Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
165
166
ALCALINOS
La idea de- saturar por los alcalinos el HCI en exceso es muy
antigua. Klafurt, en 1802, ya la preconizaba. El gas carbnico que
se forma acta como anestsico de la mucosa, atena las reacciones dolorosas y facilita la evacuacin del estmago.
Arcet asoci l bicarbonato con el azcar, en una excelente
frmula, muy semejante a las de las pastillas de Vichy. En Inglaterra se usa el bicarbonato de potasa, que tiene la ventaja de no
aportar a las glndulas gstricas nuevos materiales para la fabricacin de HCI, pues en la descomposicin del bicarbonato por el
HCI, se forma cloruro de sodio.
No es cierto que el bicarbonato de soda tenga exactamente las
mismas propiedades in vitro que in vivo y que introducido en el
estmago haga descender la clorhidria. Si Richet haciendo ingerir
bicarbonato de soda a un sujeto portador de una fstula gstrica,
.consigui bajar la clorhidria a 0, otros autores, como Kaworsky y
Dumesnil, obtuvieron resultados inversos. Dos factores explican esta
divergencia: el momento del examen y la cantidad de sal empleada.
Cuando se suministra el bicarbonato antes de las comidas, hay
fenmenos xito-secretores. No hay sino un descenso temporal de
la cantidad de HCI, seguido de una fase de hipersiecrecin.
Cuando se le suministra durante las comidas y sobre todo a fuertes
dosis, no solamente neutraliza el HCI, sino que inhibe su secrecin.
El bicarbonato de soda no limita su accin al estmago: tiene
influencia sobre el hgado y el pncreas; es un colagogo y fluidificante biliar; es un excitante de la clula heptica y de la secrecin pancretica.
Hemos necesitado muchos aos para darnos cuenta que la alalcalinizacin no constituye sino un tratamiento sintomtico. Pero,
a pesar de todas las objeciones que se puedan hacer al empleo de
los alcalinos, sus efectos calmantes sobre el dolor son tan rpidos y
satisfactorios, que continan siendo la medicacin de base para
muchos mdicos.
Algunos autores han descrito un sndrome de alcalosis txica,
que puede aparecer en el curso del tratamiento de la lcera por el
bicarbonato de soda. Los sntomas de esta alcalosis txica seran:
sequedad de la garganta, nuseas, vmitos, cefaleas, pruritos, depresin fsica y mental y prdida de la memoria. Suprimiendo la
medicacin alcalina, los sntomas desapareceran, en veinticuatro
a cuarenta y ocho horas. La existencia de una lesin hpato-renal,
sin ser condicin indispensable, favorecerla la aparicin de estos
sntomas.
La magnesia es utilizada bajo diferentes formas: la magnesia
calcinada u xido de magnesia, el hidrato de magnesia y el carbonato <le magnesia, son las sales ms empleadas. A dosis dbiles,
todas estas sales son anticidas y ligeramente laxativas.
167
Otra frmula:
168
169
Entre nosotros se emplea mucho la Silnesia, que es un trisilicato de magnesia hidratada, preparada en forma de tabletas, agente
absorbente de primer orden, utilizado en la hiperacidez gstrica, en
las lceras gstricas y duodenales y adems en el tratamiento de
la toxemia intestinal.
La silnesia es atxica, no acumulativa y neutralizara un gran
volumen de BC1, sin el peligro de producir alcalosis. Adems, lasilnesia sobrepasara, segn experiencias realizadas mediante el
azul de metileno, a las sales de bismuto, kaoln, magnesia, hidrxido de aluminio y carbonato de cal en sus propiedades absorbentes.
El borato de sodio, empleado por los urlogos como antisptico de las vas -urinarias, tiene tambin propiedades sedativas, por
lo cual Loepper lo ha empleado en las gastropatas nerviosas, en
las gastritis y en las lceras. Para aumentar su solubilidad, se le
mezcla con glicerina, o mejor con citrato de sodio. La frmula que1
se emplea en Francia es la siguiente:
Al comienzo de la administracin del borato de sodio, se presentan nuseas, pero tan .pronto como los enfermos se acostumbran al medicamento, el borato de sodio tiene una cudruple accin: tpica, alcalinizante, antisptica y sedativa.
