Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
PROTOCOLO CLNICO
PROTOCOLO DE ABORTAMENTO
1 INTRODUO
1.1
Conceito
Interrupo da gravidez com feto com peso menor que 500g, ou seja, por
1.2
Incidncia
Aproximadamente 15 a 20% das gestaes clinicamente reconhecidas
1.3
1.3.1
Etiologia
1.3.1.1 Cromossomopatias:
As anomalias cromossmicas causam 50 a 80% dos abortamentos
espontneos.
As trissomias so as aneuploidias mais encontradas em casos de
abortamentos (52%), sendo a mais frequente a do cromossomo 16.
1/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
1.3.1.2 Ovopatias
So as anormalidades do desenvolvimento do zigoto, e podem ser
causadas por alteraes genticas e ambientais, como a radiao.
1.3.2
Causas Maternas
Mais comuns a partir da 13 semana.
Infeces: toxoplasmose, rubola, citomegalovrus, parvovrus B19, sfilis,
hepatite, HIV.
Doenas sistmicas: diabetes, lpus eritematoso sistmico.
Alteraes hormonais: hipoireoidismo e hipertireoidismo, insuficincia do
corpo lteo (deficincia de progesterona).
Fatores imunolgicos: trombofilias adquiridas (sndrome do anticorpo
antifosfolpdeo - SAF) e hereditrias.
Uso abusivo do fumo, cafena e lcool.
Intoxicaes: chumbo, arsnio, benzeno, etc.
Medicamentos teratognicos: talidomida, antiblsticos, antagonistas do
cido flico, etc.
Procedimentos invasivos: bipsia de vilo corial, amniocentese.
Anormalidades uterinas:
Adquiridas: miomas, sinquias, incompetncia istmo-cervical (IIC).
Congnitas: tero bicorno, didelfo, septado, IIC.
1.4
Fatores de Risco
Idade materna avanada o mais importante fator de risco (35 anos - 20%,
2/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
ndice de massa corprea < 18,5 Kg/m2 ou >25Kg/m2.
1.5
Tipos de Abortamento
Ameaa de abortamento;
Abortamento inevitvel;
Abortamento incompleto;
Abortamento completo;
Abortamento retido;
Abortamento infectado;
Abortamento habitual;
Abortamento provocado legal;
Abortamento provocado ilegal.
2 CLASSIFICAO CID 10
N96 Abortamento habitual;
O02.1 Aborto retido;
O03 Aborto espontneo;
O03.0 Aborto espontneo - incompleto, complicado por infeco do trato
genital ou dos rgos plvicos;
O03.1 Aborto espontneo - incompleto, complicado por hemorragia
excessiva ou tardia;
O03.2 Aborto espontneo - incompleto, complicado por embolia;
O03.3 Aborto espontneo - incompleto, com outras complicaes ou com
complicaes no especificadas;
O03.4 Aborto espontneo - incompleto, sem complicaes;
O03.5 Aborto espontneo - completo ou no especificado, complicado por
infeces do trato genital ou dos rgos plvicos;
O03.6 Aborto espontneo - completo ou no especificado, complicado por
hemorragia excessiva ou tardia;
O03.7 Aborto espontneo - completo ou no especificado, complicado por
embolia;
3/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
complicaes
O04 Aborto por razes mdicas e legais;
O04.0 Aborto por razes mdicas e legais - incompleto, complicado por
infeco do trato genital ou dos rgos plvicos;
O04.1 Aborto por razes mdicas e legais - incompleto, complicado por
hemorragia excessiva ou tardia;
O04.2 Aborto por razes mdicas e legais - incompleto, complicado por
embolia;
O04.3 Aborto por razes mdicas e legais - incompleto, com outras
complicaes ou com complicaes no especificadas;
O04.4 Aborto por razes mdicas e legais - incompleto, sem complicaes;
O04.5 Aborto por razes mdicas e legais - completo ou no especificado,
complicado por infeces do trato genital ou dos rgos plvicos;
O04.6 Aborto por razes mdicas e legais - completo ou no especificado,
complicado por hemorragia excessiva ou tardia;
O04.7 Aborto por razes mdicas e legais - completo ou no especificado,
complicado por embolia;
O04.8 Aborto por razes mdicas e legais - completo ou no especificado,
com outras complicaes ou com complicaes no especificadas;
O04.9 Aborto por razes mdicas e legais - completo ou no especificado,
sem complicaes;
O05 Outros tipos de aborto;
O05.0 Outros tipos de aborto - incompleto, complicado por infeco do trato
genital ou dos rgos plvicos;
O05.1 Outros tipos de aborto - incompleto, complicado por hemorragia
excessiva ou tardia;
O05.2 Outros tipos de aborto - incompleto, complicado por embolia;
O05.3 Outros tipos de aborto - incompleto, com outras complicaes ou
com complicaes no especificadas;
4/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
5/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
6/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
3 DIAGNSTICO
3.1
Clnico
Presena de gravidez (histria clnica);
Volume uterino (toque combinado);
Perdas vaginais (sangramento, eliminao de partes fetais ou restos
ovulares);
Caractersticas cervicais (dilatao);
Exame especular (constatar a origem intrauterina do sangramento e/ou a
eliminao de partes fetais ou restos ovulares).
