (trs rare) ressemble tout dabord un avortement
incomplet. Cest souvent au cours de laspiration ou du curetage ralis pour vacuer
lutrus quelle se rvle par une hmorragie massive.
Test de grossesse : le test est habituellement positif en cas de GEU, toutefois, il peut tre
ngatif en cas dhmatocle.
Dans tous les cas, lchographie permet de visualiser un utrus vide, ventuellement une
masse latro-utrine (hmatosalpinx ou hmatocle) ou un panchement intrapritonal
(hmopritoine).
En labsence dchographie, sil subsiste un doute, il peut tre utile de raliser une
ponction aspiration du cul-de-sac de Douglas (culdocentse) pour rechercher un
hmopritoine. Ce geste est inutile lorsquune laparotomie est clairement indique.
36
Culdocentse :
Raliser une anesthsie gnrale (ktamine) ou locale (lidocane 1%).
Badigeonner le prine, vagin et col la polyvidone iode 10%.
Abaisser la paroi vaginale postrieure laide dun speculum. Saisir la lvre postrieure
du col avec une pince de Pozzi et soulever le col vers le haut.
Ponctionner, de la manire plus horizontale possible, le cul-de-sac postrieur du vagin
laide dune aiguille de gros calibre monte sur une seringue de 20 ml et aspirer.
Si la ponction ramne du sang non coagulable, l'hmopritoine est confirm.
Figure 2.1
Ponction aspiration du cul-de-sac postrieur du vagin
!
2.2.2 Diagnostics diffrentiels
Les principaux diagnostics diffrentiels des GEU sont : avortement, salpingite, abcs ovarien,
appendicite et diverticulite.
Devant un tableau dhmatocle, penser aussi un pyosalpinx, un fibrome, un abcs pelvien
dautre origine.
Devant un tableau hmopritoine, penser aussi une perforation gastrique ou duodnale,
une rupture de kyste ovarien, une torsion dannexe.
Lorsque le diagnostic de GEU est trs probable :

Se prparer une laparotomie ou rfrer en urgence vers un centre SONUC.
Surveiller troitement le pouls, la pression artrielle, les saignements.
donneurs potentiels ou vrifier la disponibilit en sang. En cas de transfusion, le sang doit
obligatoirement avoir t test (HIV-1, HIV-2, hpatite B, hpatite C et syphilis).
Cas particuliers :
En cas dhmorragie massive, lors dune aspiration ou dun curetage rvlant une
grossesse cervicale, raliser si possible une compression hmostatique transitoire par
sonde de Foley intra-cervicale ou cerclage avant denvisager une hystrectomie totale.
Le traitement de la grossesse abdominale est ralis par laparotomie. Selon sa
localisation, lexrse du placenta peut tre trs difficile et hmorragique : laisser alors le
placenta en place.
37
Chapitre 2
2.3 Grossesse molaire

Grossesse pathologique due une dgnrescence kystique du placenta (prolifration
anormale des villosits choriales). La mle se prsente sous forme de vsicules translucides
d1 2 cm de diamtre, relies par des filaments, comme une grappe de raisin. Le plus
souvent, pas de ftus ni de poche des eaux.
2.3.1 Diagnostic
Signes et symptmes
Hmorragies spontanes dimportance variable.

Utrus trop gros et trop mou pour le terme.
Au cinquime mois, pas de bruits du cur ftal, de mouvements actifs ni de ples

ftaux.
Nauses, vomissements plus frquents et plus prolongs que lors dune grossesse
normale.
Parfois :
dmes, protinurie, hypertension artrielle possibles si la grossesse est avance ;
gros ovaires, amaigrissement, sub-ictre ;
Avortement lent, fragmentaire, incomplet et parfois trs hmorragique, avec mission
de vsicules.
Le test de grossesse est toujours positif.
Lchographie montre un placenta htrogne, vsiculaire, occupant la totalit de la

cavit utrine.
Rfrer vers un centre SONUC : risque hmorragique et vacuation utrine dlicate.

Surveiller troitement le pouls, la pression artrielle, les saignements.

Evacuer la mle par aspiration ou curage digital ou curetage doux (Chapitre 9).
Lvacuation est ralise sous oxytocine, 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou de
chlorure de sodium 0,9% administrer en 2 heures (160 gouttes/minute) pour prvenir
lhmorragie et rduire le risque de perforation (la paroi utrine est trs fine et fragilise).
Lvacuation ne doit laisser aucun dbris. Si possible raliser un contrle chographique
de la vacuit utrine.
Traitement contraceptif de prfrence hormonal pendant au moins 1 an ou ligature

tubaire si souhaite.
38
2.3.3 Surveillance
Dans environ 10 15% des cas, la mle volue en maladie trophoblastique persistante ou en
choriocarcinome.
Raliser une consultation :

2 semaines aprs lvacuation, avec si possible un contrle chographique de la vacuit
utrine. En labsence dchographie, si les saignements persistent, envisager une seconde
aspiration car mme correctement ralise, la rtention de dbris molaire nest pas rare.
8 semaines aprs lvacuation : effectuer le premier test de grossesse de contrle. En
effet, le test de grossesse ne devient pas immdiatement ngatif aprs lvacuation mais
devrait ltre dans les 8 semaines.
Si ce test est ngatif, raliser un test de grossesse toutes les 4 8 semaines pendant 1 an.
Sil est positif aprs 8 semaines ou devient positif lors du suivi ultrieur malgr une
contraception efficace, rfrer la patiente pour exclure ou traiter une maladie trophoblastique
persistante ou un choriocarcinome.
39
Chapitre 2
2.4 Cervicite
Inflammation du col utrin, cause par de nombreux agents infectieux, Chlamydia
trachomatis et gonocoque dans plus de 40% des cas.
2.4.1 Diagnostic
Saignement peu abondant.

Col rouge, inflammatoire, infect (issue de pus).
Vaginite associe possible (coulement vaginal ftide).
Antibiothrapie active sur le chlamydia et le gonocoque (Chapitre 4, Section 4.2.5) pour la

patiente et le partenaire.
Un col rouge inflammatoire et dform peut correspondre une lsion plus grave
(dysplasie, cancer). Toutefois, ne pas conclure htivement quil sagit dune lsion maligne
car laspect du col peut tre modifi au cours de la grossesse (prsence dun ectropion
important). En cas de doute, rexaminer la patiente 3 mois aprs laccouchement.
40
2.5 Hmorragie fonctionnelle
Hmorragie le plus souvent de faible abondance, dorigine endomtriale, sans cause

apparente. Il sagit dun diagnostic dlimination, aprs exclusion des autres causes de
saignement mentionnes dans ce chapitre.
2.5.1 Diagnostic
Saignements minimes.
Volume utrin normal, col ferm, long, postrieur ; pas de masse latro-utrine.
Repos, pas de traitement mdicamenteux.
41
Chapitre 2
Rfrences
1
42
Cochrane Pregnancy and Childbirth Group. zge Tunalp, A Metin Glmezoglu, Joo
Paulo Souza. Surgical procedures for evacuating incomplete miscarriage. Published
Online: 8 SEP 2010. Assessed as up-to-date: 25 JUL 2010.
Organisation mondiale de la Sant. Clinical practice handbook for safe abortion. Genve,
2014.
Gynuity health projects. Misoprostol for treatment of incomplete abortion: An
introductory guidebook, 2009.
http://gynuity.org/downloads/clinguide_pacguide_en.pdf
Chapitre 3 :
Saignements au cours de la deuxime
moiti de la grossesse
3.1 Placenta praevia .....................................................................................................45
3.1.1 Diffrents types de placenta praevia..............................................................45
3.1.2 Diagnostic.......................................................................................................45
3.1.3 Conduite tenir..............................................................................................46
3.2 Hmatome rtro-placentaire (HRP).......................................................................48

3.2.1 Diagnostic.......................................................................................................48
3.2.2 Conduite tenir..............................................................................................48
3.3 Rupture utrine ......................................................................................................50
3.3.1 Circonstances de survenue .............................................................................50
3.3.2 Diagnostic.......................................................................................................50
3.3.3 Conduite tenir..............................................................................................52
3.4 Diagnostic des saignements au cours de la deuxime moiti de la grossesse

(synthse) ...............................................................................................................54
Saignements au cours de la deuxime moiti de la grossesse
3.1 Placenta praevia

Insertion anormale du placenta situ sur le segment infrieur au lieu dtre fix sur le fond
utrin.
Les principaux facteurs de risque de placenta praevia sont la multiparit et un antcdent

de csarienne.
Mme dans de bonnes conditions (possibilit de transfusion, milieu chirurgical de qualit),

la mortalit maternelle et ftale est importante et le risque dhmorragie du post-partum
est lev.
3.1.1 Diffrents types de placenta praevia
On distingue 4 types de placenta praevia :

Le placenta praevia totalement recouvrant (Figure 3.1a), qui obstrue entirement lorifice
interne du col.
Le placenta praevia partiellement recouvrant qui obstrue partiellement lorifice interne du
col.
Dans ces 2 cas, laccouchement par voie basse est impossible.
Le placenta praevia marginal (Figure 3.1b), qui atteint lorifice interne sans le recouvrir.
Le placenta praevia latral, qui est insr sur le segment infrieur mais plus de 2 cm de
lorifice interne.
3.1a Recouvrant
Figures 3.1
Placenta praevia
3.1b Marginal
3.1.2 Diagnostic
Signes et symptmes
Chez une femme enceinte de plus de 5 mois :

Hmorragie brutale de sang rouge associe des contractions utrines (que la femme ne
ressent pas toujours).
Prsentation souvent leve, refoule par le placenta ; utrus souple.
Bruits du cur ftal perus en gnral.
Lexamen au spculum montre du sang scoulant par le col.
45
Chapitre 3
Eviter le toucher vaginal pour ne pas dclencher dhmorragie massive (ou le raliser au
bloc opratoire o peut tre effectue une csarienne en urgence si ncessaire).
Si un toucher vaginal est ralis, il peut mettre en vidence une dviation du col et une
dformation du segment infrieur par le placenta praevia. On ne peroit pas le contact
dur de la prsentation ftale, mais une masse spongieuse, le matelas placentaire qui
est peru dans toute la surface ou sur une partie du col.
Ds que le diagnostic est pos, ne plus refaire de toucher vaginal.
Echographie
Lchographie est la mthode de rfrence pour diagnostiquer un placenta praevia.

Elle permet :
dviter le toucher vaginal ;
de dterminer si le placenta couvre ou non le col, ce qui permet de choisir la voie
daccouchement.
Poser une voie veineuse de gros calibre (cathter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
Mesurer le pouls et la pression artrielle ; valuer limportance des saignements.
Selon limportance de lhmorragie, se prparer une ventuelle transfusion :
dterminer le groupe de la patiente ;
slectionner des donneurs potentiels ou vrifier la disponibilit en sang ;
en cas de transfert, la femme doit tre accompagne de membres de sa famille
susceptibles de donner du sang ;
le sang doit obligatoirement avoir t test (HIV-1, HIV-2, hpatite B, hpatite C et
syphilis) avant dtre transfus.
En cas dutrus cicatriciel ou dantcdent de placenta praevia, penser un possible
placenta accreta et se prparer raliser une hystrectomie.
Le travail nest pas dclench et lhmorragie est lgre modre
Repos et surveillance : une hmorragie massive soudaine est toujours possible mme si
les saignements sarrtent totalement.
En cas de placenta recouvrant (total ou partiel) :
La patiente doit rester hospitalise ou tre installe proximit dune structure SONUC.
Prolonger la grossesse si possible jusqu 34 SA au moins (envisager ladministration de
dexamthasone pour acclrer la maturation pulmonaire ftale, Chapitre 4, Section 4.10.2).
Raliser une csarienne :
- entre 34 et 37 SA, malgr la prmaturit en cas de situation instable (saignements
rpts) ;
- aprs 37 SA si aprs un pisode isol, le saignement sest arrt.
Le travail nest pas dclench et lhmorragie est importante
Tenter une tocolyse pour rduire contractions et saignements (Chapitre 4, Section 4.10.2).
Simultanment, se prparer une csarienne (quelle que soit la position du placenta et la
viabilit ftale) au cas o lhmorragie persiste ou en cas dhmorragie massive non
contrle (csarienne de sauvetage maternel).
En priphrie, organiser un transfert en structure SONUC. Attention au risque
daggravation de lhmorragie si les conditions de transport sont difficiles.
46
Le travail est dclench
Le placenta est recouvrant et/ou lhmorragie est importante : csarienne.

Le placenta est non recouvrant et lhmorragie est peu importante : tenter un
accouchement par voie basse ; rompre les membranes ds quelles sont accessibles, de
manire ce que la tte ftale comprime les vaisseaux placentaires et interrompe le
saignement.
Attention : se prparer une hmorragie de la dlivrance, frquente dans tous les types
de placenta bas insr, lie la moins bonne rtraction du segment infrieur sur lequel
sest insr le placenta. Ne pas hsiter effectuer dlivrance artificielle et rvision
utrine. Administrer prventivement de loxytocine (Chapitre 8, Section 8.1).
47
Chapitre 3
3.2 Hmatome rtro-placentaire (HRP)

Hmatome entre le placenta et la paroi utrine, d au dcollement prmatur dun placenta
normalement insr, avant lexpulsion du ftus. Lhmatome spare de manire complte
ou partielle le placenta de la paroi utrine.
LHRP survient souvent lors dun traumatisme ou en cas dhypertension artrielle ou prclampsie.
Le processus entrane chez la mre des troubles de lhmostase (coagulation intravasculaire

dissmine) avec un risque dhmorragie secondaire svre.
Lvacuation utrine (voie basse ou csarienne) est une urgence vitale pour la mre et le
ftus, quel que soit le terme de la grossesse.
3.2.1 Diagnostic
Le diagnostic dHRP est clinique. Il doit tre suspect devant lon ou les signes suivants :
Douleur abdominale brutale, intense, continue.
Utrus de bois , dur, contract en permanence.
Hmorragie brutale de sang noirtre, peu abondant. Le saignement peut tre abondant
en cas de troubles de la coagulation associs.
Etat de choc, non proportionnel limportance de lhmorragie extriorise (saignement
intra-utrin) : pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artrielle trs basse ou
imprenable, tachypne, pleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxit.
Hypoxie ftale dpendant de limportance du dcollement placentaire : ralentissement
du rythme cardiaque ftal ou disparition des bruits du cur.
Lors de la rupture des membranes, le liquide est rouge, de faon homogne.
Le tableau est parfois incomplet : saignement vaginal absent, pas de contracture, pas de
souffrance ftale.
Lchographie, lorsquelle est disponible, est utile pour vrifier la vitalit ftale.
3.2.2 Conduite tenir (voir aussi algorithme page suivante)
Mesurer le pouls et la pression artrielle ; valuer limportance des saignements. En
labsence de caillots, penser un trouble de la coagulation.
En priphrie, organiser si possible un transfert en structure SONUC car il faut sattendre
transfuser, raliser une csarienne voire une hystrectomie et prendre en charge une
hmorragie de la dlivrance.
Pour valuer un trouble de la coagulation1 :
Prendre 2 ml de sang dans un tube essai en verre sec et propre (environ 10 mm x
75 mm).
Tenir le tube dans un poing ferm pour le maintenir au chaud ( 37C).
Au bout de 4 minutes, incliner lentement le tube pour voir si un caillot se forme puis
recommencer toutes les minutes jusqu ce que le sang soit coagul et quil soit possible
de retourner compltement le tube.
L'absence de formation de caillot aprs 7 minutes ou un caillot mou ou qui se dsagrge
facilement est en faveur d'une coagulopathie.
48
Pour la transfusion :
Dterminer le groupe de la patiente.
Slectionner des donneurs potentiels en vue dune transfusion de sang total frais.
En cas de transfert, la femme doit tre accompagne de membres de sa famille
susceptibles de donner du sang.
En cas dhmorragie modre sans troubles de la coagulation, transfuser des concentrs
de globules rouges ou du sang total.
En cas dhmorragie massive et/ou de troubles de la coagulation, transfuser du sang total
frais (prlev depuis moins de 4 heures et qui na pas t rfrigr) ou des concentrs de
globules rouges ou du sang total associ du plasma frais congel.
Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement avoir t test (HIV-1, HIV-2,
hpatite B, hpatite C et syphilis) avant dtre transfus.
Laccouchement doit tre ralis rapidement, et dans lidal, avant la survenue de troubles
de la coagulation. La csarienne, lorsquelle nest pas indique demble, simpose lorsque
la progression du travail est trop lente, mme en cas de mort ftale in utero.
Ne pas prescrire de salbutamol pour relcher la contracture utrine.

Conduite tenir en cas dHRP
Etat de choc
ou
Hmorragie massive ou diffuse
ou
Travail peu avanc et primipare
ou
Col ferm
Csarienne en
urgence
Si csarienne
impossible
Travail en cours
ou
Dilatation avance et multipare
Accouchement rapide par voie basse :

rupture des membranes
analgsiques
oxytocine pour acclrer le travail
ventouse
dlivrance artificielle
rvision utrine
utrotonique aprs la dlivrance
Surveillance hmodynamique +++

aprs laccouchement
En cas de saignement persistant : traitement chirurgical conservateur
ou hystrectomie dhmostase si ncessaire
49
Chapitre 3
3.3 Rupture utrine

Dchirure de la paroi utrine, dans la majorit des cas au cours du travail.
Dans une structure SONUB ou SONUC, la rupture utrine peut le plus souvent tre vite
par la surveillance de lvolution du travail sur le partogramme et lutilisation rationnelle et
contrle de loxytocine.
3.3.1 Circonstances de survenue
Travail long, en particulier chez les primipares prsentant une dystocie.

Multipare (plus de 6 accouchements).
Utilisation abusive dutrotonique (oxytocine ou misoprostol).
Antcdent de chirurgie de lutrus : csarienne notamment corporale (Figure 3.2),
perforation utrine, myomectomie.
Figure 3.2
Rupture utrine sur cicatrice de csarienne corporale
!
3.3.2 Diagnostic
Le diagnostic est clinique. La rupture peut tre diagnostique au cours du travail ou aprs
laccouchement. Les symptmes peuvent tre initialement discrets notamment en cas
dutrus cicatriciel. Cependant, la plupart du temps les signes sont vidents.
Au cours du travail
En cas de rupture imminente :

agitation maternelle ;
douleur abdominale svre croissante, persistante entre les contractions, dfense
abdominale ;
ce tableau saccompagne souvent de la constatation dun anneau de Bandl (Figures 3.3
et 3.4), signe dune obstruction du travail. Au premier abord, lanneau de Bandl peut
ressembler un globe vsical.
50
Figure 3.3
Mchanisme de formation de lanneau de Bandla
Figure 3.4
Pr-rupture : utrus en sablier, anneau de Bandl
a D'aprs Primary Surgery Vol.1 Non-Trauma : The surgery of labour. German Society of Tropical Surgery.
http://www.primary-surgery.org/ps/vol1/html/sect0016.html
51
Chapitre 3
En cas de rupture :
Douleur scapulaire ou douleur majore linspiration, signe dhmopritoine. Parfois la
douleur est soudaine lors dune contraction et la patiente dcrit une sensation de
dchirure . La douleur peut tre moins franche en cas de rupture utrine postrieure.
Choc hypovolmique li lhmorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression
artrielle trs basse ou imprenable, tachypne, pleur, sensation de froid, peau moite,
agitation et anxit).
Arrt des contractions.
Ralentissement du rythme cardiaque ftal ou absence de bruits du cur ftal.
Parfois sensation de palpation du ftus juste sous la peau en cas de rupture large
complte. Ftus mort en gnral.
Aprs laccouchement
Une rupture peut tre dcouverte au cours dune hmorragie : lexploration utrine aprs la
dlivrance placentaire rvle la rupture.
3.3.3 Conduite tenir (voir aussi algorithme page suivante)
Mesurer le pouls et la pression artrielle ; valuer limportance des saignements.
Insrer une sonde de Foley.
Laparotomie en urgence avec csarienne rapide, remplissage vasculaire et dans la plupart
des cas, transfusion.
Selon la nature de la rupture, ltat de la patiente, le dlai entre la rupture et la
laparotomie, les signes infectieux, lutrus est sutur ou une hystrectomie est ralise.
Limiter au maximum la dure de lintervention car ces patientes sont trs souvent en
mauvais tat gnral, notamment anmies.
Prfrer la voie mdiane sous-ombilicale (meilleure exposition), parfois prolonge en paraombilicale.
La brche est le plus souvent segmentaire, antrieure et basse. Elargir cette brche pour
pouvoir extraire lenfant.
Vrifier lintgrit de la vessie qui peut avoir t lse si elle est trs adhrente au segment
infrieur (suture par surjet en un ou deux plans et cathtrisme vsical pendant 7 jours
minimum).
Tenter de suturer chaque fois que possible. Avant de suturer le muscle utrin, rgulariser les
berges dchiquetes, contuses.
Raliser une hystrectomie subtotale inter-annexielle uniquement en cas de signes

dinfection utrine ou de rupture tendue avec contusion pri-lsionnelle importante.
Compte-tenu du risque de nouvelle rupture utrine lors dune grossesse ultrieure, une
ligature tubaire bilatrale peut tre conseille ou indique. Elle est au mieux discute avant
lintervention et doit tre ralise avec le consentement de la patiente.
52
Conduite tenir en cas de rupture utrine
Rupture imminente
stagnation du travail
agitation, altration de ltat gnral
utrus hypertonique
anneau de Bandl
douleurs abdominales (plus violentes que les
contractions) et persistantes entre les contractions
Prsentation
non engage
Prsentation
engage
Tentative daccouchement
rapide (ventouse)
En cas de
succs
En cas
dchec
Rupture
disparition des contractions

tat de choc
parfois, palpation du ftus
mort expuls de lutrus
dans labdomen maternel
Laparotomie en urgence
extraction du ftus (mort le

plus souvent),
suture de lutrus
discuter la ligature des
trompes si cicatrice corporale et/ou multipare
hystrectomie parfois, si
rupture large ou infecte
Laparotomie
Rvision utrine systmatique

la recherche dune rupture
(explorer toutes les faces)
En labsence
de rupture
En cas de
rupture
Surveillance :
risque dhmorragie par atonie
utrine ou rupture utrine
postrieure non perue la
rvision utrine.
53
Chapitre 3
3.4 Diagnostic des saignements au cours de la

deuxime moiti de la grossesse (synthse)
Tableau 3.1 - Orientation tiologique
Placenta praevia
Antcdents
Rupture utrine
Grossesse gmellaire
Csarienne
Saignements lors dune
grossesse antrieure
Pr-clampsie
Primipare
Traumatisme
Saignements
Sang rouge
Saignements indolores,
spontans ou aprs
toucher vaginal ou aprs
rapports sexuels
Choc
hmorragique
Perte de sang visible

Choc proportionnel
limportance de
lhmorragie
Saignements sans signe

Variable
dalerte
Hmorragie peu abondante
de sang noir ou hmorragie
soudaine de sang rouge
Saignements accompagns
dune douleur svre et
constante dans lutrus et
le bas du dos
Utrus
Utrus souple
Contractions intermittentes, si prsentes
Ftus en position haute
et mobile
Signes cliniques
Toucher vaginal Placenta souple et

spongieux
Bruits du cur
ftal
54
Hmatome
retro-placentaire
Ne raliser quun seul

toucher vaginal prudent,
si lchographie nest pas
disponible.
Perte de sang pas toujours

visible
Choc non proportionnel
limportance de lhmorragie
extriorise (saignement
intra-abdominal
rtroplacentaire)
Hmorragies diffuses
Contraction douloureuse
et continue (utrus de
bois )
Position ftale difficile
dterminer (car utrus dur
et prsence dhmatome)
Travail long
Primipare
Dystocie
Multipare (> 6)
Csarienne
Abus dutrotonique
Perte de sang pas

toujours visible
Choc non proportionnel limportance
de lhmorragie
extriorise (saignement
intra-abdominal)
Ftus parfois expuls
dans labdomen : utrus
rtract en boule, ftus
senti sous la peau
Col souvent ferm
Le toucher vaginal naide

pas diagnostiquer un
hmatome rtroplacentaire.
Normaux en labsence de Absents ou faibles

choc maternel
Absents ou faibles
Rfrences
1
Organisation modiale de la Sant. Prise en charge des complications de la grossesse et de

l'accouchement. Guide destin la sage-femme et au mdecin. Genve, 2003.
http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_RHR_00.7_fre.pdf?ua=1
55
Chapitre 4 :
Pathologies au cours de la grossesse et
grossesse pathologique
4.1 Anmie par carence en fer .....................................................................................59
4.1.1 Diagnostic.......................................................................................................59
4.1.2 Traitement......................................................................................................59
4.2 Infections bactriennes..........................................................................................60

4.2.1 Mningite .......................................................................................................60
4.2.2 Typhode.........................................................................................................60
4.2.3 Shigellose .......................................................................................................60
4.2.4 Syphilis............................................................................................................61
4.2.5 Gonococcie gnitale .......................................................................................61
4.2.6 Cystite et bactriurie asymptomatique ..........................................................61
4.2.7 Pylonphrite .................................................................................................62
4.3 Infections parasitaires ............................................................................................63

4.3.1 Paludisme .......................................................................................................63
4.3.2 Amibiase.........................................................................................................65
4.3.3 Ascaridiase et ankylostomiase .......................................................................65
4.4 Infections virales ....................................................................................................66

4.4.1 Herps gnital ................................................................................................66
4.4.2 Varicelle..........................................................................................................66
4.4.3 Hpatites ........................................................................................................66
4.4.4 Infection par le HIV.........................................................................................67
4.5 Hypertension gravidique et pr-clampsie ...........................................................68

4.5.1 Diagnostic de la pr-clampsie ......................................................................68
4.5.2 Diagnostic de la pr-clampsie svre ...........................................................68
4.5.3 Conduite tenir en cas dHTA isole ..............................................................69
4.5.4 Conduite tenir en cas de pr-clampsie lgre............................................69
4.5.5 Conduite tenir en cas de pr-clampsie svre ...........................................70
4.5.6 Prvention secondaire de la pr-clampsie svre.........................................72
4.6 Eclampsie ................................................................................................................73

4.6.1 Diagnostic.......................................................................................................73
4.6.2 Conduite tenir..............................................................................................73
4.6.3 Prvention secondaire....................................................................................73
4.7 Excs de volume utrin .........................................................................................74

4.7.1 Diagnostic......................................................................................................74
4.7.2 Conduite tenir.............................................................................................74
4.8 Hydramnios............................................................................................................75
4.8.1 Hydramnios aigu ...........................................................................................75
4.8.2 Hydramnios chronique ..................................................................................75
4.9 Rupture prmature des membranes ..................................................................76

4.9.1 Diagnostic......................................................................................................76
4.9.2 Risques ..........................................................................................................76
4.9.3 Conduite tenir.............................................................................................76
4.10 Menace daccouchement prmatur....................................................................78
4.10.1 Facteurs dclenchants .................................................................................78
4.10.2 Conduite tenir...........................................................................................78
4.10.3 Accouchement prmatur ...........................................................................79
4.10.4 Prvention ...................................................................................................79
4.11 Mort ftale in utero .............................................................................................80
4.11.1 Diagnostic....................................................................................................80
4.11.2 Conduite tenir...........................................................................................80
Pathologies au cours de la grossesse et grossesse pathologique
4.1 Anmie par carence en fer

Lanmie est dfinie par un taux dhmoglobine infrieur 11 g/dl au cours du premier et
troisime trimestre et infrieur 10,5 g/dl au cours du deuxime trimestre.
La grossesse aggrave les anmies prexistantes, dues une carence nutritionnelle ou au
paludisme par exemple.
Lanmie augmente le risque de retard de croissance intra-utrin et de prmaturit ; elle

accrot la vulnrabilit en cas dhmorragie, de la dlivrance notamment.
4.1.1 Diagnostic
Pleur des conjonctives, muqueuses, paumes et plantes ; asthnie, vertiges, tachycardie,

souffle cardiaque.
Signes de svrit : pleur intense, lthargie, dyspne, hmoglobine infrieure 7 g/dl.
Mesurer le taux dhmoglobine par HemoCue.
4.1.2 Traitement
Sulfate ferreux/acide folique (comprim 200 mg de sulfate ferreux soit 65 mg de fer lment
+ 400 microgrammes d'acide foliquea) PO : 2 ou 3 comprims/jour diviser en 2 ou 3 prises
jusqu' normalisation de lhmoglobine puis poursuivre avec un traitement prventif 1

(Chapitre 1, Section 1.2.5).
Laddition de vitamine C PO (500 mg/jour) amliore labsorption du fer.
Dans les zones o lankylostomiase est endmique, associer un traitement antihelminthique

en une dose unique partir du deuxime trimestre (Chapitre 1, Section 1.2.5).
Dans les zones o le paludisme est endmique, associer un traitement antipaludique

intermittent prventif (Chapitre 1, Section 1.2.5) ou un traitement curatif (Section 4.3.1)
selon le rsultat du test de dpistage du paludisme.
En cas danmie svre au troisime trimestre :
Prvoir un accouchement dans une structure SONUC.

Assurer une dlivrance dirige, et si ncessaire, une dlivrance artificielle/rvision utrine
en cas dhmorragie, ou une transfusion sanguine.
Compte tenu du risque dhmorragie et de dcompensation rapide lors de laccouchement,

se prparer une transfusion chez une femme dont lhmoglobine est infrieure 7 g/dl,
mme si lanmie est relativement bien tolre.
a Les comprims 200 mg de sulfate ferreux (65 mg de fer lment) + 400 microgrammes dacide folique
peuvent tre remplacs par des comprims 185 mg de fumarate ferreux (60 mg de fer lment) +
400 microgrammes dacide folique.
59
Chapitre 4
4.2 Infections bactriennes

Pour les signes cliniques et le diagnostic, se rfrer au Guide clinique et thrapeutique, MSF.
Indpendamment de la cause, toute fivre suprieure 38,5C doit tre traite par le
paractamol PO : 3 g/jour diviser en 3 prises.
4.2.1 Mningite
Hospitaliser ; raliser une ponction lombaire si possible.
Dbuter lantibiothrapie sans attendre le rsultat :

ceftriaxone IM : 2 g/jour en une injection
ou, dfaut :
ampicilline IV : 12 g/jour diviser en 3 injections espaces de 8 heures puis amoxicilline
PO : 6 g/jour diviser en 3 prises
La dure du traitement ensuite dpend du germe responsable (10 14 jours pour
S. pneumoniae ; 7 10 jours pour H. influenzae ; 5 7 jours pour N. meningitidis ; 10 jours
si le germe est inconnu).
Dbuter en mme temps que lantibiothrapie un traitement corticode court avec

dexamthasone IV : 10 mg toutes les 6 heures pendant 2 jours
Dans un contexte dpidmie de mningite mningocoques :

Administrer de la ceftriaxone IM : 4 g dose unique.
Administrer une seconde dose de ceftriaxone aprs 24 heures en cas de fivre suprieure
38,5C ou en cas dapparition ou aggravation des signes neurologiques, y compris
troubles de la conscience ou convulsions rptes.
4.2.2 Typhode
La typhode expose un risque majeur de complications maternelles (perforation digestive,

pritonite, septicmie) et ftales (avortement, accouchement prmatur, mort in utero).
Hospitaliser.
En l'absence de rsistance, amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 14 jours
En cas de rsistance ou dinfection svre, ceftriaxone IM ou IVb : 2 4 g/jour en une
injection pendant 10 14 jours
La fivre persiste 4 5 jours aprs le dbut du traitement, mme sil est efficace. Il est
essentiel de traiter la fivre et de rechercher lapparition de complications maternelles ou
ftales.
4.2.3 Shigellose
Hospitaliser ; ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 5 jours

b Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitue avec ce solvant, la
ceftriaxone ne doit pas tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser uniquement de leau pour
prparation injectable.
60
4.2.4 Syphilis
La syphilis expose un risque davortement, mort in utero, retard de croissance intra-utrin,

naissance prmature, hydramnios, syphilis congnitale.
Chez la mre :
benzathine benzylpnicilline IMc : 2,4 MUI/injection (rpartir la dose dans les deux fesses)
Si linfection est prcoce (moins de 2 ans) : une dose unique.

En cas de syphilis tardive (plus de 2 ans) ou si la dure de linfection est inconnue : une
injection/semaine pendant 3 semaines2.
Administrer le mme traitement au(x) partenaire(s).
Remarque : une raction de Jarisch-Herxheimer peut se produire aprs la premire dose de
pnicilline, en cas de syphilis prcoce en particulier. La patiente prsente un ou plusieurs des
signes suivants : fivre dapparition brutale, frissons, myalgies, tachycardie, rougeur de la
face, exacerbation de lruption cutane ou lgre hypotension, habituellement dans les 2
5 heures qui suivent linjection. Le traitement est symptomatique (paractamol PO, 1 g toutes
les 6 heures). La raction est le plus souvent modre mais une raction svre est possible3.
Uniquement en cas dallergie la pnicilline, rythromycine PO : 2 g/jour diviser en
4 prises pendant 14 jours. Lefficacit de lrythromycine tous les stades de la syphilis et
son aptitude viter les stigmates de la syphilis congnitale sont fortement mises en
doute et de nombreux checs sont signals1.
Pour le traitement du nouveau-n, se rfrer au Chapitre 10, Section 10.4.1.
4.2.5 Gonococcie gnitale
La gonococcie expose un risque de rupture prmature des membranes, accouchement

prmatur, conjonctivite nonatale svre.
Elle est trs souvent associe une chlamydiose en gnral asymptomatique.
Chez la mre :
Traiter simultanment le gonocoque et le chlamydia4 :
ceftriaxone IM : 250 mg dose unique
(ou si la ceftriaxone nest pas disponible, cfixime PO : 400 mg dose unique)
+
azithromycine PO : 1 g dose unique
Administrer le mme traitement au(x) partenaire(s).
4.2.6 Cystite et bactriurie asymptomatique
La cystite est dfinie par la prsence de signes fonctionnels urinaires (mictions frquentes
accompagnes de brlures mictionnelles) et de leucocytes et/ou nitrites dans les urines la
bandelette ractive.
La bactriurie asymptomatique est dfinie par la prsence de leucocytes et nitrites sur la

bandelette urinaire.
En cas de prsence de leucocytes seuls, renouveler le test aprs toilette vulvaire ( leau et
au savon).
Si des leucocytes seuls sont encore dtects, considrer quil sagit dune bactriurie
asymptomatique et traiter.
c Seule la voie intramusculaire peut tre utilise. Afin de rduire la douleur au cours de linjection, la poudre
peut tre reconstitue avec 8 ml de lidocane 1% (sans pinphrine).
61
Chapitre 4
Boissons abondantes : 1,5 litre par jour.
Antibiothrapie en cas de cystite ou bactriurie asymptomatique :

fosfomycine-tromtamol PO : 3 g dose unique
ou
cfixime PO : 400 mg/jour diviser en 2 prises pendant 5 jours
ou
nitrofurantone PO (sauf pendant le dernier mois de la grossesse) : 300 mg/jour diviser
en 3 prises pendant 5 7 jours
Informer la patiente que les symptmes de cystite doivent disparatre dans les 2 3 jours et
lui demander de re-consulter dans le cas contraire.
4.2.7 Pylonphrite
Hospitaliser. Repos au lit (risque daccouchement prmatur).

Boissons abondantes : 1,5 litre par jour.
Antibiothrapie :
En cas de pylonphrite non complique :
ceftriaxone IM : 1 g/jour en une injection pendant 3 jours au minimum puis cfixime PO :
400 mg/jour diviser en 2 prises pour complter 14 jours de traitement
En cas de pylonphrite complique (p.ex. patiente vue tardivement, septicmie,
patiente en mauvais tat gnral, vomissements) ou dabsence damlioration aprs
48 heures de traitement :
ceftriaxoned IM, IV lente (en 3 minutes) ou perfusion IV (en 30 minutes) : 1 g/jour en
une injection puis relais par voie orale avec cfixime PO comme ci-dessus
+ gentamicine IM ou IV lente (en 3 minutes) ou perfusion : 3 5 mg/kg/jour en une
injection pendant les 3 premiers jours de traitement
En cas de contractions utrines avant 37 SA :
nifdipine ou, dfaut, salbutamol pendant 48 heures (Section 4.10)
d Le solvant de la ceftriaxone pour injection IM contient de la lidocane. Reconstitute avec ce solvant, la

ceftriaxone ne doit jamais tre administre en IV. Pour ladministration IV, utiliser de leau pour prparation
injectable.
62
4.3 Infections parasitaires

4.3.1 Paludisme5
Le paludisme pendant la grossesse est associ un faible poids de naissance, une

aggravation de l'anmie et, dans les zones de faible transmission, une majoration du risque
de paludisme svre et de dcs.
Le diagnostic doit tre confirm, autant que possible, par un test rapide ou un examen
parasitologique (goutte paisse, frottis).
Paludisme non compliqu P. falciparum
Au premier trimestre, la quinine PO est en principe prfre aux combinaisons

thrapeutiques la base dartmisinine (ACT) car mieux connue chez la femme enceinte :
quinine PO : 30 mg/kg/jour diviser en 3 prises pendant 7 jours
Une rduction de la sensibilit la quinine a t observe en Asie du Sud-Est et dans la
rgion amazonienne. Dans ces rgions, la quinine est associe la clindamycine PO :
20 mg/kg/jour diviser en 2 prises pendant 7 jours.
Toutefois, les ACT ci-dessous peuvent tre utilises si ncessaire, p.ex. en cas dabsence
ou dchec de la quinine ou de doute sur ladhrence au traitement de 7 jours.
Au deuxime trimestre et au troisime trimestre, le traitement de choix est une ACT. La

quinine (comme ci-dessus) est une alternative.
Tableau 4.1 - Posologie des ACT
ACT
artmther/lumfantrine
(AL ou co-artmether)
artsunate (AS)
+ sulfadoxine/
pyrimthamine (SP)
artsunate (AS)
+ amodiaquine (AQ)
artsunate/mfloquine
(AS/MQ)
Prsentation
Cp co-formuls
20 mg dartmther/120 mg de
lumfantrine,
blister de 24 cp
Posologie
4 cp 2 fois/jour J1, J2, J3
Co-blister contenant :
6 cp 100 mg dAS
+ 3 cp 500/25 mg de SP
2 cp AS/jour en une prise J1, J2, J3

+ 3 cp SP en une prise J1
Co-blister contenant :
12 cp 50 mg dAS
+ 12 cp 153 mg dAQ base
4 cp AS + 4 cp AQ/jour en une prise

J1, J2, J3
Cp coformuls
2 cp/jour en une prise J1, J2, J3
100 mg dAS/270 mg dAQ base,
blister de 6 cp
Cp coformuls
100 mg dAS/220 mg de MQ,
blister de 6 cp
2 cp/jour en une prise J1, J2, J3
63
Chapitre 4
Remarques :
La doxycycline et, parmi les ACT, lassociation dihydroartmisinine/pipraquine
(DHA/PPQ) sont contre-indiques pendant toute la grossesse.
Lassociation AS/SP est contre-indique chez les femmes infectes par le HIV recevant une
prophylaxie par cotrimoxazole.
Paludisme svre
Au premier trimestre, il est possible dutiliser un driv de lartmisinine injectable ou la

quinine IV.
Au deuxime trimestre et au troisime trimestre, le traitement de choix est un driv de
lartmisinine injectable suivi dun traitement complet de 3 jours avec une ACT. La quinine
IV ( clindamycine) est une alternative.
artsunate IV lente (ou, dfaut, IM dans la face antrolatrale de la cuisse) :
2,4 mg/kg ladmission (H0) puis H12 et H24 puis une fois par jour
Remarque : la dilution de la solution dartsunate diffre selon la voie dadministration
(10 mg/ml pour la voie IV, 20 mg/ml pour la voie IM), se rfrer au guide MSF Mdicaments
essentiels.
ou
artmther IM (dans la face antrolatrale de la cuisse) :
3,2 mg/kg ladmission puis 1,6 mg/kg/jour
Ds que la patiente peut tolrer un traitement oral (mais aprs au moins 24 heures de
traitement parentral), prendre le relais avec un traitement complet de 3 jours avec lune
des ACT (Tableau 4.1).
Ne pas utiliser lAS/MQ si la patiente a dvelopp des signes neurologiques pendant la
phase aigu.
Ou quinine en perfusion IV (dose exprime en dichlorhydrate de quinine) :

Dose de charge : 20 mg/kg dans une solution de glucose, administrs en 4 heures.
Puis glucose 5% en garde veine pendant les 4 heures suivantes.
Puis dose dentretien : 10 mg/kg toutes les 8 heures, administrer en 8 heures (ou, mieux,
alterner 4 heures de quinine dilue dans du glucose 5% et 4 heures de glucose 5% en garde
veine).
Ne pas administrer de dose de charge si la patiente a reu de la quinine ou de la mfloquine
orale dans les 24 heures prcdentes. Dans ce cas, commencer par la dose dentretien.
Surveiller attentivement la patiente (risque dOAP et dhypoglycmie).
Ds que la patiente a reu au moins 3 doses de quinine injectable et quelle peut avaler,
prendre le relais par voie orale avec quinine PO pour complter 7 jours de traitement ou
avec un traitement curatif complet avec une ACT (Tableau 4.1).
Si l'association AS/MQ est utilise en relais de la quinine IV, respecter un intervalle de
12 heures entre la dernire dose de quinine et l'administration de lAS/MQ.
Paludisme P. vivax, P. malariae, P. ovale (quel que soit le terme de la grossesse)
chloroquine PO :
J1, J2 : 10 mg base/kg
J3 : 5 mg base/kg
P. vivax est considr comme bnin mais des cas svres ont t rapports. Le traitement
du paludisme svre est identique quelle que soit lespce responsable.
64
4.3.2 Amibiase
Le risque dinfection svre et de dcs est accru chez les femmes enceintes6.
Si lexamen microscopique des selles fraches est positif :
tinidazole PO : 2 g/jour diviser en 2 prises pendant 3 jours
ou mtronidazole PO : 1,5 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours
4.3.3 Ascaridiase et ankylostomiase
En cas dinfestation symptomatique ou prouve par un examen de selles :

albendazole PO : 400 mg dose unique
Ne pas administrer pendant le premier trimestre de la grossesse.

En cas dankylostomiase, traiter lanmie associe (Section 4.1).
65
Chapitre 4
4.4 Infections virales

4.4.1 Herps gnital
En prsence de lsions maternelles visibles au moment de laccouchement :

Limiter les touchers vaginaux ; pas de rupture artificielle des membranes.
Discuter une csarienne au cas par cas.
Chez la mre :
Traitement de la douleur : paractamol PO, 1 g 3 fois/jour
Traitement antiviral : aciclovir PO, 400 mg 3 fois/jour pendant 7 jours
Chez les patientes immunodprimes, poursuivre le traitement jusqu disparition des
symptmes.
Un traitement prophylactique (aciclovir PO : 400 mg 2 fois/jour) partir de 36 SA et
jusqu laccouchement peut tre propos pour rduire le risque de rcurrence
herptique laccouchement.
4.4.2 Varicelle
Il existe un risque de pneumopathie varicelleuse grave chez la mre et de varicelle grave

chez le nouveau-n.
Laciclovir PO administr le plus rapidement possible aprs lapparition du rash (800 mg
5 fois/jour pendant 7 jours) peut rduire ces risques7.
4.4.3 Hpatites
Hpatite B
En labsence dintervention, la transmission materno-ftale du virus de l'hpatite B (VHB)

est leve (jusqu 90%).
Chez la mre : pas de traitement spcifique ni de mesures obsttricales particulires.
Chez lenfant : la vaccination contre lhpatite B dans les heures qui suivent la naissance
prvient 70 95% des infections. La vaccination est systmatique (Chapitre 10, Section 10.1.8),
que le statut srologique de la mre soit positif ou inconnu. Chez les enfants ns de mre
VHB-positive, la vaccination combine ladministration de limmunoglobuline anti-hpatite B,
si disponible (dans les 12 heures qui suivent la naissance), prvient 85% 95% des infections8.
Hpatite E
Lhpatite E est caractrise par une ltalit trs importante chez la femme enceinte (20%
au cours du troisime trimestre). Elle est galement responsable davortement, accouchement
prmatur, mort ftale in utero.
La transmission du virus est oro-fcale (eau de boisson contamine principalement). Le virus
peut tre lorigine dpidmie, en particulier dans les situations de regroupement
(rfugis, dplacs), lorsque lhygine et lassainissement sont mdiocres.
Le traitement est uniquement symptomatique (hydratation, viction des mdicaments hpatotoxiques). La prvention (eau, hygine, assainissement) est la seule protection contre la maladie.
66
4.4.4 Infection par le HIV
La transmission du HIV de la mre lenfant peut survenir pendant la grossesse, le travail,

laccouchement et la priode dallaitement. En labsence dinterventions, le risque de
transmission est de 15 25% et de 20 45% si lenfant est allait9. Il est possible de rduire
ce risque moins de 5%.
Soins ante-partum
Toutes les femmes enceintes infectes par le HIV ncessitent un traitement antirtroviral
quel que soit le compte de CD4 et quel que soit le stade clinique. Le traitement est dbut le
plus tt possible, quel que soit lge gestationnel. Il est poursuivi pendant toute la grossesse.
Soins per-partum
Proposer un test HIV ladmission si le statut srologique est inconnu.

