PRINCIPIOS GENERALES DE CANCER Y CARCINOMA EPIDERMOIDE

El cncer es una anormalidad que puede tratarse de diferentes maneras.

Desde el punto de vista biolgico, es un trastorno caracterizado por la
alteracin del equilibrio entre la proliferacin y los mecanismos normales de
muerte celular; su consecuencia es el desarrollo de una clona que puede
invadir y destruir los tejidos adyacentes, y diseminarse hacia sitios distantes
en los que se forman nuevas colonias u ocurre propagacin metastsica.
Con frecuencia esta anomala conduce a la muerte del individuo por
deterioro de la funcin de los rganos vitales. Este trastorno puede
remontarse hasta los genes supresores, los oncogenes y productos que
controlan la diferenciacin y proliferacin celulares.
Al parecer, los agentes etiolgicos propician el desarrollo de cncer por
medio de efectos carcingenos simultneos en dos diferentes clases de
genes La primera clase de agentes incluye a aquellos que actan
directamente sobre los genes que controlan la proliferacin celular
(protooncogenes y genes supresores); la segunda clase no daa los genes,
aunque potencia de manera selectiva el crecimiento de las clulas
tumorales. A los agentes que actan en la primera categora se les conoce
como iniciadores, y a los del segundo tipo, promotores
La esencia de la transformacin neoplsica radica en que las mutaciones
permitan a la clula y a sus descendientes acumular y perpetuar
alteraciones que les confieran ventajas proliferativas sobre las clulas
normales
Adems de las propiedades derivadas de las ventajas proliferativas, el factor
que distingue a una neoplasia maligna de una benigna es la capacidad de
emitir metstasis. Para adquirir su carcter maligno es necesario que
algunas mutaciones adicionales posibiliten que las clulas emigren y
diseminen la enfermedad en otras partes del cuerpo.
Si los agentes iniciadores actan mediante mutaciones y son indispensables
para el desarrollo de las neoplasias, en contraste los agentes promotores no
inducen mutaciones, sino que aceleran la proliferacin de clulas mutadas,
como lo haran en clulas normales en ciertas condiciones. Tales son los
casos de los estrgenos en el endometrio, los andrgenos en el cncer
prosttico o la hormona estimulante de la tiroides en el cncer tiroideo bien
diferenciado.
Las clulas cancerosas no responden a los factores de crecimiento, por lo
que adquieren autonoma respecto al microambiente que las rodea y se
multiplican sin sujecin a seales externas. Tambin dejan de estar
subordinadas a una localizacin, por ejemplo, una superficie slida, y
desarrollan movilidad y desplazamiento. Las clulas malignas tienden a
perder esa inhibicin por contacto y por tanto pueden crecer e invadir los
tejidos adyacentes
Todos estos cambios provienen de la disfuncin de ciertos grupos gnicos:
oncogenes, genes supresores de tumores y genes de reparacin del DNA.
Los primeros desempean una funcin esencial en las clulas normales
porque promueven su proliferacin (fig. 3-1, A); se activan en las primeras

etapas del desarrollo embrionario y su funcin se atena con posterioridad.

