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Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 9, 2005, 9-21

C o p y r i g h t Bl a c k w e ll M un k s g aa rd

PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp)

PERIODONTOLOGY 2000

I SS N 1695 - 1808

I SS N 0906 - 6713

Diagnstico y clasificacin
de las enfermedades periodontales
GARY C. ARMITAGE
Qu es el diagnstico periodontal?
El diagnstico periodontal es una importante etiqueta que los profesionales colocan ante un proceso
o enfermedad periodontal de un paciente. En la prctica habitual de la periodoncia, el diagnstico se deriva en primer lugar de la informacin obtenida mediante la historia clnica y dental en combinacin con
los resultados del examen oral. La totalidad de los
signos y sntomas asociados con la enfermedad o proceso se toman en consideracin antes de llegar al
diagnstico. En algunos casos la informacin adicional obtenida con las pruebas de laboratorio es til
en el proceso de toma de decisiones. En el mejor de
los casos, el diagnstico periodontal es la mejor aproximacin que el clnico ha podido hacer del proceso
o enfermedad periodontal que tiene el paciente. La
asignacin de un diagnstico implica que el profesional ha descartado otras posibles enfermedades en
el paciente. Puesto que las deducciones diagnsticas
(es decir, deducciones razonables) se basan en un
conocimiento incompleto del estado actual del paciente, es importante sealar que cabe la posibilidad
de que el diagnstico asignado sea errneo. A causa
de la siempre presente incertidumbre, los clnicos experimentados realizan sistemticamente un diagnstico diferencial, es decir, elaboran un listado de
posibles diagnsticos en orden decreciente de probabilidad. El diagnstico diferencial es importante
porque proporciona otras opciones diagnsticas si
posteriormente se constata que el diagnstico inicial
era falso.
Un cuidadoso diagnstico periodontal reviste mxima importancia en el manejo posterior de la enfermedad periodontal del paciente. Un diagnstico preciso es a menudo el primer paso hacia el desarrollo
de un plan de tratamiento apropiado cuya aplicacin
conduce a la resolucin de la infeccin periodontal.
Un diagnstico errneo conduce a menudo a una
aproximacin teraputica que finalmente no consigue resolver el problema periodontal del paciente.
El etiquetado diagnstico recoge, en pocas palabras, la experiencia anterior del profesional con una

enfermedad o un proceso. Es un trmino resumido

que ayuda a guiar al clnico en su respuesta a cuestiones formuladas importantes, tanto para el dentista como para el paciente:
Cul es la causa de la enfermedad o proceso?
Es correcto referirlo a un profesional ms experimentado?
Qu puede suceder si la enfermedad o el proceso
no se tratan?
Cules son las opciones de tratamiento?
Cul es el mejor tratamiento?
Cules son los resultados esperados (es decir el
pronstico)?
Cules son los efectos secundarios?
Ser doloroso?
Ocasionar problemas estticos?
Cunto durar?
Cunto costar?
La mayora de los pacientes desean una respuesta
a estas preguntas antes de empezar el tratamiento.
Debe hacerse hincapi en que, desde la perspectiva
de muchos pacientes, un periodonto sano es aquel
que resulta confortable y que no plantea problemas
funcionales o estticos. Por este motivo, siempre es
una buena prctica establecer un diagnstico y hablar con el paciente acerca de sus implicaciones antes de empezar con cualquier procedimiento teraputico.

Clasificacin actual: cules son los

posibles diagnsticos periodontales?
Las enfermedades periodontales inducidas por
placa han sido tradicionalmente divididas en tres categoras generales: salud, gingivitis o periodontitis.
En este contexto, el diagnstico de salud implica ausencia de enfermedad periodontal inducida por
placa. La gingivitis inducida por placa es la presencia de inflamacin gingival sin prdida de insercin
del tejido conectivo (7). La periodontitis inducida por
placa es la presencia de inflamacin gingival en los
sitios en los que se ha producido una migracin de

Armitage

la insercin epitelial a las superficies radiculares,

acompaada de una prdida de tejido conectivo y
hueso alveolar (7). En la mayora de los pacientes, el
aumento en la profundidad del sondaje o la formacin de bolsas periodontales acompaa al desarrollo de la periodontitis. Las gingivitis y las periodontitis inducidas por placa son, con mucho, las ms
frecuentes de todas las formas de enfermedad periodontal. Sin embargo, no son las nicas posibilidades diagnsticas.
En la clasificacin de 1999 de las enfermedades y
procesos periodontales se listan 40 enfermedades
gingivales diferentes (tabla 1) (10). En algunas de las
lesiones gingivales que no son inducidas por placa
se producen prdida de insercin y destruccin del
hueso alveolar (28, 51, 57, 74, 83, 94). Adems se consideraron siete categoras mayores de enfermedades
periodontales destructivas:
Periodontitis crnica (fig. 1).
Periodontitis agresiva localizada (fig. 2).
Periodontitis agresiva generalizada (fig. 3).
Periodontitis como manifestacin de una enfermedad sistmica (fig. 4).
Periodontitis/gingivitis necrosante ulcerativa (figs.
5 y 6).
Abscesos del periodonto (fig. 7).
Lesiones combinadas endodncicas y periodontales (10).
La periodontitis puede ser una manifestacin de,
al menos, 16 enfermedades sistmicas. En la mayora de estas enfermedades sistmicas hay tanto una
disminucin en la resistencia del husped a las infecciones, como alteraciones del tejido conectivo gingival que aumentan la susceptibilidad a la degradacin de causa inflamatoria (tabla 2).

