Ultimas Innovaciones en Glaucoma PDF

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ULTIMAS INNOVACIONES EN LOS
GLAUCOMAS
ETIOLOGIA, DIAGNOSTICO Y
TRATAMIENTO
Editores:
Dr. Benjamin F. Boyd, F.A.C.S.
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S.
Co-Editor:
Dr. Samuel Boyd L.
Director del Proyecto:

Produccin Editorial:
Diseo de Pginas:
Diseo Artstico:
Ilustraciones Mdicas:
Traduccin al Espaol:
Gerente de Ventas:
Gerente de Mercadeo:
Gerente de Servicio al Cliente:
Comunicaciones Internacionales:
Andrs Caballero, Ph.D

Kayra Meja
Kayra Meja
Laura Durn
Eduardo Chandeck
Stephen F. Gordon, B.A.
Dr. Samuel Boyd
Dra. Cristela F. Alemn
Toms Martnez
Eric Pinzn
Miroslava Bonilla
Joyce Ortega
Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2002 por Highlights of Ophthalmology

Todos los derechos son reservados y protegidos por el derecho de autor. Ninguna seccin de este libro podr ser
reproducida, almacenada en un sistema de recuperacin o transmitida en ninguna forma o medio, fotocopias, mecnico,
grabacin u otro ni sus ilustraciones copiadas, modificadas o utilizadas para su proyeccin sin el consentimiento por escrito del productor.
Como este libro llegar a los oftalmlogos de diferentes paises con diferente entrenamiento, cultura y antecedentes, los procedimientos y prcticas descritas en este libro deben ser implementadas en cumplimiento de los diferentes estndares que determinen las circunstancias de cada situacin especfica. Se han realizado grandes esfuerzos para confirmar la informacin presentada y para relacionarla con las prcticas de aceptacin general. El autor, el director y el productor no pueden aceptar la responsabilidad por los errores o exclusiones o por le resultado de la aplicacin del material
aqu presentado. No existe ninguna garanta expresa o implcita de este libro o de la informacin por l impartida.
Cualquier resea o mencin de compaas o productos especficos no pretende ser un respaldo por parte del autor o del productor.
Boyd, Benjamin F., M.D. F.A.C.S.; Luntz, Maurice, M.D.., F.A.C.S.; Boyd L, Samuel, M.D.
Ultimas Innovaciones en los Glaucomas - Etiologa, Diagnstico y Tratamiento
ISBN N 9962-613-09-4
Publicado por:
Highlights of Ophthalmology Intl

Ciudad del Saber
Tecnoparque Industrial, Edif. 207
Gaillard Highway, Clayton
Apartado 6-3299, El Dorado
Panama, Rep. de Panama
Tel: (507)-317-0160 / FAX: (507)-317-0155
Correo electrnico: cservice@thehighlights.com
Internet: www.thehighlights.com
Impreso en Bogot, Colombia

Dvinni Ltda.
Usted puede ponerse en contacto con HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY INC., para obtener informacin adicional sobre otros libros de esta especialidad o con respecto a la disponibilidad de nuestros libros.
ii
EDITORES
BENJAMN F. BOYD M.D., D.Sc. (Hon), F.A.C.S.
Doctor Honoris Causa
Ex-Presidente, Academia Ophthalmologica Internationalis
Miembro Honorario Vitalicio, Consejo Internacional de Oftalmologa
Designado Ciudadano Ilustre de la Repblica de Panam
Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volmenes

de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF
OPHTHALMOLOGY (Seis idiomas).
Premiado con la Medalla de Oro Internacional Duke-Elder (Consejo Internacional
de Oftalmologa); Medalla de Oro Barraquer (Barcelona); Recipiente del Primer Premio y
Medalla de Oro Benjamn F. Boyd de las Amricas por Contribuciones a la Humanidad Por
Contribuciones a la Oftalmologa Universal: Medallas de Oro Leslie Dana y Medalla de
Oro de la Sociedad Nacional para la Prevencin de la Ceguera (Estados Unidos de Amrica); Medallas de Oro Moacyr Alvaro (Brasil), Jorge Malbrn (Argentina), Fundacin
Oftalmolgica de Colombia, Medalla de Oro Favarolo (Italia).
Miembro Fundador y Profesor Emrito de Oftalmologa, Facultad de Medicina de
la Universidad de Panam. Premiado con la Gran Cruz Vasco Nez de Balboa, el mximo
galardn de la Repblica de Panam.
MAURICE H. LUNTZ, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed,

F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Profesor Clnico de Oftalmologa de la Facultad de Medicina de Mt. Sinai, Nueva York
y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director, Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York.
Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis
CO-EDITOR
SAMUEL BOYD L., M.D.
Editor Asociado- Highlights of Ophthalmology. Director de la Seccin de Lser
y Director Asociado, Departamento de Retina y Vtreo, Centro Oftalmolgico Clnica Boyd,
Panam. Ex-Presidente, Sociedad Panamea de Oftalmologa; Miembro: Academia Americana de Oftalmologa, Asociacin Panamericana de Oftalmologa, Sociedad Internacional
de Ciruga Refractiva, Asociacin Mexicana de Retina y Vtreo, Asociacin Panamea de
Retina y Vtreo.
iii
TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

DRA. CRISTELA FERRARI DE ALEMAN
Vice-Presidente y Directora del Servicio de Oftalmologa Peditrica, y Directora
Asociada, Crnea y Ciruga del Segmento Anterior, Instituto de Oftalmologa , Clnica
Boyd, ciudad de Panam; Profesor (Ad-Hon.), Facultad de Medicina, Universidad de
Panam.
Traductora de las Revistas Bimensuales y de los ATLAS de Highlights of
Ophthalmology, Edicin en Espaol. Traductora, Revista "Focal Points" de la
Academia Americana de Oftalmologa.
Traductora y Supervisora de la Revisin
Cientfica de la Revista "Ocular Surgery News" Edicin Internacional. Directora,
Instituto Panameo de Ciruga Refractiva "Lser Visin 2,000". Vice-Presidente,
Sociedad Panamea de Oftalmologa.
Especializacin en Oftalmologa, Complejo Hospitalario Metropolitano, Seguro
Social, Panam. Sub-especializacin en Estrabismo y Ultrasonografa Ocular, Instituto
de Oftalmologa "Fundacin Conde de Valenciana", Mxico, DF. Miembro de la
Asociacin Mdica Nacional de Panam, Sociedad de Mujeres Mdicas de Panam,
Sociedad Panamea de Oftalmologa. Miembro Titular de la Asociacin Panamericana
de Oftalmologa. Miembro, Academia Americana de Oftalmologa, Miembro de
Nmero Sociedad Mexicana de Estrabismo.
iv
AUTORES Y CONSULTORES
SECCION I: AVANCES RECIENTES EN EL DIAGNSTICO Y
EVALUACIN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S. Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY,
27 Volmenes de Cubierta Dura y 15 millones de copias de la revista bimensual HIGHLIGHTS OF
OPHTHALMOLOGY.
Coleman, D. Jackson, M.D. Director del Departamento de Oftalmologa, New York Weill Cornell Medical
College, Nueva York, Nueva York E.U.A.
Crandall, Alan S., M.D. Profesor de Oftalmologa, Vicepresidente de Servicios Clnicos y Director de Glaucoma y Catarata en el Centro Ocular John A. Moran, Departamento de Oftalmologa y Ciencias Visuales, Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Utah, Salt Lake City, Utah E.U.A.
Hen, Elise M.D. Profesora Asociada de Oftalmologa, Universidad de Toronto, The Hospital for Sick Children, Toronto Western Hospital, Toronto, Ontario, Canad.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clnico de Oftalmologa de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis.
Schuman, Joel S. - Profesor y Vicepresidente de Oftalmologa, Jefe del Servicio de Glaucoma y Catarata,
Centro Ocular New England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA E.U.A.
Spaeth, George, M.D. - Director, William & Anna Goldberg Glaucoma Service, Wills Eye Hospital y Profesor de Oftalmologa Louis Esposito, Jefferson Medical College, PA E.U.A.
Trope, Graham E. M.D. - Profesor de Oftalmologa, Universidad de Toronto, Toronto Western Hospital,
Toronto, Canad.
Vincent, Andrea, M.D. MBChB, FRANZCO Especialista en Gentica Ocular, Departamento de Oftalmologa, Hospital for Sick Children, Universidad de Toronto, Ontario, Canad.
Williams, Zinaria, M.D. Especialista en Oftalmologa, Centro Ocular New England, Centro Mdico New
England, Escuela de Medicina de la Universidad de Tufts, Boston, MA E.U.A.
SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MDICA DEL GLAUCOMA

PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
Gloor, Balder P., M.D. - Profesor Emrito y Ex-Director Inmediato de Oftalmologa, Departamento de Oftalmologa, Universidad de Zurich, Suiza.
Kaufman, Paul L., M.D. - Departamento de Oftalmologa y de Ciencias Visuales, Facultad de Medicina de
la Universidad de Wisconsin, Madison, WI E.U.A.
Katz, L. Jay, M.D., F.A.C.S. Profesor de Oftalmologa, Jefferson Medical College y Cirujano Temporal en
el Wills Eye Hospital, Filadelfia, PA - E.U.A.
Levin, Leonard A, M.D. Ph.D. - Departamento de Oftalmologa y de Ciencias Visuales Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin, Madison, WI E.U.A.
Robin, Alan L., M.D. Profesor de Oftalmologa, Universidad de Maryland; Profesor Asociado de Oftalmologa y de Salud Internacional, Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, MD E.U.A.
Schwartz, Michal, Ph.D. Departamento de Neurobiologa, The Weizmann Institute of Science, Rehovot,
Israel.
Stamper, Robert L, M.D. - Profesor de Oftalmologa Clnica y Director, Servicio de Glaucoma, Universidad
de California, San Francisco, California, E.U.A.
SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

Luntz, Maurice H., M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon) - Profesor Clnico de Oftalmologa de la Facultad de Medicina Mt. Sinai, Nueva York y de la Universidad de Nueva York, Nueva York.
Director del Servicio de Glaucoma, Manhattan Eye, Ear and Throat Hospital, Nueva York. Ex Vicepresidente de la Academia Ophthalmologica Internationalis.
SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO

DE ANGULO ABIERTO
Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogot, Colombia. Presidente de la Asociacin Panamericana de
Glaucoma.
Bardavio, Javier, M.D. FRCS - Departamento de Oftalmologa, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa.
Boyd, Benjamn F., M.D. F.A.C.S.
Jacobi, Philipp, M.D. - Profesor Asociado de Oftalmologa, Departamento de Oftalmologa, Universidad de
Colonia, Colonia, Alemania.
Latina, Mark A., M.D. - Centro Ocular New England, Tufts, Centro Mdico New England, Boston, MA
E.U.A.
vi
Llevat, Elvira, M.D. - Departamento de Oftalmologa, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autnoma de
Barcelona, Barcelona, Espaa.
Maurice H. Luntz, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed, F.R.C. Ophth., FCSsa (Hon)
Maldonado-Bas, Arturo, M.D. - Profesor de Oftalmologa, Universidad Nacional de Crdoba y Director de
la Clnica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L., Crdoba, Argentina.
Maldonado-Junyent, Arturo, M.D. Oftalmlogo Asistente, Clnica de Ojos Maldonado-Bas S.R.L.,
Crdoba, Argentina.
Mermoud, Andr, M.D. - Departamento de Oftalmologa, Universidad de Lausanne, Hospital Ophthalmique,
Lausanne, Suiza.
Sampaolesi, Roberto, M.D. Profesor Emrito, Departamento de Oftalmologa, Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires, Argentina. Profesor Consultor, Departamento de Oftalmologa, Hospital de
Clnicas "J. de San Martn", Buenos Aires, Argentina. Miembro de la Academia de Medicina de Roma.
Sampaolesi, Juan Roberto, M.D. Profesor Asistente, Departamento de Oftalmologa, Facultad de Medicina, Universidad de Comercio y Estudios Sociales (UCES), Buenos Aires, Argentina.
Stegmann, Robert C., M.D. Profesor y Director, Departamento de Oftalmologa, Universidad Mdica de
frica del Sur.
Tumbocon, Joseph, M.D. Massachusetts Eye and Ear Infirmary, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts E.U.A.
Verges, Carlos, M.D., Ph.D. Profesor de Tiempo Completo de Oftalmologa, Departamento de Oftalmologa, Institut Universitari Dexeus, Universitat Autnoma de Barcelona, Barcelona, Espaa.
SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA

CIRUGA FILTRANTE DE GLAUCOMA
Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clnico, Albert Einstein College of Medicine, North
Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Temporal, Manhattan Eye, Ear and
Throat Hospital, Nueva York.
vii
SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

DE LAS CIRUGAS FILTRANTES
Azuara-Blanco, August, M.D., Ph.D. Cirujano Oftlmico Consultor, The Eye Clinic, Aberdeen
Royal Infirmary, Aberdeen, Reino Unido.
Moster, Marlene R. M.D. Servicio de Glaucoma del Wills Eye Hospital, Philadelphia, PA E.U.A.
Wu, Lihteh, M.D. Cirujano Asociado, Enfermedades Vtreoretinales, Instituto de Ciruga Ocular, San Jos,
Costa Rica.
SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

Barraquer, Rafael, M.D. Director de la Junta Joaqun Barraquer Sobre Investigacin y Docencia, Universidad Autnoma de Barcelona y del Instituto Barraquer, Barcelona, Espaa.
SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE
Baerveldt, George, M.B., Ch. B, F.C.S - Profesor de Oftalmologa Clnica, Departamento de Oftalmologa,
Universidad de California, Irvine Medical Center, Orange, California, E.U.A.
Marcus, Craig H., M.D. F.A.C.S - Profesor Asistente Clnico, Albert Einstein College of Medicine, North
Shore University Hospital / Long Island Jewish Medical Center. Cirujano Asistente, Manhattan Eye, Ear and
Throat Hospital, Nueva York.
SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

Arenas A., Eduardo, M.D. F.A.C.S.. - Bogot, Colombia. Presidente de la Asociacin Panamericana de
Glaucoma.
Wu, Lihteh, M.D. Cirujano Asociado, Enfermedades Vtreoretinales, Instituto de Ciruga Ocular, San Jos,
Costa Rica.
viii
CONTENIDO
SECCION I: AVANCES RECIENTES EN
EL DIAGNSTICO Y EVALUACIN DEL GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO
CAPTULO 1: GLAUCOMA DE ANGULO
ABIERTO - EVALUACION CLINICA
Y FACTORES DE RIESGO
Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo
Avances Significativos en el Diagnstico
Temprano
El Significado de la Presin Intraocular
Signos Muy Tempranos - El Examen
Ocular Completo
Nivel Ideal de Presin o Presin Blanco
Cuando el Tratamiento Da Un Falso
Sentido de Seguridad
Papel de la Terapia Mdica Mxima
Limitaciones Clnicas Actuales

Relacin Copa/Disco
21
21
CAPTULO 4: AVANCES EN PRUEBAS

DE CAMPO VISUAL
Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
3
3
4
6
9
9
10
Aplicaciones Clnicas de Nuevas Familias

de Pruebas
Papel del Electroretinograma Multifocal
(ERG)
Significado de la Respuesta Visual Evocada
(VER o VEP)
23
24
25
CAPTULO 5: TOMOGRAFIA OPTICA

(OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)
CAPTULO 2: UNA VISION GENERAL DE

LOS PARAMETROS CLINICOS
DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA
Dr. Alan S. Crandall
Evaluacin Binocular y Monocular
Evaluacin del Disco
Evaluacin de la Vasculatura
Documentacin del Examen del Disco ptico
Campos Visuales
Fotografas Estereocpicas
Topografa Retinal
Frecuencia de Exmenes
11
11
12
12
12
13
13
13
CAPTULO 3: EVALUACION DEL DISCO

OPTICO EN EL TRATAMIENTO DEL
GLAUCOMA
Dr. George Spaeth
Realizando la Evaluacin del Disco Optico
Grabando la Imagen del Disco a travs de
Dibujos
Reproduciendo la Imagen del Disco a travs
de la Fotografa
Anlisis de Imagen del Disco Optico
Determinacin del Espesor de la Capa de
Fibras Nerviosas Retinales
18
18
20
20
20
y TOMOGRAFIA RETINAL
Dr. Joel S. Schuman, Dr. Zinaria Y. Williams
Tomografa Optica
Prueba Objetiva para Evaluacin de la Capa
de Fibras Nerviosas
Qu es la OCT?
Por qu es Importante la Capa de Fibras
Nerviosas?
Interpretacin de la OCT
Tomografa Retinal
27
27
27
27
28
39
CAPTULO 6: ULTRASONIDO VHF EN LA

EVALUACION DEL GLAUCOMA
Dr. D. Jackson Coleman
Arco Normal: el ultrasonido VHF muestra
las dimensiones de la cmara anterior
ngulo Normal / Iris en Meseta
Glaucoma Pigmentario / Bloqueo Pupilar /
Vescula Filtrante
Hipotona / Colocacin de Tubo de Molteno
en la Cmara Anterior
Cuerpo extrao alojado en el ecuador del
cristalino
Glaucoma Pigmentario
Presentacin 3-D de Tumor / Quiste Ciliar
Animacin en Pseudo-Color
49
50
51
52
52
53
53
54
ix
CONTENIDO
CONTENTS
Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el

Adulto
Otras formas de Glaucoma de Angulo Abierto
Sndrome de Dispersin Pigmentaria y
Glaucoma Pigmentario
Glaucoma Congnito
Glaucoma Embrionario
Glaucoma por Cierre Angular
CAPTULO 7: PRUEBAS GENETICAS

Y UNA PERSPECTIVA MOLECULAR
DEL GLAUCOMA
Dr. Andrea Vincent, Dr. Elise Heon
Dr. Graham Trope
Glaucoma Juvenil de Angulo Abierto y
Primario (JOAG y POAG)
55
58
58
59
59
59
62
SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MDICA DEL GLAUCOMA

PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO
CAPTULO 8: ACTUALIZACION DE LA
TERAPIA MEDICA PARA GLAUCOMA
Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.
Principios Bsicos
Estudio Terapetico de Un Ojo
Oclusin del Ducto Nasolagrimal
Escogiendo un Medicamento para Glaucoma
Presin Intraocular "Blanco"
Categoras de Medicamentos Actuales para el
Glaucoma
Anlogos de Prostaglandinas y Compuestos
Relacionados
Beta Bloqueadores No-Selectivos
Bloqueador Relativamente Selectivo Beta-1
Agonistas Adrenrgicos
Inhibidores de la Anhidrasa Carbnica
Combinacin de la Terapia Mdica
Mxima Terapia Mdica
NEUROPROTECCIN
CAPTULO 9: TRATAMIENTO MEDICO

DEL PACIENTE CON GLAUCOMA
Dr. Alan Robin
Nuevos Avances en el Diagnstico y Tratamiento
del Glaucoma
Identificando los Factores de Riesgo en el
Paciente
Tratamiento para Glaucoma
Trabeculoplastia con Argon Lser
69
69
69
69
70
71
83
85
87
CAPTULO 10: DESARROLLO DE LA

INVESTIGACION EN BUSQUEDA DE LA
ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y EL
TRATAMIENTO
Dr. Balder P. Gloor
71
76
76
77
79
80
80
La Localizacin del Glaucoma

Qu es Causa y qu es Efecto?
Tonometra
Localizacin Etiolgica
Gonioscopa
Entendiendo la Fisiopatologa
Glaucoma de Presin Baja
Aceleracin en la Introduccin de
Nuevos Medicamentos
Neuroproteccin
Evaluando la Terapia
CAPTULO 11: CONDICION ACTUAL DE

LOS AGENTES NEUROPROTECTORES Y
NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA
Dr. Leonard A. Levin, Robert W. Nickells, Ph.D.
Dr. Paul L. Kaufman
Neuroproteccin
Neuroregeneracin
83
103
104
89
89
90
91
91
93
93
94
95
95
NEUROREGENERACIN
CAPTULO 12: MECANISMOS DE DAO
DEL NERVIO OPTICO EN GLAUCOMA
Dr. Robert L. Stamper
Concepto Actual de Glaucoma
Muerte de las Clulas Ganglionares y Apoptosis
Activacin del Proceso de Apoptosis
Potencial para Retardar la Apoptosis
Papel de las Influencias Genticas
Papel de los Mecanismos Inmunes
Claves de Tratamiento
107
107
108
109
109
109
110
CONTENIDO
CONTENTS
CAPTULO 13: DESARROLLO DE VACUNAS

TERAPEUTICAS PARA GLAUCOMA
Michal Schwartz, Ph.D.
Nuevo Concepto de Glaucoma
Glaucoma como Enfermedad Neurodegenerativa

Tratable con Terapia Neuroprotectora
Progresos en la Terapia de Glaucoma
Vacunacin como Terapia para Glaucoma
111
112
114
111
SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

CAPTULO 14: GLAUCOMA PEDIATRICO
Dr. Maurice H. Luntz
Aspectos Hereditarios del Glaucoma CIJ
Glaucoma Secundario en la Infancia
Patognesis
Manifestaciones Clnicas
Manejo del Glaucoma CIJ
120
120
121
121
126
Tcnica Quirrgica para Trabeculotoma

Tcnica Quirrgica para Goniotoma
Tcnica Quirrgica
paraTrabeculectoma/Trabeculotoma
Otros Procedimientos Quirrgicos para
Glaucoma CIJ
Ciruga Ciclodestructiva
127
132
136
136
137
SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO

DE ANGULO ABIERTO
TRABECULOPLASTIAS Y ESCLEROSTOMAS CON LSER
CAPTULO 15: TRABECULOPLASTIA CON
LASER ARGON
Papel de la ALT - Indicaciones
Mecanismo de la ALT
Tcnica de la Trabeculoplasta con
Argn Lser (ALT)
Tcnica para ALT
Complicaciones de la ALT
143
144
145
148
149
CAPTULO 16: TRABECULOPLASTIA

SELECTIVA CON LASER
Dr. Mark A. Latina,
Dr. Joseph Anthony Tumbocon
Concepto
Estudios Clnicos
Mtodo
Indicaciones
153
155
157
159
CAPTULO 17: ESCLEROSTOMIA

FILTRANTE CON LASER HOLMIUM
Otros Lseres para Filtracin en Glaucoma
162
TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL

A - TRABECULECTOMA
CAPTULO 18: EL PROCEDIMIENTO DE
TRABECULECTOMIA CLASICA
Indicaciones
Cundo Operar
Cirugas Filtrantes
Procedimiento de Trabecultectoma Clsica
165
166
Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix

Trabeculectoma con Colgajo Base Limbo
Uso de Viscoelsticos en Trabeculectoma
La Incisin en Tunel Escleral para
Trabeculectoma
Tcnica Quirrgica
Resultados
Conclusin
167
176
177
178
178
182
182
167
xi
CONTENIDO
CONTENTS
CAPTULO 19: EL USO DE

ANTIMETABOLITOS
Cicatrizacin Excesiva Durante el Perodo
Postoperatorio
Uso de la Mitomicina C
183
186
Ciruga de Implantes de Drenaje versus

Trabeculectoma Limbal Convencional
Indicaciones para los Antimetabolitos
El Uso del 5-FU
Administracin Sub-Conjuntival
Postoperatoria
Cundo Usar 5-FU y Cundo Mitomicina
186
186
186
189
MANEJO QUIRURGICO INCISIONAL

B - LAS CIRUGAS FILTRANTES NO-PENETRANTES
CAPTULO 20: VISION GENERAL CONTROVERSIAS- SIMILITUDES
Y DIFERENCIAS
Debate Acalorado
Avances Significativos en la Terapia
Mdica - Limitaciones
Qu es lo Mejor para los Pacientes en
Diferentes Partes del Mundo?
Gran Necesidad de Entrenamiento
Principios de las Cirugas Filtrantes
No Penetrantes
Anatoma y Dinmica de los Lquidos
en el Trabculo y Canal de Schlemm
Las Cuatro Tcnicas Principales
Principios Quirrgicos Comunes en
Todas las Cirugas
Principales Diferencias entre las Tcnicas
No Penetrantes
197
198
198
199
199
199
200
201
202
CAPTULO 21: LA TECNICA DE

TRABECULECTOMIA
AB EXTERNO DE ARENAS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S.
Principales Ventajas
Evolucin Inmediata y a Corto Plazo Manejo Post Operatorio
206
209
CAPTULO 22: ESCLERECTOMIA

PROFUNDA CON IMPLANTE
INTRAESCLERAL
Dr. Andr Mermoud
Generalidades
Tcnica Quirrgica
Esclero-queratectoma Profunda o Colgajo
Escleral Profundo (Esclerectoma Profunda)
xii
211
212
214
Trabeculectoma Externa y Schlemmectoma

de la Pared Interna
Implante Intraescleral
Medicamentos Postoperatorios
Complicacin Intraoperatoria
Complicaciones Postoperatorias
Ciruga Combinada de Catarata y Glaucoma
216
217
217
218
218
219
CAPTULO 23: VISCOCANALOSTOMIA

Dr. Robert Stegmann
Tcnica Quirrgica
Creacin de un Lago Sub-escleral
Ampliacin del Canal de Schlemm
Separando la Membrana de Descemet de
la Unin Crneoescleral
Comparacin de la Tcnica Ab-Externo de
Arenas con la Viscocanalostoma de Stegman
221
222
222
223
CAPTULO 24: CIRUGIA NO PENETRANTE

PARA GLAUCOMA
Dr. Roberto Sampaolesi
Dr. Juan Roberto Sampaolesi
Antecedentes
Material
Evaluacin Inicial y Seguimiento
Tcnica Quirrgica
Resultados
Goniopuncin con Lser Nd:YAG
Angulo Camerular y Esclerectoma
Profunda no Penetrante
Gonioscopa Despus de Esclerectoma
Profunda No Penetrante
Otros Procedimientos No Penetrantes
Conclusin
Agradecimiento
225
226
226
226
233
234
235
237
239
240
241
CONTENIDO
CONTENTS
CAPTULO 25: CIRUGIA FILTRANTE CON

LASER EXCIMER
Dr. Arturo Maldonado-Bas,
Dr. Arturo Maldonado-Junyent
Qu es la LTA? Cmo Funciona?
Mtodos
Tcnica Quirrgica
Evaluacin de los Resultados
Ventajas
Complicaciones
Hallazgos Clnicos Post-Operatorios
Consideraciones Histricas de Importancia
Particular
Importancia de la Trabeculectoma Ab-Externo
de Arenas
Contribuciones de la Viscocanalostoma
Experiencia de Otros Cirujanos
245
246
246
248
248
249
249
249
250
250
250
CAPTULO 26: ESCLERECTOMIA

PROFUNDA ASISTIDA CON LASER
Dr. Carlos Verges, PhD., Dra. Elvira Llevat,
Dr. Javier Bardavio, FRCS
Introduccin
Pacientes y Mtodos
Resultados
Resumen
253
254
256
261
CAPTULO 27: ASPIRACION

TRABECULAR Y GONIOCURETAJE
Dr. Philipp Jacobi
Consideraciones Generales
Aspiracin Trabecular
Goniocuretaje
Resultados de la Innovadora Ciruga Trabecular
265
265
266
266
SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

CAPTULO 28: CIERRE ANGULAR AGUDO
Y CRONICO
Escogiendo la Ciruga de Eleccin
269
Iridectoma con Argon Lser (Iridotoma)

Iridectoma con ND: YAG Lser
Manejo del Segundo Ojo
Glaucoma Crnico de Angulo Estrecho
Iridoplastia- Abriendo un
Angulo Estrecho con el Lser
270
273
275
276
276
SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA

CIRUGA FILTRANTE DE GLAUCOMA
CAPTULO 29: AUMENTANDO LA TASA DE

LA CIRUGIA FILTRANTE
Precauciones Importantes y Medidas
Transoperatorias
Metas Principales en el Manejo
Postoperatorio
Suturolisis- Regulando el Flujo a Travs de la
Esclerostoma
281
282
284
CAPTULO 30: TECNICA PARA LA PUNCION

DE LAS VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS
DE FALLAR
Dr. Craig H. Marcus
Seleccin del Paciente
Parmetros para el Exito
Tcnica
Puncin Despus de la Ciruga de Derivacin
con Tubo
Conclusin
287
287
288
290
290
xiii
CONTENIDO
CONTENTS
SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

DE LAS CIRUGAS FILTRANTES
CAPTULO 31: COMPLICACIONES DE LA
CIRUGIA FILTRANTE DE GLAUCOMA
Dr. Marlene R. Moster
Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D.
Complicaciones Intra-Operatorias
A. Hemorragia Supracoroidea
Intra-operatoria
B. Colgajos Conjuntivales Base Limbo-vs.
Fornix / Perforaciones Conjuntivales
C. Desinsercin del Colgajo Escleral
D. Prdida Vtrea
E. Sangrado Intra-operatorio e Hipema
Complicaciones Postoperatorias Durante el
Perodo Postoperatorio Temprano
A. Hipotona y Cmara Anterior Plana Efusiones Coroideas
B. Escapes Tempranos por la Incisin o la
Vescula
C. Hemorragia Supracoroidea
D. Desviacin del Acuoso
E. Bloqueo Pupilar
F. Falla Temprana de la Vescula Filtrante 305
G.Prdida Visual
Complicaciones Postoperatorias que Ocurren
Meses-Aos Despus de la Ciruga
A. Maculopata Hipotnica Secundaria a
Filtracin Excesiva
293
294
295
295
296
297
297
300
301
302
304
308
308
B. Hipotona debida a Ciclodilisis

C. Escapes Tardos de la Vescula
D. Infeccin Ocular Relacionada con la
Vescula
E. Formacin de Catarata Despus de Ciruga
Filtrante
311
312
313
314
CAPTULO 32: HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN LOS PROCEDIMIENTOS

FILTRANTES PARA GLAUCOMA
Dr. Lihteh Wu
Caractersticas Clnicas
Factores de Riesgo
Caractersticas Ecogrficas
Tratamiento
Resultados Visuales
315
316
316
317
319
CAPTULO 33: ENDOFTALMITIS POSTCIRUGIA DE GLAUCOMA

Dr. Lihteh Wu
Introduccin
Signos Clnicos y Sntomas
Factores de Riesgo
Diagnstico
Tratamiento
Resultados
321
321
322
322
324
326
308
SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

CAPTULO 34: FACOTRABECULECTOMIA
CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA /
TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA
Dr. Rafael I. Barraquer
Indicaciones
331
Acceso Integrado vs Independiente

Colgajo Conjuntival Base Fornix vs Limbo
Uso de Antimetabolitos
Colgajo Escleral vs. Incisin en Tnel
Lente Intraocular Plegable vs Rgido
Suturar o no Suturar
331
332
334
334
336
336
SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE

CAPTULO 35: COMO FUNCIONAN LOS
SETONES- INDICACIONES PARA SU
IMPLANTACION
Seleccionando el Procedimiento de Eleccin
Ciruga de Implantes de Drenaje versus
Trabeculectoma Limbal con Antimetabolitos
xiv
341
342
CAPTULO 36: TECNICA QUIRURGICA

PARA EL SETON DE MOLTENO
Dr. Maurice Luntz, F.A.C.S
Tcnica Quirrgica para el Implante de
Molteno
345
CONTENIDO

PARA EL IMPLANTE DE SETON DE
BAERVELDT PARA GLAUCOMA
Dr. George Baerveldt
Descripcin del Implante de Baerveldt para
Glaucoma
Indicaciones para los Implantes de Baerveldt
para Glaucoma
Tcnica Quirrgica
Resultados
Conclusin
349

PARA EL IMPLANTE DE LA VALVULA
DE AHMED
Dr. Craig H. Marcus
Seleccin del Sitio Quirrgico
Tcnica
357
358
350
350
355
355
SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS
CAPTULO 39: GLAUCOMAS

SECUNDARIOS
Glaucoma en Ojos Afquicos y
Pseudofquicos
Tipos de Glaucoma en Pacientes Afquicos y
Pseudofquicos
Terapia Mdica
Trabeculoplastia con Lser de Argn (ALT)
Indicaciones para la Ciruga
Glaucoma Secundario con Uveitis
Mecanismo de Glaucoma Secundario por
Uvetis
Rgimen para el Control del Glaucoma
Secundario de Angulo Abierto con
Uvetis
Glaucoma Secundario de Angulo Cerrado
por Uvetis
Glaucoma por Catarata Intumescente
Glaucoma Secundario Maligno
Glaucoma Secundario por Trauma Cerrado
Glaucoma de Clulas Fantasmas
Glaucoma por Recesin Angular
Manejo del Glaucoma Traumtico
Secundario y el Hipema
CAPTULO 40: GLAUCOMA SECUNDARIO

A PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES
Dr. Lihteh Wu
365
365
366
366
366
367
367
Indentacin Escleral
Vitrectoma por Pars Plana
Gases Intraoculares
Aceite de Silicn
CAPTULO 41: TRABECULECTOMIA

POSTERIOR AB-EXTERNO PARA
GLAUCOMAS SECUNDARIOS Y
REFRACTARIOS
Dr. Eduardo Arenas
Tcnica Quirrgica
368
370
372
373
375
377
377
378
379
381
381
382
383
387
CAPTULO 42: PAPEL DE LA

CICLOFOTOABLACION
(O CICLOFOTOCOAGULACION)
Ventajas
Desventajas
Tcnica Quirrgica y Equipo Necesario
390
390
390
xv
xvi
SECCION I
Avances Recientes en el
Diagnstico y Evaluacin
del Glaucoma de
Angulo Abierto
Captulo 1
GLAUCOMA DE ANGULO ABIERTO

EVALUACION CLINICA Y
FACTORES DE RIESGO
Avances Significativos en
el Diagnstico Temprano
Adems de los progresos hechos en los ltimos aos con las pruebas de campos visuales automatizados (Fig. 1 y 2), existen tres factores importantsimos que han demostrado ser un paso adelante en
el diagnstico del glaucoma(1,2). Ellos son: 1) Los
avances en la deteccin de los cambios en el disco
ptico en relacin al glaucoma (Figs. 3)(3); 2) La deteccin de los cambios en la capa de fibras nerviosas,
que sealan el diagnstico de glaucoma antes de la
prdida de campos visuales(3); 3) Un mejor conocimiento de la relacin entre la presin intraocular y
los factores de riesgo que predisponen al desarrollo
de glaucoma(2).
Quigley ha enfatizado que los mejores mtodos en la actualidad para detectar el dao incipiente en glaucoma, incluyen el examen del disco (Fig.
3), la capa de fibras nerviosas y la conducta de los
campos visuales automatizados (Figs. 1-2)(4,5).
Fig. 1: Estereografas Comparativas de los Nervios Opticos y

sus Correspondientes Campos Visuales Computarizados
La Fig. 1 arriba, muestra una cartilla laminada la cual
idealmente se le entrega al paciente y se enva a su oftalmlogo.
Incorpora estereofotografas de los nervios pticos de ambos
ojos y los correspondientes campos visuales computarizados de
cada ojo pero tomados en das diferentes. Esto le permite al m-
dico hacer un anlisis comparativo inmediato de cualquier cambio. Esta cartilla va acompaada de informacin adicional significativa. Siempre contiene una base de datos como la presin intraocular de la visita inicial y datos comparativos de las siguientes visitas de tal forma que puede hacerse una comparacin fcilmente. Este prctico sistema fue iniciado por el Dr. Ken
Richardson del Laboratorio de Glaucoma del Baylor College of
Medicine.
SECCION I - Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma
El Significado de la
Presin Intraocular
Como clnicos estamos absolutamente
correctos en preocuparnos de los pacientes que
tienen elevacin de la presin intraocular. El Dr.
Alfred Sommer, basado en sus extensos estudios
epidemiolgicos hechos en el Wilmer Institute, Johns
Hopkins Hospital, Baltimore, hace nfasis en que
realmente no existe una presin normal o una anormal. La figura utilizada para determinar cundo la
presin intraocular es "normal" o "anormal" es simplemente una tcnica estadstica que divide la distribucin de las presiones en la poblacin normal. No
nos dice nada sobre un paciente especfico.
Como sabemos, entre ms alta es la presin
intraocular, mayor es el riesgo del paciente de desarrollar dao glaucomatoso del nervio ptico. Por lo
tanto, si el paciente tiene una presin de 18 mmHg
por ejemplo, su riesgo de dao al nervio ptico por
glaucoma es menor que si su presin es de 28 mmHg.
Pero esto no significa que necesariamente un paciente con presin de 28 mmHg con seguridad
desarrollar glaucoma porque puede no ser as. Viceversa, no excluye que un paciente con presin de
18 mmHg desarrolle glaucoma porque en realidad s
puede desarrollarlo.
Es necesario relacionar el nivel de IOP con
la apariencia de la relacin copa disco de la cabeza
del nervio ptico. Un ojo con una C:D>0.5 tiene mayor riesgo de desarrollar glaucoma y prdida del
campo visual. A mayor IOP mayor riesgo. A mayor
relacin C:D mayor riesgo de desarrollar prdida del
campo visual por glaucoma.
El Dr. Sommer considera que la presin es
realmente un factor de riesgo que nos dice que debemos estar ms alerta en la presin de cada individuo
en particular(7). Esto se refiere a que debemos obtener un campo visual de base y probablemente repetirlo a los 6 o 12 meses para asegurarnos de que el
nervio ptico no est sufriendo dao. Cuando comparamos con los campos anteriores y nos aseguramos
de que el nervio ptico permanece normal, podemos
ver al paciente con menos frecuencia. Si en cambio,
existe una evidencia fuerte de dao al nervio ptico,
debemos verlo con ms frecuencia hasta asegurarnos
del dao y por supuesto, debemos dar el tratamiento

adecuado.
La presin intraocular es el factor de riesgo principal pero no decisivo en la etapa temprana de la enfermedad. Pacientes con presiones de 18
20 mmHg tienen menos riesgo de desarrollar dao
glaucomatoso en el nervio. Si el nervio se ve anormal con una relacin C:D > 0.6 con un aumento
vertical de la C:D debemos re-evaluar su campo visual y si hay sospecha debemos verlo en pocos meses, repitiendo tambin los campos visuales. En esta
etapa debe realizarse una prueba de campos visuales
SWAP (Short Wave Automative Perimetry).
Podemos Excluir el Glaucoma

Basados en la Presin Intraocular?
En base a los estudios de Al Sommer, la mitad de las personas que tienen cambios visibles de
daos glaucomatosos en el nervio ptico y defectos
en sus campos visuales tpicos de dao al nervio
ptico por glaucoma, tienen una presin menor de
22 mmHg en el primer examen. Por lo tanto, no podemos excluir el glaucoma basndonos en la presin
intraocular solamente (6).
Niveles de Presin IntraocularUna Divisin Arbitraria

Revisemos el asunto controversial de la hipertensin ocular. Sommer (7) piensa que cometimos un gran error en el pasado debido a que tenamos "nmeros mgicos": Arriba de una presin de
21 mmHg era anormal y debajo de 21 mmHg era
normal. Por lo tanto, dividimos artificialmente todos
los pacientes en ms grupos de los necesarios. La caracteristica ms importante de glaucoma es el estado
del nervio ptico. Si le damos la importancia que esto tiene, tenemos solamente dos grupos de personas:
aquellos que son normales ya que sus nervios pticos
se ven normales y que funcionan bien cuando se les
hace la prueba de los campos visuales, y aquellos que
tienen anomalas glaucomatosas y por lo tanto, tienen
glaucoma. Estos presentan un nervio ptico anormal
tanto en apariencia (Fig. 3) como en los defectos
caractersticos del campo visual (Figs. 1 y 2).
Captulo 1: Glaucoma de Angulo Abierto - Evaluacin Clnica y Factores de Riesgo
Fig. 2: Campos Visuales Automticos Computarizados

Los campos visuales como los que se muestran en la
Fig. 2 pueden hacerse con el equipo automtico computarizado
como el Analizador Humphrey o el Octopus. La figura demuestra una prdida por glaucoma avanzado en el ojo derecho con
una isla residual central y temporal. La alta sensitividad de la retina se representa en blanco con oscurecimiento gris progresivo
utilizado para representar respectivamente la disminucin de la
sensitividad de la retina. Las reas de prdida absoluta de funcin retinal son negras.
Incluyendo la presin intraocular en la definicin y diciendo arbitrariamente que la PIO arriba

de 21 mmHg es anormal, hemos hecho 4 grupos en
vez de dos: dos de los grupos tienen nervios pticos
que se ven completamente normales, unos con presiones abajo de 21 mmHg y que definimos como
"normales" y los otros con presin arriba de 21 los
cuales decimos que tienen hipertensin ocular. Por
otro lado, las personas con nervios pticos de apariencia anormal las dividimos arbitrariamente en
dos grupos: aquellos con nervios pticos anormales
y presiones arriba de 21 en los que hacemos el diagnstico de glaucoma, y aquellos con nervios pticos
igualmente afectados pero con presiones de 18 o menos y que clasificamos como: "glaucoma de baja tensin".
En este tipo de glaucoma la isquemia de la
cabeza del nervio ptico probablemente juega el papel principal y la IOP tiene una importancia secundaria. A pesar de ello, reduciendo la IOP en estos ojos
se hace ms lenta la progresin de la enfermedad. El
vasoespasmo ocular localizado juega un papel importante y muchos de estos pacientes sufren de migraa o enfermedad de Raynaud. Un nmero significativo de estos pacientes han tenido previamente
glaucoma secundario a uvetis o a tratamiento con
esteroides, glaucoma primario de ngulo abierto enmascarado por antagonistas orales beta adrenrgicos
o pueden tener enfermedades que daan el nervio ptico como tumores intracraneales, obstruccin carotdea o sfilis.
Mejorando Nuestro Conocimiento

de
la Relacin entre Presin
y
Glaucoma
La mitad de las personas que tienen dao
glaucomatoso en el nervio ptico y defectos en el
campo visual tpicos de glaucoma, tendrn una presin menor de 22 en el primer examen. Por lo tanto,
no podemos excluir el glaucoma basados solamente
en la presin intraocular. Debemos mejorar nuestros
conocimientos en la relacin existente entre presin
y glaucoma. Aunque el factor de riesgo ms significativo para el desarrollo del dao por glaucoma es la
presin intraocular elevada, an la presin elevada,
sin embargo, puede ser desorientadora y no sealar
glaucoma. El 25% de las personas normales de ms
de 65 aos tienen presin de 20 mmHg o ms. La "hipertesin ocular" de 21 mmHg o ms, ocurre en ms
o menos el 7-10% de la poblacin general.
No tenemos ninguna forma de determinar

objetivamente el nivel o lmite seguro de presin para un individuo en particular a menos que el paciente tenga cambios en el disco y en el campo visual bajo una determinada cifra de presin intraocular. Realmente, 16 mmHg es la presin promedio en la mayora de los sujetos normales. El nivel de 21 mmHg es
una figura estadstica considerada como "dos desviaciones promedios" del promedio considerado normal
que es 16 mmHg. Si 16 mmHg es el promedio de la
poblacin normal, la enfermedad ocular debe acercarse mucho a ese nivel con cualquier forma de tratamiento. El Dr. S. Nagasubramanian,(8) del Servicio de Glaucoma del Hospital Moorfields en Londres, ha estudiado este problema durante 20 aos. El
considera que aunque el abordaje estadstico seala 21 mmHg como lmite superior normal, no debemos asumir que 21 es un lmite seguro para establecer los casos de glaucoma de ngulo abierto.
Los factores bien establecidos de riesgo (historia familiar, miopa, diabetes, raza negra, edad y
trauma) son fundamentales en la orientacin clnica
dirigida al diagnstico adecuado.
Signos Muy Tempranos El Examen Ocular Completo

Sigue siendo un problema para el clnico la
diferenciacin de cules pacientes van a desarrollar
glaucoma y cules no. Es absolutamente necesario
un examen ocular completo y una buena historia investigando los factores de riesgo.
Importancia de los Factores de

Riesgo
Tenemos la presin intraocular como punto
de partida. El Dr. Quigley(4) aconseja medir la presin del paciente mltiples veces y a diferentes horas
del da para determinar el promedio particular de esa
persona. La historia tambin nos da factores de riesgo claves. Existe historia familiar de glaucoma? Si
otros miembros de la familia han tenido glaucoma y
especialmente si ha habido ceguera por glaucoma,
hay mayor riesgo. El trauma ocular puede ser causa
de un glaucoma. Tambin la miopa es un factor de

riesgo muy conocido. Los pacientes negros tienen
una incidencia mucho ms alta de glaucoma de ngulo abierto que los blancos.
Claves
para el Examen del
Nervio Optico
Debemos examinar cuidadosamente el nervio ptico. Existen signos especficos sospechosos
de glaucoma. Uno es el aumento de tamao de la copa. Aunque el trmino "copa" no es lo suficientemente descriptiva, se acepta generalmente, que nos referimos al espacio vaco en medio del disco ptico el
cual aumenta y finalmente se hace excavado. Si evaluamos una copa que es simtricamente ms grande
que una relacin copa/disco de 0.6 que es la curva bimodal para la poblacin normal o si est aumentada
en su dimetro vertical y es ms alta que ancha o si
existe una muesca, si el anillo neuro-retinal est muy
adelgazado, especialmente a las 7 y a las 5 horas en
relacin al lado temporal del disco; entonces aumenta la sospecha de que en efecto, existe un dao al
nervio ptico (Fig. 3 B). Si comparamos los dos ojos
del paciente, con frecuencia encontramos que un ojo
ha perdido fibras ms rpido y que tiene dao ms
avanzado que el otro. Por lo tanto, la simetra usual
en el tamao de la copa y del disco se pierde. Debemos buscar asimetra asociada con excavacin ya
sea dentro del disco mismo a las 12, a las 5 y a las
7 horas o entre el ojo derecho e izquierdo.
Definitivamente, si observamos una hemorragia en el disco esto constituye un hallazgo importante. Esto no se ve muy frecuentemente en glaucoma, pero cuando ocurre, significa un infarto y es evidencia de que la pared del nervio ptico se est colapsando en este punto. El nervio ptico se est atrofiando. La caracterstica principal del nervio ptico
de glaucoma es la prdida de tejido en el anillo del
disco lo cual se manifiesta como un agrandamiento
de la copa asociado con el hundimiento del piso y
excavacin del anillo (Figs. 3 B y 4). La prdida de
tejido del anillo del disco algunas veces es mayor en
los polos superior e inferior del disco a las 6 y 12 horas.
Fig. 3: Claves para el Examen del Nervio Optico - Copas

Normales y Anormales
Fig. 4: Copa Glaucomatosa Avanzada (izq.)

Muy Avanzada (der.)
Fig. 3 (A): Un paciente con una presin intraocular

elevada pero campos visuales normales, muestra un disco oval
pero no una copa oval. La copa es pequea, con un disco rosado,
grueso, adecuado en 360. Fig. 3 (B) Muestra dao temprano del
nervio ptico, defecto superior del campo visual y prdida inferior de fibras nerviosas. Observe que la copa es delgada pero
elongada claramente en forma vertical, y que el disco est muy
adelgazado inferiormente.
Estas figuras muestran que los tejidos se han

perdido de la cabeza del nervio ptico en glaucoma
avanzado (izq.) y muy avanzado (der.) y que todas las
estructuras se han movido fsicamente hacia atrs.
Quigley describe esto como que el disco rota hacia
afuera por debajo de su propio margen de tal forma
que se ve como si uno colocara el dedo debajo del anillo. A esto nos referimos al hablar de excavacin.Es
muy poco comn en cualquier otra enfermedad que la
superficie del disco se separe dramticamente de la
superficie de la retina. En este caso el piso de la copa
se mueve hacia atrs mucho ms rpido y la excavacin casi siempre se ve con bordes definidos. Esta caracterstica especial es casi exclusiva del glaucoma.
Importancia de las Pruebas de

Campos Visuales
Una vez que sospechamos dao en el nervio
ptico por la apariencia del disco, debemos realizar
un examen cuidadoso para referencia actual y futura.
La prdida del campo visual en glaucoma crnico de
ngulo abierto, se debe a una combinacin de prdida difusa y local de fibras nerviosas de la cabeza del
nervio ptico, las cuales originan los defectos difusos
o localizados del campo visual.
Aunque el desarrollo de la perimetra automatizada ha significado un avance en las pruebas de
campo visual, el progreso ms significativo en la
evaluacin del glaucoma probablemente ha sido el
amplio uso de las pruebas de campos visuales automatizadas. Evidencia creciente sugiere que la alta calidad de los instrumentos usados para la perimetra
automatizada pueden detectar cambios ms tempranos que la perimetra manual. Tambin producen resultados que son ms difciles de interpretar. Nuestro
reto actual es excluir cules de las anomalas detectadas por las nuevas pruebas son realmente defectos
debidos a glaucoma y cules son falsos positivos
(Figs. 1 y 2).
Hasta hace pocos aos, solamente realizbamos pruebas de campos visuales en una forma mucho ms selectiva ya que consuman mucho tiempo y
era muy difcil lograr buenos tcnicos perimetristas.
En la actualidad, cada oftalmlogo puede disponer de
pruebas muy confiables del campo visual con una
modalidad adecuada de costo-eficiencia. Las pruebas
modernas son ms sensitivas y detectan el glaucoma
en forma ms temprana. En los casos de glaucoma
avanzado con prdidas severas del campo visual, la
perimetra automatizada puede resultar muy difcil
sobre todo en algunos pacientes ancianos. Los campos visuales de Goldmann con un tcnico bien entrenado son preferibles en estos pacientes.
Dao Selectivo No Detectado

con la Perimetra Convencional
Estudios hechos en el Wilmer Institute con
perimetra automatizada han revelado que entre todos los sospechosos de glaucoma que no tenan ano-
malas en las pruebas de Goldmann, existe una

sub-poblacin en quienes ha ocurrido el dao antes
de que se refleje la prdida en el Goldmann. En este sub-grupo, el cual representa el 20 o 30% de los
sospechosos, el glaucoma puede ahora ser detectado con mucha ms seguridad y reproductibilidad a
travs de las pruebas automatizadas. Puede requerirse una prdida del 25% al 40% de las neuronas retinales antes de que podamos establecer cualquier
prdida funcional con la perimetra convencional.
Nagasubramanian(3) seala que basados en los trabajos de Quigley(4) y otros estudios recientes, puede haber un aumento del dimetro de las fibras del
nervio ptico las cuales pueden sufrir daos selectivos en las etapas tempranas de la enfermedad. Estas
fibras pueden ser del 5-10% de todas las fibras pticas nerviosas, de tal forma que la prdida es considerable. La perimetra convencional no busca los cambios especficos en la funcin de las clulas ganglionares, los cuales pueden explicar por qu no somos
capaces de detectar cambios funcionales muy tempranos en ojos con copas grandes, sospechosas y con
presin alta.
Los campos automatizados deben ser repetidos dos o tres veces en un perodo de seis meses para establecer una lnea de base para los campos visuales. Existe adems un efecto de aprendizaje en las
primeras semanas o meses mientras los pacientes se
familiarizan con el sistema en particular utilizado.
Historia Natural Entre IOP Alta

y Prdida de Campos Visuales
La historia natural de la presin alta es la
prdida del campo visual a pesar de las inconsistencias en lo que respecta a la presin intraocular. Existe un largo intervalo entre el inicio de la elevacin
de la presin intraocular y la aparicin de prdida del
campo visual y ms tiempo an hasta la prdida
significativa de la funcin visual. Los pacientes no
tratados con presin intraocular entre 21-30 mm Hg
tienen 7 veces mayor incidencia de prdida del campo despus de 20 aos de seguimiento que los pacientes con presiones normales.
Las pruebas de campos visuales siguen siendo pruebas subjetivas y sujetas a variabilidad de las
respuestas por parte del paciente. Nuevas pruebas

ms objetivas estn actualmente siendo desarrolladas
(ver Captulos "Pruebas Avanzadas de Campos Visuales", "Tomografa Optica" y "Tomografa Retinal"- Captulos 4 y 5).
Las investigaciones en gentica son otro
mtodo para reconocer a pacientes en riesgo de
desarrollar glaucoma o con glaucoma temprano.
NIVEL IDEAL DE PRESION

O PRESION "BLANCO"
Uno de los avances ms importantes en el
manejo del glaucoma ha sido el concepto de lograr
una meta en los niveles de la presin. Los expertos
en glaucoma y los oftalmlogos en general, estamos
empezando a reconocer que nuestra concepcin previa de un buen control estaba simplificada. Ahora sabemos que probablemente necesitamos ser ms agresivos en nuestro manejo terapetico y particularmente en los pacientes con glaucoma avanzado. La mayora de los oftalmlogos consideraban una presin
de 20 mmHg como aceptable en pacientes con una
relacin copa/disco de 0.9. La mayora estamos de
acuerdo actualmente en que una copa muy grande
con una presin de 20 mmHg es demasiado alta y
que necesitamos bajar esta presin.
La Academia Americana de Oftalmologa
acua el trmino "Presin Blanco". Presin blanco
es la presin que se considera segura para salvar el
nervio de un paciente determinado. Cuando se ve
por primera vez un paciente y su presin es 24
mmHg, usted puede pensar que 19 mmHg es una
buena "presin blanco". Pero an con esta presin
de 19 mmHg usted contina vindolo y monitorizando peridicamente la condicin de su nervio ptico.
Cualquier cosa que sugiera que el estado del nervio
ptico est empeorando, ya sea la apariencia del disco ptico o de la capa de fibras nerviosas o la funcin
del nervio ptico medida con el campo visual, tomografa retinal o tomografa ptica; (3) si cualquiera de
ellas ha empeorado, entonces la presin blanco elegida no es la adecuada. Esta persona requiere una
presin blanco tal vez de 16 mmHg o quizs requiere 12 mmHg usted debe ajustar la presin hasta
controlar el deterioro del nervio ptico. No debe con-
fiarse simplemente porque la presin baje menos de

21 mmHg. La principal razn por la cual los pacientes continan perdiendo campo visual es porque
el tratamiento que estn siguiendo alcanza una disminucin sub-ptima de las presiones intraoculares o por elevaciones no reconocidas de la IOP.
Cuando el Tratamiento
Da Un Falso Sentido de
Seguridad
Procederemos mucho mejor si olvidamos las
divisiones arbitrarias de PIO y simplemente reconocemos el hecho de que cuando la presin es alta tenemos un riesgo alto de padecer neuropata glaucomatosa, pero que tambin podemos tener glaucoma
con presiones ms bajas. Esto es muy importante
para el diagnstico, pero ms importante an para el tratamiento. Si se tiene un dao glaucomatoso
del nervio ptico con cualquier presin, y el paciente acude a usted con una presin de 24 mmHg
con dao en el nervio ptico y usted la disminuye a
20 mmHg ya sea con medicamentos, lser o ciruga filtrante, esto no significa que se ha controlado
la enfermedad. Frecuentemente, con una presin de
20 mmHg, el clnico cree que ha curado al paciente,
cuando en realidad no es as. Puede ser que la presin requiera disminuir hasta 16 mmHg para evitar
ms dao al nervio ptico. Muchos clnicos tienen un
falso sentido de seguridad, evaluando sus resultados
esencialmente por las cifras de presin y manteniendo a los pacientes en niveles sub-ptimos de presin.
Tambin es importante tener en mente que
en la enfermedad crnica, la resistencia tiene ms
tendencia a declinar gradualmente con el tiempo y el
paciente que desarrolla dao por glaucoma es probablemente un individuo que ha tenido ya sea elevacin gradual de la presin o picos de presin o que
gradualmente ha disminudo la resistencia con el
tiempo al nivel de su IOP, o ambos. Esto no solamente se refiere a la poblacin que desarrolla dao por
glaucoma, sino tambin a los que tienen dao por
glaucoma pero que son ms propensos a empeorar
a menos que se mantengan bajo control ms estricto
de lo que se considera usualmente necesario.
Papel de la Terapia
Mdica Mxima
Uno de los avances ms importantes en la terapia mdica es un aumento en el consenso de que si
se requiere una terapia mxima combinando los tres
tipos de medicamentos bsicos (betabloqueadores,
agonistas alfa adrenrgicos o anlogos de prostaglandinas) adems de los inhibidores orales o tpicos de
la anhidrasa carbnica, para mantener una adecuada
IOP blanco, entonces no se tiene un buen control del
glaucoma. La mayora de esos pacientes tienen presiones intraoculares en los lmites y es precisamente
en esta etapa que se contina la prdida de los campos visuales. En vez de dejar al paciente en terapia
mdica mxima, debe ser tratado con lser trabeculoplastia o con ciruga.
REFERENCIAS
1. See Section by Drs. Allan Crandall, George Spaeth,
Allan Robin, Chapters 2, 3, 9.
2. See Chapter 10 by Dr. Balder Gloor.
3. See Chapters 4, 5 by Dr. Joel Schuman et at.
4.Quigley, H.: Best Methods for Detecting Early Damage
in Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII
N 10, 1990, pp. 4-10.
5. Quigley, H.: New Findings with Optic Nerve Head
and Automated Visual Field Examinations, Highlights of
Ophthalmol., Vol. XVIII N 11, 1990, p.p. 7, 8, 9.
6. Sommer , A.: Improving our Understanding Between
Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol.,
Vol. XVIII N. 11, 1990, p. 1,7,8,10.
7. Sommer, A.: Newest Concepts in the Early Diagnosis of
Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol. XVIII N. 10,
1990, pp. 4-10.
8. Nagasubramanian, S.: The Relation of Intraocular Pressure Levels and Glaucoma, Guest Expert, Highlights of
Ophthalmol., WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.
10
Captulo 2
UNA VISION GENERAL DE LOS PARAMETROS
CLINICOS DIAGNOSTICOS DEL GLAUCOMA
Dr. Alan S. Crandall
Evaluacin por Sospecha

de Glaucoma
Diferentes mtodos objetivos son utilizados
para evaluar pacientes con sospecha de glaucoma
con el fin de establecer si se trata o se descarta un
verdadero glaucoma. Es ms fcil diagnosticarlo que
descartarlo ya que an los ms novedosos mtodos
objetivos todava requieren de casi un 40% de prdida tisular antes de que se pueda documentar la presencia de la enfermedad. El mtodo ms importante
para identificar la presencia de glaucoma es una buena evaluacin binocular del disco por un oftalmlogo experimentado. Esta evaluacin se puede complementar con el examen monocular, (oftalmoscopa
directa-Editor) fotografas estreo, campos visuales y
las novedosas tecnologas de topografa retinal. Es
indispensable documentar detalladamente todos los
hallazgos con el fin de realizar un seguimiento de los
cambios producidos por el glaucoma a travs del
tiempo.
Evaluacin Binocular y
Monocular
La mejor manera de evaluar cambios potenciales en un paciente en el cual se sospecha glaucoma es el examen estereoscpico del disco bajo dilatacin, con un lente de 78 dioptras en la lmpara
de hendidura y con una tcnica binocular. Durante
mi entrenamiento, utilizaba visin monocular. Acostumbraba observar primero el disco y luego traducir
esa imagen en una estereoscpica. Si solo se examina monocularmente al paciente, se pueden perder de-
talles importantes a menos que luego se dilate para

una adecuada evaluacin binocular. Adems de la
luz blanca, se debe usar la luz verde o roja para observar no solo los mrgenes del disco sino tambin
buscar desaparicin de la capa de fibras nerviosas y
evaluar el estado de salud de los tejidos en su salida
del disco.
Evaluacin del Disco

Primero observo la forma global del disco.
Observo el tejido escleral y trato de determinar si
existe una creciente mipica o cambios pigmentarios
que puedan afectar la coloracin. Luego observo la
coroides alrededor del rea y determino si el disco est inclinado o si los mrgenes estn afectados. Seguidamente evalo el patrn de la capa de fibras nerviosas en cada uno de los cuadrantes. Las primeras
reas que tienden a desaparecer son las superiores e
inferiores al anillo temporal.
Al realizar estas evaluaciones es muy importante relacionar el tamao del ojo y su error refractivo. Por ejemplo, una relacin copa disco considerablemente grande es muy significativa en un paciente
con cinco dioptras de hipermetropa, pero la misma
relacin causara menos preocupacin en un paciente con 5 dioptras de miopa. El volumen de la capa de la capa de fibras nerviosas en el anillo escleral
en un hipermtrope de +5 seguramente es menor que
el volumen potencial en un paciente miope. El anillo
escleral ser considerablemente grande en el ojo
mipico y las fibras tendrn espacio para esparcirse
hacia afuera mientras que en un ojo hipermtrope todo el volumen de la capa de fibras nerviosas est
confinada a un espacio relativamente pequeo. La
11
habilidad de poder ver hasta la lmina cribiforme en

un ojo hipermtrope es un dato preocupante. Significa que ha ocurrido cierta prdida del tejido de fibras
nerviosas en ese ojo.
Evaluacin de la Vasculatura
La evaluacin de los capilares peridiscos
incluye la arquitectura de todas las arterias y venas.
Revise si las arterias y venas forman un patrn de ramificacin normal o si existe algo inusual en el patrn de ramificacin o en la relacin arterio/venosa.
Observe cuidadosamente la estructura completa de
modo que se puedan reconocer cambios en los exmenes subsiguientes. La evaluacin de estos patrones se hace ms fcil con algunos de los novedosos
lentes oscuros adaptivos. Estos lentes facilitan un
examen con cambios de color, reas de desaparicin
capilar y cambios en el grosor del anillo neural.
Evale diferentes aspectos de la vasculatura
en cada uno de los cuatro cuadrantes. Una de las preguntas ms importantes es si el patrn de los vasos
aparentemente va por debajo del margen del anillo
del disco neural o a travs del mismo. Esto tiene suma importancia para detectar cambios en el tiempo.
A medida que empieza a ocurrir la desaparicin de la
capa de fibras nerviosas, los vasos irn por debajo del
margen externo del anillo del disco. Este es un signo
muy importante de progresin en glaucoma. Cercirese si ha ocurrido algn cambio en el patrn de la
vasculatura a medida que pasa alrededor del anillo
interno del disco neural. Aparentemente existe una
relacin entre la variacin de los vasos y el volumen
mismo de la copa.
Para evaluar la relacin copa-disco primero
estime el dimetro del anillo escleral total. Mirando
el cuadrante superior, de arriba hacia abajo, intente
encontrar el margen distintivo del anillo externo del
disco. Desde este anillo del tejido neural, muvase al
punto del anillo interno de ese tejido. La distancia
aparentemente puede ser 0.2 a 0.4 del dimetro total.
Evale el grado de palidez en cada uno de los cuadrantes ya que ste se relaciona no solo con cambios
en el disco sino tambin con el potencial de cambios
en el campo visual. Las pruebas psicofsicas pueden
entonces realizarse con el fin de documentar el estado del paciente.
12
Documentacin del Examen

del Disco ptico
Documente la estructura del disco muy cuidadosamente con dibujos, fotografas seriadas y una
descripcin escrita de lo observado exactamente en
cada cuadrante para as determinar cambios en exmenes futuros. El anillo neural se describe individualmente. Anote si se observa igual en cada cuadrante o si es ms angosto en algunas reas que en
otras. Compare el tejido del anillo neural en cada
cuadrante con el de los otros cuadrantes por color,
mrgenes y forma. Describa y dibuje precisamente la
relacin copa-disco. Indique si existe alguna inclinacin. Observe tambin si hay desplazamiento de vasos, medidas de los vasos, volumen del disco y la
profundidad de la copa.
En contraste con otras tcnicas, utilizo cartillas divididas como cuadrantes de un reloj para tratar
de reflejar exactamente lo que se observa en cada uno
de los cuatros cuadrantes. Obviamente, esta cartilla
tiene limitaciones ya que intenta representar los cuadrantes tridimensionales en un solo plano. Indique el
patrn de las fibras nerviosas en cada uno de los cuadrantes porque es all donde posteriormente la desaparicin se har evidente, particularmente en los
mrgenes superiores e inferiores. Por ejemplo, si se
documenta que el cuadrante superior del ojo derecho
no tiene desaparicin de la capa de fibras nerviosas y
tiene buen margen de disco, al estudiar este dibujo al
ao siguiente es posible reconocer si ha habido alguna rea de desaparicin de la capa de fibras nerviosas.
Campos Visuales
Procedo a la evaluacin clnica del disco
con un estudio de campo visual, para el cual utilizo el "Fast Pack 32". (Una alternativa es el 24-2
SITA FAST-Editor). Alguno de los discos ms difciles son los de miopes con -4, -5, -6 y 7 dioptras
en los que existe una creciente mipica.
Utilizo tanto el aparato "Humphrey" como el
"Octopus", pero prefiero el "Humphrey". En el uso
de campos visuales automatizados es importante recordar que el paciente debe pasar por un perodo de
Captulo 2: Una Visin General de los Parmetros Clnicos Diagnsticos del Glaucoma
aprendizaje con esta tecnologa y que la fatiga en el

paciente puede ser un factor importante. (En relacin
a esto la estrategia SITA FAST es til- Editor). El primer campo visual automatizado es por lo general relativamente no confiable. El oftalmlogo debe sentarse con el paciente y explicarle cmo funciona. Debe explicarle que en realidad no es una prueba relajante y motivarlo para que la efecte con el mnimo de ansiedad.
Aunque el oftalmlogo ciertamente no puede
comparar cambios a travs del tiempo en la primera
cita de un paciente, es crtico el establecer una base
de datos para referencias futuras. En una base anual
o cada 2 aos, repito los campos visuales y los comparo con los previos. Todava no hay una respuesta
clara a la pregunta de qu tan frecuente se deben realizar las pruebas de campo visual. Qu tan pronto se
pueden detectar los cambios asociados con glaucoma
en base a los campos visuales, es algo que todava
est en estudio. Probablemente sea posible detectar la
progresin ms rpidamente con los resultados actuales de campo visual, antes de que sean identificados a travs del examen del nervio ptico.
Fotografas Estereocpicas
Realizamos fotografas estereoscpicas seriadas cada 2 a 3 aos. Estas se colocan en la cartilla
del paciente para compararlas. Ya sea inmediatamente antes o inmediatamente despus de la visita del paciente se ven las fotografas previas usando un visor
estereoscpico en la oficina. Se puede colocar un retculo en el disco, el cual mejora la precisin en la
comparacin de fotografas. Adems, las fotografas
libres de rojo son utilizadas evaluar la capa de fibras
nerviosas. Es importante percatarse de otros cambios
como el desarrollo de cataratas, ya que estos cambios
obviamente van a disminuir la capacidad del fotgrafo para capturar imgenes tiles.
La literatura actual sugiere que la Perimetra
Automatizada de Longitud de Onda Corta (SWAP)
puede ayudar en la identificacin de defectos relacionados con glaucoma. En nuestra prctica, la cual es
muy numerosa no hemos encontrado una herramienta tan til como el SITA para la identificacin
de defectos. El reto es que muchos pacientes tienen
otros defectos como cataratas o cambios maculares.
Continuaremos evaluando si la SWAP es un comple-
mento importante como herramienta del oftalmlogo

para el diagnstico del glaucoma.
Topografa Retinal
La mquina GDx utiliza un oftalmoscopio
de disco lser confocal de barrido para obtener imgenes topogrficas del disco ptico y de la retina peripapilar. Una alternativa tecnolgica de la topogrfica retinal Heidelberg. La mquina GDx puede estudiar objetivamente la arquitectura de la capa de fibras
nerviosas, particularmente la forma del nervio ptico.
El problema actual con estas tecnologas es
que an con un mnimo movimiento del ojo, la mquina puede reportar cambios tanto de de la capa de
fibras nerviosas normales como de las anmalas
dentro de un perodo tan breve como una semana,
aunque no haya habido tales cambios. Utilizamos topografa retinal Heidelberg como otra fuente de informacin complementaria pero en la actualidad, para la toma de decisiones, le doy ms valor a las fotografas estreo de excelente calidad. Sin embargo, cada generacin de lseres, est mostrando avances. El
trabajo que Wayne Abb/Rob Weinreb, en la Universidad de California y su grupo realizaron en San
Diego, deber dar resultados ms reproducibles. Actualmente no se debe tratar a un paciente solo en base a los resultados de la mquina GDx o de Heidelberg. Por el contrario, el tratamiento debe basarse en
la evaluacin del disco ptico, estereofotografas y el
cuadro clnico en general.
Frecuencia de Exmenes
Qu tan frecuente se debe evaluar a un paciente depende de diversos factores. El tomar una
historia familiar cuidadosa y determinar la salud fsica general del paciente son pasos importantes para
tomar esta decisin. Si los pacientes tienen enfermedad vascular retiniana, diabetes o una fuerte historia
familiar de glaucoma, los evaluamos con mayor frecuencia. Tambin somos ms cuidadosos cuando los
pacientes estn bajo tratamiento por otras enfermedades, ya sea colesterol alto u otra patologa que requiera medicacin sistmica. El estado vascular general
del paciente es una consideracin importante para
13
que el oftalmlogo decida si debe y cundo bajar la

presin intraocular para prevenir la prdida del campo visual. Si un paciente tiene uno o dos miembros
en la familia con historia de glaucoma pero l est relativamente sano, come sano y hace ejercicio, recomienda una evaluacin anual. Si el paciente tiene una
apariencia tisular sana, 0.2 a 0.5, la evaluacin anual
es lo indicado. Una evaluacin anual tambin es
apropiada en pacientes con relacin copa- disco pequea. Los pacientes con 0.6 a 0.7 e historia familiar
de glaucoma deben evaluarse cada 6 meses. (Algunas
autoridades aconsejan evaluaciones ms frecuentesEditor). Es importante establecer los parmetros para
evaluar la progresin y decidir el tratamiento. Aunque la presin intraocular no es la nica preocupacin, es una muy importante, especialmente cuando
aumenta considerablemente. Si la presin de un paciente aumenta de 18 a 19 a 22 despus de 1 ao,
esto no es muy preocupante, pero lo sera si la presin aumenta a 25 despus de 1 ao. La presin
sigue siendo un riesgo significativo para dao progresivo al nervio ptico, a independiente de los
otros parmetros.
14
Captulo 3
EVALUACION DEL DISCO OPTICO EN EL
TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA
Dr. George Spaeth
La evaluacin del disco ptico es el centro

de la evaluacin del paciente con glaucoma. Dicha
evaluacin no es completamente objetiva ya que requiere cierto grado de interpretacin por parte del
mdico oftalmlogo. Sin embargo, es mucho ms objetiva y reproducible que la evaluacin de los campos
visuales. Consideramos que la evaluacin del disco
debe enfocarse en si han ocurrido o no cambios en su
apariencia. La determinacin de que han ocurrido
cambios con frecuencia es imposible basndose nicamente en la simple observacin. La evidencia conclusiva de que el disco ha sufrido dao requiere de
evaluaciones consecutivas del disco ptico. Considere el paciente que se presenta con un disco de excavacin moderada (Fig. 1). En base a una evaluacin
del oftalmlogo no puede decirse si el disco es sano
o patolgico; no puede determinarse si el disco est

aumentado de modo concntrico o si el paciente naci con una copa de ese tamao. Dicha conclusin requiere de evaluaciones consecutivas.
Sin embargo, algunos indicativos de anomalas del disco son evidentes an en el primer examen.
El cambio ms caracterstico es el pit adquirido del
nervio ptico (APON-por sus siglas en ingls), el
cual es un signo patognomnico de dao glaucomatoso (Fig. 2). El pit adquirido del nervio ptico corresponde a una prdida localizada de tejido inmediatamente adyacente al borde externo del anillo. (El
concepto de que esta muesca en el disco es un " pit
adquirido del nervio ptico" no es universalmente
aceptado Editor). Tiene una apariencia brillante y
usualmente se localiza ligeramente temporal al polo
Figura 1: Disco con Excavacin Moderada-Evidencia

Conclusiva de que un Disco Alterado Requiere
Evaluaciones Consecutivas
Copa de tamao moderado con un adelgazamiento moderado del anillo. No puede decirse si es una
excavacin congnita o adquirida. No existen defectos
de campo visual en este ojo. Se requieren otras evaluaciones del paciente, incluyendo la evaluacin consecutiva de los discos.
15
inferior o superior. Dos tercios de los APON se localizan inferiormente. Con frecuencia existe algn grado de atrofia peripapilar adyacente a esta rea. La
presencia de un APON no necesariamente indica que
el dao contina pero es un signo definitivo de que el
paciente ha sido afectado por el proceso del glaucoma. Otro hallazgo caracterstico tpico del glaucoma
es una hemorragia en el disco que atraviesa el anillo
(Fig.3). Existe una asociacin muy estrecha entre las

hemorragias del disco y los pits adquiridos del nervio
ptico. La hemorragia puede preceder el desarrollo
del APON. La patognesis de estas hemorragias es
todava especulativa.
Otros signos que alertan al oftalmlogo en
relacin a la posible presencia de glaucoma en solo
un examen incluyen la asimetra entre los dos nervios
Figura 3: Hemorragia del Disco Atravesando el Anillo

Figura 2: Significado del APON, Signo Patognomnico de
Dao Glaucomatoso
Un paciente con una muesca inferior y un pit adquirido del nervio ptico directamente en el borde externo del anillo
a las 5:30 horas (ver fecha negra).
Hemorragia caracterstica del disco atravesando el anillo del nervio ptico (ver flecha negra). Este tipo de hemorragia
es ms frecuente en pacientes con glaucoma asociado a presiones intraoculares bajas y con frecuencia es un signo de glaucoma no controlado.
Figura 4 A-B: Significado de Asimetra Entre Dos Nervios Opticos

(A-Ojo derecho) Un anillo muy delgado sugestivo de glaucoma el cual se hace ms convincente cuando se compara con la
apariencia del otro ojo mostrado en (B- ojo izquierdo), en el cual el disco es claramente saludable.
16
Captulo 3: Evaluacin del Disco Optico en el Tratamiento del Glaucoma
pticos (Fig. 4, A y B). Resultan muy sospechosos un

cambio focal acentudado y una muesca en el anillo
inferior (Fig. 5). An la muesca por si sola es un signo preocupante; una muesca unilateral casi nunca est asociada a un ojo normal (Fig. 6). La asimetra por
si sola es sugestiva de posible glaucoma, pero deben

descartarse otras causas potenciales de asimetra como la diferencia en el tamao de los discos (tpico de
anisometropa) o defectos congnitos . Esto requiere
estimar el tamao del disco (Fig. 7).
Figura 5: Vaso en Bayoneta Adyacente a la Muesca

Patolgica, Altamente Sospechoso de Glaucoma
Figura 6: Muesca Unilateral Caracterstica de Glaucoma
Un disco tpico con atrofia peripapilar. Sin embargo, la

observacin cuidadosa del disco en la Fig. 5 muestra a las 6 horas un vaso marcadamente curvo o en bayoneta, adyacente a la
muesca patolgica (mostrada por la flecha). Si el otro ojo no tiene una apariencia similar, esto es altamente sospechoso de glaucoma.
En este paciente, el disco es suficientemente caracterstico por la muesca localizada a las 6 horas lo cual hace prcticamente seguro el diagnstico de glaucoma.
Figura 7 A&B: La Asimetra Sola es Sugestiva pero no Patognomnica de Glaucoma- Importancia de Calcular el Tamao del
Disco
Estas fotografas fueron tomadas con la misma magnificacin. Note que el nervio ptico en el ojo derecho (A) aparece considerablemente mayor que el izquierdo (B). La copa en el ojo derecho puede aparecer ms grande, pero en realidad, el nervio ptico
derecho es el ms sano de los dos, debido a que el anillo realmente es un poquito ms grueso comparndolo con el izquierdo.
17
Realizando la Evaluacin del

Disco Optico
Nosotros preferimos observar el disco, utilizando una tcnica que puede ser aplicada en cualquier parte del mundo. Usamos un oftalmoscopio directo para proveer gran magnificacin y un lente de
60 o 90 dioptras para ganar estereopsis bajo la lmpara de hendidura. El oftalmoscopio directo es usado
muy cuidadosamente para permitir la mxima visualizacin. An con oftalmoscopa directa cuidadosa,
algunas veces es difcil obtener un sentido de la estereopsis y profundidad de la copa. Como puntualizaron hace muchos aos Gloster y Primrose , un haz
grande que abarque ms que solo el nervio ptico hace que el color de la retina se refleje en el mismo nervio, haciendo mucho ms difcil detectar las reas de
palidez. Ms an, la profundidad de la copa no puede ser determinada con un haz grande debido a la ausencia de sombras. Las sombras permiten convertir la
imagen bi-dimensional en una tri-dimensional lo
cual es imprescindible para la evaluacin.
El lente de Hruby o uno de contacto puede
dar una excelente visualizacin pero estos lentes son
muy difciles de usar. El lente de contacto requiere
con frecuencia el uso de una solucin como metilcelulosa la cual nubla la visin del paciente interfiriendo por lo tanto con la evaluacin refractiva, de los
campos visuales o fotogrfica. Por lo tanto, prefiero
utilizar una tcnica que no requiera el uso de ninguna solucin.
Grabando la Imagen del

Disco a travs de Dibujos
Cmo debe ser grabada la imagen una vez
se visualiza el nervio ptico? Es preferible el uso de
dibujos del disco. Esto no es porque creamos que podemos dibujar en forma tan precisa como una fotografa. Pero s podemos destacar detalles que la fotografa no puede grabar. Lo ms importante es la experiencia del aprendizaje y la disciplina que se obtienen a travs de la evaluacin del disco y los dibujos
cuidadosos. Cuando se observa un disco y se dibuja
con gran cuidado, el oftalmlogo mantiene su capacidad de observacin.
18
La importancia de practicar para mantener

estas habilidades est muy bien ilustrada a travs de
un ejemplo de la vida del pianista Arthur Rubenstein.
An despus de ser reconocido como uno de los ms
grandes pianistas del mundo, continu tomando lecciones de piano. Rubenstein deca que cuando no
practicaba un da, l poda escuchar la diferencia
cuando tocaba. Cuando no practicaba por dos das, su
esposa poda or la diferencia y cuando no practicaba
por tres das, la audiencia poda escuchar la diferencia. De manera similar nosotros consideramos que
evaluando y dibujando el disco logramos una experiencia de constante aprendizaje.
Primero, debe trazarse la forma del disco.
Generalmente no son redondos sino ovales o irregulares. Un formato con el trazo previo de un disco redondo con espacio para dibujar la copa, garantiza que
el dibujo ser inapropiado. El mismo oftalmlogo debe dibujar la forma del disco. Entonces, dentro de la
forma, se define el anillo. Con el oftalmoscopio directo monocular se visualizan cambios en la configuracin de los vasos sanguneos, lo cual es muy til.
El color tambin ayuda pero puede ser errneo. Para
definir el anillo claramente, es muy til un lente de
60 o 90 diptras con el cual se logra mejor la estereopsis necesaria. Durante el proceso del dibujo, ayuda volver con cierta frecuencia al oftalmoscopio directo. Se debe prestar atencin especial a las reas
temporales superior e inferior para asegurarse de que
no existen pits adquiridos o hemorragias del disco.
El anillo en estas reas debe ser dibujado con especial cuidado. Anote si existen vasos sanguneos en
bayoneta o si existe algn grado de atrofia peripapilar. Posteriormente anote la cantidad de palidez de
1+ a 4+. La Fig. 8 ilustra los dibujos de los discos
mostrados en las Figs. 1, 2 y 5.
Solamente cuando se ha finalizado el dibujo
debemos comparar con nuestros previos dibujos o fotografas. Esto puede ser una experiencia decepcionante. Algunas veces encontramos que hemos omitido algn detalle o que dibujamos algo que antes no
observamos. Tambin hemos comprobado que entre
ms prctica adquirimos en identificar los hallazgos
relevantes, desarrollamos mejores habilidades de dibujo.
Figura 8-1 AB: Determinacin de Cambios en el Disco

Optico
La Figura 8-1 AB es un dibujo del disco ptico en el
mismo paciente mostrado en la Fig.1. La ltima, sin embargo, es
una fotografa a color del mismo disco ptico. Ya sea utilizando
fotografas a color o dibujos, la evaluacin del disco debe inclur
evaluaciones consecutivas seriadas para observar si ocurre algn
cambio. En un disco, como el que se muestra aqu con una excavacin moderada (A) , una sola evaluacin no puede determinar
si existe glaucoma o si el paciente naci con una copa de ese tamao. La excavacin moderada se observa por el tamao del
anillo (rea entre las felchas azules). (B) muestra el mismo disco en un corte transversal.
Figura 8-2 AB: Anomalas del Disco Ms Determinantes de

Glaucoma
La Figura 8-2 AB es un dibujo del disco ptico en el
mismo paciente mostrado en la Fig. 2. La ltima, sin embargo,
es una fotografa a color del mismo disco ptico. La Fig. 8-2 "A"
muestra uno de los cambios ms caractersticos en el disco ptico que pueden indicar la presencia actual o previa de glaucoma.
Nos referimos al pit adquirido del nervio ptico (flecha azul).
Esto representa una prdida localizada de tejido inmediatamente
adyacente al borde externo del anillo. Tiene una apariencia brillante y usualmente se localiza ligeramente temporal al polo superior o inferior. El corte transversal correspondiente (B) muestra la extensin de la prdida de tejido en esta rea.
Figura 8-5 AB: Presencia de Glaucoma Indicado por la

Asimetra entre Dos Nervios Opticos
La Figura 8-5 AB es un dibujo del disco ptico del
mismo paciente mostrado en la Fig.- 5. La Fig. 8-5 AB muestra
otro signo caracterstico que puede alertar la presencia de glaucoma con solo una evaluacin. Es la asimetra entre dos nervios
pticos. Un cambio focal marcado y una muesca en el anillo inferior en solo un ojo pero no en el otro es altamente sospechoso.
Note que el ojo (A) muestra una excavacin moderada con una
muesca no visible. El ojo (B) del mismo paciente muestra una
mayor excavacin y una muesca (flecha) en el anillo. Una muesca unilateral casi nunca est asociada a un ojo normal.
19
Reproduciendo la Imagen
del Disco a travs de la
Fotografa
Otro mtodo para evaluar el disco ptico es
la fotografa. La fotografa provee una fidelidad (sin
precisar los detalles-Editor) no presente en los dibujos del disco. El peligro de confiar en una imagen fotogrfica bidimensional es que sin estereopsis es muy
difcil visualizar la forma de la copa. Ms an, el
flash ilumina la retina totalmente reflejndose en el
disco y reduciendo la capacidad del oftalmlogo para detectar palidez. Las fotografas estereoscpicas
son un avance. Cambiando la posicin de la cmara
se produce un sentido de estereopsis pero no permite
la comparacin con un juego previo de fotografas ya
que el cambio podra no ser el mismo. Por ejemplo,
una vasija esteresocpica que realmente no ha sufrido ningn cambio, podra aparecer ms profunda
simplemente porque la base del cambio estereptico
fue variada.
Por lo tanto, la mejor tcnica fotogrfica utiliza una distancia fija entre imgenes. Un buen ejemplo es la cmara de fondo Canon, la cual produce fotografas estereoscpicas simultneas impresas en la
misma toma. La desventaja de esta tcnica es la prdida de la capacidad de magnificacin. Debido a que
la fotografa es muy pequea , el oftalmlogo requiere un visor que provea suficiente magnificacin para
visualizar los detalles importantes.
Anlisis de Imagen del Disco

Optico
El anlisis de imagen ofrece una alternativa
futura para mejorar la evaluacin del disco ptico.
Algunas tcnicas son ya reproducibles. El instrumento Tomgrafo Retinal Heildelberg (HRT), evala la
topografa del disco utilizando un lser de barrido
confocal y tomando la superficie de la capa de fibras
nerviosas como un plano de referencia arbitrario. De-
20
fine la naturaleza del disco en un plano particular y

posteriormente a travs de todo el disco, haciendo
cortes en planos adicionales. En base a estos cortes se
reconstruye la estructura del disco ptico en tres dimensiones. Las medidas de la HRT son ms reproducibles. Tiene la ventaja de ser digitalizada de tal forma que los resultados pueden ser cuantitativos. Esto
significa que en la repeticin del anlisis de la mquina, se tiene una medida especfica del grado del dao. Por ejemplo, la HRT puede mostrar que la copa
se ha profundizado, dgase, 25 micrones en un rea
en particular, ofreciendo una buena idea de la cantidad de cambio que ha ocurrido. El problema es que
al comparar una imagen con la siguiente, la validez
de los cambios dependen significativamente de la capacidad para registrar estas dos imgenes de manera
exacta. Si existe un movimiento sacdico que desplaza el ojo ligeramente a un lado, la imagen registrada
la segunda vez no ser idntica a la imagen registrada la primera vez. Mediante programas de computadoras, la diferencia en la imagen puede ser corregida en algn grado pero no completamente.
Determinacin del Espesor de

la Capa de Fibras Nerviosas
Retinales
Otro mtodo, la tomografa ptica (OCT-por
sus siglas en ingls), mide el espesor real de la retina
utilizando una tcnica de rastreo. Este mtodo realmente mide el espesor de la capa de fibras nerviosas.
Es una tcnica difcil, y el soporte por medio de programas de computadoras todava no ha sido desarrollado. Aunque existen algunos problemas pticos para trabajarlo, este mtodo puede ser de gran beneficio
en el futuro. (Nota del Editor: Este es un concepto
nuevo, muy importante. La deteccin de la alteracin
de las clulas ganglionares retinales puede permitir la
determinacin objetiva temprana del dao glaucomatoso antes de que los cambios funcionales en el campo visual o de prdida en la estructura del grosor del
disco (copa) puedan ser apreciados.
Otra tcnica, llamada analizador del espesor

de la capa de fibras nerviosas o tcnica polarimtrica
no miden directamente el espesor. Cuando la luz pasa a travs de la capa de clulas ganglionares, se polariza. La cantidad de polarizacin de la luz es utilizada para estimar el espesor de la capa de fibras nerviosas. Midiendo la cantidad de retardo de la luz en
atravesar la capa, se tiene una medicin indirecta del
espesor de la capa de fibras nerviosas.
Limitaciones Clnicas Actuales

Desde un punto de vista clnico, las tcnicas
de anlisis de imagen no han demostrado ser suficientemente vlidas para que los pacientes puedan
ser tratados basados solo en esta informacin. Cuando los programas de computadoras mejoren, consideramos que algn da ser posible tomar una imagen
de un disco ptico y retomar esta imagen 2 aos despus, o an 6 meses despus y determinar en forma
muy confiable si existe deterioro de la condicin, si
existe estabilidad o mejora. Este podr ser un gran
paso ya que los pacientes son manejados principalmente en base a la deteccin de cambios.
Utilizar imgenes para diagnosticar la existencia de glaucoma es ms complejo ya que deben
ser considerados los patrones. Mientras que un crtico de arte puede instantneamente distinguir entre
una pintura de Monet y una de Manet, las computadoras podran no hacer esta diferenciacin fcilmente. No estn todava programadas para reconocer patrones complejos.
En resumen, consideramos que los analizadores del disco ptico y los aparatos de anlisis de
imagen del nervio ptico no tienen utilidad actualmente en establecer si existe o no glaucoma. Si un
paciente no tiene capa de fibras izquierda, el analizador de capa de fibra nerviosa puede obviamente decirnos que esta capa no existe. (Nota del Editor: El
oftalmlogo puede tambin decir esto utilizando el
oftalmosocopio con luz libre de rojo).Mucho antes de

esta etapa, sin embargo, este diagnstico puede ser
fcilmente realizado con un oftalmoscopio. Desde el
punto de vista del diagnstico, estos analizadores
tampoco son suficientemente sensitivos o especficos. Sin embargo, pueden ser tiles en la deteccin
de cambios. Consideramos que sern de mayor utilidad en un futuro cercano.
Relacin Copa/Disco
An en la centuria anterior, los atlas reconocidos como el publicado por Fornieger contenan dibujos parecidos a los publicados en HIGHLIGHTS.
La diferencia clave, sin embargo, es que aquellos dibujos iniciales fueron generados por la llamada tcnica anloga; no eran cuantitativos en ninguna forma.
Con la introduccin de mtodos ms cientficos en el
estudio de la medicina y en la prctica clnica se introdujo la medicin. Se hizo un gran paso hacia adelante con la introduccin del concepto de la relacin
copa/disco primeramente establecido por Armaly,
quien estableci que el tamao de la copa en comparacin con todo el disco era la clave principal. Entonces se hizo evidente que ciertos tamaos de copa eran
hereditarios. Por ejemplo, en pacientes negros la relacin copa/disco tiende a ser ms grande que en pacientes blancos. Nuevos conocimientos acerca de la
medicin del tamao de la copa conducir los estudios a determinar en que forma se producen los cambios.
En la actualidad no enseamos a nuestros residentes a utilizar la relacin copa/disco. De hecho,
estamos en desacuerdo con este trmino. Esto se debe a que se pierde mucho en la medicin. Primero, la
relacin copa/disco es difcil de determinar. Estudios
de Paul Lichter y otros han mostrado que los clnicos
no son particularmente buenos en la medicin de la
relacin copa/disco de una forma reproducible. Este
problema es menos severo cuando se comparan dos
21
Figura 9: Esta cabeza del nervio ptico muestra una relacin copa/disco pequea. Sin embargo, el disco es altamente patolgico, con una muesca que es caracterstica del dao glaucomatoso. La relacin copa/disco en este caso podra ser equvoca, mientras que la evaluacin de la relacin
disco/anillo podra resultar altamente reveladora.
lecturas por los mismos oftalmlogos que dos lecturas con diferentes oftalmlogos. En otras palabras, la
reproductibilidad intra-observador es ms confiable
que la reproductibilidad inter-observador. La Fig. 1
muestra un disco con una relacin copa /disco grande. Sin embargo, podra no existir un defecto del
campo visual en este ojo. En contraste, la Fig. 9
muestra un disco con una relacin copa/disco pequea, pero es un disco enfermo que podra estar asociado a prdida marcada del campo visual.
Pero la relacin copa/disco capta solamente
un aspecto particular del disco. Nuevos aparatos de
anlisis de imgenes hacen un trabajo mucho ms
22
completo en la evaluacin de todo el perfil del disco.

Miden el ancho del anillo no solo en trminos verticales u horizontales sino en diferentes dimensiones.
Por ejemplo, pueden conclur que el anillo se est
volviendo ms angosto entre las horas 5 y 6. Este
cambio, el cual podra no ser mostrado del todo en
un anlisis de relacin copa/disco, puede ser un signo vlido de deterioro por glaucoma. Y, por supuesto, la relacin copa disco tambin omite signos importantes como los pits, muescas, hemorragias y signos de dao del disco que estn relacionados con patrones cambiantes.
Captulo 4
AVANCES EN PRUEBAS DE CAMPO VISUAL
Dr. Joel S. Schuman,
Dr. Zinaria Y. Williams
Las estrategias iniciales desarrolladas para
las pruebas automatizadas consuman demasiado
tiempo y, en ocasiones, tardaban ms de 20 minutos
por ojo. Debido a esto, las pruebas algunas veces resultaban fatigosas para el paciente y por lo tanto producan respuestas poco confiables. El algoritmo ms
viejo y comnmente utilizado es el programa convencional de umbral completo.
Aplicaciones Clnicas de
Nuevas Familias de Pruebas
Los algoritmos suecos de umbral interactivo (SITA) (Humphrey Systems, Dublin, California)
son una nueva familia de algoritmos de prueba desarrollados para reducir significativamente el tiempo
de la prueba de los algoritmos de umbral completo,
sin reducir la calidad de los resultados. Los estudios
clnicos en pacientes sanos y con glaucoma han demostrado que las estrategias SITA son rpidas y logran la misma o mejor calidad de los programas de
umbral completo.
Recientemente, la perimetra automatizada
de onda corta (SWAP) (Humphrey Systems, Dublin,
California) ha mostrado potencial para la deteccin
temprana de defectos glaucomatosos del campo visual y una evaluacin ms sensitiva de la progresin
del mismo. La prueba utiliza un fondo amarillo brillante con el estmulo en azul. La SWAP requiere deteccin por los conos de onda corta y procesamiento
a travs de las clulas ganglionares pequeas biestratificadas (amarillo-azul). Un obstculo para la interpretacin de la prueba SWAP es la presencia de mayor variabilidad a largo plazo en pacientes normales,
lo cual hace ms difcil la diferenciacin entre las
variaciones al azar y las verdaderas progresiones.
(Nota del Editor: El Dr. Richard Parrish, Profesor

de Oftalmologa de la Universidad de Miami y en el
Bascom Palmer Eye Institute enfatiza que el SITAStandard 24-2 ha reducido dramticamente la cantidad de tiempo requerido en las pruebas iniciales de
campos visuales y se ha convertido en el examen
inicial convencional de campos visuales, utilizado en
el Bascom Palmer. Esencialmente ha reemplazado la
prueba 24-2 de umbral completo. Los pacientes
estn muy satisfechos del corto perodo de tiempo
que requiere la prueba SITA-Standard.
El Dr. Parrish recomienda realizar la prueba
con el programa 10-2 si el campo visual se limita a
una isla central para evitar la prdida de tiempo y la
frustacin del paciente. La crtica inicial de que las
pruebas de campos visuales automatizadas eran
demasiado prolongados desde el punto de vista del
paciente era absolutamente vlida. El ahorro de
tiempo tambin contribuye a mayor precisin ya que
el factor fatiga se reduce o elimina).
La tecnologa de perimetra de doble frecuencia (FDT) (Welch Allyn, Skaneateles, New
York, y Humphrey Systems, Dubln, California) provee un complemento til a la prueba de perimetra
automatizada convencional y puede servir como evaluacin inicial efectiva del campo visual para la deteccin de prdida de campo visual glaucomatosa.
La FDT asla un sub-grupo de los mecanismos de las
clulas ganglionares de la retina en la va magnocelular (M-cell). Estas clulas ganglionares tienen funciones que son reconocidas como anmalas en casos
de glaucoma. Debido a su alta sensitividad y especificidad en la deteccin de defectos glaucomatosos
del campo visual, la FDT est actualmente empezando a ser utilizada por su potencial de deteccin en
glaucoma.
23
Papel del Electroretinograma

Multifocal (ERG)
Otros avances dirigidos a la deteccin temprana de dao visual incluyen las pruebas electrofisiolgicas. Esta tcnica puede permitir la medicin
objetiva y cuantitativa de la funcin de las clulas
ganglionares y del nervio ptico, y puede ser particularmente til en glaucoma. Debido a que el electroretinograma convencional (ERG) graba una respuesta
global no especfica de la retina, los detalles de los
cambios localizados en diferentes regiones de la retina son muy difciles de observar. El electroretinograma multifocal (mERG) tiene la capacidad de evaluar
respuestas retinales locales. E. Sutter y D. Tran detallaron un mtodo para grabar la mERG el cual permi-
te estimular independientemente diversas reas retinales de acuerdo a su secuencia binaria-m. El mERD

no es dependiente de la respuesta subjetiva del paciente y por lo tanto puede ser ms sensitivo que la
perimetra automatizada convencional para la deteccin de los daos iniciales de la capa de clulas ganglionares.
La electroretinografa multifocal estimula simultneamente 103 reas de los 50 grados centrales
de la retina. No se requiere la respuesta del paciente;
un electrodo de lente de contacto detecta automticamente la sensitividad retinal. Las respuestas electrofisiolgicas son organizadas geogrficamente para
producir un mapa funcional de la retina, similar a las
pruebas de campo visual. La electroretinografa multifocal es una tecnologa prometedora para la deteccin y progresin del glaucoma. La Figura 1 es una
Figura 1: Ilustracin digital a color mostrando un mERG normal. Note la inclinacin gradual desde la periferia hacia el pico central
alto, demostrando mxima sensibilidad a la luz.
24
Captulo 4: Avances en las Pruebas de Campos Visuales
Figura 2: mERG de un ojo con glaucoma avanzado. Existe una depresin generalizada, con un escotoma arqueado superior. El
mapa geogrfico forma una valle (depresin) superior al pico que corresponde al escotoma arqueado superior.
ilustracin digital a color que muestra un mERG

normal. Observe la inclinacin gradual desde la periferia hacia el pico central, demostrando mxima sensitividad a la luz. La Figura 2 muestra un ojo con
glaucoma avanzado. Existe una depresin general,
con un escotoma arqueado superior. El mapa geogrfico forma un valle (depresin) superior al pico que
corresponde a un escotoma arqueado superior.
Significado de la Respuesta
Visual Evocada (VER o VEP)
El potencial visual cortical evocado (VECP,
tambin abreviado como VEP o VER para la respuesta visual evocada) es una seal elctrica generada por
la corteza occipital visual en respuesta a la esti-
mulacin de la retina ya sea por luces intermitentes

o por un estmulo en patrn. Actualmente el patrn
VEP es preferido sobre las luces intermitentes VEP
para la evaluacin de las vas visuales, debido a su
mayor sensitividad en la deteccin de los defectos de
conduccin axonal. La respuesta usualmente es evocada con un patrn de "tablero de damas" en el cual
los cuadros blancos y negros se alternan a una frecuencia de 2 a 10 veces por segundo (2 a 10 Hz). El
VEP es principalmente utilizado para identificar la
prdida visual secundaria a enfermedades del nervio
ptico y vas visuales anteriores. Estudios recientes
de S. Graham y coautores dan demostrado correlacin entre el VEP y los defectos del campo visual,
pero se requiere realizar mucho ms trabajo en esta
rea antes de la adopcin clnica de esta tcnica.
25
LECTURAS SUGERIDAS
1. Boeglin RJ, Caprioli J, Zulauf M. Long-term fluctuation of the visual field in glaucoma. Am J Ophthalmol
1992;113:396-400.
2. Chauhan BC, Drance SM, Douglas GR. The use of
visual field indices in detecting changes in the visual field
in glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 1990;31(3):512520.
3. Chauhan BC and Johnson CA. Test-retest variability of
frequency-doubling perimetry and conventional perimetry
in glaucoma patients and normal subjects. Invest
Ophthalmol Vis Sci 1999; 40:648-656.
4. Heijl A, Asman P. Pitfalls of automated perimetry in
glaucoma diagnosis.
Curr Opin Ophthalmol
1995;6(2):46-51.
5. Nouri-Mahdavi K, Brigatti L, Weitzman M, Caprioli J.
Comparison of methods to detect visual field progression
in glaucoma. Ophthalmology 1997;104:1228-1236.
26
Captulo 5
TOMOGRAFIA OPTICA (OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY-OCT)
y TOMOGRAFIA RETINAL
Dr. Joel S. Schuman,
Dr. Zinaria Y. Williams
TOMOGRAFIA OPTICA
(OPTICAL COHERENCE TOMOGRAPHY -OCT)
Prueba Objetiva para
Evaluacin de la Capa de
Fibras Nerviosas
La tomografa ptica (OCT-por sus siglas en
ingls) es una tecnologa novedosa y prometedora
que permite obtener una imagen precisa de cortes
seccionales del ojo. Proporciona una imagen de nocontacto y no-invasiva de la capa de fibras nerviosas
(NFL -por sus siglas en ingls) y de la retina. La
OCT es un mtodo para visualizar y cuantificar el
espesor de la capa de fibras nerviosas lo cual es muy
til para el diagnstico, evaluacin y manejo de
glaucoma.
Qu es la OCT?
La OCT, fabricada por Humphrey Instruments (Dublin, CA), es un instrumento no invasivo,
de no contacto, que permite obtener una imagen de
alta resolucin, en cortes seccionales de la retina utilizando luz. Similar a la tomografa computarizada
de barrido (CT), la cual utiliza rayos X, la resonancia magntica (MR) la cual utiliza resonancia de giro
de electrones, y el ultrasonido modo B el cual utiliza
ondas de sonido, la OCT utiliza luz para realizar el
alineamiento ptico y formar la imagen, logrando
una mayor resolucin que cualquier otra tecnologa
de imagen en vivo. La OCT tiene una resolucin longitudinal/axial en el ojo de aproximadamente 10 micrones, con una resolucin transversa del dimetro
del rayo del haz incidente de 20 micrones. Las mediciones del espesor de la NFL son obtenidas automticamente por medio de un algoritmo computari-
zado que busca los cambios caractersticos en la reflectividad observada en los haces retinales superficiales y profundos. En aproximadamente 1 segundo
de tiempo real, la imagen aparece en un monitor de
computadora en colores falsos, mostrando la microestructura tisular que aparece de forma muy similar a una seccin histolgica (Fig. 1-C).
Debido a que la OCT es basada en interferometra de rayos infrarrojos-cercanos, no se afecta por
el eje axial, la refraccin, o por el grado de esclerosis
nuclear; sin embargo una catarata subcapsular posterior o capsular densa puede limitar la capacidad para
realizar la OCT. La OCT requiere un dimetro pupilar de al menos 3 mm, y por ello puede estar indicada la dilatacin en algunos pacientes.
Por qu es Importante la
Capa de Fibras Nerviosas?
Se ha demostrado que el adelgazamiento de
la capa de fibras nerviosas es el indicador ms sensitivo de dao glaucomatoso, precediendo tanto a la
prdida del campo visual como a los cambios detectables en la apariencia del nervio ptico. En muchos
casos la prdida del campo visual y los cambios caractersticos en la cabeza del nervio ptico pueden no
ser detectados an cuando se hayan perdido el 50%
de las fibras nerviosas.
El espesor de la NFL es medido por la OCT
demostrando un alto grado de correlacin con los defectos del campo visual del Humphrey 24-2. Schuman et al, han demostrado que los ojos glaucomatosos tienen un adelgazamiento significativo de la NFL
por OCT al ser comparados con ojos normales, parti-
27
cularmente en el cuadrante inferior. El aumento de la

relacin copa disco y el anillo neuroretinal han demostrado estar correlacionados con el espesor de la
NFL. De forma interesante, la OCT tambin ha demostrado adelgazamiento de la NFL con el avance de
la edad an en ojos sanos. La OCT tambin ofrece la
medicin cuantitativa y reproducible del espesor macular. R. Zeimer y coautores han demostrado que
existe una gran prdida del espesor retinal en el polo
posterior de pacientes con glaucoma. Su hiptesis es
que el glaucoma puede ser medido a travs de la evaluacin del espesor macular apoyado en los estudios
preliminares de OCT.
Una reduccin en el espesor de la NFL de solo 10 a 20 micrones puede ser significativa, indican-
do prdida de campo visual inminente. En su base,

es la muerte de la clula ganglionar la que produce
la prdida de la visin en el glaucoma. Los cambios
en la cabeza del nervio ptico reflejan la atrofia de
estas clulas. Los axones de estas clulas son menos
compactos en la capa de fibras nerviosas que en la
cabeza del nervio ptico y por lo tanto ms fciles de
evaluar. La utilidad de la OCT en la evaluacin del
adelgazamiento de la NFL es importante en la evaluacin del proceso patolgico del glaucoma.
Interpretacin de la OCT
El espesor de la capa de fibras nerviosas
es medido en un dimetro circular de 3.4mm alrede-
Figura 1A: Fotografa a color de una cabeza normal del nervio ptico.
28
Captulo 5: Tomografa Optica y Tomografa Retinal
dor del nervio ptico. La Figura 1-A muestra una

fotografa estereoscpica a todo color de una cabeza
del nervio ptico normal y la Fig. 1-B muestra el
campo visual, el cual es completo.
Figura 1B: Campo visual SITA 24-2 completo del ojo mostrado en la Figura 1A.
29
La OCT se muestra en la Fig. 1-C. La tomografa de

la NFL es representada por la capa ms superficial ,
rojo reflectante. Las mediciones numricas NFL de
cada hora del reloj y de cada cuadrante son vistas en
el barrido circular de la OCT en la Fig. 1-C. En ojos

normales, la NFL es ms gruesa superior e inferiormente y ms delgada en el lado temporal, como se
espera.
Figura 1C: Tomografa Optica (OCT) del ojo mostrado en la Figura 1A. La capa ms anterior rojo reflectante
representa la NFL en la OCT. Las mediciones cuantitativas de la NFL en general y de cada cuadrante y cada hora del
reloj se muestran en la OCT circunpapilar en la Fig. 1C. En ojos normales, la NFL es ms gruesa superiormente e
inferiormente y ms delgada temporalmente, como es de esperar.
30
En la Fig. 1-D un barrido de la OCT macular ilustra

el espesor macular normal. Las reas de adelgazamiento en el anillo que rodea la fovea puede indicar
la presencia de un proceso patolgico como el glaucoma.
Figura 1D: Barrido macular OCT del ojo mostrado en la Figura 1A ilustrando un espesor macular normal. Las
reas de adelgazamiento en el anillo alrededor de la fovea pueden indicar la presencia de un proceso patolgico como glaucoma.
31
Una base de datos normativa est crendose

en la actualidad; sin embargo, los hallazgos de la
OCT a la fecha indican que el promedio normal del
espesor de la NFL es de 105 + 18 micrones utilizando el instrumento comercial de OCT.
El disco ptico de un ojo con glaucoma inicial se muestra en la Fig. 2-A.