Administrer le traitement antirtroviral ds le dbut du travail et pendant le travail : se
rfrer aux guides spcifiques de Prvention de la Transmission Mre-Enfant (PTME).
Observer les prcautions standard pour viter tout contact avec le sang et autres liquides
biologiques.
Eviter :
le travail prolong ;
la rupture prolonge des membranes ;
la rupture artificielle prcoce des membranes ;
les procdures invasives telles que lpisiotomie ou lextraction instrumentale.
Cependant, elles doivent tre ralises si elles sont ncessaires pour extraire lenfant.
Les critres dinduction du travail sont les mmes que pour les femmes HIV ngatives.
Clamper immdiatement le cordon.
Administrer au nouveau-n un traitement prophylactique antirtroviral immdiatement
aprs la naissance.
La prvention et le traitement de lhmorragie de la dlivrance sont les mmes que pour
les femmes HIV ngatives. Toutefois, lergomtrine et la mthylergomtrine ne doivent
pas tre utilises chez les femmes recevant des antirtroviraux, sauf si les alternatives
(oxytocine ou misoprostol) ne sont pas disponibles. Dans ce cas, et si la ncessit d'un
traitement pharmacologique lemporte sur les risques, l'ergomtrine/mthylergomtrine
doivent tre utilises la plus faible dose possible et pour une courte dure.
Chez les patientes infectes par le HIV, une csarienne programme peut tre bnfique si
la charge virale est dtectable. Toutefois, la csarienne nest pas recommande de manire
systmatique en raison des risques lis lintervention (chirurgicaux, anesthsiques,
infectieux) et du risque de rupture utrine lors des grossesses ultrieures.
Soins post-partum
Proposer le test HIV si le statut srologique na pas t dtermin en pre- ou per-partum.

Poursuivre le traitement antirtroviral chez la mre, au minimum pendant lallaitement,
ou vie, selon la situation.
Chez lenfant : se rfrer aux guides spcifiques de PTME pour le traitement prophylactique
antirtroviral.
67
Chapitre 4
4.5 Hypertension gravidique et pr-clampsie

Normalement, la tension artrielle (TA) diminue lgrement pendant la grossesse. Chez la
femme enceinte, lhypertension artrielle (HTA) est dfinie comme une TA suprieure ou
gale 140/90 mmHg, aprs avoir vrifi plusieurs fois la TA, chez une femme en position
assise et au repos.
LHTA chronique est dfinie comme une hypertension antrieure la grossesse ou
apparaissant avant 20 SA.
LHTA gravidique est dfinie comme une hypertension isole, sans protinurie, apparaissant
partir de 20 SA.
On parle de pr-clampsie lorsque lHTA gravidique est associe une protinurie. La prclampsie comporte un risque important dhypotrophie ftale, souffrance ftale, mort in
utero, hmatome rtro-placentaire et clampsie.
Llvation de la TA est le signe le plus visible de la maladie mais la pr-clampsie est une
pathologie complexe qui affecte plusieurs organes dont le rein et le foie.
Le traitement anti-hypertenseur a pour objectif de prvenir les complications maternelles

dune HTA svre. Il est institu si la TA systolique est 160 mmHg ou si la TA diastolique est
110 mmHg. Lobjectif est dapprocher 140/90 mmHg. Le pronostic ftal nest pas
amlior par le traitement antihypertenseur.
Le traitement de lHTA chez la femme enceinte doit tre prudent car il est indispensable de
prserver la perfusion placentaire. Eviter tout prix une chute brutale de la TA.
4.5.1 Diagnostic de la pr-clampsie
TA 140/90 mmHg ET protinurie (1+ ou plus la bandelette urinaire).

Peuvent sajouter : urines sombres et peu abondantes et dmes (jambes, mains)
dapparition brutale ou rapidement aggravs.
Remarque : en cas de protinurie sans HTA associe, penser une infection urinaire, une
contamination des urines par du sang ou des pertes vaginales, une schistosomiase urinaire
en zone endmique, une maladie rnale. Dans ces cas, poursuivre la surveillance afin de
dpister rapidement un dbut de pr-clampsie.
4.5.2 Diagnostic de la pr-clampsie svre
TA systolique 160 mmHg ou TA diastolique 110 mmHg persistante malgr traitement.

Protinurie (3+ ou plus la bandelette urinaire ou suprieure 5 g/jour).
Oligurie (diurse infrieure 400 ml/jour ou 30 ml/heure).
Hyperrflexie ostotendineuse (rflexes rotuliens vifs, polycintiques).
Douleurs pigastriques en barre, nauses, vomissements.
dme de la face, dme pulmonaire.
Cphales intenses, non calmes par le paractamol.
Bourdonnements doreille, troubles visuels.
Si disponible, mesurer les plaquettes et les transaminases pour valuer la svrit de la

maladie. Le HELLP syndrome (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), c.--d.
lassociation dune hmolyse, dune lvation des transaminases et dune thrombopnie,
est une complication possible, pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et ftal.
68
4.5.3 Conduite tenir en cas dHTA isole
Repos et surveillance : TA, poids ; recherche ddmes et de protinurie.

Mesure de la hauteur utrine (risque dhypotrophie ftale).
Alimentation normosode et normocalorique.
Ds lapparition dune protinurie : prendre en charge une pr-clampsie.
Si la TA systolique est 160 mmHg ou la TA diastolique est 110 mmHg, donner un

traitement antihypertenseur :
labtalol PO : 200 mg/jour diviser en 2 prises puis augmenter si ncessaire par paliers de
100 200 mg jusqu atteindre la dose efficace, habituellement 400 800 mg/jour
diviser en 2 prises. Si des doses journalires suprieures sont ncessaires, diviser en
3 prises. Ne pas dpasser 2,4 g/jour.
Si la mre reoit du labtalol, garder le nouveau-n en observation 72 heures au moins
aprs laccouchement (risque dhypoglycmie, bradycardie, dtresse respiratoire).
ou
mthyldopa PO : 500 750 mg/jour diviser en 2 ou 3 prises pendant 2 jours puis
augmenter si ncessaire, par paliers de 250 mg tous les 2 3 jours, jusqu' atteindre la
dose efficace, habituellement autour de 1,5 g/jour. Ne pas dpasser 3 g/jour.
En cas dchec, ces mdicaments peuvent tre associs. Ne pas interrompre brutalement
le traitement.
Les diurtiques et les inhibiteurs de lenzyme de conversion (captopril, nalapril, etc.) sont
contre-indiqus.
4.5.4 Conduite tenir en cas de pr-clampsie lgre

Avant 37 semaines damnorrhe
Repos et surveillance : TA, poids, dmes, protinurie au minimum une fois par semaine.
Mesure de la hauteur utrine (risque dhypotrophie ftale).
Alimentation normosode et normocalorique.
Ne pas arrter les contractions utrines si elles surviennent, laisser l'accouchement se

drouler.
Si la TA systolique est 160 mmHg ou la TA diastolique est 110 mmHg : labtalol ou
mthyldopa (Section 4.5.3).
La pr-clampsie est une maladie volutive, lvolution se fait toujours vers laggravation.
Ds lapparition dun seul signe de pr-clampsie svre, transfrer dans une structure
SONUC.
Aprs 37 semaines damnorrhe
Mme surveillance et traitement antihypertenseur.
Sil existe un retard de croissance intra-utrin avr : dclencher laccouchement par voie
basse ou raliser une csarienne.
Sil nexiste pas de retard de croissance intra-utrin, poursuivre la surveillance et

dclencher ds que le col est favorable ou si la situation saggrave.
69
Chapitre 4
4.5.5 Conduite tenir en cas de pr-clampsie svre
Une approche multidisciplinaire (obsttricien, anesthsiste, sage-femme) est recommande

pour la prise en charge.
Accouchement
Laccouchement est impratif dans les 24 heures, par voie basse ou csarienne selon ltat
du col, lge gestationnel et ltat du ftus.
Traitement par sulfate de magnsium
Administrer du sulfate de magnsium (MgSO4) pour rduire le risque dclampsie. Lun de

ces deux protocoles peut tre suivi :
Ampoule de
5 g (500 mg/ml,
10 ml)
Protocole IV/IM
MgSO4
ou
Dose de charge : 4 g en perfusion IV dans 100 ml de chlorure de sodium

0,9%, administrer en 15 20 minutes.
puis
Dose dentretien : 10 g par voie IM (5 g dans chaque fesse), puis 5 g IM
toutes les 4 heures (changer de ct chaque injection).
Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures qui suivent laccouchement.
Dose de charge : 4 g en perfusion IV dans 100 ml de chlorure de sodium

0,9%, administrer en 15 20 minutes.
Ampoule de
5 g (500 mg/ml, puis
Dose dentretien : 1 g/heure en perfusion continue.
10 ml)
Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures qui suivent laccouchement.
Protocole IV
MgSO4
Il existe des ampoules de diffrents dosages. Vrifier le dosage inscrit sur les
ampoules.
Un surdosage en sulfate de magnsium est potentiellement mortel. Avoir du
gluconate de calcium (ampoule de 1 g), lantidote du MgSO4, porte de main.
Pendant ladministration, surveiller :

Le rflexe rotulien, la TA, le pouls et la frquence respiratoire toutes les 15 minutes
pendant la premire heure. En labsence de signes de surdosage, poursuivre la surveillance
toutes les heures.
La diurse horaire (poser une sonde de Foley).
Les manifestations de surdosage en MgSO4 sont dabord une disparition du rflexe rotulien
puis une hypotension, arythmie, dpression respiratoire (FR < 12/minute). Si lexamen
montre une disparition du rflexe rotulien, arrter le sulfate de magnsium immdiatement
et administrer du gluconate de calcium (1 g en IV).
En cas de diminution de la diurse (< 30 ml/heure ou 100 ml/4 heures) : interrompre le
traitement et raliser laccouchement le plus rapidement possible.
Traitement antihypertenseur
Si la TA systolique est 160 mmHg ou la TA diastolique est 110 mmHg : administrer

labtalol ou mthyldopa PO (Section 4.5.3).
Si la voie orale est impossible, administrer labtalol ou hydralazine injectable. Surveiller la
TA et le pouls maternel ainsi que le rythme cardiaque ftal pendant ladministration.
70
La posologie est adapte en fonction des chiffres tensionnels. LHTA est contrle lorsque la
TA diastolique est comprise entre 90 et 100 mmHg et la TA systolique entre 130 et
150 mmHg.
Respecter la posologie et le rythme dadministration. Un surdosage ou une

administration trop rapide peuvent provoquer une chute excessive et brutale de la TA
maternelle, une hypoperfusion placentaire et la mort du ftus. La TA diastolique ne doit
pas descendre en dessous de 90 mmHg. En cas dhypotension, utiliser du Ringer lactate
pour rtablir une TA diastolique 90 mmHg.
Un des trois protocoles suivants peut tre suivi :
Administrer une dose de 20 mg (4 ml) en au moins une minute.

Surveiller la TA 5 et 10 minutes aprs linjection. Si la TA nest pas
IV lente
contrle, administrer une dose additionnelle de 20 mg et surveiller.
(ampoule de
Des doses additionnelles de 40 mg puis 80 mg sont administres toutes
100 mg dans
20 ml, 5 mg/ml) les 10 minutes tant que la TA nest pas contrle. Ne pas dpasser une
dose totale de 300 mg.
labtalol
ou
IV lente dilue
(flacon de
20 mg/1 ml)
hydralazine
ou
perfusion IV
(flacon de
20 mg/1 ml)
hydralazine
Diluer 20 mg (1 flacon de solution dhydralazine reconstitue avec un

1 ml deau pour prparation injectable) dans 9 ml de chlorure de sodium
0,9% pour obtenir 10 ml de solution contenant 2 mg dhydralazine/ml.
Administrer 5 mg (2,5 ml de la solution dilue) en 2 4 minutes.
Surveiller la TA pendant 20 minutes. Si la TA nest pas contrle,
rpter l'injection. Renouveler si ncessaire, en respectant un intervalle
de 20 minutes entre les injections. Ne pas dpasser une dose totale de
20 mg.
Diluer 100 mg (5 flacons de solution dhydralazine reconstitue) dans
500 ml de chlorure de sodium 0,9% ou de Ringer lactate pour obtenir
une solution 200 microgrammes/ml.
La dose de charge est de 200 300 microgrammes/minute ; la dose
dentretien de 50 150 microgrammes/minute.
Administrer progressivement 20 gouttes/minute (maximum 30 gouttes/minute)
en surveillant la TA toutes les 5 minutes.
Ds que l'hypertension est contrle, rduire progressivement le dbit
(15 gouttes/minute puis 10 puis 5) jusqu' larrt de la perfusion. Un
arrt brusque peut provoquer une crise hypertensive.
Remarques :
Si la mre reoit du labtalol, garder le nouveau-n en observation 72 heures au moins
aprs laccouchement (risque dhypoglycmie, bradycardie, dtresse respiratoire).
Si une anesthsie est ncessaire, viter dutiliser la ktamine. Chaque fois que possible,
prfrer la rachianesthsie.
Lutilisation doxytocine est possible dans la pr-clampsie mais une chute ou lvation de
la TA ont t exceptionnellement dcrites.
Lergomtrine et la mthylergomtrine sont contre-indiques.
Une pr-clampsie peut survenir jusqu 48 heures aprs laccouchement et plus
rarement mme plus tardivement.
71
Chapitre 4
4.5.6 Prvention secondaire de la pr-clampsie svre
Lacide actylsalicylique PO : 75 mg/jour (un quart de comprim 300 mg/jour) dbuter

ds 12 SA, et poursuivre jusqu 36 SA, permet de diminuer le risque de rcidive lors de la
grossesse suivante. Si ce traitement prophylactique peut tre mis en uvre, informer la
femme quelle doit consulter ds le dbut de la grossesse suivante. Il est inutile de dbuter
ce traitement si la patiente consulte aprs 20 SA10.
Lors de la grossesse suivante, une supplmentation en calcium est recommande11 chez les
femmes dont lalimentation est pauvre en calcium (Chapitre 1, Section 1.2.5).
72
4.6 Eclampsie
4.6.1 Diagnostic
Convulsions au troisime trimestre de la grossesse, le plus souvent dans un contexte de prclampsie. Lclampsie peut galement survenir dans les 48 heures qui suivent
laccouchement.
Penser dautres causes de convulsions comme la mningite et le paludisme svre (leur
incidence est augmente chez la femme enceinte).
Protger des traumatismes, maintenir les voies ariennes libres, mettre en position
latrale de scurit.
Convulsions : sulfate de magnsiume, comme pour une pr-clampsie svre (Section 4.5.5).
Poursuivre le traitement 24 heures aprs laccouchement ou 24 heures aprs la dernire
crise convulsive (tenir compte de lvnement le plus rcent).
Nursing, hydratation, pose dune sonde de Foley ; mme surveillance que pour une prclampsie svre (Section 4.5.5).
Oxygne : 4 6 litres/minute.
Si la TA systolique est 160 mmHg ou la TA diastolique est 110 mmHg : traitement

antihypertenseur comme pour une pr-clampsie svre (Section 4.5.5).
Accouchement impratif dans les 12 heures par voie basse ou csarienne selon ltat du
col, lge gestationnel et ltat du ftus.
4.6.3 Prvention secondaire
Acide actylsalicylique PO, comme pour la pr-clampsie (Section 4.5.6).
e A dfaut de sulfate de magnsium, utiliser le diazpam : 10 mg en IV lente (ou par voie rectale), puis 40 mg
dans 500 ml de glucose 5% administrer en 24 heures. Avoir du matriel de ventilation immdiatement
disponible.
73
Chapitre 4
4.7 Excs de volume utrin

4.7.1 Diagnostic
Hauteur utrine suprieure lge prsum de la grossesse.

Les diagnostics possibles sont :
Une erreur de terme ;
Une grossesse gmellaire, un hydramnios, une mle ;
Un gros ftus (macrosomie).
Vrifier le terme (date des dernires rgles).

Raliser une chographie si possible.
Grossesse gmellaire (Chapitre 6, Section 6.2), hydramnios (Section 4.8), mle (Chapitre 2,
Section 2.3).
Macrosomie :
Sil est difficile de rfrer la patiente au cours du travail vers une structure SONUC, la
rfrer si possible avant le travail compte-tenu du risque de disproportion fto-pelvienne
ncessitant une csarienne.
Le risque dhmorragie de la dlivrance est accru : voie veineuse systmatique.
Les autres risques lis une macrosomie sont une dystocie dynamique, un travail
prolong, une dystocie des paules et une dchirure du prine.
74
4.8 Hydramnios
Excs de liquide amniotique (plus de 2 litres terme). On distingue schmatiquement deux
situations cliniques :
Au deuxime trimestre : hydramnios aigu ;
Au troisime trimestre : hydramnios chronique.
4.8.1 Hydramnios aigu (rare mais grave)
Diagnostic
Accroissement rapide du volume utrin

Abdomen douloureux, tension abdominale, dyspne
Utrus dur et distendu, ftus impalpable
Il sagit le plus souvent dune malformation ftale, parfois dune grossesse gmellaire
complique.
Conduite tenir
Sabstenir de toute intervention, laisser se drouler lavortement ou laccouchement.
4.8.2 Hydramnios chronique

Diagnostic
Accroissement du volume utrin, plus modr, voluant par pousse

Ftus impalpable
Tte fuyante au toucher vaginal, signe du flot
Bruits du cur ftal assourdis
Surveiller.
Rechercher et traiter un ventuel diabte.
Examiner le nouveau-n la recherche dune malformation ftale.
Risque dhypoglycmie nonatale (Chapitre 10, Section 10.3.4).
Conduite tenir
Remarques :
Que lhydramnios soit aigu ou chronique :
Ne pas ponctionner ou vacuer le liquide amniotique au cours de la grossesse : risque
dinfection.
Lutilisation doxytocine est dangereuse pendant le travail et doit tre prudente car
lutrus sur-distendu risque de se rompre.
Risque de procidence du cordon lors de la rupture des membranes : envisager une
csarienne en urgence en fonction de lge gestationnel et de la prsence ou non de
malformations ftales. En cas dhydramnios aigu du deuxime trimestre, sefforcer de
raliser laccouchement par voie basse.
Risque dhmorragie de la dlivrance (voie veineuse systmatique).
75
Chapitre 4
4.9 Rupture prmature des membranes

4.9.1 Diagnostic
Ecoulement de liquide amniotique avant le dbut du travail, par une fissuration ou une
rupture franche de la poche des eaux.
Les diagnostics diffrentiels sont : mission durines, expulsion du bouchon muqueux,

leucorrhes.
4.9.2 Risques
Infection amniotique, suspecter en cas de fivre maternelle, tachycardie ftale

persistante ou perte des bruits du cur ftal, liquide amniotique teint.
Quel que soit le terme, ne pas faire de tocolyse en cas de suspicion dinfection
amniotique.
Accouchement prmatur si la rupture survient avant 37 SA.
Raliser un examen au speculum en cas de doute : liquide amniotique prsent dans le

fond vaginal ou sextriorisant par lorifice cervical la toux.
Rechercher une procidence du cordon (Chapitre 5, Section 5.4).
Rechercher une cause maternelle (infection urinaire ou vaginale p.ex.) ; la traiter.
Hospitaliser, repos et surveillance : temprature, pouls, pression artrielle, contractions

utrines,bruits du coeur foetal, aspect du liquide amniotique (teint, purulent).
Touchers vaginaux : le moins possible, toujours avec des gants striles, uniquement si la
patiente est en travail ou si un dclenchement est envisag.
Antibiothrapie :
Chez la mre (systmatique)
Absence dinfection et absence de travail et rupture 12 h :
amoxicilline POf : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 7 jours
Absence dinfection, travail en cours et rupture 12 h :
ampicilline IV : initialement 2 g, puis 1 g toutes les 4 heures jusqu la naissance, que la
patiente ait reu ou non une antibiothrapie pralable ; ne pas prolonger lantibiothrapie
en post-partum.
Prsence dinfection, avec ou sans travail, quelle que soit la dure de la rupture :
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + mtronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures
+ gentamicine IM : 3 5 mg/kg une fois par jour
Poursuivre 48 heures aprs la disparition de la fivre puis prendre le relais avec
amoxicilline + mtronidazole PO pour complter 10 jours de traitement.
Chez lenfant : se rfrer au Chapitre 10, Sections 10.3.3 et 10.3.4.
f Ne pas utiliser lamoxicilline/acide clavulanique (augmentation de lincidence des entrocolites ulcroncrosantes chez le nouveau-n).
76
En cas de contractions utrines :

Si le terme est < 34 SA : tocolyse, sauf sil existe des signes dinfection amniotique.
Au-del de 34 SA, le risque infectieux est suprieur aux risques dune naissance
prmature : ne pas faire de tocolyse.
Induction du travail :
En cas d'infection, dclencher immdiatement le travail (Chapitre 7, Section 7.3).
En l'absence d'infection, discuter un dclenchement du travail aprs 34 SA si lge
gestationnel est certain ou mieux, aprs 37 SA.
Dans les ruptures survenant au septime et huitime mois, transfrer si possible la mre
dans un centre o le prmatur peut recevoir des soins intensifs.
Prparer le ftus une naissance prmature :

Aprs 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire avec dexamthasone IM :
6 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures. En cas dinfection maternelle svre,
commencer le traitement antibiotique avant dadministrer la dexamthasone.
77
Chapitre 4
4.10 Menace daccouchement prmatur

Contractions utrines rgulires et modification du col avant 37 SA.
4.10.1 Facteurs dclenchants
Rupture prmature des membranes

Infection, fivre
Pathologie de la grossesse : pr-clampsie, hydramnios, placenta praevia
Malnutrition
Grossesse multiple
Bance du col, immaturit utrine de la jeune primipare
Rechercher systmatiquement un paludisme (test rapide) et une infection urinaire

(bandelette ractive) ; traiter les causes apparentes.
Laisser accoucher :
Si la grossesse est > 34 SA et si la poche des eaux est rompue.
Si le travail est trop avanc pour tre enray (col effac, dilat de 4 cm), quel que soit le
terme.
Si le pronostic vital maternel est en jeu (trs mauvais tat gnral, pr-clampsie,
clampsie, hmatome rtro-placentaire, etc.), quel que soit le terme.
Si le ftus est mort, aprs plusieurs contrles de labsence des bruits du cur et des
mouvements ftaux ou aprs chographie confirmant la mort du ftus.
Dans les autres cas, tenter darrter les contractions :

Repos strict, en milieu mdicalis. Le seul repos suffit dans les formes mineures
(contractions sans modification du col).
Tocolyse :
Lobjectif principal de la tocolyse est de gagner du temps pour permettre de raliser
une corticothrapie de maturation pulmonaire ftale :
10 mg rpter toutes les 15 minutes si les contractions persistent
nifdipine PO
(capsule libration (maximum 4 doses ou 40 mg), puis 20 mg toutes les 6 heures
immdiate 10 mg) Ne jamais administrer par voie sublinguale (risque dhypoperfusion
placentaire et de mort ftale), toujours par voie orale.
ou, dfaut
Le salbutamol IV a de nombreuses contre-indications, se rfrer au guide

Mdicaments essentiels, MSF.
perfusion IV
(ampoule 0,5 mg) Diluer 5 mg (10 ampoules 0,5 mg) dans 500 ml de glucose 5% ou de
chlorure de sodium 0,9% pour obtenir une solution 10 microgrammes/ml.
Dbuter la perfusion un dbit de 15 20 microgrammes/minute (30
40 gouttes/minute).
Si les contractions persistent, augmenter le dbit 10 20 gouttes/minute toutes
les 30 minutes jusqu' larrt des contractions. Ne pas dpasser
45 microgrammes/minute (90 gouttes/minute).
Maintenir le dbit efficace pendant une heure aprs larrt des contractions
puis le rduire de moiti toutes les 6 heures.
Surveiller rgulirement le pouls maternel, rduire le dbit en cas de
tachycardie maternelle (> 120/minute).
salbutamol
78
La dure du traitement est 48 heures, quel que soit le produit utilis.

Ne pas associer nifdipine et salbutamol.
Ladministration de salbutamol IV exige la prsence constante de personnel comptent,
capable dassurer la surveillance. Si surveiller la perfusion est impossible, administrer le
salbutamol en IM : 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures.
Prparer le ftus une naissance prmature :

Aprs 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire avec dexamthasone IM :
6 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures. En dinfection maternelle svre,
commencer le traitement antibiotique avant dadministrer la dexamthasone.
4.10.3 Accouchement prmatur
Accouchement le plus souvent rapide, souvent en sige.

Eviter les agressions (thrapeutiques ou de manuvre), mais surtout, viter un travail
long. Lexpulsion doit tre rapide : pisiotomie possible, mme si lenfant est petit ;
lextraction par ventouse est contre-indique avant 34 SA, prfrer un forceps si ncessit
absolue dextraction instrumentale.
Prvoir un bon systme de rchauffement (mthode kangourou, bonnet) et une
ranimation du nouveau-n. Surveiller la temprature (risque dhypothermie) et la
glycmie (risque dhypoglycmie).
4.10.4 Prvention
Traitement des infections et pathologies au cours de la grossesse.

Repos en cas de facteurs favorisants : grossesse gmellaire, hydramnios, antcdent
daccouchement prmatur, grande multipare fatigue.
79
Chapitre 4
4.11 Mort ftale in utero

Mort ftale au cours du deuxime ou du troisime trimestre de la grossesse, en dehors du
travail.
4.11.1 Diagnostic
Absence ou disparition des mouvements ftaux, motif habituel de la consultation.

Hauteur utrine insuffisante par rapport lge de la grossesse ou rgression de la
hauteur utrine par rapport une consultation prcdente.
Absence des bruits du cur ftal.
Parfois, monte laiteuse signifiant larrt de la grossesse.
Aucun de ces signes nest suffisamment sensible pour prendre une dcision rapide et
imprudente. Les erreurs sont frquentes. Rpter lexamen et temporiser. Le diagnostic de
certitude est obtenu par lchographie.
En labsence de pathologie mettant en jeu la vie de la mre :

Traiter une ventuelle pathologie maternelle (anmie, paludisme, etc.).
Si la mort ftale est certaine : dclencher laccouchement.
En cas dincertitude, revoir la femme rgulirement (p.ex. une fois par semaine) et
attendre le dclenchement spontan du travail qui survient en gnral dans les 15
20 jours suivant la mort ftale.
En prsence dune pathologie mettant en jeu la vie de la mre :
Dclencher laccouchement en urgence en cas : dclampsie, placenta praevia, hmatome
rtro-placentaire, infection amniotique, pathologie maternelle svre (p.ex. insuffisance
cardiaque majeure).
Si la poche des eaux est rompue depuis plus de 12 heures : antibiothrapie (Section 4.9.3)
et dclenchement du travail.
Dclenchement du travail :
Au troisime trimestre si le col est favorable : induction du travail par oxytocine et
rupture artificielle des membranes.
Si le col est dfavorable ou au deuxime trimestre :
Utiliser lassociation mifpristone si disponible + une prostaglandine :
mifpristone PO : 600 mg/jour en une prise pendant les deux premiers jours suivie le
troisime jour dune prostaglandine aux doses ci-dessous.
ou une prostaglandine seule demble :
misoprostol intravaginal seul, dans le cul-de-sac vaginal postrieur, toutes les 6 heures,
jusqu'au dclenchement du travail (max. 3 doses par 24 heures, renouveler
si ncessaire le jour suivant) : 200 microgrammes au deuxime trimestre ou
100 microgrammes au troisime trimestre ou 50 microgrammes au neuvime mois.
ou dinoprostone gel (1 mg dans 3 g de gel) intravaginal : 1 mg dans le cul-de-sac vaginal
postrieur toutes les 6 heures, maximum 3 par 24 heures.
80
En cas dantcdent de csarienne et grande multiparit, compte-tenu du risque de

rupture utrine :
Privilgier lassociation mifpristone + prostaglandine, qui permet de diminuer le
nombre de doses de prostaglandine ncessaires.
Rduire de 50% les doses doxytocine ou de misoprostol.
Ne pas donner plus de 3 doses au total de misoprostol ou dinoprostone.
Au cours du travail, en cas de prsentation dystocique ou de disproportion ftopelvienne : essayer dviter une csarienne, accepter un travail long avec une phase de
latence prolonge. Raliser si besoin une embryotomie. Ne pratiquer de csarienne quen
dernier recours.
Une csarienne est ralise demble uniquement en cas de placenta praevia recouvrant
et/ou dhmorragie mettant en danger la vie de la mre ou de rupture utrine.
Examiner attentivement le placenta (rtention de fragments possible).
Rvision utrine en cas de rtention ou au moindre signe dhmorragie (troubles de la

coagulation), sous antibioprophylaxie (cfazoline ou ampicilline IVg lente : 2 g dose
unique).
Aprs l'accouchement :
Les mres d'enfants mort-ns sont tous risque de dvelopper des problmes
psychologiques ; la mortalit prinatale est associe une augmentation des taux de
dpression du post-partum.
Un soutien psychologique doit tre offert toutes les femmes la maternit et pendant
la priode post-partum.
L'inhibition de la lactation est importante au plan psychologique pour certaines femmes
aprs une mort foetale in utero (Chapitre 11, Section 11.2.1).
Il ne faut pas obliger les parents voir ou avoir un contact avec l'enfant, mais il faut
accder leur demande et les soutenir si ce dsir est exprim (sauf en cas dembryotomie
trs mutilante ou de malformations svres). Dans ce cas, l'enfant est prsent comme le
serait un nouveau-n, propre et emmaillot. Le corps doit tre remis aux parents s'ils
souhaitent organiser des funrailles.
g Chez les patientes ayant un antcdent de ractions dhypersensibilit immdiate une pnicilline
(urticaire, troubles respiratoires, dme) : clindamycine IV, 900 mg dose unique.
81
Chapitre 4
Rfrences
1
10
11
82
World Health Organization. Guideline: Daily iron and folic acid supplementation in
pregnant women. Geneva. 2012.
Guide pour la prise en charge des infections sexuellement transmissibles. Organisation

mondiale de la Sant. 2005.
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http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9242562718_fre.pdf
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http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/rhr_
11_30/en/
Calcium supplementation in pregnant women. World Health Organization. 2013.
Chapitre 5 :
Accouchement normal et procdures en cas
dincidents
5.1 Accouchement normal ...........................................................................................85
5.1.1 Recommandations gnrales .........................................................................85
5.1.2 Diagnostic du dbut de travail .......................................................................85
5.1.3 Droulement de l'accouchement....................................................................85
5.1.4 Premire phase : dilatation et descente ftale .............................................86
5.1.5 Deuxime phase : expulsion ...........................................................................89
5.1.6 Administration doxytocine ............................................................................92
5.1.7 Clampage du cordon ......................................................................................92
5.2 Surveillance de laccouchement.............................................................................93
5.2.1 Partogramme .................................................................................................93
5.2.2 Surveillance maternelle post-partum en salle daccouchement.....................95
5.3 Rupture artificielle des membranes ......................................................................96

5.3.1 Indications ......................................................................................................96
5.3.2 Prcautions.....................................................................................................96
5.3.3 Contre-indications ..........................................................................................96
5.3.4 Technique .......................................................................................................96
5.4 Procidence du cordon.............................................................................................98
5.4.1 Diagnostic.......................................................................................................98
5.4.2 Conduite tenir..............................................................................................99
5.5 Circulaire du cordon .............................................................................................100

5.6 Extractions instrumentales ..................................................................................101
5.6.1 Ventouse ......................................................................................................101
5.6.2 Forceps .........................................................................................................104
5.7 Symphysiotomie...................................................................................................105
5.7.1 Indications ....................................................................................................105
5.7.2 Conditions.....................................................................................................105
5.7.3 Contre-indications ........................................................................................105
5.7.4 Matriel........................................................................................................106
5.7.5 Technique .....................................................................................................106
5.7.6 Soins post-opratoires..................................................................................108
5.7.7 Complications...............................................................................................108
5.8 Episiotomie ..........................................................................................................109

5.8.1 Indications ...................................................................................................109
5.8.2 Matriel.......................................................................................................109
5.8.3 Technique ....................................................................................................109
5.9 Suture du prine................................................................................................111
5.9.1 Matriel.......................................................................................................111
5.9.2 Technique ....................................................................................................112
5.9.3 Soins post-opratoires.................................................................................113
5.9.4 Prise en charge des complications...............................................................114
5.10 Dsinfibulation ....................................................................................................115

5.10.1 Matriel.....................................................................................................115
5.10.2 Technique ..................................................................................................115
Accouchement normal et procdures en cas dincidents
5.1 Accouchement normal

5.1.1 Recommandations gnrales
Le risque de contamination du personnel par le HIV lors de l'accouchement impose le port

de gants, masque, vtements et lunettes de protection pour toute manuvre, aussi simple
soit elle, mme pour un accouchement normal, mme pour une parturiente pour laquelle
on estime n'encourir aucun risque, mme en urgence.
Assurer un environnement calme et rassurant. Respecter lintimit de la patiente lors des
examens et au moment de laccouchement. Lencourager tre accompagne par la
personne de son choix.
5.1.2 Diagnostic du dbut de travail
Apparition des contractions utrines : douleurs intermittentes et rythmes, accompagnes

d'un durcissement de l'utrus, augmentant progressivement en intensit et en frquence ;
Et
Modifications du col utrin, raccourcissement progressif et dilatation (Figure 5.1) :
chez la primipare, il y a d'abord effacement du col puis dilatation ;
chez la multipare, effacement et dilatation sont simultans.
Des contractions rptes sans modification du col utrin ne doivent pas tre considres
comme un dbut de travail. Lorsque les contractions rptes sont inefficaces (absence de
modification du col), irrgulires, s'arrtant spontanment pour ventuellement reprendre
ensuite, il s'agit d'un faux dbut de travail. Dans ce cas, il ne faut pas rompre les membranes
ni administrer d'oxytocine.
5.1.3 Droulement de l'accouchement
Premire phase : dilatation et descente ftale, subdivise en 2 phases

1) Phase de latence : du dbut du travail jusqu' 4 cm de dilatation. Sa dure varie selon la
parit.
2) Phase active : de 4 cm jusqu' dilatation complte. Le rythme de la dilatation est d'un cm
par heure en moyenne. Sa dure varie selon la parit. Elle n'excde pas en principe 6
8 heures chez la multipare et 12 heures chez la primipare.
Dilatation en cm
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Temps de travail
en heure
Figure 5.1
Courbe de dilatation chez la primipare
(chez la multipare, la courbe se situe plus gauche)
85
Chapitre 5
Deuxime phase : expulsion

Phase dbutant aprs l'engagement, dilatation complte.
Troisime phase : dlivrance placentaire
Se rfrer au Chapitre 8.
5.1.4 Premire phase : dilatation et descente ftale
Les lments de surveillance sont nots sur le partogramme (Section 5.2).
Contractions utrines
Augmentation progressive de la force et de la frquence des contractions : parfois espaces

de 30 minutes en dbut de travail ; rapproches (toutes les 2 3 minutes) en fin de travail.
Une contraction peut durer jusqu une minute.
L'utrus doit bien se relcher dans l'intervalle des contractions.
Observer la forme de lutrus pour reprer un anneau de Bandl (Chapitre 3, Section 3.3.2).
Etat gnral de la patiente
Surveiller le pouls, la pression artrielle et la temprature toutes les 4 heures ou plus

frquemment en cas danomalie.
Demander la patiente duriner rgulirement ( titre indicatif, toutes les 2 heures).
Maintenir lhydratation (offrir de leau boire la patiente).
Encourager la patiente se dplacer librement pendant le travail. Les changements de
position et la dambulation contribuent rduire la douleur et favoriser la descente du ftus.
Les douleurs peuvent aussi tre rduites par des massages ou applications de compresses
chaudes ou froides. Le soutien de la sage-femme est indispensable pour grer la douleur.
Poser systmatiquement une voie veineuse dans les situations suivantes : hauteur utrine
excessive (macrosomie, grossesse multiple, hydramnios), anmie connue, hypertension
artrielle.
Rythme cardiaque ftal
Contrle du rythme cardiaque ftal

A raliser au stthoscope de Pinard ou avec un doppler ftal, toutes les 30 minutes pendant
la phase active, toutes les 5 minutes pendant l'expulsion ou le plus frquemment possible. Il
faut couter et compter pendant au moins une minute entire, immdiatement aprs la
contraction. Le rythme cardiaque ftal normal est de 120 160 battements/minute.
Le rythme cardiaque ftal peut ralentir pendant une contraction. Sil est compltement
normalis ds que lutrus se relche, il ne sagit pas dune souffrance ftale.
Si le rythme cardiaque ftal cout immdiatement aprs la fin dune contraction est
anormal (infrieur 100/minute ou suprieur 180/minute), poursuivre la surveillance du
rythme cardiaque ftal pour les 3 contractions suivantes pour confirmer lanomalie.
Prise en charge dun rythme cardiaque ftal anormal

Dans tous les cas :
Mettre en place une voie veineuse.
Contrler les signes vitaux : pouls, pression artrielle, temprature.
Vrifier le tonus utrin. En cas dhypertonie, il peut sagir dun hmatome rtroplacentaire ou dune administration excessive doxytocine, quil faut alors arrter.
Vrifier la couleur du liquide amniotique : un liquide amniotique mconial (verdtre)
associ des anomalies du rythme cardiaque ftal est en faveur dune souffrance ftale
vraie.
86
En cas de rythme cardiaque ftal infrieur 100/minute :

Stopper ladministration doxytocine si une perfusion est en cours.
Vrifier labsence de saignement : un saignement peut orienter vers un hmatome
rtro-placentaire ou une rupture utrine.
Relever la patiente ou la mettre sur le ct gauche pour lever la compression cave du
dcubitus dorsal qui peut tre la cause du ralentissement du rythme cardiaque ftal.
Corriger une ventuelle hypotension par un remplissage vasculaire (Ringer lactate) pour
ramener la pression artrielle diastolique 90 mmHg.
Raliser un toucher vaginal la recherche dune procidence du cordon.
En cas de rythme cardiaque ftal suprieur 180/minute :
La premire cause est une infection maternelle fbrile.
Traiter lhyperthermie responsable des troubles du rythme cardiaque ftal (paractamol).
Rechercher la cause de linfection (pylonphrite, paludisme, etc.) et traiter.
En cas de fivre inexplique, administrer une antibiothrapie comme pour une rupture
prolonge des membranes (Chapitre 4, Section 4.9).
Si les anomalies du rythme cardiaque ftal persistent ou que le liquide amniotique devient
mconial, la naissance doit tre rapide. Si la dilatation est complte avec une tte engage,
raliser une extraction instrumentale (ventouse ou forceps selon la comptence et
lexprience de loprateur) ; sinon envisager une csarienne.
Dilatation
Le col doit rester souple et se dilater progressivement. La dilatation progresse en

moyenne d'un cm par heure et se contrle par un toucher vaginal toutes les 2 4 heures
(Figures 5.2).
Une stagnation de la dilatation entre deux touchers vaginaux est un signe d'alerte.
Une action peut tre entreprise ds la deuxime heure de stagnation, elle doit dans tous
les cas tre entreprise si la stagnation dure depuis 4 heures : rupture artificielle des
membranes, perfusion d'oxytocine, csarienne selon la situation.
!
5.2a : 1 doigt = 1,5 cm
Poche des eaux
5.2b : 2 doigts = 3 3,5 cm
Figures 5.2
Estimation de la dilatation
La poche des eaux bombe au moment des contractions et se rompt en gnral

spontanment aprs 5 cm de dilatation ou dilatation complte lors de l'expulsion. Un
contrle du rythme cardiaque ftal et si ncessaire un toucher vaginal doivent tre
raliss immdiatement aprs la rupture afin de reprer une possible procidence du
cordon (Section 5.4). Une fois les membranes rompues, toujours utiliser des gants striles
pour raliser des touchers vaginaux.
87
Chapitre 5
Noter la couleur du liquide amniotique : claire, sanguinolente ou mconiale.

Une coloration mconiale isole, sans anomalie du rythme cardiaque ftal, ne pose pas
le diagnostic de souffrance ftale mais impose un renforcement de la surveillance,
notamment un toucher vaginal toutes les 2 heures. Une action doit tre entreprise si une
stagnation de la dilatation est repre au bout de 2 heures.
Progression du ftus
Evaluer la descente ftale par la palpation abdominale (partie de la tte ftale perue
au-dessus de la symphyse pubienne) avant de raliser le toucher vaginal.
Lors de chaque toucher vaginal, outre la dilatation, vrifier galement la prsentation, la
position et le degr de descente ftale.
Recherche des signes d'engagement :
Lors du toucher vaginal, la prsentation ftale empche les doigts d'atteindre la concavit
du sacrum (Figures 5.3a et 5.3b). La prsence d'une bosse sro-sanguine (infiltration
bnigne de la tte ftale) est une source d'erreur : faux diagnostic d'engagement.
La distance entre le moignon de l'paule du ftus et le bord suprieur de la symphyse est
infrieure 2 travers de doigts (Figures 5.3c et 5.3d).
5.3a : Prsentation non engage :

la concavit du sacrum est atteinte par les doigts vaginaux
5.3b : Prsentation engage :

les doigts vaginaux n'atteignent pas la cavit du sacrum
(s'il n'y a pas de bosse sro-sanguine)
88
5.3c : Tte non! engage : la saillie du moignon

5.3d : Tte engage : la saillie du moignon
de l'paule est plus de 2 travers de doigts
est moins de 2 travers de doigts
de la symphyse
de la symphyse
Figures 5.3
Diagnostic d'engagement
!
Utiliser les points de repre du crne pour dterminer la position de la tte dans le bassin
maternel. Il est plus facile de dterminer la position de la tte quand les membranes sont
rompues et que la dilatation est suprieure 5 cm. Lorsque la tte est bien flchie, la
grande fontanelle (losangique) n'est pas perue, seule la suture mdiane et la petite
fontanelle (triangulaire) le sont. La petite fontanelle est le repre de l'occiput ftal et
permet de donner la position du ftus. Dans la majorit des cas, aprs l'engagement, la
rotation intra-pelvienne de la tte amne l'occiput du ftus sous la symphyse pubienne
maternelle avec la petite fontanelle en situation mdiane antrieure.
5.1.5 Deuxime phase : expulsion
Lexpression utrine est contre-indique dans tous les cas.
Cette phase est souvent rapide chez la multipare, plus longue chez la primipare, elle ne doit
cependant pas excder une heure d'efforts expulsifs.
C'est une phase active pour l'accoucheur qui porte des gants striles pour suivre la
progression de la tte et guider le dgagement.
S'il existe une position traditionnelle d'accouchement et que l'examen n'a rvl aucun
risque particulier pour la mre et l'enfant, il est tout fait possible d'assister une expulsion
chez une femme en dcubitus dorsal, latral gauche, accroupie ou suspendue (Figures 5.4).
5.4a : Dcubitus latral gauche

!
Figures 5.4
Positions d'expulsion
5.4b : Dcubitus dorsal
89
Chapitre 5
Rincer la vulve et le prine leau propre.

