Sie sind auf Seite 1von 1

NIT. 800.240.

882 - 0

NIT. 860.003.020-1

SOLICITUD/CERTIFICADO
SEGURO VIDA GRUPO DEUDORES PLIZA No. 052842000085
Amparos: Vida, Incapacidad Total y Permanente, Desmembracin o inutilizacin.
FECHA DE CONTABILIZACIN DEL CRDITO
SUCURSAL
Ao
Mes
Da
BENEFICIARIO
NIT
BBVA COLOMBIA S.A
860.003.020-1
VIGENCIA DESDE
VIGENCIA HASTA
Ao
Mes
Da
FIN DEL CREDITO A LAS 24 HORAS
DATOS DEL TOMADOR/ASEGURADO
NOMBRES Y APELLIDOS

IDENTIFICACIN

DIRECCIN

TELFONO

FECHA DE NACIMIENTO Ao

CIUDAD

Mes

Da

SEXO

EDAD

CIUDAD
F

OCUPACIN/
PROFESIN

DATOS DEL SEGURO


EXTRA
PRIMA

TASA
%

ANEXO ITP
%

Si

OBLIGACIN NO

PRIMA ANUAL
$
PERIODICIDAD
A
S
T
M
Beneficiario en exceso del seguro (nicamente para crditos de Libranza y Consumer finance)
NOMBRES Y APELLIDOS

ESTATURA

VALOR DE LA OBLIGACIN (Vr. Asegurado)

No
Vr. PRIMA
PARENTESCO

% PARTICIPACIN

TODAS LAS PREGUNTAS DEBEN SER CONTESTADAS A MANO POR EL ASEGURADO EN FORMA CLARA SIN USAR RAYAS NI COMILLAS
DECLARACIN DE ASEGURABILIDAD (DATOS SENSIBLES)
cm PESO
Kg
FUMA
Si
No
Cuntos cigarrillos diarios?

Deportes que practica

Si

No

HA SIDO SOMETIDO A ALGUNA INTERVENCIN QUIRRGICA?


SUFRE ALGUNA INCAPACIDAD FSICA O MENTAL?
HA SIDO SOMETIDO A TRATAMIENTO ANTIALCOHLICO O POR DROGADICCIN?
HA SUFRIDO O SUFRE ALGUNA ENFERMEDAD PROFESIONAL?
HA SUFRIDO O SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD O PROBLEMA DE SALUD DE LOS SIGUIENTES APARATOS,
SISTEMAS U RGANOS?
TRASTORNOS MENTALES O PSIQUITRICOS
PARLISIS, EPILEPSIA, VRTIGOS, TEMBLOR, DOLORES DE CABEZA FRECUENTES O ENFERMEDADES DEL SISTEMA
NERVIOSO
BOCIO, DIABETES O ENFERMEDADES DEL SISTEMA ENDOCRINO
REUMATISMO, ARTRITIS, GOTA O ENFERMEDADES DE LOS HUESOS, MSCULOS O COLUMNA
ENFERMEDADES DEL BAZO, ANEMIAS, INFLAMACIN DE GANGLIOS LINFTICOS O ENFERMEDADES DEL SISTEMA
HEMOLINFTICO O ENFERMEDADES INMUNOLGICAS
DOLOR EN EL PECHO, TENSIN ARTERIAL ALTA, INFARTO O CUALQUIER ENFERMEDAD DEL CORAZN
ENFERMEDADES RENALES-CLCULOS-PRSTATA-TESTCULOS
ASMA, TOS CRNICA, TUBERCULOSIS O CUALQUIER ENFERMEDAD DE LOS PULMONES O DEL SISTEMA
RESPIRATORIO
LCERA DEL ESTMAGO O DUODENO, ENFERMEDADES DEL RECTO, ESFAGO, VESCULA, HGADO, DIARREAS
FRECUENTES O ENFERMEDADES DEL SISTEMA DIGESTIVO
ENFERMEDADES EN LOS OJOS, ODOS, NARIZ, GARGANTA, RONQUERA O PROBLEMAS DE RGANOS DE LOS
SENTIDOS
CNCER O TUMORES DE CUALQUIER CLASE
SI ES MUJER, HA TENIDO ENFERMEDADES O TUMORES EN SENOS, MATRIZ, OVARIOS?
HA SIDO SOMETIDO EN ALGUNA OCASIN O LE HAN SUGERIDO LA PRCTICA DE EXAMEN PARA DIAGNSTICO
DEL SIDA? CASO POSITIVO INDIQUE EL RESULTADO.
SUFRE O HA SUFRIDO CUALQUIER PROBLEMA DE SALUD NO CONTEMPLADO ANTERIORMENTE?
SI CONTEST AFIRMATIVAMENTE CUALQUIERA DE LAS ANTERIORES PREGUNTAS, DETALLE LA ENFERMEDAD Y FECHAS DE OCURRENCIA:

Expresamente declaro que todas las respuestas aqu son exactas, completas, verdicas y acepto que cualquier omisin, inexactitud o reticencia de las mismas, sean tratadas de acuerdo con el artculo
1058 del cdigo de comercio.
En crditos de libranza y Consumer finance, si hay lugar a pago de indemnizacin que exceda el valor de la deuda, la proporcin en exceso se entregar a los beneficiarios designados por el asegurado
o en su defecto a los beneficiarios de ley.
Las actividades a las que me dedico son lcitas y no generan ningn riesgo o azarosidad contra mi vida.
En desarrollo al artculo 34 ley 23 de 1981, autorizo a cualquier mdico, hospital, clnica, compaa de seguros u otra institucin para suministrar a los beneficiarios o a BBVA Seguros de Vida Colombia
S.A. Toda informacin que posea sobre mi salud y/o epicrisis o historias clnicas an con posterioridad a la ocurrencia de los riesgos amparados. La presente solicitud formar parte del contrato de
seguro que aqu se solicita, si ste llegare a celebrarse.

