ANAMNESIS

I. DATOS GENERALES
1. Apellidos y Nombre(s):________________________________________________________________
2. Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________
3. Edad: _____________________________________________________________________________
4. Sexo: _____________________________________________________________________________
5. Lugar de nacimiento: _________________________________________________________________
6. Grado de escolaridad: ________________________________________________________________
7. Lugar de procedencia: ________________________________________________________________
8. Tiempo de permanencia en Lima: _______________________________________________________
9. Direccin actual:__________________________________________-Telfono:___________________
10. Informante: _________________________________________________________________________
11. Entrevistador: _______________________________________________________________________
12. Fecha de la entrevista : _______________________________________________________________

II. MOTIVO DE LA CONSULTA.

Problema de
Lectura
Problema de
Atencin

Problema de
Escritura
Problema de
Lenguaje

Problema de lgico
Matemtica
Problema emocional

Problema de
Memoria
Otros

Desde cundo se origino?

Inicial 3 aos
Primaria 3

Inicial 4 aos
Primaria 4

Inicial 5 aos
Primaria 5

Primaria 1
Primaria 6

Primaria 2

III. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Qu factores cree que originaron el problema?

Orgnicos

Afectivos

Psicolgicos

Pedaggicos

Medioambientales

IV. EXPECTATIVAS FRENTE AL TRATAMIENTO

Altas

Intermedias

Bajas

No tiene

V. CONDUCTAS DEL (DE LA) NIO (A)

Atento (a)
Comunicativo (a)
Inquieto (a)
No agresivo

Accesible
Sociable
Alegre
Hiperactivo (a)

Obediente
Distrado (a)
Parco (a)
Hipoactivo (a)

Tranquilo (a)
Terco (a)
Reservado

Deprimido
Desobediente
Agresivo (a)

NO
Estas conductas las practica en otras situaciones?
SI
Dnde?
____________________________________________________________________________
Cuntas horas de Sueo
tiene?:

8 horas

4-8 horas

Ms de 8 horas

Tiene algn trastorno del sueo?

Somniloquia

Sonambulismo

Insomnio

Presenta algunos de los siguientes signos psiconeurticos?

Onicofagia
Coprofagia
Encopresis
Enuresis
Pica
Anorexia
Tricotilomania
Voracidad
Hiperhidrosis
Alimentaria
Palmar

Pavor nocturno
Bulimia
Inapetencia
Labilidad
Emocional

Bruxismo
Succin Digital
Otros

Cul?________________________________________________________________________________
VI. HISTORIA EVOLUTIVA
1. PRE - NATAL

Nmero de embarazo.
Condiciones del embarazo, sntomas,
problemas.
Duracin.
Tipo de control (mdico, obstetra,
partera)
Enfermedades durante el embarazo,
dificultades y/o accidentes.
Ingesta de medicamentos.
Uso de alcohol, tabaco, otros.

2. PERI NATAL

A qu tiempo naci?
Parto normal, inducido, cesrea
Porqu?

Quin lo atendi?
Se utiliz anestesia? Local?
General?
Uso de instrumentos: Frceps, Vacuum,
etc. Por qu?
Presentacin del recin nacido.
Llanto al nacer, coloracin.
Necesit reanimacin?
Peso y estatura

3. POST- NATAL

Dificultad en la succin
Tuvo dificultades despus del parto?
A qu edad levanto la cabeza?
A qu edad se sent sin apoyo?
Edad del gateo
Edad de la posicin erecta y locomocin
Edades para: el balbuceo y primeras
palabras.
Cundo empez a utilizar frases de dos
palabras?
Dificultades para pronunciar (omisin o
sustitucin de fonemas). Reaccin ante
ello (risa, correccin, o no le daban
importancia).

4. DESARROLLO PERSONAL SOCIAL

Le gusta jugar solo (a)?