La vessie doit tre vide, autant que possible naturellement. Effectuer un sondage vsical
uniquement en cas de rtention urinaire, en respectant l'asepsie (gants striles, sonde
strile usage unique).
Les efforts expulsifs sont dirigs et dbuts, dilatation complte lorsque la patiente a
envie de pousser. Ils doivent tre contemporains de la contraction utrine. Ils peuvent
tre soit en inspiration bloquante (aprs une inspiration profonde, glotte ferme,
contraction des muscles abdominaux et du diaphragme, dirigs vers le prine) soit par
pousse soufflante. Les efforts expulsifs sont maintenus le plus longtemps possible : en
gnral 2 3 efforts expulsifs par contraction.
Entre les contractions, la femme doit se reposer et respirer profondment. L'accoucheur
contrle les bruits du cur ftal.
La tte commence distendre le prine qui s'amincit progressivement : l'orifice vulvaire
se distend, les lvres s'cartent et l'occiput apparat. Dans une prsentation cphalique, le
dgagement se fait en occipito-pubien le plus souvent : l'enfant nat en regardant en bas,
son occiput se droule contre la symphyse pubienne (Figures 5.5). La tte amorce un
mouvement de dflexion. Il faut guider ce mouvement et empcher toute expulsion
brutale : une main maintient l'occiput. Lautre main peut soutenir le menton au travers du
prine. Protger la rgion anale avec une compresse (Figures 5.6).
Durant cette priode finale active pour l'accoucheur, il faut que la femme cesse tout effort
expulsif : respiration profonde. Une main freine la dflexion de la tte et imprime des petits
mouvements latraux pour que les bosses paritales se dgagent peu peu, tandis que
lautre main fait ventuellement remonter le menton (Figure 5.7).
!
Figures 5.5
Diffrentes tapes du dgagement en occipito-pubien
90
Figures 5.6
Dgagement progressif de la tte
Figure 5.7
Abaissement du prine postrieur sous le menton
Au moment du dgagement, le prine est distendu l'extrme. Le contrle de l'expulsion

peut permettre de limiter le risque de dchirure. Il n'y a pas d'indication systmatique
d'pisiotomie (Section 5.8). Dans un dgagement en occipito-sacr (Figure 5.8), la distension
du prine est majeure, une pisiotomie peut tre utile.
Figure 5.8
Dgagement en occipito-sacr
91
Chapitre 5
La tte, une fois dgage, amorce une rotation spontane d'au moins 90. L'accoucheur aide
ce mouvement en saisissant la tte 2 mains. Il effectue une traction douce vers le bas pour
amener l'paule antrieure sous la symphyse puis la dgager puis une traction souple vers le
haut pour permettre le dgagement de l'paule postrieure (Figures 5.9).
Le dgagement de l'paule postrieure doit tre bien contrl pour limiter le risque de
dchirure prinale.
5.9a : Dgagement de l'paule

antrieure : traction vers le bas jusqu
ce que lpaule soit visible
5.9b : Dgagement de l'paule

postrieure : traction souple vers le haut
Figures 5.9
Dgagement des paules
Normalement, le nouveau-n crie immdiatement (dans la minute qui suit la naissance). Le

placer sur le ventre de sa mre.
5.1.6 Administration doxytocine
Administrer immdiatement de l'oxytocine la mre puis raliser la dlivrance placentaire

5.1.7 Clampage du cordon
Retarder le clampage du cordon de 2 minutes pour tous les enfants qui crient vigoureusement
(et en particulier ceux de moins de 2500 g) afin de rduire le risque danmie nonatale.
Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher 10 cm de l'ombilic et couper entre les 2 pinces.
Utiliser une lame strile ou des ciseaux striles, distincts de ceux utiliss pour une
ventuelle pisiotomie.
Lier le cordon avec un clamp de Barr ou un fil strile (double ligature), en laissant un
moignon de 2 3 cm.
Si le nouveau-n doit tre ranim, clamper et couper le cordon immdiatement.
Pour les soins du nouveau-n, se rfrer au Chapitre 10.
92
5.2 Surveillance de laccouchement

5.2.1 Partogramme
Le partogramme est un outil de surveillance du bien-tre maternel et ftal pendant le

travail et daide la dcision en cas d'anomalies. Il est conu pour pouvoir tre utilis quel
que soit le niveau de soins.
Le partogramme dbute avec la phase active du travail, ds 4 cm de dilatation et
3 contractions par 10 minutes. Il doit tre rgulirement rempli pendant le travail.
Son lment central est un graphique sur lequel est note la progression de la dilatation du
col, apprcie par le toucher vaginal.
Il comporte galement d'autres lments de surveillance noter sur le diagramme horaire

chaque fois quils sont contrls :
Indicateurs maternels :
Signes vitaux (pouls, pression artrielle, temprature)
Heure de rupture spontane ou artificielle des membranes
Contractions utrines (nombre par 10 minutes et dure)
Mictions
Administration de mdicaments (oxytocine, antibiotique, etc.)
Indicateurs ftaux :
Rythme cardiaque ftal
Liquide amniotique (couleur, odeur et quantit)
Descente du ftus, modelage de la tte
Interprtation du partogramme
Le partogramme de l'OMS (page suivante) comporte 2 lignes transversales : la ligne d'alerte

et la ligne d'action.
La ligne d'alerte va de 4 10 cm et correspond au rythme moyen de dilatation de 1 cm par

heure. Si la courbe de progression du travail passe droite de cette ligne, cela signifie que la
dilatation est lente (infrieure 1 cm/heure).
La ligne d'action est situe 4 heures de distance droite de la ligne d'alerte. Si la courbe
de dilatation franchit cette ligne, une action est imprative.
En cas de franchissement de la ligne d'alerte, si la femme est dans un centre de sant ou

une structure SONUB, organiser une rfrence dans une structure SONUC. Si la femme est
dj dans une structure SONUC, intervenir d'emble ou au minimum la surveiller plus
attentivement.
En cas de franchissement de la ligne d'action, une intervention est ncessaire (travail dirig,
rupture artificielle des membranes, csarienne, etc.). Se rfrer au Chapitre 7.
93
Chapitre 5
Partogramme de l'OMS
94
5.2.2 Surveillance maternelle post-partum en salle daccouchement
Surveiller les constantes (pouls, pression artrielle, temprature, frquence respiratoire),

les saignements et la rtraction utrine :
Entre Heure 0 et Heure 2 : toutes les 15 30 minutes,
Entre Heure 2 et Heure 4 : toutes les heures.
Vrifier que la patiente boit et urine bien.
Vrifier sil existe dautres indications de traitement, p.ex., antibiotiques pour une rupture
prolonge des membranes (Chapitre 4, Section 4.9.3), anmie (Chapitre 4, Section 4.1),
etc.
En cas de csarienne, se rfrer au Chapitre 6, Section 6.4.
Pour la surveillance et les soins aprs le post-partum immdiat, se rfrer au Chapitre 11,
Section 11.2 et 11.4.
95
Chapitre 5
5.3 Rupture artificielle des membranes

Rupture de la poche des eaux, au moyen d'un perce-membranes (ou dfaut, de la griffe
d'une demi-pince de Kocher).
5.3.1 Indications
Acclration de la dilatation.
Acclration de l'expulsion dilatation complte.
Complment de l'oxytocine lors des inductions du travail (Chapitre 7, Section 7.3.2).
Tentative d'hmostase lors du travail en cas de placenta praevia non recouvrant (ne pas
perforer le placenta).
5.3.2 Prcautions
Hydramnios (risque de procidence du cordon) : rexaminer immdiatement aprs la

rupture pour s'assurer que le cordon n'a pas t entran au devant de la tte.
Technique aseptique (risque infectieux par ouverture de la cavit amniotique aux
germes).
En cas de rupture prolonge des membranes : antibioprophylaxie (Chapitre 4, Section 4.9).
5.3.3 Contre-indications
Absolues
Placenta praevia recouvrant

Prsentation transverse
Relatives
Dilatation infrieure 4 cm, contractions irrgulires (faux dbut du travail).

Sige avant dilatation complte. Conserver la poche des eaux intacte le plus longtemps
possible.
Infection par le HIV ou hpatite B (ou contexte de haute prvalence) avant dilatation
complte : conserver la poche des eaux intacte le plus longtemps possible afin de limiter
le risque de transmission materno-ftale.
Prsentation non engage : risque de procidence du cordon.
5.3.4 Technique
(Figure 5.10)
96
Installer la patiente en position gyncologique.

Mettre des gants striles.
Badigeonner le prine et le vagin la polyvidone iode 10%.
Une main prpare l'accs la poche (tre bien dans le col), lautre main insinue le percemembranes entre les doigts de la premire main, qui cartent le vagin et le col et guident
la pointe pour pratiquer une petite effraction dans la poche bombante, pendant la
contraction. Laisser s'couler lentement le liquide puis agrandir au doigt l'orifice.
Noter la couleur du liquide (clair, verdtre, sanguinolent). Une coloration mconiale

isole, sans anomalie du rythme cardiaque ftal, ne pose pas le diagnostic de souffrance
ftale mais impose un renforcement de la surveillance, notamment un toucher vaginal
toutes les 2 heures. En cas de liquide mconial pais, il existe un risque d'inhalation la
naissance, se prparer aspirer l'enfant.
Vrifier l'absence de procidence du cordon.
Contrler les bruits du cur ftal avant et aprs la rupture.
Figure 5.10
Rupture artificielle des membranes
97
Chapitre 5
5.4 Procidence du cordon

Descente du cordon ombilical au devant de la prsentation, le plus souvent lors de la
rupture des membranes (insertion basse ou longueur excessive, prsentation dystocique
(transverse ou sige), rupture brusque de la poche des eaux, excs de liquide amniotique,
grossesse gmellaire).
La compression du cordon entre les tissus maternels et le ftus (Figures 5.11 et 5.12) lors
des contractions provoque une souffrance ftale et la mort rapide du ftus.
Figure 5.11
Issue du cordon la vulve
Figure 5.12
Prsentation comprimant le cordon
5.4.1 Diagnostic
La poche des eaux est rompue : palpation du cordon entre les doigts et, si le ftus est
encore en vie, perception des pulsations.
Souffrance ftale : bruits du cur trs lents, irrguliers.
98
Ftus mort ou enfant non viable (grand prmatur)
Aucune intervention spcifique, accouchement par voie basse, pas de csarienne.
Ftus en vie
Il sagit dune urgence obsttricale, accouchement immdiat :

Femme en position genu-pectorale (Figure 5.13) ou en position de Trendelenburg
(dcubitus dorsal, tte en bas), pour dcomprimer le cordon.
Repousser la prsentation vers le fond utrin pour dcomprimer le cordon par le toucher
vaginal que l'on maintient jusqu' l'extraction de l'enfant par csarienne.
Csarienne, en repoussant la prsentation par le vagin, jusqu' l'extraction. Vrifier les
bruits du cur ftal juste avant l'intervention. Si les bruits du cur ne sont plus perus, il
vaut mieux laisser l'accouchement se drouler par voie basse (l'enfant est dj mort).
Si prsentation engage et dilatation complte, le refoulement de la prsentation est
impossible, l'extraction par voie basse doit tre rapide : extraction instrumentale
(ventouse ou forceps, Section 5.6) ou grande extraction de sige (Chapitre 6, Section 6.3).
Figure 5.13
Position genu-pectorale
99
Chapitre 5
5.5 Circulaire du cordon

Boucle de cordon autour du cou du ftus qui peut tre responsable de souffrance ftale et
empcher la poursuite de la naissance aprs dgagement de la tte.
Le circulaire du cordon n'est visible qu'aprs le dgagement de la tte.
Si le circulaire est lche, le faire glisser par dessus la tte de l'enfant.
Si le circulaire est serr et/ou compos de plusieurs boucles, clamper le cordon avec
2 pinces de Kocher et le sectionner entre les 2 pinces (Figure 5.14). Drouler le cordon, finir
l'accouchement et ranimer lenfant si ncessaire.
Remarque : c'est dans l'ventualit d'un circulaire du cordon que 2 pinces de Kocher et une
paire de ciseaux doivent tre prts au moment de l'accouchement.
Figure 5.14
Section entre deux pinces ds le dgagement de la tte
100
5.6 Extractions instrumentales

Le choix de linstrument (ventouse ou forceps) dpend de lexprience et de la comptence
de loprateur.
Les conditions dutilisation sont identiques quel que soit linstrument :
Dilatation complte.
Contractions utrines rgulires.
Prsentation cphalique et engage.
Diagnostic correct de la position de la tte.
Poche des eaux rompue.
Vessie vide.
5.6.1 Ventouse
(Figures 5.15)
Instrument de flexion et traction, destin faciliter l'expulsion du ftus.
Il existe diffrents modles mais tous comportent :

Une cupule (la ventouse) mtallique ou plastique qui doit tre strilise entre deux
patientes ;
Une connexion un systme de vide contrl par un manomtre. Le vide est produit au
moyen d'une pompe main ou lectrique ;
Une poigne de traction.
Figures 5.15
Modles de ventouse obsttricale
101
Chapitre 5
Indications
Dfaut de progression du ftus par efforts expulsifs insuffisants ou inefficaces malgr une
bonne contractilit utrine (ventuellement obtenue par oxytocine) avec dgagement trop
long (plus de 30 45 minutes).
Souffrance ftale (ralentissements profonds du rythme cardiaque ftal) pendant
l'expulsion.
Prine trop rsistant (associe l'pisiotomie).
Difficult dextraction en cours de csarienne (utiliser prfrentiellement une ventouse
avec autopompe type Vacca Reusable OmniCup).
Contre-indications
Prsentation de sige, transversale, de la face, du front.

Enfant prmatur : les os du crne sont trop mous.
Tte non engage.
Col incompltement dilat.
Technique
Installer la femme en position gyncologique.

Vider la vessie (sondage strile).
Prparer la partie strile de l'instrument (cupule), avec des gants striles.
Introduire la cupule dans le vagin (Figures 5.16) et l'appliquer sur le scalp, le plus prs
possible de la petite fontanelle, c.--d. en position antrieure dans une prsentation
occipito-pubienne.
Tandis quune main maintient la cupule, un doigt de lautre main effectue un mouvement
circulaire autour de la cupule et vrifie qu' aucun endroit, le tissu vaginal ou cervical est
pinc. Une dilacration du col ou du vagin peut se produire lors de la traction si le tissu
cervical ou vaginal est aspir par la ventouse (risque d'hmorragie massive).
Figures 5.16
Introduction de la cupule dans le vagin
Si ncessaire, un assistant branche la cupule sur le systme d'aspiration.

Une main maintient la cupule sur la prsentation.
Pomper jusqu' ce que la dpression atteigne 0,2 kg/cm2. Vrifier de nouveau que le tissu
vaginal ou cervical n'est pas pinc, puis pomper pour monter la dpression jusqu'
0,8 kg/cm2 maximum.
S'asseoir sur un petit marche-pied ou se mettre genoux, ce qui permet d'avoir un bon
angle de traction et de garder son quilibre. La traction effectue par la main dominante
doit tre perpendiculaire la cupule.
102
La traction est contemporaine des contractions utrines et des efforts expulsifs qui
doivent tre poursuivis par la patiente. Relcher la traction ds que la contraction utrine
cesse. L'axe de traction varie en fonction de la progression de la tte : traction vers le bas
puis horizontalement puis de plus en plus verticale (Figures 5.17).
La cupule peut se dtacher si elle est mal place ou si la traction est trop brutale ; la
replacer.
Quand une main peut accrocher le menton du ftus, supprimer le vide, dcoller la
ventouse et terminer l'accouchement normalement.
L'pisiotomie n'est pas systmatique ; elle peut tre utile, notamment si le prine est
trop rsistant ou trop distendu.
Remarque : lorsqu'il existe au pralable une bosse sro-sanguine importante, la ventouse
peut tre inefficace et les forceps sont ncessaires.
Ne pas appliquer le vide plus de 30 minutes : probable mauvaise indication ; risque de

ncrose du scalp. La naissance se fait habituellement en moins de 15 minutes.
Ne pas faire plus de 3 essais de traction s'il n'y a aucune progression (le bassin osseux
maternel est probablement infranchissable).
En cas dchec, raliser une csarienne.
Figures 5.17
Traction de la ventouse : diffrents axes selon la progression de la tte
!
103
Chapitre 5
5.6.2 Forceps
Lutilisation du forceps ncessite une expertise spcifique et ne doit tre utilis que par un
oprateur entran.
Le forceps est un instrument que lon peut utiliser mme sans efforts maternels ce qui nest
pas possible avec la ventouse.
Indications
Celles de la ventouse.
Rtention de tte dernire lors dun accouchement du sige.
Contre-indications
Prsentation transversale et du front.

Tte non engage.
Col incompltement dilat.
104
5.7 Symphysiotomie
Incision partielle des ligaments de la symphyse pubienne, de manire carter d'environ
2 cm les deux pubis afin de donner une place suffisante pour le passage d'un ftus enclav
et vivant.
Cette intervention doit tre associe une pisiotomie (Section 5.8) et une extraction
instrumentale (Section 5.6).
5.7.1 Indications
Cette technique de sauvetage peut tre utilise en dernier recours :

Dans les situations o une csarienne n'est pas ralisablea :
Tte engage et bloque dans sa progression depuis plus d'une heure et chec avr ou
prvisible de l'extraction par ventouse obsttricale seule.
Disproportion fto-maternelle par lger rtrcissement du bassin : aprs chec de
l'preuve du travail, la tte ayant pntr au moins sur 3/5 de sa hauteur dans le bassin.
En cas de dystocie des paules, lorsque les manuvres habituelles ont chou.
En cas de rtention de la tte dernire sur prsentation du sige, lorsque les manuvres
habituelles ont chou.
5.7.2 Conditions
Membranes rompues, dilatation complte (minimum 9 cm).

Absence de dbord de la tte ftale au-dessus de la symphyse ou dbord infrieur 2/5
(Figures 5.18).
Tte non engage.

Prsentation du front.
Ftus mort (dans ce cas, raliser une embryotomie, Chapitre 9, Section 9.7).
Col insuffisamment dilat.
Disproportion fto-pelvienne majeure avec dbordement de la tte sur le plan de la
symphyse suprieur 2/5 (Figures 5.18).
Pas de dbord
de la tte
Dbord limite au-dessus

de la symphyse
Figures 5.18
Position de la tte ftale
Dbord franc au-dessus de la

symphyse : contre-indication
a La csarienne nest pas ralisable car : les conditions dintervention ne sont pas adquates ou le dlai
dintervention est trop long ou il existe un risque lev de traumatisme pour la mre et le ftus ou la
femme refuse la csarienne.
105
Chapitre 5
5.7.4 Matriel
Bistouri, matriel de suture, bote d'accouchement avec ciseaux pisiotomie

Ventouse
Sonde de Foley
Champ, compresses et gants striles
Polyvidone iode 10%
Ncessaire pour anesthsie locale (lidocane 1%)
5.7.5 Technique
Position gyncologique, abduction des cuisses soutenue par deux assistants, maintenant
un angle infrieur 90 entre les cuisses (Figure 5.19).
Asepsie : raser, badigeonner la rgion pubienne et prinale la polyvidone iode 10%.
Placer un champ trou strile sur la symphyse.
Sondage vsical permettant de reprer l'urtre pendant toute l'intervention.
Anesthsie locale : 10 ml de lidocane 1%, en infiltrant peau et tissus sous-cutans audessus, devant et sous la symphyse, sur un plan mdian, jusqu'au contact du ligament.
Infiltrer galement la zone d'pisiotomie.
Dplacement latral de l'urtre avec l'index et le mdius dune main introduit dans le
vagin (Figures 5.20 et 5.21), index plac dans le sillon qui correspond au ligament entre les
deux os pubiens, de manire pouvoir sentir les mouvements du bistouri. L'urtre sond
doit tre repouss hors de porte du bistouri.
Incision :
Reprer le bord suprieur de la symphyse.
Introduire le bistouri 1 cm au-dessous du repre, perpendiculaire au plan cutan et
parfaitement mdian.
Pntrer jusqu'au contact ligamentaire : contact lastique ; si contact osseux, retirer
lgrement la lame et se reprer de nouveau.
Incliner la lame d'abord vers le haut, petit mouvement de va-et-vient, toujours dans le
plan sagittal, et cliver ainsi 2/3 du cartilage jusqu'au bord suprieur de la symphyse,
qu'on dpasse lgrement.
Tourner ensuite la lame vers le bas et rpter la manuvre de clivage jusqu'au bord
infrieur (Figure 5.22). L'intervention est termine lorsque les deux os pubiens se
sparent. Les assistants continuent soutenir les cuisses tout en contrlant labduction
qui ne doit pas tre excessive : lcartement des deux os ne doit pas dpasser 2
2,5 cm (largeur dun pouce).
Attention ne pas inciser le vagin.
Raliser l'pisiotomie ; utiliser une ventouse pour l'extraction.
Un ou deux points suffisent fermer la plaie aprs l'accouchement.
106
Figure 5.19
!
Position gyncologique maintenue
Figure 5.20
Doigt vaginal repoussant l'urtre
Figure 5.21
Doigt vaginal repoussant la tte et l'urtre
Figure 5.22
Va-et-vient du bistouri
107
Chapitre 5
5.7.6 Soins post-opratoires
Repos en dcubitus latral (viter l'abduction force des cuisses) pendant 7 10 jours.
Mobilisation possible partir du troisime jour avec une aide si la femme le tolre. Eviter
les travaux pnibles pendant 3 mois.
S'il y avait hmaturie lors du sondage, la tte ftale a sans doute comprim et bless les
parois de la vessie : laisser la sonde en place 10 14 jours aprs disparition de l'hmaturie.
Sinon, la retirer immdiatement.
Traitement antalgique systmatique comme pour une csarienne (Chapitre 6, Section 6.4.5).
5.7.7 Complications
Hmorragie au niveau de la plaie : pansement compressif.

Infection locale de la plaie : pansements quotidiens et antibiothrapie (amoxicilline PO :
3 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 jours).
Incontinence urinaire d'effort : rare et passagre.
Troubles de la marche : prvenus par le repos.
Plaie de l'urtre ou de la vessie : sonde laisse en place 10 14 jours et avis spcialis.
Ostite : rarissime si des conditions d'asepsie rigoureuses sont respectes.
108
5.8 Episiotomie
Section du prine
5.8.1 Indications
Lpisiotomie est une source dinfection et/ou dhmorragie. Elle ne doit pas tre ralise
en routine. Une dchirure simple du premier ou deuxime degr cicatrise aussi bien voire
mieux quune pisiotomie.
Elle est ralise systmatiquement dans les situations suivantes :
Symphysiotomie
Dgagement en occipito-sacr, face ou sige chez une primipare
L'pisiotomie est discute dans les situations suivantes :

Expulsion de plus de 30 minutes, surtout en cas de ralentissement des bruits du cur
ftal, lorsque la fin de l'expulsion est gne par le prine.
Extraction instrumentale par forceps ou ventouse.
Dystocie des paules.
Dgagement en occipito-sacr, face ou sige chez une multipare.
Prine dmati, cicatriciel se distendant mal.
Antcdent de dchirure du troisime ou quatrime degr.
Excision (circoncision clitoridienne avec l'ablation partielle ou totale du clitoris, associe
l'ablation des petites lvres). L'excision est responsable d'une perte d'lasticit du prine
avec un risque d'expulsion longue et de dchirures prinales. Une pisiotomie peut tre
ncessaire mais ne protge pas totalement du risque de dchirure.
5.8.2 Matriel
Bote d'accouchement contenant 2 paires de ciseaux

Polyvidone iode 10%, compresses striles
5.8.3 Technique
Badigeonner le prine (polyvidone iode 10%).

Raliser une anesthsie locale par infiltration avec 10 ml de lidocane 1%.
Raliser l'pisiotomie lorsque le prine est aminci et ampli, distendu par le ftus qui
apparat la vulve : lors d'une pousse, section franche aux ciseaux striles, obliquement
en bas et en dehors, 45, depuis la commissure vulvaire et sur 4 cm, en protgeant le
ftus de l'autre main (Figure 5.23).
L'pisiotomie peut tre faite droite ou gauche selon que l'oprateur est droitier ou
gaucher.
Les ciseaux utiliss pour l'pisiotomie sont immdiatement mis de ct car ils sont
contamins. Ils ne doivent pas servir d'autres gestes comme sectionner le cordon (c'est
pourquoi toute bote d'accouchement doit contenir 2 paires de ciseaux).
109
Chapitre 5
Figure 5.23
Section du prine
Pour la suture du prine, se rfrer la Section 5.9.
110
5.9 Suture du prine

Parfois, le prine se dchire l'accouchement avec des lsions vulvo-vaginales superficielles
(dchirure du premier degr) ou plus profondes, touchant le tissu musculaire (dchirure du
deuxime degr, quivalent d'une pisiotomie).
Toutes les mutilations sexuelles, c.--d. la circoncision clitoridienne (mutilation de type I), la
circoncision clitoridienne avec ablation des petites lvres (mutilation de type II) et
linfibulation (mutilation de type III, Section 5.10) sont associes des risques de dchirure
prinale lors de lexpulsion.
Deux tissus adjacents peuvent galement tre lss :

Le muscle du sphincter anal, de couleur rouge et d'aspect charnu : la dchirure de ce
sphincter peut tre reconnue par la perte de l'aspect radi de l'anus (prine complet ou
dchirure du troisime degr). La rparation du muscle est indispensable pour viter une
incontinence anale.
La muqueuse rectale, d'aspect lisse et blanchtre, dans le prolongement de l'anus. La
dchirure de cette muqueuse (prine complet compliqu ou dchirure du quatrime
degr) doit tre suture pour viter une fistule anale avec incontinence et infection.
5.9.1 Matriel
Bote de suture comprenant ciseaux, pinces dissquer, porte-aiguille striles

Antiseptique (polyvidone iode 10%)
Un ou deux fils rsorbables Dec 3 (2/0)
Un fil de rsorption rapide pour la suture cutane, ou dfaut, un fil non rsorbable Dec
3 (2/0)
Champ et gants striles
Eventuellement confection d'un tampon strile de compresses lies par un gros fil, plac
au fond du vagin pour l'asscher des saignements endo-utrins (Figure 5.24). Le fil-repre,
visible la vulve, permet de ne pas l'oublier en fin d'intervention. Ce tampon peut tre
remplac par des compresses simples.
Bon clairage
Figure 5.24
Tampon de compresses lies par un fil repre
111
Chapitre 5
5.9.2 Technique
Une suture du prine ne s'effectue qu'aprs la dlivrance.

Installer un champ strile trou.
Evaluer l'importance et le nombre de dchirures. En cas d'pisiotomie, vrifier l'absence
d'extension ou autres dchirures associes. Si ncessaire, utiliser des valves vaginales
pour exposer l'ensemble des parois vaginales.
Anesthsie locale la lidocane 1% dans tous les plans concerns, except la muqueuse
rectale. En cas de dchirures complexes et/ou de dchirure du troisime ou quatrime
degr, ne pas hsiter raliser la suture au bloc opratoire sous anesthsie gnrale ou
rachianesthsie.
Dchirures vulvaires superficielles (premier degr)
Si elles sont non hmorragiques et surtout pri-orificielles : soins simples, pas de suture.
Si elles sont hmorragiques ou profondes : suture simple par surjet ou points spars
simples de fil rsorbable.
Episiotomie ou dchirure simple du prine du deuxime degr
Reprer la jonction cutano-muqueuse de la commissure et passer si ncessaire un

premier point.
Suturer la muqueuse vaginale en allant du plus interne au plus externe, jusqu'en arrire
de la cicatrice hymnale, par surjet ou points spars en X de fil rsorbable,
suffisamment rapprochs pour que des lochies ne puissent s'y loger dans les jours qui
suivent, mais pas trop profond pour ne pas embrocher le rectum (Figure 5.25).
Suturer ensuite le plan musculaire par deux ou trois points en X de fil rsorbable (Figure 5.26).
Fermer la peau avec du fil de rsorption rapide ou non rsorbable, par des points spars
(points simples ou de Blair-Donati), en commenant par le premier point situ sur la
commissure et qui n'avait pas encore t nou (Figure 5.27). Eviter de serrer excessivement
les nuds, en raison de l'dme des tissus dans les jours qui suivent l'accouchement.
Effectuer un toucher rectal pour vrifier qu'il n'y a pas de points perceptibles dans l'anus.
Retirer les compresses intra-vaginales.
Figure 5.25
Suture de la muqueuse
Rupture du sphincter anal
Figure 5.26
Suture du muscle
Figure 5.27
Suture de la peau
La dchirure de l'anneau musculaire peut entraner la rtraction des 2 fragments de ce

muscle, cachs dans les tissus. S'aider d'un toucher rectal pour reprer ces 2 fragments.
Suture de ce sphincter au fil rsorbable, par deux ou trois points en X ou en U (Figure 5.28).
Continuer par les mmes temps que dans le cas prcdent.
112
! Figure 5.28
Suture du sphincter
Dchirure de la muqueuse rectale
Protger la plaie des selles par une compresse intra-rectale ( ne pas oublier, de mme
que le tampon de compresses).
Badigeonner la polyvidone iode 10%.
Suturer la muqueuse rectale, en allant du haut vers le bas, points spars de fil
rsorbable nous sur la face rectale (Figures 5.29).
Continuer par les mmes temps que dans le cas prcdent.
Figures 5.29
Suture de la muqueuse rectale
5.9.3 Soins post-opratoires
Dans tous les cas, toilette de la vulve l'eau et au savon et schage, aprs chaque miction
et chaque selle, et au minimum 2 fois par jour.
Si fils non rsorbables : ablation des fils entre Jour 5 et Jour 8.
Traitement antalgique systmatique : paractamol et/ou ibuprofne (surtout si le prine
est dmati). L'ibuprofne peut tre prescrit en cure courte (5 jours maximum) chez
une femme qui allaite.
Dans les dchirures du troisime et surtout du quatrime degr, recommander si possible
un rgime sans rsidus pendant 15 jours (pas de fruits et lgumes) et donner
ventuellement un laxatif pour viter le passage de selles dures sur la cicatrice de la
muqueuse rectale.
113
Chapitre 5
Une pisiotomie ou dchirure du prine ne ncessite pas d'antibiothrapie. En cas de

dchirure du quatrime degr, mtronidazole PO : 1,5 g/jour diviser en 3 prises pendant
5 jours.
5.9.4 Prise en charge des complications

Hmatome
Oter les points et drainer.

Sil nexiste pas de signe dinfection et que le saignement a cess, re-suturer lpisiotomie
compltement ou partiellement (ceci permet un drainage spontan), voire laisser un drain
en place.
Infection
Oter les points, drainer et si ncessaire parer la plaie.

Si linfection est modre : pas dantibiotiques, le drainage suffit.
Si linfection est svre : antibiothrapie pendant 5 jours (amoxicilline PO : 3 g/jour
diviser en 3 prises + mtronidazole PO : 1,5 g/jour diviser en 3 prises).
114
5.10 Dsinfibulation
L'infibulation (ou mutilation de type III) correspond une circoncision clitoridienne avec
ablation partielle ou totale du clitoris, souvent associe l'ablation des petites lvres,
laquelle s'ajoute une occlusion vulvaire avec ablation partielle ou totale des grandes lvres
dont les bords sont accols. Il ne persiste qu'un orifice rsiduel la base de la vulve
permettant l'issue de l'urine et des menstruations.
L'infibulation peut tre un obstacle la surveillance du col et au droulement normal de
l'accouchement.
Elle peut entraner une rtention prolonge du ftus sur le prine, majorant le risque de
lsions des tissus maternels (dchirure, fistule) et le risque de souffrance et mort ftale.
Une dsinfibulation, ralise au cours de la grossesse ou pendant le travail, peut tre

ncessaire pour permettre la naissance de l'enfant. Elle ne doit pas tre remplace par une
double pisiotomie.
5.10.1 Matriel
Bote de suture comprenant ciseaux, pinces dissquer, porte-aiguille striles

Polyvidone iode 10%
Un ou deux fils rsorption rapide Dec 3 (2/0)
Champ et gants striles
5.10.2 Technique
Demander la patiente d'uriner.

Raliser une anesthsie locale.
Badigeonner le prine la polyvidone iode 10%.
Introduire un doigt dans l'orifice vulvaire pour protger l'urtre.
De lautre main, sectionner au ciseau la bandelette cicatricielle mdiane antrieure, ce qui
permet l'accs au vagin et l'urtre.
Assurer l'hmostase par un surjet sur chacune des berges.
Aprs laccouchement, louverture permet lvacuation des urines et lochies. Aucune

r-infibulation ne doit tre ralise.
Les soins post-opratoires sont identiques ceux dune dchirure prinale ou dune
pisiotomie.
115
Chapitre 6 :
Accouchements particuliers
6.1 Prsentation du sige...........................................................................................119
6.1.1 Diffrentes prsentations du sige...............................................................119
6.1.2 Diagnostic.....................................................................................................119
6.1.3 Conduite tenir............................................................................................120
6.1.4 Difficults de laccouchement du sige ........................................................122
6.2 Grossesse gmellaire............................................................................................126

6.2.1 Diagnostic.....................................................................................................126
6.2.2 Conduite tenir pendant la grossesse .........................................................126
6.2.3 Conduite tenir pendant laccouchement ...................................................126
6.3 Grande extraction de sige ..................................................................................128
6.3.1 Contre-indication relative.............................................................................128
6.3.2 Technique .....................................................................................................128
6.4 Csarienne ............................................................................................................130

6.4.1 Indications ....................................................................................................130
6.4.2 Prrequis la ralisation dune csarienne..................................................130
6.4.3 Prise en charge pr-opratoire.....................................................................130
6.4.4 Prise en charge per-opratoire.....................................................................131
6.4.5 Prise en charge post-opratoire ...................................................................131
6.1 Prsentation du sige

Prsentation des pieds ou des fesses du ftus.
6.1.1 Diffrentes prsentations du sige
Dans la prsentation de sige complet, les membres infrieurs sont flchis, le ftus est
assis en tailleur (Figure 6.1a).
Dans la prsentation de sige dcomplt mode des fesses, les membres infrieurs sont
en extension, relevs devant le tronc, les pieds au voisinage de la tte (Figure 6.1b).
Dans la prsentation du sige dcomplt mode des pieds (rare), un ou les 2 pieds se
prsentent en premier, avec les fesses plus hautes, membres infrieurs en extension ou
semi flchis (Figure 6.1c).
6.1a
Sige complet
6.1b
Sige dcomplt
mode des fesses
Figures 6.1
Diffrentes prsentations du sige
6.1c
Sige dcomplt
mode des pieds
6.1.2 Diagnostic
Ple cphalique dans le fond utrin, rond, dur, mobile, avec sillon du cou perceptible.
Ple infrieur volumineux, irrgulier, moins dur et moins mobile que la tte.
Au cours du travail, au toucher vaginal, tumeur molle spare par le sillon interfessier, avec saillie dure l'extrmit de ce sillon (coccyx et sacrum).
Aprs la rupture des membranes : perception de lorifice anal au milieu du sillon,
palpation d'un pied.
Le diagnostic de sige est parfois difficile : une main peut tre prise pour un pied, une face
pour un sige.
119
Chapitre 6

Voie daccouchement
Avant le travail, la version par manuvre externe (Chapitre 7, Section 7.7) est une option
pour viter de raliser un accouchement du sige.
En cas de contre-indication ou dchec de la version par manuvre externe, la prsentation
du sige isole, sans autre anomalie associe, n'est pas proprement parler une
prsentation dystocique et ne ncessite pas demble une csarienne. Mme pour une
primipare, laccouchement par voie vaginale est privilgier. Les risques dune csarienne
pour la mre lors de la grossesse actuelle et des grossesses ultrieures sont plus importants
que le risque de souffrance ftale chez lenfant au cours dun accouchement du sige par
voie basse.
Un accouchement du sige doit tre ralis dans une structure SONUC, en particulier pour
les primipares.
Les facteurs favorables pour un accouchement par voie vaginale sont :
prsentation du sige dcomplt mode des fesses ;
antcdent daccouchement par voie vaginale (quelle que soit la prsentation) ;
progression normale de la dilatation au cours du travail (suprieure 1 cm/heure).
La prsentation du sige dcomplt mode des pieds est une position trs dfavorable
laccouchement par voie vaginale (risque de prolapsus dun pied ou du cordon). Dans cette
situation, la voie daccouchement est dtermine en tenant compte de la parit, de ltat
des membranes et de lavancement du travail.
Pendant le travail
Surveiller le travail toutes les heures. La dilatation du col doit progresser d'1 cm/heure.
Si les contractions sont de bonne qualit, la dilatation progressive et les bruits du cur
ftal rguliers, la meilleure attitude est l'expectative. Ne pas rompre les membranes sauf
en cas darrt de progression de la dilatation.
En cas de contractilit utrine insuffisante, le travail peut tre dirig avec de loxytocine.
Remarque : en cas de stagnation de la dilatation, transfrer dans une structure SONUC si le
transfert na pas t ralis avant, pour une ventuelle csarienne.
A laccouchement
Poser une voie veineuse avant le dbut de lexpulsion.

Raliser une pisiotomie systmatique l'expulsion chez la primipare, facile au moindre
doute chez la multipare. L'pisiotomie est ralise lorsque le prine est suffisamment
distendu par les fesses de l'enfant.
La prsence de mconium ou de liquide mconial est frquente au moment de
laccouchement du sige et nest pas en soi un signe de souffrance ftale.
L'enfant se dgage tout seul sous l'action des efforts expulsifs maternels. Il est
simplement soutenu par les mains de l'accoucheur sans aucune traction. Ne pas tirer sur
les jambes.
Une fois l'ombilic sorti, le dgagement complet de l'enfant doit s'effectuer dans les
3 minutes, faute de quoi la compression du cordon le privera d'oxygne.
Toutefois, viter toute manipulation de l'enfant avant de visualiser la pointe des
omoplates pour ne pas dclencher la respiration rflexe avant que la tte ne soit dgage.
Surveiller la position du dos et viter qu'il ne s'oriente en arrire.
120
Figures 6.2
Accouchement du sige
121
Chapitre 6
6.1.4 Difficults de laccouchement du sige

Orientation du dos en arrire
Si le dos s'oriente en arrire lors de lexpulsion, prendre le ftus par les hanches et le
tourner pour ramener le dos en avant (vnement rare).
Obstruction des paules
Les paules peuvent se coincer et retenir le haut du thorax et la tte de l'enfant, p.ex. si les
bras sont relevs lors du passage des paules dans le bassin maternel. Deux mthodes sont
possibles pour abaisser les bras et permettre aux paules de descendre :
1 - Manuvre de Lovset (Figures 6.3) :

Les pouces sur les lombes, saisir les hanches et le bassin du ftus avec les autres
doigts.
Tourner le ftus de 90 (dos ftal gauche ou droite), pour amener l'paule antrieure
sous la symphyse et permettre l'engagement du bras. Dgager le bras antrieur.
Effectuer une contre-rotation de 180 (dos ftal droite ou gauche) qui fait engager
le bras postrieur, qui est alors dgag.
6.3a
!
Rotation du ftus pour
abaisser l'paule antrieure
6.3b
Traction vers le bas et descente
des paules dans laxe mdian (sacrum-pubis)
6.3c
Dgagement de lpaule et du bras antrieur
!
Figures 6.3
Manuvre de Lovset
122
2 - Manuvre de Suzor (Figures 6.4), en cas d'chec de la prcdente :

Tourner le ftus de 90 (dos ftal droite ou gauche).
Attirer le ftus vers le bas : introduire une main le long du dos du ftus pour aller
chercher le bras antrieur.
Le pouce dans l'aisselle, l'index et le mdius le long du bras, abaisser le bras (Figure 6.4a).
Relever le ftus par les pieds et vers le haut pour le dgagement de l'paule
postrieure (Figure 6.4b).
6.4a
Abaissement du bras antrieur
!
Rtention de la tte
6.4b
Dgagement de lpaule postrieure
Figures 6.4
Manuvre de Suzor
La tte du ftus est plus volumineuse que son corps et peut se bloquer dans le bassin ou
dans les tissus maternels.
Diffrentes manuvres sont possibles pour dgager la tte. Elles visent la flchir pour
qu'elle descende correctement, puis la faire pivoter vers l'avant autour de la symphyse
maternelle. Ces manuvres doivent tre effectues sans dlai car l'enfant doit pouvoir
respirer rapidement.
123
Chapitre 6
1 - Manuvre de Bracht (Figures 6.5) :

Aprs dgagement des bras, l'enfant est saisi par les hanches, relev des deux mains
vers le ventre de la mre, sans aucune traction, la nuque pivotant autour de la
symphyse.
L'association d'une pression sus-pubienne par un assistant facilite la sortie de la tte
dernire.
Figures 6.5
Manuvre de Bracht
2 - Manuvre de Mauriceau (modifie), en cas dchec de la prcdente (Figures 6.6) :

Tte ftale dans l'axe mdian.
Se mettre genoux, pour avoir un bon angle de traction : 45 vers le bas.
La main et l'avant-bras soutiennent le ftus. Placer lindex et le mdius sur le
maxillaire de lenfant. Il nest pas recommand de placer lindex et le mdius dans la
bouche compte-tenu du risque de fracture mandibulaire.
Placer l'index et le mdius de lautre main de chaque ct du cou du ftus,
en fourchette, et abaisser la tte pour amener le sous-occiput sous la symphyse
(Figure 6.6a).
Basculer la tte par un large mouvement qui amne le dos du ftus vers le ventre de
la mre, l'occiput pivotant autour de la symphyse pubienne (Figure 6.6b).
124
Le dgagement de la tte est aid d'une pression sus-pubienne sur la tte du ftus,
dans l'axe du bassin.
En dernier recours, la symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7) peut tre associe la
manuvre de Mauriceau.
Toutes ces manuvres sont excutes en douceur, sans traction sur le ftus.
6.6a Premier temps

Enfant cheval sur l'avant-bras de l'accoucheur, tte dans l'axe mdian,
abaissement de la tte pour amener l'occiput au contact de la symphyse
!
6.6b Deuxime temps

Bascule du dos du ftus vers le ventre de la mre
Figures 6.6
Manuvre de Mauriceau modifie
125
Chapitre 6
6.2 Grossesse gmellaire

Dveloppement simultan de deux ftus dans la cavit utrine.
6.2.1 Diagnostic
Le diagnostic est voqu dans la deuxime moiti de la grossesse devant un utrus

anormalement gros.
Perception de deux ples de mme nature (p.ex. deux ttes) ou de trois ples.
Perception de deux bruits de cur ftal distincts.
Le diagnostic peut tre confirm par chographie.
6.2.2 Conduite tenir pendant la grossesse
Surveillance attentive, consultations prnatales rapproches, dpistage et prise en charge

de complications : anmie, placenta praevia, prmaturit, pr-clampsie.
Rduction de l'activit physique maternelle.
6.2.3 Conduite tenir pendant laccouchement
Laccouchement de jumeaux doit avoir lieu de prfrence dans une structure SONUC.
Accouchement du premier jumeau
Poser une voie veineuse avant le dbut de lexpulsion.

Accouchement comme pour un singleton.
Lors de la section du cordon, une pince doit tre laisse du ct placentaire, cause de la
possibilit d'anastomose avec la circulation du deuxime jumeau.
Ne jamais administrer doxytocine pour la dlivrance dirige avant la naissance du
deuxime jumeau.
Temps de repos
Habituellement 15 minutes, ne doit pas excder 30 minutes. L'arrt des contractions

utrines est mis profit pour tudier la prsentation du deuxime jumeau.
Immdiatement aprs l'expulsion du premier jumeau, un aide maintient le deuxime
jumeau en position verticale par application des mains latralement de part et d'autre de
l'utrus. Il s'agit d'viter que le ftus se mette en position transverse dans l'utrus trop
vaste pour lui.
Si la prsentation est normale, attendre l'expulsion spontane.
Si aprs 15 minutes les contractions n'ont pas repris, mettre en place une perfusion
d'oxytocine dose progressive (Chapitre 7, Section 7.4) afin d'acclrer la naissance du
deuxime jumeau.
Accouchement du deuxime jumeau
Si la prsentation est longitudinale (cphalique ou sige) : comme pour un accouchement

normal cphalique ou du sige. Habituellement, laccouchement du deuxime jumeau est
plus rapide.
126
Si la prsentation est transverse, tenter une version par manuvre externe (Chapitre 7,
Section 7.7) ou une version par manuvre interne (Chapitre 7, Section 7.8) si les
conditions sont favorables (dilatation complte, utrus souple), amenant le ftus en
sige puis grande extraction (Section 6.3).
Remarque : laccouchement est habituellement plus facile si le premier jumeau est en
prsentation cphalique. Toutefois, laccouchement par voie basse est possible sil se
prsente par le sige. Laccrochage des mentons des deux jumeaux est une complication
exceptionnelle, observe lorsque le premier jumeau est en sige et le deuxime en tte. Si
cette complication survient, tenter de poursuivre laccouchement par voie basse. Chez ces
jumeaux, la mortalit et morbidit prinatales sont leves.
Dlivrance
Aprs la naissance du deuxime jumeau, administrer :

oxytocine systmatiquement : 5 10 UI en IM ou IV lente ;
cfazoline ou ampicilline IV lentea : 2 g dose unique en cas de manuvre interne.
Risque d'hmorragie important par atonie utrine : au moindre doute, dlivrance
artificielle et/ou rvision utrine.
a Chez les patientes ayant un antcdent de ractions dhypersensibilit immdiate une pnicilline
127
Chapitre 6
6.3 Grande extraction de sige

Extraction en sige du deuxime jumeau lorsque son tat exige une extraction rapide
(souffrance ftale), ventuellement prcde d'une version par manuvre interne si la
prsentation est transverse.
Cette technique ncessite une exprience des manuvres obsttricales. Elle est si possible
ralise dans une structure SONUC. Se prparer une csarienne en cas d'chec de la
grande extraction.
6.3.1 Contre-indication relative
Utrus cicatriciel (risque de rupture utrine)
6.3.2 Technique
Poser systmatiquement une voie veineuse.