Tres preguntas diagnsticas bsicas:

componentes del diagnstico
periodontal
Para llegar a un diagnstico periodontal, el profesional debe responder a tres preguntas bsicas:
1. Qu problema o situacin periodontal tiene el
paciente?
2. Cul es su gravedad?
3. La enfermedad o proceso es localizado o generalizado?
La primera de estas preguntas es la que presenta
mayor dificultad porque requiere la asimilacin y
comprensin de toda la informacin recogida durante el proceso de historia clnica y el examen clnico. En los casos poco frecuentes en que se sospecha otra enfermedad periodontal no inducida por
placa, pueden ser necesarias pruebas de laboratorio,
el examen anatomopatolgico de biopsias y consultas mdicas (46, 61). Cuando hay incertidumbre, los

10

Tabla 1. Lista parcial de posibles diagnsticos para

las enfermedades gingivales (clasificacin de
1999) (10)
Enfermedades gingivales inducidas por placa dental
Gingivitis inducida por placa (sin otros
factores locales contribuyentes)
(60)
Gingivitis inducida por placa con
factores locales contribuyentes
(60)
Gingivitis ulcerativa necrotisante
(23, 80)
Gingivitis asociada a la pubertad
(60, 93)
Gingivitis asociada al ciclo menstrual
(60)
Gingivitis asociada al embarazo
(54, 60)
Granuloma pigeno asociado
al embarazo
(60, 87)
Gingivitis asociada a diabetes mellitas
(34, 60)
Gingivitis asociada a leucemia
(60, 99)
Hiperplasia gingival inducida por
frmacos
(60, 85)
Gingivitis asociada a los anticonceptivos
orales
(60)
Gingivitis por dficit de cido ascrbico (19, 60)
Lesiones gingivales no inducidas por placa
Lesiones asociadas a Neisseria
gonorrhea
Lesiones asociadas a Treponema
pallidum
Lesiones asociadas a estreptococos
Lesiones asociadas a Mycobacterium
tuberculosis
Angiomatosis bacilar
Gingivoestomatitis herptica primaria
Herpes oral recurrente
Infecciones por varicela-zoster
Candidiasis gingival generalizada
Eritema lineal gingival
Histoplasmosis
Fibromatosis gingival hereditaria
Manifestaciones gingivales de
Liquen plano
Penfigoide de las mucosas
Pnfigo vulgar
Eritema multiforme
Lupus eritematoso
Dermatosis de IgA lineal
Granulomatosis de Wegener
Psoriasis
Reacciones alrgicas de la enca a
Materiales restauradores (mercurio,
nquel, acrlico)
Pastas dentfricas
Colutorios
Aditivos de los chicles o goma de
mascar
Alimentos y aditivos alimentarios
Lesiones traumticas de la enca
Lesiones qumicas
Lesiones fsicas
Lesiones trmicas

(41, 83, 86)

(41, 59, 82, 86)
(41, 53)
(27, 83)
(57)
(40, 83)
(41, 83)
(41, 83)
(41, 83)
(32)
(28, 83)
(33, 42)
(41, 46, 82)
(24, 41, 82)
(41, 66, 82)
(14, 41, 58, 82)
(41, 82)
(20, 46, 82)
(44, 46)
(100)

(41)
(25)
(41)
(49)
(41, 84)
(4, 48, 67)
(51, 74, 94)
(41)

clnicos utilizan a menudo lo que a veces se denomina diagnstico de trabajo que los gua en el proceso de obtencin de informaciones. La informacin
relevante es identificada y analizada en el contexto
del paciente como un todo. Se toma entonces una

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

Fig. 1. Periodontitis crnica asociada a mala higiene bucodental deficiente en un varn japons de 45 aos mdicamente sano. La inflamacin, la retraccin gingival y la prdida de insercin son ms evidentes en el rea mandibular
anterior.

(A)

Fig. 3. Periodontitis agresiva generalizada en un varn de

raza blanca de 19 aos mdicamente sano. Obsrvense la
intensa inflamacin y los grandes depsitos de placa y clculo. Hay prdida generalizada de hueso alrededor de todos los dientes.

Fig. 4. Periodontitis como manifestacin de una enfermedad sistmica. Periodontitis inducida por placa, agravada
por un aumento de la vulnerabilidad a la infeccin en un
varn de 24 aos afecto del sndrome de Down. Obsrvese
la intensa inflamacin gingival.

(B)

Fig. 2. (A) Periodontitis agresiva localizada en grado avanzado en un varn de raza blanca de 19 aos mdicamente
sano. Obsrvese que las cantidades de placa y la inflamacin gingival son mnimas (B). Radiografas de los dientes
mandibulares anteriores que muestran la prdida generalizada de hueso. El dao periodontal qued limitado a los
incisivos y primeros molares permanentes.