2
Cuando la estructura o la expresin de los oncogenes se altera, mantienen
una activacin sostenida; el resultado de esa activacin es que ya no
necesitan estmulos especficos para conservar la progresin del ciclo
celular, por lo que la clula incrementa su tasa de proliferacin y transfiere
esas caractersticas a las clulas hijas (fig. 3-1, B). Un oncogn requiere tan
slo una mutacin para contribuir al desarrollo del tumor; puede afirmarse
que acta de manera dominante.2 Los genes supresores de tumores ejercen
un control negativo sobre la proliferacin de clulas normales (fig. 3-1, A),
ya sea porque detienen la progresin del ciclo celular o porque activan vas
que posibilitan la muerte celular programada. Por ello, su mal
funcionamiento se relaciona con el cncer.3 Para que se pierda la funcin de
los genes supresores de tumores es preciso que se inactiven ambas copias,
es decir, son necesarios dos episodios, uno por cada alelo, y entonces s el
desarrollo canceroso queda liberado
Al igual que los genes supresores de tumores, se necesitan dos mutaciones
en los genes que codifican protenas de reparacin del DNA para favorecer
el desarrollo tumoral.
Por consiguiente, el proceso de carcinognesis se puede dividir en: a)
iniciacin, un cambio permanente y heredable que altera el DNA celular (fig.
3-2, B); b) promocin, un proceso reversible en el cual se acumulan otras
alteraciones genticas (fig. 3-2, C), y c) progresin, cuando las clulas
genticamente alteradas perpetan su crecimiento y proliferacin, invaden
los tejidos adyacentes y metastizan a otras partes del organismo
PATOLOGA ONCOLGICA
Todos los tumores, benignos o malignos, tienen dos componentes bsicos:
a) las clulas neoplsicas proliferantes que constituyen el parnquima, y b)
el estroma de soporte, formado por tejido conjuntivo en el que se reconocen
cantidades variables de vasos y nervios. Algunos tumores tienen escaso
estroma y se conocen como neoplasias medulares
Tumores benignos
En general, los tumores benignos se designan con la adicin del sufijo oma
al radical de la clula de origen (en general, las neoplasias
mesenquimatosas siguen esta regla). Por ejemplo: el leiomioma es un tumor
benigno de msculo liso, un fibroma es una masa benigna de fibroblastos y
el rabdomioma es una tumoracin de msculo estriado. No obstante,
existen excepciones a la regla, como el linfoma, que es un tumor maligno de
linfocitos.
En cambio, la terminologa de las neoplasias epiteliales benignas es ms
compleja. Se designan como adenomas los tumores benignos de clulas
epiteliales que forman estructuras glandulares o los tumores derivados de
glndulas pero que no reproducen en todos los casos el patrn glandular;
algunos de estos defectos se acompaan del nombre de la glndula u
rgano de los que se originan, como adenoma sebceo, adenoma heptico,
etc.

Los tumores que tienen su origen en el epitelio de revestimiento y emiten

proyecciones digitiformes o verrugosas se conocen como papilomas.
Tumores malignos
La nomenclatura de los tumores malignos sigue casi siempre las mismas
reglas que la de los benignos. A los tumores malignos mesenquimatosos se
les agrega el sufijo -sarcoma (del griego sarkos, carne). En consecuencia,
una neoplasia maligna de msculo liso es un leiomiosarcoma, una masa de
fibroblastos es un fibrosarcoma y una neoplasia de msculo estriado es un
rabdomiosarcoma
Los tumores malignos de clulas epiteliales, procedentes de cualquiera de
las tres capas blastodrmicas, se designan con el trmino carcinoma. Por
consiguiente, un tumor maligno de epidermis es un carcinoma, como lo es
un tumor cuyo origen es el epitelio renal que proviene del mesodermo y un
carcinoma del intestino cuyo origen es el endodermo. De manera adicional,
los carcinomas pueden clasificarse en adenocarcinoma, si forman glndulas,
y epidermoides, si producen epitelio o clulas escamosas.
A menudo se especifica la clula de origen: carcinoma de clulas renales,
carcinoma de clulas hepticas y carcinoma broncgeno en algunos un solo
elemento celular evidencia diferenciacin divergente hacia dos o ms tipos
de clulas; a stos se les llama tumores mixtos, y el ejemplo ms comn es
el tumor mixto de glndula salival (o adenoma pleomorfo), que tiene
elementos epiteliales mezclados con componentes mesenquimatosos,
condromixoides o de otros tipos. Se sabe que todos estos elementos
proceden de clulas mioepiteliales de los conductos. llamadas teratomas,
que pueden tener una combinacin de clulas escamosas y neurales
(ectodermo), epitelio gastrointestinal (endodermo) y cartlago (mesodermo).
Estas neoplasias crecen a partir de clulas germinales totipotenciales de
origen gonadal
Existe un grupo de lesiones que aunque se manifiestan como un tumor no
siempre son de naturaleza neoplsica. A estos defectos se les denomina
hamartomas cuando se componen de clulas que de manera habitual se
hallan en el sitio del que se originan, aunque su apariencia sea
desordenada. En cambio, si contienen tejidos distintos de los del rgano en
que se encuentran, se llaman coristomas (p. ej., tejido pancretico en la
mucosa gstrica o restos de tejido suprarrenal por debajo de la cpsula
renal).
Las neoplasias originadas en la mdula sea y los ganglios linfticos se
llaman leucemias y linfomas. La leucemia es una enfermedad sistmica que
procede de los rganos hematopoyticos; el linfoma es una afeccin
primaria de los ganglios linfticos o el tejido linfoide extraganglionar,
Por ltimo, un grupo de malformaciones diversas se denomina con
Epnimos tumor de Warthin (adenoma papilar oncoctico de glndula salival
rico en linfocitos),
Caractersticas morfolgicas de las neoplasias malignas
Tal semejanza es mayor en los defectos bien diferenciados, menor en los
moderadamente diferenciados, mnima en los poco diferenciados y nula en