Vider la vessie.
Oprer lentement, il peut tre ncessaire d'effectuer des pauses pour permettre
l'utrus de reprendre sa souplesse.
Introduire la main dans l'utrus et abaisser un pied.
Ne pas rompre d'emble les membranes (elles se rompront spontanment lors de la
traction du pied ou seront rompues artificiellement une fois le pied abaiss).
Dgagement du pied :
Sige complet (Figures 6.7a et 6.7c)
Saisir la cheville ou les deux, index et mdius cheval sur le dos du pied ;
Effectuer une traction douce pour amener le membre infrieur la vulve.
Sige dcomplt (Figures 6.7b et 6.7c)
Saisir un seul pied, l'abaisser en repliant la jambe contre la cuisse, puis continuer
d'abaisser ce pied pour tendre compltement le membre infrieur ;
Si la main a t saisie au lieu du pied, la refouler et chercher un pied (se reprer par
langulation de la cheville).
Dgagement du sige (Figures 6.8)
Traction douce et continue du membre infrieur vers le bas, pour dgager la hanche
antrieure, le dos ftal orient vers soi.
Une fois la hanche antrieure dgage, tirer progressivement vers le haut pour dgager
la hanche postrieure.
Ds que le bassin est dgag, les pouces sur les lombes, saisir les hanches et le bassin
avec les autres doigts. Tirer le bassin vers le bas, en gardant le dos orient vers soi,
jusqu' voir la pointe des omoplates.
Dgagement des paules et de la tte : manuvres de Lovset et de Bracht (Section 6.1.4).
Rvision utrine pour vrifier l'absence de rupture utrine.
Antibioprophylaxie systmatique aprs clampage du cordon : cfazoline ou ampicilline IV
lenteb, 2 g dose unique.
b Chez les patientes ayant un antcdent de ractions dhypersensibilit immdiate une pnicilline
128
6.7a
Saisie du ou des pieds
dans le sige complet
6.7b
Saisie du pied antrieur
dans le sige dcomplt
6.7c
Abaissement dun pied
Figures 6.7
Grande extraction du sige
6.8a
Traction vers le bas, pour
le dgagement de la hanche antrieure
6.8b
Traction vers le haut, pour
le dgagement de la hanche postrieure
Figures 6.8
Accouchement du sige dans le cadre de la grande extraction
129
Chapitre 6
6.4 Csarienne
La ralisation dune csarienne ncessite une expertise technique et une bonne
connaissance obsttricale pour une indication approprie. Elle peut prsenter des difficults
(hmorragie, difficult dextraction ftale, etc.) et des complications (plaie vsicale,
dchirure utrine, traumatisme ftal, etc.). Compare un accouchement par voie basse,
quel que soit lenvironnement dans lequel elle est ralise, la csarienne est associe une
mortalit maternelle suprieure et un risque accru de complications lors des grossesses
ultrieures.
6.4.1 Indications
Absolues car mettant en jeu le pronostic vital maternel (1 2% de lensemble des

accouchements)1
Hmorragie ante-partum svre (tachycardie, hypotension) non contrle.

Prsentation vicieuse fixe (paule, front, face avec menton postrieur).
Disproportion fto-pelvienne absolue (partogramme montrant un dfaut de progression
en phase active du travail malgr une bonne dynamique utrine) et impossibilit
dextraction instrumentale.
Rupture utrine.
Antcdent de 3 csariennes ou plus.
Relatives
Lindication de csarienne doit prendre en compte les bnfices/risques pour la mre et

lenfant dans le contexte donn : accs aux services de soins, disponibilit et niveau des
soins nonataux.
Les risques maternels doivent tre valus court (dcs, infection, accident thromboembolique, etc.) et moyen/long terme (rupture utrine ultrieure, placenta praevia ou
accreta lors dune prochaine grossesse, etc.). Dans les contextes o laccs aux services de
soins est difficile et le taux de fertilit lev, les risques maternels immdiats et moyen et
long terme sont souvent suprieurs aux bnfices potentiels pour lenfant.
6.4.2 Prrequis la ralisation dune csarienne
Ressources humaines qualifies pour poser lindication, raliser lanesthsie et la

chirurgie.
Structure approprie (bloc opratoire, strilisation, salle de surveillance post-interventionnelle,
transfusion sanguine).
Equipement appropri.
Soins et surveillance appropris.
6.4.3 Prise en charge pr-opratoire
Consentement de la patiente.
Evaluation par lanesthsiste.
Prvention systmatique des effets de linhalation du contenu gastrique acide :
cimtidine PO (cp effervescent) : 200 mg dans 30 ml deau, 20 minutes avant la chirurgie.
130
6.4.4 Prise en charge per-opratoire
Prparation cutane standard du site opratoire.

Pose dune sonde de Foley.
Antibioprophylaxie systmatique :
cfazoline IV lentec : 2 g dose unique ( administrer au mieux dans les 15 60 minutes
avant lincision, sinon, lincision)2, SAUF si rupture prolonge des membranes, fivre
maternelle, chorioamniotite franche, pritonite, rupture utrine infecte ou prolonge ou
choc septique : dans ces cas, administrer lantibiothrapie appropried.
Administration doxytocine :
10 UI en IV lente systmatiquement aprs le clampage du cordon
puis
20 UI dans 1 litre de Ringer lactate administrer en 2 heures au rythme de 160 gouttes
par minute (en cas dhmorragie persistante, il est possible dadministrer jusqu 60 UI
maximum).
6.4.5 Prise en charge post-opratoire
Surveillance initiale rapproche :

Signes vitaux, saignement, analgsie, etc. en salle de surveillance post-interventionnelle.
Transfert en service dhospitalisation aprs avis de lanesthsiste.
Analgsiques (par voie orale chaque fois que possible) :

Prescription systmatique d'antalgiques heures fixes :
Jour 0 Jour 1, tramadol : 50 mg toutes les 8 heures
Jour 0 Jour 3, ibuprofne : 400 mg toutes les 8 heures
Jour 0 Jour 5, paractamol : 1 g toutes les 6 heures
Adapter le traitement selon lauto-valuation de la douleur. Si ncessaire, ajouter de la
morphine : 10 mg toutes les 4 heures.
Auto-valuation systmatique et rgulire de la douleur (chelle d'auto-valuation), se
rfrer au Guide clinique et thrapeutique, MSF.
Respecter les contre-indications ; viter les anti-inflammatoires non strodiens dans les
situations o la coagulation et la fonction rnale peuvent tre altres (sepsis, prclampsie).
Le chirurgien peut raliser une infiltration de la cicatrice en fin dintervention avec
lvobupivacane 0,5% (150 mg ou 2 mg/kg, maximum 30 ml), ce qui permet d'augmenter
l'analgsie dans les 4 8 premires heures post-opratoires.
Thromboprophylaxie :
Non systmatique si csarienne simple ; souhaitable (avec une hparine de bas poids
molculaire) en cas de :
csarienne complique dune hystrectomie ;
antcdent de thrombose veineuse profonde ;
prsence de 2 facteurs de risque thromboembolique (infection, travail prolong, prclampsie, hmorragie svre, drpanocytose).
Perfusion et cathter veineux :
En cas de csarienne non complique :
Jour 0 : 1 litre de glucose 5% et 1 litre de Ringer lactate sur 24 heures.
Jour 1 : retrait de la voie veineuse.
c Chez les patientes ayant un antcdent de ractions dhypersensibilit immdiate une pnicilline
d Une mort ftale in utero, un liquide amniotique teint ou mconial et une tentative initiale dextraction par
voie basse ne sont pas des indications dantibiothrapie.
131
Chapitre 6
Alimentation :
Rachi-anesthsie : reprise possible de la boisson aprs 2 heures post-opratoires.
Anesthsie gnrale : reprise possible de la boisson aprs 4 heures post-opratoires.
Csarienne simple (pas dhystrectomie associe, ni pelvipritonite) : repas lger
possible aprs 6 heures post-opratoires. Il nest pas ncessaire dattendre la reprise
des gaz.
Sonde vsicale :
Ablation systmatique de la sonde Jour 1, sauf si :
Urines sanguinolentes au moment de retirer la sonde.
Diurse infrieure 500 ml/24 heures.
Complication per/post-opratoire (attendre lavis chirurgien et/ou de lanesthsiste).
Mobilisation prcoce :
Jour 0 : mobilisation au bord du lit ds 6 heures post-opratoires.
Jour 1 : premier lever.
Pansement et ablation des fils :

Si bonnes conditions dhygine : cicatrice lair ds Jour 1.
Sinon, retrait du pansement Jour 5 (ou la sortie si sjour infrieur 5 jours). Il ny a
pas lieu de refaire le pansement tous les jours.
Ablation des fils cutans (si non rsorbables) Jour 7.
Toilette :
Douche simple ; ne pas raliser de toilette intra-vaginale.
Allaitement :
Commencer lallaitement le plus tt possible.
Surveiller lenfant (risque de somnolence en cas dadministration de tramadol ou
morphine la mre).
Documentation :
Compte rendu opratoire.
A la sortie : remise la patiente dun document indiquant lindication de la csarienne
et le type dhystrotomie ralise (corporale/segmentaire) pour dcider de la voie
daccouchement lors dune grossesse ultrieure.
132
Rfrences
1
UON Network. L'approche des besoins non couverts pour les interventions obsttricales
majeures Concepts, principes gnraux et rseau international.
http://www.uonn.org/pdf/Guide1_fr.pdf
Sullivan SA, Smith T, Chang E, et al. Administration of cefazolin prior to skin incision is
superior to cefazolin at cord clamping in preventing postcesarean infectious morbidity: a
randomized, controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2007; 196; 455.e1-455.e5.
133
Chapitre 7 :
Travail et prsentations dystociques
7.1 Travail prolong....................................................................................................137
7.1.1 Diagnostic.....................................................................................................137
7.1.2 Conduite tenir............................................................................................137
7.2 Obstruction du travail ..........................................................................................140

7.2.1 Diagnostic.....................................................................................................140
7.2.2 Etiologies ......................................................................................................140
7.2.3 Complications...............................................................................................140
7.2.4 Conduite tenir............................................................................................140
7.2.5 Prvention/traitement des fistules vaginales...............................................141
7.3 Induction du travail ..............................................................................................142

7.3.1 Indications ....................................................................................................142
7.3.2 Moyens.........................................................................................................142
7.3.3 Conditions.....................................................................................................143
7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail .......................................................145
7.4.1 Indications ....................................................................................................145
7.4.2 Risques lis l'utilisation d'oxytocine pendant le travail .............................145
7.4.3 Contre-indications l'utilisation de l'oxytocine pendant le travail ..............145
7.4.4 Situations ncessitant des prcautions particulires....................................145
7.4.5 Conditions d'utilisation.................................................................................145
7.5 Dystocie des paules ............................................................................................147

7.5.1 Conduite tenir............................................................................................147
7.5.2 Mthodes dultime recours en cas dchec ..................................................148
7.6 Prsentation transversale ou de l'paule ............................................................149

7.6.1 Diagnostic.....................................................................................................149
7.6.2 Etiologies ......................................................................................................150
7.6.3 Conduite tenir............................................................................................150
7.7 Version par manuvre externe...........................................................................152

7.7.1 Conditions.....................................................................................................152
7.7.3 Technique .....................................................................................................152
7.8 Version par manuvre interne............................................................................154

7.8.1 Indications et conditions ..............................................................................154
7.8.2 Technique .....................................................................................................154
7.9 Prsentation de la face........................................................................................156

7.9.1 Diagnostic....................................................................................................156
7.9.2 Conduite tenir...........................................................................................156
7.10 Prsentation du front ..........................................................................................159

7.10.1 Diagnostic..................................................................................................159
7.10.2 Conduite tenir.........................................................................................160
7.1 Travail prolong

Priode de dilatation ou d'expulsion se prolongeant exagrment. On ne parle de travail
prolong qu' partir de 4 cm de dilatation et 3 contractions par 10 minutes. Avant, il s'agit le
plus souvent d'un faux travail (c.--d. dune phase de latence prolonge).
Un travail prolong peut tre d une disproportion fto-pelvienne (dystocie mcanique)
et/ou une insuffisance de contractions (dystocie dynamique).
Les risques majeurs du travail prolong sont l'obstruction du travail (Section 7.2) et la
souffrance ftale.
7.1.1 Diagnostic
Lenteur de dilatation du col (rythme de dilatation infrieur 1 cm/heure pendant la phase

active) ;
ou
Absence d'engagement du ftus dilatation complte aprs plus dune heure chez une
multipare et plus de 2 heures chez une primipare ;
ou
Expulsion (temps entre dbut des efforts expulsifs dilatation complte et la naissance)
suprieure 30 minutes chez une multipare et une heure chez une primipare.
Pour les conduites tenir, se rfrer aux algorithmes, pages suivantes.

Pour la surveillance gnrale des patientes, se rfrer au Chapitre 5, Section 5.1.4.
Remarques :
Loxytocine est contre-indique en cas de disproportion fto-pelvienne franche (risque

de rupture utrine).
En cas de souffrance ftale (ralentissement prolong du rythme cardiaque infrieur

100 battements/minute aprs une contraction utrine, se rptant aprs chaque
contraction), si le ftus est viable :
A dilatation complte sur prsentation engage : extraction instrumentale (Chapitre 5,
Section 5.6) ;
Avant dilatation complte ou dilatation complte sur une prsentation non engage :
envisager la csarienne plus rapidement qu'indique dans les algorithmes mais le
contexte doit tre pris en compte pour dcider dune csarienne dindication ftale
exclusive (Chapitre 6, Section 6.4).
Dans les deux cas, ne pas utiliser ou arrter l'oxytocine.
Si l'enfant est mort, viter la csarienne autant que possible. Se permettre des dlais plus
importants pour la dilatation et l'engagement. Envisager une embryotomie (Chapitre 9,
Section 9.7).
137
Chapitre 7
Conduite tenir en cas de lenteur de dilatation du col

Franchissement de la ligne d'action sur le partogramme ou
plus de 4 heures la mme dilatation
Prsentation du sommet
Poche des eaux
intacte
Poche des eaux

rompue
Rupture artificielle
Rvaluation aprs
1 heure
Evaluation du bassin
Evaluation hauteur prsentation
Disproportion
fto-pelvienne
franche
Pas de disproportion
fto-pelvienne
ou disproportion modre
Bonne
dynamique utrine
Mauvaise
dynamique utrine
Rvaluer aprs
2 4 heures
Si non progression :
Oxytocine pendant
2 4 heures
Pas doxytocine
Csarienne
Pas de progression
de la dilatation :
csarienne
Bonne progression
de la dilatation :
accouchement
Pour les autres prsentations : sige (Chapitre 6, Section 6.1), transversale ou de l'paule
(Section 7.6), face (Section 7.9), front (Section 7.10).
138
Conduite tenir en cas de lenteur de progression du ftus dilatation complte

Absence d'engagement aprs 1 heure (multipare) et 2 heures (primipare) et/ou pas d'expulsion
malgr des efforts expulsifs corrects aprs 30 minutes (multipare) et 1 heure (primipare)
Prsentation du sommet
Engag
Bonne
dynamique utrine
Non engag
Mauvaise
dynamique utrine
Evaluation du bassin
Evaluation hauteur prsentation
Disproportion
F.P. vidente
Oxytocine
Vidange de la vessie
Ventouse
pisiotomie
voire symphysiotomie
Ne pas faire
dexpression utrine
Pas de
disproportion F.P.
Amliorer la position de la tte

ftale : amener la petite
fontanelle (occiput) en haut
Oxytocine pendant 1 heure
Accouchement
Csarienne
si chec
Pas doxytocine
Csarienne
Engagement :
accouchement
Pas
dengagement :
csarienne
Pour les autres prsentations :
Sige : csarienne ou exceptionnellement manuvre (ne pas tenter de manuvre sur un

sige non engag) ;
Epaule, face en mento-sacr, front : csarienne.
139
Chapitre 7
7.2 Obstruction du travail

Travail se prolongeant plus de 24 heures et parfois jusqu plusieurs jours.
7.2.1 Diagnostic
Dshydratation.
Choc hypovolmique possible.
Femme hbte, anxieuse, agite, algique.
Utrus en tat de pr-rupture (anneau de rtraction avec utrus en forme de sablier,
Chapitre 3, Section 3.3).
Infection amniotique : fivre, liquide malodorant.
Globe vsical.
Au toucher vaginal :
col dmati ;
selon la prsentation :
Sommet : bosse sro-sanguine pouvant atteindre la vulve, mais sommet non engag et
bassin paraissant rtrci ;
Sige : rtention de la tte dernire ;
Transverse : paule nglige, bras et main faisant issue par la vulve.
Enfant souvent mort ou en grand danger vital.
7.2.2 Etiologies
Disproportion fto-pelvienne (y compris les prsentations dystociques et les obstacles

praevia).
Pousses sur un col incompltement dilat.
7.2.3 Complications
Rupture utrine.
Infection utrine, septicmie, pritonite.
Lsions de compression vsicale et rectale et formation de fistules.
Mortalit maternelle et ftale importante.
Poser un cathter de gros calibre (16-18G), remplissage vasculaire (Ringer lactate ou

chlorure de sodium 0,9%).
Sondage vsical si possible (si l'on pense ne pas lser l'urtre), sinon, cathtrisme suspubien. La leve du globe suffit parfois dclencher l'accouchement.
En fonction de la cause de l'obstruction et de l'quipement sanitaire :
Le ftus est vivant et viable : csarienne.
Le ftus nest pas viable ou la csarienne est impossible : symphysiotomie, ventouse et
pisiotomie.
Le ftus est mort : embryotomie.
Antibiothrapie en cas de rupture prolonge des membranes ou de rupture de dure
inconnue (Chapitre 4, Section 4.9) et en cas de chorio-amniotite (Chapitre 11, Section 11.4.2).
140
Il existe un risque important d'atonie utrine (hmorragie de la dlivrance) : si la

dlivrance dirige est inefficace, dlivrance artificielle puis administration d'oxytocine.
Examen au spculum : si tissus ncrotiques, excision dans des conditions aseptiques.
Soins prinaux et vulvaire : 2 fois par jour.
7.2.5 Prvention/traitement des fistules vaginalesa
Encourager la patiente boire 4 5 litres/jour.

Laisser en place la sonde de Foley pendant 14 jours, puis :
Sil ny a pas de fistule : enlever la sonde.
Sil existe une fistule infrieure ou gale 4 cm de diamtre, tenter un traitement
conservateur. Garder la sonde au minimum 4 6 semaines pour permettre la
cicatrisation. La maintenir tant que la fistule nest pas ferme et tant quune diminution
progressive de son diamtre est observe lors de la consultation de contrle
hebdomadaire.
Sil existe une fistule suprieure 4 cm de diamtre ou en cas dchec du traitement
conservateur ou si la fistule date de plus de 3 mois, rfrer ou enregistrer la patiente en
vue dun traitement chirurgical.
a Pour plus dinformations sur les fistules vaginales : Fistule obsttricale. Principes directeurs pour la prise en
charge clinique et le dveloppement des programmes. Organisation mondiale de la Sant, 2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242593679_fre.pdf?ua=1
141
Chapitre 7
7.3 Induction du travail

Dclenchement artificiel du travail avant qu'il ne dbute spontanment.
L'induction peut tre schmatiquement dcompose en deux temps : un premier temps de

maturation cervicale (raccourcissement, centrage, dbut d'ouverture du col), puis un
deuxime temps de dclenchement des contractions qui dilatent le col.
7.3.1 Indications
Linduction du travail nest pas une procdure durgence. Elle nest ralise quavec une
indication claire et dans une structure SONUC (rfrer si ncessaire) pour intervenir
rapidement en cas de complications (rupture utrine, souffrance ftale).
Lorsquil nest pas possible de rfrer dans une structure SONUC ou lorsque la surveillance
ftale est limite ou absente, les indications doivent tre restreintes aux situations
suivantes :
Mort ftale in utero (Chapitre 4, Section 4.11) ;
Indication maternelle dinterruption de grossesse et ftus non viable ;
Pr-clampsie svre ou clampsie (Chapitre 4, Section 4.5 et 4.6) ;
Rupture prmature des membranes avec risque dinfection (Chapitre 4, Section 4.9).
Remarques :
La grossesse prolonge (plus de 41 SA) est classiquement une indication de dclenchement
du travail ; toutefois, le terme tant souvent imprcis, cette indication n'est pas retenir
en pratique.
Une suspicion de macrosomie terme nest pas une indication de dclenchement.
7.3.2 Moyens1
Utilisation des prostaglandines
misoprostol comprim 200 microgrammes :
25 microgrammes PO (dissoudre un comprim dans 200 ml deau et donner 25 ml de cette

solution) toutes les 2 heures jusqu obtenir de bonnes contractions ; ne pas dpasser
150 microgrammes au total ;
ou
50 microgrammes par voie vaginale dans le cul de sac vaginal postrieur (un quart de
comprim) toutes les 6 heures jusqu obtenir de bonnes contractions ; ne pas dpasser
150 microgrammes au total.
Remarque : la posologie du misoprostol est diffrente en cas de mort ftale in utero

(Chapitre 4, Section 4.11).
ou
gel : 1 mg par voie vaginale dans le cul de sac vaginal postrieur. Une seconde
dose peut tre administre aprs 6 heures si la patiente ne sest pas mise en travail.
dinoprostone
Attendre 6 heures2 aprs la dernire dose de prostaglandines avant dutiliser loxytocine

pendant le travail.
142
Rupture artificielle des membranes + oxytocine
La rupture artificielle des membranes (Chapitre 5, Section 5.3) est effectue en appliquant si
ncessaire une pression douce sur la tte par voie abdominale pour viter le risque de
prolapsus du cordon.
Utilisation d'oxytocine seule
Elle nest pas aussi efficace que les autres mthodes mais peut tre utilise dans les
situations suivantes :
Prostaglandines non disponibles ;
Score de Bishop 6 (Tableau 7.1) ;
Rupture artificielle des membranes impossible car tte ftale trop haute.
Mthode mcanique avec laide du ballonnet dune sonde de Foley
Mettre des gants striles. Sous spculum, introduire dans le canal cervical une sonde de
Foley 16-18G en la guidant avec les doigts ou une pince. Gonfler 10 ml par 10 ml le ballonnet
avec de leau strile jusqu ce quil soit bien tendu dans le col (en moyenne 30 ml) et
appliquer une traction douce continue (sonde fixe avec un pansement adhsif la cuisse)
pendant 24 heures maximum.
Dcollement du ple infrieur de l'uf
Lors du toucher vaginal, si le col est ouvert, un doigt introduit dans l'orifice interne dcolle
les membranes avec un mouvement circulaire. Ceci peut favoriser la mise en travail ou au
moins la maturation cervicale dans les heures ou les jours qui suivent.
7.3.3 Conditions
Le choix des moyens d'induction dpend de l'tat initial de maturation du col. Plus le col est
mature et plus l'induction est efficace et rapide.
L'valuation du col est facilite par l'tablissement d'un score de maturation cervicale ou
score de Bishop.
Tableau 7.1 - Score de Bishop (plus le score est lev plus le col est mature)
Critres
Dilatation du col ( l'orifice

interne)
Longueur du col
Niveau de la tte ftale
par rapport aux pines
sciatiques en cm
Consistance du col
Position du col
ferm
1 doigt
2 doigts
> 2 doigts
long
mi-long
court
effac
1 ou 0
+1 ou +2
ferme
moyenne
molle
postrieur
intermdiaire
centr
143
Chapitre 7
Un col est considr comme mature (c.--d. favorable au dclenchement) si le score est
suprieur ou gal 6. L'induction du travail est ralise par rupture artificielle des
membranes et administration d'oxytocine.
Si le col est dfavorable ou immature (score infrieur 6, avec au maximum un col long,
ferme et postrieur), utiliser une prostaglandine avant le dclenchement proprement dit
des contractions par l'oxytocine ou, si les prostaglandines ne sont pas disponibles, une
mthode mcanique puis loxytocine.
Cas particuliers
Utrus cicatriciel :
Ftus vivant et viable : les prostaglandines sont contre-indiques :
- si le col nest pas favorable : induction mcanique et oxytocine ou csarienne ;
- si le col est favorable : rupture artificielle des membranes et oxytocine demi-dose.
Ftus vivant non viable : comme pour une mort ftale in utero.
Mort ftale in utero : se rfrer au Chapitre 4, Section 4.11.
144
7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail

7.4.1 Indications
Induction du travail.
Correction d'une dystocie dynamique : retard de dilatation avec stagnation de plus de
2 heures chez une femme en travail, par insuffisance de contractions utrines. Le col
utrin doit tre dilat de plus de 3 4 cm et en voie d'effacement. La poche des eaux doit
avoir t rompue.
Absence de contractions 15 minutes aprs la naissance du premier jumeau.
7.4.2 Risques lis l'utilisation d'oxytocine pendant le travail
Risque maternel : rupture utrine, surtout sur un utrus cicatriciel mais aussi sur un
utrus sain, notamment s'il est surdistendu (multiparit, hydramnios, grossesse multiple)
ou s'il existe une disproportion fto-pelvienne majeure.
Risque ftal : souffrance ftale par hypertonie utrine (contracture de l'utrus sans
relchement).
7.4.3 Contre-indications l'utilisation de l'oxytocine pendant le travail
Disproportion fto-pelvienne manifeste, dont prsentation dystocique (front, transverse, etc.).

Placenta praevia recouvrant.
Hypertonie utrine spontane.
Souffrance ftale.
Antcdent de 2 csariennes ou plus.
Antcdent de csarienne corporale.
Absence d'indication.
7.4.4 Situations ncessitant des prcautions particulires
Antcdent d'une seule csarienne segmentaire transversale.

Grande multiparit.
Distension excessive de l'utrus.
L'oxytocine peut tre utilise pour corriger une dystocie dynamique en cours de travail en
respectant les conditions suivantes :
1) dbit maximum de 30 gouttes/minute pour 5 UI dans 500 ml ;
2) dlai de 30 minutes minimum entre deux augmentations de doses.
7.4.5 Conditions d'utilisation
Compte tenu du risque maternel et ftal, l'utilisation d'oxytocine pendant le travail ncessite :
une surveillance rapproche de la mre (recherche d'une hypertonie, dystocie, prrupture, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
une surveillance rapproche du ftus (recherche de ralentissements des bruits du
cur, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
la proximit d'un bloc chirurgical, afin de raliser rapidement une csarienne si ncessaire.
Placer la patiente en dcubitus latral gauche.
En cas de souffrance ftale, hypercinsie (plus de 5 contractions par 10 minutes) ou
hypertonie utrine (absence de relchement utrin) : arrter l'oxytocine.
En revanche, il n'y a plus de risque de rupture utrine ou de souffrance ftale aprs
l'accouchement et l'oxytocine peut tre utilise plus facilement.
145
146
Au toucher vaginal, col 3-4 cm au Identique l'induction du travail.

moins.
Poche des eaux rompue, spontanment
ou artificiellement.
Pas de disproportion fto-pelvienne.
Technique
Au toucher vaginal, valuer la dilatation, Diluer 5 UI d'oxytocine dans 500 ml ou 10 UI dans 1 litre
l'effacement du col et l'engagement.
de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9%.
L'induction est d'autant plus difficile que le Commencer par 5 8 gouttes/minute puis augmenter
col est dur, ferme et la prsentation haute.
de 5 8 gouttes/minute toutes les 30 minutes jusqu' ce
Vrifier l'absence de souffrance ftale.
que les contractions soient efficaces (3 contractions de
plus de 40 secondes en 10 minutes).
En moyenne 20 gouttes/minute permettent d'obtenir
une dynamique utrine satisfaisante. Ne pas dpasser
60 gouttes/minute.
Une fois l'accouchement ralis :
- utiliser la voie IV en place pour administrer la dose
d'oxytocine correspondant la prvention de
l'hmorragie de la dlivrance ;
- laisser se terminer la perfusion en cours.
Prcautions avant administration
Rapparition ou renforcement des

contractions, relchement utrin.
Rythme cardiaque ftal.
Etat gnral de la mre.
Dilatation du col.
Rompre les membranes ds que possible.

Si aprs 8 heures, la femme n'est pas en
travail : arrter la perfusion et reprendre
le lendemain si l'accouchement n'est pas
une urgence.
Apparition et qualit des contractions,

relchement de l'utrus.
Etat gnral de la mre.
Dilatation du col.
Surveillance pendant l'administration
Prvention des hmorragies

de la dlivrance
Accouchement par
csarienne
Hmorragie par atonie

utrine
Vrication de labsence dun 2e jumeau. 5 10 UI IV lente ou IM, avant ou aprs la dlivrance,

selon la comptence du personnel.
10 UI en IV lente aprs clampage du cordon puis 20 UI en Apparition du globe de scurit.

perfusion en 2 heures dans 1 litre de Ringer lactate ou
chlorure de sodium 0,9% (160 gouttes/minute).
Au pralable, effectuer une dlivrance Perfusion en 2 heures de 20 UI dans 1 litre de Ringer Pouls, tension artrielle, saignements.
artificielle s'il y a lieu.
lactate ou chlorure de sodium 0,9% au rythme de Apparition du globe de scurit.
Rvision utrine systmatique.
160 gouttes/minute. Dans le mme temps, 5 10 UI en
IV directe lente, rpter si ncessaire jusqu' ce que
l'utrus soit ferme et rtract ; maximum 60 UI au total.
Remarque : en dehors du travail, loxytocine est utilise comme ci-dessous
Vrification de la prsentation verticale Installer ou reprendre la perfusion d'oxytocine.

Rapparition ou renforcement des
Absence de contractions
(pas de transverse).
contractions, relchement utrin.
Identique l'induction du travail mais augmenter
15 minutes aprs la naissance
plus rapidement : 5 gouttes toutes les 5 minutes.
du premier jumeau
Correction d'une dystocie

dynamique
Induction du travail
Pendant le travail
Indications
Tableau 7.2 - Utilisation de l'oxytocine
Chapitre 7
7.5 Dystocie des paules

Impossibilit de poursuivre l'accouchement aprs la sortie de la tte du ftus, en raison
d'un blocage des paules dans le bassin. La dystocie des paules survient plus frquemment
lorsque le ftus est gros.
Il s'agit d'une urgence vitale pour le ftus (souffrance ftale puis dcs rapide par
asphyxie).
La prsence dassistants est essentielle. Expliquer la situation aux assistants et la patiente
pour obtenir leur coopration.
Les 7 tapes essentielles sontb,3 :
1 - Appel laide pour tre assist
2 - Episiotomie si ncessaire
Une pisiotomie nest pas systmatiquement ncessaire, les paules tant impactes dans
le bassin osseux. Elle peut tre ralise pour laisser plus despace pour les manuvres
internes.
30 secondes 1 minute est le temps recommand pour tenter chaque manuvre
numrote de 3 6. Un assistant doit informer loprateur des temps couls.
3 - Hyperflexion des cuisses (manuvre de McRoberts)
Demander 2 assistants de pousser fermement les genoux de la patiente vers sa poitrine.
Cette manuvre est efficace elle seule dans plus de 70% des cas pour librer une paule.
4 - Pression sus-pubienne
Tout en maintenant lhyperflexion des cuisses, un assistant appuie fortement juste audessus de la symphyse pubienne pour tenter de rduire le diamtre des paules et abaisser
lpaule antrieure sous la symphyse tandis que laccoucheur applique une traction vers le
bas de la tte ftale. Attention de ne pas appuyer sur le fond utrin : cela majore lenclavement
des paules et peut provoquer une rupture utrine.
5 - Manuvres internes de rotation

En cas d'chec, raliser des manuvres internes de rotation tout en maintenant lhyperflexion
des cuisses. Plusieurs options sont possibles selon que laccs le plus ais est vers lpaule
antrieure ou vers lpaule postrieure :
Manuvre de Rubin : insrer les doigts dune main en arrire de lpaule antrieure et
pousser en direction du thorax ftal pour tenter de dgager lpaule.
Manuvre du tournevis de Wood combiner la manuvre de Rubin : placer deux
doigts de la main libre en avant de lpaule postrieure et appliquer une pression pour
dgager les paules en tournant (comme un tournevis).
Manuvre de Wood inverse : similaire mais rotation en sens inverse.
b Ces 7 tapes correspondent celles de lacronyme anglophone HELPERR : H (call for Help) ; E (Evaluate for
episiotomy) ; L (Legs, the McRoberts manoeuvre) ; P (suprapubic Pressure) ; E (Enter manoeuvres = internal
rotation) ; R (Remove the posterior arm) ; R (Roll the patient).
147
Chapitre 7
6 - Abaissement du bras postrieur

En cas dchec, abaisser un bras du ftus pour rduire le diamtre des paules et permettre
l'accouchement :
L'oprateur est genoux, ce qui lui permet d'avoir un axe de traction correct.
Aller chercher le bras postrieur du ftus et l'abaisser la vulve : glisser la main en
arrire de la tte ftale et remonter le long du bras, en essayant d'attraper la main du
ftus. La saisir et l'abaisser le long de son abdomen jusqu' la vulve. L'accouchement
peut alors se poursuivre.
S'il est impossible d'attraper la main du ftus, placer deux doigts le long de l'humrus,
en attelle . Appuyer fortement sur l'humrus pour abaisser le bras.
7 - Mise quatre pattes de la patiente
En cas dchec, mettre la patiente quatre pattes. Cette position accroit les diamtres du
pelvis.
Aprs les manuvres, examiner soigneusement le vagin car les lacrations sont frquentes.
Ce qu'il ne faut surtout pas faire :
Exercer une traction excessive sur la tte ftale, ce qui entrane une rupture du plexus
brachial correspondant l'paule antrieure.
Faire pivoter la tte en tordant le cou, ce qui entrane galement un risque de lsion
neurologique.
7.5.2 Mthodes dultime recours en cas dchec
148
Anesthsie gnrale pour obtenir une relaxation musculaire.

Fracture de la clavicule ftale par pression directe sur la partie mdiane de la clavicule.
Symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7).
Embryotomie en cas de dcs ftal et chec des manuvres (Chapitre 9, Section 9.7).
Replacement de la tte ftale (trs difficile) suivi dune csarienne.
7.6 Prsentation transversale ou de l'paule

La prsentation transversale constitue une disproportion foeto-pelvienne absolue, avec
accouchement impossible par voie vaginale.
C'est une urgence obsttricale car il y a obstruction du travail, risque de rupture utrine et
de souffrance ftale.
7.6.1 Diagnostic
Utrus trs large : axe transversal pratiquement quivalent l'axe longitudinal ; hauteur
utrine infrieure 30 cm l'approche du terme.
A l'examen : tte dans un flanc, sige dans l'autre (Figures 7.1a et 7.1b). Au toucher
vaginal, l'excavation pelvienne est vide, ou perception de l'paule avec parfois un bras
faisant issue par le vagin (Figure 7.1c).
7.1a : Prsentation de l'paule gauche

! en dorso-antrieur
7.1b : Prsentation de l'paule gauche

en dorso-postrieur
7.1c : Prsentation de l'paule nglige

Figures 7.1
Prsentation transversale ou de l'paule
149
Chapitre 7
7.6.2 Etiologies
Grande multiparit.
Malformations utrines.
Grossesse gmellaire.
Prmaturit.
Placenta praevia.
Disproportion fto-pelvienne.
Ce diagnostic doit tre port avant le travail, l'examen prnatal de fin de grossesse.
A la fin de la grossesse
Grossesse unique
4 6 semaines avant l'accouchement, version par manuvre externe dans une structure
SONUC (Section 7.7).
Si la manuvre choue, laccouchement devra tre ralis par csarienne, programme
ou ralise en dbut de travail (se rfrer au Chapitre 1, Section 1.3.2).
Grossesse gmellaire
Contre-indication la version par manuvre externe.
Si le premier jumeau est en prsentation transversale (situation exceptionnelle) : prvoir
une csarienne.
Si le deuxime jumeau est en prsentation transversale : il n'y a pas d'indication formelle
de csarienne mais prvoir un accouchement en structure SONUC pour la raliser si
ncessaire. Raliser l'accouchement du premier jumeau puis faire selon lexprience de
loprateur une version par manuvre externe et/ou interne sur le deuxime jumeau.
Pendant le travail, en structure SONUC
Enfant vivant et membranes intactes

Version par manuvre externe, douce, entre deux contractions, le plus tt possible puis
procder ensuite comme pour un accouchement normal.
En cas d'chec : csarienne.
Enfant vivant et membranes rompues

Dilatation complte :
Multipare et utrus souple et ftus mobile et oprateur expriment : version par
manuvre interne et grande extraction.
Primipare ou utrus moul ou ftus fix ou engagement d'un bras ou utrus cicatriciel
ou oprateur insuffisamment expriment : csarienne.
Dilatation incomplte : csarienne.
La csarienne peut tre difficile en raison de la rtraction utrine. L'hystrotomie verticale
peut tre prfrable. Attraper un pied dans le fond utrin pour raliser l'extraction
(quivalent dune grande extraction mais par csarienne).
Enfant mort
Embryotomie rachidienne sur prsentation transverse (Chapitre 9, Section 9.7.7).
150
Pendant le travail, en milieu isol, sans possibilit chirurgicale
Enfant vivant et membranes intactes

Tenter de rfrer la patiente dans une structure SONUC. Sinon :
Tenter une version par manuvre externe.
En cas d'chec, attendre la dilatation complte.
Pour effectuer la version dans de bonnes conditions, raliser une anesthsie gnrale ou
une rachianesthsie, selon les possibilits.
Effectuer une version par manuvre externe (Section 7.7) combine avec une version par
manuvre interne (Section 7.8), parfois aide par diffrentes positions (Trendelenburg
ou genu-pectorale).
Enfant vivant et membranes rompues

Tenter de rfrer la patiente dans une structure SONUC. Sinon :
Dilatation complte :
Installer la femme en position genu-pectorale.
Entre deux contractions, refouler le ftus et tenter de l'engager par voie cphalique.
Ventouse (Chapitre 5, Section 5.6.1) et symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7) la
moindre difficult.
Dilatation incomplte : position de Trendelenburg et expectative jusqu' dilatation
complte.
Enfant mort
Tenter de rfrer la patiente, mme si le transfert prend du temps.
Sinon, embryotomie rachidienne sur prsentation transverse (Chapitre 9, Section 9.7.7).
151
Chapitre 7
7.7 Version par manuvre externe

Opration consistant transformer :
une prsentation transversale en prsentation longitudinale (cphalique ou sige),
ou
une prsentation du sige en prsentation cphalique.
7.7.1 Conditions
Grossesse proche du terme (37 SA).

En dehors du travail ou en tout dbut de travail.
Utrus souple.
Pas d'obstacle l'accouchement par voie vaginale.
Membranes intactes.
La version par manuvre externe est trs rarement associe des complications. Cependant
des complications ont t rapportes (hmatome rtro-placentaire, rupture utrine sur
utrus cicatriciel et hmorragie fto-maternelle). Par consquent, la version par manuvre
externe ne doit tre tente que dans une structure SONUC.
Absolues
Placenta praevia.
Grossesse gmellaire (pour le premier jumeau).
Relatives
Souffrance ftale.
Retard de croissance intra-utrin svre.
Prmaturit.
Infection par le HIV.
Utrus cicatriciel.
Remarque : en cas dimpossibilit de rfrer dans une structure SONUC et si la prsentation

est transversale, la version peut tre tente dans lintrt de la mre pour permettre un
accouchement par voie vaginale, sans tenir compte des contre-indications relatives.
7.7.3 Technique
Femme allonge sur le dos, membres infrieurs demi-flchis, vessie vide.

Manuvre effectuer en dehors d'une contraction.
Remonter d'abord le sige ou lpaule, souvent situ dans le bassin (mouvement vertical)
puis tenter la rotation, lentement, toujours dans le sens de la flexion du ftus : amener
ainsi, soit la tte, soit le sige, au dtroit suprieur par le plus court chemin (Figures 7.2).
152
Contrler le rythme cardiaque ftal aprs chaque tentative et arrter en cas de

ralentissement du rythme. Dans la plupart des cas, les anomalies du rythme cardiaque
ftal samliorent dans les 30 minutes.
La version par manuvre externe est suivie dun repos et dune surveillance pendant
24 heures.
Figures 7.2
Version d'une prsentation du sige pour obtenir une prsentation cphalique
153
Chapitre 7
7.8 Version par manuvre interne

Opration manuelle in utero consistant transformer une prsentation en une autre, en
gnral une prsentation transversale en sige.
7.8.1 Indications et conditions
Prsentation transverse pendant le travail, dilatation complte avec l'utrus relch.

Cette manuvre doit tre extrmement prudente (risque de rupture utrine).
Accouchement du deuxime jumeau en prsentation cphalique ou transverse : version
pour amener le ftus en sige et permettre une grande extraction (Chapitre 6, Section 6.3).
Conditions ncessaires dans tous les cas : bassin normal, prsentation non engage,
vessie vide.
La prhension du ou des pieds est faite au mieux travers les membranes laisses
intactes4.
7.8.2 Technique
Asepsie rigoureuse : badigeonnage du prine (polyvidone iode 10%), gants striles.

