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Tratamiento de las Ulceras Gstricas y

Duodenales
Por el Dr. MAX ARIAS SCHREIBER
Uno de los puntos ms difciles de resolver en Patologa Digestiva, es el referente al tratamiento de las lceras, Segn la definicin ci Cruveilhier, la lcera es una prdida de sustancia, sin
tendencia espontnea a la curacin. Segn la concepcin moderna,
la lcera es una enfermedad que evoluciona por brotes, y cada brote, de duracin limitada, cura espontneamente. La curacin del
brote se caracteriza por la desaparicin de los dolores y puede acompaarse de la desaparicin espontanea de los signos radiolgicos.
Si aadimos a estas concepciones que la curacin espontnea
clnico-radiolgica puede durar meses y an aos, se comprende
fcilmente que en esta enfermedad todos los mtodos teraputicos,
hasta los ms extravagantes, den siempre a los autores que los preconizan, un elevado tanto por ciento de resultados favorables.
Sin embargo, cuando se trata ulcerosos durante algunos aos,
se da uno cuenta de la facilidad de las recidivas y se ve, como lo
ha demostrado Callart y Mones, que -el porcentaje de curaciones va
disminuyendo a medida que pasan los aos, a tal punto que pasados tres, baja a la mitad y al cabo de cinco, slo hay un 16 por
ciento de resultados favorables.
A pesar de todo, hay que reconocer que existen medicamentos
y regmenes que disminuyen la intensidad de los dolores, y a veces la duracin de los brotes, y que tambin en el intervalo de ellos
es lgico evitar las irritaciones de la mucosa, ya que stas favorecen la reactivacin de la lcera. El inters de tratar activamente
a los enfermos, es, desde luego, mayor en las formas hemorrgicas,
dolorosas o infectantes.
La lcera duodenal casi nunca sufre la transformacin cancerosa y por esto puede ser tratada mdicamente. Slo las lceras
duodenales estenosantes y las hemorrgicas son tributarias de los
tratamientos quirrgicos. En las lceras gstricas la cuestin es
diferente; las lceras de la porcin vertical de la pequea curvadura son benignas y pueden ser tratadas mdicamente; en cambio
las de la porcin horizontal casi siempre degeneran y en estos casos es necesario un tratamiento quirrgico, despus de un test
teraputico por la Soluprotina o el Aoln. El tratamiento quirrgico debe ser no una gastroenteroanastomosis sino una amplia gastrectoma.
Vamos a pasar revista a los diferentes tratamientos, preconizados en la lcera, tanto mdicos como quirrgicos.

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ALCALINOS
La idea de- saturar por los alcalinos el HCI en exceso es muy
antigua. Klafurt, en 1802, ya la preconizaba. El gas carbnico que
se forma acta como anestsico de la mucosa, atena las reacciones dolorosas y facilita la evacuacin del estmago.
Arcet asoci l bicarbonato con el azcar, en una excelente
frmula, muy semejante a las de las pastillas de Vichy. En Inglaterra se usa el bicarbonato de potasa, que tiene la ventaja de no
aportar a las glndulas gstricas nuevos materiales para la fabricacin de HCI, pues en la descomposicin del bicarbonato por el
HCI, se forma cloruro de sodio.
No es cierto que el bicarbonato de soda tenga exactamente las
mismas propiedades in vitro que in vivo y que introducido en el
estmago haga descender la clorhidria. Si Richet haciendo ingerir
bicarbonato de soda a un sujeto portador de una fstula gstrica,
.consigui bajar la clorhidria a 0, otros autores, como Kaworsky y
Dumesnil, obtuvieron resultados inversos. Dos factores explican esta
divergencia: el momento del examen y la cantidad de sal empleada.
Cuando se suministra el bicarbonato antes de las comidas, hay
fenmenos xito-secretores. No hay sino un descenso temporal de
la cantidad de HCI, seguido de una fase de hipersiecrecin.
Cuando se le suministra durante las comidas y sobre todo a fuertes
dosis, no solamente neutraliza el HCI, sino que inhibe su secrecin.
El bicarbonato de soda no limita su accin al estmago: tiene
influencia sobre el hgado y el pncreas; es un colagogo y fluidificante biliar; es un excitante de la clula heptica y de la secrecin pancretica.
Hemos necesitado muchos aos para darnos cuenta que la alalcalinizacin no constituye sino un tratamiento sintomtico. Pero,
a pesar de todas las objeciones que se puedan hacer al empleo de
los alcalinos, sus efectos calmantes sobre el dolor son tan rpidos y
satisfactorios, que continan siendo la medicacin de base para
muchos mdicos.
Algunos autores han descrito un sndrome de alcalosis txica,
que puede aparecer en el curso del tratamiento de la lcera por el
bicarbonato de soda. Los sntomas de esta alcalosis txica seran:
sequedad de la garganta, nuseas, vmitos, cefaleas, pruritos, depresin fsica y mental y prdida de la memoria. Suprimiendo la
medicacin alcalina, los sntomas desapareceran, en veinticuatro
a cuarenta y ocho horas. La existencia de una lesin hpato-renal,
sin ser condicin indispensable, favorecerla la aparicin de estos
sntomas.
La magnesia es utilizada bajo diferentes formas: la magnesia
calcinada u xido de magnesia, el hidrato de magnesia y el carbonato <le magnesia, son las sales ms empleadas. A dosis dbiles,
todas estas sales son anticidas y ligeramente laxativas.

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La creta, o. carbonato de calcio, es un polvo blanco, insoluble

en. el agua; se le administra en obleas y determina una buena neutralizacin del jugo gstrico.

Veamos algunas frmulas:

Otra frmula:

"La idea de emplear los tpicos gstricos en el tratamiento de

la gastritis y de las lceras, tiene su punto de partida en la necesidad de aislar la mucosa gstrica, de impedir su infeccin y de
provocar su cicatrizacin cuando est inflamada o ulcerada. La acidez de la mucosa, constituye un grueso obstculo a la cicatrizacin
de las lesiones.
el bismuto representa el tpico por excelencia de las lesiones
digestivas. Fue Boneta el primero que estudi las propiedades del
subnitrato. Tousseau aconsej el empleo del bismuto en las enfermedades del intestino, en las hemorragias intestinales, especialmente en la tifoidea, consagrndole en sus memorias clnicas numerosas pginas.
Mormeret administr el bismuto a dosis fuertes, de 60 a 80
gramos por da. Feiner y Kussmaul, inyectaban el bismuto por
medio de una sonda, para realizar un verdadero lavado bismutado.
Hayem hizo del bismuto el tpico gstrico por excelencia, considerndolo, a la vez como sedativo de los espasmos, y de los dolores y como regulador de la secrecin.
El bismuto es uno de los medicamentos ms corrientes y ms
(empleados en la gastroenterologia. Sin embargo, se han sealado
algunos casos de intoxicacin.

