RBTI

Disfuno de Mltiplos rgos

Multiple Organ Dysfunction
Elizer Silva 1, Jairo Bittencourt Otero 2.

SUMMARY
This document summarizes the main evidences available in the literature on the mechanism of multiple organ dysfunction
in sepsis. Besides, this document describes the clinical descriptors of organ dysfunction commonly used in the intensive care
units and in clinical trials
Key Words: sepsis, multiple organ dysfunction, pathophysiology.

oi realizado uma reviso sistemtica da literatura,

tomando-se primariamente como base de dados a
MedLine, no perodo de junho de 1992 a setembro
de 2002, e utilizando-se como descritor principal o termo disfuno de mltiplos rgos (multiple organ dysfunction) e sepse (sepsis). Secundariamente, foram recuperadas referncias
bibliogrcas a partir de outras fontes e bases de dados. Sempre que pertinente, todas as referncias foram classicadas
de acordo com o nvel de evidncia, seguindo-se os critrios
descritos por Sackett.
A causa mais comum de morte em pacientes com sepse a disfuno de mltiplos rgos (DMO), caracterizada
pela deteriorao aguda da funo de dois ou mais rgos.
Os rgos habitualmente envolvidos so pulmes, rins, corao (incluindo o sistema vascular) e fgado. Coagulopatia,
a depender da denio, parece ser o denominador comum
de todo o processo microvascular que embasa siopatologicamente a DMO. Outro rgo comumente envolvido o sistema nervoso central, designado como encefalopatia sptica.
No entanto, sua real prevalncia desconhecida, uma vez que
pacientes spticos se encontram, muitas vezes, sedados.
MECANISMOS PROPOSTOS
PARA DISFUNO CELULAR
I Formao de Energia
O metabolismo celular inadequado, em decorrncia de
defeitos na produo de energia, parece ser uma das principais causas de disfuno orgnica em pacientes spticos 1. Do
ponto de vista siolgico, a adenosina trifosfato (ATP) a
fonte energtica para a manuteno do metabolismo celular.
A energia liberada a partir da reao de hidrlise da ATP
utilizada como fonte energtica para vrios processos metablicos, incluindo transporte ativo, em nvel de membrana celular, e sntese/degradao protica. Na maioria das clulas,
a produo de ATP ocorre, primariamente, na mitocndria,
atravs do processo denominado fosforilao oxidativa.
O perfeito funcionamento destes aparatos celulares depende da disponibilidade de oxignio. Sendo assim, o meta-

bolismo energtico pode ser interrompido ou pela menor disponibilidade de oxignio s clulas ou por alterao intrnseca
do funcionamento da mitocndria (disfuno mitocondrial).
II Diminuio da Disponibilidade de Oxignio Tecidual
Os seres humanos so organismos aerbios estritos. Assim, no sobrevivem, exceto por curto perodo de tempo,
falta de oxignio. Muito se tem discutido a respeito do papel
da diminuio da disponibilidade de oxignio s clulas, sem
choque documentado, na siopatologia da sepse 1-3. Sabe-se,
no entanto, que em algumas fases evolutivas do choque sptico inequvoca a participao da hipxia tecidual. Abaixo
esto os quatro dos principais mecanismos envolvidos na menor disponibilidade de oxignio em nvel tecidual:
a) Hipotenso Arterial e Diminuio do Dbito Cardaco
A hipotenso arterial o resultado da combinao de vasodilatao perifrica e da sndrome de extravasamento vascular
(leak capillary syndrome)4. Vale ressaltar que, alm da hipovolemia, absoluta ou relativa, que contribui para a diminuio
do dbito cardaco, existe uma alterao da funo do msculo cardaco, per se, conhecida como depresso miocrdica5. Estas alteraes hemodinmicas combinadas induzem a
importante diminuio do transporte e da oferta de oxignio
aos tecidos, caracterizando o que se conhece por hipxia estagnante. A descrio clssica de elevado dbito cardaco nos
quadros spticos s ocorre aps reposio volmica, gerando,
nestas circunstncias, um estado de hiperuxo.
Os mecanismos siopatolgicos envolvidos na intensa vasodilatao perifrica so: a) ativao da xido ntrico sintetase induzida, b) diminuio da atividade da vasopressina e c)
ativao dos canais de K+ ATP-sensveis na membrana celular do msculo liso vascular. A combinao destes processos
promove intensa vasoplegia, responsvel pela diminuio do
poder vasoconstritor das catecolaminas.
O extravasamento capilar se d pela ao de substncias
proteolticas agindo sobre as pontes celulares que unem as clulas endoteliais. A intensidade das alteraes siopatolgicas depende da leso endotelial e do grau de permeabilidade
capilar. Essas alteraes agravam a hipovolemia observada