Anesthsie si possible.
Introduction de la main et tude de la position ftale :

la premire main pntre, les doigts en cne, dans l'orifice vulvaire, franchit le col et va
vers le fond utrin ;
l'autre main abdominale bloque le fond utrin.
Saisir un, ou mieux, deux pieds pleine main sans prcipitation, mais sans trop de lenteur,
car l'utrus risque de se contracter sous l'effet d'une manuvre prolonge (Figure 7.3a).
Il est prfrable de ne pas rompre d'emble les membranes car l'absence de liquide
amniotique et la rtraction utrine vont gner la prhension et la mobilisation ftale. Les
membranes se rompront spontanment lors de la traction du pied ou seront rompues
artificiellement une fois le pied abaiss.
Tirer doucement sur le(s) pied(s) pour l'amener la vulve (Figure 7.3b).
L'accouchement se poursuit ensuite comme un sige, pouvant finir par une grande
extraction s'il s'agit de jumeaux, sinon, normalement.
Rvision aprs la dlivrance (recherche d'une rupture utrine) et antibioprophylaxie

systmatique (cfazoline ou ampicilline IV lente : 2 g dose unique)c.
154
7.3a : Attraper un ou mieux les deux pieds
7.3b : Amener le(s) pied(s) la vulve

Figures 7.3
Version par manuvre interne
155
Chapitre 7
7.9 Prsentation de la face

7.9.1 Diagnostic
Palpation de l'abdomen maternel en dbut de travail : perception d'un coup de hache ,

entre la tte et le dos, d l'hyperextension de la tte.
Toucher vaginal : suture et fontanelle non perues, palpation des orbites, du nez, de la
bouche, des oreilles et du menton. La palpation du menton est indispensable pour
confirmer le diagnostic.
Reprer la position du menton : en avant (en regard du pubis maternel) ou en arrire.
Le menton est en avant
L'accouchement est possible. Le travail peut tre lent, il faut tre patient.
Si la dynamique utrine est insuffisante, il est possible de recourir l'oxytocine.
Au cours du dgagement (Figures 7.4), une pisiotomie est le plus souvent ncessaire
compte tenu de l'ampliation prinale maximale.
Si une extraction instrumentale est ncessaire, utiliser un forceps. L'utilisation de la
ventouse est contre-indique pour un enfant vivant.
Figures 7.4
Menton en avant : accouchement possible
Le menton est en arrire
L'accouchement est impossible (Figure 7.5). Il faut raliser une csarienne. Rfrer si ncessaire.
Figure 7.5
Menton en arrire : enclavement
156
Dans les situations o il est impossible de raliser une csarienne ou de rfrer, tenter les
manuvres suivantes :
Flexion de la tte pour aboutir une prsentation du sommet : une main vaginale saisit la
vote crnienne et inflige une flexion sur le cou, aide d'une main abdominale qui
effectue des pressions sur le thorax et les fesses du ftus. Cependant, il est vident que
la prsentation ne doit pas tre engage, et souvent, le maintien de la tte en flexion est
difficile, voire impossible (Figures 7.6).
7
Figures 7.6
Manuvre pour transformer la face en sommet
Rotation de la tte menton en avant : repousser la face et le menton pour librer les
paules du dtroit puis retourner la tte dans la cavit, en s'aidant de la main abdominale
qui aide la rotation par pression sur les paules. Le menton est ainsi dirig vers l'avant
(Figures 7.7).
Figures 7.7
Manuvre de rotation pour amener le menton en avant
157
Chapitre 7
Version du ftus : version podalique puis grande extraction par manuvre interne
(Figure 7.8).
Figure 7.8
Version podalique par manuvre interne
Toutes ces manuvres sont difficiles et comportent un risque important de rupture utrine.
Elles doivent tre effectues en dehors de toute contraction. Chaque fois que possible,
prfrer la csarienne.
158
7.10 Prsentation du front

La prsentation du front constitue une disproportion foeto-pelvienne absolue avec
accouchement impossible par voie vaginale (sauf en cas de prmaturit ou trs petit poids
de naissance).
C'est une urgence obsttricale car il y a obstruction du travail, risque de rupture utrine et
de souffrance ftale.
7.10.1 Diagnostic
Tte haute, coup de hache comme dans la face, mais moins marqu.
Au toucher vaginal, on sent le front, les orbites, la grande fontanelle et parfois les yeux et
la racine du nez (Figures 7.9). Mais on ne sent :
ni le menton (ce n'est pas une prsentation de la face),
ni la petite fontanelle (ce n'est une prsentation du sommet).
Figures 7.9
Prsentation du front
Une prsentation mobile peut ultrieurement se flchir. Le diagnostic de prsentation du
front n'est donc pos qu'aprs rupture des membranes et dbut d'engagement de la tte
sur une prsentation fixe. Certaines prsentations du front vont parfois se transformer en
sommet ou plus rarement en face.
Au cours de l'accouchement, la prsentation tarde descendre : l'volution se fait vers
l'enclavement du front.
159
Chapitre 7

Si le ftus est vivant
Raliser une csarienne. Lors de la csarienne, un assistant doit tre prt dsenclaver la
tte vers le haut par un toucher vaginal.
En dernier recours, si la csarienne est impossible, tenter deux manuvres :

Transformer le front en face : en dehors d'une contraction, passer les doigts au travers
du col et tenter de dflchir la tte (Figures 7.10).
Tenter une version podalique par manuvre interne (Section 7.9).
Ces deux manuvres prsentent un risque important de rupture utrine. Ventouse,
forceps et symphysiotomie sont contre-indiqus.
Figures 7.10
Manuvre de conversion du front en une face
Si le ftus est mort
Raliser une embryotomie si le col est suffisamment dilat (Chapitre 9, Section 9.7) ; sinon
une csarienne.
160
Rfrences
1
2
3
Word Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. Geneva, 2011.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501156_eng.pdf?ua=1
Martindale - The Complete Drug Reference. Oxytocin. (Last reviewed: 2011-05-10).
Elizabeth G. Baxley, Robert W. Gobbo. Shoulder Dystocia. Am Fam physician. 2004 Apr
1;69(7):1707-1714.
http://www.aafp.org/afp/2004/0401/p1707.html
J Rabinovici, G Barkai, B Reichman, D M Serr, S Mashiach. Internal podalic version with

unruptured membranes for the second twin in transverse lie. Obstetrics and Gynecology;
1988; 71(3 Pt 1):428-30.
161
Chapitre 8 :
Dlivrance
8.1 Dlivrance normale ..............................................................................................165
8.1.1 Description ...................................................................................................165
8.1.2 Prvention systmatique des hmorragies de la dlivrance ........................165
8.1.3 Surveillance ..................................................................................................166
8.1.4 Examen du placenta .....................................................................................167
8.2 Hmorragie primaire du post-partum .................................................................168
8.2.1 Etiologies ......................................................................................................168
8.2.2 Conduite tenir dans les 30 premires minutes ..........................................168
8.2.3 Prise en charge tiologique ..........................................................................169
8.2.4 Conduite tenir en cas d'hmorragie persistante........................................170
8.3 Hmorragie secondaire du post-partum .............................................................172

8.3.1 Diagnostic.....................................................................................................172
8.3.2 Etiologies ......................................................................................................172
8.3.3 Conduite tenir............................................................................................172
8.4 Inversion utrine ..................................................................................................173
8.4.1 Diagnostic.....................................................................................................173
8.4.2 Conduite tenir............................................................................................173
8.5 Dchirure du col ou du vagin ...............................................................................176

8.5.1 Diagnostic.....................................................................................................176
8.5.2 Conduite tenir............................................................................................176
Dlivrance
8.1 Dlivrance normale

La dlivrance, c.--d. l'expulsion complte du placenta et des membranes, marque la fin de
la troisime et dernire phase de l'accouchement.
Il existe un risque important dhmorragie au cours de cette phase. Une surveillance troite
et une prvention active de lhmorragie pour toutes les patientes (quil existe ou non des
facteurs de risque) sont par consquent ncessaires.
8.1.1 Description
Cette phase dure habituellement de 5 15 minutes.
L'accouchement est suivi d'une priode de repos sans contractions, qui dure en moyenne
10 minutes. Cette priode est mise profit pour effectuer les soins au nouveau-n. La
mre doit nanmoins tre surveille attentivement afin de dtecter une hmorragie,
possible tout moment.
Des contractions apparaissent ensuite, le placenta se dcolle spontanment de la paroi
utrine et l'on sent la palpation abdominale un mouvement d'ascension puis de
redescente du fond utrin qui correspond la migration placentaire. Lorsque le placenta
parvient entirement au vagin, l'utrus se rtracte et forme une boule dure au-dessus du
pubis appele globe de scurit .
L'expulsion du placenta s'accompagne dune perte sanguine ne devant pas excder 500 ml.
8.1.2 Prvention systmatique des hmorragies de la dlivrance

Dlivrance dirige1
La dlivrance dirige consiste en ladministration d'oxytocine avant l'expulsion du placenta,

suivie dune traction contrle du cordon puis dun massage utrin pour favoriser la
rtraction utrine.
L'administration d'oxytocine immdiatement aprs la naissance de l'enfant (ou en cas de

grossesse multiple, aprs la naissance du dernier enfant) et avant l'expulsion du placenta
permet d'acclrer le dcollement du placenta, de faciliter son expulsion et de prvenir
l'hmorragie du post-partum.
Immdiatement aprs la naissance, palper l'abdomen maternel pour tre certain qu'il ne
s'agit pas de jumeaux puis administrer de l'oxytocine en IV lente ou IM : 5 ou 10 UI.
Puis aprs avoir clamp et coup le cordon, dlivrer le placenta en exerant une traction
contrle du cordon (au cours d'une contraction, en effectuant une contrepression suspubienne l'aide de la main abdominale).
Lorsque que l'oxytocine est utilise avant l'expulsion du placenta, il existe en thorie,
surtout si linjection nest pas ralise immdiatement (c.--d. dans les 3 minutes), un risque
de rtention placentaire. Par consquent, le personnel administrant l'oxytocine
immdiatement aprs la naissance doit tre capable de raliser une dlivrance artificielle si
ncessaire. Si ces conditions ne sont pas runies, l'oxytocine est administre aprs
l'expulsion du placenta.
165
Chapitre 8
Administration d'oxytocine aprs l'expulsion du placenta
Si loxytocine na pas t administre avant la dlivrance placentaire, elle doit tre

administre aprs la dlivrance placentaire complte. Cependant, ceci est moins efficace
pour la prvention des hmorragies de la dlivrance.
oxytocine IV lente ou IM : 5 ou 10 UI
Une rvision utrine pour ramener d'ventuels fragments placentaires sera plus difficile aprs
l'injection d'oxytocine. Bien vrifier que le placenta est complet avant d'injecter loxytocine.
Associer un massage de l'utrus pour aider la rtraction utrine.
8.1.3 Surveillance
La personne qui ralise laccouchement doit contrler :

le pouls, la pression artrielle et le volume de sang issu par la vulve, en attendant la
dlivrance mais galement aprs (approximativement toutes les 15 minutes pendant
une heure puis toutes les 30 minutes pendant une heure) car le risque dhmorragie
persiste aprs lexpulsion placentaire ;
la dure de la priode de repos : le dlai maximal autoris dattente de la dlivrance, en
labsence dhmorragie, est de 30 45 minutes. Au-del, une dlivrance artificielle doit
tre ralise (Chapitre 9, Section 9.2) ;
l'apparition et le maintien du globe de scurit ;
l'expulsion complte du placenta.
Une traction non contrle du cordon (c.--d. ralise en dehors dune contraction et
sans contre-pression) est contre-indique car elle peut entraner des dchirures du
placenta avec, par la suite, une rtention de fragments (risque d'hmorragie et
d'infection).
Le dcollement du placenta peut tre repr par la palpation abdominale, en dprimant

l'abdomen juste au-dessus du pubis : si le cordon ne remonte pas lors de cette
dpression, le placenta est dcoll (Figure 8.1).
Figure 8.1
Le placenta est dcoll quand le cordon ne remonte pas la pression abdominale
!
Pour faciliter l'expulsion hors du vagin, si celle-ci semble laborieuse aprs le dcollement,
effectuer une pression modre sur le fond utrin, vers le vagin.
166
Dlivrance
8.1.4 Examen du placenta
Toujours examiner le placenta pour vrifier si lexpulsion est complte. L'utrus ne se

rtracte correctement que s'il est vide. La persistance de dbris entrane tt ou tard une
hmorragie ou une infection.
Examen du sac membraneux
Dplisser le sac en y introduisant la main, la recherche d'un vaisseau s'arrtant

brusquement et laissant souponner la prsence d'un cotyldon aberrant rest dans l'utrus
ou une dchirure voquant une rtention de membranes. En cas de doute, une rvision
utrine peut tre ncessaire (Chapitre 9, Section 9.3).
Examen de la face maternelle du placenta
Cotyldons rouge vif, rguliers. Toute brche ou zone dpolie ou dprime, ou incisure
profonde ne se raccordant pas lorsque l'on rapproche les cotyldons entre eux, doit faire
suspecter une rtention partielle de placenta et conduire la rvision utrine afin d'en
effectuer l'extraction.
167
Chapitre 8
8.2 Hmorragie primaire du post-partum

Lhmorragie primaire du post-partum est une hmorragie survenant dans les 24 heures
aprs la dlivrance (le plus souvent immdiatement) et dont le volume dpasse les 500 ml
de la dlivrance normale.
Un retard de prise en charge peut entraner des troubles de la coagulation avec un risque de
saignements diffus massifs. Une surveillance troite des femmes en salle de travail pendant
les deux heures qui suivent l'accouchement est indispensable pour dpister et prendre en
charge rapidement l'hmorragie.
8.2.1 Etiologies
Atonie utrine
Le placenta a t vacu mais il n'y a pas de globe de scurit. L'utrus augmente de volume,
s'tale, devient mou. L'atonie est favorise par la surdistension utrine (hydramnios, grossesse
multiple, macrosomie), le travail prolong, l'infection (chorio-amniotite).
Traumatisme obsttrical
Rupture utrine, plaies du col, du vagin, de la vulve ; pisiotomie hmorragique, inversion

utrine.
Rtention placentaire
Le placenta entier ou un fragment de placenta est toujours dans l'utrus.

Trs rarement, le placenta est impossible extraire par dlivrance artificielle car il n'y a pas
de plan de clivage entre le placenta et la paroi utrine (placenta accreta). Dans ce cas,
rfrer pour hystrectomie d'hmostase.
Troubles de la coagulation
Les troubles de la coagulation peuvent tre la cause ou la consquence de l'hmorragie.

Pour le diagnostic, se rfrer au Chapitre 3, Section 3.2.2.
8.2.2 Conduite tenir dans les 30 premires minutes
La prise en charge doit toujours tre la mme et effectue sans dlai pour viter les
hmorragies massives :
Demander de l'aide.
Evaluer : pression artrielle, pouls, conscience, saturation en oxygne (si disponible),
pertes sanguines (attention, les pertes sanguines sont le plus souvent sous estimes,
jusqu 50%) puis les surveiller rgulirement.
Poser deux voies veineuses de gros calibre (16-18G), remplissage vasculaire rapide avec
du Ringer lactate ou du chlorure de sodium 0,9% (1 litre en 15 minutes).
Mesurer le taux dhmoglobine (HemoCue).
Oxygnothrapie haut dbit.
168
Dlivrance
Si la pression artrielle systolique est < 90 mmHg, surlever les membres infrieurs
(garder ou remettre les pieds dans les triers de la table d'accouchement).
Effectuer un massage de l'utrus pour expulser les caillots et favoriser la rtraction
utrine, maintenir une compression bimanuelle en cas dhmorragie massive, jusqu ce
que les utrotoniques agissent.
Assurer la vacuit utrine : dlivrance artificielle immdiate si le placenta n'est pas encore
dlivr et/ou rvision utrine systmatique.
Administrer systmatique un utrotonique pour corriger l'atonie utrine ou assurer la
rtraction utrine :
oxytocine : 5 10 UI en IV lente et en parallle, perfusion de 20 UI d'oxytocine dans 1 litre
de Ringer Lactate ou de chlorure de sodium 0,9%, administrer en 2 heures
(160 gouttes/minute).
Poser une sonde de Foley : maintenir la vessie vide facilite la rtraction utrine.
Rvision systmatique de la filire gnitale : vrifier l'absence de blessure du col ou du
vagin par examen avec des valves.
Noter dans le dossier les rsultats de lvaluation initiale, la surveillance et les actions
entreprises, en indiquant les horaires.
8.2.3 Prise en charge tiologique

Atonie utrine
Administrer de loxytocine: 5 10 UI en IV lente et paralllement, perfusion de 20 UI

d'oxytocine dans 1 litre de Ringer Lactate ou de chlorure de sodium 0,9%, administrer
en 2 heures (160 gouttes/minute).
Associer un massage de l'utrus ; maintenir une compression bimanuelle en cas de
saignements importants.
En labsence deffet dans les 15 minutes :
misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes2 et/ou mthylergomtrine IM : 0,2 mg
En labsence de rsultat, mettre en place un ballon de compression intra-utrin (Annexe 2).
Traumatisme obsttrical ( rechercher systmatiquement)
Rupture utrine : Chapitre 3, Section 3.3.

Plaies cervicales ou vaginales : Section 8.5.
Une pisiotomie peut tre hmorragique : raliser une hmostase transitoire dun
saignement artriel laide dune pince et suturer au plus vite.
Inversion utrine : Section 8.4.
Rtention placentaire
Dlivrance artificielle immdiate si le placenta n'est pas encore dlivr et/ou rvision
utrine systmatique pour ramener caillots ou dbris placentaires ventuels (permet une
bonne rtraction de l'utrus) et vrifier l'absence de rupture utrine (en particulier en cas
daccouchement vaginal sur utrus cicatriciel).
La dlivrance artificielle et la rvision utrine s'effectuent sous anesthsie. Ne raliser le
geste sans anesthsie que si l'anesthsie ne peut tre faite immdiatement.
Associer une antibioprophylaxie systmatique (cfazoline ou ampicilline IV lentea : 2 g
dose unique).
169
Chapitre 8
Troubles de la coagulation
Une prise en charge active, rapide de lhmorragie de la dlivrance rduit le risque de

troubles de la coagulation secondaires.
En cas de troubles de la coagulation, transfuser :
du sang total frais (prlev depuis moins de 4 heures et qui na pas t rfrigr), ou
des concentrs globulaires ou du sang total + du plasma frais congel.
8.2.4 Conduite tenir en cas d'hmorragie persistante
Maintenir ltat hmodynamique : Ringer lactate jusqu 2 litres puis macromolcules et

sang. Les objectifs sont : pression artrielle systolique 100 mmHg, saturation en oxygne
95%, diurse 30 ml/heure, conscience normale.
Mettre en place un ballon de compression intra-utrin (Annexe 2). Si la patiente est
toujours dans une structure SONUB, son transfert dans une structure SONUC est impratif
une fois le ballon pos.
Transfuser si les pertes sanguines ont t abondantes (> 1500 ml) pour obtenir ou
maintenir une hmoglobine de 7 g/dl minimum et/ou s'il existe des troubles de la
coagulation. Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement avoir t test
avant dtre transfus (HIV-1, HIV-2, hpatite B, hpatite C et syphilis).
En cas dhmorragie modre sans troubles de la coagulation, transfuser des concentrs
de globules rouges ou du sang total.
En cas dhmorragie massive et/ou de troubles de la coagulation, transfuser du sang total
frais ou des concentrs de globules rouges ou du sang total + du plasma frais congel.
S'assurer que l'ensemble des gestes (dlivrance artificielle, rvision utrine, rvision de la
filire gnitale, ocytociques, sondage urinaire) a bien t ralis.
Mesures additionnelles :
au minimum un massage de l'utrus toutes les 15 minutes pendant 2 heures,
et, si ncessaire, l'un des gestes suivants :
compression de l'aorte abdominale (juste au-dessus de l'ombilic), jusqu' ce que le
pouls fmoral ne soit plus peru, le temps par exemple dinsrer un ballon de
compression intra-utrin ou de dbuter la laparotomie (Figure 8.2) ;
compression du corps utrin par deux mains au travers de la paroi abdominale si
l'utrus est rest volumineux, atone ;
compression de l'utrus entre les doigts vaginaux et une main abdominale (Figure 8.3) ;
compression de l'utrus entre le poing et une main abdominale (Figure 8.4).
170
Figure 8.2
Compression aortique
Dlivrance
Figure 8.3
Compression de l'utrus par le vagin
Figure 8.4
Compression de l'utrus par le vagin
Organiser l'vacuation de la patiente vers une structure SONUC pour un geste chirurgical
si la situation n'est pas contrle et de manire systmatique en cas de pose dun ballon
de compression intra-utrin.
Les gestes chirurgicaux complmentaires raliss par laparotomie pourront tre :
Conservateurs :
- Ligatures tages des pdicules affrents (ligaments ronds, vaisseaux utro-ovariens,
vaisseaux utrins) ;
- Capitonnage utrin (type suture de B-Lynch ou autre)b.
Radicaux : hystrectomie avec conservation annexielle. Une hystrectomie subtotale
est prfrable car limitant le temps opratoire.
Remarque : aprs l'pisode aigu, administrer du sulfate de fer + acide folique PO pendant
3 mois (Chapitre 4, Section 4.1).
b Pour plus dinformation sur la technique de B Lynch : A Comprehensive Textbook of Postpartum
Hemorrhage 2nd Edition. Section 9, Chapter 51: Therapy for Non-atonic Bleeding, C. B-Lynch and H. Shah.
Conservative Surgical Management.
http://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-51.pdf
171
Chapitre 8
8.3 Hmorragie secondaire du post-partum

Saignement vaginal excessif survenant entre 24 heures et 6 semaines du post-partum.
8.3.1 Diagnostic
Association de saignements vaginaux malodorants, fivre, utrus mou et plus gros qu'attendu,
altration de l'tat gnral, anmie.
8.3.2 Etiologies
Rtention placentaire ou de caillots, surinfecte (endomtrite).

Plus rarement, maladie trophoblastique persistante ou choriocarcinome.

Hospitaliser.
Antibiothrapie immdiate :
IV (dose exprime en amoxicilline) : 3 g/jour diviser en

3 injections espaces de 8 heures
+ gentamicine IM : 3 5 mg/kg/jour en une injection
Poursuivre ce traitement pendant 48 heures (jusqu' disparition de la fivre) puis prendre
le relais avec amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline) : 3 g/jour
diviser en 2 ou 3 prisesc pour complter 5 jours de traitement
ou
ampicilline IV : 6 g/jour diviser en 3 injections espaces de 8 heures
+ mtronidazole IV : 1,5 g/jour en 3 perfusions espaces de 8 heures
le relais avec amoxicilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises + mtronidazole PO : 1,5 g/jour
diviser en 3 prises) pour complter 5 jours de traitement.
amoxicilline/acide clavulanique
Rvision utrine chaque fois que la dilatation du col le permet, sinon curage digital
(Chapitre 9, Section 9.4) ou curetage avec la curette la plus large possible (Chapitre 9,
Section 9.6) et injection d'utrotonique (oxytocine IM ou IV lente : 5 10 UI, ou dfaut,
mthylergomtrine IM : 0,2 mg ou misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes).
c La dose quotidienne est diviser en 2 prises si utilisation de la formulation dans la proportion 8/1 ou 7/1;
172
Dlivrance
8.4 Inversion utrine

Inversion de l'utrus en doigt de gant vers l'extrieur, le plus souvent contemporaine de la
dlivrance, due en gnral une inertie utrine (grande multipare) ou une traction brutale
sur le cordon.
8.4.1 Diagnostic
Habituellement, douleur pelvienne intense avec sensation de pesanteur et hmorragie

dabondance variable rapidement suivi de choc vagal et hypovolmique.
Disparition du fond utrin la palpation abdominale, protrusion dans le vagin ou

extriorisation d'une masse la vulve (Figures 8.5 et 8.6).
Traiter le choc et l'hmorragie immdiatement : perfusion de Ringer lactate ou du

chlorure de sodium 0,9% ou de macromolcules ; transfusion si le pronostic vital
immdiat est en jeu. Le sang doit obligatoirement avoir t test avant dtre transfus
(HIV-1, HIV-2, hpatite B, hpatite C et syphilis).
Installer en position de Trendelenburg (dcubitus dorsal, tte en bas).
Poser une sonde de Foley et surveiller la diurse.
Raliser une anesthsie gnrale si possible.
En cas de traitement utrotonique en cours, linterrompre le temps de corriger linversion.
Si le placenta n'est pas dcoll, ne raliser la dlivrance artificielle qu'aprs rduction de
l'inversion.
En comprimant lutrus, le repousser progressivement dune main travers le col (Figures 8.7),
en direction de l'ombilic pour le ramener sa position normale. La deuxime main place
sur l'abdomen sert maintenir l'utrus en place.
Effectuer une rvision utrine si ncessaire (douce pour viter la rcidive) afin d'vacuer
d'ventuels caillots.
Antibioprophylaxie systmatique (cfazoline ou ampicilline IV lented : 2 g dose unique).
Reprendre ou dbuter un traitement utrotonique : oxytocine IV lente ou IM : 5 ou 10 UI
(ou, dfaut, mthylergomtrine IM : 0,2 mg ou misoprostol par voie sublinguale :
800 microgrammes).
Si la rduction manuelle de l'utrus choue, envisager un traitement chirurgical par voie

abdominale : rduction de linversion avec ventuelle section du col rtract dmati,
parfois hystrectomie dans les formes vues tardivement avec ncrose.
d Chez les patientes ayant un antcdent de ractions dhypersensibilit immdiate une pnicilline
173
Chapitre 8
Figure 8.5
L'utrus invers n'atteint pas la vulve
!
Figure 8.6
L'utrus totalement invagin s'extriorise la vulve
174
Dlivrance
Figures 8.7
Rduction manuelle de l'inversion
175
Chapitre 8
8.5 Dchirure du col ou du vagin

Dchirures survenant au moment de l'accouchement. Elles sont plus frquentes en cas
d'dme du col, de gros ftus ou d'extraction instrumentale (forceps ou ventouse).
Une bote spcifique contenant des valves vaginales et des instruments longs striles doit
tre disponible dans chaque maternit pour raliser lexploration et de traitement des
dchirures cervicales et vaginales profondes.
8.5.1 Diagnostic
Une dchirure doit tre suspecte devant une hmorragie de la dlivrance alors que lutrus
est bien rtract et quune rupture utrine est carte.
L'origine de l'hmorragie est dcouverte lors de la rvision de la filire gnitale avec examen
soigneux du vagin et du col avec 2 valves.
Poser une voie veineuse de gros calibre (cathter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate ou
du chlorure de sodium 0,9% ou des macromolcules.
Raliser une anesthsie gnrale ou rachianesthsie si possible afin de s'exposer correctement.
Un assistant est le plus souvent ncessaire pour prsenter les tissus l'aide de valves. Un
bon clairage est indispensable.
Attirer doucement le col vers l'extrieur au moyen de pinces atraumatiques (bouts annulaires
p.ex.) et valuer l'tendue des dchirures.
Dchirure cervicale peu importante, hmorragie minime : cicatrisation spontane sans
suture et sans squelle.
Rarement, la dchirure cervicale est trs hmorragique et impose la mise en place de
quelques points en X de fil rsorbable Dec 3 (2/0) en un seul plan. Raliser le premier
point en X hmostatique au-dessus de langle (Figure 8.8).
Les parois du vagin doivent tre galement sutures si la plaie saigne. Sil sagit de
lacrations vaginales multiples avec des tissus friables se dchirant lors du passage du
fil, mettre en place une mche vaginale retirer aprs 24 heures. Poser une sonde de
Foley le temps du mchage.
Si la dchirure s'est propage vers l'utrus (segment infrieur), rfrer en milieu
chirurgical pour laparotomie.
!
176
Figure 8.8
Dchirure du col
Dlivrance
Rfrences
1
International Confederation of Midwives and International Federation of Gynaecologists

and Obstetricians. Joint Statement Management of the Third Stage of Labour to Prevent
Post-partum Haemorrhage. 2003.
http://www.pphprevention.org/files/ICM_FIGO_Joint_Statement.pdf
WHO recommendations for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage.

Word Health Organization. Geneva, 2012.
http://www.mchip.net/sites/default/files/PPH%20Briefer%20%28General%29%20-%20French.pdf
177
Chapitre 9 :
Manuvres intra-utrines
9.1 Prcautions prendre lors des manuvres intra-utrines ................................181
9.1.1 Prcautions communes toutes manuvres intra-utrines........................181
9.1.2 Prcautions spcifiques aux manuvres manuelles ....................................181
9.2 Dlivrance artificielle............................................................................................182

9.2.1 Indications ....................................................................................................182
9.2.2 Technique .....................................................................................................182
9.3 Rvision utrine....................................................................................................183
9.3.1 Indications ....................................................................................................183
9.3.2 Technique .....................................................................................................183
9.4 Curage digital........................................................................................................184

9.4.1 Indications ....................................................................................................184
9.4.2 Technique .....................................................................................................184
9.5 Aspiration manuelle par le vide (AMV) ...............................................................185
9.5.1 Indications ....................................................................................................185
9.5.3 Matriel........................................................................................................185
9.5.4 Technique .....................................................................................................186
9.5.5 Suivi de la patiente .......................................................................................188
9.5.6 Complications...............................................................................................188
9.6 Curetage................................................................................................................189
9.6.1 Indications ....................................................................................................189
9.6.2 Prcautions...................................................................................................189
9.6.3 Matriel........................................................................................................189
9.6.4 Technique .....................................................................................................189
9.6.5 Suivi de la patiente .......................................................................................191
9.6.6 Complications...............................................................................................191
9.7 Embryotomie ........................................................................................................193

9.7.1 Conditions gnrales et prcautions ............................................................193
9.7.3 Matriel........................................................................................................194
9.7.4 Craniotomie sur prsentation cphalique enclave .....................................195
9.7.5 Cranioclasie ..................................................................................................196
9.7.6 Craniotomie sur rtention tte dernire (sige) ...........................................196
9.7.7 Embryotomie rachidienne sur prsentation transverse ...............................197
9.1 Prcautions prendre lors des manuvres intrautrines

Il existe deux types de manuvres intra-utrines :
Manuelles : dlivrance artificielle, rvision utrine et curage digital ;
Instrumentales : aspiration manuelle par le vide (AMV), curetage et embryotomie.
9.1.1 Prcautions communes toutes manuvres intra-utrines

Vidange vsicale
Elle facilite le geste intra-utrin et rduit le risque de plaie de vessie.

Faire uriner spontanment la patiente.
Pratiquer un sondage vacuateur aseptique uniquement si la patiente n'urine pas
spontanment.
Asepsie
Nettoyer la vulve et le prine avec la solution antiseptique moussante de polyvidone

iode (ou dfaut, avec du savon ordinaire). Rincer, scher. Badigeonner ensuite la vulve
et le prine la polyvidone iode 10%.
Utiliser des champs, compresses et gants striles (des gants de rvision utrine striles,
manches longues, pour les manuvres manuelles).
Anesthsie
Toute manuvre s'effectue sous anesthsie. Un geste est ralis sans anesthsie deux
conditions : il s'agit d'une urgence vitale (hmorragie de la dlivrance sur rtention
placentaire p.ex.) et l'anesthsie ne peut tre faite immdiatement.
Pour lAMV, une analgsie satisfaisante peut tre obtenue en associant une prmdication
et une anesthsie locale (bloc paracervical).
Protection du personnel
Toutes ces manuvres exposent le praticien au risque de contamination par le HIV. Une
protection est indispensable : gants, blouse, tablier en caoutchouc, masque, lunettes de
protection.
9.1.2 Prcautions spcifiques aux manuvres manuelles
Pour toute manuvre intra-utrine manuelle, associer :

Une antibioprophylaxie avant le geste :
cfazoline ou ampicilline IV lentea : 2 g dose unique
ET
Un traitement utrotonique (juste aprs le geste) pour amliorer la rtraction utrine :
oxytocine IM ou IV lente : 5 10 UI dose unique (ou, dfaut, mthylergomtrine IM : 0,2 mg)
181
Chapitre 9
9.2 Dlivrance artificielle (vacuation manuelle du placenta)

9.2.1 Indications
Absence de dlivrance dans les 30 45 minutes qui suivent l'accouchement.

Hmorragie survenant avant l'vacuation spontane du placenta.
9.2.2 Technique
(Figure 9.1)
Respecter les prcautions gnrales (Section 9.1.1) et spcifiques aux manuvres

manuelles (Section 9.1.2).
Une main empaume le fond utrin et le maintient vers le bas.
Lautre main, en pronation force, va jusquau fond de lutrus et du bout des doigts,
trouve le plan de clivage utro-placentaire. Cette main s'enfonce jusqu' l'avant-bras dans
les voies gnitales.
Une fois le plan de clivage trouv, utiliser le bord de la main en pronation, comme une
cuillre, pour dcoller le placenta et le ramener vers l'extrieur.
Rintroduire immdiatement la main pour effectuer la rvision utrine.
Trs rarement, le placenta est impossible extraire par dlivrance artificielle car il n'y a pas
de plan de clivage entre le placenta et la paroi utrine (placenta accreta). Dans ce cas,
rfrer pour hystrectomie d'hmostase.
182
Figure 9.1
Dcollement manuel du placenta
9.3 Rvision utrine

Exploration manuelle de la cavit utrine permettant la vrification de l'intgrit de l'utrus
et lvacuation des dbris placentaires ou des caillots gnant la rtraction, donc l'arrt des
saignements.
9.3.1 Indications
Suspicion de rupture utrine.

Suspicion de rtention d'un fragment placentaire lors de l'examen d'un placenta aprs la
dlivrance.
Hmorragie de la dlivrance dans les 24 heures qui suivent l'accouchement.
Systmatique aprs une dlivrance artificielle.
Remarque : en cas d'hmorragie de la dlivrance, liminer une dchirure vaginale ou

cervicale, surtout si le placenta parat complet et s'il y a un bon globe de scurit (Chapitre 8,
Section 8.5).
9.3.2 Technique

Exploration systmatique de l'utrus : deux faces, deux bords, un fond, deux cornes. Les
doigts recherchent des dbris placentaires et la main les extrait.
Vrifier l'apparition du globe de scurit, aide par le massage abdominal : la rtraction
de l'utrus lui donne un aspect de boule ferme.
183
Chapitre 9
9.4 Curage digital

Evacuation digitale de fragments placentaires ou de caillots dans les suites d'un avortement
ou accouchement vu tardivement, dans les cas o la rvision utrine n'est pas possible, le
col n'tant pas suffisamment ouvert pour laisser passer la main (le col doit toutefois tre
permable au doigt, deux doigts si possible).
9.4.1 Indications
Avortement hmorragique ou rtention placentaire vue tardivement, ne permettant pas

une rvision utrine.
9.4.2 Technique
(Figure 9.2)

Introduire l'index (et le majeur si possible) dans la cavit utrine, lautre main empaumant
l'utrus sur l'abdomen.
Explorer systmatiquement et extraire les fragments rsiduels.
184
Figure 9.2
Exploration de l'utrus avec deux doigts
9.5 Aspiration manuelle par le vide (AMV)b

Evacuation par aspiration du contenu utrin.
9.5.1 Indications
Avortement incomplet avant 12 14 semaines d'amnorrhe

Mle
Interruption de grossesse avant 12 14 semaines d'amnorrhe (se rfrer au Chapitre 12)
Absolue
Grossesse (non molaire) de plus de 14 semaines d'amnorrhe
Relatives
Cervicite purulente et infection pelvienne : dbuter lantibiothrapie avant le geste.

Troubles de la coagulation : il existe un risque hmorragique. L'AMV doit tre ralise
dans une structure capable de raliser une chirurgie et une transfusion en urgence.
9.5.3 Matriel
Bote d'AMV comprenant :

2 seringues Ipas Plus de 60 ml
2 flacons de silicone pour lubrifier la seringue
20 jeux de canules flexibles Ipas Easy Grip (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12 mm), striles usage
unique
5 dilatateurs utrins doubles de Hgar (3-4, 5-6, 7-8, 9-10, 11-12 mm)
1 pince de Pozzi
1 spculum vaginal de Collin
1 stylet
1 pince porte-tampon de Chron
1 cupule de 100 ml
1 panier instrument en acier inoxydable
L'ensemble du matriel est autoclavable, l'exception des canules qui sont usage
unique strict.
Pour la procdure :
1 champ strile pour dposer le matriel strile
1 champ trou pour placer sur la vulve
solution antiseptique moussante de polyvidone iode (scrub) ou dfaut, savon
ordinaire
solution dermique de polyvidone iode 10%
compresses et gants striles
protection absorbante pour placer sous les fesses de la patiente
1 lampe puissante
b Pour plus dinformations sur laspiration manuelle par le vide : Performing Uterine Evacuation with the Ipas
MVA PlusAspirator and Ipas EasyGripCannulae: Instructional Booklet (deuxime dition, 2007).
http://www.ipas.org/~/media/Files/Ipas%20Publications/UTEEVAC2E08.ashx
185
Chapitre 9
Pour l'anesthsie locale :

aiguille strile longue ( PL 22G ou IM 21G)
lidocane 1% (sans pinphrine) + seringue et aiguille striles
9.5.4 Technique
Respecter les prcautions gnrales dcrites dans la Section 9.1.1.
Prparation de la patiente
En cas de cervicite purulente ou dinfection pelvienne, dbuter lantibiothrapie avant de

raliser laspiration (risque major de perforation utrine). Pour lantibiothrapie, voir
Section 9.6.6.
Si le col est ferme et ferm (c.--d. mle avec col ferm), administrer du misoprostol
par voie sublinguale ou par voie vaginale dans le cul de sac vaginal postrieur :
400 microgrammes dose unique, au moins 3 heures avant le geste1, pour ouvrir le col et
viter une dilatation cervicale traumatique.
Prmdication orale avant bloc paracervical :
Une heure avant le geste : diazpam PO, 10 mg
Une demi-heure avant le geste :
paractamol PO : 1 g
+
codine PO : 30 mg si < 60 kg ; 60 mg si > 60 kg
ou
tramadol PO : 50 mg si < 60 kg ; 100 mg si > 60 kg
Remarque : en cas davortement incomplet hmorragique, le geste doit tre ralis en
urgence. Dans ces cas :
la prmdication orale nest pas administre ;
si le contexte le permet (structure SONUC), le geste est ralis sous anesthsie gnrale ;
si une anesthsie gnrale nest pas envisageable, remplacer la prmdication orale par :
diazpam IM : 10 mg (ne pas administrer en IV : risque de dpression respiratoire)
+ tramadol SC : 50 mg si < 60 kg ou 100 mg si > 60 kg avant de raliser le bloc paracervical.
Prparation du matriel
Prparer des canules de plusieurs tailles :

Schmatiquement, le diamtre de la canule utiliser correspond au terme approximatif
de la grossesse en semaines d'amnorrhe, p.ex. 10 SA, choisir une canule de 8
10 mm de diamtre.
En pratique, le diamtre de la canule insre dpend de la dilatation obtenue. Par
exemple, si 10 SA, on ne dilate aisment que jusqu' un dilatateur n8, utiliser une
canule de 8 mm.
Bloc paracervical
Placer le spculum ; antisepsie du col et du vagin la polyvidone iode 10%.

Placer la pince de Pozzi sur la partie antrieure du col ( midi) et exercer une lgre
traction du col afin de visualiser la transition entre le col et la paroi vaginale. C'est au
niveau de cette transition que sont effectues les injections du bloc paracervical.
Pratiquer 4 injections de 2 3 ml de lidocane 1% chacune, autour du col, en 4 sites
diffrents ( 2, 5, 8 et 11 heures), 2 ou 3 mm de profondeur maximum ; ne pas dpasser
20 ml au total.
186
Dilatation
Dilater le col si le canal cervical ne permet pas le passage de la canule correspondant lge
gestationnel (ou la taille de l'utrus). La dilatation doit se faire en douceur :
Aligner au mieux le col et le corps de l'utrus en tirant dune main sur la pince fixe sur le
col et en maintenant la traction.
Avec lautre main, introduire le dilatateur du plus petit diamtre possible puis changer
pour le dilatateur de diamtre suprieur. Poursuivre ainsi en utilisant chaque fois un
dilatateur de diamtre suprieur, jusqu' obtenir la dilatation adquate correspondant au
diamtre de la canule que l'on souhaite insrer, sans jamais relcher la traction sur le col.
Ne pas introduire trop profondment le dilatateur. La perception d'un ressaut lors la
pntration de l'orifice interne du col indique qu'il est inutile daller plus loin. Ce ressaut
n'est pas obligatoirement peru, dans ce cas on admet que l'orifice interne du col a t
franchi lorsque le dilatateur a pntr le col sur une longueur de 5 cm partir de l'orifice
externe.
Ne pas forcer le col avec les dilatateurs (risque de rupture ou perforation, d'autant plus
important que l'utrus est trs rtrovers ou trs antvers).
Aspiration
Attacher la seringue strile (prpare, c.--d. sous vide) la canule choisie.

Avec une main, maintenir la traction sur le col.
Lautre main introduit la canule avec douceur dans la cavit utrine. La rotation de la
canule associe une pression douce facilite l'insertion. Pousser prudemment et
lentement la canule dans la cavit utrine jusqu' ce qu'elle touche le fond utrin.
Relcher les valves de la seringue pour procder l'aspiration. Le contenu de l'utrus doit
tre visible travers la seringue (sang et tissus ovulaires blanchtres).
Une fois que le vide a t tabli dans la seringue et que la canule a t insre dans
l'utrus, tenir la seringue par le corps (et non par les bras du piston), sinon le piston risque
de redescendre et de pousser dans l'utrus les tissus aspirs ou de l'air.
Aspirer prudemment toutes les zones de l'utrus (risque de perforation), en bougeant
doucement la canule par rotation de 180 d'un ct et de l'autre. Veiller ne pas sortir la
canule de la cavit utrine et perdre ainsi le vide.
Si la seringue est remplie, fermer les valves, dtacher la seringue de la canule et vider son
contenu, rtablir le vide et rattacher la seringue la canule, puis continuer la procdure.
Arrter lorsque l'utrus est vide : mousse rouge-rose et absence de tissus dans la
seringue. On peut galement apprcier la vacuit utrine en passant la canule sur la
surface de l'utrus : une sensation rpeuse ou une sensation de contraction de l'utrus
autour de la canule laisse penser que l'vacuation de l'utrus est complte.
Fermer les valves, dtacher la seringue puis retirer la canule et la pince. Vrifier labsence
de saignement avant de retirer le spculum.
En milieu chirurgical, laspiration peut tre ralise avec une canule connecte au dispositif
lectrique daspiration chirurgicale, avec une pression maximale de 800 mbar.
Examen du contenu de l'aspiration
Vrifier la prsence et la quantit de dbris, estimer si elle correspond l'ge de la

grossesse, pour confirmer l'vacuation de l'utrus.
Les dbris comprennent les villosits, les membranes ftales et, aprs 9 semaines, des
fragments de ftus. Pour examiner les tissus, les placer dans une compresse ou dans une
passoire et les rincer l'eau.
187
Chapitre 9
9.5.5 Suivi de la patiente
Pas de traitement utrotonique systmatique, sauf en cas de mle.

Aprs l'intervention, les saignements persistent, sans caillots. Surveiller les constantes et
l'importance des saignements. Installer confortablement la patiente tant que dure la
surveillance (minimum 2 heures).
Les douleurs sont modres et calmes par le paractamol et/ou l'ibuprofne.
Vrifier et mettre jour la couverture antittanique en cas de suspicion d'avortement
provoqu.
La patiente rentre chez elle si ses paramtres sont stables, qu'elle est capable de marcher
et qu'elle a reu les informations suivantes :
les crampes persistent quelques jours (prescrire un antalgique) ;
les saignements persistent 8 10 jours ;
les rgles reviennent dans les 4 8 semaines suivantes ;
le retour la fertilit est immdiat (proposer une contraception, Chapitre 11, Section 11.5) ;
conseils sur les soins d'hygine ; pas de douches vaginales ;
signes et symptmes ncessitant une consultation : saignement prolong (plus de
2 semaines), saignement plus abondant que les rgles normales, douleur importante,
fivre, frissons, malaise, syncope ;
visite de contrle systmatique 10 ou 15 jours aprs l'intervention (recherche de signes
d'infection, d'vacuation incomplte).
9.5.6 Complications
Evacuation incomplte de l'utrus, due l'utilisation d'une canule trop petite ou une
aspiration interrompue : recommencer.
Perforation utrine, hmorragie, infection pelvienne : se rfrer la Section 9.6.6.
Embolie gazeuse : trs rare, peut survenir quand le piston de la seringue est pouss alors
que la canule se trouve encore dans la cavit utrine.
Hmatomtrie : dans les heures qui suivent le geste, rtention de sang dans la cavit
utrine. L'utrus se distend et devient extrmement sensible. Le traitement repose sur
une nouvelle vacuation de l'utrus, l'administration d'un ocytocique, le massage de
l'utrus.
188
9.6 Curetage
Extraction instrumentale de fragments placentaires en cas d'avortement incomplet ou de
dlivrance incomplte.
9.6.1 Indications
Rtention de placenta ou de caillots aprs avortement incomplet :

Le curetage n'est pas la mthode de choix. Il n'est utilis que si :
Avant 12 14 SA : l'aspiration manuelle par le vide n'est pas disponible ou n'est pas
efficace ;
Aprs 12 14 SA : le col n'est pas spontanment assez dilat pour effectuer un curage
digital.
Rtention de placenta ou de caillots aprs accouchement :
Immdiatement aprs l'accouchement, une rvision utrine ou un curage digital sont
toujours possibles, il n'y a pas lieu de raliser un curetage.
A distance de l'accouchement, le recours au curetage est exceptionnel. Il n'est utilis
que si le col n'est pas spontanment assez dilat pour effectuer une rvision utrine ou
un curage digital.
9.6.2 Prcautions
Le curetage doit tre ralis dans une structure SONUC.
9.6.3 Matriel
Bote de curetage comprenant :

1 jeu de 3 curettes bord mousse
1 pince tissu de DeBakey
2 valves vaginales
8 dilatateurs utrins de Hgar (4, 6, 8, 10,12, 14, 16, 18 mm)
1 pince de Pozzi
1 spculum vaginal de Collin
1 hystromtre
1 pince porte-tampon de Chron
1 cupule de 100 ml
1 panier instrument en acier inoxydable
9.6.4 Technique
Respecter les prcautions gnrales dcrites dans la Section 9.1.1.
En cas de cervicite purulente ou dinfection pelvienne, dbuter lantibiothrapie avant de

raliser le curetage (risque major de perforation utrine). Pour lantibiothrapie, voir
Section 9.6.6.
189
Chapitre 9
En cas d'avortement incomplet du deuxime trimestre ou aprs un accouchement :

antibioprophylaxie (cfazoline ou ampicilline IV lentec : 2 g dose unique).
Prparation cervicale : comme pour une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.4).
Anesthsie gnrale ou rachianesthsie
A dfaut, prmdication + bloc paracervical, comme pour une aspiration manuelle par le
vide (Section 9.5.4).
Dilatation
Comme pour une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.4).
Curetage
(Figure 9.3)
Aligner au mieux le col et le corps de l'utrus en tirant dune main sur la pince de Pozzi
fixe sur le col et en maintenant la traction.
Choisir la curette la plus grande possible. Plus elle est petite, plus elle risque d'tre
traumatique. La limite est le degr de dilatation du col obtenu avec les dilatateurs.
L'utilisation de l'hystromtre est possible mais pas indispensable ; la profondeur de
l'utrus peut tre apprcie par la longueur de la curette introduite doucement jusqu'au
fond utrin.
L'exploration s'effectue du fond utrin vers le col afin de ramener les dbris vers
l'extrieur, en vitant la perforation. Une curette se tient souplement entre pouce et
index, le manche reposant sur la pulpe des autres doigts, permettant un mouvement de
va-et-vient : ne pas prendre la curette pleine main.
Il s'agit de dcoller les fragments sans forcment abraser la muqueuse. Ne pas attendre
obligatoirement le cri utrin (sensation de crissement ressentie par l'intermdiaire de
la curette, lors d'un curetage trop profond).
En fin d'intervention, vrifier la vacuit utrine : la curette ne ramne plus de tissus. En la
passant sur toute la surface de l'utrus, on peroit une sensation rpeuse.
Figure 9.3
Curetage
190

Aprs un avortement
Mme suivi et conseils quaprs une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.5).
Aprs un accouchement
Administrer systmatiquement de l'oxytocine IM ou IV lente : 5 ou 10 UI.
9.6.6 Complications
Hmorragie persistante
Evacuation utrine incomplte : recommencer.