Fig. 5. Gingivitis ulcerativa necrosante en un varn de raza

blanca de 25 aos. Obsrvese la craterizacin de la enca
interproximal en la mayora de las reas. Las lesiones eran
dolorosas.

11

Armitage

Fig. 6. Periodontitis ulcerativa necrosante en un varn de

raza blanca de 37 aos, sin antecedentes mdicos. La gravedad y el patrn de la prdida de insercin en la regin
mandibular anterior son similares a los observados a menudo en pacientes positivos al VIH. El paciente refera dolor en las reas afectadas.

decisin para etiquetar con un diagnstico la enfermedad o proceso del paciente. Tngase en cuenta,
que el paciente puede tener simultneamente ms
de una enfermedad o proceso periodontal. Por ejemplo, la figura 8 muestra una mujer de raza blanca de
50 aos que presenta a la vez una periodontitis crnica y un penfigoide mucomembranoso benigno.
La segunda pregunta es algo ms fcil de contestar, puesto que slo requiere caracterizar la gravedad

Fig. 7. Absceso periodontal que se desarroll rpidamente

en un perodo de 2 das entre el segundo y el tercer molares superiores, en un varn de raza negra de 43 aos con
periodontitis crnica no tratada. Ambos molares estaban
libres de enfermedad pulpar.

de la enfermedad periodontal inducida por placa del

paciente. La mayora de los profesionales clasifican
la gravedad en un sistema de tres grados: 1 = leve, 2
= moderada y 3 = grave. En algunos casos se utiliza
inicial como sinnimo de leve y avanzada como

Tabla 2. Lista parcial de posibles diagnsticos para los tipos destructivos de enfermedades periodontales
(clasificacin de 1999) (10)
Periodontitis crnica (localizada/generalizada)

(30)

Periodontitis agresiva localizada

(52, 95)

Periodontitis agresiva generalizada

(52, 95)

Periodontitis como manifestacin de enfermedades sistmicas

Asociada a trastornos hematolgicos
Neutropenia adquirida
Leucemias

(43)
(6, 91)

Asociada a trastornos genticos

Neutropenia cclica y familiar
Sndrome de Down
Sndromes de deficiencia en la adhesin leucocitaria
Sndrome de Papillon-Lefvre
Sndrome de Chediak-Higashi
Enfermedad de las clulas de Langerhans (sndromes de histocitosis)
Enfermedad por almacenamiento de glucgeno
Enfermedad granulomatosa crnica
Agranulocitosis gentica infantil
Sndrome de Cohen
Sndrome de Ehler-Danlos (tipos IV y VIII)
Hipofosfatasia
Enfermedad de Crohn (enfermedad inflamatoria intestinal)
Sndrome de Marfan

(76, 90)
(78)
(65, 97)
(38, 50)
(37)
(68, 96)
(50)
(17)
(81)
(1, 50)
(50, 75)
(18)
(30, 47)
(92)

Periodontitis ulcerativa necrosante

(23, 69)

Abscesos del periodonto

(23, 39, 63)

Lesiones combinadas endodncicas y periodontales

(64, 79)

12

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

Fig. 8. Mujer de 50 aos con periodontitis crnica y penfigoide benigno de las mucosas.

sinnimo de grave. No importa qu palabras se utilicen puesto que todos estos trminos son conocidos
por los dems profesionales. En los casos de periodontitis se recomienda clasificar la gravedad basndose en el nivel de prdida de insercin del siguiente
modo: leve = 1-2 mm, moderada = 3-4 mm, y grave
5 mm de prdida de insercin clnica (10). La prdida de insercin clnica se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre la lnea amelocementaria y el fondo del surco (7). En los casos de
gingivitis se utiliza un sistema similar de tres categoras: 1 = leve, 2 = moderada, y 3 = grave. Estas categoras, sin embargo, se basan en la valoracin subjetiva de la intensidad de la inflamacin gingival
(grado de enrojecimiento, hinchazn, sangrado).
Con respecto a la tercera pregunta, hay que responder si la enfermedad periodontal del paciente es
localizada o generalizada. Esta respuesta es arbitraria, porque no hay reglas rpidas ni exactas para de-

terminar la extensin de la distribucin intraoral de

la enfermedad periodontal del paciente. No obstante,
se ha recomendado clasificar la enfermedad como
localizada si menos del 30 % de los dientes estn afectados y generalizada si ms del 30 % de los dientes
estn implicados (10). Dado que durante un examen
periodontal habitual se miden la profundidad de sondaje y la prdida de insercin en seis sitios alrededor
de cada diente, es tericamente posible asignar un
diagnstico a una sola superficie de un diente dado,
a un diente, a un cuadrante o a la totalidad de la boca.
Por razones prcticas, sin embargo, los clnicos suelen combinar todos los hallazgos clnicos en un resumen o valoracin global asignando un diagnstico
al paciente en conjunto. Las excepciones a esta prctica son frecuentes. El diagnstico puede expresarse
de diferentes maneras dependiendo de la precisin
o el detalle que se pretenda. Por ejemplo, en la tabla
3 se muestran diferentes maneras de expresar correctamente el diagnstico periodontal de un paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor
de la mayora de los dientes, con periodontitis crnica grave (prdida de insercin = 6 mm) localizada
en la superficie mesial de tres dientes de la hemiarcada inferior izquierda, con profundidades de sondaje de 8 mm y sangrado al sondaje en las superficies periodontalmente afectadas.
Debe sealarse que las mediciones de la profundidad del sondaje, siempre que no se usen como el
criterio principal para establecer la gravedad de la
periodontitis, son una pieza til de informacin. La
profundidad del sondaje se mide con una sonda periodontal y es la distancia entre el margen gingival y
el fondo del surco. No es el principal criterio de gravedad, porque el margen gingival no es un punto de
referencia fijo desde el que se puede medir. Por ejemplo, en los casos en que hay crecimiento gingival e

