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Con ambos
Con mi mam
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A qu dedicas tu tie
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
Hermanos
TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: A
Pap
GRADO: PRIMERO
Solo pap
APELLIDOS Y NOMBRES
.................................................................................
Firma del Tutor de la Seccin
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Firma del Coordinador(a) de Tutora
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Firm
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Cuarto alquilado
Casa compartida
Casa alquilada
Casa propia
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Otros
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Con ambos
Con mi mam
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A qu dedicas tu tie
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
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TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: B
Pap
GRADO: PRIMERO
Solo pap
APELLIDOS Y NOMBRES
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Firma del Tutor de la Seccin
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Firma del Coordinador(a) de Tutora
............
Firm
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Con ambos
Con mi mam
APELLIDOS Y NOMBRES
A qu dedicas tu tie
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Mis tos
Ambos
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Solo
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TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: A
Pap
GRADO: SEGUNDO
Solo mam
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
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X
X
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X
X
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Tos
Amigos
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Con mi mam
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A qu dedicas tu tie
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
Hermanos
TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: B
Pap
GRADO: SEGUNDO
Solo pap
APELLIDOS Y NOMBRES
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Firma del Coordinador(a) de Tutora
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Solo
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TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: A
Pap
GRADO: TERCERO
Solo pap
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Con mi pap
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Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
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TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: B
Pap
GRADO: TERCERO
Solo pap
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Amigos
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Con mi mam
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Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
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TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: A
Pap
GRADO: CUARTO
Solo pap
APELLIDOS Y NOMBRES
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Firma del Tutor de la Seccin
...................................................................................
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Firm
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Otros
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Profesor/tutor
Tos
Amigos
Hermanos
Con ambos
Con mi mam
Televisin
A qu dedicas tu tie
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
Hermanos
TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: B
Pap
GRADO: CUARTO
Solo pap
APELLIDOS Y NOMBRES
.................................................................................
Firma del Tutor de la Seccin
...................................................................................
Firma del Coordinador(a) de Tutora
............
Firm
..................................................................................
Firma del Director de la Institucin Educativa
Internet
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Servicio de cable
Servicio elctrico
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Casa compartida
Casa alquilada
Casa propia
Vives en
Otros
Amigos
Trabajo
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Tos
Amigos
Hermanos
Con ambos
Con mi mam
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A qu dedicas tu tie
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Abuelos
Solo
Hermanos
TURNO: MAANA
Tos
Mam
Pap y mam
SECCION: UNICA
Pap
GRADO: QUINTO
Solo pap
.................................................................................
Firma del Tutor de la Seccin
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Firma del Coordinador(a) de Tutora
............
Firm
Internet
Telfono
Servicio de cable
Servicio elctrico
Vives en
Desague
Agua potable
Cuarto alquilado
Casa compartida
Casa alquilada
Casa propia
Otros
Amigos
Trabajo
Deporte
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Firma del Director de la Institucin Educativa
Director
N
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Grado
Seccin
Turno
Profesor/tutor
Tos
Amigos
Hermanos
Con ambos
Con mi mam
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo pap
Abuelos
Solo
Hermanos
Solo mam
N de
estud.
Tos
UGEL
Mam
Distrito
Pap
Pap y mam
Coord. TOE
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
c
N de estud.
Turno
Seccin
Grado
Tos
Amigos
Hermanos
Con ambos
Con mi mam
Con mi pap
Yo mismo
Mis hermanos
Mis abuelos
Mis tos
Ambos
Solo mam
Solo pap
Abuelos
Solo
Hermanos
Tos
Mam
Pap
Pap y mam
23
24
25
26
Con quin te relacionas mejor?
49
50
TOTAL:
....................................................................................
Firma del Tutor de la Seccin
................................................................................
Firma del Coordinador(a) de Tutora
Internet
Telfono
Servicio de cable
Servicio elctrico
Vives en
Desague
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Cuarto alquilado
Casa compartida
Casa alquilada
Casa propia
Otros
Amigos
Trabajo
Deporte
Internet
Televisin
Deporte
N EDUCATIVA
Internet
Telfono
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Servicio elctrico
Vives en
Desague
Agua potable
Cuarto alquilado
Casa compartida
Casa alquilada
Casa propia
Otros
Amigos
Trabajo
Deporte
Internet
Televisin
Deporte
A qu dedicas tu tiempo libre?
La casa donde vives cuenta con:
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Firma del Director de la Institucin Educativa