1. Supervisor da Unidade de Terapia Intensiva Hospital Albert Einstein

2. Professor de Medicina da Universidade Luterana do Brasil, ex-Presidente da Associao de Medicina Intensiva Brasileira
Apresentado na Assemblia do Consenso Brasileiro de Sepse em fevereiro de 2003
Aceito para publicao: 02 de julho de 2004
Endereo para correspondncia: Dr. Elizer Silva - Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Albert Einstein - Avenida Albert Einstein, 627 5
Andar - Morumbi - 05651-901 So Paulo, SP - Fone: (11) 3747-1520 - E-mail: eliezer@einstein.br

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em pacientes spticos.
Depresso miocrdica caracteriza-se como perda parcial
da funo sistlica e com conseqente diminuio da frao
de ejeo do ventrculo esquerdo, a depresso miocrdica
o resultado de dois mecanismos siopatolgicos bsicos: a)
presena de substncias depressoras na corrente sangnea,
como TNF e IL-1 e xido ntrico, o qual, em parte, secundrio expresso das prprias citocinas; b) miosite com
perda de massa miocrdica.
b) Redistribuio do Fluxo Sangneo Tecidual a distribuio do uxo sangneo orientado pela demanda metablica tecidual. medida que o oxignio se libera da hemoglobina, uma substncia vasodilatadora (nitrosotiol de baixo
peso molecular ou mesmo a ATP extracelular) liberada da
hemcia, a qual age diretamente nas arterolas modulando a
oferta de oxignio tecidual6.
Na sepse, h importantes alteraes no tnus vascular e
na densidade de capilares abertos proporcional demanda
metablica. Do ponto de vista de orientao do uxo, existe
uma perda importante da modulao do tnus vascular, restringindo a capacidade das arterolas em direcionar o uxo,
principalmente por perda da capacidade de vasoconstrio
(j descritos os mecanismos que induzem vasodilatao).
Este fenmeno explica, em parte, a observao concomitante
de reas de hipo e hiperperfuso tecidual.
c) Shunt Perifrico este fenmeno ocorre quando quantidades expressivas de oxignio que deveriam ser incorporadas
cadeia respiratria no atingem ou no so utilizadas pela
mitocndria. Atualmente, vrias tcnicas esto disponveis
para se avaliar a microcirculao e a real utilizao celular do
oxignio, estas tcnicas tm evidenciado distintos gradientes
de PO2 entre a microvasculatura e sangue venoso durante a
hemorragia e a endotoxemia, sendo que o maior gradiente
observado na sepse. A principal hiptese gerada a partir
destes dados que o gradiente se forma pelo surgimento ou
agravamento do shunt tecidual ou microcirculatrio presente
na sepse.
d) Trombose difusa na Microcirculao a ativao endotelial secundria exposio destas clulas na endotoxina
e citocinas inamatrias, acarreta expresso do fator tecidual
na membrana tanto de moncitos circulantes quanto em clulas endoteliais. A ligao deste fator tecidual ao fator VIIa,
desencadeia a cascata de coagulao responsvel, na sepse,
pela formao de trombos na microcirculao e, por conseqncia, diminuio do aporte de oxignio tecidual e sua disponibilidade em nvel tecidual.
III Disfuno Mitocondrial
Mesmo que a disponibilidade de oxignio no estivesse
comprometida, existem vrias evidncias na literatura que
apontam para disfuno mitocondrial como um dos principais mecanismos siopatolgicos da disfuno celular e, conseqentemente, da disfuno orgnica 7.
Uma fonte potencial de disfuno mitocondrial pode ser
a abertura de um poro inespecco na membrana mitocondrial. Este poro de transio da permeabilidade mitocondrial
(MPTP, do ingls mitochondrial permeability transition pore)
est, habitualmente, fechado. Contudo, sob certas condies,
como perodos de isquemia-reperfuso ou exposio celular
a toxinas, os MPTP abrem, levando dissipao do gradienVolume 16 - Nmero 2 - Abril/Junho 2004