3.2
Laboratorial
HCG, hemograma, tipagem sangunea e fator Rh (se desconhecido),
3.3
Imagem
Ultrassonografia transvaginal at as 12 semanas e obsttrica aps as 12
7/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
3.4
3.4.1
Diagnstico diferencial
Gravidez ectpica
-HCG positivo sem achado de gestao intrauterina ao ultrassom
3.4.2
3.4.3
3.4.4
4 APRESENTAO CLNICA
4.1
Ameaa de Abortamento
Sangramento genital de intensidade varivel, com ou sem clicas.
tero compatvel com a idade gestacional; colo uterino imprvio.
Atividade cardaca embrionria/fetal presente.
Ultrassom
saco
gestacional
bem
implantado
com
adequado
8/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
4.2
Abortamento Inevitvel
Caracteriza-se por um ovo ntegro, porm invivel.
Contraes uterinas e/ou sangramento, acompanhados por dilatao
dimetro
4.3
Abortamento Completo
Sangramento e clicas, expulso de material embrionrio seguidos de
4.4
Abortamento Incompleto
Sangramento mais intenso, com cogulos, clicas mais fortes que na
ameaa de abortamento.
tero menor que o esperado para a idade gestacional.
Colo uterino prvio (material ovular pode ser identificado no canal cervical).
O diagnstico essencialmente ultrassonogrfico com presena de restos
ovulares.
4.5
Abortamento Retido
Gestao sem evoluo h, pelo menos, quatro semanas.
9/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
4.6
Abortamento Infectado
Quadro
infeccioso
uterino
associado
qualquer
das
formas
do
abortamento
Etiologia: geralmente polimicrobiana (da prpria flora vaginal), com
predomnio de gram negativos e/ou anaerbios.
Quadro clnico varivel a depender da evoluo: febre (geralmente >38C),
fluxo vaginal com odor ftido (associado ou no a sangramento), dor abdominal.
Podemos tambm observar: sudorese e calafrios, taquicardia, taquisfigmia e
taquipnia; cianose; ictercia; agitao; hipotenso e choque, dependendo da
gravidade.
Mais frequente aps abortamento incompleto e/ou provocado.
Considerar a possibilidade de manipulao uterina com instrumentos,
podendo haver perfurao uterina e comprometimento de alas intestinais.
Exame fsico pode apresentar:
10/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
Dor abdominal em baixo ventre ou difusa, dor descompresso
abdominal (Blumberg positivo) em casos irritao peritoneal (peritonite abdome
agudo infeccioso).
Dor mobilizao uterina, tero amolecido, colo aberto e grito de
Douglas (dor intensa palpao via vaginal do fundo de saco de Douglas pensar em abscesso).
Hemograma apresenta-se infeccioso.
Solicitar provas de funo heptica e renal nos casos graves.
Hemocultura pode ser necessria.
Cultura de secreo vaginal e de material endometrial, somente em casos
com resposta inadequada (a flora polimicrobiana).
Ultrassonografia plvica transvaginal: restos ovulares, coleo lquida em
fundo de saco de Douglas.
Se no tratado adequadamente pode evoluir para parametrite, peritonite,
sepse e choque sptico.