SI

NO

Por qu?________________________________________________________________________
Prefiere jugar con:
Nios (as) de su edad
Al jugar:

Nios (as) mayores de su edad

Dirige a los dems

Nios (as) menores

Es dirigido

Sobre el autocuidado:
Alimentacin
Independiente
Dependiente
Vestido
Independiente
Dependiente
Aseo
Independiente
Dependiente
Locomocin
Independiente
Dependiente
DESARROLLO INTELECTUAL
Nivel de informacin:
________________________________________________________________
5.

Nivel de pensamiento: _______________________________________________________________

Nivel de comprensin: _______________________________________________________________
6. DESARROLLO PSICOSEXUAL
A qu edad el (la) nio (a) inicia su curiosidad sexual?_____________________________________
Cual fue la actitud del padre o madre?__________________________________________________
Quin brinda informacin sexual al nio (a)?
Padre

Madre

I. Educativa

Amigos

VII. AMBIENTE ESCOLAR

Escolaridad

Edad

Adaptacin
a la I. E.

Dificultades en
sus estudios

Relacin docente
alumno

Relacin del docente

con sus padres
Buena
Mala
Regular

Relacin con sus

compaeros (as)
Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

No

Buena.
Mala.
Regular.

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Educacin
inicial

Si No

Si

No

Educacin
inicial

Si No

Si

No

Educacin
inicial

Si No

Primer
grado

Si No

Segundo
Grado

Si No

Si

No

Buena.
Mala.
Regular

Tercer grado

Si No

Si

No

Buena.
Mala.
Regular

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Cuarto
grado

Si No

No

Buena.
Mala.
Regular.

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Quinto
grado

Si No

No

Buena.
Mala.
Regular.

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Sexto
Grado

Si No

No

Buena.
Mala.
Regular.

Buena
Mala
Regular

Buena
Mala
Regular

Escolaridad

Ambiente
de estudio

Educacin
inicial

Estmulos
distractores
SI

NO

Si

Si

Si

Si

Si

Buena.
Mala.
Regular
Buena.
Mala.
Regular
Buena.
Mala.
Regular

No

Quin
Actitud del nio
ayuda en
(a) hacia el estudio
las tareas?

Padre
Madre
Hermanos
Otros

Positiva
Negativa
Ambivalente

Actitud del que

ayuda en las
tareas

Tiempo que demora

en realizar las tareas

Horario de
Estudio

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Educacin
inicial

Educacin
inicial

Primer
grado

Segundo
Grado

Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores

SI
NO
Estmulos
Tercer grado distractores

Cuarto
grado

Quinto
grado

Sexto
Grado

SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI
NO
Estmulos
distractores
SI

NO

Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros
Padre
Madre
Hermanos
Otros

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

Positiva
Negativa
Ambivalente

Autoritaria
Ambivalente
Adecuada

1 hora
2 horas
Ms: ____________

Maana
Tarde
Noche

VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Constitucin de la familia:

Legal

Convivencia

Relacin ocasional

Tipo de familia:
Completa

Parentesco

Padre
(biolgico)

Incompleta

Nombre

Disgregada

Edad

Extensa

Estudios

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Reconstituida

Ocupacin

Homoparental

Carcter

Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Madre
(biolgica)

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Padre
(poltico y/o
adopcin)

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Hermanos
(as)

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Hermanos
(as)

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Hermanos
(as)

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Abuelo

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

To

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Ta

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo
Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Otros

Pasivo
Agresivo
Comunicativo
Poco comunicativo
Afectivo
Poco afectivo

Primaria
Secundaria
Sup. Tcnico
Sup. Universitario

Relacin de pareja:

Comunicacin adecuada
Se restan autoridad
Tienen actividades
recreativas

Comunicacin inadecuada
Se desplazan autoridad
No tienen actividades
recreativas

IX. ENFERMEDADES
Traumatismo
encfalocraneano
Sndromes
convulsivos

Enfermedades
infectocontagiosas
Trastornos
visuales

Enfermedades
alrgicas
Trastornos
auditivos

Enfermedades
renales
Dificultades
motoras

Enfermedades
cardiovasculares

X. IMPRESIN DIAGNSTICA

XI. RECOMENDACIONES

XII. SUGERENCIAS