te protnico mitocondrial (despolarizao mitocondrial) e,

desta forma, impedindo a sntese de ATP.
Outro mecanismo siopatolgico proposto a leso celular ps-isquemia, que pode levar disfuno mitocondrial
mesmo aps a oxigenao tecidual ter sido restabelecida. Este
fenmeno, presente desde a instalao do quadro sptico, se
repete a cada instabilidade hemodinmica e seu posterior tratamento. Por exemplo, a respirao celular de tbulos renais
submetidos hipxia tecidual est inibida durante a reoxigenao, basicamente pela disfuno do complexo enzimtico
mitocondrial. Depleo de ATP dentro da mitocndria pode
contribuir para o dano irreversvel da organela durante episdios de isquemia tecidual e hipxia celular.
IV Resposta Inamatria
Aps interao da bactria (ou outro microrganismo)
com a clula do hospedeiro, se inicia uma srie de eventos
destinados a debelar o processo infeccioso. Ao se considerar
uma infeco por Gram-negativos, a resposta inamatria se
inicia aps a interao do LPS (endotoxina) com a protena
ligadora do LPS (LBP, do ingls LPS binding protein). Este
complexo, posteriormente, se liga ao receptor de membrana
CD14 que, juntamente com as protenas Toll-like, iniciaro
a sinalizao intra-celular que culmina, atravs da mediao
do NFk, com ativao de genes relacionados produo de
citocinas8. Estas molculas sero as responsveis por muitos
dos sinais e sintomas vistos no paciente sptico, bem como
participaro, direta ou indiretamente, na gnese ou na perpetuao das disfunes orgnicas.
Em paralelo e, em parte, tambm conseqncia da presena de citocinas e outras molculas inamatrias na corrente
sangnea, se inicia a migrao neutroflica (MN). Tomando
como exemplo a leso pulmonar, a MN induzida por quimiocinas, a partir da vasculatura dos pulmes para dentro dos
alvolos, envolvendo a ultrapassagem dos neutrlos atravs
do endotlio, da matriz intersticial e das junes celulares que
unem o epitlio alveolar. Assim, os neutrlos podem danicar
o mecanismo de depurao alveolar e, desta forma, preencher
os alvolos com uidos em condies caracterizadas como inamao pulmonar ou leso pulmonar aguda.
Outro processo siopatolgico partcipe da resposta inamatrio e bastante explorado a apoptose ou morte celular
programada. Na sepse, a apoptose dos neutrlos, por exemplo, pode ser desencadeada atravs de receptores celulares de
superfcie e pela liberao do citocromo e pela mitocndria.
Esses processos so estreitamente regulados por inibidores de
apoptose e caspases. Caspases, por sua vez, possuem ao pr
e anti-apopttica e, portanto, intervenes teraputicas sobre
elas alterariam a resposta inamatria, o que, do ponto vista
de investigao clnica, bastante atraente.
Vrios estudos tm demonstrado como a resposta inamatria sistmica leva disfuno endotelial, incluindo as
alteraes na adesividade celular, na coagulao e na regulao do tnus vasomotor. Alguns estudos in vivo, tm sugerido que a densidade de capilares perfundidos est alterada
na sepse, de tal sorte que algumas unidades microvasculares
esto hiperperfundidas, possivelmente levando a shunt, enquanto que outras unidades esto hipoperfundidas (ou mesmo sem uxo) devido presena de agregados de hemcias
e/ou leuccitos.