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La estomatitis, la albuminuria, la enteritis disenteriforme, la

cianosis, las convulsiones son los signos habituales de la intoxicacin. Algunos autores creen que el bismuto -es txico, cuando encuentra en el estmago un medio cido, que permite que cantidades ms o menos grandes del medicamento sean solubilizadas y
reabsorbidas.
Son los nitratos, que se forman por reduccin del grupo NO3
bajo la influencia de los microbios de la putrefaccin, los responsables de estos .accidentes txicos. Por eso, la mayor parte de los
autores, no emplean el subnitrato sino el carbonato.
Se ha reprochado al bismuto provocar constipacin. El reproche es justo, cuando se le administra a pequeas dosis; .pero cuando &e da de 20 a 30 gramos de bismuto, el medicamento tiene ms
bien efectos laxantes.
El bismuto tiene una accin puramente local: excita la secrecin del moco y forma con l una combinacin orgnico-metlica,
que asegura al producto una cierta estabilidad.
Es, adems, un neutralizante qumico, provocando una lcalinizacin slida y estable.
En resumen, el uso del bismuto es eficaz en las gastropatas
dolorosas, porque calma %1 dolor y facilita la cicatrizacin de la lcera, preservndola del contacto con el jugo gstrico y los alimentos. Evita las reacciones inflamatorias de los nervios y atena el
reflejo de la mucosa inflamada.
Entre los sucedneos del bismuto, hay que sealar al kaoln y
al talco. El kaoln ha sido empleado por Meunier, Mathie y Hayem.
Para Meunier, el kaoln se adhiere ms ntimamente que el bismuto
a la mucosa gstrica y eleva la tasa de alcalinidad en proporciones
ms notables.
El kaoln es el medicamento de las dispesiasi flatulentas, de
origen fermentativo.
El talco, o silicato de magnesia, preconizado por Devobe en las
'diarreas, y particularmente en las diarreas de los tuberculosos, es
igualmente recomendado como tpico gstrico. Veamos algunas
frmulas:

Ramond recomienda la siguiente:

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Entre nosotros se emplea mucho la Silnesia, que es un trisilicato de magnesia hidratada, preparada en forma de tabletas, agente
absorbente de primer orden, utilizado en la hiperacidez gstrica, en
las lceras gstricas y duodenales y adems en el tratamiento de
la toxemia intestinal.
La silnesia es atxica, no acumulativa y neutralizara un gran
volumen de BC1, sin el peligro de producir alcalosis. Adems, lasilnesia sobrepasara, segn experiencias realizadas mediante el
azul de metileno, a las sales de bismuto, kaoln, magnesia, hidrxido de aluminio y carbonato de cal en sus propiedades absorbentes.
El borato de sodio, empleado por los urlogos como antisptico de las vas -urinarias, tiene tambin propiedades sedativas, por
lo cual Loepper lo ha empleado en las gastropatas nerviosas, en
las gastritis y en las lceras. Para aumentar su solubilidad, se le
mezcla con glicerina, o mejor con citrato de sodio. La frmula que1
se emplea en Francia es la siguiente:

Al comienzo de la administracin del borato de sodio, se presentan nuseas, pero tan .pronto como los enfermos se acostumbran al medicamento, el borato de sodio tiene una cudruple accin: tpica, alcalinizante, antisptica y sedativa.
Gutmann es partidario del uso del colargol, que protege y repara la mucosa. El maestro emplea una solucin al 2 % y hace
tomar al enfermo una cucharadita diluida en agua, antes de los
alimentos.
A ttulo de curiosidad histrica, sealaremos que Henning utilizaba el nitrato de plata, hace muchos aos, bajo la forma de
pldoras, de 0.02 gr. o en solucin al 1 %, a la dosis de 1 a 2 cucharaditas, diluidas en agua.
El citrato de soda, es una medicacin reciente, cuya vulgarizacin se debe a Hirtz y Barrito. Su empleo presenta menores inconvenientes que el del bicarbonato: la neutralizacin que provoca
no es seguida de hipersecrecin. Cuando se le asocia a los alimentos, tiene un efecto antiemtico. Se le administra a la dosis de 1
a 10 gramos por da.
El uso de la belladona y de la atropina, se extiende cada da.
ms y ms en el tratamiento de las lceras. Se puede decir queestos medicamentos han reemplazado al opio y a la morfina. La accin de la belladona y de la atropina sobre el estmago es Mult.-

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pie. Paralizan el parasimptieo y de aqu su eficacidad en los dolores gstricos e intestinales. Luchan contra el espasmo, reducen
la secrecin y la hiperactividad motriz.
Los opiceos tienen, el inconveniente de que al calmar el dolor
disminuyen la motilada gstrica y hacen, por lo tanto, que la evacuacin del rgano sea retardada. El obstculo a esta evacuacin
provoca la hipersecrecin. Los medicamentos de la serie atropnica, al contrario, calman el peristaltismo, disminuyendo la secrecin.
La morfina, sin embargo, bajo la forma de clorhidrato, es uno
de los ms potentes analgsicos cerebrales, pues disminuye la percepcin del dolor en las neuronas conscientes. Excita, ms bien,
los reflejos medulares y provoca miosis, a la inversa de la belladona. Reduce la frecuencia y amplitud respiratorias y provoca, adems, hipotensin, por parlisis del simptico. En general, aumenta la secrecin gstrica y facilita las contracciones pilricas.
Es por eso que en teraputica gstrica no se le recomienda sino
para combatir las reacciones neurlgicas o neuritis, estando contraindicada en todos los estados de hiperclorhidra y espasmo. El
clorhidrato de morfina se emplea por va bucal o rectal, a la dosis
de 1 o 2 cc o en inyeccin subcutnea.
El beleo es como la belladona una solancea rica en atropina, en hiosciamina y hioscina, cuerpo vecino de la atropina, desde el punto de vista frmaco-dinmico.
El beleo es de accin un poco ms sedativa que la atropina.
la dosis a la cual se le administra es de 0.05 gr.; la de la hiosciamina o del sulfato de hiosciamina es de 1/4 a 1 miligramo.
El cuadro siguiente resume las dosis adecuadas de esos diferentes sedativos:

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Jarabe

Jarabe de morfina Jarabe de codena

1 cucharada en el postre o en la sopa
Supositorio
Extracto de tebaico
Manteca de cacao

0.03 gramos
3
gramos

Granulos
Hiosciamina
1/4 miligramo
Entre los alcaloides del opio, es necesario indicar que la codena
siempre sigue utilizndose en la teraputica gastro-intestinal. Es
un derivado metilmofinico, tiene una accin analgsica de primer
orden y no determina extreimiento. Parece, tambin, que no altera ni la inutilidad gstrica ni la secrecin. La papaverina, a
las dosis de 0.10 a 0.25 gramos, se utiliza, asimismo, en el tratamiento de las crisis dolorosas de los ulcerosos. Posee una accin
analgsica evidente.
La importancia de la cura de reposo ha sido puesta de manifiesto, sobre todo por anglosajones, que desde hace mucho tiempo
han insistido sobre la necesidad de poner al enfermo en cama, al
comienzo del tratamiento, durante tres a seis semanas. A falta de
estadsticas que demuestren la influencia de esta prescripcin, es
indiscutible que el clinostatismo debe ser recomendado, cada vez
que sea posible.
Nosotros hemos escuchado muchas veces el elogio del clinostatismo, que l considera como la teraputica mas activa de las
lceras. Caroli dice que gracias a esta prctica, y sin ningn otro
tratamiento, los dolores desaparecen rpidamente y los signos radiolgicos se barran en un lapso que vara entre una semana y
diez das. La persistencia del dolor, la clinoresistencia, servira para
diferenciar las lceras benignas de las neoplsicas. Los felices
resultados del clinostatismo se explican porque la arteria coronaria
estomquica, en la estacin de pie, irriga insuficientemente el
rgano.
Rosenow ha sido el primero que ha pensado en el origen infeccioso de las lceras gastro-duodenales. Segn este autor, una
embolia sptica, es la causa de las lceras. Los estreptococos son
los responsables. Esta opinin la comparten tambin Duralle, Roux,
Motier, Ramond y Jacqueline. Los focos de infeccin dentaria y
amigdaliana seran los puntos de partida de la infeccin, y la "lcera es calificada como un fornculo de la mucosa gstrica. Las
crisis dolorosas no son sino la expresin de los brotes inflamatorios y de la linfangitis de la pared gstrica.

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De acuerdo con esta concepcin ha nacido el empleo de la

vacunoterapia. Unos autores han utilizado el estreptococo hemoltico y algunos, en fin, la auto-vacunacin. Delbet es partidario
del propidn.
LA ALIMENTACIN DUODENAL Y YEYUNAL

Fue Einhorn quien la propuso, en 1911. Public en 1917, una

relacin d 400 casos, con 90 % de xitos.
El mtodo consiste en introducir la sonda de Einhorn hasta el
duodeno, haciendo pasar por esta va una alimentacin liquida,
administrada cada dos horas y compuesta de 200 a 300 gr. de leche, un huevo, 30 gramos de lactosa y eventualmente otros alimentos, que deben estar bien emulsionados.
El tratamiento dura catorce das. El mtodo fue utilizado en
Francia por Damade, en Alemania por Lazarus y otros, por Brown
en Chicago. Su difusin no fue, sin embargo, muy grande. Diversas
objeciones fueron formuladas. Eockus y Carswell demostraron el
reflujo parcial de la papilla en el estmago; von Bergmann, Pavlow, Ivy, Henning, pusieron en- evidencia la excitacin refleja de
la secrecin gstrica por la introduccin de los alimentos en el
duodeno. En estas condiciones, el reposo es muy problemtico. Por
otra parte, von Noorden, Singer, Kalm, Konjetzny Zweig, temen la
aparicin de complicaciones hemorrgicas, provocadas por el contacto prolongado de la sonda, relativamente gruesa.
Bockus, en 924, propuso utilizar sistemticamente una tcnica,
que Einhorn haba, empleado en dos casos de perforacin o fstula
del duodeno, a saber: la introduccin de una sonda de calibre ms
reducida (1 milmetro de dimetro), ms blanda y suave, hasta el
yeyuno, a 30 o 40 centmetros del bulbo. La alimentacin as practicada mejora las condiciones de reposo del estmago; no se produce sino .un reflujo de secrecin del moco, que protege la mucosa
(von Noorden).
Henning opina que la sonda fina, provista d una oliva, debe
ser introducida por la nariz, muy lentamente, y que la posicin de
la oliva debe ser controlada por los rayos X. La papilla nutritiva
se inyecta en seguida, por fracciones de 100 a 250 ce, cada hora
o cada dos horas. Su composicin vara segn los autores (Morawz,
Henning, Bockus, Rehder), conteniendo, esencialmente, leche, huevos y mantequilla.
La duracin del tratamiento vara, tambin, segn los autores.
15 das en cama, para Henning.
8 das en cama y 8 das en un sof, para Bockus.
21 das en cama, para Rehder.
30 das en cama", para Dobri-Dimoff.
50 das en cama, para Jurgens y Hebhardt.

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Despus de quitarse la sonda, la alimentacin por va oral