Tabla 3. Algunas de las mltiples maneras de expresar correctamente un diagnstico periodontal en un

paciente de mediana edad con gingivitis leve alrededor de la mayora de los dientes y periodontitis crnica
grave (prdida de insercin clnica = 6 mm) localizada en las superficies mesiales de tres dientes en la
hemiarcada inferior izquierda con bolsas de 8 mm y sangrado en el sondaje en los sitios afectados por la
periodontitis.
Campo diagnstico y centro de atencin

Expresin del diagnstico

Centrado en una enfermedad (periodontitis)

Superficies simples de los dientes afectados
Periodontitis crnica grave en las superficies mesiales de 18, 19 y 20
Diente
Periodontitis crnica grave localizada en 18, 19 y 20
Cuadrante
Periodontitis crnica grave localizada en el cuadrante inferior izquierdo
Paciente
Periodontitis crnica grave localizada
Centrado en ambas enfermedades (gingivitis y periodontitis)
Paciente y superficies de los dientes afectados
Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave en las
superficies mesiales de 18, 19 y 20
Paciente y diente
Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada
en 18, 19 y 20
Paciente y cuadrante
Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada en
el cuadrante inferior izquierdo
Paciente
Gingivitis leve generalizada con periodontitis crnica grave localizada

13

Armitage

Es por esta razn, que uno de los objetivos del tratamiento periodontal es la reduccin de la profundidad del sondaje.

Establecimiento de un diagnostico en
pacientes tratados

Fig. 9. Hiperplasia gingival en un paciente que tomaba fenitona. Los mrgenes gingivales de la mayora de los dientes se sitan coronalmente a la lnea amelocementaria.

inflamacin, el margen gingival puede ser considerablemente ms coronal con respecto a la lnea amelocementaria (fig. 9). En otros casos, en los que ha
habido retraccin, el margen gingival es apical con
respecto a la lnea amelocementaria (fig. 10). Y, ms
importante aun, el margen gingival puede, con el
tiempo, desplazarse apical o coronalmente con respecto a la lnea amelocementaria y, por lo tanto, no
es un buen punto de referencia para valorar los cambios longitudinales de la insercin clnica. Sin embargo, la profundidad del sondaje tiene gran importancia porque proporciona una valoracin til de la
localizacin y el tamao del principal hbitat (bolsas periodontales) de las bacterias subgingivales. Las
bolsas profundas son importantes porque dificultan
la limpieza, tanto al paciente como al profesional (7).

Fig. 10. Retraccin gingival en una mujer de 40 aos con

periodontitis crnica. El margen gingival se sita apicalmente a la lnea amelocementaria en las superficies vestibulares de dos incisivos centrales inferiores.

14

Las valoraciones de los resultados postratamiento

son pasos importantes en el manejo de los pacientes con enfermedades periodontales inducidas por
placa. Estas valoraciones se realizan en dos puntos
crticos de la monitorizacin de los resultados del
tratamiento. El primero se lleva a cabo al final de la
fase activa del tratamiento, cuando el profesional
debe decidir si el tratamiento ha sido o no un xito.
Se ha conseguido el resultado a corto plazo deseado
(9)? La segunda serie de valoraciones se lleva a cabo
en mltiples estadios de la fase de mantenimiento.
Ha permanecido el paciente libre de recurrencias de
su enfermedad (9)? En cada una de estas valoraciones postratamiento se realiza un examen periodontal y se establece un diagnstico.
El tratamiento de las enfermedades periodontales
inducidas por placa a menudo consigue la resolucin de la infeccin periodontal. Es importante sealar que la terapia periodontal puede cambiar el
diagnstico pretratamiento por un diagnstico postratamiento ms favorable. Por ejemplo, un tratamiento efectivo convierte habitualmente una gingivitis inducida por placa en un estado de periodonto
sano (es decir, cambio de gingivitis a periodonto
sano). Un tratamiento con xito de una periodontitis inducida por placa a menudo se convierte en un
estado de salud periodontal con periodonto reducido.
En estos casos, el dao persiste en forma de retraccin gingival debido a la periodontitis previa. Se plantea un interesante problema diagnstico cuando un
paciente tratado con xito por una periodontitis desarrolla una inflamacin gingival en la fase de mantenimiento. Tiene este paciente una gingivitis en un
periodonto reducido o se trata de una recidiva? No
hay respuestas simples para esta pregunta. Sin embargo, dependiendo de varias circunstancias, la mayora de los profesionales se equivocan por exceso
de prudencia y consideran que se trata de una recidiva.
En una visita nica de evaluacin no es posible
determinar si una periodontitis previa tratada est
recidivando. Se necesita la informacin recogida
durante diferentes visitas de mantenimiento para
efectuar dicha determinacin. Es posible que la indicacin ms temprana de la recurrencia de la enfermedad sea la presencia de sangrado en el sondaje
en las mltiples visitas de mantenimiento. Este hecho se basa en los resultados de un metaanlisis de
poblaciones de pacientes tratados, que reciban cui-

Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

dados de mantenimiento periodontal. En este anlisis, los sitios que exhiban la presencia repetida de
sangrado en el sondaje tenan un riesgo tres veces
mayor de prdida adicional de insercin, en comparacin con los sitios que no sangraban en la mayora de las visitas de mantenimiento (9). La prdida
de insercin en el tiempo es el mejor indicador de
la probabilidad de que se trate de una recidiva. Puede
asegurarse que se trata de una recidiva si, adems
de sangrado en el sondaje, hay un aumento en la
profundidad de sondaje y una mayor prdida de insercin.
Aunque el tratamiento de la periodontitis inducida por placa suele conducir a la resolucin de la
infeccin periodontal, en algunos casos el tratamiento fracasa. Habitualmente, las causas del fracaso se desconocen. Puede razonablemente suponerse que la infeccin no se resolvi debido a un mal
control de la placa por parte del paciente o por una
eliminacin incompleta del clculo y la placa subgingival por parte del profesional. Las instrucciones
sobre higiene bucodental y los raspados y alisados
radiculares son a menudo tiles en el control de las
infecciones periodontales en estos pacientes tratados de forma incompleta. Sin embargo, en algunos
casos, el paciente cumple las instrucciones de higiene bucodental y mantiene un excelente control
de placa. Adems, el profesional ha llevado a cabo
un tratamiento periodontal convencional que ha
dado buenos resultados en otros pacientes. A pesar
de ello, el tratamiento fracasa en la prevencin de la
progresin ulterior de la periodontitis. A estos pacientes se les asigna el diagnstico de refractarios
(21, 22, 98) o con periodontitis resistente al tratamiento (12, 13, 26). La categora diagnstica de periodontitis refractaria agrupa a mltiples casos heterogneos de periodontitis que no responden al
tratamiento convencional. La mayora de los pacientes estudiados, sin embargo, empezaron con un
diagnstico inicial de periodontitis crnica del
adulto. Retrospectivamente, el diagnstico apropiado para estos pacientes hubiera sido de periodontitis crnica resistente al tratamiento. Las aproximaciones diagnsticas en estos pacientes se
exponen en diferentes partes de este volumen (56).

Diagnstico y clasificacin de anomalas

congnitas o adquiridas del periodonto
Hay una larga lista de deformidades congnitas y
adquiridas que afectan al periodonto (tabla 4). Algunas de ellas son simplemente desviaciones de la anatoma normal del periodonto que causan problemas
estticos o funcionales al paciente. Otras crean un
ambiente que facilita el desarrollo de enfermedades
periodontales inducidas por placa. Los mtodos de

Tabla 4. Lista de los trastornos y circunstancias del

desarrollo o adquiridos que afectan al periodonto
(clasificacin de 1999) (10)
Factores relacionados con el diente que modifican o
predisponen a enfermedades gingivales/ periodontitis
inducidas por placa (15, 62)
Factores anatmicos del diente
Obturaciones y aparatologa
Fracturas radiculares
Resorcin cervical radicular y fisuras del cemento
Deformidades y afecciones mucogingivales (62, 77)
Retraccin gingival/tejido blando
Superficies vestibulares o linguales
Interproximales (papila)
Falta de enca queratinizada
Disminucin de la profundidad del vestibulo
Frenillo/posicin muscular aberrante
Excesos gingivales
Seudobolsas
Margen gingival irregular
Exposicin gingival excesiva
Engrosamiento gingival
Color anormal
Trauma oclusal (35, 36)
Trauma oclusal primario
Trauma oclusal secundario

deteccin y diagnstico de estas afecciones se describen en otras partes de este volumen (62). Tambin
se estudian los mtodos diagnsticos para identificar los efectos de una oclusin causante de lesiones
(36).

Distincin entre la periodontitis crnica

y las formas agresivas
La mayora de los pacientes con periodontitis inducida por placa presentan la forma crnica (2, 72).
Las principales caractersticas y manifestaciones
clnicas de la periodontitis crnica se resumen en la
tabla 5. El paciente tpico tiene ms de 30 aos y presenta importantes depsitos de placa y clculo asociados a presencia de inflamacin gingival, bolsas periodontales y prdida de insercin. En la mayora de
los casos la enfermedad progresa lentamente (16, 55,
73), aunque pueden presentarse episodios cortos de
prdida rpida de insercin (45, 89). La periodontitis crnica se denominaba anteriormente periodontitis del adulto porque se crea que slo los adultos desarrollaban la enfermedad (5). Sin embargo, los
datos epidemiolgicos muestran claramente que la
enfermedad puede afectar tambin a nios y adolescentes (3, 72). Aunque la periodontitis crnica
puede presentarse de manera localizada o generalizada, las dos formas parecen ser idnticas en cuanto
a su etiologa y patogenia.