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DISFUNES ORGNICAS
Alteraes siopatolgicas e clnicas das principais disfunes orgnicas observadas nos pacientes spticos:
Sistema Nervoso Central
A resposta inamatria sistmica secundria ao quadro
infeccioso parece ser a explicao mais aceita atualmente para
os estados de encefalopatia sptica. Clinicamente esta situao pode ser denida pela presena de diminuio do nvel
de conscincia com sinais neurolgicos focais, mioclonias ou,
at mesmo, convulses. Outros autores apenas consideram
alterao do estado mental caracterizada por anormalidades
cognitivas ou comportamentais. Assim, a prpria incidncia
da encefalopatia sptica depende precipuamente da denio
utilizada. De forma simplista, todo o paciente sptico que
apresente anormalidades sbitas da cognio, passando por
estados de agitao ou at coma, sem outra causa aparente,
deve ser considerado portador de encefalopatia sptica. No
entanto, permanece sem respostas claras se estas alteraes
no estado mental ou a perda da ligao neuroendcrina entre os rgos um processo adaptativo ou patolgico. Como
ser demonstrado a posteriori, o ndice de coma de Glasgow
utilizado para avaliar a condio neurolgica desses pacientes. No entanto, a utilizao freqente de sedao prejudica
esta avaliao.
Leso Pulmonar Aguda com Disfuno Respiratria
A principal caracterstica da leso pulmonar aguda o
inltrado neutroflico e o aumento da permeabilidade alvolo-capilar. Estes dois fenmenos, secundrios liberao
de mediadores inamatrios, so responsveis pelo preenchimento alveolar e, por conseguinte, do shunt pulmonar, o que,
em ltima anlise, leva a grave hipoxemia.
Todo este processo inamatrio induz a alteraes alveolares graves, com inltrado exsudativo, colapso alveolar e
diminuio importante da complacncia pulmonar. Radiologicamente os pacientes com leso pulmonar aguda apresentam um inltrado interstcio-alveolar difuso. A tomograa
de trax revela reas de preenchimento e de colapso alveolar
preponderantemente nos segmentos posteriores dos lobos
pulmonares (efeito gravitacional).
Clinicamente estes pacientes desenvolvem grave hipoxemia, diminuio da relao PaO2/FiO2 e da complacncia
pulmonar esttica. Freqentemente estes pacientes so submetidos ventilao mecnica invasiva, necessitando elevados nveis de PEEP para manter os alvolos abertos aps
manobras de recrutamento alveolar 9.
Insucincia Renal Aguda e Disfuno Gastrintestinal
Insucincia renal aguda (IRA) um evento clnico bastante comum afetando 2% a 5% dos pacientes hospitalizados
e at 10% a 30% daqueles internados em unidades de terapia
intensiva. Isquemia renal um dos mais importantes antecedentes identicados em pacientes com IRA, chegando a 50%
dos casos. At recentemente, a necrose foi imputada como
a principal causa de morte celular envolvida na IRA. Este
conceito teve origem no fato de se atribuir como sinnimas
IRA e necrose tubular aguda (NTA). Quando h necrose celular, as clulas perdem a integridade de suas membranas e