contina en la misma proporcin y calidad, durante tres o cuatro
das; luego se vuelve, progresivamente, en 6 10 das, a la alimentacin normal.
El mayor inconveniente con que tropieza este mtodo, reside
en las crisis vgales; stas se caracterizan por clicos violentos (espasmo intestinal), nuseas, angustia precordial, palpitaciones,
opresin, palidez con crisis sudorales, astenia profunda y sbita. Por
lo dems, el mtodo no ofrece otros inconvenientes; el enfermo no
siente hambre y tampoco adelgaza, las crisis vgales pueden ser
yuguladas por la atropina.
La alimentacin duodenal est indicada, en las lceras crnicas y
rebeldes al tratamiento mdico, en algunas perforaciones, en las
lceras duodenales, con gruesas deformaciones del bulbo y periduodenitis, -y en las lceras ppticas,
,
Todos los autores sealan un alivio extremadamente rpido de
loa dolores, que se inicia algunas horas o dos o tres das despus
del comienzo del tratamiento. Durante o despus de la cura, se ve
desaparecer el dolor a la presin, las hemorragias ocultas, los signos radioscpioos o gastrosepicos. La gastritis concomitante se
mejora.
Para Bockus, la secrecin gstrica, no es modificada; para
Rehder, hay desaparicin de la acidez libre.
La estadstica ms importante, la de Brown, que abarca 1.324
casos, seala un 70 % de curaciones y un 20 % de fracasos.
Frente a estos resultados, la mayora de los autores insisten
sobre el hecho de que este es un tratamiento sintomtico y paliativo, que no impide, en manera alguna, La presentacin de recidivas.
INSULINA, SECRECIONES INTERNAS, HISTWWA
Feissley, de Lausane, preconiza la insulina en el tratamiento
de la lcera. La insulina, agente alcalinizador, debe modificar el
terreno acidsico sobre el cual se desarrolla la lcera. La accin
eutrfica de esta secrecin interna, parece muy interesante.
Goyena cree que en los ulcerosos hay una hipovitaminosis, que
puede corregirse por la insulina.
Cade y Baan ha visto desaparecer rpidamente los dolores,
mediante dosis de 10 a 15 .unidades de insulina por. da. Estos autores dan media hora antes de la inyeccin, de 20 a 30 gramos de
glucosa, y emplean el tratamiento por lo menos durante 15 das de
cada mes,
Amrico Valerio es partidario de dosis ms fuertes; 50 unida
des en ayunas. Juntamente con este trata miento, pone al enfer mo
en cama, le da como alimento dos litros de leche por da y cada
cuatro horas le hace ingerir un polvo alcalino, a base de bicar
bonato.
..

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El extracto pancretico, privado de insulina, el angioxil, agente

trfico y vasodilatador, que exalta la vitalidad de los tejidos, ha.
sido tambin empleado en el tratamiento de las lceras gstricas y
duodenales. Algunos autores admiten la existencia de una lesin
endoarterial en las lceras y comparan esta enfermedad con el mal
perforante. Era, pues, lgico, utilizar el angioxil en su teraputica.
El tratamiento consiste en inyectar 2 ampolletas cada da,~o,
lo que es lo mismo, cuarenta unidades qumicas durante 3 semanas.
En seguida ocho das de reposo, en los cuales el enfermo toma 3
cucharadas por da de jarabe de angioxil. Segunda serie de inyecciones, como la primera, ocho das de reposo y tercera serie. Al
cabo de dos o tres meses, se obtenan un resaltado satisfactorio.
Otra secrecin interna ha sido tambin empleada en el tratamiento de las lceras; el extracto paratiroideano.
En EE. UU., Pallier, en 1926, administr el primer comprimido
de paratiroides, obteniendo buenos resultados. Para l, la lcera
es debida a una litiasis de la mucosa gstrica, en relacin con un
metabolismo defectuoso de las sales de calcio. El trastorno del metabolismo dependera, a su vez, de una insuficiencia paratiroideana.
En Francia, Moutier y Camus fueron los primeros que emplearon la paratiroides. El efecto teraputico fue sorprendente. Los dolores y los vmitos se atenuaron y desaparecieron. Hubo aumento
de peso y los signos radiolgicos se mejoraron notablemente.

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El sistema endocrino por su correlacin con el sistema neurovegetativo tiene una importancia determinante en las reacciones 1 ,
vasculares. Despus de reconocerse por la experimentacin biolgica la inhibicin de la gangrena exgotamnica por accin del estradiol y la testosterona, la mejor irrigacin visceral y la excelente
influencia de ambas hormonas sobre los trastornos circulatorios
perifricos, era lgico intentar tambin con ellas la teraputica de
las lceras gastro-duodenales. No se puede negar que las lceras
gastroduodenales son mucho menos frecuentes en la mujer que
en el hombre. Esto permite suponer que la dis-endocrinia es un factor
ulcergeno. Pero Korbsch y Schultz, en sus enfermos, adems del
tratamiento con Progynn, emplearon tambin regmenes dietticos.
Parade public sus experiencias efectuadas desde 1938 a 1940,.
en 40 casos, en que predominan los hombres. En las pocas mujeres
tratadas con proginn, se consiguieron buenos resultados, especialmente en las menopusicas, en las que la increcin de hormona
folicular haba cesado.
La frecuencia de la lcera en la mujer aumenta con la edad,,
mientras que en el hombre es ms comn a los 30 y 40 aos. Tambin algunos casos fueron influenciados favorablemente con el
Testoviron. Sin embargo, el nmero de enfermos es escaso para,
emitir un juicio definitivo sobre el efecto de la hormona masculina..
ltimamente el doctor Gustavo Corzo Masas, en una interesante
comunicacin, ha propuesto un nuevo tratamiento de la lcera
pptica por la foliculina, y la lutena, pensando que debe existir
alguna hormona protectora de la mucosa duodenal en la mujerCorzo Masas se funda en que las lceras duodenales parecen ser
exclusivas del hombre y que cuando se presenta en las mujeres,
no es nunca cuando estn menstruando, sino en la menopausia. Esta
circunstancia, dice Corzo Masas, "nos hizo pensar que podra ser
el ovario la glndula que protege la mucosa duodenal en las
mujeres."
Parece tambin que la foliculina produce la epitelizacin rpida de las mucosas y por esta razn piensa l colega que la foliculina, posee una accin cicatrizante sobre la mucosa en general..
Nosotros no hemos tenido ocasin de emplear el tratamientopor la hormona ova-rica, pero creemos que no basita que los brotes
se atenen y desaparezcan, ni que los nichos se borren, pues ya hemos indicado que en las lceras el carcter fundamental es la alternancia de los perodos dolorosos con los periodos de acalmia.
La curacin espontnea clnico-radiolgica de las lceras puede
durar meses y an aos y la desaparicin de los .dolores puede
acompaarse de la desaparicin espontnea de los signos radiolgicos.
Con todo creemos que el mtodo del doctor Corzo Masas debe
ser ensayado en nuestros hospitales, y con el transcurso del tiempo