El campo visual muestra un escotoma arqueado inferior (Fig. 2-B).
Figura 2A: Disco ptico de un ojo con glaucoma inicial.
32
Figura 2B: El campo visual SWAP 24-2 (Perimetra Automatizada de Longitud de Onda Corta) del
ojo ilustrado en la Figura 2A muestra un escotoma arqueado inferior.
33
La OCT muestra adems un adelgazamiento localizado de la NFL superotemporal

(Fig. 2-C).
Figura 2C: La OCT del ojo mostrado en la Figura 2A muestra adelgazamiento localizado de la NFL superotemporalmente, correspondiendo con el escotoma arqueado inferior.
34
El glaucoma avanzado presenta una atenuacin generalizada de la NFL. La fotografa del nervio
ptico en la Fig. 3-A muestra una excavacin avanzada con prdida severa del campo visual (Fig. 3-B).
Figura 3A: Fotografa de un nervio ptico mostrando excavacin avanzada

correspondiente a la anomala del campo visual mostrado en la Figura 3B.
35
Figura 3B: Campo visual SITA 10-2 del ojo mostrado en la Figura 3A mostrando la severa prdida
de campo visual correspondiente.
36
La OCT en la Fig. 3-C muestra un adelgazamiento

difuso de la NFL pero ms pronunciado inferiormente lo cuales corresponde con los cambios del campo
visual.
En esencia, la tomografa ptica proporciona
una imagen de diversas secciones retinales y la medicin cuantitativa y objetiva del espesor de la NFL
(Figs. 1-C, 2-D, 3-C). Una vez se desarrolle una base normativa, la OCT puede ayudar a diferenciar entre los ojos normales y glaucomatosos en la misma
forma que la perimetra automatizada, pero con una

sensitividad y especificidad mucho mayores. Actualmente, la OCT proporciona al clnico mediciones
objetivas de la NFL resaltando los dficits focales y
difusos. La OCT puede ser til para el seguimiento
de pacientes individuales para determinar si existe
adelgazamiento de la NFL y si aumenta con el tiempo. Puede ser una herramienta muy til en el monitoreo de la progresin del glaucoma.
Figura 3C: OCT mostrando adelgazamiento difuso de la NFL, ms pronunciada inferiormente en el rea correspondiente al cambio en el campo visual.
37
Tomografa Retinal
38
TOMOGRAFIA RETINAL
La tomografa retinal es una tecnologa nueva que produce y analiza imgenes tri-dimensionales
del segmento posterior y es particularmente til en la
produccin de imgenes tri-dimensionales de la cabeza del nervio ptico. Un anlisis computarizado
de esta informacin provee objetivos estimados del
rea de la cabeza del nervio ptico y de la copa, relacin copa disco horizontal y vertical el rea del anillo, el rea de la relacin copa-disco, volumen del
anillo, la profundidad promedio y mxima de la copa
y la imagen tri-dimensional de la copa. Las lecturas
de cada paciente son comparadas electrnicamente
con los resultados de ojos normales y la impresin de
dichos resultados indica si las lecturas estn dentro
de lmites normales (Fig. 4A-4D) o fuera de ellos.
(Fig. 5A-5D). Las lecturas tambin son presentadas
grficamente. El instrumento tambin es capaz de
estimar el espesor promedio de la capa de fibras nerviosas a lo largo del rea expuesta al haz del lser pero existe una amplia sobreimposicin entre los parmetros normales y patolgicos en el espesor de la capa de fibras nerviosas. Por esta razn, la tomografa
retinal no es una medida tan til del espesor de la capa de fibras nerviosas comparada con los resultados
obtenidos con la tomografa ptica.
El tomgrafo retinal es un oftalmoscopio
confocal. En oftalmoscopa confocal, mltiples cortes pticos son tomados de la retina por el barrido del
lser, (utilizando un lser diodo de 670 nm) constru-
yendo una imagen tri-dimensional por el uso de un

programa especial de la computadora. Esta imagen es
proyectada en una pantalla de computadora y puede
ser impresa en papel para ser almacenada en la cartilla del paciente.
Los parmetros ms importantes son la relacin copa disco horizontal y vertical y la relacin del
rea copa disco. Ambas relaciones dan una medicin
objetiva del tamao de la copa en relacin al tamao
del disco. Los resultados disponibles para esta prueba implican una gran sobreimposicin entre los lmites superiores de la normalidad y los lmites inferiores de patologa, de tal forma que puede ser difcil
interpretar una medida individual en un paciente individual si la medida est en el lmite de la normalidad. Sin embargo, en cualquier paciente, las tomografas retinales seriadas son de valor extremo para
la determinacin de la progresin del rea de la copa
en relacin al rea del disco en un paciente determinado. La prueba es fcil de realizar y toma poco
tiempo. No requiere dilatacin pupilar. La desventaja principal es el alto costo del instrumento, lo cual
hace difcil su adquisicin y operacin por un oftalmlogo en forma individual. Se espera que, con el
tiempo, el costo ser ms accesible, y la tomografa
retinal se convertir en una parte esencial del estudio
clnico de la evaluacin y monitoreo del nervio ptico.
39
En tomografa retinal el disco es verde y la copa es roja.
Figura 4A (Ojo Derecho): Tomografa retinal del ojo izquierdo y derecho de un paciente con relacin copa disco normal. El rea del disco tiene color verde y la copa roja. La copa de fibras nerviosas retinales tiene un espesor normal,
mayor de 100 micrones.
40
Figura 4B (Ojo Izquierdo)
41
Figura 4C (Ojo Derecho): Campo visual Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la Figura 4A-B. Los
campos visuales son normales.
42
Figura 4D (Ojo Izquierdo)
43
Figura 5A (Ojo Derecho): Tomografa retinal derecha e izquierda de un paciente con relacin copa disco fuera de lmites normales (relacin >0.6). La capa de fibras nerviosas (NFL) no es normalmente adelgazada (la NFL mide ms de 100
micrones) pero la NFL est adelgazada en el ojo con una relacin copa disco aumentada (ojo derecho) como se podra esperar. La tomografa retinal no es una medicin precisa del espesor de la NFL como la OCT.
44
Figura 5B (Ojo Izquierdo)
45
Figura 5C (Ojo Derecho): Campos visuales Humphrey derecho e izquierdo del mismo paciente de la
Fig. 5A-B. El ojo derecho tiene la relacin copa disco aumentada y un defecto del campo visual ms
extenso. Los campos visuales derecho e izquierdo estn dentro de lmites normales.
46
Figura 5D (Ojo Izquierdo)
47
Lecturas Sugeridas
1. American Academy of Ophthalmology. Optic Nerve
Head and Nerve Fiber Layer Analysis. Ophthalmology,
1999; 106:1414-1424.
2. Drexler W, Morgner U, Ghanta RK, Krtner FX,
Schuman JS, Fujimoto JG: Ultrahigh resolution ophthalmic optical coherence tomography. Nature Medicine
2001; 7(4): 502-507.
3. Kim J and Schuman JS: Imaging of the Optic Nerve
Head and Nerve Fiber Layer in Glaucoma.
Ophthalmology Clinics of North America 2000;
13(3):383-406.
4. The Shape of Glaucoma. Lemij H and Schuman JS,
eds. Kugler Publications, The Netherlands, 2000.
Quigley HA, Miller NR, and George T.: Clinical evaluation of nerve fiber layer atrophy as an indicator of glaucomatous optic nerve damage. Arch Ophthalmol, 1980;
98:1564-1571.
48
5. Schuman JS, Hee MR, Puliafito CA, et al.:

Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and
glaucomatous eyes using optical coherence tomography:
A pilot study. Arch Ophthalmol 1995; 113:586-596.
6. Imaging in Glaucoma. Schuman JS, ed. Slack, Inc,
Thorofare, New Jersey, 1997.
Zeimer R, Zou S, Quigley H, Jampel H: Quantitative
detection of glaucomatous damage at the posterior pole by
retinal thickness mapping: a pilot study. Ophthalmology
1998. 105:224-231.
Captulo 6
ULTRASONIDO VHF EN LA
EVALUACION DEL GLAUCOMA
Dr. D. Jackson Coleman
El advenimiento de novedosa tecnologa de

transductores la cual facilita la evaluacin del segmento anterior del ojo utilizando ultrasonido de muy
alta frecuencia, ha permitido que esta rea, por lo general oculta, sea evaluada con ms detalles permitiendo adems la obtencin de una imagen. Esta tecnologa es una herramienta adicional en la evaluacin de los pacientes con glaucoma. Charles Pavlin,
quien desarroll junto a Stuart Foster el primer aparato comercialmente disponible con un rango de frecuencias muy altas (VHF) entre 50-80 MHz, denomin esta tcnica como Biomicroscopa Ultrasnica o
UBM. Este trmino es usado por lo general para referirse al aparato de ultrasonido comercial que es uti-
lizado para los exmenes de ultrasonido VHF. Nuestro aparato propio para ultrasonido VHF, desarrollado en Cornell University Medical College en colaboracin con el Riverside Research Institute, produce una calidad de imagen similar pero con un rea de
barrido mayor (Figura 1) y la recoleccin de la informacin digital de frecuencia de radio permite varias
ventajas en anlisis computacional incluyendo el mapeo 3-D, la tipificacin tisular acstica (ATT), y los
escatogramas pseudo-coloreados. Estas imgenes sern utilizadas para ilustrar este artculo, demostrando
algunos usos de esta tcnica, particularmente en el
ojo glaucomatoso.
Figura 1 (Arco Normal):

El ultrasonido VHF muestra tanto las dimensiones
de las capas corneales como las del segmento anterior.
La exactitud en la medicin de la capa corneal puede
aproximarse a 1 micrn para el grosor corneal y aproximadamente 20 micrones para el segmento anterior, dependiendo del
nmero de pixeles usados.
49
SECCION I -Avances Recientes en el Diagnstico y Evaluacin del Glaucoma
Las caractersticas anatmicas del cuerpo ciliar, iris y cristalino demostrables a 50 MHz, por lo
general son visualizadas a una profundidad tisular de
aproximadamente 6mm. Frecuencias ms altas ofrecen una mejor resolucin pero proporcionalmente
menos profundidad. Por ejemplo, a 100 MHz solo se
pueden visualizar 2mm de profundidad. Con el VHF,
es posible visualizar muy bien el iris con una reflectividad particularmente buena de la melanina en el
epitelio pigmentario. El ngulo puede ser visualizado
y generalmente puede ser delimitado el canal de Schlemm (Figura 2). Diferentes condiciones anatmicas
tales como el iris en meseta (plateau) (Figura 3) y las
concavidades o variaciones del iris en el glaucoma
Figura 2 (Angulo Normal):

Se muestra con excelente detalle anatmico
el cuerpo ciliar, el iris, el ngulo, la esclera adyacente
y la crnea. Tenga presente que la imagen total en el
ultrasonido B es anamrfica ya que la dimensin a lo
largo del trayecto del ultrasonido depende en la velocidad del sonido mientras que el eje ortogonal depende
del movimiento y geometra del haz.
Figura 3 (Iris en Meseta):

En el iris en meseta, puede verse la relacin del
iris con el cuerpo ciliar y cristalino as como el ngulo
crneo-escleral y los procesos ciliares mostrados con una
localizacin anterior. En la figura izquierda se observa
una gran rea de contacto entre la cpsula del cristalino y
el iris.
50
Captulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluacin del Glaucoma
pigmentario (Figura 4) pueden ser demostrables

pudiendo adems ser evaluados los efectos del ejercicio, drogas, luz o ciruga. El bloqueo pupilar
(Figura 5) se ve como una protrusin del iris hacia
adelante y pueden ser identificadas las adherencias o
formaciones qusticas. La eficacia quirrgica puede
ser demostrada en las iridotomas y en los procedimientos filtrantes (Figura 6). Tambin pueden ser
evaluadas las complicaciones como la hipotona per-
Figura 4 (Glaucoma Pigmentario):

Con el ultrasonido VHF, el iris muestra flexibilidad
en los barridos sucesivos y la deposicin del pigmento en la
znula puede realzar la imagen zonular en el glaucoma pigmentario.
Figura 5 (Bloqueo Pupilar):

En el glaucoma por bloqueo pupilar, pueden ser fcilmente observados el desplazamiento del iris hacia adelante y
las adherencias al cristalino. El rea retro-iridiana puede ser
claramente identificada buscando otra posible patologa.
Figura 6 (Vescula):
Los barridos VHF de una vescula filtrante muestran
el espacio de la vescula as como posibles cambios anatmicos
de la esclera adyacente la cual puede incluir cambios hipotnicos por la separacin del cuerpo ciliar y la esclera tal como se
muestra en esta figura (flecha).
51
sistente (Figura 7) mediante una posible separacin

entre el cuerpo ciliar y la esclera. Adems pueden
ser demostrados la posicin y el grado de esta separacin, as como la posible traccin rido o vtreociliar, lo cual es muy til en el manejo quirrgico.
Ciertas intervenciones quirrgicas tales como la colocacin de un tubo de Molteno (Figura 8)

pueden ser claramente delimitadas mediante ultrasonidos B seriados. Adicionalmente pueden ser estudiadas condiciones traumticas y los cuerpos extraos (Figura 9) o las inducidas quirrgicamente co-
Figura 7 (Hipotona):
En esta figura la hipotona es claramente demostrada por la separacin del cuerpo ciliar y la esclera.
Pueden ser identificadas diferentes formas de traccin, tales como 1) membranas vitreo-ciliares o irido-ciliares, o
2) dilisis irido-ciliar o 3) perforaciones esclerales.
Figura 8 (Tubo de Molteno):

Un tubo de Molteno colocado en la cmara anterior y
a travs del espacio subconjuntival puede ser delimitado y su localizacin identificada aunque la visualizacin sea inadecuada
con las tcnicas convencionales.
52
Figura 9 (Cuerpo Extrao):

Se puede ver un cuerpo extrao intraocular alojado en
el ecuador del cristalino mientras que un barrido adyacente
muestra una apariencia ciliar y anatoma del cristalino normales.
Esta seccin seriada es til no solo para localizar cuerpos extraos en reas ocultas sino tambin para demostrar el tamao relativo evaluando la separacin del barrido.
Captulo 6: Ultrasonido VHF en la Evaluacin del Glaucoma
mo la colocacin de un lente intraocular. Puede ser

identificada y tratada la posicin de las asas, que es
una fuente importante de complicaciones persistentes, ya sea por erosin del cuerpo ciliar produciendo
dolor y hemorragia, o por estar dobladas sobre el
iris, causando un glaucoma pigmentario, (Figura 10).
La reconstruccin tridimensional asistida por
computadora puede ser de ayuda adicional al demos-
trar el grado y tipo de variacin anatmica. Con tcnicas de reconstruccin, pueden ser coloreadas reas
de continuidad tisular o cuerpos extraos para permitir una verdadera evaluacin y perspectiva 3 -dimensional .
Los tumores del iris y del cuerpo ciliar
(Figura 11) o lesiones similares como los quistes
(Figura 12) o remanentes del cristalino, pueden ser
Figura 10 (Glaucoma Pigmentario):

Esta figura muestra un lente intraocular con un asa
blanda extruda y doblada sobre el mismo (flecha). Esto no solo
permite que el lente se desplace hacia el asa, sino que se desprenda pigmento causando as un glaucoma pigmentario.
Figura 11 (Tumor 3-D):

Se muestra un tumor de cuerpo ciliar en una sola seccin (arriba izquierda) con presentacin 3-D abajo a la izquierda (flecha). El volumen del tumor puede ser correctamente medido dentro de aproximadamente un 4%. Se puede realizar una
tipificacin del tumor y pueden utilizarse las concentraciones
del escatograma para monitorizar los efectos de la braquiterapia
y/o hipertermia.
Figura 12 (Quiste Ciliar):

Los cambios qusticos que simulan un tumor de cuerpo ciliar pueden ser fcilmente identificados y seguidos por posibles cambios progresivos.
53
satisfactoriamente evaluados con el ultrasonidoVHF.

Es posible efectuar el seguimiento de la regresin del
tumor post-radiacin estudiando la concentracin y
localizacin con el escatograma.
De igual manera, las caractersticas del tejido generadas por la computadora y sus propiedades
sub-resolutivas pueden ser utilizadas para identificar
cambios tisulares observados en el cuerpo ciliar debido al efecto de agentes farmacolgicos como los
miticos y midriticos (Figura 13). El flujo vascular
en los vasos pequeos y capilares son actualmente
reas bajo investigacin con el fin de estudiar los
efectos inducidos en el cuerpo ciliar tanto por los frmacos como por las enfermedades isqumicas.
Figura 13 (Pseudo-Color):
Identificacin del escatograma en el cuerpo ciliar y el mapeo a travs de animacin de pseudocolor permite que puedan ser estudiados los efectos de agentes farmacolgicos o efectos fisiolgicos tales
como la acomodacin o cambios temporales como el envejecimiento.
54
Captulo 7
PRUEBAS GENETICAS Y UNA
PERSPECTIVA MOLECULAR DEL GLAUCOMA
Nuevos Conocimientos en la Compresin de los Mecanismos del Glaucoma
Dr. Andrea Vincent
Dr. Elise Heon
Dr. Graham Trope
Los aspectos hereditarios en el glaucoma

fueron reconocidos hace ms de 150 aos (1-3) pero
solo en la ltima dcada han sido utilizados como
una herramienta para entender mejor la base molecular de la enfermedad. El determinar la base gentica
del glaucoma ha sido ms difcil de lo que se anticipaba, pero est proporcionando novedades sobre los
mecanismos subyacentes. Las dificultades se deben
al hecho de que existen muchos genes involucrados
en el glaucoma (heterogeneidad gentica) y las caractersticas clnicas diferenciales pueden ser sutiles
y mostrar algn grado de sobreimposicin (expresin
variable). Sin embargo, el diagnstico molecular
pronto se va a convertir en una herramienta de diagnstico temprano y mejor manejo de la enfermedad.
Este artculo resalta los avances recientes en
la investigacin gentica del glaucoma y demuestra
la implicacin de estos descubrimientos para el manejo potencial de pacientes con glaucoma.
A medida que se acumula informacin, se est desarrollando una nueva nomenclatura y se est
proponiendo una nueva clasificacin del glaucoma
(Tabla 1). El enunciado "GLC1" se refiere a desrdenes de ngulo abierto, "GLC2" se refiere a glaucoma
de ngulo cerrado y "GLC3" se refiere a formas congnitas de glaucoma. Cada "subconjunto gentico"
nuevo caracterizado es designado en el orden alfabtico en el cual son identificados. Por ejemplo,
"GLC1A" se refiere a un glaucoma de ngulo abierto mapeado en el cromosoma 1q25, el cual general-
mente se trata del glaucoma juvenil de ngulo abierto (ver abajo).
Glaucoma Juvenil de Angulo

Abierto y Primario (JOAG y
POAG)
El glaucoma juvenil de ngulo abierto
(JOAG-por sus siglas en ingls) ha sido un punto
principal de enfoque de la investigacin gentica del
glaucoma en los ltimos aos ya que el patrn de herencia pudo conocerse y estudiar las familias afectadas con la enfermedad. La temprana edad de aparicin de esta condicin y su herencia dominante ha
ayudado con la identificacin del primer gen del
glaucoma de ngulo abierto (MYOC).
En 1993, Sheffield y col. identificaron la primera localizacin gentica (locus) de un gen JOAG
en un estudio de una familia grande de Norte Amrica afectada con glaucoma juvenil (4). Este locus, al
cual denominamos GLC1A, se ha confirmado por diferentes grupos, que est asociado con un fenotipo de
glaucoma de ngulo abierto con edad de aparicin
variable ( expresin variable) (5-8). En 1997, Stone y
col. identificaron mutaciones en el gen miocilina
(smbolo del gen MYOC) en el locus GLC1A (Figura 1) en pacientes con JOAG (9). La protena miocilina se identific primero en clulas de la malla tra-
55
56
Captulo 7: Pruebas Genticas y una Perspectiva Molecular del Glaucoma
Figura 1
Ideograma del cromosoma 1 con localizacin de MYOC. MYOC tiene 3 exones con las
mutaciones concentradad en los exones 1 y 3.
becular cuando fueron inducidos altos niveles tanto

de mRNA como de protenas por la administracin
de dexametasona(10), por lo tanto, a este gen se le denomin inicialmente TIGR (Trabecular-meshworkInduced-Glucocorticoid-Response protein). El nombre de miocilina fue escogido por el Comit del Genoma Humano para referirse a este gen del glaucoma en el locus GLC1A, as que el trmino TIGR ya
no se usa.
En los ojos normales, el MYOC mRNA
es expresado en el iris, cuerpo ciliar y malla trabecular (11-13), as como en las clulas fotorreceptoras retinianas (14) y cabeza del nervio ptico (15). A pesar
de un intenso esfuerzo de investigacin, la importancia biolgica de la protena miocilina mutante y su
papel en la fisiopatologa del glaucoma an no es claro. Una teora es que el impedimento para el flujo de
salida ocurre a nivel de la malla trabecular. Esta teora se corrobora mediante la perfusin de la malla trabecular con protena recombinante mutante, lo cual
resulta en un aumento en la resistencia de salida (16),
y las protenas miocilinas mutantes tienen reduccin
de la solubilidad in vitro en comparacin con las protenas normales (17). Sin embargo, an falta por ser
definida la causa verdadera de prdida de la funcin
visual relacionada con el glaucoma en estos casos.
Estudios recientes estiman que mutaciones
MYOC se encuentran en 3.4- 5% de glaucomas de
ngulo abierto espordico del adulto y en el 8-10%
de casos familiares de JOAG (18-21). Un estudio

grande de 1703 pacientes con glaucoma de 5 poblaciones diferentes demostr que la frecuencia total de
mutaciones miocilina (2-4%) fue similar en todas las
poblaciones (19).
La expresividad variable de los fenotipos relacionados con GLC1A es significativa y puede presentarse en el glaucoma juvenil hasta en el tpico
POAG de aparicin tarda, asociada con grados variables de severidad, porcentaje de progresin y presin intraocular (IOP). Esta expresin variable de
MYOC, la cual puede ser observada en una familia,
est influenciada por factores an no identificados.
Ciertas mutaciones MYOC estn asociadas con ciertos cuadros clnicos caractersticos (correlacin fenotipo-genotipo). Un ejemplo es la mutacin Gln368Stop, la mutacin ms comn en todas las poblaciones, la cual est asociada con una mayor edad de aparicin y menor elevacin de la IOP que la mutacin
Pro370Leu, la cual est asociada con aparicin de la
enfermedad antes de los 20 aos y una IOP promedio
de 45 mmHg. El objetivo final de este trabajo es disear eventualmente ensayos teraputicos dirigidos
especficamente a mutaciones MYOC que optimicen
el tratamiento.
Debido a que las mutaciones MYOC son
identificadas solo en un 8-10% de casos familiares
con JOAG, esto sugiere heterogeneidad gentica, por
ejemplo, fenotipos similares tienen diferentes causas
57
genticas determinantes. Algunos pedigres con

JOAG autosmico dominante no han sido ligados al
locus GLC1A o algn otro locus de glaucoma (22,23).
Estos hallazgos indican que an hay ms genes
JOAG que deben ser identificados.
Glaucoma de Angulo Abierto

Primario en el Adulto
El glaucoma de ngulo abierto primario en el
adulto (POAG o GOAG), la forma ms comn de
glaucoma, tiende a tener un inicio ms tardo y una
progresin menos agresiva de la enfermedad, de lo
que se observa en el JOAG. Sin embargo, estudios
genticos han mostrado que POAG y JOAG no son
realmente dos enfermedades distintas ya que en algunos casos comparten un mismo defecto gentico determinado. Como se explic anteriormente, algunos
pedigr JOAG autosmicos dominantes ligados al locus GLC1A contienen individuos con un fenotipo
POAG tpico.
La prevalencia de mutaciones MYOC en una
poblacin POAG (3.4-5%) aunado a la prevalencia
de glaucoma en la poblacin general, sugiere que
mutaciones en el gen GLC1A pueden causar glaucoma en hasta cien mil norteamericanos. Esto hara al
glaucoma relacionado con el GLC1A una de las formas ms reconocibles de ceguera (9).
Existe actualmente evidencia contundente
indicando que varios otros genes contribuyen al
POAG. Se ha identificado otro locus para POAG en
el cromosoma 2cen-q13 (GLC1B), 3q21-q24
(GLC1C), 8q23 (GLC1D), 10p15-p14 (GLC1E) y
7q35-36 (GLC1F) 20 (Tabla1). Los fenotipos variables tambin estn asociados con estos locus. Varias
familias con ligamiento al locus GLC1B se caracterizaron por un glaucoma con presin normal a moderada manifestndose en la quinta dcada (24). La gran
familia americana ligada a GLC1C tuvo glaucoma
58
caracterizado por un diagnstico antes de los 50

aos, IOP en los 20 medios y nervio ptico glaucomatoso asociado y/o cambios en el campo visual (25).
El fenotipo GLC1D presenta severidad variable
mientras que el GLC1E estuvo asociado con glaucoma de presin normal. Aparentemente el glaucoma
GLC1F es la variante de POAG comn. Por lo tanto,
POAG de presin alta y baja muestra heterogeneidad
gentica. La identificacin de los genes GLC1F proveer una oportunidad para deteccin de pacientes
con alto riesgo permitiendo as el uso ptimo de terapias actuales y un mejor entendimiento del proceso
de la enfermedad mencionado.
Aunque grandes familias afectadas con
POAG son difciles de enlistar, la herencia es claramente documentada y un enfoque diferente usando
pares de individuos afectados est teniendo xito en
la identificacin del nuevos locus de glaucoma. El
aspecto negativo de este enfoque es que se requiere
de un gran nmero de pares para que el amplio espectro del genoma cobre relevancia estadstica. Este enfoque ha sealado recientemente locus potenciales en
los cromosomas 2,14,17q y 19 (26).
Para que estos genes puedan ser identificados, se necesita enlistar y analizar ms familias con
una historia gentica de glaucoma. Existe la oportunidad hoy en da para que el clnico contribuya a la
identificacin de ms genes de glaucoma mediante la
identificacin de grandes familias y compartiendo
estas familias con cientficos involucrados en este tipo de investigacin.
Otras formas de Glaucoma

de Angulo Abierto
El sndrome de Nail-patella es un desorden
autosmico dominante raro que se caracteriza por un
grado variable de displasia en uas y huesos y que ha
sido asociado con glaucoma de ngulo abierto en
31% de los casos estudiados. La edad de aparicin de

estos casos fue muy variable oscilando entre los 18 y
40 aos. Despus de enlaces de 2 pedigrs al cromosoma 9q34, mutaciones en el gen LMX1B, un factor
de transcripcin, fueron encontrados segregndose
con esta enfermedad en 4 familias (27,28). El papel de
LMX1B en el POAG aislado requiere de mayor investigacin.
Tambin hay evidencia de una contribucin
gentica para el glaucoma pseudoexfoliativo, con documentacin de transmisin materna en algunos pedigrs (29) pero an falta identificar el locus gentico.
Sndrome de Dispersin
Pigmentaria y Glaucoma
Pigmentario
Estudios de familias sugieren que un factor
hereditario dominante juega un papel en el glaucoma
pigmentario y/o sndrome de dispersin pigmentaria (PDS) (30,31). Veinte a cincuenta por ciento de individuos con PDS tienen riesgo de desarrollar glaucoma (32,33). A pesar que la expresividad variable de
esta condicin hace que el estudio familiar sea difcil, el anlisis de enlazamiento de los pedigrs afectados ha excluido el rol de MYOC en el PDS (23,34).
Dos locus para PDS han sido trazados al cromosoma 7q35-q36 en 4 pedigrs afectados autosmicamente dominantes(35) y al cromosoma 18q11-21(36)
(Tabla 1). Aunque se ha desarrollado un modelo de
ratn para PDS (37,38) y se ha identificado un locus
(ipd), todava no se han demostrado mutaciones en
algn gen. Anlisis de ms familias ayudar a definir
mejor el locus humano identificado y el grado de heterogeneidad gentica de esta enfermedad. Se necesita de pruebas futuras moleculares para esta condicin, especialmente en familias grandes.
Implicaciones
La importancia de identificar individuos con
riesgo de desarrollar glaucoma antes que ocurra dao
al nervio ptico nunca es demasiado enfatizado, ya
que este dao por lo general es irreversible. El anlisis del gen MYOC es un primer paso en la identificacin de los pacientes con riesgo de desarrollar esta
forma de prdida visual relacionada con glaucoma.
Este enfoque gentico permitir un seguimiento selectivo de aquellos con riesgo de desarrollar la enfermedad y el inicio ms temprano de una terapia individualizada.
Glaucoma Congnito
Los pacientes con glaucoma congnito por lo
general se presentan durante el primer ao frecuentemente con la trada de epfora, blefaroespasmo y fotofobia. El edema corneal bilateral y las estras de
Haab son hallazgos tpicos relacionados con el aumento en la presin intraocular. Se puede desarrollar
megalocrnea y buoftalmos si no se controla la presin (39) . Cuando se hereda , el patrn usualmente es
autosmico recesivo. Se han asociado varias anomalas cromosmicas con esta condicin(40) pero solo
hasta hace poco se localizaron los primeros genes
congnitos relacionados con el glaucoma. Sarfarazi
y col. (1995) estudiaron 17 familias de Turqua y Canad con glaucoma congnito autosmico recesivo (41) e identificaron el primer locus de la enfermedad de glaucoma congnito en el cromosoma 2p21
(GLC3A). Se confirm la heterogeneidad sospechada del glaucoma primario congnito (PCG) mediante la identificacin de un segundo locus en el cromosoma 1p36 (GLC3B) (42). En algunas familias no
existe relacin, lo que sugiere que an est por
identificarse un tercer locus de glaucoma congnito
(Tabla 1).
59
El gen responsable por el glaucoma en el locus GLC3A, CYP1B1 (Figura 2) ya est disponible
para anlisis mutacional. El CYP1B1 codifica una
protena que es miembro de la familia enzimtica del
citocromo p450. Las mutaciones fueron originalmente demostradas en esta co-segregacin del gen
con el PCG autosmico recesivo responsable de hasta un 85% de la enfermedad en comunidades consanguneas (43-48). Sin embargo, en otras poblaciones
ms variadas tnicamente solo el 20-30% de casos
de PCG son atribuibles a mutaciones CYP1B1, lo
cual an es un significante sub-grupo de la enfermedad(49,50). Tambin han sido documentadas la penetrancia incompleta y la expresin variable(44). Esto
implica que un individuo con el efecto gentico puede no desarrollar la enfermedad o puede desarrollarla posteriormente. An as, el riesgo de trasmitir el
defecto gentico no cambia. Estos descubrimientos
apoyan la importancia de examinar familias de los
individuos afectados con glaucoma congnito.
Recientemente han sido identificadas mutaciones CYP1B1 en pacientes con anomala de Peter
lo cual confirma el papel de este gen en el desarrollo
del segmento anterior (51). An falta aclarar el papel

especfico de este gen ya que el substrato en el cual
acta en el ojo an no ha sido identificado, aunque se
sabe que juega un papel en el metabolismo esteroideo catalizando el 17--estradiol. Estudios futuros
permitirn un mejor asesoramiento a los pacientes y
un entendimiento ms claro de los mecanismos fundamentales implicados en esta forma de prdida visual relacionada con glaucoma.
Glaucoma Embrionario
Las anomalas del desarrollo del segmento
anterior tienen una fuerte asociacin con el glaucoma
y agrupan un amplio espectro de hallazgos clnicos.
Estas incluyen las manifestaciones clnicas variables
del sndrome de Axenfeld-Rieger (52) con hipoplasia
del iris, iridogoniodisginesis, anomalas maxilares,
dentales y umbilicales asociadas y otras variantes
menos especficas de disgenesis de segmento anterior. Las mutaciones en uno de los genes de ojos en
desarrollo conocidos PITX2, FOXC1 o PITX3 pueden manifestarse con fenotipos similares aunque cl-
Figura 2.
Ideograma del cromosoma 2 con localizacin de CYP1B1. Los exones 2 y 3 son la nica porcin codificadora de este gen.
60
nicamente variables (Tabla 2). En otras palabras,

existe un grado significativo de traslape fenotpico
entre los diferentes subtipos genticos.
Un anlisis de la relacin de pedigrs con
Sndrome de Rieger a un locus en 4q25 (RIEG1) (53),
llev a la identificacin del gen PITX2 (antes llamado RIEG). PITX2 es un factor de transcripcin que
pertenece a una familia de genes involucrados en la
regulacin del desarrollo de la expresin del tejido.
Una caracterstica comn asociada con mutaciones
en este gen es el desarrollo anormal del segmento anterior del ojo. El espectro de expresin de PITX2 oscila entre hipoplasia sutil del iris, el sndrome Axenfeld-Rieger y la anomala de Peters (54-58).
Se proyect otro locus al cromosoma 6p25
(IRID1) mediante el estudio de pedigrs afectados
con iridogoniodisgenesis con y sin glaucoma y sndrome de Axenfel-Rieger(59-61). Mutaciones y duplicaciones de FOXC1, otro gen de transcripcin de
factor en este mismo locus (previa nomenclatura
FKHL7) ha sido demostrado que causa la anomala
de Axenfeld-Rieger, hipoplasia de iris, anomala

de Peters y sndrome de Rieger en el cromosoma
6p25 (62-65). Se han ligados algunos pedigrs con el
6p25 pero no tienen mutaciones FOXC1, sugiriendo
as un segundo gen en este locus (60,62). Evidencia reciente de duplicaciones a nivel de este locus amerita
futuras investigaciones de estos pedigrs.
Se han encontrado mutaciones en 4 otros genes codificando factores de transcripcin en pedigrs
con disgenesis de segmento anterior. Estos genes son
PITX3 (10q25)(66), VSX1 (20p11-q11) (67), FOXE3
(1p32) (68) y PAX6 (6p11-13) (69). La variabilidad de
fenotipo asociada con estos genes es importante y va
ms all del propsito de este artculo. Se anticipa
que se van a encontrar futuros locus en asociacin
con este ya genticamente heterogneo grupo de alteraciones. La caracterizacin subsiguiente de la accin de los genes involucrados en anomalas en desarrollo del segmento anterior, deber proveer de un
mejor discernimiento de los mecanismos del glaucoma en esta poblacin.
61
Glaucoma por Cierre Angular

Un gran nmero de pedigrs afectados con
nanoftalmos y glaucoma por cierre angular ligado al
cromosoma 11 (NNO1) (70) y un pedigr subsiguiente con glaucoma por cierre angular asociado con crnea plana ha sido mapeado al cromosoma 12q21 (71).
Identificaciones futuras de los genes involucrados
podr permitir la evaluacin de la relacin entre estas dos entidades y el glaucoma espordico por cierre angular.
Conclusin
A pesar de avances teraputicos, el glaucoma
sigue siendo una causa principal de ceguera permanente a nivel mundial. Una dificultad mayor en el
manejo de esta condicin reside en el hecho de hacer
un diagnstico temprano antes que la patologa lleve
a dao irreversible del nervio ptico y dao de la funcin visual. El enfoque gentico para el estudio del
glaucoma ha identificado recientemente por lo menos 18 locus relacionados con glaucoma (Tabla 1).
La identificacin de una lista cada vez mayor de genes relacionados con el glaucoma, nos permite identificar actualmente un nmero de la poblacin con
riesgo de desarrollar la enfermedad y dirigirla temprano hacia terapias que salven la visin. La identificacin de ms genes y la determinacin de la va molecular muy probablemente nos llevar al desarrollo
de nuevas terapias y tcnicas para salvar la visin.
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65
66
SECCION II
Avances en la Terapia
Mdica del
Glaucoma de
Angulo Abierto
67
Captulo 8
ACTUALIZACION DE LA TERAPIA
MEDICA PARA GLAUCOMA
Dr. L. Jay Katz., F.A.C.S.
Recientemente han sido introducidos un extraordinario nmero de nuevos medicamentos para el glaucoma. Los oftalmlogos han recibido con
agrado este aumento en la diversidad de eleccin para sus pacientes. Sin embargo, al mismo tiempo, se
ha tornado ms confusa la eleccin entre la monoterapia y las combinaciones especiales de terapia medicamentosa. La decisin se basa en un nmero de
diversos factores: la eficacia, la seguridad, los beneficios tericos y la disponibilidad. El conocimiento
profundo de los beneficios relativos de los nuevos
medicamentos pueden ayudar y guiar a los clnicos a
formular su rgimen de tratamiento. La individualizacin del tratamiento mdico se establecer en base
a los mritos del medicamento, la historia y examen
mdico del paciente y la respuesta del mismo.
PRINCIPIOS BASICOS
Estudio Terapetico de Un Ojo
Cuando iniciamos una nueva medicacin
tpica para el glaucoma es importante reconocer que
1) el paciente puede ser "no suceptible a responder "
a ciertas drogas y 2) la fluctuacin diurna de la presin intraocular puede ser muy amplia. La forma
ideal para tomar en cuenta estos factores es realizar
un estudio terapetico en un ojo, dejando el otro como control. Con los betabloqueadores tpicos especialmente puede presentarse un leve efecto cruzado,
cuando el ojo contralateral es afectado por la instilacin de la droga en el ojo ipsilateral, pero tpicamente solo en 1-2mmHg.
Oclusin del Ducto

Nasolagrimal
Un medicamento tpico administrado en el
ojo drena a travs del ducto nasolagrimal hacia la
mucosa nasal, donde es absorvido hacia la circulacin sistmica. Se han encontrado niveles sricos importantes asociados con el uso de ciertos medicamentos tpicos. La administracin tpica de las gotas
oculares es similar a la inyeccin intravenosa de otra
droga con actividad en determinado tejido-blanco
antes del primer paso de su deactivacin a travs de
la circulacin portal heptica. En contraste, los medicamentos orales absorbidos a travs del tracto gastrointestinal son convertidos en gran parte en metabolitos inactivos por las enzimas hepticas. Con cualquier droga tpica, si el ojo se mantiene cerrado sin
parpadear por lo menos durante 3 minutos, las lgrimas no son bombeadas inferiormente hacia el tracto
nasolagrimal. El combinar el cierre del prpado con
la oclusin punctal haciendo presin sobre el puente
de la narz , reduce en 2/3 los niveles sricos despus
de su administracin tpica.
Escogiendo un Medicamento
para Glaucoma
Es esencial individualizar el tratamiento basndose en una cuidadosa historia y evaluacin de
cada paciente en particular. Los factores claves incluyen la seguridad, costos y ventajas tericas. La eficacia es medida por la reduccin de la presin intraocular, la cual finalmente determina la preservacin de la
visin. Las condiciones econmicas, ya sean organi-
69
SECCION II - Avances en la Terapia Mdica del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
zativas (ej. planes de salud y formularios) o recursos

personales, con frecuencia determinan la disponibilidad de ciertos medicamentos. Existe gran inters en
las terapias no reguladoras de la IOP como aquellas
que mejoran la hemodinamia ocular o proveen neuroproteccin. Aunque prometedores, no tienen todava validez clnica. Por lo tanto, la droga ideal para el
glaucoma debera ser muy potente en la reduccin de
la presin, segura y bien tolerada, disponible y accesible y tener otros mritos potenciales como ser un
agente vasoactivo o neuroprotector.
(Nota del Editor: El Estudio de Lser en
Glaucoma con sus 7 aos de seguimiento concluy
que para el tratamiento inicial del glaucoma de ngulo abierto, la terapia con lser es tan buena y segura
como la terapia mdica. No es an ampliamente utilizada como terapia inicial ya que sus resultados exitosos duran solamente un promedio de 2 1/2 aos).
Presin Intraocular "Blanco"

La medicina basada en evidencia, recomienda que la comunidad oftalmolgica provea pruebas
de que la disminucin de la IOP cambia la evolucin
del glaucoma. Se han utilizado meta-anlisis para tabular resultados de diferentes estudios clnicos. La
Tabla 1 muestra una obvia tendencia indicando que
los ojos con IOP ms bajas tienen menos posibilidades de prdida progresiva de los campos visuales. En
el Estudio Interventivo de Glaucoma Avanzado
(AGIS) los pacientes en los cuales la terapia mdica
fall en el control de la IOP fueron designados al azar
ya sea para el tratamiento con lser trabeculoplastia
con argn o para trabeculectoma como siguiente paso.(1) Cuando los ojos fueron clasificados en subgrupos de acuerdo al nivel de IOP, definitivamente
Tabla 1.
Este estudio muestra una indicacin comparativa de que los ojos con IOP
ms bajas tienen menos posibilidades de deterioro progresivo de los campos visuales.
70
Captulo 8: Actualizacin de la Terapa Mdica para Glaucoma
Figura 1.
Observe como los ojos con IOP por debajo de 14 mm Hg se comportan mucho
mejor en los primeros 18 meses que aquellos con una presin arriba de 18mmHG.
se evidenci que las cifras ms bajas de IOP protegen

contra la prdida del campo visual graduada objetivamente en este estudio a travs de perimetra automatizada (Fig.1). Los ojos con IOP consistente por
debajo de 14 mmHg evolucionaron mucho mejor en
los primeros 18 meses que aquellos con IOP mayor
de 18mmHg. En un estudio clnico colaborativo,
prospectivo y al azar , los pacientes con glaucoma de
tensin normal fueron ya sea observados sin ningn
tratamiento (controles) o agresivamente tratados con
medicamentos, lser o ciruga incisional para reducir
la IOP al menos 30% de su nivel preoperatorio basal.(2) Treinta y cinco por ciento (35%) de los ojos
controles no tratados tuvieron una prdida del campo
visual claramente secundaria al glaucoma. En contraste, solamente el 12% de los ojos en el grupo tratado presentaron deterioro. Definitivamente el criterio de que una IOP por debajo de 21mmHg es segura ya no tiene fuerte soporte. Las recomendaciones
hechas por Chandler y Grant hace ms de 30 aos,
de que los nervios pticos con severo dao glaucomatoso requieren mayor reduccin de la IOP para es-
tabilizar la enfermedad , estn siendo ampliamente

aceptadas en la actualidad.
CATEGORIAS DE
MEDICAMENTOS ACTUALES
PARA EL GLAUCOMA
Anlogos de Prostaglandinas
y Compuestos Relacionados
Latanoprost (Xalatan)
La inflamacin ocular y la uvetis han sido
asociadas con hipotona mediada por prostaglandinas
especficamente del sub-tipo alfaF2. Un anlogo sinttico alfaF2, latanoprost, es capaz de reducir la IOP
con un efecto inflamatorio mnimo. En un estudio
comparativo, el latanoprost utilizado una vez al finalizar el da result equivalente o ligeramente mejor
en reducir la IOP que la solucin de timolol utilizada
71
Figura 2.
Estudio comparativo de Latanoprost utilizado una vez al da y solucin de
Timolol utilizado dos veces al da.
dos veces al da (Fig.2) : la reduccin promedio diurna de IOP fue 6.7mmHg para latanoprost y 4.9mmHg
para el timolol(3). A diferencia del timolol, el latanoprost tiene mnimos efectos secundarios sistmicos
como los ocasionales sntomas de resfriado, artralgias y dolores de cabeza. Estos son muy raros y desaparecen rpidamente al suspenderlo. Ms molestos
son los efectos secundarios oculares potenciales. La
hipercromia irreversible del iris representa nicamente un problema cosmtico. Los iris mixtos (verdes y marrn claro) son ms suceptibles, con ms de
60% de variacin despus de 2-3 aos de uso de latanoprost. La estimulacin del crecimiento de las
pestaas es comn y no representa ningn problema
clnico, con muy raras excepciones de triquiasis. Un
efecto ms raro pero ms serio es la potenciacin de
la uvetis- edema macular cistoide en pacientes de al-
72
to riesgo: ie, aquellos con inflamacin pre-existente,

diabetes u oclusin venosa de la retina. El uso perioperatorio de latanoprost en ciruga ocular es controversial debido al riesgo de empeorar la inflamacin y
su relativa prdida de efectividad en estas condiciones. Se ha observado la reactivacin de la queratitis
por herpes simple por latanoprost tpico con el uso
de corticoesteroides tpicos reportadas en series clnicas y reproducidas en modelos animales experimentales. El latanoprost reduce la IOP mejorando el
flujo de salida a travs de la va uveoescleral sin afectar la va trabecular convencional. Tericamente, esto podra hacer una combinacin ideal de terapias
con drogas supresoras del acuoso (beta bloqueadores, alfa agonistas e inhibidores de la anhidrasa carbnica).
Tabla 2.
Respuesta comparativa de las mediciones de la IOP entre Travatan y Xalatan
en pacientes negros y otras razas.
Travaprost (Travatan)
Igual que el latanoprost,el travaprost es una
prostaglandina anloga sinttica alfaF2. Estudios documentados han demostrado una fuerte afinidad por
los receptores alfaF2, quizs an ms que con el latanoprost. Comparado con timolol, demuestra una
potencia similar en la reduccin de la IOP a la
producida con el latanoprost. El travaprost tiene una
respuesta en la poblacin blanca equivalente a la
del latanoprost. Sin embargo, parece tener una mejor
respuesta en Afro americanos. La diferencia fue
< 2 mmHg en el promedio de la IOP en una pequea
muestra (<50 pacientes), pero esta diferencia es estadsticamente significativa (Tabla 2). El perfil de efectos secundarios es semejante al del latanoprost, incluyendo la hipercromia del iris y la estimulacin del
crecimiento de las pestaas.
Unoprostona (Rescula)
La unoprostona ha estado disponible en Japn desde hace muchos aos, pero solamente hasta
ahora en otros pases. Aunque es estructuralmente similar a las prostaglandinas, existen diferencias clnicas importantes. Las prostaglandinas son eicosanoides con una cadena bsica de 20 carbonos. La unoprostona es una molcula de 22 carbonos clasificada
como docosanoide, derivada del cido docosahexaenoide, una sustancia comn en la retina. La unoprostona tiene una duracin de accin ms corta que el latanoprost, requiriendo ser utilizada dos veces al da
para una cobertura de 24 horas. Es menos potente en
reducir la IOP que el latanoprost o el timolol en estudios clnicos al azar, con una reduccin tpica promedio de solamente 3-4mmHg.(4) Por supuesto, es implcito al discutir la reduccin promedio de la IOP,
73
Figura 3.
Estudio comparativo de monoterapia con frecuencia de distribucin diurna
de la IOP cada 12 horas entre Unoprostona, Isopropil y Timolol.
que existe una desviacin estndar, con algunos pacientes que reciben ms beneficio del tratamiento
con la unoprostona (Fig. 3). Los efectos sistmicos
reportados son raros, el ms comn es el dolor de cabeza. Los problemas oculares que generalmente llevan a la suspensin de la unoprostona estn relacionados predominantemente con toxicidad de la superficie ocular con hiperemia conjuntival y queratopata
punctata. Han sido reportados adems uvetis e iritis
pero con menos frecuencia que con el latanoprost. En
modelos animales la unoprostona ha demostrado ser
un antagonista de la endotelina-1. La endotelina-I es
un potente estimulador de la contraccin del msculo blando, la cual produce vasoconstriccin cuando
es aplicada a los vasos sanguneos. Diferentes estudios han sugerido que un defecto en la autoregulacin del flujo sanguneo en algunos ojos glaucomatosos puede ser el resultado de niveles de endotelina-1
ms elevados que lo normal. Por lo tanto, la unoprostona puede tericamente no tener un beneficio en la
IOP en ojos que tienen un papel vascular importante
en la patognesis del glaucoma (ej. glaucoma de
tensin normal?). En este sentido la unoprostona podra ser un neuroprotector. Evidencia preliminar sugiere que el mecanismo de accin de la unoprostona
puede ser un aumento en la va de salida trabecular,
lo cual podra estar mediado por su antagonismo a la
endotelina-1. Un estudio ha reportado un leve efecto
74
aditivo en la reduccin de la IOP de la unoprostona

con el latanoprost.
Bimatoprost (Lumigan)
Contrario a los anlogos de prostaglandinas
latanoprost y travaprost, el bimatoprost est categorizado como una prostamida sinttica. Las prostamidas
son derivados de la membrana celular de los cidos
grasos en la va de la anandamida en oposicin a la
va araquidnica para las prostaglandinas. En apoyo
a esta clasificacin, el bimatoprost en estudios de
bioensayo no se une a ninguno de los receptores conocidos de las prostaglandinas, incluyendo los receptores alfaF2. A diferencia de otras drogas de esta categora, el bimatoprost es el componente activo y no
es una prodroga derivada del ester que requiere la activacin por la esterasa durante su paso corneal. Como medicamento para ser usado una vez al da, el bimatoprost ha demostrado ser superior al timolol en la
reduccin de la IOP. Los estudios que demuestran
mejor eficacia del bimatoprost han sido analizados
en diferentes formas: en trminos de reduccin promedio de la IOP, efecto en la curva diurna de IOP, capacidad para obtener la IOP "blanco" y capacidad
para alcanzar un porcentaje arbitrario de reduccin
de la IOP por debajo de la lnea basal. El promedio
de la reduccin de la IOP a los 3 meses para el bima-
toprost (AGN 192024-Editor) fue 9.2mmHg, comparado con 6.7mm Hg para el timolol (Fig 4).(5) Tanto
el timolol como el bimatoprost mantienen un efecto
diurno consistente de ms de 12 horas, aunque la
magnitud de la reduccin de la IOP favoreci siempre al bimatoprost. La capacidad para alcanzar una
presin blanco de 14mmHg fue 30% para el bimatoprost y 13% para el timolol. La capacidad para lograr
una reduccin de la IOP de 30% por debajo de la cifra de pre-tratamiento , como fue la meta en el estudio colaborativo de glaucoma de tensin normal, se
obtuvo en el 63% de los ojos tratados con bimatoprost y solamente en el 33% de los ojos tratados con
timolol. Un estudio preliminar sugiere que el bimatoprost es al menos equivalente en potencia al latano-
prost y superior en lograr reducciones grandes como

en las presiones blanco de 14mmHg (Fig.5). A pesar
de que tiene un tipo biolgico diferente de los otros
anlogos de prostaglandinas, los efectos colaterales
del bimatoprost parecen ser idnticos a los asociados
con las prostaglandinas. La hiperemia y el prurito
pueden ser ms comunes que con el latanoprost. Estas caractersticas parecen ser ms intensas inmediatamente al inicio del tratamiento con el bimatoprost.
Cerca del 3% de los pacientes includos en los estudios pivotales suspendieron el bimatoprost debido a
sus efectos secundarios. Se ha reportado un mecanismo de accin dual, llmese un aumento en las vas de
salida tanto uveoescleral como trabecular.
Figura 4.
Promedio comparativo de la reduccin
de la IOP entre Bimatoprost y Timolol a los tres
meses de uso.
Figura 5.
Este estudio preliminar demuestra como
el Bimatoprost trabaja en comparacin con el
Latanoprost en lograr una reduccin importante de
la IOP.
75
Beta Bloqueadores
No-Selectivos
Maleato de Timolol (Timoptic)
Desde la introduccin del timolol, durante
ms de 20 aos los betabloqueadores han sido el
medicamento ms frecuentemente utilizado para el
glaucoma. Continan siendo la "regla de oro" utilizada por la Administracin de Drogas y Alimentos
(FDA) para la evaluacin de todos los nuevos medicamentos de glaucoma. La solucin de timolol ha demostrado reducir la IOP un promedio de 6mmHg o
25% por debajo de los niveles basales. Aunque son
bien conocidos los pacientes "no suceptibles a la respuesta", igual que con todos los tipos de medicamentos para glaucoma y la taquifilaxis, o prdida de la
eficacia a largo plazo, el timolol tiene una larga historia de efectividad a largo plazo tanto en monoterapia como en combinacin con otros medicamentos
para el glaucoma. La tolerancia ocular ha sido excelente, con pocos problemas ocasionales debido a irritacin de la superficie ocular y exacerbacin del ojo
seco. El mayor problema con el uso de los betabloqueadores tpicos es su potencial para producir efectos sistmicos serios. Los efectos ms comunes son
en las enfermedades cardiopulmonares como el asma
y en casos de bloqueo cardaco. Los problemas del
sistema nervioso central como la depresin, cambios
en el estado mental y la impotencia no han sido enfatizados como se debe. Los oftalmlogos usualmente no preguntan sobre estos sntomas y los pacientes
con frecuencia no asocian dichos sntomas con sus
gotas oculares. El uso de la solucin gel Timpotic
XE una vez al da ha reducido significativamente los
niveles sricos comparados con la solucin de timolol, hacindola ms segura sin sacrificar la eficacia.(6) Existe la preocupacin de que en algunos pacientes con glaucoma, especialmente los de tensin
normal, son potencialmente peligrosos debido a la hi-
76
potensin sistmica nocturna. En las primeras horas

de la maana si la presin arterial cae demasiado
puede ocurrir una reduccin en la perfusin ocular y
una isquemia relativa, con una suceptibilidad de dao al nervio ptico con presiones intraoculares "bajas". Debido a que los beta bloqueadores reducen la
IOP por supresin del acuoso y tienen poco efecto
en su produccin , es preferible usarlos solamente
una vez al da inmediatamente al levantarse. Con este horario la preocupacin acerca de la hipoperfusin
del nervio ptico por los betabloqueadores es mnima. El lovobunolol (Betagn), hemihidrato de timolol (Betimol), carteolol (Ocupress) y todos los betabloqueadores genricos tienen un perfil similar al del
timolol (Timoptic). Si los pacientes reciben betabloqueadores orales, la respuesta a los bloqueadores tpicos puede ser limitada. En un estudio, la IOP de
los pacientes que no recibian betabloqueadores orales se redujo los tpicos 6 mmHg bajo solo las gotas
de timolol. Por otro lado, cuando los pacientes estaban bajo beta-bloqueadores sistmicos, la IOP se redujo en un promedio de solo 4.3mmHg
Bloqueador Relativamente
Selectivo Beta-1
Betaxolol (Betoptic)
El betaxolol bloquea principalmente los receptores beta-1 (corazn) ms que los receptores beta-2 (pulmones) en una relacin 250:1. Por lo tanto,
es ms seguro utilizarlos si no existen contraindicaciones pulmonares . A pesar de esto, deben ser usados con grandes precauciones en los casos de moderado y alto riesgo pulmonar debido a que no es exclusivamente un bloqueador beta-1. Se ha visto que el
betaxolol es menos propenso a afectar el corazn y el
sistema nervioso central que el timolol. Esto se explica al menos parcialmente por el hecho de que el betaxolol no es un beta bloqueador potente. Esto ha si-
Figura 6.
Estudio comparativo de la eficacia de un betabloqueador (Timolol) vs. Betaxolol.
do claramente demostrado en estudios comparando

la eficacia de un betabloqueador no selectivo con el
betaxolol (Fig.6). El betaxolol induce la vasodilatacin de los vasos oculares segn los estudios clnicos
y los probables efectos neuroprotectores mostrados
en trabajos experimentales de laboratorio han sido
atribudos a su efecto bloqueador de los canales de
calcio ms que a su funcin beta-bloqueadora. Los
estudios de perimetra reportando mejores promedios
de sensitividad en pacientes que usan betaxolol comparados con los que usan timolol no han sido confirmados por estudios a largo plazo y con muestras
grandes de poblacin.
Agonistas Adrenrgicos
Brimonidina (Alfagan)
El desarrollo de la brimonidina representa la
evolucin de la modulacin de los compuestos adrenrgicos para obtener una droga ms efectiva y mejor tolerada. La epinefrina y la apraclonidina tienen
una alta incidencia de alergia y su eficacia a largo
plazo es solamente marginal. La brimonidina es un
agonista alfa-2 altamente selectivo (1800:1 sobre
agonismo alfa-1). El efecto alfa-2 parece ser la clave
77
Figura 7.
Un ao de seguimiento de
Brimonidina vs. Timolol al 0.5% en
la reduccin de la IOP.
Figura 8.
Observe como al ao de
seguimiento el Timolol es claramente superior a travs de las mediciones.
no solo para la reduccin de la IOP sino tambin para la neuroproteccin que ha sido demostrada en animales con el uso de la brimonidina. Los efectos indeseables como la vasoconstriccin, la retraccin
palpebral y la dilatacin pupilar son eventos mediados por los alfa-1. Los estudios de eficacia comparando la brimonidina dos veces al da con el timolol
deben ser revisados en trminos del pico (2 horas
despus de la dosis) y a travs de las horas de accin
(12 horas despus de la dosis y por la dosis siguiente). Despus de un ao de seguimiento la brimonidina result ligeramente ms efectiva en reducir la IOP
78
en la medicin del efecto pico (Fig. 7)(7). El timolol

fue claramente superior a travs de las horas de accin (Fig. 8). Sin embargo, en los resultados del seguimiento a los 4 aos de algunos de estos pacientes
la diferencia entre el timolol y la brimonidina haba
desaparecido. Todava no est muy claro si la dosis
de tres veces puede proveer mejor control de la IOP
que el rgimen usual de dos veces. Los efectos sistmicos de la brimonidina incluyen letargia y mucosas
secas, los cuales aunque frecuentes, solo ocasionalmente requieren la suspensin del medicamento
(<3%). Se recomienda enrgicamente no utilizar bri-
monidina en neonatos y nios por los riesgos de hipotensin sistmica severa y apnea, efectos tambin
vistos con el timolol. En nios pequeos, con bajos
volmenes sanguneos, los medicamentos pueden alcanzar niveles sricos mucho ms altos que en los
adultos. La razn ms comn para suspender la brimonidina es el desarrollo de blefaroconjuntitivitis
alrgica o txica en el 10-15% de los pacientes, con
el inicio usualmente despus de 3-4 meses de terapia.
En un esfuerzo por reducir la incidencia de alergia
por la brimonidina ha sido reformulada con una concentracin ms baja (0.15% vs. 0.2%) y el preservativo ha sido cambiado de cloruro de benzalconio a
Purite. La incidencia de alergia en el estudio inicial
disminuy en ms del 40%. El mecanismo de reduccin de la IOP ha sido atribudo a supresin del acuoso y mejor filtracin del flujo de salida uveoescleral.
La brimonidina ha sido el foco de mxima atencin
en estudios animales de neuroproteccin: dao del
nervio ptico, reperfusin de la isquemia ocular, fototoxicidad, hipertensin ocular y modelos de cultivos neuronales. Se estn efectuando estudios en humanos que intentan validar clnicamente sus capacidades neuroprotectoras.
Apraclonidina (Iopidine)
El primer alfa agonista clnicamente utilizado fue la apraclonidina que ha probado ser muy efectiva a corto plazo en bloquear los picos de presin
despus del lser y de los procedimientos quirrgicos. Sin embargo, el uso a largo plazo ha sido desalentador por la taquifilaxis en ms del 30% y por
alergia con una incidencia mayor del 40%.
Epinefrina (Epifrin, Glaucon y

Propine)
Estos agentes adrenrgicos son agonistas de
los receptores tanto alfa como beta. Debido a una incidencia de alergia de 25%-50% combinada con un
efecto reductor modesto en la IOP, estos agentes son
muy poco utilizados en la actualidad.
Inhibidores de la Anhidrasa
Carbnica
Dorzolamida (Trusopt)
Los inhibidores sistmicos de la anhidrasa
carbnica (CAIs-por sus siglas en ingls) son muy
efectivos en la reduccin de la IOP, pero el gran nmero de efectos sistmicos serios y debilitantes asociados a ellos, los convierten en una mala eleccin a
largo plazo en muchos pacientes. La introduccin de
los CAIs tpicos ha sido un desarrollo muy bien recibido y ha permitido una aplicacin ms amplia de
estos medicamentos con mejor tolerancia , pero en
algunos pacientes puede no lograrse la potencia de
los CAIs sistmicos. La dorzolamida como monoterapia requiere una dosis de tres veces al da para proveer 24 horas de cobertura. El grado de la reduccin
de la IOP es de 5 mmHg, similar a la del betaxolol.(8)
Aunque la dorzolamida es mucho ms segura que los
CAI s sistmicos, se han reportado diferentes reacciones sistmicas incluyendo un sabor metlico,
amargo , el cual es muy comn y algunos casos raros
de clculos renales y trombocitopenia. Las reacciones tpicas de la dorzolamida incluyen ardor transitorio, queratitis punctata y blefaroconjuntivitis alrgica. La anhidrasa carbnica tiene un papel fisiolgico importante en el endotelio corneal. Existe una
controversia sostenida en relacin a si los pacientes
con alteracin del endotelio corneal (ej. transplantes
de crnea, distrofia de Fuchs) pueden descompensarse con el uso de los CAI s tpicos. En investigaciones que involucran evaluacin de la hemodinamia
ocular, los pacientes tratados con dorzolamida han
demostrado una mejora definitiva en la perfusin
ocular. Se ha postulado que esto se debe a un aumento en los niveles tisulares de CO2, el cual es un vasodilatador reconocido. Este efecto beneficioso aditivo
de la dorzolamida en el tratamiento del glaucoma sigue siendo no muy claro pero prometedor.
79
Figura 9.
Ventajas y eficacia del Cosopt al tener
dos medicamentos en una sola preparacin.
Brinzolamida (Azopt)
Otro inhibidor tpico de la anhidrasa carbnica, la brinzolamida, muestra una eficacia idntica a
la dorzolamida en la reduccin de la IOP con un horario de tres veces al da. La nica caracterstica diferencial es la prdida de la sensacin quemante al ser
administrada, pero debido a que es una suspensin,
algunos pacientes experimentan nublamiento transitorio de la visin.
Combinacin de la Terapia
Mdica
Combinacin Fija del Timolol y
de la Dorzolamida (Cosopt)
Tener dos medicamentos utilizados para
glaucoma en una sola presentacin tiene un nmero
de ventajas: reduccin aditiva de la IOP, mejor cumplimiento y prdida del efecto de lavado de la gota
producido cuando se colocan gotas oculares consecutivas. El Cosopt reduce la IOP en un promedio de
9mmHg en su pico de accin mxima a las 2 horas
despus de la dosis, comparada con una reduccin de
6.3mmHg con solo timolol y de 5.4 mmHg con solo
dorzolamida (Fig.9).(9) En otros estudios se ha observado una reduccin adicional de 2mmHg de la presin ocular en pacientes a los cuales se les cambi de
timolol y dorzolamida a Cosopt.
80
Mxima Terapia Mdica

En general, el uso de dos o tres drogas para
glaucoma son un indicativo para ya sea una trabeculoplastia o para ciruga filtrante. Las combinaciones
ms atractivas son las prostaglandinas, betabloqueadores, brimonidina y los inhibidores de anhidrasa
carbnica en diferentes combinaciones. (10) Cuando
se requiere una reduccin adicional de la IOP, se debe hacer ms nfasis en cambiar los medicamentos
ms que simplemente adicionar otro. Los estudios de
reemplazo con latanoprost y brimonidina han confirmado la utilidad clnica de este criterio. Los miticos
todava son utilizados como terapia adjunta, especialmente en ojos pseudofquicos, aunque la disponibilidad se ha convertido en un inconveniente en algunos casos (Pilo-Ocusert, yoduro de fosfolina).
CONCLUSION
Se han hecho avances importantes en nuestra
capacidad para proporcionar una terapia para glaucoma ms segura y efectiva. El mejor entendimiento de
la fisiopatologa del glaucoma nos ha ofrecido mejores guas, con resultados claramente medibles como
lo es la IOP blanco y el porcentaje de reduccin de la
presin intraocular por debajo de la lnea basal. Adems, el futuro promete terapias dirigidas a mejorar la
perfusin ocular y la neuroproteccin, las cuales pueden ayudar a preservar la visin en nuestros pacientes de glaucoma.
REFERENCIAS
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of intraocular pressure and visual field deterioration. Am J
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10. Danesh-Meyer HV, Katz LJ. Combination medical
therapy in glaucoma management. Comprehensive Ophthalmology Update 2000;1:97-108.
81
82
Captulo 9
TRATAMIENTO MEDICO DEL PACIENTE

CON GLAUCOMA
Dr. Alan Robin
Nuevos Avances en el
Diagnstico y Tratamiento
del Glaucoma
Al considerar la terapia para el glaucoma, el
oftalmlogo debe tener en cuenta tanto los riesgos
como los beneficios los cuales deben sobrepasar los
riesgos antes de iniciar cualquier terapia. Durante
sus 20 aos de investigacin farmacolgica, hemos
aprendido a ser muy cuidadosos con los efectos secundarios oculares de la medicacin sistmica. La
primera consideracin al desarrollar algoritmos de
tratamiento debe ser la seguridad del paciente en forma individual.
Diferentes estudios se estn realizando actualmente para evaluar los algoritmos tradicionales
para el tratamiento del glaucoma. Se ha finalizado el
Estudio de Lser y Glaucoma, con 7 aos de seguimiento. Demostr que para tratamiento inicial, la terapia con lser es quizs tan buena como la terapia
mdica. Los resultados iniciales del Estudio de Intervencin en Glaucoma Avanzado (AGIS) sugiere que
existen algunas diferencias raciales que influyen en
los efectos de los diferentes algoritmos de terapia.
Por lo menos en la raza blanca, reducir la presin intraocular (IOP) puede hacer una gran diferencia. Los
resultados originales del Estudio de Glaucoma de
Tensin Baja han corroborado el hecho de que la reduccin de la IOP marca una diferencia en la evolucin de la enfermedad. Estos estudios estn produciendo informacin nueva y estimulante que debe
mejorar nuestros conocimientos acerca de cul es el
mejor tratamiento para el glaucoma.
Otro avance muy estimulante es que el nmero de medicamentos probables para tratar el glaucoma se ha multiplicado en los ltimos aos. Perte-
necemos a la generacin durante la cual la Pilocarpina y el Diamox eran los medicamentos ms avanzados disponibles y fumos testigos del advenimiento
del Timolol despus de haber finalizado nuestro entrenamiento. El desarrollo de otros medicamentos
con beneficios y aplicaciones particulares ha sido especialmente estimulante. Los oftalmlogos y los investigadores esperan el desarrollo de nuevas alternativas para ayudar a sus pacientes con glaucoma.
El anlisis de la capa de fibras nerviosas ha
surgido como nueva herramienta diagnstica disponible en los ltimos aos. Los avances en la perimetra han resultado en nuevos algoritmos y en la actualidad es posible realizar la perimetra en azul y
amarillo. Estas nuevas tcnicas permiten captar ms
temprano los signos de glaucoma, pero el diagnstico sigue requiriendo el examen integral del paciente
ms que el basarse en indicadores especficos. No
existe un abordaje en forma de receta de cocina o un
algoritmo que pueda seguirse en forma invariable en
todos los pacientes.
Identificando los Factores

de Riesgo en el Paciente
Cuando se empieza a considerar terapia para
el glaucoma, recomendamos que el oftalmlogo evale primero los factores de riesgo. A partir del "Baltimore Eye Survey", los oftalmlogos han desarrollado y comprendido los factores de riesgo para el glaucoma. El primero a considerar es la presin intraocular, aunque el riesgo de desarrollar dao no ocurre
realmente hasta que la presin supera los 30 mm Hg.
Definitivamente dara tratamiento a un paciente con
una presin consistente de 50 por el riesgo elevado
de desarrollar prdida del campo visual. Probablemente la cifra de presin en la cual iniciara trata-
83
miento en pacientes suficientemente jvenes para llegar a la ceguera o para desarrollar limitaciones visuales importantes mientras vivan, es 30.
La decisin de dar tratamiento debe ser tomada dentro del contexto de muchos otros factores
relacionados con el paciente. Por ejemplo, considere
un paciente de 50 aos de edad con un campo visual
normal, una capa de fibras nerviosas normal y un
nervio ptico con una relacin copa disco redonda y
simtrica fcil de catalogar entre 0.2 o 0.3 sin prdida segmental ni del anillo retinal. Si llegramos a la
conclusin que el riesgo de no dar tratamiento excede los riesgos de darlo, lo iniciamos. Tambin aconsejara el tratamiento en un paciente con una presin
intraocular elevada por ejemplo, 25 pero que tiene un historia familiar muy fuerte de ceguera a temprana edad.
Trataramos a un paciente con otros factores
de riesgo como la pseudoexfoliacin tan pronto como la IOP se empieza a elevar. La enfermedad arterial coronaria y la hipertensin sistmica son otros
factores de riesgo. De acuerdo a la prevalencia del
estudio, la alta miopa no es un factor de riesgo, pero
probablemente observamos mucho ms de cerca un
paciente con esta condicin.
En otros tipos de casos podra elegir no dar
tratamiento. Podra no tratar un paciente de 83 aos
de edad con una presin de 30, discos y campos normales, enfermedad coronaria severa, enfermedad
vascular oclusiva del cuello, que ya ha tenido un episodio cerebrovascular severo. Este paciente probablemente podra morir antes de tener una incapacidad
visual por el glaucoma.
El que pueda producirse una oclusin vascular retinal debido a hipertensin es una pregunta que
todava est investigndose. Existe fuerte evidencia
de que el glaucoma o la IOP elevada aumentan el
riesgo de oclusin venosa hemiretinal, oclusin de la
vena central de la retina y oclusin venosa de rama.
Sin embargo, lo contrario nunca ha sido demostradoo sea, el hecho de que reduciendo la presin intraocular se prevenga el desarrollo de una oclusin venosa. Reduciramos rutinariamente la presin en el otro
ojo de un paciente que ha tenido una oclusin venosa en un ojo y una presin de 25 o 26. Sin embargo,
no hay documentacin que demuestre que este tratamiento es til.
84
Antes de que exista prdida del campo visual, algunos signos muy tempranos pueden indicar
factores de riesgo para presencia de glaucoma. Tambin buscamos defectos pupilares aferentes, asimetra de los discos, asimetra de la copa y prdida de
la capa de fibras nerviosas. Nos inclinamos ms a tratar pacientes que tienen la IOP elevada, con drusen
del nervio ptico, o nervios pticos que tengan una
apariencia sospechosa. Si el paciente es un nio de 5
aos de edad con presiones de 25 o 26 y una apariencia sospechosa de los nervios pticos y el cual no
coopera para una prueba de campos visuales, conversamos con los padres y no lo tratamos hasta que tenga unos 10 u 11 aos y pueda colaborar con una prueba confiable de campos visuales.
Otro factor de riesgo es la hemorragia en el
disco. Aunque esto puede ocurrir en pacientes que no
tienen glaucoma, usualmente est asociado un proceso glaucomatoso. La incidencia de una hemorragia
del disco ptico no significa necesariamente que la
condicin del paciente est empeorando debido a que
la aparicin de hemorragias es muy comn, pero es
una indicacin adicional para el tratamiento.
Tomemos el ejemplo de un paciente de 60
aos de edad con una relacin copa-disco de 0.6
0.7, presiones superiores de 20 y campos visuales
normales. El paciente no tiene defecto aferente y la
capa de fibras nerviosas es difcil de obtener. Evaluara el disco de este paciente con intervalos de 6 meses o de un ao. Si no existen cambios en el disco,
probablemente no solicitara un examen de los campos visuales ya que lo ms probable es que no presenten cambios ( este es un punto de vista controversial- Editor). Si el paciente tiene una IOP que supera los 30, desarrolla un defecto pupilar aferente o la
capa de fibras nerviosas tiene aspecto diferente, evaluara la apariencia del nervio ptico. Si existen cambios fotogrficos evidentes, iniciara tratamiento. Si
no los hay, continuara observando al paciente.
En pacientes en los cuales la asimetra de los
nervios pticos no es congnita, la relacin copa-disco es de 0.5 en un ojo y de 0.7 en el otro, anticipamos un defecto pupilar aferente an cuando no existan defectos del campo visual y aunque el nervio ptico fuese difcil de evaluar. Hasta que no observe el
defecto aferente, continuara sin iniciar ningn tratamiento.
Captulo 9: Tratamiento Mdico del Paciente con Glaucoma
Tratamiento para Glaucoma

Metas
Tratamiento
y Consideraciones del
Especialmente despus de haber vivido un

nmero considerable de tratamientos peligrosos durante el entrenamiento de sus residentes, consideramos que es muy importante trazarse una meta terapetica antes de iniciar el tratamiento. La meta depende de la edad del paciente, de su expectativa de
vida, y del grado de dao que ya ha sido desarrollado. El Estudio de Glaucoma de Tensin Baja, por
ejemplo, propone como meta un tratamiento reducir
el 30% de la IOP. Si el paciente ya presenta una alteracin de la fijacin de isla central, el oftalmlogo
debe procurar un tratamiento ms agresivo.
Para el oftalmlogo, la primera meta es la seguridad, ya que lo ms importante es no hacer dao.
Debe individualizarse un esquema de tratamiento para cada paciente. Esto implica la evaluacin de condiciones sistmicas como el asma o la enfermedad de
arterias coronarias. El oftalmlogo debe mantener
presente el color del ojo y si el paciente es afquico
o pseudofquico.
Empiezo con un estudio terapetico del ojo,
debido a la variacin diurna de la presin. Una forma
de evaluar la eficacia de la medicacin es comparando el ojo tratado con el otro ojo que no recibe tratamiento. Por ejemplo, si un paciente tiene una presin
de 30 en ambos ojos, el oftalmlogo podra dar tratamiento en un solo ojo. En la siguiente consulta si la
presin es 20 en ambos ojos, puede inferirse que la
disminucin de la presin que pudiera ser atribuda a
la medicacin, se debe realmente a una fluctuacin
diurna. Aunque este plan puede requerir consultas
adicionales, todos los medicamentos tienen riesgos y
consideramos que estas visitas adicionales tienen como fin asegurar la efectividad del tratamiento ordenado.
Otra meta del tratamiento debe ser hacer un
esquema lo ms sencillo posible. Hay mdicos que
tienden a agregar ms y ms medicamentos al pa-
ciente. No estamos de acuerdo con esta tendencia

debido a que el cumplimiento es crtico en la terapia
de glaucoma. Una consideracin reciente ha sido si el
tema de la proteccin neural debe ser o no un tema a
considerar al momento de ordenar el tratamiento.
El punto final, el cual se est haciendo mucho ms importante globalmente, es el costo de la terapia. Puede ser un error fijarse en el costo de la terapia en trminos de costo por frasco ya que los diferentes medicamentos tienen diferentes factores de
goteo. Por ejemplo, compare Timolol, el cual tiene
una gota de 32 microlitros de tamao, con el Levobunolol el cual tiene una gota de 50 a 60 microlitros.
An si las botellas tienen precios comparables, el
Levobunolol puede resultar 60% a 80% ms costoso
ya que los medicamentos son utilizados con la misma frecuencia pero el Levobunolol proporciona menos gotas por frasco. Un medicamento como el Latanoprost, el cual fue introducido al mercado hacevarios aos, es muy costoso pero se utiliza solamente
una vez al da. Comparado con medicamentos como
la Permoradina, la cual debe ser utilizada dos o tres
veces al da, es ms econmico por da.
Medicamentos para el Tratamiento

Aunque muchos de estos medicamentos son
relativamente nuevos, los beta bloqueadores han estado disponibles durante ms de 20 aos y existe ms
experiencia con su uso. Cuando son utilizados en pacientes en los cuales no existe una enfermedad coronaria severa, asma u obstruccin pulmonar crnica
(COPD), los beta bloqueadores son probablemente la
mejor terapia de primera lnea.
Empezamos con un beta bloqueador de eleccin como el Betaxolol debido a que es selectivo y
parece trabajar mejor que los beta bloqueadores no
selectivos ya que evita la taquicardia inducida por el
ejercicio, cambios en el perfil lipdico, constricciones
pulmonares y efectos del sistema nervioso central
(CNS). Existen dudas acerca de si el Betaxolol es un
protector neural. El Betaxolol es utilizado dos veces
al da; no existe evidencia sustancial que sugiera que
puede ser efectivo cuando se administra una sola vez
al da.
85
Consideramos que la desventaja de este medicamento es que existen promedio 2 mm de diferencia en la IOP en pacientes tratados con Betaxolol
comparando con pacientes tratados con betabloqueadores no selectivos. No est muy claro si esta diferencia promedio resulta de una pequea diferencia en
la mayora de las personas o debido a que existe un
grupo particular de pacientes que no responden muy
bien al Betaxolol. Si el Betaxolol no trabaja bien en
un paciente, el recomendamos intentar un beta bloqueador no selectivo. El Betaxolol usualmente no es
suficiente lo cual trae el tema de una medicacin de
segunda lnea.
Algunos expertos evitan el uso de hemihidrato de Timolol, Betimolol y Optipranolol ya que
los betabloqueadores usualmente tienen tapas amarillas o azules, las tapas blancas de estos medicamentos pueden confundir tanto al paciente como al mdico. Adems, el Optipranolol tiene lo que se considera como una incidencia inaceptable asociada de uvetis granulomatosa.
Si este regimen no es suficiente, la siguiente
opcin podra ser el Latanoprost. Este medicamento
es muy seguro y efectivo en los pacientes en los cuales est indicado, aunque pueden ocurrir algunos
cambios en la coloracin del iris. Los pacientes con
ojos celestes o marrn claro deben ser advertidos de
este probable efecto secundario.
Existe un reporte reciente de un medicamento llamado Rescula, otra prostaglandina. A diferencia
del Latanoprost, el cual se utiliza una vez al da, esta
prostaglandina debe aplicarse dos veces al da. Adems es algo menos efectiva que el Latanoprost y est asociada a produccin de naseas. Han sido reportados algunos cambios de coloracin del iris an en
la poblacin japonesa la cual tiene una oscura pigmentacin del iris. Los cambios en la coloracin del
iris parecen estar causados por un aumento en el nmero de grnulos de pigmento en las clulas pigmentarias.
Aunque muchos mdicos utilizan ms el
Alphagan o la Brimonidina que el Latanoprost debido a los efectos sugeridos de la Brimonidina como
protector neural, no hemos observado evidencia convincente de que efectivamente lo sea. La Brimoni-
86
dian es un antagonista alfa 2 altamente selectivo. Algunas investigaciones de medicamentos alfa 2 como
la quinidina, apacuandina y la Brimonidina pueden
haber mostrado proteccin neural secundaria del nervio ptico en las ratas , pero muchas preguntas importantes necesitan ser respondidas. No sabemos si el
medicamento es lo suficientemente seguro para garantizar el riesgo potencial o si existe una concentracin lo suficientemente alta para ser administrada tpicamente en forma de gotas oculares en lugar de ser
inyectada intraperitonealmente para producir los
mismos efectos benficos en una rata. Un estudio reportado por Joel Schuman en los Archivos de Oftalmologa en 1997 compar el tratamiento a largo plazo con Brimonidina y con Timolol. En un intervalo
de estudio de 1 ao no se vi ninguna diferencia en
la prdida del campo visual entre los dos grupos, y
por lo tanto ninguna evidencia de proteccin neural.
Considero la Brimonidina como un medicamento de tercera o cuarta lnea de eleccin por muchas razones. Es uno de los medicamentos ms costosos y su perfil de efectos secundarios puede causar
problemas. La estimulacin alfa 2 reduce la presin
pero tambin aumenta la sedacin. La Brimonidina
no es tan efectiva como el maleato de Timolol en reducir la IOP, y el Betaxolol es igualmente efectivo
que la Brimonidina.
Existen restricciones terapeticas muy limitadas para el uso de Brimonidina en pacientes con
problemas de hipotensin sistmica: la mayora de
los oftalmlogos no miden la presin arterial. Aunque es fcil medir la frecuencia del pulso, para determinar la adecuada indicacin al prescribir un beta
bloqueador, la medicin de la presin arterial no es
logsticamente tan fcil.
Nuestra siguiente droga de eleccin es el Cosopt, con el cual es muy fcil trabajar. Han surgido
recientemente algunas preguntas acerca del Cosopt.
El Cosopt es una combinacin de maleato de Timolol y Dorzolamida. No es una combinacin tan sensible como podra ser una prostaglandina y un beta
bloequeador. Cosopt tambin arde ms que el Timolol, y es solamente 1 a 3 mm Hg ms efectiva que el
Timolol solo.
Captulo 9: Tratamiento Mdico del Paciente con Glaucoma
Si estos medicamentos no son efectivos, se

pueden intentar diferentes combinaciones de una
prostaglandina y un beta bloqueador. Algunas veces
utiliza un inhibidor de la anhidrasa carbnica como
la Brinzolamida o Dorzolamida. Si ninguna de estas
dos combinaciones resulta efectiva, procede con la
ALT.
El uso combinado de Latanoprost y Timolol
es actualmente uno de los ms utilizados para tratar
el glaucoma en los Estados Unidos. En Europa, con
la disponibilidad de Xalacom que consiste en la
combinacin de ambos medicamentos en una sola
presentacin se ha hecho ms efectiva la reduccin
de la IOP as como tambin ms sencilla y cmoda
para el paciente.
Estudios multicntricos en EUA y Europa
han demostrado una efectividad estadsticamente significativa de esta combinacin (Xalcom en EUA y
Xalacom en Europa) sobre el Timolol o Xalatan
independientemente, en la reduccin de la IOP con
menos efectos en una sola dosis diaria (cada 24 horas). (Editores - Informacin obtenida en el Congreso de Glaucoma, 24 de mayo, 2,001-Espaa). (Nota
del Editor: Esta combinacin est disponible actualmente solamente en algunos pases. Favor consultar con su representante local). En la combinacin
desarrollada por Pharmacia, una droga disminuye el
flujo y la otra aumenta el flujo de salida.
Trabeculoplastia con Argon

Lser
El que la ALT sea efectiva depende mucho
del paciente individual y la etapa en que el glaucoma
empez a ser tratado. La ALT no trabaja en personas
con glaucoma traumtico, glaucoma uvetico y en algunas formas de glaucoma secundario. En algunas
personas con enfermedades como pseudoexfoliacin, la progresin de la enfermedad contina a pesar
de la ALT. Por lo tanto, resulta muy desalentador
cuando , dos aos despus del procedimiento, la presin alcanza los mismos niveles que antes de la ALT.
Sin embargo, en la poblacin en la cual est
indicada, la ALT es una terapia adjunta muy valiosa
pero nunca ms efectiva que la medicacin. Al igual
que una sola medicacin, no puede esperarse que trabaje en todos los pacientes. A los 8 o 10 aos despus, la ALT solo sigue siendo efectiva en el 33% de
todos los casos lo cual no es malo considerando el nivel de enfermedad ocular con la cual estamos tratando. Si las expectativas son reales, la ALT puede ser
entendida como un procedimiento efectivo y una terapia de primera o segunda lnea. El estudio de glaucoma y lser de Hugh Beckman revel que los pacientes toleran muy bien el lser como paso inicial.
En trminos de cumplimiento y costos, la ALT es
probablemente superior. Definitivamente, por estas
razones, en algunos pacientes es una alternativa muy
superior a los medicamentos.
Empezamos a hacer ALT en 1978 despus de
la presentacin del procedimiento por Jim Weiss. En
esa poca l pensaba que la ALT nunca trabajara
adecuadamente. Pero Weiss estaba en lo correcto y
ped disculpas pblicamente por mi errnea prediccin acerca del procedimiento. La ALT puede ser una
terapia de primera lnea para muchos pacientes y actualmente la ofrecemos como probable alternativa.
Algunos eligen no recibir el tratamiento con lser y
yo procuro ser lo ms objetivo posible, ya que las
respuestas acerca de los mejores procedimientos a
seguir no son claros todava.
El otro abordaje que est ganando mucha popularidad es el uso de la ciruga filtrante como terapia de primera lnea. La IOP puede realmente ser mucho ms reducida-menos de 10, 9 y 8- sobre un perodo de tiempo prolongado a travs de esta tcnica.
La ciruga filtrante trabaja mucho mejor como procedimiento primario. Quizs debemos preocuparnos
menos de problemas como la formacin de catarata y
la endoftalmitis ya que ocurren en forma aguda y
podemos estar ms alertas de su presencia, que acerca del paciente que da la impresin de cumplir su tratamiento y en realidad no est usando las gotas todo
el tiempo. En un perodo de 10 aos este paciente
perder gradualmente campo visual y tejido del nervio ptico. La ciruga inicial puede hacer algo muy
positivo por este paciente. La respuesta a la pregunta
todava no est clara, estamos esperando los resultados de estudios ms estructurados antes de dar respuestas definitivas.
87
88
Captulo 10
DESARROLLO DE LA INVESTIGACION EN
BUSQUEDA DE LA ETIOLOGIA, LA PATOLOGIA Y
EL TRATAMIENTO
Dr. Balder P. Gloor
LA LOCALIZACION DEL
GLAUCOMA
Qu es Causa y qu es
Efecto?
Hasta el siglo 17 se crea por tradicin que la

localizacin del Glaucoma radicaba en la pupila.
Hasta entoces se usaba el color de la pupila para diferenciar cuatro grandes grupos de enfermedades del
ojo: la pupila negra para estrella negra y amaurosis,
la pupila blanca para Leucoma, la pupila gris para catarata y la pupila verde para glaucoma o estrella verde. La estrella se deriva de la mirada. "Staraplint" o
"staerblind" significa una vista ciega (Mackenzie
1835 (45)).
Desde el siglo 17, la "tensin" o presin se
convirti en el criterio para diferenciar entre glaucoma, "falsa catarata" y catarata.
Muchos cientficos tales como Beer (34) y
como Mackenzie (45) contribuyeron (1,34,48), pero el
progreso esencial vino con la invencin del oftalmoscopio por Helmholtz a mediados del siglo 19
(1851) (33,55). Von Graefe reconoci inmediatamente
la importancia de la excavacin de la cabeza del
nervio ptico y defini el glaucoma como presin, atrofia ptica con excavacin y prdida en el
campo (29,30). Tan conocido era el concepto de glaucoma como catarata verde, que el nervio ptico tena
que ser coloreado de verde segn lo describi Jaeger
en 1855 (35).
Es el glaucoma principalmente una enfermedad de estructuras que pueden causar un aumento

de la presin intraocular (IOP) o es una enfermedad
de la cabeza del nervio ptico? V. Graefe (29,30) le dedic mucho pensamiento a esta pregunta, la cual an
actualmente es una controversia que ha persistido
desde 1855 hasta hoy en da.!! Se decidi por la presin! pero sigui siendo un enigma para l una cabeza de nervio ptico excavada sin ninguna fase aguda
de elevacin de la IOP. Aunque V. Graefe con su iridectoma haba inventado una cura para el glaucoma
por bloqueo pupilar, l no entenda ni la patognesis
de la enfermedad ni el mecanismo de su ciruga, y esta es la causa por la cual l y muchos otros la utilizaron sin xito en el glaucoma crnico de ngulo abierto que entonces era llamado glaucoma crnico simple(31).
Qu podemos aprender de esto? Existen
procedimientos quirrgicos que resultan efectivos
aunque no entendamos lo que estamos haciendo . Esto no ha cambiado hasta ahora. Por ejemplo, quien
entiende en realidad la esclerostoma?
Si la IOP era fundamental, tena que ser medida. Los primeros tonmetros como el de Donders
89
SECCION II - Avances en la Terapia Mdica del Glaucoma Primario de Angulo
Fig. 1 El tonmetro de Donders (de Draeger (16)).El

instrumento solamente poda medir las IOP arriba de
40mmHg!.
(Fig.1) (16) medan la IOP por arriba de cuarenta. Esto llev a los cientficos a hablar de glaucomas de
presin normal, cuando la IOP era alta para nuestros
estndares actuales y no equivala a nuestro concepto actual de glaucoma de tensin baja. Por lo tanto no
era exacto, aunque est reportado, afirmar que el
glaucoma de tensin baja verdadero era conocido en
el siglo 19!
Esto demuestra que el aprender acerca del
glaucoma depende del desarrollo de instrumentos pa-
ra la observacin y medicin escogiendo la escala

correcta y encontrando la localizacin anatmica correcta.
Tonometra
Medicin estandarizada de la IOP mediante
tonometra de aplanacin. El tonmetro de Maklakoff (Fig. 2a, b) introducido en 1885 (16) era un ins-
Fig. 2B
Fig. 2 A-B:
(a) (izquierda) El tonmetro de Maklakoff, trabajaba por aplanacin
y fue introducido en 1885. Sigui siendo utilizado en Europa Oriental hasta hace muy poco (de Draeger (16)).
(b) (arriba) La superficie del tonmetro era coloreada con polvos negros. Despus de la aplanacin de la crnea con una presin promedio, el dimetro del tamao del rea decolorada (rea aplanada) era
transformada en la presin intraocular.
Fig. 2A
90
Captulo 10: Desarrollo de la Investigacin en Busqueda de la Etiologa, la Patologa y el Tratamiento
trumento sencillo e inteligente. Los rusos se quedaron con este instrumento, pero Europa Central y
EUA recurrieron a la tonometra de indentacin
usando el tonmetro inventado por el noruego
Schiotz. Sin embargo, la tonometra de indentacin
tena problemas principalmente con la rigidez escleral, lo cual llev a la creacin de frmulas como la de
Friedenwalds (19). Un bioproducto til era la tonografa y la comprensin que implic en relacin a la
dinmica de los flujos y resistencias, resumido en la
tal frmula de Goldman (25):
P io P v
Flujo (ml . sec-1) = ---------- o = ( P io P v ) C
R
P io = Flujo R + P v
P io
= IOP
Pv
R
C
= Presin Venosa Episcleral

= Resistencia al flujo (tonografa)
= Facilidad de flujo de salida
El problema con la tonometra de Schiotz

llev a Goldman a desarrollar su tonmetro de aplanacin en 1954 (26) el cual es an hoy da el estndar.
Localizacin Etiolgica
Como resultado de estos acontecimientos de
1860 a 1920 el sitio etiolgico del glaucoma se desplaz lentamente con muchas batallas acadmicas
desde una enfermedad del cuerpo ciliar a la comprensin de la produccin de acuoso y su flujo de
salida a travs de estructuras en el ngulo de la
cmara anterior (20). Posteriormente vinieron las
contribuciones esenciales de Leber, quien trabaj
con el intercambio de fluidos en el ojo desde 1873
hasta 1900 (41,42,43). Con su pupilo Deutschmann,
(19) concluy que el acuoso es formado por los procesos ciliares, que pasa el espacio de Fontana (la
malla trabecular) y sale del ojo por el canal de Schlemm (Fig 3). Esto fue desafiado ej. por Hamburger (32) en 1945 (17). Duke-Elder an defenda el iris
y/o cuerpo ciliar como fuentes del acuoso. Pero en
los aos 1918,1921 y 1923 Seidel proporcion una
prueba definitiva de que el acuoso era formado por el
cuerpo ciliar (56,57,58).
Gonioscopa
La clasificacin moderna de los glaucomas
se origin con la gonioscopa mediante la cual se podan localizar los diferentes sitios de glaucoma.
Fig. 3 Uno de los dibujos histopatolgicos para demostrar la

obstruccin de las vas de salida como causa del glaucoma
agudo.
91
Fig. 4 Salzmanns se refiri a esta foto en su artculo de "Oftalmoscopa del ngulo". Varn
de 37 aos de edad, con catarata traumatica. Goniosinequias incompletas circunscritas perifricas; pigmentacin de la malla trabecular."
Salzman poda observar el ngulo con su lente y un

oftalmoscopio (Fig.4) (53,54), pero con el lente Koeppe(38,39,40) (Fig.5) se poda visualizar el ngulo con
biomicroscopa-lmpara de hendidura. Despus de
muchas discusiones con Koeppe, Vogt (49,64,65,66)

escribi en una nota a pie de pgina: "Hace muchos
aos atrs Koeppe desarroll instrumentos para traer
el disco y la mcula al alcance del examen con lm-
Fig. 5 La gonioscopa con el lente de Koepe gan gran aceptacin en los Estados Unidos de Amrica y menos en Europa. Los rayos de observacin y los rayos de iluminacin estn separados. Koepe utiliz desde el inicio un microscopio para la observacin binocular.
92
para de hendidura. Este mtodo no es tomado en

cuenta, porque no tiene relevancia prctica. Esta tambin es la razn para no considerar a la microscopa
del ngulo de la cmara y la ultramicroscopa" (64).
Esto demuestra dos cosas: Primero: Gigantes
de la oftalmologa pueden cometer errores gigantescos; segundo: Es sabio no decir mucho acerca del futuro.
Entendiendo la Fisiopatologa
Troncoso(63), Trantas(61,62), Barkan (3,4,5,6,7)
y Busacca (12) tambin hicieron contribuciones a la
gonioscopa. Mediante la gonioscopa, se entendi la
fisiopatologa de la mayora de los glaucomas secundarios y de ngulo cerrado y se les pudo separar as
del glaucoma primario de ngulo abierto. El glaucoma primario de ngulo abierto (POAG) permaneci y permanece siendo el desafo!
El POAG se debe a sobreproduccin de humor acuoso o es una enfermedad de la va del flujo
de salida? Esta era la pregunta. Claramente se descart la sobreproduccin por Brubaker (10). La malla
trabecular, canal de Schlemm y las venas colectoras
se convirtieron en la localizacin del POAG.
Persista el problema: la resistencia al flujo
de salida en la malla trabecular no poda explicarse
del todo matemticamente o por morfologa (46) ni
por los cambios en la malla trabecular en pacientes
con glaucoma, debido a que no existe mucha diferencia en los cambios dependientes de la edad.
Glaucoma de Presin Baja

Estudios de poblacin sobre la distribucin
de los valores de la IOP utilizando mediciones exactas de tonometra revelaron un nuevo problema.
Exista una correlacin cuestionable entre la IOP, la
atrofia del nervio ptico y la prdida del campo visual. Un descubrimiento que cuestionaba el papel de
la elevacin de la IOP en la etiologa de la atrofia ptica y prdida del campo visual. (e.g. Klein 37,9). Estos
estudios llevaron al concepto de enumerar los factores de riesgo adems de la IOP para el desarrollo de
la atrofia ptica y desplazar , en algunas formas de
glaucoma, la localizacin del proceso de la enfermedad hacia el sitio del dao, en el tal llamado glaucoma de presin baja o normal.
Goldmann no aceptara este diagnstico a
menos que la curva diurna de la IOP fuera normal incluyendo mediciones temprano en la maana en posicin supina. Sampaolesi, que manej alrededor de
6000 pacientes con glaucoma, encontr glaucoma de
presin baja solo en un porcentaje pequeo. El 50%
de los pacientes que fueron referidos a nuestro hospital para evaluacin de glaucoma de presin baja tenan otra enfermedad que llevaba a la atrofia ptica
pseudoglaucomatosa (47).
Goldmann estableci: "Bajo el trmino
Glaucoma (catarata verde), se incluyen las enfermedades que son consecuencia de un aumento en
la presin intraocular y en las cuales lo esencial es
este aumento en la presin intraocular" (28).
El comentario de Goldmann es una definicin y resalta los parmetros clnicos del glaucoma.
93
Neuropata ptica
Glaucomatosa
Cuando se dej de considerar la IOP y el aumento en la resistencia del flujo de salida como causa del glaucoma, entonces el "Glaucoma es una neuropata ptica" se convirti en una frase repetitiva y
el glaucoma se convirti en una canasta llena de factores etiolgicos (Fig. 6). Esta entidad en una poca
definida como dao por aumento de la IOP fue despus explicada por un vasto nmero de causas mas o
menos hipotticas de atrofia ptica con excavacin,
la cual es considerada morfolgicamente no-especfica.
Fig. 6 Distribucin de la presin intraocular y correlacin con

la prdida del campo visual en estudios de poblacin dejando el
glaucoma como una canasta llena de factores de riesgo!.
Aceleracin en la Introduccin
de Nuevos Medicamentos
Como terapia, los agentes reductores de la
presin siguen siendo los hroes en el campo de batalla: Este es el momento de ver la teraputica medicamentosa en los ltimos 125 aos. Desde la Pilocarpina a la Adrenalina ,a la Acetazolamida, a los beta
bloqueadores, y a las nuevas drogas de las ltimas

dcadas. El desarrollo e introduccin de nuevas drogas en la prctica diaria han resultado en una aceleracin logartmica.
Tabla 1
NUEVAS DROGAS REDUCTORAS DE LA PRESIN
EN EL GLAUCOMA
(una evolucin logartmica?)
aos
Pilocarpina (Weber!)
1876
44
Adrenalina
1920
34
Acetazolamida (Diamox)
1954
22
94
Dipivefrina
1976/8
b - Bloqueadores
1980
Apraclonidina
1992
Brimonidina
Unoprostona (Rescula)
Inhibidores CA Tpicos
Latanoprost (Xalatan)
Bimatoprost (Lumigan)
1993/5
1994
1995/7
1995
2001
El advenimiento de los beta bloqueadores

implic la incursin de las grandes compaas farmacuticas en la oftalmologa. Con la apoptosis vino el cambio de lo mecnico a la biologa y gentica
molecular. Apareci la neuroproteccin en el horizonte. (Ver Captulos 11,12, 13- Editor).
Neuroproteccin
Mirando la neuropata ptica y la neuroproteccin: Dnde se localiza el dao? Las investigaciones de Leonar Levin (44) sugieren que el sitio del
dao son los axones en el disco ptico. (Captulo 11Editor) El dao de las clulas ganglionares es secundario. Por lo tanto la apoptosis inicial y la subsiguiente no son los objetivos primarios de la terapia
neuroprotectora. Dos hiptesis sobre la causa del dao a los axones han existido desde que se descubriera la excavacin glaucomatosa del disco a mediados
del siglo 19. La primera es una hiptesis vascular, la
segunda es la presin por si sola!
La evidencia disponible sugiere que todos
los agentes neuroprotectores (67), los cuales estn involucrados a nivel de la induccin y progresin de la
apoptosis del cuerpo de la clula ganglionar retiniana
no son agentes neuroprotectores ideales, como los
son los genes inductores u obstructores de la apoptosis.
Nota del Editor: Para mayor informacin
valiosa en Neuroproteccin, lo referimos al grupo especial de Captulos en "Neuroproteccin y Neuroregeneracin". (Captulos 11,12 13-Editor).
Fig. 7 Ronne present en 1909 una vasta coleccin de dibujos

de defectos glaucomatosos del campo: escotomas de Bjerrum,
defectos de diferentes tamao de la capa de fibras nerviosas, escalones nasales.
Evaluando la Terapia
Persiste otro gran problema: cmo medir la
terapia?
Antes de que tratemos de contestar esta pregunta tenemos que desplazarnos una vez ms atrs en
la historia. Los mtodos para medir el dao haban
alcanzado un cierto nivel mucho antes de que se entendiera la fisiopatologa del aumento de la presin
intraocular.
Los pasos en las pruebas de campo visual

estn conectados con los nombres de Bjerrum(8) y su
pupilo Roenne 1909 (24,51,52). Ellos demostraron la
prdida visual en el glaucoma (Figura 7). Los avances al permetro presentados por Goldman en 1945,
fueron la estandarizacin para la iluminacin del
fondo y de los objetos del estudio (27).
95
Sin embargo, la documentacin ms temprana de

prdida en el campo visual con la tecnologa actual
no se tradujo en una deteccin ms temprana de
glaucoma como el que se mostraba en una modificacin del esquema de Read and George Spaeth (50)
(Figura 8). Con las demostraciones tempranas de
prdida visual, el glaucoma no es diagnosticado
antes del inicio de la enfermedad terminal, aunque esta fase terminal puede durar 10 o ms aos.
Las fluctuaciones de la sensibilidad de la luz

en la perimetra, como se report a travs de muchos
aos de evaluacin de la perimetra automatizada en
1983,1985 y 1986 (Fig.9)(20,21,22,23) es la razn del
porqu es tan difcil la evaluacin del progreso o estabilizacin de la prdida visual y se dificulta la valoracin de la utilidad de los medicamentos para
glaucoma, cuando esto ms que una evaluacin de
los efectos de la disminucin de la IOP, es una ver-
Fig. 8 Como se presenta en el esquema modificado de Read y Spaeth, la perimetra automatizada podra mover tempranamente
(opcional!) la deteccin de la excavacin del
disco aproximadamente de solo una relacin
C/D de 0.6 a una de 0.5 (flecha).
Fig. 9 Fluctuaciones de la sensibilidad a la

luz en 5 aos: El desarrollo de "Prdida Total" como fue definida por Bebi y Frankhauser, en el programa Series Delta para
programas 31 y 33 del OCTOPUS durante
1-5 aos en 35 ojos con POAG. El valor
encontrado en el primer examen es cero.
Las curvas con una elevacin negativa indican ganancia, aquellas con inclinacin
positiva indican prdida adicional. Preste
atencin : Inicialmente la ganancia excede
la prdida pero al final del perodo de evaluacin la ganancia y la prdida son prcticamente iguales.
96
dadera pesadilla. Esto se va a acentuar ms todava,

tan pronto entren en evaluacin clnica las drogas
neuroprotectoras!!
Las dificultades con las pruebas de campo
estimularon al desarrollo de otros aparatos para reconocer los daos ms temprano. Nos referimos a la
papilometra
La estereo-planimetra puede establecer el
progreso de la enfermedad ms temprano que la perimetra, como lo reportamos en 1985 (15,18,20) y en
una prctica clnica actual ms temprano que con la
oftalmoscopa con lser de barrido o con el anlisis
de fibras nerviosas, pero con mucho consumo de
tiempo. Los trabajos ms recientes (11) no reportan
claramente cuantas fibras se tienen que perder antes
de que los resultados estn por fuera del error de medicin. Son aproximadamente por lo menos de
30,000 a 50,000 axones!
Volvemos a la pregunta: Cmo medimos
el efecto de la terapia? Capturar el punto inicial
del glaucoma es casi imposible. Progresin o no
Progresin, esta es la pregunta pertinente. El parmetro indiscutible para establecer la influencia de
una terapia sobre la progresin es el estudio clnico
controlado doble ciego enmascarado.
Este estndar es solamente alcanzado para el
efecto de disminucin de la IOP de los medicamentos- muy recientemente solamente- la disminucin de
la IOP correlacionada con la funcin (13,59,60) pero
en ninguna forma para los Bloqueadores de canales
de calcio, Magnesio, inhibidores de Glutamato,
Gingko y otras drogas neuroprotectoras.
Cuando hay que evaluar la neuroproteccin,
las dificultades con la terapia medicamentosa se harn an peor en comparacin con las drogas que bajan la presin. Sera extremadamente difcil convencer a los comits ticos que ensayaran estas drogas
sin la combinacin de una sustancia que disminuya la
presin. Los instrumentos de medicin en los cuales
confiamos son la tonometra, morfometra y pruebas
funcionales. La base de datos de la perimetra estndar automatizada (SAP) y morfometra son lo suficientemente amplias para permitir la aplicacin de
estos instrumentos en estudios muticntricos en gran
escala. Con respecto a mtodos ms sofisticados como la perimetra automatizada de longitud de onda
corta (SWAP) para capturar pequeas clulas ganglionares biestratificadas, perimetra automatizada
de frecuencia doble (FDT), perimetra de movimiento y titilante para evaluar las clulas ganglionares
magnocelulares (36), la base de datos es insuficiente.
Despus de una revisin a la gran cantidad
de factores de riesgo del glaucoma, las investigaciones parecen regresar al sitio de la resistencia al flujo
de salida. Recientemente, muchos estudios se han enfocado en este sitio.
El movimiento de la IOP como el mediador
de la causa de glaucoma a una enfermedad del nervio
ptico causada por una suma de factores de riesgo de
los cuales la IOP es solamente uno, se puede considerar como un cambio de paradigma.
La competencia entre estos dos rivales est
vigente. Pero si la definicin de glaucoma IOP es
descartada, uno debe preguntarse crticamente qu
tanta preservacin de la funcin se ha logrado de todos los tratamientos propuestos para todos los otros
factores de riesgo? Cuando hablamos de tratamiento, todas las especulaciones sobre los factores de riesgo vuelven a la tierra (2). (Ver nota del Editor abajo)
Actualmente, el nico tratamiento probado para el
glaucoma consiste en bajar la presin intraocular, pero como un segundo paso y adyuvante, la neuroproteccin parece tener un futuro.
(Nota del Editor: El Dr. Gloor tiene un
buen punto. Sin embargo, la apreciacin de los factores de riesgo para glaucoma separa los individuos
con mayor riesgo de desarrollar glaucoma. Estos individuos deben ser monitorizados ms agresivamente).
97
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NEUROPROTECCION
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NEUROREGENERACION
Captulo 11
CONDICION ACTUAL DE LOS
AGENTES NEUROPROTECTORES Y
NEUROREGENERATIVOS EN GLAUCOMA
Dr. Leonard A. Levin
Robert W. Nickells, Ph.D.
Dr. Paul L. Kaufman
En la actualidad, todas las terapias para el
glaucoma estn dirigidas a la disminucin de la presin intraocular (IOP). Sin duda alguna la IOP juega
un papel importante, aunque no necesariamente exclusivo, en muchos, si no en la mayora de los casos
de prdida visual glaucomatosa. Sin embargo, el
abarcar u omitir la malla trabecular, msculo ciliar y
procesos ciliares, que son los tejidos objetivos de todos nuestros tratamientos actuales, excluye por completo las clulas retinianas ganglionares y sus axones,
cuya disfuncin es directamente responsable de la
prdida visual. Solo hasta hace poco, el conocimiento de los mecanismos de muerte neuronal y su prevencin, retardo o hasta reversin, despus de diferentes ataques, ha alcanzado el punto donde podemos
considerar seriamente la posibilidad de terapias antiglaucomatosas dirigidas a las clulas ganglionares
retinianas y sus axones.
NEUROPROTECCIN
La muerte de las clulas ganglionares retinianas es la va final comn no solo de la neuropata
ptica glaucomatosa sino tambin de todas las neuropatas. Aunque existe controversia acerca de si el primer ataque ocurre a nivel del axn o cuerpo celular,
la naturaleza irreversible del proceso de la enfermedad refleja la prdida de la clula ganglionar retiniana, probablemente por una va de muerte celular tipo
suicidio llamado apoptosis. La apoptosis es un tipo
de muerte celular programada que es muy usado por
las clulas durante el desarrollo y en la homeostasis
del tejido. Es un fenmeno autnomo-celular ya que
la muerte de la clula ya est pre-programada en sus

genes. Cuando la clula recibe la seal apropiada,
ejecuta un programa que la induce a cometer suicidio. Esta seal es la deprivacin de neurotrofina durante el desarrollo normal, un proceso mediante el
cual el 50% de las clulas ganglionares son eliminadas. Estudios han demostrado recientemente caractersticas consistentes con apoptosis en glaucoma experimental y clnico, as como en otras alteraciones
en las cuales el nervio ptico est seccionado o isqumico. El hecho de que las clulas ganglionares se
sometan a apoptosis conlleva la posibilidad de que el
glaucoma pudiera ser una enfermedad en la cual las
clulas ganglionares retinianas reciben accidentalmente una seal en evolucin fuera de tiempo, que
desencadena la apoptosis.
Aunque se han ofrecido una amplia variedad
de hiptesis explicando la neuropata ptica glaucomatosa, incluyendo el bloqueo del transporte axonal
retrgrado, isquemia a la cabeza del nervio peripapilar, alteraciones de la glia laminar o del tejido conectivo, efecto directo de la presin en las clulas ganglionares retinianas y ms recientemente, la muerte
excitotxica mediada por un receptor especfico para
el neurotransmisor glutamato, en todos estos mecanismos, la muerte de las clulas ganglionares retinianas es el resultado final. A pesar de que la mayora de
la atencin se ha enfocado en el entendimiento de los
mecanismos fisiopatolgicos del glaucoma principalmente con respecto a la presin, se ha hecho evidente que la proteccin de las clulas ganglionares retinianas (neuroproteccin) es una alternativa para prevenir la progresin del glaucoma, sin importar cul
es el mecanismo.
103
Una amplia gama de intervenciones farmacolgicas son por lo tanto candidatas para prevenir la
muerte de la clula ganglionar retiniana en la neuropata ptica glaucomatosa. Aunque la mayora son
solo estudiadas en animales o modelos de cultivo tisular, algunas han sido usadas en humanos para otras
enfermedades neurodegenerativas. Estas incluyen
prevenir el inicio del programa de apoptosis, proteccin de axones y clulas glanglionares no daadas
pero con riesgo de estmulo nocivo por parte de tejido daado prximo o degeneracin axonal retrgrada y rescate de axones y clulas ganglionares marginalmente daadas (Tabla 1). Dependiendo del agente, la ruta de acceso puede ser intravtrea, transescleral, tpica, oral, intravenosa, va un vector viral o va
inmunizacin.
NEUROREGENERACION
Los intentos para regenerar los axones celulares ganglionares predisponen a una clula ganglionar viviente. Entender los mecanismos mediante los
cuales las clulas ganglionares mueren puede sugerir
el mecanismo para salvarlas. Sin embargo, una vez
que se disponga de las intervenciones para estabilizar
o hasta revertir la prdida celular ganglionar retiniana en el glaucoma, entonces ser necesaria la regeneracin del axn daado o ausente.
El "pez dorado" y otros animales inferiores
difieren grandemente de los humanos y otros mamferos con respecto a la muerte celular ganglionar retiniana como resultado del dao axonal. Por ejem-
TABLA 1
Estrategias para Prevenir la Muerte de la Clula Ganglionar Retiniana
Prevencin del Inicio del Programa de Apoptosis.
Factor neurotrfico derivado del cerebro (provee de neurotrofina a la clula ganlionar retiniana)
Forskolin (aumenta los niveles de AMP cclico)
Inductores de transduccin de seal (para imitar el efecto de unin de la Neurotrofina)
Proteccin de axones y clulas ganglionares retinianas no daadas pero con riesgo de estmulo nocivo
por parte de tejido daado prximo o degeneracin axonal retrgrada.
Antagonistas de subtipos de receptores NMDA glutamato (bloquea la excitotoxicidad)
Bloquedores de canales de Calcio (bloquean el efecto de excitotoxicidad)
Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxgeno (bloquean el programa mediante el cual la
apopotosis es sealizada).
Inmunizacin activa o pasiva contra la protena mielina bsica (MBP)
Rescate de axones y clulas ganglionares marginalmente daadas.
Anti-oxidantes/ especies reactivas al oxgeno (disminuyen los niveles de radicales txicos de
oxgeno)
Inhibidores Sintetasa de xido ntrico (NO) (bloquean la formacin de peroxinitrito altamente
reactivo de NO y superxido)
Lazaroides ( bloquean la peroxidacin lpida)
"Up-regulation" o disposicin de genes anti-muerte (bcl-2, bcl-xl), posiblemente va vectores
virales)
Inmunizacin activa o pasiva en contra de protena bsica mielina.
104
Captulo 11: Condicin Actual de los Agentes Neuroprotectores y Neuroregenerativos en Glaucoma
plo, las clulas ganglionares retinianas del "pez dorado" son capaces de re-extender sus axones y establecer conexiones con el cerebro. El entender cmo
los animales simples son capaces de regenerar sus
nervios nos permitir eventualmente aplicar tcnicas
moleculares y celulares para inducir la regeneracin
de axones nerviosos centrales de mamferos, lo cual
sera un paso importante en la terapia para la neuropata ptica glaucomatosa. As mismo, un mejor entendimiento de por qu los axones perifricos del sistema nervioso se pueden regenerar, mientras que los
axones centrales no pueden, nos ayuda similarmente
en las estrategias neuroregenerativas. Se sabe que las
clulas ganglionares retinianas regeneran axones en
injertos de sistema nervioso central perifrico (Ej.
Nervio citico) aposicionados a un nervio ptico seccionado, pero no en tejido del sistema nervioso central. Se investiga intensamente la naturaleza no permisiva del substrato de nervio ptico para elongacin
axonal el cual seguramente se debe en parte a los
componentes de mielina o sus co-productos.
Recientemente, se ha convertido en una fuerte posibilidad el que la naturaleza de la respuesta inmune (o su falta) en el sitio de lesin sea la responsable de la disminucin en la separacin de las mol-
culas inhibitorias, resultando en un bloqueo en la regeneracin de axones. Por ejemplo, mientras que los
macrfagos residentes en el nervio ptico (microglia)
pueden aumentar en densidad en una lesin del nervio ptico, los mismos pueden ser impotentes con
respecto a su capacidad de fagocitar la mielina degradada. Sin embargo, los componentes inhibitorios de
la mielina que permanecen, pueden prevenir la regeneracin axonal. Finalmente, es posible que un injerto de sistema nervioso perifrico apoye activamente
la regeneracin mediante la liberacin de factor difusible.
Colectivamente, estos hallazgos suscitan la
excitante posibilidad de que manipulaciones quirrgicas e inmunolgicas actualmente hechas en animales podrn realizarse eventualmente en pacientes con
glaucoma. An ms emocionante sera el desarrollo
de agentes farmacolgicos que afectaran directa o
indirectamente la regulacin de la extensin axonal
de la clular ganglionar retiniana va mecanismos inmunolgicos y/o bioqumicos descritos. Algunas posibilidades estn ennumeradas en la Tabla 2.
En la actualidad ninguna otra terapa ms
que la reduccin de la IOP ha probado retardar la
progresin de la neuropata ptica glaucomatosa. Sin
TABLA 2
Estrategias para Regeneracin de Axones de Clulas Ganglionares Retinianas
Utilizar la capacidad de los axones para extenderse en los injertos de nervios perifricos
Injerto autlogo del nervio citico u otro nervio
Injertos de donante con apropiada compatibilidad HLA (si es necesario)
Uso de molculas purificadas o artificiales de nervio perifrico para inducir extensin
Molculas de nervio perifrico en el nervio ptico inducidas farmacolgicamente o
genticamente
Regular la respuesta inmune en el nervio ptico
Macrfagos autlogos activados para la fagocitosis de detritus de mielina
Reclutamiento inducido y activacin de macrfagos in situ
Activacin inducida de astrositos y/o otras clulas fagocticas no-constitutivas
Inmunizacin activa o pasiva contra protena bsica mielina
105
embargo, dos medicamentos, memantina (un antagonista del receptor glutamato) y la brimonidina (un
antagonista alfa2-adrenrgico), los cuales tienen
efectividad en modelos animales de hipertensin
ocular y otros tipos de dao al nervio ptico, estn
actualmente siendo utilizados en estudios clnicos en
humanos. La intensa actividad investigativa que ha
sido dirigida al estudio de la neuroproteccin, mantiene una gran promesa de que en el futuro cercano
dispondremos de terapias para el glaucoma dirigidas
especficamente a la proteccin, rescate o regeneracin del nervio ptico.
106
REFERENCIAS
1. Levin LA. Mechanisms of Optic Neuropathy.
Curr Opinion Ophthalmol 8:9-15, 1997.
2. Nickells RW. Retinal ganglion cell death in glaucoma: The how, the why, and the maybe.
J Glaucoma 5:345-56, 1996
Captulo 12
MECANISMOS DE DAO DEL NERVIO

