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Cirujano General Vol. 31 Nm. 4 - 2009
ARTCULO ORIGINAL
Resumen
Objetivo: Demostrar que la antigua idea de sustitucin de la red arterial por la red venosa, en la isquemia crtica, mediante la arterializacin venosa
del pie, es posible y beneficiosa.
Sede: Hospital de Polica Lima, Per.
Diseo: Estudio prospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo.
Anlisis estadstico: Porcentajes como medida de
resumen para variables cualitativas.
Pacientes y mtodos: De enero 2000 a julio del 2009,
se realizaron 80 arterializaciones en 78 pacientes
artrticos, 60 eran diabticos. 55 hombres y 23 mujeres. 9 en estadio IIIB y 69 en estadio IV de Leriche
y Fontaine. La mayora de los casos han presentado alteraciones cardiacas e hipertensin arterial y
de otros rganos.
El procedimiento consisti en la anastomosis de
un puente venoso proximalmente a una arteria con
buen flujo sanguneo (femorales o popltea) y distalmente en una vena del pie, por lo general, en la
marginal interna.
Resultados: En 15 pacientes fracas el procedimiento (19.2%) y fueron amputados. Sesenta y tres tuvieron xito (80.78%): 10 de corto, 33 de mediano y
20 de largo plazo, con seguimiento de dos aos y 7
meses, en promedio. Cincuenta y ocho de estos
puentes se ocluyeron por trombosis tarda (92%).
Cuatro recidivas por estenosis de la anastomosis
distal, de los que uno falleci a los 5 aos des-
Abstract
Objective: To demonstrate that, in critical ischemia,
the old idea of substitution of the arterial net by the
venous net, through the arterialization of foot veins,
is possible and beneficial too.
Place: Lima Police Hospital, Lima, Per.
Design: Prospective, longitudinal, observational, and
descriptive study.
Statistical analysis: Percentages as a summary measure for qualitative variables.
Patients and methods: From January 2000 to July
2009, 80 arterializations were performed on 78 arthritic patients. Sixty of these patients were diabetic. There were 55 men and 23 women, and nine of
them presented Stage IIIB and 69 had Stage IV of
Leriche and Fontaine. Most of the cases have presented cardiac alterations and artery and other organs hypertension.
The procedure consisted of the anastomosis of a
venous bridge or by-pass proximally to an artery with
a good blood flow (femoral or popliteal) and distally
in a foot vein, generally in the internal marginal vein.
Results: In 15 patients (19.2%), the procedure failed
and they had to be subjected to amputation. Sixtythree cases (80.78%) succeeded: ten of short-term,
33 of medium-term, and 20 of long-term, with a follow-up period of two years and seven months, in
average. Fifty-eight (92%) of these by-passes were
occluded by late thrombosis. There were four cases
of relapses due to stenosis of the distal anastomo-
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Introduccin
ron: Con base en el tiempo se consider tres tipos clsicos de xito 1. Los de corto plazo entre un mes y un
ao; 2. Los de mediano plazo, entre uno y 3 aos finalmente 3. Los de largo plazo de 3 y ms aos. As mismo son xitos: a) si la amputacin mayor del miembro
pudo ser evitada entre 6 meses a 1 ao, b) si el puente
permanece permeable por lo menos 1 mes, c) si los
dolores son suprimidos y las lesiones necrticas cicatrizan (con/sin amputacin parcial del pie) y d) si a pesar de la oclusin del puente estos beneficios son conservados, que en el diabtico depende del control de la
enfermedad.
El anlisis estadstico se realiz por medio de porcentajes como medida de resumen para variables cualitativas
Tcnica operatoria. Se describe la realizacin de
un puente compuesto de dos segmentos6,7 (Figura 1).
La necrosis fue aislada con material estril e impermeable y el taln protegido de compresin, colocando
el tendn de Aquiles sobre un guante quirrgico lleno
con agua estril.
La operacin fue realizada por dos equipos: el primero saca y prepara la o las 2 venas safenas internas
Pacientes y mtodos
De enero del 2000 a julio del 2009, se realiz un estudio prospectivo, longitudinal, observacional, descriptivo en pacientes con enfermedad arterial perifrica de
miembros plvicos, que de acuerdo a la clasificacin
de Leriche y Fontaine presentar isquemia crtica, estadios III y IV (Cuadro I). A dichos pacientes se les
realiz sustitucin de la red arterial por la red venosa
por medio de la arterializacin venosa a contracorriente del pie.
Las variables analizadas, fueron: edad y gnero, comorbilidad, tipo de injerto utilizado, complicaciones del
injerto, complicaciones cutneas, sobrecarga cardiaca, presencia de vrices postoperatorias.