Gutmann es partidario del uso del colargol, que protege y repara la mucosa. El maestro emplea una solucin al 2 % y hace
tomar al enfermo una cucharadita diluida en agua, antes de los
alimentos.
A ttulo de curiosidad histrica, sealaremos que Henning utilizaba el nitrato de plata, hace muchos aos, bajo la forma de
pldoras, de 0.02 gr. o en solucin al 1 %, a la dosis de 1 a 2 cucharaditas, diluidas en agua.
El citrato de soda, es una medicacin reciente, cuya vulgarizacin se debe a Hirtz y Barrito. Su empleo presenta menores inconvenientes que el del bicarbonato: la neutralizacin que provoca
no es seguida de hipersecrecin. Cuando se le asocia a los alimentos, tiene un efecto antiemtico. Se le administra a la dosis de 1
a 10 gramos por da.
El uso de la belladona y de la atropina, se extiende cada da.
ms y ms en el tratamiento de las lceras. Se puede decir queestos medicamentos han reemplazado al opio y a la morfina. La accin de la belladona y de la atropina sobre el estmago es Mult.-
170
pie. Paralizan el parasimptieo y de aqu su eficacidad en los dolores gstricos e intestinales. Luchan contra el espasmo, reducen
la secrecin y la hiperactividad motriz.
Los opiceos tienen, el inconveniente de que al calmar el dolor
disminuyen la motilada gstrica y hacen, por lo tanto, que la evacuacin del rgano sea retardada. El obstculo a esta evacuacin
provoca la hipersecrecin. Los medicamentos de la serie atropnica, al contrario, calman el peristaltismo, disminuyendo la secrecin.
La morfina, sin embargo, bajo la forma de clorhidrato, es uno
de los ms potentes analgsicos cerebrales, pues disminuye la percepcin del dolor en las neuronas conscientes. Excita, ms bien,
los reflejos medulares y provoca miosis, a la inversa de la belladona. Reduce la frecuencia y amplitud respiratorias y provoca, adems, hipotensin, por parlisis del simptico. En general, aumenta la secrecin gstrica y facilita las contracciones pilricas.
Es por eso que en teraputica gstrica no se le recomienda sino
para combatir las reacciones neurlgicas o neuritis, estando contraindicada en todos los estados de hiperclorhidra y espasmo. El
clorhidrato de morfina se emplea por va bucal o rectal, a la dosis
de 1 o 2 cc o en inyeccin subcutnea.
El beleo es como la belladona una solancea rica en atropina, en hiosciamina y hioscina, cuerpo vecino de la atropina, desde el punto de vista frmaco-dinmico.
El beleo es de accin un poco ms sedativa que la atropina.
la dosis a la cual se le administra es de 0.05 gr.; la de la hiosciamina o del sulfato de hiosciamina es de 1/4 a 1 miligramo.
El cuadro siguiente resume las dosis adecuadas de esos diferentes sedativos:
171
Jarabe
0.03 gramos
3
gramos
Granulos
Hiosciamina
1/4 miligramo
Entre los alcaloides del opio, es necesario indicar que la codena
siempre sigue utilizndose en la teraputica gastro-intestinal. Es
un derivado metilmofinico, tiene una accin analgsica de primer
orden y no determina extreimiento. Parece, tambin, que no altera ni la inutilidad gstrica ni la secrecin. La papaverina, a
las dosis de 0.10 a 0.25 gramos, se utiliza, asimismo, en el tratamiento de las crisis dolorosas de los ulcerosos. Posee una accin
analgsica evidente.