15

Armitage

Tabla 5. Principales manifestaciones clnicas y caractersticas de la periodontitis crnica (clasificacin de

1999) (10)

Ms prevalente en adultos, aunque puede presentarse en nios y adolescentes

El volumen de destruccin est en consonancia con la presencia de factores locales
El clculo gingival es un hallazgo frecuente
Se asocia a una flora bacteriana variable
Velocidad de progresin lenta o moderada, aunque pueden presentarse episodios de progresin rpida
Puede asociarse a factores locales predisponentes (p. ej. factores relacionados con el diente o yatrgenos)
Puede ser modificada por enfermedades sistmicas y/o asociarse a ellas (p. ej., diabetes mellitus)
Puede ser modificada por otros factores distintos de las enfermedades sistmicas, como el tabaco y el estrs emocional

La periodontitis agresiva no es tan frecuente como

la periodontitis crnica y afecta principalmente a pacientes jvenes (3, 72). Puede producirse de forma
localizada o generalizada, las cuales difieren en muchos aspectos en cuanto a su etiologa y patogenia
(52). La periodontitis agresiva localizada (PAL) y la
periodontitis agresiva generalizada (PAG) se denominaban anteriormente periodontitis juvenil localizada y generalizada, respectivamente (5). Las manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a
ambas formas de la enfermedad, localizada y generalizada, se muestran en la tabla 6.
La distincin entre las formas crnicas y agresivas
de periodontitis se basaba inicialmente en: 1) la cantidad y forma de destruccin periodontal y 2) la edad
del paciente y su estado mdico. Puede sospecharse
que se est ante una periodontitis agresiva si el paciente es joven, mdicamente sano y presenta una
extensa destruccin periodontal. Si la destruccin
periodontal afecta las zonas interproximales de los
primeros molares permanentes e incisivos, suele etiquetarse como PAL. Adems, en la mayora de los
casos de PAL, la visin tradicional es que la cantidad de depsitos microbianos no se corresponde con
la gravedad de la destruccin del tejido periodontal (52). Si la destruccin se encuentra alrededor de,
al menos, tres dientes permanentes que no sean los
primeros molares e incisivos, suele etiquetarse como
PAG (52).

Como en el caso de la periodontitis crnica, ambas formas de periodontitis agresiva son infecciones
inducidas por placa, y la respuesta del husped a la
placa bacteriana es la responsable de la mayor parte
de la destruccin tisular. Los biofilms de placa son,
sin embargo, ms finos que en los casos de periodontitis crnica. Como se ha mencionado con anterioridad, esto es particularmente cierto en los casos
de PAL.
Sobre la base de las diferentes respuestas clnicas
especficas y del husped a la placa bacteriana entre
la PAL y la PAG, est claro que la PAL no es simplemente una forma localizada de PAG. En la tabla 7 se
indican las manifestaciones especficas de cada una
de estas formas de periodontitis agresiva. Es importante destacar que la PAL tiene un inicio generalmente peripuberal o se detecta y diagnostica durante
la pubertad, mientras que la PAG suele detectarse y
diagnosticarse en individuos menores de 30 aos. Sin
embargo, algunos pacientes con PAG pueden tener
ms de 30 aos. Se ha sugerido que los pacientes con
PAL suelen desarrollar una intensa respuesta serolgica a los patgenos periodontales, mientras que los
pacientes con PAG muestran una dbil respuesta serolgica a los agentes infecciosos (52). En la tabla 8
se resumen las diferentes manifestaciones clnicas de
la periodontitis crnica, la periodontitis agresiva localizada y la periodontitis agresiva generalizada.

Tabla 6. Manifestaciones de la periodontitis agresiva comunes a las formas localizada y generalizada de la

enfermedad (clasificacin de 1999) (52)
Manifestaciones primarias
Los pacientes clnicamente sanos, excepto por la presencia de periodontitis
Prdida de insercin y destruccin rpidas
Agregacin familiar
Manifestaciones secundarias (a menudo presentes)
El volumen de los depsitos microbianos no se corresponde con la gravedad de la destruccin de tejido periodontal
Proporciones elevadas de Actinobacillus actinomycetemcomitans y en algunas poblaciones de Porphyromonas gingivalis
Anormalidades en fagocitos
Fenotipo macrfago hiperreactivo, con niveles elevados de prostaglandina E2 (PGE2) e interleucina 1 (IL-1 )
La progresin de la prdida de insercin y sea puede ser autolimitante

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Diagnstico y clasificacin de las enfermedades periodontales

Tabla 7. Manifestaciones especficas de las periodontitis agresivas localizada y generalizada (clasificacin de