los indiferenciados o anaplsicos. En otras palabras, el grado de

diferenciacin se refiere a la similitud funcional y morfolgica de la clula
neoplsica con la clula normal de la cual se origin.
El ncleo adquiere mayor coloracin con la tincin comn de hematoxilina,
lo que refleja de manera directa la concentracin anormal de DNA; a este
incremento de la coloracin se le conoce como hipercromatismo.
Las clulas gigantes tumorales son frecuentes en masas poco diferenciadas
y en algunas circunstancias resultan indicadores fidedignos de malignidad.
Las clulas gigantes neoplsicas poseen ncleos hipercromticos nicos o
mltiples, con marcada variacin en forma y tamao.
El trmino displasia se refiere a la presencia de alteraciones en la
maduracin, en particular cuando se trata de un epitelio, en cuyo caso se
conoce como neoplasia intraepitelial, y puede ser de bajo o alto grado,
segn sea la alteracin visible al microscopio. Su consideracin como lesin
precursora de cncer es controversial y se cree que la displasia de bajo
grado es regresiva, a diferencia de la de alto grado, que ms a menudo
evoluciona a cncer invasivo
Desde el punto de vista morfolgico, la displasia se define como la prdida
en la uniformidad de las clulas epiteliales, con alteracin en la maduracin
secuencial del epitelio de superficie y aparicin de pleomorfismo nuclear y
figuras mitticas en los estratos medios o superiores. Los cambios
displsicos que afectan el espesor total del epitelio se consideran la forma
ms grave (carcinoma in situ). En trminos generales, se acepta que cuanto
menor es la diferenciacin de una neoplasia, mayor es la velocidad de
proliferacin celular y crecimiento del tumor.
Diseminacin tumoral
Son dos las propiedades principales que diferencian a los tumores malignos:
la invasividad local y las metstasis
invasividad local y las metstasis.
La invasividad local es el potencial para infiltrar la estructura anatmica que
origin el tumor, as como los rganos y tejidos contiguos. Esta
caracterstica casi nunca est presente en las malformaciones benignas,
que a menudo experimentan un crecimiento expansivo sin invasin a los
tejidos adyacentes.
El rasgo ms notable de los tumores malignos es que emiten metstasis,
esto es, se diseminan a distancia. Esta caracterstica depende de la
permeabilidad de los vasos linfticos y sanguneos a las clulas neoplsicas,
lo que posibilita que stas ingresen a la vasculatura y accedan a rganos y
tejidos distantes.
Las metstasis son colonias de clulas neoplsicas que no tienen
continuidad directa con el tumor primario y pueden propagarse por tres
vas:
linftica, hematgena y transcelmica.