OPTICO EN GLAUCOMA
Dr. Robert L. Stamper
Concepto Actual de Glaucoma

El glaucoma es una neuropata ptica progresiva caracterizada por cambios morfolgicos especficos (excavacin del disco ptico) resultando en
prdida de las clulas ganglionares retinales (RGCs
por sus siglas en ingls) y axones RGC. Las RGCs
mueren por apoptosis (suicidio celular). Este proceso es tambin caracterizado por prdida de los campos visuales y otros cambios funcionales v.g. percepcin del color, sensitividad al contraste y movimiento.
Muerte de las Clulas

Ganglionares y Apoptosis
ONL
INL
GCL
Balance Entre Dao y Supervivencia

La evolucin de la RCG es un balance entre
Dao y Supervivencia y entre muerte celular y signos de supervivencia celular. Las clulas ganglionares mueren en el glaucoma por una forma de muerte celular programada llamada apoptosis. La apoptosis es una forma menos dramtica de muerte celular
que la necrosis y permite a la clula morir de una forma controlada, no-inflamatoria; este proceso es necesario para la renovacin normal de los tejidos como el epitelio corneal y la piel. (En tejidos neurales,
sin embargo, la prdida tiene carcter permanenteEditor) (Figs. 1 A-B).
Sistmicamente, la apoptosis es desencadenada por diferentes procesos crnicos incluyendo la
radiacin, trauma qumico, la isquemia crnica y el
trauma mecnico crnico. En glaucoma, el dao a la
clula ganglionar y su muerte eventual pueden ser
causados por diversos factores incluyendo el trauma
mecnico, el bloqueo del transporte axoplsmico, la
isquemia crnica, las toxinas metablicas, influencias genticas y fenmenos inmunes.
ONL
INL
GCL
Fig. 1 A-B: Prdida de Clulas Ganglionares Retinales

Cambios histolgicos comparativos entre la capa de
clulas ganglionares (GCL), capa neural interna (INL) y capa
neural externa (ONL) de las clulas normales (1-A) y clulas
muertas (apoptosis) (1-B).
107
Activacin del Proceso de

Apoptosis
Papel del Enrizado de los
Axones de las Clulas Ganglionares
El glaucoma produce colapso del plato de la
lmina cribosa el cual, por otro lado, causa enrizado
de los axones de las clulas ganglionares a medida
que atraviesan dicho plato. Este enrizado de los axones interfiere con el transporte axoplsmico en ambas direcciones y como las neurotrofinas y otras protenas de apoyo del cerebro no pueden alcanzar el
cuerpo celular, se activa el proceso de la apoptosis.
Otras consecuencias del enrizado de los axones incluyen depresin del gen de la clula sobreviviente,
aumentando la sensitividad de la clula a las excitotoxinas en la matriz extracelular adyacente, y un aumento en las especies reactivas oxidativas (radicales
libres) (Fig.2).
Papel de la Isquemia Crnica

Se ha implicado en el glaucoma una deficiencia en la autoregulacin en los vasos del nervio
ptico. Esto podra resultar en episodios de isquemia
o bajos niveles de isquemia crnica y cualquiera de
ellos llevar a la apoptosis (Fig. 3).
Papel de los Receptores de la

Membrana Celular y de los Canales
de Calcio
Las membranas celulares tienen receptores
que son sensitivos a ciertas excitotoxinas como el nmetil-aspartato y el glutamato. Estos receptores
abren los canales de calcio de la membrana celular y
permiten que el calcio inunde la clula. El calcio estimula los oncogenes celulares (BAD y BAX) para
empezar la secuencia de la apoptosis. El calcio tambin interfiere con las funciones mitocondriales y
otras funciones celulares alterando la seal de la funcin de transporte de la clula ganglionar.
Potencial para Retardar la

Apoptosis
Fig. 2: Dao Mecnico del Nervio Optico

El dao avanzado por el glaucoma produce colapso de
la lmina cribosa. La hoja laminar se colapsa y pierde alineamiento. Los axones de las clulas ganglionares se enrizan y se
bloquea el transporte axoplsmico.
108
Los inhibidores del glutamato o del n-metild-aspartato (NMDA) retardan la apoptosis. El glutamato se encuentra en altas concentraciones en el vtreo de humanos con glaucoma aunque no se sabe si
esto es un fenmeno primario (causal) o secundario
(debido a la muerte celular liberndose glutamato en
el rea del nervio ptico).
El xido ntrico tambin puede desencadenar la apoptosis y se encuentra en altas concentraciones en los nervios pticos tanto de ratas como de humanos con glaucoma. Se ha demostrado que un inhibidor de la formacin del xido ntrico (aminoguanidina) tambin retarda la muerte celular ganglionar en
estudios experimentales de glaucoma en ratas.
A medida que las clulas mueren se liberan
algunas sustancias neurotxicas (como el glutamato)
en la matriz extracelular adyacente. Estas sustancias
pueden desencadenar la apoptosis en clulas previamente no alteradas- un proceso conocido como degeneracin secundaria. Por lo tanto, cualquier dao
puede ser propagado ms all de su extensin original por degeneracin secundaria. Los inhibidores de
la NMDA pueden retardar o detener este proceso
(Fig.4).
Captulo 12: Mecanismos de Dao del Nervio Optico en Glaucoma
B
B
Fig. 3: Dao Mecnico del Nervio Optico

La apoptosis es desencadenada por una variedad de
procesos crnicos incluyendo trauma por radiacin, qumicos y
mecnicos que llevan a la isquemia.
Fig. 4: Dao a las Fibras del Nervio Optico

Otras causas contribuyentes de dao a las fibras neurales son las influencias genticas, los mecanismos inmunes y el
papel de los inhibidores del glutamato.
Papel de las Influencias

Genticas
Papel de los Mecanismos

Inmunes
La gentica juega un papel importante. Los

portadores de ciertas mutaciones pueden desarrollar
glaucoma temprano en sus vidas, tener una evolucin ms progresiva y agresiva , o ser ms suceptibles al dao del nervio ptico. Las mutaciones en el
gen miocilina, por ejemplo, hacen las clulas de la
malla trabecular ms suceptibles a dao por pigmento y elevacin de la presin intraocular; no es ilgico
esperar que la misma u otras mutaciones similares
podran hacer las clulas ganglionares ms suceptibles al dao por la elevacin de la presin intraocular o promotores de la apoptosis.
Existe evidencia de que mecanismos inmunes juegan algn papel en el dao inducido por glaucoma. Los anticuerpos para protenas contra el calor
y autoanticuerpos estn presentes en altas concentraciones en pacientes con glaucoma al ser comparados
con aquellos que no lo tienen. Se ha demostrado que
las protenas contra el calor tienen un efecto protector contra el estrs celular y estn presentes en altas
concentraciones en el glaucoma inicial. La inhibicin de anticuerpos por la inyeccin de anti-autoanticuerpos de las clulas T o por la vacunacin con
COP1 retarda o detiene la apoptosis de las clulas
ganglionares en glaucoma experimental.
109
Claves de Tratamiento
Parece que el dao a las clulas ganglionares
puede ocurrir a travs de diferentes mecanismos incluyendo la deformacin mecnica, la insuficiencia
vascular, las mutaciones genticas, las toxinas metablicas, los procesos inmunes o autoinmunes y la degeneracin secundaria. En cada paciente, muy probablemente, estos mecanismos juegan un papel en diferentes grados y combinaciones. El conocer los detalles de estos mecanismos es importante a medida
que cambiamos nuestros paradigmas desde solo
reducir las presiones intraoculares hasta dar la
mxima proteccin al nervio ptico y a las clulas
ganglionares contra la apoptosis. Conociendo los
mecanismos involucrados podremos puntualizar las
formas de proteger mejor el nervio ptico.
110
Captulo 13
DESARROLLO DE VACUNAS TERAPEUTICAS
PARA GLAUCOMA
Michal Schwartz, Ph.D.
Nuevo Concepto de
Glaucoma
Cmo Proteger el Cuerpo
Contra la Prdida de las Clulas
Ganglionares Retinianas?
Tradicionalmente el glaucoma ha sido visto
como una enfermedad asociada con elevacin de la
presin intraocular y por lo tanto ha sido tratado con
drogas antihipertensivas. Sin embargo, la prdida de
clulas ganglionares retinianas por lo general contina a pesar de que la presin se reduce a parmetros
normales. Nosotros sugerimos que el glaucoma debe verse como un proceso neurodegenerativo tratable con terapia neuroprotectora.
Recientemente descubrimos que la manera
en que el cuerpo maneja los ataques a los nervios del
sistema nervioso central, es mediante la activacin
del sistema inmune para proteger a las neuronas del
dao ocasionado por lo componentes auto-destructivos. Basados en estas y otras observaciones, formulamos un nuevo concepto de auto inmunidad protectora. Utilizando ratas con glaucoma como modelos, hemos demostrado que la vacunacin con
Cop-1, una droga aprobada por la FDA usada para el
tratamiento de la esclerosis mltiple, puede proteger
contra la prdida de clulas ganglionares retinianas. Los hallazgos experimentales que nos llevaron a
la formulacin de este nuevo concepto y a adoptar la
vacunacin como una modalidad teraputica sern
resumidos a continuacin.
Glaucoma como Enfermedad

Neurodegenerativa Tratable
con Terapia Neuroprotectora
La Neuroproteccin como
Estrategia Teraputica - Nuevo
Enfoque
El concepto de neuroproteccin como estrategia teraputica para el glaucoma ha cambiado el
enfoque del objetivo teraputico de los factores de
riesgo externos (e.g., aumento de la presin, vascularizacin, etc.) hacia los factores internos (derivados
del mismo nervio). Tradicionalmente se ha visto el
glaucoma como una enfermedad causada por elevacin de la presin intraocular (IOP). Hace varios
aos, sin embargo, sugerimos que el glaucoma deba
ser considerado un proceso neurodegenerativo tratable con terapia neuroprotectora (Schwartz, et al.,
1996). Esta propuesta estaba basada en nuestras observaciones de que despus de una lesin aguda al
nervio ptico de una rata, la prdida de las fibras del
nervio ptico y cuerpos celulares excedan la prdida
causada por la lesin inicial (Yoles y Schwartz.,
1998). Propusimos que la propagacin observada del
dao es el resultado de eventos secundarios ocasionados por compuestos fisiolgicos emergiendo en
cantidades txicas de las fibras nerviosas lesionadas.
En el caso de glaucoma, sugerimos que en el caso de
lesiones agudas, las fibras nerviosas y clulas ganglionares retinianas que estn daadas por los factores de riesgo primarios (IOP elevada) dan lugar a los
111
factores auto-destructivos que atacan las neuronas

vecinas sanas, contribuyendo as a la extensin del
dao.
Caractersticas Observadas
Es posible considerar un nmero de observaciones como caractersticas para ubicar el glaucoma
como una enfermedad neurodegenerativa tratable
con terapia neuroprotectora (Schwartz et al., 1996).
Papel de Solo Elevacin de la

IOP
Primero, se ha considerado desde hace mucho que una IOP elevada es el mayor factor de riesgo para el glaucoma. Por lo tanto una reduccin en la
IOP era el tratamiento de eleccin para detener o por
lo menos retrasar la propagacin de la neuropata ptica y la prdida de clulas ganglionares retinianas en
pacientes con glaucoma (Sugrue, 1989). Sin embargo, muchos pacientes con glaucoma continuaban experimentando prdida visual an despus de la normalizacin teraputica de su IOP (Brubaker, 1996).
Adems, muchos pacientes con dao glaucomatoso
no mostraban evidencia de IOP elevada, an en pruebas repetidas (Liesegang, 1996). Estos descubrimientos sugeran que por lo menos en algunos casos, la
sola elevacin de la IOP elevada no puede explicar
la propagacin de la neuropata ptica glaucomatosa
y que existen factores de riesgo primarios adicionales involucrados.
Presencia de Sustancias Asociadas

con Degeneracin Neuronal
Segundo, se reconoci que a medida que la
enfermedad progresaba, el mismo nervio contribua a
las condiciones hostiles y por lo tanto a la patognesis de la enfermedad. Por ejemplo, se demostraron
niveles anormalmente altos de glutamato y xido ntrico (ambos sabido que se asocian con degeneracin
112
neuronal) en pacientes con glaucoma (Dreyer et al.,

1996; Neufeld et al., 1997). Esto implicaba que la intervencin teraputica no deba restringirse, como en
el pasado, a neutralizacin de los factores de riesgo
primarios.
Ambiente Hostil para las

Neuronas en Glaucoma
Tercero, se reconoci que cambios extra e
intracelulares del nervio ptico inducen en las neuronas cambios moleculares que pueden afectar su resistencia (Caprioli et al., 1996) o susceptibilidad (Di et
al., 1999) a la hostilidad inducida. En este ambiente
hostil, por ejemplo, neuronas que an son viables,
pueden sucumbir hasta a un pequeo aumento de toxicidad de glutamato. Cuarto, se sugiri que los mecanismos moleculares y celulares que operan en otras
enfermedades degenerativas tambin pueden ser
aplicables al glaucoma (Neufeld, 1998). Finalmente,
se estableci que la muerte de clulas ganglionares
retinianas es un proceso gradual, involucrando cambios intracelulares que pueden ser tratados con intervencin (Quigley, 1999).
Progresos en la Terapia de
Glaucoma
Una vez que se empez a ver al glaucoma
como una enfermedad neurodegenerativa, se pudo
considerar la neuroproteccin como una estrategia
teraputica potencial (Schwartz et al 1996). La terapia neuroprotectora incluye neutralizar los mediadores de la toxicidad (por ejemplo, usando receptores antagonistas de glutamato (Dreyers et al., 1997;
Yoles et al., 1997; Levkovitch-Verbin et al., 2000;
Yoles et al., 1999) o inhibidores de la xido ntrico
sintetasa (Neufeld et al., 1999; y aumentando la resistencia neuronal a factores de riesgo externos o internos (McKinnon, 1997; Schwartz y Yoles, 1999;
Shcwatz y Yoles, 2000).
Captulo 13: Desarrollo de Vacunas Teraputicas para Glaucoma
Aumentando el Mecanismo
Fisiolgico de Auto-Reparacin
En el curso de nuestros estudios en los nervios pticos daados de ratas (Yoles y Schwartz,
1998b) llegamos a otra posibilidad teraputica, la
cual puede ser vista como una manera de aumentar el
mecanismo fisiolgico de auto-reparacin que encontramos estaba activado en respuesta a las lesiones
al sistema nervioso central (SNC) (Yoles et al.,
2001). En este caso el mecanismo de auto-reparacin
opera externamente al nervio ptico y es mediado
por las clulas T autoinmunes dirigidas en contra de
antgenos del sistema nervioso central (SNC). En los
mamferos, este mecanismo endgeno aparentemente es demasiado dbil para que sea efectivo. Se descubri sin embargo, ser utilizable para aceleramiento
exgeno. Nuestros estudios dieron a relucir el inesperado descubrimiento de que la administracin exgena de clulas T autoinmunes dirigidas contra el propio antgeno SNC de protena bsica de mielina reduca significativamente la propagacin de la degeneracin inducida por la misma lesin (Moalem et al.,
1999; Schwartz et al., 1999). Este proceso debe ser
rigurosamente controlado, ya que sin una regulacin
adecuada es potencialmente destructivo al tejido. Demostramos que este mecanismo no es simplemente el
resultado de manipulacin teraputica sino que es un
mecanismo fisiolgico en el cual el cuerpo acude al
sistema inmune en un intento de defender al SNC en
contra de los componentes auto-destructivos.
Protegiendo el Cuerpo de
los Propios Componentes AutoDestructivos
Hasta hace poco, se pensaba que la principal
funcin del sistema inmune era la de defensa del
cuerpo en contra de los patgenos extraos. Nuestros
estudios revelaron una nueva funcin del sistema
inmune, mayormente para proteger al cuerpo de
sus propios componentes auto-destructivos. Aunque inicialmente fue recibida con mucho asombro y
no poco escepticismo, esta observacin fue un punto
decisivo en la percepcin de la respuesta inmune
contra uno mismo. Tambin sugiri un nuevo enfoque para la bsqueda de tratamiento efectivo de los
desrdenes neurodegenerativos, tanto agudos como

crnicos (Moalem et al., 1999; Hauben et al., 2000;
Kipnis et al., 2001; Yoles et al., 2001).
De los estudios antes mencionados aprendimos que la autoinmunidad, aunque es una respuesta
beneficiosa diseada para apoyar al cuerpo despus
de una lesin, es demasiado dbil para proveer una
defensa absoluta en contra de los compuestos autodestructivos que emergen de los nervios lesionados
(sin importar cmo sucedi el dao primario). En
nuestros estudios subsiguientes tratamos de: (a) determinar si todos los individuos son igualmente capaces de manifestar esta respuesta autoinmune protectora a la lesin; (b) entender la relacin entre esta
"autoinmunidad protectora" y enfermedad autoinmune; (c) identificar las clulas del sistema inmune que
participan en la autoinmunidad protectora; (d) descubrir el mecanismo bajo la proteccin autoinmune; y
(e) encontrar una manera segura de acelerar la inmunidad protectora en todos los individuos, en otras palabras, mejorar la habilidad misma del cuerpo de manifestar una respuesta protectora autoinmune sin
arriesgar a la induccin de una enfermedad autoinumne. Todas estas preguntas fueron vistas en los
ltimos dos aos; no todas han sido completamente respondidas (Kipnis et al., 2001; Schwartz y
Kipnis,2001 a; Schwartz y Kipnis,2001b). Mostramos que los individuos difieren en su habilidad de
manifestar la autoinmunidad protectora despus de
dao al nervio ptico y que esta habilidad est directamente correlacionada con resistencia al desarrollo
de la formacin de una enfermedad autoinmune
(Kipnis et al., 2001). Sin embargo, todos los individuos se pueden beneficiar de la induccin de autoinmunidad protectora mediante inmunizacin pasiva o
activa, apoyando as nuestras observaciones anteriores de que la respuesta espontnea es insuficiente an
en aquellos individuos capaces de manifestarla. Es
posible que la respuesta endgena sea suficiente para el mantenimiento diario, cuando los traumatismos
al sistema nervioso son tan pequeos que puede ser
que el individuo ni se percate del mismo, pero hay
traumatismos ms severos que requieren de una respuesta ms fuerte. En un intento de estimular la respuesta de una manera teraputicamente aceptable, el
tratamiento no deber llevar ningn riesgo de inducir
enfermedad autoinmune.
113
Vacunacin como Terapia

para Glaucoma
Como se discuti anteriormente, el glaucoma se ha visto desde hace mucho como una enfermedad asociada con IOP elevada. Por lo tanto, los modelos utilizados para su estudio han sido animales
con un aumento inducido experimental de la IOP
(Laquis et al., 1998) ya que sus caractersticas oculares eran similares a las de los pacientes con glaucoma. Estos modelos, as como los pacientes con glaucoma, se caracterizan por la presencia de mediadores de toxicidad muy bien conocidos, tales como concentraciones anormalmente altas de glutamato y radicales libres de oxgeno (Dreyer et al., 1996; Brooks
et al., 1997).
Debido a que la respuesta inmune neuroprotectora, encontrada que opera bajo condiciones de
dao no patognico, est dirigida a uno mismo, debe ser bien controlada para evitar exceder el lmite de
riesgo e inducir una enfermedad autoinmune. Nuestros estudios han demostrado que cuando sea que
exista este riesgo, es excedido por el beneficio. Recientemente, en la bsqueda de una manera de extraer una respuesta anti-propia libre de riesgo, encontramos que Cop-1( un copolmero sinttico constituido por los amino cidos Ala, Lys, Glu y Tyr), el cual
es usado como una droga inmunosupresora, puede
inducir una inmunidad mediada por clulas T pasiva
o activa la cual es neuroprotectora (Kipnis et al.,
2000). Se encontr que se acumulaban clulas T especficas para Cop-1, como lo son las clulas T en
contra de los antgenos propios, en el SNC no lesionado. Por lo tanto, pueden representar clulas que
son activadas por antgenos propios del SNC en el
rea daada, una actividad que al parecer es necesaria para la manifestacin de neuroproteccin. A diferencia de los nervios intactos, los nervios lesionados
permiten la acumulacin no selectiva de clulas T.
Sin embargo, solo las clulas T que reconocen a los
antgenos propios son neuroprotectoras. El uso de
114
pptidos sintticos seguros que simulen los antgenos

propios puede proveernos de una estrategia para el
desarrollo de una inmunidad anti-propia segura para
propsitos de neuroproteccin.
Cop-1 como Vacuna

Examinamos el efecto de Cop-1 como vacuna en tres modelos diferentes de lesin al nervio ptico: (1) Lesin de aplastamiento parcial (lesin aguda) del nervio ptico de la rata: En este modelo se
puede cuantificar la extensin del dao y algunos de
los mediadores responsables de esto han sido bien estudiados. (2) Toxicidad inducida por glutamato en
las clulas ganglionares retinianas: El glutamato es
uno de los mayores mediadores de la propagacin de
dao en el glaucoma y muchas otras aletraciones
neurodegenerativas. (3) Ratas con hipertensin intraocular. En todos estos modelos, la vacunacin con
Cop-1 dio una proteccin efectiva para la degeneracin. Es ms, en el caso de aumento de la presin intraocular, la proteccin por Cop-1 fue exitosa bajo
condiciones donde la presin era crnicamente mantenida alta. En el modelo de rata con hipertensin
ocular crnica, la vacunacin con Cop-1 en el primer
da de elevacin de la IOP era seguida 3 semanas
despus de una reduccin de la prdida de clulas
ganglionares retinianas de 30% a un 5% (Schori et
al., 2001).
As como el Cop-1 es una droga aprobada
por la FDA para el tratamiento de enfermedades neurodegenerativas (esclerosis mltiple), la vacunacin
con este compuesto parece ser un enfoque prometedor. Siendo una alternativa que involucra al sistema
inmune, tiene la ventaja de promover un intercambio
contnuo entre las clulas tratables y el tejido daado,
proveyendo as al tejido de lo que requiera para fines
de curacin. Este tipo de terapia, siendo multifactorial, a largo plazo y auto-controlada, puede ser vista
como un estmulo al mismo cuerpo, como terapia de
eleccin.
Captulo 13: Desarrollo de Vacunas Teraputicas para Glaucoma
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116
SECCION III
Glaucoma
Peditrico
Captulo 14
GLAUCOMA PEDIATRICO
Dr. Maurice H. Luntz
El glaucoma peditrico puede ser congnito,

infantil o juvenil (glaucoma CIJ-por sus siglas en
ingls), dependiendo de la edad de presentacin. El
glaucoma congnito se presenta en los tres primeros
meses de vida, el infantil entre los tres meses y tres
aos de vida, y el juvenil entre los tres y los 35 aos.
Esta enfermedad est relacionada con anomalas del
desarrollo en el ngulo de la cmara anterior. Cuando se presenta en los primeros tres meses de vida, o
entre los primeros tres meses y tres aos, con frecuencia est asociado a cambios anatmicos en el
globo (en particular, con agrandamiento de la crnea
y del globo). Cuando la presentacin es despus de
los tres aos, generalmente no existen cambios asociados en el tamao del globo. Puede existir una continuidad entre el glaucoma infantil y el juvenil, dependiendo del grado de anomala del desarrollo angular. El glaucoma que se presenta despus de los 35
aos de edad usualmente no est relacionado con
anomalas en el desarrollo, el ngulo es normal y se
considera como un glaucoma adquirido. Puede ocurrir una aparicin tarda del glaucoma juvenil ya sea
como resultado de una anomala del desarrollo angular o como una enfermedad adquirida del mismo, la
diferenciacin clnica depende de la gonioscopa.
Los pacientes con aparicin tarda de glaucoma juvenil presentan ms bien un ngulo similar al del glaucoma congnito tpico; en otras palabras, existe una
anomala del desarrollo del ngulo. Sin embargo,
puede existir una combinacin de componentes tanto
congnitos como adquiridos, de tal forma que las
anomalas del desarrollo en el glaucoma juvenil de
aparicin tarda pueden no ser muy acentuadas. En el
glaucoma adquirido de aparicin en el adulto, al ngulo es normal. Estudios de pedigres y estudios ge-
nticos han sugerido una relacin etiolgica entre el

glaucoma juvenil de tipo CIJ y el glaucoma infantil .
En ambos tipos de glaucoma se presentan casos de
buftalmos.
El glaucoma CIJ es una condicin extremadamente rara, que ocurre en cerca de uno en 10,000
nacimientos vivos, pero puede tener un efecto muy
significativo en la visin. La caracterstica clnica
ms notable es el agrandamiento del globo (buftalmos), el cual ocurre debido a distensin de las paredes oculares como resultado de la elevacin de la
presin. Desde muy temprano en la historia de la medicina, escritores como Hipcrates, Celsus y Galen
reconocieron el agrandamiento congnito del globo,
pero no lo asociaron con la elevacin de la presin.
Incluyeron el buftalmos como una entidad clnica separada de otras condiciones en las cuales el tamao
del globo pareca ser de un tamao inusual, incluyendo el exoftalmos. En el Siglo XVI, Ambroise Pare
(1517-1590) fue el primero en utilizar el trmino
"ox-eye" para describir el agrandamiento del globo.
Este trmino fue dado subsecuentemente al buftalmos derivativo. En 1722, Saint Yves(2) intent clasificar las diferentes formas de aumento del tamao del
globo ocular en tres grupos: (1) el ojo de longitud natural; (2) el exoftalmos; y (3) el aumento en el tamao del globo debido a un exceso de humor acuoso.
En 1869, von Muralt(3) y von Graefe(4) establecieron
el buftalmos como una forma de glaucoma. Ellos
crean que el agrandamiento corneal era primario, y
que la hipertensin ocular era el resultado de dao de
los nervios corneales. La distincin entre el agrandamiento fisiolgico del ojo o de la crnea y el buftalmos fue establecida por Kayser (1914)(5), Seefeld
(1916)(6) y Kestenbaum (1919)(7).
119
SECCION III - Glaucoma Peditrico
Aspectos Hereditarios del

Glaucoma CIJ
El patrn hereditario es generalmente autosmico recesivo (8-9). Los genes relacionados con el
glaucoma han sido recientemente identificados en el
glaucoma congnito (Ver tambin Captulo - 7 Evaluacin Gentica y Perspectiva Molecular en Glaucoma - Editor). Estos son el gen CYP 1B1 el cual es
responsable del 80-90% de los casos estudiados y
designado GLC 3 A con un locus en el cromosoma
2P 21 y adems, recientemente, ha sido identificado
un segundo locus en el cromosoma 1P 36 designado
GLC 3 B.
El enfoque principal de la investigacin gentica del glaucoma ha sido en el glaucoma juvenil
de ngulo abierto. La primera localizacin gentica
en esta enfermedad fue identificada como resultado
de un estudio en familias de Norte Amrica afectadas
con glaucoma juvenil autosmico-dominante. El locus es referido al GLC 1 A y el gen es designado
TIGR (respuesta de la malla trabecular- inducida por
glucocorticoides)(10). El gen TIGR es encontrado en
clulas de la malla trabecular humana y en el cuerpo
retinociliar pero no en el nervio ptico. La penetrancia de este tipo de glaucoma parece ser alrededor del
80 y 96%. Un gen recientemente identificado en el
tejido retinal llamado gen miocilina parece ser idntico al TIGR. Estudios ms recientes han demostrado
pedigres de glaucoma juvenil de ngulo abierto autosmicos-dominantes no ligados al locus GLC 1 A,

sugiriendo que ms de un gen es responsable del
glaucoma juvenil de ngulo abierto.
Estos estudios genticos se estn realizando
y son importantes para la deteccin temprana de los
portadores con alto riesgo de desarrollar glaucoma de
aparicin temprana, y se espera que tambin, para el
tratamiento futuro (Ver Captulo 7).
Glaucoma Secundario en la
Infancia
En este captulo, el glaucoma CIJ es considerado como una enfermedad ocular primaria. Sin embargo, el glaucoma en un nio puede ser secundario
a otras condiciones intra o extra oculares, ya sea debido a enfermedad en el ngulo de la cmara anterior
ms que a otras anomalas del desarrollo o, en algunos casos , el glaucoma surge como resultado de anomalas del ngulo las cuales son parte de un proceso
patolgico ms generalizado. En estos pacientes, la
anomala en el ngulo puede ser indistinguible de las
vistas en el glaucoma congnito primario. Se incluyen los nios con glaucoma secundario al sndrome
de Marfan, homocistinuria, enfermedad de SturgeWeber (Fig. 1), enfermedad de von Recklinghausen,
sndrome de Lowe, aniridia, sndrome de Axenfeld y
sndrome de Rieger.
Fig. 1
Un paciente adulto joven con sndorme de SturgeWeber. Un ejemplo de glaucoma secundario. Es la malformacin ms generalizada y caracterizada por una coloracin
color rojo vino en la cara en la distribucin del V nervio craneal. La deformidad puede involucrar el ngulo camerular
produciendo glaucoma. Sin embargo, la anomala ms frecuente corresponde a una de los tres grupos descritos para
glaucoma CIJ.
120
Captulo 14: Glaucoma Peditrico
Patognesis
Como se indic anteriormente, el glaucoma
CIJ est asociado con anomalas del desarrollo del
ngulo de la cmara anterior. La teora etiolgica prevalente hasta 1955 era la presencia de una anomala
tisular mesodermal persistente en el ngulo, la cual
interfera con su funcin. Este tejido se present como una estructura realmente membranosa conocida
como membrana de Barkan. Se pensaba que la
solucin curativa era el resultado de incidir este tejido, permitiendo el acceso del acuoso al canal de
Schlemm.
Sin embargo, en 1955, Allen(12) propuso
que el ngulo estaba formado por una separacin
simple de dos capas distintas de tejido mesodermal.
La capa anterior formaba la malla trabecular, mientras que la posterior formaba el iris y el cuerpo ciliar.
El atribuy algunos casos de glaucoma del desarrollo
a falla del clivaje completo de las estructuras del ngulo. Esto resultaba en persistencia del tejido mesodermal el cual no se reabsorva de la manera usual.
Ms recientemente, se ha sugerido que el tejido residual observado en el ngulo en las anomalas del desarrollo se derivan del neuroectodermo ms que del
mesodermo.
Manifestaciones Clnicas
Prevalencia
Como se mencion anteriormente, la enfermedad ocurre en uno de 10,000 nacimientos vivos. A
pesar de ser una enfermedad relativamente rara, es
importante ya que constituye un porcentaje signifiicativo de causa de ceguera en nios.
Enfermedad Bilateral
La mayora de los casos son bilaterales, ocurriendo aproximadamente con el doble de frecuencia
que los unilaterales.
Incidencia de Sexo
La enfermedad ocurre ms frecuentemente
en varones, con una incidencia del 58.9% al 71% de
todos los casos.
Sntomas
Los sntomas son fotofobia, epfora y blefaroespasmo. Debe sospecharse glaucoma congnito
en cualquier nio que presente uno de estos sntomas.
La fotofobia resulta del edema epitelial corneal relacionado con el aumento de la presin intraocular. La fotofobia puede ser confirmada llevando al
nio a una habitacin oscura, y observndolo mientras se enciende la luz. El nio de inmediato cerrar
sus ojos.
El blefaroespasmo y la epfora son tambin
el resultado similar del edema corneal.
Signos Clnicos Diagnsticos

La evaluacin de un nio en el cual se sospecha glaucoma CIJ requiere sedacin o anestesia general. Generalmente el nio puede ser sedado adecuadamente con supositorios sedantes, pero si no se
logra la sedacin adecuada, deber utilizarse anestesia general. Lo primero es evaluar la presin intraocular. Puede ser tomada con un tonmetro aplantico
manual o con uno de Schiotz. Si el nio est bajo
anestesia general, la presin intraocular generalmente se leer 3-4 mm Hg ms baja que la del nio despierto.
Evaluacin Corneal
La caracterstica clnica ms obvia es el edema corneal. Inicialmente, el edema epitelial puede
progresar hasta afectar el estroma si la presin intraocular no es controlada. La prolongacin del edema
corneal estromal puede resultar en una opacidad corneal permanente. Las rupturas en la membrana de
Descemet ocurren como resultado de la elevacin de
121
la presin intraocular y el estiramiento de la crnea.

Este tiende a ser horizontal si la orientacin es central y concntrico cuando ocurre en el limbo. Se conocen como estras de Haab y son mejor observadas
bajo la lmpara de hendidura y retroiluminacin.
El agrandamiento de la crnea (buftalmos)
(Fig. 2) es otro signo clnico muy llamativo. Es el resultado directo de las fuerzas de la presin intraocular elevada sobre las paredes externas oculares. En
general, la crnea y la esclera no se estirarn despus
que el nio ha alcanzado los tres aos de edad.
El dimetro corneal normal en nios es
8-10mm, y el horizontal es 0.5mm ms largo que el
vertical. Al final del primer ao, el dimetro ha alcanzado los 11.5mm. Cualquier medida mayor de 12mm
sugiere buftalmos. Sin embargo, una crnea de tamao normal no excluye el diagnstico, y deben tomarse en cuenta otros signos clnicos. El crecimiento
corneal agresivo es un signo definitivo de glaucoma
Fig. 2: Nio con buftalmos de OI y OD de apariencia

normal.
122
congnito y, si ocurre despus del tratamiento quirrgico, sugiere una reduccin insuficiente de la presin intraocular.
Adems, la crnea evoluciona hacia un adelgazamiento perifrico. En las etapas avanzadas, la
crnea se cicatriza en forma permanente.
Profundidad de la Cmara
Anterior y Medidas del Eje axial
La cmara anterior es caractersticamente
profunda, alcanzando hasta 7.3mm de profundidad.
El globo completo est aumentado de tamao en los casos de larga evolucin. La medicin del
eje axial utilizando ultrasonido es til para el diagnstico y seguimiento. En recin nacidos e infantes,
este eje no debe exceder los 18mm. A los 6 meses,
alcanza los 20mm. Cifras mayores que estas sugieren
glaucoma congnito.
Cambios en la Refraccin
El crecimiento de la crnea, el aumento en la
profundidad de la cmara anterior y el crecimiento
del globo pueden llevar a una alteracin de la condicin refractiva. La miopa progresiva es una indicacin de crecimiento de la longitud axial. Sin embargo, la miopa es contrarestada por otros factores -en
particular, el aplanamiento de la curvatura corneal y
lenticular debido a estiramiento del cuerpo ciliar, as
como el aumento en la profundidad de la cmara anterior.
Cabeza del Nervio Optico

La cabeza del nervio ptico es suceptible a la
excavacin glaucomatosa secundaria a elevacin de
la presin intraocular. Esto puede ocurrir desde los
inicios de la enfermedad. No se sabe si la distensibilidad de la porcin anterior de la esclera y de la crnea protege el nervio del dao inducido por la elevacin de la presin intraocular. En nios, la excavacin del nervio ptico es reversible si se controla la
presin intraocular. Por lo tanto, el dao al nervio ptico puede ser prevenido con el diagnstico temprano y el tratamiento agresivo.
Angulo de la Cmara Anterior

La apariencia del ngulo en el glaucoma CIJ
es crucial para la determinacin de la etiologa y del
pronstico de la ciruga. No obstante, un ngulo
anormal no es suficiente para hacer el diagnstico de
glaucoma CIJ y debe ser relacionado con los otros
signos y sntomas ya mencionados. Las anomalas tpicas del ngulo pueden estar ausentes en algunos casos de glaucoma CIJ, o pueden estar presentes como
un hallazgo aislado sin otra evidencia de la enfermedad.
El ngulo en el recin nacido no est completamente desarrollado. El hallazgo ms reconocido

en estos casos es la presencia de un tejido muy fino y
delicado que cubre las estructuras angulares. La malla trabecular puede ser ms prominente en el ngulo
del recin nacido que en el adulto. La fina membrana que cubre el ngulo en el recin nacido normal
puede ser fenestrada haciendo muy difcil su reconocimiento con la gonisocopa. El canal de Schlemm se
llena de sangre cuando se aplica presin con el
gonioscopio.
En el glaucoma infantil, el ngulo difiere significativamente del ngulo normal en el recin nacido. La anomala angular puede ser asimtrica entre
ambos ojos y puede no afectar toda la circunferencia
. Estas anomalas se ubican dentro de tres grupos
principales los cuales tienen gran importancia en el
diagnstico de la enfermedad y en el pronstico del
tratamiento quirrgico. Estos grupos fueron descritos
por Luntz en 1979(14) y por Hoskins en 1983(15). En
la clasificacin de Luntz, las anomalas se describen
en base a la interpretacin de la anomala del tejido
angular y la de Hoskins en base a la localizacin
anatmica de dichos tejidos.
Grupo I- Anomala Presumible

Mesodermal del Angulo (Luntz) o
Trabeculodisgenesis (Hoskins)
Constituye la anomala ms comn observada en nios con glaucoma CIJ, representando aproximadamente el 73% de los ojos. Se observa tejido
pigmentado que normalmente no es visible en el ngulo y que bloquea la malla trabecular. Este tejido
pigmentado es considerado como remamentes del
mesodermo que no fueron reabsorvidos durante el
desarrollo. El mesodermo puede presentarse como
una lmina contnua que se extiende desde la raz del
iris y cruza el cuerpo ciliar, la malla trabecular y la
123
Fig. 3 Presunta anomala mesodermal del ngulo (trabeculodisgenesis). La superficie corneal posterior parece normal. La anomala es
visible en la porcin ms superior del crculo iluminado. La zona de la malla trabecular se localiza aproximadamente en el centro del
crculo iluminado y est caracterizada por bandas pigmentadas oscuras, presumiblemente mesodermo, ocupando la malla trabecular y
acmulos agregados del mismo tejido pigmentario oscuro a cada lado del haz de la lmpara de hendidura. La superficie perifrica del
iris tambin es iluminada por la luz del haz de la lmpara de hendidura, indicando que es plana y que no presenta ninguna anomala
del desarrollo. Este es un punto importante de resaltar, ya que indica que no existen componentes cicatrizales en la superficie del iris.
El centro de la superficie de la periferia es redonda, nodular marrn , y es el inicio de un nevus benigno del iris.
En esta anomala, el pronstico de la ciruga es excelente, alcanzando casi un 100% de xito.
lnea de Schwalbe, cubriendo completamente los

360 del ngulo (Fig. 3) o como acmulos de tejido
pigmentado distribudo sobre la superficie angular.
En otra variante, la raz del iris se inserta en el ngulo en frente y no detrs del cuerpo ciliar, como es lo
usual, y el tejido pigmentado se proyecta hacia los
procesos iridianos finos atravesando la malla trabecular.
En este grupo no existe evidencia de ninguna anomala en la periferia del iris. La superficie del
iris es plana y de apariencia normal; no existen ondulaciones ni otras anomalas. Esta es la base de la clasificacin de Hoskins para las trabeculodisgenesis y
es un punto importantsimo de diferenciacin entre
los otros dos grupos. Cuando se estudia a travs de la
lmpara de hendidura, la superficie del iris es iluminada con la lmpara enfocada en dicha superficie y
parece tener una estructura y consistencia normal.
124
Grupo II- Cicatrizacin Angular

(Luntz) o Iridotrabeculodisgenesis
(Hoskins)
Este grupo de anomalas del ngulo se caracteriza por cambios estructurales que afectan la malla
trabecular y la superficie anterior de la raz del iris,
sugiriendo que ha ocurrido un proceso cicatrizal. El
pronstico de la ciruga en esos ngulos es considerablemente peor que el del grupo antes descrito. En
la evaluacin gonioscpica, la malla trabecular es caracterizada por una membrana de color marrn leve
en su base (unin con la raz del iris). El borde perifrico superior de esta membrana es recto y se une a
la base de la malla trabecular, mientras que el borde
libre inferior el cual llega a la periferia del iris tiene
un contorno aserrado y desarrolla un nmero de pe-
queas proyecciones, cada una de las cuales se extiende hacia abajo sobre la superficie de la raz del
iris. Algunas de estas proyecciones se continan con
los pliegues radiales del iris. Entre estos pliegues radiales, la superficie del iris forma una depresin que
descansa en un plano profundo del pliegue radial. Es-
4A
ta anomala se extiende solamente a la raz del iris. Si

la lmpara de hendidura se enfoca en los pliegues radiales, el tejido entre los pliegues se ve halado hacia
delante por las proyecciones de la membrana de color marrn sobre la malla trabecular, sugiriendo un
proceso cicatrizal (Fig. 4a y 4b).
4B
Anomala Cicatrizal del Angulo

Fig. 4a. Vista gonioscpica de un ngulo cicatrizado en un nio con glaucoma CIJ. El haz de la lmpara de hendidura ilumina la superficie corneal posterior, la cual aparece normal superiormente. Al mirar hacia abajo, solamente se ven las bandas de malla
trabecular pigmentada. En la porcin inferior de la banda de la malla trabecular, la primera estructura prominente es una membrana
marrn leve situada en la base de la malla trabecular y que se extiende sobre la raz del iris. El borde superior perifrico de esta membrana no es ondulado y est unido a la base de la malla trabecular, pero el borde inferior de la membrana tiene un contorno aserrado y
desarrolla un nmero de pequeas proyecciones, cada una de las cuales se extiende sobre la superficie de la raz del iris. El pice de
algunas de estas proyecciones se continan con los pliegues radiales de los tejidos del iris. Estos pliegues radiales son iluminados por
el haz de la lmpara de hendidura en la zona de la malla trabecular. Por lo tanto, estos pliegues del iris se localizan en el mismo plano
horizontal de la membrana la cual est unida a la base de la zona de la malla trabecular.
En medio de estos pliegues del iris, la superficie del iris es oscura, debido a que est fuera de foco y no est siendo iluminada por el haz de la lmpara de hendidura. Estas reas ms oscuras entre los pliegues del iris a travs de su superficie, representan los
crteres, y, si el iris es cortado en una seccin transversal, la superficie del iris se vera ondulada con dichos pliegues anteriores a los
crteres ,entre los pliegues radiales. Se cree que esta apariencia irregular de la superficie del iris es el resultado de un proceso cicatrizal que afecta el ngulo durante su desarrollo. En estos casos, el rea limbal completa est afectada ya que el canal de Schlemm se encuentra ms cerca del limbo, situado entre 0.5mm y 1.0mm detrs del limbo quirrgico en lugar de su posicin usual de 2.5mm detrs
del mismo. El pronstico de la trabeculectoma en este tipo de anomala es muy malo, con una tasa de xito de cerca del 30%.
La trabeculectoma o la ciruga combinada de trabeculotoma/trabeculectoma es la ciruga de eleccin. Este segundo grupo
es el llamado "iridotrabeculodisgenesis" en la clasificacin de Hoskins.
Fig. 4b.Dibujo de la Anomala Cicatrizal del Angulo de la Fig. 4a.
125
Grupo III - Disgenesia

Iridocorneal (Luntz y Hoskins)
Este grupo es caracterizado por diferentes
grados de disgenesia iridocorneal desde leve a severa y se presenta durante las primeras semanas de vida. Las caractersticas clnicas son la opacificacin
corneal central y la prominencia de la lnea de Schwalbe, la cual puede estar localizada ms anteriormente y ser visible en la periferia corneal, con diferentes grados de malformacin del segmento anterior
(Fig. 5). En los casos severos existen adhesiones entre la superficie del iris a/y adyacente a la pupila, la
cpsula del cristalino o la crnea posterior (Fig. 6).
Este grupo tiene un pronstico quirrgico
malo, similar al grupo de los ojos cicatrizados.
Manejo del Glaucoma CIJ
Fig. 5 Disgenesis iridocorneal avanzada. La crnea est cicatrizada y el cristalino y el iris estn adheridos a la superficie corneal posterior. El pronstico de la trabeculotoma es malo (30%).
En la clasificacin de Hoskins, este grupo III es etiquetado como "disgenesis iridocorneal". Este ojo en particular es un
ejemplo de anomala de Peter.
El tratamiento del glaucoma CIJ es quirrgico, con el objetivo de reducir la presin intraocular a
presiones normales (alrededor de 10). Se utilizan en
general dos procedimientos: la trabeculotoma y la
goniotoma. Sin embargo, en el ngulo cicatrizal y en
los grupos de disgenesia iridocorneal, el pronstico
de la ciruga con cualquiera de los dos es malo y en
estos casos un procedimiento combinado de trabeculotoma/trabeculectoma produce mejores resultados.
Fig. 6 Interpetracin del artista de la vista gonioscpica de

la disgenesis iridocorneal. La anomala afecta el iris perifrico el cual es dividido en procesos adherentes a la superficie corneal posterior, as como tambin a la crnea, la cual
est cicatrizada, y puede afectar tambin los bordes pupilares y el cristalino.
126
Preparacin Preoperatoria del

Paciente
Anestesia
El procedimiento es generalmente realizado
bajo anestesia general.
Preparacin de la Piel y Exposicin

del Campo
Una vez anestesiado el paciente, el campo
operatorio es preparado utilizando una solucin antisptica (ej. Betadine) seguida de la colocacin usual
de los campos estriles por el cirujano.
El procedimiento operatorio es microquirrgico y por lo tanto el microscopio oftlmico debe colocarse en posicin.
Tcnica Quirrgica para

Trabeculotoma
Fig. 7 Tcnica para trabeculotoma. Se hace una incisin radial

en la esclera, que se extiende desde el limbo quirrgico hacia
atrs por unos 3mm. Se disecta hasta que los lmites de las estructuras ms profundas sean visibles. Estos lmites son superiormente, la lamela corneal profunda levemente azul, inferior a ella
la banda griscea del tejido de la malla trabecular, e inferior a
ella el tejido blanco escleral. Todos los detalles son vistos claramente en esta ilustracin
Colgajo Cojuntival
(magnificacin 5x)
La ciruga se inicia levantando un colgajo
conjuntival base fornix de 7 mm de ancho en el limbo. Se remueven la fascia de tenon y la epiesclera, se
expone y se limpia la esclera. Se prepara una porcin triangular de esclera que mida al menos 3 mm
en su base desde el limbo quirrgico hasta el pice.
(Fig. 7).
Diseccin Escleral
(magnificacin 10x)
Utilizando un bistur de diamante o un bistur filoso de 15, se hace una incisin hasta la mitad
del espesor escleral, extendindose 3mm desde el
limbo quirrgico hasta el punto medio de la base de
la esclera expuesta y que corre radial y posteriormente (Fig. 7). Con un borde de esta incisin levantada
con ayuda de pinzas, la incisin es prolongada, permitiendo mayor visibilidad, y la incisin escleral se
profundiza hasta que se haga visible un tejido azuloso en la mitad anterior de la incisin el cual representa el lmite anatmico externo de la lamela corneal profunda y la malla trabecular. La incisin es
entonces disectada a cada lado utilizando un bistur
de 15 filoso para aumentar la exposicin quirrgica
(Fig. 8).
Fig. 8 Tcnica de la trabeculotoma. La incisin radial es disectada a cada lado para mejorar la exposicin de los tejidos profundos. Los lmites quirrgicos son fcilmente visibles en la ilustracin. La unin del borde posterior de la banda de la malla trabecular y la esclera es el lmite externo del espoln escleral, y el lmite para el canal de Schlemm. Se hace una incisin radial, visible en la fotografa, rodeando el espoln escleral, y es disectada
hacia abajo hasta la pared externa del canal de Schlemm.
127
Los lmites externos quirrgicos son entonces ms

visibles (Figs. 7 y 8), y se procede con el siguiente
paso que es la diseccin de la pared externa del canal
de Schlemm. Para localizar el canal de Schlemm, el
cirujano debe visualizar los lmites quirrgicos y reconocer los diferentes tejidos representados por esos
lmites (Figs. 7 y 8). Empezando desde el limbo quirrgico y siguiendo la incisin radial posteriormente,
primero se observa un limbo azuloso transparente
que representa la lamela corneal profunda. Despus
de la lamela corneal profunda, la siguiente estructura
es una banda griscea, un tejido menos transparente
el cual representa la malla trabecular. Posterior a esta banda est el tejido escleral blaco, denso y opaco.
La unin del lmite inferior de la banda de la malla
trabecular y el tejido blanco escleral representa los lmites quirrgicos del espoln escleral, y es el rea
donde se encuentra el canal de Schlemm el cual est
sealado en la Fig. 8 por la punta del bistur. En la
mayora de los ojos, el canal est a 2-2.5mm detrs
del limbo quirrgico.
Diseccin del Canal de

Schlemm (magnificacin 15x)
Se hace una incisin vertical usando un microbistur (ya sea de 15, un Beaver 75 o un bistur
de diamante) y una incisin radial en la unin del
margen inferior de la malla trabecular y el tejido escleral (Fig. 8).
Esta incisin es cuidadosamente profundizada y llevada a la pared externa del canal de Schlemm,
hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuoso mezclado con sangre. La diseccin se contina a
travs de la pared externa hasta que la pared interna
del canal sea visible. La pared interna es caractersticamente ligeramente pigmentada y compuesta de fibras cruzadas (Fig. 10 A-B). Una vez se alcanza este
punto, la hoja inferior de una tijera de Vannas es introducida en el canal a travs de la apertura en la pared externa, y una banda de la pared externa del canal es excindida (Fig. 9). Se remueve el techo del ca-
Fig. 9 Tcnica de trabeculotoma. Representacin diagramtica de la remocin del

techo de la pared externa del canal de Schlemm. La pared externa ha sido disectada abrindola por la incisin radial. Una hoja de la tijera de Vannas es introducida
dentro del lumen del canal a travs de la incisin radial, desplazndola a lo largo
del lumen .La pared externa del canal de Schlemm es disectada 1-1.5mm a cada lado. En esta forma quedan expuestos una porcin del lumen del canal de Schlemm
y de su pared interna.
128
Fig. 10-A. Tcnica para Trabeculotoma.

En esta fotografa, se est mirando directamente al lumen del canal de Schlemm y su pared interna, el cual es caractersticamente de color pigmentado oscuro. Se contina con el
corte del techo del canal de Schlemm con tijeras de Vannas, como se muestra en la Fig. 9. Arriba el canal, puede verse la lamela corneal profunda azul, e inferior al canal est el tejido escleral
blanco.
Fig. 10-B: Trabeculotoma para Glaucoma Congnito-Vistas

Gonioscpicas y del Cirujano
La vista del cirujano (figura abajo) muestra un colgajo
base fornix (C) ya creado. Una incisin radical de 3mm de largo se extiende desde el limbo hacia atrs en la esclera. Esta incisin (A) es disectada a travs de la esclera hasta el canal de
Schlemm (lnea de puntos S). La vista gonioscpica arriba
muestra la localizacin de la banda pigmentada (canal de
Schlemm-S) y el espoln escleral (B).
nal circunferencialmente 1-1.5mm (Figs. 9 y

10A-B). La hoja inferior de las tijeras de Vannas introducida en el canal debe entrar con facilidad y desplazarse sin dificultad a lo largo del canal. Si la hoja
no entra fcilmente, indica que la pared externa del
canal no ha sido disectada adecuadamente en su lumen, y si se empuja la hoja puede formarse una falsa va.
beta de trabeculotoma de Luntz). Otros diseos de

probetas han sido descritos por Della Porta, Lee
Allan, Harms, Dobree. La probeta de Luntz tiene una
hoja inferior de 0.20mm de dimetro que se ajusta
cmodamente en el canal; la hoja superior corre sobre el limbo y se mantiene sobre la crnea, asegurando que la hoja inferior rota a travs de la pared interna del canal en frente del iris y detrs de la crnea y
no se crea una falsa va. Las dos hojas estn separadas por 1mm. El mango de la probeta est dividido
en tres segmentos de tal forma que el tercio central
puede ser estabilizado con la mano izquierda, mientras que la derecha rota el tercio superior de la probeta, lo cual, al mismo tiempo, rotar indirectamente el
Introduccin de la Probeta de
Trabeculotoma (magnificacin 5x)
Se introduce en al canal una probeta de trabeculotoma del diseo mostrado en la Fig. 11 (pro-
129
Fig. 11. Tcnica para la Trabeculotoma.

Probeta de Luntz para trabeculotoma, mostrando la
hoja inferior de 0.2mm de dimetro, separada de la hoja superior
ms gruesa por 1 mm. La hoja inferior entra al canal.
130
tercio inferior y las hojas (Figs. 11 y 12). Este mtodo evita movimientos hacia arriba o hacia debajo de
la punta de la probeta lo cual podra lesionar la lamela corneal o el iris.
La probeta es pasada a lo largo del canal de
un lado y rotada dentro de la cmara anterior, rom-
piendo la pared interna del canal y tambin el tejido

mesodermal que descansa en la malla trabecular,
abriendo por lo tanto la pared interna del canal hacia
la cmara anterior y el acuoso (Fig. 12 A-B). El mismo procedimiento se repite en el otro lado. La probeta es entonces retirada, y, si el procedimiento ha sido
Fig. 12-A: Trabeculectoma pa ra Gla ucoma Congnito

Vistas Gonioscpica y del Cirujano
Un trabecultomo (T) es introducido (flecha) en el Canal de Schlemm lo ms avanzado posible. La sonda externa
muestra la posicin de la sonda interna tal como se encuentra
dentro del canal. La vista gonioscpica superior muestra la sonda de trabeculectoma (T) dentro del canal.
Fig. 12-B: Trabeculectoma para Glaucoma CongnitoVistas Gonioscpicas y del Cirujano-Apertura Interna del
Canal de Schlemm
El trabeculotomo (T) es rotado (flecha) para romper el
Canal de Schlemm y la malla trabecular. La vista gonioscpica
arriba muestra la sonda siendo rotada en la cmara anterior a medida que le canal de Schlemm es abierto internamente (S). El
mismo procedimiento es realizado en el lado derecho (no se
muestra).
realizado adecuadamente, permanece intacto un

puente de la pared interna del canal de Schlemm cruzando el rea sin techo del canal. Este puente previene el prolapso del iris hacia la incisin quirrgica, de
tal forma que no se requiere iridectoma perifrica.
Sin embargo, si el iris prolapsa hacia la incisin, debe realizarse una iridectoma perifrica.
Es muy importante que la probeta sea introducida en el canal sin utilizar ninguna fuerza para
evitar el crear una falsa va. Si la probeta no entra fcilmente en el canal, implica que no ha sido adecuadamente abierto por la remocin de todas las fibras
de la pared externa. Si esto ocurre, la probeta es retirada, la diseccin de la pared externa se contina utilizando un microbistur muy filoso hasta que el cirujano est satisfecho de que todas las fibras de la pared externa han sido removidas.
La cmara anterior debe estar formada durante todo el procedimiento. Puede existir un pequeo sangrado intracameral debido al paso de la probeta por la pared interna hacia el interior de la cmara,
lesionando la pared interna del canal. Cuando la
probeta pasa del canal hacia la cmara anterior
(Fig. 12 A-B) el cirujano debe mirar cuidadosamente
buscando cualquier movimiento del iris . Este movimiento implica que la probeta est atrapada en la superficie del iris y puede producirse una iridodilisis.
Si esto ocurre, la probeta debe ser inmediatamente
retirada sin continuar su entrada a la cmara anterior
y recolocada, manteniendo la punta ligeramente hacia delante, de tal forma que no cause una ruptura
prematura de la pared interna. Al mismo tiempo, la
crnea es monitorizada cuidadosamente para asegurarse de que la probeta no est siendo pasada a travs
de la crnea y de la membrana de Descemet. La lesin en la crnea es fcil de detectar, debido a que
aparecen en la misma pequeas burbujas de aire. Si
esto ocurre, la probeta debe ser retirada y recolocada.
El punto importante es que la probeta debe

entrar en el canal con facilidad y deslizarse a lo largo
del mismo sin utilizar ninguna fuerza.
Algunos cirujanos prefieren realizar la trabeculotoma debajo de un colgajo lamelar escleral. Esta tcnica ser descrita posteriormente bajo "Tcnica Quirrgica para Trabeculectoma/Trabeculotoma".
Cierre de la Incisin
(magnificacin 5x)
El cierre de la incisin se hace con tres sedas
virgen 10-0 en la incisin escleral, y el colgajo conjuntival es rotado anteriormente hacia el limbo y asegurado con una sutura de nylon 10-0 en cada borde
de la incisin.
Monitoreo Postoperatorio
Es esencial el monitoreo postoperatorio cuidadoso. La sangre de la cmara anterior debe reabsorverse en el primero o segundo da despus de la
ciruga. La crnea debe permanecer clara y se produce una iritis mnima. Se utilizan gotas de antibiticos/
esteroides durante 3-4 das postoperatorios.
El nio debe ser re-examinado despus de 6
semanas, cuando su presin intraocular es nuevamente medida, as como la medicin del dimetro
corneal y la gonioscopa. Gonioscpicamente, es visible una hendidura en el sitio de la trabeculotoma
situado justo anterior a la raz del iris. La presin en
el limbo con el gonisocopio puede producir un flujo
retrgrado de sangre a travs del canal de Schlemm
el cual escapa a travs de la ruptura de la pared interna en su unin con la pared interna intacta. Cuando
esto ocurre, es una buena evidencia de que la trabe-
131
culotoma est funcionando. Deben hacerse evaluaciones subsecuentes a los 3 y 6 meses y despus cada ao. Cualquier recurrencia de elevacin de la presin intraocular, aumento en el dimetro corneal o en
la relacin copa-disco indica la necesidad de repetir
la trebeculotoma en otro sitio.
Complicaciones de la
Trabeculotoma
La trabeculotoma es un procedimiento seguro, con pocas complicaciones.
1. Hipema post-operatorio. Es frecuente pero
se resuelve generalmente a los pocos das. El sangrado persistente ocurre solamente si la raz del iris ha
sido lesionada por la probeta de la trabeculotoma
produciendo una iridodilisis.
2. Cmara anterior plana. Es una complicacin rara y usualmente asociada con bloqueo pupilar,
controlado con cicloplgicos. Si no se resuelve, puede requerir ser reformada en el saln de operaciones.
3. La iridodilisis traumtica y desgarro de la
membrana de Descemet son prevenibles como se
describi previamente.
4. Puede ocurrir estafiloma de la esclera debido a sutura inadecuada de la incisin escleral.
5. Falla en encontrar el canal de Schlemm.
La ausencia del canal de Schlemm es una anomala
muy rara. El canal es consistentemente localizado a
2-2.5 mm del limbo, a menos que el ngulo presente
un componente cicatrizal. Si se trata de esto ltimo,
el canal es encontrado cerca del limbo. En ojos buftlmicos grandes, el canal puede estar colapsado y
ser muy difcil de identificar. En estos casos difciles,
la diseccin cuidadosa dentro del plano del tejido trabecular y disectando desde el limbo hacia 2.5mm
132
posteriores, usualmente se localizar el canal en los

alrededores de esta rea. An cuando el canal est colapsado, la pared interna puede ser identificada por
sus fibras caractersticas de la malla trabecular de
apariencia pigmentada y cruzadas.

Goniotoma
Se selecciona un lente (Fig. 13 y 15) y se coloca sobre la superficie corneal.
Lente de Worst (Fig. 13)

Este es un lente muy popular. Se adapta alrededor del rea limbal con parte de su superficie extendindose sobre la conjuntiva perilimbal. En esta
rea la superficie del lente tiene cuatro agujeros los
cuales permiten que el lente sea suturado al tejido
epiescleral perilimbal con suturas de 7-0. El lente tiene un agujero oval que permite la entrada del bistur de goniotoma. Una vez fijado a la conjuntiva, el
lente se dezplaza sobre la crnea y provee una magnificacin de 2x del ngulo.
El microscopio quirrgico es utilizado con
un poder de magnificacin relativamente bajo con el
fin de no perder resolucin por excesiva magnificacin. El lente de Worst es conectado a travs de una
cnula y un tubo de cloruro de polyvinil (PVC) a una
jeringuilla o infusin que contiene solucin salina
balanceada. El interior del lente se llena con esta solucin para formar un puente de lquido entre la crnea y la superficie interna del lente. El lente es posicionado de tal forma que el puerto oval de entrada
quede ubicado para la cmoda entrada del bistur, posiblemente hacia el lado temporal.
Lentes de Barkan y Lister (Fig. 13)

Los lentes de Barkan y Lister se mantienen
manualmente sobre la crnea y permiten la visualizacin del ngulo con el microscopio quirrgico en una
posicin vertical. La superficie inferior del lente de
goniotoma es esfrica, con una mayor curvatura que
la corneal. El espacio entre la superficie corneal del
lente de goniotoma y la crnea se convierten en parte del sistema de lentes cuando se llena con solucin
salina balanceada. Como este lente es sostenido en
forma manual y requiere ser rotado para obtener una
adecuada visin alrededor del ngulo, es difcil mantener este menisco de salina entre el lente y la crnea.
Por esta razn, el lente de Lister ha sido modificado
con un dispositivo de una fina cnula de plata adaptada al tubo de PVC el cual, a su vez, est adaptado
a un sistema de infusin de solucin salina. Sin estas
modificaciones, es difcil visualizar el ngulo ade-
cuadamente y mantener un compartimento crnealente libre de burbujas de aire. Ms an, las estras en
la membrana de Descemet, las cicatrices corneales y
el engrosamiento de la membrana de Descemet pueden producir efectos refrctiles que limitan el poder
de resolucin del sistema de lentes gonioscpicos, reduciendo an ms la visibilidad.
La necesidad de usar un sistema mltiple de
lentes (microscopio quirrgico, lente gonioscpico,
menisco lente-crnea-lquido) para visualizar el ngulo adems de los cambios corneales antes mencionados que reducen la visualizacin, hacen muy difcil y peligrosa la realizacin de la goniotoma, tomando en cuenta que se utiliza un instrumento muy
cortante (bistur de goniotoma) que atraviesa la cmara anterior. Estos lentes gonioscpicos prismticos usualmente requieren inclinacin del microscopio quirrgico, y esto reduce ms an el poder de resolucin.
Fig.13 Dibujos lineales ilustrando, superiormente, un ojo con un lente de Barkan colocado sobre la crnea; inferiormente y a la izq., el lente de Worst; inferiormente y a
la derecha, el lente de goniotoma de Barkan.
133
Figura 14. Lente de goniotoma de Swann-Jacob. Tiene

una superficie anterior convexa en su superficie corneal inferior y una curvatura ms plana que la curvatura corneal.
El lente tiene un mango de metal que permite su manipulacin sin obstrur el campo operatorio.
Lente de Swann-Jacob (Fig. 14)

Swann ha abordado este problema y diseado un lente gonioscpico con una superfice anterior
convexa que permite la observacin del ngulo con
un microscopio vertical a la crnea lo cual reduce la
distorsin. Este lente es pequeo y se ajusta cmodamente sobre el centro de la crnea sin requerir ningn
espacio de lquido, y la superficie corneal del lente es
ms plana que la curvatura corneal. Desafortunadamente, en los ojos grandes buftlmicos, el contacto
directo del lente en la crnea causa una distorsin de
la superficie corneal y, nuevamente, resulta en distorsin de la visin del ngulo. El lente de Swann tiene
la ventaja de ser lo suficientemente pequeo para
permitir la insercin del bistur de gonioscopa en el
limbo sin obstruccin por el lente.
De estos lentes, el ms utilizado para goniotoma es el de Worst.
134
Bistures de Goniotoma
Con el lente en posicin, el siguiente paso es
seleccionar un bistur adecuado para la goniotoma.
El ms popular es el de Barraquer, el cual llena todos
los requisitos principales.
1) La hoja no debe ser muy ancha, no debe
exceder 1.5mm de ancho para prevenir escapes a travs de la incisin de paracentesis.
2) La porcin ms ancha de la hoja debe ser
igual pero no mayor que el ancho de la hoja, de tal
forma que, cuando es totalmente insertado en el ojo,
se ajusta perfectamente en el ancho de la paracentesis y previene la prdida de lquido y el colapso de la
cmara anterior. La hoja requiere ser ligeramente
ms larga que el dimetro de la cmara anterior.
3) Una cnula de metal fina es adaptada al
mango y a travs de un tubo de PVC a un reservorio
lleno de solucin salina balanceada. Esta solucin es
infundida durante la ciruga para mantener la profun-
didad de la cmara anterior. Alternativamente, puede

utilizarse Healon u otro material viscolelstico para
mantener la cmara anterior. Sin embargo, el Healon
residual puede ser causa de elevacin de la presin
intraocular post-operatoria y de una iritis post-operatoria ms severa.
4) La hoja del bistur debe ser triangular y filosa por ambos lados para permitir el corte hacia la
derecha e izquierda sin tener que rotarlo dentro de la
cmara anterior (Fig. 15).
Tcnica
El tratamiento con pilocarpina tpica antes
de la ciruga es til para cerrar la pupila y puede estrechar la cmara anterior haciendo ms peligroso el
procedimiento.
Una vez se han seleccionado el lente y el bistur para la goniotoma y se ha conectado una cnula
va tubo de PVC a la solucin salina balanceada o en
una jeringuilla de 5cc o a una botella de infusin con
solucin salina balanceada, todas las burbujas de aire son eliminadas del sistema. La botella es elevada a
100-150 cm por arriba del ojo, y se evala el adecuado goteo ajustado segn la altura de la botella o la
fuerza con la cual puede empujarse el mbolo de la

jeringuilla. El bistur es insertado dentro de la cmara anterior a travs de la crnea, inmediatamente antes del limbo y bajo visualizacin directa , en presencia de una cmara anterior profunda. El bistur es
avanzado a travs de la cmara anterior paralelo al
plano del iris y a la superficie del cristalino hasta llegar a la malla trabecular en el rea del ngulo opuesta al punto de insercin. El bistur es entonces ms
avanzado hasta el punto de entrada en la malla trabecular y entonces es desplazado a la derecha y a la izquierda, incidiendo un rea de aproximadamente un
tercio de la circunferencia del ngulo (Fig. 15). La incisin debe ser hecha en la malla trabecular justo anterior a la insercin del iris. A medida que el bistur
incide la malla trabecular, el iris cae hacia atrs, y el
ngulo se profundiza (Fig. 15 mostrando un bistur
de Barraquer incidiendo la malla trabecular). Debe
evitarse la encarceracin del iris en el borde del bistur o en lesionar el cristalino. Si el iris se encarcera,
debe retirarse el bistur y despus nuevamente introducirlo. Si ocurre sangrado, debe aumentarse la infusin en la cmara anterior para limpiar la sangre y
tamponar el vaso sangrante. Si la solucin salina se
escapa demasiado rpido de la cmara anterior y no
se logra tamponar la hemorragia, debe introducirse
Fig. 15: Tcnica de Goniotoma de Barkan

Como se muestra en el inserto, el cirujano se sienta en el lado temporal de la cabeza del paciente la cual es
girada en 30 con respecto al cirujano. Un goniolente de
Barkan (L) es colocado en el ojo. El cirujano identifica el
trabculo con la lupa de magnificacin de 2x a 4.5x. Un
asistente provee iluminacin del campo quirrgico alineando la fuente de luz con un iluminador manual o fibra ptica
(F) a lo largo del eje visual del cirujano (lnea de puntos).
Tambin puede obtenerse a travs de una fuente de luz sobre
la cabeza como en la oftalmoscopa indirecta (no mostrada)
en la cual la porcin ptica ha sido retirada o elevada fuera
de la lnea de visin del cirujano. El microscopio operativo,
sin embargo, cmodamente inclinado es la mejor fuente de
iluminacin y de magnificacin. El bistur de goniotoma
(K) entra en la crnea en el punto correspondiente a la biseccin de un arco de 120 de la incisin quirrgica planeada
(flecha).
Manteniendo la visin a travs del goniolente (L),
la incisin (G) se hace ligeramente anterior al centro de la
malla trabecular.
135
una burbuja de aire grande para detener el sangramiento. Al terminar la incisin, se profundizar la cmara anterior y el bistur es cuidadosamente retirado
del ojo, teniendo cuidado de evitar lesionar el iris o
el cristalino, y la cmara anterior se llena con solucin salina balanceda removiendo adems el lente de
goniotoma del ojo.
Se instila en el saco conjuntival una preparacin de antibiticos-antiinflamatorios y se aplican un
parche y un protector de ojos. Al da siguiente de la
ciruga, la cmara debe estar profunda y la pupila
reactiva. Estas gotas se continan hasta que desaparezca la reaccin de la cmara anterior.

Trabeculectoma/
Trabeculotoma
La tcnica para la trabeculectoma se describe detalladamente en otro captulo. Aqu se presentan
nicamente las generalidades de la tcnica quirrgica.
Colgajo Conjuntival
(magnificacin 5x)
Se levanta un colgajo conjuntival de 7mm y
base fornix en la conjuntiva superior y se refleja hacia atrs para exponer la esclera, con suficiente espacio para hacer un colgajo lamelar escleral de
3mmx3mm. Se levanta en el limbo un colgajo escleral con bisagra, de un tercio del espesor escleral total
y se rota anteriormente sobre la crnea. Los lmites
quirrgicos externos, como se describi previamente,
son visibles en este momento (por ej. tejido corneal
profundo anterior, una banda de tejido de malla trabecular detrs de ste y la esclera posterior a las bandas de la malla trabecular).
Se marca un bloque escleral de 2mmx2mm
en la profundidad corneal y en el tejido de la malla
trabecular. La base del colgajo escleral se extiende
posteriormente hasta el espoln escleral. Este bloque
es incidido hasta las capas profundas sin penetrar en
la cmara anterior.
Se corta una incisin radial cruzando la banda trabecular y el espoln escleral como se describi
previamente para la trabeculectoma y se disecta hasta identificar el canal de Schlemm. La pared externa
136
del canal de Schlemm es disectada en su lumen, y se

remueve aproximadamente 1.5mm de la pared externa con tijeras de Vannas como se describi previamente (sinusotoma). Al finalizar la trabeculotoma,
la cmara anterior debe permanecer intacta. La atencin es enfocada ahora al cuadrado de 2mmx2mm
del tejido corneal y trabecular previamente marcado,
y el tejido es removido, como se describi para la trabeculectoma en el Captulo 18.
Una tcnica alternativa para exponer el canal
de Schlemm es la esclerectoma profunda como se
describe en los Captulos 22 y 26.
Este procedimiento es utilizado en pacientes
en los cuales ha fallado uno o ms procedimientos de
trabeculotoma y en nios en los cuales las anomalas del desarrollo del ngulo los ubican en el grupo
de anomalas cicatrizales del ngulo o disgenesias
iridocorneales.
Otros Procedimientos
Quirrgicos para
Glaucoma CIJ
Dispositivos Plsticos de
Drenaje
Estos dispositivos estn reservados para los
ojos refractarios a todo tipo de tratamiento, incluyendo la trabeculotoma y la trabeculotoma combinada
con trabeculectoma. Cuando estos procedimientos
han fallado, existen disponibles diferentes dispositivos de drenaje.
1. Setn simple colocados a travs de la esclera justo detrs del limbo y dentro de la cmara anterior . A largo plazo resultan universalmente no exitosos.
2. Prtesis valvular de Krupin-Denver, fabricada por Storz. Es un setn plstico con una vlvula
sensitiva a la presin en el extremo del tubo, la cual
controla el flujo del acuoso a travs del setn. En la
experiencia del autor, estas prtesis no han sido muy
exitosas.
3. El setn de Molteno. Ha sido utilizado durante ms de 20 aos con buenos resultados en glaucoma congnito. Sin embargo tiene la desventaja de
no poseer una vlvula, de tal forma que la hipotona
post-operatoria puede ser una de sus complicaciones.
4. El setn de Baerveldt es popular pero tiene

la misma desventaja del Molteno.
5. La prtesis valvular de Ahmed. Es un tubo de setn largo con un plato base grande y una vlvula localizada en dicha base. Estas prtesis han trabajado bien en manos del autor y es el procedimiento de eleccin, ya que la vlvula en la mayora de los
casos previene la hipotona post-operatoria .
Estos setones y la tcnica quirrgica para su
implante se describen detalladamente en un captulo
subsecuente.
Ciruga Ciclodestructiva
Estos procedimientos, en particular la ciclofotoablacin con el Nd:YAG o con lser diodo, son
utilizados como la ltima eleccin si todos los otros
procedimientos quirrgicos han fallado. Pueden ser
exitosos en reducir la presin intraocular, pero solamente durante un tiempo limitado. El mtodo quirrgico se describe detalladamente en el Captulo 42.
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SECCION IV
Manejo Quirrgico del Glaucoma
Primario de Angulo Abierto
- Trabeculoplastias y Esclerostomas
con Lser
- Tratamiento Quirrgico Incisional
A. Trabeculectoma
B. Las Cirugas Filtrantes
No-Penetrantes
TRABECULOPLASTIAS
y ESCLEROSTOMIAS con
LASER
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Captulo 15
TRABECULOPLASTIA CON LASER ARGON
Papel de la ALT (por sus

en ingls) - Indicaciones
siglas
Aunque algunos cirujanos oftalmlogos

no creen mucho en su eficacia la trabeculoplastia
con lser argn primeramente introducida por Jim
Wise(1), todava es considerada como una herramienta til asociada a la terapia mdica para el
glaucoma de ngulo abierto. Acta como una medicacin complementaria valiosa.
Stamper(2) considera que la ALT es todava
el tratamiento utilizado entre el fracaso de la terapia
mdica bien tolerada y la ciruga. Si fracasa, se aconseja entonces la ciruga filtrante. El Dr. Paul Lichter
puntualiza que cuando el mdico considera necesario reducir al mnimo la presin intraocular, no debe usar el lser. En estos casos debe hacerse desde
el inicio una filtrante.
Nagasubramanian puntualiza que en estudios estrictamente controlados hechos en el Moorfields Eye Hospital de Londres, comparando la terapia mdica vs. lser argn trabeculoplastia (ALT) vs.
trabeculectoma, como terapia inicial primaria, en la
mayora de los pacientes tratados con lser durante el
primer o segundo ao, la presin se mantuvo controlada, pero despus un nmero significativo de estos pacientes mostraron tendencia a elevacin de la
presin nuevamente y perdieron el control(4). Des-
pus de 2 aos, muchos de estos pacientes requirieron terapia mdica adicional y pocos requirieron ciruga debido a cifras inaceptables de PIO.
El Dr. Richard Simmons, quien fue uno de
los pioneros en la ALT y quien tiene extensa experiencia con el procedimiento, considera que es una
tcnica til que puede disminuir su efecto con el paso del tiempo, pero tambin otros procedimientos
pierden su efecto con el tiempo y siguen siendo considerados muy valiosos(5). Esto no impide que l lo
siga utilizando en forma efectiva. Sin embargo, aunque el paciente se beneficiara solamente por un ao o
dos y se pueda retrasar la ciruga hasta cinco aos
ya es un gran beneficio. En algunos pacientes el
efecto beneficioso es de por vida.
Es posible efectuar el re-tratamiento. Cerca
de una tercera parte de los casos pueden responder.
Esto debe intentarse en pacientes que respondieron
bien al primer tratamiento de ALT pero no en aquellos en los que fracas inicialmente.
La trabeculoplastia con argn lser es considerada efectiva y segura para disminuir la presin.
En algunos casos, puede usarse como terapia inicial.
Estos casos son: 1) en pacientes que no pueden o no
cumplirn la terapia de gotas ordenada y 2) en ciertas partes del mundo donde no es factible el adecuado tratamiento mdico debido a las limitaciones socioeconmicas.
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SECCION IV - Manejo Quirrgico del Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Un extenso estudio reciente concluy que la

ALT es un tratamiento mdico seguro y efectivo como terapia inicial para glaucoma de ngulo abierto.
La ALT es una opcin aceptable para el tratamiento
mdico de esta enfermedad (ver Captulo 9).
La ALT sin embargo, no es ampliamente utilizada como terapia inicial ya que su efecto reductor
de la IOP se limita a un promedio de 2 1/2 aos.
Cuando su efecto se pierde, el paciente requiere usar
medicamentos.
Ms an, en muchos pacientes la ALT no
produce un control adecuado de la IOP y siguen requiriendo medicacin.
En todo caso, para que sea exitosa, el ngulo debe estar abierto, los medios deben estar claros y debe ser posible el acceso a la malla trabecular. El Dr. James B. Wise, quien la desarroll, ha
observado que la poblacin de pacientes fquicos
responden mejor que los afquicos. Parece que la
afaquia interfiere con la respuesta al lser, probablemente por la influencia del vtreo en la cmara anterior y en la malla trabecular. Es tambin interesante
que los pacientes pseudofquicos, es decir, los que
tienen un implante de cmara posterior, el vtreo se
mantiene lejos de la cmara anterior mejorando significativamente la respuesta al lser. Los ojos con
lentes de cmara anterior y glaucoma usualmente
responden mal, debido a la uvetis y dao trabecular
por el lente.
Los pacientes de ms edad tienen los mejores resultados. La reduccin de la PIO con ALT no es
la misma en pacientes de diferentes razas. En Mxico, por ejemplo, donde la mayora de los pacientes
son descendientes de las razas "indgenas" Aztecas y
Mayas, los resultados con la ALT son malos. Como
consecuencia, la ALT se hace muy poco en este pas.
Los pacientes Africanos y Caribeos de raza negra
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tampoco responden tan favorablemente como los pacientes blancos Caucsicos.
ALT vs Terapia Mdica Mtodos Complementarios

El Dr. Hugh Bechman,(5) coordin el Grupo de Investigacin de Lser para Glaucoma, cuyos
resultados fueron recientemente reportados y en el
cual fueron asignados al azar pacientes con diagnstico reciente de glaucoma primario de ngulo
abierto, ya sea a ALT o al uso de beta bloqueadores
como primer tratamiento. El Dr. Beckman puntualiza que ni el lser ni los medicamentos por s
solos representan una "herramienta mgica". Si el
Dr. Beckman est seguro de que el paciente tiene
glaucoma de ngulo abierto, l le propone una ALT.
Si no est seguro del diagnstico, empieza con medicamentos. La terapia mdica es reversible, pero el
lser no (Ver Captulo 9).
Por la evidencia disponible, parece claro que
el uso combinado de los beta bloqueadores y la ALT
es un mtodo altamente efectivo en el control del
glaucoma de ngulo abierto, ciertamente mejor que
ningn otro mtodo por s solo. Ambos son mtodos
complementarios de tratamiento.
Mecanismo de la ALT
La celularidad de la malla trabecular normal
humana se reduce como consecuencia de la edad. El
ojo glaucomatoso tambin muestra una prdida de
clulas comparado con el ojo normal y una relajacin
trabecular que interfiere con el drenaje.
Captulo 15: Trabeculoplasta con Lser Argn
Beckman (5) puntualiza que en el mecanismo aceptado de la trabeculoplastia en la reduccin

de la presin intraocular, se produce una discreta
retraccin en el canal de Schlemm, elongndose as
las estructuras del trabculo y, por lo tanto, tambin
los espacios intra trabeculares y los canales colectores (Fig. 1).
Tcnica de la Trabeculoplasta con Argn Lser (ALT)

Papel de la Apraclonidina Un Paso vs. Dos Pasos
La apraclonidina ha sido aceptada como tratamiento profilctico para la prevencin de las elevaciones de la presin despus de la ciruga con lser en
glaucoma y despus de la capsulotoma posterior.
Usualmente una gota es aplicada una media hora o
una hora antes y una gota inmediatamente despus
del tratamiento con el lser. Esta medicacin, en esta
dosis, previene la elevacin seria de la presin, que
ocurre en la gran mayora de los casos, aunque no
siempre es efectiva.
Si no se usa la apraclonidina, la ALT realizada en 360 en una sola sesin puede complicarse con
elevacin significativa de la presin, algunas veces
hasta 40, 50 o an 60 mmHg; las cuales pueden causar ms dao al nervio ptico y contraer ms los campos visuales.
La apraclonidina ya no est libremente
disponible. Una gota de Trusopt 2% (Dorzolamida)
tambin es un tratamiento profilctico efectivo antes
de la ALT. Utilizando Trusopt al 2%, la mayora de
los expertos en glaucoma estn volviendo a hacer
360 de ALT en una sola sesin en vez de 180 solamente.
Eleccin del Tipo de Lser a

Usarse
El lser tradicional usado por aos en esta
tcnica es el argn, con luz azul o verde-azul. Estu-
Fig. 1: Vista Conceptual del Mecanismo de la Trabeculoplastia con Argon Lser

Arriba, el mecanismo de la ALT es mostrado en
una vista ms detallada y cercana del rea angular. (A) Muestra
la prdida de clulas del trabculo en un ojo con glaucoma y con
relajacin trabecular (T-1) lo cual interfiere con el drenaje. En la
Fig. B, las aplicaciones del lser (L) colocadas en el margen de
la banda anterior pigmentada provocarn una pequea retraccin
en las reas adyacentes a la malla trabecular y una retraccin
segmentada del canal de Schlemm. Como resultado, las estructuras trabeculares se encogen y, por lo tanto, los espacios intertrabeculares y los canales colectores se elongan.
dios recientes publicados por Brancato en 1991

muestran que la ALT con lser diodo usando luz verde es tan efectiva para reducir la presin como la
ALT con argn verde. La principal diferencia es que
con el lser diodo la visualizacin de los disparos en
la malla trabecular es ms difcil. Brancato ha demostrado, sin embargo, que el diodo puede ser considerado tan seguro y efectivo como el argn para la
ALT (6).
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Aplicando el Haz del Lser en

el Sitio Correcto
El haz del lser es aplicado a la superficie de
la malla trabecular con un goniolente Goldmann, a
travs de crnea clara. Cuando se realiza la ALT en
360 en una sesin, se aplican cerca de 100 quemaduras en el ngulo en toda la circunferencia del ojo,
separados cerca de 3.6 grados a travs del goniolente utilizando un haz muy fino de energa. El lser es
aplicado a la malla trabecular posterior que es su
parte ms funcional (Fig. 2). Con esto nos referimos
a la porcin de la malla trabecular justamente anterior al espoln escleral. Si se dividiera el espacio entre el espoln escleral y la lnea de Schwalbe en la
mitad, los disparos deberan ser colocados en el
centro de la mitad posterior (Fig. 2). Esto es, centrado en la malla trabecular posterior o porcin de filtracin de la malla trabecular. Esta rea aparece co-
mo una banda pigmentada en la malla trabecular pigmentada y como una banda griscea anterior al espoln escleral en un ojo no pigmentado. La malla trabecular anterior no debe ser tratada.
Clnicamente existen dos zonas en la malla
trabecular: una zona que consiste en casi la mitad de
la malla y que est justo enfrente del espoln escleral, y otra zona que incluye la otra mitad del ancho de
la malla que est adyacente y justamente posterior a
la lnea de Schwalbe (Fig. 2).
En el ojo pigmentado la malla trabecular
posterior est pigmentada. En el ojo no pigmentado
es de diferente consistencia y griscea. En el ojo que
tiene sangre en el canal de Schlemm puede verse
directamente en el mismo. Por lo tanto, ofrece un
rea distinta sobre la cual podemos trabajar. Esta es
la regin a la cual nos referimos clnicamente como
malla posterior. Este no es un trmino histolgico.
Es un trmino conveniente para uso clnico. Otros
Fig. 2: Adecuada Ubicacin de la Aplicacin del Lser en la Trabeculoplastia con

Lser
Este corte magnificado del rea del ngulo muestra un haz de lser (L) adecuadamente localizado siendo aplicado al centro de la malla trabecular posterior (P) o
banda pigmentada. Note las quemaduras del lser (B) centradas sobre esta banda pigmentada. Si uno fuera a dividir el espacio entre el espoln escleral (S) y la lnea de Schwalbe (A) por la mitad (X), las quemaduras por lser (B) caen sobre el centro de la mitad posterior (rea entre (X) y (S)). La mitad anterior de la malla (rea entre (X) y (A))
es dejada sin tratar. Posterior al espoln escleral (S) est la malla uveal (U). Canal de
Schlemm (C).
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prefieren usar "la porcin filtrante de la malla" o " la

porcin de la malla trabecular que est por encima
del canal de Schlemm".
La mayora de los cirujanos colocan los disparos del argn en el borde anterior del rea descrita
clnicamente como malla trabecular posterior. Existe
un acuerdo universal en que el rea anterior a la lnea de Schwalbe no debe ser tratada. La mayora de
los cirujanos prefieren tratar la parte anterior del espoln escleral debido a que consideran que se producen ms exudados, fibrina y sinequias si se trata la regin posterior. Por lo tanto, la mayora de los ciruja-
nos aplican la terapia con lser en la regin entre el

espoln escleral y la lnea de Schwalbe (Fig. 2).
Logrando un Tamao Apropiado

del Disparo de Lser
Jim Wise (1) ha enfatizado que, sin duda, la
variable ms importante en la ALT es el tamao de
la quemadura producida por el lser. Por esto, es importante aplicar un tamao real de 50 micrones
(Figs. 3, 4, 5).
Fig. 3: Procedimiento para Obtener un Adecuado Tamao de la Quemadura del Lser

Primero, el lser es calibrado a un tamao del disparo de 50 micrones. En (A), un pedazo de papel (P) es colocado en la lmpara de hendidura donde descansa la cabeza del paciente. La + sobre este papel es dibujada aqu como punto de enfoque slo con propsito de ilustracin. La pieza ocular es seleccionada en +4. Luego el papel es enfocado usando la palanca manual (B). Con la seleccin an en +4, se efecta una quemadura de lser (L) sobre el papel (P). Se mide
su tamao. Por ejemplo, se encuentra en 100 micrones lo cual es demasiado grande. Esto significa que el rea de los 50
micrones en el punto del foco del haz del lser no est sobre el papel an a pesar de que la pieza ocular est enfocada
sobre el mismo, a esta seleccin del ocular en +4. Oculares adicionales seleccionados son ensayados siguiendo esta misma
rutina. Por ejemplo (C) muestra un ocular de +2 (flecha) y el papel enfocado de manera similar. En (D), elpapel est en el
foco (una clara imagen de la + es vista a travs del ocular), la quemadura del lser (L) es medida y se encuentra que es de
50 micrones de dimetro sobre el papel (P). Por lo tanto, con este lser, un ocular de +2 deber ser utilizado durante todo
el tratamiento. En este caso, con un ocular de +2 y el trabculo en el foco, el rea del foco de 50 micrones del disparo de
lser estar sobre la superficie trabecular.
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Fig. 4: Obteniendo el Tamao Adecuado de la Quemadura

del Lser
Esta seccin magnificada del trabculo muestra el
"rea de foco" (el crculo de 50micrones en (A) el haz del lser
(L) y el punto focal de la pieza ocular (lneas slidas (B)) ambas
convergiendo al mismo punto sobre el trabculo. Esto resulta en
un tamao adecuado de la quemadura por el lser de 50 micrones sobre el trabculo con una visin simultneamente clara, enfocada del trabculo a travs del ocular. Crnea (E), canal de
Schlemm (D). Espoln escleral (S). Para un ajuste adecuado del
lser, ver Fig. 3.
Fig. 5: Causa Principal de una Quemadura con Lser de

Tamao Inadecuado.
Esta visin magnificada del trabculo anterior muestra
la principal razn de aplicaciones de lser de tamao inadecuadamente grande. Como se muestra arriba, el cirujano puede ver
el trabculo claramente en el foco (sealado por lneas slidas
(B) las cuales llegan a un punto enfocado sobre el trabculo) pero el punto del foco (A) del haz del lser (L) est en frente del
trabculo. Ajustado en esta forma, el haz del lser diverge ms
all de esta "rea del punto de foco" (A) creando un tamao inadecuado del disparo mayor de 50 micrones (crculo ms grande
en C)) sobre el trabculo. El objetivo es ajustar la pieza ocular
de modo que enfoque en la misma localizacin (sobre el trabculo) como al haz de lser de punto focal de 50 micrones, como
se muestra en la Fig. 4. Entonces, cuando el cirujano enfoca el
ocular sobre el trabculo, los disparos de lser de 50 micrones
caern sobre el trabculo. Crnea (E). Canal de Schlemm (D).
Espoln escleral (S).
A menos que usted sepa cmo hacer este

ajuste (Fig. 3) estar usando tamaos ms grandes
(Nota del Editor: para observar el tamao adecuado vs. el inadecuado de la quemadura del lser, ver
Figs. 4 y 5). Adems muchos lser no estn debidamente ajustados por la compaa fabricante y puede
que no den los 50 micrones de dimetro con ninguna calibracin de los oculares.
La matemtica de los tamaos ms grandes
es alarmante. Si por ejemplo un mdico por error usa
100 micrones en lugar de los 50 y esto es muy fcil
que ocurra, entonces los disparos son equivalentes a
400 de los 50 micrones de disparos de lser y el paciente habr sido sobretratado. Wise est seguro que
la mayora de los malos resultados informados son
debidos a la falta de habilidad para efectuar realmente disparos de 50 micrones en la malla trabecular.
Tcnica para ALT

El paciente es colocado en la lmpara de
hendidura asegurndose que se encuentra cmodo.
Antes del procedimiento (aproximadamente una hora y media) se le ha instilado al paciente una gota de
apraclonidina o dorzolamida. Una vez anestesiado el
ojo, justo antes de la ciruga lser, se coloca un goniolente de 3 espejos de Goldmann lleno con Goniosol o meticelulosa, en el ojo a ser tratado, para dar al
cirujano una clara visin del ngulo. El lser es cali-
brado a una apertura de 50 micrones, 0.1 seg de duracin y poder de 1.10 mw (Fig. 6). Se visualiza el
ngulo inferior ya que es la parte ms ancha del ngulo de la cmara anterior. El disparo es enfocado
anterior al espoln escleral en la malla trabecular
posterior o anterior pero detrs de la lnea de Schwalbe. El lser es activado y se hace la primera quemadura. Si se forma una burbuja de gas con esta quemaduras, se reduce el poder del lser. Si no se forma, el poder es aumentado cerca de 10 mw. El ideal
de calibracin en cada paciente en particular es una
quemadura que est justo por debajo del nivel en el
cual se forma la burbuja. Una vez se alcanza esta calibracin, las quemaduras son aplicadas en la misma
capa del ngulo, colocndolas una al lado de la otra
para lograr 25 quemaduras por cuadrante. Se aplican
ya sea 50 quemaduras en 180 100 en 360.
problemtico pero puede ser tratado exitosamente

con el argn lser. Si hay cierre importante del ngulo, debe efectuarse en primer lugar una iridectoma
con lser (Ver Captulo 28 Glaucoma Primario de
Angulo Abierto). Es preferible hacer esto en sesiones separadas y no combinarla con la trabeculoplasta con lser. Por lo tanto, despus de resolver el cierre angular con la iridectoma lser, podemos efectuar la trabeculoplasta en otra sesin. Esto es una
combinacin efectiva. Es posible hacerlas juntas en
una sola sesin, pero debido a la gran inflamacin,
es preferible efectuarlas separadamente. Adems,
puede hacerse la gonioplasta o aplicacin de lser a
la periferia del iris, con el objetivo de llevarlo lejos
de la malla trabecular para lograr un mejor acceso
del haz del lser a la malla cuando intentemos la trabeculoplasta. (Ver Seccin V-Glaucoma Primario
por Cierre Angular).
ALT en Glaucoma Mixto

Como glaucoma mixto nos referimos a un
glaucoma de ngulo abierto adems de un componente de glaucoma de ngulo cerrado sin cierre significativo. Este tipo de glaucoma es de manejo
Complicaciones de la ALT
Las complicaciones post-tratamiento son:
iritis, hemorragia de la malla trabecular durante el
Fig. 6: Aplicando Correctamente las Quemaduras de Lser

en la ALT
Corte izq.: Crnea (E), canal de Schlemm (C), espoln
escleral (S), lnea de Schwalbe (G), malla corneoescleral anterior
(A), banda pigmentada (P) malla uveal (U). Adecuada ubicacin de la quemadura (L) de 50 micrones en el margen anterior
de la banda pigmentada (P). Der.: vista gonioscpica con el iris
(I) abajo. Adecuada localizacin de la quemadura por lser de
50 micrones en la banda pigmentada anterior (P) mostrada en
(1).Quemadura mal localizada en (2) a lo largo del margen posterior de la banda pigmentada (P). Quemadura de mayor tamao en (3), involucrando la banda pigmentada. Quemadura ligeramente mal localizada en (4) en el medio de la banda. Quemadura muy mal ubicada en la malla uveal (5).
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Fig. 7: Uso del Lser para Detener una Hemorragia en

la ALT
En el trabculo a la derecha, el sangramiento ha
sido detenido por la aplicacin de unas pocas quemaduras
(X) de bajo tamao de superficie grande al rea.
tratamiento (Fig. 7), la formacin de sinequias anteriores perifricas y elevacin de la presin intraocular despus de la ALT.
En la mayora de los casos la iritis es transitoria, moderada y fcilmente controlada con esteroides tpicos por unos pocos das. En muchos ojos se
resolver espontneamente y los esteroides tpicos
no sern necesarios. En algunos casos puede presentarse durante el tratamiento hemorragia de la malla
trabecular (Fig. 7). Hay dos tipos de hemorragias
que pueden presentarse. La ms frecuente es la que
ocurre en forma sbita aparentemente originada en el
punto donde se aplic el lser. El otro tipo es un escape lento de sangre a travs del rea no tratada, pero adyacente a los sitios de la aplicacin del lser.
Puede intentarse controlar el sangramiento
aplicando presin moderada sobre el globo con el
lente de Goldmann. Si se observa a travs de la lmpara de hendidura que el sangramiento no se ha detenido despus de aplicar una ligera presin sobre el
globo, puede intentarse lo contrario, o sea, retirar el
lente creando un efecto de succin. Esto tambin re-
150
duce la presin del lente de Goldmann sobre las venas epiesclerales. En algunos casos el sangramiento
es inducido por los lentes de contacto al producir un
aumento de la presin venosa epiescleral. Por lo tanto, en algunos casos el sangramiento se detendr al
disminuir la presin sobre las venas epiesclerales.
Si estas tcnicas fallan, pueden aplicarse
unas pocas quemaduras de lser con disparos relativamente grandes y de bajo poder al punto de sangramiento sobre la malla (Fig. 7).
Las sinequias anteriores perifricas se forman en la mitad de los casos tratados. Estas pueden
desarrollarse despus de varias semanas o hasta varios meses despus del tratamiento de la trabeculoplasta con lser. En la mayora de estos ojos las sinequias se extienden a nivel del espoln escleral o
del cuerpo ciliar y, en una minora de los ojos, se extienden a la malla trabecular. No se han encontrado
efectos secundarios a largo plazo sobre la presin o
el drenaje del acuoso debido a las SAP (Sinequias anteriores perifricas).
La complicacin ms importante es la elevacin de la presin intraocular despus del tratamiento, variando de 1 mm a 25 mmHg del nivel basal.
Esto ocurre en cerca del 25% de todos los ojos tratados pero puede prevenirse mediante la administracin de Apraclonidina antes y despus de la ALT como se explic previamente.
El Dr. Mark Latina ha desarrollado una nueva tcnica para la ALT convencional en la cual son
tratadas selectivamente las clulas pigmentadas de la
malla trabecular. (Ver Seccin "Trabeculoplastia Selectiva con Lser").
Terapia Mdica Despus de la

ALT
Es muy importante continuar la misma terapia mdica bien tolerada que utilizaba el paciente
pre-operatoriamente. Si se suspende, hay peligro de
un aumento de la presin y prdida del control del
glaucoma. Adems, esta terapia es complementada
con el uso de esteroides tpicos anti-inflamatorios,
tales como el acetato de Prednisolona al 1% cada hora por los primeros dos das y entonces q.i.d. (cada
seis horas) durante la primera semana despus de la
ALT.
La pregunta que surge a los dos meses o ms
es si debemos reducir o no la medicacin. No debemos eliminar la terapia mdica bien tolerada porque
este grupo de pacientes generalmente tienen campos
y discos daados. Si no hay buena tolerancia podemos revisar y reducir en algunos casos la medicacin. Cualquier disminucin importante en la terapia
mdica deber ser hecha cuidadosamente, solamente un medicamento por vez y con controles frecuentes de la presin intraocular.
3.Lichter, P.R.: Practice Implications of the Glaucoma