Atonie utrine : administrer un utrotonique (Chapitre 8, Section 8.2.3).
Dilacrations vaginales ou cervicales (frquentes dans les avortements non mdicaliss).
Perforation utrine
Perforation par les dilatateurs ou les curettes : saignements, instrument qui s'enfonce
dmesurment, douleurs.
Possibilit de plaie associe de la vessie, voire d'une fistule ultrieure, si la vessie n'a pas
t vide avant le curetage. Si tel est le cas, placer immdiatement une sonde de Foley
pour 7 jours, ce qui permet le plus souvent la vessie de cicatriser.
Le traitement est le repos associ une antibiothrapie :

amoxicilline/acide clavulanique PO : 3 g/jour diviser en 2 ou 3 prisesd pendant 5 jours
ou
3 prises pendant 5 jours
En cas dinfection associe, poursuivre le traitement 10 jours.
Si la patiente est dans une structure SONUB, la rfrer dans une structure SONUC.
Surveiller l'apparition de signes pritonaux (douleur, dfense pritonale) dans les jours
qui suivent. Ces signes imposent une laparotomie la recherche de possibles lsions des
organes abdominaux.
Infections
Les endomtrites, salpingites, pelvipritonites, voire septicmies doivent tre prvenues

par l'asepsie rigoureuse, des gestes atraumatiques et une antibioprophylaxie en cas
d'accouchement ou d'avortement au deuxime trimestre (Section 9.1.2).
Chez une patiente fbrile, dans un contexte d'infection pelvienne en cours, dbuter une
antibiothrapie :
amoxicilline/acide clavulanique IV : 3 g/jour diviser en 3 injections + gentamicine IM : 3
5 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour diviser en 3 injections
+ mtronidazole IV : 1,5 g/jour en 3 perfusions
d La dose quotidienne est diviser en 2 prises si utilisation de la formulation dans la proportion 8/1 ou 7/1;
191
Chapitre 9

le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO : 3 g/jour en 2 ou 3 prisese pour complter 5 jours de
traitement
ou
3 prises pour complter 5 jours de traitement
En cas de perforation associe, poursuivre le traitement 10 jours.
e La dose quotidienne est diviser en 2 prises si utilisation de la formulation dans la proportion 8/1 ou 7/1;
192
9.7 Embryotomief
Opration mutilatrice du ftus mort, visant rduire son volume afin de faciliter
l'accouchement par voie basse s'il ne s'effectue pas normalement du fait d'un obstacle
mcanique.
Cette procdure, souvent ralise sur un utrus fragile et infect, comporte un risque de
traumatisme li une manuvre difficile (risque de rupture utrine, plaie cervicale et
vaginale, dgts des parties molles maternelles avec fistule), en particulier en cas
dembryotomie rachidienne.
Peu de personnes ont lexprience de telles procdures. Pour les raliser, les oprateurs
doivent avoir une bonne connaissance obsttricale, tre laise dans la pratique des
manuvres obsttricales et tre capables de prendre en charge les complications.
Certains praticiens pourraient prfrer pratiquer une csarienne sur un ftus mort plutt
que d'avoir le mutiler. Toutefois, dans le contexte dobstruction du travail, les risques
dinfection puerprale, de fistule et dhmorragie du post-partum sont prsents et
importants, que laccouchement est lieu par csarienne ou voie vaginale. De plus, la
csarienne peut comporter un risque vital et fonctionnel important pour la mre.
Lembryotomie a pour objectif de limiter ces risques.
Lembryotomie doit tre ralise dans une structure SONUC (rfrer si ncessaire, mme si
la rfrence prend du temps).
9.7.1 Conditions gnrales et prcautions
Il ny a pas durgence raliser lextraction ftale. La priorit est la ranimation

maternelle (voie veineuse, hydratation IV, antibiothrapie en cas de rupture prolonge des
membranes ou infection, sondage urinaire).
Lembryotomie peut tre ralise lorsque ltat de la mre est stabilis et aux conditions
suivantes :
Confirmer la mort du ftus : disparition des bruits du cur au doppler obsttrical ou
l'chographie.
Constater lobstacle l'accouchement par voie vaginale en raison du volume et/ou la
prsentation.
Sassurer de laccs satisfaisant la prsentation : dilatation complte ou quasi complte
(> 8 cm) avec membranes rompues.
Raliser un sondage vsical.
Raliser la manuvre en bloc opratoire, dans des conditions d'asepsie rigoureuses et
sous anesthsie ; prparation systmatique une laparotomie en cas de rupture utrine.
Prendre le temps dexpliquer la mre et la famille les bnfices attendus (viter la
csarienne) et les complications possibles (possible laparotomie si chec de lembryotomie
ou rupture utrine). Obtenir le consentement de la patiente.
f Pour plus dinformations sur lembryotomie : Peter C. Bewes, James Cairns, Jim Thornton Maurice King.
Primary Surgery: Non-Trauma v.1. 1990 (mise jour : 2008).
http://www.primary-surgery.org/ps/vol1/html/index.html
193
Chapitre 9
Aprs l'extraction ftale, vrifier systmatiquement :

la cavit utrine (rvision utrine sous antibioprophylaxie, Section 9.3) ;
les parois du vagin (utiliser des valves vaginales disponibles par exemple dans la bote
de curetage pour s'exposer convenablement).
Aprs le geste, administrer systmatiquement de l'oxytocine IM ou IV lente : 5 ou 10 UI.
En cas de travail prolong avec pression prolonge du ftus engag dans le pelvis, laisser
en place la sonde de Foley pour 14 jours pour limiter le risque de formation de fistule.
Soins du corps de lenfant : suture cutane des plaies ; toilette et emmaillotage pour le
prsenter/le remettre aux parents ou la famille, selon leur souhait.
Doute sur la mort du ftus
Rupture utrine
Dilatation < 8 cm
9.7.3 Matriel
194
Perforateur de Smellie (Figure 9.4)

Ciseaux de Dubois ou larges ciseaux courbes (Figure 9.5)
Cranioclaste de Braun (Figure 9.6)
4 pinces de Faure
Figure 9.4
Perforateur de Smellie
!
Figure 9.5
Ciseaux de Dubois
Figure 9.6
Cranioclaste de Braun
9.7.4 Craniotomie sur prsentation cphalique enclave
Opration consistant pratiquer une brche sur la bote crnienne pour diminuer le volume
de la tte ftale qui fait obstacle l'accouchement.
Technique
(Figure 9.7)
Un assistant appuie ses deux paumes sur la tte ftale et effectue une pression vers le bas.
L'oprateur introduit une main en forme de gouttire, dans le vagin, au contact de la tte
ftale.
Le perforateur tenu dans lautre main glisse le long de la gouttire faite avec la premire
main (pour protger le vagin) jusqu'au contact de la tte ftale. Ceci peut tre ralis
sous vision directe aprs rtraction par des valves vaginales.
La perforation se fait au centre du crne pour protger les parties molles maternelles. Il
est plus facile de la raliser dans une fontanelle. Imprimer un mouvement de rotation
linstrument pour effectuer la perforation, puis le retirer pour laisser le liquide
cphalorachidien et/ou la matire crbrale scouler par lorifice.
Le liquide cphalo-rachidien fait irruption, le volume de la tte se rduit et l'accouchement
doit pouvoir s'effectuer facilement ; sinon, raliser une traction sur le crne laide de 3
4 pinces, en agrippant le scalp autour de la perforation. Si ncessaire, raliser une
cranioclasie.
Remarque : si l'enfant est hydrocphale, la perforation peut tre remplace par une ponction.
!
Figure 9.7
Embryotomie avec le perce-crne de Smellie
195
Chapitre 9
9.7.5 Cranioclasie
Aprs la craniotomie, prhension et crasement des os du crne afin d'en diminuer le

volume et de permettre l'extraction.
Technique
La branche pleine du cranioclaste est introduite dans l'orifice de perforation. La branche

creuse est place contre le crne.
Les deux branches sont articules avec l'crou. La tte est extraite dans les meilleurs
diamtres.
9.7.6 Craniotomie sur rtention tte dernire (sige)

Technique
(Figure 9.8)
Un assistant appuie ses deux paumes sur la tte ftale et effectue une pression vers le
bas.
L'oprateur tire le corps du ftus en dehors, vers le bas pour avoir accs l'occiput.
Si ncessaire, rtracter la paroi vaginale antrieure laide dune valve.
Le perforateur (ou dfaut, les ciseaux) est introduit sous locciput. Imprimer un
mouvement de rotation linstrument pour effectuer la perforation. Ouvrir et refermer
pour dilacrer le contenu.
Retrait du perforateur et traction du tronc. Si la rtention persiste, la traction peut tre
ralise directement sur le crne laide de pinces fixes autour de la perforation.
Remarque : si l'enfant est hydrocphale, la perforation peut tre remplace par une ponction.
196
Figure 9.8
Craniotomie sur rtention de tte dernire
9.7.7 Embryotomie rachidienne sur prsentation transverse
Opration consistant dcapiter le ftus pour lever lenclavement de la prsentation

transverse.
Cette forme dembryotomie est la plus difficile raliser. Cest aussi celle qui prsente le
plus grand risque de traumatisme maternel.
Si le ftus est gros et/ou difficilement accessible, lembryotomie ne peut tre ralise et une
csarienne est ncessaire demble. Etre conscient que la csarienne sera toutefois complique,
avec une extraction ftale potentiellement difficile et un risque dextension de lhystrotomie.
Lembryotomie peut tre tente si le ftus est petit et facilement accessible. Au pralable,
essayer de raliser une manuvre de version interne au bloc (Chapitre 7, Section 7.8), sous
anesthsie et une grande extraction de sige (Chapitre 6, Section 6.3), avec ou sans craniotomie.
Technique
(Figure 9.9)
Loprateur doit valuer la position exacte du ftus (position de la tte, du cou, quel bras
est prolab ?).
Un assistant ralise une traction sur le bras prolab en cas dpaule nglige (ne pas
tenter de sectionner en premier le bras, sa traction permet dattirer le corps vers le bas).
Glisser une main derrire le ftus et entourer le cou comme un collier, pouce d'un ct,
index de l'autre.
Les ciseaux (ferms et plat) sont glisss dans la gouttire faite par la premire main. Il
faut atteindre le cou de manire perpendiculaire.
Section du cou sous le contrle des doigts et dans le creux de la main, par petits coups, en
cartant un peu les lames des ciseaux chaque fois.
Aprs dcapitation, les bras sont abaisss lun aprs lautre et le corps est dgag.
Pour dgager la tte, agripper le moignon cervical, tirer vers le bas et raliser lextraction
comme pour une rtention de tte dernire, en appliquant les doigts dans la bouche.
Figure 9.9
Embryotomie rachidienne aux ciseaux
197
Chapitre 9
Rfrences
1
198
Organisation mondiale de la Sant. Avortement scuris : directives techniques et

stratgiques lintention des systmes de sant. Genve, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78413/1/9789242548433_fre.pdf?ua=1
Chapitre 10 :
Soins au nouveau-n en maternit
10.1 Soins et examen de routine dans les premires heures de vie..........................201
10.1.1 Libration des voies ariennes ..................................................................201
10.1.2 Clampage et soins du cordon ....................................................................201
10.1.3 Score dApgar ............................................................................................201
10.1.4 Examen clinique ........................................................................................202
10.1.5 Rgulation thermique................................................................................203
10.1.6 Alimentation..............................................................................................203
10.1.7 Traitements prventifs ..............................................................................203
10.1.8 Vaccinations ..............................................................................................204
10.1.9 Suivi journalier...........................................................................................204
10.2 Ranimation du nouveau-n...............................................................................205
10.2.1 Ranimation de base.................................................................................205
10.2.2 Aprs la ranimation .................................................................................207
10.3 Soins du nouveau-n malade..............................................................................208
10.3.1 Signes de danger .......................................................................................208
10.3.2 Prise en charge de lurgence vitale............................................................208
10.3.3 Prise en charge de linfection nonatale symptomatique .........................209
10.3.4 Prise en charge des nouveau-ns asymptomatiques risque
dinfection nonatale.................................................................................210
10.3.5 Prise en charge de lhypoglycmie ............................................................211
10.3.6 Prise en charge de lictre .........................................................................212
10.4 Soins spcifiques en cas dinfection transmissible chez la mre .......................214

10.4.1 Syphilis.......................................................................................................214
10.4.2 Infection gnitale gonocoque et/ou chlamydia......................................214
10.4.3 Herps gnital ...........................................................................................215
10.4.4 Infection par le virus de lhpatite B..........................................................215
10.4.5 Infection par le HIV....................................................................................215
10.4.6 Tuberculose pulmonaire volutive ............................................................216
10.5 Soins du nouveau-n de petit poids de naissance (1500-2500 g) ......................217
10.5.1 Mthode kangourou..................................................................................217
10.5.2 Thermorgulation......................................................................................218
10.5.3 Alimentation..............................................................................................218
10.5.4 Surveillance ...............................................................................................218
10.6 Critres de sortie de la maternit .......................................................................219
10
10.1 Soins et examen de routine dans les premires

heures de vie
Evaluer immdiatement et rapidement l'tat initial de l'enfant afin de mettre en route une
ranimation si ncessaire (Section 10.2). Le matriel de ranimation doit tre porte de
main et prt fonctionner.
10.1.1 Libration des voies ariennes
Essuyer le nez et la bouche pour dgager les voies ariennes.
Naspirer le nez et la bouche quen cas d'encombrement manifeste. Ne pas aspirer dans le
larynx/la trache (risque de bradycardie, de spasme laryng). Utiliser de prfrence une
poire aspiration (Penguin).
10.1.2 Clampage et soins du cordon
Le clampage du cordon devrait tre retard dau moins 2 minutes pour tous les enfants qui
crient vigoureusement (et particulirement ceux de moins de 2500 g).
Pour une transfusion optimale, garder lenfant sur le ventre de sa mre.
Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher 10 cm de l'ombilic et couper entre les 2 pinces.
Utiliser une lame strile ou des ciseaux striles, distincts de ceux utiliss pour une
ventuelle pisiotomie.
Lier le cordon avec un clamp de Barr ou un fil strile (double ligature), en laissant un
moignon de 2 3 cm.
Dsinfecter l'ombilic avec une compresse strile imbibe de chlorhexidine 4% (ou, dfaut,
de polyvidone 10% avec un maximum de 3 applications au total).
10.1.3 Score dApgar
Le score dApgar est tabli 1 et 5 minutes aprs la naissance et not dans le dossier mdical
et le carnet de sant de lenfant.
Ce score est un outil de suivi de ladaptation de lenfant la vie extra-utrine. Il nest pas
utilis pour poser les indications de ranimation qui doivent tre apprcies la
naissance, selon la prsence ou non de respiration spontane, sans attendre lvaluation
une minute.
En cas de ranimation, le score dApgar est tabli de manire rtrospective.
Si le score dApgar est 4 1 minute ou 6 5 minutes, la sage-femme doit faire appeler le

mdecin et poursuivre les gestes ncessaires selon les besoins. Une fois stabilis, lenfant
doit tre gard en observation au moins 24 heures.
201
10
Chapitre 10
Tableau 10.1 - Score dApgar

Items
valus/score
Coloration*
Pleur extrme
Respiration
Aucune
Frquence
cardiaque
Tonus musculaire
Absent
Ractivit
Nulle
(aprs stimulation)
Extrmits cyanoses
Totalement rose
Pas de cyanose centrale
Anormale (lente,
Normale
superficielle, apnes, etc.)
100/minute
> 100/minute
Hypotonie
Flexion incomplte des
extrmits
Bon
Flexion complte des
extrmits
Grimace
Bonne, cri vigoureux
* Un enfant sain nat en gnral cyanos mais devient rose dans les 30 secondes qui suivent le
dclenchement de la respiration. Chez les enfants peau sombre, valuer la coloration au niveau de la
plante des pieds, de la paume des mains, des muqueuses.
Tableau 10.2 - Signification du score dApgar

Score 1 minute
Score 5 minutes
0-4
Asphyxie
0-6
Asphyxie
8 - 10
Bonne adaptation
9 - 10
Bonne adaptation
5-7
Difficult dadaptation
7-8
Difficult dadaptation
10.1.4 Examen clinique
Un examen complet de lenfant doit tre ralis le plus rapidement possible et de

prfrence dans les 2 premires heures, par la personne responsable de laccouchement.
Lexamen est ralis sous une rampe chauffante.
Toutes les observations sont notes sur une feuille de surveillance.
Lexamen recherche en priorit des signes de danger : p.ex. anomalie de la temprature, de

la coloration, de la respiration, signes neurologiques, distension abdominale svre, signes
dhypoglycmie (Sections 10.3.1 et 10.3.5).
Une valuation des facteurs de risque dinfection nonatale (Section 10.3.4) doit tre
ralise systmatiquement, pour tous les enfants, que lexamen retrouve ou non des signes
de danger.
Lexamen comprend :
Frquence respiratoire (les valeurs normales chez lenfant de 0-1 mois sont 30
60 respirations/minute)
Frquence cardiaque (les valeurs normales chez lenfant de 0-1 mois sont 100
160 battements/minute)
202
Temprature
Poids (peser l'enfant nu sur une balance adapte, pralablement calibre).
Examen de la peau et des muqueuses, de la cavit buccale, du palais, des yeux, des
oreilles, des fontanelles, de labdomen, du rachis, des organes gnitaux, de lanus, des
pieds, des mains ; examen neurologique (posture, tonus, reflexes incluant succion,
agrippement, raction la stimulation).
Vrifier que lenfant urine et met des selles.
10.1.5 Rgulation thermique
A la naissance, scher l'enfant avec un linge propre et sec puis l'envelopper dans un autre
linge propre et sec. Couvrir la tte avec un bonnet pour limiter les dperditions de
chaleur.
Garder lenfant dans une pice chaude (au moins 25C).
Placer lenfant peau peau contre le corps (sch) de sa mre et le couvrir dun linge sec
ou dune couverture.
Ne pas baigner lenfant dans les 6 12 heures qui suivent la naissance.
La temprature axillaire doit tre maintenue entre 36 et 37C avec les pieds roses et chauds.
10.1.6 Alimentation
Lallaitement maternel exclusif est la meilleure option (Annexe 3).

Mettre au sein le plus tt possible dans lheure qui suit la naissance.
Encourager lallaitement la demande jour et nuit (au moins 8 fois/24 heures, c.--d.
toutes les 3 heures).
Si la mre est infecte par le HIV, se rfrer lAnnexe 3, Section 3.7.
10.1.7 Traitements prventifs
Prvention systmatique de linfection oculaire gonocoque
Chez tous les nouveau-ns :

Appliquer de la ttracycline 1% pommade ophtalmique : une bande de 1 cm dans chaque il
le plus tt possible, de prfrence dans lheure qui suit la naissance.
Remarque : si la mre prsente une infection gnitale symptomatique au moment de
laccouchement, se rfrer la Section 10.4.
Prvention systmatique de la maladie hmorragique du nouveau-n
phytomnadione (vitamine K1) IM dans la face antrolatrale de la cuisse, dans les premires
heures de vie :
Enfant de plus de 1500 g : 1 mg dose unique (0,1 ml si ampoule 2 mg/0,2 ml)
Enfant de moins de 1500 g : 0,5 mg dose unique (0,05 ml si ampoule 2 mg/0,2 ml)
Remarque : une ampoule de phytomnadione ouverte doit tre utilise immdiatement ou
jete. Ne pas conserver une ampoule qui a t ouverte, mme au rfrigrateur.
Prvention de la transmission mre-enfant du HIV
Tous les nouveau-ns de mres positives au HIV doivent recevoir un traitement antirtroviral
aussitt que possible. Se rfrer au protocole de PTME en vigueur.
203
10
Chapitre 10
10.1.8 Vaccinations
Les vaccins Hpatite B monovalent, BCG et Polio oral sont recommands ds que possible
aprs la naissance pour tous les nouveau-ns, y compris les petits poids de naissance et les
prmaturs.
Pour le vaccin Hpatite B et Polio oral, la dose administre la naissance est une dose
additionnelle (appele et note Dose 0 ). Elle nest pas comptabilise dans les 3 doses
requises en priode post-natale selon le Programme Elargi de Vaccination.
La Dose 0 du vaccin Hpatite B vise prvenir la transmission de la maladie de la mre
lenfant. Il est fortement recommand de ladministrer le plus rapidement possible, au
mieux dans les premires 12 heures de vie. Son administration est encore possible au-del
mais plus le vaccin est administr tard, moins la protection est efficace1,2. En principe, ce
vaccin est administr en salle de naissance.
Tableau 10.3 - Vaccinations du nouveau-n
Vaccin
Contre-indications
Dose/voie dadministration
Hpatite B
monovalent
Dose 0
Pas de contre-indication mais utiliser Une dose = 10 microgrammes

uniquement le vaccin monovalent Injection IM, face antrolatrale de
(hpatite B seulement).
la cuisse
Polio oral
Dose 0
Pas de contre-indication
BCG
Nouveau-n de mre ayant une TB Une dose = 0,05 ml

volutive tant quelle est contagieuse Injection intradermique, rgion
(Section 10.4.6)*
deltodienne (jonction 2/3 infrieur
et 1/3 suprieur de la face latrale
du bras)
Une dose = 2 ou 3 gouttes selon le
fabricant
Voie orale
* Un traitement prventif par lisoniazide doit tre dbut chez le nouveau-n et le vaccin par le BCG est
ralis la fin du traitement par lisoniazide.
Remarque : pour raliser une injection IM chez le nouveau-n :

Dsinfecter pralablement la peau (risque dabcs et autres infections).
Utiliser la face antrolatrale de la cuisse (muscle quadriceps). Ne jamais injecter dans le
muscle fessier ou deltode (bras).
Utiliser une aiguille adapte : 26 G si < 2500 g ; 23G si > 2500 g.
Quantit maximale injecter : 1 ml si < 2500 g ; 2 ml si > 2 500 g.
10.1.9 Suivi journalier
La mortalit nonatale (et maternelle) est particulirement leve dans les 24 heures qui
suivent laccouchement. Encourager les femmes rester en maternit pendant cette
priode.
Le suivi journalier comprend :
Temprature, frquence cardiaque et respiratoire, deux fois/jour.
Dsinfection du cordon une fois le premier jour (utiliser lantiseptique disponible, se
rfrer la Section 10.1.2). Ensuite, le garder propre, sec et lair (pas de pansement).
Observation de lallaitement.
Surveillance de la miction et de lmission de selles.
Noter les rsultats sur la fiche de suivi du nouveau-n.
Pour les conditions de sortie : se rfrer la Section 10.6.
204
10.2 Ranimation du nouveau-n

10% des nouveau-ns ont besoin dune assistance la naissance pour pouvoir respirer
correctement, sous forme de stimulation tactile et/ou de dsobstruction des voies ariennes.
Pour la moiti dentre eux, ces interventions sont insuffisantes et une ventilation est
ncessaire ds la premire minute de vie, si l'enfant ne respire pas ou gaspe malgr la
stimulation/aspiration.
Une faible proportion des nouveau-ns ventils a besoin dune ranimation plus avance.
La personne responsable de laccouchement est galement responsable de la prise en
charge du nouveau-n. Elle doit dbuter immdiatement la ranimation puis si ncessaire,
demander de laide.
!
Anticiper pour chaque naissance la possibilit dun recours la ranimation. Le

matriel ncessaire doit tre porte de main et prt fonctionner.
Lhypothermie compromet la ranimation. La ranimation doit tre faite dans une pice
chauffe, et si possible sous une rampe chauffante.
10.2.1 Ranimation de basea
Les tapes 1 6 doivent tre ralises dans la premire minute de vie.
1 - Vrifier sil y a ou non du mconium

Si le liquide amniotique est mconial mais que lenfant respire spontanment et est tonique :
il ny a pas dindication d'aspiration, essuyer simplement le visage.
Si le liquide amniotique est mconial et que lenfant ne respire pas bien ou est hypotonique :
aspirer rapidement mais doucement la bouche, laide dune poire aspiration de
prfrence (Penguin).
2 - Stimuler l'enfant en le schant
La stimulation tactile peut dclencher des inspirations spontanes. Elle seffectue en schant
lenfant vigoureusement mais sans brutalit. Si une respiration efficace ne se dclenche pas
aprs 5 secondes, arrter la stimulation, l'enfant a besoin de soins supplmentaires.
3 - Clamper et couper le cordon
4 - Positionner la tte de lenfant

Poser lenfant sur le dos, tte en position neutre (Figure 10.1). La tte ne doit pas tre en
flexion ou en hyperextension ce qui favoriserait l'obstruction des voies ariennes.
Correct
Incorrect
Incorrect
Figure 10.1
Position de la tte pour dgager les voies ariennes
a Pour plus dinformations, se rfrer la formation Helping Babies Breathe.

205
10
Chapitre 10
5 - Librer les voies ariennes (uniquement dans les rares cas o les secrtions sont
abondantes)
Aspiration douce, c.--d. pas trop profonde de la bouche (2 cm maximum partir des lvres)
et rapide (5 secondes maximum), laide dune poire aspiration.
6 - Stimuler l'enfant
Frotter le dos et la plante des pieds (ne pas secouer, gifler ou suspendre lenfant par les
pieds). Si une respiration efficace ne sest pas dclenche aprs 5 secondes : arrter la
stimulation, l'enfant a besoin dtre ventil.
7 - Ventiler au masque et au ballon (air ambiant)
Ajuster le masque sur le visage en recouvrant le nez et la bouche et appuyer fermement
pour viter les fuites dair. Le maintenir dune seule main, entre le pouce dun ct et lindex
et majeur de lautre (Figures 10.2 et 10.3).
De lautre main, presser le ballon au rythme de 30 50 pressions par minute, pendant
60 secondes.
La ventilation est efficace si le thorax se soulve.
Attention : une insufflation trop forte peut se compliquer d'un pneumothorax.
Si le thorax ne se soulve pas :
Vrifier la bonne connexion entre le ballon et le masque ;
Rajuster le masque correctement sur le visage ;
Repositionner correctement la tte.
Correct
!
Incorrect
Incorrect
Figure 10.2
Positionnement du masque
Figure 10.3
Ventilation manuelle
Incorrect
Evaluer toutes les minutes lapparition dune respiration spontane (surveiller lapparition
de mouvements thoraciques) ; ne pas retirer le masque du visage de lenfant pour vrifier
sil respire spontanment.
Poursuivre la ventilation jusqu lapparition dune respiration spontane.
206
Si loxygne est disponible : connecter le ballon un rservoir doxygne aprs 1 2 minutes

de ventilation, avec un dbit de 2 litres/minute. La ventilation est prioritaire et ne doit pas
tre interrompue pour connecter loxygne (un aide doit se charger de connecter
loxygne).
La ranimation est arrte si lenfant na pas de frquence cardiaque ou une frquence
cardiaque < 60/minute aprs 10 minutes de ventilation manuelle efficace.
Si la frquence cardiaque est > 60/minute, la ranimation manuelle peut tre poursuivie
plus longtemps. Toutefois, elle doit tre interrompue si lenfant na toujours pas respir
spontanment aprs 30 minutes.
Noter toutes les interventions sur la feuille de surveillance.
10.2.2 Aprs la ranimation
Vrifier les besoins immdiats de lenfant : glycmie, position adquate de la tte,

saturation en oxygne, temprature, valuation de la prsence dune septicmie.
Raliser lvaluation rtroactive du score dApgar (Section 10.1.3), noter les rsultats sur la
feuille de surveillance.
Si le score dApgar tait 4 1 minute ou 6 5 minutes ou si le nouveau-n a t ventil
au masque pendant 2 minutes ou plus :
Hospitaliser en unit de soins nonatals (garder autant que possible la mre et lenfant
ensemble).
Sil est impossible de transfrer lenfant, le garder en observation au minimum 24 heures.
Surveiller toutes les 2 heures : apparition de signes de danger (Section 10.3.1) et signes
vitaux. Effectuer les soins de routine (Section 10.1). Dbuter lallaitement le plus tt
possible.
Si lenfant est flasque, na pas de rflexe de succion ou prsente un autre trouble
neurologique (p.ex. des convulsions), vrifier la glycmie. En labsence de moyens de vrifier
la glycmie, traiter empiriquement une hypoglycmie (Section 10.3.5).
Si la saturation en oxygne est basse ou en cas de dtresse respiratoire, se rfrer la
Section 10.3.2.
En cas de convulsions :
Vrifier la glycmie et/ou traiter une hypoglycmie.
Si lenfant convulse toujours aprs avoir reu du glucose, administrer une dose de charge
de phnobarbital (20 mg/kg) en perfusion IV lente (diluer la quantit de phnobarbital
administrer dans 20 ml de chlorure de sodium 0,9% et ladministrer en 30 minutes). Le
phnobarbital ne doit jamais tre administr en injection IV directe rapide. Si
ladministration IV est impossible, administrer la mme dose de phnobarbital non dilue
en IM.
Attention au risque de dpression respiratoire : surveiller attentivement lenfant ; avoir
porte de main le matriel pour ventiler.
Si les convulsions persistent aprs la fin de la perfusion (aprs 30 minutes), administrer
une deuxime dose de phnobarbital (10 mg/kg) en perfusion de 30 minutes comme cidessus. Si ladministration IV est impossible, administrer la deuxime dose de
phnobarbital IM non dilue (10 mg/kg) au moins 60 minutes aprs la premire dose IM.
Dans tous les cas, surveiller attentivement lenfant pendant au moins 6 heures.
En cas de convulsions rcurrentes, administrer du phnobarbital PO : 5 mg/kg/jour
pendant 5 jours.
207
10
Chapitre 10
10.3 Soins du nouveau-n malade

10.3.1 Signes de danger
Les signes de danger doivent systmatiquement tre recherchs chez tous les nouveau-ns,
la naissance puis au cours du sjour en maternit. Ils indiquent une infection svre et
ncessitent une prise en charge immdiate.
Temprature
Signes neurologiques
Respiration
Abdomen
Coloration
Peau
Articulations
Glycmie
Signes de danger
> 38C : hyperthermie

< 35,5C : hypothermie
Convulsions (y compris mouvements subtils* ou anormaux )

Bombement de la fontanelle
Impossibilit de tter efficacement
Lthargie ou coma
Hypotonie
Apnes (pause respiratoire > 20 secondes ou associe une

bradycardie)
Bradypne (FR < 30/minute)
Tachypne (FR > 60/minute)
Geignement expiratoire
Tirage intercostal
Distension abdominale svre
Cyanose gnralise (coloration bleue)

Pleur extrme
Ombilic rouge, sanguinolent ou purulent

Pustules nombreuses ou importantes
Articulation gonfle, douloureuse (irritabilit lors de la mobilisation)

et rduction des mouvements
Hypoglycmie rcurrente (> 2 pisodes)
* Mouvements subtils : succion ou mchonnement, clignement ou mouvements dsorganiss des yeux,

mouvements dsordonns des bras ou des jambes (pdalage).
10.3.2 Prise en charge de lurgence vitale

Cyanose et/ou dtresse respiratoire
Positionner la tte pour librer les voies ariennes.

Administrer de loxygne avec des lunettes nasales adaptes, au dbit maximal de
2 litres/minute et sous contrle dun oxymtre de pouls. La saturation en oxygne doit
tre de 90 95% chez lenfant terme ou le prmatur.
Utiliser un rpartiteur de flux pdiatrique adapt pour bien ajuster le dbit doxygne
lorsque plusieurs enfants dpendent du mme concentrateur doxygne.
Poser une sonde gastrique pour lalimentation (Annexe 5).
208
Apne ou bradypne
Ventiler au masque et au ballon (ajouter de loxygne si la ventilation dure plus dune

2 minutes).
Altration de la conscience et/ou convulsions
Vrifier la glycmie ou si cela nest pas faisable, traiter une hypoglycmie (Section 10.3.5).
Administrer du phnobarbital en cas de convulsions (Section 10.2.2).
Poser une sonde gastrique pour lalimentation (Annexe 5).
10.3.3 Prise en charge de linfection nonatale symptomatique
Une infection nonatale est probable et une antibiothrapie et un transfert en unit de

soins nonatals sont ncessaires :
En prsence dun de ces signes de
danger
OU
En prsence de deux de ces signes

de danger
ou
Si lun de ces signes de danger persiste
pendant plus dune heure
Hyperthermie
Convulsions
Bombement de la fontanelle
Apne
Distension abdominale svre
Cyanose gnralise
Ombilic rouge ou sanguinolent ou purulent
Pustules nombreuses ou importantes
Articulation gonfle, douloureuse et rduction
des mouvements
Hypoglycmie rcurrente (> 2 pisodes)
Hypothermie
Impossibilit de tter efficacement
Lthargie ou coma
Hypotonie
Bradypne
Tachypne
Geignements expiratoires
Tirage intercostal
Pleur extrme
Le traitement de premire intention est lassociation ampicilline IV + gentamicine IM.

Lampicilline est utilise de prfrence par voie IV, la voie IM peut tre une alternative si
le contexte ne permet pas ladministration correcte IV. Toutefois, afin dviter de
multiples injections IM, il peut tre prfrable dutiliser : benzylpnicilline procane IMb
+ gentamicine IM ou en dernier recours (si la benzylpnicilline procane nest pas disponible) :
ceftriaxonec IM + gentamicine IM.
Si une mningite est suspecte, ne pas utiliser de benzylpnicilline procane.
Si lorigine de linfection est cutane, remplacer lampicilline par la cloxacilline IVd.
b La benzylpnicilline procane peut tre remplace par la pnicilline procane forte (PPF), aux mmes doses.
Ces deux pnicillines NE DOIVENT JAMAIS TRE UTILISES PAR VOIE IV.
c La ceftriaxone est contre-indique chez les nouveau-ns prsentant un ictre.
d En raison du risque de ncrose locale, la cloxacilline doit tre administre en perfusion IV dans du glucose
5% ou du chlorure de sodium 0,9% en 30-60 minutes (ou dfaut, en IV lente en 5 minutes minimum).
209
10
Chapitre 10
Le traitement dune infection nonatale symptomatique dure au total 10 14 jours. Il peut

tre rduit 7 jours si la rcupration est complte dans les 24 premires heures. Il ne doit
jamais tre infrieur 7 jours ni donn par voie orale. La gentamicine devrait en principe
tre arrte aprs 5 jours de traitement.
Les prmaturs et les nouveau-ns de petits poids de naissance sont plus risque de
dvelopper une infection grave.
Tableau 10.5 - Dosage des antibiotiques chez les nouveau-ns avant 7 jours de vie
Antibiotique
2000 g
Poids de naissance
> 2000 g
ampicilline
injection IV/IM
100 mg/kg/jour diviser en 2 doses
gentamicine
injection IM
3 mg/kg/jour en une dose
benzylpnicilline
procanee
injection IM
ceftriaxone
injection IV/IM
cloxacilline
perfusion IV
Si mningite :
Si mningite :
50 000 UI/kg/jour en une dose
Si mningite : ne pas administrer.

Si mningite :
Dans tous les cas, en attendant le transfert en unit de soins nonatals :

Dbuter lantibiothrapie.
Sassurer que tous les soins de routine ont t raliss (Section 10.1).
Maintenir lenfant au chaud dans une pice 25C avec une couverture de survie ou si
possible sous une rampe chauffante, lui mettre un bonnet.
Surveiller troitement la temprature, frquence respiratoire et saturation en oxygne.
10.3.4 Prise en charge des nouveau-ns asymptomatiques risque

dinfection nonatale
Chez un nouveau-n asymptomatique (absence de signe de danger), une infection nonatale
doit quand mme tre suspecte si des facteurs de risque ci-dessous sont prsents.
Facteurs de risque (FDR) majeurs
Fivre maternelle pri-partum (T 38C avant laccouchement ou pendant le travail)

Chorio-amnionite (liquide amniotique ftide et trouble)
Rupture prolonge des membranes de plus de > 18 heures avant laccouchement
Facteurs de risque mineurs
Poids de naissance < 2000 g

Ranimation la naissance avec ventilation manuelle
Liquide amniotique mconial : un liquide mconial est un facteur de risque dinfection nonatale
mais nest pas lui seul une indication dantibiothrapie. Le liquide mconial est galement un
facteur de risque de dvelopper un pneumothorax ou une pneumonie dinhalation.
e La benzylpnicilline procane peut tre remplace par la pnicilline procane forte (PPF), aux mmes doses.
Ces deux pnicillines NE DOIVENT JAMAIS TRE UTILISES PAR VOIE IV.
210
Critres permettant de suspecter une infection nonatale asymptomatique
1 FDR majeur si la mre na pas reu dantibiothrapie au cours de travail (ou a reu
moins de 2 dosesf)
ou
1 FDR majeur et poids de naissance < 2000 g, que la mre ait reu ou non une
antibiothrapie en cours de travail
ou
2 FDR majeurs, que la mre ait reu ou non une antibiothrapie en cours de travail
ou
1 FDR majeur et 2 mineurs, que la mre ait reu ou non une antibiothrapie en cours
de travail
ou
3 FDR mineurs, que la mre ait reu ou non une antibiothrapie en cours de travail
Conduite tenir en cas de suspicion dinfection nonatale asymptomatique (un des

critres ci-dessus)
Administrer une antibiothrapie pendant 48 heures3 : ampicilline IV + gentamicine IM ou

pnicilline procane forte IM + gentamicine IM. Pour les doses, se rfrer au Tableau 10.5.
Surveiller lapparition de signes de danger (Section 10.3.1). Si lenfant prsente au moins
un signe de danger, se rfrer la Section 10.3.3.
Si lenfant na jamais prsent de signe de danger au cours des premires 48 heures,
arrter lantibiothrapie et garder en observation 48 heures supplmentaires.
Si lenfant na pas prsent de signe de danger pendant lobservation et lexamen
clinique de sortie (effectu par un mdecin de prfrence) : retour domicile. Dans ce
cas, indiquer aux parents les signes justifiant une consultation immdiate.
Conduite tenir pour tous les autres nouveau-ns asymptomatiques (aucun des
critres ci-dessus)
Garder en observation 24 heures en maternit.

Surveiller lapparition ventuelle de signes de danger (Section 10.3.1). Si lenfant prsente
au moins un signe de danger, se rfrer la Section 10.3.3.
Si lenfant na pas prsent de signe de danger pendant lobservation : retour domicile.
Dans ce cas, indiquer aux parents les signes justifiant une consultation immdiate.
10.3.5 Prise en charge de lhypoglycmie
Critres dfinissant les nouveau-ns risque dhypoglycmie
Prsence dau moins un signe parmi les suivants :

Hypothermie (< 35,5C en axillaire)
Irritabilit ou trmulations
Bradypne ou apne ou cyanose
Difficult dallaitement (difficults dattachement au sein, de succion, production de lait
insuffisante)
Hypotonie ou faible ractivit la stimulation (altration de la conscience)
Convulsions
f Une antibiothrapie administre en cours de travail lors dune rupture prolonge des membranes (Chapitre 4,
Section 4.9.3) rduit le risque de septicmie pour le nouveau-n. La couverture est considre comme
efficace si au moins 2 doses ont t administres 4 heures dintervalle pendant le travail.
211
10
Chapitre 10
Poids de naissance < 2500 g ou > 4000 g

Diabte maternel
Traitement maternel par labtalol
Contrler systmatiquement la glycmieg si au moins un des critres ci-dessus est prsent.
Prise en charge
Si la glycmie est normale (> 2,5 mmol/l ou > 45 mg/dl) :

Allaitement toutes les 3 heures ( complter avec du glucose 10% par voie orale si
lallaitement est insuffisant).
Garder lenfant au chaud.
Vrifier la glycmie avant chaque repas jusqu' lobtention de 3 rsultats normaux
conscutifs.
Si lhypoglycmie est modre (2 2,5 mmol/l ou 35 45 mg/dl) et sil sagit dune premire
hypoglycmie :
Mettre au sein et donner 5 ml/kg de glucose 10% en 5 10 minutes par voie orale ou
sonde gastrique, ou
Administrer 2 ml/kg de glucose 10% en IV si une voie veineuse est en place et que le
nouveau-n est symptomatique.
Vrifier la glycmie aprs 30 minutes ; administrer du glucose IV en cas de glycmie
< 2,5 mmol/l (< 45 mg/dl).
Vrifier la glycmie avant chaque repas jusqu' lobtention de 3 rsultats normaux
conscutifs.
Si lhypoglycmie est svre (< 2 mmol/l ou < 35 mg/dl) ou rcurrente :
Placer une voie veineuse et administrer 2 ml/kg de glucose 10%.
A dfaut, administrer 10 ml/kg de glucose 10% par sonde gastrique.
Dbuter ensuite une perfusion continue de glucose 10% : 80 ml/kg/jour pendant au moins
24 heures si les conditions le permettent.
Vrifier la glycmie aprs 30 minutes puis avant chaque repas jusqu' lobtention de
3 rsultats conscutifs normaux.
Lutilisation du glucose 50% (1 ml/kg) en sublingual est recommande uniquement sil est
impossible de poser une perfusion ou une sonde gastrique.
10.3.6 Prise en charge de lictre
Les ictres svres peuvent provoquer une encphalopathie aigu, potentiellement

responsable de squelles neurologiques et de dcs.
Diagnostic
Lictre est la coloration jaune de la peau et des muqueuses due une hyperbilirubinmie.
Il apparat dabord au niveau de la face puis touche le thorax puis les extrmits.
Lexamen doit tre ralis la lumire du jour. Il consiste presser la peau de lenfant et
observer immdiatement aprs retrait de la pression si sa couleur est jaune.
Lictre peut tre physiologique, avec une coloration jaune de la peau sans les critres
dfinissant lictre pathologique ci-dessous.
Le diagnostic dictre physiologique est un diagnostic dexclusion, chez un enfant en
excellent tat gnral, ttant bien et dont lexamen neurologique est normal.
g La mesure de la glycmie est ralise sur prlvement de sang capillaire, au niveau des parties latrales du
talon, laide dune lancette pour nourrisson ou aiguille 24G. Cette technique est utilise pour dautres
examens comme la mesure de lhmoglobine par HemoCue.
212
Lictre pathologique dbute le premier jour de vie (le deuxime jour de vie si < 35 SA) et
dure plus de 14 jours chez lenfant terme, plus de 21 jours chez le prmatur.
Sa coloration est intense, il atteint les paumes et plantes de pieds et peut tre associ une
infection nonatale.
Devant un ictre, penser une septicmie, un paludisme congnital.
Prise en charge
Les enfants prsentant des critres de gravit (ictre dapparition prcoce, ictre tendu,
petit poids de naissance, risque spcifique) doivent tre rfrs.
Tableau 10.6 - Critres de transfert en unit de soins nonatals des nouveau-ns avec ictre
Dlai
dapparition
Critres pour transfrer
Jour 0
Tous les nouveau-ns, quel que soit le poids de naissance
Jour 2 ou plus
Nouveau-ns < 1500 g avec un ictre trs tendu (tte, thorax,

abdomen, bras et avant-bras, cuisse et jambe)
Nouveau-ns > 1500 g avec :
un ictre trs tendu (tte, thorax, abdomen, bras et avant-bras,
cuisse et jambe)
ET
au moins un des facteurs de risque suivants : incompatibilit ABO,
Rhsus, dficit en G6PD, allaitement maternel insuffisant, infection,
hypothermie, asphyxie, cphalhmatome, diabte maternel
Nouveau-ns > 1500 g sans facteurs de risque mais avec un ictre
extrme, touchant galement les paumes des mains et les plantes
des pieds
Jour 1
Nouveau-ns < 1500 g

Nouveau-ns > 1500 g avec un ictre tendu : tte, thorax, abdomen,
bras et cuisses
En labsence de critres de gravit ou en attendant le transfert :

Maintenir une bonne hydratation (allaitement maternel), si ncessaire lait artificiel et
utilisation dune sonde gastrique.
Dbuter le traitement dune infection si prsente.
Lexposition au soleil nest pas un traitement efficace des ictres svres. Cependant, sil
nexiste aucune alternative, exposer lenfant nu au soleil 10 minutes 4 fois par jour, le
matin et tard dans laprs-midi lorsque le soleil nest pas trop puissant.
Toujours couvrir les yeux de lenfant.
213
10
Chapitre 10
Mise jour : Octobre 2016
10.4 Soins spcifiques en cas dinfection transmissible

chez la mre
10.4.1 Syphilis
Rechercher des signes de syphilis chez lenfant si la mre prsente un test syphilis positif :
Rash cutano-muqueux, plaques grises, papules, bulles suivies de desquamation cutane
des paumes et plantes ;
Sepsis, ictre, anmie, adnopathies, distension abdominale avec hpato-splnomgalie.
En labsence de signes de syphilis chez lenfant et si la mre a reu un traitement adquat

pendant la grossesse (au moins une dose de pnicillineh administre au moins un mois
avant laccouchement), administrer lenfant : benzathine benzylpnicilline IM, 50 000 UI/kg
dose unique.
En prsence de signes de syphilis chez lenfant ou si la mre na pas reu de traitement

adquat (voir ci-dessus) :
Administrer lenfant :
benzylpnicilline IV pendant 10 jours : 100 000 UI/kg/jour diviser en 2 injections
espaces de 12 heures de Jour 0 Jour 7 puis 150 000UI/kg/jour diviser en 3 injections
espaces de 8 heures de Jour 8 Jour 10.
En plus des prcautions standard , observer les prcautions contact i au cours des
soins, pendant 24 heures aprs le dbut du traitement.
10.4.2 Infection gnitale gonocoque et/ou chlamydia
Les enfants de mres prsentant un coulement cervical purulent au moment de

laccouchement peuvent tre asymptomatiques ou prsenter une conjonctivite purulente,
habituellement dans les 7 premiers jours pour le gonocoque et aprs 7 jours pour le
chlamydia. Une pneumonie chlamydia est possible.
Administrer de la ceftriaxone IM : 50 mg/kg dose unique (maximum 125 mg) :

Tous les enfants qui prsentent une conjonctivite purulente, que la mre soit symptomatique
ou non ;
Tous les enfants de mres symptomatiques au moment de laccouchement, mme sils
sont asymptomatiques.
En cas de conjonctivite symptomatique (coulement purulent) : nettoyer les yeux avec du

chlorure de sodium 0,9% dans chaque il au moins 4 fois par jour.
Si la conjonctivite persiste 48 heures aprs linjection de ceftriaxone, administrer :
rythromycine PO : 25 50 mg/kg/jour diviser en 4 prises pendant 14 jours

ou azithromycine PO : 20 mg/kg/jour en une prise pendant 3 jours
Si les symptmes apparaissent aprs 7 jours de vie, administrer ceftriaxone IM +

rythromycine ou azithromycine PO, comme ci-dessus.
h Un traitement par lrythromycine nest pas adquat.

i Les prcautions contact comprennent : isolement de lenfant, port des gants et surblouse lors des soins.
214
10.4.3 Herps gnital4
Un herps nonatal est possible chez les enfants ns de mres prsentant des lsions
gnitales herptiques au moment de laccouchement.
Lenfant est le plus souvent asymptomatique la naissance. Les symptmes apparaissent

entre le premier jour de vie et les 4 semaines suivantes (le plus souvent entre 3 et 10 jours
de vie).
Lherps nonatal peut se manifester par :
Une atteinte locale externe : peau, bouche (vsicules) et/ou yeux (conjonctivite) ;
Une atteinte crbrale : encphalite (avec convulsions dans 60% des cas), associe dans
60% des cas une atteinte locale externe ;
Une maladie dissmine : principalement cerveau, poumons et foie. Le nouveau-n peut
prsenter des signes vocateurs dune septicmie (fivre, lthargie, dtresse respiratoire,
convulsion). Une atteinte locale externe est associe dans 60% des cas.
La prise en charge dpend du risque que prsente le nouveau-n la naissance :
Risque lev dinfection herptique

Nouveau-n symptomatique, ou
Herps gnital actif primaire ou inconnu chez la mre au moment de laccouchement, ou
Herps gnital actif rcurrent chez la mre au moment de laccouchement avec au moins un
des facteurs de risque suivant : rupture des membranes 6 heures avant laccouchement
(voie basse ou csarienne) ou poids de naissance < 2000 g ou prmatur 37 semaines ou
lacration cutane ou infection maternelle par le HIV.
Dans cette situation, administrer de laciclovir 3% pommade ophtalmique : une application
unique dans chaque il la naissance (dans ce cas attendre 12 heures pour appliquer la
ttracycline ophtalmique, Section 10.1.7) et rfrer en unit de soins nonatals pour un
traitement par aciclovir IV, avec isolement de la mre et de lenfant.
Faible risque dinfection herptique
Herps gnital actif rcurrent sans aucun facteur de risque list ci-dessus.
Dans cette situation, observer 5 jours, avec isolement de la mre et de lenfant :
Appliquer de laciclovir 3% pommade ophtalmique comme ci-dessus.
Si lenfant devient symptomatique, rfrer en unit de soins nonatals pour traitement par
aciclovir IV.
Sortie 5 jours de vie si l'enfant n'a pas dvelopp de symptmes ; demander aux parents
de consulter en urgence si des symptmes apparaissaient.
10.4.4 Infection par le virus de lhpatite B
Lenfant est asymptomatique.