116

o contedo intracelular extravasa. O extravasamento deste

material sobre os tecidos adjacentes pode desencadear resposta inamatria induzida por isquemia-reperfuso, a qual
considerado ser a principal causa de dano tecidual e, por
conseguinte, da disfuno orgnica.
As alteraes na funo de barreira do intestino na doena grave esto provavelmente associadas a mltiplos fatores,
incluindo induo da isoforma induzvel da xido ntrico sintetase e superproduo de xido ntrico, alteraes do citoesqueleto e distrbios na respirao celular e, possivelmente,
aumento da apoptose epitelial. leo, traduzindo a diculdade
de se manter peristalse propulsiva de forma coordenada,
um fenmeno invariavelmente associado a grandes cirurgias
abdominais, ao choque ou sepse.
Disfuno Cardiovascular
Uma das caractersticas que mais est ligada doena
sptica a hipotenso arterial e a depresso miocrdica, apesar dos elevados valores de dbito cardaco observados no
perodo ps-reposio volmica.
Como j destacado, os principais fatores que contribuem
para as alteraes observadas na vasomoo desses pacientes
so: a) liberao exacerbada de xido ntrico, b) decincia
de vasopressina e c) abertura dos canais de potssio.
Depresso miocrdica, freqentemente mascarada pela
diminuio da ps-carga e dos elevados valores de DC (psreanimao), pode ser mais bem entendida como resultante
de disfuno celular, secundria a vrios mediadores, associada leso muscular de natureza inamatria.
Do ponto de vista clnico, a disfuno cardiovascular na
sepse e no choque sptico caracterizada por hipotenso arterial, baixas presses de enchimento (presso venosa central
e presso da artria pulmonar ocluda), baixa resistncia vascular sistmica e aumento da presso de artria pulmonar. O
dbito cardaco encontra-se elevado aps adequada reposio volmica. O dado que conceitua ou determina a presena
de choque sptico a refratariedade da hipotenso arterial
frente reposio volmica. Portanto, para manuteno da
presso arterial se faz necessrio o uso de drogas vasopressoras. A maioria dos descritores de disfuno orgnica utiliza a
combinao de presso arterial, freqncia cardaca e uso de
drogas vasoativas para caracterizar a gravidade da disfuno
cardiovascular.
Coagulopatia e Trombolia Adquirida
Recentemente os conhecimentos sobre o sistema de coagulao sofreram mudanas, evoluindo do clssico modelo de cascata para um sistema onde a participao celular
fundamental, podendo ser dividido em trs etapas: iniciao,
amplicao e modulao.
A iniciao realizada prxima ao endotlio, pelo fator
tecidual (TF), de origem endotelial, complexado ao fator
VII ativado (VIIa). Este processo limitado ao endotlio,
formando pequenas quantidades de trombina (a partir da
pr-trombina), insucientes para levar coagulao efetiva,
porm ativam plaquetas e o complexo protrombinase (fatores
Xa e Va).
Protegidos da ao de inibidores da coagulao pela localizao na superfcie plaquetria, os fatores de coagulao
amplicam a formao de trombina em larga escala, levando
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formao de brina que, por sua vez, exerce feedback positivo em sua via.
A modulao do sistema feita por trs inibidores. A iniciao limitada ao endotlio pelo inibidor da via do fator
tecidual (TFPI), que inibe o complexo TF:VIIa:Xa. A amplicao inibida em dois pontos. A formao de trombina
diminuda pela protena C ativada (aPC) que impede a ao
dos fatores Va e VIIIa. Importante ressaltarmos que a protena C precisa ser ativada pela trombomodulina, uma protena de membrana endotelial que, por sua vez, ativada pela
trombina. Desta maneira a trombina exerce feedback negativo em sua via.
A sepse uma causa conhecida de coagulao intravascular disseminada (CIVD), a ativao da coagulao pode
ser demonstrada na sepse pelos nveis elevados de TF, permitindo a inicializao da coagulao. O sistema de amplicao tambm est ativado, demonstrado pelos nveis elevados
de fragmentos de pr-trombina e do complexo trombinaATIII, assim como baixos nveis de ATIII, que est sendo
consumida. A diminuio de expresso de trombomodulina
endotelial diminui a formao de aPC, retirando o feedback
negativo de trombina e impedindo a atuao de aPC em nvel intracelular, como j descrito. A formao excessiva de
brina no consegue ser contida pelo sistema de brinlise,
podendo ser causa de leso orgnica devido obstruo de
microcirculao.
Embora os critrios de CIVD sejam controversos, recentemente foi elaborado pela Scientic Subcommittee on Disseminated Intravascular Coagulation (DIC) of the International
Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) a seguinte
denio consensual: CIVD uma sndrome adquirida
caracterizada pela ativao intravascular da coagulao secundria a diferentes causas. Pode-se originar e causar grave
dano a microvasculatura, a qual pode ser sucientemente grave a ponto de desencadear disfuno de mltiplos rgos.
Disfuno Heptica
Assim como outras disfunes orgnicas desencadeadas
pelo processo sptico, a disfuno heptica pode ser secundria interferncia direta sobre o funcionamento celular ou
hipoperfuso tecidual. Em paralelo, a disfuno heptica e a
conseqente diminuio na depurao de vrias substncias
podem acentuar a resposta inamatria ao retardar a depurao de endotoxina e/ou de citocinas.
O efeito clnico mais conhecido da disfuno heptica a
hiperbilirrubinemia s custas do aumento da bilirrubina dire-