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se podr juzgar de la eficiencia de las hormonas del ovario en el

tratamiento de las -'"lceras gstricas y duodenales.
La histidina es uno de los ltimos medicamentos incorporados
a la teraputica de las lceras gastro-duodenales, y uno de los ms
activos.
Fue una operacin de ciruga experimental, la operacin de
Man Wliamson, que consiste en la derivacin del duodeno haca
porciones bajas del colon, la que demostr el papel de los aminocidos en la produccin de las lceras.
La pancreatectoma y la derivacin biliar no provocan ninguna
lesin ulcerosa; es el duodeno el que juega un rol primordial en la
gnesis de la lcera. Mientras que la lipasa y la amilasa, pueden
ser reemplazadas, no pasa lo mismo con los fermentos proteoliticos
del duodeno. Su derivacin en el leo terminal, los lleva a un medio donde no tiene tiempo de actuar, originndose una gran perturbacin en la digestin de las protenas.
Cules son las consecuencias de la derivacin duodenal? Las
sales biliares, conducidas en las proximidades del ciego, provocan
diarreas que expulsan rpidamente el contenido intestinal. Las
ltimas porciones del leo no segregan ya enteroquinasa. La acidez
del medio ya no puede destruir toda la flora intestinal de putrefaccin, cuyo rol digestivo no es despreciable.
Pero la consecuencia ms grave de los trastornos digestivos
consecutivos.a la derivacin duodenal, es la imposibilidad de la digestin de las albminas, cuya desintegracin no puede ser llevada
en ningn caso hasta sus productos asimilables, los aminocidos.
Por consiguiente, una carencia en sustancias indispensables para
la vida, producidas por la alimentacin y no sntetizables por el
organismo, es la base de la gnesis de la lcera.
Cuatro sustancias llenan estas condiciones: la histidina, el
triptofano, la lisina y la cistina. De estos cuatro amino-cdos, es
la histidina la que parece, por su carencia, ser el agente causal de
la lcera gatro duodenal.
Cmo se generara la carencia en histidina? Berthelot y Bertrand han aislado un microbio activo en medio cido, el "bacillus
aminofilus intestinali," el que puede transformar la histidina en
histamina.
Existiran fenmenos semejantes en el tubo digestivo del
ulceroso? La histamina causara la hipersecresin, la hiperacidez
y la hipotensin. Buchner, Siebert y Molloy, han demostrado que
la inyeccin repetida de histamina, determina la aparicin de lceras. La carencia en histidina, disminuira la resistencia celular,
en particular al nivel del estmago. Este fenmeno debe relacionarse con la presencia de lceras en la avitaminosis B3, ya que la
frmula qumica de la vitamina B3 comporta, precisamente, un
ncleo heterocclico como la histidina. .

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Sea lo que fuera, la histidina se muestra capaz, si se inyecta

3, los animales operados, de combatir con una rigurosa constancia
la aparicin de las lceras. De ah a utilizar la histidina en la teraputica de la lcera gastroduodenal humana, no haba sino un
paso.
Weiss y Aron de Strasburgo, fueron los primeros en emplear la
".histidina en el tratamiento de los ulcerosos. Inyectaron durante 20
das 5 cm. cbicos, cada da, de una solucin al 4 % de histidina.
Los dolores, las nuseas y los vmitos cedieron rpidamente; la
acidez gstrica disminuy y los nichos se atenuaron y desaparecieron. Despus de 6 semanas de reposo, Weiss y Aron hicieron una
.segunda cura; y luego, cada tres meses, curas de sostn.
Este mtodo es hoy da muy utilizado en todo el mundo, y a
nuestro modo de ver constituye, junto con la medicacin proteinoterpica, el tratamiento ms cientfico, racional y activo de las lceras gstricas y duodenales.
Los. productos ms usados son la Laristina (solucin isotnica
neutra de clorhidrato de histitina, al 4 %), y el Hemostra, producto
que desgraciadamente no se encuentra en nuestra Capital y que es
una solucin isocnica neutra de 0.10 ce. de triptofano y 0.20 ce. de
histidina, por 5 ce. Este producto posee un rol antianmico, pues
proporciona al organismo cidos animados hematgenos.
No quisiera terminar este captulo, sin exponer ciertos hechos
que han sido observados por los cirujanos franceses, en enfermos
"tratados por la histidina. Han contestado que las lceras son menos hmedas, que hay "menor reaccin inflamatoria., que hay igualmente menor reaccin, glandular; en una palabra, creen que la histidina enfra la lesin.
En Francia, donde cada da avanza ms el criterio de operar
las lceras en fro, se emplea mucho antes de las intervenciones
la histidina y la proteinoterapia, habindose comprobado que el
porcentaje de complicaciones, cuando se procede en esta forma,
es mucho menor que cuando se interviene en pleno, brote doloroso
o estenosante.
Leven y otros autores, han preconizado el tratamiento anti.sifilitico en las lceras. Parece que solamente en los sifilticos este
trata-miento tiene posibilidades de xito, y, por tanto, no debe emplearse de un modo sistemtico en todos los ulcerosos.
El empleo de la vitamina A en el tratamiento de las lceras
gstricas y duodenales, tanto por va oral, como por va inyectable,
goza del favor de los terapeutas norteamericanos y alemanes. Parece que la vitamina A no tuviera accin sobre las lceras duodenales, sino solamente sobre las gstricas.
Muchos experimentadores prefieren la va paraenteral, pues
se han observado molestias cuando se han administrado las vitaminas por va oral, y en algunos casos un aumento de la acidez.

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Spitzy usa el Vogn, en inyecciones, las que no producen sino

ligeras molestias y tumefacciones pasajeras, que de ordinario ceden
con la aplicacin de fomentos calientes. Spitzy emplea inyecciones
intramusculares, de 1 ce. cada una. por un espacio de tiempo no
menor de tres semanas.
Nuestro maestro Gutmann, pensaba que las vitaminas dan resultado cuando se combina su empleo con los otros mtodos de tratamiento; y ltimamente estableci en su consulta de la Salpetrire, un servicio especial, a cargo del profesor Hernando, de Madrid, para el empleo de las vitaminas en los procesos ulcerosos, hemorrgicos, hepticos, etc., y sobre todo para suplir la insuficiencia
en vitaminas de las dietas de los ulcerosos.
La vitamina c tambin se emplea en la teraputica de las en
fermedades del tubo digestivo. Hanke demostr, mediante experimentos en animales, que la carencia de vitamina C produca lceras gstricas e intestinales que desaparecan con la administracin de cido ascrbico.
Algunos autores han empleado tambin la vitamina B, mezclada con la vitamina C, sobre todo en enfermos-gastroenterostomizados.
En cuanto a la vitamina K, tiene indicacin preoperatoria V"
tambin en el tratamiento de las formas ulcerosas hemorrgicas,
siempre que hay un descenso de la protrombina de la sangre. Como se sabe, Dam describi, en 1934, una enfermedad hemorrgica, que se presentaba en los pollos sujetos a una dieta .escasa en
grasas. Los estudios hechos por l y sus colaboradores, demostraron
que la causa de la enfermedad hemorrgica era la deficiencia de
una fraccin liposoluble, que se encuentra en la grasa del hgado
del cerdo y en la clorofila de las hojas de algunas plantas. Esta
fraccin es la vitamina K.
MEDICACIN DE SHOCK