En la diseminacin por va linftica las metstasis aparecen en los ganglios

linfticos y casi siempre siguen una secuencia ordenada: primero afectan
los linfticos que drenan de modo directo la regin del tumor y luego
aparecen en las siguientes escalas ganglionares. Esto vuelve al estudio del
primer relevo, o ganglio centinela, fundamental en el tratamiento de ciertas
neoplasias (como melanoma y carcinoma mamario).
La diseminacin hematgena resulta de la permeacin de los vasos
sanguneos capilares, vnulas o venas; las clulas migran por el torrente
sanguneo de retorno y por tanto las metstasis aparecen a menudo en los
sitios en que dicha circulacin se capilariza, como los pulmones y el hgado.
La diseminacin hematgena es tpica de los sarcomas,
IMAGENOLOGA
Ultrasonografa
El ultrasonido est indicado como primera modalidad de estudio en las
siguientes circunstancias: caracterizacin de lesiones hepticas, masa renal
y valoracin de personas con hematuria, masas testiculares y ovricas,
ndulos tiroideos y crecimientos ganglionares en cuello, evaluacin de
menores de 35 aos con sintomatologa mamaria y mujeres embarazadas
Tomografa computarizada
La tomografa requiere el uso de radiacin ionizante, con el riesgo
concomitante, pero ofrece informacin anatmica relevante e inmediata,
con una notoria diferenciacin de tejidos y estructuras anatmicas en escala
de grises y la posibilidad del realce mediante la utilizacin de medios de
contraste orales, endovenosos y otros. La TC helicoidal posee innovaciones
que proveen mayores ventajas respecto de la TC convencional, tiene
asimismo ventajas tcnicas para obtener cortes con mayor informacin y
requiere menor cantidad de contraste.
La valoracin de estructuras vasculares (angio-Tac), ofrece una valoracin
de alta definicin con la inspeccin intraluminal tridimensional
Resonancia magntica
puede tener utilidad para valorar la afeccin primaria y su extensin local o
distante, la diseminacin metastsica o la respuesta a la teraputica. La
resonancia magntica ha sustituido a la TC en reas especficas, por
ejemplo el sistema nervioso central y la columna vertebral, En la regin
cervical, su mayor ventaja es la determinacin de la extensin perineural de
lesiones de esa regin
En la valoracin de lesiones seas, la IRM es til, en especial en la
caracterizacin y evaluacin de su extensin, ya que permite definir su
naturaleza maligna o benigna con gran sensibilidad y especificidad. Ante la
sospecha de recidiva tumoral, ya sea local o distante, la IRM es el mtodo
ideal, pero debe considerarse que en los seis meses posteriores al
tratamiento con radioterapia y quimioterapia, los cambios inflamatorios son
indistinguibles de la actividad recidivante o recurrente.
Patologa del sistema osteomuscular