ta. O segundo achado da disfuno heptica, freqentemente

utilizado como indicador da funo heptica, o alargamento
do tempo de atividade da protrombina (TP) tambm considerado como indicador de CIVD ou disfuno hematolgica.
Outra caracterstica da disfuno heptica sua contribuio hiperlactatemia. Como se sabe, hiperlactatemia na
sepse multifatorial. Os principais fatores que contribuem
para hiperlactatemia so diminuio acentuada da perfuso
tecidual, inibio da piruvato desidrogenase e diminuio da
depurao do lactato pelas clulas hepticas. Embora a disfuno heptica isoladamente no seja responsvel pela hiperlactatemia na sepse, pode contribuir para sua manuteno
ou pelo atraso de sua normalizao.
DESCRITORES CLNICOS DE DISFUNO ORGNICA
A introduo do termo, Sndrome da Disfuno de Mltiplos rgos (SDMO) reete um consenso emergente que,
disfuno orgnica compreende um espectro varivel, desde
disfunes menores at falncia irreversvel da funo orgnica. Alm do que, a identicao desta sndrome carreia
importante aspecto prognstico. SDMO a principal causa
de morte pacientes internados em unidades de terapia intensiva. A estimativa de sua prevalncia varia dependendo da
populao estudada e dos critrios utilizados para denir a
sndrome. Nos Estados Unidos, a prevalncia da SDMO
de 15% levando-se em conta todas as admisses na UTI, e
responsvel por at 80% das mortes dentro da UTI, e resulta num custo de mais de 100.000 dlares por paciente ou
500.000 dlares por sobrevivente.
Uma das grandes discusses a cerca do tema gira em torno
da denio ou dos melhores descritores de cada disfuno
orgnica. No objetivo deste captulo avaliar, separadamente, cada descritor. Ns apresentaremos dois sistemas atuais,
recentemente validados, como exemplos destes sistemas.
O primeiro, descrito por Le Gall e col. 10, que envolve a
anlise de seis sistemas/rgos sistemas nervoso central,
respiratrio, cardiovascular, renal, hematolgico e heptico
(Tabela 1). Este sistema permite montar um escore de gravidade, especialmente utilizado no dia de admisso.
O segundo, descrito por Vincent e col. 11, utiliza um sistema simplicado, sem conotao prognstica, mas que possibilita a monitorao dos sistemas orgnicos diariamente,
durante a evoluo da doena crtica. Uma caracterstica
peculiar deste sistema que considera a utilizao de drogas vasoativas na normalizao das variveis cardiovascula-

Tabela 1 Pontos de Corte para os Intervalos de Nveis de Gravidade para cada uma das Variveis 18
Variveis
Escala de coma de Glasgow
PaO2/FiO2 sob VM ou CPAP, mmHg (kPa)
Freqncia cardaca, bat/min
Presso arterial sistlica, mmHg
Uria, mmol/l (g/L)
Creatinina, mol/l (mg/dl)
Diurese, l/dia
Leuccitos, x 109/L
Bilirrubinas, mol/L (mg/dl)
Plaquetas, x 109/L
Tempo de protrombina, %
Volume 16 - Nmero 2 - Abril/Junho 2004

0
14-15
Sem VM
30-139
90-239
< 6 (< 0,36)
< 106 (< 1,2)
0,75-9,99
2,5-49,9
< 34,2 (< 0,6)
50
25%

1
9-13
250 ( 33,2)
140-159
240-269 ou 70-89
6-9,9 (0,36-0,59)
160-141 (1,2-1,6)
05,-0,74 ou 10
1,0-2,4 ou 50
34,2-68,3 (0,6-4,0)
< 50
< 25%