Vacciner lenfant contre lhpatite B la naissance, quel que soit le statut srologique de la
mre (Section 10.1.8).
10.4.5 Infection par le HIV
Lenfant est asymptomatique.

Administrer immdiatement aprs la naissance un traitement prophylactique antirtroviral :
se rfrer aux guides spcifiques de PTME.
Pour lallaitement : se rfrer lAnnexe 3, Section 3.7.
215
10
Chapitre 10
10.4.6 Tuberculose pulmonaire volutive
La tuberculose congnitale est rare et lenfant est en gnral asymptomatique la

naissance.
Aprs la naissance, la mre peut transmettre la tuberculose lenfant tant quelle est
contagieuse, c.--d. positive lexamen microscopique des crachats ou positive la culture.
Dans ce cas :
Ne pas raliser la vaccination par le BCG.
Administrer lenfant un traitement prventif par lisoniazide PO : 10 mg/kg/jour en une
prise pendant 6 mois.
Raliser le BCG une fois le traitement par isoniazide termin.
Ne pas sparer la mre de lenfant (allaitement, etc.) mais observer les rgles de
prvention de la transmission. Pour plus dinformations, se rfrer au guide Tuberculose,
MSF.
216
10.5 Soins du nouveau-n de petit poids de naissance

(1500-2500 g)
Un faible poids la naissance indique soit une prmaturit (moins de 37 semaines), soit un
retard de croissance intra-utrin, soit une association des deux.
Chez les nouveau-ns de faible poids de naissance, quils soient prmaturs ou non, il existe
un risque important court terme dhypothermie, hypoglycmie, apnes, dtresse
respiratoire, ictre, infection, anmie, dshydratation, difficults dalimentation, et long
terme, de mauvais dveloppement psychomoteur.
Les nouveau-ns malades ou dont le poids est infrieur 1500 g doivent tre pris en charge
dans une unit de soins nonatals.
Les nouveau-ns dont le poids est compris entre 1500 et 2500 g, quel que soit le terme, sont
pris en charge en maternit sils ne sont pas malades, selon les recommandations ci-dessous.
10.5.1 Mthode kangourou

(Figures 10.4)
La mthode kangourouj consiste mettre en contact peau peau la mre et lenfant, au

mieux 24 heures sur 24.
Cette mthode peut tre mise en uvre pour tous nouveau-ns non malades dont le poids
de naissance est infrieur 2500 g (prmaturit et/ou retard de croissance intra-utrin).
Lenfant nu est plac en position verticale contre le thorax de sa mre, sa bouche doit
pouvoir atteindre le mamelon. Utiliser un pagne pour maintenir lenfant.
Si ncessaire, utiliser une couverture pour maintenir la mre et lenfant au chaud.
Lorsque la mre dort, son buste doit tre relev et lenfant doit tre surveill.
10
Figures 10.4
Mthode kangourou
!
j Pour plus dinformations : Organisation mondiale de la Sant. La mthode "mre kangourou". Guide
pratique. 2004. http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241590351/fr/
217
Chapitre 10
Les objectifs de la mthode kangourou sont de :

Garder lenfant au chaud pour prvenir ou traiter une hypothermie.
Aider la mise en route et au maintien de lallaitement.
Favoriser le lien mre-enfant et rduire le stress de lenfant.
Rduire les pisodes dapne et bradycardie chez les prmaturs.
Remarque : le peau peau peut aussi tre ralis par le pre ou un autre membre de la
famille ou une nourrice pendant les priodes o la mre nest pas disponible.
10.5.2 Thermorgulation
Couvrir la tte de lenfant pour diminuer les dperditions de chaleur.

Veiller ce que la temprature de la pice soit dau moins 25C.
Utiliser la mthode kangourou (Section 10.5.1).
10.5.3 Alimentation
Lallaitement maternel exclusif est le meilleur choix (Annexe 3).

Si les ttes sont inefficaces mais que le rflexe de dglutition est prsent : exprimer le
lait manuellement ou via un tire-lait et nourrir l'enfant la tasse/cuillre (Annexe 3,
Sections 3.2 et 3.3).
Si les ttes sont inefficaces et le rflexe de dglutition est mauvais ou absent : exprimer le
lait et nourrir l'enfant laide dune sonde gastrique (Annexe 3, Sections 3.2 et 3.4).
Pour les quantits quotidiennes requises pour lalimentation, se rfrer lAnnexe 4.
Si la quantit de lait maternel est insuffisante :
Dans les premires 72 heures de vie, complter les quantits requises avec du glucose
10% par voie orale.
Aprs 72 heures de vie, complter avec du lait maternis ( dfaut, du lait F100 diluk).
En parallle, continuer de stimuler lallaitement maternel (tire-lait et technique de
succion complmentaire , Annexe 3, Section 3.5).
Chez les nouveau-ns de moins de 1500 g, le glucose complte systmatiquement
lapport en lait (Annexe 4).
En cas de rgurgitation :
Chaque repas doit tre administr trs lentement.
Maintenir l'enfant en lgre position proclive.
En cas de vomissements, distension abdominale, sang dans les selles ou selles verdtres et
ftides, interrompre lalimentation et demander un avis mdical.
Dans les tous cas, tenter rgulirement la mise au sein pour apprcier la possibilit (ou non)
pour l'enfant de tter le sein efficacement.
10.5.4 Surveillance
Mme surveillance que pour un nouveau-n de plus de 2500 g, et en plus :

Pese quotidienne ;
Temprature toutes les 4 heures ;
Glycmie avant chaque repas ou toutes les 3 heures jusqu' lobtention de 3 rsultats
conscutifs normaux. En cas dhypoglycmie, se rfrer la Section 10.3.5.
k Le lait F100 dilu : 1 sachet (456 g) de lait F100 dans 2800 ml deau.
218
10.6 Critres de sortie de la maternit

Absence de signes de danger (Section 10.3.1).
Prise en charge adquate des infections nonatales (Sections 10.3.3 et 10.4) et facteurs
de risque dinfection nonatale (Section 10.3.4).
Nouveau-n sain : bonne tte la demande, respiration et temprature normales, etc.

Poids suprieur 1500 g.
ET
Traitements prventifs (Section 10.1.7) et vaccinations BCG, Hpatite B (0) et Polio (0)
administrs (Section 10.1.8).
Dossier clinique rempli (incluant le poids de sortie).
Rendez-vous de consultation post-natale pris (Chapitre 11, Section 11.3).

ET
1) Allaitement : Annexe 3.
Informations la mre
2) Soins au nouveau-n :
Toilette rapide l'eau et au savon et schage immdiat pour viter les hypothermies
(une fois/jour).
Soins de cordon : nettoyer leau et au savon chaque fois qu'il est souill, bien rincer et
scher puis le laisser lair. Pas d'application d'antiseptique ou autre produit ou
pansement sur le cordon, Le cordon tombe entre le 5e et le 15e jour suivant la naissance.
Mthode kangourou si poids infrieur 2500 g (Section 10.5.1).
Coucher lenfant sur le dos.
Utiliser une moustiquaire jour et nuit lorsque lenfant dort.
Tenir lenfant lcart des enfants et adultes malades (contagieux).
Se laver les mains avant et aprs les soins du nouveau-n.
Eliminer les selles dans les latrines.
10
3) Signes de danger devant amener consulter :

Incapacit tter correctement
Mouvements anormaux
Activit rduite
Respiration difficile
Coloration anormale
Rougeur ou coulement purulent de lombilic
Fivre ou hypothermie
219
Chapitre 10
Rfrences
1
2
3
4
220
Weekly epidemiological record/Relev pidmiologique hebdomadaire : Hepatitis B

vaccines/Vaccins anti-hpatite B, 2 october 2009, 84th year/2 octobre 2009, 84e anne,
No. 40, 2009, 84, 405420.
http://www.who.int/wer/2009/wer8440.pdf
Vaccines. Sixth edition by Stanley Plotkin, Walter Orenstein and Paul Offit (2013).
Pocket book of hospital care in children, second edition, World Health Organization, 2013.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/child_hospital_care/en/
Neonatal herpes simplex virus infection: Management and prevention, Gail J DemmlerHarrison, UpToDate, Literature review current through: Oct 2013, last update: Mar 7, 2013.
Chapitre 11 :
Priode post-partum/post-natale
11.1 Post-partum normal ............................................................................................223
11.1.1 Involution utrine ......................................................................................223
11.1.2 Lochies.......................................................................................................223
11.1.3 Lactation ...................................................................................................223
11.1.4 Retour des rgles.......................................................................................223
11.2 Soins la mre en post-partum ..........................................................................224

11.2.1 Au cours du sjour en maternit ...............................................................224
11.2.2 A la sortie ..................................................................................................225
11.3 Consultations post-natales..................................................................................226

11.3.1 Rythme des consultations post-natales.....................................................226
11.3.2 Chez la mre ..............................................................................................226
11.3.3 Chez lenfant..............................................................................................227
11.3.4 Fiche de suivi post-natal ............................................................................227
11.4 Complications du post-partum ...........................................................................228
11.4.1 Hmorragie utrine ...................................................................................228
11.4.2 Complications infectieuses ........................................................................228
11.4.3 Complications mammaires........................................................................229
11.4.4 Pertes urinaires .........................................................................................229
11.4.5 Troubles psychiques ..................................................................................230
11.5 Contraception ......................................................................................................231

11.5.1 Mthodes contraceptives ..........................................................................231
11.5.2 Chez une femme qui allaite .......................................................................232
11.5.3 Chez une femme qui nallaite pas..............................................................232
11.5.4 Situations particulires..............................................................................233
11
11.1 Post-partum normal

La priode du post-partum stend de laccouchement la sixime semaine aprs
laccouchement. Elle correspond au temps ncessaire pour que lutrus retrouve son
volume initial et que les modifications biologiques et hormonales lies la grossesse
disparaissent.
11.1.1 Involution utrine
Aprs la dlivrance, l'utrus se contracte et devient dur (globe de scurit). Il se trouve

sous l'ombilic.
Vers le cinquime-sixime jour, il se trouve mi-distance entre l'ombilic et la symphyse.
Vers le dixime jour, il se trouve au niveau de la symphyse.
Aprs six semaines, il retrouve son volume initial.
L'orifice interne se ferme entre le huitime et le douzime jour.
11.1.2 Lochies
Ecoulement vaginal sanglant les trois premiers jours, puis sanguinolent, normalement sans
odeur, qui prend fin aprs 15 21 jours.
11.1.3 Lactation
Les deux premiers jours : scrtion du colostrum jauntre.

Vers le troisime jour, tension douloureuse des seins avec parfois, fivre passagre
38-38,5C. Le lait change de composition : lait mature, plus blanc et abondant.
11.1.4 Retour des rgles
Les premires rgles reviennent habituellement entre la sixime et la huitime semaine, en

l'absence d'allaitement.
11
223
Chapitre 11
11.2 Soins la mre en post-partum

Plus de 60% des dcs maternels surviennent pendant la priode qui suit laccouchement et
45% de ces dcs surviennent dans les premires 24 heures. Les patientes devraient donc
rester dans la structure de sant au moins 24 heures1 aprs laccouchement.
11.2.1 Au cours du sjour en maternit
Aprs le post-partum immdiat (Chapitre 5, Section 5.2.2), raliser un suivi clinique le

premier jour (et journalier si la patiente reste plus de 24 heures) :
Constantes (pouls, pression artrielle, temprature, frquence respiratoire) 2 fois/jour.
Involution utrine.
Saignement vaginal.
Cicatrice de dchirure prinale/pisiotomie.
Miction et transit.
Signes danmie (si prsents, mesurer lhmoglobine).
Noter toutes les informations dans le dossier de la patiente.
En cas de csarienne, se rfrer au Chapitre 6, Section 6.4.
Informer et conseiller la mre :

Hygine personnelle (toilette prinale quotidienne leau et au savon, changement
toutes les 4 6 heures des serviettes hyginiques, etc.).
Mobilisation et ambulation pour prvenir une thrombose.
Soins de lenfant (Chapitre 10, Section 10.6).
Allaitement (Annexe 3).
Signes maternels de danger devant amener consulter immdiatement :
saignement vaginal important (p.ex. ncessit de changer de protection priodique
toutes les 20 30 minutes pendant 1 2 heures et/ou expulsion rpte de caillots),
cphales associes des troubles visuels ou des nauses/vomissements ; convulsions,
difficults respirer ou respiration rapide,
fivre,
douleur abdominale importante,
pertes vaginales ftides.
Contraception (Section 11.5).
Situations particulires : mort ftale in utero ou dcs nonatal ou abandon denfant
En labsence de contre-indication (valvulopathie, hypertension, pr-clampsie, antcdent

de psychose du post-partum), la cabergoline permet la suppression de la lactation :
cabergoline PO : 1 mg dose unique le premier jour du post-partum pour inhiber la monte
laiteuse ou 0,25 mg toutes les 12 heures pendant 2 jours aprs la monte laiteuse.
Remarque : lutilisation de la cabergoline doit tre limite aux situations particulires
mentionnes ci-dessus.
224
Si la cabergoline nest pas disponible ou contre-indique :

Ne pas utiliser dautres agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine.
Ne pas comprimer les seins par un bandage (inconfortable et inefficace).
Le port dun soutien-gorge en permanence (jour et nuit) et la prise de paractamol peut
limiter linconfort de la monte laiteuse. En labsence de stimulation, la lactation
sinterrompt en une deux semaines.
De plus, un soutien psychologique doit tre offert toutes les femmes la maternit et
pendant la priode post-partum. Se rfrer au Chapitre 4, Section 4.11.2.
11.2.2 A la sortie
Donner le rendez-vous de visite post-natale (Section 11.3).

Vrifier que les informations et conseils ont t donns.
En l'absence d'anmie clinique, supplmenter en fer et acide folique pendant 3 mois1

(Chapitre 1, Section 1.2.5). En cas danmie, se rfrer au Chapitre 4, Section 4.1.
11
225
Chapitre 11
11.3 Consultations post-natales

11.3.1 Rythme des consultations post-natales
Deux consultations post-natales, pour la mre et lenfant, doivent tre proposes dans les
6 semaines qui suivent laccouchement :
la premire dans les 8 jours, en particulier pour toutes les femmes ayant accouch
domicile. Pour les patientes ayant accouch dans une structure de sant et y ayant
sjourn plus de 24 heures, la visite de sortie de la mre et de lenfant est considre
comme la premire consultation post-natale.
ET
la deuxime dans les 4 6 semaines, pour toutes les patientes.
Si lenfant pse moins de 2000 g, une consultation hebdomadaire est recommande le
premier mois, puis 6 semaines.
Les consultations post-natales sont habituellement assures par la maternit.
11.3.2 Chez la mre
Prendre les constantes : pouls, pression artrielle, temprature, frquence respiratoire.

Apprcier l'involution utrine.
Evaluer la cicatrisation cutane en cas de csarienne.
Examiner la vulve et le prine : rechercher une dchirure, valuer la cicatrisation d'une

pisiotomie ou d'une plaie suture, l'aspect des pertes vaginales.
Interroger sur les mictions et le transit. En cas de pertes durines, rechercher une fistule
Vrifier l'absence de lsions mammaires.
Rechercher des signes danmie. En l'absence d'anmie clinique, supplmenter en fer

+ acide folique pendant 3 mois (Chapitre 1, Section 1.2.5). En cas danmie, se rfrer au
Chapitre 4, Section 4.1.
Faire un examen d'urine la bandelette si prsence de signes urinaires et/ou de fivre

et/ou dhypertension artrielle.
Proposer un test HIV si cela na pas t fait pendant la grossesse ou laccouchement.
Apprcier l'interaction mre-enfant, ltat psychique.
Informer sur la contraception (dlai de retour la fertilit, mthodes contraceptives

disponibles, efficacit, bnfices, contraintes, effets indsirables de chaque mthode) et
prescrire une contraception si souhaite (Section 11.5).
Supplmenter en vitamine A (rtinol PO : 200 000 UI dose unique), seulement si cela na

pas t fait laccouchement.
Complter la vaccination antittanique si ncessaire.
Donner informations et conseils (signes de danger, hygine, allaitement, utilisation de

moustiquaires imprgnes pour la mre et lenfant).
226
11.3.3 Chez lenfant
Examen clinique :
taille, poids. Un enfant terme doit avoir repris son poids de naissance Jour 10, les
enfants de moins de 2500 g regagnent normalement leur poids de naissance Jour 14
(sauf sils ont t malades) ;
aspect du cordon ombilical ;
prsence/absence de signe de danger (Chapitre 10, Section 10.3.1) ;
en cas de signes danmie (pleur des conjonctives, paumes des mains, plantes des
pieds), mesurer lhmoglobine.
Normalement lhmoglobine des enfants de moins de 2 mois et de moins de 2500 g la
naissance ne devrait pas tre < 7 g/dl. Rfrer en unit de soins nonatals si lhmoglobine
est < 7 g/dl chez un enfant non malade et < 10 g/dl chez un enfant malade.
Appliquer de la ttracycline ophtalmique (dans les 8 jours suivant la naissance) si cela n'a
pas t fait la naissance (Chapitre 10, Section 10.1.7).
Administrer de la vitamine K1 si cela n'a pas t fait la naissance (Chapitre 10, Section 10.1.7).
Le rattrapage peut tre ralis jusqu lge de 3 mois.
Alimentation : valuation de lallaitement (Annexe 3).
Vaccination :
Normalement les vaccinations (Hpatite B Dose 0, BCG, Polio Dose 0) ont t ralises la
naissance. Elles sont ensuite poursuivies 6, 10 et 14 semaines (Doses 1, 2 et 3 Polio et
vaccin pentavalent contenant lHpatite B). Se conformer aux recommandations du
Programme Elargi de Vaccination.
Si lenfant na pas reu ses vaccins la naissance :
Hpatite B : la Dose 0 du vaccin peut encore tre administre mais plus elle est
administre tard, moins la prvention de la transmission mre-enfant est efficace.
Polio et BCG : administrer la Dose 0 du vaccin Polio et le BCG.
11.3.4 Fiche de suivi post-natal
Etablir une fiche individuelle o sont reportes les informations utiles au suivi du postpartum (Annexe 6).
11
227
Chapitre 11
11.4 Complications du post-partum

11.4.1 Hmorragie utrine
Normalement, les lochies n'excdent pas en volume celui de rgles normales. Si les pertes
sont plus abondantes, voquer une rtention placentaire et/ou une endomtrite.
Si une rtention placentaire est suspecte :

Curage digital ou aspiration manuelle ou curetage trs prudent sous antibiothrapie
(Chapitre 9).
Antibiothrapie pendant 5 jours :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en amoxicilline) : 3 g/jour diviser en
3 prises
ou
3 prises
11.4.2 Complications infectieuses
Rechercher une complication infectieuse devant une fivre suprieure 38C pendant plus
de 48 heures.
Endomtrite et salpingite puerprale
Fivre en gnral leve.

Douleurs abdomino-pelviennes, lochies ftides ou purulentes.
A l'examen : utrus volumineux, mou, douloureux la mobilisation, emptement des culsde-sac.
Hospitaliser et administrer une antibiothrapie :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprime en amoxicilline) : 3 g/jour diviser en
3 injections
ou
ampicilline IV : 6 g/jour diviser en 3 injections
+ mtronidazole IV : 1,5 g/jour diviser en 3 perfusions
Poursuivre ce traitement 48 heures aprs disparition de la fivre. Pas de relais per os2.
Dans les formes mineures dbutantes (pas de fivre, douleurs lgres), un traitement
ambulatoire est possible avec amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprime en
amoxicilline) : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant 5 7 jours.
Rechercher une rtention placentaire rsiduelle, vacuer aprs 24 48 heures dantibiothrapie. Si la patiente est instable au plan hmodynamique du fait dune hmorragie
ou de linfection, lvacuation utrine doit tre ralise en urgence.
Abcs pelvien ou pritonite
Complication d'une endomtrite/salpingite puerprale non traite.

Dfense, voire contracture abdominale, arrt du transit, masse pelvienne.
Traitement chirurgical : laparotomie ou, en cas d'abcs isol du cul-de-sac de Douglas,
colpotomie permettant de drainer l'abcs.
Mme antibiothrapie que pour que les endomtrites et salpingites puerprales.
228
Autres complications infectieuses
Abcs de paroi en cas de csarienne.

Lymphangite et abcs du sein (Section 11.4.3).
Pylonphrite (Chapitre 4, Section 4.2.7).
Remarque : face une fivre, raliser systmatiquement un test de dpistage du paludisme
dans les zones o le paludisme est endmique.
11.4.3 Complications mammaires

Crevasses du mamelon
Erosion du mamelon et douleur intense au dbut de la tte. Absence de fivre (sauf en

cas de lymphangite associe).
Nettoyer l'eau propre et au savon avant et aprs chaque tte ; scher soigneusement.
Observer une tte et corriger si ncessaire la position. Une mauvaise prhension du sein
est souvent lorigine des crevasses.
Engorgement mammaire
Douleur bilatrale, 2 3 jours aprs l'accouchement, seins durs et douloureux.

Compresses chaudes (avant la tte), expression manuelle douce (avant la tte si
l'enfant est incapable de prendre le sein qui est trop tendu ou aprs la tte pour finir de
vider le sein) ; augmenter la frquence des ttes.
Pour lexpression manuelle, se rfrer lAnnexe 3, Section 3.2.
L'engorgement rgresse en 24 48 heures.
Lymphangite (inflammation d'un canal galactophore)
Douleur unilatrale, 5 10 jours aprs l'accouchement. Placard rouge, chaud, douloureux,

bien dlimit, sans fluctuation ; fivre leve, possible adnopathie axillaire associe. Le
lait recueilli sur une compresse ne contient pas de pus.
Vider le sein en faisant tter frquemment l'enfant du ct atteint. Si la tte est trop
douloureuse pour la mre, suspendre provisoirement l'allaitement du ct douloureux
(mais vider manuellement le sein) et poursuivre l'allaitement avec l'autre sein.
Antalgique systmatique (paractamol PO : 3 g/jour diviser en 3 prises).
Mastite (infection du sein)
Infection unilatrale, avec ganglion satellite ; sein chaud, rouge, douloureux, issue de pus
par le mamelon, parfois fivre.
Suspendre provisoirement l'allaitement du ct infect, vider manuellement et
soigneusement le sein infect et administrer un antibiotique vise anti-staphylococcique :
cloxacilline PO : 3 g/jour diviser en 3 prises pendant au moins 7 jours.
Antalgique systmatique (paractamol PO : 3 4 g/jour diviser en 3 4 prises).
Le traitement antibiotique peut permettre d'viter la formation dun abcs du sein, qui
ncessite une incision/drainage. Le drainage d'un abcs collect est une urgence car
l'abcs peut s'tendre rapidement.
11.4.4 Pertes urinaires
Rechercher une ventuelle fistule vsico-vaginale en particulier aprs un accouchement

difficile domicile, aprs un travail prolong.
Sil existe une fistule : Chapitre 7, Section 7.2.5.
Sil ny a pas de fistule, il sagit vraisemblablement dune incontinence urinaire du postpartum : proposer des exercices de renforcement du plancher pelvien.
229
11
Chapitre 11
Lincontinence urinaire du post-partum est plus frquente chez les grandes multipares,
aprs un accouchement par forceps ou ventouse et en cas de macrosomie. Elle disparait
habituellement dans les 3 mois avec des exercices de renforcement du plancher pelvien.
11.4.5 Troubles psychiques

Baby blues
Ce syndrome survient dans les jours qui suivent laccouchement et dure habituellement
2 semaines.
Il se caractrise par une humeur instable, des pleurs, une irritabilit, des proccupations
anxieuses centres sur lenfant, des doutes sur les capacits tre une bonne mre ,
associs des troubles du sommeil, de lapptit et de la concentration.
Ces troubles sattnuent en gnral en quelques jours. La rassurance, le soutien familial et
un suivi pour sassurer que la patiente ne dveloppe pas de dpression est habituellement
suffisant.
Dpression du post-partum
Souvent sous-value, la dpression du post-partum sinstalle dans les semaines qui suivent
laccouchement et peut prendre une forme trs svre.
Les symptmes caractristiques dune dpression sont une tristesse, des pleurs trs
frquents, une perte de confiance en soi, des proccupations constantes pour lenfant (ou
au contraire une sensation dindiffrence), un sentiment dincomptence maternelle et de
culpabilit (voire des penses agressives lgard de lenfant) associs des troubles du
sommeil et de lapptit. Ces symptmes persistent plus de 2 semaines et saggravent
progressivement, conduisant un tat dpuisement.
Lentretien doit rechercher dventuelles ides suicidaires et valuer la capacit et le souhait
de la mre de prendre soin de lenfant (la dpression peut avoir un retentissement sur le
dveloppement de lenfant).
Une attitude comprhensive et rassurante ainsi quune aide de lentourage pour les activits
quotidiennes sont indispensables.
Un traitement antidpresseur peut tre ncessaire (choisir un antidpresseur compatible
avec lallaitement, qui doit tre poursuivi autant que possible). Se rfrer au Guide clinique
et thrapeutique, MSF.
Remarque : la mortalit prinatale est associe une augmentation des taux de dpression
du post-partum.
Psychose du post-partum
Elle survient moins frquemment et se caractrise par lapparition de symptmes

psychotiques aprs laccouchement.
Ces symptmes incluent irritabilit, humeur trs instable, ides dlirantes, hallucinations,
comportements dsorganiss, bizarres ou parfois violents.
La patiente doit tre adresse immdiatement un mdecin. Un traitement antipsychotique
et le plus souvent une hospitalisation sont ncessaires. Se rfrer au Guide clinique et
thrapeutique, MSF.
230
11.5 Contraception
Le choix de la mthode contraceptive dpend des indications ou contre-indications
mdicalesa et du choix de la patiente en fonction de son mode de vie.
Les examens cliniques indispensables sont :

Pour une contraception hormonale : mesure de la pression artrielle. Les oestroprogestatifs
sont contre-indiqus en cas dhypertension artrielle mais les progestatifs seuls (oraux et
implants) peuvent tre utiliss.
Pour un dispositif intra-utrin : examen au speculum et toucher vaginal. La pose d'un
dispositif intra-utrin est contre-indique en cas d'infection pelvienne. Dans ce cas,
linsertion est ralise aprs la gurison.
Dans les deux cas, exclure une grossesse (en cas de doute, raliser un test de grossesse).
Aucun autre examen biologique n'est requis pour prescrire une contraception.
11.5.1 Mthodes contraceptives

Allaitement
L'allaitement constitue une mthode contraceptive temporaire et efficace (> 98%) mais
uniquement si toutes ces conditions sont runies :
allaitement exclusif au sein dun enfant de moins de 6 mois ;
intervalle entre chaque tte infrieur 6 heures ;
persistance de l'amnorrhe.
Contraception hormonale
Il existe plusieurs produits qui diffrent par leur voie dadministration, composition ou
dure daction (Tableau 11.1).
Tableau 11.1 - Contraception hormonale
Type
Oestroprogestatifs oraux
Progestatifs seuls
Microprogestatifs oraux
Progestatifs injectables
Exemples
Ethinyloestradiol/lvonorgestrel (Microgynon, Minidril,

etc.)
Lvonorgestrel (Microlut, Microval, Norgeston, etc.)
ou dsogestrel
Mdroxyprogestrone (Depo-Provera, etc.)
Lvonorgestrel (Jadelle), tonogestrel (Nexplanon), etc.

Implants progestatifs
(contraception de longue
dure)
11
a Pour plus dinformations : Organisation mondiale de la Sant. Critres de recevabilit pour l'adoption et
l'utilisation continue de mthodes contraceptives, quatrime dition, 2011.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/fr/
231
Chapitre 11
Dispositif intra-utrin
Ce dispositif au cuivre insr dans lutrus permet une contraception de longue dure.
Prservatifs
Les prservatifs masculins et fminins, en plus de leur effet contraceptif, sont la seule
mthode de protection contre le HIV et les autres infections sexuellement transmissibles.
Ils doivent tre proposs systmatiquement en complment des autres mthodes, comme
mthode de protection contre les infections sexuellement transmissibles.
Strilisation
La strilisation (fminine par ligature tubaire bilatrale ou masculine par vasectomie) est
irrversible.
Si la strilisation est envisage, sinformer de la rglementation nationale (critres
dligibilit, etc.).
Les patientes doivent tre clairement informes du caractre dfinitif de la strilisation et
des alternatives possibles (mthodes efficaces de longue dure comme le dispositif intrautrin ou les implants contraceptifs). Dans tous les cas, un consentement crit est requis
pour raliser lintervention.
La strilisation fminine peut tre ralise au cours dune csarienne ou par mini-laparotomie
aprs un accouchement.
11.5.2 Chez une femme qui allaite
Si toutes les conditions ne sont pas runies pour que lallaitement soit une mthode
contraceptive efficace, proposer lune des mthodes suivantes.
Les progestatifs oraux doivent tre dbuts partir de la sixime semaine aprs
l'accouchement. Toutefois, s'ils constituent la seule forme de contraception disponible ou
acceptable, ils peuvent tre dbuts 21 jours aprs l'accouchement.
Les implants progestatifs et les progestatifs injectables peuvent tre utiliss partir de la
sixime semaine aprs l'accouchement. Toutefois, si une femme ne peut tre revue aprs
6 semaines (populations nomades p.ex.) ou s'ils constituent la seule forme de contraception
disponible ou acceptable, les implants progestatifs ou les progestatifs injectables peuvent tre
utiliss ds que l'opportunit se prsente, y compris immdiatement aprs l'accouchement.
Eviter les oestroprogestatifs pendant les 6 mois qui suivent l'accouchement. Toutefois,
s'ils constituent la seule forme de contraception disponible ou acceptable, ils peuvent tre
utiliss plus tt, mais pas avant la fin des 6 premires semaines aprs l'accouchement.
Le dispositif intra-utrin peut tre insr dans les premires 48 heures suivant laccouchement
(aprs la dlivrance placentaire) ou partir de la quatrime semaine aprs laccouchement.
11.5.3 Chez une femme qui nallaite pas

La contraception hormonale est dbute partir du Jour 21. Si une femme ne peut tre revue
aprs 21 jours (populations nomades p.ex.), les implants progestatifs ou les progestatifs
injectables peuvent tre utiliss ds que l'opportunit se prsente, y compris immdiatement
aprs l'accouchement.
232
Comme pour une femme qui allaite (Section 11.5.2).
11.5.4 Situations particulires

Infection par le HIV
Lutilisation de prservatifs permet dviter la transmission du HIV un partenaire, une

rinfection par dautres souches virales du HIV si le partenaire est lui-mme sropositif,
dautres infections sexuellement transmissibles. Elle est donc systmatique chez les
patientes infectes par le HIV.
Cependant, lutilisation du prservatif nest pas toujours optimale, il est donc recommand
dutiliser une autre mthode contraceptive efficace en plus du prservatif pour prvenir une
grossesse non dsire. Plusieurs mthodes contraceptives sont possibles.
Voir aussi la section suivante, Traitement par un inducteur enzymatique.
Traitement par un inducteur enzymatique
Chez les patientes traites par rifampicine et rifabutine, certains antirtroviraux (favirenz,
nvirapine p.ex.), certains anti-pileptiques (carbamazpine, phnytone, phnobarbital) :
privilgier le dispositif intra-utrin ou un progestatif injectable car les inducteurs
enzymatiques rduisent lefficacit des implants et contraceptifs oraux3.
Aprs avortement
La contraception peut tre dbute immdiatement : contraception hormonale ou dispositif

intra-utrin en l'absence d'infection pelvienne.
Contraception durgence
Toute patiente doit tre informe et avoir accs la contraception d'urgence si ncessaire :
lvonorgestrel PO (1,5 mg dose unique), le plus rapidement possible aprs un rapport non
ou mal protg (dans les 72 heures de prfrence et jusqu' 120 heures ou 5 jours4).
Cette contraception d'urgence ne prsente aucune contre-indication ; elle peut tre
utilise que la femme allaite ou non.
La dose de lvonorgestrel doit tre double (3 mg dose unique) chez les femmes sous
inducteur enzymatique5.
ou
dispositif intra-utrin, insrer dans les 5 jours suivant le rapport non ou mal protg.
11
233
Chapitre 11
Rfrences
1
3
4
234
World Health Organization. WHO recommendations on postnatal care of the mother and
newborn. 2013.
http://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/postnatal-carerecommendations/en/
French LM, Smaill FM. Antibiotic regimens for endometritis after delivery (Review). The
Cochrane Library 2007, Issue 4.
http://apps.who.int/rhl/reviews/CD001067.pdf
FSRH guidance Drug Interactions with Hormonal Contraception, 2011.
http://www.fsrh.org/pdfs/CEUguidancedruginteractionshormonal.pdf
Lvonorgestrel et contraception durgence. Aide-mmoire. PNUD/UNFPA/OMS/Banque

mondiale Programme spcial de Recherche, de Dveloppement et de Formation la
Recherche en Reproduction humaine, 2005.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/e_contraception/fr/
British National Formulary. 7.3. Contraceptives. June 2014.
Chapitre 12 :
Interruption volontaire de grossesse
12.1 Avant lavortement .............................................................................................237
12.1.1 Information et counseling .........................................................................237
12.1.2 Interrogatoire et examen ..........................................................................237
12.1.3 Choix dune mthode.................................................................................237
12.2 Mthode mdicamenteuse .................................................................................239

12.2.1 Contre-indications .....................................................................................239
12.2.2 Protocole ...................................................................................................239
12.2.3 Information la patiente ..........................................................................240
12.2.4 Consultation post-avortement ..................................................................240
12.3 Mthode chirurgicale ..........................................................................................242

12.3.1 Contre-indications relatives.......................................................................242
12.3.2 Matriel.....................................................................................................242
12.3.4 Technique ..................................................................................................242
12.3.5 Suivi de la patiente ....................................................................................243
12.3.6 Complications............................................................................................243
12
12.1 Avant lavortement

Ce chapitre concerne uniquement linterruption volontaire de grossesse (IVG) intra-utrine
volutive jusqu 12 14 semaines damnorrhe.
Au-del de 14 semaines damnorrhe, les conditions de ralisation et la prise en charge ne

sont pas identiques ni dcrites dans ce guide.
12.1.1 Information et counseling
La dcision dinterrompre la grossesse appartient la patiente. Son choix doit tre respect,
sans porter aucun jugement. Le rle du personnel soignant est de lui permettre de prendre
une dcision claire et de lui fournir des soins de bonne qualit dans un environnement
scuris.
LIVG doit tre prcde dun entretien qui permet :

Dcouter la patiente : raisons de la demande dIVG, situation, besoins et inquitudes.
De discuter des alternatives ventuelles lIVG : poursuite de la grossesse ou enfant
confi ladoption.
De linformer des mthodes : description, avantages et inconvnients, suites.
De discuter dune contraception : mthodes disponibles, choix dune mthode approprie
aprs lIVG ; se rfrer au Chapitre 11, Section 11.5.
Le personnel est tenu au respect de la confidentialit de lentretien, des examens et de

lintervention.
Le consentement de la patiente lavortement doit tre clairement exprim.
12.1.2 Interrogatoire et examen
(y compris palpation abdominale, examen bi-manuel et au spculum)
Si ncessaire, raliser un test de grossesse pour confirmer la grossesse.
Estimer lge gestationnel (date des dernires rgles, hauteur utrine) ; si ncessaire,
confirmer lge gestationnel et la localisation de la grossesse par chographie.
Rechercher (et traiter le cas chant) les problmes actuels : infection sexuellement
transmise (coulement vaginal anormal, etc.), saignement vaginal, douleurs pelviennes,
fivre, anmie, etc.
Rechercher les antcdents pouvant contre-indiquer la mthode mdicamenteuse ou
chirurgicale ou certaines mthodes contraceptives pour la priode qui suivra lavortement.
Dans les rares situations o un dispositif intra-utrin est en place, le retirer avant de
procder lavortement.
12.1.3 Choix dune mthode
Il existe deux mthodes : mdicamenteuse et chirurgicale. Chacune des deux mthodes

prsente des avantages et des inconvnients.
237
12
Chapitre 12
Tableau 12.1 - Comparaison entre mthode mdicamenteuse et chirurgicale
Inconvnients
Avantages
Mthode mdicamenteuse
Mthode non invasive.

Risque infectieux faible.
Mthode chirurgicale
Rsultat immdiat.
Pas de contre-indication absolue.
Possibilit dinsrer un dispositif
intra-utrin dans le mme temps,
la fin de la procdure.
Pas de rsultat immdiat ; ncessite une Mthode invasive.

consultation de contrle pour vrifier Risque (faible) de perforation ou
lexpulsion.
plaie cervicale.
Douleurs (coliques expulsives) et saigne- Ncessite une antibioprophylaxie.
ments abondants le temps de lexpulsion.
Saignements souvent plus prolongs
quaprs une aspiration.
Aspiration ncessaire en cas dchec*.
* c.--d. persistance dune grossesse volutive, dans moins de 1% des cas avec lassociation mifpristone +
misoprostol.
Les lments prendre en compte dans le choix de la mthode sont : la prfrence de la

patiente, les contraintes lies au contexte (p.ex. possibilit de revenir pour une visite de
suivi), les contre-indications spcifiques de chaque mthode, lexprience de loprateur.
238
12.2 Mthode mdicamenteuse

Lassociation mifpristone + misoprostol est plus efficace que le misoprostol seul1 et permet
de rduire le nombre de doses de misoprostol ncessaires, limitant ainsi ses effets
indsirables.
Le service doit tre organis pour raliser (ou rfrer facilement en vue de raliser) une
aspiration manuelle par le vide en cas dchec de la mthode mdicamenteuse (grossesse
volutive) ou de complication (hmorragie importante, expulsion incomplte).
Troubles de la coagulation : dans ce cas, prfrer laspiration manuelle par le vide.

Insuffisance surrnale chronique et asthme svre non contrl par un traitement (pour
la mifpristone seulement).
Remarque : la mifpristone et le misoprostol ne sont pas indiqus pour interrompre une

grossesse extra-utrine ou une grossesse molaire.
12.2.2 Protocole
Le traitement comprend :
Lassociation de deux mdicaments abortifs :

mifpristone PO : 200 mg dose unique
puis, 36 48 heures aprs :
misoprostol par voie sublinguale ou vaginale dans le cul-de sac postrieur : 800 microgrammes
Les saignements et crampes doivent commencer dans les 1 3 heures. En labsence de
saignements dans les 3 heures, administrer des doses supplmentaires de misoprostol :
400 microgrammes toutes les 3 heures si ncessaire, jusqu' ce que l'expulsion commence ;
maximum 4 doses supplmentaires.
Si la mifpristone n'est pas disponible ou contre-indique, le misoprostol est administr
seul comme ci-dessus.
ET
Lassociation dantalgiquesa :
paractamol PO : 1 g toutes les 6 8 heures (maximum 4 g/jour) et ibuprofne PO : 400 mg
toutes les 6 8 heures (maximum 1800 mg/jour), pendant 3 jours
ou
paractamol PO : 1 g toutes les 6 8 heures (maximum 4 g/jour) et codine PO : 30 60 mg
toutes les 6 heures (maximum 240 mg/jour), pendant 3 jours
En cas de nauses/vomissements (pas systmatiquement) :
mtoclopramide PO : 5 mg/dose chez les femmes < 60 kg ; 10 mg/dose chez les femmes
> 60 kg. Respecter un intervalle d'au moins 6 heures entre chaque dose.
En pratique :
La mifpristone est donne sous observation directe puis la patiente rentre chez elle. Les
mdicaments antalgiques ne sont pas ncessaires ce stade.
a Ces doses peuvent tre utilises chez les adultes et adolescents de plus de 12 ans.
239
12
Chapitre 12
Puis, selon le contexte :

le misoprostol est remis la patiente pour tre pris domicile 48 heures aprs (4 comprims
200 microgrammes pour la premire dose et une ou plusieurs doses supplmentaires
(2 comprims 200 microgrammes, maximum 8 comprims supplmentaires). Dans ce
cas, le protocole doit tre expliqu clairement ;
ou
la patiente revient dans le service pour prendre le misoprostol. Pour les grossesses entre
12 et 14 semaines, la femme doit rester dans le service jusqu lexpulsion du ftus.
En plus du misoprostol, donner les mdicaments antalgiques.
12.2.3 Information la patiente
Avant l'administration de mdicaments, informer la patiente que :

Le taux de russite de l'avortement mdicamenteux est proche de 95%. En cas d'chec du
traitement, une aspiration sera effectue.
La mifpristone et le misoprostol peuvent avoir un effet tratogne (cette information
doit tre connue, au cas o la patiente change d'avis aprs avoir pris les mdicaments ou
si le traitement choue).
Lavortement commence quelques heures aprs la premire dose de misoprostol et se
termine dans les 24 48 heures. Trs rarement, lvacuation de lutrus prend jusqu
2 semaines.
Des crampes et saignements vont survenir et durer normalement quelques jours, jusqu'
ce que la grossesse soit interrompue. Les saignements importants ont lieu 2 5 heures
aprs la prise du misoprostol ; ils sattnuent ensuite dans les 24 heures et ne doivent pas
dpasser 48 heures. Des saignements lgers persistent ensuite pendant 1 2 semaines.
Le misoprostol peut provoquer, surtout en cas de prises rptes : des nauses, une
diarrhe et une fivre qui ne doit pas persister plus de 24 heures aprs la prise du
mdicament.
Il est ncessaire de consulter immdiatement en cas de signes de danger : douleur svre
ou saignement trs important, coulement vaginal nausabond, fivre de plus de
24 heures.
Les rgles reprennent au bout de 4 8 semaines mais le retour de la fertilit est trs
rapide, lovulation pouvant survenir dans les 2 semaines qui suivent lavortement.
A propos de la contraception, selon la mthode retenue, informer la patiente que :
La contraception hormonale sera dbute le jour de la prise du misoprostol.
La pose dun dispositif intra-utrin sera ralise aprs lexpulsion complte la
consultation post-avortement, en labsence dinfection pelvienne associe.
12.2.4 Consultation post-avortement
Une consultation clinique systmatique est recommande 10 14 jours aprs l'administration

de la mifpristone pour :
Confirmer que l'avortement est complet ;
Diagnostiquer et traiter dventuelles complications ;
Fournir une contraception si cela na pas t fait lors de lintervention. Un dispositif intrautrin peut tre pos si lavortement complet est confirm.
240
La confirmation que lavortement est complet repose sur des arguments cliniques : saignement
en quantit suffisante, disparition des signes de grossesse, retour de l'utrus sa taille
normale.
En cas de doute :
Confirmer lvacuation complte par chographie, si disponible.
Ne pas effectuer un test de grossesse car il reste positif jusqu' un mois aprs l'avortement.
En l'absence de saignement ou en cas de saignement minime, suspecter un chec de

l'avortement sur grossesse intra-utrine mais aussi une grossesse extra-utrine.
En cas davortement incomplet, se rfrer au Chapitre 2, Section 2.1.3.
En cas de grossesse extra-utrine, se rfrer au Chapitre 2, Section 2.2.3.
En cas de poursuite de la grossesse, effectuer une aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9,
Section 9.5).
12
241
Chapitre 12
12.3 Mthode chirurgicale

L'avortement chirurgical est effectu par aspiration (manuelle ou lectrique). Le curetage ne
doit pas tre utilis.
12.3.1 Contre-indications relatives
Cervicite purulente et infection pelvienne : retarder lintervention si possible, jusqu ce

que le traitement antibiotique soit termin. Si lintervention ne peut tre retarde,
dbuter lantibiothrapie avant lintervention.
Troubles de la coagulation : risque dhmorragie. Laspiration doit tre ralise dans une
structure capable de raliser une chirurgie et une transfusion en urgence.
12.3.2 Matriel
Se rfrer au Chapitre 9, Section 9.5.3.
12.3.4 Technique
Observer les prcautions communes toutes les manuvres intra-utrines (Chapitre 9,

Section 9.1.1).
Dbuter lantibiothrapie en cas dinfection si lavortement ne peut tre repouss. Pour

lantibiothrapie, se rfrer au Chapitre 9, Section 9.6.6.
Administrer du misoprostol par voie sublinguale ou vaginale dans le cul-de-sac postrieur :

400 microgrammes dose unique, au moins 3 heures avant lintervention2 pour ouvrir le
col et viter une dilatation traumatique.
Administrer une antibioprophylaxie : doxycycline PO, 200 mg dose unique ou azithromycine PO,
1 g dose unique, une heure avant lintervention.
Administrer une prmdication orale avant bloc paracervical :
Une heure avant lintervention :
diazpam PO : 10 mg
Une demi-heure avant lintervention :
paractamol PO : 1 g
+ codine PO : 30 mg si < 60 kg ; 60 mg si > 60 kg
ou
tramadol PO : 50 mg si < 60 kg ; 100 mg si > 60 kg
Puis, pour le reste de lintervention (prparation du matriel, bloc paracervical, dilatation,

aspiration, examen du contenu de l'aspiration), se rfrer au Chapitre 9, Section 9.5.4.
En fin dintervention
Un dispositif intra-utrin peut tre pos (en labsence dinfection pelvienne associe) si cest
la mthode contraceptive choisie par la patiente.
242

Immdiat
Installer confortablement la patiente pendant la priode de surveillance (au moins

2 heures).
Surveiller les signes vitaux et les saignements.
Pour la douleur : paractamol et/ou ibuprofne.
La patiente peut rentrer chez elle si ses signes vitaux sont stables, si elle est capable de
marcher et si elle a reu les informations suivantes :
Les crampes durent quelques jours.
Les saignements durent 8 10 jours.
Les rgles reprendront dans 4 8 semaines.
Le retour de la fertilit est trs rapide, lovulation pouvant survenir dans les 2 semaines
suivant lintervention. Dbuter une contraception le jour mme (Chapitre 11, Section 11.5).
Hygine personnelle : toilette leau et au savon une fois par jour ; pas de douches
vaginales.
Consulter immdiatement en cas de signes de danger : douleur svre ou saignement
important, coulement vaginal nausabond, fivre.
Consultation post-avortement
10 14 jours aprs l'intervention, rechercher des signes d'infection, dvacuation incomplte

et vrifier la tolrance de la contraception.
12.3.6 Complications
Se rfrer au Chapitre 9, Section 9.6.6.
12
243
Chapitre 12
Rfrences
1
244
Grossman D. Mthodes mdicamenteuses pour l'avortement au cours du premier

trimestre de la grossesse : Commentaire de la BSG (dernire rvision : 3 septembre 2004).
Bibliothque de Sant Gnsique de l'OMS, Genve. Organisation mondiale de la Sant.
http://apps.who.int/rhl/fertility/abortion/dgcom/fr/index.html
World Health Organization. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems.
Geneva, 2012.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/unsafe_abortion/9789241548434/en/
Annexes
1. Fiche de soins prnatals ..........................................................................................247
2. Tamponnement intra-utrin par ballon de Bakri ...................................................249
2.1 Indication ...........................................................................................................249
2.2 Contre-indications ..............................................................................................249
2.3 Insertion du ballon .............................................................................................249
2.4 Traitement associ .............................................................................................250
2.5 Suivi....................................................................................................................250
3. Allaitement..............................................................................................................251
3.1 Facteurs de russite de lallaitement maternel ..................................................251
3.2 Expression manuelle et conservation du lait maternel ......................................252
3.3 Administration du lait la tasse ou autre ustensile...........................................252
3.4 Administration du lait laide dune sonde oro/nasogastrique.........................252
3.5 Technique de succion complmentaire ........................................................253
3.6 Rsum des conduites tenir en cas de difficults dalimentation....................254
3.7 Allaitement chez les femmes infectes par le HIV..............................................255
4. Quantits quotidiennes requises pour lalimentation ...........................................256
5. Mise en place dune sonde oro/nasogastrique ......................................................258
5.1 Technique...........................................................................................................258
5.2 Surveillance ........................................................................................................258
6. Fiche de soins postnatals ........................................................................................259
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1,0
Annexe 1
Annexe 1. Fiche de soins prnatals
247
248
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Annexe 1
Annexe 2
Annexe 2. Tamponnement intra-utrin par ballon de

Bakri
2.1 Indication
Hmorragie par atonie utrine non contrle par les utrotoniques.
La pose dun ballon de Bakri vise rduire un saignement intra-utrin et viter ventuellement
une hystrectomie dhmostase.
Dans une structure SONUB, la pose du ballon de Bakri permet de stabiliser la patiente avant
de la rfrer vers une structure SONUC.
2.2 Contre-indications
Rupture utrine
Infection purulente du vagin, du col ou de lutrus
2.3 Insertion du ballon
valuer le besoin danalgsie/danesthsie.