Aun cuando se le atribuye un mecanismo complejo y discutido, esta medicacin ha sido ensayada desde hace tiempo, siendo
numerosos los autores que se han ocupado de ella.
La leche, la casena o las protenas vegetales han sido empleadas con miras a provocar el shock protenico. Otros han empleado diversas vacunas microbianas, tales como el antgeno Antieberth, Antiestrepto. etc. Holler emplea la vaccineurina, que es;
un lisado de grmenes, de gran poder neurtropo.
Martin utiliza la leche, en inyecciones intramusculares de 10'
c.c cada una, con dos a siete das de intervalo, en series de una a
siete inyecciones. Los resultados favorables obtenidos alcanzan un
83 % y hasta se habla de curaciones, ejerciendo en todo caso, una
accin rpida sobre los dolores, en tanto que su influencia sobre laacidez y la quinesia es variable.

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Gerf preconiza el empleo de la autohemoterapia, que tiene accin electiva sobre el dolor, basndose en las teoras patognicas
humorales de uLcus.
De acuerdo con las declaraciones de Pribram, despus de 13'.
aos de investigaciones, parece que son las reacciones inflamatorias, sobre todo las de tipo crnico, las que ms directamente son
in fluenciadas por la proteinoterapia. Esta accin se ejerce ante
todo sobre el sntoma dolor, y los exmenes ante la pantalla revelan la desaparicin invariable del espas mo muscular. Cuando el
dolor no desaparece, hay que pensar en complicaciones lesinales
de la vescula o de otros rganos.
Segn Pibram, quien acepta la teora de Bergmann sobre el
origen neurgeno de la lcera gstrica, la accin de la proteinoterapia sobre el ulcus, se traduce en lo siguiente: resolucin del espasmo muscular y acalmia de la lcera y por consecuencia desaparicin del dolor y aumento de la tolerancia a los alimentos;
resolucin del angioespasmo y de la hiperhemia; dis minucin dla r ea cc in i nfla mato r ia a ni vel de la l es in ; au men to de l po der
de regeneracin de los tejidos; elevacin de la antipepsina en el
suero sanguneo (Kalzenstein) la que juega un papel muy importante como agente de proteccin de la mucosa gstrica.
Nosotros somos testigos de los magnficos resultados que se
obtienen con la proteinoterapia en el tratamiento de las lceras
gstricas y duodenales. Nuestro maestro Gutmann emplea la Soluprotina, preparado que, como la Novoprotina, es una sustancia vegetal cristalizada.
La Soluprotina no puede i mpedir el retorno, de las crisis, no
es un medio teraputico curativo, pero s tiene accin sobre la intensidad del brote. Con su empleo, los brotes, que duraban 15 das
o un mes, se hacen ms pequeos y la intensidad del dolor se atena, pero sin llegar a desaparecer.
Adems, Gutmann utiliza la soluprotina como test teraputico;.
Como he mos manifestado muchas veces ya, hay una for ma especial de cncer, que se traduce radiolgicamente por un nicho, que
es el cncer ulceriforme. En oposicin a la lcera simple, el nicho
del cncer ulceriforme, no desaparece 'Con el fin de brote, siempre 1
persiste; y basndose en este carcter, es que Gutman se sirve de
la .soluprotina, como test teraputico. Si a un enfer mo en pleno
brote, se le practica una o dos series de soluprotina y el nicho no
desaparece o no disminuye de volumen, es que se est en presencia
de un cncer ulceriforme.
En Lima no hay soluprotina, y por eso nosotros para el test
teraputico, nos valemos de Aoln, por su absoluta falta de reaccin local o general. Empleamos ampollas de 10 ce, que inyectamos intramuscularmente en los glteos. En los casos en que se presenta un estado de shock anafilctico, media hora antes de la iny ecc in ha bitu al iny ec ta mo s un cuar to de ce. To mand o e s ta pr e-

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caucin, nunca se han vuelto a repetir dichos accidentes. Hemos

comprobado en casi todos los casos, que ha bastado una serie de
10 a 12 ampollas, repetidas cada 5 das, para que desaparezca el
dolor y la imagen radiolgica, el nicho, cuando se trata de una
lcera simple.
Pibram emplea la Novoprotina, sustancia proteinica vegetal
cristalizada. Se aplica diariamente, por via endovenosa, pero tambin se puede obtener buenos resultados siguiendo la va intramuscular. La dosis ser la suficiente como para provocar reaccin
general e hipertermia ligera. No se practica nunca ms de 8 a 10
inyecciones.
Glessner ha usado la pepsinoterapia en el tratamiento de las
lceras gstricas y duodenales. Vamos a reproducir los trabajos de
Glessner y sus conclusiones.
La inyeccin intracutnea de jugo gstrico normal en el cuy,
produce una necrosis limitada, mientras que la inyeccin de jugo
gstrico de un ulceroso activo, determina una extensa necrosis y
la formacin de un absceso.
La instilacin de jugo gstrico de un ulcerosa en la crnea del
cuy produce una ulceracin, que tarda mucho ms en cicatrizar
que cuando se practica la instilacin de jugo gstrico normal.
Posteriormente. Glessner efectu experiencias en conejos, cuyes, ratas, obteniendo lceras artificiales, que curaban, en ms o
menos dos semanas, mediante inyecciones de pepsina.
Segn Glessner, la accin de la pepsina no se debe a la albmina que contiene, pues la pepsina que l usa, obtenida por filtracin a travs de la porcelana, es absolutamente neutra y desprovista de albminas.
Los controles de Glessner en 130 enfermos, revelaron ante todo
una disminucin de la acidez, especialmente en la que respecta al
cido clorhdrico Ubre, en un 50 % de los casos- Radiolgicamente