Nvel de Gravidade
2
6-8
150-249 (19,9-33,1)
160
270 ou 40-69
10-19,9 (0,60-1,19)
> 141 (> 1,6)
< 0,5
< 1,0
68,4 (> 4,0)
-

3
4-5
50-149 (6,6-19,8)
< 30
< 40
20 ( 1,2)
-

4
3
< 50 (< 6,6)
-

117

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Tabela 2 Escore SOFA

Respirao
PaO2/FiO2, mmHg

< 400

< 300

< 200

< 100

Com suporte respiratrio

Coagulao
Plaquetas x 103/mm3

< 150

< 100

< 50

< 20

1,2 1,9
(20 32)

2,0 5,9
(33 101)

6,0 11,9
(102 204)

> 12,0
(< 204)

PAM < 70 mmHg

Dopamina 5
ou dobutamina
(qualquer dose)*

Dopamina > 5
ou adrenalina 0,1
ou nora 0,1

Dopamina > 15
ou adrenalina > 0,1
ou nora > 0,1

13 14

10 12

69

<6

1,2 1,9
(110 170)

2,0 3,4
(171 299)

3,5 4,9 (300 440)

ou < 500 ml/dia

> 5,0 (> 440)

ou < 200 ml/dia

Fgado
Bilirrubina mg/dl (mol/L)
Cardiovascular
Hipotenso arterial
Sistema nervoso central
Escala de coma de Glasgow
Renal
Creatinina, mg/dl (mol/L) ou diurese

*Agentes adrenrgicos administrados por, no mnimo, 1 hora (em g/kg/min)

res, traduzindo melhor a situao do paciente (Tabela 2). Os

autores destacam que os valores atribudos a cada disfuno
no devem ser somados.
Independente do sistema utilizado, a avaliao diria e
cuidadosa das disfunes orgnicas, procurando adequadamente identic-las e corretamente corrigir as anormalidades
homeostticas, pode alterar, sobremaneira, a morbimortalidade destes pacientes.
RECOMENDAES
Os mecanismos propostos para disfuno celular so:
diminuio da disponibilidade de oxignio tecidual e resposta
inamatria exacerbada. A disfuno mitocondrial pode ser
secundria tanto a fenmenos relacionados a deprivao de
oxignio quanto ao processo inamatrio no controlado.
Metabolismo celular inadequado, em decorrncia de defeitos na produo de energia, parece ser uma das principais
causas de disfuno orgnica em pacientes spticos.
O perfeito funcionamento dos aparatos celulares depende da disponibilidade de oxignio. Sendo assim, o metabolismo energtico pode ser interrompido ou pela menor disponibilidade de oxignio s clulas ou por alterao intrnseca do
funcionamento da mitocndria (disfuno mitocondrial).
Os quatros dos principais mecanismos envolvidos na
menor disponibilidade de oxignio em nvel tecidual so: hipotenso arterial e diminuio do dbito cardaco, redistribuio do uxo sangneo tecidual, shunt perifrico e trombose difusa da microcirculao.
A hipotenso arterial o resultado da combinao de
vasodilatao perifrica e da sndrome de extravasamento vascular. Vale ressaltar que alm da hipovolemia, absoluta ou
relativa, que contribui para diminuio do dbito cardaco,
existe uma alterao da funo do msculo cardaco, conhecida como depresso miocrdica.
A resposta inamatria sistmica leva disfuno endotelial, incluindo as alteraes na adesividade celular, na
coagulao e na regulao do tnus vasomotor, podendo de-

118

sencadear disfunes orgnicas.

A avaliao diria e cuidadosa das disfunes orgnicas,
procurando adequadamente identic-las e corretamente
corrigir as anormalidades homeostticas, pode alterar a morbimortalidade destes pacientes.
RESUMO
Este documento sintetiza as principais evidncias cientcas disponveis na literatura mdica sobre os mecanismos
relacionados disfuno de mltiplos rgos na sepse, bem
como descreve os principais indicadores clnicos da DMO habitualmente utilizados em unidades de terapia intensiva e em
estudos clnicos.
Unitermos: sepse; disfuno de mltiplos rgos; siopatologia.
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RBTI - Revista Brasileira Terapia Intensiva