Laser Trial, Editorial, Ophthalmology, Vol. 97 N. 11, Nov.
1990, p. 1401-1402.
4. Nagasubramanian, S.: Indications for Surgery in Open
Angle Glaucoma, Guest Expert, Highlights of
Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol. I, 1993.
5. Simmons, R.J. : Argon Laser Surgery for Primary Open
Angle Glaucoma, Highlights of Ophthalmol. 30th Anniv.
Ed., Vol. I , Chapter 18, pp. 481-497.Simmons, R.J.: Guest
Expert, Highlights of Ophthalmol., WORLD ATLAS
SERIES, Vol. I, 1993.
6. Brancato, Rosario: New Solid State Diode Laser for
Transscleral Photocoagulation, Highlights of Ophthalmol.
Vol. 21, N 2, 1993, p.17.
7. Boyd, B.F: World Atlas Series of Ophthalmic Surgery,
Vol. I, 1993, pp. 196-202, Highlights of Ophthalmology.
REFERENCIAS
1. Wise, J B and Witter L S: Argon Laser therapy for openangle glaucoma : a pilot study, Arch Ophthalmol 97 : 319,
1979.
2.Stamper, R.: The Most Important Advances in the
Management of Open Angle Glaucoma, Highlights of
Ophthalmol., Vol. XIX N 5, 1991, pp. 24-34.
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152
Captulo 16
TRABECULOPLASTIA SELECTIVA CON LASER
Dr. Mark A. Latina,
Dr. Joseph Anthony Tumbocon
Concepto
La trabeculoplastia con lser de argn fue
inicialmente descrita por Wise &Witter(1) en 1979 y
ha sido considerada como una alternativa a la ciruga en pacientes con glaucoma de ngulo abierto
(OAG-por sus siglas en ingls)que no estn bien controlados con los medicamentos. Esta modalidad ha
ganado popularidad como una opcin de tratamiento
efectiva en pacientes con OAG segn demostraron
el Estudio de Glaucoma y Lser y el Estudio de Seguimiento de Glaucoma y Lser(2). Los investigadores demostraron que los ojos inicialmente tratados
con trabeculoplastia con lser de argn tuvieron presiones intraoculares ms bajas y mejores campos visuales y condiciones del nervio ptico que sus ojos
contralaterales tratados inicialmente con medicacin
tpica.
Sin embargo, tambin se ha observado que la
ALT produce algunos efectos deletreos en la microestructura de la malla trabecular. Estudios histopatolgicos han demostrado que la trabeculoplastia
con lser de argn produce una destruccin coagulativa de la malla uveoescleral en las reas de la aplicacin del disparo causando un dao tmico en la estructura de las fibras de colgeno adyacentes. Ms
an, se observa una membrana formada por migracin de clulas epiteliales en la malla entre los disparos aplicados del lser.(3,4,5,6) Se ha postulado que
esta membrana que cubre la malla despus de la trabeculopalstia con lser de argn (ALT) es la causa de
la reduccin tarda del flujo de salida, aumento de la
presin y fracaso del tratamiento. Adems, el dao a
la estructura de la malla trabecular causado por la
ALT, tericamente limita el futuro tratamiento mdico / o la repeticin del tratamiento con el lser.
La Trabeculoplastia Selectiva con Lser
(SLT) representa un avance sobre la ALT convencional eliminando el dao trmico de la arquitectura de malla trabecular (TM). Utilizando el lser
Nd:YAG,de doble frecuencia, Q-switched, y baja
energa emitiendo a 532 nm con una duracin del
pulso de 3 nanosegundos, Latina, Park y Sibayan(7,8)
demostraron la destruccin aislada de las clulas
pigmentadas de la TM sin producir ningn dao tr-
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Figura 1. Figura a la Izquierda: Micrografa de contraste de clulas de la malla trabecular ( TM) pigmentadas y no pigmentadas. Figura a la Derecha: Fotomicrografa utilizando viabilidad/citotoxicidad fluorescente confirmando irradiacin con SLT. Solamente
las clulas pigmentadas de la TM muestran teido nuclear (fluorescencia naranja) y ausencia de teido citoplsmico (fluoresencia verde) lo cual indica muerte celular (flecha roja). Las clulas no-pigmentadas de la TM no se afectan con la SLT como se muestra aqu,
por la presencia de teido citoplsmico y ausencia de teido nuclear en estas clulas (flecha azul).
mico ni colateral a las clulas adyacentes no pigmentadas y a los haces de colgeno (Figura 1). Ms an,
la formacin de membrana endotelial en la TM, la
cual usualmente se observa en los ojos tratados con
ALT, no se observ despus de la exposicin in vivo
a la SLT. Estos hallazgos histolgicos fueron confirmados por Kramer y Noecker (9), cuando compararon los cambios morfolgicos agudos en la TM de un
banco de ojos humanos despus de la ALT y la SLT
mediante microscopa de barrido y transmisin
electrnica. Despus de la irradiacin con el lser, la
ALT produce la formacin de un crter, dao coagulativo, depsito de fibrina, disrupcin de la trama trabecular y de las clulas endoteliales. La SLT no produjo los efectos antes mencionados y la estructura
general de la TM fue preservada. En contraste, el
efecto de la SLT ocurri a nivel intracelular, donde se
observ disrupcin de los grnulos de melanina. La
prdida de dao trmico y estructural a la TM hace
que la SLT sea potencialmente repetible.
Los hallazgos observados en vivo y en vitro
despus de la SLT, se deben a que la duracin del
154
pulso es mucho ms corta (3 nanosegundos) que el

tiempo de relajacin trmica del cromforo objetivo
(melanina) en las clulas pigmentadas de la TM.(7) El
tiempo de relajacin trmica define el tiempo absoluto requerido por un cromforo para convertir energa
electromagntica en energa trmica. La melanina
tiene un tiempo de relajacin trmica de aproximadamente 1 microsegundo, mientras que la duracin del
pulso de la SLT es de 3 nanosegundos. Esto significa
que la duracin del pulso de la SLT es demasiado
corto para que la melanina convierta la energa electromagntica en trmica y por lo tanto, no se libera
calor. De esta forma, los tejidos adyacentes no pigmentados son preservados de cualquier dao.
Las reducciones de la IOP observadas despus de la SLT proporcionan un efecto adicional en
el mecanismo potencial de disminucin de la IOP
despus del tratamiento a la TM. La trabeculoplastia
selectiva no est asociada con dao coagulativo pero
disminuye significativamente la IOP. Esto indica que
la coagulacin de la estructura de la TM no es un
componente muy importante en el mecanismo de dis-
Captulo 16: Trabeculoplastia Selectiva con Lser
minucin de la IOP despus de la SLT. La eficacia

clnica demostrable sugiere que la trabeculoplastia
con lser trabaja a nivel celular, ya sea a travs de la
migracin y fagocitosis de los detritus de la TM por
los macrfagos 10 o por estimulacin de la formacin de tejido trabecular sano lo cual podra mejorar
las propiedades de flujo de salida de la TM. (11,12)
Alvarado (13) ha observado un aumento de 5 a 8 veces en el nmero de monocitos y macrfagos presentes en la malla tabecular de monos tratados con SLT
al ser comparados con controles no tratados. El teoriza que el trauma a las clulas pigmentarias de la
TM despus de la SLT produce la liberacin de factores quemo-activos estimulando los monocitos que
a su vez son activados y transformados en macrfagos por la interaccin con los tejidos afectados. Estos
macrfagos entonces se adhieren a los grnulos de
pigmento de los tejidos de la TM saliendo del ojo
para retornar a la circulacin va canal de Schlemm. (14) Se ha postulado que todos estos eventos
juegan un papel en el efecto reductivo de la IOP por
la SLT.
Estudios Clnicos
En 1998, se efecto un estudio clnico piloto
con el fin de evaluar el efecto en la reduccin de la
IOP por medio de la Trabeculoplastia Selectiva con
Lser en 53 pacientes con glaucoma de ngulo abier-
to cuyas presiones no estaban controladas con mxima terapia mdica (grupo Max Rx) o que tenan ya
una trabeculoplastia previa fallida con lser de argn
(grupo PFLT). (15) El setenta por ciento de los pacientes respondi con una reduccin de la IOP por lo
menos de 3mmHg. A las 26 semanas de seguimiento,
la reduccin promedio fue de 23.5% (p<0.001) para
el grupo Max Rx, 24.2% (p<0.001) para el grupo
PFLT, y 23.8% (p<0.001) para ambos grupos combinados (Figura 3). Los resultados prometedores de este estudio llevaron a los investigadores a iniciar un
estudio prospectivo, multicntrico que incluy 101
ojos de 101 pacientes en cuatro sitios clnicos (Advanced Glaucoma Specialist, Reading MA; New
York Eye and Ear Infirmary, New York, NY; University of Arizona Health Sciences Center, Tucson, AZ;
Kresge Eye Insitute, Detroit, MI).16 Cuarenta ojos
reciban medicacin mxima tolerada (grupo Max
Rx) y 56 ojos haban sido tratados con trabeculoplastia previa fallida (grupo PFLT). Treinta y cuatro
de los 45 pacientes (75.6%) en el grupo Max Rx, 37
de los 56 pacientes (66.1%) en el grupo PFLT respondieron al tratamiento con una reduccin de la IOP
de al menos 3mmHg (17.2%, p<0.001) para ambos
grupos combinados. (Figura 2) El nmero promedio
de medicamentos para glaucoma se redujo desde su
lnea basal en 1.2 medicamentos. En muchos casos se
observ una leve reaccin de la cmara anterior despus de la SLT, que disminuy dentro de las primeras 24 horas y se resolvi completamente a la sema-
Figura 2. Reduccin Promedio de la Presin Intraocular en 101 ojos tratados con SLT (Max Rx- OAG no controlado por terapa medicamentosa mxima; PFLT -o AG no controlado con historia previa de tratamiento con ALT; combinado - todos los pacientes tratados con SLT en el estudio).
155
na. Los eventos adversos observados fueron mnimos, transitorios y similares a los vistos despus del
tratamiento con ALT. En 7 pacientes tratados (5.8%)
se observ una elevacin de la IOP >10mmHG con
respecto a la preoperatoria inmediata. La elevacin
de la IOP ocurri dentro de las primeras 24 horas
despus del tratamiento en 5 pacientes y entre 1 a 7
das en los otros dos pacientes (no se administr ninguna medicacin profilctica contra los picos de elevacin de IOP post-operatorios). La elevacin de la
IOP fue manejada con medicamentos tpicos antiglaucoma y usualmente ser resolvi dentro de 24 horas. Seis pacientes (5%) experimentaron dolor ocular,
mientras que otro grupo de 6 pacientes (5%) desarrollaron conjuntivitis no especfica despus del tratamiento. Ocurrieron otros eventos adversos en una incidencia menor del 1% como visin borrosa (0.8%) y
apariencia de una lesin corneal (0.8%).Debe hacerse nfasis en que no se presentaron sinequias anteriores perifricas en ninguno de los ojos tratados con
SLT.
Lo ms significativo de ambos estudios fue

que ms del 66% de los pacientes que ya tenan una
trabeculoplastia con lser de argn previa fallida
(grupo PFLT) presentaron una reduccin de la IOP de
3mmHg o ms despus del tratamiento con SLT. Esta cifra es mucho ms alta que la otra encontrada en
la literatura en la cual una ALT fallida tratada nuevamente con otra aplicacin de ALT solamente en el
32% produjo una reduccin de 3 mmHg o ms. (17)
Esta observacin tambin es apoyada por los hallazgos de Damji & colaboradores 10, quienes encontraron que los pacientes con historia de ALT previa fallida, presentaban una reduccin en la IOP significativamente mayor con la SLT (6.8mmHg) al ser comparados con pacientes cuyos ojos fueron nuevamente
tratados con otra sesin de ALT (3.6mmHg).
Investigadores en otros pases tambin han
demostrado la seguridad y eficacia de la SLT en la reduccin de la presin intraocular. (Tabla 1) Kaulen
18 en Alemania observ que la SLT redujo la IOP
promedio en 23% de 460 ojos de 328 pacientes, y el
Tabla 1. Reduccin promedio de la presin intraocular despus de Trabeculoplasta Selectiva con Lser (SLT).
156
procedimiento demostr una tasa de xito de 80% en

2 aos. El porcentaje de complicaciones de la SLT en
este estudio fue de aproximadamente 4.5% lo cual es
mucho ms bajo que la de complicaciones por ALT
(la cual llega hasta el 34%)2. Las complicaciones
ms comunes observadas fueron: (1) elevacin postoperatoria de la IOP en 11 ojos (2.4%) y (2) reaccin
inflamatoria significativa en la cmara anterior sin
elevacin de la IOP en 7 ojos (1.5%). Todas estas
complicaciones fueron fcilmente tratadas con la medicacin ocular adecuada (e.g. esteroides).
Damji et al (10) en Canad iniciaron un estudio clnico prospectivo al azar comparando la efectividad de la SLT y de la ALT en la reduccin de la presin intraocular en 36 ojos. El efecto reductivo de
la IOP en ambas modalidades de tratamiento a los
6 meses se encontr equivalente ( p = 0.97), con una
reduccin de 4.8 mmHg (21.9%) con SLT y de
4.7mmHg (21.3%) con ALT. Por otro lado, en un estudio similar que inclua 45 ojos asiticos, se observ un efecto reductor de la IOP con SLT y ALT de
30.5% (6.3 mmHg) y 18.5% (3.7mmHg), respectivamente. (19)
Mtodo
El procedimiento es realizado en forma similar a una ALT convencional. Debe hacerse una cuidadosa gonioscopa pre-operatoria para visualizar cuidadosamente la malla trabecular (TM) y planear el
rea de tratamiento.
Sistema y Equipo de Lser

Este procedimiento es efectuado con el Lser
Nd:YAG Ophtahlmic Coherent Selecta de doble frecuencia, Q-Switched (Coherent, Inc. Palo Alto, CA)
(Figura 3) el cual proporciona una luz de lser de
532 nm de longitud de onda con una duracin de pulso de 3 nanosegundos con un dimetro de 400um.
Este lser est diseado especficamente para este
procedimiento. Los lseres de Nd:YAG, argn, diodo
y frecuencia doble CW Nd:YAG no pueden ser utilizados para este procedimiento debido a que la duracin del pulso es ms prolongada (rango de microsegundos) y no producir los mismos efectos como la
SLT.
Figura 3. Lser Nd:YAG Coherent Selecta 7000 de

Doble Frecuencia (Coherent, Inc. Palo Alto, CA)
157
Tratamiento de la Malla
Trabecular con el Lser
La medicacin pre-operatoria consiste de
una gota de Iopidine o Alfagn y una de anestesia
tpica (e.g Proparacana). Se coloca entonces en el
ojo un goniolente de Goldman de 3 espejos con metilcelulosa. El haz es enfocado en la malla trabecular
pigmentada (TM) . El dimetro de 400um es lo suficientemente grande para irradiar la altura completa
antero-posterior de la TM (Figura 4).
Con la SLT no se observan los signos visibles tpicos de la trabeculoplastia con lser de argn,
como el blanqueado de la TM o la formacin de burbujas dentro de la TM. Para determinar el nivel de
energa ptimo para la Trabeculoplastia Selectiva
con Lser en cada ojo, la energa inicial del Nd:YAG
debe ser inicialmente calibrada a 0.8 mJ, y luego irla

incrementando en 0.1 mJ hasta que se observe la
energa umbral para la formacin de burbujas. Despus de identificar la energa umbral o si se observa
formacin de burbujas desde el nivel de energa inicial, se disminuye en pasos de 0.1mJ hasta que no se
observe ms formacin de burbujas. Este nivel inferior de energa es conocido como la "energa de tratamiento". El tratamiento es aplicado en el modo de
estallidos sencillos colocando 50 + 5 disparos contiguos, pero no sobreimpuestos, en 180. La formacin
de las burbujas es monitorizada en cada pulso. En caso de variantes significativas en la pigmentacin trabecular, el pulso de energa es reducido en cuanto se
observa la formacin de burbujas como se describi
anteriormente.
Figura 4. Fotografa gonioscpica comparando las localizaciones de los disparos en la ALT y en

la SLT. Los disparos en la ALT ( dimetro de 50 um, punta de flecha izq.) son aplicados en la unin
del tercio anterior y los dos tercios posteriores de la TM. Por otro lado, el tratamiento con SLT (flecha derecha) mide 400um y cubre la altura completa de la TM con un solo pulso. Tanto para la ALT
como para la SLT se aplican un total de 50 disparos de lser para cubrir aproximadamente 180 de
la circunferencia de la TM ( fotografa cortesa del Dr. Carl Park).
158
Medicamentos Postoperatorios
Despus del tratamiento con lser, se administra acetato de prednisolona al 1% y se contina
durante 4 das cuatro veces al da.
Indicaciones
Las indicaciones para el tratamiento de la
Trabeculoplastia Selectiva con Lser (SLT) son similares a las de la ALT. Los pacientes con glaucoma de
ngulo abierto que son candidatos para ALT convencional pueden ser considerados para SLT. Adems, la
SLT puede ser una alternativa de tratamiento til en
los siguientes sub-grupos de pacientes:
1. Pacientes con historia de ALT fallida (en
180 360) respondern bien con SLT, ofreciendo
por lo tanto, una alternativa en estos pacientes a los
que de otro modo, solo les quedara la ciruga incisional.
2. Pacientes que tienen un mal cumplimiento
o tienen problemas para adquirir sus medicamentos o
son intolerantes a los mismos. Esta opcin de tratamiento es tambin una alternativa razonable a la medicacin en pacientes con historia de seguimiento deficiente ya sea por razones de personalidad, econmicas o de transportacin.
3. Debido a las propiedades no-destructivas
y potencialmente repetibles de la SLT, esta modalidad de tratamiento puede ser utilizada como tratamiento de primera lnea para el glaucoma de ngulo
abierto. La eleccin de este tratamiento no afecta el
xito de futuros procedimientos quirrgicos. Ms
an, el tratamiento con SLT puede ser repetido un nmero de veces para controlar la IOP sin preocupaciones acerca del aumento en la tasa de fracaso del procedimiento. Esta modalidad de tratamiento tiene el
potencial de retardar u obviar la necesidad de medicamentos adicionales y/o ciruga incisional en pacientes con glaucoma de ngulo abierto.
4. La SLT adems ha demostrado trabajar
muy bien en pacientes con glaucomas pigmentarios,
pseudoexfoliativos y juveniles de ngulo abierto.
La SLT est contraindicada en pacientes con:
1. Glaucomas inflamatorios/uveticos
2. Glaucoma congnito
3. Glaucoma primario o secundario de
ngulo cerrado
4. Cualquier enfermedad proceso/ mal
formacin que no permita la
visualizacin de la malla trabecular.
Resumen
La Trabeculoplastia Selectiva con Lser es
una modalidad de tratamiento segura y efectiva para
disminur la presin intraocular en pacientes con
glaucoma de ngulo abierto. La preservacin de la
arquitectura de la malla trabecular y la demostrada
eficacia en la reduccin de la IOP hace que la SLT
sea una alternativa razonable y segura a la trabeculoplastia con argn. Adems, la SLT es un procedimiento potencialmente repetible ya que no produce
dao coagulativo a la TM y por su eficacia demostrada en pacientes con tratamientos previos fallidos de
ALT. Ms an, la SLT puede ser considerada como
una opcin primaria de tratamiento en pacientes que
no toleran o que no cumplen con sus medicamentos
para el glaucoma, ya que no interfiere con el xito de
futuras cirugas. Debido a sus propiedades no-destructivas y baja incidencia de complicaciones, la Trabeculoplastia Selectiva con Lser tiene el potencial
de convertirse en el tratamiento ideal de primera lnea para el glaucoma de ngulo abierto.
159
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19. Unpublished Study, presented at the 1998 American
Academy of Ophthalmology Annual Meeting; Hong YJ,
Lee YG et al.
Captulo 17
ESCLEROSTOMIA FILTRANTE CON LASER HOLMIUM
A principios de los aos 90, el El Dr.

Dunbar Hoskins(1) desarroll la tcnica del lser
Holmium para crear una esclerostoma filtrante. Este
procedimiento sencillo no requiere de la diseccin
meticulosa de la conjuntiva. El procedimiento es por
lo tanto especialmente til en pacientes con cicatriz
extensa de la conjuntiva en quienes la filtracin debe
ser realizada en una localizacin como el cuadrante
inferior nasal la cual es difcil de abordar por medios
quirrgicos.
Otros cirujanos han usado diferentes formas
de lser para crear una esclerostoma. El Dr. Mark
Latina, ha desarrollado una Esclerostoma Ab-Interno con el lser. Utiliza un lser diodo con un rayo
transmitido por va de la cmara anterior al ngulo
camerular con el uso de un goniolente para crear un
agujero en el ngulo con la formacin subsecuente de

una vescula filtrante sin diseccin conjuntival.
Wayne March y Douglas Gasterland han utilizado
procedimientos similares.
El Dr. Hoskins propuso una esclerostoma
de espesor total por medio del lser sin casi realizar
diseccin conjuntival mediante el uso de una pequea probeta que coloca a travs de una incisin muy
pequea en la conjuntiva a 10 15 mm del limbo
(Fig. 1). A travs de esta pequea incisin de 1mm
se coloca (por debajo de la conjuntiva) una probeta
del lser Holmium, el cual es un lser THC:YAG
dirigido hacia el limbo (Fig. 1). El haz de helio nen
rojo permite ver dnde fue enfocado el lser. La probeta es colocada en el limbo y el lser es enfocado en
el ngulo. El lser se dispara y produce una apertura
Fig. 1: Esclerostoma Filtrante de Espesor Total con

el Lser Holmium - Incisin y Posicin de la Probeta
Una incisin de un milmetro ha sido hecha a
travs de la conjuntiva y de la cpsula de Tenon aprox. a
10-15 mm del rea elegida para la filtracin (flecha). La
conjuntiva es levantada con salina o viscoelstico creando
un tracto del rea elegida para la fstula a la insercin de la
fibra ptica (P). La probeta se avanza por debajo de la conjuntiva hasta alcanzar el limbo. La probeta se coloca tan anterior como sea posible sin afectar la insercin de la conjuntiva. Evite los agujeros de la conjuntiva.
161
Fig. 2: Esclerostoma de Espesor Total con

Holmium Lser - Movilizacin del Acuoso a Travs
de la Esclerostoma
A medida que la probeta del lser es retirada,
puede verse el acuoso movindose a travs de la esclerostoma (S) hacia el espacio sub-conjuntival (A). Existe una
elevacin de la vescula cuando se retira la probeta. La conjuntiva se cierra con uno o dos puntos de nylon 10-0. Se
aplican esteroides y antibiticos tpicos.
en la cmara anterior. Al retirar la probeta del Holmium, se puede ver el fluido que llena la conjuntiva
(Fig. 2). Se sutura la pequea incisin terminando
as la ciruga. El utiliza las inyecciones de antimetabolito (5-FU) en combinacin con el procedimiento.
La trabeculectoma con Mitomicina C ha
eclipsado la utilidad de la esclerostoma con el Holmium debido a sus pocos problemas post-operatorios
ya que es significativamente ms exitosa.
Otros Lseres para Filtracin

en Glaucoma
Mientras que la esclerostoma con lser
Holmium ha cado en desuso, otros lseres han sido
explorados para ciruga filtrante en glaucoma, particularmente el Erbium, Excimer, el Nd:YAG y el diodo.
162
Los resultados a largo plazo de la esclerostoma filtrante con lser ha sido desalentadoraes con
todos estos mtodos y casi no existe inters en estas
tcnicas. Los excelentes resultados de la trabeculectoma con antimetabolitos ha eclipsado este procedimiento.
REFERENCIAS
1.Hoskins, Dunbar: Holmium Laser Sclerostomy, cited by
Simmons, Highlights of Ophthalmol., Vol. I, 1993.,
WORLD ATLAS SERIES.
2. Brancato, Rosario: Management of Iris Prolapse in
Holmium Laser Sclerostomy, Guest Expert, Highlights of
Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol.I, 1993.
TRATAMIENTO
QUIRURGICO
INCISIONAL
A - Trabeculectoma
Captulo 18
EL PROCEDIMIENTO DE
TRABECULECTOMIA CLASICA
Indicaciones
Evidencia creciente apoya el concepto de
que la terapia mdica mxima probremente tolerada
o aquella que no reduce la IOP a niveles adecuados
(presin "blanco") ya no tiene un papel vigente en el
manejo de angulo abierto no complicado.
Existe una fuerte tendencia a considerar
la ciruga ms pronto de lo que lo hacamos que
en el pasado. Existen varias razones para eso:
1) La evidencia basada en los estudios al
azar y prospectivos de Jay(1) y Allan en Glasgow
con un seguimiento promedio de 4.6 aos, revela que
la prdida de campo visual en pacientes bajo terapia
mdica ocurre principalmente en los primeros dos
aos despus del diagnstico mientras se hacen ajustes a la terapia mdica o hasta que la ciruga se efecta con el objetivo de controlar la presin. (Estos
hallazgos no se refieren negativamente a los beneficios de la terapia mdica. Ms bien llama la atencin
sobre el criterio equivocado de muchos mdicos que
mantienen a sus pacientes durante muchos aos con
terapia mdica insuficiente a pesar de que la presin
adecuada no se ha conseguido y se niegan a tomar el
siguiente paso: una trabeculoplasta con lser o una
ciruga incisional. Editor).
2) Otro hallazgo significativo en los estudios de Jay y Allan es que una vez se produce prdida importante de los campos, se hace ms difcil preservarlos. Cuando se logra un adecuado control de
la presin intraocular, la reduccin de los campos visuales se mantiene igual en los dos grupos estudiados, es decir, en aquellos tratados solamente con terapia mdica vs trabeculectoma primaria. Sin embargo, aquellos con prdida extensa de los campos,
continan perdindolos lentamente a pesar de las
presiones intraoculares "normales" pero permanecen
estables aquellos con poca prdida de campo.
Estas conclusiones revelan la importancia de
lograr la "presin blanco " adecuada para cada paciente individualmente y de no dejarse confundir por
un falso sentido de seguridad, como enfatiza Al
Sommer(2) y como se explic previamente. Esto
tambin nos explica por qu tenemos pacientes con
prdida de campos visuales avanzados quienes continan perdiendo campos visuales an a pesar de una
ciruga exitosa.
Estos hallazgos son confirmados por los
estudios hechos en Moorfields, en Londres por
Hitchings y Migdal que comparan la ciruga primaria con el tratamiento convencional para el glaucoma
primario de ngulo abierto. Ellos han demostrado la
importancia de lograr una presin alrededor de
165
quince para la preservacin de los campos visuales. Esta presin "blanco" puede lograrse con ciruga
primaria sin el uso de antimetabolitos y tambin con
terapia mdica. El manejo adecuado del tratamiento
mdico es fundamental para lograr el xito. Cualquier retraso puede aumentar el riesgo de prdida de
campos visuales.
La aplicacin de medicamentos tpicos que
contienen el preservativo cloruro de Benzalconio
puede inducir a la inflamacin epiescleral crnica y
quizs afectar los resultados quirrgicos despus de
aos de usar estos medicamentos.
Cundo Operar
En cuanto a la pregunta fundamental de cmo proceder y cundo efectuar la ciruga incisional,
la trabeculectoma no es la primera eleccin en
los nuevos casos diagnosticados. El manejo inicial es siempre intentar primero el tratamiento
mdico y seguir el paciente muy de cerca por un
perodo de varios meses. Cuando no estamos satisfechos con el control de la presin y especialmente cuando existan cambios en la funcin del ojo, entonces pensamos en la trabeculoplasta con lser o en
la ciruga incisional dependiendo de los cambios del
disco y la prdida de campo, as como tambin de la
presencia de varios factores de riesgo incluyendo enfermedades sistmicas.
La decisin sobre cundo efectuar una operacin filtrante tambin depende de qu tan cerca estn la prdida de los campos visuales al rea de fijacin. Si hay algn peligro de la visin central no deberamos esperar y es necesario proceder con la ciruga. Si la prdida de campo es difusa y principalmente confinada a la periferia, lejos del rea de la fijacin, podemos esperar pero manteniendo una vigilancia muy estrecha. Si no se logra alcanzar la "presin blanco" para el paciente y se mantiene (tomas de
presin diurnas) con terapia mxima tolerada, entonces est inmediatamente indicada la ALT. Si esto falla en alcanzar la "presin blanco" en algunas semanas, entonces se requiere realizar una ciruga filtrante. El peligro para el paciente es que el oftalmlogo
166
lo mantenga en una terapia que no logra la presin

adecuada para l. Las indecisiones o falsos sentidos
de seguridad en el mdico que mantiene al paciente
en niveles sub-ptimos de presin intraocular, es uno
de los principales factores para el deterioro progresivo de la funcin. Hitchings (3) ha enfatizado que un
ojo ya deteriorado con presiones de 18 mm Hg difcilmente disminuir su dao progresivo, si el tratamiento solamente reduce la presin a 16 mmHg. La
presin necesita ser disminuida mientras est ocurriendo prdida del campo visual. Este punto de vista ha sido bien demostrado por diferentes estudios en
la literatura por ejemplo, Sommer, A.(4), en el
AJO, 1989, 107:186-8, concluy que la IOP elevada
produce dao al nervio ptico y que el riesgo de dao al nervio ptico aumenta con la elevacin de la
IOP, an cuando sta se encuentre en niveles inferiores a 21 mmHg. Existe tambin el estudio de Pohjanpelto, P.E., Parva,(5) J., Acta. Ophthal., 1974, 52:
194-200, quienes, en cinco aos de seguimiento de
sus pacientes, concluyeron que exista una progresin del campo visual en este perodo en 6% de los
pacientes que tenan una elevacin moderada de la
IOP, en 28-36% de pacientes con IOP mayor de
30 mm Hg y en el 57% de los pacientes con niveles
de IOP de 40 mm Hg o ms. Otro estudio de Roth,
S.M., Spaeth, G.L., Steinmann, W.C., Poryzees,
E.M., Starita, R.J., en Invest. Ophthal. Vis Sci.
(Suppl.), 1988, 87: 519-25, en un seguimiento de
8 aos de los pacientes, concluyeron que si el promedio de la IOP era de 19.3 mm Hg el 58% de los pacientes present una prdida progresiva del campo
visual, y si el promedio de la IOP era de 14.4 mm Hg
solamente el 6% mostr esta prdida progresiva. Por
lo tanto, la cifra de IOP ideal en pacientes con glaucoma debe ser 15 mm Hg o menos.
Existe adems una fuerte tendencia para la
ciruga temprana en base a los estudios que muestran
mejor estabilidad en el control de la IOP con la ciruga e.g., Odberg, T., en Acta. Ophthal. (Suppl.),
1987, 182:27-29, en un seguimiento de 5 a 18 aos
concluy que los campos visuales mostraron el doble
de estabilidad en los ojos tradados quirrgicamente
comparados con aquellos tratados mdicamente.
Captulo 18: El Procedimiento de Trabeculectoma Clsica / La Incisin en Tunel Escleral para Trabeculectoma
Kolker, A.E., en Trans. Am Ophthal. Soc., 1977,

75:539-55, en un seguimiento de cuatro aos concluy que hubo una prdida progresiva del campo visual
en el 59% de los pacientes tratados mdicamente en
comparacin con el 23% de los pacientes tratados
quirrgicamente en este estudio. Estos estudios enfatizan que los pacientes con glaucoma y prdida de
los campos visuales deben mantenerse con cifras de
IOP alrededor de 15 mm Hg para llevarlo al mnimo
riesgo posible de prdida progresiva del campo visual.

Otro factor determinante en el cambio hacia
ciruga temprana en glaucoma, o, en algunos pases,
a realizar ciruga como tratamiento primario del
glaucoma crnico de ngulo abierto, es el factor econmico. El mantener al paciente en terapia mdica
prolongada es costoso y no factible en algunos pases.
CIRUGIAS FILTRANTES
PROCEDIMIENTO DE TRABECULECTOMIA CLASICA
Trabeculectoma con Colgajo
de Base Frnix
La operacin efectuada con ms frecuencia
para el glaucoma de ngulo abierto es la trabeculectoma(1). El Dr. Maurice Luntz, populariz hace
muchos aos la tcnica de base frnix y sutura apretada del colgajo escleral,(2) demostrando sus ventajas
y eficacia , tanto en pacientes blancos como en negros africanos (Fig. 1) (3). Este procedimiento es una
queratectoma y trabeculectoma que se extiende al
espoln escleral, protegida por un colgajo escleral de
medio grosor (Fig. 6) suturado fuertemente y que
puede ser utilizada tanto en glaucoma de ngulo
abierto como en pacientes con glaucoma y catarata.
Actualmente, se prefiere el uso de suturas desprendibles para el cierre del colgajo escleral.
Ventajas de la Trabeculectoma
con Colgajo de Base Frnix
Las ventajas de esta tcnica sobre la trabeculectoma con colgajo de base limbo son las siguientes:
1) Hay una mejor exposicin y visualizacin
del campo operatorio. Se facilita la diseccin del
colgajo escleral en la crnea (Fig. 6, 10, 11). Esto
asegura una trabeculectoma anterior a la raz del iris

y del cuerpo ciliar reduciendo la posibilidad de obstruccin de la apertura por pigmento del cuerpo ciliar hipertrfico o por adhesiones del iris.
2) El procedimiento es tcnicamente ms fcil que el de la diseccin de colgajo base limbo, especialmente cuando se opera en un rea de conjuntiva con cicatrices ya sean por trauma o por cirugas
previas.
3) Se elimina la posibilidad de daar el colgajo conjuntival durante la diseccin, especialmente
produciendo agujeros.
4) El colgajo conjuntival se adhiere al limbo.
La vescula subconjuntival que se forma es empujada hacia atrs produciendo una vescula difusa de pared bien vascularizada, en el medio superior de la
conjuntiva. Hay poca posibilidad de desarrollar una
vescula delgada, avascular y que se desplace sobre
la crnea.
5) El colgajo escleral es suturado otra vez en
su posicin. El colgajo previene la filtracin excesiva de humor acuoso y mantiene la cmara anterior en
el post-operatorio.
6) La misma tcnica puede ser usada con
buenos resultados en la ciruga combinada de catarata y trabeculectoma con todas sus ventajas. El
riesgo de cmara anterior estrecha o plana en el postoperatorio es reducido considerablemente con ste
mtodo.
167
Fig. 1: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix:

Un colgajo de base frnix
(X) es disectado hacia el limbo (L)
en una longitud de 7 mm. La conjuntiva es disectada en un plano entre la conjuntiva, la epiesclera y la
esclera hacia la incisin inicial de
base frnix (X), 4 mm detrs del
limbo.
Tcnica Quirrgica 1
Colgajo Conjuntival
(Magnificacin Sugerida 5x)
Se realiza un colgajo conjuntival con base
frnix de 7 mm de longitud en el limbo (Fig.1). Se
hace la diseccin de la conjuntiva en un plano quirrgico entre la conjuntiva, la epiesclera y la esclera.
Cualquier punto sangrante sobre la conjuntiva o la
esclera se cauterizan en esta etapa.
Diseccin del Colgajo Escleral
Fig. 2: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Delineando el Colgajo Escleral - Relaciones anatmicas con las
Estructuras del Angulo
La superficie escleral es limpiada y un colgajo escleral
de 3 mm x 3 mm pegado al limbo (L) es delineado con cauterio
(R), (lnea de puntos). El colgajo conjuntival (X) de base frnix.
El canal de Schlemm (C) es mostrado sobre el trabculo y el espoln escleral, (S).
168
La superficie escleral se limpia y se marca

con cauterio un colgajo escleral de 3 mm x 3 mm en
el rea desnuda de la esclera (Fig. 2). Este colgajo es
llevado al limbo lo cual asegura que las lneas de su-
tura conjuntival y escleral estn separadas. Las relaciones anatmicas del colgajo escleral se muestran
en la Fig. 3 (A-B).
El colgajo escleral es incidido con dos cortes

de medio grosor separados 3 mm y que se extienden
a 3 mm del limbo (Fig. 4). Estos cortes son unidos
Fig. 3: Relaciones Anatmicas del Colgajo Escleral en la Trabeculectoma

Estas relaciones anatmicas son de gran valor como
gua para localizar la apertura de la trabeculectoma en el lugar
adecuado y en la realizacin de un colgajo escleral de grosor
adecuado. Fig. (A) Cerca a la unin corneo -escleral, se observan las tres digitaciones anteriores de la esclera (a), (b) y (c). (c)
es el espoln escleral. El borde corneal en la forma de cua se
seala en (d). El canal de Schlemm y el trabculo son mostrados en (e). Fig. (B) El colgajo escleral para una trabeculectoma
puede variar en grosor, en relacin a las estructuras anatmicas
mostradas en la Fig. (A); (f) Colgajo escleral muy delgado entrando a la crnea arriba y anterior a la punta del borde corneal.
Este tipo de colgajo no es deseado. (g) Colgajo escleral de medio grosor penetrando al tejido corneal aproximadamente en el
vrtice del borde corneal. Este es un mejor colgajo (h) Colgajo escleral demasiado grueso penetrando a la crnea por debajo
y o avanzado poco al vrtice del borde corneal. Este colgajo
tampoco es adecuado.
Fig. 4: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Incidiendo el Colgajo Escleral

El colgajo escleral es incidido con dos incisiones radiales de la mitad del espesor. Bistur escleral (K). La profundidad de estas incisiones es mostrada por el rea sombreada sobre
la esclera. El canal de Schlemm (C) es indicado sobre el trabculo (T) y el espoln escleral, (S).
169
Fig. 5: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix- Empezando la Diseccin del Colgajo Escleral
Las dos incisiones radiales son unidas posteriormente
con una incisin escleral extendindose abajo al nivel de la coroides a un punto (U). Con el grosor completo de la esclera visible al levantar esta incisin posterior con pinzas (FP),se determina el grosor deseado para el colgajo escleral. Esto es predeterminado efectuando un colgajo escleral de medio grosor (flechas dobles pequeas). Con el bistur (K), se inicia la diseccin
del colgajo escleral. Mantenindose en el mismo plano quirrgico, la diseccin es llevada hacia adelante (a lo largo de la lnea
de puntos) dentro de la crnea al punto (A).
posteriormente por una incisin de 3 mm de longitud

la cual es hecha hacia abajo a nivel de la coroides
(Fig. 5). El grosor de la esclera puede ser estimada
por la incisin posterior, permitiendo una diseccin
segura de los colgajos esclerales de diferente grosor.
El grosor escogido para el colgajo escleral depende de la patologa y del pronstico de la ciruga.
Idealmente, el colgajo debera ser la mitad del grosor
escleral, lo cual permite una adecuada filtracin
acuosa y evita la posibilidad de que si es excesi-
vamente delgado se vuelva estafilomatoso. La diseccin del colgajo escleral se comienza por la incisin posterior y con el grosor deseado, manteniendo
el mismo plano quirrgico y llevndolo hacia delante a la crnea justo dentro del limbo quirrgico
(Fig. 5 y 6).
Bajo el colgajo escleral, los lmites externos
son fcilmente reconocidos en la porcin escleral
no disectada (Fig. 6). Hacia adelante y transparente, est el tejido corneal profundo; detrs de s-
Fig. 6: Vista Gonioscpica de la Trabeculectoma - Relaciones de las Estructuras Internas con las Referencias Externas.
Las relaciones con las referencias externas vistas en la
Fig. 7 incluyen: (A) - crnea transparente; (B) - trabculo (banda gris); (D) - esclera opaca blanca. La unin de la banda gris
del trabculo (B) con la esclera opaca blanca (D) muestra el espoln escleral ms profundo (S) el cual es visto (E) externamente. El colgajo escleral (F), canal de Schlemm (C). El limbo externo est sealado como una lnea de puntos (L) en la crnea
clara, (A).
170
te, una banda gris de tejido trabecular el cual surge

dentro de la esclera blanca y opaca con fibras entrecruzadas. En la unin de la banda trabecular gris y la
esclera est el espoln escleral y el canal de Schlemm. Este lmite externo para el espoln escleral
(la unin del borde posterior de la banda trabecular y
la esclera) es, sin duda, la referencia quirrgica ms
importante. Indica el sitio del espoln escleral y, por
lo tanto, el lmite posterior del tejido corneo-trabecular removido en una trabeculectoma y la localizacin aproximada del Canal de Schlemm.
La relacin de las estructuras internas de las
referencias externas involucradas en una trabecu-
lectoma son mostradas en una vista gonioscpica en

la Fig. 7.
El canal de Schlemm est anatmicamente
relacionado al espoln escleral. En algunos ojos, est situado justo anterior al espoln escleral, en otros,
se ubica a nivel o detrs del espoln escleral y es entonces encontrado histolgicamente en el especimen
de la trabeculectoma. En otros, descansa en o detrs
del espoln escleral. En el ltimo caso, es difcil
identificarlo histolgicamente en el especimen de la
trabeculectoma. En la Fig. 7 el canal de Schlemm se
indica en frente del espoln escleral.
Fig. 7: Trabeculectoma quirrgica y Lmites Anatmicos

El colgajo escleral de medio grosor (F) es levantado. (A) - crnea
transparente; (B) - banda gris (trabculo); (D) - esclera blanca opaca. La unin
de la banda gris (B) y de la esclera (D) muestra la localizacin externa (E) del
espoln escleral ms profundo (S). El canal de Schlemm (C) est anatmicamente relacionado con el espoln escleral (S). La unin corneo-escleral (J).
171
El siguiente paso es delinear un cuadrado

de crnea y trabculo de 2 mm x 2 mm en la crnea
no disectada y en la esclera profunda al colgajo escleral extendindose anteriormente al limbo hacia el
espoln escleral, incidiendo la l/2 de profundidad de
este tejido (Fig. 8). La incisin anterior se hace en
el limbo quirrgico la cual est dentro de las capas
ms profundas de la crnea (Fig. 8). En una gonioscopa post-operatoria, la apertura de la trabeculecto-
ma puede verse extendindose en la superficie

corneal posterior y del iris (Fig. 13). La incisin se
extiende hacia el espoln escleral. No se efecta una
incisin posterior en este momento. Con el colgajo
interno delineado, la incisin anterior es llevada a
travs de la membrana de Descemet en la cmara anterior la cual no se pierde en este paso debido a que
el iris tapar la incisin. Una tijera de Vannas se introduce cuidadosamente y la incisin anterior se
completa, sin perder la cmara anterior. Esta es extendida a lo largo de los lados, cortando hacia la referencia externa del espoln escleral (Fig. 9).
Fig. 8: Trabeculectoma con Colgajo Base Frnix Delineando la Ventana Tisular a Ser Removida
Fig. 9: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix Extendindose la Ventana a lo Largo de los Lados
Una crnea de 2 mm x 2 mm de superficie y el trabculo son delineados con un bistur (K). Este tejido al ser removido (W) se extiende anteriormente al limbo quirrgico (L), el
cual est bien dentro de las capas profundas de la crnea (A),
posteriormente al espoln escleral (S), indicado por el borde posterior de la banda gris (E). Esta ventana es incidida hasta la mitad de la profundidad de este tejido, haciendo un corte anterior a
lo largo del limbo y dos cortes laterales cada uno extendindose
posteriormente a la referencia externa del espoln escleral, (E).
Ninguna incisin posterior es efectuada en este paso. Suturas de
nylon 10-0 (P) debern ser pre- colocadas en las esquinas posteriores del colgajo escleral y el lecho escleral y puestas a un lado
del campo.
Con el bistur, la incisin anterior al limbo (L) la cual

est en la crnea clara (A), ha sido disectada a travs de la membrana de Descemet dentro de la cmara anterior. Usando las tijeras de Vannas (SC) la incisin anterior es completada. Las incisiones radiales (mostradas aqu) son efectuadas a travs del trabculo (W) al lmite externo (E) representando el espoln escleral (S). Pinzas, (FP).
Apertura de la Trabeculectoma
172
El colgajo es removido por una incisin posterior

justo en frente del espoln escleral, y se visualiza el
espoln escleral rotando el colgajo posteriormente
(Figs. 10, 11 y 12).
En este momento se efecta una iridectoma.

Es imperativo que la iridectoma sea ms ancha que
la apertura de la trabeculectoma de modo que los pilares del iris no sean empujados dentro de esta aper-
Fig. 10: Completando la Apertura de la Trabeculectoma

Una incisin posterior del colgajo de la trabeculectoma es efectuado justo en frente del espoln escleral (S) usando
unas tijeras de Vannas, (SC). Esto completa la excisin del colgajo del Trabculo y de la crnea. El espoln escleral, (S), es visualizado rotando el colgajo de la Trabeculectoma posteriormente con pinzas (FP) de modo que se est mirando directamente al espoln escleral (S). La unin de la banda gris (B) y la esclera opaca blanca (D) es mostrada en (E), el cual es la referencia externa para el espoln escleral. La crnea clara (A). Externamente, la banda gris (B) revela la localizacin del trabculo
ms profundo.
Fig. 11: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix-Removiendo la ventana Trabecular - Vista del Cirujano
Esta es una vista del cirujano, de la incisin final para
remover la ventana trabecular, como se muestra en la Fig. 10.
Tambin revela las estructuras ms importantes para una trabeculectoma adecuada. El colgajo trabecular que comienza a ser
excindido, ha sido girado hacia atrs, exponiendo su superficie.
La tijera de Vannas (SC), hace el corte final justo en frente del
espoln escleral (S), en el tejido trabecular el cual aqu comienza a ser dirigido hacia atrs con la pinza (FP). El espoln escleral se localiza externamente (E) por la unin de esclera blanca y banda gris (B). Colgajo escleral (F). Crnea clara (A). Iris
(I). Raz del iris (IR). Trabculo (T).
Fig. 12: Exposicin de las Estructuras Vitales a Travs de la
Trabeculectoma
La localizacin final de la "ventana" en relacin a las
estructuras trabeculares. Insercin del msculo ciliar (M) permanece intacto en el espoln escleral (S). El canal de Schlemm
no es visible en esta panormica. Est colocado justamente anterior al espoln escleral y ha sido parcialmente removido con la
crnea y el trabculo excindidos. El trabculo (T) a lo largo de
la pared radial de la "ventana". Unin de la esclera y crnea, (J).
Crnea clara (A).
Adyacente a la pared radial de la "ventana" excindida,
est una porcin no excindida del lecho del colgajo escleral lamelar la cual demuestra las referencias externas de estas estructuras internas. Crnea clara (A), banda gris la cual es la referencia externa del trabculo (B). Referencia externa del espoln escleral (E). El espoln escleral (S) est en relacin a "E".
Sobre el lado opuesto de la "ventana" la pared radial ha
sido removida. La incisin anterior en la crnea clara. La incisin posterior est inmediatamente en frente del espoln escleral. Una porcin del trabculo posterior en la esclera justo detrs
de esta incisin posterior de la "ventana". Esta buena exposicin
es posible con colgajo conjuntival de base frnix.
173
tura en el post-operatorio (Fig. 13). Esto se logra

sosteniendo el iris con una pinza, movindolo hacia
la izquierda y comenzando una incisin de iridectoma con tijeras en el lado derecho (Fig. 13). A medida que esta incisin se aproxima al punto medio
del iris, ste es movido hacia la derecha y estirado y

la incisin se completa hacia el lado izquierdo.
Cuando la iridectoma se termina, la cmara
anterior puede perderse y debe ser reformada con aire o Healon.
Fig. 13: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Realizando la Iridectoma

Una iridectoma es efectuada a travs de la "ventana"
excindida de la crnea y trabculo. La iridectoma debe ser ms
ancha que la apertura de la trabeculectoma de modo que los pilares del iris no empujen hacia esta apertura post-operatoriamente. (Arriba): el iris es primero tomado con una pinza (FP) y
empujado a la izquierda mientras cortamos con una tijera desde
el lado derecho (SC). (Abajo): los lmites de la iridectoma, indicados como flechas, van ms all de los bordes de la apertura
de la trabeculectoma.
Fig. 14: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix

- Configuracin Final - Vista Ms Interna
Esta vista de un corte interno revela la configuracin final una vez que el colgajo escleral (F) externo de
grosor parcial es recolocado dentro del lecho escleral y
unas suturas de nylon 10-0 (P) de las esquinas posteriores del colgajo son amarradas. La iridectoma est en (I).
La ventana de la trabeculectoma en (W). El canal de Schlemm (C) est indicado anterior al espoln escleral (S) y
ha sido, por lo tanto, includo en la excisin de la corneotrabeculectoma.
174
Fig. 15: Trabeculectoma - Configuracin Final - Vista del Cirujano.

El colgajo escleral es suturado con seis suturas
de nylon 10-0 (ver tambin Fig. 16). Estas suturas pueden ser removidas posteriormente con el lser de argn
aplicado a travs de la conjuntiva si se desea un aumento del flujo del acuoso (Lisis de la Sutura con Lser). En
(B) es mostrado el colgajo escleral de medio grosor. En
(A) se muestra un colgajo ms delgado el cual no se recomienda.
Suturando el Colgajo Escleral Lamelar

Siga la misma tcnica de la trabeculectoma
3. Para esta sutura se prefiere el uso de suturas desprendibles.
La conjuntiva se rota anteriormente hacia el
limbo y se sutura con nylon 10-0 colocado a travs
de la conjuntiva y de la esclera en cada extremo del
colgajo conjuntival, halndolo a lo largo del limbo
(Fig. 16).
Se inyecta solucin salina balanceada bajo

el colgajo conjuntival. El paciente deja la mesa de
operaciones con una cmara anterior intacta y una
vescula formada en el rea de la trabeculectoma. Si
el cirujano decide usar Viscoelsticos en la cmara
anterior durante el procedimiento, debe removerlo al
finalizar la ciruga para evitar la elevacin de la presin en el post-operatorio. (Ver "Uso de Viscoelsticos en Trabeculectoma" en esta misma Seccin).
Fig. 16: Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix - Cierre Conjuntival

Esta serie de pasos demuestra la tcnica del cierre conjuntival. (A) Suturas adicionales
de nylon 10-0 han sido aadidas al cierre del colgajo escleral de grosor parcial, (flechas) a medio camino entre los bordes anterior y posterior de las incisiones radiales del colgajo. Otro par
de suturas han sido aadidas cerca al limbo. La "ventana" de la trabeculectoma de 2 x 2 mm
es mostrada en lnea de puntos, localizada profundo al colgajo escleral externo. (B) La conjuntiva es rotada anteriormente al limbo y suturada con dos suturas de nylon 10-0, colocadas a cada
extremo del colgajo conjuntival como se muestra y ancladas en la superficie lamelar de la esclera.
(C) la configuracin final demuestra el colgajo conjuntival suturado a la esclera. Iridectoma localizada en (I).
175

Base Limbo
Tcnica Quirrgica 2
La tcnica para este procedimiento comnmente realizado, se muestra en las Figs. 17,
18, 19, 20, 21. Este mtodo tiene la leve desventaja
de comenzar con algo ms de dificultad que cuando
se hace un colgajo de base frnix, especialmente
cuando se est operando en el rea de la conjuntiva
cicatrizada. Existe tambin la posibilidad de hacer
agujeros en el colgajo.
En la trabeculectoma actual, para cortar un
colgajo de cerca de uno por dos mm de la malla trabecular, puede usarse una navaja cortante, tal como
se mostr previamente para el colgajo de base frnix
(Figs. 1 a la 16) o con el trpano, como se muestra
aqu en las Figs. 18 a la 21. El bloque de la trabeculectoma debe ser removido anterior al espoln escleral. Dejando el espoln escleral intacto, existe menos
sangramiento y se puede evitar un efecto de ciclodilisis que reduzca la filtracin a travs del agujero en
el perodo post-operatorio inicial.
Fig. 17: Trabeculectoma con Colgajo de Base Limbo - Relaciones Anatmicas

La "ventana" de la trabeculectoma (W) es mostrada
aqu en su lugar pero este es el bloque del tejido ya removido. Un
colgajo escleral de medio grosor (F) ha sido suturado otra vez
en su lugar. Un colgajo de base en el limbo ha sido usado (N).
El canal de Schlemm tiene una relacin variable con el espoln
escleral; puede yacer anterior al espoln, a nivel del espoln o
detrs del espoln o traslapado por el espoln. Entonces en la
"ventana" de la trabeculectoma puede estar o no includo el canal de Schlemm dependiendo de la ubicacin del canal. En esta
ilustracin, el canal de Schlemm yace detrs del espoln escleral
(S) y el trabculo (T). La unin corneo-escleral se ve en (J).
Fig. 18: Trabeculectoma con Colgajo de Base Limbo Efectuada con un Trpano
Cuando se utiliza un trpano para realizar una trabeculectoma, es recomendable perforar la cmara anterior a lo largo
del lado corneal primero, antes de efectuarlo en los 360 de una
sola vez. Aqu el trpano (T) es llevado hacia adelante. El trpano es visto penetrando primero (flecha) la cmara anterior a
lo largo del lado corneal. Tan pronto como sale el acuoso, el trpano es retirado y el oprculo es completado con una navaja de
afeitar. Esto es efectuado bajo cuidadosa inspeccin, bajo alta
magnificacin, adecuada loalizacin del oprculo en referencia
al espoln escleral (S), de modo que no se lesione el espoln.
176
Fig. 19: Trabeculectoma con un Colgajo de Base Limbo Vista de Seccin Transversa Externa
La trabeculectoma realizada con el trpano es completada como se muestra desde una perspectiva externa. El
oprculo trepanado tiene incorporado una porcin del canal de
Schlemm (A) y del trabculo subyacente (T). La lamela corneoescleral (F). El espoln escleral (S) yace intacto al borde posterior del oprculo.
Fig. 20: Trabeculectoma con Colgajo de Base Limbo - Corte de una Vista Gonioscpica
El oprculo final es mostrado en relacin a las estructuras del ngulo visible en una panormica gonioscpica. El canal de Schlemm (A) es mostrado parcialmente excindido. El
rea del trabculo removido es tambin visible. El espoln escleral intacto (S).
Uso de Viscoelsticos en
Trabeculectoma
Los viscoelsticos pueden ser inyectados en
la cmara anterior durante la trabeculectoma para disminuir significativamente la tasa de complicaciones. Algunos cirujanos usan viscoelsticos durante la ciruga de glaucoma no solamente en la
cmara anterior sino tambin bajo el colgajo conjuntival con el fin de aumentar la tasa de xito en
la filtracin de la vescula post-operatoria.
El Dr. Richard Wilson, ha organizado y dirigido un estudio control que incluye 119 casos consecutivos utilizando viscoelsticos y 122 casos previos sin usarlos. La ciruga fue realizada con la tcnica convencional de trabeculectoma base limbo. El
objetivo del estudio fue determinar si el uso de viscoelsticos podra ser til en el xito de la filtrante a
largo plazo y para reducir la tasa de complicaciones,
adems de valorar si la inyeccin de estas sustancias

podra tener algunos efectos secundarios no deseables.
El Dr. Wilson (8) encontr que, no solamente a los seis meses sino en un promedio de 14 meses,
no haba una diferencia apreciable entre ambos grupos con respecto a la presin intraocular, el nmero y
el tipo de medicamentos necesarios para controlar la
presin, o el pequeo cambio de visin despus de la
ciruga. Existen con su uso, sin embargo, efectos
muy beneficiosos en la disminucin de las complicaciones.
Si se presenta sangramiento al momento de
hacer la excisin del bloque escleral o la iridectoma,
debe inyectarse viscoelstico de inmediato. Esto lleva la sangre de la cmara anterior lejos del agujero,
eleva la presin intraocular y generalmente detiene el
sangramiento. El uso de viscoelsticos no mejora el
resultado del control de la presin ni el porcentaje de
vesculas filtrantes difusas obtenidas.
177
LA INCISION EN TUNEL ESCLERAL PARA

TRABECULECTOMIA
Tcnica Quirrgica 3
La Trabeculectoma con Incisin Escleral en
Tunel es la tcnica preferida del Dr. Luntz.
Esencialmente las tres tcnicas producen los mismos
resultados cuando son realizadas correctamente. La
seleccin de la tcnica depende de la preferencia
individual del cirujano.
Los Drs. Maurice Luntz, Jefe del Servicio de Glaucoma del Manhattan Eye, Ear &
Throat Hospital en Nueva York, y el Dr. Abraham
Schlossman, especialista del mismo centro, han desarrollado una trabeculectoma modificada utilizando
una incisin en "tnel" escleral basada en el tipo de
incisin utilizada en la ciruga de catarata con facoemulsificacin. Esta modificacin de la incisin tiene
un excelente resultado, comparable al obtenido con
las tcnicas convencionales de trabeculectoma originalmente descritas por Cairns, pero adems, con una
ventaja adicional: simplifica considerablemente la
diseccin del colgajo lamelar escleral dejando una
superficie extremadamente lisa. Esta incisin en tnel, que es preferible a la incisin convencional, es
la misma utilizada en la facoemulsificacin de catarata, de tal forma que es familiar para los cirujanos
que realizan faco.
La diseccin de la esclera utilizando un bistur tipo crescent para realizar el tnel es un mtodo
ms sencillo para disectar el colgajo lamelar escleral
178
(el cual es completado por dos incisiones radiales

con las tijeras de Vannas) que el mtodo convencional el cual requiere la diseccin con bistur empezando 2.5mm detrs del limbo y llevando la diseccin
hasta el limbo. La incisin en tnel es completada
por la entrada a la cmara anterior con un quertomo
de 3.2, lo cual es ms fcil que disectar sobre la base
escleral profunda como se hace en la tcnica convencional.
La superficie interna del colgajo lamelar escleral y la superficie de la base escleral profunda son
mucho ms lisas con la incisin en tnel que la obtenida al disectar de acuerdo al mtodo convencional.
TECNICA QUIRURGICA
Colgajo Conjuntival
(se sugiere magnificacin 5x)
Se levanta un colgajo conjuntival, de base
frnix de 5mm de ancho en el cuadrante superonasal.
Las ventajas del colgajo conjuntival de base frnix
son: 1) mnimo trauma a la fascia de Tenon; 2) mejor
exposicin del rea limbal; y 3) se evita el adelgazamiento de la conjuntiva limbal y su cabalgamiento
sobre la crnea. Con el colgajo conjuntival desplazado hacia atrs, se obtiene hemostasia de la esclera expuesta.
Incisin en Tnel
Utilizando un bistur crescent (Alcon) se hace una incisin de 2 mm paralela y posterior al limbo,la cual se extiende a 3 mm de ancho (Fig. 21). La
incisin es profundizada hasta un tercio del grosor
escleral (Fig. 22). El mismo bistur es introducido en
la base de la incisin y se disecta anteriormente en direccin del limbo (Fig. 22), llegando hasta la crnea
justo antes de la arcada vascular, formando un bolsi-
llo intracorneal de cerca de un tercio del espesor escleral con un ancho de 3mm. Se introduce un quertomo de 3.2mm en el bolsillo escleral y se avanza
hasta su borde inmediatamente anterior a los vasos
limbo-corneales. La punta del quertomo es entonces
deprimida y avanzada hacia la cmara anterior introducindolo completamente, en forma paralela al plano del iris, produciendo una incisin de 3.2mm de
ancho (Fig. 22). Esta maniobra completa la incisin
en tnel en la cmara anterior.
Figura 21: Tcnica Modificada de "Tnel " para Trabeculectoma Paso 1- Incisin Conjuntival e Inicial
Se levanta un colgajo de 5mm de ancho, de base frnix en el limbo en el cuadrante supero nasal. Con un bistur
Crescent (K) se hace una incisin 2 mm detrs del limbo y paralela al mismo extendindola 3mm de ancho. La incisin es perpendicular a la esclera y profundizada hasta aproximadamente
1/3 del espesor escleral.
Esta vista de corte transversal muestra un colgajo conjuntival de base en el fornix con la incisin inicial realizada con
el bistur Crescent (K). Observe que este tipo de incisin se realiza 2 mm posteriores al limbo y se extiende hasta una profundidad de 1/3 del grosor de la esclera (flechas inserto).
Entonces el bistur Crescent (K) es introducido en
la base de la incisin inicial y disecta anteriormente hacia el limbo (flechas), extendindose hacia la crnea ligeramente anterior
a la arcada vascular. Esto forma una bolsa intracorneal en
aproximadamente 1/3 de la profundidad escleral y con un grosor de 3 mm.
Figura 22: Tcnica Modificada de "Tnel" para

Trabeculectoma- Paso 2- Inisin en Tnel
Se introduce un quertomo de 3.2 mm (K) en el bolsillo escleral y se avanza hasta la cmara anerior, directamente
paralela al plano del iris (flecha). Esto producir una incisin de
3.2mm de ancho, completando el tnel de la incisin en la
cmara anterior.
179

Trabeculectoma- Paso 3- Colgajo Lamelar Escleral
Se utilizan unas tijeras de Vannas (S) en forma de incisin radial a cada lado del tnel, para formar un colgajo lamelar escleral. El colgajo resultante (F) es de 3.2 mm de ancho por
2 mm antero-posterior.
Formando el Colgajo Lamelar

Escleral (se sugiere magnificacin 5x)
Trabeculectoma
Se utilizan unas tijeras de Vannas en forma

radial a cada lado del tnel (Fig. 23), crendose un
colgajo escleral lamelar de 3.2 x 2 mm.
El colgajo lamelar escleral es levantado, exponiendo el lecho esclerocorneal subyacente. Una

pinza de "sacabocado" de Luntz-Dodick es colocado
hacia el borde anterior del lecho esclerocorneal
(Fig. 24), y el tejido corneoescleral es excindido con
Figura 24: Tcnica Modificada de "Tnel" para Trabeculectoma- Paso 4- Trabeculectoma

Se levanta el colgajo escleral lamelar, exponiendo el
lecho escleocorneal subyacente (T). Se introduce una pinza de
"sacabocado" de Luntz-Dodick (P) en el borde anterior del
lecho esclerocorneal como se muestra. El tejido esclerocorneal
(flecha) es excindido obtenindose una apertura de trabeculectoma de 2 x 2.
180
la pinza de Luntz-Dodick hasta obtener una apertura

de la trabeculectoma de 2 x 2 mm (Figs. 25,26). Se
realiza entonces una iridectoma, asegurndose de
que la base de la iridectoma es ms ancha que la
apertura de la trabeculectoma (Figs. 25,26).
Suturando el Colgajo Lamelar
Escleral (se sugiere magnificacin 5x)
El colgajo lamelar es suturado con dos suturas interrumpidas removibles de nylon 10-0 siguiendo la tcnica descrita por Allan Kolker (Fig. 26).
Ver la descripcin de esta tcnica en el Captulo
Ttulado Aumentando la Tasa de la Ciruga
Filtrante (Captulo 29).

Trabeculectoma- Configuracin Final
Se muestra un corte seccional de la configuracin final
de la trabeculectoma. Se raliza una iridectoma. Observe el colgajo escleral base frnix (F), lecho esclerocorneal (B), colgajo
escleral (A), y apertura de la trabeculectoma (T).

Trabeculectoma - Tcnica de Suturas
El colgajo escleral lamelar es suturado con dos suturas
interrumpidas removibles de nylon 10-0. (A) Se toma una mordida escleral en el labio posterior de la incisin escleral de la trabeculectoma en la unin de los tercios externo y medio de la incisin (1). Luego, la aguja se pasa a travs del ngulo posterior
del colgajo escleral lamelar (2). Entonces otra mordida es tomada en la base de la crnea en el tejido corneal (3) y luego otra
mordida en la crnea (4) paralela al limbo (B). Para amarrar, el
extremo posterior de la sutura se toma con pinzas de fijacin y
se pasan tres lazadas (5). La porcin de la sutura en la base de la
crnea se toma y se hala a travs de las 3 asas (6) formando una
sutura en corbatn. ( C ) Esta sutura se amarra sobre el labio posterior del colgajo escleral (7). Cuando esta configuracin se
amarra fuertemente en ambos lados del colgajo escleral, se forma un tnel central (T). Los extremos de la sutura son cortados
(S). El colgajo conjuntival se sutura entonces a la esclera en el
limbo con una sutura contnua de nylon 10-0 (no se muestra).
181
Resultados
El procedimiento ha sido realizado en 56
ojos con glaucoma de ngulo abierto, con un seguimiento de uno a tres aos (promedio 28.4 meses).
Las IOP preoperatorias estaban entre 20 a 42 mmHg
(promedio 35 mmHg). Las IOP post-operatorias estaban entre 10 a 18 mmHg (promedio 14.6mmHg).
Las complicaciones han sido mnimas, consistiendo
de hifema transitorio en ocho ojos, pero todos alcanzaron una buena visin.
Se utiliz Mitomycina C transconjuntivalmente en todos los ojos y un mtodo de dosificacin
calibrada utilizando una solucin al 0.4% durante 2 a
4 minutos, dependiendo de las necesidades. Estos resultados se comparan muy favorablemente con los
resultados de la tcnica convencional de la trabeculectoma. Los resultados de los primeros 19 pacientes
fueron publicados en el J. Cataract and Refractive
Surg., Vol. 20,pp. 350-352, Mayo 1994; Maurice H.
Luntz y Abraham Schlossman.
Conclusin
La incisin en tnel escleral para trabeculectoma simplifica la ciruga, produce superficies
quirgicas ms lisas, y resultados comparables a la
tcnica convencional de trabeculectoma.
182
REFERENCIAS
1- Jay J. L., Allan D.: The Benefit
of Early
Trabeculectomy vs Conventional Management in Primary
Open Angle Glaucoma, Eye 1989, 3: 528-535.
2- Sommer, A.: Improving our Understanding Between
Pressure and Glaucoma, Highlights of Ophthalmol., Vol.
XVIII N. 11, 1990, p. 1,7,8,10.
3- Hitchings, Roger: The Moorfields View on Primary
Surgery for Open Angle Glaucoma, Guest Expert,
Highlights of Ophthalmol. WORLD ATLAS SERIES, Vol.
I, 1993.
4- Sommer, A.: AJO, 1989, 107: 186-8.
5- Pohjanpelto, P.E., Palva, J., Acta. Ophthal., 1974,
52:194-200.
6. Maurice H. Luntz, M.D., Abraham Schlossman, M.D.
Trabeculectomy: A modified surgical technique, J.
Cataract Refract. Surg. Vol. 20, Pages 350-352, 1994.
7. Cairns, J E: Trabeculectomy Preliminary report of a
new method. Am. J. Ophthalmol, 66 : 673- 679, 1968.
8. Wilson, RP and Lloyd, J: The Place of Sodium
Hyaluronate in Glaucoma Surgery: Ophthalmic Surgery
17:30, 1986.
9. Boyd, B. F.: The Filtering Operations. World Atlas
Series of Ophthalmic Surgery of Highlights of
Ophthalmology,. Vol. I. 1993, pp.205-215.
Captulo 19
EL USO DE ANTIMETABOLITOS
Las dos drogas principales que pueden mejorar el xito de la trabeculectoma son: 1) El 5-FU o
5-Fluoruracilo el cual puede ser administrado por
inyeccin sub -conjuntival durante el perodo postoperatorio inmediato como dosis nica aplicada en
el rea del colgajo escleral; y 2) La Mitomicina la
cual es administrada en una dosis nica aplicada con
una esponja en el lecho escleral del colgajo ya disectado de la trabeculectoma o sobre el rea de espesor
total de la esclera por debajo del colgajo conjuntival,
antes de disectar el colgajo escleral o transconjuntivalmente antes de disectar el colgajo conjuntival. Las
tcnicas pueden variar segn diferentes cirujanos, as
como tambin, la concentracin de la droga utilizada. Esto se debe a que los antimetabolitos o agentes
anticicatrizantes son relativamente nuevos en la ciruga de glaucoma y no conocemos todava cul es la
mejor concentracin y mtodo para su uso.
En la actualidad, el advenimiento y el xito

del 5-FU y de la mitomicina, son consideradas como el avance ms significativo en la terapia quirrgica del glaucoma durante la ltima dcada,
esencialmente debido a que es el primer uso clnico
til en la medicacin anti-cicatrizante en el tratamiento del glaucoma.
Cicatrizacin Excesiva
Durante el Perodo
Postoperatorio
Aunque la ciruga se realice perfectamente, tenemos un grupo de variables relacionadas con la
cicatrizacin post-operatoria de la herida. No sabemos por qu ocurre la cicatrizacin excesiva en algunos pacientes (Figs. 1 y 2). En un examen goniosc-
Fig. 1: Cicatrizacin Excesiva Durante la Cicatrizacin

Post-operatoria de la Herida lo cual es de Mal Pronstico
La formacin de una cicatriz tisular (S) entre la epiesclera y la conjuntiva es mostrada. Esto cierra la vescula causando fracaso de la ciruga filtrante. Iridectoma (1). Esclerostoma
interna mostrada como un cuadro negro adyacente a (I).
183
Fig. 2: Vista Gonioscpica Postoperatoria Mostrando la Esclerostoma Interna Patente Despus de la Trabeculectoma
Una vista gonioscpica permite la visualizacin de la
malla trabecular (T), espoln escleral (SS), los procesos del iris,
(IP) as como tambin, la esclerostoma interna patente y la iridectoma. Las cirugas filtrantes no cicatrizan de adentro hacia
afuera.
pico, la mayora de las reas filtrantes muestran una

esclerostoma patente interna despus de la trabeculectoma (Fig. 2). La cicatrizacin comienza en la
superficie epiescleral y procede a sellarse debajo del
colgajo de la trabeculectoma externa (Fig. 1). El
problema no est en mantener la apertura en la esclera sino en la cicatrizacin subsecuente de la interfase
epiescleral - subconjuntival. Por lo tanto, la cicatrizacin externa parece dar a algunos pacientes un mal
pronstico despus de la ciruga. Es en este grupo
de pacientes que los antimetabolitos estn especficamente recomendados.
Condiciones
Preoperatorias
que Contribuyen al Fracaso
Los pacientes en quienes la ciruga filtrante
probablemente falle y quienes, por lo tanto, son candidatos al uso de antimetabolitos, pueden ser divididos generalmente en cuatro grupos con las siguientes
variables pre-operatorias sealadas por Parrish(1):
El primer grupo, el cual est aumentando notablemente incluye pacientes con ojos afquicos o pseu-
184
dofquicos. No se sabe por qu en estos ojos es ms

difcil lograr una filtracin exitosa pero definitivamente as es. Una segunda variable importante es la
juventud relativa. Para pacientes de menos de 50
aos de edad afquicos o pseudofquicos, la tasa de
xito es solamente uno en veinte, de acuerdo a los estudios de Gressel, Heuer y Parrish(2). El tercer grupo incluye pacientes que han tenido una ciruga filtrante previa no exitosa. Si una primera filtrante ha
fallado, sabemos que la probabilidad de que una segunda ciruga filtrante falle, es mayor que lo usual. El
cuarto grupo incluye pacientes con glaucoma neovascular, sin importar la etiologa de la neovascularizacin (diabtica o por oclusin de la vena central de
la retina).
Otra causa importante pre-operatoria de falla
es la raza del paciente. Los pacientes negros tienden
a cicatrizar ms activa y agresivamente que los caucsicos y por lo tanto tienen una mayor incidencia de
falla. Otra causa de fracaso es la cicatrizacin de la
conjuntiva por ciruga previa, particularmente ciruga filtrante previa. En todas estas condiciones el uso
de antimetabolitos ha mejorado significativamente la
tasa de xito.
Captulo 19: El Uso de Antimetabolitos
Variables Intraoperatorias que

Contribuyen a la Falla
Adems de las variables pre-operatorias que
determinan una alta probabilidad de fracaso en los
cuatro grupos de alto riesgo ya descritos, existen variables intra-operatorias como una esclerectoma
inadecuada o encarceracin del iris en la herida, o vtreo en el rea de la filtrante.
En los casos con previa ciruga de cataratas,
si no disectamos la conjuntiva lo suficiente cuando se
realiza la ciruga filtrante, la penetracin a la cmara
anterior puede ser colocada sobre el rea ciliar y causar un sangramiento excesivo. Es ms probable que
ocurran estos eventos en pacientes de alto riesgo.
El Dr. Richard Parrish Jefe del Servicio de
Glaucoma en el Instituto Bascom Palmer de Miami,
Florida, y un grupo de oftalmlogos del Bascom
Palmer son los pioneros en el uso de antimetabolitos, especficamente 5-Fluoruracilo (5-FU) y mitomicina C (MMC) en ciruga filtrante. Actualmente,
nueve aos despus de la introduccin de la mitomicina C en los Estados Unidos, los cirujanos tienden
a usar los antimetabolitos en forma ms conservadora considerando las complicaciones tardas, como el
adelgazamiento de las paredes de la vescula que
puede predisponer al desarrollo de escapes, endoftalmitis y maculopata hipotnica.
Es importante colocar en la perspectiva histrica los problemas que los oftalmlogos estn viendo actualmente despus del uso de la mitomicina C
en ciruga filtrante. El Dr. Parrish cita el texto "Trepanacin Esclero-Corneal en el Tratamiento Quirrgico del Glaucoma" escrito en 1914 por el Coronel
Robert Henry Elliot, el cual describe una ciruga de
glaucoma no exitosa, con trepanacin seguida de una
conjuntivitis bacteriana de aparicin tarda y endoftalmitis subsecuente. Treinta y seis aos despus en
1958, el Dr. Saul Sugar, uno de los grandes decanos
internacionales del glaucoma, concluy en un artculo "La infeccin tarda de las cicatrices conjuntivales
filtrantes" que aunque la trepanacin tena la ventaja de reducir ms la presin intraocular comparada
con la iridencleisis, era opacada por una alta incidencia de infeccin de la vescula. Mirando atrs a
las conclusiones de Elliott y Sugar, Parrish realiz
que las infecciones de aparicin tarda despus de ciruga filtrante no son manifestaciones de un proble-
ma nuevo, sino la re-aparicin de uno viejo. Actualmente los oftalmlogos estn re-evaluando la forma
en que deben ser utilizados los anti-metabolitos. El
Dr. Philip Chen, ex-alumno de glaucoma del Bascom Palmer y actualmente Profesor Asistente en la
Universidad de Washington, dirige una investigacin del uso de antimetabolitos entre los miembros
de las Sociedades de Glaucoma Americana y Japonesa. El ha encontrado que los cirujanos actualmente
tienden a usar concentraciones ligeramente ms reducidas de Mitomicina C por un perodo ms corto
que el descrito inicialmente. La concentracin de
mitomicina C ms utilizada actualmente es 0.4
mg/ml durante 3 4 minutos ms que la de 0.5
mg/ml por 5 minutos como fue originalmente sugerida por el Dr. David Palmer, quien introdujo el uso
de la mitomicina C a los oftalmlogos americanos.
Muchas variables no pueden ser determinadas en la aplicacin de antimetabolitos, simplemente
basndose en la concentracin y en el tiempo de exposicin. La forma en que el antimetabolito es aplicado y posteriormente lavado puede influir en la concentracin y en el resultado clnico final.
Uso de 5-Fluorouracilo
En los ltimos 5 aos los cirujanos han
cambiado la forma de usar el 5-FU intraoperatorio, a
una manera similar a la utilizada para la mitomicina
C. (Nota del Editor: Muchos cirujanos usan 5-FU
en pacientes con riesgo bajo y moderado y mitomicina en los ojos de alto riesgo). Comercialmente el
5-FU (Adrucil) est disponible en una concentracin
de 50 mg/ml. El 5-FU no diludo es usualmente aplicado en una esponja de celulosa en la superficie
epiescleral sobre el rea planeada para la trabeculectoma directamente por debajo y en contacto con el
colgajo conjuntival. Algunos cirujanos marcan el
colgajo de la trabeculectoma y entonces aplican la
esponja en la superficie escleral. Si la esponja empapada ya sea con mitomicina C o con 5-FU es colocada en la esclera y la conjuntiva es halada hacia arriba y hacia atrs contra el globo, lquido adicional
del fluido con el antimetabolito es exprimido de la
esponja. El Dr. Parrish prefiere secar la superficie
epiescleral con una esponja seca de celulosa para absorver rpidamente todo lo que se puede del antimetabolito del campo quirrgico despus de la aplica-
185
cin, antes de la irrigacin con 10 ml de solucin salina estril. Otros cirujanos simplemente irrigan copiosamente el rea.
Uso de la Mitomicina C
El uso de la mitomicina C intraoperatoria en
ojos con buen pronstico, est disminuyendo. Los
pacientes menores de 50 aos de edad y Afro Americanos tienen mayores probabilidades de ser tratados
intraoperatoriamente ms con mitomicina C que con
5-FU. Una clave para el xito quirrgico y para prevenir la hipotona postoperatoria inmediata con la
mitomicina C es asegurarse de que el colgajo ha sido
fuertemente suturado. El colocar las suturas suficientemente apretadas las cuales pueden ser cortadas
ya sea con el lser argon o desprendidas secuencialmente ayuda a minimizar una hipotonia postoperatoria inmediata. Si solo se colocan dos suturas en el
colgajo escleral y la presin intraocular continua elevada despus de haber cortado o aflojado la primera
sutura, el riesgo de una hipotonia es sustancial al cortar la nica sutura remanente. Colocar tres o cuatro
suturas 10-0 de nylon y cortarlas secuencialmente
reduce este riesgo. Los efectos de la mitomicina C al
retrasar la cicatrizacin se prolongan y las suturas
pueden cortarse o aflojarse desde un mes despus de
la trabeculectoma y todava seguir manteniendo una
adecuada reduccin de la presin intraocular.
Ciruga de Implantes de
Drenaje versus Trabeculectoma
Limbal Convencional
El Dr. Parrish est actualmente tratando de
determinar el mejor tratamiento para ojos con glaucoma que tienen un pronstico peor que el usual, como aquellos con trabeculectomas previas fallidas o
ciruga previa de catarata. El, el Dr. Steven Gedde
del Instituto Bascom Palmer y el Dr. Dale Heuer,
Jefe de Oftalmologa, Medical College of Wisconsin, han diseado un estudio clnico, el TVT (tubo
versus trabeculectoma) que comparar la seguridad
y la efectividad de la ciruga de implantes de drenaje
utilizando uno de Baerveldt de 350mm (Pharmacia)
con una trabeculectoma limbal estndar con antime-
186
tabolitos. Los pacientes con mal pronstico estn actualmente siendo asignados al azar a uno de estos dos
tratamientos quirrgicos en 13 centros clnicos.
Muchos oftalmlogos creen que el riesgo de
infecciones tardas de la vescula o intraoculares asociadas con los implantes de drenaje es significativamente menor que con la trabeculectoma y mitomicina C. Las presiones intraoculares en rangos muy
elevados, como los 30-40 mmHg, tienen menos probabilidades de ser reducidas inmediatamente despus
de la ciruga de implantes de drenaje que con una trabeculectoma con antimetabolitos. La forma ms
eficiente y tica de evaluar los beneficios y riesgos de
estos dos tratamientos es efectuar un estudio clnico.
El estudio determinar cul de estas dos tcnicas proveer el mtodo ms efectivo y seguro de reducir la
presin intraocular. Fondos independientes para
apoyar este estudio estn siendo donados por Pharmacia.
Indicaciones para los

Antimetabolitos
La indicacin principal y especfica para el
uso de antimetabolitos es: el 5-FU en los pacientes
de riesgo bajo, moderado e intermedio y el uso de
mitomicina en los grupos de alto riesgo, debido a su
toxicidad aunque un nmero creciente de cirujanos
lo est usando en forma rutinaria y en bajas concentraciones. El 5-FU comienza a ser usado ms regularmente por inyeccin subconjuntival postoperatoria
en los casos de rutina que presentan signos tempranos de fallo en la formacin de la vescula. El 5-FU
puede ser utilizado en una aplicacin nica intra-operatoria y es algo menos txica que la mitomicina pero no tan efectiva.
EL USO DEL 5-FU

Administracin SubConjuntival Postoperatoria
El 5-FU usualmente es aplicado postoperatoriamente al primer signo de endocrecimiento vascular en la vescula, engrosamiento de la vescula o au-
mento de la presin intraocular en el perodo postoperatorio inicial. Caractersticamente en el segundo

o tercer da postoperatorio, despus de permitir la cicatrizacin despus de permitir la cicatrizacin de la
herida por unos 2 3 das. La administracin tarda
del 5-FU le evita la mayora de escapes de la herida.
Si el retraso es solo de 2 3 das, no ha habido tiempo para que ocurra cicatrizacin de la vescula.
Con los primeros signos de endocrecimiento
y engrosamiento de la vescula, Simmons lo inyecta
diariamente hasta que la cicatrizacin se reduzca o
hasta que el paciente no lo tolere ms.
La dosis para cada inyeccin es de 5mg
(0.1cc o ml). La ampolla generalmente contiene
10cc. El costo es cerca de US$8.00 por ampolla. Es
muy importante inyectar el 5-FU bajo la lmpara de
hendidura. La anestesia con proparacana y una gota
de fenilefrina producirn vasoconstriccin y la fenilefrina disminuir la incidencia de sangrado, el cual
por otro lado es un problema. El no inyecta la dosis
directamente en la vescula, sino subconjuntival en el
frnix o en la periferia de la conjuntiva bulbar. Si se
inyecta demasiado cerca a la vescula se puede producir un escape solo por el paso de la aguja en los tejidos filtrantes. Estas inyecciones deben continuar
diariamente hasta que se desarrolle toxicidad o hasta
que la fibrosis ceda y se establezca una buena vescula.
Tolerancia del 5-FU

La tolerancia es una limitacin importante
del 5-FU. Algunos pacientes extremadamente sensitivos desarrollan irritacin o incomodidad despus
de las primeras dos o tres inyecciones, y otros toleran
20 o 25 antes de que muestren signos de toxicidad.
En promedio, un paciente mostrar toxicidad despus de siete u ocho inyecciones. La toxicidad importante aparece en el epitelio corneal en la regin
limbal. En los pacientes que manifiestan ste efecto,
el epitelio se adelgaza, se desprende y con frecuencia
est totalmente ausente. Una vez que cesa la administracin de 5-FU las clulas epiteliales crecern
nuevamente, lo cual ocurre entre los 14 o 20 das.
Despus de la ltima inyeccin el epitelio se regenerar en todos los casos. La ausencia de epitelio produce sensacin incmoda de cuerpo extrao y tambin es causa de ojo congestivo.
Stamper puntualiza que cuando se toman

medidas para que la terapia sea ms efectiva, no
puede estarse exento de problemas (3). El 5-FU no es
una excepcin. Los problemas ms frecuentemente
encontrados con el 5-FU estn relacionados con los
efectos que precisamente deseamos lograr al usarlos.
Lo que deseamos es prevenir o disminuir la cicatrizacin. Desafortunadamente, el 5-FU no discrimina.
No puede alterar su efecto en un fibroblasto que es
nuestro enemigo, o una clula epitelial corneal la
cual es nuestra amiga. Con el 5-FU la divisin de
nuevas clulas epiteliales corneales empieza a ser inhibido. Por lo tanto, usted puede tener escapes de la
herida y toxicidad corneal que va desde cualquier
queratopata punctata hasta franca abrasin corneal.
Las queratitis son las ms comunes.
Uso de Lentes de Contacto

de Vendaje para Aumentar la
Tolerancia
El lente de contacto de vendaje, el cual cubre
la crnea, reduce la sensacin de cuerpo extrao y la
congestin ocular producida al defecto epitelial. Debido a esto, permite su administracin prolongada,
usualmente hasta que el paciente no la requiere ms
y la cicatrizacin de la vescula se ha detenido.
Un escape de la vescula despus de las inyecciones de 5-FU es tratado con un lente de contacto grande (22mm de dimetro) el cual se extiende
hasta la periferia de los fondos de saco conjuntivales
y, por lo tanto, cubre no solamente la crnea sino la
vescula en su totalidad. Esto le da buen soporte a la
herida y puede desarrollarse una buena vescula filtrante que retenga lquido. Eventualmente, cuando se
suspende el uso del 5-FU, la crnea se aclara, el epitelio se regenera y la herida cicatriza, entonces se remueve el lente de contacto.
Por otro lado, si a pesar de las medidas terapeticas el paciente tiene dolor, la crnea se hace ms
opaca o la herida se empieza a separar, usted debe
suspenderlo. Pero si nada de esto ocurre y el proceso
cicatrizal se reduce, la vescula se forma mejor cada
vez y el ojo est tranquilo, debe continuarse su uso
hasta que su criterio clnico se lo indique.
187
La mayora de los cirujanos limita el 5-FU a

10 inyecciones de 5mg cada una, un total de 50mg.
Si la crnea permanece sin ser afectada, puede darse una dosis ms alta de 5-FU.
Escapes de la Herida
Otro efecto colateral que se ve en ciertos pacientes es que originalmente la herida se ve sellada
y aparentemente cicatrizada pero despus de 5-10
das de iniciada la terapia con 5-FU empieza a mostrar escape. Esto puede ocurrir tanto con el colgajo de
base limbo como con el de base frnix pero es ms
comn en este ltimo.
El cierre meticuloso de la conjuntiva es muy
til para prevenir los escapes de la herida. Stamper(3)
personalmente utiliza una aguja atraumtica (Fig. 3)
y trata de hacer la incisin en la conjuntiva lejos del
limbo de tal forma que el drenaje del acuoso est lo
ms lejos posible de la incisin. El cierra la conjuntiva con una sutura corrida de Mersilene 11-0 con
aguja no cortante, atraumtica, de tal forma que la
misma no perfora un agujero ms grande en la conjuntiva ms que el absolutamente necesario (Fig. 3).
Es impresionante algunas veces el escape que se procede del trayecto de la sutura, an con suturas tan finas como 10-0 y 11-0. Definitivamente debemos manejar la conjuntiva con ms delicadeza y cuidado que
en el pasado.
Resultados con el 5-FU

Con el mtodo y las precauciones ya descritas, en aquellos casos que no han sido previamente
operados, usted puede esperar tal vez del 75 al 80%
de xito sin usar 5-FU pero usndolo se puede lograr
hasta un 90% de xito.
El Dr. Luntz ha observado que el efecto de
los antimetabolitos utilizados en la ciruga filtrante
produce un efecto adicional en la disminucin de la
presin de aproximadamente el 20%. El beneficio
principal de los antimetabolitos, sin embargo, es que
aumentan en forma significativa el nmero de vesculas filtrantes.
Como Trabaja el 5-FU

El mecanismo de accin es que interfiere
con la sntesis tanto del DNA como del RNA. Si la
reduplicacin del DNA puede deternerse en el rpido crecimiento de los fibroblastos, como se detiene
en el crecimiento de los tumores celulares, podemos
reducir sustancialmente la proliferacin de las clulas fibroblsticas. Debido a que los fibroblastos son
la causa principal del fracaso de la ciruga filtrante
(Fig. 1), al hacer ms lento su crecimiento, aumentamos el xito de dicha ciruga.
El Dr. Peng Khaw investigador clnico
del Instituto de Oftalmologa en Londres ha ayudado
Fig. 3: Reduciendo los Escapes de la Herida Cuando se Usan

Antimetabolitos
Un cierre adecuado es esencial para la cicatrizacin
conjuntival. El diagrama arriba ilustra cmo la aguja espatulada
(S) crea una apertura ancha en la conjuntiva que permite el escape de la herida debido a que la sutura no llena completamente
el agujero creado por la aguja. Una seccin transversa de la
aguja es mostrada adyacente a la vista completa de la aguja. El
diagrama inferior muestra cmo una aguja vascular (V) reduce el
escape de la herida. El dimetro de la aguja y el dimetro de la
sutura son casi iguales lo cual permite un cierre justo. Esta aguja es redonda en una seccin transversa.
188
a comprender cmo el uso de dosis cortas con antimetabolitos trabaja y cmo pueden ser refinadas en
el futuro(4). Sabemos que el rea, el grado y la longitud de la inhibicin fibroblstica puede ser controlada variando la concentracin o el tipo de agente. Potencialmente esto puede ser til para controlar la posicin de la vescula, el grosor y posiblemente an
los niveles de la presin intraocular final.
Cundo Usar 5-FU y Cundo

Mitomicina
El 5-FU est indicado en una dosis nica como se describi previamente o con inyecciones subconjuntivales postoperatorias en pacientes con bajos
o moderados factores de riesgo, incluyendo pacientes
de menos de 40 aos, afro-caribeos y aquellos que
han usado medicamentos tpicos durante ms de un
ao, especialmente pilocarpina o adrenalina. Tambin puede considerarse til en pacientes con factores de riesgo intermedio como en ciruga previa de
catarata o de trabeculectoma. Cuando se usa como
se ha descrito, baja la incidencia de fracaso a menos
de la mitad de los valores usuales.
La mitomicina por otro lado, es una droga
ms potente y ms txica que produce vesculas
avasculares y qusticas que pueden terminar en alta
incidencia de escapes y endoftalmitis futuras. Est
indicada en ojos en los cuales hay fracaso previo de
trabeculectoma con uso de 5-FU, glaucoma con
uvetis, glaucoma con inflamacin crnica conjuntival, afaquia y mltiples factores de riesgo.
El uso de la mitomicina y 5-FU en ciruga

filtrante de glaucoma es uno de los avances ms importantes en muchos aos ya que se ha demostrado
que la presin intraocular baja, despus de la ciruga,
mejora el pronstico visual. La razn principal para
fracaso quirrgico y para una disminucin sub-ptima de presin intraocular es la respuesta cicatrizal
despus de la ciruga filtrante de glaucoma. El uso de
antimetabolitos ha reducido considerablemente la tasa de fracaso y tambin mejora los resultados de la
presin intraocular final.
EL USO DE LA MITOMICINA
Existe controversia acerca del mecanismo de
accin de la mitomicina. Aunque algunos investigadores creen que es txica al fibroblasto, existen algunos trabajos de cultivos recientes de tejidos los cuales sugieren que, mientras que la replicacin fibroblstica es inhibida durante cuatro a seis semanas,
permanecen an viables despus de la aplicacin de
la mitomicina. Simmons considera que sus trabajos
recientes son muy significativos ya que sugieren que
la mitomicina es justamente lo que deseamos en trminos de inhibicin fibroblstica. Tambin explica
los resultados muy promisorios obtenidos en este
punto. Una preocupacin importante es el efecto a
largo plazo de esta droga en las vesculas. Algunas de
ellas se hacen sumamente delgadas y avasculares
causando preocupacin acerca de una ruptura a largo
plazo y el riesgo de endoftalmitis. El riesgo de endoftalmitis ha motivado a muchos cirujanos a volver
al uso de una sola dosis intraoperatoria de 5-FU. (Ver
tcnica del Dr. Peng Khaw al inicio de este captulo).
189
Mtodo
Mitomicina
de
Aplicacin de la
La droga viene en forma de polvo para disolver antes de ser usada. Debido a que es una droga
muy txica y poderosa, cuando el mdico o enfermera la preparan, deben protegerse con guantes, lentes y
una bata protectora a prueba de salpicaduras del lquido (cdigo de manejo de citotxicos). Las esponjas empapadas deben ser incineradas.
Algunos cirujanos estn usando mitomicina
de rutina en la actualidad pero en dosis bajas.
Caldwell la usa de rutina con excelentes resultados
segn las indicaciones de Palmer. Una solucin de
0.2mg/ml de mitomicina es preparada mezclando el
contenido de una ampolla de 5mg en 25 cc de agua
estril la cual es aplicada con una esponja de Weck
empapada en la mitomicina directamente en el rea
escleral durante cuatro minutos (7).(Ver tambin tcnica transconjuntival ms adelante en este captulo
Editor).
Arenas (ver Captulo 21) ha modificado recientemente su trabeculectoma ab-externo incorporando un taladro de diamante para facilitar la apertura de la pared externa del Canal de Schlemm y permitirle el uso de la mitomicina rutinariamente aplicando una dosis muy diluda de la droga (0.04 mg
por cc, un dcimo de la dosis promedio de la droga
que es 0.4 mg por cc). Antes de utilizar el taladro, la
capa ms externa del canal de Schlemm tiene que ser

perforada con bistur, lo cual puede tener algunas dificultades. El primer paso en esta tcnica es descubrir
el canal de Sclemm. La diseccin con el bistur se
suspende tan pronto como se logra algn drenaje y se
empieza entonces a taladrar. El taladro de diamante,
el cual tiene 0.1mm de dimetro se mueve relativamente despacio (a 6,000 revoluciones por minuto)
lo cual permite una apertura muy lenta de la pared
del canal de Sclemm. El taladro se mueve de lado a
lado en el trabculo hasta que se logra una salida suficiente del acuoso. El movimiento lento del taladro
casi garantiza que no se perforar hacia la cmara anterior.
Arenas usa la tcnica de colocar dosis de
mitomicina muy diludas en todos sus casos sin
penetrar la cmara anterior. No existe riesgo de dao
al endotelio corneal u otras estructuras del ojo cuando no se penetra a la cmara anterior. Es importante,
sin embargo, utilizar una dosis muy diluda de mitomicina como se seal antes. Arenas (16) ha usado
mitomicina rutinariamente en 72 casos de trabeculectoma ab-externo y no ha tenido cmaras planas ni
otras complicaciones hasta el presente.
Algunos cirujanos colocan la mitomicina debajo del colgajo escleral. Nadie sabe realmente en
este momento cul es el mejor mtodo (Fig. 4).
Algunos cirujanos aplican la mitomicina
en la epiesclera antes de la diseccin del colga-
Fig. 4: Esponja Empapada en Mitomicina Colocada

Directamente Sobre la Esclera
La esponja de celulosa empapada en una dilucin de
0.4mg por cc de mitomicina (M) se coloca durante cuatro minutos directamente sobre la esclera en el rea donde ha sido disectado el colgajo escleral. Algunos cirujanos prefieren colocarla
sobre el lecho escleral de la trabeculectoma, por debajo del colgajo escleral pero este grupo constituye la minora. No debe entrarse al ojo antes de la aplicacin de la mitomicina. Colgajo base fornix (C).
190
jo escleral externo de la trabeculectoma. Otros

prefieren disectar el colgajo escleral y aplicar la esponja en el lecho escleral del colgajo de la trabeculectoma. (Nota del Editor: Este no es un mtodo
popular ya que la mitomicina en esta localizacin
produce dao del colgajo y del lecho escleral). Es
muy importante no entrar en el ojo antes de aplicar la
mitomicina ya que esta droga es sumamente potente
y si ocurre algn escape puede producir dao ocular
extenso.
Es importante no exponer el borde cortado
del colgajo conjuntival a la esponja. Esto ayuda al
cierre de la herida conjuntival sin escape.
Las vesculas por mitomicina parecen agruparse en dos categoras. El primer grupo se ve ms
en las filtrantes con 5-FU en el cual las vesculas tienen una palidez difusa y adelgazamiento pero sin
avascularizacin. Esto ocurre la mitad de las veces.
La otra mitad de vesculas fallidas son delgadas, claras, blancas y bien delimitadas. El por qu el tejido
de la vescula no se vuelve a re-vascularizar o cicatrizar como cuando se usan otros agentes como cauterio o alcohol, se desconoce todava. Los cultivos
recientes de tejidos sugieren que la continuidad de la
viabilidad de los fibroblastos puede explicar esto.
Luntz (5) dosifica la aplicacin de mitomicina al momento de la ciruga filtrante para reducir el
riesgo de las complicaciones. La dosificacin se logra de la siguiente manera:
1) Se utiliza solucin estndar al 0.4%.
2) Si se requiere la dosificacin ms baja, la
mitomicina es aplicada va conjuntival con una esponja de Weck empapada durante 3-4 minutos, dependiendo de la dosis seleccionada por el cirujano.
Entonces la esponja es cuidadosamente retirada y el
rea tratada con mitomicina es profusamente irrigada
con solucin salina o con salina balanceada.
3) Si se requiere una dosis alta, se aplica durante 4 minutos la mitomicina a la conjuntiva y,
luego de realizar una peritoma, se aplica mitomicina
por debajo de la conjuntiva durante 1-3 minutos.
Nuevamente el rea de la ciruga tratada con mitomicina es profusamente lavada con solucin salina o salina balanceada (Fig. 5).
La dosis aplicada depender del grado de cicatrizacin conjuntival y de si el paciente es de raza
caucsica o pigmentada. En cicatrizacin leve como
en el caso de pacientes caucsicos, la aplicacin
transconjuntival es utilizada durante 3-4 minutos. En
casos de cicatrizacin ms fuerte por cirugas previas
Fig. 5: Irrigacin Profusa Despus de la Remocin de la

Esponja con Mitomicina
Despus que la esponja de celulosa es removida, el
rea de la ciruga tratada con mitomicina es profusamente irrigada con solucin salina balanceada o con salina normal. Es
muy importante que todo el antimetabolito sea irrigado del
campo. Cuando se ha usado mitomicina, se hace mayor irrigacin que cuando se usa una aplicacin nica de 5-FU. La mitomicina es mucho ms txica.
191
en pacientes caucsicos, se podran utilizar 4 minutos de aplicacin sobre la conjuntiva y 1-2 minutos
por debajo de la conjuntiva. En pacientes pigmentados o caucsicos menores de 40 aos de edad, en
uvetis, en ciruga inicial, se podra utilizar 4 minutos de aplicacin de la mitomicina sobre la conjuntiva. En pacientes pigmentados, con ciruga previas y
cicatrizacin moderada, se podran utilizar 4 minutos de aplicacin sobre la conjuntiva y 1-2 minutos
por debajo de la misma. En pacientes pigmentados,
con cirugas previas y una fuerte cicatrizacin de la
conjuntiva, se puede utilizar la dosis total durante 4
minutos aplicados sobre la conjuntiva y 3 minutos
por debajo de la misma. La dosificacin de la mitomicina es un procedimiento individual ya que no
existen buenos estudios que hayan estandarizado el
mtodo de aplicacin y la dosis de mitomicina en relacin al grado de cicatrizacin conjuntival. Cada cirujano debe aplicarla en base a su propio criterio en
trminos de dosis para cada caso en particular.
Aplicacin Transconjuntival
Se sirve la solucin de mitomicina al 0.4%
en una jeringuilla de tuberculina hasta la marca de
2cc. La jeringuilla es vaciada en un plato de vidrio.
Se cortan 3 4 esponjas de Weck a travs de la punta de la misma (dejando una esponja de forma rectangular). Estas esponjas son entonces sumergidas en el
plato de Petrie con la mitomicina. La conjuntiva del
paciente es evaluada y se selecciona el sitio para la
ciruga. La esponja de Weck es entonces aplicada en
192
este sitio durante un minuto, se descarta, y una segunda esponja de Weck es aplicada por un minuto,
etc. por 3-4 minutos, dependiendo de la dosis seleccionada por el cirujano para ese paciente en particular. Pueden utilizarse hasta 4 minutos de aplicacin
transconjuntival.
Aplicacin Subconjuntival
En este caso, el cirujano ha decidido aplicar
una dosis mayor que los 4 minutos de la aplicacin
transconjuntival. Despus de los 4 minutos de la
aplicacin transconjuntival, la mitomicina es profusamente lavada de la superficie conjuntival con solucin salina balanceada. Se realiza una peritoma en
el sitio de la ciruga formando un colgajo base fornix
el cual es entonces disectado desde la esclera para
formar un bolsillo subconjuntival. Se toma una esponja de Weck y se cortan 4 pequeos fragmentos los
cuales se empapan de la solucin de mitomicina. Cada uno de estos 4 pequeos fragmentos empapados
en mitomicina se colocan debajo de la conjuntiva durante un minuto. Dependiendo de la dosis elegida
por el cirujano, se utilizan dos, tres o cuatro de estas
esponjas aplicando una dosis de dos, tres o cuatro minutos de exposicin a la mitomicina. Posteriormente la mitomicina es profusamente lavada del espacio subconjuntival con solucin salina balanceada
(Fig. 5). El cirujano selecciona la dosis mnima que
considera adecuada para cada caso en particular, y,
en esta forma, procura reducir las complicaciones
postoperatorias de la mitomicina.
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193
194
MANEJO
QUIRURGICO
INCISIONAL
B - Las Cirugas Filtrantes
No-Penetrantes
Captulo 20
VISION GENERAL - CONTROVERSIASSIMILITUDES Y DIFERENCIAS

Debate Acalorado
En los ltimos tres aos, se han presentado
fuertes controversias entre los cirujanos oftlmicos
cuyas prcticas clnicas estn principalmente orientadas al manejo del glaucoma, con relacin al tema
de si los procedimientos filtrantes no penetrantes tienen realmente alguna ventaja en el glaucoma de ngulo abierto al ser comparados con la trabeculectoma protegida con un colgajo escleral con o sin metabolitos, con o sin corte de suturas. En algunos congresos, algunos de estos debates han sido muy acalorados.
Los cirujanos en los Estados Unidos en particular, tienden a ser ms conservadores por razones
relacionadas con los estndares de los cuidados establecidos en las comunidades donde ejercen. Ellos
no estn convencidos de que los procedimientos filtrantes no penetrantes en los casos avanzados de
glaucoma de ngulo abierto sean tan efectivos como
su procedimiento de eleccin: la trabeculectoma
protegida de espesor parcial con o sin metabolitos la cual ha demostrado ser muy efectiva (Captulos 18-19). Esto es especialmente vlido en los Estados Unidos donde los pacientes actualmente son
operados solamente despus de que la terapia mdica y la trabeculoplastia con lser han fallado en el
control de la presin, una situacin que puede afectar
adversamente los resultados de la ciruga al ser
comparados con la utilizacin de la ciruga como tratamiento primario.
Los cirujanos en algunas otras partes del

mundo continan la bsqueda de procedimientos
quirrgicos que puedan ser efectivos en sus pacientes como alternativa primaria, para ser utilizados
en lugar de la terapia mdica y que por supuesto presenten el mnimo de complicaciones.
(Nota del Editor: los pioneros y fuertemente defensores de este grupo de cirugas son todos distinguidos y prestigiosos cirujanos de otros pases fuera de los EUA, esencialmente de Europa y Amrica
Latina.)
No son Necesarias las

Confrontaciones
En realidad, no hay necesidad para debates
acalorados. Aquellos oftalmlogos que manejan
muchos pacientes con glaucoma de ngulo abierto,
estn totalmente concientes de que no es una enfermedad que tiene una solucin nica para todos los
pacientes en todas las comunidades. No es como la
ciruga de catarata en la cual, despus de aos de experiencia y de avances tecnolgicos, la mayora de
los cirujanos oftlmicos estn de acuerdo en que la
facoemulsificacin es el mejor procedimiento a pesar
de las dificultades que existen con este tipo de ciruga, como son los costos y la compleja transicin de
extracapsular manual a la facoemulsificacin. Pero
esto puede superarse con entrenamiento. En la facoemulsificacin, las diferencias actualmente existentes
son justamente variaciones de diferentes cirujanos
prestigiosos que hacen pequeas modificaciones o
197
que algunas veces producen cambios importantes en

los principios quirrgicos (como la fractura versus el
picado (chop)). Pero la verdad es evidente para todos; faco es lo mejor pero no siempre es posible realizarla. Por qu no? Simplemente porque en muchas
comunidades algunos factores socioeconmicos y
culturales limitan la factibilidad de realizar esta ciruga en la mayora de los pacientes.
Por otro lado, cuando tratamos con glaucoma, es muy evidente que el manejo de esta enfermedad requiere una solucin multifactorial. No existe
un tipo de medicamento ni un procedimiento quirrgico que sea el mejor para todos los pacientes en
todas partes del mundo. La responsabilidad del oftalmlogo es analizar y estudiar cul de estos diferentes
mtodos de tratamiento, tanto mdicos como quirrgicos, funciona mejor para su paciente de acuerdo a
los recursos personales y profesionales que el paciente y el mdico tienen para proveer los cuidados ms
avanzados y factibles en sus comunidades.
Avances Significativos
en la Terapia Mdica Limitaciones
No existe ninguna duda de que la industria
ha hecho significativos esfuerzos para ofrecernos
medicamentos que sean ms eficaces que los que hemos tenido disponibles an en los ltimos 5 o 10
aos. Los principales laboratorios de la industria oftlmica han hecho significativas inversiones en recursos financieros y personal cientfico para ofrecernos, y a travs de nosotros, a millones de pacientes alrededor del mundo, de medicamentos extremadamente tiles, efectivos y fciles de usar.
Pero todos sabemos que la terapia mdica en
el glaucoma tiene sus limitaciones. Una de ellas,
quizs la principal, es la falta de cumplimiento de los
pacientes. Los niveles de educacin tienen mucha relacin con el cumplimiento del paciente y su responsabilidad para seguir el tratamiento indicado por el
mdico. En las comunidades donde los servicios oftalmolgicos son limitados, la disponibilidad de estos medicamentos por los pacientes tambin est limitada.
198
Qu es lo Mejor para los

Pacientes en Diferentes
Partes del Mundo?
Cuando se requiere ciruga, la experiencia
con la trabeculectoma y el colgajo escleral con o
sin uso de bajas concentraciones de metabolitos y suturas removibles cuando estn indicadas es una excelente opcin, ya que la incidencia de cmaras anteriores planas en estos procedimientos es menor del
1.5 o 2%. Las otras complicaciones serias como las
infecciones, tambin son muy infrecuentes.
Recientemente, las vesculas gigantes que se
forman como resultado de dosis extremadamente
fuertes e innecesarias de antimetabolitos han sido un
problema importante. En la actualidad sabemos que
los antimetabolitos pueden ser muy tiles pero deben
ser utilizados en bajas concentraciones. Por otro lado, las cirugas filtrantes no penetrantes que presentamos aqu pueden ser de uso frecuente en otros tipos
de sociedades, precisamente aquellas donde los mdicos estn buscando el control de la presin intraocular con un procedimiento quirrgico primario. Esto tambin depende de las metas del oftalmlogo. Si
la meta es terminar con una presin intraocular ms
baja de 10, no hay duda de que con la trabeculectoma combinada con antimetabolitos y suturas removibles se lograr esto mucho ms efectivamente
que con las cirugas filtrantes no penetrantes, las cuales han probado tener buenos resultados en la disminucin de la presin pero a niveles moderados entre
12 y 15 mm Hg.
En resumen, existen diferentes necesidades
en la poblacin y diferentes metas para el cirujano.
La decisin quirrgica depende de la poblacin con
la cual el mdico est trabajando y de las metas que
tiene en relacin a la reduccin de los niveles de presin intraocular que desea obtener. No existe ninguna duda de que las cirugas filtrantes no penetrantes
que les estamos presentando en Captulos 20 - 27
son efectivas. Pero no es prudente ni beneficioso decir que solamente una de ellas es la mejor para todos
los pacientes. Existen indicaciones y contraindicaciones para ambos tipos de procedimientos. La mayora de los oftalmlogos no tiene un concepto muy
claro de cmo lo hacen.
Captulo 20: Visin General- Controversias-Similitudes y Diferencias
Gran Necesidad
de Entrenamiento
An aceptando que las cirugas filtrantes no
penetrantes son efectivas, la mayora de los oftalmlogos no tienen claro el concepto de cmo trabajan.
La mayora de los oftalmlogos altamente entrenados no saben como funcionan estas cirugas no porque sean quirrgicamente incompetentes sino porque
no han tenido la oportunidad de aprender estas tcnicas. Sus proponentes tienen una tarea desafiante de
organizar laboratorios y cursos de enseanza en los
principales Congresos, que den la oportunidad de
aprender como se realizan estas tcnicas.
En este Volumen hemos hecho esfuerzos significativos para ayudar a entender como trabajan estos procedimientos y las principales diferencias que
caracterizan a unos y otros.
Principios de las Cirugas

Filtrantes No Penetrantes
Las cirugas filtrantes no penetrantes buscan
facilitar el paso del humor acuoso a travs del trabculo y del canal de Schlemm evitando la pared interna del mismo (conocida como malla yuxta-canalicular) que es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso (Fig.1). Cul es el mecanismo
que ocurre, depende de la tcnica especfica utilizada, pero son similares en sus conceptos quirrgicos.
El fundamento principal detrs de la ciruga
de glaucoma no penetrante es evitar la apertura de la
cmara anterior y la descompresin del globo, evitando por lo tanto la mayora de las complicaciones
ms serias de la trabeculectoma convencional.
Anatoma y Dinmica de
los Lquidos en el Trabculo
y Canal de Schlemm
Glaucoma de Angulo
Abierto vs Normal
Los cirujanos que realizan cirugas filtrantes
deben estar familiarizados con la anatoma y la dinmica de los lquidos del canal de Schlemm en el ojo
glaucomatoso comparado con el ojo normal. Entre la
lnea endotelial del canal de Schlemm y los tejidos
internos que conducen a la cmara anterior, encontramos la malla trabecular que es un tejido parecido a
una esponja. En ojos normales el humor acuoso pasa
fcilmente de la cmara anterior a travs de esta malla hasta llegar a la pared interna o piso del canal de
Schlemm (SC) (Fig. 1-A). En esta pared existe una
capa nica de endotelio muy activo que transporta el
humor acuoso a travs del mecanismo de endocitosis.
En el glaucoma de ngulo abierto esta capa de endotelio en la pared interna del canal de Schlemm est
alterada y se convierte en el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del acuoso. El acuoso entonces
se filtra ms lentamente dentro del lumen del (SC)
produciendo una elevacin de la presin intraocular
(PIO) (Fig. 1-B). Aqu est probablemente tambin
aumentada la resistencia al flujo de acuoso en el piso
del canal de Schlemm (malla trabecular yuxta-canalicular). Nosotros identificamos esta pared interna
como el piso del (SC). Una vez que el acuoso llega al lumen del canal es lentamente drenado a travs
de pequeas aperturas localizadas en la pared externa del (SC) que es el llamado techo del canal de
Schlemm (identificado como Ren la Fig. 1-A). La
controversia a travs de los aos ha sido si el sitio de
mayor resistencia se debe a una alteracin de la malla trabecular o de esta capa de endotelio. Existe evidencia que favorece ambos puntos.
199
Figura 1: Comparacin de la Anatoma y Dinmica de Lquidos en un Paciente Normal y en uno

