PAE Caso final UCIC

Paciente de 50 aos ingresa desde hemodinamia, derivado desde HEP. Con

FRCV de DM2 en tratamiento con HGO (metformina 750 mg), TBQ activo (80
cigarros diarios). Obeso. Antecedentes familiares de cardiopata coronaria.
Paciente consulta por dolor precordial el da 19/11/16 en SU HEP donde es
evaluado con ECG y dado de alta posteriormente. Antecedentes de
cardiopata Coronaria. IAM c/ SDST anterior el da 23/11/16, consulta el HE
donde es derivado a SU del HBLT. Se realiza coronariografa va radial
derecha, que evidencia enfermedad coronaria con afectacin severa de 2
vasos. Lesin hipercrtica en DA proximal, cercana al ostium. Oclusin total
crnica en CD proximal en vaso fino, no dominante. Se realiza PTCA c/ stent
a DA. Paciente se devuelve a HEP por falta de camas. Paciente es dado de
alta da 24/11/16, con ecocardiograma que evidencia, aquinesia septo
apical, fraccin de eyeccin en limite normal bajo 51%. No se observan
flujos patolgicos en vlvulas examinadas. Con tratamiento farmacolgico
de plavix 75 mg, atorvastatina, carvedilol, aspirina y enalapril.
Cuadro actual: Se inicia 27/11/16 a las 6:15 AM con dolor precordial opresivo
acompaado de sudoracin profusa y palidez. Es trasladado por familiares al
SU HEP. Se traslada posteriormente al SU HBLT, donde es evaluado por
residente UCIC, quien activa hemodinamia de urgencia. Se realiza
coronariografa via radial derecha que evidencia: enf coronaria con
afectacin severa de 2 vasos. Trombosis sub-aguda intrastent de DA
proximal. Se realiza PTCA con stent sobre TCI-DA y kissing baln final.
Procedimiento con xito angiogrfico, sin incidentes. Paciente post
procedimiento hipertenso, por lo que se inicia infusin de NTG x BIC,
disneico por lo que se apoya con 02 por lo que se apoya con mascarilla de
recirculacin. Al ingreso a UCIC paciente grave, soporoso, se conecta a VMNI
con 02 15 Lts, hipertenso con apoyo de NTG x BIC. Se instala LARI. Se
instala sonda Foley #18. Se inicia infusin de furosemida x BIC. Se toma
ECG y exmenes basales, GSA y OC+UC
Dg mdico:
-

IAM c/ SDST
Cardiopata coronaria
IC descompensada
DM2

Indicaciones mdicas:
- Reposo total.
-

Rgimen 0.

Medicamento

Dosis y va de administracin

Ranitidina

300mg c/24 hrs VO

Nitroglicerina x BIC

PAM > a 100

Atorvastatina

80mg c/24 hrs VO

Furosemida x BIC

25mg c/24 hrs VO

Ticagrelol

90 mg c/12 hrs VO

Aspirina

100 mg c/24 hrs SC

Atrovent

3 puff c/ 20 min

Clexane

40 mg c/12 hrs SC

Necesidades segn Virgina Henderson:

1. Necesidad de respiracin y circulacin Insatisfecha dependiente
-Hemodinamia: Paciente hipertenso con apoyo de NTG x BIC pasando a 20 gammas con PAM
de
, taquicrdico en RS al monitor, sin presentar arritmias durante ingreso. Pulsos distales
presentes filiformes, con buena perfusin distal en ESI. ESD con presencia de parche
compresivo post angioplastia. EE.II edematosas, fvea (+). Piel fra y plida.
Actualmente paciente con monitorizacin continua por LA en ESI, en su 0, funcional,
permeable, sin flebitis ni hematomas, con apsitos L y S.
-Respiratoria: Paciente disneico, actualmente con apoyo de VMNI en modalidad BIPAP, con
GSA que demuestran
Con murmullo vesicular conservado y simtrico a auscultacin.
2. Necesidad de alimentacin Insatisfecha dependiente
Paciente actualmente est en ayunas posterior a su procedimiento de angioplastia. IMC>30, en
rango de obesidad. Abdomen globuloso a la palpacin. Metablicamente inestable, con
requerimientos de IC. Estado de mucosa oral: rosada e hidratada, sin lesiones, con denticin
incompleta en maxilar superior e inferior.
3. Necesidad de eliminacin Insatisfecha dependiente
Al ingreso paciente con escaso dbito urinario por lo que est est con apoyo de sonda Foley +
infusin de furosemida a 5 ml/h para su eliminacin. Sonda Foley #18 en su 0, permeable, fija
e in situ. Se toma radiografa de control que se muestra congestiva por lo que se sigue
con su tratamiento depletivo.
Eliminacin intestinal: deposiciones negativas.
Eliminacin por piel y tegumentos: prdidas insensibles asociadas a hipertermia (
a polipnea ( cc/24hrs) con BH de
.

cc/24 hrs) y

4. Necesidad de movimiento Insatisfecha dependiente

Paciente ingresa a la unidad soporoso, por lo que es requirente de asistencia para su
movilizacin. Actualmente paciente en posicin semifowler.
5. Necesidad de sueo y reposo Insatisfecha dependiente
Paciente actualmente con alteracin de la conciencia, soporoso. A la entrevista con familia no
hacen referencia a que paciente use frmacos para dormir.
6. Necesidad de vestimenta Satisfecha dependiente
Paciente con ropa adecuada durante estada hospitalaria. Actualmente requirente de ayuda
para cambiarse.
7. Necesidad de Termorregulacin Satisfecha independiente
Paciente con rangos de temperatura dentro de valores normales.