AUTORIZACIN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES


BBVA Seguros recolectar, usar y tratar sus datos personales principalmente para fines relacionados con la actividad y prestacin de servicios afines a la actividad aseguradora, as como para actividades de marketing, mercadeo,
atencin al cliente y dems establecidas en nuestra poltica de tratamiento de datos personales disponible en www.bbvaseguros.com. El cliente imparte de manera previa, expresa e informada las siguientes autorizaciones: A BBVA
SEGUROS DE VIDA COLOMBIA S.A. y a BBVA SEGUROS COLOMBIA S.A, cmo responsables del tratamiento, a los encargados del mismo o a quien represente sus derechos, para las siguientes finalidades: El cumplimiento de
obligaciones establecidas en la ley, en normas extranjeras e internacionales, anlisis de riesgos, generacin de estadsticos, de control, supervisin, muestreos, mercadeo y comercializacin de productos, verificacin y actualizacin de
informacin. En todo caso, el cliente se reserva el derecho de solicitar que no se utilice la informacin con fines de mercadeo y/o promocin de productos o servicios, en desarrollo de lo anterior los mismos podrn: a) almacenar,
consultar, procesar, reportar, obtener, actualizar, compilar, tratar, intercambiar, compartir, enviar, modificar, emplear, utilizar, eliminar, ofrecer, suministrar, grabar, conservar y divulgar a responsables o encargados del tratamiento
de datos personales, los operadores, centrales o bases de informacin y/o cualquier otra entidad nacional o extranjera que tenga los mismos fines as como a contratistas y/o terceras personas con las cuales se establezcan relaciones
comerciales, legales, contractuales, que permitan el desarrollo del objeto social de la Aseguradora, la informacin de carcter personal, incluida la de carcter financiero, as como aquella que se derive de la relacin y/u operaciones
que llegue a celebrar con el responsable del tratamiento o que llegaren a conocer, siempre que a tales compaas, contratistas y/o terceros se les exija cumplir la ley Colombiana sobre proteccin o tratamiento de datos personales y
las polticas internas del BBVA; b) transferir o transmitir, nacional o internacionalmente, y suministrar toda la informacin para los fines indicados y el desarrollo, prestacin de los servicios principales, accesorios y conexos del
responsable, los encargados y dems sujetos citados. Igualmente, se informa que es facultativo que responda preguntas sobre datos sensibles (salud, sexo, religin, entre otros) o sobre menores de edad. Sus derechos son los previstos
en la constitucin y las leyes 1266 de 2008 y 1581 de 2012 los cuales puede ejercer observando igualmente nuestra poltica de tratamiento de datos personales que se encuentra en nuestra pgina web. El cliente se obliga a
suministrar informacin veraz y verificable, actualizar la informacin personal, comercial y financiera, por lo menos una vez al ao o cada vez que as lo solicite BBVA Seguros entregando los soportes y documentos correspondientes.
Terminacin automtica del contrato de seguro, la mora en el pago de la prima de la pliza o de los certificados o anexos que se expidan con fundamento en ella, producir la terminacin automtica del contrato y dar derecho al
asegurador para exigir el pago de la prima devengada y de los gastos causados con ocasin de la expedicin del contrato Art. 1068 Cdigo de Comercio.
El clausulado con las condiciones generales de su pliza estn a su disposicin, a travs de las pginas: www.bbvaseguros.com.co y www.bbva.com.co

CERTIFICO QUE RECIB LA INFORMACIN RELATIVA AL PRODUCTO DE FORMA CLARA Y COMPLETA, QUE DILIGENCI LIBREMENTE LA INFORMACIN CONTENIDA EN STA
SOLICITUD INCLUYENDO MI ESTADO REAL DE SALUD Y SUSCRIBO EL PRESENTE DOCUMENTO COMO CONSTANCIA DE ACEPTACIN DEL PRESENTE SEGURO.
Para constancia se firma en _________________________ a los ___ das del mes de ___________________de ___________

ASEGURADO

BBVA SEGUROS DE VIDA COLOMBIA S.A.


Direccin para notificaciones: BBVA Seguros de Vida Colombia S.A. Carrera 15 No. 95 - 65 Telfono 2191100
Lnea de Atencin y Servicio al Cliente: Lnea Nacional 018000934020 y en Bogot 4232224
Consumidor Financiero Carrera 9 N 72-21 Piso 6 en Bogot D.C.; Telfono 3438385, e-mail:defensoria.bbvacolombia@bbva.com.co
ORIGINAL CLIENTE-COPIA 1 BANCO COPIA 2 ASEGURADORA
VI130-0116-1