Glaucomatoso
(A) Ilustra el flujo normal del acuoso a travs de la malla trabecular (T) hacia el piso (F) del
canal de Schlemm (SC). El transporte activo del humor acuoso ocurre a travs del endotelio normal (E)
hacia el lumen del canal. Es entonces drenado a travs de pequeas aperturas en la pared externa del
techo del canal de Schlemm (SC) hacia los canales esclerales colectores y posteriormente hacia los
capilares y venas de los tejidos subconjuntivales.
(B) En un ojo enfermo con glaucoma de ngulo abierto, el endotelio (E) del canal de
Schlemm es ms resistente al flujo de salida del humor acuoso as como la malla trabecular inmediatamente adyacente. Este es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del humor acuoso. El paso de
humor acuoso es muy lento produciendo la elevacin de la PIO caracterstica del glaucoma.
(Recuadro) Anatmicamente, el (SC) est localizado ligeramente detrs del limbo.
(Esta figura es una representacin conceptual de Highlights).
Desde este punto el acuoso fluye hacia los

capilares y venas de los tejidos subconjuntivales y de
los canales intra-esclerales. Esta circulacin contnua
es la que mantiene la presin intraocular normal.
Anatmicamente el (SC) est localizado ligeramente detrs del limbo (Inserto Fig. 1), y el trabculo en la crnea clara es fcilmente visible debajo de un colgajo escleral profundo.
200
Las Cuatro Tcnicas

Principales
En la actualidad, existen cuatro procedimientos principales que son efectivos para disminuir
la presin intraocular a mediano y largo plazo sin necesidad de penetrar en la cmara anterior y descomprimir el ojo. El Dr. Eduardo Arenas, de Bogot,
Colombia, es el pionero de estas tcnicas modernas. El Dr. Arenas desarroll la Trabeculectoma

Ab-Externo en 1984 y ha tenido una extensa y altamente positiva experiencia con sus resultados
(Captulo 21). De hecho, algunos avances importantes subsecuentes son modificaciones de la trabeculectoma ab-externo de Arenas como fue sealado
por el Dr. Maldonado en el Captulo 25. Los procedimientos originales ab-externo de Arenas fueron inicialmente publicados por HIGHLIGHTS en 1991,
1993 , 1996 y en el 2,000 (Ver bibliografa).
El Dr. Robert Stegmann, en Africa del Sur,
con la ayuda de ingeniera de Hans Grieshaber, desarroll inicialmente la trabeculo-viscotoma la cual
fue modificada posteriormente por Stegmann hacia
la actual viscocanalostoma (Captulo 23). Ambas
tcnicas fueron tambin inicialmente publicadas en
los HIGHLIGHTS en 1993 (Ver bibliografa). La viscocanalostoma de Stegmann ha estimulado gran inters en todo el mundo.
Mermoud en Suiza y otros cirujanos en diferentes instituciones de prestigio principalmente en
Europa y Elie Dahan y co-autores en Africa del Sur,
prefieren una esclerectoma profunda la cual, si
eventualmente falla, puede ser repetida sin mayores
consecuencias, como ha sido enfatizado por Dahan.
Mermoud modific la esclerectoma profunda colocando un implante de colgeno sobre la zona filtrante. (Captulo 22).
El Dr. Arturo Maldonado-Bas, Jefe del
Departamento de Oftalmologa en Crdoba, Argentina, ha reportado recientemente (ASCRS 2000) la
ablacin del trabculo con excimer lser (LTA).
Maldonado ha probado su efectividad a largo plazo as como su simplicidad para cirujanos familiarizados con el uso del excimer lser (Captulo 25).
Principios Quirrgicos
Comunes en Todas las
Cirugas
Todos los procedimientos filtrantes no penetrantes intentan crear una muy fina comunicacin entre la cmara anterior y los canales intraesclerales
dentro de las venas epiesclerales y conjuntivales sin
descomprimir el globo. En todas ellas, se elimina el
techo del canal de Schlemm y su pared interna es significativamente adelgazada. Todas requieren una diseccin microscpica muy fina y compleja, ms difcil de realizar que la clsica trabeculectoma. Quizs la tcnica ab externo de Arenas y la de excimer
de Maldonado, verdaderamente son las menos complejas. Todas ellas son efectivas y se reportan menos
complicaciones que con la clsica trabeculectoma
pero no son mejores que stas ltimas para lograr el
mejor control de la presin. La excepcin pueden ser
los resultados que ha reportado el propio Stegmann
con la viscocanalostoma en sus manos, disminuyendo la presin intraocular en pacientes negros y de alto riesgo en forma ms significativa que con la trabeculectoma convencional.
En todos los procedimientos no penetrantes
para glaucoma, el cirujano primero disecta la epiesclera y la esclera profunda hasta alcanzar el techo del
canal de Schlemm (pared externa) por diferentes mtodos quirrgicos (Fig. 1-A). El endotelio alterado
del canal de Schlemm es removido, porciones del trabculo son ablacionadas, se remueve el techo del canal de Schlemm y por lo tanto su pared externa continuando la diseccin. Estas tcnicas efectivamente
obvian las barreras creadas por el endotelio "enfermo" del canal de Schlemm (Fig. 1-B).
Arenas cree que logrando una microfiltracin contnua con una tasa muy baja de drenaje de
acuoso, puede obtenerse una filtracin permanente y
efectiva con cualquiera de los cuatro procedimientos.
Al no descomprimir el ojo, como se hace en la trabeculectoma clsica, existe un balance durante el perodo postoperatorio inmediato entre el acuoso producido y el acuosos drenado a travs de la microcomunicacin establecida, que previene la prdida de
la cmara anterior. Las complicaciones como las vesculas gigantes qusticas as como otras que ocurren
con el uso de las dosis convencionales de la mitomicina, no ocurren en el perodo postoperatorio a largo plazo.
Adems, estas tcnicas pueden trabajar
bien combinadas con la facoemulsificacin en pacientes con catarata y glaucoma en los que se justifica la ciruga combinada. La tcnica quirrgica es a
travs de dos sitios: incisin corneal temporal para la
faco y a las 12 horas para la filtrante no penetrante.
La ciruga de glaucoma es la que se hace primero.
201
Principales Diferencias
entre las Tcnicas
No Penetrantes
ma profunda. La esclerectoma profunda tiene una

curva de aprendizaje lenta y difcil.
No Formacin de Vescula con

la Viscocanalostoma
Las principales diferencias entre ellas consisten en la anatoma quirrgica alterada, las diferencias en las dinmicas de los lquidos y en los mecanismos del flujo de salida que ocurren en cada procedimiento y en el destino del humor acuoso. El humor
acuoso es filtrado desde la cmara anterior en diferentes formas (Fig. 1, Captulo 20, Figs. 1, Captulo
21, 22, Figs. 1, 2, 3, Captulo 23- Editor).
En la esclerectoma profunda con implante
intra-escleral, el cirujano abre el canal de Schlemm
disectando un colgajo escleral profundo, removiendo
su techo o pared externa con pinzas muy finas, despegndolo de la capa endotelial del canal de Schlemm desplazndola hacia delante y disectando la
adelgazada esclera residual , produciendo un adelgazamiento significativo del trabculo anterior prximo a la Descemet y exponiendo dicha membrana
(Fig.1-7 Captulo 22). Al final, solamente la membrana trabculo-descemtica permanece intacta y solamente una capa muy delgada de la parte posterior de
la crnea divide la esclerectoma de la cmara anterior. El mecanismo de salida del acuoso evita la malla yuxta canalicular (pared interna del Canal de
Schlemm) que es el sitio de mayor resistencia al flujo de salida del acuoso. El acuoso fluye desde la malla trabecular residual membrana de Descemet, a
travs de la esclera dentro del espacio subconjuntival. Adems, un implante de colgeno es introducido
como parte importante de la ciruga.
Comparando la esclerectoma profunda con
otros procedimientos, el canal de Schlemm no es canulado como lo hace Stegmann en la viscocanalostoma. Anatmicamente, la tcnica ab externo de Arenas adelgaza el tejido en el piso del SC algo ms
posterior al rea de diseccin que en la esclerecto-
202
La viscocanalostoma no depende de una vescula filtrante. El cierre a prueba de agua del colgajo escleral superficial evita la formacin de la vescula ya que el lquido es dirigido de vuelta al canal de
Schelmm ms que acumularlo en el espacio subconjuntival. El lquido abandona entonces el cnal de
Schlemm a travs de los canales intraesclerales en
las venas epiesclerales y conjuntivales.
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203
204
Captulo 21
LA TECNICA DE TRABECULECTOMIA
AB EXTERNO DE ARENAS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S.
La tcnica de Ab externo est basada en un
concepto fisiolgico: eliminar la capa endotelial enferma del Canal de Schlemm (SC en Fig. 1-B, Captulo 20) (que es el sitio de mayor resistencia al flujo
de salida existente en el glaucoma de ngulo abierto) resultando en un flujo normal de acuoso hacia
fuera del ojo. El Dr. Arenas utiliza un microtaladro de
diamante con el fin de eliminar el techo del SC y evitar el riesgo de una perforacin accidental de la cmara anterior la cual es una de las complicaciones
ms frecuentes de las cirugas filtrantes no penetrantes en general, y especialmente durante la curva de
aprendizaje (Fig.1). Primero se abre el techo del canal de Schlemm mediante diseccin de un colgajo escleral profundo o con el microtaladro (Fig.1). Con el
microtaladro el cirujano logra una microcomunicacin del piso (pared interna) del canal de Schlemm a
la cmara anterior (Fig. 1). El humor acuoso en el ca-
nal de Schlemm comienza a salir. Entonces el cirujano taladra hacia fuera de la capa microscpica del endotelio enfermo (Fig. 1-E) que forma el piso del canal de Schlemm, y que constituye el sitio de mayor
resistencia al flujo de salida. Lo que quedan son numerosas capas de fibras trabeculares muy delgadas
entre el canal de Schlemm abierto y la cmara anterior. La presencia de estas capas de la malla trabecular en este sitio protegen la integridad de la cmara
anterior (no hay prdida de la profundidad) y previenen la herniacin del iris. La malla trabecular permanece como la nica estructura que separa la cmara anterior de la conjuntiva despus de un procedimiento Ab Externo (Figs. 1en Captulos 20 y 21). El
acuoso filtra a travs de la malla trabecular hacia la
vescula subconjuntival.(Nota del Editor: vea la
tcnica paso a paso en Figs. 2, 3, 4, 5, 6, 7 y 8.
Figura 1: Tcnica Ab-Externo de Arenas

El techo del canal de Schlemm es abierto primero
mediante diseccin o con un micro taladro de diamante. El cirujano utiliza entonces el taladro de diamante (D) para remover el
endotelio afectado (E) del piso del canal de Schlemm (SC). Lo
que queda son numerosas capas de fibras trabeculares muy finas
(T) entre el Canal de Schlemm abierto y la cmara anterior (A).
Estas capas de malla trabecular protegen la cmara anterior y
evitan la herniacin del iris. Despus del procedimiento abexterno la malla trabecular es la nica estructura que separa la
cmara anterior (A) de la conjuntiva. Esto facilita una mayor filtracin a travs de la malla trabecular hacia los tejidos subconjuntivales y produce la formacin de una vescula filtrante subconjuntival. (L) indica el espacio creado por el levantamiento y
eventual remocin del colgajo escleral (F).
(Esta figura es una representacin conceptual de
HIGHLIGHTS).
205
Principales Ventajas
Las ventajas significativas de este procedimiento son las siguientes:
1.) La trabeculectoma ab-externo es un
procedimiento fistulizante no invasivo el cual permite la filtracin espontnea y contnua de acuoso despus de remover las paredes externas del canal de Schlemm (Figs. 2, 3, 4, 5). La pared interna
del canal es apenas penetrada con un taladro de dia-
Figura 2: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 1 Pasos Iniciales e Incisin Ab-externo

El procedimiento empieza con la colocacin profunda
de dos suturas de fijacin de seda 7-0 en la crnea (F). Se levanta un colgajo conjuntival base fornix con forma en L (flecha) y se cauteriza el rea limbal con diatermia. Se realizan dos
incisiones paralelas de 1.5mm, empezando en el limbo y extendindose posteriormente en 1mm en forma ab-externo hasta que
se note una pequea filtracin de acuoso (A). Esta filtracin demuestra que se ha alcanzado la pared externa del canal de
Schlemm. Se presenta el cuchillo (K) realizando la incisin
izquierda a medida que se obtiene el lquido.
206
mante especialmente diseado por Arenas para esta

ciruga (Fig. 7).
2.) Debido a que es un procedimiento extraocular, no se requiere bloqueo retrobulbar o peribulbar. La anestesia local consiste de 1 cc de infiltracin
subconjuntival con hidrocloruro de lidocana al 1%
seguido de masaje digital para difundir la anestesia.
Las cmaras planas no ocurren ya que la cmara anterior no se penetra para el procedimiento fistulizante. Esta es una ciruga filtrante microscpica.
Figura 3: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 1 - Pasos

Iniciales e Incisin Ab-externo - Corte Lateral
La vista superior de corte lateral oblicuo presenta la incisin ab-externo de 1mm(I) realizndose con un cuchillete (K).
A medida que avanza el cuchillo se reprofundiza (flecha blanca)
hasta que se obtenga una pequea filtracin de acuoso (A - flecha negra). Observe que el cuchillo casi ha alcanzado la profundidad del canal de Schlemm (S). La incisin ab-externo izquierda completa (L) tambin presenta acuoso. Otra anatoma: Iris
(B), crnea (C), conjuntiva levantada (D), espoln escleral (E).
Captulo 21: La Tcnica de Trabeculectoma Ab-Externo de Arenas
Figura 4: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 2 - Creacin

de un Microcolgajo
En el momento en que se obtiene el acuoso, las dos incisiones paralelas se unen con una incisin (P) en el rea posterior. Se forma un pequeo colgajo escleral rectangular (F) y se
levanta (flecha) con unas pinzas (G). Usualmente se observa un
flujo de acuoso (A) en la base del rectngulo escleral. El sitio de
origen de este acuoso es el canal de Schlemm (S - rea punteada
y sombreada) el cual puede observarse en la base escleral.
Figura 5: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 2 - Creacin

de un Microcolgajo
Esta vista oblicua presenta el colgajo escleral (F) al
ser levantado (flecha) con las pinzas (G), enseando el canal de
Schlemm (S) en la resultante base escleral. Observe el acuoso
(A) en el fondo del rectngulo escleral.
207
208
3.) La Mitomicina puede usarse en todos los

casos ya que la concentracin de la droga es menor
(0.08 mg/cc en vez de la usual de 0.2 a 0.4 mg/cc).
Arenas ha encontrado que esta dosis es suficiente y
efectiva. Debido a su baja concentracin puede ser
aplicada en el lecho escleral pero con una esponja suficientemente larga que pueda alcanzar y ejercer su
efecto en la conjuntiva alrededor sin tocar los bordes
del colgajo conjuntival. Por otro lado, la cicatrizacin del colgajo podra afectarse (Fig. 6).
4.) La filtracin microscpica se obtiene
con un sofisticado taladro de diamante el cual vibra a
8000 revoluciones por minuto en el lecho del colgajo escleral hasta alcanzar y penetrar apenas la pared
interna del canal de Schlemm (Fig. 7).
5.) Este procedimiento puede ser fcilmente
adaptado para usarse en una ciruga combinada con
extraccin extracapsular o con facoemulsificacin.
6.) Al finalizar la ciruga, el cirujano debe
evaluar la cantidad de acuoso que sale del ojo. Debe
ser microscpico, pero contnuo. Si es insuficiente,
se debe taladrar adicionalmente pero muy suave, la
pared interna del Canal de Schlemm con el taladro de
diamante antes de cerrar la conjuntiva.
Figura 6: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 3 - Aplicacin

de Mitomicina
Figura 7: Trabeculectoma Ab-externo - Fase 4 Apertura del Canal de Schlemm
Esta seccin oblicua presenta la esponja de Weck humedecida con Mitomicina en una concentracin de 0.08 (M), colocada sobre el canal de Schlemm (S) y por debajo al microcolgajo escleral (F). La esponja tambin debe alcanzar la conjuntiva inmediata y mantener el efecto de la mitomicina en la conjuntiva y en la base del colgajo escleral. La conjuntiva (D) cubre
(flecha) esta rea. La esponja con mitomicina se deja en el rea
por tres minutos.
La conjuntiva (D) y el microcolgajo (F) se levantan y

se remueve la esponja con mitomicina. Con el perforador de diamante de Arenas (H) a velocidades de 8,000 revoluciones por
minuto, se profundiza lentamente el rea sobre el canal de
Schlemm (S) hasta que se abre la pared interna del canal. Esto
producir un flujo de acuoso ms intenso y permanente (flechas).
Este microscpico procedimiento de filtracin mantiene bien
preservada la cmara anterior.
Captulo 21: La Tcnica de Trabeculectoma Ab-Externo de Arenas
El Dr. Arenas seala que con esta tcnica el

escape contnuo de acuoso es producido de tal forma
que evita la proliferacin de tejido fibroso y garantiza la rpida formacin de una vescula que resultar
en disminucin de la presin intraocular.
Evolucin Inmediata y a
Corto Plazo - Manejo Post
Operatorio
El monitoreo cercano de la presin intraocular es muy importante. Dentro de las primeras 24 ho-
ras la presin intraocular es alrededor de 5 mm Hg.

Lentamente alcanza de 10 - 15 mm Hg. al finalizar la
tercera semana sin ninguna medicacin anti glaucomatosa.
Si la presin intraocular alcanza niveles mayores de 10 mm Hg durante la primera semana postoperatoria Arenas realiza una trabeculolisis con lser
de YAG a travs de un lente gonioscpico de
Goldmann para mejorar la va de paso para el flujo de acuoso debajo del microcolgajo (Fig. 8).
Usualmente dos disparos con una intensidad de 6 a 7
m Joules enfocados en la zona filtrante en el ngulo
son suficientes para obtener nuevamente los niveles
deseados de la presin.
Figura 8: Trabeculolisis Postoperatoria con Lser YAG

Si la presin intraocular tiende a subir arriba de 10 en
los primeros das postoperatorios, se recomienda realizar una trabeculolisis con YAG. El corte lateral gonioscpico ensea como
el haz del lser YAG (Y) efecta una quemadura sobre el rea
abierta en el canal de Schlemm (S), por debajo del microcolgajo (F) en la zona de filtracin. Esta quemadura crear un
paso ms adecuado para el flujo del humor acuoso (flechas) por debajo del microcolgajo y hacia la bula filtrante (N).
Otras anatomas: Espoln escleral (E) visto gonioscpicamente
y en corte lateral, crnea (C) e iris (B).
209
210
Captulo 22
ESCLERECTOMIA PROFUNDA CON

IMPLANTE INTRAESCLERAL
Dr. Andr Mermoud
Generalidades
El cirujano tiene dos metas cuando realiza
ciruga de glaucoma: primero , reducir la presin intraocular hasta los niveles "blanco" o inferiores, y segundo, evitar las complicaciones peri y post-operatorias que puedan afectar el resultado quirrgico o reducir la visin del paciente.
Desde sus inicios, en la ciruga de glaucoma
ha existido una tendencia continua a mejorar el porcentaje de xito y a reducir las complicaciones de la
ciruga filtrante.
Cirugas de Espesor Total

Todas las tcnicas iniciales eran procedimientos de espesor total realizndose una perforacin escleral. Este tipo de procedimiento fue realizado primeramente por MacKenzie en 1830, y luego
mejorado subsecuentemente por De Wecker, La
Grange y otros en 1869. En 1909 Elliot describi el
uso de la trepanacin limbal. Esta se convirti en la
ciruga filtrante estndar hasta la dcada de 1940. La
desventaja principal de los procedimientos de espesor total era la filtracin excesiva en el perodo postoperatorio inicial lo cual produca hipotona y estrechamiento o prdida de la cmara anterior asociada a
desprendimiento coroideo. A largo plazo, los pacientes desarrollaban con frecuencia vesculas filtrantes
adelgazadas aumentando la predisposicin a la endoftalmitis.

Escleral
En 1961 Sugar, Cairns en 1968 y otros posteriormente, reportaron buenos resultados realizando
la trabeculectoma bajo un colgajo escleral superficial. Este colgajo produca una resistencia al flujo de
salida del acuoso y disminua la incidencia de hipotona ocular post-operatoria. A pesar de esto, si el colgajo escleral superficial era suturado demasiado
apretado, se elevaba la IOP post-operatoria y si no se
apretaba adecuadamente, se presentaba hipotona
ocular con las clsicas complicaciones de estrechamiento o prdida de la cmara anterior, desprendimiento coroideo, inflamacin intraocular y formacin de catarata. En los ltimos aos se han propuesto diferentes tcnicas para mejorar la reproductibilidad de la trabeculectoma como son el uso de las las
suturas desprendibles y la lisis de las suturas con lser argn. Las llamadas trabeculectomas modernas
son definitivamente ms seguras que las originales,
pero la evolucin todava requiere un seguimiento
muy de cerca y procedimientos adicionales como el
masaje y la lisis de las suturas con lser.
Inicio de las Cirugas Filtrantes

No Penetrantes
Para mejorar la reproductibilidad y seguridad de los procedimientos filtrantes, diversas tcnicas quirrgicas no penetrantes han sido descritas en
los ltimos aos (1-11). (Nota del Editor: El pionero
de estas tcnicas es el Dr. Eduardo Arenas quien fue
el primero en describir la trabeculectoma ab-externo
en 1991 y 1993, viajando por todo el mundo para ensear sus principios y tcnicas. Ver Ref. bibliogrfica 6 ). El concepto principal de no realizar ninguna perforacin escleral es crear una filtracin a travs de una membrana natural que acta como un sitio de resistencia al flujo de salida, permitiendo una
reduccin progresiva de la IOP y evitando la hipotona ocular post-operatoria. La membrana est forma211
da por el trabculo y la membrana descemtica limbal: la membrana trabculo-descemtica (TDM por

sus siglas en ingls) (1). Para crear la membrana el cirujano debe realizar una escleroqueratectoma profunda produciendo un espacio escleral post-operatorio. Este espacio puede actuar como un reservorio
del acuoso y como un sitio de filtracin que evita la
necesidad de una vescula subconjuntival filtrante.
Debido a esto, puede ser reducido el riesgo de hipotona tarda y/o endoftalmitis relacionadas con la vescula.
En pacientes que sufren glaucoma primario
o secundario de ngulo abierto, el sitio principal de
resistencia al flujo de salida del acuoso parece ser a
nivel de la malla trabecular yuxtacanalicular y la pared interna del canal de Schlemm. Removiendo la
pared interna del canal de Schlemm y la malla yuxtacanalicular, se elimina el principal sitio de resistencia al flujo de salida del acuoso en el paciente glaucomatoso.
La tcnica ha sido llamada trabeculectoma
ab-externo(5-8). (Nota del Editor: Lo referimos a la
Fig. 1 del Cap.20 para observar claramente la diferencia entre la anatoma y dinmica de lquidos normal comparada con la del paciente glaucomatoso.
En la Fig. 1 del Cap.21 se muestran los principios
quirrgicos de la trabeculectoma ab-externo de
Arenas y cmo trabaja. En La Fig. 1 de este Captulo, los principios de la esclerectoma profunda y
cmo funciona).
En glaucoma primario y secundario de ngulo cerrado y probablemente en glaucoma congnito,
la resistencia al flujo de salida se localiza antes de la
malla trabecular. Por lo tanto las cirugas filtrantes
no perforantes no estn indicadas para el tratamiento
de estos tipos de glaucoma.
Tcnica Quirrgica
212
Figura 1: Esclerectoma Profunda

Se remueve el techo del canal de Schlemm (SC) mediante diseccin quirrgica. La porcin corneal del trabculo (T)
es quirrgicamente adelgazada. Solamente una capa muy delgada de la parte posterior de la crnea divide la esclerectoma de la
cmara anterior. Las flechas (A) indican el aumento en la filtracin en el rea adelgazada obviando la malla yuxtacanalicular
(pared interna del canal de Schlemm) hacia el espacio subconjuntival. (P) indica el pasaje creado al levantar el colgajo escleral. (Esta es una figura conceptual y representacin precisa de
HIGHLIGHTS).
obtener una anestesia local satisfactoria, son suficientes tres o cuatro ml de una solucin de bupivacana 0.75%, xilocana 4% y hialuronidasa 50 U.
Tambin pueden utilizarse exitosamente en casos
bien seleccionados la anestesia tpica y subconjuntival.
Anestesia
Obteniendo una Exposicin

Adecuada
Todos los tipos de anestesia han sido utilizados exitosamente para la ciruga filtrante no penetrante. Recomendamos inyectar la menor cantidad de
anestesia peri o retrobulbar con el fin de rotar adecuadamente el globo para mxima visualizacin durante la diseccin de la esclerectoma profunda. Para
Se coloca una sutura de traccin en el recto

superior y el globo es rotado para exponer el rea de
la esclerectoma profunda (usualmente el cuadrante
superior). Para evitar el sangramiento del recto superior, puede colocarse una sutura intracorneal superior.
Captulo 22: Esclerectoma Profunda con Implante Intraescleral
Colgajo Conjuntival
La conjuntiva es incidida ya sea en el limbo
o en el fornix. La incisin limbal ofrece una mejor
exposicin escleral pero requiere un cierre ms cuidadoso especialmente cuando se utilizan antimetabolitos. (Nota del Editor: Con los colgajos base limbo el problema principal puede ser las perforaciones
de la conjuntiva en el limbo).
Preparacin del Campo

Escleral
La esclera es expuesta y se hace hemostasia
utilizando un electrocauterio de campo hmedo. Para facilitar la diseccin y obtener una esclera completamente limpia se remueve toda la cpsula de Tenon
y sus residuos con un bistur "palo de golf". Deben
evitarse los sitios de gran drenaje venoso para preservar el drenaje fisiolgico.
Con el fin de facilitar posteriormente la diseccin del estroma corneal por debajo de la membrana de Descemet, se disecta el colgajo escleral a
1-1.5mm en la crnea clara (Fig. 2 A-B). Para facilitar la diseccin escleral horizontal, puede utilizarse
un bistur de rube o un crescent.
Antimetabolitos
En pacientes con alto riesgo de formacin de
cicatriz esclero-conjuntival, (ej: pacientes jvenes,
negros, glaucoma secundario, y aquellos con ciruga
previa), se coloca una esponja empapada en mitomicina C al 0.02% durante 45 segundos a 1 minuto en
el lecho escleral y entre la esclera y la cpsula de
Tenon. (Nota del Editor: De acuerdo a la descripcin del Dr. Mermoud, se utilizan dos sitios distintos:
1) Sobre la esclera ntegra , como se describe en el
Cap. 19; 2) Sobre la esclera pero debajo del colgajo
superficial) . Despus de retirar la esponja, el sitio es
enjuagado con solucin salina balanceada (20-30ml).
Colgajo Escleral Superficial

Se disecta un colgajo escleral superficial que
mide 5mm x 5mm y que incluye 1/3 del grosor escleral (aprox. 300 micrones).
Figura 2 (A-B): Secciones Transversales y del Cirujano- Colgajo Escleral Quirrgico

Se hace un colgajo escleral superficial de 5x5mm (F) , de 1/3 del grosor escleral de profundidad y se extiende 1-1.5mm
dentro de la crnea clara.
213
Esclero-queratectoma
Profunda o Colgajo Escleral
Profundo (Esclerectoma
Profunda)
La esclero-queratectoma profunda es hecha
disectando un segundo colgajo escleral profundo.
Las dos incisiones laterales y la escleral posterior
profunda son hechas utilizando un bistur de diamante de 15. El colgajo profundo es ms pequeo que el
superficial dejando un escaln escleral en los tres lados (Fig. 3). Esto permitir un cierre ms apretado
del colgajo superficial en caso de una perforacin
transoperatoria de la membrana trabculo-Descemet.
La esclera es disectada casi hasta el 95% de su espesor (cerca de 600 micrones). Si ocurre una perforacin completa de la esclera en algn sitio de la incisin, el cirujano puede ver el cuerpo ciliar anteriormente y la coroides posteriormente en el lecho escleral ultra adelgazado. En nuestra experiencia, esto no
produce ningn tipo de complicaciones. El colgajo
escleral profundo es entonces disectado horizontalmente utilizando un bistur crescent (angulado , bicel hacia arriba y de 2mm). La capa de esclera residual debe ser adelgazada al mximo (50 a 100 micrones) (Fig. 3 A-B). La diseccin de la esclerectoma
profunda es iniciada preferiblemente primero en la
parte posterior del colgajo escleral profundo.Esto
ayuda a evitar la perforacin de la cmara anterior.
Posteriormente, las fibras esclerales estn dispuestas
Figura 3 (A-B): Vistas Transversales y del Cirujano- Esclerectoma Profunda (Escleroqueratectoma Profunda)
La segunda esclerectoma mide 4x4mm (S) y la esclera es disectada hasta el 95% de su espesor, dejando cerca del 5% de la
esclera sobre la coroides y el cuerpo ciliar. Colgajo escleral anterior (F).
214
en direcciones al azar. Ms anteriormente, adquieren

una orientacin ms regular formando eventualmente un ligamento paralelo al limbo y el cual corresponde al espoln escleral. El canal de Schlemm est localizado anterior al espoln escleral. Este es una referencia excelente para la identificacin del canal de
Schlemm (Fig. 4 A-B). El canal de Schlemm se abre
y los tejidos esclero-corneales que representan el espoln escleral (Fig. 4 A-B) estn localizados detrs
del trabculo anterior y de la membrana de Desce-
met. Este paso de la ciruga es difcil ya que existe un

alto riesgo de perforacin de la cmara anterior. Con
una esponja o esptula es cuidadosamente realizada
la diseccin entre la membrana de Descemet y el estroma corneal. Con el fin de completar la exposicin
amplia de la membrana de Descemet, se hacen dos
cortes radiales sin tocar el trabculo anterior o la
Descemet. Esto se hace con un bistur de diamante de 15. Cuando se completa la diseccin anterior,
el colgajo escleral profundo es cortado anterior-
Figura 4 (A-B): Apertura del Canal de Schlemm

Se abre el canal de Schlemm (W). Posterior al canal de Schlemm, las fibras
horizontales representan el espoln escleral (F).
215
mente utilizando el bistur de diamante y tijeras de

Galand (longitud de 5.5mm y hojas curvas romas)
(Fig. 4 A-B y Fig. 5 A-B). En esta etapa del procedimiento, debe producirse una percolacin del acuoso
a travs de la membrana residual trabculo-Descemet.
Figura 5 (A-B): Exposicin del Trabculo Anterior, Descemet y Remocin del tejido Esclero Corneal Profundo- Cortes
Seccionales y Vista del Cirujano
Se han hecho dos cortes radiales con un bistur de diamante para exponer el trabculo anterior (T) y la membrana de
Descemet (D). El colgajo esclerocorneal profundo ( C) es removido con tijeras de Galand (G). El despegamiento de la pared interna
del canal de Schlemm (W) y trabculo yuxtacanalicular es tambin llamada <trabeculectoma ab externo>. Lnea de Schwalbe (S).
Espoln escleral (H). Fibras esclerales (F).
Trabeculectoma Externa y
Schlemmectoma de la
Pared Interna
Debido a que en algunos glaucomas secundarios de ngulo abierto se cree que el sitio principal
de resistencia al flujo de salida del acuoso es en el
trabculo yuxtacanalicular y en el endotelio de Schlemm, estas estructuras deben ser removidas utilizando pinzas pequeas romas (pinzas de esclerectoma
profundas, 13.0 mm Huco Vision SA, St-Blaise, Suiza). (Nota del Editor: Para la identificacin precisa
216
del sitio de resistencia al flujo de salida, ver

Figs. 1 en el Cap. 20, 21 y en este Cap. 22). Este procedimiento adicional ha sido llamado trabeculectoma ab-externo (6.7). (Ver Cap- 21). Para la separacin quirrgica del delgado endotelio del canal de
Schlemm y de la porcin del trabculo yuxtacanalicular, es muy importante secar la pared interna expuesta del canal de Schlemm. Cuando est seca, la
pared interna del canal de Schlemm puede ser fijada
con pinzas y fcilmente despegada halndola. Despus de esta maniobra se observa inmediatamente
mayor percolacin de acuoso a travs del trabculo
posterior.
Implante Intraescleral
Para evitar el colapso secundario del colgajo
superficial sobre la membrana trabculo-Descemet y
el lecho escleral residual adelgazado , se coloca un
implante de colgeno en el lecho escleral y se fija con
una sutura sencilla de nylon 10/0 (Fig. 6 A-B). La superficie escleral residual se cierra y se asegura a la
Tenon con dos suturas de nylon desprendibles. La
conjuntiva y la cpsula de Tenon se cierran con una
sutura corrida de Vicril 8/0.
El implante de colgeno es procesado de colgeno escleral porcino. Aumenta su volumen despus de entrar en contacto con el agua y es reabosorvido lentamente entre 6 y 9 meses dejando un espacio escleral para la filtracin del acuoso(12-15).
Otros implantes como los de cido hialurnico (tambin llamada viscocanalostoma de
Stegmann, ref. 9), cido hialurnico reticulado

(Sourdille, datos no publicados), o implantes de Hema (Dahan, datos no publicados) pueden ser utilizados para llenar el espacio esclero-corneal despus de
la diseccin y remocin del colgajo escleral profundo. En el futuro tendremos disponibles otros tipos de
materiales.
Medicamentos
Postoperatorios
Los pacientes son tratados tpicamente con
un corticoide y un antibitico durante 2-3 semanas y
posteriormente con medicamentos anti-inflamatorios
no esteroideos hasta 3 meses despus de la ciruga.
No se prescriben agentes cicloplgicos ni miticos.
Se recomiendan los cuidados oculares y proteccin
usual al paciente.
Figura 6 (A-B): Colocando el Implante Escleral

Para evitar el colapso del colgajo escleral superficial (F), se coloca un implante de colgeno (I) en le lecho escleral muy
adelgazado y se fija con nylon 10/0. El implante es recolocado y suturado como se muestra en el corte seccional con dos suturas de
nylon 10/0.
217
Complicacin Intraoperatoria
Cuando ocurre una perforacin grande de la
membrana trabculo-Descemet adelgazada durante
la diseccin del estroma corneal (Ver Figuras 3 y 4
para estructuras anatmicas. Editor), la ciruga es
convertida en una trabeculectoma estndar, con una
reseccin rectangular del trabculo, seguida de una
iridectoma basal. Para evitar el colapso de la cmara anterior, se inyecta visco elstico de alta viscosidad en la parte superior de la cmara anterior y en la
diseccin escleral. El colgajo escleral superficial es
entonces cerrado cuidadosamente con 5 a 8 suturas
de nylon 10-0.
Complicaciones
Postoperatorias
Filtracin Insuficiente
Puede realizarse una goniopuncin con el
lser Nd:YAG cuando se sospecha que la filtracin a
travs de la membrana trabculo-Descemtica es insuficiente, ya que existe elevacin de la IOP y una

vescula relativamente plana (16). Para el tratamiento
con lser, utilizamos un lente gonioscpico Lasag-15
(CGA1). La goniopuncin se realiza utilizando el
modo contnuo Q-switch con la energa entre 4-5mj.
La meta del tratamiento con lser es crear un pequeo agujero en la membrana trabculo-Descemet, lo
cual es tcnicamente similar a la capsulotoma posterior despus de ciruga de catarata. La forma ms
fcil de perforar la membrana trabculo-Descemet
es enfocarse en la ventana de Descemet vista en
la gonioscopa (Fig.7). Con el fin de tener una ventana delgada de Descemet, es crucial haber disectado previamente el colgajo esclerocorneal profundo a
1-1.5mm anterior a la lnea de Schwalbe y lo suficientemente profundo para no dejar estroma corneal
sobre la membrana de Descemet. La goniopuncin
con lser permite el paso directo de acuoso desde la
cmara anterior al espacio intraescleral y la vescula
filtrante transformando una ciruga filtrante no penetrante en una perforante. Despus del tratamiento con
lser, los pacientes son tratados con acetato de prednisolona tpica (Predforte ) 3 veces al da.
Figura 7: Goniopuncin con Yag para

Filtracin Insuficiente
El sitio ms fcil de perforar la membrana trabculo-Descemet (6) es a travs de la
Ventana de Descemet (7) o de la unin entre la
membrana de Descemet y el trabculo anterior
(lnea de Schwalbe) (1). Ruptura de la lnea de
Schwalbe despus de la goniopuncin (8).
218
Ciruga Combinada de
Catarata y Glaucoma
Para pacientes que se presentan con catarata
y glaucoma, es recomendable realizar una facoemulsificacin combinada con ciruga filtrante no penetrante. Idealmente, los dos procedimientos deben ser
realizados en dos sitios distintos: la facoemulsificacin es hecha a travs de la crnea clara y la ciruga
filtrante no penetrante localizada superiormente a las
12 horas. La tcnica quirrgica para la ciruga no penetrante consiste, en nuestras manos, en una esclerectoma profunda con implante intraescleral de colgeno. Debe hacerse primero la facoemulsificacin
y el implante del LIO. De otra forma, al realizar la
hidrodiseccin y la facoemulsificacin con una presin intraocular elevada, puede romperse la frgil
membrana trabculo-Descemet. (17,18)
6. Zimmermann TJ, Kooner KS, Ford VJ et al.

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220
Captulo 23
VISCOCANALOSTOMIA
Dr. Robert Stegmann
Esta tcnica implica la produccin de un

colgajo escleral superficial y otro profundo, extendindose 0.5, hacia la crnea clara (Fig. 1). El
primer colgajo o colgajo superficial es disectado a
aproximadamente 1/3 del espesor total escleral. El
segundo colgajo constituye aproximadamente dos
tercios del grosor escleral para dejar una delgada
capa translcida de esclera rodeando la coroides
(Fig. 1). A medida que el segundo colgajo es disec-
tado hacia el plano correcto, el canal de Schlemm comienza a visualizarse aproximadamente a 1.0 mm
detrs del limbo (Fig. 1).
Al exponer el canal de Schlemm se muestra
el importante lmite del tejido blanco-grisceo que
constituye el techo del canal. Cuando el techo es
abierto, se introduce dentro de la ostia o apertura
quirrgica del canal de Schlemm una fina cnula pulidora con un dimetro externo de 150 micras, en di-
Figura 1: Viscocanalostoma de Stegmann Creacin de un Lago Sub- escleral

En esta tcnica se crea un lago sub-escleral por remocin del colgajo escleral interno. Este colgajo interno descansa detrs del colgajo ms grande y externo. La remocin del colgajo interno expone
el canal de Schlemm sin techo y crea un lago para la coleccin del humor acuoso.
221
reccin hacia la izquierda y hacia la derecha, para inyectar viscoelstico (unos 4.0 a 6.0 mm) en cada lado (Fig. 2 A-B). La inyeccin de viscoelstico aumenta el dimetro del canal de Schlemm de su dimetro usual promedio de 25 a 30 micras hasta cerca
de 230 micras y aumenta la permeabilidad o patencia
de los canales de salida.
El acuoso es removido de las cmaras anteriores y posteriores por una paracentesis hecha con
un minibistur de diamante. La membrana de Descemet es separada 1 a 2 mm de la unin crneoescleral aplicando presin leve en la lnea de Schwalbe
utilizando una esponja de celulosa (Fig. 3 A-B). Esta
maniobra crea una ventana intacta en la membrana de Descemet a travs de la cual el acuoso es di-
Figura 2 A-B (izquierda): Viscocanalostoma de Stegman

Ampliacin del Canal de Schlemm
El siguiente paso de este procedimiento mejora la filtracin aumentando el dimetro del canal de Schlemm mediante
la inyeccin de un viscoelstico de alta-viscosidad (V) en el
extremo seccionado del canal. La Fig. 2 muestra el colgajo
externo levantado con el canal de Schlemm expuesto y la cnula siendo utilizada para la inyeccin en el canal de Schlemm a la
derecha y a la izquierda. La Fig. 2B es una representacin conceptual y precisa de HIGHLIGHTS de la expansin significativa
del canal de Schlemm (V- flechas).
Figura 3 A-B (derecha): Viscocanalostoma de Stegmann

Separando la Descemet de la Unin Corneo-Escleral
Se ejerce presin cuidadosa con una esponja de celulosa (S) en la lnea de Schwalbe para separar la membrana de
Descemet (D) de la unin corneoescleral. Esto crea una ventana
intacta a travs de la cual el humor acuoso es difundido de la
cmara anterior al nuevo lago subescleral creado.
222
Captulo 23: Viscocanalostoma
Figura 4: Comparacin de la Tcnica Ab-Externo de

Arenas con la Viscocanalostoma de Stegmann
Ambas tcnicas, ab-externo y viscocanalostoma,
mejoran la filtracin del humor acuoso hacia el canal de
Schlemm. La tcnica ab-externo (A) mejora la filtracin
mediante la remocin de la capa endotelial afectada (E) del
canal de Schlemm. El acuoso fluye a travs de la malla trabecular (flechas) y en el canal de Schlemm sin ser afectado
por la enfermedad endotelial. El flujo de acuoso pasa a travs de la malla trabecular y la va escleral hacia el tejido
subconjuntival formando la vescula filtrante.
La viscocanalostoma (B)mejora la filtracin ampliando el dimetro del canal de Schlemm y creando un lago sub-escleral (L). El humor acuoso fluye dentro de este lago desde la cmara anterior (flechas rectas) a travs de la
malla trabecular y del nuevo canal de Schlemm ampliado..
Se remueve una seccin de esclera lo cual crea el lago y el
acuoso drena desde este lago a travs del canal de Schlemm
hacia los capilares y venas dentro de los canales intraesclerales y tejido subconjuntival.
fundido desde la cmara anterior hacia el lago subescleral. Este procedimiento permite que el humor
acuoso llegue al canal de Schlemm obviando la pared
interna (piso) del canal de Schlemm (sistema yuxtacanalicular) responsable de la alta resistencia al flujo de salida, como se muestra en la Fig. 1-B del
Captulo 20. El sistema yuxtacanalicular es obviado
por exposicin de la membrana de Descemet y no removindola fsicamente. El flujo de acuoso desde
el canal de Schlemm ampliado hacia el sistema canalicular finalmente alcanza la circulacin venosa
(Fig. 4-B).
El colgajo escleral profundo es entonces cortado en su base utilizando tijeras de Vannas. El colgajo superficial es suturado a prueba de agua usando una sutura de fibra de poliester 11-0.
La vescula no se forma ya que la esclera es

suturada a prueba de agua, para promover el flujo inverso de acuoso hacia el canal de Schlemm evitando
por lo tanto el flujo subconjuntival.
El viscoelstico es luego inyectado en el lago subescleral. EL colgajo conjuntival es suturado
utilizando Mersilene 11-0.
Consideramos la posibilidad de que la inyeccin de viscoelsticos aqu descrita pueda contribur
a expandir los canales secundarios que llevan al drenaje de humor acuoso dentro de la circulacin de salida resultando en un mayor flujo. (Nota del Editor:
la figura 4 aclara y mejora el entendimiento de la viscocanalostoma de Stegmann versus la trabeculectoma ab-externo de Arenas).
223
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Captulo 24
CIRUGIA NO PENETRANTE PARA

GLAUCOMA
Dr. Roberto Sampaolesi
Dr. Juan Roberto Sampaolesi
Nota del Editor: El Dr. Roberto
Sampaolesi es una de las autoridades en glaucoma
ms reconocidas en todo el mundo. Sus conocimientos son profundos, su experiencia muy extensa (ms
de 6,500 pacientes con glaucoma). Sus investigaciones son altamente productivas. Es reconocido como
hbil cirujano, distinguido maestro, eminente investigador y productivo autor. El Dr. Sampaolesi ha escrito este captulo a solicitud especial del Editor y,
con la colaboracin de su dedicado hijo, Juan Roberto Sampaolesi, ha dado una gran contribucin en este tema ms que novedoso de la ciruga no penetrante para glaucoma.
Antecedentes
Goldmann, por medio de experimentos manomtricos realizados entre 1946 y 1949, fue el primero en encontrar el sitio de resistencia (R). Al medir la presin del acuoso a nivel de las venas y dentro del canal de Schlemm, encontr valores idnticos.
Tambin la midi en la cmara anterior y en el canal
de Schlemm, encontrando que exista una marcada y
significativa diferencia. Basado en estos resultados
infiri que el sitio de resistencia al flujo de salida
del humor acuoso (R) estaba localizado entre la
cmara anterior y el canal de Schlemm, i.e. en la
malla trabecular. Perkins (1953) lleg a conclusiones similares y Sears (1964), utilizando un mtodo
ms sofisticado, report que el sitio de resistencia
estaba localizado a nivel del canal de Schlemm.
En la actualidad es ampliamente aceptado
que el 75% de la resistencia al flujo de salida se localiza en la pared interna del canal de Schlemm y tejidos yuxtacanaliculares, mientras que el resto se localiza en la pared externa, colectores, venas epiesclerales, etc.
Ninguna ciruga penetrante est especialmente dirigida al canal de Schlemm.

Nuestra experiencia en 800 procedimientos
quirrgicos en glaucomas congnitos iniciales dentro
de los 2 primeros aos de edad, durante 40 aos de
prctica (Sampaolesi 1994), nos ha dado la habilidad
necesaria para identificar el canal de Schlemm. La
Trabeculotoma, fue una tcnica muy difcil de dominar, an despus de las publicaciones de Burian en
1960, Burian & Allen en 1962 y Sugar en 1961, hasta que Cairns en 1968 introdujo la trabeculectoma
como un procedimiento quirrgico para el glaucoma
de ngulo abierto. De hecho, la introduccin del colgajo escleral con una bisagra en el limbo (creada por
Cairns) hizo posible que Harms, Paufique y Sourdille (Harms 1966, Harms&Dannheim en 1970 y Paufique et al en 1970) desarrollaran una tcnica precisa
para la trabeculotoma.
Fue Krasnov, en 1962, quien propuso originalmente la remocin de la pared externa del canal de
Schlemm e introdujo la palabra sinusotoma para este procedimiento, mediante el cual se remova la pared externa del canal de Schlemm entre las horas 10
y 2 en 120, se dejaba intacta la pared interna del canal de Schlemm y se cerraba entonces la conjuntiva.
Sin embargo, esta tcnica no fue publicada sino hasta 1964. Alskeev (1978) propuso la remocin del endotelio de la pared interna del canal de Schlemm y de
los tejidos yuxtacanaliculares durante la sinusotoma,
ya que esto podra aumentar la permeabilidad de la
pared interna de los senos.
Zimmerman et al (1984) introdujo la trabeculectoma no penetrante; Fyodorov et al (1984)
propuso la esclerectoma profunda no-penetrante;
Kozlov et al (1990) mejor el mtodo con la adicin
de un implante cilndrico de colgeno y posteriormente desarroll la goniopuncin, mtodos que pos-
225
teriormente fueron ms desarrollados por Kozlov &

Kozlova et al (1996) y Kozlova et al (1996 y 2000).
De acuerdo a la tcnica de Kozlov, se remueven adems de la pared externa del canal de Schlemm, la pared interna del mismo con el endotelio , los tejidos
yuxtacanaliculares y la malla trabecular corneoescleral. En 1991, Arenas Archila propuso la trabeculectoma ab- externo, con la cual se remueven los mismos
tejidos, despus de remover la pared externa del canal de Schlemm, pero utilizando un microtaladro que
trabaja a una velocidad de 800rpm. En 1999 Stegman
report sus resultados con la viscocanalostoma en
pacientes africanos de raza negra. Sourdille at al
(1999) utilizaron un implante reticulado triangular de
cido hialurnico con las mismas dimensiones de las
de un segundo colgajo escleral triangular, el cual nosotros hemos utilizado exitosamente.
Esta tcnica, tal como se realiza en la actualidad, es utilizada con xito por Demailly (1996).
Ms an, ha sido editado un libro muy completo recientemente por Andre Mermoud, quien tiene una
vasta experiencia en ciruga no penetrante.
Material
Nosotros hemos estado utilizando esta tcnica quirrgica durante 5 aos.
Del total de 30 ojos estudiados de 40 pacientes entre 9 y 55 aos de edad, 18 tenan glaucoma de ngulo abierto, 3 glaucoma pseudoexfoliativo,
2 glaucoma pigmentario, 4 glaucoma congnito tardo, 1 glaucoma post-traumtico y 3 glaucoma de ngulo abierto asociado a catarata (ciruga combinada).
Evaluacin Inicial y
Seguimiento
A todos los pacientes se les realiz una esclerectoma profunda no penetrante de acuerdo a la tcnica de Kozlov, con el uso de la transiluminacin de
Minsky, con la cual todos los componentes del ngulo camerular se hacen visibles, permitiendo la adecuada localizacin de la incisin.
226
La evolucin fue monitorizada antes y despus de la ciruga con intervalos de 6 meses por medio de evaluaciones de tomas de presin sencillas y
con curvas tonomtricas (Sampaolesi, 1961; Sampaolesi y Reca, 1964 y Sampaolesi, Calixto, Carvalho y Reca, 1968); la condicin del nervio ptico fue
evaluada mediante tomografa confocal ( Tomografa
Retinal Heidelberg: HRT) y comparada con los valores normales y patolgicos para cada parmetro de
acuerdo a nuestras guas (Sampaolesi R y Sampaolesi JR, 1999), mientras que el flujo fue medido con el
Doppler usando el HRF (Medidor de Flujo Retinal
Heidelberg). Finalmente, se evalu el campo visual
con la perimetra computarizada (Octopus 101, programa G2 y programa PeriData).
Tcnica Quirrgica
Se disecta un colgajo escleral de base limbo,
rectangular, de un tercio de espesor escleral, igual al
creado para una trabeculectoma. Un lado de este rectngulo, de 5mm, es paralelo al limbo, mientras que
el otro es perpendicular y tiene 6 mm de largo. Anteriormente, el colgajo escleral es disectado hasta la
crnea como en los procedimientos usuales de trabeculectoma. Se disecta una lamela corneal de 1.5mm
Se disecta un segundo colgajo corneal base
limbo y de forma triangular penetrando 1.5mm en el
tejido corneal. Un lmite til para esta diseccin, la
cual debe ser realizada cuidadosamente, es la orientacin de las fibras esclerales, las cuales estn dispuestas en mltiples direcciones a nivel escleral detrs del colgajo y se vuelven ms paralelas y circulares a nivel del espoln escleral, adoptando una apariencia ms blanquecina nacarada. En esta etapa el
humor acuoso se observa flur, con la cmara anterior
cerrada, cuando la diseccin va desde el espoln escleral hacia la crnea, indicativo de que la incisin
est localizada en el plano apropiado. El colgajo
triangular, conteniendo la pared externa del canal de
Schlemm e incluyendo el endotelio, es removido.
Anteriormente, la diseccin debe hacerse por debajo
de las lamelas corneales profundas de tal forma que
solamente se dejan el endotelio, la membrana de
Descemet y una pequea lamela corneal. El plano de
la diseccin puede ser generalmente creado en esta
etapa final halando el vrtice del colgajo triangular
hacia la crnea con pinzas.
Captulo 24: Ciruga No Penetrante para Glaucoma
Una vez se ha removido el colgajo triangular, el cirujano remueve una membrana formada por
la pared interna del canal de Schlemm con su endotelio, el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoescleral trabecular externa permanece intacta, adherida
a la membrana de Descemet y al endotelio corneal.
Estos tejidos que permanecen intactos constituyen la
llamada membrana trabeculo-descemtica, la cual es
muy resistente si se mantiene formada la cmara anterior, evitando la hipertensin ocular y previene las
complicaciones de la trabeculectoma.
El prximo paso es la colocacin del implante hidroflico, ya sea uno cilndrico (Staar) o triangular (Corneal), el cual es fijado con una sutura de nylon 10-0, seguido del cierre del colgajo conjuntival
con dos puntos, y de la conjuntiva a nivel del limbo
corneoescleral.
La descripcin dada se ajusta al procedimiento que es realizado por un cirujano experimenta-
do.Por otro lado, es muy importante que el cirujano

sin experiencia correlacione lo que ve en el campo
quirrgico con los elementos anatmicos.
Consideraciones Anatmicas e
Histolgicas en la Tcnica Quirrgica
La figura. 1 es una representacin esquemtica del ngulo de la cmara anterior. La esclera termina anteriormente con tres prolongaciones: dos largas, una anterior, la cual forma el limbo esclerocorneal y una posterior, la cual forma el septum escleral. Su borde anterior es la lnea de Schwalbe. La
tercera prolongacin es ms corta y constituye el espoln escleral. Las dos primeras forman un canal ptico el cual aloja la crnea, mientras entre el segundo y el tercero un canal filtrante se forma para alojar el canal de Schlemm y la malla trabecular.
Figura 1: Representacin esquemtica del ngulo camerular. La esclera termina anteriormente con tres prolongaciones: dos largas, una
anterior la cual forma el limboesclerocorneal y una posterior, la cual forma el septum escleral. Su borde anterior es la lnea de
Schwalbe. La tercera prolongacin es ms corta y constituye el espoln escleral. Las dos primeras forman un canal ptico el cual
aloja la crnea, mientras entre el segundo y el tercero se forma un canal de filtracin para alojar el canal de Schlemm y la malla
trabecular.
227
Si la diseccin ha sido realizada correctamente, la imagen en la Fig. 2 muestra tres reas claramente definidas. El rea limbal, rea 1, es oscura.
Las ltimas fibras del iris pueden ser vistas por transparencia a travs del endotelio y de la membrana de
Descemet si, de acuerdo a la maniobra de Minsky, el
rea es transiluminada por medio de la fibra ptica
del microscopio apoyada en la crnea y separada de
la misma por uno de los tringulos blancos utilizados
para secado pero embebidos en solucin salina fisiolgica para evitar que la crnea se caliente demasiado.
El rea 2 puede ser identificada por su color
azul, se localiza ms hacia atrs y es llamada el rea
azul. El lmite anterior de esta rea corresponde con

la lnea de Schwalbe, la cual constituye anatmicamente el borde anterior del septum escleral, mientras
que el lmite posterior de esta rea azul corresponde
al espoln escleral, con el canal de Schlemm localizado anteriormente. La tercera rea, localizada detrs
de la azul, es blanco-griscea (como el msculo ciliar
es visualizada por transparencia) y triangular, formada por tejido escleral que cubre la superficie externa
del msculo ciliar.
La Fig. 3 incluye la Fig. 2 en el centro y a la
derecha, y a la izquierda se ha colocado una fotografa de la ciruga cuando el segundo colgajo escleral
triangular es seccionado. En este colgajo removido,
Figura 2: La diseccin ha sido correctamente realizada si se visualizan claramente tres

reas. El rea oscura 1 (rea limbar). El rea
azul 2 (ms posterior), con su lmite anterior
correspondiente a la lnea de Schwalbe y su
lmite posterior al espoln escleral y a la apertura del canal de Schlemm. El rea blancogriscea 3 (detrs del rea azul), triangular,
compuesta de tejido escleral cubriendo la superficie externa del msculo ciliar. En el lado
derecho de esta figura puede observarse la correspondencia de la apariencia quirrgica de
las tres reas con los elementos anatmicos
del ngulo camerular.
Figura 3: Remocin del segundo colgajo escleral triangular (izq.), en el cual puede ser
visto la pared externa del canal de Schlemm,
identificado por su apariencia granular de color marrn leve u oscuro. Centro y derecha:
correlacin de esta fotografa con los lmites
de la Fig. 2
228
el sector de grnulos marrn leve u oscuros observados corresponden a la pared externa del canal de
Schlemm, desde el cual se ven flur suavemente algunas gotas de acuoso.
La evaluacin anatomo-patolgica del colgajo triangular seccionado muestra algunas lamelas
corneales y el endotelio de la pared externa del canal
de Schlemm (Fig. 4 a). La preparacin plana de la
Fig.4 muestra el ncleo endotelial de la pared externa del canal de Schlemm.
Si la diseccin no se ha hecho en el plano
adecuado y no es suficientemente profunda para la
reseccin de la pared externa del canal de Schlemm
por medio del colgajo triangular, la imagen de la
Fig. 5 representar i.e el rea 1 oscura, el rea 2 azul
y el rea 3 blanco-griscea. La apertura del canal de
Schlemm no podr ser visto en el rea 2, color
celeste. Para que esto suceda, debe dedicarse atencin especial al rea azul, y debe tomarse en cuenta
Figura 4 a: Examen anatomo-patolgico del colgajo triangular

mostrando algunas lamelas corneales y el endotelio de la pared
externa del canal de Schlemm.
Figura 4 b: Nucleo endotelial de la pared externa del canal de

Schlemm (preparacin plana).
Figura 5: Imagen visualizada si la diseccin

ha fallado en lograr el plano correcto y la suficiente profundidad para la reseccin de la
pared externa del canal de Schlemm por medio de un colgajo triangular. Todas las tres
reas son visibles pero no la apertura del canal de Schlemm (izq.).La representacin esquemtica en el centro muestra el elemento
clave para el cirujano encontrar el canal de
Schlemm: el sector azul oscuro ms posterior
(entre 3 y 4) del rea azul corresponde al canal de Schlemm.
229
el hecho de que la lnea de Schwalbe es el lmite anterior y el espoln escleral es el posterior. La pared
externa del canal de Schlemm, localizado en el rea
azul ms oscura adyacente a la lnea posterior del
rea azul (espoln escleral) (Fig.6) debe por lo tanto ser disectada con pinzas finas y un bistur filoso.
Entonces, se ver drenar lentamente alguna filtracin
del acuoso. Adyacente al espoln escleral (nmero 4
en la Fig), existe un rea oscura definida, tambin

azul, correspondiente al canal de Schlemm y representado en la figura por el nmero 3.
Las Figs. 7 a y b ilustran la diseccin de la
pared externa del canal de Schlemm bajo iluminacin directa (a) y bajo transiluminacin (b), hecha
con un instrumento especialmente diseado por
Grieshaber para este propsito.
Figura 6: El paso quirrgico ms importante

es abrir el canal de Schlemm, localizado en la
parte posterior del rea azul, adyacente al espoln escleral.
Figura 7: Diseccin de la pared externa del canal de Schlemm bajo iluminacin directa (a) y bajo transiluminacin (b), hecha con un
instrumento especialmente diseado por Grieshaber para este propsito.
230
Figura 8: Diseccin de la pared interna del canal de Schlemm con su endotelio, tejido yuxtacanalicular y la malla trabecular corneoescleral
externa (izq.). Representacin esquemtica del
tejido removido y su previa localizacin (centro), donde solamente se dejan la malla trabecular corneoescleral interna y la malla trabecular
uveal, la cual, junto con la membrana de Descemet forman la membrana trabculo-descemtica, (derecha-abajo).
Figura 9 a: Colocacin correcta del implante (Staar) ( fotografa tomada durante el

procedimiento quirrgico).
La Fig. 8 muestra la diseccin de la pared interna del canal de Schlemm con su endotelio, tejido
yuxtacanalicular y malla trabecular corneoescleral
externa. Arriba a la derecha se muestra una representacin esquemtica del tejido removido y sus localizaciones previas, donde solamente se dejan la malla
trabecular corneoescleral y la malla trabecular uveal,
las cuales, junto con la membrana de Descemet forman la membrana trabeculo-descemtica,.
La Fig. 9 a es una fotografa tomada durante el procedimiento quirrgico mostrando el implante (Staar) correctamente colocado y fijado con una
sutura de nylon 10-0o. La adecuada colocacin del
implante puede ser verificado por medio de biomicroscopa ultrasnica (Fig. 9b).
Fiura 9 b: Biomicroscopa ultrasnica mostrando, de izquierda a derecha: tejido conjuntival con

humor acuoso, siendo separado del colgajo escleral cuadrangular y dos lneas paralelas detrs del
mismo correspondiendo al implante, donde la sutura de seguridad de nylon puede ser vista. El implante es rodeado por humor acuoso y el lago escleral es visto detrs del mismo.
231
Figura 10: Igual correlacin con la tcnica de trabeculotoma de Harms y Paufique. El elemento ms importante a ser identificado es
el espoln escleral. Despus de crear un colgajo cuadrangular mediante el cual se reduce el espesor escleral, se hace una incisin perpendicular al limbo. Cuando se abre la incisin, se observa un tringulo negro al lado del limbo, seguido de un tringulo gris-nacarado, en el vrtice del cual existe un rea blanco-nacarada correspondiente al espoln escleral (4). El trabecultomo es introducido paralelo al limbo en el tringulo oscuro, adyacente al espoln escleral. Izquierda: fotografa tomada durante el procedimiento. Derecha: correlacin anatmica.
Esta es la misma correlacin utilizada para la

tcnica de trabeculotoma utilizada por Harms y Paufique (Fig. 10). Despus de hacer un colgajo escleral
cuadrado, cuando se abre la incisin realizada perpendicular al limbo con el fin de encontrar el canal de
Schlemm, el rea triangular superior corresponde al
lumen del canal de Schlemm abierto y el tringulo
blanquecino inferior corresponde a la esclera cubriendo la superficie anterior del msculo ciliar, el
cual podra ser visto a travs del valo creado. La lnea blanco nacarada correspondiente a las fibras circulares del espoln escleral es tambin vista entre
ambos tringulos. El trabecultomo es introducido

en el tringulo superior, primero a la derecha y despus a la izquierda, con el fin de realizar la trabeculotoma.
En nios, si el procedimiento se ha realizado
correctamente, puede verse un pequeo hipema por
fuera de la pupila pero que no atraviesa sus bordes
(Fig.11). Este hipema es causado por ruptura de la arteria del canal de Schlemm, la cual se conoce como
arteria de Friedenwald. Si se observa hipema que
ocupa toda la cmara anterior, puede indicar que se
hizo una ciclodilisis en lugar de una trabeculotoma.
Figura 11: Despus de la trabeculotoma, en los nios, si el procedimiento se ha hecho correctamente, ocurre un hifema muy
pequeo que llega hasta la pupila pero no atraviesa sus bordes.
232
Al realizar la gonioscopa 1 semana despus

de la trabeculotoma, puede observarse sangre que
proviene del canal de Schlemm hacia la cmara anterior a travs de la apertura realizada en el canal de
Schlemm (Fig. 12).
Resultados
La presin intraocular fue regulada exitosamente en el 85% de los casos, con 10 pacientes que
requirieron lser YAG a nivel de la lnea de Schwalbe, crnea y malla trabecular de acuerdo a la tcnica
de Mermoud (Mermoud et al 1999). Con la adicin
de terapia tpica, se alcanz un xito de 95%.
Los valores pre y post-operatorios estaban en
28.2 mmHg +7 y 13 mmHg +7 respectivamente, de
acuerdo a evaluaciones de tomas nicas. En todos
los casos en los cuales la IOP fue controlada, la
curva de presin diaria revel consistentemente
valores promedios que no excedan los 20 mmHg y
una variabilidad (desviacin estndar) ms baja de
2.1 mmHg. Las curvas de presin diaria realizadas
pre-operatoriamente revelaron los siguientes resultados: Promedio (M): 24mm Hg; Variabilidad (V):
2.6 y los valores post-operatorios fueron 15.8 mmHg

y 2.0 respectivamente.
La ventaja principal de esta tcnica es el alto
porcentaje de casos en los cuales previene las tres
complicaciones ms severas de la trabeculectoma:
cmara plana, hipema y desprendimiento coroidal.
Ms an, debido a que no se efecta iridectoma ni
apertura o instilacin de atropina en la cmara anterior, el perodo post-operatorio es muy tranquilo, se
preserva la agudeza visual, mientras que nuestra experiencia con la trabeculectoma ha demostrado contrariamente una evolucin post-operatoria difcil, independientemente del xito del procedimiento.
Consecuentemente, el perodo post-operatorio tranquilo as como el bajo porcentaje de complicaciones ha estimulado a los cirujanos a recomendar
con mucha seguridad esta tcnica como inicial en el
perodo pre-perimtrico, cuando el dao al nervio ptico ya ha ocurrido y falla la farmacoterapia en el
control de la IOP mientras todava son normales los
campos visuales y la agudeza visual. Esta tcnica est muy cerca de ser la terapia ideal para la prevencin
de los severos daos anatmicos y funcionales causados por esta enfermedad.
Figura 12: Gonioscopa post-operatoria mostrando sangre procedente del canal de Schlemm hacia la cmara anterior a travs
de la apertura del canal de Schlemm.
233
Anatoma Patolgica del

Colgajo Triangular
Cada colgajo escleral triangular ha sido estudiado tanto macro como microscpicamente. La evaluacin macroscpica fue hecha de acuerdo a la tcnica de superficie reportada en el Congreso Microscpico de la Academia de Patologa (Zarate 1999), la
cual se basa en dos principios bsicos implicados en
el proceso: primero, la transparencia del especimen
despus de haberlo pasado por xylol, y segundo, la
aplicacin del principio de Scheimpflug con el cual
se obtiene una resolucin excelente de los diferentes
planos.
Las biopsias fueron fijadas en una solucin
buffer de formol al 10% para ser posteriormente deshidratadas en tres pasos, en los dos primeros en alcohol al 96% por 10 horas cada uno y en alcohol al
100% en el ltimo paso. Finalmente, fueron colocadas en xylol durante tres horas. Entonces, cada especimen fue colocado en un portaobjetos, la superficie
endotelial fue marcada con orientndose hacia arriba,
hasta su inclusin en parafina. El especimen fue cortado por congelacin y se tomaron las fotografas necesarias. Un corte muy fino hecho con tijeras para la
reseccin del colgajo en el vrtice del tringulo
orientado hacia el cirujano y realizado durante la ciruga, es muy til para el fcil manejo por parte del
patlogo.
Resultados
Los especimenes de la esclerectoma profunda tienen una arquitectura irregular hacia los bordes,
en contraste con los obtenidos de las trabeculectomas convencionales. La superficie interna de la pared externa del canal de Schlemm puede ser identificada por el ncleo claramente visible del endotelio, y
las reas pigmentadas tambin son vistas generalmente. La seccin histolgica de la Fig. 4 a muestra
una pared de tejido conectivo denso que adopta un
color rosado acidoflico cuando es teida con hematoxilina-eosina, as como tambin un sector alineado
de clulas endoteliales de mayor tamao formando
una cubierta sencilla de las clulas fuertemente unidas que constituyen el endotelio de la pared externa
del canal de Schlemm. Los ncleos tpicamente tienen una forma oval y tienen cromatina blanda. El tejido conectivo escleral muestra fibroblastos que se
disponen irregularmente a lo largo del colgeno. La
preparacin plana de la Fig. 4 b muestra el ncleo de
las clulas endoteliales de la superficie interna del
canal de Schlemm.
La Fig. 13 ilustra un colector entrando al canal de Schlemm en una preparacin plana.
Goniopuncin con Lser

Nd:YAG
En el 20% de los casos se requiri una goniopuncin con el YAG entre los 1-5 meses post-operatorios para controlar la IOP en los casos con cifras
mayores de 20mmHg o ms de acuerdo a la evaluacin de toma nica, o en presencia de resultados patolgicos revelados por la curva de presin diaria. Se
utiliz para este procedimiento el lente diseado por
Rousell y Frankhauser y fabricado por Haag Streit,
con el rayo dirigido a perforar la zona de resistencia
Figura 13: Preparacin plana mostrando un colector entrando al

canal de Schlemm.
234
si la ciruga fracas en remover parte del tejido correspondiente, y por lo tanto la comunicacin de la
cmara anterior con el lago escleral o el espacio subconjuntival. El rayo es enfocado en la membrana trabculo-descemtica con un poder de 2 a 3.5 mJ; sin
embargo, algunas veces se requiere un poder ms alto hasta de 4-5 mJ, pero se debe mantener siempre
presente que un poder arriba de 4 mJ puede causar
pequeas hemorragias las cuales pueden se controladas apretando fuertemente el lente contra el globo
ocular. Deben hacerse un total de 5 a 20 disparos a
nivel de la lnea de Schwalbe , as como tambin arriba y debajo de ella. El masaje digital, que usualmente est indicado despus de la trabeculectoma, est
totalmente contraindicado en estos casos. Sin embargo, ms cirujanos experimentados estn actualmente
concluyendo que esta goniopuncin con el YAG puede ser necesaria en el 48(% de los casos (Mermoud
2001).
Angulo Camerular y
Esclerectoma Profunda no
Penetrante
El ngulo camerular es un factor clave cuando se toma la decisin de realizar una esclerectoma
profunda no penetrante (NPDS), ya que este procedimiento est contraindicado en ngulos estrechos o en
glaucomas de ngulo cerrado, as como en los glaucomas neovasculares, en los casos con mebranas de
reciente formacin que cubren la zona de la malla
trabecular despus de algn procedimiento de trabe-
culoplastia (Sampaolesi 1991 y Koller et al, 1995) y

en glaucomas congnitos con ambos tipos de ngulo:
tipo I : remanentes mesodermales patolgicos que
llegan a o ms all de la lnea de Schwalbe, y el tipo
II: aparente insercin alta del iris (Sampaolesi 1997 y
1998).
Este procedimiento est indicado en glaucoma primario de ngulo abierto, glaucoma capsular,
glaucoma pigmentario, glaucoma traumtico, etc. Ha
sido ampliamente aceptado que el 40% de los casos
de POAG en pacientes jvenes (30 a 50 aos de
edad) tienen goniodisgenesis caracterizada por la
presencia de remanenentes mesodermales patolgicos (Kniestedt, Gloor et al, 2000). Estos remanentes
pueden llegar hasta el espoln escleral, la malla trabecular o la lnea de Schwalbe. Est asociada con una
atrofia mesodermal perifrica de las capas superficiales del iris con tringulos negros visibles en su periferia (capa pigmentaria) formada entre los cordones
radiales vasculares. Los vasos radiales y el crculo arterial mayor del iris tambin son vistos. Adicionalmente, existe una ausencia de la banda del cuerpo ciliar, la cual est cubierta por los remanentes mesodermales patolgicos.
Sin embargo, la NPDS est indicada en estos
casos cuando los remanentes mesodermales patolgicos no llegan hasta el espoln escleral.
La Fig. 14a muestra un caso de glaucoma
con sndrome de pseudoexfoliacin donde existe la
lnea pigmentaria tpica en forma de onda en la superficie posterior de la crnea (lnea de Sampaolesi)
en el rea en declive o iclinada del ngulo camerular entre las 3 y las 9 horas, extendindose hasta las
6 horas. Este signo es muy importante para el diag-
Figura 14 a: Glaucoma con Sndrome Exfoliativo

Lnea de pigmento tpica en forma de onda en la superficie posterior de la crnea (lnea de Sampaolesi) en el declive
del ngulo del ngulo camerular entre 3 y 9 horas, extendindose hasta las 6 horas en un caso de glaucoma con sndrome exfoliativo.
235
Figura 14 b: Sndrome exfoliativo con disgenesis mesodermal.
236
nstico temprano del sndrome antes de que se desarrollen los signos tpicos en la pupila. En una poblacin de 110 casos (Sampaolesi, 1959), 62 tenan los
signos clsicos, mientras que 50 casos se diagnosticaron basados solamente en la presencia de ondas tpicas, en ausencia de los signos clsicos. De acuerdo
a Mizuno (1977), la lnea de Sampaolesi es observada en el 94% de los casos que se presentan con los
signos tpicos y en el 82% de aquellos con signos ausentes. La Fig. 14b ilustra un caso de sndrome exfoliativo con disgenesis mesodermal. El glaucoma pigmentario es un tipo de glaucoma congnito tardo
(Malbran, 1957) y por lo tanto est asociado con goniodisgenesis. La Fig. 15a muestra la imagen tpica de un canal de Schlemm muy oscuro, casi negro
(1 en la figura), ausencia de la banda del cuerpo ciliar, la cual est cubierta con los remanentes mesodermales patolgicos (2), atrofia peripapilar de la capa mesodermal superficial del iris ( 2 a 4) por la cual
los tringulos oscuros correspondientes al epitelio
pigmentario (3) y los cordones vasculares con vasos radiales (4) se hacen visibles. Estas ltimas caractersticas son tpicas de la goniodisgenesis. La
Fig. 15b muestra otro caso donde la atrofia de iris no
Figura 15 a: Canal de Schlemm muy oscuro, casi negro (1),

banda del cuerpo ciliar ausente, la cual est cubierta con remanentes patolgicos mesodermales patolgicos (2), atrofia perifrica de la capa mesodermal superficial del iris (2 a 4) por los cuales los dos tringulos oscuros correspondientes al epitelio pigmentario (3) se hacen visibles, y los cordones vasculares con los
vasos radiales (4). Estas ltimas son caractersticas tpicas de las
goniodisgenesis.
Figura 15 b: Otro caso donde la atrofia del iris no es marcada,

mientras la presencia de remamentes mesodermales patolgicos
muy gruesos (1) cubriendo la banda del cuerpo ciliar es claramente visible. 2: ltimas fibras del iris, 3: canal de Schlemm
fuertemente pigmentado, 4: lnea de Schwalbe.
es acentuada, mientras la presencia de remanentes

mesodermales patolgicos muy densos (1), que cubren la banda del cuerpo ciliar es claramente visible.
Las ltimas fibras del iris se indican con el nmero 2,
el canal de Schlemm altamente pigmentado con el
nmero 3 y la lnea de Schwalbe con el nmero 4.
La Fig. 16 muestra una goniodisgenesis, sin
glaucoma pigmentario, donde los remanentes mesodermales patolgicos cubren completamente el cuerpo ciliar y la banda.
Gonioscopa Despus de
Esclerectoma Profunda
No Penetrante
Las Figs. 17 a y b ilustran la apariencia tpica del ngulo camerular despus de la NPDS. El
rea ascura (a) en la pared externa del ngulo camerular es el lago escleral (1 en la Fig.), el cual puede
ser visto con un corte muy fino en hendidura, clara-
Figura 16: Goniodisgenesis sin glaucoma pigmentario. Los remanentes mesodermales patolgicos cubren completamente la
banda del cuerpo ciliar.
Figura 17: Apariencia tpica del ngulo camerular despus de la NPDS. El canal de Schlemm y la malla trabecular se hacen ms convexos, protruyendo hacia el interior de la cmara anterior, debido a que han sido desplazados por el implante cilndrico, el cual los deforma. En a, el rea oscura vista por iluminacin difusa de la pared externa del ngulo camerular es el lago escleral (1), el cual , en b,
se ve mediante un corte muy fino, totalmente lleno de lquido.
237
mente lleno de lquido (b). Ambas figuras muestran

el canal de Schlemm y la malla trabecular los cuales
se han vuelto ms convexos, protruyendo hacia el interior de la cmara anterior, debido a que han sido
desplazados, y por lo tanto, deformados, por el implante cilndrico.
Las Figs. 18 a y b muestran otra apariencia
del ngulo camerular despus de este procedimiento.
Pareciera que el procedimiento hubiese sido penetrante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino de
hendidura (b), se observa una fina membrana trabculo-descemtica.
La Fig. 19 muestra la perforacin accidental
de la membrana trabculo-descemtica durante el
procedimiento.
Figura 18: Otra apariencia del ngulo camerular despus de este procedimiento. En a parece como si el procedimiento hubiera sido
penetrante, sin embargo, si se ve en un corte muy fino (b), se puede observar una fina membrana trabculo-descemtica.
Figura 19: Perforacin accidental de la membrana trabculodescemtica durante el procedimiento.
238
Figura 20: Ausencia de la malla trabecular uveal, de la malla

trabecular corneoescleral externa y del tejido yuxtacanalicular
despus de un procedimiento de lser YAG. Esta rea est limitada por dos cordones blancos: la lnea de Schwalbe (1) y el espoln escleral (2) y usualmente se llena de sangre (3), la cual llega a la cmara anterior, como ocurre en el glaucoma congnito
despus de la trabeculotoma. El sangrado se detiene presionando levemente el lente contra el globo ocular.
La Fig. 20 muestra la ausencia de la malla

trabecular uveal, de la malla trabecular corneoescleral y de los tejidos yuxtacanaliculares despus del
procedimiento con el lser YAG. Esta rea es limitada por dos cordones blancos: la lnea de Schwalbe (1)
y el espoln escleral (2) y est llena usualmente de
sangre (3) que llega a la cmara anterior, como ocurre en los glaucomas congnitos despus de la trabeculotoma. El sangrado es detenido haciendo una leve presin con el lente.
Adems de la NPDS, se han utilizado otras

tcnicas, que aunque son consideradas como no pe-
netrantes, en ocasiones pueden tener una pequea

perforacin, como en la viscocanalostoma de Stegmann (Fig. 21). Los primeros pasos de esta tcnica
son iguales a los de la NPDS, pero la pared externa
del canal de Schlemm es removido con el segundo
colgajo, mientras se deja intacta la pared interna. Una
sustancia viscoelstica, la cual es inyectada a travs
de ambos orificios del canal de Schlemm, desplaza el
humor acuoso hacia las vas de salida desde el canal
de Schlemm hacia delante. Estudios anatomopatolgicos realizados por Johnson y Johnson (2000) en
ojos humanos despus e la viscocanalostoma revelan que la pared externa del canal de Schlemm
ha sido abierta en el rea ms cercana a la lnea de
Schwalbe.
En otra tcnica creada por Burk, la Hidrotrabeculectoma (Fig. 22), los primeros pasos tambin
Figura 21: Viscocanalostoma de Stegmann.
Figura 22: Hidrotrabeculectoma.
Otros Procedimientos
No Penetrantes
239
Figura 23: Trabeculectoma con Lser.
son similares a la NPDS, pero, un trabecultomo acanalado de Geuder a travs del cual puede ser introducido suero por medio de presin, perfora la pared interna del canal de Schlemm y la malla trabecular, penetrando por lo tanto en la cmara anterior. Esta tcnica es realmente perforante, aunque la cmara
anterior no se vaca. Cuando se usa esta tcnica, se
observa un pequeo hipema que no llega a la pupila,
el cual es producido por la ruptura de la arteria de
Friedenwald, como se muestra en la Fig. 11 (Burk,
2001).
Burk tambin ha presentado recientemente la
trabeculotoma con lser (Fig. 23). El rayo lser emitido hacia la cmara anterior por un pequeo espejo
angulado adaptado al trabecultomo perfora la pared
interna del canal de Schlemm y la malla trabecular
arriba del ngulo camerular, como se ve en la microscopa electrnica en la parte superior inferior de la figura (flechas blancas).
Conclusin
La esclerectoma profunda no penetrante,
siempre que haya sido adecuadamente realizada, mediante la observacin cuidadosa de la morfologa de
la pared externa del ngulo camerular y estableciendo la correlacin adecuada entre los elementos de la
pared externa del ngulo camerular en las tres zonas
visualizadas por el cirujano despus de haber disectado el colgajo escleral triangular, debe conducir a la
reseccin exitosa de la pared externa del canal de
Schlemm as como tambin de su pared interna con
240
el tejido yuxtacanalicular y la malla corneoescleral

externa.
A travs de nuestra corta experiencia de 5
aos, esta nueva tcnica ha probado ser igualmente
efectiva que la trabeculectoma en el control de la
IOP.
Por medio de biomicroscopa ultrasnica
post-operatoria se verifica la adecuada colocacin
del implante. Esta tcnica tambin revela la presencia de humor acuoso en el lago subescleral y, en algunos casos, su flujo de salida a travs de la va
uveoescleral no convencional (Fig. 9b).
Las complicaciones tpicas de la trabeculectoma, como la atalamia, el hipema y el desprendimiento coroidal, raramente ocurren. Mas an, y entre
las ventajas de esta tcnica, debe mencionarse el hecho de que no se produce una apertura de la cmara
anterior, ni se requiere el uso de iridectoma o de midrticos, as como tambin su buena evolucin con
una casi inmediata recuperacin de la agudeza visual
an desde el primer da.
Su excelente evolucin post-operatoria segura e inmediata favorecen la indicacin de la ciruga
tan temprano como desde el perodo pre-perimtrico
del glaucoma cuando la medicacin no logra controlar la IOP y en la presencia de dao al nervio ptico
revelado por la HRT, cuando tanto la agudeza visual
como el campo visual son normales, convirtindose
por lo tanto en una herramienta til y ms eficiente
que puede ayudar a los pacientes glaucomatosos a
prevenir el severo dao causado al nervio ptico y a
los campos visuales por esta enfermedad.
Agradecimiento
Los autores desean agradecer al Prof.
Dr. Jorge Oscar Zarate por sus contribuciones en
patologa.
Este captulo fue realizado con una concesin de la "Fundacin Argentina Oftalmolgica
Dr. Juan Sampaolesi".
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243
244
Captulo 25
CIRUGIA FILTRANTE CON LASER
EXCIMER
Dr. Arturo Maldonado-Bas,
Dr. Arturo Maldonado-Junyent
Qu es la LTA?
Cmo Funciona?
La ablacin trabecular con lser (LTA por
sus siglas en ingls) es una ciruga filtrante nueva, no
penetrante, para el tratamiento del glaucoma de ngulo abierto.
La ablacin con el excimer parece ser
una opcin efectiva para el tratamiento del glaucoma
segn se ha demostrado en 57 ojos operados por
glaucoma de ngulo abierto, pseudoexfoliativo y
pigmentario, con un promedio de seguimiento de
869 das, un mnimo de 56 das y un mximo de
1580 das. Para muchos cirujanos, es adems un procedimiento ms sencillo que otros procedimientos
filtrantes no penetrantes.
El procedimiento quirrgico involucra: anestesia tpica, colgajo lamelar escleral, ablacin del techo y la pared interna del canal de Schlemm con parte de la malla yuxta-canalicular y ablacin parcial del
trabculo, utilizando un lser excimer de barrrido o
diafragma hasta producir una microperforacin en el
tejido corneo-trabecular subyacente. La microperforacin no convierte el procedimiento en uno perforante ya que no tiene efecto positivo ni negativo en el
tratamiento- es meramente usado como un signo de
que la ablacin es lo suficientemente profunda y que

por lo tanto debe suspenderse.
El colgajo escleral y conjuntival son suturados. No se requieren antimetabolitos.
Esta ciruga se basa en una combinacin del
concepto de Arenas Arcilla (1) de la extirpacin del
canal de Schlemm y parte del trabculo por debajo de
un colgajo escleral, utilizando un lser excimer segn
describi Seiler(2). Esto produce un lago de filtracin
subescleral, como en las tcnicas lamelares tales como la esclerectoma profunda, sin hacer una apertura
funcionante en la cmara anterior.
Se ha hecho un estudio prospectivo para evaluar si nuestra impresin clnica de la eficacia de este procedimiento era correcta, y para evaluar la incidencia de fracaso y complicaciones. Este procedimiento es una ciruga funcionalmente no invasiva
con ablacin del excimer sobre la esclera adyacente,
el canal de Schlemm y el trabculo yuxta-canalicular.
Esto permite que el humor acuoso de la cmara anterior filtre hacia el espacio subescleral a travs de las
capas profundas adelgazadas del trabculo.
El promedio de la presin prequirrgica
intraocular en esta serie fue de 28.40 mmHg, SD
+/-8.89; post-quirrgica 13.30mmHg, SD 2.92. La
reduccin promedio en la IOP fue 14.93 mmHg
SD+/- 9.19 (52.17%).
245
246
Mtodos
Tcnica Quirrgica
Entre mayo y julio de 1997, fueron operados

57 ojos consecutivos con glaucoma de ngulo abierto , glaucoma pseudoexfolitaivo y glaucoma pigmentario. El promedio de edad de estos pacientes fue de
58.09 aos con un rango de 17 a 79. Fueron 32 varones (56.14%) y 25 mujeres (43.86%).
Debido a las altas presiones intraoculares antes de la ciruga, el dejar una serie de control de estos
pacientes sin tratamiento fue considerado no tico e
innecesario. Por esta razn, en el mismo perodo, 197
ojos fueron operados en otros pacientes con trabeculectoma clsica o esclerectoma profunda.
El tratamiento previo en esta serie inclua betabloqueadores tpicos, pilocarpina, simpaticomimticos y acetazolamida oral.
Los medicamentos pre-operatorios utilizados
fueron los antibiticos (eritromicina y ciprofloxacina) desde 48 horas antes de la ciruga, combinados
con esteroides tpicos y gotas de flubiprofen cada 6
horas. Los aminoglicsidos parenterales fueron administrados cada 12 horas (500mg Amikacin) durante 24 horas antes y despus de la ciruga.Las gotas
oculares fueron mantenidas durante 7 das, cada 6
horas, y luego cada 12 horas por otros 7 das.
Se usa anestesia tpica con proparacana

0.5% y lidocana 4%, una gota cada 5 minutos durante media hora antes de la ciruga. El procedimiento se
inicia con una paracentesis opcional (pequea incisin corneal penetrante).
Se realiza una incisin conjuntival base fornix, disectando la cpsula de Tenon. Se hace hemostasia con la diatermia bipolar, utilizando la intensidad
mnima.
Aunque la incisin escleral puede ser rectangular, redonda u oval como en los procedimientos
convencionales, (opcional del cirujano) el corte es
ms preciso realizado con un semicrculo previamente marcado en el limbo con ayuda de un marcador de
zona ptica de 4.25mm (Fig.1).
Con el bistur de queratotoma radial calibrado a una profundidad de 350 micrones, se realiza la
incisin corneoescleral empezando en la crnea y
continuando en el semicrculo marcado en la esclera,
y regresando otra vez a la crnea (Fig.2). Este paso
asegura la uniformidad en la profundidad de la incisin y por lo tanto en el grosor del colgajo escleral
obtenido. Esto producir una ablacin con lser ms
uniforme.
Fig. 1 Realizando la Incisin Escleral

Una vez se realiza la incisin conjuntival base fornix,
se hace la esclerectoma redonda. El rea es previamente marcada con ayuda de un marcador de zona ptica de 4.25 mm.
Fig. 2 En la Esclera Profunda

Se hace una incisin corneo-escleral con el bistur de
diamante (aproximadamente 350 micrones de profundidad) y se
regresa nuevamente a la crnea.
Captulo 25: Ciruga Filtrante con Lser Excimer
Una vez se ha disectado el colgajo y se ha

doblado sobre la crnea para exponer el rea a tratar, se coloca una mscara, especialmente diseada
con una ventana de 2 x 4 mm para proteger los tejidos circundantes de los rayos del lser de excimer
(Fig. 3).
La ablacin de la pared escleral profunda se
realiza utilizando el programa de la computadora para PTK (queratectoma fototeraputica-por sus siglas en ingls) remueve capas sucesivas de 0.25
(Summit SVS Apex Plus) a 2 micrones (Lasersight
200 minicompact y Lasersight SLX) de grosor. Con
el Summit, la ablacin toma 3 minutos y con el Lasersight aproximadamente 6 minutos (Fig. 4).
Esto permite un adelgazamiento progresivo
y controlado de los tejidos profundos esclerales corneales para alcanzar el canal de Schlemm, y entonces
producir ablacin de su techo y parte de su pared interna, seguida de una ablacin parcial de la malla trabecular y del estroma corneal adyacente a 1 mm en
frente del canal de Schlemm. La ablacin se contina
hasta el momento en que aparece una gota de humor
acuoso, indicando que ha ocurrido una microperforacin de la membrana de Descemet adyacente.
Los primeros ojos fueron operados en 1997,
utilizando el Lasersight en 9 de estos casos y el Summit en 1 caso. Debido a que es una tcnica nueva, se
intentaron diferentes variaciones, como suspender la
ablacin cuando cuando se iniciaba la filtracin desde la malla del Schlemm en un caso, y hacer microperforaciones con y sin iridectoma, tratando de definir cul debera ser el lmite de la ablacin. Se ha demostrado que es suficiente realizar la ablacin hasta
producir la microperforacin. Se observ la evolucin de estos ojos, y solamente 6 meses despus (Octubre 1997-Abril 1998) se demostr la efectividad de
este tratamiento, cuando se re-inici la serie.
En casos de cmaras anteriores estrechas, se
realiza una iridectoma secando la superficie del trabculo y continuando la ablacin con el excimer hasta producir una verdadera perforacin. El flujo del
acuoso dirige la raz del iris hacia la perforacin. Esto permite al cirujano hacer una iridectoma manual
o una iridotoma con el haz del excimer. La iridotoma puede ser realizada tambin como un procedimiento secundario con el lser Yag.
Fig. 3 Preparando el Area Expuesta para la Ablacin

Una vez el colgajo ha sido disectado y retrado sobre
la crnea clara, una mscara de metal, especialmente diseada,
es colocada para proteger los tejidos vecinos durante la ablacin
con el lser excimer.
Fig. 4 Ciruga Filtrante No Penetrante con Lser Excimer

EB representa el haz de excimer actuando sobre la
zona ablacionada. Ha sido removido el techo del canal de
Schlemm (S) y el trabculo ha sido parcialmente ablacionado en
el rea anterior. Existe una microperforacin en el trabculo subyacente pero esto no convierte el procedimiento en una ciruga
filtrante penetrante.
247
Fig. 5 Cerrando el Colgajo Escleral

Cuando se ha finalizado el tratamiento, el colgajo escleral es recolocado y suturado con nylon 10-0. La conjuntiva es
tambin recolocada con dos puntos anclados a la epiesclera limbar.
Cuando todo esto se ha logrado, el colgajo escleral es recolocado y suturado con nylon
10-0 (Fig.5). Esta sutura une la crnea, el extremo
distal del colgajo y la esclera, y puede ser removida
durante el perodo post-operatorio temprano para
reabrir los bordes del colgajo escleral y mejorar la filtracin si fuese necesario. Algunas veces se sueltan
espontneamente.
La conjuntiva es recolocada y suturada con
dos puntos anclados a la epiesclera limbal. No se
utilizan antimetabolitos como el S-FU la mitomicina. No se requieren viscoelsticos ni su equivalente, para mantener el espacio subescleral.
Evaluacin de los Resultados

Los resultados que obtuvimos fueron tanto
clnica como estadsticamente consistentemente significativos. Los resultados especficos de la presin
intraocular han sido ya mencionados. Son mejores o
mnimo los mismos que aquellos obtenidos con los
procedimientos convencionales(3). Existe un nmero
significativo de ventajas de esta nueva tcnica, especialmente la baja incidencia de complicaciones, el
control de la presin usualmente sin ningn otro tratamiento, y la de una tcnica fcilmente reproducible.
248
Ventajas
El uso de esta tcnica quirrgica provee un
nmero de importantes ventajas:
1Permite realizar una ciruga extraocular, excepto por la leve microperforacin, evitando por lo
tanto la descompresin de la cmara anterior y sus
efectos consecuentes.
2Deja un drenaje intraescleral eficiente como
resultado de una LTA perfectamente controlada, debida a la precisin de la ablacin realizada con el excimer. Esto provee una tcnica reproducible para
gran cantidad de cirujanos.
3Se realiza una iridectoma en caso de ser necesario.
4Crea una nueva indicacin, la filtracin intraescleral, para el uso del lser excimer.
5El procedimiento puede ser realizado con
anestesia tpica.
6Los puntos del colgajo escleral permiten el
cierre temporal de la esclerectoma lamelar para prevenir el estrechamiento de la cmara secundario al
exceso de filtracin.
Complicaciones
Son pocas las complicaciones encontradas.
En nuestra serie de 57 ojos encontramos: Hipema
3ojos (5.26%); desprendimiento coroideo 5 ojos
(8.77%). Sinequias posteriores: 1 ojo (1.75%); sinequias posteriores y catarata :1 ojo (1.75%) al cual
posteriormente se le realiz facoemulsificacin con
implante de lente. De la serie total de 57 ojos, en un
solo ojo no se logr control de la IOP.
Hallazgos Clnicos
Post-Operatorios
En la gonioscopa se encuentran los siguientes cambios: una banda trabecular ms transparente y
depigmentada (Fig.6). No existen agujeros en la
membrana de Descemet. La biomicroscopa ultrasnica muestra un lago subescleral de filtracin del
acuoso (Fig.7).
El canal de Schlemm sin techo y el espoln
escleral por detrs, pueden verse en forma experimental en un ojo de cadver. El estudio histopatolgico confirma los cambios anatmicos estructurales
producidos con la ciruga. (O. Croxatto-Fundacin
Oftalmolgica Argentina).
Fig. 6 Configuracin Gonioscpica

Con el lente de 3 espejos o de gonisocopa usted puede observar despus del tratamiento (flechas)una banda trabecular transparente y depigmentada.
Consideraciones Histricas
de Importancia Particular
Evolucin de los Conceptos en
Ciruga de Glaucoma
Goldman(4) fue el primero, entre 1946 y
1949, en realizar experimentos precisos para determinar el origen de la resistencia al flujo de salida del
acuoso, e identificar que este sitio era el trabculo.
Entre 1955 y 1958, Grant (4) realiz experimentos de
perfusin en ojos humanos enucleados. Manteniendo
un flujo contnuo en la cmara anterior, extirp el trabculo a nivel del canal de Schlemm en 360 y encontr que esta resistencia disminua en un 75%.
En 1966, Krasnov(5)(6)(7) estableci que ms
de la mitad de los glaucomas eran producidos por
una elevacin en la resistencia en las venas colecto
ras y acuosas en el rea del canal de Schlemm.
Desarrolll la tcnica de la sinusotoma, realizando
una ablacin manual de casi todo el espesor de la esclera en un arco de 90, a travs del cual extirpaba la
pared externa del canal de Schlemm. Esta tcnica era
lamelar, y no se penetraba a la cmara anterior.
Fig. 7 Observacin Ultrasnica B-Scan

Este ultrasonido (B-scan) biomicroscpico muestra un
lago subescleral de filtracin del acuoso.
249
Las cirugas ms populares, sin embargo,

continuaron siendo aquellas basadas en la extirpacin de todo el grosor de la pared ocular incluyendo
la esclera, trabculo, canal de Schlemm y otros canales colectores, con filtracin subconjuntival.
En 1968, Cairns (8) y Vasco Posadas (9) describieron una tcnica en la cual realizaban un colgajo escleral lamelar y , por debajo del mismo, una corneoesclerectoma profunda penetrante con iridectoma basal. Cairns llam a este procedimiento "trabeculectoma" y Vasco Posadas " filtracin protegida".
Esta tcnica nuevamente cambi el
concepto de la ciruga de glaucoma. La innovacin
fue la combinacin de la extirpacin de una porcin
del trabculo, canal de Schlemm y canales colectores, protegida por un colgajo escleral con el fin de
cambiar la filtracin a una combinacin intraescleral
y subconjuntival, disminuyendo de esta forma las
complicaciones de las previas cirugas de espesor total.
Importancia de la
Trabeculectoma Ab-Externo
de Arenas
En 1993 Arenas Archilla (1) public la trabeculectoma ab-externo , la cual es una trabeculodiseccin manual. (Ver Captulo 21 para detalles de cmo
funciona esta tcnica. Editor). El concepto y tcnica
de LTA est directamente derivado de la ciruga abexterno de Arenas. Posteriormente, l modific su
propia tcnica, empleando un taladro de diamante y
agregando mitomicina 0.04 mg/cc. Combin los conceptos de Krasnov de la extirpacin manual del canal
de Schlemm y parte del trabculo, con la filtracin
intraescleral protegida de Cairns y Vasco Posadas.
250
Contribuciones de la
Viscocanalostoma
En 1999, Stegmann (10) public su tcnica de
viscocanalostoma, en la cual el cirujano disecta manualmente un colgajo escleral de 300 micrones y otro
ms profundo para dejar unas pocas fibras de esclera
profunda y membrana de Descemet libre de tejido estromal. El ostium del canal de Schlemm es expuesto
a cada lado del colgajo profundo y se introduce con
una cnula fina hialuronato sdico de alta viscosidad
dentro del canal de Schlemm. Esto favorece el flujo
del acuoso del canal de Schlemm hacia las venas
acuosas, pero probablemente tambin produce un
efecto de microtrabeculectoma a travs de la inyeccin de la sustancia. (Ver Captulo 23 para descripcin e ilustraciones de cmo funcionaeste procedimiento-Editor).
Stegmann tambin llena el espacio subescleral con sustancia viscoelstica para prevenir la cicatrizacin muy temprana y mantener la altura del espacio. Mermoud (11) coloca un dispositivo de colgeno porcino para mantener la filtracin en el espacio.
En algunos casos, realiza una microperforacin con
el lser Yag en la Descemet por detrs de la lnea de
Schwalbe, para mejorar la filtracin. (Ver Captulo
22 para una descripcin ilustrada de cmo funciona
este procedimiento. Editor).
Experiencia de Otros
Cirujanos
Sourdille(12) extirpa el canal de Schlemm
manualmente, junto con el tejido yuxta-canalicular,
en base a que la filtracin es lograda a travs del trabculo adelgazado as como tambin por la ventana
en la membrana de Descemet, como estableci
Stegmann.
Sourdille (12) coloca un dispositivo de hialuronato sdico, el cual es absorvido a los pocos meses,
para mantener la filtracin intraescleral.
Todava continan las discusiones en cuanto
a la localizacin precisa de la resistencia a la filtracin si es a nivel de la Descemet (Stegman) o en la
malla trabecular (Teichmann) (13).
Seiler (2), entre 1985 y 1988, fue el primero
en realizar una trabeculectoma parcial con lser excimer. Encontr que el 94% de la resistencia estaba
en los ltimos 10 micrones de tejido yuxta-canalicular.
Existen otras experiencias en este tema:
Olander (14), Berlin (15), Takagi (16), Brooks (17) y un
modelo experimental animal por Aron-Rosa.(18)
Gimbel ha realizado ablaciones trabeculares con excimer removiendo casi todo el espesor escleral con la
subsecuente filtracin sub-conjuntival . (Comunicacin personal).
Puede conclurse de la literatura que todos
estos procedimientos quirrgicos tienden a eliminar
o reducir la resistencia al flujo de salida del acuoso.
La ciruga de glaucoma ms comnmente
utilizada en la actualidad es la trabeculectoma tal como fue descrita tanto por Cairns como por Vasco Posadas en 1968. (Ver Captulo 18 para el procedimiento paso a paso de la Trabeculectoma Clsica as como con la Incisin en Tnel Escleral como prefiere
Luntz. Est totalmente ilustrada. Editor).
La desventaja de esta trabeculectoma es que
el ojo es abruptamente descomprimido cuando se hace la apertura de 2.5-3.0mm . Esto puede resultar en
un serio accidente quirrgico, como prdida vtrea y
an hemorragia expulsiva, produciendo un fracaso
quirrgico y hasta la prdida total de la visin, o en
complicaciones post-operatorias menos serias como
el hipema, uvetis o catarata.
Aparte de las diferentes opciones, el procedimiento ms conveniente es realizar una ablacin hasta el punto de producir una microperforacin. Esta
microperforacin no implica una tcnica penetrante
como lo es la trabeculectoma, ya que no es parte
funcional del tratamiento, pero es un signo de que la
ablacin es lo suficientemente profunda y que no debe continuarse. De hecho, el iris se cicatriza completamente a los pocos das.
Los mecanismos de filtracin deben ser a
travs de la va convencional y tambin de la uveoescleral. La iridectoma se requiere solamente en casos
de glaucoma de ngulo estrecho.
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Captulo 26
ESCLERECTOMIA PROFUNDA ASISTIDA

CON LASER
Dr. Carlos Verges, PhD.,
Dra. Elvira Llevat,
Dr. Javier Bardavio, FRCS
Introduccin
En la dcada de 1950 Epstein(1) y
Krasnov (2) introdujeron la ciruga filtrante no penetrante como tratamiento para el glaucoma . Ambos
realizaron una esclerectoma paralimbal profunda sobre el canal de Schlemm. La ciruga finalizaba con el
cierre de la conjuntiva sobre la esclera adelgazada.
Los resultados iniciales fueron buenos pero la fibrosis subconjuntival reduca la filtracin del acuoso
despus de pocos meses y la IOP retornaba a los niveles pre-operatorios. Diferentes autores (3-8) propusieron crear un colgajo escleral por debajo del cual se
realizara la eslerectoma profunda. Los resultados
parecan mejorar pero, nuevamente, despus de algn tiempo se presentaba una regresin hacia los valores pre-operatorios. Una importante observacin
fue que estas tcnicas no penetrantes reducan significativamente las complicaciones asociadas con la
trabeculectoma convencional de espesor total (915). (Nota del Editor: el pionero de las cirugas filtrantes no penetrantes fue el Dr. Eduardo Arenas
quien fue el primero en presentar su tcnica de trabeculectoma ab-externo en 1991,1993,1996. Ver bibliografa en el Captulo 20 y descripcin en al Captulo 21).
En aos recientes se han hecho intentos para
mejorar los resultados a largo plazo utilizando dos
mtodos. El primero consiste en el implante de dispositivos por debajo del colgajo escleral para reducir
la fibrosis intraescleral, lo cual permite que el flujo
acuoso circule hacia el espacio subconjuntival. En
1990, (8) Koslov y col. introdujeron el implante de
cido hialurnico reticulado SKGEL , ya que su
lenta liberacin dentro del espacio descompresivo
puede estimular la deprivacin tisular y mejorar las
funciones de salida del acuoso.Algunos autores confirmaron los resultados con estos dispositivos a mediano plazo, (17-23) aunque no disponemos de los resultados a largo plazo.
El segundo avance consisti de modificaciones quirrgicas a la tcnica efectuada en los ltimos
aos. En 1984, (24) Fiodorov et al. propusieron la excisin de estroma corneal detrs de la membrana de
Descemet para aumentar la filtracin del humor
acuoso. Entonces reportaron que los tejidos ms profundos deban ser removidos, confirmando la alta resistencia al flujo del acuoso en la pared interna del
canal de Schlemm y en el trabculo yuxtacanalicular.
Mermoud et al., (18) Stegmann et al. (26,27) y especialmente Sourdille et al (16) enfatizaron la importancia de la diseccin cuidadosa para remover selectivamente los tejidos responsables de la alta resistencia. Por el contrario, los resultados fueron peores.
Stegmann et al. propusieron entonces complementar
la tcnica realizando una viscocanalostoma. Adems
253
de realizar la esclerectoma profunda para remover la

alta resistencia de los tejidos, inyectaron hialuronato
sdico en el canal de Schlemm utilizando una cnula. Esto dilataba el canal y prevena la formacin de
fibrosis , la cual facilitaba el flujo de salida del acuoso. (27)
Otra modificacin de la tcnica es el uso del
lser para producir ablacin escleral. Aunque conocemos presentaciones en las cuales esta idea ha sido
descrita, no hemos encontrado ningn estudio detallado en la literatura. El lser erbium YAG es el ms
comnmente utilizado para realizar la esclerectoma
profunda y su principal propsito es simplificar las
maniobras quirrgicas. La diseccin manual escleral
para remover los tejidos altamente resistentes al flujo es muy compleja y requiere convertir el procedimiento en una trabeculectoma de espesor total. El
uso de lser erbium:YAG (Er:YAG) para asistir la esclerectoma profunda comienza a ser evaluada en diferentes estudios actualmente.
El objetivo del presente estudio fue determinar la eficacia de la esclerectoma profunda asistida
con lser erbium:YAG para reducir la IOP, los resultados a largo plazo y simplificar la tcnica. La
experiencia que hemos recolectado en los ltimos
tres aos y los diferentes estudios que hemos realizado (28-29) nos han ayudado a definir la tcnica quirrgica que estamos empezando a analizar. (Nota del
Editor: En abril 2,000 en el congreso de ASCRS en
Boston, el Dr. Arturo Maldonado Bas B., present
sus experiencias con la Ablacin Trabecular con
Lser para ciruga filtrante no penetrante utilizando
el lser excimer. Favor referirse al Captulo 25).
Pacientes y Mtodos
Se estudiaron 46 ojos de 42 pacientes consecutivos. Los resultados se muestran en la Tabla 1. Se
incluyeron veinte y seis varones y veinte mujeres, en
un rango de edad entre 27 y 68 aos (edad promedio
62.6 +-10.8). Todos los pacientes tenan diagnstico
de glaucoma: 41 tenan glaucoma primario de ngulo abierto (POAG), tres tenan glaucoma pigmenta-
Tabla 1
Datos Demogrficos Preoperatorios de los Pacientes
N de ojos
N de pacientes
Mujeres
Varones
Edad (aos)
46
42
20
26
62.6 + 10.8 (27-68)
Tipo de glaucoma
254
POAG
Glaucoma pigmentario
Glaucoma pseudoexfoliativo
41
3
2
IOP Pre-operatoria (mmHg)

Medicacin pre-operatoria para glaucoma
(29 ojos)
28.3 + 6.1
1.9 + 0.7
Agudeza Visual Pre-operatoria
0.83 + 0.12
Captulo 26: Esclerectoma Profunda Asistida con Lser
Figura 1. Imagen gonioscpica del canal de Schlemm (flecha) preoperatoriamente (A). Lecho escleral despus de la ablacin con lser erbium:YAG (B). Imagen post-operatoria de la ablacin del canal de Schlemm y ausencia de sangre (flechas) (C). Resultado postoperatorio final, despus de 24 horas, con una vescula conjuntival evidente (D).
rio y dos tenan glaucoma pseudoexfoliativo. Diez y

siete pacientes nunca haban recibido ningn tratamiento para glaucoma y los dems haban recibido
tratamiento mdico tpico y todos ellos tenan
POAG. Ocho pacientes reciban un solo medicamento, 14 dos medicamentos y siete, tres medicamentos (nmero de medicamentos promedio, 1.9+-0.7).
El promedio de la duracin del tratamiento fue de
18.3 +-9.4 meses. Ningn paciente tena historia previa de ciruga ni de lser. La IOP preoperatoria promedio era de 28.3+-6.1mmHg y despus del estudio
los pacientes tuvieron un seguimiento de 15 meses.
Despus de realizar todas las pruebas preoperatorias y de firmarse el consentimiento operatorio,
el mismo cirujano (CV) realiz en todos los casos
una esclerectoma profunda asistida con lser. Todos
los pacientes fueron operados bajo anestesia local y
sedacin por mdico anestesilogo. El tratamiento
preoperatorio tpico consisti de una gota de norfloxacina y diclofenaco cada 30 minutos durante dos
horas. Se administr una gota de tetracana tpica ca-
da 5 minutos durante tres dosis antes de lavar el saco

conjuntival con betadine 5%. El procedimiento se
inici haciendo una incisin conjuntival de base fornix de 6mm y disectando luego la conjuntiva y la
cpsula de Tenon. Se realiz cauterizacin superficial de los puntos sangrantes y luego la aplicacin de
mitomicina C (MMC) 0.02% durante 2 minutos, colocada entre la cpsula de Tenon y la esclera. La
MMC se lav profusamente con solucin salina balanceada durante 30 segundos. Se cre un colgajo escleral de 4x4mm (dos tercios del espesor escleral),
incluyendo 1 mm dentro de la crnea clara. Se aplic el lser Er:YAG (10mJ/20Hz) al lecho escleral debajo del colgajo sobre un rea de 3x3mm y centrada
sobre el canal de Schlemm. La ablacin produce un
adelgazamiento del tejido escleral hasta el momento
en que se observa percolar el el humor acuoso a travs de la esclera profunda (Figura 1B). En este momento el lquido es absorvido por el lser aunque en
algunos casos ocurrieron microperforaciones de la
Descemet. Despus de confirmar la filtracin del l-
255
quido, la integridad de la cmara anterior y la ausencia de sangrado, se sutur el colgajo escleral con
dos puntos de nylon 10-0 y la conjuntiva tambin con
nylon 10-0 para lograr un cierre hermtico y evitar
los escapes post-operatorios. Post-operatoriamente,
se administr cada 12 horas diclofenaco tpico y norfloxacina durante cuatro das. El diclofenaco sdico
se contino cada 12 horas durante 2 semanas.
Las citas de seguimiento se hicieron al primer, tercer y sptimo da y a las 2,3 y 4 semanas despus de la ciruga, y entonces cada 3 meses hasta los
15 meses. En todas las citas post-operatorias se tom
la agudeza visual mejor corregida (BCVA) y la presin intraocular. Se evalu especficamente alguna
reaccin inflamatoria, vescula filtrante y presencia
de hipema. Se evaluaron la cmara anterior y el fondo de ojos. En las visitas de las 2, 3 y 4 semanas se
realiz gonioscopa (Figura 1 A-C). Se utiliz el anlisis de vector Alpins (ASSORT ), para evaluar el
astigmatismo post-quirrgico inducido (30).
Comparando los valores promedios, se realiz un anlisis estadstico utilizando la prueba de
Student para resultados independientes o de grupo.
Para comparar los porcentajes se utiliz la prueba de
Pearson de Chi cuadrado, y el estimado de sobrevida
por el mtodo de Kaplan Meier.
Resultados
De los 46 ojos consecutivos inicialmente
includos en este estudio, todos los cuales tenan
POAG, se perdieron cuatro durante el seguimiento.
La Figura 2 muestra los valores de la IOP. La
esclerectoma asistida con lser logr un 46% de
reduccin de la IOP a los 15 meses comparada con
la IOP pre-operatoria (P<0.0001). La presin preoperatoria promedio se redujo de 28.3 + 6.1 a
14.1 +3.5mmHg a las 24 horas (P<0.0001) y se
mantuvo hasta el tercer mes cuando aument a
16.3+4.2 (P<0.0005), este valor disminuy subsecuentemente a 15.8+3.9 mmHg a los 6 meses
(P<0.0001), los cuales se mantuvieron hasta la evaluacin final a los 15 meses (15.3+2.7mmHg,
P<0.0001). No se observ dispersin significativa de
los resultados; (desviacin estndar aproximadamente +3.4 mmHg). No hubo una diferencia estadstica
significativa en base al sexo (Tabla 2). Los pacientes
menores de 50 aos tuvieron mayor variabilidad
comparados con los pacientes mayores de 50 aos,
aunque los niveles de IOP fueron similares y sin diferencias estadsticas. No hubo diferencias entre los
tres tipos de glaucoma, pero solo hubo tres pacientes
con glaucoma pigmentario y dos con glaucoma pseu-
Figura 2. Valores de IOP

despus de 15 meses de seguimiento.
256
Tabla 2
IOP Preoperatoria y postoperatoria despus de 15 meses de seguimiento
Preop IOP (mm Hg)
IOP post (15 meses)
Mujeres
Varones
Edad<50 aos
Edad > 50 aos
POAG
Glaucoma pigmentario
27.3 5.7
28.7 6.2
26.1 5.8
29.3 6.4
28.5 6.3
26.2 3.8
15.0 2.5
15.5 2.8
15.1 1.4
15.4 1.0
15.4 1.0
14.1 0.9
Glaucoma pseudoexfoliativo
26.9 2.6
14.9 1.1
Tabla 3
Valores de IOP
Preop IOP (mm Hg)
IOP post (15 meses)
26.8 5.1
28.8 6.3
27.4 6.8
29.5 5.1
30.1 4.3
28.6 5.9
28.1 6.5
28.5 3.9
28.2 6..9
14.6 1.9
15.5 3.1
15.1 3.9
15.8 2.5
17.9 1.2
14.5 2.5
15.9 2.9
14.6 2.1
15.6 3.0
Sin medicacin previa para glaucoma

Con medicacin previa para glaucoma
1 Medicamento
2 Medicamentos
3 Medicamentos
Vescula filtrante evidente
Vescula filtrante plana
1 Semana post- op < 15 mmHg
1 Semana post-op >15 mmHg
doexfoliativo y la IOP pre-operatoria en estos dos

pequeos grupos fue ligeramente ms baja que el
grupo con POAG. Hubo una diferencia entre los pacientes con POAG que no haban sido tratados previamente y aquellos tratados, pero la diferencia no alcanz significado estadstico (Tabla 3). Comparados
con los pacientes que reciban tratamiento tpico,
aquellos que no lo reciban tuvieron cifras de IOP
ms bajas, una evolucin ms regular en la IOP postoperatoria y una desviacin estndar ms pequea.
La diferencia se hizo estadsticamente significativa
cuando analizamos los pacientes que haban recibido
ms de dos medicamentos y un perodo de tratamiento mayor de 1 ao, hubiesen recibido o no los tres tratamientos por este perodo (P<0.006).
En las trabeculectomas convencionales la
ausencia de una vescula filtrante est usualmente relacionada con falla. En nuestro caso, la ausencia de
vescula filtrante no siempre estuvo relacionada con
malos resultados, aunque, es evidente que su presencia es un indicativo de un perodo de reduccin prolongado de la IOP (Tabla 3). En los pacientes con vesculas planas, los resultados fueron ms variables y
la IOP tenda a ser ms alta. Los ojos que mantenan
257
Figura 3. Probabilidad de xito cumulativo total utilizando la tabla de anlisis de Kaplan Meier
la vescula filtrante tenan IOP ms bajas, menos variaibilidad y duraciones ms prolongadas de niveles
ms bajos de IOP (P<0.007).
El nivel post-operatorio de IOP fue ms estable en ojos con IOP ms bajas durante la primera semana despus de la ciruga comparados con aquellos
con cifras de IOP ms altas. Aquellos con IOP debajo de 15mmHg tenan una duracin ms larga de reduccin de la IOP que los ojos con IOP de 15mmHg
o ms, aunque no hubo una diferencia estadsticamente significativa cuando se consideraron todos los
casos juntos, pero cuando se analiza el grupo de pa-
258
cientes que haban recibido 3 tratamientos mdicos

previos, exista una diferencia significativa
(P<0.006) (Fig. 3). Es notorio que los ojos con los
mejores resultados en relacin a la IOP, variabilidad
y mantenimiento de la reduccin de la IOP fueron
aquellos en los cuales ocurrieron microperforaciones
de la membrana de Descemet durante la esclerectoma sin prdida sustancial del humor acuoso, aplanamiento de la cmara anterior o sinequias perifricas
anteriores vistas en el perodo post-operatorio. En todos los casos exista una vescula filtrante evidente.
Tabla 4.
Falla Quirrgica
Tiempo de Falla
1 Mes
6 Meses
12 Meses
N de Ojos
3
Tratamiento
Subconjunctival 5FU
+ 1 Medicamento
Resultados
IOP controlada con
1 Medicamento
1 Medicamento
IOP controlada con

1 Medicamento
Trabeculectoma
IOP controlada sin

medicamentos
1 Medicamento
IOP controlada con

1 medicamento
2 Medicamentos
IOP controlada con

2 medicamentos
La falla fue definida como una cifra de

IOP mayor de 18 mmHg sin tratamiento tpico
(Tabla 4); el primer mes tres ojos que tenan una IOP
de 23, 22 y 26 mm Hg respectivamente fueron tratados con subconjuntivales de 5 fluoruracilo. Todos los
casos tuvieron una IOP ms baja de 18mmHg despus del tratamiento, sin medicamentos tpicos. En
la cita del sexto mes, dos ojos tenan una IOP por
arriba del nivel deseado. Un paciente tena la IOP en
24mmHg (13 mmHg durante el perodo post-operatorio inmediato) y una vescula plana. Despus de
administrarle un betabloqueador tpico, la IOP se redujo a 17mm Hg. En el segundo caso, la IOP aument de 15 mmHg del post-operatorio inmediato, a
26 mm Hg a los 6 meses, sin formacin de vescula.