1999) (52)
Periodontitis agresiva localizada
Inicio peripuberal
Intensa respuesta de anticuerpos sricos frente a los agentes infecciosos
Presentacin localizada en primeros molares/incisivos inferiores, con prdida de insercin interproximal en, al menos, dos
dientes permanentes, uno de los cuales es un primer molar, y que afecta no ms de dos dientes diferentes de los
primeros molares e incisivos.
Periodontitis agresiva generalizada
Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque puede presentarse en personas de mayor edad
Dbil respuesta de antibiticos sricos a los agentes infecciosos
Naturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolar
Prdida de insercin interproximal generalizada, que afecta al menos tres dientes diferentes de los primeros molares y los
incisivos

Existe la enfermedad periodontal

destructiva no inflamatoria?
La mayora de las formas destructivas de enfermedad inflamatoria descritas en este captulo estn
causadas por biofilms de placa dental. La clasificacin de estas afecciones sigue un modelo de infeccin/respuesta del husped, en el cual se sostiene
que materiales nocivos de la placa dental bacteriana
inducen una respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales adyacentes (11). La actividad ltica asociada con la inflamacin es la principal va de destruccin de los tejidos periodontales. En el centro de
este modelo est la nocin de que la destruccin de
los tejidos periodontales se acompaa de una respuesta inflamatoria.
Sin embargo, durante los ltimos 250 aos algunos clnicos han descrito lo que, en su opinin, eran
enfermedades periodontales destructivas no inflamatorias, en las cuales se perdan gradualmente los
tejidos periodontales en ausencia de inflamacin
(71). De hecho, de 1920 a 1970 aproximadamente la
mayora de las clasificaciones de las enfermedades
periodontales incluan categoras no inflamatorias
(degenerativa, atrfica). Las razones principales para
incluir estas categoras eran las impresiones clnicas
(es decir, opiniones) de los profesionales y la suposicin mantenida durante largo tiempo de que las
enfermedades periodontales seguan los principios
de la patologa general en los cuales hay tres categoras principales de reaccin tisular: inflamatoria,
distrfica y neoplsica (11, 70). A pesar de la falta
de datos cientficos que la avalaran, la existencia de
estas enfermedades nunca fue puesta en duda seriamente hasta que en la dcada de los setenta se demostr de forma convincente que la periodontosis,
nombre dado a una enfermedad periodontal destructiva que presumiblemente era una afeccin
degenerativa no inflamatoria, era en realidad una infeccin con un componente infeccioso perfecta-

mente definido (11). Como consecuencia de este descubrimiento, la mayora de las clasificaciones de las
enfermedades periodontales publicadas desde 1977
no incluyen la categora degenerativa o no inflamatoria.
Page y Sturdivant han propuesto recientemente la
existencia de una forma de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria (que [] con frecuencia observan los periodoncistas (71). Para fundamentar su sugerencia, estos autores presentan dos
casos clnicos de pacientes que experimentaron progresivamente retraccin gingival y prdida de insercin durante un perodo de varios aos. Es importante sealar que estos pacientes se cepillaban los
dientes con frecuencia e intensidad y ...utilizaban
mltiples formas de limpieza interproximal, entre
ellas seda dental, cepillos interproximales, puntas y
palillos (71). Adems, los autores revisaron la bibliografa cientfica en busca de referencias con respecto a ...la absorcin o desgaste de las apfisis alveolares. Citaron un libro de Joseph Fox (1823) en
el que ste indicaba que algunas veces esta enfermedad progresa sin una causa conocida, con las encas con aspecto muy sano y sin dolor o inflamacin,
que gradualmente presentan retraccin hasta que los
dientes acaban con bastante movilidad (31). Finalmente, Page y Sturdivant sealan que la clasificacin
de 1999 de las enfermedades periodontales adoptada
por la American Academy of Periodontology (AAP)
no deja lugar para la posible existencia de formas
de enfermedad periodontal que no cumplan [sic] las
caractersticas prescritas (71).
Aunque su artculo es interesante y provocador, los
argumentos presentados por Page y Sturdivant con
respecto a la existencia de enfermedad periodontal
destructiva no inflamatoria especfica son dbiles y
no convincentes. El examen de los dos casos presentados sugiere que la retraccin gingival y la prdida de insercin progresivas son secundarias a lesiones autoinfligidas por la utilizacin durante largo

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Destruccin periodontal afecta de varios dientes adems de los

primeros molares e incisivos
Agregacin familiar pronunciada
Clculo gingival presente o ausente
Destruccin periodontal localizada en los
primeros molares e incisivos permanentes
Agregacin familiar pronunciada
Clculo gingival generalmente ausente
Distribucin variable de la destruccin periodontal, sin
un patrn especfico
Sin agregacin familiar pronunciada
Con presencia frecuente de clculo subgingival

Volumen de depsitos bacterianos en ocasiones congruente

con la gravedad de la destruccin
Volumen de depsitos bacterianos incongruentes
con la gravedad de la destruccin
Volumen de depsitos bacterianos congruentes con la
gravedad de la destruccin

Progresin rpida (pronunciados periodos episdicos

de progresin)
Progresin rpida
Progresin lenta o moderada

Habitualmente afecta a individuos menores de 30 aos, aunque

puede presentarse en individuos de mayor edad
Habitualmente afecta a adolescentes
(inicio peripuberal)
Ms prevalente en adultos aunque puede presentarse
en nios

