ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS Y ADOLESCENTES

I: DATOS GENERALES:
1: Nombres:____________________________________________________________
2: Lugar y fecha de nacimiento:____________________________________________
3: Edad:_______________________________________________________________
4: Direccin y telfono:__________________________________________________
5: Grado/ Nivel escolar:__________________________________________________
II: HISTORIA FAMILIAR:
1: Padre:_______________________________________________ Edad:_____ Aos

Fecha de Nac.:____________

Ocupacin:____________________________________Adicciones:____________________________________________
Grado de instruccin:_________________________________________________________________________________
Relaciones con el nio: Estable, inestable conflictiva, mucha, poca, ninguna.
2: Madre:_______________________________________________ Edad:_____ Aos

Fecha de Nac.:____________

Ocupacin:____________________________________Adicciones:_____________________________________________
Grado de instruccin:__________________________________________________________________________________
Relaciones con el nio: Estable, inestable conflictiva, mucha, poca, ninguna.
3. Relaciones de pareja:

Buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono.

Especificar razones:___________________________________________________________________________________
4: Hermanos:_______ Sexo:____________ Edad:____________________________________________________________
5: Antecedentes familiares:
Mdicos:___________________________________________________________________________________________
Psiquitricos:________________________________________________________________________________________
Txicos:____________________________________________________________________________________________
III: HISTORIA PERSONAL:
1: ANTECEDENTES:
Embarazo:_________________________________________ Hijo deseado:___________________________________
Dificultades prenatales: Mdicas, intento de aborto, psicolgicas.
Parto:_______________________________________________________________ Peso al nacer:______ Talla:______
Lactancia materna hasta los: ____________________ con bibern hasta los:___________________________________
Dificultades para dormir:____________________________________________________________________________
Reacciones del nio: (Tranquilo, inquieto)______________________________________________________________
Edad de gateo hasta: _____________ Edad de ponerse de pie:_______Edad al caminar:__________________________
Inicio del lenguaje:_________________________________________________________________________________
Enfermedades mdicas/ psicolgicas del nio:____________________________________________________________

2: ANTECEDENTES ESCOLARES
Cmo fue el proceso de adaptacin en el colegio?:_________________________________________________________
Qu le gusta ms del colegio?:_________________________________________________________________________
Qu no le gusta del colegio?:__________________________________________________________________________
Cmo se relaciona con sus maestros:____________________________________________________________________
Cmo es su rendimiento escolar?_______________________________________________________________________
Curso que ms/menos le gusta?_________________________________________________________________________
Ha repetido alguna vez?______________________________________________________________________________
3: ASPECTOS DE SOCIALIZACIN Y AFECTIVOS:
Hace amigos con facilidad: (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo,
pasivo-agresivo, dependiente, independiente).
Qu tipos de juego realiza?___________________________________________________________________________
Qu lo hace feliz?__________________________________________________________________________________
Qu lo entristece?__________________________________________________________________________________
Qu lo enoja?_____________________________________________________________________________________
Qu programa de tv, dibujos, etc., mira?________________________________________________________________
Cuntas horas al da mira TV?________________________________________________________________________
Cunto tiempo se recrea al da?_______________________________________________________________________
Qu actividades realiza en su tiempo libre?______________________________________________________________
4: DESARROLLO PSICOSEXUAL:
Qu tipos de alimentos prefiere?______________________________________________________________________
Con quin duerme?________________________________________________________________________________
Desde cuando duerme solo:_________________________________________________________________________
Masturbacin:____________________________________________________________________________________
Polucin:________________________________________________________________________________________
Fue informado:___________________________________________________________________________________
5. SINTOM,AS NEUROTICOS:
Pesadillas:______

Enuresis:______

Sonambulismo:_________

Regresiones:____

Convulsiones:__

Terrores nocturnos:______

Berrinches:_____

Robos:________

Problemas de lenguaje:___

Mentiras:____

6. CASTIGOS:
Quin es responsable de la disciplina?:_________________________________________________________________
Qu comportamientos le molestan del nio?:____________________________________________________________
Qu tipo de castigos utiliza frecuentemente:_____________________________________________________________