Este paciente tambin fue tratado con un betabloquedor tpico, y la IOP se redujo a 19mm Hg, lo
cual no era suficientemente bajo ya que present
un deterioro definitivo del campo visual. Se realiz
una trabeculectoma convencional y la IOP se redujo
a 14 mm Hg sin terapia mdica. A los 12 meses, dos
ojos adicionales tenan las IOP en 23 y 22 mmHg.
Ambos fueron manejados con adicin de dorzolamida tpica. En un caso, tambin se agreg un betabloquedor a la dorzolamida despus de 3 meses. En ambos ojos la IOP se redujo a 17 y 18 mm Hg respectivamente en el control final.
259
Tabla 5
Complicaciones de la esclerectoma profunda asistida con lser
Complicacin
Hipotona (IOP < 5 mm Hg)
2.17
Desprendimiento coroideo
2.17
Desprendimiento de retina
Hipema
6.52
Edema macular
2.17
Cmara anterior plana
Catarata
Disminucin de la agudeza visual
2.17
Perforacin y conversin a trabeculectoma
4.35
Falla en reduccin de la IOP

(IOP <21 mmHg sin tratamiento)
15.22
Las complicaciones quirrgicas se resumen

en la Tabla 5. Hubo un caso de hipotona (IOP ms
baja de 5 mmHg) con efusin coroidea. El paciente
fue tratado con un vendaje compresivo y medicamentos anti-inflamatorios ya que no exista escape ni
problemas con las suturas. La hipotona se resolvi
en 3 semanas y se recuper la agudeza visual. Tres
casos de hipema (6.5%) se resolvieron dentro de los
primeros das post-operatorios. Se hizo una microperforacin escleral en uno de los tres casos. Un caso de edema macular cistoideo fue tratado mdicamente; el paciente se recuper parcialmente y perdi
dos lneas de visin a los 15 meses. No hubo casos de
cmaras planas, desprendimientos de retina, o cataratas. Dos pacientes tuvieron perforaciones de la mem-
260
brana de Descemet durante la escleractoma profunda y un procedimiento fue convertido a ciruga convencional. El otro caso no requiri conversin a trabeculectoma de espesor total ya que la perforacin
era pequea a nivel de la membrana de Descemet y
la cmara anterior profunda sin atalamia. Tena una
sinequia anterior perifrica en el rea de la ciruga y
la IOP al tercer da era de 23 mmHg (26 mmHg antes de la ciruga). Se realiz una esclerectoma de espesor total al noveno da. La IOP a las 24 horas era
de 14mmHg, la cual se sigui manteniendo.
El anlisis de agudeza visual mostr solamente un paciente que desarroll edema macular cistoide y disminucin de la agudeza visual comparada
con la pre-operatoria. En el resto de los ojos el nivel
de agudeza visual, con pequeas variaciones, no alcanz diferencia estadsticamente significativa

(0.83+0.12 pre-op, 0.8+0.16 a los 15 meses). La agudeza visual se recuper entre el primero y el tercer
da, con una reduccin de menos de una lnea en la
agudeza de Snellen. Al sptimo da, todos los pacientes haban recuperado la agudeza visual preoperatoria. El anlisis de error refractivo mostr un leve
cambio; el astigmatismo promedio inducido fue de
0.38 dioptras a 173 de acuerdo al anlisis de vectores. Como se trata de astigmatismo con la regla, no
afect significativamente la agudeza visual.
Resumen
Los resultados muestran que la esclerectoma profunda asistida con lser reduce en forma efectiva la IOP, y la reduccin es similar a la obtenida utilizando un procedimiento convencional de espesor
total y la esclerectoma profunda no penetrante (28).
Los resultados publicados muestran una reduccin
promedio de la IOP de 53.2% cuando se realiz trabeculectoma y 48.2% cuando se realiz esclerectoma profunda (31). Nuestras series muestran una reduccin promedio de 46%, lo cual es similar a otros
reportes. El presente estudio muestra que tan buenos
resultados pueden lograrse utilizando esta tcnica, la
cual es sencilla y reproducible. Utilizamos un lser
que permite la ablacin de los tejidos esclerales de
una forma controlada; el lser fue aplicado despus
de hacer un colgajo escleral para reducir el espesor
escleral al punto de observarse la percolacin del humor acuoso a travs de la esclera profunda siendo
innecesaria la diseccin cuidadosa del canal de
Schlemm y de los tejidos yuxtacanaliculares, como
en una esclerectoma no penetrante.
El rea de ablacin es de 3 x 3 mm sobre el
canal de Schlemm y el lser es aplicado hasta que
aparezca el humor acuoso, lo cual significa que la esclera ha sido adelgazada lo suficiente para asegurar
una reduccin efectiva de la IOP. Esta tcnica es sencilla de realizar por el cirujano de segmento anterior
y tiene una curva de aprendizaje corta lo cual la convierte en un procedimiento reproducible.
No est muy claro cmo la esclerectoma
profunda reduce la IOP. Nosotros observamos que
los niveles de IOP permanecen bajos por un perodo
ms largo de tiempo en los ojos en los cuales existe

una obvia vescula filtrante, lo cual posiblemente
ocurre con el adelgazamiento ms agresivo de la esclera inducido por el lser. En estos casos ocurrieron
microperforaciones de la membrana de Descemet.
No hubo aumento en el nmero de sinequias perifricas anteriores y las cifras de IOP fueron ms bajas
sin hipotona (IOP<5 mmHg). Parece ser que existe
un escape de humor acuoso a travs del sitio de la esclerectoma en el espacio subconjuntival de Tenon,
justo como ocurre despus de una trabeculectoma
convencional de espesor total, donde un buen pronstico est indicado por la presencia de una vescula conjuntival filtrante. Esto va con el hecho de que
los pacientes con IOP elevadas tienen vesculas planas. No pensamos que esta tcnica es comparable a
la trabeculectoma convencional pero estos dos procedimientos tienen ms similitud que las sugeridas
por otros autores (16,22,26). Pensamos que lo que hace esta ciruga diferente a la propuesta por Cairns es
que no ocurre apertura de la cmara anterior, sin embargo, en algunos casos se producen microperforaciones. Consideramos que ocurre flujo de salida, bsciamente, a travs de los bordes de la incisin del
colgajo escleral hacia el espacio subconjuntival. La
percolacin a travs de la va uveoescleral es otra alternativa. En nuestra tcnica el espesor escleral es reducido en un rea de 3 x 3 mm e hipotticamente, el
canal de Schlemm y el tejido yuxtacanalicular son removidos, lo cual impone mayor resistencia en la va
de salida. El trabculo interno y la membrana de
Descemet permanecen y el humor acuoso escapa a
travs de los mismos, aunque el acuoso entonces encuentre el colgajo escleral. Pensamos que el humor
acuoso escapa de la cmara anterior a travs de la esclera adelgazada en la zona subescleral y entonces
fluye a la uvea y al espacio subconjuntival a lo largo
de las incisiones esclerales que permanecen parcialmente abiertas debido a los efectos de la MMC.
El lser erbium:YAG simplifica la tcnica.
No existe necesidad de disectar un plano escleral
profundo o de identificar el canal de Schlemm, su piso y su techo, o el trabculo yuxtacanalicualr. La diseccin de todas estas estructuras es difcil y requiere una curva de aprendizaje, y en algunos casos se requiere convertir a una trabeculectoma de espesor total debido a una perforacin inadvertida.
261
Creemos que es importante revisar los implantes esclerales como mtodo para reducir la fibrosis. Nuestra experiencia no ha sido totalmente satisfactoria (29). Los trabajos de Sourdille et al. mostraron que a los 8 meses post-operatorios exista un lago intraescleral lo cual explica hipotticamente el
xito del procedimiento. Nosotros encontramos que
ocluyendo el colgajo eslceral, como ellos describen,
no se aumenta el porcentaje de xito. Puede existir
una va alternativa de flujo de salida, como ha sido
reportado con el lago intraescleral en otros estudios
lo cual no siempre coesxiste con control adecuado de
la IOP.
En este estudio mostramos que la incidencia
ms alta de supervivencia y estabilidad ocurre en los
casos de vesculas filtrantes obvias, lo cual puede
probar que el acuoso fluye desde la cmara anterior a
travs de la Descemet y el rea trabecular hacia el espacio subconjuntival y no encuentra resistencia en
las incisiones del colgajo escleral. El implante de un
dispositivo puede mantener estas vas abiertas por
largo tiempo pero actualmente no existe ningn dispositivo que garantize este efecto. Algunos de estos
implantes son hechos de un material absorvible y
pueden desencadenar una reaccin cicatrizal, otros
parecen favorecer el bloqueo de la va de salida y la
fibrosis. Por lo tanto nosotros favorecemos el uso de
agentes antimitticos con los cuales inicialmente no
estuvimos de acuerdo debido a que favorecen ciertas
complicaciones, sin embargo, la experiencia previa
con estas drogas mejorando la trabeculectoma convencional permite su uso de una forma razoable y segura. Hasta ahora no hemos observado el desarrollo
de complicaciones serias causadas por agentes antimitticos en las esclerectomas profundas, y su uso
ha mejorado la sobrevida del procedimiento.
A pesar de las complicaciones, la esclerectoma asistida con lser tiene ventajas sobre la trabeculectoma convencional, y pensamos que el uso del lser erbium:YAG es un paso hacia delante, simplificando la tcnica y pemitiendo a la mayora de los cirujanos el poder realizarla. El nico inconveniente es
el alto costo de esta tecnologa.
262
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263
264
Captulo 27
ASPIRACION TRABECULAR Y
GONIOCURETAJE
Dr. Philipp Jacobi
Consideraciones Generales
Hemos descrito dos tcnicas originales para
el tratamiento quirrgico del glaucoma primario de
ngulo abierto, dirigidos ambos al debridamiento de
la malla trabecular. En la actualidad, la efectividad de
estas tcnicas es todava incierta. La ciruga convencional filtrante para el glaucoma es el principal mtodo para tratar el aumento patolgico de la presin
intraocular. Existe una marcada tendencia a realizar
ciruga ms temprano en el curso del tratamiento de
esta enfermedad. Sin embargo, a pesar de un aumento en la incidencia de xito, los procedimientos filtrantes adolecen an de muchos problemas asociados
como el hipema, el aplanamiento de la cmara anterior, la hipotona y la cicatrizacin. Especialmente en
los procedimientos filtrantes, los tejidos que no estn
principalmente afectados en el proceso del glaucoma,
como son la epiesclera o la conjuntiva, son el enfoque principal del tratamiento.
(Una alternativa a los procedimientos filtrantes penetrantes es la ciruga filtrante no-penetrante.
En estos procedimientos se procura el debridamiento
de la malla trabecular a travs de un abordaje externo por va escleral. Otra alternativa es la tcnica del
Dr. Jacobi-Editor).
En base al concepto de que alteraciones patolgicas de la malla trabecular y del endotelio del
canal de Schlemm son responsables del aumento de
la IOP, la ciruga trabecular ha sido diseada como
ciruga especfica de glaucoma. Esta ciruga ha sido
objeto de un estudio cientfico. En Colonia, hemos

diseado dos tipos de tcnicas diferentes para mejorar la ciruga de glaucoma basados en la ciruga de la
malla trabecular y el aumento en la salida del humor
acuoso por su va fisiolgica en lugar de crear una
fstula externa.
Aspiracin Trabecular
La primera de estas tcnicas es la aspiracin
trabecular, la cual funciona con el mismo principio
de una spiradora. En ciertos sub-tipos de glaucoma
obstructivo de ngulo abierto, como el glaucoma
pigmentario o pseudoexfoliativo, en el cual la elevacin patolgica de la presin resulta de la obstruccin de los espacios intratrabeculares de la malla trabecular ya sea por detritus como material pseudoexfoliativo o por grnulos de pigmento, resulta lgico
lavar dicha malla intentando limpiarla de los detritus. De acuerdo a este principio, la aspiradora trabecular, la cual de hecho es un instrumento de irrigacin y aspiracin, es aplicada a la malla trabecular.
Con un instrumento tisular de contacto, se aplica presin de ms de 200mmHg, y la malla es limpiada por
aspiracin. En esta forma la facilidad de salida de la
va ocular puede ser incrementada, resultando eventualmente en la reduccin de la presin.
Hemos realizado este procedimiento durante
ms de 4 aos. Primero combinamos el procedimiento con ciruga de catarata ya que un procedimiento
experimental no puede ser realizado sin otra razn
265
que justifique la ciruga. Los resultados preliminares mostraron una reduccin significativa de la presin. En la Fase II del estudio, realizado hace ms de
tres aos, empezamos a utilizar la aspiracin trabecular como un procedimiento primario contra el
glaucoma. Los resultados han sido prometedores.
La aspiracin trabecular es una tcnica familiar y fcil de aprender. Todos los cirujanos de segmento anterior realizan irrigacin y aspiracin como
parte de la ciruga extracapsular o de facoemulsificacin. La tcnica no implica nada diferente pero inserta una sonda de irrigacin-aspiracin en la proximidad del ngulo de la cmara anterior.
La aspiracin trabecular difiere de otros tipos de ciruga filtrante no penetrante la cual es una
forma elegante de filtracin quirrgica externa,
mientras que la aspiracin trabecular implica una filtracin interna en la cual el acuoso sale del ojo a travs del canal de Schlemm.
(Nota del Editor: El autor no explica por
qu la malla trabecular, despus de ser limpiada y aspirada no se vuelve a obstrur nuevamente con el
mismo pigmento o material pseudoexfoliativo que
contina presente en el ojo.)
Goniocuretaje
Sin embargo, la mayora de glaucomas de
ngulo abierto no son causados por simple obstruccin de la malla trabecular. Basados en estudios de
microscopa de barrido y de transmisin electrnica,
en el glaucoma primario, simple, de ngulo abierto,
la resistencia al flujo de salida puede ser causado por
cambios morfolgicos dentro de la malla trabecular.
En estos ojos la aspiracin podra no aumentar la facilidad en el flujo de salida. En estos casos la remocin de la malla trabecular podra producir un aumento en la facilidad del flujo de salida. Hemos aplicado el principio de goniocuretaje en el diseo de un
nuevo instrumento parecido a una pequea cuchara o
mini cureta. En lugar de incidir la malla trabecular o
266
de realizar una trabeculectoma desde afuera, l utiliza esta cureta para limpiar la malla trabecular removiendo algunos detritus y abriendo el canal de
Schlemm. Durante los ltimos 1 2 aos hemos estado realizando el goniocuretaje con un microendoscopio insertado en el ojo. Realizamos dos paracentesis, una para la sonda quirrgica o cureta, y otra para
el endoscopio. El ngulo de la cmara anterior puede
ser controlado por va endoscpica, especialmente en
aquellos casos donde la opacificacin corneal impide
la visualizacin del ngulo de la cmara anterior.
Resultados de la Innovadora
Ciruga Trabecular
Los resultados preliminares de la aspiracin
trabecular han sido muy estimulantes de tal forma
que actualmente la estamos utilizando como un procedimiento rutinario en ojos exfoliativos con buen
pronstico.
El goniocuretaje est ahora siendo aplicado
existosamente para el manejo de pacientes con glaucoma intratable de ngulo abierto en los cuales han
fallado otros procedimientos filtrantes previos.
La ventaja principal es que el perfil de los
efectos secundarios, si no es virtualmente cero, es sumamente bajo. Nunca se produce el estrechamiento
de la cmara anterior ni la hipotona. La desventaja
principal es que la reduccin de la presin no es tan
baja como en la ciruga filtrante debido a que permanece la resistencia natural al flujo de salida dentro de
la malla trabecular. Se requieren estudios futuros para establecer si la reduccin de la presin obtenida
por la aspiracin trabecular en el paciente individual
es lo suficientemente baja para prevenir daos posteriores del nervio ptico. Cerca del 70% de nuestros
pacientes que han sido tratados con aspiracin trabecular han tenido una reduccin satisfactoria de la presin. El 30% requiri medicacin adicional u otro tipo de ciruga filtrante.
SECCION V
Glaucoma Primario
de Angulo Cerrado
Captulo 28
CIERRE ANGULAR AGUDO Y CRONICO
Escogiendo la Ciruga de
Eleccin
En esta enfermedad, es particularmente importante seleccionar el procedimiento que nos d el
mayor xito desde el principio, con el fin de evitar al
paciente un segundo procedimiento quirrgico. La
ciruga (lser o procedimientos invasivos) es siempre
el tratamiento de eleccin ya que estos pacientes no
pueden ser curados con terapia mdica.
La mayora de los casos evolucionan bien
con una iridectoma perifrica, que es la ciruga de
eleccin. Este procedimiento puede ser hecho preferiblemente con el lser Nd:YAG(1) (Figs. 4 y 5). Si el
YAG no est disponible, la segunda eleccin es la
iridectoma con argn lser (2,3). Si ninguno de estos
lseres estn disponibles o trabajando adecuadamente en el momento, puede ser utilizado el lser diodo
verde o, la iridectoma perifrica incisional puede ser
una excelente alternativa. Sin embargo, si despus de
intentar el control del episodio agudo con la terapia
mdica el ngulo permanece cerrado ms de un 75%
an con la indentacin por la gonioscopa y/o si la
presin intraocular permanece en ms de 45 mmHg
con medicacin mxima, el pronstico de la iridectoma perifrica es muy malo (tasa de xito slo de
43% como lo ha demostrado el Dr. Maurice Luntz).
En estos casos o cuando el ataque agudo ha
demorado ms de siete das, una ciruga filtrante es el
procedimiento de eleccin, ya sea una trabeculectoma con mitomicina (4).
El Dr. Luntz ha enfatizado que en estos casos malos una trabeculectoma convencional es exitosa para el control de la presin intraocular sola-
mente en el 60-65% de los ojos. Cuando se combina

con mitomicina la tasa de xito aumenta a 85% o mejor. Los riesgos post-operatorios de estos procedimientos son aceptables debido a su relacin con la alta tasa de xito.
El Dr. Arthur Lim, ha observado en Singapur que la pupiloplasta con argn lser o la iridoplasta es un mtodo muy efectivo para tratar el glaucoma agudo de ngulo cerrado en vez de la ciruga(5)
(Fig. 6).
Tratamiento Mdico de
Emergencia
Inmediatamente despus del diagnstico de
un episodio agudo de cierre angular, la terapia mdica de emergencia debe ser administrada en un intento por bajar la presin hasta que la iridectoma (quirrgica o con lser) sea efectuada. La lser iridectoma no debe ser realizada en ojos congestionados o
inflamados. Es esencial los medios claros.
La Dorzolamida administrada tpicamente
es ms til en reducir severamente la presin intraocular y ayudar exitosamente al manejo del episodio
agudo. Tambin puede ser instilado un beta-bloqueador. Se puede administrar va IV una ampolla de acetazolamida muy lentamente y va oral puede darse
glicerina a dosis de un gramo/kilo de peso. Este ltimo puede producir nuseas y vmitos. En vez de dar
glicerina, se puede administrar Manitol al 20% en solucin IV a dosis de un gramo / kilo de peso, 100 gotas por minuto, la cual es la droga ms efectiva para
bajar la presin intraocular. Si el paciente tiene diabetes o problemas cardacos, debe ser administrado
muy lentamente.
269
SECCION V - Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
No hay respuesta a los miticos cuando la

presin est arriba de 40 mmHg. Una vez que la presin baja de 40 mmHg, la pilocarpina es administrada tpicamente cada hora hasta lograr la miosis.
IRIDECTOMIA CON ARGON

LASER (IRIDOTOMIA)
Debido al efecto de coagulacin de la luz del
argn, la iridectoma realizada con argn lser ofrece
ventajas sobre la iridectoma incisional o con el neodimium: YAG lser en pacientes predispuestos al
sangramiento, como aquellos que toman anticoagulantes o conocidos por problemas de coagulacin. La
iridectoma con lser es realizada como procedimiento ambulatorio en un ojo cerrado, una ventaja consi-
Fig. 1: Tcnica de Abraham para la Iridectoma con Lser

en Dos Pasos - Seccin Tranversal de la Primera Quemadura
Esta seccin transversal de la cmara anterior muestra
la configuracin durante la quemadura primaria. Haz del lser
(L). Quemadura parcialmente penetrante (A). Huellas resultantes en el iris (B) y (C). Esto completa la primera quemadura.
270
derable sobre la iridectoma quirrgica. Esta es una

forma efectiva de producir una apertura en el iris pero no debe usarse en ojos congestionados o inflamados. Es esencial los medios trasparentes. El ojo es
preparado con anestesia tpica. El cirujano debe tener un sostn cmodo para soporte de los brazos.
En las Figs. 1, 2 y 3 estamos mostrando la
tcnica original de Abraham que propone preliminarmente quemaduras que encogen el iris para facilitar la iridectoma(6). Esta tcnica es altamente exitosa y efectiva. Estas quemaduras inmediatamente causan contraccin del iris y elongan las criptas. Otros
cirujanos consideran que estas quemaduras son innecesarias si el lente de contacto de Abraham es utilizado. (Nota del Editor: el lser Nd:YAG es el lser
de eleccin para la iridectoma perifrica con lser).
Fig. 2: Tcnica de Abraham para la Iridectoma con Lser en

Dos Pasos - Vista del Cirujano de la Segunda Quemadura
La segunda quemadura es penetrante dirigida a la cresta o pico de una de las criptas del iris (B) resultado de la primera quemadura. Esta segunda quemadura produce ahora un agujero o iridectoma (D) a travs del pico de la cripta del iris
(B). La primera quemadura, la cual es parcialmente penetrante,
se muestra en (A). Observe el movimiento hacia abajo del pigmento del iris mientras que una burbuja flota superiormente
(flecha). Use el botn plano-convexo del lente slo para coagulacin N 2.
Captulo 28: Cierre Angular Agudo y Crnico
Fig. 3: Tcnica de Abraham para la Iridectoma con

Lser en Dos Pasos - Seccin Transversal de la Segunda
Quemadura
Esta seccin transversal muestra el progreso de la segunda quemadura. La vista quirrgica es mostrada en la Fig. 2.
La luz tangencial del lser (L) pega y penetra el pico de la cripta (B). La quemadura primaria es mostrada en (A). La luz del
lser (L) es dirigida tangencialmente para impedir que la luz penetre en la retina posterior. An sabiendo que el haz es tangencial a la cripta, el lente de Abraham permanece colocado en una
forma perpendicular para prevenir la reflexin del haz y que resulte en disminucin del poder.
Tcnica del Argn Lser

Estamos describiendo dos tcnicas importantes de Iridectoma con Argn Lser que son: 1)
la de Abraham(6). 2) la de Luntz que describimos en
el texto y que es la siguiente: se instila una gota de
apraclonidina al 1% 30 minutos antes del procedimiento. Puede utilizarse la dorzolamina en caso de
que la apraclonidina no est disponible. Se sienta al
paciente en la lmpara de hendidura, la cual est conectada al lser. Se instila una gota de anestsico tpico y se coloca la cabeza del paciente en su sitio,
asegurndose de que est cmodo. Se aplica en la
crnea un lente de Abraham (lente plano con un botn de +66 D colocado excntricamente) despus de
llenarlo con lquido de gonioscopa. El lente de Abraham sirve para concentrar la energa del lser en el
iris y desenfocar el rayo cuando este pasa a travs de

la crnea, reduciendo las quemaduras corneales epiteliales. El lente de +66D tambin magnfica el rea
seleccionada para la iridectoma. La presencia del
cristalino estabiliza el ojo, asegura una exposicin
adecuada del iris perifrico y previene el parpadeo.
Se activan la lmpara de hendidura y el lser
y se calibran los parmetros. El procedimiento es realizado bajo alto poder (x16). Un rea ptima es entre
las 10 y 2 horas, el cuadrante superior nasal es el ms
ampliamente usado. El rea de la quemadura debe ser
en la unin del tercio medio y el externo de la distancia entre el margen pupilar y la raz del iris. Cuando se termina, la iridectoma debe cubrirse con el
prpado superior, por que de otra manera, el paciente puede tener diplopia u otros efectos pticos. Generalmente, una cripta del iris u otra rea del estroma
adelgazado es seleccionada.
271
El Dr. Luntz comienza con una quemadura contrctil nica usando 250 micrones de apertura, con 1.5W de poder, 0.1 seg. de duracin. El tamao del disparo es reducido entonces a 50 micrones,
usando 1.5W, 0.1 seg. Una apertura se hace a travs del iris en el centro de la quemadura original.
Esto se logra usando una rpida secuencia de quemaduras hasta que se logra la penetracin del iris. Tan
pronto como esto sucede, el poder del lser debe ser
reducido a 0.75 o 1.0 W. Durante el procedimiento, la
cripta previamente elegida se encuentra y se coloca
meticulosamente en foco. El paciente no debe mirar
directamente el lser. La mirada puede ser ligeramente hacia arriba o adentro o ambas, con el fin de asegurarse de que el lser no causar quemaduras al polo posterior de la retina.
Luntz enfatiza que la aplicacin de las quemaduras deben ser suspendidas si: 1) la superficie del
iris se carboniza (ejemplo: se pone negro), sin penetracin visible del iris. Bajo estas circunstancias, debe elegirse otra rea del iris. Si el mismo fenmeno
ocurre, debe abandonarse la iridectoma y hacerse
una YAG lser iridectoma. 2) el epitelio corneal
muestra mltiples marcas lechosas en la crnea, indicando que estn ocurriendo quemaduras corneales. 3) opacidades del endotelio que indican quemaduras. 4) la cmara anterior se vuelve turbia por dispersin del pigmento. 5) se han aplicado 150 quemaduras en una sesin.
En todas estas circunstancias es necesaria
una segunda sesin. Generalmente se logra la iridectoma en una sola.
A medida que la penetracin del estroma alcanza el epitelio pigmentario, dispersin de pigmento aparece en la cmara anterior ("seales de humo").
El poder se reduce entonces a 0.75 W y se aplican
ms quemaduras hasta que un hongo de acuoso y
residuos de pigmento se ven a travs de la iridectoma. La cmara anterior se ver ms profunda en este punto. La iridectoma es entonces agrandada con
ms quemaduras en los mrgenes de la apertura en el
iris, con la apertura del iris en 100 micrones. Deben eliminarse los residuos del pigmento desprendido dentro de la iridectoma.
272
Criterio para el Exito

La permeabilidad de la iridectoma debe ser
evaluada al finalizar el procedimiento por un reflejo
rojizo en la retroiluminacin o visualizando la cpsula del cristalino en el examen directo con la lmpara
de hendidura.
La confirmacin gonioscpica del ngulo
que se ha hecho ms ancho no indica una perforacin
de todo espesor. El ngulo se ensancha si una simple
ruptura de una "adherencia" fisiopatolgica ocurre
entre el esfnter y el cristalino. Esto con frecuencia es
el resultado de la contractura de las fibras radiales
coaguladas mientras se realiza el paso 1, la quemadura parcialmente penetrante.
Manejo Post-Operatorio
En el post-op se instila una gota de apraclonidina al finalizar el procedimiento. Su uso pre y
post-op es un importante avance para prevenir la elevacin de presin frecuentemente asociada a la lser
iridectoma (as como tambin a la trabeculoplastia y
capsulotoma posterior). Una gota de acetato de prednisolona al 1% debe ser instilado y, a las dos horas de
post-op, la PIO es tomada para asegurarse de que no
se ha elevado. Si est elevada, debe darse el tratamiento con gotas antes de mandar el paciente a casa.
Se le ordena entonces el uso de acetato de prednisolona al 1% q.i.d. por 5 das con el fin de prevenir la
iritis y la inflamacin.
Ojos Marrn
Celestes
En pacientes con ojos extremadamente caf

oscuros y en aquellos muy celestes, es difcil lograr
una iridectoma patente utilizando el argn. Por otro
lado, cuando se realiza la iridectoma con el YAG, la
pigmentacin del iris no es relevante y, por lo tanto,
el YAG es el instrumento de eleccin en iris levemente pigmentados.
IRIDECTOMIA CON ND: YAG

LASER
Tcnica de la Iridectoma
con YAG LASER
La iridectoma con lser Nd:YAG es actualmente el procedimiento de eleccin para todas las iridectomas con lser. El YAG lser ha probado ser la
mejor herramienta para crear una iridectoma ms rpida y ms efectiva. Los agujeros obtenidos con el
YAG lser tienden a cerrarse menos frecuentemente.
El YAG es tambin efectivo en iris celestes y muy
gruesos, espesamente pigmentados y, en iris caf en
los cuales es muy difcil lograr una iridectoma permanente con el argn. La proliferacin de pigmento
o material fibroso no ocurre con el YAG por lo que
se produce un agujero transparente y limpio generalmente.
El paciente debe usar miticos fuertes antes

del tratamiento. Estos deben aplicarse 30 minutos antes del procedimiento con el fin de asegurarse de que
el iris est tenso y la pupila mitica. La tcnica aconsejada por Luntz es la siguiente: La preparacin preoperatoria del paciente es similar a la descrita para la
lser argn iridectoma. El YAG lser puede ser usado en el modo "Q-switched" de corta pulsacin
(Frankhauser) o en la forma "mode-locked" (de
Aron-Rosa). El haz infrarojo acta como un fotodisruptor y es efectivo con una energa extremadamente
alta y con pulsaciones de muy corta duracin.
La pigmentacin en el iris no es relevante, y
el YAG lser es el instrumento de eleccin para iris
ligeramente pigmentados. El enfoque cuidadoso del
haz del lser a la superficie del estroma del iris es
esencial. El rea elegida para la iridectoma es ms
perifrica que con el argn lser con el fin de reducir el riesgo de dao al cristalino. El procedimiento
se facilita si se realiza dentro de la cripta del iris
(Fig. 4). Se usa un lente de Abraham y se realiza la
iridectoma superior. El procedimiento es facilitado
si puede hacerse en una cripta del iris (Fig. 4).
Nivel de Energa
Como con el argn en la iridectoma, tambin usamos un lente como el de Abraham o Wise
para condensar la energa del YAG lser. La cantidad de energa usada depende del grosor del iris y de
su pigmentacin e.g., 5 disparos, en el rango de 5.5 a
6.5 milijoules: 5.5mJ para los iris comunes y 6.5 mJ
para los que parecen ms gruesos y se ven sumamente pigmentados en el examen con la lmpara de hendidura.
Fig. 4: Iridectoma con Nd: YAG lser - Tcnica de Luntz

(Paso 1)
El lente +66D de Abraham magnifica un rea selecta
de la periferia del iris dentro de una cripta o estroma delgado entre las 10:00 y 2:00 horas (flecha). El YAG lser puede ser usado en la coneccin Q del modo de pulsos cortos (Frankhauser) o
del modo de forma cerrada (Aron-Rosa).
273
El YAG es programado a 8 mJ, usando dos

pulsos iniciales por descarga en un paciente fquico
y cinco pulsaciones en uno afquico o pseudofquico. El rayo es cuidadosamente enfocado en el iris, el
lser es activado y los dos primeros pulsos son
efectuados. La apertura del YAG es pre-calibrada a
50 micrones el cirujano no puede cambiar esta calibracin. Si no hay dispersin de pigmento al finalizar el procedimiento, o si el estroma obviamente no
ha sido penetrado, se da una segunda descarga. No
deben darse ms de dos en el mismo sitio. Si no ocurre la penetracin del iris con estas dos quemaduras
se elige otro sitio y se sigue el mismo procedimiento.
La cpsula del cristalino no siempre se ve en el momento final y con la transiluminacin no siempre se
detecta. Generalmente se puede reconocer la permeabilidad por el escape de pigmento del iris dentro de
la cmara anterior y profundizacin de la cmara
cuando el iris es penetrado (Fig. 5).
Puede ocurrir una pequea hemorragia del
iris en el momento de la quemadura; esto es fcilmente controlado presionando el ojo con el goniolente por unos pocos segundos. Si el iris est vascu-
larizado, el pre-tratamiento en el rea de la iridectoma con el argn lser evitar el sangramiento durante el procedimiento. El corto tiempo necesario para la
liberacin de la energa con el YAG es una ventaja en
pacientes que no son capaces de mantenerse tranquilos suficiente tiempo para el tratamiento con el argn. Los cuidados pre y postoperatorios son similares a los descritos para la iridectoma con argn.
Diferencias Entre la Iridectoma

con el Argn y el YAG lser
Las principales diferencias sealadas por
Luntz son: 1) El argn crea una quemadura a travs
de una accin trmica y depende de la cantidad de
pigmento para efectuar esa accin trmica. El YAG
produce una iridectoma a travs de fotodisrupcin
de los tejidos y es independiente de la cantidad de
pigmento presente. 2) El argn lser libera menos
energa con una pulsacin de mayor duracin que el
YAG para producir la iridectoma. 3) El rea elegida
para el YAG es ms perifrica que con el argn. 4) La
Fig. 5: Iridectoma con Nd:YAG lser - Paso 2

El haz infrarojo es cuidadosamente focalizado al estroma del iris y activado. La penetracin del estroma del iris es
usualmente notado por el escape de iris pigmentario (P) dentro
de la cmara anterior y la profundizacin de la cmara. La iridectoma que resulta es mostrada (I). No ms de dos disparos deben
ser realizados en cada sitio.
274
apertura del YAG es ms o menos 50 micrones y es

fija. 5) Una vez que la apertura es lograda con el
YAG, no debe ser agrandada con el mismo ya que
existe un riesgo de ruptura de la cpsula del cristalino con la energa del YAG. Sin embargo, el argn
puede usarse para agrandarla ya que la energa del lser argn no produce ruptura de la cpsula. 6) Las
aperturas hechas por el argn pueden cerrarse en el
post-op como resultado de la proliferacin de pigmento Esto ocurre en el 10% de los casos. Es extremadamente raro que esto ocurra con el YAG. 7) La
iridectoma con YAG tiene el potencial de causar
ruptura de la cpsula del cristalino y esto ha sido documentado en pocos casos. No se ha documentado
ningn caso con el argn. 8) El YAG libera la energa sobre un perodo muy corto de tiempo para producir la iridectoma comparado con el argn.
Flix Sabates(7) considera que la iridectoma con YAG tiene otras ventajas adicionales sobre la de argn adems de las sealadas por Luntz:
1) Usa cientos de veces menos energa para producir
el efecto deseado que con la tcnica fototrmica (argn azul-verde o verde). 2) Debido a que la energa
infraroja es liberada en un ngulo alto (16) es menos
probable el dao a la retina. 3) Es ms exitosa en casos de glaucoma agudo donde a pesar del tratamiento enrgico con drogas sistmicas y tpicas la presin
permanece elevada. En estos pacientes, generalmente el iris est muy edematoso y la iridectoma fototrmica muchas veces fracasa o requiere de niveles
muy altos de energa. En la mayora de estos pacientes la iridectoma perifrica puede ser exitosa con el
YAG usando menos energa.
Manejo Postoperatorio
Es importante continuar los corticoides tpicos y la terapia de glaucoma hasta que la inflamacin
se haya controlado y la iridectoma sea permeable.
La presin intraocular debe ser cuidadosamente ob-
servada y monitorizada. Si ocurre algn pico de elevacin de la PIO, puede ser manejado prontamente
con medicamentos apropiados. La pupila debe ser dilatada peridicamente durante el primer mes para
prevenir las sinequias posteriores.
Despus de la iridectoma con lser, el paciente contina usando miticos por un mnimo de 3
semanas hasta que est permeable en forma permanente. Pueden darse esteroides tpicos en gotas en el
mismo da y esto generalmente es suficiente para
controlar la inflamacin post-op (acetato de prednisolona al 1% cada dos horas). Los ciclopljicos rara
vez son necesarios ya que la iritis es leve y transitoria y usualmente se resuelve totalmente a la maana
siguiente.
Manejo del Segundo Ojo

en un Paciente con Cierre
Angular Primario
El Dr. Luntz enfatiza que el segundo ojo en
un paciente que ha sufrido un ataque agudo tpico de
cierre angular primario unilateral, tiene una profundidad de cmara aproximadamente igual de estrecha
que el ojo afectado y por lo tanto un alto riesgo de
otro ataque agudo por cierre angular. Se ha hecho ya
una rutina el realizar una iridectoma perifrica profilctica con el lser en el otro ojo del paciente con
cierre angular primario unilateral(4).
A los pacientes con ngulos anatmicamente
estrechos que estn asintomticos debe hacrseles
una iridectoma profilctica con lser en ambos ojos
si los ngulos son Grado 1 o ms estrechos.
Si ni el argn ni el YAG estn disponibles, el
cirujano debe realizar una ciruga "invasiva" profilctica o una ciruga incisional en el segundo ojo solamente en aquellos pacientes que tienen una historia
previa definida o sntomas de episodios agudos de
cierre angular o el ngulo est ligeramente abierto.
275
Cuando estos criterios mencionados estn

ausentes la ciruga invasiva generalmente no es realizada en el segundo ojo pero una re- evaluacin cuidadosa de la historia y una prueba en la oscuridad
debe repetirse cada cuatro meses. El paciente debe
familiarizarse con los sntomas del episodio de cierre
angular y debe reportarse rpidamente si ocurrieran.
(Nota del Editor: El Dr. Arthur Lim, uno
de los cirujanos oftlmicos y maestros ms prominentes de Asia, ha enfatizado durante aos que el
glaucoma primario por cierre angular es ms prevalente en Asia que en Occidente y que ms de la mitad del glaucoma en Asia es del tipo primario de ngulo cerrado. El Dr. Lim considera que esta enfermedad es una de las condiciones ms importantes relacionadas con ceguera en el mundo debido en parte a
una poblacin envejeciendo.)
GLAUCOMA CRONICO DE
ANGULO ESTRECHO
El glaucoma crnico de ngulo estrecho se
refiere a un ojo en el cual porciones del ngulo de la
cmara anterior estn permanentemente cerradas por
sinequias perifricas anteriores. La historia clnica es
variable. Este tipo de glaucoma (ACG por sus siglas
en ingls) puede ser primario o secundario. En el primario, usualmente ocurre despus de un ataque agudo tratado con iridectoma perifrica en el cual leves
ataques agudos continan presentndose en un ngulo cerrado por sinequias perifricas anteriores (PAS).
El ACG secundario ocurre por ejemplo, despus de
ciruga intraocular complicada por escapes de la incisin y reformacin tarda de la cmara anterior. Este
tipo de glaucoma es muy comn entre los pacientes
negros. La malla trabecular en estos ojos est marcadamente alterada.
Esto contrasta con el glaucoma primario por
cierre angular el cual es menos comn en esta raza.
El cierre angular por sinequias puede ocurrir sin un
episodio previo de cierre angular y en estos casos de
glaucoma crnico por cierre angular generalmente no
se tiene historia de dolor ocular previo, congestin o
edema corneal como en el caso de cierre angular agudo. La presin intraocular puede ser normal o elevada y el dao glaucomatoso puede o no existir.
276
El cierre por sinequias usualmente comienza

superiormente donde el ngulo es ms estrecho y
progresa hacia abajo. Las sinequias perifricas anteriores estn pegadas a la parte superior del espoln
escleral o posteriores a la malla trabecular. No son
anteriores como se ven en el glaucoma agudo por cierre.
Los ojos con glaucoma crnico de ngulo cerrado en los cuales ms del 75% del ngulo est cerrado o con glaucoma secundario de ngulo cerrado,
en quienes la presin intraocular no puede ser reducida a menos de 35 mmHg con medicacin, son ojos
con una funcin trabecular inadecuada. Los ojos en
esta categora requieren una trabeculectoma con mitomicina como primer tratamiento de eleccin.
Iridoplastia- Abriendo un
Angulo Estrecho con el Lser
En pacientes con glaucoma crnico de ngulo estrecho, se puede intentar abrir estos ngulos
con el argn lser haciendo la Iridoplastia (Fig. 6).
Este procedimiento consiste en la aplicacin de argn lser en el estroma medio. El lser produce calor
en el iris y esto causa encogimiento de las fibras de
colgeno.
En el caso de cierre angular agudo o crnico,
una iridectoma perifrica con el lser es el procedimiento de eleccin si el ngulo est abierto en un
50% de su superficie. Sin embargo, ocasionalmente
la periferia del iris est muy cerca de la crnea de tal
forma que usted no puede aplicar en forma segura el
lser ni hacer una iridectoma perifrica donde desea
hacerla. En esos casos, algunas veces es til aplicar
quemaduras del lser en la media periferia o porcin
central del iris, lo cual hace que las fibras del iris
se encojan y esto frecuentemente abre el ngulo
(Figs. 6). Este procedimiento es conocido como Lser Iridoplastia (Gonioplastia). Algunos cirujanos
usan este procedimiento para el tratamiento del glaucoma agudo de ngulo cerrado en lugar de la iridectoma perifrica con lser.
Otra indicacin para este procedimiento es
cuando al momento de hacer la trabeculoplastia usted tiene dificultad para ver el ngulo porque hay un
iris en plateau (Fig. 6).
Fig. 6: Iridoplasta con Argn Lser - Abriendo un Angulo

Cerrado en Glaucoma Crnico de Angulo Estrecho
Una iridectoma con lser es el procedimiento de eleccin para un glaucoma de ngulo cerrado, excepto en casos tales
como (A) arriba donde la periferia del iris yace muy cerca a la
crnea para tratamiento. Las aplicaciones de lser (D) son colocadas en el rea estromal media para abrir el ngulo. Estas aplicaciones no perforativas de lser causan calor las cuales producen encogimiento de las fibras de colgena del iris en direccin
de la flecha. El esfnter del iris (S) y el haz del lser (L) son mostrados. En (B) el encogimiento por las aplicaciones de lser (D)
han abierto el ngulo a una posicin aceptable (C). Una iridectoma perifrica con lser es entonces efectuada. La localizacin
normal del iris es mostrada sobre la lnea de puntos (N). El ngulo est ahora suficientemente abierto para la trabeculoplastia
con lser si est indicada. El haz de lser (L) es mostrado produciendo quemaduras (E) en el ahora visible trabculo.
El procedimiento de eleccin requiere la

aplicacin de quemaduras del lser con un tamao
grande (100-200 micrones) y un poder muy bajo calibrado por una duracin muy corta. No deseamos
producir quemaduras extensas pero s la justa elevacin de la temperatura para producir la contraccin
de la colgena.
Produciendo contraccin en la media periferia del iris (rea entre el esfnter y la periferia), se
acorta la distancia entre la pupila y la periferia, halando, por lo tanto, el iris lejos de la periferia del ngulo. Esto se consigue usando aproximadamente 4 a
5 disparos de lser grandes en cada cuadrante, y colocndolas esencialmente equidistantes, 360 alrededor de la superficie del iris.
Tcnica para la Gonioplasta

(Iridoplasta)
Las gotas de apraclonidina se utilizan profilcticamente y se anestesia el ojo con anestsicos tpicos como se describi para el procedimiento de
ALT. El paciente es colocado en la lmpara de hendidura y se coloca en el ojo un goniolente de Goldmann
de tres espejos tal como se describi para la ALT.
El lser es calibrado a una aperura de 200 micornes,
0.1 seg. de duracin y 1.5W de poder. La periferia del
iris es visualizada a travs del goniolente, dirigiendo
el enfoquea la altura de la convexidad del iris ( el iris
podr ser "bomb", produciendo un ngulo estrecho,
la altura de la convexidad del iris bomb es el rea a
tratar). Una vez el punto de enfoque es colocado en
277
posicin correcta, nuevamente sobre la mitad inferior

del ngulo, se dispara la primera quemadura colocada en el borde nasal o temporal a 180. El lser es activado y la quemadura es producida en el iris, causando contraccin del mismo. Si no se logra la retraccin del iris, el poder debe aumentarse hasta que ocurra una quemadura y el iris se retraiga. Esto se repite
en 180 del ngulo inferior, generalmente utilizando
de 12-15 quemaduras. Este procedimiento podr causar retraccin del iris, abriendo el ngulo de tal forma que pueda ser bien visualizado para el procedimiento de ALT.
Cuando se planea una ALT debemos asegurarnos de que no hay un iris en plateau (Fig. 6). El
iris en plateau es causado por una localizacin anmala de los procesos ciliares. Si se realiza en un
ngulo estrecho, con la raz del iris en proximidad
con l ngulo, se puede abrir una cremallera superior en el ngulo con sinequias anteriores perifricas.
Por lo tanto, debe hacerse primero una iridectoma y
luego la ALT si est indicada, unas semanas despus.
Otra alternativa es realizar una iridoplastia (Fig. 6)
seguida de trabeculoplastia.
REFERENCIAS
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clinical results. In Troked Sl, editor: YAG laser ophthalmic microsurgery, Norwalk, CT 1983. Appleton
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Primary Angle Closure Glaucoma, in Boyds, B.F., World
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Ophthalmology. Vol. 1, 1993. p. 244
278
SECCION VI
Manejo
Postoperatorio de
la Ciruga Filtrante
de Glaucoma
Captulo 29
AUMENTANDO LA TASA DE LA
CIRUGIA FILTRANTE
Precauciones Importantes
y Medidas Transoperatorias
El Dr. Richard Parrish recomienda las siguientes medidas: 1) En los pacientes con glaucoma
neovascular, podemos aumentar la probabilidad de
xito tratando primero el problema isqumico de
la retina. En la retinopata diabtica proliferativa
una panfotocoagulacin retinal o una ablacin ciclopanretinal debe realizarse antes de la ciruga filtrante (1,2). Parrish aclara que los casos de glaucoma neovascular requieren tratamiento previo de
la enfermedad primaria del segmento posterior antes de la filtrante para disminuir el estmulo en el
crecimiento de nuevos vasos.
2) La atencin meticulosa a la hemostasia
es muy importante durante la ciruga filtrante debido a que la sangre contiene factores de crecimiento que aumentan la proliferacin de fibroblastos en el
espacio subconjuntival. Parrish trata de lograr la hemostasia con la mnima necrosis tisular debido a
que esto produce ms inflamacin y aumenta la posibilidad de cicatrizacin.
3) Un tercer punto importante es seleccionar adecuadamente el sitio para la filtracin escogiendo conjuntiva totalmente mvil, aunque no necesariamente debe ser un rea no operada. Si la conjuntiva es mvil en el limbo superior despus de la
ciruga de catarata, es ms fcil operar en sta
posicin que abajo. Para evaluar la cicatrizacin
de la conjuntiva Parrish inyecta solucin salina ba-
lanceada a travs de una aguja 27 aproximadamente

8 mm por detrs del limbo. Si la conjuntiva se eleva
fcilmente hacia el limbo anterior bajo la presin de
la solucin salina, puede efectuarse una ciruga filtrante tcnicamente no complicada con un colgajo
base limbo o frnix. Si por el contrario, la conjuntiva
est pegada a la superficie escleral, como frecuentemente ocurre despus de la ciruga de catarata, las
posibilidades de lograr una buena filtracin son mucho menores. En este caso, debemos ir al cuadrante
infranasal o infratemporal. Si estamos operando en
estos cuadrantes, la exposicin es el problema principal. Se puede usar una sutura corneal de traccin para elevar y aduccir el ojo y situarlo en el mismo lado del ojo que va a ser operado. De esta manera, el
sitio de la filtrante est directamente en frente de nosotros. La conjuntiva inferior es ms delgada que la
superior y tiene menos proteccin palpebral. Muchos
cirujanos prefieren evitar esta rea ya que puede
existir un mayor riesgo de endoftalmitis- Editor).
4) Es fundamental reducir los escapes de la
herida. Tal vez una de las variables trans-operatorias
ms importantes es el cierre absolutamente a prueba
de agua, particularmente cuando se usan antimetabolitos, como 5-FU o mitomicina, los cuales sern discutidos ampliamente despus. La cicatrizacin conjuntival en el rea filtrante se retarda con el
uso de los antimetabolitos y pueden ocurrir escapes a
lo largo del tracto de la aguja en la lnea de sutura.
Cuando se usa una aguja vascular no espatulada, se
reduce el escape de la herida. La peor aguja para este tipo de sutura es la de tipo espatulada, porque cor-
281
SECCION VI -Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
ta un rea de conjuntiva que no se llena completamente con la sutura. (Este punto es controversial y
muchos cirujanos utilizan con xito la aguja espatulada con nylon 10-0-Editor).Cuando se opera en el
rea de abajo, el escape puede ocurrir aunque no se
usen antimetabolitos. Para evaluar el cierre a prueba
de agua, Parrish llena la cmara anterior con la salina a travs de una paracentesis previamente hecha y
busca escapes en la conjuntiva adyacente.
Metas Principales en el
Manejo Postoperatorio
La meta del manejo post-operatorio es
asegurar una adecuada filtracin a largo plazo. El
Dr. Maurice Luntz, considera que los principios
ms importantes son los siguientes: 1) reducir la inflamacin post-operatoria;(3,4) 2) evitar la hipotona(5) o hipertensin ocular post-operatoria; 3) estimular la formacin de la vescula; 4) evitar la infeccin de la vescula. Estas metas pueden ser logradas
por una tcnica quirrgica cuidadosa, evaluaciones
frecuentes y meticulosas del ojo operado y por una
deteccin temprana y tratamiento agresivo de las
complicaciones.
Reduciendo
Postoperatoria
la
Inflamacin
El Dr. Luntz hace nfasis en las siguientes

medidas: 1) tcnica quirrgica cuidadosa y mnimamente traumtica (ejemplo el colgajo conjuntival de
base frnix requiere menos diseccin que el colgajo de base limbo); 2) el uso de antibiticos combinados con esteroides tpicos en el postoperatorio y, si
es necesario, esteroides sub-conjuntivales (o subTenon) y/o esteroides sistmicos(6); 3) Ciclopljicos
Tpicos; 4) en casos severos de inflamacin postoperatoria que no responde a los esteroides, agentes citotxicos (ejemplo ciclosporina- A). El uso intraoperatorio de mitomicina C o 5-FU es tambin til para reducir la inflamacin postoperatoria.(4).
282
Evitando la Hipotona
Postoperatoria
La hipotona relacionada a la hiposecrecin
o a la hiperfiltracin y consecuente estrechamiento
de la cmara anterior puede resultar en una variedad
de eventos indeseables, como el aplanamiento de la
vescula, descompensacin corneal o lenticular, edema macular cistoide o papiledema. Luntz recomienda las siguientes precauciones y tratamiento agresivo para la hipotona post-operatoria:
a) Sutura adecuada del colgajo escleral durante el procedimiento de la trabeculectoma para
prevenir el escape excesivo a travs de los bordes
cortados del colgajo en el perodo post-operatorio
temprano. Si se ha usado un implante, ste debe ser
fijado durante la ciruga o colocarse una sutura dentro del lumen o utilizar una derivacin con una vlvula tipo Ahmed.
b) Si existe escape de la herida en el postoperatorio, o una gran efusin coroidea, el tratamiento quirrgico dentro de las primeras 48 horas est indicado. Durante las 48 horas antes de la ciruga, una
concha escleral (5), o un lente de contacto de vendaje de 13 mm de dimetro o un lente gigante de 22 mm
de dimetro debe ser adaptado. Estos lentes de contacto proveen resistencia al rea de la vescula, lo
cual permite la reformacin de la cmara anterior. El
uso de lentes de contacto puede ser combinado con
oclusin del ojo.
c) Una cmara anterior plana en un ojo blando puede ser reformada despus de las 48 horas en la
lmpara de hendidura con viscoelstico a travs de la
paracentesis preparada durante la ciruga. Esto debe
ser intentado solamente si la prueba de Seidel es negativa y no hay escape a travs del rea de la incisin.
d) Las efusiones coroideas grandes asociadas
con cmara plana y lente de contacto deben ser drenadas, si la cmara no se reforma despus de los procedimientos antes mencionados. Las efusiones coroideas que no estn "besndose" pueden ser observadas por algunas semanas pero los "besos coroideos"
requieren drenaje inmediato.
Captulo 29: Aumentando la Tasa de Exito de la Ciruga Filtrante
Evitando
la
Elevacin
Postoperatoria de la Presin
Intraocular
No es infrecuente experimentar una fase hipertensiva durante la cuarta a sexta semana post-operatoria en la presencia de una vescula elevada despus de ciruga filtrante. La presin elevada es tratada con las drogas anti-glaucomatosas tpicas y sistmicas, y el paciente es monitorizado a travs de este
perodo. En muchos casos, la presin declina otra vez
despus de la sexta semana. El papel de la Suturolisis con Lser descrita por Simmons y discutida en
esta Seccin es muy importante en este perodo
(Figs. 1 y 2). Sin embargo, si la presin permanece
en niveles altos inaceptables (ms de 30mmHg), se
indica el tratamiento ms agresivo. Por ejemplo, en
una vescula tipo qustica, el tejido fibroso en la misma puede resecarse usando una aguja 25, seguida de
procedimientos para mejorar la vescula, como se
describe al final de esta Seccin (Figs. 1, 2). Si la hipertensin est asociada con una cmara anterior plana, el paciente tiene un "glaucoma maligno" que requiere ser tratado quirrgicamente con las tcnicas
convencionales.
Mejorando la Formacin de la
Vescula
El Dr. Luntz puntualiza que: 1) lo ms importante durante el procedimiento quirrgico es la diseccin atraumtica de la conjuntiva y de la fascia de
Tenon para facilitar la formacin de una buena vescula post-operatoria.
2) Los esteroides tpicos (6) en el post-operatorio en dosis ms frecuentes de cada hora son tiles, stos pueden ser disminuidos gradualmente y
continuados en la fase post-op tarda (ms de tres meses).
3) El uso de otros agentes como la mitomicina o el 5-FU(4) aplicados tpicamente durante la ciruga como la mitomicina o el 5-FU (4) en inyecciones subconjuntivales post-op. El Dr. Luntz considera que una tcnica aceptable es inyectar 10 mg de
5-FU en el momento de la ciruga va subconjuntival
y 10 mg en das alternos post-op hasta un mximo de

50 mg. (Nota del Editor: No se conoce una dosis
especfica aceptada como la mejor. Las dosis varan
de acuerdo a la experiencia de diferentes cirujanos.
Est claro, sin embargo, que aunque pueden ser utilizados en diferentes dosis y frecuencia, son muy efectivos en mejorar la filtracin).
4) Cortando las suturas del colgajo de la trabeculectoma (cuando se han utilizado suturas interrumpidas) (7) entre el primero y el sptimo da postop o, si se ha usado 5-FU o mitomicina, hasta un mes
en el post-op, usando el argn lser combinado con
masaje ocular se producir una buena vescula generalmente. El lente de Hoskins es muy til para este
propsito (Suturolisis, Figs. 1 y 2). Alternativamente,
si se han utilizado suturas desprendibles como las
descritas en la tcnica de la trabeculectoma,
(Captulo 18 y Fig. 3 en este captulo) stas pueden
ser removidas una por una halndolas por el extremo.
5) Masaje a la vescula, comenzando entre el
primero y el dcimo da post-op, puede continuarse
en el perodo post-op tardo.
El Dr. Alvaro Moreno (9) hace nfasis en la
importancia de evaluar la vescula filtrante en el perodo postoperatorio inmediato. Si no se ha formado
espontneamente, debemos provocar su formacin
presionando gentilmente en el globo a 3 o 4 mm detrs del limbo superior. La presin se hace con el dedo pulgar a travs del prpado superior. Esto debe hacerse bajo la lmpara de hendidura para asegurarse
que la reformacin de la vescula no ocurra de forma
violenta y exagerada lo cual podra provocar una disminucin sbita de la presin intraocular con el consecuente peligro de inducir una cmara plana o una
hemorragia del polo posterior.
El paciente debe ser examinado cada 24 a 48
horas para evaluar si la vescula se ha aplanado otra
vez. Si ocurre esto, la misma maniobra debe ser repetida. Si es necesario y confiable, puede entrenarse al
paciente acerca de como darse masaje en su casa por
un minuto 3 o 4 veces al da. Lo ms importante es
examinar al paciente muy frecuentemente hasta que
se establezca el drenaje permanente.
6) Si la vescula empieza a fibrosarse se requiere un procedimiento de puncin. (Esta tcnica se
describe en el Captulo 30- Editor).
283
Suturolisis- Regulando el
Flujo a Travs de la
Esclerostoma
Hoskins et al (7) han desarrollado un uso adicional del argn lser en la ciruga filtrante por liberacin gradual de las suturas de nylon de la trabeculectoma con el lser y dosificando, por lo tanto, el
flujo a travs de la esclerostoma (Figs.1 y 2).
Indicaciones
Este procedimiento reduce el riesgo de hipotona postoperatoria, de separacin coroidea y de
aplanamiento de la cmara anterior. Los beneficios
del flujo libre a travs de la esclerostoma a nivel escleral, son obtenidos gradualmente de tal forma que
tenemos en efecto, tanto la proteccin de un procedimiento de colgajo escleral como los beneficios de
una esclerostoma de flujo libre.
Tcnica para la Suturolisis

El colgajo escleral lamelar es cerrado con suturas interrumpidas de nylon 10-0 para mantener la
cmara anterior bien formada postoperatoriamente.
El paciente es observado post-op y la presin se to-
ma en forma seriada, empezando cerca del tercer da

post-op y continuando por tres semanas. Si la presin
intraocular es mayor de los que se considera apropiado, el paciente es llevado al lser argn para la lisis
de las suturas. (Figs. 1 y 2). Se utilizo un lente de
contacto Zeiss, Hoskins o Mandelkorn para obtener
una mejor visin de la suturay para blanquear alrededor de la conjuntiva.
Despus de ver las suturas
claramente, se calibra el argn lser en la forma usual
a 50 micrones por un dcimo de seg y con el poder
entre 400 y 1,000 milivoltios (dependiendo de la claridad de la sutura en los tejidos). El lser se enfoca
directo a la sutura y se da uno o dos disparos. La sutura se corta y se separa (Fig. 1), la esclerostoma y
el colgajo escleral se aflojan (Fig. 2) aumentando el
flujo de acuoso a travs de la esclerostoma. Usted
con frecuencia puede ver como esto va ocurriendo.
La conjuntiva permanece intacta. Una sutura es cortada con la calibracin necesaria para dosificar la
presin intraocular hasta el nivel deseado.
Suturas Desprendibles
Una alternativa es el uso de las suturas desprendibles para el colgajo escleral.(8) (Fig. 3) Se toma una mordida en el labio posterior de la incisin
escleral de la trabeculectoma en la unin entre el tercio medio y externo de la incisin. La aguja se pasaentonces a travs de la esquina posterior del colgajo
Fig. 1: Tcnica de la Suturolisis - Soltando la Primera

Sutura
Usando un lente Mandelkorn, Hoskins o Zeiss puede
obtenerse una buena visin de la sutura y un blanqueo de la conjuntiva alrededor. Con el argn lser (L) calibrado a 50 micrones de una dcima de segundo y el poder entre 400 y 1,000 milivoltios, se dirige a la sutura y se dan uno o dos disparos. La sutura se rompe en una esquina del colgajo escleral.
284
Captulo 29: Aumentando la Tasa de Exito de la Ciruga Filtrante
escleral lamelar. La prxima mordida es en la base

de la crnea en el tejido corneal y otra mordida en la
crnea paralela al limbo (Fig. 3-A). La ltima mordida impedir el efecto de parabrisas producido cuando la sutura est expuesta a la superficie corneal.
Con pinzas con dientes se agarra el extremo posterior
de la sutura, el cual est unido al labio posterior de la
incisin de la trabeculectoma y se hacen tres vueltas sobre la pinza con dientes y la sutura en la base
de la crnea es agarrada y halada a travs de las tres
vueltas (Fig. 3-B), formando una sutura en corbatn,
la cual es apretada sobre el labio posterior del colgajo escleral (Fig. 3C). La sutura en la crnea es cortada, dejando suficiente sutura disponible para ser agarrada postoperatoriamente con pinzas . Se coloca
una sutura similar en el otro extremo del colgajo escleral. La configuracin de las suturas es una tal que,
cuando se amarra fuertemente, se forma un tnel
central (Fig. 3-C). Esto se debe a que la sutura a travs del labio posterior de la trabeculectoma es colocada en la unin del tercio medio y externo, mientras
la sutura en el labio posterior del colgajo lamelar escleral es colocada en la esquina posterior del colgajo. Cuando son amarradas, los bordes del colgajo son
halados hacia la unin de los tercios medio y externo
de cada lado, formando un tnel central, como se indica en la ilustracin.
Fig. 2: Tcnica de la Suturolisis - Rompiendo Otras Suturas

Adicionales y Aflojando el Colgajo Escleral
Una segunda sutura se rompe, se libera y se separa de tal forma que el colgajo escleral se afloja. El acuoso (A)
fluye al espacio subconjuntival formando una vescula.
Fig. 3: (Derecha): Tcnica de "Tnel " Modificado para Trabeculectoma- Tcnica de Sutura
El colgajo lamelar escleral es suturado con dos o ms
suturas desprendibles interrumpidas de nylon 10-0. (A) Se toma
una mordida escleral en el labio posterior de la incisin escleral
de la trabeculectoma en la unin de los tercios medios y externos de la incisin (1). Despus, la aguja es pasada a travs de la
esquina posterior del colgajo escleral lamelar (2). Entonces se toma una mordida en la base de la crnea en el tejido corneal (3) y
entonces otra mordida en la crnea (4) paralela al limbo . (B) Para amarrar, el extremo posterior de la sutura es agarrado con la
pinza con dientes y se hacen tres vueltas (5). La porcin de la sutura en la base de la crnea es agarrada y halada a travs de las
tres vueltas (6), formando una sutura en corbatn. (C) Este punto es apretado sobre el labio posterior del colgajo eslceral (7).
Cuando esta configuracin es amarrada fuertemente en ambos
lados del colgajo escleral, se forma un tnel central (T). Los extremos de la sutura se cortan (8). El colgajo conjuntival es suturado entonces a la esclera en el limbo con una sutura contnua de
nylon 10-0 ( no se muestra).
285
Control de la Presin
Actualmente, muchos cirujanos desean
alcanzar una presin blanco pre-determinada, tal
como fue recomendado por Simmons originalmente.
Esta presin es sustancialmente ms baja que la
presin a la cual el paciente estuvo perdiendo
campo visual antes de la ciruga. En la serie de
Simmons de suturolisis con lser la presin
preoperatoria promedio fue de 25 mmHg y el promedio final fue de 11.2 mmHg. Los pacientes fueron dosificados a una presin baja protectora de especial
beneficio para el glaucoma avanzado y an para evitar los problemas de la hipotona temprana logrando
un flujo libre.
REFERENCIAS
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neovascular glaucoma, Br. J. Ophthalmol. 1983; 67 : 526.
286
Captulo 30
TECNICA PARA LA PUNCION DE LAS
VESICULAS FALLIDAS O EN VIAS DE FALLAR
Dr. Craig H. Marcus
El procedimiento de puncin ha evolucionado en diferentes formas, para salvar las vesculas fallidas en ciruga de glaucoma causadas por cicatrizacin excesiva incluyendo la formacin de quistes de
Tenon. Ya sea en un paciente con una ciruga filtrante reciente o anterior, la meta siempre es evitar la intervencin intraoperatoria adicional y el reducir o
eliminar la medicacin. Aunque las complicaciones
de la puncin en el consultorio son paralelas a las de
la ciruga filtrante, ocurren con menor frecuencia y
magnitud y resulta mucho ms efectiva que repetir
un procedimiento intraoperatorio. Puede ser realizada ya sea como un procedimiento menor en el saln
de ciruga o bajo la lmpara de hendidura si el cirujano es relativamente ambidextro. (Nota del Editor:
Algunos cirujanos utilizan rutinariamente una sala de
ciruga menor o una sala de ciruga debido al remoto
riesgo de endoftalmitis). Se han descrito diferentes
tcnicas y a continuacin presentaremos la que prefiere el autor. Cualquier cirujano de glaucoma entrenado puede dominar fcilmente la tcnica realizando
el planeamiento cuidadoso y la inspeccin anatmica
apropiada. Adems, a continuacin se describir una
tcnica sencilla para salvar el fallo inminente en ciruga de vlvulas y tubos de derivacin.
Seleccin del Paciente

La seleccin del paciente es sumamente importante para el xito del procedimiento especialmente si va a realizarse bajo la lmpara de hendidura ya que durante todo el procedimiento el paciente
debe mantenerse cooperador. Hacindole al paciente
una descripcin cuidadosa del procedimiento y preparndolo adecuadamente, existen pocas dificultades
para mantener la concentracin y la posicin. Con

una buena tcnica no se presenta virtualmente ninguna molestia.
Adems debe considerarse la condicin especfica de cada ojo. Los ojos muy inflamados ya sea
por ciruga reciente o por otra causa deben ser tratados primero antes de realizar la puncin. Deben evitarse los ojos con vesculas o conjuntiva muy adelgazadas o extremadamente cicatrizadas. Debe realizarse gonioscopa para evaluar el ostium interno con
el fin de determinar su tamao y permeabilidad. Debe tenerse especial cuidado en ojos fquicos ya que
existe el riesgo adicional de formacin de catarata ya
sea por trauma directo con la aguja o por induccin
de estrechamiento o prdida de la cmara anterior.
Parmetros para el Exito

La literatura reciente(1,2,3) identifica los
siguientes parmetros para resultados favorables:
1) perodos prolongados de vesculas filtrantes exitosas (entre ms vieja la ciruga mejor); 2) pocas incisiones conjuntivales previas (reportadas en algunas
pero no en todas las series); 3) casos en los que se requiere una sola puncin (contrario a mltiples intentos); 4) una presin post-puncin inmediata menor
de 10 mm Hg; y 5) posiblemente el uso de un antimetabolito. Los niveles de presin intraocular prepuncin han sido sugeridos como factor relevante en
algunas series pero negados en otras.
El xito de la puncin depende esencialmente de tres pasos a saber: 1) lisis del tejido cicatrizal o
penetracin del quiste de Tenon; 2) seguridad de la
apertura del colgajo escleral; y 3) mantenimiento de
la filtracin hacia el espacio de Tenon.
287
SECCION VI - Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Tcnica
Despus de obtener el consentimiento y de
una cuidadosa descripcin del mismo se le administran al paciente 2 gotas sucesivas de proparacana y
de un antibitico (como alternativa puede utilizarse
yoduro de povidona). El rea periocular es entonces
lavada cuidadosamente con betadine. Se utiliza una
jeringuilla de 1cc con una solucin de Xilocana al
1% con epinefirna 1:100,000 y se monta una aguja
nmero 30. Se coloca en otra jeringuilla de 3 cc solucin salina balanceada estril con una aguja nmero 25 de 5/8 de pulgada. El paciente est ya listo
para el procedimiento.
Se sienta el paciente cmodamente bajo la
lmpara de hendidura colocando cuidadosamente un
Fig. 1: El paciente es sentado bajo la lmpara de hendidura. Una

jeringuilla de 1 cc con una aguja nmero 30 se llena con Xilocana al 1% y epinefrina al 1:100,000 y se introduce al espacio
sub-Tenon a 7-9 mm detrs del limbo. La solucin es inyectada
en el espacio cubconjuntival, elevando y blanqueando la conjuntiva alrededor. Se utilizan entre 0.1 y 0.2cc de la solucin.
288
espculo ocular. Inmediatamente se aplica una solucin de Goniosol sobre la crnea para mantenerla hmeda durante el procedimiento y se le pide al paciente que mire hacia abajo. Se coloca una esponja para
el descanso del codo ipsilateral del cirujano y se calibra una baja magnificacin en la lmpara de hendidura.
La jeringuilla de 1cc es entonces utilizada
para entrar al espacio sub-Tenon y producir un blanqueamiento y anestesia del tejido conjuntival a 7-9
mm del limbo. Solamente se requieren 0.1-0.2 cc de
la solucin (Fig. 1). Entonces la aguja 25 con la BSS
es utilizada para entrar a travs del tracto de la primera aguja. El tejido conjuntival es hidrodisectado hacia el borde del colgajo escleral segn se necesite. En
este momento es til una mayor magnificacin con el
fin de visualizar ms fcilmente el avance de la pun-
Fig. 2: Se llena una jeringuilla de 3 cc con una aguja nmero

25, con BSS y se introduce a travs del mismo tracto hecho por
la aguja nmero 30 mostrada en la Fig. 1. La aguja 25 es avanzada hacia el borde del colgajo escleral de la trabeculectoma, y
al mismo tiempo es inyectada la SSB subconjuntivalmente para hidrodisectar la conjuntiva a medida que la aguja es avanzada
en direccin del limbo.
Captulo 30: Tcnica para la Puncin de las Vesculas Fallidas o en Vas de Fallar
ta de la aguja y el colgajo. Si solamente existe cicatriz conjuntival sin adherencias del colgajo se observar pasar la BSS hacia la cmara anterior y en
este momento se puede finalizar el procedimiento
(Fig. 2). Si se sospechan o se encuentran adherencias
del colgajo se le pide al paciente que mire suavemente hacia arriba (casi mirando recto). Si la punta de la
aguja es dirigida al ostium no debe encontrarse ninguna resistencia al avanzar brevemente la punta de la
aguja hacia la cmara anterior . En este momento la
punta de la aguja debe observarse en la cmara anterior (Fig. 3). Una vez esto se logra, la aguja es retirada ligeramente al nivel del borde del colgajo y la aguja es utilizada en ese momento para elevarlo (Fig. 4).
El bicel de la punta de la aguja puede ser utilizado
para romper completamente las adherencias a lo largo del borde del colgajo. Despus, la punta de la aguja es colocada sobre el plano del colgajo y es utilizada para hidrodisectar toda el rea alrededor del sitio
de la trabeculectoma. La aguja es entonces retirada.
El espculo es retirado, se instilan gotas de
antibitico y se toma la presin intraocular. Si la presin es mayor de 10 mm Hg el procedimiento se repite de inmediato. Si es menor de 10 mm Hg se le ordenan al paciente gotas de antibitico y acetato de
prednisolona al 1% para aplicar cada 1-2 horas mientras est despierto hasta ser visto nuevamente al da
siguiente. Se coloca un protector de ojos para dormir.
No se requiere de parche ni de protector al finalizar
el procedimiento.
Fig. 3. Se le pide al paciente que mire hacia arriba lentamente

hasta que la aguja llega al borde del colgajo de la trabeculectoma. Si el colgajo de la trabeculectoma est abierto no habr
ninguna resistencia de la aguja al entrar a la cmara anterior, como se muestra en esta ilustracin.
Fig. 4. Sin embargo, si el colgajo parece haberse sellado, la punta de la aguja se avanza por debajo del colgajo hacia la cmara
anterior hasta que la punta de la aguja sea visible en la AC. En
este momento, la aguja es retirada a nivel del borde del colgajo
y es utilizada para levantarlo.
289
SECCION VI - Manejo Postoperatorio de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Antes de enviar a la casa el ojo es evaluado bajo la

lmpara de hendidura. La prueba de Seidel generalmente revela un pequeo escape en el sitio de la entrada de la aguja en la conjuntiva. Algunos recomiendan utilizar un cauterio de mano de rutina en el sitio
de la entrada en el momento de realizar el procedimiento. Sin embargo, el escape generalmente desaparece en 1-2 das sin que se presente ningn aplanamiento de la nueva vescula formada. Si el escape
persiste ms all del primer o segundo da entonces
el sellado con el lser en el sitio del tracto puede ser
una buena alternativa. (Calibracin de 200-300 MW,
dimetro de 500 micrones, 0.5 segundos y con tincin de fluorescena al aplicar el lser para identificar el sitio de escape).
En el perodo inicial post-puncin puede inyectarse 5-fluoruracilo de ser necesario. Una alternativa ha sido recomendada en un estudio: 15-20 minutos antes del procedimiento aplicar Mitomicina C
(MMC) 0.1 ml de 0.4mg/cc con 0.2 ml de Bupivacana. Se ha reportado xito en esta serie, sin embargo,
puede no ser atribudo solamente a la MMC sino
tambin al posible efecto hipotensivo de la MMC, a
los mltiples intentos de puncin de algunos ojos en
esta serie o simplemente a una excelente tcnica.
Aunque la dosis de MMC utilizada en esta serie fue
cuidadosamente calculada para evitar alguna toxicidad, deben tomarse muchas precauciones para su
uso y considerarla solamente en los casos en los cuales hay falla temprana de la vescula o inflamacin
significativa.
(30 unidades), 0.1 cc de Xilocana, 0.2 cc de 5-Fluoruracil (10mg) y 0.2 cc de aire. No se requiere ni espculo ni lmpara de hendidura. Se instilan los medicamentos anestsicos y antibiticos. En el sitio donde se va a introducir la inyeccin se coloca una gota
de anestsico y fenilefrina al 2.5%. La aguja perfora
la conjuntiva y la vescula 10 mm detrs del limbo directamente sobre el explante y se dirige tangencialmente en direccin posterior. Los 0.5 cc del coctel y
los 0.2 cc de aire (usado para tamponar la mezcla y
evitar el escape a travs del tracto fino de la aguja) es
entonces inyectado. Usualmente, puede observarse
inmediatamente la disminucin de la presin. Se examina entonces el ojo bajo la lmpara de hendidura.
No se observa reaccin en la cmara anterior. Se puede observar leve edema e inclusive ptosis. Se aplican
los medicamentos antibiticos cuatro veces al da por
varios das y se le da seguimiento seriado al paciente.
Puncin Despus de la
Ciruga de Derivacin con
Tubo
1. Mardelli, P, Lederer, C, et. al. Slit-lamp Needle Revision of Failed Filtering Blebs Using Mitomycin C. Ophthalmology. 103: 1946- 55, 1996.
En casos de ciruga de derivacin con tubo

con vlvula de una va (Vea el Captulo 38-Editor)
(Ahmed, Krupin) que amenaza con taparse, se puede
utilizar una tcnica modificada de puncin para expandir y mantener la vescula alrededor del plato. Se
utiliza una jeringuilla de 1cc con una aguja nmero 30. Se colocan 0.2 cc de hialuronidasa (Wydase)
290
Conclusin
En resumen, el procedimiento de puncin es
un mtodo extremadamente eficiente y efectivo para
salvar una vescula fallida o en vas de fallar. Aunque su tasa de xito puede ser ligeramente ms baja
que un procedimiento intraoperatorio, reduce la morbilidad convirtindola en una excelente adicin al armamentario del cirujano de glaucoma.
REFERENCIAS
2. Greenfield, D., Miller, M. Suner, I, Palmberg, P., Needle Elevation of the Scleral Flap for failing Filtration Blebs
After Trabeculectomy With Mitomycin C. Am. J. Ophthal.
122:195-204, 1996.
3. Metriyakool, K., Shin, D H., Kim, Y.Y., et. al. Risk Factors for Failure of 5-Fluorouracil Needling REvision of
Failed or Failing Conjunctival Filtering Bleb. Invest Ophthal. 39: S5, 19
SECCION VII
Manejo de las
Complicaciones de
las Cirugas
Filtrantes
Captulo 31
COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA
FILTRANTE DE GLAUCOMA
Dr. Marlene R. Moster
Dr. Augusto Azuara-Blanco, Ph.D.
COMPLICACIONES INTRA-OPERATORIAS
A. Hemorragia
Supracoroidea Intra-operatoria
La hemorragia supracoroidea intra-operatoria es una complicacin dramtica que puede producir prdida de la visin ("hemorragia expulsiva"). Se
ha reportado que la incidencia de hemorragia supracoroidea en pacientes con glaucoma sometidos a varios tipos de cirugas es 0.73%. Los factores de riesgo incluyen glaucoma, afaquia, vitrectoma previa,
vitrectoma al momento de la ciruga del glaucoma,
buftalmos, miopa, hipotona post-operatoria, arteriosclerosis, presin alta, taquicardia y coagulopatas. El nanoftalmos y sndrome Sturge-Weber tienen el mayor riesgo de presentar hemorragia supracoroidea trans-operatoria, la cual puede ocurrir hasta
en un 30% de los casos.
La hemorragia supracoroidea intra-operatoria puede iniciarse con un colapso repentino de la cmara anterior, endurecimiento del globo y prolapso
del contenido intraocular. El paciente puede cursar
con dolor a pesar de la anestesia local. Puede observarse a travs de la pupila una masa oscura que aumenta de tamao, pero si el proceso es abrupto, la
hemorragia es an ms expulsiva (i.e, los contenidos
oculares son expulsados por la presin posterior causada por la hemorragia post-retinal). (Fig.1)
Tratamiento
El cierre rpido y seguro de la incisin es
la primera meta del tratamiento, con reposicin
cuidadosa de la uvea prolapsada. Puede colocarse el
dedo del cirujano para tapar el sitio la de incisin
Figura 1 Gran hemorragia supracoroidea con extensin hacia el espacio subconjuntival despus de
una trabeculectoma.
293
SECCION VII - Manejo de las Complicaciones de las Cirugas Filtrantes
temporalmente mientras se colocan las suturas y hasta que se detenga la expansin de la hemorragia. Se
administra manitol intravenoso al 20% (1-1.5 g/kg).
Una vez cerrada la incisin, se reforma la cmara anterior mediante una paracentesis. Se recomienda un
abordaje conservador, aunque algunos autores proponen el drenaje inmediato de la hemorragia mediante
esclerostoma posterior (usualmente no es posible
por la rpida coagulacin). El pronstico de la recuperacin de la visin es limitado, pero mejora si es
posible cerrar el ojo sin prdida de la uvea y no existe sangre intravtrea o desprendimiento de retina.
Prevencin
Se pueden seguir varios pasos en los ojos de
"alto riesgo": se recomienda antes de la ciruga la correccin de los problemas de sangrado y suspensin
de los inhibidores de la agregabilidad plaquetaria
(e.g., cido acetilsaliclico). El uso de manitol intravenoso justo antes de la ciruga ha sido recomendado
pero es controversial. Las esclerostomas profilcticas pueden considerarse en ojos de alto riesgo. Se recomienda el uso de un viscoelstico o de un mantenedor de cmara anterior y las suturas apretadas del
colgajo escleral para prevenir la hipotona. En ojos
de muy alto riesgo como el nanoftalmos y sndrome
Sturge-Weber, deben considerarse el uso de esclerostomas posteriores antes de iniciar el procedimiento
filtrante.
B. Colgajos Conjuntivales
Base Limbo-vs. Fornix /
Perforaciones Conjuntivales
El tipo de colgajo conjuntival puede influir
en la morfologa de la vescula pero no tiene influencia en el control de la presin intraocular. Las ventajas tericas del colgajo conjuntival base fornix incluyen una mejor exposicin y acceso, un menor riesgo
de perforacin conjuntival, menor trauma a la fascia
de Tenon y la formacin de una vescula ms posterior y difusa. Sin embargo, con este tipo de colgajo
existe un riesgo mayor de escapes por la incisin
conjuntival en el perodo postoperatorio temprano
si no se sutura adecuadamente. (Fig. 2).
Las perforaciones y desgarros conjuntivales
pueden producir hipotona, cmara anterior plana y
falla en la formacin de la vescula. Es ms probable
que ocurran perforaciones y desgarros en casos de cicatrizacin conjuntival excesiva. La causa ms comn de perforacin es la penetracin de tejido por la
punta de un instrumento fino o pinzas (se debe evitar
usar pinzas con dientes). Para descartar una perforacin conjuntival, se debe examinar cuidadosamente
la conjuntiva al final del procedimiento llenando la
cmara anterior por la paracentesis y elevando la vescula filtrante.
Figura 2 Escape de la incisin base fornix

despus de una trabeculectoma.
294
Captulo 31: Complicaciones de la Ciruga Filtrante de Glaucoma
Figura 3 Una perforacin al momento de la ciruga

requiere sutura con nylon 10/0.
Si se detecta, debe cerrarse la perforacin

conjuntival con un nudo cruzado hecho ya sea interna o externamente con nylon 10-0 y una aguja atraumtica (Fig. 3). Cuando la perforacin o desgarros
conjuntivales ocurren en el limbo, se puede suturar
directamente a la crnea, lo cual podra desepitelizarla. Puede usasrse una sutura de colchonero o si es
muy grande, pueden utilizarse suturas corridas o interrumpidas con nylon 10-0. Cuando la perforacin o
desgarros ocurren cerca del extremo incidido de un
colgajo conjuntival de base limbo,puede ser suturado
a la incisin.
desde su base o hacerse no funcional. Si no se ha realizado todava una esclerostoma, se deber disectar
un nuevo colgajo escleral en un rea diferente. Si ya
se hizo una esclerostoma, se puede tratar de hacer
una re- aproximacin del colgajo escleral con suturas
de nylon 10-0. Si no se tiene xito, se necesitar ya
sea de un parche con injerto de la cpsula de Tenon
o un colgajo escleral de espesor parcial del rea adyacente para cubrir la esclerostoma. Alternativamente se pueden usar esclera de donante, fascia lata
o pericardio (Tutoplast) Innovative Ophtalmic Products Inc., Costa Masa, California, USA,. (Fig. 4).
C. Desinsercin del
Colgajo Escleral
D. Prdida Vtrea
Si se manipula excesivamente, un colgajo escleral delgado puede ser desinsertado o amputado
La prdida vtrea no es muy comn, aunque

puede suceder en pacientes con traumatismo previo,
afaquia, buftalmos, alta miopa, subluxacin del cris-
Figura 4 Se usa Tutoplast para cubrir un escape

profuso en el limbo.
295
talino y pseudoexfoliacin severa (Editor). La prdida del vtreo puede estar asociada con complicaciones severas y falla de la filtracin. Se debe remover el vtreo del rea de ciruga y de la cmara anterior con un instrumento de vitrectoma.
Prevencin
En ojos afquicos, con vtreo ocupando la
cmara anterior, puede planearse la vitrectoma como parte del procedimiento primario. En ojos fquicos o pseudo fquicos con vtreo en la cmara anterior , se puede considerar la vitrectoma por pars
plana para remover adecuadamente el vtreo del segmento posterior y evitar la subluxacin del cristalino/LIO o el dao al cristalino.
E. Sangrado Intra-operatorio
e Hipema
Figura 5 Despus de una trabeculectoma, por lo general ocurre hemorragia post-operatoria procedente del
borde de la incisin.
El sangrado por lo general proviene del

cuerpo ciliar o cortes en el canal de Schlemm, aunque tambin pueden provenir de la incisin corneoescleral o del iris. (Figuras 5-6). El sangrado mnimo por lo general se detiene espontneamente. Si
un punto de sangrado no se detiene, se debe identificar la fuente de hemorragia y coagularla, teniendo
mucho cuidado de no lesionar el cristalino. Para la
ciruga filtrante , la posibilidad de sangrado se reduce realizando la esclerostoma interna lo ms anteriormente posible.
Tratamiento
Figura 6 Vista gonioscpica del sangrado del

borde de la incisin .
296
La mayora de los casos de hipema postoperatorio no requieren tratamiento y la sangre se

reabsorber en un corto periodo de tiempo. Se
recomiendan ciclopjicos, corticosteroides, restriccin de la actividad y elevacin de la cabeza unos
30-45 (para prevenir que la sangre obstruya la esclerostoma superior). Puede ocurrir un aumento de
la IOP, particularmente si el sitio filtrante est obstruido por un cogulo de sangre y de ser necesario,
deber ser tratado con supresores acuosos. Est indicada la evacuacin quirrgica dependiendo del nivel
de la IOP, tamao del hipema, severidad del dao del
nervio ptico, probabilidad de impregnacin corneal
hemtica y la presencia de anemia de clulas falsiformes. Se puede remover fcilmente la sangre lquida mediante irrigacin. Si se ha formado un cogulo,
se puede remover mediante expresin con viscoelsticos o con un instrumento de vitrectoma con baja
aspiracin.
Prevencin
Es recomendable la suspensin preoperatoria de los inhibidores de la agregabilidad plaquetaria. Es importante evitar abrir la fstula muy posteriormente (para evitar la raz del iris y cuerpo ciliar,
lo cual puede causar sangrado excesivo).
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
DURANTE EL PERODO POSTOPERATORIO
TEMPRANO
A. Hipotona y Cmara
Anterior Plana - Efusiones
Coroideas
La hipotona despus de la ciruga de glaucoma puede deberse ya sea a un excesivo flujo de salida del acuoso (filtracin excesiva , escapes por la
incisin o ciclodilisis ) o a una produccin reducida del mismo (desprendimiento cilio-coroideo, ciclodilisis , inflamacin y uso de supresores del acuoso). Estas condiciones pueden coexistir. Por ejemplo,
una IOP baja debido a filtracin excesiva o escapes
por la incisin puede inducir a un desprendimiento
cilio-coroideo y disminucin secundaria en la produccin de acuoso. Las efusiones coroideas severas
Figura 7
Vescula grande con filtracin excesiva.
ocurren comnmente en nanoftalmos y hemangiomas

coroideos, an sin hipotona marcada.
Los hallazgos clnicos estn relacionados
con el mecanismo responsable de la hipotona ocular.
En el examen con lmpara de hendidura se deben
evaluar la profundidad de la cmara anterior y ciertas
caractersticas de la vescula. Cuando existe una perforacin conjuntival y escape , la vescula por lo general es plana. (ver abajo); cuando la filtracin es excesiva y sin escapes , se observa una vescula elevada. (Fig. 7).
La severidad de la estrechez de la cmara anterior se puede clasificar segn George L. Spaeth como grado I cuando existe aposicin perifrica del iris,
grado II (Fig. 8) cuando hay aposicin pupilar en el
borde corneal o grado III si existe toque corneal-cris-
Figura 8 Cmara anterior plana Grado II con aposicin perifrica-iris.
297
taliniano (Fig. 9). La profundidad de la cmara anterior central tambin puede ser descrita en relacin
con el espesor corneal.
La hipotona en el perodo post-operatorio
temprano se puede asociar con varias complicaciones. Afortunadamente, la mayora de los casos se resuelven con el tratamiento permitiendo as la preservacin de la funcin de la vescula. La hipotona puede inducir desprendimiento cilio-coroideo, (Figura
10) (visibles como elevaciones de la coroides en forma de montculos , ms comnmente observados en
la periferia), disminucin en la produccin de acuoso, falla gradual de la vescula, catarata, edema corneal o hemorragia supra coroidea. Tpicamente siempre estn presentes el edema corneal y pliegues de la
membrana de Descemet.
flamacin intraocular y/o desprendimiento cilio-coroideo, el tratamiento inicial consiste de terapia intensa con corticoesteroides y ciclopjicos de larga
duracin que estabilizan la barrera hemato -acuosa.
Se recomienda un cierre apretado del colgajo escleral cuando existe un alto riesgo de hipotona postoperatoria (Fig. 11).
Tratamiento
El manejo inicial de la hipotona post-operatoria temprana con una cmara anterior sea bien formada o estrecha es conservador. Se usan esteroides
tpicos y ciclopjicos. Son recomendables las restricciones en la actividad (agacharse, alzar pesas) y
evitar condiciones de Valsalva-positivo, especialmente en pacientes con riesgo de hemorragia supra
coroidea. Si existe hiposecrecin relacionada con inFigura 9 Cmara anterior plana Grado III con toque corneallenticular.
Figura 10 Gran desprendimiento cilio-coroideo con elevacin

de la coroides en forma de montculo.
298
Figura 11 Cierre apretado del colgajo escleral. Se recomienda

cuando existe alto riesgo de hipotona postoperatoria.
La intervencin est indicada en casos de hipotona asociada con otras complicaciones (e.g., cmara anterior plana, escapes de la vescula) y en ojos
con IOP baja persistente con prdida de agudeza visual y maculopata hipotnica. (Fig. 12) El tratamiento debe estar dirigido a corregir la causa especfica de la hipotona. Puede ser beneficioso el uso de
parches compresivos , un lente de contacto blando teraputico de 20-22mm (Fig. 13) o un protector de
Simmons (Fig. 14), en casos de hipotona causada
por filtracin excesiva ya que tapan el sitio de filtracin lo cual permite la profundizacin gradual de la
cmara anterior. El protector de Simmons es una concha de 22mm, de polimetilmetacrilato transparente y
forma de domo. Una plataforma que sale de la superficie interna cncava de la concha se coloca sobre el
sitio de la esclerostoma. La curvatura est diseada

para indentar selectivamente el rea perilimbal cuando se aplica presin. La concha Simmons por lo general es efectiva pero puede resultar incmoda, no
permite la tonometra para monitorizar la IOP, su
descentracin es frecuente a no ser que se le suture
a la conjuntiva, requiere de monitoreo riguroso
(diario) y son comunes las complicaciones corneales
(defectos epiteliales y abrasiones). Se requiere de
un lente de contacto de vendaje. Es particularmente
difcil para pacientes monoculares y en general, su
uso es obsoleto. Es preferible un lente de contacto
blando teraputico.
Cuando existe toque corneal-cristaliniano
(cmara anterior plana grado III) se requiere una
intervencin quirrgica inmediata para prevenir el
Figura 12 Hipotona con estras afectando la mcula.
Figura 13 Lente de vendaje grande (Kontour 22mm de

longitud).
Figura 14 Concha compresiva de Simmons, colocada sobre la

vescula filtrante.
299
300
lisis de 1mm en el espacio supra coroideo si se piensa que la efusin coroidea est loculada. El examen
mediante oftalmoscopa indirecta despus del drenaje confirma el aplanamiento de la coroides . El sitio
de la esclerostoma se cierra con Vycril 7-0 y la conjuntiva se cierra hermticamente.
En ojos de muy alto riesgo tales como el nanoftalmos y sndrome Sturge-Weber, se puede considerar esclerostomas profilcticas y dejarlas abiertas,
antes de iniciar el procedimiento.
dao endotelial y la formacin de cataratas. Se puede reformar la cmara anterior con aire, solucin salina balanceada o preferiblemente viscoelsticos, ya
sea bajo la lmpara de hendidura o bajo el microscopio operatorio a travs de la paracentesis realizada
previamente en la ciruga. El material viscoelstico
es mejor para el mantenimiento, al menos temporal,
de la profundidad de la cmara anterior. Si recurre el
aplanamiento de la cmara , debe realizarse una intervencin quirrgica para detectar su causa. Cuando existen efusiones coroideas grandes y en aposicin, tambin se requiere drenaje del fluido.
Es prudente hacer el drenaje quirrgico de
las efusiones coroideas en casos con aposicin iridocorneal persistente y/o efusiones coroideas masivas
con aposicin de las superficies retinianas en el rea
macular. (Fig. 15) Se hace una esclerostoma en uno
u ocasionalmente en ambos cuadrantes inferiores y
se hace una incisin tangencial en la esclera a 4mm
detrs al limbo. Se puede conectar una lnea de infusin a un mantenedor de la cmara anterior a travs
de la paracentesis para mantener la cmara anterior
profunda mientras es evacuada la efusin coroidea.
Por lo general, es necesario que el cirujano mantenga la esclerostoma abierta con pinzas para facilitar el
drenaje. Se puede introducir una esptula de ciclodi-
Los escapes a travs de la incisin y de la

vescula son detectados mediante la prueba Seidel.
Se aplica una tira de fluorescena en la conjuntiva
tarsal inferior o, muy cuidadosamente , directamente
en la lesin o vescula. Sin aplicar presin, se examina el ojo mediante iluminacin azul de cobalto. Si
existe algn escape, el humor acuoso no teido se ver fluyendo en la pelcula lagrimal. (Fig. 16). Si no
existe escape espontneo, se puede aplicar presin
suavemente al globo o vescula mientras se examina
el rea sospechosa.
Figura 15 Gran desprendimiento cilio-coroideo con beso coroideo y aposicin de las superficies retinianas.
Figura 16 Vescula Seidel positiva, responsable de la IOP en

3mmHg.
B. Escapes Tempranos por la

Incisin o la Vescula
Los escapes pequeos alrededor de las suturas por lo general cierran sin tratamiento. Si existe un
escape importante , se puede intentar un parche compresivo o un lente de contacto blando teraputico de
dimetro grande (16-20mm) por 24-48 horas o una
proteccin con colgeno (porcino) durante 72 horas.
Se deben administrar antibiticos tpicos de amplio
espectro para proteger contra la infeccin y es imprescindible una estrecha vigilancia. La goma tisular
de fibrina es una mezcla de fibringeno y trombina
que induce a la formacin de un cogulo que puede
sellar el escape de la vescula. Este es un procedimiento no-irritante que no requiere oclusin . Tisseel
(Inmuno AG Industriestr, Viena), es una goma de fibrina comercializada, no aprobada por la FDA, que
tiene la desventaja de ser preparada de un fondo plasmtico comn y por lo tanto tiene el riesgo potencial
de transmitir patgenos procedentes de la sangre. La
goma de tejido de fibrina autloga (AFTG) es preparada de la sangre del paciente, por lo tanto, se elimina el riesgo de transmisin de enfermedades. La goma de cianoacrilato (Histo-acryl, B.Brown Melsungen) (Fig. 17) se adhiere al tejido y puede cerrar efectivamente un escape inicial de la vescula que se observe poco tiempo despus de la ciruga. La goma
debe aplicarse sobre la superficie conjuntival seca y
solo debe usarse una pequea cantidad. El uso de un
lente de contacto de vendaje puede prevenir que se
despegue el adhesivo. (Fig. 18) La tcnica para suturar las incisiones o las perforaciones conjuntivales
fue descrita anteriormente .
Figura 17 Goma de cianoacrilato que se adhiere al tejido para

cerrar efectivamente un escape temprano a travs de la incisin.
Figura 18 El uso de un lente de contacto de vendaje puede ayudar a prevenir que el adhesivo se despegue.
C. Hemorragia Supracoroidea
La hemorragia supracoroidea post- operatoria por lo general ocurre en la primera semana despus de la ciruga de glaucoma (ms comnmente
durante los primeros tres das) y est asociada por lo
general con hipotona post- operatoria. Los factores
de riesgo fueron descritos anteriormente (ver Hemorragia supracoroidea intra-operatoria). Las maniobras de Valsalva pueden desencadenar hemorragia
coroidea.
El desarrollo de una hemorragia supracoroidea es tpicamente agudo y asociado con el inicio insidioso de dolor severo y disminucin en la visin. El
examen del segmento anterior frecuentemente revela
una cmara anterior poco profunda y una presin intraocular normal o alta. En el examen de fondo de ojo
se observa una coroides desprendida y oscura. Las
elevaciones coroideas tienen un color chocolate rojizo oscuro. Algunos casos presentan sangrado en la
cavidad vtrea y menos comn, desprendimiento de
retina. Se puede utilizar ultrasonografa para diagnosticar hemorragia supracoroidea cuando no es posible el examen de fondo de ojo.
301
El tratamiento de la hemorragia supracoroidea post- operatoria est dirigido hacia el control de

la IOP y alivio del dolor. La mayora de las hemorragias pequeas y moderadas se resuelven espontneamente en el transcurso de las semanas siguientes. El
sangrado en la cavidad vtrea al momento de la hemorragia y el desprendimiento de retina empeoran
considerablemente el pronstico visual. Las indicaciones para drenaje incluyen dolor intolerable, una
cmara anterior plana persistente y desprendimiento
coroideo masivo en aposicin ("beso de coroides")
(ver abajo) (Fig. 15). Se recomienda un perodo de
espera de aproximadamente dos semanas despus de
la hemorragia supracoroidea para que la respuesta fibrinoltica lice el cogulo, lo cual puede ser confirmado mediante ultrasonido Bscan.
Prevencin. Se le enfatiza al paciente la restriccin de actividades (agacharse, levantar pesas) y
que evite condiciones de Valsalva positivo (constipacin, tos vigorosa, sonarse la narz o hacer esfuerzo
a la defecacin-Editor) durante el perodo pos-t operatorio temprano. La hipotona post- operatoria debe
evitarse en ojos de alto riesgo.
Figura 19 Desviacin del acuoso en un ojo afquico hiperpico.
302
D. Desviacin del Acuoso

La desviacin del acuoso, "glaucoma maligno" o "glaucoma por bloqueo ciliar" se caracteriza
por un estrechamiento o aplanamiento de la cmara
anterior (Fig. 19) an en presencia de una iridectoma patente y ausencia de patologa corioretinal
(como lo es la hemorragia supracoroidea) acompaado comnmente de aumento en la presin intraocular (IOP). La probabilidad de desarrollar glaucoma
maligno es mayor en ojos fquicos hiperpicos (pequeos) con glaucoma de ngulo cerrado. Ocurre en
un 2-4% de pacientes operados por glaucoma de ngulo cerrado.
En esta condicin el acuoso es desviado posteriormente hacia la cavidad vtrea y atrapado en la
misma, aumentando as el volumen vtreo y aplanando la cmara anterior. Las efusiones coroideas y cmara anterior plana ocurren algunas veces antes del
episodio de desviacin del acuoso. En algunos casos
el bloqueo pupilar ocurre primero y es seguido por
desviacin del acuoso. (Fig. 20).
Figura 20 Bloqueo pupilar con una cmara anterior extremadamente plana y elevacin de la IOP . No hay iridectoma.
Figura 21 Glaucoma maligno o desviacin del acuoso

despus de una trabeculectoma con una cmara anterior
plana Grado II.
La desviacin del acuoso ocurre por lo general en el perodo post-operatorio inicial despus de
ciruga filtrante (Figura 21). La cmara anterior se
estrecha y la presin intraocular se eleva . Sin embargo, con una vescula de filtracin funcional la presin
intraocular puede estar dentro de los lmites normales. Si se tienen dudas sobre la permeabilidad de la
iridectoma quirrgica y es posible que haya bloqueo
pupilar, se debe hacer una iridotoma con lser.
Tanto el tratamiento mdico, como el lser y
la ciruga vtrea han sido opciones tiles para tratar la
desviacin del acuoso. Esta condicin se maneja inicialmente con gotas midriticas-ciclopjicas, supresores del acuoso e hiperosmticos. Se utiliza atropina tpica 1% o ciclopentolato 1% cuatro veces al da
y fenilefrina 2.5% cuatro veces al da. Se espera que
estos agentes faciliten el desplazamiento posterior
del diafragma irido-cristaliniano. En casos de desviacin del acuoso en pacientes facos , las gotas midriticas-ciclopjicas tienen poco beneficio. Sin embargo, es razonable usarlas por su efecto en la relajacin del msculo del cuerpo ciliar. Son importantes
los inhibidores sistmicos de la anhidrasa carbnica
y los agentes bloqueadores beta-adrenrgicos tpicos
en dosis mximas. Los osmticos (isosorbide, glicerina o manitol intravenoso) tambin pueden ser de
gran ayuda para disminuir al contenido lquido de la
cavidad vtrea y pueden ser repetidos despus de 12
horas con un control cuidadoso de los electrolitos, hidratacin y complicaciones sistmicas potenciales .
Si son bien tolerados y no existen contraindicaciones,

se contina el tratamiento mdico durante 2-4 das.
Si se alivia la condicin (i.e., se profundiza la cmara anterior), se descontinan los agentes hiperosmticos primero y se reducen o hasta se suspenden los
supresores del acuoso despus de varios das. Se pueden suspender las gotas de fenilefrina, pero pueden
continuarse las gotas ciclopjicas durante meses. El
tratamiento mdico corrige un 50% de los casos de
desviacin del acuoso.
Si la terapia mdica no tiene xito y los medios oculares son transparentes, se realiza una capsulotoma con lser Nd:YAG y hialidotoma para romper la faz vtrea anterior en casos pseudofquicos y
fquicos. La energa inicial del lser debe calibrarse
entre 2 y 4 milijoules. Se coloca el foco detrs de la
hialoides anterior. Despus de una hialidotoma exitosa se observa una leve profundizacin , la cual aumenta en las siguientes horas. En ojos pseudofquicos, la hialidotoma perifrica es ms eficiente que la
central ya que la cpsula del lente y el lente intraocular pueden prevenir la comunicacin entre la cavidad
vtrea y la cmara anterior. En ojos fquicos, se puede intentar la hialidotoma Nd:YAG a travs de la iridectoma perifrica, enfocndose detrs de la znula
pero por delante del cuerpo ciliar. Sin embargo, en
ocasiones no es posible una visin clara y el adecuado enfoque lo cual tiene riesgos de lesionar el cristalino o la znula.
303
Puede considerarse la vitrectoma pars plana

cuando las otras terapias han fallado. Se hace una vitrectoma por pars plana convencional de 3 puertos,
removiendo el vtreo anterior y parte de la hialoides
anterior. En pacientes fquicos, el cristalino puede
ser respetado, pero la probabilidad de recurrencia es
alta. Se ha recomendado la vitrectoma por pars plana con insercin de un tubo derivativo para tratar la
desviacin del acuoso, especialmente en casos de
glaucoma de ngulo cerrado. La implantacin del tubo derivativo a travs de la pars plana puede ayudar
a prevenir la recurrencia de esta condicin y puede
ayudar al contro de la IOP a largo plazo. (Deben estar permeables una iridectoma perifrica grande o
mltiples iridectomas perifricas -Editor).
Alternativamente, los ojos fquicos que no
respondan a la terapia mdica o a la vitrectoma por
pars plana, se les puede tratar exitosamente con facoemulsificacin del cristalino, capsulotoma posterior y vitrectoma anterior. En ojos pseudofquicos se
puede introducir un vitrector a travs de la cmara
anterior y una paracentesis, asociada a un mantenedor de cmara anterior. El vitrector es usado para ampliar la iridectoma perifrica y luego es dirigido posteriormente para realizar una vitrectoma znulo-hialoidea localizada (tcnica de Lois).
Prevencin. En ojos de alto riesgo que se van
a someter a ciruga filtrante la descompresin y estrechamiento de la cmara anterior deben ser reducidos
al mnimo. El uso de viscoelsticos y una iridectoma
perifrica grande pueden ser muy tiles . Debido a
que la desviacin del acuoso puede ocurrir durante la
ciruga filtrante, los ojos con estrechamiento de la cmara anterior intra-operatoria y elevacin de la IOP
deben ser tratados inmediatamente con manitol intraoperatorio y ciclopjicos. Se requiere adems una
sutura apretada del colgajo escleral. Tambin debe
ser considerado el uso de supresores del acuoso. (La
vitrectoma es una posibilidad -Editor).
Debe evitarse la filtracin post-operatoria
excesiva con un colgajo escleral grueso suturado
fuertemente y con ms suturas de lo usual. (Fig. 11)
Postoperatoriamente se recomienda la lisis de las suturas con adecuado criterio o el corte/ o liberacin de
304
las suturas desprendibles y la reduccin paulatina de

los ciclopjicos. Una cmara anterior post-operatoria
estrecha secundaria a filtracin excesiva, deber tratarse agresivamente.
E. Bloqueo Pupilar
El bloqueo pupilar puede ser causado por adherencias entre el iris y el cristalino, pseudofaquia o
el vtreo. La incapacidad del humor acuoso de pasar
de la cmara posterior hacia la cmara anterior resulta en un desplazamiento hacia delante del iris perifrico y cierre del ngulo de drenaje. El bloqueo pupilar ocurre tpicamente con estrechamiento o prdida
de la cmara anterior y presin normal o elevada.
Puede ser difcil de diferenciar del glaucoma maligno (o puede ser considerado como parte del espectro
clnico de glaucoma maligno-Editor).
Aunque al momento de la ciruga filtrante se
realiza una iridectoma perifrica, en algunos casos
solo se remueve el estroma del iris y se deja intacto
el epitelio pigmentario posterior. En estos casos puede desarrollarse bloqueo. En otros casos el iris puede estar encarcelado en la herida o la iridectoma
puede ser obstruida por tejidos intraoculares, tales
como la membrana de Descemet, faz hialoidea anterior, vtreo (en ojos afquicos) o procesos ciliares. Si
la IOP est alta y la cmara anterior est plana despus de haberse verificado la permeabilidad de la iridectoma perifrica, debe considerarse un glaucoma
maligno.
La terapia con ciclopjicos-midriticos pueden resolver el bloqueo pupilar, pero debe hacerse
una iridotoma perifrica con lser Nd:YAG. La cmara anterior se profundizar despus de realizarse
la iridotoma, aunque en presencia de compartimientos localizados y bloqueo, se requieren mltiples iridotomas. Esta profundizacin se asocia por lo general con un escape repentino del humor acuoso a travs de la iridectoma y confirma el diagnstico de
bloqueo pupilar. Si no se puede completar la iridotoma con lser deber hacerse una iridectoma quirrgica.
F. Falla Temprana de la
Vescula Filtrante
La falla temprana de la vescula filtrante se
caracteriza por IOP elevada, cmara anterior profunda y vescula filtrante aplanada (Fig. 22) Las causas
ms comunes de esta falla son un colgajo escleral
muy apretado y la fibrosis epiescleral. Otras causas
son la obstruccin interna de la fstula por cogulos,
vtreo, iris o membrana de Descemet parcialmente
excindida.
Estas vesculas deben ser reconocidas prontamente ya que si la obstruccin no se resuelve, las
adherencias permanentes entre la conjuntiva y la
epiesclera pueden producir falla de la misma. El perodo post-operatorio ms importante es entre la primera y la cuarta semana, cuando la respuesta inflamatoria es mxima.
Las complicaciones asociadas con el uso
post-operatorio de 5-FU incluyen toxicidad epitelial
corneal y conjuntival (Fig. 23), lceras corneales,
(Fig. 24), escapes por la incisin conjuntival, hemorragia subconjuntival o difusin intraocular inadvertida del 5-FU. La frecuencia de complicaciones se
reduce con dosis ms bajas de 15-50mg administrados en 3-10 inyecciones, cada una de 5mg, de
acuerdo a la respuesta individual. La mitomicina
C es aproximadamente 100 veces ms potente que el
5-FU. Las complicaciones post-operatorias asociadas con el exceso de filtracin, maculopata hipot-
Figura 23 SPK confluente despus de una inyeccin de 5-FU.
Figura 22 Vescula fallida poco despus de una trabeculectoma

base fornix.
Figura 24 Dellen despus de una trabeculectoma con 5-FU.
305
306
nica, escapes de la vescula y las infecciones relacionadas con la vescula, es ms probable que ocurran
cuando se ha utilizado mitomicina C.
Durante los primeros das, se pueden usar el
masaje digital ocular y la compresin focal del colgajo escleral para mejorar temporalmente la funcin
y elevar la vescula filtrante. La compresin digital
ocular (DOC) puede aplicarse en la esclera inferior o
crnea a travs del prpado inferior o de la esclera
detrs del colgajo escleral a travs del prpado superior. La compresin focal se aplica en el borde del
colgajo escleral con una punta de algodn mojada o
algn instrumento romo.
La lisis de la sutura con lser puede mejorar
la filtracin durante el periodo post-operatorio temprano. El momento para soltar las suturas es de suma
importancia. La lisis de la sutura es efectiva dentro
de las primeras dos semanas despus de la ciruga
con antimetabolitos, luego, la fibrosis del colgajo escleral puede evitar cualquier efecto beneficioso de
este procedimiento. Si se han usado antimetabolitos
al momento de la ciruga , la lisis de la sutura puede
ser efectiva varias semanas despus . Pueden utilizarse lentes especialmente diseados como el de Hoskins, Ritch o Mandelkorn, el borde central de los lentes Zeiss y Susman, los lentes Goldman, o las varillas
y pipetas de vidrio. Despus de cortarse la sutura, si
se eleva la vescula, (Fig. 25) no se necesitan otros
cortes de suturas. Si la vescula y la IOP no cambian,
se pueden aplicar masaje ocular o presin focal y si
no hay cambios en la vescula, se deber cortar otra
de las suturas. En los casos de hemorragia subcon-
juntival, se deber utilizar el lser de kriptn rojo o

de diodo debido a que sus longitudes de ondas son
menos absorbidas por la sangre.
Las suturas desprendibles (Fig. 26) son tan
efectivas como la lisis de sutura con lser. Las suturas externalizadas son fcilmente removidas y son
efectivas en casos de conjuntiva hemorrgica o tejido de Tenon engrosado (lo cual hara la lisis de sutura difcil). Las desventajas de las suturas desprendibles incluyen la necesidad de manipulacin intraoperatoria adicional y posible aumento de riesgo de
infeccin ocular. Se han descrito varias tcnicas (ver
seccin de Trabeculectoma para descripcin de las
suturas desprendibles). Si fallan estos procedimientos entonces se puede puncionar la vescula (ver Tabla sobre "Puncin de Vescula Filtrante") (Nota del
Editor: Ver Captulo 30).
Cuando la causa del fracaso en la filtracin
es un cogulo de sangre o un cogulo fibrinoso
(Fig. 27) puede ser til ocluir la esclerostoma con tejido activador de plasmingeno (tPA). El tPA recombinante es una proteasa con actividad fibrinoltica
cogulo-especfica. Puede ser inyectada en la cmara
anterior o subconjuntivalmente y la dosis es de 7-10
microgramos en 0.1 ml. Trabaja rpido as que dentro de las primeras 3 horas el efecto por lo general es
visible. La complicacin ms frecuente es el hipema
y se debe considerar el uso de tPA solo si no hay
sangrado activo o reciente. Alternativamente, se puede dispersar el cogulo de sangre exponindolo a
Nd:YAG lser con poder en 1.5 a 2.0 mJ con ayuda
de un lente gonioscpico.
Figura 25 Elevacin de la vescula despus de lisis de la sutura.
Figura 26 Suturas desprendibles amarradas en crnea clara al

momento de la ciruga de trabeculectoma.
Tabla
Puncin de la Vescula Filtrante
1.El procedimiento puede hacerse en la lmpara de
hendidura o en el saln de operaciones.
2. Se usa anestesia tpica. Se puede sumergir una
mota de algodn en el anestsico y aplicarlo en el
sitio de la puncin . Se usa fenilefrina tpica 2.5%
para causar vasoconstriccin en los vasos conjuntivales (opcional).
3. Se aplica solucin de yoduro de povidona al 5%
a la conjuntiva, mrgenes del prpado, pestaas y
prpados.
4. Se puede usar un espculo de prpado (opcional).
5. En una jeringa de tuberculina con una aguja nmero 30 o 27 se penetra la conjuntiva, de 5 a
10mm de la fstula escleral(a travs de la conjuntiva no tratada con medicamentos antifibrticos).
6. Se puede inyectar solucin salina balanceada o
lidocana para levantar la conjuntiva (opcional).
7. Luego se avanza la aguja hacia la cavidad de la
vescula y por debajo del colgajo escleral. Se hace
entonces un movimiento de barrido o de adelante
hacia atrs con el borde o punta de la aguja.
8. "Alternativa agresiva": se puede avanzar la aguja a travs del ostium interno (opcional) hasta que
se visualice la aguja en la cmara anterior (este
procedimiento debe realizarse con extrema precaucin en ojos afquicos).
Figura 27 Cogulo fibrinoso en la cmara anterior despus de

ciruga filtrante de glaucoma.
Vesculas Encapsuladas
Las vesculas encapsuladas, tambin llamadas quistes de Tenon, son vesculas filtrantes localizadas, elevadas y rgidas con secuestro vascular de la
conjuntiva subyacente y un grueso tejido conectivo.
(Fig. 28). Este tipo de vescula aparece comnmente
en las 2 a 6 semanas posteriores a la ciruga. Este encapsulamiento de la vescula filtrante se asocia con
aumento de la IOP despus de un periodo inicial de
control de presin siguiendo una ciruga de glaucoma. Pueden interferir con los movimientos del prpado superior y distribucin de la lmina lagrimal lo
cual lleva a complicaciones corneales como delen
(Fig. 24) y astigmatismo. Por lo general se ven a travs del prpado simulando una masa del mismo.
9 .El punto final es la elevacin de la vescula corrigiendo la elevacin de la IOP.