La importancia de la cura de reposo ha sido puesta de manifiesto, sobre todo por anglosajones, que desde hace mucho tiempo
han insistido sobre la necesidad de poner al enfermo en cama, al
comienzo del tratamiento, durante tres a seis semanas. A falta de
estadsticas que demuestren la influencia de esta prescripcin, es
indiscutible que el clinostatismo debe ser recomendado, cada vez
que sea posible.
Nosotros hemos escuchado muchas veces el elogio del clinostatismo, que l considera como la teraputica mas activa de las
lceras. Caroli dice que gracias a esta prctica, y sin ningn otro
tratamiento, los dolores desaparecen rpidamente y los signos radiolgicos se barran en un lapso que vara entre una semana y
diez das. La persistencia del dolor, la clinoresistencia, servira para
diferenciar las lceras benignas de las neoplsicas. Los felices
resultados del clinostatismo se explican porque la arteria coronaria
estomquica, en la estacin de pie, irriga insuficientemente el
rgano.
Rosenow ha sido el primero que ha pensado en el origen infeccioso de las lceras gastro-duodenales. Segn este autor, una
embolia sptica, es la causa de las lceras. Los estreptococos son
los responsables. Esta opinin la comparten tambin Duralle, Roux,
Motier, Ramond y Jacqueline. Los focos de infeccin dentaria y
amigdaliana seran los puntos de partida de la infeccin, y la "lcera es calificada como un fornculo de la mucosa gstrica. Las
crisis dolorosas no son sino la expresin de los brotes inflamatorios y de la linfangitis de la pared gstrica.
172
173
174
175
El sistema endocrino por su correlacin con el sistema neurovegetativo tiene una importancia determinante en las reacciones 1 ,
vasculares. Despus de reconocerse por la experimentacin biolgica la inhibicin de la gangrena exgotamnica por accin del estradiol y la testosterona, la mejor irrigacin visceral y la excelente
influencia de ambas hormonas sobre los trastornos circulatorios
perifricos, era lgico intentar tambin con ellas la teraputica de
las lceras gastro-duodenales. No se puede negar que las lceras
gastroduodenales son mucho menos frecuentes en la mujer que
en el hombre. Esto permite suponer que la dis-endocrinia es un factor
ulcergeno. Pero Korbsch y Schultz, en sus enfermos, adems del
tratamiento con Progynn, emplearon tambin regmenes dietticos.
Parade public sus experiencias efectuadas desde 1938 a 1940,.
en 40 casos, en que predominan los hombres. En las pocas mujeres
tratadas con proginn, se consiguieron buenos resultados, especialmente en las menopusicas, en las que la increcin de hormona
folicular haba cesado.
La frecuencia de la lcera en la mujer aumenta con la edad,,
mientras que en el hombre es ms comn a los 30 y 40 aos. Tambin algunos casos fueron influenciados favorablemente con el
Testoviron. Sin embargo, el nmero de enfermos es escaso para,
emitir un juicio definitivo sobre el efecto de la hormona masculina..
ltimamente el doctor Gustavo Corzo Masas, en una interesante
comunicacin, ha propuesto un nuevo tratamiento de la lcera
pptica por la foliculina, y la lutena, pensando que debe existir
alguna hormona protectora de la mucosa duodenal en la mujerCorzo Masas se funda en que las lceras duodenales parecen ser
exclusivas del hombre y que cuando se presenta en las mujeres,
no es nunca cuando estn menstruando, sino en la menopausia. Esta
circunstancia, dice Corzo Masas, "nos hizo pensar que podra ser
el ovario la glndula que protege la mucosa duodenal en las
mujeres."
Parece tambin que la foliculina produce la epitelizacin rpida de las mucosas y por esta razn piensa l colega que la foliculina, posee una accin cicatrizante sobre la mucosa en general..
Nosotros no hemos tenido ocasin de emplear el tratamientopor la hormona ova-rica, pero creemos que no basita que los brotes
se atenen y desaparezcan, ni que los nichos se borren, pues ya hemos indicado que en las lceras el carcter fundamental es la alternancia de los perodos dolorosos con los periodos de acalmia.