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no es posible pronunciarse, pues, como sabemos, los nichos, cuando no son malignos, desaparecen una vez que pasa el brote y, por
lo tanto, en todos los enfermos, an sin tratamiento, si son radiografiados un mes o mes y medio despus del brote, hay una desaparicin del nicho.
en cuanto al dolor, se ha observado su rpida mejora as como
tambin la desaparicin de las melenas en los. enfermos que las
presentaban.
iGlessner practica dos series de inyecciones por ao, de 30 inyecciones cada serie, a la dosis de 0.20 a 0.50 ce. por inyeccin. A
pesar ce la mejora que pueda presentarse, se aconseja continuar
con el tratamiento durante dos aos; y el mismo Glesner reconoce que no puede excluirse la posibilidad de una recada.
En Francia se emplea muy poco este mtodo. Loepper es, no
obstante, partidario de l. Algunos autores piensan que hay que
actuar de un modo ms directo sobre la mucosa; creen que el ulcus
es la expresin de una sensibilizacin de la mucosa gstrica frente
a la pepsina, y basndose en esto practican inyecciones intramucosas en la cara interna de la mejilla, de una solucin de pepsina
al 5 %, empleando en la primera inyeccin un dcimo de ce, en
la segunda dos dcimos y en la tercera tres dcimos, haciendo una
serie de doce inyecciones mensuales, a razn de tres cada semana.
Cmo acta la pepsina? Para algunos disminuira la secrecin del jugo gstrico y sobre todo neutralizara el cido clorhdrico. Otros sostienen que acta desensibilizando la mucosa (teora
anafilctica); y para muchos se tratara, en realidad, de un shock protenico, como lo sostienen los difusores de la teora infecciosa.
'
Loepper cree que la pepsinoterapia participa tanto de la proteinoterapia como de la endocrinoterapia, ya que la pepsina es un
coloide positivo, y especfico a la vez. Como coloide positivo, puede
reemplazar a las albminas y actuar como vacuna, provocando
shock; y como coloide especfico, actuara mejor que las otras protenas heterlogas, siendo su accion ms perfecta y eficaz.
EL RGIMEN ALIMENTICIO
El rgimen alimenticio es capital en el tratamiento de las lceras gstricas y duodenales. Es indispensable suprimir radicalmente y de un modo definitivo la absorcin de substancias irritantes, especialmente el alcohol y el tabaco.
Todos los regmenes tienen como alimento de base la leche.
El rgimen lcteo es el mejor tpico que conviene a la mucosa.
Cuando el enfermo no lo soporta bien, debe adicionarse a la leche,
cacao o caf.
La crema de leche se emplea en la actualidad con una frecuencia cada vez mayor. Es muy conocido el mtodo de Sippy, que

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consiste en la administracin, cada hora, desde las 7 de la maana

hasta las 7 de la noche, de una mezcla de leche y de crema de leche. Conjuntamente se les administra a los enfermos las frmulas
siguientes: Polvo N 1: carbonato de calcio y subnitrato de bismuto. Polvo N 2: carbonato, de calcio y xido de magnesia. Luminal.
Algunos autores prescriben juntamente con la leche el Atural
o la Kymosina, en el fin de hacer una digestin previa.
Las harinas malteadas. las sopas de leche, las harinas de cereales, arroz, avena, sagou, smola, son los alimentos mejor soportados por los ulcerosos. Las verduras deben ser bien cocidas, y reducidas a pur y exprimidas a travs de un colador fino. Se les
puede aadir yema de huevo o mantequilla muy fresca.
La mantequilla cocida es prohibida, la fresca puede tomarse.
El aceite de olivo se puede tomar puro, pero no cocido. Se recomienda mucho en la alimentacin de los ulcerosos el Porrish, las
harinas Mellins, benger-rfod, etc. Ms tarde se puede emplear mermelada, compotas, cremas, pan tostado. La fruta de ordinario debe tomarse cocida. La fruta cruda, aunque sea muy madura, provoca frecuentemente acideces y quemaduras. Se puede dar jugos
de frutas, por las vitaminas que contienen.
Finalmente, pasados los brotes dolorosos o las hemorragias,
se le permitir al enfermo la carne sancochada, el pescado, la
carne asada, el conejo, los sesos, el lomo a la parrilla.
;Se puede autorizar tambin el ave y los pescados fritos, en los
perodos de franca mejora, pero quitndoles la piel a unos y otros.
El desayuno puede consistir en una taza de leche, descremada
mediante la kymosina, a la que se agrega un poco de t o caf, o
una leche malteada; un poco de porrish, un huevo pasado y pan
tostado con una compota de naranja, albaricoques, fresa o frambuesa.
Otros autores, entre los cuales hay que colocar a Gutmann,
creen que no se debe ser tan estricto en el rgimen alimenticio y
que los enfermos, sometidos a cualquier rgimen, tendrn siempre
sus brotes, dolorosos y sus perodos de acalmia. Gutmann no cree
que ni el rgimen ms severo ni el reposo en cama puedan acortar
la duracin de un brote. Piensa, ms bien, que la proteinoterapia
tiene una accin evidente sobre el dolor, sobre el espasmo, sobre las
reacciones inflamatorias y es decidido partidario del empleo de la
solutropina. De ordinario practica de 8 a 10 inyecciones. Las inyecciones son endovenosas y el intervalo entre ellas es de 3 a 5 das.
LOS TRATAMIENTOS QURIRURGICOS
Unos cuantos renglones, antes de terminar, sobre los tratamientos quirrgicos.
La escuela francesa, sobre todo la escuela de la Salpetrre,
distingue, cuando se trata del tratamiento quirrgico de las lce-

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ras, dos directivas distintas, segn que la lcera sea duodenal o