8. Necesidad de aseo y confort Satisfecha dependiente

Paciente actualmente requirente de asistencia en aseo y confort por parte de los TP. En casa
usuaria autovalente.
9. Necesidad de evitar peligros Insatisfecha dependiente
Paciente con alto riesgo de cadas segn Dowton, Escala de braden bajo, con barandas en
alto, cama frenada. Brazalete de identificacin legible e indemne. BIC fijadas a un costado de la
cama, con bateras cargadas. Alarmas de VMNI, bombas y monitor controladas. VVP
permeables, fijas y sin flebitis.
10. Necesidad de comunicarse Insatisfecha Dependiente
Paciente con alteracin de la conciencia (soporoso), por lo que su comunicacin es poco
efectiva.
11. Necesidad de de actuar segn su propia fe y creencias Insatisfecha dependiente
Paciente dependiente por alteracin de conciencia, por lo que se requiere consultar a la familia
segn las necesidades frente a cada caso.
12. Necesidad de autorrealizacin
No se puede evaluar
13. Necesidad de recreacin
No se puede evaluar
14. Necesidad de aprender
No se puede evaluar

Problemas detectados:
1.
2.
3.
4.
5.

Falla de bomba asociado a alteracin hemodinmica relacionado a disnea y oligoanuria

Disminucin del gasto cardiaco relacionado a proceso isqumico miocrdico
Glicemia capilar alta que requiere de insulina
Alteracin de conciencia (paciente soporoso)
Intolerancia a la actividad fsica asociado a cuadro de disnea progresiva que requiere
uso de 02terapia
6. Riesgo de complicaciones hemodinmicas (arritmias malignas)
7. Riesgo de cada
8. Dficit del autocuidado

Diagnsticos de enfermera:

1. Alteracin del gasto cardiaco r/c disminucin de las propiedades contrctiles del
corazn m/p por taquicardia, disnea, incremento de la PA, Sat.O2 disminuido, fatiga,
edema, ECG alterado.
Objetivo: Paciente mejorar / mantendr un gasto cardiaco adecuado.
Intervenciones:
-

Monitoreo continua de funciones vitales

Asistencia en la colocacin de CVC, lnea arterial y Swan Ganz.
Administracin de oxigeno complementario.

Administracin de vasodilatadores e inotrpicos

Control de GSA
Exmenes de laboratorio: ELP, perfil bioqumica, perfil hematolgico, pruebas
de coagulacin, enzimas cardiacas.
Rx de trax
EKG de control

Evaluacin: Paciente mejor GC durante hospitalizacin.

2. Alteracin de la perfusin tisular cardiopulmonar r/c isquemia del miocardio m/p CK
elevada, Diuresis menor a 30cc/hora, Taquipnea, alteracin del estado de conciencia
llenado capilar mayor a 2 seg y glicemia capilar >200 mg/dL
Objetivo: Paciente mantendr una perfusin tisular cardiopulmonar adecuada
adecuada.
Intervenciones:
- Monitoreo de Funciones Vitales: PA, FC, FR, T, PAM cada15, luego c/2h.
- Colocar 2 vas EV, en un mismo brazo.
- Toma de EKG de ingreso y segn protocolo.
- Monitoreo de diuresis horario.
- Realizar BHE
- Control de glicemia capilar**
- Coordinar Rx trax porttil.
- Coordinar con laboratorio la toma de exmenes de laboratorio, CPK CKMB,
electrolitos, GSA.
- Administracin de medicamentos SIM
3. Desequilibrio hidroelectrolitico r/c falla de bomba 2 a proceso isqumico miocrdico
m/p por edema, crpitos, disnea, disminucin de la SatO2, ansiedad.
Objetivo: Paciente mejorar / mantendr el equilibrio hidroelectrolitico.
Intervenciones:
-

Colocacin de sonda Foley

Control de diuresis horaria
Mantener un BH (-)
Vigilar volmenes restringidos para los tratamientos
Vigilar los edemas.
Administracin de diurticos SIM.
Exmenes de laboratorio.
Control de Rx.

4. Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre el aporte y demanda de oxigeno m/p

por polipnea, taquicardia, fatiga
Objetivo: Paciente presentar tolerancia a la actividad fsica mnima.
Intervenciones:
-

Mantener al paciente en posicin semifowler

Valorar patrn respiratorio.
Auscultar los pulmones para detectar estertores y sibilantes.
Administrar apoyo oxigena torio de acuerdo a SatO2.
Movilizacin pasiva.

5. Riesgo de inestabilidad hemodinmica r/c IAM reciente y glicemias elevadas

Objetivo: Paciente no presentar arritmias malignas durante hospitalizacin
Intervenciones:
-

Monitorizacin continua
Control de glicemia segn protocolo

6. Riesgo de cada r/c alteracin de la conciencia

Objetivo:
Intervenciones:

7. Dficit del autocuidado r/c mala adherencia a tratamiento, presencia de FRCV

modificables **PROMOCIN A FAMILIA

Objetivo: Paciente mejorar su autocuidado durante su hospitalizacin

Intervenciones