La curacin espontnea clnico-radiolgica de las lceras puede
durar meses y an aos y la desaparicin de los .dolores puede
acompaarse de la desaparicin espontnea de los signos radiolgicos.
Con todo creemos que el mtodo del doctor Corzo Masas debe
ser ensayado en nuestros hospitales, y con el transcurso del tiempo
176
177
178
Aun cuando se le atribuye un mecanismo complejo y discutido, esta medicacin ha sido ensayada desde hace tiempo, siendo
numerosos los autores que se han ocupado de ella.
La leche, la casena o las protenas vegetales han sido empleadas con miras a provocar el shock protenico. Otros han empleado diversas vacunas microbianas, tales como el antgeno Antieberth, Antiestrepto. etc. Holler emplea la vaccineurina, que es;
un lisado de grmenes, de gran poder neurtropo.
Martin utiliza la leche, en inyecciones intramusculares de 10'
c.c cada una, con dos a siete das de intervalo, en series de una a
siete inyecciones. Los resultados favorables obtenidos alcanzan un
83 % y hasta se habla de curaciones, ejerciendo en todo caso, una
accin rpida sobre los dolores, en tanto que su influencia sobre laacidez y la quinesia es variable.
179'
Gerf preconiza el empleo de la autohemoterapia, que tiene accin electiva sobre el dolor, basndose en las teoras patognicas
humorales de uLcus.
De acuerdo con las declaraciones de Pribram, despus de 13'.
aos de investigaciones, parece que son las reacciones inflamatorias, sobre todo las de tipo crnico, las que ms directamente son
in fluenciadas por la proteinoterapia. Esta accin se ejerce ante
todo sobre el sntoma dolor, y los exmenes ante la pantalla revelan la desaparicin invariable del espas mo muscular. Cuando el
dolor no desaparece, hay que pensar en complicaciones lesinales
de la vescula o de otros rganos.
Segn Pibram, quien acepta la teora de Bergmann sobre el
origen neurgeno de la lcera gstrica, la accin de la proteinoterapia sobre el ulcus, se traduce en lo siguiente: resolucin del espasmo muscular y acalmia de la lcera y por consecuencia desaparicin del dolor y aumento de la tolerancia a los alimentos;
resolucin del angioespasmo y de la hiperhemia; dis minucin dla r ea cc in i nfla mato r ia a ni vel de la l es in ; au men to de l po der
de regeneracin de los tejidos; elevacin de la antipepsina en el
suero sanguneo (Kalzenstein) la que juega un papel muy importante como agente de proteccin de la mucosa gstrica.
Nosotros somos testigos de los magnficos resultados que se
obtienen con la proteinoterapia en el tratamiento de las lceras
gstricas y duodenales. Nuestro maestro Gutmann emplea la Soluprotina, preparado que, como la Novoprotina, es una sustancia vegetal cristalizada.
La Soluprotina no puede i mpedir el retorno, de las crisis, no
es un medio teraputico curativo, pero s tiene accin sobre la intensidad del brote. Con su empleo, los brotes, que duraban 15 das
o un mes, se hacen ms pequeos y la intensidad del dolor se atena, pero sin llegar a desaparecer.
Adems, Gutmann utiliza la soluprotina como test teraputico;.
Como he mos manifestado muchas veces ya, hay una for ma especial de cncer, que se traduce radiolgicamente por un nicho, que
es el cncer ulceriforme. En oposicin a la lcera simple, el nicho
del cncer ulceriforme, no desaparece 'Con el fin de brote, siempre 1
persiste; y basndose en este carcter, es que Gutman se sirve de
la .soluprotina, como test teraputico. Si a un enfer mo en pleno
brote, se le practica una o dos series de soluprotina y el nicho no
desaparece o no disminuye de volumen, es que se est en presencia
de un cncer ulceriforme.