gstrica.
Se admite que la lcera duodenal casi nunca sufre la transformacin cancerosa y que, por lo tanto, el enfermo puede ser tratado mdicamente, siempre y cuando los brotes dolorosos no sean
muy intensos, no se repitan con mucha frecuencia y cuando no hayan ni adherencias ni callosidades, ni manifestaciones de estenosis.
Veamos algunas reglas de nuestro maestro Gutmann, sobre las
indicaciones quirrgicas en las lceras duodenales.
Indicaciones operatorias absolutas:
1 Ulceras con signos clnicos y radiolgicos de estenosis pilrica, que no se modifican despus del tratamiento mdica.
2.-Ulceras cuyos perodos de crisis se aproximan y sueldan,
de tal modo, que el enfermo sufre de una manera continua.
3 Ulceras con hemorragias repetidas.
Indicaciones operatorias, pero no urgentes:
1.Ulceras cuyos dolores persisten, a pesar de loa tratamientos rigurosos.
2. Frecuencia de las recidivas.
3. Ulceras sin estenosis orgnica verdadera del ploro, pero
>con dificultad en la evacuacin pilrica, no suprimida por los tratamientos.
4. Brotes subfebriles con dolores persistentes, a pesar del tratamiento mdico. "Amenaza de figuracin o de hemorragia."
En estos casos la operacin se debe hacer en fro, despus de
proteinoterapia, aplicacin, de hielo, etc-.
Adems, se debe operar los enfermos que por razones de orden
prctica no pueden interrumpir su trabajo para someterse a tratamientos mdicos prolongados, o los que, por razn de su profesin, estn obligados a desplazamientos continuos; agentes viajeros, marinos, aviadores, que correran el riesgo de una perforacin
en el curso de sus viajes.
Estos mismos principios se aplican a todos los sujetos que
viven en regiones apartadas, lejos de cuidados quirrgicos
inmediatos.
En cuanto a las lceras gstricas, aqu el tratamiento mdico
debe reservarse para las lceras francamente benignas de la por-,
cin vertical del estmago.porque las lceras gstricas;, a diferencia
de las duodenales, pueden transformarse y degenerar en un cncer. La gastroenteroanastomosis casi no tiene indicaciones. La operacin debe ser radical: una amplia gastrectoma.
La norma de conducta de nuestro maestro de la Salpetrire,
es la siguiente: cuando un enfermo presenta un nicho, es sometido
inmediatamente a un tratamiento de prueba o test teraputico: la
Soluprotina.
' i PP.^
Despus de un mes de tratamiento, el brote debe haber desaparecido o por lo menos debe haberse atenuado notablemente. Paralelamente, la imagen radiolgica debe haberse tambin modifi-

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cado, o reducido por lo menos. Al cabo de este tiempo el enfermoes nuevamente radiografiado; si el nicho persiste o ha aumentado,,
aun cuando los signos clnicos hayan desaparecido, hay mucha probabilidad de que sea maligno. Se puede observar todava, por espacio de algunos das, a estos enfermos, muy de cerca, pero ya la
decisin quirrgica est planteada; y si nuevos exmenes radioscpicos y radiogrficos confirman que el nicho est siempre ah, debe operarse.
Desde luego el cncer ulceriforme, esa forma especial de cncer
que simula clnicamente la lcera, que tanto han estudiado los autores lyoneses y nuestro Maestro Gutmann en los ltimos aos
tiene una indicacin quirrgica precisa e inmediata.
El rgimen del ulceroso operado, al que se le ha hecho, ya una
gastroenteroanastomosis, ya una gastrectomla, debe ser el mismo
que el del ulceroso en perodos de sedacin. Es necesario prevenir
al enfermo antes de la operacin, para evitar una sorpresa. Gutmann dice que se debe ser ms severo en la aplicacin del rgimen
en el operado que en el no operado. El maestro aade: "Yo he expuesto, a propsito de la evolucin general de las lceras, que no
creo en la influencia del rgimen sobre el retorno de los brotes. Al
contrario, estoy persuadido que en los operados el yeyuno no est
hecho para recibir directamente alimentos irritantes y que despus
de la derivacin es necesario preservar a la mucosa de dichas irritaciones, para evitar la lcera pptica.
Es urgente, por lo tanto, continuar el tratamiento con productos tpicos, entre los -cuales el bismuto contina siendo el medicamento tipo.
Es muy difcil precisar el tiempo durante el cual el enfermo
operado deber seguir su rgimen. Hay que tener en cuenta si el
enfermo despus de la operacin no tiene absolutamente dolor, o 1
si de tiempo en tiempo presenta malestares.

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De un modo general, hay que vigilar durante meses la nutricin de los operados y evitar las excentricidades gastronmicas. Alcohol, especias, salsas, deben ser prohibidas a los ulcerosos operados. Estos enfermos deben comer lentamente y masticar cuidadosamente. No deben fumar sino exclusivamente despus de las comidas.
El tratamiento de las hemorragias, que, como hemos dicho en.
nuestra conferencia sustentada en la Asociacin Mdica Peruana
"Daniel A. Carrin," sobr las lceras gstricas y duodenales, ms1 .
que un sntoma son una complicacin, merece un captulo aparte.
Es bien sabido que hay una escuela, que, con Finsiterer, de Viena, a la cabeza, preconiza la intervencin inmediata, ya que es imposible prever si la hemorragia se va a detener o no; y otra que
aconseja la temporizacin, empleando un tratamiento mdico. Es-'
esta ltima conducta la que hemos visto seguir en la Salpetrire*
a nuestro maestro Gutmann, que opina que la muerte por hemorragia ulcerosa es excepcional, salvo en los casos en que est lesionada una gruesa arteria y en los cuales la muerte sobreviene de
un modo tan rpido, que no da tiempo para intervenir.
La transfusin es la primera medida que se impone. El enfermo
debe estar acostado, inmvil, con su vejiga de hielo, su inyeccin,
de morfina y a dieta hidrica. La sed debe ser combatida por rehidratacin .subcutnea o rectal. En la Salpetrire, se les pone unenema, gota a gota, de suero glucosado, al cual se le aade de 2 a
4 granmos de cloruro de calcio.
El cloruro de calcio, el coaguleno, la peptina, la retropituitrina
y ltimamente el citrato de sodio, que los autores americanos handemostrado que posee cualidades coagulantes in vivo, son los medicamentos ms empleados.
Preconizamos] nosotros el empleo de estas soluciones de citrato
de sodio, sobre las cuales se estn haciendo ensayos en el Hospital
"Dos de Mayo." La solucin que se inyecta es de un 30 % y la dosisque se debe emplear es de 30 ce, por va intramuscular. La inyeccin es dolorosa, por lo cual debe asociarse a un analgsico localnovocana).
En cuanto a la alimentacin, slo despus de tres o cuatro dasde dieta hidrica azucarada, se debe comenzar una alimentacin prudencial. Se emplean mucho los caldos gelatinosos y las gelatinas'
de Pata (Cal foot jelly) i perfumados a la naranja, pues existen
preparaciones alcoholizadas que no convienen. Despus se da clara
de huevo, leche helada, con Kymosina, leche condensada; y slodespus de la segunda semana, se pasa a las harinas o cereales, a.
los purs, a las cremas cocidas, etc.
(De Ia "Gaceta Peruana de Ciruga y Mdicina.
Lima, Diciembre de 1941).