5 CRITRIOS DE INCLUSO
No se aplica.
6 CRITRIO DE EXCLUSO
No se aplica.
7 TRATAMENTO
7.1
Ameaa de Abortamento
Tratamento ambulatorial, exceto em situaes de sangramento de grande
volume.
Repouso relativo, abstinncia sexual, antiespasmdicos e apoio emocional.
Dosagem seriada de HCG e ultrassonografia so utilizados para
monitorizao da evoluo da gestao.
Uso de progesterona natural: nos casos suspeio de insuficincia de
corpo lteo.
11/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
7.2
Abortamento Inevitvel
O manejo o mesmo do abortamento incompleto.
7.3
Abortamento Incompleto
Internao.
Se sangramento volumoso, repor perdas conforme protocolo transfusional
ou apenas volume.
Reserva de sangue se paciente em risco ou iminncia de choque
hipovolmico. Iniciar com soluo cristalide, Ringer lactato 1.000mL EV em
gotejo rpido.
Encaminhar a paciente para esvaziamento uterino imediato nos casos de
sangramento intenso.
Se o sangramento for pequeno a moderado, aguardar evoluo do trabalho
abortivo, no sentido de evitar a dilatao instrumental do colo uterino e curetagem
uterina desnecessria (risco de perfurao uterina e de sinquias uterinas).
Nestes casos prescrever SG5% 500mL com ocitocina 10UI, 90 A 120 mL/h (30 a
40 gtas/min).
Se o sangramento reduzir e o colo permanecer aberto, desde que a
paciente esteja estvel, pode-se aguardar at 12 horas pela disponibilidade de
ultrassonografista, a fim de definir presena de restos ovulares (ecos endometriais
amorfos e mal definidos) e sua quantidade (medida da espessura da cavidade
endometrial).
Se o sangramento reduzir consideravelmente e/ou o colo fechar realizar
ultrassom transvaginal para avaliar a quantidade de restos ovulares.
12/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
Se cavidade endometrial com espessura < 25 mm: se exames normais dar alta, com solicitao de
US transvaginal.e retorno ambulatorial (Ambulatrio de Puerprio/Ps-abortamento) em 7 a 10
dias.
Se cavidade endometrial com espessura 25 mm: proceder o esvaziamento da mesma com AMIU
ou curetagem uterina.
me
13/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
7.4
Abortamento Completo
A espessura do eco endometrial 15mm orienta a conduta para
abortamento completo.
Controle ambulatorial na Unidade Bsica de Sade.
Administrar imunoglobulina antiD (300 microgramas IM) se Rh(-), parceiro
Rh(+).Se a paciente j estiver isoimunizada (teste de coombs indireto positivo)
no se faz a imunoglobulina.
7.5
Abortamento Retido
Internao para resoluo da gestao interrompida.
Nas gestaes superiores a 12 semanas, quando o tempo de interrupo
da gestao presumido maior que 4 semanas, alm dos exames de rotina para
abortamento realizar estudo da coagulao com posterior induo do trabalho
abortivo.
7.5.1
14/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
7.6
Aborto Infectado
Internao.
Acesso venoso: puno de veia de grosso calibre com agulha calibrosa
15/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
8 MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
8.1
dias).
16/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
8.2
Critrios de Alta
Casos de abortamento no complicado podem receber alta aps o
8.3
8.4
9 CONSENTIMENTO INFORMADO
No se aplica.
17/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
10 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEAR. Protocolos Clnicos e Diretrizes
Teraputicas Maternidade Escola Assis Chateaubriand. 2014.
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_utilizacao_misoprostol_obst
etricia.pdf, acessado em 22.06.2015.
ZHANG J. GILLES JM, Barnhart K, Creinin MD, Westhoff C, Frederick MM, et al.
A comparison of medical management with misoprostol and surgical management
for early pregnancy failure. National Institute of Child Health Human Development
(NICHD) Management of Early Pregnancy Failure Trial. N Engl J Med
2005;353:761-9.
18/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
12 FLUXOGRAMA - ALGORTMO
PROTOCOLO CLNICO
ABORTAMENTO
19/20
Protocolo Clnico do
Hospital Universitrio de Santa Maria
20/20