En Lima no hay soluprotina, y por eso nosotros para el test
teraputico, nos valemos de Aoln, por su absoluta falta de reaccin local o general. Empleamos ampollas de 10 ce, que inyectamos intramuscularmente en los glteos. En los casos en que se presenta un estado de shock anafilctico, media hora antes de la iny ecc in ha bitu al iny ec ta mo s un cuar to de ce. To mand o e s ta pr e-
180
181
no es posible pronunciarse, pues, como sabemos, los nichos, cuando no son malignos, desaparecen una vez que pasa el brote y, por
lo tanto, en todos los enfermos, an sin tratamiento, si son radiografiados un mes o mes y medio despus del brote, hay una desaparicin del nicho.
en cuanto al dolor, se ha observado su rpida mejora as como
tambin la desaparicin de las melenas en los. enfermos que las
presentaban.
iGlessner practica dos series de inyecciones por ao, de 30 inyecciones cada serie, a la dosis de 0.20 a 0.50 ce. por inyeccin. A
pesar ce la mejora que pueda presentarse, se aconseja continuar
con el tratamiento durante dos aos; y el mismo Glesner reconoce que no puede excluirse la posibilidad de una recada.
En Francia se emplea muy poco este mtodo. Loepper es, no
obstante, partidario de l. Algunos autores piensan que hay que
actuar de un modo ms directo sobre la mucosa; creen que el ulcus
es la expresin de una sensibilizacin de la mucosa gstrica frente
a la pepsina, y basndose en esto practican inyecciones intramucosas en la cara interna de la mejilla, de una solucin de pepsina
al 5 %, empleando en la primera inyeccin un dcimo de ce, en
la segunda dos dcimos y en la tercera tres dcimos, haciendo una
serie de doce inyecciones mensuales, a razn de tres cada semana.
Cmo acta la pepsina? Para algunos disminuira la secrecin del jugo gstrico y sobre todo neutralizara el cido clorhdrico. Otros sostienen que acta desensibilizando la mucosa (teora
anafilctica); y para muchos se tratara, en realidad, de un shock protenico, como lo sostienen los difusores de la teora infecciosa.
'
Loepper cree que la pepsinoterapia participa tanto de la proteinoterapia como de la endocrinoterapia, ya que la pepsina es un
coloide positivo, y especfico a la vez. Como coloide positivo, puede
reemplazar a las albminas y actuar como vacuna, provocando
shock; y como coloide especfico, actuara mejor que las otras protenas heterlogas, siendo su accion ms perfecta y eficaz.
EL RGIMEN ALIMENTICIO
El rgimen alimenticio es capital en el tratamiento de las lceras gstricas y duodenales. Es indispensable suprimir radicalmente y de un modo definitivo la absorcin de substancias irritantes, especialmente el alcohol y el tabaco.
Todos los regmenes tienen como alimento de base la leche.
El rgimen lcteo es el mejor tpico que conviene a la mucosa.
Cuando el enfermo no lo soporta bien, debe adicionarse a la leche,
cacao o caf.
La crema de leche se emplea en la actualidad con una frecuencia cada vez mayor. Es muy conocido el mtodo de Sippy, que
182
183
184
cado, o reducido por lo menos. Al cabo de este tiempo el enfermoes nuevamente radiografiado; si el nicho persiste o ha aumentado,,
aun cuando los signos clnicos hayan desaparecido, hay mucha probabilidad de que sea maligno. Se puede observar todava, por espacio de algunos das, a estos enfermos, muy de cerca, pero ya la
decisin quirrgica est planteada; y si nuevos exmenes radioscpicos y radiogrficos confirman que el nicho est siempre ah, debe operarse.
Desde luego el cncer ulceriforme, esa forma especial de cncer
que simula clnicamente la lcera, que tanto han estudiado los autores lyoneses y nuestro Maestro Gutmann en los ltimos aos
tiene una indicacin quirrgica precisa e inmediata.