Vider lutrus des caillots (rvision utrine).
Poser une sonde de Foley.
Mesurer la hauteur utrine et la noter (pour le suivi).
Poser un spculum. Insrer manuellement ou laide dune pince atraumatique le ballon
(non gonfl) dans lutrus, en sassurant quil a totalement pass lorifice interne du col.
Gonfler le ballon avec du chlorure de sodium 0,9% strile ( temprature ambiante),
jusqu ce quil soit visible dans le col de lutrus (en gnral 250 300 ml, jusqu 500 ml
maximum ; noter le volume utilis).
Appliquer une traction douce sur le cathter et le fixer la cuisse avec du sparadrap.
Connecter lembout dcoulement un sac de collecte (sac urine) afin de surveiller le
saignement.
!
Embout dcoulement
du sang, connecter
un sac urine
Port de gonflage
Embout collectant le
sang intra-cavitaire
Ballon introduit
dans lutrus
249
Annexe 2
2.4 Traitement associ
Perfusion continue docytocine : 20 40 UI selon la dose dj administre (maximum

60 UI au total) dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium 0,9% administrer
en 8 heures (42 gouttes/minute).
Antibiothrapie IV : ampicilline 1 g + mtronidazole 500 mg ou amoxicilline/acide
clavulanique 1 g, toutes les 8 heures jusqu lablation du ballon.
Dbuter ou poursuivre une transfusion sanguine afin de corriger lanmie.
2.5 Suivi
Surveillance horaire : signes vitaux, diurse, hauteur utrine, saignement vaginal, volume de
sang recueilli dans le sac de collecte, saturation en oxygne (si disponible).
Si ny a pas dcoulement de sang dans le sac de collecte mais que la hauteur utrine
augmente, le cathter peut tre obstru par des caillots : vrifier sa permabilit en
instillant 15 30 ml de chlorure de sodium 0,9% strile.
Sil ny a pas dcoulement de sang dans le sac de collecte, pas dcoulement vaginal, pas
daugmentation de la hauteur utrine et si la patiente est stable, lhmorragie est contrle :
laisser le ballon en place pendant 24 heures.
Aprs 24 heures, vider la moiti du volume inject dans le ballon et contrler les saignements
et signes vitaux 30 minutes aprs :
Sil ny a pas dhmorragie visible et que la patiente est stable, vider compltement et
retirer le ballon.
Si lhmorragie reprend, regonfler le ballon pour 6 8 heures supplmentaires et/ou
envisager une chirurgie.
En cas dchec initial du tamponnement ou reprise secondaire de lhmorragie alors que le
ballon gonfl est toujours en place, un traitement chirurgical est ncessaire.
250
Annexe 3
Annexe 3. Allaitement
Lallaitement maternel exclusif (pas de nourriture ni de boisson en plus du lait maternel),
jusqu lge 6 mois, est le meilleur choix pour les nouveau-ns quel que soit le terme ou le
poids de naissance.
Chez les femmes infectes par le HIV, se rfrer la Section 3.7.
Si lenfant est incapable de tter (succion inefficace ou absente) :

Le lait maternel peut tre extrait du sein, laide dun tire-lait ou manuellement
(Section 3.2).
Si lenfant a un bon rflexe de dglutition : le lait peut ensuite tre donn la tasse,
cuillre ou seringue (Section 3.3).
Si la dglutition est efficace ou absente : le lait est donn par sonde gastrique (Section 3.4)
pour viter les fausses routes et lpuisement de lenfant.
En cas de succion inefficace, vrifier labsence dhypoglycmie (Chapitre 10, Section 10.3.5)
et de signes de danger (Chapitre 10, Section 10.3.1).
Si lenfant peut tter mais que le lait maternel est produit en quantit insuffisante, la
technique de succion complmentaire permet de le nourrir avec du lait maternis tout en
stimulant la production de lait (Section 3.5).
Toujours sassurer de la compatibilit des mdicaments administrs la mre avec
lallaitement et adapter le traitement si ncessaire.
3.1 Facteurs de russite de lallaitement maternel
Les facteurs de russite de lallaitement sont :

Linformation des femmes enceintes sur les bnfices et la mise en uvre de
lallaitement.
La mise au sein prcoce, dans lheure qui suit laccouchement.
Le positionnement correct et confortable de la mre et de lenfant. Une bonne prhension
du sein permet une succion efficace et rduit les complications (crevasses) : lenfant est
face au corps de sa mre, son menton est coll au sein, le nez est dgag, le mamelon et
la majeure partie de larole sont dans la bouche.
Pour les femmes ayant des mamelons ombiliqus ou plats : utiliser les techniques pour aider
le mamelon s'allonger (massage du mamelon, utilisation d'un tire-lait juste avant la tte).
Le maintien de lallaitement exclusif (sauf contre-indication mdicale).
Lallaitement la demande et au moins 8 fois/jour (au moins toutes les 3 heures).
Une bonne hydratation (au moins 3 litres/jour) et un apport de plus de 2500 Kcal/jour
pour la mre car ils ont un effet direct sur la quantit de lait produite.
Les soins du mamelon avec un lavage simple leau avant la tte.
Une organisation permettant la mre et lenfant de rester ensemble 24 heures sur 24.
Laide au maintien de la lactation mme si la mre doit tre spare de son enfant (viter
larrt de la production de lait par manque de stimulation).
Ne pas arrter lallaitement maternel si :

Lenfant a la diarrhe : expliquer la mre que son lait nest pas responsable de la
diarrhe.
La mre est malade (sauf tat grave) : expliquer la mre que son lait nest pas de
mauvaise qualit parce quelle est malade.
251
Annexe 3
3.2 Expression manuelle et conservation du lait maternel
Lexpression manuelle est une alternative lorsque le tire-lait nest pas disponible.
Lextraction du lait est ralise toutes les 2 3 heures.
Montrer la technique la mre. Lui fournir une tasse ou un rcipient propre pour collecter
le lait. Le rcipient doit tre lav, bouilli ou rinc avec de leau bouillie et sch lair avant
chaque utilisation.
Technique
Se laver les mains, sasseoir confortablement et tenir le rcipient sous le sein.

Soutenir le sein de lautre main, avec quatre doigts, et placer le pouce au-dessus de
larole.
Presser larole entre le pouce et les doigts tout en appuyant en arrire vers la cage
thoracique.
Chaque sein est exprim pendant au moins 5 minutes, en alternance, jusqu ce que le lait
cesse de couler.
Si le lait ne coule pas bien, vrifier la technique dexpression et appliquer des compresses
chaudes sur les seins.
Nourrir lenfant immdiatement aprs lextraction du lait ( la tasse ou par sonde gastrique).
Si lenfant ne prend pas tout le lait collect, celui-ci peut tre conserv dans un rcipient
propre au rfrigrateur (2 8C) pendant 24 heures maximuma.
Porter le lait 37C (temprature corporelle) au bain marie pour le repas suivant.
3.3 Administration du lait la tasse ou autre ustensile
Le lait peut tre administr laide dune tasse, dune petite cuillre ou dune seringue.
Utiliser un rcipient/ustensile propre (lav, bouilli ou rinc avec de leau bouillie et sch
lair) chaque repas.
Technique
La mre doit (avec laide dun soignant) :

Mesurer le volume de lait correspondant aux besoins de lenfant pour son ge et son
poids (Annexe 4).
Tenir lenfant en position semi-assise ou verticale, sur les genoux.
Poser dlicatement la tasse/cuillre sur la lvre infrieure de lenfant et toucher la partie
externe de la lvre suprieure avec le bord de la tasse.
Incliner la tasse/cuillre afin que le lait atteigne les lvres de lenfant.
Laisser lenfant prendre le lait son rythme ; ne pas verser le lait dans sa bouche.
Arrter le repas quand lenfant ferme la bouche et nest plus intress par le lait.
3.4 Administration du lait laide dune sonde oro/nasogastrique

Indications
Nouveau-ns de moins de 1500 g : mauvaise succion, coordination succion/dglutition

limite ou absente, puisement rapide.
Nouveau-ns avec dtresse respiratoire : risque dinhalation, puisement rapide.
a Prise en charge des problmes du nouveau-n, manuel de la sage-femme, de linfirmire et du mdecin.
Organisation mondiale de la Sant. 2007.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9242546222_fre.pdf
252
Annexe 3
Nouveau-ns en mauvais tat gnral (asphyxie, mningite, convulsions, etc.) : succion

absente ou faible, rflexes faibles.
Nouveau-ns avec fente palatine, particulirement lorsquelle est trs large.
Pose de la sonde
Se rfrer lAnnexe 5.
Alimentation par la sonde
Avant chaque repas :

Vrifier que labdomen nest pas distendu ou douloureux.
Aspirer le contenu gastrique pour vrifier que la sonde est bien positionne et pour
valuer le rsidu gastrique :
Si le rsidu est clair ou lact et < 2 3 ml/kg : rinjecter le rsidu et donner le repas
suivant la quantit prvue.
Si le rsidu est clair ou lact et > 2 3 ml/kg aprs deux gavages conscutifs : rinjecter
le rsidu et complter pour atteindre la quantit totale prvue pour le repas. Si les
repas de la journe devaient tre augments, attendre le jour suivant pour augmenter
les quantits.
Si le rsidu gastrique est bilieux (jaune-vert) : ne pas rinjecter le rsidu ; donner la
quantit de lait prvue puis rvaluer le rsidu lors du repas suivant. Sil est toujours
bilieux : interrompre lalimentation, rechercher des signes de danger (Chapitre 10,
Section 10.3.1 et 10.3.3) et une entrocolite ncrosante (sang dans les selles et
distension abdominale douloureuse). Poser une voie veineuse pour assurer les besoins
hydriques dentretien, dbuter lantibiothrapie avant de rfrer en pdiatrie.
Administration du lait :
Prendre une seringue strile ou propre (lave et rince avec de leau bouillie et sche
lair), dune taille suffisante pour contenir la quantit totale du repas. Retirer le piston et
connecter la seringue lextrmit conique de la sonde.
Verser le lait dans la seringue tenue la verticale.
Demander la mre de tenir la seringue 10 cm au-dessus de lenfant et laisser le lait
scouler dans la sonde par gravit.
Ne pas acclrer la descente du lait en utilisant le piston de la seringue pour le pousser.
Chaque repas doit durer 10 15 minutes.
Pour les quantits quotidiennes requises pour lalimentation, se rfrer lAnnexe 4.
3.5 Technique de succion complmentaire
Cette technique est utilise pour maintenir lallaitement maternel lorsque la production de
lait est infrieure aux quantits quotidiennes requises par lenfant.
Elle consiste donner du lait maternis laide dune sonde gastrique tout en stimulant la
production de lait.
Technique
Couper lextrmit dune sonde gastrique CH8 ( 1 cm des orifices) et retirer le bouchon
lautre extrmit.
Fixer la premire extrmit au mamelon laide de sparadrap. Placer lautre extrmit
dans la tasse. Lenfant doit avoir la fois le mamelon et la sonde dans la bouche lorsquil
tte (Figure 1).
La mre tient la tasse 10 cm au-dessous du niveau du sein pour que le lait ne soit pas
aspir trop rapidement.
253
Annexe 3
Lenfant peut avoir besoin de 2 ou 3 jours pour sadapter cette technique. Sil ne prend pas
tout le lait dans les premiers jours, lui donner le reste laide dune tasse, cuillre ou
seringue.
Figure 1
Technique de succion complmentaire
3.6 Rsum des conduites tenir en cas de difficults dalimentation

Situation
Conduite tenir
Difficult dallaitement mais

allaitement semblant possible
(production de lait, succion et
dglutition correcte)
Renforcement des conseils la mre, mise en

confiance, prsence constante de lquipe mdicale
lors de lallaitement avec rdaction des observations
sur le dossier de lenfant.
Succion inefficace mais un bon

rflexe de dglutition
Expression du lait par tire-lait ou manuellement.

Administration du lait laide dune tasse, cuillre
ou seringue.
Allaitement mais quantit

Stimulation de la production de lait maternel par
insuffisante de lait maternel
allaitement frquent (8 x/jour).
(quantit de lait produite infrieure Utilisation du tire-lait et de la technique de
aux quantits quotidiennes
succion complmentaire .
requises par lenfant)
Succion inefficace et rflexe de

dglutition mauvais ou absent
254
Expression du lait maternel par tire-lait ou

manuellement.
Alimentation avec du lait maternel laide dune
sonde gastrique.
Annexe 3
3.7 Allaitement chez les femmes infectes par le HIV
Les mres doivent recevoir un traitement antirtroviral au long cours ou pendant toute la
dure de lallaitement pour rduire le risque de transmission du HIV.
Lallaitement maternel exclusif est recommand pendant les premiers 6 mois de vie avec un
arrt progressif lge de 6 mois, sur une priode de un mois. Il nest pas recommand
darrter brutalement lallaitement.
Lutilisation de substituts du lait maternel nest acceptable en remplacement de celui-ci que
si lensemble des conditions suivantes sont runies :
Disponibilit de lait maternis premier ge en quantit suffisante pour une utilisation
exclusive jusqu 6 mois.
Possibilit pour la mre (ou la personne en charge) de prparer le lait dans de bonnes
conditions dhygine et suffisamment frquemment pour limiter le risque de diarrhe ou
de malnutrition.
Accs une structure de sant offrant des soins pdiatriques complets.
255
Annexe 4
Annexe 4. Quantits quotidiennes requises pour

lalimentation
Poids de naissance 2500 g
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8 et plus
Total (ml/kg/j)
60
80
100
120
140
160
160-180
160-200*
Lait maternel
8 x 23 ml
8 x 30 ml
8 x 38 ml
8 x 45 ml
8 x 53 ml
8 x 60 ml
8 x 60-68 ml
8 x 60-75 ml
* Il est possible de donner jusqu 220 ml/kg si ncessaire pour la croissance.
Poids de naissance 2000 g < 2500 g

J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8 et plus
Total (ml/kg/j)
60
80
100
120
140
160
160-180
160-200*
Lait maternel
8 x 17 ml
8 x 23 ml
8 x 28 ml
8 x 34 ml
8 x 40 ml
8 x 45 ml
8 x 45-51 ml
8 x 45-56 ml

J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8 et plus
Total (ml/kg/j)
60
80
100
120
140
160
160-180
160-200*
Lait maternel
8 x 13 ml
8 x 18 ml
8 x 22 ml
8 x 26 ml
8 x 31 ml
8 x 35 ml
8 x 35-39 ml
8 x 35-44 ml

256
Annexe 4
En principe, les nouveau-ns dont le poids de naissance est < 1500 g doivent uniquement
recevoir du glucose 10% en perfusion IV continue pendant les 48 premires heures de vie
en raison dun risque trs lev dentrocolite ncrosante aigue lors dune alimentation
entrale prcoce rapide.
Le tableau ci-dessous indique des quantits de lait et de glucose administrer
simultanment par voie orale en dernier recours, c.--d. uniquement sil est impossible
deffectuer une perfusion en continu et que le nouveau-n ne peut tre transfr dans un
service de soins nonataux.
J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8 et plus
Total (ml/kg/j)
80
100
120
140
160
160-180
160-200
160-200*
Lait maternel
12 x 5 ml
12 x 7 ml
12 x 10 ml
12 x 14 ml
12 x 18 ml
12 x 18-21 ml
12 x 18-23 ml
12 x 18-23 ml
Glucose 10%
12 x 4 ml
12 x 4 ml
12 x 4 ml
12 x 2 ml
Lait maternel
12 x 5 ml
12 x 6 ml
12 x 8 ml
12 x 11 ml
12 x 15 ml
12 x 15-17 ml
12 x 15-19 ml
12 x 15-19 ml
Glucose 10%
12 x 3 ml
12 x 3 ml
12 x 3 ml
12 x 2 ml

J1
J2
J3
J4
J5
J6
J7
J8 et plus
Total (ml/kg/j)
80
100
120
140
160
160-180
160-200
160-200*
257
Annexe 5
Annexe 5. Mise en place dune sonde

oro/nasogastrique
La sonde gastrique doit toujours tre utilise avec la plus grande prudence. Il existe un
risque dinhalation si la sonde est mal utilise.
Prfrer la voie orogastrique la voie nasogastrique en cas de dtresse respiratoire ou de

poids infrieur 1500 g. Les deux narines doivent rester libres pour une respiration efficace.
5.1 Technique
Choisir une sonde CH6 ou 8 en fonction de la taille des narines de lenfant. La sonde ne
doit pas compltement obstruer lorifice de la narine.
Mesurer la distance de la bouche (oro) ou de la racine du nez (naso), au tragus de loreille,

puis, la distance du tragus de loreille lappendice xiphode du sternum. Marquer au
stylo la longueur dinsertion de la sonde.
Lubrifier la sonde avec de leau. Bien maintenir la tte de lenfant afin dviter un
traumatisme. Insrer la sonde par un mouvement continue jusqu'au repre fait au stylo.
Fixer la sonde avec du sparadrap.
Vrifier le bon positionnement de la sonde :

1) aspirer le contenu gastrique
ET
2) injecter 2 ml dair dans lestomac par la sonde. Le stthoscope doit tre plac sur
labdomen pour entendre le bruit de lair dans lestomac.
En cas de doute sur le positionnement de la sonde, retirer la sonde et recommencer la
procdure.
Ladministration intra-pulmonaire de liquide peut tre fatal.
Lalimentation se fait en connectant une seringue de 20 ml sans piston la sonde (tulipe) et
en laissant scouler par gravit le lait contenu dans la seringue (Annexe 3, Section 3.4).
Rincer la sonde avec quelques ml de chlorure de sodium 0,9% aprs toute utilisation.
5.2 Surveillance
Lemplacement de la sonde doit tre vrifi systmatiquement avant ladministration de

tout liquide ou mdicament : vrifier que le repre est sa place, vrifier que laspiration
ramne du liquide gastrique, injecter de lair dans lestomac. En cas danomalie, replacer la
sonde et revrifier son bon positionnement.
Remplacer la sonde tous les 3 jours, en changeant de narine, ou plus tt si la sonde est
obstrue. Evaluer la pertinence de lalimentation par sonde avant son remplacement.
258
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Annexe 6
Annexe 6. Fiche de soins postnatals
259
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Annexe 6
260
Index
Index
A
Accouchement, jumeaux ......................................................................................................126

Accouchement, kit ..................................................................................................................26
Accouchement, normal...........................................................................................................85
Accouchement, plan ...............................................................................................................26
Accouchement, prmatur .....................................................................................................79
Accouchement, prparation ...................................................................................................26
Accouchement, sige ............................................................................................................120
Age de la grossesse, estimation ..............................................................................................20
Alimentation du nouveau-n ........................................................................203, 218, 253, 256
Allaitement............................................................................................................................251
Amibiase, traitement (mre)...................................................................................................65
Anmie, dpistage ..................................................................................................................22
Anmie, traitement (mre) .....................................................................................................59
Anmie, prvalence.................................................................................................................24
Anmie, prvention.................................................................................................................24
Ankylostomiase, traitement (mre) ........................................................................................65
Anneau de Bandl.....................................................................................................................51
Antibioprophylaxie, csarienne.............................................................................................131
Antibioprophylaxie, IVG chirurgicale ....................................................................................242
Antibioprophylaxie, rvision utrine .......................................................................................81
Antibiothrapie, avortement septique....................................................................................34
Antibiothrapie, endomtrite ...............................................................................................191
Antibiothrapie, infections gnitales du post-partum ..........................................................228
Antibiothrapie, nouveau-n ................................................................................................210
Antibiothrapie, perforation utrine ....................................................................................191
Antibiothrapie, pritonite ...................................................................................................191
Antibiothrapie, rupture prmature des membranes...........................................................76
Antibiothrapie, salpingite ...................................................................................................191
Antipaludiques, injectables .....................................................................................................63
Antipaludiques, oraux .............................................................................................................63
Apgar, score ..........................................................................................................................201
Ascaridiase, traitement (mre) ...............................................................................................65
Aspiration manuelle par le vide ............................................................................................185
Atonie utrine ...............................................................................................................168, 169
Avortement, en cours..............................................................................................................34
Avortement, incomplet ...........................................................................................................34
Avortement, menace ..............................................................................................................33
Avortement, septique .............................................................................................................34
Avortement, spontan ............................................................................................................33
Baby blues.............................................................................................................................230
Bactriurie asymptomatique, traitement (mre)....................................................................61
Ballon de Bakri ..............................................................................................................169, 249
Bandl, anneau .........................................................................................................................51
BCG........................................................................................................................204, 216, 227
Bishop, score .........................................................................................................................143
Bloc paracervical ...........................................................................................................186, 242
Bracht, manuvre ................................................................................................................124
261
Index
Cabergoline .....................................................................................................................80, 224

Calcium, carbonate .................................................................................................................25
Calcium, gluconate..................................................................................................................70
Calcium, supplmentation.................................................................................................25, 72
Carbonate de calcium .............................................................................................................25
Cervicite ..................................................................................................................................40
Csarienne ............................................................................................................................130
Circulaire du cordon..............................................................................................................100
Coagulation, troubles ..............................................................................................48, 168, 170
Colcalcifrol...........................................................................................................................25
Combinaisons thrapeutiques base dartmisinine.............................................................63
Consultations post-natales, mre .........................................................................................226
Consultations post-natales, nouveau-n...............................................................................227
Consultations prnatales ........................................................................................................19
Contraception, mthode ...............................................................................................231, 232
Contraception, durgence .....................................................................................................233
Contraception, post IVG................................................................................................240, 242
Convulsions, nouveau-n ......................................................................................................207
Cordon, circulaire..................................................................................................................100
Cordon, clampage ...........................................................................................................92, 201
Cordon, procidence .................................................................................................................98
Cordon, soins.................................................................................................................201, 219
Cranioclasie...........................................................................................................................196
Craniotomie ..........................................................................................................................195
Crevasses du mamelon .........................................................................................................229
Cul-de sac de Douglas, ponction .............................................................................................37
Culdocentse ..........................................................................................................................37
Curage digital ........................................................................................................................184
Curetage................................................................................................................................189
Cystite, traitement (mre).......................................................................................................61
Date prsume de laccouchement ........................................................................................20

Dchirure, col ........................................................................................................................176
Dchirure, muqueuse rectale ........................................................................................111, 113
Dchirure, prine.........................................................................................................111, 112
Dchirure, sphincter anal..............................................................................................111, 112
Dchirure, vagin....................................................................................................................176
Dchirure, vulve ............................................................................................................111, 112
Dlivrance, artificielle....................................................................................................169, 182
Dlivrance, dirige ................................................................................................................165
Dlivrance, hmorragie.........................................................................................................168
Dlivrance, normale ..............................................................................................................165
Dlivrance, prvention des hmorragies...............................................................................165
Dpression du post-partum ..................................................................................................230
Dsinfibulation......................................................................................................................115
Dtresse respiratoire, nouveau-n .......................................................................................208
Dexamthasone ......................................................................................................................77
Dinoprostone, induction du travail .......................................................................................142
Dinoprostone, mort ftale in utero........................................................................................80
Dispositif intra-utrin ...................................................................................................232, 233
Dystocie, dynamique.............................................................................................................137
Dystocie, paules ..................................................................................................................147
Dystocie, mcanique .............................................................................................................137
262
Index
Echographie ...............................................................................17, 20, 33, 36, 46, 80, 237, 241

Eclampsie ................................................................................................................................73
Ectropion.................................................................................................................................33
Embryotomie ................................................................................................................193, 197
Engagement ............................................................................................................................88
Engorgement mammaire ......................................................................................................229
Episiotomie ...................................................................................................................109, 112
Ergocalcifrol ..........................................................................................................................25
Examen clinique du nouveau-n...................................................................................201, 202
Excs de volume utrin ...........................................................................................................74
Expulsion .................................................................................................................................89
Fiche de soins post-natals .....................................................................................................259

Fiche de soins prnatals........................................................................................................247
Fivre, antipyrtiques (mre)..................................................................................................60
Fistules vaginales ..................................................................................................................141
Forceps..................................................................................................................................104
Gluconate de calcium..............................................................................................................70
Gonococcie gnitale, traitement (mre) .................................................................................61
Grande extraction de sige ...................................................................................................128
Grossesse, cervicale ................................................................................................................36
Grossesse, complications ........................................................................................................27
Grossesse, extra-utrine .........................................................................................................36
Grossesse, interruption volontaire, information et counseling.............................................237
Grossesse, interruption volontaire, mthode chirurgicale ....................................................242
Grossesse, interruption volontaire, mthode mdicamenteuse ...........................................239
Grossesse, jumeaux ..............................................................................................................126
Grossesse, molaire ..................................................................................................................38
Grossesse, test.............................................................................................17, 36, 38, 237, 241
Grossesse, tubaire...................................................................................................................36
Hauteur utrine, mesure.........................................................................................................21

Hmatocle.............................................................................................................................36
Hmatome rtro-placentaire..................................................................................................46
Hmatosalpinx ........................................................................................................................36
Hmopritoine........................................................................................................................36
Hmorragie, au cours de la grossesse .................................................33, 36, 38, 41, 45, 48, 50
Hmorragie, primaire du post-partum..................................................................................168
Hmorragie, secondaire du post-partum ..............................................................................172
Hpatite B, maternelle ............................................................................................................66
Hpatite B, nouveau-n...................................................................................66, 204, 215, 227
Hpatite E, maternelle ...........................................................................................................66
Herps gnital, traitement (mre) ..........................................................................................66
Herps, nouveau-n ..............................................................................................................215
Hydralazine, injectable............................................................................................................71
Hydramnios, aigu ....................................................................................................................75
Hydramnios, chronique ...........................................................................................................75
Hypertension, chronique.........................................................................................................68
Hypertension, gravidique........................................................................................................68
Hypoglycmie, nouveau-n...................................................................................................211
263
Index
Ictre, nouveau-n ................................................................................................................212

Implants contraceptifs ..........................................................................................................231
Induction du travail...............................................................................................................142
Infection chlamydia, nouveau-n .......................................................................................214
Infection gonococcique, maternelle .......................................................................................67
Infection gonococcique, nouveau-n ............................................................................203, 214
Infection nonatale, asymptomatique..................................................................................210
Infection nonatale, symptomatique....................................................................................209
Infection par le HIV, allaitement ...........................................................................................255
Infection par le HIV, contraception .......................................................................................233
Infection par le HIV, dpistage..........................................................................................21, 23
Infection par le HIV, PTME ............................................................................................203, 215
Infection par le HIV, soins ante-partum ..................................................................................67
Infection par le HIV, soins per-partum ....................................................................................67
Infection par le HIV, soins post-partum ..................................................................................67
Infection urinaire, dpistage .............................................................................................22, 23
Infection urinaire, traitement ...........................................................................................61, 62
Infections puerprales ..........................................................................................................228
Interruption volontaire de grossesse, information et counseling .........................................237
Interruption volontaire de grossesse, mthode chirurgicale ................................................242
Interruption volontaire de grossesse, mthode mdicamenteuse .......................................239
Inversion utrine...................................................................................................................173
Involution utrine .................................................................................................................223
Jarish-Herxheimer, raction....................................................................................................61
Jumeaux, accouchement.......................................................................................................126
Jumeaux, grossesse...............................................................................................................126
Kangourou, mthode ............................................................................................................217
Labtalol, injectable ................................................................................................................71

Labtalol, oral .........................................................................................................................69
Lactation ...............................................................................................................................223
Lait maternel, administration ...............................................................................................252
Lait maternel, conservation ..................................................................................................252
Lait maternel, expression manuelle ......................................................................................252
Lait maternel, technique de succion complmentaire .....................................................253
Lochies ..................................................................................................................................223
Lovset, manuvre ................................................................................................................122
Lymphangite .........................................................................................................................229
Magnsium, sulfate...........................................................................................................70, 73
Maladie hmorragique du nouveau-n ................................................................................203
Malnutrition, maternelle.........................................................................................................25
Manuvre, Bracht................................................................................................................124
Manuvres intra-utrines....................................................................................................181
Manuvre, Lovset ................................................................................................................122
Manuvre, Mauriceau .........................................................................................................124
Manuvre, McRoberts .........................................................................................................147
Manuvre, Rubin .................................................................................................................147
264
Index
Manuvre, Suzor..................................................................................................................123
Manuvre, Wood.................................................................................................................147
Mastite..................................................................................................................................229
Maturation pulmonaire ftale...............................................................................................78
Mauriceau, manuvre..........................................................................................................124
McRoberts, manuvre .........................................................................................................147
Mconium .........................................................................................................................86, 88
Membranes, dcollement .....................................................................................................143
Membranes, rupture artificielle ......................................................................................96, 143
Membranes, rupture prmature ...........................................................................................76
Menace daccouchement prmatur .....................................................................................78
Menace davortement ............................................................................................................33
Mningite, traitement (mre) .................................................................................................60
Mthode kangourou .............................................................................................................217
Mthodes contraceptives .....................................................................................................231
Mthyldopa.............................................................................................................................69
Mthylergomtrine...............................................................................................................169
Micronutriments multiples .....................................................................................................24
Microprogestatifs..................................................................................................................231
Mifpristone, IVG..................................................................................................................239
Mifpristone, mort ftale in utero.........................................................................................80
Misoprostol, avortement incomplet .......................................................................................35
Misoprostol, dilatation avant AMV.......................................................................................186
Misoprostol, hmorragie du post-partum ............................................................................169
Misoprostol, induction du travail..........................................................................................142
Misoprostol, IVG ...........................................................................................................239, 242
Misoprostol, mort ftale in utero ..........................................................................................80
Mole hydatiforme ...................................................................................................................38
Mort ftale in utero...............................................................................................................80
Mutilations sexuelles ....................................................................................................111, 115
Nifdipine, orale .....................................................................................................................78

Nouveau-n, alimentation ............................................................................203, 218, 253, 256
Nouveau-n, consultations post-natales ..............................................................................227
Nouveau-n, convulsions ......................................................................................................207
Nouveau-n, dtresse respiratoire........................................................................................208
Nouveau-n, dosages antibiotiques......................................................................................210
Nouveau-n, examen de routine...................................................................................201, 202
Nouveau-n, hpatite B ..................................................................................66, 204, 215, 227
Nouveau-n, herps ..............................................................................................................215
Nouveau-n, hypoglycmie...................................................................................................211
Nouveau-n, ictre................................................................................................................212
Nouveau-n, infection chlamydia ......................................................................................214
Nouveau-n, infection asymptomatique ..............................................................................210
Nouveau-n, infection gonococcique............................................................................203, 214
Nouveau-n, infection symptomatique.................................................................................209
Nouveau-n, prvention de la maladie hmorragique .........................................................203
Nouveau-n, petit poids de naissance ..................................................................................217
Nouveau-n, ranimation .....................................................................................................205
Nouveau-n, rgulation thermique.......................................................................................203
Nouveau-n, signes de danger..............................................................................................208
Nouveau-n, soins de routine .......................................................................................201, 219
Nouveau-n, syphilis .............................................................................................................214
Nouveau-n, vaccinations.............................................................................................204, 227
265
Index
Obstruction du travail ...........................................................................................................140

Oestroprogestatifs ................................................................................................................231
Oxytocine, accouchement gmellaire ...................................................................................127
Oxytocine, csarienne ...................................................................................................131, 146
Oxytocine, dystocie dynamique ............................................................................................146
Oxytocine, grossesse molaire..................................................................................................38
Oxytocine, hmorragie du post-partum........................................................................146, 169
Oxytocine, induction du travail .....................................................................................145, 146
Oxytocine, prvention des hmorragies du post-partum..............................................146, 165
Paludisme, dpistage ........................................................................................................21, 23

Paludisme, traitement (mre) ...........................................................................................63, 64
Paludisme, traitement prventif intermittent.........................................................................24
Partogramme ..........................................................................................................................93
Perforation utrine ...............................................................................................................191
Prine, suture......................................................................................................................111
Pertes urinaires .....................................................................................................................229
Petit poids de naissance........................................................................................................217
Phytomnadione, nouveau-n ......................................................................................203, 227
Phytomnadione, supplmentation (mre) ............................................................................25
Placenta, examen..................................................................................................................167
Placenta, prvia .....................................................................................................................45
Placenta, rtention........................................................................................................168, 169
Poche des eaux .......................................................................................................................87
Polio oral .......................................................................................................................204, 227
Post-partum, complications ..................................................................................................228
Post-partum, dpression .......................................................................................................230
Post-partum, psychose..........................................................................................................230
Post-partum, soins la mre ................................................................................................224
Post-partum, surveillance maternelle .....................................................................................95
Pr-clampsie..........................................................................................................................68
Pr-clampsie, prvention secondaire ....................................................................................72
Prsentation, paule .............................................................................................................149
Prsentation, face .................................................................................................................156
Prsentation, front................................................................................................................159
Prsentation, sige ...............................................................................................................119
Prsentation, transversale ....................................................................................................149
Prservatifs ...........................................................................................................................232
Prvention de la transmission mre-enfant du HIV..............................................................203
Procidence du cordon .............................................................................................................98
Progestatifs ...........................................................................................................................231
Psychose du post-partum .....................................................................................................230
Pylonphrite, traitement (mre) ...........................................................................................62
Raction de Jarish-Herxheimer ...............................................................................................61

Ranimation du nouveau-n.................................................................................................205
Rtention placentaire ...................................................................................................168, 169
Rtinol...................................................................................................................................226
Retour des rgles ..................................................................................................................223
Rvision utrine ............................................................................................................169, 183
Rubin, manuvre..................................................................................................................147
266
Index
Rupture, artificielle des membranes ...............................................................................96, 143

Rupture, prmature des membranes ....................................................................................76
Rupture, utrine......................................................................................................................50
Rythme cardiaque ftal .........................................................................................................86
Salbutamol ..............................................................................................................................78
Score dApgar........................................................................................................................201
Score de Bishop.....................................................................................................................143
Shigellose, traitement (mre) .................................................................................................60
Sige, complet ...............................................................................................................119, 128
Sige, dcomplt .........................................................................................................119, 128
Sige, grande extraction .......................................................................................................128
Sige, obstruction des paules ..............................................................................................122
Sige, prsentation ...............................................................................................................119
Sige, rtention de la tte .....................................................................................................123
Sonde oro/nasogastrique..............................................................................................252, 258
SONUB.....................................................................................................................................26
SONUC.....................................................................................................................................26
Sulfadoxine/pyrimthamine .............................................................................................24, 63
Sulfate de magnsium..................................................................................................14,70, 73
Sulfate ferreux/acide folique, traitement de lanmie............................................................59
Sulfate ferreux/acide folique, prvention de lanmie............................................................24
Suture, muqueuse rectale .....................................................................................................113
Suture, prine..............................................................................................................111, 112
Suture, sphincter anal ...........................................................................................................112
Suture, vulve .........................................................................................................................112
Suzor, manuvre ..................................................................................................................123
Symphysiotomie....................................................................................................................105
Syphilis, dpistage...................................................................................................................21
Syphilis, nouveau-n .............................................................................................................214
Syphilis, traitement (mre)......................................................................................................61
Test de grossesse.........................................................................................17, 36, 38, 237, 241

Ttanos, prvention prnatale................................................................................................23
Thromboprophylaxie, csarienne .........................................................................................131
Travail, induction ..................................................................................................................142
Travail, obstruction ...............................................................................................................140
Travail, prolong ...................................................................................................................137
Travail, surveillance.................................................................................................................93
Trendelenburg, position..........................................................................................................99
Troubles de la coagulation ......................................................................................48, 168, 170
Tuberculose pulmonaire volutive .......................................................................................216
Typhode, traitement (mre) ..................................................................................................60
Utrus, atonie ...............................................................................................................168, 169

Utrus, hauteur.......................................................................................................................21
Utrus, inversion .....................................................................................................................17
Utrus, involution..................................................................................................................223
Utrus, perforation ...............................................................................................................191
Utrus, rvision .............................................................................................................169, 183
Utrus, rupture .......................................................................................................................50
267
Index
Vaccination antittanique, avortement septique ...................................................................34

Vaccination antittanique, priode prnatale ........................................................................23
Vaccinations, nouveau-n .............................................................................................204, 227
Varicelle, traitement (mre)....................................................................................................66
Ventouse ...............................................................................................................................101
Version, manuvre externe..................................................................................................152
Version, manuvre interne ..................................................................................................154
Vitamine D, supplmentation (mre)......................................................................................25
Vitamine K1, nouveau-n...............................................................................................203, 227
Vitamine K1, supplmentation (mre).....................................................................................25
Wood, manuvre ................................................................................................................147
268
Dans la mme collection

Guide clinique et thrapeutique
Existe aussi en anglais et espagnol
Mdicaments essentiels - guide pratique dutilisation

Existe aussi en anglais et espagnol
Prise en charge dune pidmie de rougeole

Existe aussi en anglais
Tuberculose
Existe aussi en anglais
Public health engineering

En anglais uniquement
Rapid health assessment of refugee or displaced populations

Refugee health
Belgique
Mdecins Sans Frontires/Artsen Zonder Grenzen

Rue Duprstraat 94, 1090 Bruxelles/Brussel
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Espagne
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Janvier 2015

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Soins obsttricaux

Nous tenons remercier Martin De Smet, Frdrique Drogoul, Pauline Lechevalier,

Conception et mise en page

Mdecins Sans Frontires, 2015

Tous droits de reproduction, de traduction et dadaptation rservs pour tous pays.

On distingue schmatiquement deux types dtablissements mdicaux pouvant dlivrer des

Table des matires

1.1 Diagnostic de la grossesse ...............................................................................................17

1.3 Suivi des grossesses compliques ...................................................................................27

3.1 Placenta praevia ..............................................................................................................45

3.2 Hmatome rtro-placentaire ..........................................................................................48

4.1 Anmie par carence en fer ..............................................................................................59

4.9 Rupture prmature des membranes.............................................................................76

4.10 Menace daccouchement prmatur............................................................................78

5.1 Accouchement normal ....................................................................................................85

5.7 Symphysiotomie ............................................................................................................105

5.9 Suture du prine ..........................................................................................................111

6.1 Prsentation du sige ....................................................................................................119

7.1 Travail prolong.............................................................................................................137

7.3 Induction du travail .......................................................................................................142

7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail.................................................................145

7.5 Dystocie des paules .....................................................................................................147

8.1 Dlivrance normale .......................................................................................................165

8.3 Hmorragie secondaire du post-partum.......................................................................172

9.1 Prcautions prendre lors des manuvres intra-utrines..........................................181

9.2 Dlivrance artificielle.....................................................................................................182

10.2 Ranimation du nouveau-n.......................................................................................205

10.3.3 Prise en charge de linfection nonatale symptomatique .........................................209

11.1 Post-partum normal ....................................................................................................223

12.1 Avant lavortement......................................................................................................237

12.2 Mthode mdicamenteuse .........................................................................................239

1. Fiche de soins prnatals....................................................................................................247

combinaisons thrapeutiques la base dartmisinine

1.2 Consultations prnatales .......................................................................................19

Diagnostic et surveillance de la grossesse

1.1 Diagnostic de la grossesse

La grossesse se manifeste dabord par une amnorrhea associe, partir de 7 8 semaines

Au cours du premier trimestre, des modifications mammaires (augmentation du volume des

1.1.2 Interrogatoire et examen clinique

1.1.3 Examens complmentaires

Cet examen n'est pas indispensable en routine.

Tableau 1.1 - Signes et manifestations de la grossesse selon le terme

Semaines d'amnorrhe (SA)

Augmentation du volume de lutrus

Mouvements actifs (multipare)

Mouvements actifs (primipare)

Perception des mouvements ftaux

Echographie par voie abdominale

priode pendant laquelle ces signes/manifestations sont inconstants.

priode pendant laquelle ces signes/manifestations sont prsents.

Diagnostic et surveillance de la grossesse

1.2 Consultations prnatales

Dpistage et prise en charge dventuelles pathologies : hypertension artrielle, anmie,

1.2.2 Rythme des consultations prnatales

Il est recommand de raliser 4 consultations prnatales au cours dune grossesse non

Si la patiente ne se prsente qu' partir du sixime mois, s'efforcer de raliser au moins

En fonction des problmes dpists et des antcdents de la patiente, il peut tre

1.2.3 Premire consultation

Sentiment gnral concernant la grossesse (problmes/proccupations).

Antcdents obsttricaux et chirurgicaux :

B. Estimation de lge de la grossesse et de la date prsume de laccouchement

Lge de la grossesse est estim en comptant le nombre de semaines damnorrhe (SA)

Dans tous les cas :