Los criterios de evaluacin de xito o fracaso de la
tcnica para salvar el miembro plvico afectados fue-
Cuadro I.
Clasificacin funcional de Leriche y Fontaine de la
enfermedad arterial perifrica de miembros plvicos.
Estadio
Clnica
I
II
Lesiones asintomticas
Claudicacin intermitente
Tras 150 m de marcha en llano
Tras menos de 150 m de marcha en llano
Dolor en reposo
Presin sistlica en tobillo mayor de 50 mmHg
Presin sistlica en tobillo menor de 50 mmHg
Lesiones de necrosis y gangrena
lcera
Gangrena
IIa
IIb
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III
IIIa
IIIb
IV
IVa
IVb
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Arterializacin venosa
Resultados
Se realizaron 80 arterializaciones, en 78 pacientes arterticos (2 bilaterales), 60 de estos pacientes fueron
diabticos. Cincuenta y cinco hombres y 23 mujeres,
con promedio de edad de 71 aos (rango de 53-91 aos).
Sesenta y nueve en estadio IV y 9 en estadio IIIB de
Leriche y Fontaine.
La comorbilidad de estos pacientes fue: 55 presentaron hipertensin arterial, 27 trastornos del ritmo cardiaco; 14 una enfermedad coronaria, 6 revascularizados con puente coronario; 10 con insuficiencia renal, 3
dependientes de hemodilisis; 7 con una retinitis diabtica; 6 con secuelas de infarto del miocardio, 5 con
recidiva de la isquemia por oclusin de un puente clsico, 5 con inicio de Parkinson, 2 con cncer de prstata y 2 con prdida de la vista.
Sesenta y cinco pacientes tuvieron una arteriografa digitalizada de la totalidad del miembro, 10 una arteriografa clsica y 3 una angiografa por resonancia
magntica, por insuficiencia renal. Estos exmenes
mostraron un compromiso severo y diseminado de las
arterias de la pierna y del pie.
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Fig. 3. Esquema de la manera de destruir las vlvulas del injerto venoso.
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Fig. 4. Diabtica de 72 aos con necrosis. Control angiogrfico al 18avo da, por disminucin de la intensidad del pulso en
las venas del pie anterior. La parte proximal de la anastomosis
(dos flechas) est funcional y realiza la arterializacin del pie
(3 flechas pequeas). La flecha hueca seala el puente permeable, que dur dos aos y medio. La paciente conserva el
miembro. Vive actualmente.
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Arterializacin venosa
Discusin
A nuestro criterio es importante recalcar que no habiendo en la literatura consenso respecto al tiempo y caractersticas de la evaluacin del xito de este procedimiento, nosotros hemos adoptado los tres tipos clsicos de
xito, considerando los de corto plazo entre un mes y
un ao; los de mediano plazo, entre uno y 3 aos y los
de largo plazo de 3 y ms aos. As mismo son xitos:
a) si la amputacin mayor del miembro pudo ser evitada
entre 6 meses a 1 ao, b) si el puente permanece permeable por lo menos 1 mes, c) si los dolores son suprimidos y las lesiones necrticas cicatrizan (con/sin amputacin parcial del pie) y d) si a pesar de la oclusin del
puente estos beneficios son conservados, que en el diabtico depende del control de la enfermedad. Sin duda
en base a estos criterios de evaluacin la tcnica propuesta ha sido un xito importante en el salvamento de
miembros
plvicos en ES
la poblacin
atendida
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ESTE
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ELABORADO
POR
institucin (80% de pacientes no requirieron amputacin)
GRAPHIC
y si bien el injerto se trombos en ms del 90% de los
casos, estuvo permeable el suficiente tiempo para producir neo-angiognesis que explica el haber podido conservar el miembro plvico afectado.
Esta es la razn por la que los parmetros de evaluacin de los resultados de los puentes clsicos, no
son totalmente aplicables a la arterializacin del pie.
En efecto, si la trombosis de los puentes de arterializa-
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Fig. 6. Diabtico de 53 aos. La arteriografa preoperatoria no fue realizada por insuficiencia renal. Cinco imgenes de control
despus de ocluido el puente. La primera, muestra la amputacin de tres dedos hechas por necrosis. Las otras cuatro muestran
una neovascularizacin abundante (neoangiognesis y neoarteriognesis).
arterticos y diabticos, es un mtodo eficaz y durable, en la isquemia crtica, debido a la neo-arteriognesis y neo-angiognesis que la arterializacin
induce, permitiendo conservar los beneficios de la
operacin a largo plazo a pesar de la oclusin del
puente.
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Referencias
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