Gammagrama seo
La gammagrafa sea es un procedimiento muy sensible pero poco
especfico en la evaluacin de procesos benignos y malignos. Por lo general
se realiza con difosfonatos, el ms utilizado es el 99mTc-MDP, un compuesto
que se acumula en el hueso 2 a 6 horas despus de la inyeccin. La
captacin del radiotrazador depende del flujo sanguneo y de la formacin
de hueso. El patrn usual es la captacin incrementada en sitios de
actividad osteoblstica, que surge en respuesta a ostelisis ocasionada por
el tumor.
La presencia de mltiples reas de captacin incrementada, en diferente
intensidad, tamao y forma, es muy sugestiva de metstasis seas. El 90%
de las metstasis se distribuye en la mdula sea. Cuando el tumor empieza
a crecer involucra la corteza y sta empieza a repararse; el MDP se
concentra en estas regiones. Por lo tanto, las imgenes que se observan en
el rastreo seo corresponden a la respuesta del hueso contra el tumor, pero
no al tumor en s mismo.
La radiografa simple requiere que exista una prdida mineral de 50% en el
hueso antes que la lesin sea visible.
Los tumores primarios de hueso que muestran captacin por el MDP son el
osteosarcoma, el sarcoma de Ewing y el condrosarcoma. Existen tumores
benignos con intensa captacin del MDP como el osteoma osteoide, el
tumor de clulas gigantes y la displasia fibrosa.
TOMOGRAFA POR EMISIN DE POSITRONES: PET Y PET-CT
En ella se utilizan radiotrazadores marcados, los que se administran al
paciente en cantidades del orden del picogramo sin que se produzcan
efectos farmacodinmicos. En Mxico slo se produce 18F-FDG, 18F y
amoniaco 13N. Por sus caractersticas metablicas, la 18F-FDG es el
radiofrmaco ms utilizado. Cuenta con rapidez de sntesis y por su vida
media entra con facilidad a las clulas igual que la glucosa. La deteccin del
consumo tumoral de glucosa mediante PET se fundamenta en el
atrapamiento metablico de la 18F-FDG en la clulaneoplsica.6,7 La
hipercaptacin de 18F-FDG no es especfica de tejidos tumorales.
Cualquier proceso inflamatorio o infeccioso puede ser visualizado, Los
tomgrafos PET-CT se caracterizan por obtener en el mismo equipo, y de
forma simultnea, la imagen topogrfica (anatmica) e isotpica
(fisiolgica) de cuerpo completo para fusionarlas, La nica preparacin de
rutina consiste en un ayuno mayor de 6 horas con el objetivo de conseguir
niveles de normoglucemia, disminuir las concentraciones de insulina
endgena y el consumo muscular de glucosa. De esta forma, se incrementa
la incorporacin de la 18F-FDG al tejido tumoral. glucemia recomendados
deben ser menores de 150 mg/dl
La evidencia epidemiolgica sugiere un papel causal del virus del papiloma
humano (HPV) tipo 16 en la gnesis del cncer bucal y bucofarngeo y en
especial del ubicado en la amgdala palatina y base de la lengua, el cual

sera menos diferenciado pero respondera mejor al tratamiento con

radiaciones.4,5 En el cncer de labio, la exposicin a las radiaciones
ultravioleta B del sol es un factor de primordial importancia.
Patognesis
A travs de E-6, el HPV es capaz de inactivar al p-53, mientras que los
tumores inducidos por
tabaquismo producen mutaciones de p-53.5
Anatoma patolgica
Con frecuencia, las lesiones premalignas culminan en una lesin invasora si
se las abandona a su evolucin natural. Incluyen a la leucoplaquia, la
eritroplaquia y la hiperplasia verrugosa. A menudo, estas lesiones coexisten
con displasia leve, moderada, grave e incluso tumor invasor.
Anatoma patolgica
El riesgo de degeneracin es proporcional a la intensidad de la displasia
subyacente y vara de forma amplia, aunque en el caso de la eritroplaquia el
riesgo podra ser mayor. Para el diagnstico de estas lesiones basta
observar placas blancas, rojas o mixtas que no se eliminan al frotarlas con
un abatelenguas ni pueden explicarse por un trauma o infeccin evidente.
Por
otra parte, la hiperplasia verrugosa es una lesin plana, un poco elevada y
de superficie rugosa que puede dar lugar a carcinomas verrugosos. En la
experiencia de los autores, procedente de un centro de referencia de tercer
nivel, 65% de las neoplasias malignas de la cavidad bucal corresponde a
carcinomas epidermoides, 8% a carcinomas mucoepidermoides, 8% a
carcinomas adenoideoqusticos, 2% a adenocarcinomas y los restantes son
una variedad de tumores mixtos.
Los tumores en la bucofaringe suelen ser menos diferenciados y exhiben
mayor capacidad metastsica que los ubicados en la cavidad bucal.
Patrones de diseminacin
Suelen diseminarse por va linftica. En conjunto, los grupos ganglionares
ms afectados por tumores de la cavidad bucal son los submentonianos,
submaxilares, yugulodigstricos y yugulares medios (niveles I, II y III),
mientras que los tumores de la bucofaringe afectan con mayor frecuencia a
ganglios yugulares altos, medios e inferiores (II, III y IV), y a los
retrofarngeos. Cuando los tumores comprometen la lnea media, metastizan
a ambos lados del cuello, sobre todo si hay tumores de la base de la lengua.
Las metstasis a distancia son raras, pero con frecuencia se asocian con
tumores avanzados y recurrentes (15 a 20%). Los rganos ms afectados
son pulmn, hgado y hueso. Por lo general, el paciente muere a causa de
los efectos de una enfermedad locorregional descontrolada, es decir, por
sangrado o inanicin.7
Manifestaciones clnicas