10. Se debe realizar una prueba Seidel para evaluar
los escapes a travs del punto de la entrada conjuntival.
11. Postoperatoriamente, se usan antibiticos tpicos y esteroides con o sin inyecciones adicionales
de 5-FU.
Figura 28 Quiste de Tenon encapsulado con vescula muy

confinada, IOP 36mmHG.
307
Figura 29 Quiste de Tenon 6 semanas despus de trabeculectoma con 5- FU, IOP 41mmHg.
La frecuencia de encapsulacin vesicular

despus de trabeculectomas sin antimetabolitos vara de 8.3% a 28%. Se ha reportado que la incidencia es ms alta en trabeculectomas con uso post-operatorio de 5-FU. (Fig. 29). La frecuencia de vesculas encapsuladas despus de procedimientos filtrantes protegidos y uso de mitomicina-C es ms baja.
Los factores predisponentes pueden ser el sexo masculino, polvos de guantes y tratamiento previo con
simpaticomimticos, trabeculoplasta con lser argn
y ciruga que afecta la conjuntiva. El pronstico a largo plazo para control de la IOP en ojos que desarrollan vesculas encapsuladas es relativamente bueno.
El manejo inicial de las vesculas encapsuladas incluye medicamentos antiglaucoma en casos de
IOP elevada, esteroides tpicos y masaje digital o
compresin focal de la vescula. Decidir entre un manejo conservador (mdico) o una revisin quirrgica
depende por lo general de la severidad del dao glaucomatoso, nivel de la IOP y la respuesta al manejo
mdico. Cuando se necesita de revisin quirrgica la
tcnica ms simple consiste en cortar la pared fibrtica con una aguja nmero 27 o un cuchillete de
Ziegler. Este procedimiento se puede hacer bajo la

lmpara de hendidura y si es efectivo, restaura el flujo acuoso a un rea subconjuntival ms grande. Las
inyecciones subconjuntivales de 5-FU por dos semanas despus de la revisin de la vescula, aumentan
las probabilidades de xito. Alternativamente, 0.1 ml
de mitomicina-C (0.4mg/ml) diluidos en 0.1 ml de
lidocana no-preservada puede ser usada 30 minutos
antes de la puncin. Esta ltima opcin est actualmente bajo investigacin. Tambin se ha propuesto la
excisin del tejido fibrtico.
G. Prdida Visual
La prdida visual central sin explicacin (borramiento total) despus de una ciruga de glaucoma
es rara. Pacientes mayores con defectos en el campo
visual avanzados afectando el campo central, con fijacin dividida, tienen mayor riesgo. Elevaciones
tempranas no diagnosticadas post-operatorias en la
IOP y la hipotona postoperatoria severa son causas
sospechosas de "borramiento total".
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
QUE OCURREN MESES-AOS DESPUS
DE LA CIRUGA
A. Maculopata Hipotnica
Secundaria a Filtracin
Excesiva
La hipotona crnica despus de ciruga filtrante se debe ms comnmente al exceso de filtra308
cin. Algunos pacientes con hipotona persistente desarrollan prdida de visin central secundaria a plegamiento irregular severo de la coroides y retina. Inicialmente, estos plegamientos son amplios y no estn
bien delimitados. Tienden a radiarse hacia fuera en
forma de ramas hacia el lado temporal desde el disco
ptico y concntricamente o irregularmente nasal al
disco. Puede existir edema de la coroides peripapilar

simulando papiledema. La retina por lo general
muestra una serie de plegamientos estelares alrededor del centro de la fvea. Los vasos retinales son
tortuosos y algunas veces engrosados (Fig. 30). La
deteccin temprana de esta condicin es importante
ya que la correccin de esta causa resultar por lo general en una mejora visual. En casos de hipotona
prolongada, ocurren en el rea macular y nasal lneas
pigmentadas permanentes, causadas por cambios en
el epitelio pigmentario retiniano.
La incidencia de maculopata hipotnica
despus de ciruga de glaucoma ha aumentado con
el uso de agentes antifibrticos, especficamente
mitomicina-C. No se puede descartar un efecto txico directo de la mitomicina. Es ms probable
que ocurra la maculopata en pacientes miopes jve-
nes que pueden tener una esclera menos rgida y ms

susceptible al edema y contraccin. Se ha reportado
inyeccin de sangre autloga dentro de la vescula
para reducir el exceso de filtracin o para tratar los
escapes vesiculares despus de la ciruga filtrante.
Las clulas inflamatorias y protenas sricas de la
sangre inyectada pueden acelerar el proceso inflamatorio y de curacin, lo cual disminuye la filtracin.
Aproximadamente 0.2 a 0.5 ml de sangre venosa del
brazo del paciente (extrada con una aguja de 25 en
una jeringa de tuberculina) es inyectada adentro y alrededor de la vescula filtrante con una aguja 30.
(Fig. 31). Las complicaciones posibles incluyen hipema, (Fig. 32-33) endoftalmitis, aumento de la IOP
que requiere intervencin quirrgica y falla de la vescula.
Figura 30 Edema del nervio ptico, maculopata hipotnica secundaria a filtracin excesiva.
Figura 31 Inyeccin de sangre autloga postoperatorio inmediato.Pre-op V.A 20/80, IOP 4mmHg.
Figura 32 Hipema inmediatamente despus de la inyeccin de

sangre autloga.
Figura 33 1 mes despus de la inyeccin de sangre autloga,

IOP 10mmHg, V.A. 20/20.
309
Se ha descrito el tratamiento termal con lser

Nd:YAG de las vesculas excesivamente filtrantes y
con escapes , aunque el ndice de xito es limitado.
Se hace mejor bajo anestesia regional. Para este procedimiento se requiere del modo continuo de onda.
Los niveles de energa varan de 3.0 a 4.0 J con el
dimetro del lser entre 0.9 a 1.2mm y el haz enfocado en el epitelio conjuntival. La meta es inducir un
blanqueamiento y arrugas del epitelio conjuntival. Se
coloca un patrn de rejilla de 30 a 40 puntos del lser posicionados sobre la vescula entera. Se utilizan
supresores del acuoso orales post-operatorios y un
parche compresivo o "torpedo" (i.e, torunda de algodn colocada directamente sobre la superficie de la
vescula) durante las primeras 48 horas. Puede intentarse la crioterapia, aplicando la sonda en los bordes
laterales de la vescula y no directamente sobre el
rea filtrante. Se requiere anestesia regional. Antes
de empezar la congelacin, se aplica presin firme
con la sonda de crio para traer los tejidos de la superficie de la vescula en aposicin con la esclera subyacente. Se utilizan varias aplicaciones (2-5) a una temperatura de 50C a 80C y una duracin de la aplicacin de 10-30 segundos. Es esencial esperar que se
deshiele la sonda antes de retirarla para evitar desga-
rro de la vescula. Se ha utilizado la aplicacin tpica de nitrato de plata al 0.25-1% o cido tricloractico al 50% (TCA) a la superficie de la vescula induciendo una quemadura qumica conjuntival con inflamacin consecuente y estimulacin de la cicatrizacin, aunque el ndice de xito es muy limitado. En
los casos exitosos ocurren lentamente cambios en la
IOP. Despus de anestesia tpica, se administra libremente TCA o nitrato de plata directamente en la superficie conjuntival con el extremo de madera de un
hisopo. Despus de 15-30 segundos se lava el rea
intensamente. Se debe evitar la exposicin corneal.
Finalmente, se puede necesitar la revisin
quirrgica de las vesculas excesivamente filtrantes .
(Fig. 34) Se ha utilizado exitosamente la resutura del
colgajo escleral y el injerto de parche escleral (o el
Tutoplast-Fig. 4-Editor) (cuando la resutura no es posible) en casos con maculopata hipotnica asociada
con vescula sobrefiltrante. Alternativamente pueden
ser usadas para comprimir la vescula, suturas de
colchonero ancladas detrs de la vescula en la episclera y anteriormente en la crnea. La ciruga de catarata en ojos con alguna opacidad y el uso de esteroides post-operatorios puede mejorar la hipotona.
Figura 34 Revisin quirrgica de la vescula filtrante, 3 das

post-op. IOP pre-op 2mmHg, post-op 14mmHg.
310
B. Hipotona debida a
Ciclodilisis
Puede ocurrir hipotona crnica despus de
la creacin inadvertida de una ciclodilisis. Puede estar asociada con mala visin y maculopata hipotnica con desprendimiento coroideo no visible. La cmara anterior puede estar formada o profunda y no
hay escapes. La ciclodilisis pueden ser diagnosticada por gonioscopa (Fig. 35) y mediante biomicroscopa con ultrasonido de alta resolucin. (el desprendimiento del cuerpo ciliar posterior al espoln escleral puede no ser visible en la gonioscopa y puede ser
diagnosticado mediante biomicroscopa con ultrasonido de alta resolucin (Fig. 36) -Editor).
Tratamiento
Se puede usar tratamiento con lser argn en
un intento para sellar la ciclodilisis . La calibracin
del lser es dimetro de 100-200, 1-2 W de poder y
Figura 35 Ciclodilisis inadvertida despus de ciruga de catarata causando hipotona, IOP 4mmHg.
0.1 segundos de duracin. Por lo general se requiere

anestesia regional. Se trata la superficie escleral
completa disponible, empezando en las profundidades de la dilisis y tratando la coroides y cuerpo ciliar. Despus del tratamiento con lser, se debe monitorizar la IOP. Tambin se puede intentar la crioterapia transescleral.
Si el lser o crioterapia no son efectivos, se
puede suturar el cuerpo ciliar directamente a la esclera. Se levanta en el limbo un colgajo escleral grueso
que se extiende 4mm hacia atrs, rodeando el cuerpo ciliar desprendido. Se inyecta aire o viscoelstico
en la cmara anterior.La esclera residual es incidida
1 mm detrs del espoln escleral . En este punto, la
ciclodilisis se visualiza directamente. Luego, se pasan las suturas con nylon 10/0 interrrumpidas del labio anterior de la esclera, a travs del cuerpo ciliar
subyacente, evitando la raz del iris y de vuelta a travs del labio posterior escleral. El colgajo escleral
superficial es suturado nuevamente en su lugar. El
tratamiento postoperatorio incluye ciclopjicos y de
ser necesario, supresores del acuoso.
Figura 36 (Editor) (Desprendimiento de cuerpo ciliar posterior al espoln escleral demostrado por biomicroscopa ultrasnica de alta resolucin (UBM). UBM realizado por Dr. Jackson
Coleman- Editor)
311
C. Escapes Tardos de la
Vescula
Pueden ocurrir escapes de la vescula tardos
meses o aos despus de la ciruga filtrante. Estos escapes son ms comunes en vesculas avasculares
adelgazadas , las cuales son ms frecuentes cuando
se usan antimetabolitos. El escape de la vescula filtrante puede tambin estar asociado con hipotona,
cmara anterior plana y desprendimiento coroideo
aumentando las probabilidades de infeccin de la vescula y endoftalmitis subsiguiente. (Fig. 37).
La necesidad y urgencia del manejo de los
escapes vesiculares depende de varios factores. Los
pacientes con historia de infecciones previas relacionadas con la vescula, cmara anterior plana o disminucin de la visin debern ser tratados siempre. Sin
embargo, si no hay complicaciones, tales como escapes tardos con vesculas formadas, presin intraocular normal, buena visin central y sin episodios previos de infeccin relacionada a la vescula, el escape
puede no requerir ninguna terapia Es posible la observacin para permitir el cese espontneo del escape . El tratamiento mdico farmacolgico con agentes que disminuyen la secrecin acuosa (betabloqueadores tpicos y/o CAI) y la suspensin de los esteroides tpicos, con o sin parche, pueden ayudar al
cierre espontneo de estos defectos reduciendo el flujo del acuoso a travs de la fstula. Puede darse una
cobertura profilctica con un antibitico de amplio
espectro, alternando diferentes antibiticos. Es crucial educar al paciente sobre los sntomas relaciona-
dos con infeccin ocular relacionada con la vescula

para poder hacer un pronto diagnstico y tratamiento.
Las modalidades teraputicas para tratar el
escape tardo de la vescula incluyen el parche compresivo y lentes de contacto de vendaje, inyeccin de
sangre autloga, Nd:YAG lser termal y la revisin
quirrgica. Cuando se requiere revisin quirrgica,
es importante tratar de salvar el sitio inicial establecido de filtracin. Debido a la naturaleza friable de la
conjuntiva en las vesculas filtrantes de larga evolucin, por lo general es imposible cerrar el defecto directamente con suturas y por lo tanto se necesita de
tejido conjuntival sano. Primero, se separa el tejido
isqumico y adelgazado de la pared de la vescula del
tejido conjuntival mediante cauterizacin leve para
permitir una adherencia a largo plazo de la conjuntiva injertada. Luego la conjuntiva fresca adyacente a
la vescula se desplaza para cubrir el sitio previo de
filtracin mediante rotacin, deslizamiento o injertos
conjuntivales libres. Se sutura la conjuntiva sobre la
crnea perifrica previamente desepitelizada con nylon 10/0 produciendo as un sello hermtico. Alternativamente pueden ser colocadas sobre la superficie
conjuntival suturas radiales de colchonero compresivas (delimitantes) ancladas por detrs de la vesculas
a la episclera y anteriormente a la crnea para aislar
el escape residual de la vescula y ayudar a la cicatrizacin. Se puede usar membrana amnitica como
una alternativa de substrato. Con estos mtodos, por
lo general es posible preservar la funcin de la vescula.
Figura 37 Endoftalmitis despus de una trabeculectoma. V.A

disminuida a movimiento de manos en un periodo de 24 horas.
312
D. Infeccin Ocular
Relacionada con la Vescula
Las infecciones oculares relacionadas con
los procedimientos filtrantes pueden ocurrir desde
meses a aos despus de la ciruga inicial. Las vesculas filtrantes inferiores, adelgazadas ,vesculas localizadas y avasculares (ms frecuentes despus del
uso de agentes antifibrticos) y los escapes, aumentan la probabilidad de infeccin ocular relacionada
con la vescula.
Las infecciones oculares relacionadas con la
vescula pueden afectar tres compartimientos: el espacio subconjuntival (Estado I), el segmento anterior (Estado II) y la cavidad vtrea (Estado III). Por
lo general la propagacin de la infeccin sigue este
orden. Debido a que el lquido dentro de la vescula
se comunica con la cmara anterior, una infeccin de
la vescula que afecte el espacio subconjuntival (vesiculitis) tiene un real potencial de extenderse posteriormente. La bacteria que causa endoftalmitis relacionada con la vescula muy seguramente proviene
de la flora ocular. Los organismos ms comnmente
involucrados incluyen las especies de Streptococcus,
H. Influenza y especies de Staphylococcus.
Los pacientes con infeccin ocular relacionada con la vescula por lo general se presentan con
dolor ocular, visin borrosa, irritacin y secreciones.
El examen revela inyeccin conjuntival y ciliar ms
intensa alrededor del borde de la vescula y secreciones purulentas. Puede haber quemosis periorbitaria.
En los estados II y III se observa reaccin de la cmara anterior, incluyendo frecuentemente precipitados querticos, edema corneal y en algunos casos hi-
popion. (Fig. 37). La vescula tpicamente tiene una

apariencia lechosa-blanquecina con prdida de la
transparencia . Es comn una prueba de Siedel positiva y algunos pacientes pueden tener un escape considerable, hipotona y hasta cmara anterior plana.
Alternativamente, una IOP elevada est dada seguramente por un cierre interno del sitio de la esclerostoma con material purulento y detritus.
La reaccin vtrea no es evidente en las
etapas iniciales (Estados I y II) pero si no se tratan,
la infeccin se disemina al segmento posterior (Estado III). Si los medios estn opacos (e.,g, catarata
densa), la ultrasonografa modo-B puede ser til para detectar si est involucrada el rea retrolental.
Los principios generales que guan el manejo de las infecciones oculares se aplican a esta condicin. Es importante identificar el agente causal. Por
lo general se colecta una muestra conjuntival, se tie
y se hace un cultivo. Sin embargo, el cultivo conjuntival en el diagnstico etiolgico de la endoftalmitis
relacionada a la vescula tiene muy poco valor. En el
Estado III debe obtenerse una muestra vtrea.
En el estado I (vesiculitis sin reaccin de cmara anterior) puede ser usada la aplicacin tpica
frecuente de un antibitico comercial de amplio espectro, con supervisin muy de cerca. Se pueden
considerar los esteroides para reducir la inflamacin
intensa y preservar la integridad de la vescula cuando la infeccin est aparentemente controlada. En el
estadio II (est involucrado el segmento anterior pero no el segmento posterior) es recomendable el tratamiento con antibiticos tpicos fortificados permanentes. La cefazolina tpica fortificada o vancomicina (25mg/ml) asociadas con tobramicina (14mg/ml)
o amikacina (50mg/ml) son efectivas contra la mayo-
Figura 38 Progresin de la catarata despus de una trabeculectoma complicada por hemorragia en la cmara anterior.
313
ra de microorganismos gram-positivos y gram-negativos. Se pueden usar antibiticos sistmicos adicionales. En el estado III (endoftalmitis relacionada con
la vescula) se requiere de antibitios intravtreos administrados ya sea mediante una inyeccin por pars
plana en el momento de toma de la muestra o asociados con una vitrectoma. Actualmente estamos usando 1mg de vancomicina (10mg/ml) y 400 microgramos de amikacina (5mg/ml). Se pueden utilizar antibiticos sistmicos. Sin embargo, el Estudio de Vitrectoma en Endoftalmitis no mostr ningn beneficio de utilizar antibiticos sistmicos en pacientes
con endoftalmitis despus de la ciruga de catarata.
Una vez resuelta la infeccin puede quedar
alterada la funcin de la vescula filtrante. Otras
complicaciones posibles incluyen el edema corneal,
catarata, traccin vtreo-retiniana y toxicidad retiniana debido a las toxinas de la bacteria o por los antibiticos. El resultado visual por lo general es bueno
en los casos con afectacin de la cmara anterior y
malo cuando est involucrado el vtreo, especialmente con bacterias virulentas tales como el Estreptococo, Estafilococo coagulasa positivo y organismos
gram-negativos.
Es importante la prevencin de la infeccin
ocular relacionada a la vescula. Algunos oftalmlogos usan antibiticos tpicos a largo plazo despus
de los procedimientos filtrantes , aunque se ha cuestionado la eficacia de este rgimen. Parece razonable
usar antibiticos a largo plazo en algunos casos de
escape de vesculas, vesculas inferiores o infecciones recurrentes relacionadas a la vescula. Se debe
tratar rpidamente la conjuntivitis y blefaritis y evitarse el uso de lentes de contacto blandos. La educacin del paciente sobre los sntomas tempranos de la
infeccin es actualmente el enfoque ms importante
314
para reducir las probabilidades de prdida visual severa.
E. Formacin de Catarata
Despus de Ciruga Filtrante
Despus de los procedimientos filtrantes
puede ocurrir formacin de cataratas y progresin de
cataratas pre-existentes. La opacificacin del cristalino es la causa principal de prdida visual temprana
despus de ciruga filtrante. La incidencia reportada
vara de 2% a 5%. Por ejemplo, en el Estudio de
Glaucoma de Presin Normal, despus de un seguimiento de 5 aos, la incidencia de catarata fue de
14% en el grupo de control y de 38% en el grupo tratado, con la incidencia ms alta en aquellos cuyo tratamiento incluy ciruga filtrante.
Es posible el trauma lenticular intra-operatorio y se le puede reconocer poco despus de la ciruga. Una cmara anterior plana intra-operatoria o
post-operatoria con toque endotelial-lenticular, precipita rpidamente la formacin de catarata. Otros
factores de riesgo potencial incluyen la edad, exfoliacin, el uso de aire para reformar la cmara anterior,
hipotona profunda, uso de miticos, esteroides tpicos e inflamacin.
La extraccin de la catarata puede estar asociada con un deterioro parcial en la funcin de la vescula filtrante. El mtodo preferido es facoemulsificacin del cristalino a travs de una incisin corneal.
Se puede considerar el uso de inyecciones subconjuntivales post-operatorias de 5-FU. Si el control de
la IOP es sub-ptimo, se prefiere una combinacin de
extraccin de la catarata y un procedimiento filtrante. \
Captulo 32
HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN
LOS PROCEDIMIENTOS FILTRANTES
PARA GLAUCOMA
Dr. Lihteh Wu
La hemorragia supracoroidea es una complicacin rara pero desvastadora de la ciruga o del trauma intraocular. La aparicin sbita de hipotona juega un papel importantsimo en esta condicin, causando una efusin ciliocoroidea. Esta efusin se debe a la ruptura de las arterias ciliares posteriores cortas o largas y sus ramas tributarias permitiendo que la
sangre se acumule en el espacio supracoroidea. Como consecuencia se produce una separacin de la
uvea y la esclera, excepto en la mpula de las venas
vorticosas donde las adhesiones esclero-coroidales
son muy fuertes. Esto produce la tpica forma de elevacin o domo observada en el fondo de ojos. Dado
el importante papel de la aparicin sbita de la hipotona en esta condicin, los procedimientos filtrantes
en glaucoma son particularmente propensos a esta
complicacin.
La hemorragia supracoroidea puede desarrollarse trans-operatoriamente (expulsiva) o post-operatoriamente (tarda). La expulsin del contenido intraocular a travs de la herida quirrgica usualmente
ocurre durante la ciruga, asociada a una hemorragia
supracoroidea masiva. La hemorragia tarda o postoperatoria ocurre en un sistema cerrado haciendo que
la expulsin del contenido intraocular sea muy raro.
Se ha reportado que la incidencia de la hemorragia
supracoroidea expulsiva o de aparicin tarda des-
pus de los procedimientos filtrantes para glaucoma,

es de 0.15% y 1.6% a 2% respectivamente.
Caractersticas Clnicas
Una hemorragia supracoroidea aguda transoperatoria se caracteriza por prdida del reflejo rojo, la elevacin sbita de la presin y el endurecimiento del globo. La profundidad de la cmara anterior se pierde a medida que el contenido intraocular
(cristalino, vtreo, retina) protruye hacia fuera. Esto
puede ocurrir con encarceracin en la herida quirrgica.
La hemorragia supracoroidea de aparicin
tarda usualmente se presenta con dolor sbito, nasea, vmitos, diaforesis y prdida visual. Generalmente la cmara anterior se pierde. El iris y el cristalino se desplazan anteriormente. La presin intraocular puede estar baja, normal o alta. La apariencia del
fondo de ojos puede variar desde una elevacin perifrica limitada en forma de domo que eleva la coroides y la retina en uno o ms cuadrantes, hasta una
forma extensa que ocupa completamente la cavidad
vtrea causando la aposicin retinal conocida como
beso de coroides. Puede existir desprendimiento y
hemorragia vtrea. (Fig. 1).
315
Factores de Riesgo
La edad avanzada, el aumento en la longitud
del eje axial, la afaquia o la pseudofaquia, la aparicin de hipotona ocular sbita, la hipertensin sistmica, las maniobras de Valsalva y la hipertensin
ocular pre-operatoria son todos factores de riesgo
que han sido identificados en el desarrollo de la hemorragia supracoroidea.
Caractersticas Ecogrficas
Fig. 1: Desprendimiento de Retina despus de Hemorragia

Supracoroidea
La hemorragia supracoroidea post-operatoria puede
ocurrir an en una tcnica de sistema cerrado, resultando en
expulsin del contenido ocular. La oftalmoscopa puede revelar
una elevacin en forma de domo en la periferia (B) empujando
hacia arriba la retina y la coroides en uno o ms cuadrantes.
Pueden estar presentes un desprendimiento de retina (F) y
la hemorragia vtrea.
316
El ultrasonido ocular es una herramienta

muy til en el diagnstico y manejo de la hemorragia
supracoroidea. Con frecuencia la opacidad de los medios impide la visualizacin del fondo impidiendo el
diagnstico clnico. El ultrasonido permite la identificacin de la coroides elevada y desprendida, sangre
en el espacio supracoroidal, desprendimiento de retina, hemorragia vtrea y la progresin de la lisis del
cogulo. El tiempo ptimo para el drenaje depende
de la licuefaccin del cogulo. Las evaluaciones seriadas del ultrasonido son de gran valor para determinar la licuefaccin del cogulo.
Los hallazgos tpicos del ultrasonido B incluyen la observacin de una membrana lisa, en forma de domo o aplanada que no se mueve durante las
pruebas dinmicas. El ultrasonido A muestra la elevacin aguda de una espiga amplia de doble pico
que es caracterstica del desprendimiento coroidal.
Las espigas de baja reflectividad en el espacio supracoroidal representan sangre.
La apariencia ecogrfica del espacio supracoroidea vara de acuerdo al estado de licuefaccin
de la sangre. Cuando la hemorragia est compuesta
de cogulos frescos, aparece una masa slida de alta
reflectividad con una estructura interna irregular.
Con el tiempo , los cogulos disminuyen en tamao
y su estructura se vuelve ms homognea. Ecogrficamente se observa una reflectividad interna menor y
ms regular. Si el cogulo ha sufrido suficiente lisis
puede ser necesario subir la ganancia con el fin de
Captulo 32: Hemorragia Supracoroidea en los Procedimientos Filtrantes para Glaucocoma
Fig. 2: DesprendimientoSupracoroideo en Ultrasonido B-Scan

El estudio ultrasnico B-scan tpico usualmente incluye una membrana lisa, en forma de domo
que no se mueve durante las pruebas dinmicas. Esta imagen en algunas casos se eleva a una extensa forma
que llena la cavidad vtrea causando la aposicin de la retina conocida como beso coroideo (Cortesa del
Dr. Samuel Boyd).
detectar la sangre supracoroidal. A medida que el

cogulo se lica, la sangre fresca puede ser vista movindose libremente en el espacio supracoroidea durante las pruebas dinmicas. La licuefaccin completa del cogulo se observa cuando el espacio supracoroidea se ve lleno de opacidades mviles , difusas y
de baja reflectividad. El tiempo promedio para la lisis del cogulo es de 7 a 14 das.
Tratamiento
El reconocimiento de una hemorragia supracoroidea expulsiva trans-operatoria es sumamente
importante. El primer paso es suturar inmediatamente todas las incisiones o presionarlas si no se pueden
suturar lo suficientemente rpido. La presin intraocular se eleva como resultado de estas maniobras y
los vasos sangrantes se tamponan de esta manera.

Una vez se ha controlado el sangramiento, el material
intraocular prolapsado debe ser nuevamente colocado dentro del ojo. La cmara anterior debe ser reformada ya sea con aire o con BSS. Esto puede evitar la
encarceracin del vtreo en la herida lo cual es un
factor de riesgo para el desarrollo de un desprendimiento de retina. El espculo palpebral debe ser retirado para reducir la presin directa en el ojo. Se recomiendan el uso de agentes hiperosmticos endovenosos y la reduccin de la presin arterial sistmica.
Durante muchos aos se han recomendado las esclerotomas para drenaje en estas situaciones. Sin embargo, actualmente se sabe que la sangre en el espacio supracoroidal se coagula muy rpido y corresponde al tiempo en que se realiza la esclerotoma
posterior, haciendo el drenaje de la hemorragia virtualmente imposible. Ms an, en un modelo de he317
morragia supracoroidal en conejos, Lakhanpal encontr que la escerostoma inmediata no solo no tuvo un efecto beneficioso sino que adems lo tuvo
perjudicial, ya que con la creacin de las esclerotomas de drenaje se produjo mayor expansin de la hemorragia supracoroidal y extensin hacia la retina y
cavidad vtrea. La mayora de los ojos a los que se les
realiz ciruga primaria de drenaje requirieron un segundo procedimiento de drenaje. (En la experiencia
del Editor, la esclerotoma posterior inmediata y el
drenaje resultan ser muy tiles y la mayora de los
pacientes no han requerido un segundo procedimiento para drenaje-Editor) (Fig. 3).
Fig. 3. : Localizacin de las Esclerotomas Posteriores para Drenaje de la Hemorragia Supracoroidea

Las esclerotomas posteriores pueden ser localizadas a 3.5 - 4.0 mm detrs del limbo (A) usualmente cerca al meridiano
horizontal (nasal o temporal). En ojos pseudofquicos, las esclerotomas pueden ser localizadas seguramente a 3.0 mm detrs del
limbo (B). En casos complicados de retina con PVR anterior el abordaje puede ser a 1.5-2.0 mm detrs del limbo (C).
318
Captulo 32: Hemorragia Supracoroidea en los Procedimientos Filtrantes para Glaucocoma
El tratamiento de los ojos con hemorragia

supracoroidea de aparicin tarda es algo ms controversial en trminos de decidir y se recomienda o no
una ciruga para drenaje. El problema con el drenaje
temprano es la limitacin para drenar la sangre cuando todava est formado el cogulo. Por lo tanto la
mayora de los expertos aconsejan evaluaciones ecogrficas seriadas para asegurar la licuefaccin de la
sangre antes de intentar el drenaje quirrgico. Otros
autores han propuesto la inyeccin de 50mg de t-Pa
en el espacio supracoroideo 24 horas antes de la ciruga para facilitar la licuefaccin del cogulo. No est
muy claro si los ojos a los cuales se les realiza el drenaje temprano tienen una mejor evolucin. Las indicaciones actuales para el drenaje secundario son los
casos en los cuales no se resuelve el beso coroideo,
el desprendimiento de retina, la hemorragia vtrea
persistente, la encarceracin del iris o del vtreo en
la herida, el dolor persistente o la cmara plana persistente. Sin embargo series recientes del Instituto
Ocular Doheny y del Bascom Palmer han demostrado que no todos los ojos con hemorragia supracoroidea en aposicin requieren ser operados.
Una vez se ha tomado la decisin de intervenir quirrgicamente, la meta de la ciruga es restablecer la anatoma normal del ojo. Se realiza una peritoma conjuntival para permitir una buena exposicin.
Se colocan suturas de traccin para separar los msculos rectos. El lquido es entonces infundido en la
cmara anterior a travs del limbo. Se hacen las esclerotomas detrs del cuerpo ciliar en los cuadrantes
de mayor elevacin. El perfluorocarbono lquido es
lentamente inyectado dentro de la cavidad vtrea. A
medida que se difunde posteriormente, la sangre licuada sale a travs de las esclerotomas. Observe que
el perfluorocarbono lquido es til para la evacuacin
de la sangre ya licuada. Adems, si existe un desprendimiento de retina, el perfluorocarbono lquido tambin puede ser utilizado para reaplicarla. Una vez ha
sido drenada la sangre supracoroidal, se realiza una

vitrectoma de 3 puertos por pars plana. Dependiendo de la eleccin del cirujano y de la patologa retinal pre-existente, el perfluorocarbono lquido es intercambiado con aceite de silicn o con un gas intraocular de larga duracin. La indentacin escleral puede o no estar indicada.
Resultados Visuales
An con las tcnicas actuales modernas vitreoretinales, los resultados visuales despus del drenaje de la hemorragia supracoroidea son reservados.
Las series ms recientes reportan NLP en 22% a 30%
de los ojos a pesar del drenaje. De estos ojos a los que
se les realiza el drenaje quirrgico, la severidad de la
hemorragia supracoroidea es un factor pronstico
muy importante para la funcin visual. Wirotsko y
asociados del Medical College of Wisconsin han propuesto un sistema de clasificacin que incorpora la
aposicin coroidea y la encarceracin de vtreo o retina en la herida. De acuerdo a esta clasificacin, los
ojos con aposicin coroidea (menos severa) tienen un
mejor resultado que los ojos con encarceracin de
vtreo (severa) o retinal (ms severa).
Dados los malos resultados visuales de esta
condicin todos los esfuerzos deben ser dirigidos a
prevenir esta complicacin. La presin intraocular
preoperatoria y la magnitud de la reduccin postoperatoria son factores de riesgo importantes que algunas veces podemos modificar. (La reduccin controlada de la presin transoperatoria tambin es tilEditor). Se recomienda reducir la presin introacular
pre-operatoriamente usando incluso agentes hiperosmticos y cortar las suturas con lser de argn para
reducir la reduccin aguda de la presin intraocular,
en ojos en los cuales se van a realizar procedimientos filtrantes por glaucoma.
319
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Captulo 33
ENDOFTALMITIS POST-CIRUGIA DE
GLAUCOMA
Dr. Lihteh Wu
Introduccin
La enfoftalmitis infecciosa sigue siendo una
de las complicaciones ms graves de cualquier procedimiento intraocular y la ciruga filtrante por glaucoma no es la excepcin. De hecho, la creacin de
una vescula durante estos procedimientos hace estos
ojos especialmente vulnerables a la infeccin. La endoftalmitis ocurre en el 0.1% de los casos post-extraccin de catarata. En contraste, del 0.3% al 1.8%
de los ojos sometidos a procedimientos filtrantes para glaucoma terminarn con endoftalmitis infecciosa.
Signos Clnicos y Sntomas

La mayora de los pacientes se quejan de dolor ocular sbito, visin borrosa y ojos rojos meses o
an aos despus del procedimiento. La pus que ocupa la vescula generalmente es resaltada por el contraste de la hiperemia conjuntival dando una apariencia "blanco en rojo". La conjuntiva sobre la vescula
puede estar intacta o presentar algn escape. Otros
signos pueden inclur la inflamacin de la cmara anterior, hipopion, edema palpebral, quemosis, edema
corneal, reduccin del reflejo y defecto pupilar afe-
rente. La vitretis siempre est presente. La prdida

de dolor o ausencia de hipopion no descarta el diagnstico de endoftalmitis infecciosa. Aunque el Estudio de Vitrectoma en Endoftalmitis (EVS) no incluy ojos con procedimientos filtrantes por glaucoma,
es muy significativo que el dolor estuvo ausente en el
25% y el hipopion en el 14% de los pacientes con endoftalmitis infecciosa. Por lo tanto la huella dejada
por la endoftalmitis bacteriana es una inexplicable
inflamacin severa del vtreo.
Ciulla y colegas propusieron un esquema de
clasificacin til para diferenciar las vesiculitis, las
endoftalmitis agudas y las endoftalmitis tardas. El
trmino vesiculitis fue introducido por Brown y asociados para referirse a la infeccin confinada de la
vescula sin afectacin de la cavidad vtrea. La importancia de reconocer esta entidad es que podra
anunciar una infeccin ms severa an cuando sea
tratada apropiadamente con antibiticos tpicos fortificados, antibiticos orales y subconjuntivales y se
logre un resultado visual relativamente bueno. Por
definicin, la endoftalmitis temprana o aguda ocurre
a las 6 semanas o antes despus de ciruga y es presumiblemente causada por introduccin intra o perioperatoria de organismos dentro del ojo. En este estudio, predominaron las especies de Staphilococos en
321
los casos de aparicin temprana. Los casos tardos se

presentaron despus de las 6 semanas de la ciruga.
Se piensa que estos casos ocurren por penetracin
transconjuntival de la bacteria a la vescula extendindose a la cmara anterior y a la cavidad vtrea.
En un estudio clsico, Mandelbaum y col. identificaron especies de Streptococos y Haemophilus como
los patgenos tpicos aislados en estas condiciones.
Sin embargo, reportes ms recientes del New York
Eye & Ear Infirmary han encontrado un nmero creciente de ojos infectados con especies de Staphilococos.
Factores de Riesgo
Existen diferentes caractersticas de la vescula que predisponen el ojo a la endoftalmitis. La
presencia de una vescula por s misma constituye
una bomba de tiempo. El contenido intraocular es separado del mundo exterior por solamente una delgada capa de conjuntiva. El uso de agentes antifibrticos como el 5-Fluoruracilo o la Mitomicina C, con
frecuencia resultan en vesculas qusticas adelgazadas que hacen estos ojos sumamente permeables a
los microorganismos. Puede ocurrir colonizacin de
la vescula e infiltracin al ojo. La localizacin inferior de la vescula sugiere ser ms peligrosa en algunas series del Bascom Palmer Eye Institute, del New
York Eye and Infirmary y de la University of Michigan quienes han reportado hasta 11.5% de incidencia
de endoftalmitis en ojos con vesculas inferiores. La
manipulacin previa de la vescula (ej. puncin, lisis
de la sutura y uso de lente de contacto) tambin ha sido implicada en el aumento del riesgo a la infeccin.
Las vesculas con escape permiten el acceso directo
de la bacteria hacia el interior del ojo.
322
Las anomalas palpebrales como las blefaritis, distriquiasis y el entropion pueden predisponer
a la infeccin por irritacin o por infeccin crnica
de la vescula. Las dacriocistitis crnicas por obstruccin del ducto nasolagrimal pueden resultar en una
coleccin purulenta en el cul de sac y exposicin
riesgosa de la vescula . Traumas oculares menores
pueden producir ruptura de la vescula y escape.
Diagnstico
El diagnstico de la endoftalmitis infecciosa
frecuentemente es hecho en base clnica solamente.
Debido a la rpida progresin de la enfermedad, el
tratamiento inicial no puede esperar los resultados
microbiolgicos. Sin embargo, deben realizarse las
modificaciones subsecuentes y el ajuste de la terapia
una vez estn disponibles los resultados de los cultivos. Las tcnicas de cultivo pueden tomar entre 2 y
12 das para confirmar la presencia e identificacin
del patgeno. Un nmero significativo de cultivos
permanece presumiblemente negativo debido a la baja carga bacteriana encontrada en las muestras intraoculares. Las tcnicas modernas de biologa molecular pueden ser tiles adems de las tcnicas de cultivo microbiolgico para detectar e identificar la bacteria en las muestras oculares. En un estudio del Reino Unido, Okhravi y col. pudieron demostrar DNA
bacterial utilizando una tecnologa basada en la reacin en cadena de la polimerasa (PCR) en 100% de
las muestras comparadas con el 68% usandolas tcnicas convencionales. La desventaja es que esta tcnica no provee las pruebas de sensibilidad a los antibiticos.
El vtreo y luego el acuoso son los sitios
donde se logra mayor asilamiento microbiano. Las
muestras de acuoso y vtreo se obtienen de la si-
Captulo 33: Endoftalmitis Post-Ciruga de Glaucoma
guiente manera. Se monta una aguja 27 o 30 a una jeringuilla de tuberculina y se inserta a travs del limbo. Se aspira aproximadamente 0.1ml de material. La
muestra vtrea puede ser obtenida va aspiracin por
aguja o con el vitrector (Fig. 1). Parece ser que ambas tcnicas son igualmente efectivas y el riesgo de
las complicaciones (ej. despredimiento o desgarros
retinales) es similar entre ambos. La toma de muestra vtrea con aguja consiste en la aspiracin de lqui-
do vtreo a travs de la pars plana con una aguja 22 a

27. En ojos en los cuales se va a hacer vitrectoma, la
lnea de aspiracin del vitrector es adaptada a una jeringuilla de tuberculina. Se mantiene cerrada la infusin hasta que se retira la muestra. Se hace la vitrectoma y se aspiran manualmente 0.1 a 0.3 ml de vtreo no diludo. Las muestras de vtreo y de acuoso se
inoculan directamente en los medios de cultivo. El
casette de la vitrectoma tambin debe ser enviado
Fig. 1. Tcnica de Toma de Muestra de Acuoso para Diagnstico

Una toma de muestra diagnstica puede hacerse de la cmara anterior (flecha
blanca) o directamente del vtreo y consiste de la aspiracin de lquido contaminado con
una aguja 22-27 a travs del limbo (A) o a travs de la pars plana (B). En esta ltima,
siempre debe tenerse cuidado de observar la punta de la aguja (flecha amarilla) para evitar la perforacin de la retina.
323
para anlisis microbiolgicos. Debido a que el tamao de la muestra es muy pequeo y est diluda, debe ser filtrada y centrifugada de forma estril antes
del anlisis bacteriolgico. Luego las piezas obtenidas en el papel de filtracin son colocadas en el medio de cultivo apropiado.
El valor de los cultivos de la conjuntiva y
prpados es desconocido. Sin embargo, existe una
pobre correlacin entre los cultivos intraoculares (vtreo o acuoso) y los cultivos conjuntivales/palpebrales.Aunque la aspiracin de la vescula es fcilmente
realizada, no debe hacerse. Tomar muestras de la vescula puede producir gran friabilidad de los tejidos.
Ms an, el contenido purulento puede resultar muy
espeso para permitir la obtencin de una muestra til.
Tratamiento
324
El tratamiento principal de la endoftlmitis infecciosa sigue siendo la inyeccin intravtrea de antibitiocos de amplio espectro. En casos muy severos
donde no existe visin, puede considerarse la evisceracin. Debe tenerse cuidado absoluto con el fin de
inyectar la concentracin adecuada de los antibiticos. Las concentraciones muy elevadas tienen el potencial de toxicidad retinal y las muy inferiores no
matarn la bacteria. Esto es especialmente vlido con
los aminoglicsidos los cuales pueden causar infartos
maculares cuando se aplican en dosis txicas.
La vancomicina es el agente de eleccin contra los organismos Gram positivos. La dosis intravtrea recomendada es de 1 mg en 0.1ml de agua estril sin preservativos. Es preparada de la siguiente manera. Diez ml de agua estril se agregan a un vial de
500mg de vancomicina en polvo. Un ml de esta solucin es colocada en una jeringuilla de 5ml. Se le
agregan 4 ml de agua estril a esta jeringuilla. Esta
combinacin es mezclada retirando las pequeas burbujas de aire dentro de la jeringuilla y movindola
hacia delante y atrs. Se recomienda que en todas estas diluciones, se inserte una nueva aguja en cada
nueva jeringuilla. Inyecte lentamente 0.1ml de esta
solucin en la cavidad vtrea media con una aguja nmero 30 introducida a travs de la pars plana (usualmente a travs de la esclerostoma cerrada) dirigida
al centro del ojo. La dosis subconjuntival recomendada es de 25mg en 0.5ml de la solucin reconstituda
(vancomicina en polvo 500 mg y 10 ml de agua estril) para ser inyectada subconjuntivalmente.
La ceftazidima es el agente de eleccin contra los organismos Gram negativos. Para obtener la
dosis intravtrea recomendada de 2.25mg en 0.1 ml
de agua estril sin preservativos, se prepara la siguiente dilucin. Diez ml de agua estril son aadidos a un vial de 1 gramo de polvo de ceftazidima. Se
colocan 2.25 ml del vial recosntitudo en una jeringuilla de 10 ml. Se aaden 7.75ml de agua estril sin
preservativos y se mezclan hasta obtener un volumen
de 10 ml en la jeringuilla. Se inyecta 0.1ml de esta
solucin en la cavidad vtrea media. La dosis subconjuntival recomendada es 100mg. Un gramo de ceftazidima en polvo es solubilizada con 4.4 ml de agua
estril, 0.5ml de esta solucin es inyectada subconjuntivalmente.
Si el paciente es alrgico a la pencilina, se
utiliza amikacina en lugar de ceftazidima intravtrea
y subconjuntivalmente gentamicina en lugar de ceftazidima. La dosis intravtrea de amikacina es de
400m en 0.1ml. Se obtiene un vial de amikacina
que contiene 500mg en 2 ml . Un ml de esta solucin
es colocada en una jeringuilla de 10 ml. Nueve ml de
agua estril sin preservativos se agregan a la mezcla
en la jeringuilla. La solucin de arriba es descartada
hasta que solo queden 1.6 ml en la jeringuilla. Se
agregan 8.4 ml de agua estril sin preservativo a la
mezcla para hacer un volumen total de 10ml. Se inyecta 0.1 ml de esta solucin en la cavidad vtrea. La
dosis recomendada de gentamicina subconjutnival es
de 20 mg. La inyeccin de 0.5ml de gentamicina no
diluda del vial que contiene 80mg/ 2ml provee esta
dosis.
Los antibiticos intravenosos, sub-conjuntivales y tpicos son comnmente utilizados pero su
valor es desconocido y deben ser considerados como
terapia complementaria. La barrera hemato retinal
impide la penetracin de niveles adecuados de la mayora de los antibiticos hacia la cavidad vtrea cuando son administrados por va endovenosa. Las quinolonas orales como la levofloxacina (500mg po bid) o
la ciprofloxacina (500 mg po bid) representan la excepcin y tienen una buena penetracin intravtrea.
Por lo tanto su uso es razonable.
Dadas las caractersticas nicas de la endoftalmitis infecciosa despus de ciruga filtrante de
glaucoma, hacer la extrapolacin del Estudio de Vitrectoma y Endoftalmitis no es lo adecuado. No se
sabe si se requiere vitrectoma en estos casos. Sin
embargo, dada la rpida progresin y malos resulta-
dos visuales de esta enfermedad, la mayora de los cirujanos probablemente decidirn proceder con una
vitrectoma e inyeccin intravtrea de antibiticos si
puede ser realizada a tiempo. Si por alguna razn la
vitrectoma no puede ser realizada suficientemente
pronto, debe realizarse lo antes posible una toma de
muestra de vtreo y la inyeccin intravtrea de antibiticos. Las ventajas tericas de la vitrectoma incluyen la reduccin de la carga bacteriana y de la inflamacin; la eliminacin de bolsillos de infeccin y
el aumento de la circulacin de lquidos dentro de la
cavidad vtrea permitiendo una mejor difusin de los
antibiticos y aumentando los mecanismos de las defensas naturales del ojo. Si se considera la vitrectoma, debe tenerse especial cuidado en evitar el dao
de la conjuntiva cercana a la vescula que se encuentra usualmente friable debido a la infeccin activa.
Debido a la mala visualizacin, la vitrectoma es tcnicamente difcil en un ojo infectado. Existe una alta
probabilidad de dao iatrognico a la retina si no se
toman los cuidados apropiados. Por esta razn, se recomienda una vitrectoma cortical ms que una completa (Fig. 2).
Fig. 2: Vitrectoma para Manejo de la Endoftalmitis

Las ventajas principales de la vitrectoma (V) en el manejo de la endoftalmitis radican en la obtencin de material contaminado para el diagnstico, la eliminacin de bolsillos de secuestros de infeccin (D),
reduccin del proceso inflamatorio y una mejor difusin de los antibiticos intravtreos. Lente intraocular
(L), cnula de infusin (I).
325
El uso de corticoides ha sido recomendado

para moderar la respuesta inflamatoria y mejorar los
resultados visuales. El acetato de prednisolona al 1%
tpico usualmente se inicia el da siguiente a la inyeccin intravtrea. Tambin han sido utilizados esteroides subconjuntivales pero su papel es todava desconocido. El uso de corticoides intravtreos es controversial y debe ser utilizado solo en forma individual . La dosis recomendada es de 0.4 mg de dexametasona intravtrea. Algunos han recomendado esteroides sistmicos (de 60 a 100mg de prednisona)
con una disminucin rpida en 5-14 das.
El ojo tratado comnmente aparece peor en
el primer da post-tratamiento y luego empieza a mejorar. Despus de 36 horas, los resultados de los cultivos pueden estar ya disponibles. El empeoramiento
de la inflamacin puede ser indicacin para una inyeccin adicional de antibiticos intravtreos con o
sin vitrectoma.
Si existe un pequeo escape de la vescula
puede dejarse sin ningn tratamiento especial. Si el
escape es severo, si se evidencia por hipotona o cmara plana, el escape debe ser reparado. Puede utilizarse un parche escleral, dural o pericardial o bien rotar la conjuntiva para cubrir el escape.
Resultados
La virulencia del organismo responsable es
un indicador clnico muy importante de los resultados visuales. Los pacientes en quienes se desarrolla
endoftalmitis despus de ciruga filtrante de glaucoma tienen malos resultados an cuando se realize un
tratamiento mdico y quirrgico agresivo. Esto probablemente refleja la virulencia de la bacteria encontrada en estos casos. Se ha reportado una agudeza visual final en el rango de 20/25 a NLP en un reporte
reciente del Bascom Palmer Eye Institute. En este
mismo reporte, solamente el 47% de los ojos tuvieron una agudeza visual mejor de 20/400. En comparacin, el EVS report que el 74% de los ojos logr
una agudeza visaul final de 20/100 o mejor.
326
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327
328
SECCION VIII
Ciruga Combinada
de Catarata y
Trabeculectoma
Captulo 34
FACOTRABECULECTOMIA
CIRUGIA COMBINADA DE CATARATA /
TRABECULECTOMIA PARA GLAUCOMA
Dr. Rafael I. Barraquer
Los avances en ciruga combinada de catarata y glaucoma pueden ser resumidos como consecuencia de dos tendencias actuales; la reduccin de la
incisin para la extraccin de la catarata y el uso de
antimetabolitos para mejorar la filtracin. Este breve
resumen se enfocar en la ciruga combinada de catarata-trabeculectoma. Los nuevos procedimientos
alternos como la ciclofotocoagulacin endoscpica,
la esclerostoma con lser, la aspiracin trabecular, la
viscocanalostoma, la esclerectoma profunda no-penetrante y los implantes, van ms all de su propsito.
Indicaciones
El tema principal de la indicacin de ciruga
combinada vs. ciruga sucesiva es complejo e incluye factores mdicos, quirrgicos y econmico-logsticos. Aunque no ha sido an completamente establecido, existe una fuerte tendencia hacia los procedimientos combinados, al menos en nuestro ambiente.
Actualmente, los resultados a largo plazo en nuestra
institucin indican que, an desde la era de la ciruga
intracapsular, las cirugas combinadas funcionaban
tan bien en el control del glaucoma como las trabeculectomas solas. En presencia de indicaciones particulares para la ciruga de glaucoma y para la de catarata, aunque la catarata no est muy avanzada, las
ventajas para el paciente de un solo procedimiento
combinado parecen sobrepasar la posibilidad de una
recuperacin visual ms lenta y de cuidados pot-operatorios ms intensos.
Acceso Integrado vs
Independiente
Durante la extracapsular planeada, el perodo de la incisin amplia (expresin nuclear) , la tcnica principal a elegir estuvo entre un acceso "integrado"- ciruga de catarata limbal (esclerocorneal)
con una ampliacin lateral de la incisin de la trabeculectoma debajo del colgajo-vs. un solo accesocon una incisin en crnea clara para la fase de la catarata. Al igual que con el dilema entre los colgajos
conjuntivales de base fornix (FBF) o base limbo
(LBF), esto parece tener poca influencia en los resultados y se convierte en una cuestin de preferencia
del cirujano.
El advenimiento de la ciruga de catarata de
incisin pequea- ya sea con aspiracin asistida con
ultrasonido (facoemulsificacin) a travs de la fragmentacin manual nuclear y extraccin a travs
de 5-6mm- ha apoyado fuertemente el acceso integrado. Debido a que la catarata puede ser extrada a
travs de la misma pequea incisin usada para la
trabeculectoma sola, se hace ms difcil justificar
una incisin independiente para cada fase. El trmino resultante "facotrabeculectoma" se refiere usualmente al uso de una sonda ultrasnica para la extraccin de la catarata. Debe recordarse, sin embargo,
que de acuerdo a la etimologa actual del prefijo "faco"-(del griego para "cristalino"), el trmino facotrabeculectoma podra ser aplicado a cualquier procedimiento de catarata-trabeculectoma- an intracapsular.
331
SECCION VIII - Ciruga Combinada de Catarata y Trabeculectoma
Diferentes alternativas opuestas se han propuesto o modificado para este nuevo abordaje. Algunas son antiguas, como la conveniencia del colgajo
conjuntival base fornix vs base limbo, otras son ms
recientes, como el uso rutinario o no de antimetabolitos. Algunas son especficas para la facotrabeculectoma, como el hacer un colgajo escleral tipo "trapdoor" vs. una incisin en tnel , el uso de un lente intraocular plegable vs. rgido (IOL) y la colocacin o
no de suturas esclerales. Ms que proponer un procedimiento estndar, presentar los pros y contras de
cada alternativa.
Colgajo Conjuntival Base

Fornix vs Limbo
La seleccin del colgajo conjuntival, ya sea
fornix (FBF) o limbo (LBF), puede ser considerado
simplemente como una cuestin de preferencia del
cirujano (Figs. 1 A-B). Ambos tipos pueden ser utilizados con similar tasa de xito y complicacionesexcepto por una incidencia de prueba de Seidel (+)
ms alta con el FBF- lo cual generalmente es transitorio. El colgajo LBF dificulta un poco ms la visualizacin del campo quirrgico y usualmente requiere
ms suturas ya sean interrumpidas o corridas. Puede
ser difcil de disectar en casos de re-intervenciones
teniendo por lo tanto mayores posibilidades de perforacin. El colgajo base fornix puede producir vesculas ligeramente ms anteriores, con una tendencia a
montarse sobre la crnea- un efecto no deseado, por
ej. en presencia de un injerto corneal, mientras que la
cicatrizacin posterior del colgajo base limbo podra
actuar como barrera para la filtracin (Fig. 2 A-B).
La introduccin de mitomicina inicialmente
favoreci el uso del LBF para evitar el escape temprano- aunque transitorio- del FBF (Fig. 3 A-B). Sin
embargo, la desventaja podra ser compensada por la
apertura ms posterior de la filtrante en el caso de
una facotrabeculectoma con incisin en tnel, en la
cual adems, debido a la simplicidad y mejor exposicin, daba al FBF una ventaja tcnica sobre el
LBF. En todo caso la sutura- a los lados limbales de
la FBF- tienen que ser meticulosos con el fin de asegurar un cierre a prueba de agua (Fig. 4A-B).
Fig. 1 A-B. Ventajas del Colgajo Base Fornix

Las principales ventajas incluyen una mejor exposicin quirrgica (A) y un cierre ms fcil con 2 puntos (B).
332
Captulo 34: Facotrabeculectoma
Fig. 2 A-C. Desventajas del Colgajo Base Fornix

Las desventajas pueden incluir los escapes post-operatorios tempranos (especialmente si se utilizaron antimetabolitos)
(A), y una tendencia al dezplazamiento anterior de la vescula filtrante (B). Estas desventajas son minimizadas por el flujo de lquido
posterior desde la apertura de la facotrabeculectoma (flechas -C).
Fig. 3 A-B. Ventajas del Colgajo Base Limbo

Incluyen el hecho de que si existe un escape limbal (A) no es temprano y por lo tanto no produce una deficiencia en la reformacin de la cmara. Adems las vesculas tienden a alejarse de la crnea (B).
333
Fig. 4 A-C. Desventajas del Colgajo Base Limbo

Esta ilustracin en tres pasos presenta una exposicin quirrgica deficiente (El colgajo obstruyendo la visin) (A), requiriendo suturas mltiples interrumpidas o corridas (B). La cicatrizacin posterior en el sitio de la sutura del colgajo puede limitar la filtracin y hacer ms difcil la diseccin en casos de reintervenciones (riesgo de perforacin conjuntival) (C).
Uso de Antimetabolitos
La introduccin de antimetabolitos es reconocida como el avance principal en ciruga moderna
de glaucoma. Sin embargo, el tema de sus indicaciones precisas todava no ha sido totalmente establecido particularmente para los casos primarios ya que
existe una relacin muy estrecha entre los riesgos/beneficios. En nuestra institucin el uso rutinario de
bajas dosis de mitomicina C en los procedimientos
primarios combinados se inici en la poca donde la
extraccin extracapsular con incisin amplia era la
regla. Es evidente la mejora en los resultados con solamente un aumento leve en las complicaciones.
Considero que esto ltimo es consecuencia del uso
de bajas concentraciones (0.2mg-mL) y corta exposicin (2 minutos) en los casos sin factores adicionales
de riesgo. Cuando cualquiera de ellos est presente,
extendemos la exposicin a 5 minutos.
Hemos mantenido esta poltica en la transicin a la facotrabeculectoma. (Nota del Editor: una
esponja celular de Weck es empapada en mitomicia y
puede ser colocada ya sea sobre la conjuntiva intacta
(trans-conjuntival) o debajo de la misma sobre la esclera intacta por el tiempo antes mencionado. Esto se
hace antes de hacer la diseccin del tnel escleral).
334
Colgajo Escleral vs. Incisin

en Tnel
El uso de un "trapdoor" clsico o de un colgajo escleral para proteger la trabeculectoma- independiente de su tamao y forma, cuadrada, trapezoidal, triangular, redonda etc. vs. una incisin en tnel
es un aspecto principalmente tcnico en la facotrabeculectoma, ya que en principio podran utilizarse
ambos. La primera eleccin representa la tcnica
conservadora.Basada en la eficacia probada de la tcnica clsica, se produce una mejor exposicin y puede permitir una filtracin ms abundante, pero representa ms ciruga y con frecuencia se requieren suturas (Fig. 5-A-B).
Las incisiones en tnel esclerocorneal son el
resultado de la bsqueda de una incisin autosellante-idealmente sin suturas- en ciruga moderna de catarata. Esto puede parecer paradjico cuando se aplica a ciruga filtrante de glaucoma. Sin embargo, la reseccin de los tejidos limbales profundos (trabeculectoma) en la entrada interna del tnel parece contravenir su calidad ausotellante y permitida para una
filtracin. El hecho de que esta situacin est restringida a solamente la salida del tnel, el cual es posterior al limbo, puede ser considerado una ventaja con
Fig. 5 A-B Ventajas y Desventajas del Colgajo Escleral vs Incisin en Tnel

(A)La tcnica de colgajo escleral ofrece una mejor exposicin del sitio de la trabeculectoma, siendo ms fcil realizar la hemostasia y la iridectoma perifrica. La reseccin trabecular no requiere de instrumentos especiales. (B) Al final de la ciruga el colgajo escleral requiere suturas induciendo por lo tanto astigmatismo. Puede tambin producir una filtracin ms abundante ( posterior y
lateral-flechas).
Figs. 6 A-B. Ventajas y Desventajas de la Incisin en Tnel vs el Colgajo Escleral

(A) Las desventajas incluyen la exposicin deficiente del sitio de la trabeculectoma. La hemostasia y la iridectoma pueden
ser ms difciles. Este procedimiento requiere de un instrumento especial ( de "sacabocado"). (B) Al final de la ciruga la incisin puede dejarse sin suturas, reduciendo el astigmatismo inducido. La filtracin se limita a la direccin posterior (flecha).
el fin de evitar la filtracin excesiva- especialmente

hacia la zona limbal produciendo un escape o vesculas cabalgantes sobre la crnea.
Sin embargo, la exposicin es limitada, requiriendo el uso de una pinza escleral de sacabocado
especialmente diseada para tneles- como la de
Luntz-Dodick o la de Crozafon-De Laage- y hace
ms difcil algunas maniobras como la iridectoma
perifrica o la hemostasia en casos de sangrado desde el interior del tnel (Fig. 6A-B). An as, sta pa-
rece ser la tendencia para facotrabeculectoma, debido posiblemente a su simplicidad, reduccin del astigmatismo inducido y al deseo de evitar los tneles
esclerales. (Nota del Editor: Cuando la incisin en
tnel escleral es utilizada para facotrabeculectoma,
no se hacen incisiones radiales en el sitio del tnel escleral. Esto limita el drenaje a travs del tnel escleral y previene el exceso de drenaje, por esta razn las
suturas no son indispensables).
335
Lente Intraocular Plegable

vs Rgido
Las ventajas de la ciruga de catarata de incisin pequea son idealmente aprovechadas con el
uso de un lente plegable. Por lo tanto, parece que los
implantes plegables se ajustan mejor a la facotrabeculectoma. Sin embargo, algunos favorecen el uso
de lentes intraoculares rgidos para ciruga sencilla
de catarata- an con incisin pequea- y lo que es
mejor para ciruga de catarata sola no necesariamente es lo mejor para ciruga combinada.
Una de las ventajas principales de reducir el
tamao de la incisin (menos de 4 mm) lo cual requiere el uso de un IOL plegable, ej. reducir el astigmatismo inducido- evidente en el caso de un abordaje por crnea clara- tiene poca importancia en el caso de la facotrabeculectoma. Un tnel escleral de ancho suficiente para el implante de un IOL rgido de
5 a 5.5 mm puede resultar casi totalmente astigmticamente neutro .
El uso de lentes plegables en ciruga combinada puede tener algunas desventajas como es un
mayor riesgo de estrechamiento o prdida de la cmara anterior. La poca frecuencia de cmaras planasen nuestras manos- con el uso de lentes intraoculares
clsicos de cmara posterior ( pticas rgidas, una sola pieza, asas en C) contrasta con nuestras primeras
impresiones despus de realizar facotrabeculectoma
con IOL plegables. Una secuencia de eventos adversos pueden ser el resultado de la casualidad; sin embargo, poco se sabe acerca de cmo los diferentes
materiales y diseos plegables influyen en la estabilidad del plano irido-lenticulo-capsular en relacin a
la dinamia del acuoso. Esto es un problema complejo que posiblemente depende de mltiples factores
adicionales incluyendo el diseo del colgajo en tnel escleral, el tamao de la esclerectoma, el uso de
antimetabolitos y el nmero y tensin de las suturas.
336
(Nota del Editor: Los IOL plegables son utilizados

por la mayora de los cirujanos con buenos resultados
en la facotrabeculectoma y por la ventaja que tienen
sobre los IOL de pticas rgidas de no requerir la ampliacin del tamao de la incisin. La incisin ms
pequea tericamente debe tener menos complicaciones post-operatorias).
Suturar o no Suturar
Un aspecto final pero no menos importante
de la facotrabeculectoma es la posibilidad de obviar
todas las suturas. Hasta que mejores adhesivos tisulares estn disponibles, las suturas seguirn siendo
indispensables al menos para el colgajo conjuntivalespecialmente si se usan antimetabolitos. La necesidad de suturar el colgajo en tnel escleral constituye
una materia completamente distinta, ya que su funcin no es obtener un cierre a prueba de agua sino limitar la filtracin permitiendo cierta filtracin del
flujo. Nuevamente, lo que parece ideal para la ciruga de catarata- un procedimiento sin suturas- puede
no ser lo mejor para el procedimiento combinado de
catarata-glaucoma. Definitivamente es posible realizar una facotrabeculectoma funcionante sin suturas
del tnel, pero esto es muy distinto a afirmar que debe ser la tcnica preferida.
Renunciar al uso de las suturas implica que
la filtracin realmente depender de otros factores
que pueden ser difciles de controlar de una manera
reproducible. Estos incluyen muchos detalles de la
construccin del tnel como su longitud, ancho, y
forma de la apertura posterior (externa), lo cual determinar su tendencia a abrirse. Mltiples factores
pueden ser particularmente variables o totalmente incontrolables: la distancia entre la entrada al tnel y la
posicin real de la apertura de la "trabeculectoma"no justo la distancia al limbo, el espesor del techo
del tnel y la rigidez escleral del paciente y la res-
Fig. 7. Factores que pueden influr en la Filtracin en una

Facotrabeculectoma sin Suturas en Tnel Escleral
Estos factores estn usualmente relacionados con (A)
la apertura posterior "externa" del tnel: no solamente su ancho
sino su forma (lineal, en sonrisa, sonrisa invertida etc.). (B) "Techo" del Tnel: su espesor y la rigidez escleral del paciente influirn en el espacio de la apertura posterior (A). (C): Longitud
del Tnel: Se extiende no solo al limbo sino al sitio real de la trabeculectoma (A a D). (D) Reseccin corneo-escleral interna
(trabeculectoma). Su tamao puede ser menos relevante que su
posicin- no solo en relacin a (A), sino que la proximidad al
cuerpo ciliar puede favorecer la inflamacin y la cicatrizacin
postoperatoria llevando a la creacin de una temprana ciclodilisis. (E) Iridectoma Perifrica. Si es insuficiente o mal ubicada
puede producir sinequias y cierre de la filtrante. (F) Aparato formador de acuoso: respuesta inicial al trauma quirrgico y posible toxicidad de los antimetabolitos pueden contribur a la hipotona post-operatoria. (G) Efectos posibles de la tensin zonular
en el cuerpo ciliar y en el rea trabecular dependen del diseo y
localizacin del LIO. (H) Hemostasia. Cualquier coleccin de
sangre ya sea de la conjuntiva, del tnel escleral, raz del iris, etc.
pueden comprometer la funcin de la filtracin y promover la
civcatrizacin.
puesta de la formacin del acuoso al trauma quirrgico, entre otros (Fig.7). No est clara todava la influencia de la mitomicina en la incidencia de filtracin temprana y el riesgo de filtracin excesiva. En
principio, sus efectos no deben ser importantes hasta
que ocurra el proceso de proliferacin celular y fibrosis. (Nota del Editor: el autor est en lo correcto al
puntualizar que mltiples factores pueden influr en
el drenaje de acuoso en una incisin en tnel escleral
para facotrabeculectoma. Sin embargo, estas variables no pueden ser medidas y no existe evidencia directa de que se afecta el drenaje al utilizar o no suturas. El procedimiento funciona bien sin suturas como
se explic en la nota editorial previa).
Dejando aparte el beneficio de considerar la

importancia de estos factores sutiles en la filtracin,
seguimos a favor de colocar una o varias suturas en
la apertura del tnel. Con el fin de tener la capacidad
de dosificar el efecto de nuestra ciruga, es preferible
combinar un diseo de colgajo en tnel escleral para
una filtracin generosa con suturas que pueden ser
construdas como corredizas o ser cortadas con el lser en el perodo post-operatorio inicial si fuese necesario.
337
338
SECCION IX
Papel de los
Setones en
Ciruga Filtrante
Captulo 35
COMO FUNCIONAN LOS SETONESINDICACIONES PARA SU IMPLANTACION
Seleccionando el
Procedimiento de Eleccin
Los avances modernos oftlmicos de setn
han demostrado resultados alentadores en muchas
formas de glaucomas refractarios, incluyendo los
ojos afquicos y pseudofquicos. Su uso, sin embargo, est disminuyendo debido al advenimiento de
procedimientos filtrantes combinados con el uso
trans y post-operatorio del 5-FU o mitomicina. El uso
de estos antimetabolitos han aumentado significativamente el xito de los procedimientos filtrantes en
ojos glaucomatosos de alto riesgo (afquico, pseudofquico, filtracin previa fallida y pacientes jvenes)(1).
Es un hecho que los procedimientos convencionales filtrantes con antimetabolitos generalmente resultan en mejor control de las presiones que las
obtenidas con los implantes de seton a menos que
la conjuntiva est muy afectada por cicatrizacin. No
existe evidencia irrefutable en la literatura de que un
seton sea mejor que la ciruga filtrante con antimetabolitos.
La principal indicacin de los implantes de
Setn es cuando la presin intraocular no responde a
la terapia mdica y la conjuntiva est extensamente
cicatrizada en todos los cuadrantes por procedimientos filtrantes previos convencionales que han
fallado(2). En estos casos, otra ciruga filtrante clsica an combinada con antimetabolitos (5-FU o
antimetabolitos) tiene pocas probabilidades de funcionar. En glaucoma neovascular el seton es la ciruga de eleccin.(3) Algunos cirujanos prefieren el uso
de un seton como ciruga primaria en lugar de la trabeculectoma pero los setones no son ampliamente
utilizados como procedimiento quirrgico para glaucoma mdicamente no controlado. Los setones tienen la ventaja de que, el plato base colocado bien
posterior en la esclera produce una vescula posterior
con muchas menos probabilidades de adelgazarse y
se reduce sustancialmente el riesgo de endoftalmitis
(Ver Figs. 1 y 2).
Sin embargo, la trabeculectoma con mitomicina es un mejor procedimiento para reducir la IOP.
Para evaluar estos dos tratamientos el Dr. Parrish est dirigiendo un estudio clnico.
Fig. 1: Mecanismo de Funcin de los implantes de Setn para Evitar la Fibrosis de la Vescula
La Fig. 1 muestra una seccin del globo con el setn
en su lugar. El acuoso en la cmara anterior (A-flecha) pasa a la
base del plato (P-flecha) mediante un tubo de silicn (S). El
implante tiene una forma bicncava con la superficie inferior
modelada para ajustarse a la esclera. Se evita una vescula (B)
fallida en la medida que el acuoso drena del plato (P) post-ecuatorialmente. La vescula localizada post-ecuatorialmente tiene
menos tendencia a la fibrosis que aquella localizada ms anteriormente como se ve en la Fig. 2.
341
SECCION IX - Papel de los Setones en Ciruga Filtrante
Fig. 2: Comparacin de la Localizacin de la Vescula en la

Ciruga filtrante Convencional y la Seguida del Implante del
Setn
La Fig. 2 muestra una ciruga filtrante convencional
con una fstula (F) y la vescula filtrante (B) arriba del colgajo
escleral. La localizacin de la vescula anteriormente es ms
propensa a la fibrosis que los setones con la consecuente filtracin de las vesculas localizadas posteriormente como se
aprecia en la Fig. 1.
Una decisin difcil es cundo usar una derivacin con implante de seton o un procedimiento
de ciclofotocoagulacin o fotoablativo (Ver
Captulo 42). La decisin depende de la agudeza visual del ojo involucrado, la condicin de los campos
visuales, qu tanta funcin est presente en el otro
ojo y de la salud en general del paciente.
342
Los resultados visuales a largo plazo son

mejores con los procedimientos de seton, que es
otro tipo de ciruga filtrante. Con los procedimientos
ciclofotoablativos, existe generalmente alguna prdida visual y los resultados a largo plazo son malos con
estas operaciones. Adems, la incidencia de oftalmia
simpattica despus de cicloterapia con Nd: YAG
aunque rara es ms alta que con otros procedimientos
oculares.
Por lo tanto, si la agudeza visual central es
razonablemente buena, es preferible un procedimiento con seton. Si la fijacin es mala lo cual es as en
la mayora de los casos severamente afectados, pero
podemos mantenerle los campos visuales al paciente,
la ciclofotocoagulacin es el procedimiento de eleccin. Esto es vlido tambin para pacientes con glaucoma neovascular y una expectativa mala de vida. En
esos casos, la ciclofotocoagulacin es el procedimiento de eleccin debido a que es menos traumtica que una ciruga ms extensa con implante de seton.
Si el equipo necesario para realizar una ciclofotocoagulacin con lser no est disponible, se
podr usar la ciclocrioterapia siguiendo las mismas
indicaciones.
Ciruga de Implantes de
Drenaje versus Trabeculectoma
Limbal con Antimetabolitos
El Dr. Parrish est actualmente tratando de
determinar el mejor tratamiento para ojos con glaucoma que tienen pronstico peor que el usual como
los casos de trabeculectoma previa fallida o ciruga previa de catarata. El, el Dr. Steven Gedde del
Bascom Palmer y el Dr. Dale Heuer, Jefe de Oftalmologa, Colegio Mdico de Wisconsin, han diseado un estudio clnico, el TVT (tubo versus trabeculectoma) que comparar la seguridad y efectividad
de la ciruga de implantes de drenaje utilizando un
implante de Baerveldt de 350mm (Pharmacia) con la
trabeculectoma limbal estndar con antimetabolitos.
Los pacientes con mal pronstico estn actualmente
siendo asignados al azar a uno de estos dos tratamientos quirrgicos en 13 centros clnicos.
Captulo 35: Cmo Funcionan los Setones- Indicaciones para su Implantacin
De acuerdo con Parrish muchos oftalmlogos creen que el riesgo de una infeccin tarda
intraocular o de la vescula asociada con implantes
de drenaje es sustancialmente menor que con la trabeculectoma y uso de la mitomicina C. Las presiones intraoculares en el rango ms alto, como los
30 40 mmHg, tienen menos posibilidades de disminur inmediatamente despus de una ciruga de implante que con una trabeculectoma con antimetabolitos. La forma ms eficiente y tica para evaluar los
riesgos y beneficios de estos dos tratamientos es
efectuar un estudio clnico. El estudio determinar
cul de estas dos tcnicas provee el mtodo ms seguro y efectivo de reducir la presin intraocular. Fondos independientes para apoyar este estudio estn
siendo aportados por Pharmaca.
Los dos implantes ms utilizados no valvulados son el de Molteno y el de Baerveldt. El de Molterno tiene el seguimiento ms largo. Existen tambin implantes valvulados (Kuprin y Ahmed). Ver
Cap. 34, 36, 37, 38.
Tcnica Quirrgica para los

Implantes de Seton
El ms usado es el de Molteno pero el implante valvulado de Ahmed y el de Baerveldt se estn convirtiendo en los implantes de eleccin. El implante de Molteno consiste de un tubo de silicn sin
vlvula, el cual es colocado dentro de la cmara anterior y se deriva el acuoso hacia un plato de polimetil metacrilato suturado en la epiesclera cerca al ecuador (Figs. 1 y 2). El plato se encapsula por tejido fibroso y acta como un reservorio de acuoso el cual
es formado ms posteriormente, cerca del ecuador
donde el tejido de Tenon es ms delgado y menos
reactivo que en el limbo. El exceso de filtracin es
comn inmediatamente despus de la ciruga debido
a la no restriccin del flujo de acuoso a travs del tubo de seton. El implante de Molteno se ve como una
cpula plstica que separa la conjuntiva de la esclera para mantener un reservorio subconjuntival en el
cual el acuoso puede drenar. El resultado quirrgico
ha mejorado con el uso del implante de Molteno de
plato-doble.
Los resultados varan segn los diferentes
autores. La mayora reportan de 63-65% de xito
en ojos afquicos o pseudofquicos con glaucoma
refractario. Esto, sin embargo, es un xito relativo basado en alcanzar una PIO igual o menor de
21 mmHg. Hoy da sabemos que los glaucomas
avanzados con dao significativo del nervio ptico,
la presin blanco de 21 mmHg no es satisfactoria.
En los pacientes en los cuales el implante de
Molteno est indicado, sin embargo, es un aporte
muy til. Molteno ha dedicado aos de fructfero trabajo al desarrollo y modificaciones del setn.
El implante Schocket(4) y el grande de Krupin-Denver(5) son similares. Consisten de un tubo de
silicn acoplado a un elemento circular el cual se encapsula y acta como reservorio. Los resultados son
similares a los reportados con el implante de Molteno.
La complicacin principal de los mecanismos de derivacin trans-limbal ecuatorial es la excesiva filtracin durante el perodo post-op inmediato,
llevando en algunos casos a hemorragia supracoroidea y efusin coroidea, que son las complicaciones
ms frecuentes de la hipotona prolongada. Estas derivaciones tambin pueden obstrurse con vtreo o
tejido uveal.
El exceso de filtracin se debe a la no restriccin del flujo de acuoso a travs del tubo de seton.
Aunque el seton de Krupin- Denver tiene una vlvula en el extremo distal del tubo, sta no funciona muy
bien y permite el escape de acuoso a cifras muy bajas de IOP. Recientemente los implantes de Ahmed y
de Baerveldt estn ms disponibles. Ver posteriormente en esta Seccin los Captulos 36 y 37.
343
REFERENCIAS
1. Heuer, D K et al: 5-Fluorouracil and glaucoma
filtering surgery. A pilot study, Ophthalmology, 1984,
91: 384.
2. Minekler, D. S., Baerveldt, G and Heuer, D K:
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complicated glaucoma cases, Invest. Ophthalmol.
Vis Sci, (Suppl), 1987, 28: 270.
3. Molteno, ACB, Ancker, E and Bartholomew, R S:
Drainage operations for neovascular glaucoma,
Trans. Ophthalmol Soc. NZ, 1980, 32 : 101.
4. Shocket S S, Lakhanpal V and Richards, R D:
Anterior chamber tube shunt to an encircling band in
the treatment of neovascular glaucoma.
Ophthalmology, 1982, 89 : 1188.
5. Krupin, T et al: Valve implants in filtering surgery. A preliminary report, Am. J. Ophthalmol,
1976, 81: 232.
344
Captulo 36
TECNICA QUIRURGICA PARA EL SETON
DE MOLTENO
Tcnica Quirrgica para el

Implante de Molteno
El Plato Sencillo de Seton de
Molteno
Se levanta un colgajo conjuntival de base
fornix sobre uno de los cuadrantes del globo. La seleccin del cuadrante depende de la localizacin de
la ciruga previa; como sta generalmente ha sido
realizada en los cuadrantes superiores, se elije uno de
los inferiores. El inferonasal es el preferido, ya que
una vescula grande se esconde mejor debajo del prpado inferior en este cuadrante. Se levanta un colgajo conjuntival de base fornix en este cuadrante. Se separa el msculo recto en cada borde del cuadrante seleccionado, utilizando un gancho de msculo. Se pasa una sutura de seda 4-0 por debajo de cada msculo recto para utilizarla como sutura de traccin. El
globo ocular es entonces rotado utilizando dichas suturas, exponiendo la esclera en el rea de la ciruga.
Se mide con un comps y se marcan 8 mm desde la
crnea en cada borde del cuadrante, separando dichas
marcas 8 mm una de otra. Se pre-colocan entonces
dos suturas de Mersilene a travs del espesor parcial
de la esclera en cada uno de los puntos marcados con
el comps (Fig. 1).
Se utiliza Mitomicina C dosificada seguida
de una copiosa irrigacin con solucin salina blanceada. El implante de Molteno es entonces removido
de su empaque y el plato base es insertado a lo largo
de la superficie escleral por debajo de la conjuntiva y
asegurada con las suturas pre-colocadas de Mersilene 5-0. (Editor: El uso de la mitomicina con los implantes de seton es controversial).
Fig. 1: Colgajo conjuntival base fornix exponiendo el cuadrante

de la esclera. Se pre-colocan suturas de Mersilene 5-0 a 8 mm
detrs del limbo y con una separacin de 8 mm entre ambas.
345
Despus, el tubo de Molteno es cortado a

aproximadamente 1.5 mm desde el limbo hasta su introduccin en la crnea. El extremo del tubo es cortado en forma bicelada utilizando tijeras de Vannas y
colocando la cara del bicel hacia la crnea . Se utiliza una aguja nmero 20 para entrar a la cmara anterior iniciando aproximadamente a 1.5 mm detrs del
limbo corneal y dirigiendo la aguja paralela a la superficie del iris. (Fig. 2).
Fig. 2: Se levanta un colgajo escleral lamelar de 4x4 mm. Una

aguja nmero 20 hace un tracto a travs de la esclera hacia la cmara anterior, empezando a 1.5mm detrs del limbo.
346
La aguja sigue el trayecto del tubo de Molteno. Debe entrar en la cmara anterior justo anterior al
iris y bien posterior a la crnea. La aguja es retirada
y el tubo es introducido a travs del tracto y colocado en la cmara anterior justo encima del iris y bien
separado de la crnea. (Fig. 3). El tubo debe extenderse dentro de la cmara anterior aproximadamente
la mitad de la distancia desde el limbo corneal al
margen de la pupila. Si el tubo es demasiado largo,
debe ser retirado, cortado y recolocado. El tubo es fijado con una sutura de colchonero con nylon 10-0
paralela al tubo, extendindose desde un punto justo
anterior al plato base hasta un punto justo posterior al
limbo.
Un cuadrado de 4x4 mm de pericardio humano procesado (tutoplast de Biodynamics) es colocado sobre el tubo y fijado a la esclera en cada esquina con una sutura de nylon 10-0. Un procedimiento
alterno es levantar un colgajo escleral de 4x4 y de 1/3
del espesor eslceral y desplazar el tubo por debajo de
este colgajo, suturndolo sobre el tubo. Este mtodo
se ilustra en la (Fig. 3). La conjuntiva es entonces rotada anteriormente y fijada con una sutura contnua
de nylon 10-0 suturada al limbo. Durante el procedimiento, la cmara anterior se mantiene formada ya
sea con aire o Healon.
Captulo 36: Tcnica Quirrgica para el Seton de Molteno
Fig. 3: Procedimiento de Implante de Seton

Se levanta un colgajo conjuntival de base fornix ( C) y la base del plato de metilmetacrilato (P) del seton es
empujada por debajo del colgajo conjuntival posteriormente y suturado a la superficie escleral. El implante tiene una forma bicncava con la forma de la superficie inferior que se adapta a la esclera. Un colgajo escleral lamelar cuadrado de
3mm (D) es levantado justo igual que en una trabeculectoma. Se hace una incisin (F) en la cmara anterior por debajo del colgajo escleral y se coloca el tubo largo de silicn (S) del seton dentro de la cmara anterior (el extremo del tubo de silicn puede ser visto en la cmara anterior con la punta cerca de la flecha blanca). Despus, el colgajo escleral
(D) es suturado alrededor del tubo (S) de seton. Finalmente, la conjuntiva es suturada en su sitio. El acuoso entonces
drena desde la cmara anterior ( flecha blanca) a travs del tubo (S) al plato base (P) (flecha negra), donde se forma la
vescula.
Seton de Plato Doble

En pacientes con cicatrizacin conjuntival
extensa y pacientes Afro-Americanos se utiliza un
setn de plato doble. El segundo plato, el cual est
unido por un tubo de silicn al primero es suturado a

la esclera en un cuadrante adyacente siguiendo la
misma tcnica utilizada para el primer plato. El tubo
que entra a la cmara anterior est conectado con el
primer plato.
347
348
Captulo 37
TECNICA QUIRURGICA PARA EL IMPLANTE DE
SETON DE BAERVELDT PARA GLAUCOMA
Dr. George Baerveldt
Descripcin del Implante

de Baerveldt para Glaucoma
El diseo del implante de Baerveldt para
glaucoma se bas en la bsqueda de un implante para ciruga de glaucoma , que requiriera un solo cuadrante, que tuviera un rea extensa de superficie y
que produjera una irritacin mnima de los tejidos
intra y extraoculares reduciendo la presin intraocular (alrededor de 10).
El silicn ha sido utilizado extensamente en
oftalmologa ya que es flexible y produce una reaccin tisular mnima. Los implantes de Baerveldt para
glaucoma utilizan silicn impregnado de bario para
dezplazar el aceite de silicn y permitir su identificacin radiolgica . El bario combinado con la irradiacin gamma aumenta las uniones cruzadas del polmero y permite la fabricacin del plato ms delgado
posible mientras sigue conservando su rigidez y flexibilidad. El plato tiene 0.9 mm de espesor con el
perfil ms bajo fabricado para glaucoma. El implante es pulido para producir una superficie extremadamente lisa con un ngulo de humedad bajo que permite que el implante se mueva suave y libremente en
el espacio sub-tenoniano una vez ha sido implantdo.
Este implante consiste de un tubo novalvulado de silicn (0.64 mm de dimetro externo y
0.30 mm de circunferencia interna) que est unido a
un plato. Los platos ms novedosos tienen forma de
rin. En la superficie anterior presenta una estructura lineal que divide la superficie convexa del plato
en dos superficies de distinto tamao. La superficie

anterior ms pequea contiene dos agujeros grandes
tilizados para las suturas. El tubo atraviesa el rea pequea del plato y pasa a travs de la estructura lineal
divisoria con la apertura del tubo en la superficie posterior del plato. La estructura lineal divisoria tiene
10 mm de largo y fue diseado para pacientes con
elementos de cerclaje por cirugas retinales previas.
La cpsula fibrosa que rodea el elemento de cerclaje es abierto en un cuadrante. El cirujano amputa los
hombros del implante y lo desplaza entre la esclera y
la banda de cerclaje o la indentacin escleral para
producir un procedimiento de Schocket modificado
(Fig. 1).
El modelo 250 consiste de un plato de
22 mm en su mayor longitud y 15 mm de ancho.
La superficie total del rea del plato es de
260 mm2 + 5mm. El modelo 350 tiene 32 mm de
largo por 14 mm de ancho con un rea de superficie
de 343 mm + 7mm.
El implante de glaucoma de Baerveldt para
pars plana fue diseado para pacientes que tienen una
ciruga previa de vitrectoma o que requieren vitrectoma simultneamente con la ciruga de glaucoma (5,6). El codo de Hoffman consiste de un pequeo
plato epiescleral con dos agujeros para sutura. Una
cnula semi-rgida, con extremo de punta y bicelada
tiene una angulacin posterior de 105 para prevenir
el contacto con el cristalino en el paciente fquico.
La cnula de 5.1mm es introducida a travs del sitio
de la esclerostoma M.V.R. realizada con una aguja
349
pacientes en quienes la conjuntiva impide la realizacin de una trabeculectoma. Los implantes por pars
plana deben ser considerados en glaucomas neovasculares con desprendimiento de retina traccional o en
casos en que los medios impiden una fotocoagulacin panretinal adecuada. La vitrectoma por pars
plana, la endofotocoagulacin y el tamponade con
gas de larga duracin, han aumentado el xito a largo plazo con reduccin de las complicaciones postoperaorias tempranas debido a estabilizacin de la
enfermedad retinal. Las indicaciones del segmento
anterior incluyen prdida de espacio, afaquia con vtreo en la cmara anterior u otras anomalas que impiden su colocacin en la cmara anterior.
Tcnica Quirrgica
Fig. 1: Procedimiento de Schocket modificado con el plato
(P) colocado entre la esclera y la banda circular (B) despus de
haber computado los hombros
nmero 20 utilizada para realizar la vitrectoma. La

longitud del tubo es 7 mm medidos desde los agujeros de sutura del codo a los agujeros del plato 350.
La altura de la vescula que se forma alrededor del implante depende del ancho del mismo. Con
un implante de superficie extensa, se forma una vescula grande y se produce un efecto de masa que ocupa un gran espacio en la rbita. El efecto de masa
puede producir un estrabismo incomitante por limitacin del movimiento del ojo en la direccin del implante. Las fenestraciones equidistantemente espaciadas en el centro del implante dividen en dos el ancho del implante permitiendo al tejido cicatrizal fibroso fijarlo a la esclera y a la superficie conjuntival
de la vescula. Estas fenestraciones reducen dramticamente el volumen y altura de todas las vesculas.
Indicaciones para los

Implantes de Baerveldt
para Glaucoma
350
Los pacientes que califican para implantes

por glaucoma usualmente tienen antecedentes de ciruga filtrante con antimetabolitos fallida.Los implantes para glaucoma son utilizados como terapia
quirrgica primaria en glaucomas neovasculares o
Se efecta un examen completo del paciente,

dedicando especial atencin al cuadrante en el cual
se va a insertar el implante. El cuadrante ms deseable para la implantacin es el superotemporal seguido del superonasal ya que ha sido reportado el pseudo-sndrome de Brown despus de ciruga de implante para glaucoma en el cuadrante superonasal. Los
cuadrantes inferonasal e inferotemporal son la siguiente eleccin. Se ha reportado atrapamiento en el
anillo orbital inferior de los implantes que tienen la
lnea divisoria muy elevada, causando incapacidad
para elevar el ojo. Los implantes con esta lnea divisoria ms baja deben ser suturados a 10-12 mm detrs del limbo si el cuadrante inferior es elegido.
Descripcin de las
Tcnicas Quirrgicas
Si se utiliza un colgajo conjuntival de base
limbo, la incisin es hecha a 3-4 mm detrs del limbo en el cuadrante elegido (Fig.2). Aproximadamente 120 de la conjuntiva es incidida y movilizada hacia el limbo con su cpsula de Tenon. La adherencia
posterior de la cpsula de Tenon entre los msculos
rectos es disectada desde la esclera subyacente mediante diseccin roma. Si se utiliza un colgajo base
fornix, se hace una incisin limbal en 120 con una
incisin relajante lo suficientemente grande para permitir el fcil acceso a las inserciones musculares.
Captulo 37: Tcnica Quirrgica para el Implante de Seton de Baerveldt para Glaucoma
Fig. 2: (A-B):
Colgajo conjuntival base limbo disectado 4 mm detrs del limbro donde se asla el recto superior. Separe la
cpsula de Tenon del msculo recto lateral (LR) una vez ha sido aislado con un gancho de msculo (H).
Si la IOP es excesivamente elevada, debe hacerse una paracentesis al inicio de la ciruga y el ojo
debe descomprimirse lentamente. La insercin del
implante es facilitada si la IOP se mantiene alrededor
de 15-25 mm Hg.
Diferentes tcnicas son utilizadas para los
distintos modelos. Para el modelo Baerveldt 250, el
ojo es rotado inferiormente usando un gancho de
msculo para aslar el msculo recto superior. El implante 250 de glaucoma de Baerveldt es tomado longitudinalmente con una pinza grande sin dientes. El
implante es insertado longitudinalmente entre los dos

msculos rectos y entonces es rotado de tal forma
que el plato descansa entre los dos msculos rectos.
El implante de Baerveldt 350 fue diseado
para ser insertado sobre la esclera y posterior a las
inserciones de los msculos rectos. El msculo recto superior es aislado con un gancho de msculo
(Fig. 2) y la cpsula de Tenon que rodea el msculo
es despegada del msculo separando la cpsula de
Tenon posteriormente a lo largo del msculo.
351
Fig. 3 (A-B): Bolsillo escleral creado con un segundo gancho del msculo (M) elevando el msculo de la esclera. Localizacin del plato entre las inserciones de los
msculos rectos, de un implante modelo 250 (P). El implante de glaucoma es suturado a la esclera subyacente con dos suturas no absorbibles.
Un segundo gancho de msculo es utilizado

para levantar el msculo recto de la esclera de tal forma que se crea un bolsillo (Fig.3). El implante es
tomado longitudinalmente con una pinza grande sin
dientes y 70% del implante es entonces insertado detrs de la insercin del msculo (Fig.3). Similarmente, el recto lateral es aislado con ganchos de msculo. El implante es entonces avanzado por debajo del
msculo hasta que el plato es alojado entre las inserciones de los msculos rectos (Fig. 3).
Se utiliza un comps para confirmar que el
borde anterior del implante estar a 10-12 mm detrs
del limbo. Esto permite posicionar el implante 2 mm
detrs de la insercin del msculo.
La esclera adelgazada se localiza justamente
posterior a las inserciones musculares y debe tenerse
352
mucho cuidado de no perforar el globo con la sutura.