El rgimen del ulceroso operado, al que se le ha hecho, ya una
gastroenteroanastomosis, ya una gastrectomla, debe ser el mismo
que el del ulceroso en perodos de sedacin. Es necesario prevenir
al enfermo antes de la operacin, para evitar una sorpresa. Gutmann dice que se debe ser ms severo en la aplicacin del rgimen
en el operado que en el no operado. El maestro aade: "Yo he expuesto, a propsito de la evolucin general de las lceras, que no
creo en la influencia del rgimen sobre el retorno de los brotes. Al
contrario, estoy persuadido que en los operados el yeyuno no est
hecho para recibir directamente alimentos irritantes y que despus
de la derivacin es necesario preservar a la mucosa de dichas irritaciones, para evitar la lcera pptica.
Es urgente, por lo tanto, continuar el tratamiento con productos tpicos, entre los -cuales el bismuto contina siendo el medicamento tipo.
Es muy difcil precisar el tiempo durante el cual el enfermo
operado deber seguir su rgimen. Hay que tener en cuenta si el
enfermo despus de la operacin no tiene absolutamente dolor, o 1
si de tiempo en tiempo presenta malestares.
185
De un modo general, hay que vigilar durante meses la nutricin de los operados y evitar las excentricidades gastronmicas. Alcohol, especias, salsas, deben ser prohibidas a los ulcerosos operados. Estos enfermos deben comer lentamente y masticar cuidadosamente. No deben fumar sino exclusivamente despus de las comidas.
El tratamiento de las hemorragias, que, como hemos dicho en.
nuestra conferencia sustentada en la Asociacin Mdica Peruana
"Daniel A. Carrin," sobr las lceras gstricas y duodenales, ms1 .
que un sntoma son una complicacin, merece un captulo aparte.
Es bien sabido que hay una escuela, que, con Finsiterer, de Viena, a la cabeza, preconiza la intervencin inmediata, ya que es imposible prever si la hemorragia se va a detener o no; y otra que
aconseja la temporizacin, empleando un tratamiento mdico. Es-'
esta ltima conducta la que hemos visto seguir en la Salpetrire*
a nuestro maestro Gutmann, que opina que la muerte por hemorragia ulcerosa es excepcional, salvo en los casos en que est lesionada una gruesa arteria y en los cuales la muerte sobreviene de
un modo tan rpido, que no da tiempo para intervenir.
La transfusin es la primera medida que se impone. El enfermo
debe estar acostado, inmvil, con su vejiga de hielo, su inyeccin,
de morfina y a dieta hidrica. La sed debe ser combatida por rehidratacin .subcutnea o rectal. En la Salpetrire, se les pone unenema, gota a gota, de suero glucosado, al cual se le aade de 2 a
4 granmos de cloruro de calcio.
El cloruro de calcio, el coaguleno, la peptina, la retropituitrina
y ltimamente el citrato de sodio, que los autores americanos handemostrado que posee cualidades coagulantes in vivo, son los medicamentos ms empleados.
Preconizamos] nosotros el empleo de estas soluciones de citrato
de sodio, sobre las cuales se estn haciendo ensayos en el Hospital
"Dos de Mayo." La solucin que se inyecta es de un 30 % y la dosisque se debe emplear es de 30 ce, por va intramuscular. La inyeccin es dolorosa, por lo cual debe asociarse a un analgsico localnovocana).
En cuanto a la alimentacin, slo despus de tres o cuatro dasde dieta hidrica azucarada, se debe comenzar una alimentacin prudencial. Se emplean mucho los caldos gelatinosos y las gelatinas'
de Pata (Cal foot jelly) i perfumados a la naranja, pues existen
preparaciones alcoholizadas que no convienen. Despus se da clara
de huevo, leche helada, con Kymosina, leche condensada; y slodespus de la segunda semana, se pasa a las harinas o cereales, a.
los purs, a las cremas cocidas, etc.
(De Ia "Gaceta Peruana de Ciruga y Mdicina.
Lima, Diciembre de 1941).