En la cavidad bucal, los sitios ms afectados son la parte mvil de la lengua,

la enca, el labio, el piso de la boca, el paladar duro, la mucosa bucal y,
finalmente, el trgono retromolar. En la parte mvil de la lengua, las
manifestaciones clnicas se presentan con mayor frecuencia en los bordes
laterales, mientras que en la bucofaringe los sitios ms afectados son la
base de la
lengua, la fosa amigdalina, el paladar blando y la pared posterior.
En lesiones invasoras, la manifestacin ms comn es una lesin que
comienza por ser superficial y pequea, pero que evoluciona a una lesin
exoftica o ulcerada e infiltrante. El dolor es poco comn y cuando est
presente representa un pronstico pobre pues se relaciona con diseminacin
perineural.De manera significativa, el aspecto normal de la mucosa no
descarta lesiones malignas pues los tumores infiltrantes, muy comunes en
el piso de la boca y base de la lengua, crecen por debajo de la mucosa y
slo son evidentes cuando se documentan las metstasis regionales.
En tumores avanzados, en especial cuando estn ubicados en la
bucofaringe, puede existir dolor local, aunque los sntomas ms comunes
son otalgia, trismos, odinofagia, disfagia, hemorragia, movilidad disminuida
de la lengua, prdida dentaria, linfadenopata cervical y formacin de
fstulas.
Diagnstico y evaluacin de la extensin de la enfermedad
Cualquier lesin que persista ms de dos semanas debe despertar
sospecha, en especial entre individuos con factores de riesgo. Datos
indirectos de zonas comprometidas con la enfermedad son la movilidad
disminuida de la lengua y los trismos. Debe obtenerse biopsia de cualquier
lesin sospechosa, incluso en las de leucoplaquia y eritroplaquia, pero si son
muy extensas se recurre a tinciones supravitales para dirigir la biopsia. Si
existe sospecha fundada, los estudios deben evaluar el estado nutricional y
las afecciones concurrentes. Se incluirn la radiografa del trax, pruebas de
funcin heptica y determinaciones de calcio y fsforo, elementos
importantes en presencia de una enfermedad avanzada o recurrente.
La tomografa por computadora (TC) del macizo facial y el cuello con medio
de contraste est indicada de manera particular en casos con probable
invasin mandibular, con excepcin de tumores pequeos, superficiales y
accesibles.
La imagen de resonancia magntica nuclear (IRM) es muy til en la
evaluacin de tumores de difcil acceso, como los ubicados en la base de la
lengua, la parte posterior del piso de la boca, la regin tonsilar o la pared
farngea posterior, y en los tumores avanzados (incluye los mandibulares).
La invasin incipiente de la mandbula se evala con ms exactitud con la
TC dental, en especial si el tumor primario se ubica en el piso de la boca o la
enca, pero cuando existe invasin del canal medular, la IRM seala su
extensin con ms precisin.
Estos estudios tambin contribuyen a la evaluacin del cuello; en la TC, una
adenopata con centro hipodenso por lo regular es de origen neoplsico y
los ganglios mayores de 15 mm tambin son sospechosos.

Factores del pronstico

Los factores relacionados con mayor riesgo de recada y un mal pronstico
de supervivencia son la presencia, nmero, tamao y localizacin de
metstasis ganglionares ms all de los sitios de compromiso primario, as
como la movilidad ganglionar limitada o ausente y la invasin
extracapsular.10 Tambin influye el tamao tumoral creciente, la pobre
diferenciacin, la diseminacin perineural, el embolismo vascular y linftico,
el carcter infiltrante del tumor y la profundidad de invasin mayor de 3 mm