Periodontitis agresiva generalizada

Periodontitis agresiva localizada
Periodontitis crnica

Tabla 8. Comparacin entre las principales caractersticas clnicas de la periodontitis crnica, la periodontitis agresiva generalizada y la periodontitis
agresiva localizada

Armitage

tiempo de procedimientos agresivos de higiene bucodental. Casos similares aparecen en el libro clsico
de Hirschfeld, The Toothbrush: its Use and Abuse (40).
Debe sealarse que la clasificacin de 1999 de la AAP
incluye una categora de lesiones gingivales no inducidas por placa, con un subgrupo de lesiones
traumticas en el cual se especifica claramente la
lesin fsica (10). No est claro por qu la retraccin gingival y la prdida de insercin observadas en
los dos casos no se atribuyeron a los efectos acumulados de la lesin fsica repetida del periodonto. Ciertamente, la lesin fsica repetida de la enca y el periodonto conduce a la retraccin gingival y a la
prdida de insercin (51, 74, 94). Contrariamente a
las afirmaciones de Page y Sturdivant, no hay nada
en la clasificacin de la AAP que indique que ... todas las formas de enfermedad periodontal destructiva son infecciosas y que [sic] todas se caractericen
por inflamacin crnica, formacin de bolsas y progresiva profundizacin y prdida de insercin y de
hueso alveolar (71). De hecho, la destruccin periodontal puede ser la manifestacin de algunas lesiones gingivales no inducidas por placa (28, 51, 57,
74, 83, 94).
La ms perturbadora sugerencia acerca de la existencia de enfermedad periodontal destructiva no inflamatoria es la nocin de que es no inflamatoria.
Si la destruccin periodontal observada se debe al
traumatismo fsico repetido del periodonto (lo cual
es muy probable), es difcil imaginar la existencia de
pequeas heridas de corta duracin sin la aparicin
transitoria de inflamacin durante la curacin. Por
lo tanto, la utilizacin del trmino no inflamatorio
es imprudente, porque sugiere que la inflamacin
no forma parte del proceso asociado a la destruccin tisular y remodelado. Aunque es posible que la
inflamacin no sea un componente central de los
dos procesos de destruccin tisular descritos por
Page y Sturdivant, es altamente improbable que los
tejidos traumatizados estn libres de inflamacin durante todo el desarrollo de la prdida de insercin y
la retraccin gingival. Alternativamente, no se han
presentado datos que descarten la posibilidad de que
la inflamacin inducida por la lesin participe en el
proceso que conduce al dao periodontal observado.
Es poco probable que las observaciones clnicas intermitentes en 2 pacientes permita la deteccin de
episodios transitorios de inflamacin periodontal.
Sin una base cientfica slida, es poco recomendable la resurreccin del viejo concepto segn el cual
algunas formas de enfermedad periodontal destructiva son de naturaleza no inflamatoria.
Por ltimo, Page y Sturdivant han interpretado de
un modo escasamente crtico alguna de las referencias de la bibliografa antigua y han considerado que
lo escrito por John Hunter (alrededor de 1771) y Joseph Fox (alrededor de 1806) debe ser necesariamente

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cierto. Aunque Hunter y Fox hicieron importantes y

significativas contribuciones en su poca, debe evitarse la sobreinterpretacin de lo que escribieron. La
interpretacin errnea de las observaciones clnicas
era frecuente en muchos autores antiguos (11). Retrospectivamente, con la tecnologa y la base informativa limitadas que disponan, es comprensible el
fracaso de estos pioneros de la periodoncia en reconocer la naturaleza inflamatoria e infecciosa de enfermedades como la periodontitis agresiva localizada. De hecho, estos errores de reconocimiento de
la presencia de inflamacin periodontal no son sorprendentes, pues en muchos casos de periodontitis
crnica y agresiva los tejidos parecen superficialmente sanos. Slo despus de una cuidadosa inspeccin con sondas periodontales, inventadas en
1925 (88), se supo que el sangrado en el sondaje (considerado hoy en da un signo universalmente aceptado de inflamacin periodontal) permita la deteccin de inflamacin periodontal escondida.
Sin embargo, los dos casos presentados por Page
y Sturdivant revelan con claridad que no todos los
pacientes que sufren una destruccin periodontal
progresiva presentan necesariamente manifestaciones clnicas comnmente asociadas a la periodontitis crnica (formacin de bolsas periodontales, signos persistentes de inflamacin, abundante acumulacin de biofilms de placa dental) (71). La pregunta
importante que surge del trabajo de estos autores es:
debe la destruccin periodontal progresiva, presumiblemente causada por procedimientos vigorosos
autoinfligidos de higiene bucodental encuadrarse en
la categora de la AAP de lesiones gingivales no inducidas por placa (subcategora lesiones traumticas)? Debe modificarse la clasificacin para incluir una categora de lesiones periodontales no
inducidas por placa (subcategora lesiones traumticas)? Porque si se decide interpretar de forma
rgida o inflexible la clasificacin de la AAP de 1999,
podra afirmarse que las lesiones gingivales y periodontales son tems diferentes y separados.
Periodontolog y 2000, Vol. 34, 2004, 9-21

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