Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural

Datos Personales del Solicitante

Primer nombre

Segundo nombre

Cdula de Identidad / pasaporte

Primer apellido

Sexo

V
E

Estado civil

F
M

Soltero(a)

Nacionalidad

Casado(a)

Divorciado(a)

Lugar de nacimiento

Nmero de telfono celular

Seg

Viudo(a)

Concubino(a)

Fecha de nacimiento

Si es naturalizado, N Cdula anterior

Correo electrnico (Para el Envo de Estado de Cuenta)

Grado de instruccin

No Posee

Bachiller

Tcnico Superior

Actividad u oficio

Profesin

Datos del Cnyuge

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / pasaporte

Nmero de telfono celular

V
E
Trabaja

Empresa donde trabaja

Nmero de telfono oficina

Actividad u oficio

SI
NO

Domicilio del Solicitante

Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

N. de piso / apartamento / casa

Municipio

Ciudad

Estado

Zona postal

Tipo de vivienda

Alquilada

Propia

De un familiar

Hipotecada

Aos en esta direccin

Otra (Especifique):

Cuota mensual o alquiler

Acreedor hipotecario o arrendador

Actividad Econmica del Solicitante

Relacin Laboral

Dependiente

Empleado

Independiente

Antigedad

Administracin pblica
Cargo que ocupa

Ingresos principales

Otra actividad econmica

SI

Empresa donde tra

Administracin Privada

NO

Empresa propia registrada

Especifique:

SI

Libre ejercicio

NO

SI

Regis

NO

Direccin de la Oficina
Urbanizacin

Calle / carrera / avenida

Edificio / conjunto / quinta

Parroquia

Municipio

Ciudad

Zona postal

Nmero de telfono 1

N d

Nmero de telfono 2 / Fax

Correo electrnico

Datos del Empleo Anterior

Nombre de la empresa

Fecha de ingreso

Fecha de egreso

Datos de Familiares que no vivan con el Solicitante

Nombres

Apellidos

Nombres

Apellidos

Nmero de telfono fijo

Nmero de telfono fijo

Referencias Personales

Referencias de otras Tarjetas de Crdito

Banco emisor

Antigedad

Lmite (Bs.)

Tipo de tarjeta aprobada

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

Clsica

Dorada

Platinum

Black

Signature

FO-AC1012-002-00/10-15

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Clsica

Dorada

Platinum

Black

FO-AC1012-002-00/10-15

Signature

Solicitud de Tarjeta de Crdito

Persona Natural
Referencias Bancarias
Banco

Tipo de cuenta

Nmero de c

Balance Personal
Al:
Activos

Monto (Bs.)

Pasivo y patrimonio

1. Bancos

6.

Crditos a corto plazo (menor a 5 aos)

2. Cuentas por cobrar

7.

Tarjetas de crdito

3. Activos fijo

8.

Crditos a largo plazo (mayor a 5 aos)

4. Otros activos

9.

Total pasivos (6+7+8)

5. Total activos (1+2+3+4)

10. Total patrimonio (5-9)

11. Total pasivo y patrimonio (9+10)

Solicitud de Tarjeta(s) Adicional(es)

Nombre de adicional N 1

Apellidos de adicional N 1

Cdula de Identidad / pasaporte

Parentesco

Nombre de adicional N 2

Sexo

V
E

Edad

Ap

Cdula de Identidad / pasaporte

F
M

Parentesco

V
E

Firma de adicional N 1

Firma de adicional N 2

Autorizacin para Cargo en Cuenta de la Tarjeta de Crdito (En caso de poseer cuenta en la Institucin)
Autorizo a realizar el cargo del saldo de mi tarjeta de crdito en mi cuenta, bajo las siguientes instrucciones
Tipo de cuenta

Nmero de cuenta

Ahorro

Saldo a ca

Corriente

Formalizacin de la Solicitud / Autorizacin

Yo, _______________________________________________________________________________________ titular de la CI ___________________________, declaro conocer y aceptar que

crdito de Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A., que se rige por las estipulaciones contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protoc
Primer Circuito del Municipio Baruta del Estado Miranda, en fecha 13 de julio de 2011, inscrito bajo en N 5, Folio 23 del Tomo 28 del protocolo respectivo, as como por las eventuales modific
identificados documentos. Asimismo, manifiesto que la informacin aqu contenida es cierta y autorizo a El Banco, para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, mi des
capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes El Banco hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de obligaciones cre
con mi desempeo como deudor; c) almacenar tanto, en El Banco, como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Ba

Lugar

Fecha

Firma del solicitante

Hue

Nota: La entrega de las Tarjetas de Crdito se har al Titular de la misma en la Red de Oficinas que conforman a Banco Bicentenario del Pueblo, de la Clase Obrera, Mujer y Comunas, Banco Universal, C.A.

Para uso de la Red de Oficinas o Unidad Especializada

Captado en

Oficina

Evento

Cdigo de Oficina

Nombre de la Oficina /

Promocin Especial
Cliente captado por

Recomendado por

Nombres

Apellidos

Cdula de Identidad / Pasaporte

Cargo

Nombres

Cdula de Identidad / Pasaporte

V
E

V
E
Firma y Sello

Fecha

Firma y Sello

Observaciones

FO-AC1012-002-00/10-15

to

Vivir Bien
Segundo apellido o de casada

Cargas familiares

Concubino(a)
Si es naturalizado, N Cdula anterior

Tiempo en el pas

Grado de instruccin

Tcnico Superior

Universitario

Profesin

Nmero de telfono fijo

Ingreso mensual (Bs.)

Parroquia

Nmero de telfono fijo

Acreedor hipotecario o arrendador

Empresa donde trabaja

Otros ingresos

Registro Informacin Fiscal (RIF)

N de piso / apartamento / casa

Estado

Correo electrnico

Nmero de telfono fijo

tante
Nmero de telfono celular

Nmero de telfono celular

Condicin

Titular

Adicional

Titular

Adicional

Titular

Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15

to

Titular

Adicional

FO-AC1012-002-00/10-15

to

Nmero de cuenta

Monto (Bs.)

Apellidos de adicional N 2

Parentesco

Sexo

Edad

F
M
Firma de adicional N 2

poseer cuenta en la Institucin)

las siguientes instrucciones
Saldo a cargar

Mnimo

Total

____________________, declaro conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas de

contenidas en los documentos de ofertas pblicas, protocolizados ante el Registro Pblico del
protocolo respectivo, as como por las eventuales modificaciones que El Banco efecte a los
a informacin necesaria para validar dichos datos, mi desempeo como deudor, as como, mi
macin atinente al cumplimiento o no de obligaciones crediticias y dems datos relacionados
a que alude el literal b, por el tiempo que determine El Banco, con sujecin de las normas.

Huella dactilar

anco Universal, C.A.

alizada
Nombre de la Oficina / Unidad

Recomendado por
Apellidos

Cargo

Fecha

FO-AC1012-002-00/10-15