Utilizo una sutura de Prolene 7-0 no absorvible en
una aguja BV 1. La primera sutura debe ser colocada
tan cerca del msculo recto superior como sea posible y los nudos enterrados en los agujeros para las suturas (Fig. 3). La sutura cerca al msculo recto lateral debe halar el implante de tal forma que se forma
una hamaca contra la esclera sin ningn movimiento
anterior o posterior despus de que las suturas han sido amarradas. Si la esclera posterior a las inserciones
musculares es estafilomatosa o si el paciente tiene escleritis, la sutura de Prolene 7-0 puede ser pasada a
travs del tendn del msculo recto en sus inserciones y el implante en forma de hamaca entre las inserciones de los msculos evitando por lo tanto la perforacin de la esclera.
Con los implantes no valvulados, se requiere

ligar el tubo 1 a 2 mm anteriores al plato del implante con una sutura absorvible de 7-0 u 8-0 (poliglactin). Para asegurarse de la oclusin total, se inserta
una cnula nmero 30 en el tubo y se introduce un
bolo de salina (Fig. 4). Se hacen dos o tres punciones
con la aguja de la sutura de poliglactin a travs del
tubo, anterior a la ligadura, para producir escapes.
Un mtodo alterno para la oclusin del tubo es hacer
pasar 5 mm de una sutura de Prolene a travs del extremo distal del tubo. Se liga el tubo a 2-3 mm anteriores al plato con una sutura absorvible 7-0 de tal
forma que el tubo es ocludo alrededor de la sutura de
Prolene. La aguja de la sutura del Prolene es entonces pasada subconjuntivalmente e inferiormente de

tal forma que sale por la conjuntiva 4 mm detrs del
limbo en el fornix inferior. La sutura es cortada al nivel de la conjuntiva al final de la ciruga. La sutura es
retirada cuando se desea cortndola por debajo de la
conjuntiva y removindola. Esta tcnica es conocida
como "sutura ripcord".
El tubo puede ser curveado y suturado a la
esclera subyacente para ganar el sitio de entrada deseado hacia la cmara anterior. El tubo es entonces
presentado sobre la crnea. Se corta 1-2 mm anteriores al limbo con el bicel hacia arriba (Fig.4).
Fig. 4: (A-B): La oclusin total del tubo ligado (L) es evaluada antes de hacer el paso de la aguja a travs del tubo. El tubo es
cortado con la longitud deseada con el bicel hacia arriba.
353
Es aconsejable cortar el tubo ligeramente

ms largo para que pueda siempre ser ajustado . Debe hacerse una paracentesis antes de hacer la incisin
la incisin para el tubo (con la aguja) (Fig. 5). Es importante que el tubo no toque la crnea y permanezca tan posterior como sea posible. La cmara anterior
es profundizada con solucin salina balanceada. Una
aguja 22 en una jeringuilla con el bicel hacia abajo

hace un tracto dentro de la cmara anterior aproximadamente 1/2 mm posterior al limbo. La aguja debe
ser dirigida paralela al plano del iris (Fig. 6). Si la cmara se estrecha, inyecte salina. Asegure la posicin
de la aguja. Si est demasiado cerca de la crnea, retrela y vuelva a introducirla a 1/4 mm hacia atrs
Fig. 5: El tracto de la paracentesis (T) se realiza

antes de colocar el tubo (L) en la cmara anterior.
Fig. 6: (A-B):
Se utiliza una aguja 22 (N) con el bicel hacia abajo, para hacer la entrada a la cmara anterior con la aguja paralela al iris. Una vez el tubo en la cmara anterior y recubierto con injerto correctivo (G) el implante (P) es asegurado en su posicin
correcta. El cierre de la cpsula de Tenon con una sutura corrida absorbible es seguida del cierre conjuntival con una sutura corrida
tambin absorbible.
354
para obtener una excelente posicin de la aguja sin

lesionar el iris o el cristalino. El tubo es entonces insertado. La longitud ideal del tubo es aproximadamente 1 1/2 mm en la cmara anterior. Si el tubo es
demasiado largo puede ser halado y cortado. La excepcin es el glaucoma neovascular donde la punta
del tubo debe ser posicionada en el espacio pupilar.
Se utiliza un injerto de tejido conectivo, como esclera o pericardio para cubrir el tubo. El injerto debe suturarse a la esclera subyacente con 4 suturas absorvibles (Fig. 6). La cpsula de Tenon es cerrada con una
sutura corrida de 7-0 u 8-0 de poliglactin (Fig. 6). Si
la cpsula anterior de Tenon es muy delgada, la cpsula posterior puede ser halada anteriormente y suturada a la epiesclera y al injerto de tejido conectivo.
La conjuntiva es entonces cerrada separadamente
con una sutura absorvible contnua (Fig. 6).
Se administran antibiticos y esteroides subconjuntivales y el ojo es parchado. Se inician antibiticos tpicos, esteroides y midriticos desde el da
siguiente. Los esteroides son reducidos a medida que
la inyeccin conjuntival se reduce. La IOP puede ser
controlada de ser necesario, re-iniciando los medicamentos pre-operatorios del glaucoma. En pacientes
con glaucoma neovascular las suturas "ripcord" pueden usualmente ser removidas con seguridad despus
de la primera semana en pacientes con rubeosis florida. En la mayora de los pacientes las suturas "ripcord" usualmente son removidas entre la tercera y la
sexta semana post-operatoria. La oclusin del tubo
con la sutura 8-0 de poliglactin normalmente se suelta entre 2 y 4 semanas y la sutura de 7-0 de poliglactin se suelta alrededor de 4 a 5 semanas. La lisis de la
sutura puede ser utilizada para romper las suturas de
poliglactin 7-0 en una fecha ms temprana. Por esta
razn no se cubre la sutura con el injerto del tejido
conectivo o se hace una muesca en el injerto del tejido conectivo de tal forma que, de ser necesario, esta
sutura puede ser cortada con el lser.
Resultados
Se han realizado solamente 2 estudios prospectivos al azar de implantes en glaucoma. Ambos
utilizaron una poblacin similar de pacientes. Los pacientes randomizados eran pseudofquicos, afquicos o en los que haba fallado la trabeculectoma. El
primer estudio compar el implante de Molteno

de plato sencillo (135 mm) con el de plato doble
(270 mm) (1,2). A los dos aos hubo un 46% de tasa
de xito con el plato simple al ser comparado con el
71% de xito con el implante de Molteno de plato
doble. Basado en estas cifras dise 3 tamaos diferentes de implantes de Baerveldt. Los modelos 250,
350 y 500. El modelo 250 se bas en los resultados
obtenidos con el implante de Molteno de doble plato.
Como las reas de superficie son muy parecidas entre ellas, no sera una sorpresa que el modelo 250
tenga unos resultados a largo plazo similares a los del
implante de Molteno de doble plato.
Para evaluar los resultados de los implantes
de gran superficie, se inici otro estudio al azar prospectivo (3,4). El modelo Baerveldt 350 fue diseado
para tener 3 veces el rea de superficie de un implante de Molteno de plato sencillo. El implante ms
grande que podra ser fabricado para ser introducido
a travs de un cuadrante fue 500mm2 (2 o 4 veces la
de un implante de Molteno de plato nico). Se espera que este estudio prospectivo al azar indique el
rea de superficie ideal para la mayora de los pacientes que requieren implantes de glaucoma. La tabla de
anlisis a 5 aos muestra que el modelo 350 logr
una incidencia de xito de 79% al ser comparada con
una de 66% con el modelo 500. El implante modelo
350 obtuvo una presin media de 13.7 mm con una
medicacin y el modelo 500 de 13.1% con 1.6 medicaciones. Basados en estos resultados, la superficie
"ideal" para la mayora de los glaucomas avanzados
es el modelo Baerveldt 350. Los implantes modelos
450 y 500 han sido descontinuados.
Los implantes de Baerveldt para pars plana
usados en conjunto con vitrectoma y tamponade de
gas, tienen una incidencia de xito a los 24 meses en
glaucoma neovascular de 72% y en glaucoma noneovascular un xito de 92% (5,6,7).
Conclusin
Con el implante Baerveldt 350 se obtiene
la disminucin significativa de la IOP y el aumento
en la incidencia de xito. Este implante requiere
pocos medicamentos para mantener la IOP debajo de
16 mm Hg. El modelo 250 debe ser usado en ojos
con produccin reducida de acuoso, especialmente
355
pacientes con uveitis o historia previa de ciclodestruccin. El combinar las vitrectomas por pars plana,
la endofotocoagulacin, la estabilizacin de los desprendimientos traccionales, y la utilizacin de tamponade con gas de larga accin con el implante por
pars plana, ha aumentado significativamente la incidencia de xito a largo plazo en glaucoma neovascular reduciendo adems las complicaciones.
REFERENCIAS
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pseudophakia. Ophthalmology 1992: 99: 1512-1519.
2. Lloyd MA, Baerveldt G, Heuer DK, et al. Initial clinical experience with the Baerveldt implant in complicated
glaucomas. Ophthalmology, 1994; 101: 640-650.
3. Lloyd MA, Baerveldt G, Fellenbaum PS, et al.
Intermediate-term results of a randomized clinical trial of
the 350 mm2 vs the 500 mm2 Baerveldt implant.
Ophthalmology, 1994; 101:1456-1464.
4. Britt MT, L.A. Bree LD, Lloyd MA, et al. Randomized
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Longer-term results: Is Bigger Better?
Ophthalmology, 1999; 106: 2312-2318.
5. Gous PJN, Cioffi GA, Van Buskirk EM, Long-term
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Science, Vos 37, No 3, 1996.
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modified for pars plana insertion for complicated glaucoma. Ophthalmology, 2000; 107: 143-150.
7. Nguyen GHS, Budenz DC, Parrish RK. Complications
of Baerveldt glaucoma drainage
implants. Archives of Ophthalmology, 1998; 116: 571575.
356
Captulo 38
TECNICA QUIRURGICA PARA EL
IMPLANTE DE LA VALVULA DE AHMED
Dr. Craig H. Marcus
El Implante Valvulado de Ahmed para Glaucoma ha sido ampliamente utilizado porque ofrece
dos ventajas al ser comparado con otros tubos de derivacin. Lo primero y ms importante provee de un
sistema seguro de una vlvula que cuando es implantado adecuadamente elimina virtualmente el estrechamiento o prdida de la cmara en el perodo postoperatorio inicial, evitando por lo tanto la necesidad
de oclur el tubo o realizar un segundo procedimiento en otra etapa. Segundo, su diseo para un solo cuadrante no requiere ninguna manipulacin muscular
para su insercin. Recientemente ha sido introducido
un diseo de Vlvula de Ahmed de doble plato, para dos cuadrantes, con mayor superficie de rea.
El plato de polipropileno de la Vlvula de
Ahmed tiene 184 mm2 y se adapta a la forma del
globo. Tiene 16 mm de largo , 13 mm de ancho y
1.9 mm de altura. El sistema valvular est alojado en
el tercio anterior del plato y consiste de una membrana plegada dentro de una cmara en forma de punta,
la cual est diseada para abrirse a los 8-10 mm Hg.
Existen dos agujeros de fijacin para anclaje en el
borde anterior del plato. El tubo est hecho de silicn
y es compatible con una aguja nmero 23.
El segundo plato del sistema de dobleplato no tiene vlvula pero si dos agujeros para fijacin. Puede ser conectado a cualquiera de los lados
del plato valvulado aproximadamente a la mitad, por
un tubo que corre por debajo o por encima del msculo recto intervenido. Provee una superficie de rea
adicional de 180 mm2 para una superficie total de
364 mm2.
Las indicaciones para la vlvula de Ahmed

se basan en el criterio del cirujano, pero esencialmente incluyen cualquier condicin donde la cicatrizacin conjuntival anterior impide la ciruga filtrante
tradicional para glaucoma. Las guas generales incluyen las siguientes condiciones: dos o ms cirugas
filtrantes fallidas, glaucoma activo con rubeosis, queratoplasta penetrante combinada, glaucomas infantiles afquicos, glaucomas uveticos, y otros glaucomas complicados.
El procedimiento puede ser conceptualmente
segmentado en 5 componentes: 1) diseccin conjuntival; 2) fijacin del implante valvular (probado) a la
esclera; 3) insercin del tubo; 4) recubrimiento del
tubo con injerto ; y 5) cierre conjuntival. Cada uno de
estos ser presentado detalladamente.
Seleccin del Sitio Quirrgico

La inspeccin del ojo antes de la ciruga es
til para determinar la mejor localizacin para el implante y el tubo. El cuadrante superotemporal es ideal
ya que est protegido por el prpado superior, es anatmicamente accesible, evita los msculos oblicuos,
y en los casos neovasculares evita el taponamiento
del tubo por cualquier hemorragia (la cual se espera
en algunos casos). (Algunos cirujanos prefieren colocarla en el cuadrante infero-nasal ya que las vesculas grandes son menos irritantes y visibles en este
cuadrante y la gravedad puede ayudar- Editor). La
conjuntiva debe ser cuidadosamente inspeccionada
verificando su movilidad. La conjuntiva con restriccin o fibrosis puede requerir realizar el implante in-
357
ferotemporal o en otro cuadrante. Inclusive puede

evitar la implantacin. Deben identificarse la profundidad de la cmara anterior y las adherencias iridocorneales. Podra requerirse lisis de las sinequias,
mover el tubo a otro cuadrante o colocar el tubo detrs del iris. Una ventaja de la colocacin posterior
del tubo es que se aleja mucho del endotelio corneal
y por lo tanto es poco probable que lo lesione; sin
embargo, se reduce la visibilidad del tubo o su funcin puede ser bloqueda por el vtreo.
Cuando se trata de un ojo afquico generalmente es ms recomendable utilizar el abordaje por
pars plana para ubicar el tubo. En esta situacin se requiere la vitrectoma incluyendo corte del vtreo
perifrico. Por lo tanto deben trabajar juntos tanto el
cirujano vitreo-retinal como el de glaucoma en esta
seccin de la ciruga. (Algunos cirujanos prefieren el
abordaje y colocacin a travs de la pars plana. Tanto el autor como el editor prefieren la cmara anterior- Editor).
Tcnica
Un lente de contacto desechable o un protector de colgeno con una esponja de celulosa cortada
o un protector corneal o incisin media provee la mxima proteccin corneal y se recomienda en el perodo post-transplante corneal. En las conjuntivas muy
fibrosas se coloca una inyeccin sub-Tenon de lidocana con epinefrina con una aguja nmero 25 para
facilitar la diseccin y proporcionar hemostasia adicional. El colgajo conjuntival de base fornix provee
una excelente exposicin aunque algunos cirujanos
prefieren el colgajo base limbo. Se utilizan tijeras de
Wescott para disectar la conjuntiva en el limbo y se
hacen dos incisiones relajantes con una separacin de
unos 135. Debe hacerse una adecuada diseccin
conjuntival ms que prolongar las inicisiones relajantes ya que la conjuntiva puede resultar insuficiente
para cubrir el implante. Las tijeras de Steven son
tiles para prolongar la diseccin conjuntival posteriormente. Se coloca una sutura de traccin con nylon 8-0 a 3-4 mm detrs del limbo en el centro del
cuadrante directamente en el trayecto planeado para
el tubo. El globo es rotado entonces colocando una
pinza fija en esta sutura de traccin y se contina con
la diseccin conjuntival (Fig. 1). Se aplica cauterio
cuidadosamente en el rea a lo largo del trayecto
donde se colocar el tubo. Algunos cirujanos recomiendan el uso de mitomicina C, 12-16 mm detrs
del limbo en este momento. Para el uso de un plato-
Fig. 1. Un colgajo conjuntival base fornix ha sido levantado en el cuadrante inferonasal y se han hecho dos incisiones radiales relajantes con una separacin de aproximadamente 135. La conjuntiva ha sido disertada lo ms lejos posible para preparar un lecho para el
implante. Se ha colocado una sutura de traccin de nylon 8-0 a 3-4 mm detrs del limbo en el centro del cuadrante y se ha fijado a los
campos estriles con una rotacin del globo hacia arriba.
358
Captulo 38: Tcnica Quirrgica para el Implante de la Valvula de Ahmed
doble se prepara adems otro cuadrante adicional. Se

debe tener especial cuidado de disectar la Tenon lejos de los msculos entre ambos platos.
Despus de que la Vlvula de Ahmed es probada con una jeringuilla con 2 cc de solucin salina
balanceada (BSS) y una aguja nmero 27, la conjuntiva es delicadamente levantada y el implante es tomado entre los dedos ndice y pulgar colocndola en
el espacio sub-Tenon. Se coloca viscoelstico sobre
la superficie del extremo distal del plato lo cual facilita su desplazamiento. Una vez el implante est
aproximadamente a la mitad metido por debajo de la
conjuntiva, se usa una pinza 0.12 para fijar uno de los
agujeros de fijacin o alternativamente las pinzas
abiertas colocadas en la unin anterior del plato donde se une al tubo y el plato es empujado hacia atrs
para asegurarse de que la diseccin es suficiente. El
plato es entonces halado hacia delante de tal forma
que cada agujero de fijacin puede ser identificado y
se pasa una sutura de nylon 8-0 a travs de cada uno

de ellos (Fig.2). La sutura es pasada entonces a travs de 1/3 del espesor escleral y asegurada al globo a
8-10 mm detrs del limbo (Fig.3). Con este mtodo
los puntos quedan por debajo de los eyelets evitando
su erosin a travs de la conjuntiva.
Para el procedimiento con un plato-doble el
tubo es fijado antes para asegurar el plato valvulado
a la esclera y el segundo plato es asegurado al globo
en el cuadrante adyacente.
En este momento se suelta la sutura de traccin y se enfoca toda la atencin en el segmento anterior. Se hace una paracentesis y se inyecta viscoelstico para dar ms firmeza al globo facilitando el
tracto con la aguja. Es importante, sin embargo, no
profundizar falsamente la cmara anterior distorsionando la anatoma y haciendo el tracto demasiado
profundo. En glaucomas neovasculares es aconsejable inyectar viscoelstico en el sitio planeado para la
Fig. 2. El plato se ha empujado en el bolsillo subconjuntival preparado segn la Fig. 1, con el agujero para fijacin anterior expuesto. Una sutura de nylon 8-0 ha sido pasada a travs de cada
agujero.
Fig. 3 La sutura colocada en cada agujero ha sido pasada a travs de un tercio del espesor escleral entre 8 y 10 mm detrs del
limbo y amarrada debajo del implante.
359
360
entrada del ojo (si es en la cmara anterior) y eliminar las adherencias en dicho punto. Se podr producir algn sangrado pero el viscoelstico lo tamponar. La sutura original de traccin 8-0 se usa entonces
de forma contraria para estabilizar el ojo tomando la
sutura entre dos dedos o con un porta agujas. Se usa
una aguja nmero 23 para entrar a la cmara anterior
justo a 1.5 mm detrs del limbo. El trayecto de la
aguja debe ser paralelo al iris y justo anterior al
mismo (Fig. 4). En ojos con cicatrizacin corneal
es importante vigilar cuidadosamente el trayecto
de la aguja y verla en la cmara anterior ya que la visin del tubo es muy difcil. El tubo es entonces cortado con una longitud de 2-3mm en la cmara anterior (recuerde que volver a cortar el tubo es mucho
ms fcil que alargarlo) con el bicel orientado hacia
arriba y se inserta a travs del tracto hecho con la
aguja. Se coloca una pequea cantidad de viscoelstico en dicho tracto para que la insercin del tubo sea
ms fcil. Para insertarlo utilize una pinza especial

(diseada por Fechtner) o unas pinzas rectas sin dientes para introducirlo y unas pinzas anguladas para fijar el tubo 2 mm detrs del sitio de entrada lo cual facilita su insercin. Ocasionalmente este paso puede
ser tedioso. La posicin del tubo es evaluada y de ser
necesario, se corta. Un segundo instrumento como un
retractor de iris o una cnula de viscoelstico insertada a travs de una paracentesis puede ayudar a levantar el tubo y alejarlo del iris o de un lente de cmara
anterior si esto fuese necesario. Se usa una sutura de
nylon 10-0 para fijar el tubo al globo (Fig. 5). Esta
sutura tambin puede ser utilizada para acortar la
longitud intraocular del tubo aunque puede ser necesaria una segunda sutura de nylon 10-0 para unir
cualquier porcin curva extraocular del tubo a la esclera, de tal forma que el perfil extraocular del tubo
sea lo ms plano posible.
Fig. 4 Una aguja nmero 23 montada en una jeringuilla de 5 cc

penetra la esclera 1.5 mm detrs del limbo y es avanzada hacia
la cmara anterior paralela al iris. La jeringuilla de 5 cc se llena
con SSB o viscoelstico y se inyecta en la CA, si se estrecha o
se colapsa.
Fig. 5. El tubo de la vlvula de Ahmed es fijado a la esclera con

una sutura de nylon 10-0.
Captulo 38: Tcnica Quirrgica para el Implante de la Valvula de Ahmed
Para la insercin por pars plana el tracto de

la aguja debe ser paralelo al iris. Si se puede lograr
una buena dilatacin, lo ideal es una longitud intraocular del tubo de 2-3mm. En casos de mala dilatacin
pupilar puede requerirse una longitud un poquito mayor para su futura visualizacin. En casos peditricos
es importante una adecuada longitud del tubo ya sea
para su colocacin anterior o posterior para que sea
adaptable al crecimiento del globo. Este cuidado adicional ayudar a evitar la posibilidad de un tubo que
empieza a salirse del ojo haciendo que se requiera un
procedimiento para alargarlo.
Debido a que el tubo podra erosionar a travs de la conjuntiva si se deja sin proteccin, es recomendable utilizar un parche ya sea de esclera o de
pericardio o alternativamente hacer un bolsillo escleral de espesor parcial. El pericardio (Injerto Tran Z o
Tutoplast) provee una excelente resistencia y es fcil
de manipular. Se usan de 2 a 4 suturas de vicryl 8-0
9-0 para fijar el parche al globo. Algunos utilizan
aloinjertos esclerales para este fin.
La conjuntiva es entonces retornada a su posicin anatmica original utilizando una sutura corrida de vicryl 8-0. A diferencia de la trabeculectoma
este cierre no requiere ser hermtico a prueba de agua
ya que la filtracin ocurre lejos del limbo. Se debe tener especial cuidado en asegurarse de que el injerto
es cubierto completamente para evitar la formacin
de delen. Algunas veces la conjuntiva se edematiza y
parece imposible cubrir el implante y el injerto, sin
embargo un aplicador de algodn mojado puede ser
utilizado para traer la conjuntiva hacia delante y
elongarla.
El viscoelstico debe ser removido cuidadosamente de la cmara anterior pero se deja en los casos de glaucoma neovascular o cuando se espera o teme una hipotona importante. Con el tubo colocado
en el cuadrante superior en glaucomas neovasculares
o si se presenta sangrado por el paso de la aguja ayuda colocar una burbuja de aire en la cmara anterior
para tamponar el sitio del sangrado. Casi invariablemente la hipotona est relacionada con la tcnica
cuando se produce una apertura demasiado grande
por el tracto de la aguja o puede estar relacionada con
el tejido, especialmente en los casos peditricos en
los cuales dichos tejidos son ms elsticos. Algunas
veces es til canular el tubo en la cmara anterior con
una aguja nmero 27 o 30 , irrrigarlo y observar la
formacin de la vescula.
Se procede con la inyeccin subconjuntival
de solumedrol y el antibitico de eleccin, instilacin
de ungento y colocacin del parche y plstico protector. El paciente generalmente se siente cmodo sin
analgsicos y es examinado al da siguiente y muy de
cerca posteriormente.
Si en el perodo post-operatorio inicial ocurre hipotona (muy raro), puede inyectarse viscolelstico en la cmara anterior. Si se observa elevacin
de la presin puede ya sea puncionarse el tubo o canularlo e irrigarlo usando una jeringuilla con BSS si
se sospecha oclusin del tubo. Si ha sido ocludo por
sangre o fibrina, entonces debe irrigarse un bolo de
tPA (6-12 microgramos) a travs del tubo por lo menos 5 das despus de la ciruga.
En resumen la Vlvula de Ahmed para Glaucoma es ms fcil de implantar que otro procedimiento de derivacin que requiera manipulacin de
los msculos, provee un control inmediato de la presin intraocular, previene la hipotona post-operatoria sin requerir de otras maniobras quirrgicas y provee resultados excelentes.
REFERENCIAS
1. Coleman et.al. AJO; 120:1995
2. Coleman et.al. ARCH. OPHTHAL. 115:1997
361
362
SECCION X
Glaucomas
Secundarios
Captulo 39
GLAUCOMAS SECUNDARIOS
GLAUCOMA EN OJOS AFAQUICOS Y PSEUDOFAQUICOS

Debido a que existen una variedad de mecanismos que causan el glaucoma en el ojo afquico,
Luntz y Harrison consideran que es ms seguro hablar de glaucoma en el ojo afquico o pseudofquico
ms que de glaucoma afquico. El tratamiento de
eleccin depende, por lo tanto, de la patognesis de
la elevacin de la presin. La extraccin de catarata complicada es la causa ms comn de glaucoma
secundario.
Relacin Entre PIO Elevada

y Oclusin Venosa de la Retina
Es importante mantener presente que
los ojos con discos y campos visuales normales y
con presiones intraoculares persistentes arriba de
25 mmHg en pacientes de ms de 60 aos de edad,
existe una alta incidencia de oclusin venosa de la
retina. Por lo tanto, debemos ser muy cuidadosos
en monitorizar la presin intraocular despus de
la ciruga de catarata para mantenerla por debajo de 25 mmHg. De otro modo, podemos finalizar
con un ojo bien operado pero que no ve ms de
20/200 porque ha desarrollado una oclusin venosa
en el curso post-op temprano. Considerando que la
mayora de estos pacientes estn en corticoides tpicos en el perodo post-op temprano, si hay alguna
evidencia de presin intraocular debemos ordenar
beta-bloqueadores y apraclonidina tpicas.
Relacin Entre Glaucoma y

Ciruga de Catarata
En la mayora de los casos de glaucoma, a
menos que ya est presente previa extraccin de catarata, es el resultado de problemas tcnicos relacionados con la ciruga de catarata y pueden frecuentemente ser prevenidos con atencin cuidadosa a la
tcnica quirrgica.
La mayora de los pacientes afquicos o
pseudofquicos que tienen glaucoma pueden ser adecuadamente controlados con medicamentos tpicos.
Si no es as, entran en la categora de pacientes de alto riesgo para ciruga de glaucoma y ameritan el
uso de antimetabolitos (mitomicina o 5-FU) cuando
se realiza la ciruga filtrante.
Tipos de Glaucoma en
Pacientes Afquicos y
Pseudofquicos
Aunque no vemos ojos afquicos con mucha
frecuencia, todava hay pacientes que acuden a nuestro consultorio con antecedentes de ciruga previa
de catarata muchos aos antes y que son afquicos.El
glaucoma puede existir desde antes de la extraccin
de la catarata.
El glaucoma primario de ngulo abierto,
glaucoma por cierre angular bloqueo pupilar (sea
ataque agudo, ataques sub-agudos repetidos o glau365
SECCION X - Glaucomas Secundarios
coma crnico por cierre angular con o sin sinequias

anteriores) y glaucomas secundarios; todos pueden
producir glaucoma despus de la extraccin de la catarata. En glaucoma de ngulo abierto algunas veces
el glaucoma es mejor controlado por la extraccin de
la catarata, pero en muchos casos no mejora o incluso ms bien empeora(1,2).
Luntz ha puntualizado que los glaucomas
congnito, infantil y juvenil en los cuales la catarata
puede estar asociada al desarrollo de anomalas o a
complicaciones de la ciruga de glaucoma puede haber tambin altos niveles de PIO despus de la extraccin de la catarata.
Terapia Mdica
366
La terapia mdica convencional debe ser

modificada cuando se trata de un glaucoma en ojos
afquicos o pseudofquicos. El grado de cierre angular secundario influye grandemente en el pronstico.
Si existe un cierre angular extenso, la terapia mdica
rara vez es exitosa (ver tambin Caps. 8, 9 Terapa
Mdica para Glaucoma).
Los beta-bloqueadores son los agentes de
primera lnea comnmente usados. Las Prostaglandinas (Lumigan y Travatan- Editor) y el Latanoprost
estn aumentando su frecuencia de uso como medicamentos de primera o segunda lnea.
Los medicamentos anticolinrgicos como la
pilocarpina y el carbacol pueden ser muy efectivos
en los ojos afquicos y pseudofquicos si el ngulo
permanece abierto. Si hay sinequias significativas y
cierre del ngulo los miticos pueden ser inefectivos
o pueden resultar en elevacin de la PIO como resultado de bloqueo pupilar. La miosis crnica puede disminuir la agudeza visual en pacientes con cpsula
posterior opaca o con lentes intraoculares sub-luxados. Los anticolinrgicos fuertes indirectos como el
yoduro de ecotiofato tambin pueden ser muy efectivos y estas drogas tienen la ventaja de que son una
o dos dosis diarias (3). Los desprendimientos de retina son ms comunes en ojos afquicos y pueden ser
una rara complicacin del uso de miticos fuertes.
Los compuestos de epinefrina pueden ser
usados con precaucin en el ojo afquico y pseudofquico. La terapia a largo plazo puede llevar a edema macular cistoide (4). La maculopata es reversible
despus que la droga es suspendida (5).
Los agonistas alfa-adrenrgicos y los inhibidores tpicos de la anhidrasa cazrbnica tambin son
tiles, usualmente como medicamentos de segunda
lnea.
Los medicamentos inhibidores de la anhidrasa carbnica de administracin oral no son prcticos
ya que tienen numerosos efectos colaterales particularmente en ancianos. Con los avances que tenemos
hoy en da en las tcnicas microquirrgicas y consecuentemente sus buenos resultados, estos medicamentos ya no juegan ningn papel en la terapia del
glaucoma crnico, particularmente en ancianos. La
glicerina oral o isosorbida (50cc) puede ser til para
reducir rpidamente la IOP.
Trabeculoplastia con Lser

de Argn (ALT)
El resultado de la ALT en ojos afquicos y
pseudofquicos es menos alentador que en los ojos
fquicos con una tasa de xito de aproximadamente
el 50%(6). Es ms exitosa en los ojos fquicos. Cuando trabaja, los efectos de disminucin en la presin
son sustanciales despus de una ciruga no complicada de catarata con o sin implante de lente. El procedimiento todava es utilizado con algn xito en ojos
afquicos o pseudofquicos si permanece algn grado de apertura en el ngulo. El resultado en ojos
pseudofquicos es algo ms alentador, pero todava
no hay estudios extensos publicados al respecto.

Los procedimientos filtrantes para ojos afquicos o pseudofquicos deben ser realizados en forma rutinaria con el uso de mitomicina trans-operatoria o de 5-FU en el post-op. Las indicaciones para la ciruga en los pacientes con IOP ms alta
de lo normal, bajo terapia mdica y ALT fallida son:
1) Ojos con excavacin patolgica del disco y prdida de campos visuales. 2) Ojos con discos y campos
normales pero con presiones intraoculares persistentemente elevadas sobre 25 mmHg en pacientes de
ms de 60 aos de edad. Existe una alta incidencia de
oclusin venosa retinal en pacientes con PIO elevadas en este rango de edad. 3) Ojos glaucomatosos en
los cuales el cirujano considera que la presin blan-
Captulo 39: Glaucomas Secundarios
co es inadecuada. 4) Ojos con discos y campos visuales normales pero que requieren intervencin
quirrgica por otra causa como bandas vtreas adhe-
rentes a la herida de catarata o toque endotelial por el

vtreo con descompensacin corneal o alto astigmatismo postoperatorio.
GLAUCOMA SECUNDARIO CON UVEITIS

La uvetis es la segunda causa ms comn
de enfermedades que conducen a Glaucoma Secundario. La ciruga complicada de catarata es la primera causa en frecuencia.
Mecanismo de Glaucoma
Secundario por Uvetis
Etapas Tempranas
En las etapas tempranas del glaucoma secundario a uvetis, la enfermedad est casi invariablemente asociada a un ngulo abierto y cuando se presenta, el glaucoma de ngulo abierto se debe a bloqueo del trabculo por clulas inflamatorias y detritus celulares (Fig. 1).
Etapas Tardas
En la etapa tarda de la enfermedad, en la
mayora de los casos, ocurre cierre angular el cual es
secundario a sinequias perifricas (Fig. 1) o secundario a bloqueo pupilar por productos inflamatorios en la pupila (Fig. 2). Esto tambin puede ocurrir
inicialmente como un cierre angular crnico por sinequias anteriores perifricas, causadas por repetidos
ataques menores de uvetis los cuales pueden pasar
desapercibidos.
El punto importante es que al ver al paciente
por primera vez se debe diferenciar si usted est tratando con un mecanismo de ngulo abierto o cerrado,
mediante una adecuada gonioscopa. Ocasionalmente uno puede encontrar que el ngulo aparece abierto
pero que hay sinequias anteriores perifricas en el
ngulo. Esto sigue siendo un ngulo abierto (Fig. 1).
Fig. 1: Angulo Predominantemente Abierto con Glaucoma

En las etapas tempranas de un glaucoma secundario
por uvetis, la enfermedad est ms asociada con un ngulo
abierto como se puede ver en este corte de la cmara anterior. El
bloqueo al flujo del acuoso es debido a las clulas inflamatorias y detritus tisulares en el trabculo (T). En etapas ms
tardas, ocurren frecuentemente sinequias perifricas (P). Un ngulo es considerado predominantemente abierto si menos del
50% del ngulo es cerrado por sinequias perifricas. La lnea de
Schwalbe (L). Espoln escleral (S). Canal de Schlemm (B). Esclera (A). Crnea (C). Iris (I). Lente (D). Tratamiento principalmente mdico.
367
Fig. 2: Angulo Predominantemente Cerrado con Glaucoma

Este corte de la cmara anterior muestra un ngulo (A)
predominantemente cerrado como ms del 50% del ngulo cerrado. Estas etapas tardas del cierre del ngulo pueden ser por
sinequias perifricas o secundarias a bloqueo pupilar por productos inflamatorios en la pupila (P). Lente (L). Crnea (C).
Note que la anatoma del ngulo no puede ser vista con el examen gonioscpico debido al desplazamiento anterior de la periferia del iris (flecha larga).
Si el ngulo es predominantemente abierto, se trata

como un glaucoma de ngulo abierto. Si el ngulo es
predominantemente cerrado y esto quiere decir
que ms del 50% del ngulo est cerrado por sinequias perifricas entonces su tratamiento es esencialmente como el tpico para un caso de glaucoma
de ngulo cerrado (Fig. 2).
Si el ngulo est abierto, controlando la uvetis se controlar la presin intraocular, a menos que
la condicin contine por algn tiempo y existan
cambios fibrticos permanentes en el trabculo, en
cuyo caso el glaucoma secundario permanecer por
siempre. En algunos de estos casos, despus de un
largo perodo de uvetis no controlada, el ngulo se
cerrar lentamente en una forma crnica por las sinequias anteriores perifricas (Fig. 2). En estos casos,
por supuesto, el glaucoma tambin permanecer en
forma permanente.
368
Rgimen para el Control

del Glaucoma Secundario
de Angulo Abierto con Uvetis
Los aspectos significativos de este manejo
estn esbozados en la Fig. 3. El diagrama mostrado
en la Fig. 3 presenta el manejo recomendado por
Luntz. El tratamiento mdico es enfatizado desde el
inicio ya que una vez que la uvetis se ha resuelto, el
glaucoma tambin se resolver a menos que exista fibrosis trabecular o cierre angular crnico. El tratamiento mdico sigue un patrn. Primero, midriticos
para dilatar la pupila y poner en descanso el tejido
uveal. Un punto importante en el tratamiento midritico es evitar el ciclopentolato debido a que esta droga tpica tiene un efecto farmacolgico de elevar la
presin en aproximadamente el 10% de los individuos normales.
Fig. 3: Tratamiento para el Control del Glaucoma Secundario de Angulo Abierto con Uvetis
Este flujo indica el tipo de tratamiento para los pacientes con glaucoma secundario de ngulo abierto con uvetis. La
secuencia del tratamiento comienza en la parte superior del cuadro y termina en la parte de abajo.
369
Corticosteroides Tpicos
La segunda forma de tratamiento es el uso de
corticosteroides tpicos (Fig. 4). Esto tiene algunos
problemas debido a que en 20-30% de pacientes se
producir una elevacin de la presin intraocular. Si
esto ocurre, se debe cambiar a fluorometolona o un
esteroide similar, que tiene menos efecto de aumento en la presin pero al mismo tiempo es un agente
antiinflamatorio dbil.
Inyecciones Sub- conjuntivales

o Sub-Tenon
En pacientes que no responden a los midriticos y Corticosteroides tpicos se puede considerar
el uso de inyecciones de esteroides sub conjuntivales
(Fig. 4), pero en la opinin de Luntz, no se obtiene
una mejor respuesta con inyecciones sub -conjuntivales en comparacin con las gotas instiladas ms
frecuentemente. El prefiere en los casos que no responden, aumentar la aplicacin tpica de 4 veces al
da a cada dos horas o an a cada hora. Esto da el
mismo efecto de una inyeccin subconjuntival. La terapia con esteroides no debe ser utilizada por perodos prolongados ya que stos pueden causar catarata
inducida por esteroides(8) y aumento de la IOP. (7-9).
Aspectos Negativos de las

Inyecciones Sub-Tenon
Las inyecciones sub-conjuntivales tienen serias desventajas. Son dolorosas e irritantes. Tambin
producen fibrosis de la conjuntiva, y si se hace necesaria una ciruga posteriormente, la fibrosis conjuntival puede ser un problema.
Esteroides Sistmicos
Monitorizados por la Respuesta
en la Cmara Anterior
En aquellos pacientes que no responden
adecuadamente en trminos de efecto anti-inflamato-
370
rio, se puede elegir el uso de corticoides sistmicos

(Fig. 4). Luntz prefiere el uso de prednisona oral en
dosis hasta de 120mg/da, monitorizando la reaccin
en la cmara anterior. Con esto l quiere decir que se
debe iniciar con dosis altas y si los exudados en la cmara anterior reducen su nivel de actividad, entonces l reduce la cantidad de esteroides vigilando la
actividad en la cmara anterior. Si la actividad aumenta a un nivel particular de los corticoides sistmicos, entonces l los aumenta ligeramente y espera a
ver la reaccin en la cmara anterior, entonces los reduce nuevamente, vigilando siempre la respuesta en
la cmara anterior.
Papel de la Ciclosporina- A
Cmo debemos manejar un paciente con
glaucoma secundario a uvetis crnica, donde el tratamiento con midriticos y esteroides no trabaja?
Luntz divide el tema en aquellos pacientes en los
que no hay respuesta a la medicacin anti-inflamatoria en trminos de respuesta inflamatoria y tienen una
presin intraocular elevada y aquellos que responden
en trminos de respuesta inflamatoria pero que tienen
una presin intraocular elevada. El primer grupo de
pacientes son realmente pacientes con uvetis refractaria. En este momento se debe considerar el uso de
medicamentos citotxicos como la ciclosporinaA(10) o el Metrotexate (11) bajo estricta supervisin.
Esta medicacin requiere ser usada con precauciones, pero es muy til en casos de uvetis refractaria.
En la mayora de los pacientes con uvetis
severa y glaucoma secundario, el control de la uvetis controlar el glaucoma. Este es el primer paso en
la terapia. Si el ngulo est abierto y la uvetis es refractaria, todas las medidas deben ser utilizadas para
controlar la uvetis y en muchos de estos casos los
pacientes con glaucoma tendrn control.

La ciruga se hace necesaria en glaucoma
secundario por uvetis si el rgimen medicamentoso discutido no controla los niveles de presin a cifras aceptables por un perodo prudente de tiempo.
Estos niveles pueden variar de un oftalmlogo a otro.

Luntz piensa que un abordaje razonable es aceptar
niveles entre 35 a 40 mm Hg si la cabeza del nervio
ptico es normal, por uno a dos meses, vigilando la
apariencia del nervio ptico. Si no se observa palidez
de la cabeza del nervio ptico y los campos visuales estn normales, entonces considera que es razonablemente seguro continuar la medicacin si la
uvetis est todava activa y el oftalmlogo considera que existen posibilidades de que la presin intraocular mejore con la reduccin de la actividad de la
uvetis. Si la cabeza del nervio ptico muestra
signos de dao o existen cambios especficos de
glaucoma en los campos visuales (Figs. 4), entonces se hace urgente intervenir quirrgicamente tan
pronto como la uvetis sea controlada. En trminos generales, el 20-30% de los pacientes con
glaucoma secundario por uvetis requieren ciruga
(Fig. 4).
Cuando hay extensas sinequias perifricas y
ha ocurrido dao angular, es necesaria la trabeculectoma con antimetabolitos. La seclusin pupilar puede ser resuelta simplemente con iridectoma perifri-
ca (quirrgica o con lser) si el plano del iris est desplazado hacia adelante. Es necesario realizar una iridectoma perifrica, liberacin de la pupila (Fig. 6) o
una iridectoma en sector si existen adhesiones muy
extensas del iris al cristalino.
Buscando Neoplasmas
Intraoculares en Glaucoma
Secundario con Uveitis Refractaria
En cada caso de uvetis refractaria, particularmente si la presin intraocular permanece a muy
altos niveles (ms de 35 mmHg) por 6 semanas o
ms, debe considerarse la posibilidad de una neoplasia intraocular, particularmente sarcoma de clulas
reticulares o linfoma; antes de hacer una ciruga de
glaucoma. En estos pacientes debe tomarse una
muestra de vtreo y acuoso (Fig. 4) y el espcimen
debe ser enviado a laboratorio de patologa para descartar la posibilidad de clulas malignas flotando en
el fluido (Fig. 4). Si se encuentran clulas malignas
estamos tratando con una neoplasia y no con una
uvetis.
Fig. 4: Investigando por Neoplasia Intraocular en el

Glaucoma Secundario con Uvetis Refractaria
Si la presin intraocular permanece a muy altos niveles (>35 mm Hg) por seis semanas o ms, puede considerarse la
posibilidad de una neoplasia intraocular. Una aguja 25 (A) con
su jeringuilla de 2 cc es insertada a travs de la pars plana a un
punto 3.5 mm posterior al limbo, hacia el centro del globo. Una
muestra del vtreo es aspirada (flecha negra). La aguja penetra a
una profundidad de 10 mm sealada por una marca (M) precolocada sobre la aguja. Separadamente, una muestra de acuoso de
la cmara anterior es obtenida (flecha blanca) con la aguja (B)
insertada a travs de una paracentesis en el limbo esclero-corneal. Si se encuentran clulas malignas, estamos ante una neoplasia.
371
GLAUCOMA SECUNDARIO DE ANGULO CERRADO

POR UVEITIS
Esta enfermedad es invariablemente causada
por un mecanismo de bloqueo pupilar. La causa ms
frecuente de bloqueo pupilar es la acumulacin de
exudados del proceso uvetico o fibrosis y la formacin de sinequias posteriores en la pupila. Estos
son pacientes en los cuales el tratamiento midritico no previene adecuadamente el bloqueo pupilar (Fig. 5).
Los pacientes con bloqueo pupilar con iris
bomb y cierre secundario del ngulo y alta presin,
constituyen una emergencia (Fig. 5). Si el bloqueo
pupilar no se resuelve medicamente en 72 horas, entonces se debe intervenir quirrgicamente (Fig. 6).
Lser Iridectoma Vs Iridectoma Quirrgica en Ojos con Uvetis

Existen dos abordajes. Uno es hacer una
iridectoma con lser. Esto resulta muy til si el proceso uvetico est bajo control o razonablemente bien
controlado, pero en un ojo con uvetis activa el lser es menos efectivo y puede causar quemaduras
372
corneales u opacidades del cristalino. En estos casos,

es preferible una iridectoma quirrgica.
Luntz usa los mismos parmetros del lser que emplea para un ojo sin uvetis. Sin embargo,
en ojos con uvetis la crnea no es tan tolerante a la
ciruga con lser, posiblemente debido a que el endotelio est involucrado en el proceso uvetico. Las
quemaduras corneales, epiteliales o endoteliales, permiten menos aplicaciones lser que los ojos sanos.
Tan pronto como se ven, el procedimiento debe suspenderse. Puede ser repetido en una fecha posterior.
Pero al observarlas, significa que no podemos usar
tanto poder o tantas quemaduras inicialmente en ese
ojo como podra hacerse en un ojo sin uvetis y que
adems puede requerirse ms de una sesin para hacer la iridectoma. Esta es una desventaja si hay bloqueo pupilar con presin alta.
Luntz prefiere llevar al paciente al saln de
operaciones para hacer la iridectoma quirrgica, si
en la primera sesin no logra la apertura del iris sin
desarrollar quemaduras corneales. Esto realmente no
es necesario desde el advenimiento del Nd: YAG.
Fig. 5: Mecanismo del Glaucoma Agudo Secundario de Angulo Cerrado Causado por Bloqueo Pupilar - Vista del
Corte transversal
El bloqueo pupilar es causado por exudados del proceso uvetico o fibrosis y la formacin de sinequias posteriores en la pupila (flecha). El acuoso se acumula en la cmara posterior, el iris es empujado hacia adelante. Los pacientes con
pupila bloqueada por el abombamiento del iris y cierre secundario del ngulo (A) y alta presin constituyen una emergencia quirrgica.
La Pupila Excntrica con

Sinequias Posteriores
Si la pupila es muy pequea y est excntrica por sinequias posteriores, de tal forma que el pa-
ciente no tiene buena visin, entonces debe liberarse la pupila (Fig. 6). La tcnica para liberar sinequias
usando viscoelsticos que se muestra en la Fig. 6 es
mucho menos traumtica que la previamente usada
con la esptula de iris.
Fig. 6: Liberacin Quirrgica de las Sinequias Pupilares en el Glaucoma Secundario - Vista del Corte Transversal
Una cnula (C) con la jeringuilla de Hialuronato de Sodio es introducida en la cmara anterior a travs de una paracentesis
en la crnea adyacente a la iridectoma perifrica. La cnula es avanzada a travs de la iridectoma (I) y debajo del iris a un sitio adyacente a la sinequia anterior (flecha) las cuales deben romperse. El hialuronato de Sodio (H) es inyectado debajo del iris, resultando en una elevacin del iris y tensin sobre el iris en el sitio de la sinequia. Esto es usualmente suficiente para romper la sinequia.
Sin embargo, si las sinequias estn firmente adheridas por tejido fibroso, puede ser necesario la ruptura mecnica de las sinequias usando la cnula del Hialuronato de Sodio, adems del estiramiento del iris con el Hialuronato de Sodio. Mltiples sinequias posteriores
son rotas individualmente en esta forma. Si la iridectoma perifrica no est presente, la cnula puede ser avanzada debajo del iris a
travs de la pupila a un sitio cerca de la sinequia perifrica, y entonces proceder de la misma manera.
GLAUCOMA EN CIERRE ANGULAR SECUNDARIO

AGUDO POR CATARATA INTUMESCENTE
En algunos casos nos enfrentamos a un paciente con catarata hipermadura o intumescente la
cual produce uvetis con bloqueo pupilar tanto por el
proceso uvetico en s como por el cristalino aumentado de tamao. Cuando la uvetis persiste, el ngulo
permanece muy estrecho o cerrado debido al tamao
del cristalino y el paciente tiene crisis intermitentes
de elevacin de la presin o hasta presin elevada
sostenida.
En esos casos es necesario no solamente el
control de la uvetis sino tambin la remocin de la
catarata. Si la presin se reduce con tratamiento antiinflamatorio y midriasis, entonces la catarata puede
ser removida usando una tcnica de extraccin clsica. Sin embargo, si la presin permanece alta y no
responde al tratamiento tpico con hipotensores tpicos y/o sistmicos entonces debe hacerse una esclerostoma posterior al momento de la remocin de
fludo del cuerpo vtreo. Esta es una forma segura de
reducir la presin intraocular y entonces proceder a
la remocin de la catarata.
373
GLAUCOMA SECUNDARIO MALIGNO

Este es un glaucoma secundario que ocurre
ms frecuentemente despus de ciruga invasiva para
glaucoma de ngulo cerrado y de catarata. Se caracteriza por una cmara anterior muy estrecha con promedio de presiones muy alto durante algn tiempo en
el curso de la enfermedad. La presin no responde a
los hipotensores tpicos (miticos, beta bloqueadores, agentes adrenrgicos) o a las cirugas filtrantes
clsicas para glaucoma, pero en muchos casos responden a los ciclopljicos. En algunos casos el progreso del glaucoma maligno puede tardar muchos
aos despus de la ciruga de glaucoma.
Luntz y Rosenblatt (12) describen esta enfermedad como un bloqueo al flujo normal del acuoso y una acumulacin de acuoso en la cmara posterior, en el vtreo y/o en el espacio supracoroideo y
que responder, si el tratamiento mdico falla, al manejo quirrgico basado en los siguientes principios:
1)Identificacin del rea de bloqueo y acumulacin
del acuoso; 2) Resolucin del bloqueo ya sea con
medicamentos o ciruga y 3) Drenaje del acuoso acumulado.
Las medidas especficas para su manejo se
ilustran en la Fig. 7. Luntz y Rosenblatt (12) tambin
opinan que se acompaa de diferentes mecanismos
los cuales deben ser reconocidos por ejemplo;
bloqueo pupilar secundario (Fig. 7), bloqueo ciliocristaliniano (Fig. 7), bloqueo vtreo-ciliar (Fig. 8) y
bloqueo irido -cristaliniano. El acuoso se acumula en
la cmara posterior (Fig. 6). La identificacin de la
patologa facilita la terapia mdica y el manejo quirrgico indicados.
Fig. 7: Tratamiento Quirrgico del Bloqueo Ciliar e

Irido-Lenticular (Glaucoma Maligno)
La aspiracin del fludo acuoso (flecha) de la cavidad
del vtreo es realizada con una aguja 20 (N), insertada a travs de
una esclerotoma posterior a 3 mm del limbo. Note el desplazamiento anterior de las estructuras de la cmara. El iris y el ciliar
son empujados hacia delante, la cmara posterior es obliterada.
Una esclerotoma posterior colocada a 4-5 mm del limbo resulta
en la penetracin de la aguja (M) en la base del vtreo. Debido a
que el vtreo est adherido a la pars plana en esta rea, la aguja
puede no penetrar la hialoides anterior all. Esto se contina con
una iridectoma perifrica y aspiracin del lquido acuoso previamente atrapado en el vtreo. Las estructuras de la cmara anterior vuelven a su posicin normal cuando la causa de la presin
posterior es resuelta o removida. La cmara anterior es reformada con viscoelstico.
374
Fig. 8: Lente Totalmente Dislocado. Mecanismo de

Glaucoma Secundario por Bloqueo Irido Vitreo
Este corte muestra el lente o el ncleo del lente (L) totalmente dislocado con vtreo (V) en la cmara anterior y el diafragma del iris empujado anteriormente obliterando la cmara
anterior y causando un glaucoma de bloqueo pupilar. Como
aconsej Malbran, tal caso es un candidato para una vitrectoma acompaada por el uso de perfluorocarbono lquido para hacer flotar y alejar el ncleo de la cavidad vtrea y fcilmente removerlo sin tocar la retina. El vtreo es cuidadosamente limpiado de la herida y cmara anterior y una trabeculectoma es realizada. (Ver Fig. 9 para la tcnica moderna de vitrectoma para
la extraccin de cristalino luxado en el vtreo utilizando perfluorocarbonos lquido- Editor).
Manejo del Glaucoma

Maligno
Bloqueo Pre-Ciliar o
Sndrome Pre-Maligno
El "Glaucoma Maligno" no responde a las
filtrantes tradicionales. El tratamiento quirrgico est dirigido a aliviar el bloqueo pupilar o ciliar y drenar la acumulacin del acuoso ya sea de la cmara
posterior (con iridectoma con lser o ciruga) o del
vtreo por aspiracin del bolsillo de acuoso a travs
de una esclerostoma posterior, o del espacio supracoroideo tambin a travs de una incisin de esclerostoma posterior (Figs. 7). Ocasionalmente puede
ser imposible diferenciar el mecanismo causal presente, o tal vez ms de un mecanismo puede estar
involucrado, y el cirujano debe estar preparado para
tratar todas las posibilidades.
Luntz recomienda iniciar el tratamiento con

hidrocloruro de ciclopentolato al 1% administrado
cada 10 minutos por 2 horas y entonces qid, inhibidores de la anhidrasa carbnica 250 mg 4 veces al da
y gotas de esteroides 4 veces al da. Despus de 24
horas, si no hay respuesta, la terapia con ciclopljicos
se descontina y se le dan al paciente 75 cc de glicerol al 50% va oral mezclado con jugo de frutas sobre cubos de hielo adems de las gotas de esteroides 4 veces al da. Este esquema generalmente es
exitoso (13). Puede ser repetido por otras 24 horas si
la cmara anterior no se ha reformado, si no hay
edema estromal corneal, no hay contacto fsico del
cristalino a la crnea y la presin intraocular no
est muy alta. Cuando estas circunstancias estn
presentes desde el inicio, la terapia con glicerol oral
debe institurse sin demora. La catarata se desarrolla
rpidamente a menos que la cmara sea reformada
con prontitud. En el punto de vista de Luntz, la intervencin quirrgica es necesaria si la superficie endotelial de la crnea central permanece en contacto con
la cpsula del cristalino por ms de 24 horas.
375
El bloqueo pupilar secundario debido a adherencias organizadas entre el margen de la pupila y

la cpsula anterior del cristalino o de la faz vtrea (ojo
afquico) puede resultar en acumulacin del acuoso
en la cmara posterior y aumento de la presin en la
cmara posterior. El iris es desplazado hacia adelante (bomb) y empujado sobre la superficie corneal
posterior aplanando la cmara anterior (Fig. 7). Los
miticos pueden agravar la situacin y es mejor evitarlos. La secuencia de eventos no esperada despus
de la instilacin de pilocarpina puede contribur al
glaucoma por bloqueo ciliar. Esta condicin no existir si se ha hecho una iridectoma a menos que el coloboma sea bloqueado y falle la comunicacin con la
masa de fludo atrapada en la cmara posterior. En la
actualidad, el lser evita la ciruga ocular innecesaria en estos casos.
Bloqueo Ciliar y/o IridoCristaliniano y Bloqueo Irido-Vtreo

Una forma ms grave de bloqueo pupilar
ocurre cuando el iris se adhiere a la cpsula anterior
del cristalino. La cmara posterior es obliterada y el
acuoso drena dentro del vtreo formando un bolsillo
vtreo, aumentando la presin vtrea y empujando el
diafragma irido-cristaliniano hacia adelante (Fig. 7),
resultando en una cmara anterior plana con elevacin de la presin intraocular. Sin embargo, como la
cmara posterior est obliterada y la superficie del

iris est plana y no convexa, hay bloqueo pupilar. Este es un punto clnico de diferenciacin muy importante (14). En el bloqueo pupilar con una cmara posterior expandida, la iridectoma con lser es el tratamiento de eleccin. En el bloqueo irido-cristaliniano
la cmara posterior est obliterada y la iridectoma
con lser puede ser peligrosa. En estos ojos es necesaria la iridectoma, esclerostoma posterior y remocin del acuoso atrapado en el vtreo por medio de
una vitrectoma(13) formal (Fig. 7). Cuando existe
bloqueo irido-vtreo (Fig. 8) debemos proceder como se describe en las Figs. 8-9.
La rotacin del cuerpo ciliar puede resultar
en que los procesos ciliares se muevan hacia adelante y centralmente y contacte el ecuador del cristalino con la faz hialoidea. Elflujo del acuoso a travs
de las znulas es obstrudo y se acumula un bolsillo de acuoso en la cmara posterior. Shaffer y
Hoskins (15) han llamado a esta situacin glaucoma
por "bloqueo ciliar". El bloqueo ciliar es solo uno de
los muchos mecanismos que pueden causar la entidad clnica de glaucoma maligno. El bloqueo ciliar
es, sin duda, un factor primario en la etiologa de algunos y probablemente de la mayora de los casos de
glaucoma maligno, mientras que en otros parece jugar un papel muy pequeo o ninguno en la etiologa.
El manejo de estas entidades se muestra en la Fig. 7.
Fig. 9: Uso del Perfluorocarbono Lquido en Luxacin de

Fragmentos del Cristalino
La fragmentacin (V) de partculas del ncleo (N)
puede ser realizada con el uso de PFCL (P) ya que ste acta como un absorvente de la energa ultrasnica. En estos casos para
evitar una crisis de presin intraocular se recomienda una vitrectoma total y la extraccin de todos los fragmentos luxados del
ncleo. La cavidad vtrea puede reformarse con solucin salina
balanceada en los casos no complicados. Cnula de infusin (I).
376
GLAUCOMA SECUNDARIO POR TRAUMA CERRADO

Las causas usuales de glaucoma secundario a
trauma cerrado o no penetrante se relacionan con
bloqueo de la malla trabecular por sangre o degradacin de sus productos (Fig. 10) o con detritus inflamatorios por uvetis cuando existe un ngulo abierto. Otras causas pueden tambin jugar un papel importante, como el desplazamiento o sub-luxacin o
dislocacin del cristalino hacia la cmara anterior o,
si el cristalino ha sufrido ruptura, obstruccin del trabculo por protenas del cristalino (glaucoma facoltico). Despus del glaucoma secundario a extraccin
de catarata complicada y del glaucoma secundario a
uvetis, el trauma cerrado es la tercera causa ms frecuente de glaucoma secundario (16).
Glaucoma de Clulas
Fantasmas
Un tipo muy interesante pero menos comn
de glaucoma secundario el cual ocurre tardamente,
es el glaucoma de "clulas fantasmas" en ojos que
han sufrido un trauma contuso seguido de hemorragia vtrea.
La hemorragia vtrea se absorbe, pero no totalmente, dejando detrs la membrana de las clulas
rojas (clulas fantasmas) o clulas rojas degeneradas
en el vtreo anterior (Fig. 10). Estos productos celulares migran gradualmente a travs de la ruptura de
la faz hialoidea inducida por el trauma, hacia la cmara anterior y despus, en un estado posterior, obs-
Fig. 10: Mecanismo y Manejo del Glaucoma de Clulas Fantasmas

En ojos con trauma contuso y hemorragia vtrea, productos
celulares pueden migrar (flechas), a travs de la ruptura producida por
el trauma de la faz hialoidea (H) a la cmara anterior (A), obstruyendo
el trabculo y causando glaucoma secundario de ngulo abierto tardo.
Esta situacin se trata limpiando los detritus celulares de la cmara anterior mediante una paracentesis. Si esto no controla el glaucoma, se
efecta o una trabeculectoma con o sin antimetabolitos, dependiendo
de la severidad del glaucoma; o un procedimiento subescleral de
Scheie.
377
truyen la malla trabecular causando un glaucoma secundario de ngulo abierto.(17) (Fig. 10). Este "glaucoma de clulas fantasmas" es tratado con paracentesis y lavado de la cmara anterior. Si esto no controla el glaucoma, entonces se realiza una trabeculectoma con o sin metabolitos, (dependiendo de la severidad del caso). Si esto no resulta exitoso, el prximo paso es la vitrectoma
ngulo abierto relacionado a recesin angular en etapas tardas, desarrollan sinequias anteriores perifricas y glaucoma secundario por trauma el cual depender del mecanismo ya sea del glaucoma de ngulo
abierto o cerrado y de si el hifema est presente o no.
Glaucoma por Recesin

Angular
El glaucoma por recesin angular puede presentarse a las pocas semanas de un trauma contuso
severo resultando en edema de la malla trabecular. Si
el trauma no es tan severo pero hay recesin angular,
el glaucoma puede ocurrir mucho despus debido a
sobre-crecimiento de las clulas endoteliales de la
crnea dentro del ngulo, cubriendo y obstruyendo
la malla trabecular (Fig. 11); alternativamente, se
pueden formar sinequias perifricas anteriores en el
ngulo resultando en un glaucoma de ngulo cerrado.
El manejo de la recesin angular si el ngulo est abierto, en primera instancia, es la trabeculoplastia con argn lser. Si el tratamiento con lser
fracasa, el prximo paso es una ciruga filtrante eligiendo la trabeculectoma con antimetabolitos. El
glaucoma por recesin angular tiene una alta incidencia de falla con la ciruga filtrante sin antimetabolitos.
Un segundo mecanismo de glaucoma en un

trauma contuso es la recesin angular. Este es el resultado de dao importante al ngulo de la cmara
anterior (Fig. 11). Cuando el trauma es extenso puede resultar en diferentes grados de luxacin del cuerpo ciliar desde el espoln escleral llevando a fibrosis de la malla trabecular (18). (Fig. 11). En la gonioscopa, la banda del cuerpo ciliar, la cual normalmente est adherida al espoln escleral, se desprende
del espoln escleral y una banda de esclera blanca es
visible entre el cuerpo ciliar y el espoln escleral
(Fig.11).
Tanto el glaucoma secundario de ngulo
abierto por hifema como el glaucoma secundario de
Tratamiento de la Recesin
Angular
Fig. 11: Mecanismo del Glaucoma en Recesin Angular

En contusiones menos severas las fibras del cuerpo ciliar son separadas. Traumas cerrados ms severos resultan en
una dislocacin (flecha negra) del cuerpo ciliar (C) desde el espoln escleral (S). En esta seccin de una vista gonioscpica, la
esclera blanca (D) es visible entre la banda ciliar (B) y el espoln escleral (S). La banda ciliar (B) est normalmente unida al
espoln escleral (la configuracin normal es mostrada en N).
Puede ocurrir una sobreproduccin de clulas endoteliales o endotelizacin de la crnea (flecha blanca) dentro del ngulo cubriendo y obstruyendo la malla trabecular en esta rea causando
glaucoma con un ngulo abierto en perodo ms tardo.
378
Manejo del Glaucoma

Traumtico Secundario y
el Hipema
El tratamiento del hipema traumtico es algo
controversial. Usualmente es ambulatorio. Solamente el ojo traumatizado es tapado. Puede usarse pilocarpina 2% cuatro veces al da con un midritico,
usualmente fenilefrina 2.5% cuatro veces al da con
el fin de mantener la movilidad de la pupila. El acetato de prednisolona tpico al 1% es muy importante
igual que en la uvetis. Otros medicamentos para el
glaucoma tales como los inhibidores de la anhidrasa
carbnica, tpicos los alfa agonistas y las prostaglandinas pueden ser efectivas pero los beta bloqueadores no tienen mucha utilidad en este grupo particular
de pacientes. El uso de cido e-aminocaproico es
contraversial (19), la dosis sugerida es 50 mgm/kg
cada 4 horas.
Debe mantenerse una cuidadosa observacin
de la presin intraocular y de la impregnacin corneal. Si despus de las primeras 48 horas las presin
intraocular es ms alta a pesar de la terapia mdica y
la crnea empieza a mostrar signos de dao, la paracentesis est indicada sin demoras para evacuar el
hifema. Si este es el caso, se deben inyectar 0.3 cc de
estreptoquinasa dentro del cogulo de sangre y usar
un instrumento de Ocutome para corte y succin. Es
importante no efectuar ningn lavado o ciruga en la
cmara anterior hasta que las estructuras sean visibles. Los agentes fibrinolticos han sido usados durante muchos aos (20). Los resultados con su uso no
son concluyentes.
Si esto no es efectivo para controlar el glaucoma, los mismos principios previamente sealados
para el manejo quirrgico del glaucoma deben seguirse dependiendo ya sea si es relacionado a un ngulo abierto o a uno crnico cerrado.
Si la crnea no est afectada y la presin es
slo moderadamente alta es preferible esperar y mantener al paciente bajo terapia mdica agresiva antes
de proceder con la ciruga.
En el sptimo da, si no ha repetido el sangramiento, el ojo est doloroso y la evolucin no es
satisfactoria, se hace un lavado de la cmara anterior
con extremo cuidado.
Los estudios de ultrasonido son indispensables para determinar si existe o no dao al segmento
posterior del ojo. Tambin es prudente evaluar por
probable enfermedad de clulas falsiformes. Estos
pacientes requieren una terapia ms agresiva.
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380
Captulo 40
GLAUCOMA SECUNDARIO A
PROCEDIMIENTOS VITREORETINALES
Dr. Lihteh Wu
La elevacin transitoria o sostenida de la
presin intraocular (IOP) es una complicacin frecuente despus de los procedimientos vitreoretinales,
producida por diferentes mecanismos. Puede ocurrir
glaucoma primario y secundario tanto de ngulo
abierto como cerrado. Se recomienda la tonometra
aplantica para detectar en forma precisa la elevacin
de la IOP. La tonometra de indentacin de Schiotz
da valores falsamente bajos en ojos con indentacin
escleral y es marcadamente imprecisa en ojos con
burbuja de gas intraocular. Algunas veces el epitelio
corneal debe ser removido intraoperatoriamente para
mejorar la visualizacin. En estos ojos, durante los
primeros das post-operatorios, la tonometra aplantica de Goldman puede no ser realizada con precisin. El instrumento recomendado es el Tono-Pen
aunque se debe tener presente que estima un promedio de 10 mmHg menos en ojos con presiones mayores de 30 mmHg.
Indentacin Escleral
El glaucoma secundario de ngulo cerrado se
presenta en ms del 7% de los casos de indentacin
escleral. Los factores de riesgo incluyen una indentacin circular anterior al ecuador, pacientes de edad
avanzada y dao a las venas vorticosas lo cual interfiere con el drenaje venoso. Bajo estas circunstancias
ocurre el desprendimiento coroideo seroso. Esto conduce a rotacin anterior del cuerpo ciliar con un desplazamiento concomitante de la periferia del iris ha-
cia el ngulo de la cmara anterior. La periferia del

iris tambin puede ser empujada hacia delante en ausencia de desprendimientos coroideos si la indentacin circular alta desplaza el cristalino anteriormente. El pronstico es favorable y usualmente ocurre la
resolucin espontnea una vez se resuelve el desprendimiento coroideo a las 2-3 semanas post-operatorias. La elevacin de la IOP se controla mdicamente en la mayora de estos casos. Rara vez el aplanamiento severo de la cmara anterior requiere el
drenaje quirrgico de los desprendimientos coroideos. Puede intentarse una iridotoma con lser seguida de la iridoplasta lser con el fin de abrir el ngulo. La calibracin del lser recomendada para la
iridoplasta incluyen un dimetro de 200 m, duracin de 0.2 seg y el poder en 1.3-1.5 mj.
Vitrectoma por Pars Plana

Durante la vitrectoma por pars plana, las clulas endoteliales adyacentes a la malla trabecular
pueden sufrir dao por la irrigacin de la solucin intraocular, inflamacin post-operatoria (especialmente si se ha realizado crioterapia o fotocoagulacin extensa) y suceptibilidad a los esteroides, resultando en
elevacin de la presin. Esto se manifiesta usualmente en las primeras 48 horas despus de la ciruga
(Fig.1). Afortunadamente este dao generalmente es
leve y controlado con la terapia usual anti-glaucomatosa.
381
SECCION X - Secondary Glaucomas
Gases Intraoculares
Fig. 1: Elevacin Temporal de la Presin Intraocular

Secundaria a Fotocoagulacin Retinal
La inflamacin post-operatoria secundaria a tratamiento lser (crioterapia, fotocoagulacin con lser argn o Nd:Yag)
puede resultar en elevacin temporal de la presin intraocular.
Esta manifestacin se presenta en las primeras 48 horas despus
de la ciruga y afortunadamente es leve y bien controlada con el
uso de medicamentos anti-glaucomatosos.
Los canales trabeculares pueden sufrir obstruccin por las clulas rojas. Esto usualmente ocurre
en pacientes diabticos afquicos. La mayora de
ellos pueden ser tratados con medicamentos antiglaucomatosos hasta que la hemorragia se reabsorva.
En los pocos casos refractarios a dicho tratamiento,
el lavado de la cavidad vtrea es usualmente curativa.
382
Los gases intraoculares se han convertido en

una herramienta muy til en la ciruga vitreo-retinal.
Prcticamente todos los gases intraoculares utilizados en la actualidad en ciruga vitreo-retinal , con excepcin del aire, tienen propiedades expandibles.
Cuando se inyecta gas puro en la cavidad vtrea, se
expandir. En los fludos tisulares vecinos estn presentes, entre otros gases, oxgeno, dixido de carbono y nitrgeno. Estos gases se difunden en la burbuja de gas inyectada expandindola hasta que la presin parcial entre ambos compartimentos se iguala.
El tiempo de mxima expansin del gas es de 6 a 8
horas despus de la inyeccin. Por ejemplo, el SF6 se
expande al doble de su volumen y el 50% de esta expansin ocurre en las primeras 6 horas. El C3F8 se
expande a cuatro veces su volumen. Esta rpida expansin aumentar la IOP a pesar de un ngulo abierto si es desplazado suficiente lquido del ojo para
ubicar el volumen del gas expandido. En la mayora
de los casos, los medicamentos anti-glaucoma son
suficientes. Si la IOP permanece elevada, se remueve una pequea cantidad de gas con una aguja nmero 30 (Fig.2). Si la burbuja intraocular es suficientemente grande, puede desplazar el cristalino y el iris
hacia delante acusando un glaucoma de ngulo cerrado. Si el paciente es afquico o pseudofquico, una
pequea burbuja puede causar bloqueo pupilar si el
paciente est en posicin supina. Para evitar esto, se
le dan instrucciones de permanecer en posicin boca
abajo para mantener la burbuja de gas lejos del espacio pupilar.
La rpida expansin de una burbuja de aire
puede ocurrir durante un viaje en avin. La IOP se
eleva rpidamente a niveles peligrosos a medida que
la burbuja se expande. El grado de expansin es una
funcin del tamao de la burbuja. Si el paciente tiene una burbuja mayor del 20%, el tratamiento mdico preventivo no evitar la elevacin de la IOP ya
que la expansin de la burbuja sobrepasar todos los
mecanismos compensatorios. Se les permite volar a
los pacientes cuando la burbuja ocupa el 20% o menos de la cavidad vtrea. El ojo puede ser tratado profilcticamente con medicamentos tpicos y sistmicos.
Captulo 40: Glaucoma Secundario a Procedimientos Vitreoretinales
Aceite de Silicn
Igual que los gases intraoculares, el aceite de
silicn es parte del creciente armamentario de
los cirujanos vitreo-retinales. El glaucoma es
una complicacin frecuente de la vitrectoma
por pars plana con inyeccin de aceite de silicn
y ha sido reportado en ms del 15% de los casos. El glaucoma resulta de la migracin del
aceite de silicn hacia la cmara anterior. Una
vez all, puede causar dao directo a la malla
trabecular o producir sinequias perifricas anteriores. En ojos afquicos puede ocurrir bloqueo
pupilar si no se hace una iridectoma inferior
(Fig. 3). La mayora de los autores consideran
que si se da suficiente tiempo, todos los ojos con
aceite de silicn eventualmente desarrollarn
emulsificacin. Cuando esta ocurre, las pequeas gotas del aceite obtienen acceso al segmenFig. 2: Efecto de los Gases Intraoculares sobre la Presin
Intraocular
Los gases intraoculares actualmente utilizados en
ciruga vitreoretinal tienen propiedades expandibles. Esta rpida
expansin aumentar la IOP a pesar de que exista un ngulo
abierto si no se desplaza suficiente lquido es desplazado del ojo
con el fin de acomodar el volumen del gas en expansin. Si la
IOP permanece elevada se debe retirar una pequea cantidad de
humor acuoso con una aguja nmero 27 - 30 a travs de
la cmara anterior (flecha).
Fig. 3 (derecha): Efecto del Aceite de Silicn en la

Presin Intraocular. Importancia de la Iridectoma
Perifrica
El aceite de silicn, otro material actualmente
utilizado en ciruga vitreo-retinal, puede tener efectos
importantes sobre la malla trabecular. La elevacin de la
IOP puede resultar de la migracin del aceite de silicn hacia la cmara anterior produciendo dao a la malla
trabecular y sus estructuras o causando sinequias perifricas anteriores. Puede ocurrir bloqueo pupilar si no se ha
realizado una iridectoma inferior.
383
SECCION X - Secondary Glaucomas
to anterior a pesar del hecho de que el mayor volumen del aceite permanece en el segmento posterior.
Estas pequeas burbujas pueden alojarse en la malla
trabecular y daar las clulas endoteliales. El tratamiento mdico agresivo y quirrgico con remocin
del aceite de silicn, trabeculectoma con mitomicina
C, implantes derivativos y procedimientos ciclodestructivos muestran resultados moderados en el control de la IOP.
REFERENCIAS
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block by silicone oil. Am J Ophthalmol 1985;99:87
Han DP, Lewis H, Lambrou FH, et al. Mechanisms of intraocular pressure elevation after pars plana vitrectomy.
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Moisseiev J, Barak A, Manaim T, Treister G. Removal of
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Postoperative
complications.
Ophthalmology
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Smith TR. Acute glaucoma after scleral buckling procedures. Am J Ophthalmol 1967;63:1807384
Captulo 41
TRABECULECTOMIA POSTERIOR
AB-EXTERNO PARA GLAUCOMAS
SECUNDARIOS Y REFRACTARIOS
Dr. Eduardo Arenas A., F.A.C.S
Las Cirugas Filtrantes No penetrantes para Glaucoma han aumentado su popularidad durante
los ltimos aos con la introduccin de la tcnica abexterno por nosotros, los implantes de colgeno por
Andree Mermoud y el concepto de la viscocanalostoma por Robert Stegman. Nosotros hemos estado realizando procedimientos filtrantes no penetrantes en
los ltimos 25 aos con un alto nivel de xito y con
el mnimo de complicaciones. Las tcnicas no penetrantes son el procedimiento quirrgico ideal para
glaucomas de ngulo abierto debido a que estas tcnicas incorporan todos los elementos anatmicos que
juegan un papel importante en la fisiopatologa de la
enfermedad. Nuestra incidencia de xito es similar o
mejor que la de otros procedimientos filtrantes pero
con menos complicaciones.
Cuando estamos tratando con glaucomas de
ngulo cerrado existen algunas dificultades con las
"tcnicas no penetrantes". La mayora se debe a que
estos casos generalmente tienen cmaras estrechas y
cristalinos alargados, con pequeas cantidades de
acuoso en la cmara anterior y alteraciones en las estructuras anatmicas del trabculo y del canal de
Schlemm. Sin embargo, pensamos que las tcnicas
no penetrantes son tambin tiles en el tratamiento
de glaucomas de ngulo cerrado, si evitamos las cmaras planas durante la ciruga y en el perodo postoperatorio inmediato.
Es difcil operar un ojo con glaucoma secundario con todos los elementos anatmicos alterados y
sinequias anteriores extensas, presencia de vtreo en
la cmara anterior, afaquia, y algunas veces rubeosis
del iris. La mayora de estos casos fallan o requieren
de implantes de derivacin o procedimientos ciclodestructivos. Para estos pacientes hemos desarrollado una nueva tcnica llamada trabeculectoma
ab-externo, la cual ofrece una buena incidencia de
xito con el mnimo de complicaciones.
Este nuevo procedimiento est basado en el
concepto de que la ciruga filtrante no penetrante trabaja porque se logra un nivel perfecto de presin intraocular a travs de una comunicacin microscpica
pero permanente entre la cmara anterior y la vescula.
Para entender este concepto es importante
recordar que si el ojo produce aproximadamente 4 cc
de humor acuoso por da es necesario establecer el tamao del rea de filtracin con el fin de mantener un
equilibrio. Si nosotros comparamos el ojo con un
contenedor blando y elstico que recibe permanentemente un flujo de entrada y deseamos saber que tan
grande debe ser la apertura para mantener un volumen constante, es necesario aplicar clculos hidrulicos. Introduciendo todos los factores posibles y aplicando el teorema de Bernoulli, el tamao de la apertura en un ojo simulado para mantener este balance,
sera solamente 100 micrones!!.. El tamao de la
apertura de una trabeculectoma regular podra ser 2
millones de veces ms grande cuando realizamos una
trabeculectoma de 2mm por 1mm. Este principio es
muy importante, ya que explica porqu las tcnicas
fistulizantes no penetrantes pueden producir vesculas tan grandes como las observadas en las trabeculectomas convencionales de espesor total o protegidas.
385
Despus de estos hallazgos decidimos eliminar, en los ltimos siete aos, el colgajo escleral sobre la zona filtrante, intentando facilitar el nuevo flujo de salida y evitando la resistencia innecesaria.
Schuman et al(1) han demostrado en ojos humanos
enucleados que la eliminacin de la pared externa del
canal de Schlemm con el lser excimer, reduce la resistencia al flujo de salida en aproximadamente un
tercio. Hallazgos similares fueron encontrados por
Ellingsen(2) y otros autores(3,4).
Consideramos que el mecanismo de filtracin en las trabeculectomas estndares a las pocas
semanas post-ciruga depende del mismo tamao pequeo de 100 micrones y se alcanza un balance en
forma similar que en la ciruga filtrante no penetrante. Examinando el rea quirrgica por gonioscopa
detallada de un procedimiento filtrante estndar exitoso hecho con cualquier tcnica, puede verse tejido
fibroso cubriendo el rea quirrgica y algunas veces
una pequea hendidura por donde el acuoso pasa a la
vescula. El punto real con las tcnicas no perforantes es lograr un rea de filtracin con una presin local permanente lo suficientemente alta para evitar
que el tejido fibroso cierre la apertura, hasta que sean
establecidos nuevos canales de filtracin. Cuando
despus de muchos aos se abre una trabeculectoma
estndar exitosa, lo que observamos es un paso contnuo de pequeas cantidades de acuoso por debajo
del colgajo protegido de la esclerectoma.
Una vez que el acuoso alcanza el espacio

subconjuntival es eliminado por cuatro vas: (1)
transconjuntival, (2) por flujo volumtrico de los vasos linfticos, (3) difusamente a travs de vasos linfticos o venas (4) a travs de nuevos canales. De
acuerdo a Benedict las venas acuosas se originan
de1 a 21/2 mm detrs del limbo y se unen a las venas
epiesclerales despus de un corto trayecto. Los recipientes venosos estn caracterizados por un trayecto
recto y profundo. En ojos con glaucoma de ngulo
abierto el nmero promedio de venas acuosas encontrado es mayor comparado con el nmero encontrado
en ojos sanos.
Todos los procedimientos filtrantes intentan
una forma de comunicacin entre la cmara anterior
y el exterior del ojo, sin descomprimirlo. En los
ltimos 15 aos el implante de vlvulas artificiales
(Setn-Editor) colocado en la esclera (y dentro de la
cmara anterior- Editor) han mostrado una incidencia de control de la presin intraocular que flucta
entre 65 y 85%. A pesar de este xito la mayora de
los autores estn de acuerdo que esta tcnica tiene
una alta incidencia de complicaciones. Algunas terminan en ptisis bulbi o enucleacin.
Estudios histolgicos de especmenes oculares con glaucoma terminal, secundario y afquico
muestran que en la mayora de ellos la raz del iris se
adhiere al trabculo estrechando la cmara anterior y
aumentando el espacio de la cmara posterior.
(Fig. 1 A-B). Como parte de este proceso se produce
Figs. 1 A-B. Corte Histolgico de la Raz del Iris en Glaucomas Secundarios

Este estudio histolgico en glucomas terminal, secundario y afquico muestra, que en la mayora de ellos la raz del iris se
adhiere al trabculo y al cuerpo ciliar estrechando el espacio de la cmara anterior y profundizando la cmara posterior. Este proceso
lleva a la contraccin progresiva y atrofia de la mayora de sus elementos histolgicos y a la desaparicin del Canal de Schlemm. En
B usted puede observar el rea a ser tratada con la tcnica filtrante ab-externo no penetrante.
386
Captulo 41: Trabeculectoma Posterior Ab-Externo para Glaucomas Secundarios y Refractarios
el encogimiento progresivo y la atrofia de la mayora

de los elementos histolgicos con desaparicin del
canal de Schlemm. Otro cambio histolgico observado en estos ojos es el encogimiento progresivo y
atrofia ciliar incluyendo el estrechamiento y desaparicin de los vasos ciliares.
Bajo estas circunstancias es comprensible
por qu es tan difcil controlar la presin intraocular
en ojos con este tipo de dao. Nosotros hemos obtenido buenos resultados en estos ojos con la trabeculectoma ab-externo uitlizando un microtaladro de
diamante. En la mayora de estos ojos se requiro un
solo procedimiento.
queo parabulbar o retrobulbar ya que es un procedimiento externo.
Tcnica Quirrgica
4. Se levanta un colgajo escleral de base limbo de

3.0 X 1.5mm rectangular de aproximadamente 4/5 de
la esclera.
Para decidir el sitio del procedimiento filtrante debe hacerse un anlisis detallado gonioscpico prequirrgico para determinar el cuadrante del ojo
en el cual la cmara posterior es ms amplia. Debe
tenerse mucho cuidado de no elegir zonas conjuntivales fibrticas o cicatrizales. Si no existe mucho
riesgo, se le debe aconsejar al paciente el suspender
toda medicacin antiglaucomatosa con el fin de obtener un adecuado flujo de acuoso durante la ciruga.
1. Bajo alta magnificacin, se inyecta 1 cc de hidrocloruro de lidocana al 1% sub-conjuntival, evitando
al mximo la hemorragia subconjuntival y se da un
masaje digital cuidadoso. No hay necesidad de blo-
Fig. 2. Vista
Ab-Externo
Anatmica-Quirrgica del Procedimiento
2. Se colocan dos suturas corneoesclerales de traccin con seda 7-0 en el limbo o en la crnea perifrica, para asegurar un campo permanente y paralelo fcil de trabajar bajo alta magnificacin.
3. Se hace un colgajo conjuntival de base limbo. Es
importante empezar la incisin cerca de la incisin
de la conjuntiva tarsal, con el fin de disectar en bloque la conjuntiva y la cpsula de Tenon hasta el rea
limbal.
5. Se empieza a taladrar en el plano escleral profundo debajo del colgajo escleral desde un lado al otro
adelgazando el lecho escleral hasta que se detecte
flujo de acuoso. Esta maniobra con el taladro se contina lentamente tratando de obtener una malla de tejido escleral o uveal hasta que el acuoso se ve procedente de la cmara posterior.
Es extremadamente importante identificar si
existe algn sangrado asociado con el flujo del acuoso. Irrigar la herida con salina permite observar si
existe algn vaso abierto que deba ser cuidadosa-
Esta vista muestra la aplicacin del taladro de diamante (D) sobre el lecho escleral hasta obtener una filtracin adecuada y permanente evitando una comunicacin a travs de la cmara posterior. El colgajo conjuntival base limbo permite una mejor proteccin y colocacin de la mitomicina C con una esponja hmeda durante 2-3 minutos. Este perdo de tiempo debe ser
regulado dependiendo de la edad del paciente y del grosor del
colgajo conjuntival.
387
mente cauterizado. La identificacin de un flujo permanente de acuoso se evala con una esponja de
Weck. Cuando el flujo es constante, se coloca mitomicina C a una baja concentracin de 0.08 /cc con
una pequea pieza de esponja de Weck durante 3 minutos.
Es importante recordar que el procedimiento
nunca crea una apertura directa a travs del cuerpo
ciliar o raz del iris, por lo tanto la mitomicina no entra al espacio intraocular.
6. Si el flujo de acuoso es adecuado y constante, el colgajo escleral es excindido. Si el drenaje es
abundante el colgajo es recolocado y no se sutura ya
que en este punto la cmara anterior est formada y
no existe necesidad de proteger la apertura. El riesgo
de cmara plana post-operatoria es mnimo ya que es
un procedimiento externo no penetrante.
7. El colgajo conjuntival es suturado con una
sutura corrida de nylon 9-0 teniendo cuidado de identificar bien los bordes conjuntivales y evitar el suturar la cpsula de Tenon.
Hemos utilizado este procedimiento para tratar todo tipo de glaucomas secundarios y refractarios
incluyendo los casos de glaucoma neovascular donde
las nicas opciones son: procedimientos ciclodestructivos, inyeccin retrobulbar de alcohol o enucleacin.
Consideramos que este nuevo procedimiento
es una forma sencilla de tratar casos difciles de
glaucoma refractario con un resultado final satisfactorio en el control de la presin. La introduccin de
un taladro de diamente (descrito por nosotros en
HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY Edic. bimensual, 1993) para facilitar la diseccin de las capas esclerales hasta lograr un flujo constante de
acuoso, facilita la tcnica de cualquier cirujano. El
uso de Mitomicina C a una baja concentracin de
0.08 reduce las complicaciones atribudas a esta droga aunque los resultados sean una vescula con la
conjuntiva avascularizada. (World Atlas of Ophthalmic Surgery de HIGHLIGHTS, Vol. I, 1993).
388
Nuestros resultados son mejores cuando se

comparan con otros obtenidos con los implantes de
Setn o con cualquier otra tcnica para este tipo de
glaucoma. Pensamos que esta tcnica sencilla debe
ser intentada una o dos veces antes de realizar cualquier otro procedimiento destructivo o complicado.
No hemos hecho un estudio doble ciego para comparar la trabeculectoma ab-externo con otras
tcnicas quirrgicas filtrantes ya que pensamos que
este procedimiento garantiza una recuperacin ms
rpida y mayor funcin a largo plazo.
REFERENCIAS
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Captulo 42
PAPEL DE LA CICLOFOTOABLACION
(O CICLOFOTOCOAGULACION)
Las indicaciones para esta ciruga son esencialmente las mismas que las de la ciclocrioterapia,
es decir, pacientes que tienen fracaso con la mxima
terapia mdica as como tambin con una o dos cirugas filtrantes. El glaucoma afquico es la indicacin
ms comn. Este es un procedimiento bsicamente
cilio destructivo. Mientras que en la ciclocrioterapia
la pared entera del ojo es congelada hasta alcanzar

los procesos ciliares anteriores (Fig. 1), la energa
del YAG es enfocada primariamente en los procesos
ciliares destruyndolos as como tambin a la vasculatura asociada sin producir daos significativos de
los otros tejidos (Fig. 2).
Fig. 1: Diferencias Entre la Ciclocrioterapia y la

Ciclofotocoagulacin
Fig. 2: Diferencias Entre la Ciclocrioterapia y la

Ciclofotocoagulacin
En la ciclocrioterapia una crioprobeta (C) es usada para destrur el tejido del proceso ciliar (P). Toda la pared del ojo
ha sido congelada para alcanzar el proceso ciliar anterior. Como
consecuencia, la pared entera del ojo es daada. Con la ciclofotoablacin, los pacientes no experimentan el grado de elevacin
transitoria de la presin, respuesta inflamatoria o dolor que produce la ciclocrioterapia.
En la ciclofocoagulacin de modo trmico,(no-Qswitch) del Neodimium YAG lser (Y) puede ser enfocado primariamente sobre el proceso ciliar (P). Esto permite que la
energa del lser se concentre solamente sobre el proceso ciliar
(P) sin afectar seriamente los tejidos que atraviesa. El argn lser (A) no se recomienda porque puede atravesar solamente un
sexto de la profundidad que el YAG lser puede atravesar. La circlofotoablacin puede ser igual o ligeramente mejor que la ciclocrioterapia en trminos de reduccin de la presin.
389
El Dr. Bruce Shields y col. en Duke University Medical School, durante los ltimos cinco
aos, han estado usando la ciclofotocoagulacin
trans- escleral con el Nd: YAG lser y han encontrado muy alentadores sus resultados en ms de 500 casos, seguidos durante 6 meses o ms.
El Prof. Rosario Brancato en Miln, Italia,
es el pionero en el uso del lser diodo de estado slido y alto poder para realizar la ciclofotocoagulacin
trans-escleral en glaucoma no controlado. Sus resultados son mejores que con el YAG.
Ventajas
El Dr. Shields ha encontrado que la fotocoagulacin trans-escleral tiene ventajas distintas sobre
la ciclocrioterapia al menos en tres cosas. Con la ciclofotocoagulacin, los pacientes no experimentan
los grados de elevacin transitoria de la presin, respuesta inflamatoria y el dolor que sienten con la ciclocrioterapia.
La ciclofotocoagulacin puede ser igual o ligeramente mejor que la ciclocrioterapia en trminos
de reduccin de la presin. Shields y col. han sido capaces de controlar la presin con un tratamiento,en el
60% de sus pacientes. Por adicin de uno, dos o hasta cinco tratamientos ms, ellos han podido controlar
la presin en el 95% de esos ojos.
En un estudio prospectivo realizado ms recientemente, los pacientes fueron asignados al azar
para el tratamiento con Nd:YAG o ciclofotocoagulacin con diodo. El Dr. Shields y sus colaboradores
encontraron que ambos procedimientos eran comparables en eficacia y seguridad.
Las diferencias entre ciclocrioterapia y ciclofotocoagulacin (o ablacin) se muestran en las
Figs.1 y 2.
Desventajas
La desventaja de este tratamiento, sin embargo, es que hasta la mitad de estos pacientes tienen
algn grado de reduccin de la agudeza visual. El
procedimiento por s mismo no siempre es el responsable. La disminucin de la visin algunas veces es
el resultado de opacidad en la crnea, especialmente
en pacientes que han tenido antes queratoplastas penetrantes. Algunas prdidas son el resultado de pro390
gresin de la retinopata diabtica o degeneracin

macular ya previa.
Pero en estos casos en que la reduccin de la
visin no es atribuble a otras causas, probablemente
se deba a algn grado de edema macular qustico
causado por la reaccin inflamatoria inducida por el
lser.
Pueden ocurrir problemas con otros tratamientos como los implantes de seton y la ciruga filtrante. Hasta que tengamos evidencia definitiva de
cul de los procedimientos es el de eleccin, el cirujano de glaucoma deber seleccionar la mejor ciruga
que en sus manos sea la ms efectiva.
En los casos de cierre angular crnico o
cierre del ngulo por sinequias, los miticos no trabajan y no es posible la trabeculoplastia. Si el tratamiento mdico falla debemos avocarnos a un procedimiento quirrgico. Este puede ser una filtrante con
5-FU o mitomicina o un implante de seton. La ciclofotocoagulacin, sin embargo, es una buena
eleccin.
Tcnica
Necesario
Quirrgica y Equipo
El YAG clsico utilizado para realizar la capsulotoma posterior o para la iridectoma no tiene la
capacidad para realizar la ciclofotocoagulacin transescleral. Existen muchos mtodos e instrumentacin
utilizados para la ciclofotocoagulacin.
Uno es realizar el procedimiento a travs
de una lmpara de hendidura como utiliza el
Dr. Bruce Shields. Un segundo mtodo es el introducido por el Prof. Rosario Brancato el cual utiliza una probeta de contacto colocada sobre la conjuntiva a 1-1.5 mm detrs del limbo esclero-corneal, y
con 1064nm emitidos por el Nd: YAG lser a travs
de la va trans-escleral usando en vez de la lmpara
de hendidura una probeta de contacto y obteniendo
as una ciclodestruccin selectiva. Shields utiliza
usan una tcnica de no contacto del Nd:YAG (enfocando a travs de la lmpara de hendidura el haz a
1.5 mm detrs del limbo) obteniendo el mismo
efecto.
Shields puntualiza que el lser debe tener tres cosas bsicas para realizar este procedimiento con el sistema de lmpara de hendidura. Primero, debe tener la capacidad para una compensa-
Captulo 42: Papel de la Ciclofotoablacin (o Ciclofotocoagulacin)
Fig. 3: Area de destruccin del Cuerpo Ciliar despus de la

Ciclofotoablacin Transescleral con Nd:YAG
Esta vista de la superficie interna del cuerpo ciliar
muestra el rea destruida en forma de elevaciones grisceas (rea
circulada). El dimetro de las lesiones es aproximadamente del
ancho de 2-3 procesos ciliares.
cin entre el disparo del haz del helio-nen y el haz

teraputico de tal forma que cuando el haz de helio
- nen es enfocado en la conjuntiva, el haz del YAG
lser puede enfocarse ms profundamente dentro de
los tejidos en direccin del cuerpo ciliar (Fig. 3). Segundo, se requieren niveles mucho ms altos de energa para la ciclofotocoagulacin trans-escleral que
para la capsulotoma o iridectoma. Este procedimiento requiere de 4 a 8 joules o sean 4,000 a 8,000
milijoules. Tercero, el procedimiento debe ser realizado de un modo trmico o coagulativo. A diferencia
del modo Q-switch usado para capsulotoma, el cual
dura 12 nanosegundos, el modo trmico tiene ms
larga duracin, 20 milisegundos o 0.02 segundos.
Brancato en Italia ha descrito dos mtodos.
Uno es la ciclofotocoagulacin trans-escleral con una
probeta de contacto y no con una lmpara de hendidura. Con un sistema de probeta de contacto y fibra
ptica, el instrumento trabaja en una modalidad de
onda contnua de tal forma que la duracin del efecto del lser es mucho ms larga. La duracin puede
estar en el rango de 50 milisegundos o de 1 a 2 segundos, la mayora de los cirujanos usan una duracin de 500 a 700 milisegundos.
Brancato tambin describe el uso de un tercer mtodo para ciclofotocoagulacin trans-escleral.
La disponibilidad de luces coherentes emitiendo l-
ser diodo (CLED) ha permitido el uso de una fuente de lser de estado slido en muchas aplicaciones
oftlmicas, ejemplo transpupilar o endofotocoagulacin, trabeculoplastia, iridectoma y ciclofotocoagulacin trans-escleral.
Brancato ha mostrado que el lser diodo
provee resultados ms efectivos que otros tipos de lser (Nd:YAG) cuando se realiza ciclofotocoagulacin trans-escleral para glaucoma no controlado.
La radiacin del lser es liberada a travs de una fibra ptica, directamente en contacto con la esclera a
un (1) mm del limbo.
El lser diodo es un lser prctico, pequeo,
compacto y de estado slido. No requiere el mantenimiento contnuo necesario con lser de gases inicos
como el argn, kriptn y el "dye" los cuales son equipos muy delicados. El lser diodo no necesita ser
congelado con agua, puede ser operado con bateras
de tal forma que no consume energa como el argn
o el kriptn. Finalmente, el costo del lser diodo disminuir en el futuro. El lser diodo provee la primera aplicacin de lser de estado slido para la fotocoagulacin en Oftalmologa. Aunque el Dr. Shields
encuentra comparables los resultados con el Nd:YAG
y el diodo, actualmente l utiliza este ltimo por las
razones antes mencionadas.
391
392
INDICE DE TEMAS
Avances en Diagnstico del Glaucoma
1-66
Avances en Campos Visuales

Aplicacin clnica
Electroretinograma Multifocal (ERG)
Potenciales Evocados Visuales (PEV)
23-26
23
24
25
Diagnsticos Clnicos, Parametros de

Campos visuales en el
Fotografa estereoscpica
Topografa retinal
Sospechas de glaucoma
Evaluacin
Binocular
Disco
Monocular
Nervio optico, documentacin
Vasculatura
11-14
12
13
13
11
11
11
11
11
12
12
Disco Optico, Evaluacin del

Analisis de imagn en
Capa de Fibras Nerviosas, grosor
Copa/Disco ratio en
Controversias de
Fotografa del
Grabacin del
15-22
20
20
21
22
20
18
Gentica y la Perspectiva Molecular en

Angulo Abierto Juvenil
Angulo Cerrado
Glaucoma Congnito
Glaucoma Primario de Angulo Abierto
Otros tipos
Sndrome de Dispersin Pigmentaria
55-66
55
58
59
55
58
59
Glaucoma de Angulo Abierto y

Niveles ideales de presin intraocular en
Presin intraocular en
Niveles de
Relacin de
Signos tempranos de
Campos visuales en
Factores de riesgo
Nervio ptico, signos de
Terapa Mdica Mxima en
3-10
9
4
4
5
6
8
6
6
10
Tomografa Optica Coherente (TOC)

Capa de Fibras Nerviosas, Evaluacin con
Ejemplos de
Importancia de
Interpretacin de
27-38
27
30
27
28
Tomografa Retinal en
Ejemplos de
39-48
40
Ultrasonido, VHF-Scan en
Ejemplos de
Indicaciones de
49-54
50
49
Avances en el Manejo Quirrgico
141-266
Antimetabolitos
5-Fluorouracilo, uso del
Mitomicina vs
Resultados de
Subconjuntival, administracin
Tolerabilidad
Indicaciones de
Mitomicina C
Aplicacin, mtodo de
Subconjuntival
Transconjuntival
Indicaciones para
Perodo cicatrizal postoperatorio
Preoperatorias, causas de falla
Variables intraoperatorias
183-196
185
189
189
186
187
186
186
187
192
192
189
183
184
185
Arenas Ab-Externo Trabeculectoma

Etapas quirrgicas
Postoperatorio, manejo
Ventajas
Ciruga Combinada
Catarata y Trabeculectoma en
Antimetabolitos en
Colgajos
Base Fornix
Desventajas
Ventajas
Base Limbo
Desventajas
Ventajas
205-210
206
209
206
331-337
334
332
332
332
332
332
332
332
xvii
INDICE DE TEMAS
Escleral
Incisin en Tunel
Indicaciones para
LIO, tipos de
334
334
331
336
Esclerectoma Intraescleral con Implante 211-220

Ciruga combinada con catarata
219
Complicaciones
218
Intraoperratorias
218
Postoperatorias
218
Consideraciones generales
211
Espesor Total, Tcnica de
211
Medicacin postoperatoria
217
Tcnica quirrgica
212
Anestesia
212
Antimetabolitos
213
Conjuntival, colgajo
213
Escleral profundo, colgajo
214
Intraescleral, implante
217
Schelmmectoma interna
216
Supeficial, colgajo escleral
213
Trabeculectoma externa
216
Esclerectoma Profunda Asistida con Lser 253-264
Complicaciones
260
Mtodos
254
Resultados
256
Comparativos
261
Tcnica quirrgica
255
Goniocuretaje
266
Holmium Lser, Esclerostoma Filtrante 161-162

No-Penetrante Tcnica
225-243
Antecedentes
225
Cmara anterior
235
Goniopunctura con Nd:YAG
234
Gonioscopa despes
237
Otros procedimientos
239
Tcnica quirrgica
226
Anatoma
227
Histologia
227
Operacin Filtrante con Excimer Lser
Ablacin Trabecular (LTA)
Complicaciones de
Hallazgos clnicos
Historia, consideraciones en la
Mtodos
Tcnica quirrgica
Ventajas de la
xviii
245-251
245
249
249
249
246
246
248
Trabeculectoma Clsica
Indicaciones
Momento ideal para ciruga
Procedimiento quirrgico
Fornix, colgajo base
Etapas quirrgicas
Trabeculectoma, abertura de la
Ventajas de
Limbo, colgajo base
Tunel escleral, incisin en
Resultados
Tcnica quirrgica
165-182
165
166
167
167
168
172
167
176
178
182
178
Trabeculo, Aspiracin del

Trabeculoplasta con Argn (ALT)
Complicaciones con
Indicaciones de
Mecanismos de
Mtodos complementarios con
Tcnica de
Lser, aplicacin de
Lser, quemadura del
Lser, tipos de
265
143-152
150
143
144
144
151
145
146
147
145
Trabeculoplasta Selectiva
(SLT)
Conceptos
Estudios clnicos
Indicaciones
Mtodos
Diseminacin
Malla trabecular, tratamiento de
Medicacin postoperatoria
153-160
153
155
159
157
157
158
159
Viscocanalostoma
221-224
Complicaciones en Tcnicas Filtrantes

Manejo de
Complicaciones
Intraoperatorias
Colgajo escleral, desinsercin
Conjuntival, desgarros
Hifema
Sangrado
Supracoroidea, hemorragia
Prevencin de
Tratamiento de
Vtreo, prdida del
Postoperatoria-Tarda
Catarata, formacin de
Hipotona
293-328
293-314
293
295
294
296
296
293
294
293
295
308
314
311
INDICE DE TEMAS
Infeccin
Maculopata
Postoperatoria-Temprana
Acuoso, alteracin del flujo
Bloqueo pupilar
Bula filtrante
Bula, fuga en la
Tarda
Coroidea, efusin
Hipotona
Prdida visual
Supracoroidea, hemorragia
313
308
297
302
304
305
300
312
297
298
308
309
Endoftalmitis
Acuoso, cultivo del
Diagnostico
Factores de riesgo
Signos clnicos
Sntomas
Tratamiento
321-328
323
322
322
321
321
324
Supracoroidea, Hemorragia
Caractersticas clnicas
Factores de riesgo
Manejo
Ultrasonografa, hallazgos
315-320
315
316
317
316
Glaucoma Pediatrico
Glaucoma Pediatrico
Aspectos hereditarios
Ciliodestructivo, ciruga
Goniotoma en
Tcnica de
Barkan y Lister lentes en la
Bistures, uso en la
Swan-Jacob lente de
Worst, lente de
Manejo mdico del
Manifestaciones clnicas del
Cmara anterior en las
Corneal, evaluacin
Dao bilateral
Eje axial, longitud del
Iridocorneal disgenesis
Iridotrabeculodisgenesis
Nervio ptico, cabeza del
Prevalenca
Refraccin
Sexo
Signos clnicos diagnsticos
Sntomas
117-138
117-138
120
137
132
132
133
134
134
132
126
121
122
121
121
122
126
124
123
121
123
121
121
121
Trabeculodisgenesis
Patogenesis de
Secundario
Trabeculectoma para el
Tcnica de
Trabeculotoma para el
Complicaciones del
Tcnica de
123
121
120
136
136
127
132
127
Glaucoma Primario de Angulo Abierto

Avances en el Tratamiento Mdico
Dao al Nervio Optico, Mecanismos de
Apoptosis
Activacin de
Isquemia crnica
Clulas ganglionares, muerte de
Influencias genticas
Mecanismos inmunes
Etiologa del
Causa y Efecto
Gonioscopa
Neuropata Optica
Neuroproteccin
Patofisiologa
Tensin Baja, Glaucoma de
Tonometra
107-110
107
108
108
108
109
109
89-100
89
91
94
95
93
93
90
Manejo Mdico en el
Argon Laser, Trabeculoplasta (ALT)
Factores de riesgo en el
Medicamentos
Nuevos desarrollos en el
Neuroproteccin y
Neuroregeneracin, Agentes
Muerte celular retinal, prevencin
Neuroproteccin
Neuroregeneracin
67-100
de
Terapa Mdica, Actualizaciones de la

Categoras en la
Adrenergicos, Agonistas
Apraclonidina
Brimomidina
Epinefrina
Betabloqueadores, No-Selectivos
Timolol, maleato de
Beta-1 bloqueadores, Selectivos
Betaxolol
Combinnada, terapa mdica
83-88
87
83
85
83
103-106
104
103
104
69-82
71
77
79
77
79
76
76
76
76
80
xix
INDICE DE TEMAS
Timolol y Dorzolamida
Principios bsicos
Prostaglandinas, Analogos de las
Bimatoprost
Latanoprost
Travaprost
Unoprostona
Inhibidores Tpicos de Anh. Carbonica
Brinzolamida
Dorzolamida
Droga de eleccin
Oclusin del conducto lagrimal
Presin intraocular
80
69
71
74
71
73
73
79
80
79
69
69
70
Vacunas, Terapa con

111-116
Avances en las
111
Clulas ganglionares retinales, proteccin de
111
Degeneracin neuronal, sustancias de
112
Neuroproteccin
111
Nuevos conceptos en
111
Presin intraocular alta
112
Glaucoma Primario de Angulo Cerrado
268-278
Agudo y Crnico, Glaucoma

Argon laser, iridectoma con
Tcnica
Ciruga de eleccin
Glaucoma Crnico de Angulo Cerrado
Iridoplasta para
Tcnica para
Iridotoma
Nd:Yag laser, iridectoma con
Argon laser vs
Nivel de
Tcnica de
Segundo ojo, manejo del
Tratamiento mdico
268-278
270
273
271
269
276
276
277
270
273
274
273
275
273
275
269
Glaucoma Secundario
xx
365-394
AB-Externo, Trabeculectoma
Posterior
Tcnica Quirrgica de la
385-388
385
387
Ciclofotoablacin en el
Desventajas
Tcnica quirrgica
391-393
392
392
Ventajas
Secundario
Afaquia en
Angulo Cerrado
Antimetabolitos
Catarata intumescente en
Ciruga en
Pseudofaquia en
Trabeculoplasta en
Trauma contuso en
Manejo del
Uveitis en
Manejo de la
Implantes en Ciruga Filtrante

Ahmed, Implante de
Indicaciones para
Tcnica quirrgica
Baerveldt, Implante de
Indicaciones para
Resultados
Tcnica quirrgica
Descripcin de la
Implantacin de
Indicaciones para
Molteno, Implante de
Plato doble
Plato nico
Tcnica quirrgica
Postoperatorio, Manejo
Ciruga Filtrante en Glaucoma
392
365-379
365
372
370
373
370
365
366
377
379
367
369
340-361
357-361
358
358
349-356
350
355
350
350
341
341
345-347
347
345
345
280-290
Bulas Filtrantes Fallidas en el

Tcnica de Suturas
Parametros
Seleccin de pacientes
Tcnica
287-290
Filtracin Exitosa, Nivel de

Intraoperatorias, medidas
Laser suturolisis
Indicaciones
Tcnica de
Postoperatorias
Bula, formacin de
Hipotona
Manejo de
Presin intraocular alta
Precauciones
281-286
281
284
284
284
282
283
282
282
282
281
287
287
288
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ULTIMAS INNOVACIONES EN LOS

Director del Proyecto:

Andrs Caballero, Ph.D

Derechos de Autor, Edicin en Espaol, 2002 por Highlights of Ophthalmology

Highlights of Ophthalmology Intl

Impreso en Bogot, Colombia

Editor en Jefe y Autor, HIGHLIGHTS OF OPHTHALMOLOGY, 27 Volmenes

MAURICE H. LUNTZ, M.D., F.A.C.S., FRCS Ed,

TRADUCCION Y REVISION CIENTIFICA

SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MDICA DEL GLAUCOMA

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA

SECCION IX: PAPEL DE LOS SETONES EN CIRUGA FILTRANTE

SECCION X: GLAUCOMAS SECUNDARIOS

Limitaciones Clnicas Actuales

CAPTULO 4: AVANCES EN PRUEBAS

Aplicaciones Clnicas de Nuevas Familias

CAPTULO 5: TOMOGRAFIA OPTICA

CAPTULO 2: UNA VISION GENERAL DE

CAPTULO 3: EVALUACION DEL DISCO

CAPTULO 6: ULTRASONIDO VHF EN LA

Glaucoma de Angulo Abierto Primario en el

CAPTULO 7: PRUEBAS GENETICAS

SECCION II: AVANCES EN LA TERAPIA MDICA DEL GLAUCOMA

CAPTULO 9: TRATAMIENTO MEDICO

CAPTULO 10: DESARROLLO DE LA

La Localizacin del Glaucoma

CAPTULO 11: CONDICION ACTUAL DE

CAPTULO 13: DESARROLLO DE VACUNAS

Glaucoma como Enfermedad Neurodegenerativa

SECCION III: GLAUCOMA PEDIATRICO

Tcnica Quirrgica para Trabeculotoma

SECCION IV: MANEJO QUIRRGICO DEL GLAUCOMA PRIMARIO

CAPTULO 16: TRABECULOPLASTIA

CAPTULO 17: ESCLEROSTOMIA

TRATAMIENTO QUIRURGICO INCISIONAL

Trabeculectoma con Colgajo de Base Frnix

CAPTULO 19: EL USO DE

Ciruga de Implantes de Drenaje versus

MANEJO QUIRURGICO INCISIONAL

CAPTULO 21: LA TECNICA DE

CAPTULO 22: ESCLERECTOMIA

Trabeculectoma Externa y Schlemmectoma

CAPTULO 23: VISCOCANALOSTOMIA

CAPTULO 24: CIRUGIA NO PENETRANTE

CAPTULO 25: CIRUGIA FILTRANTE CON

CAPTULO 26: ESCLERECTOMIA

CAPTULO 27: ASPIRACION

SECCION V: GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO CERRADO

Iridectoma con Argon Lser (Iridotoma)

SECCION VI: MANEJO POSTOPERATORIO DE LA

CAPTULO 29: AUMENTANDO LA TASA DE

CAPTULO 30: TECNICA PARA LA PUNCION

SECCION VII: MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

B. Hipotona debida a Ciclodilisis

CAPTULO 32: HEMORRAGIA SUPRACOROIDEA EN LOS PROCEDIMIENTOS

CAPTULO 33: ENDOFTALMITIS POSTCIRUGIA DE GLAUCOMA

SECCION VIII: CIRUGA COMBINADA DE CATARATA Y TRABECULECTOMA