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Trauma torcico contuso - Diretrizes para o diagnstico e tratamento

TE-5
REMESSA DE documentos de CAIXA, EXTRA-CAIXA E CONTABILIDADE PARA MICROFILMAGEM
DIBAN/DPSAG - Depto. de Processos e Suporte s Agncias

Trauma torcico contuso

1. INTRODUO
As principais causas de fratura de arcos costais so: traumas (fechados e penetrantes), tosse,
fraturas por stress e fraturas patolgicas (metstases). Dentre eles, o principal motivo o trauma
fechado. Os mecanismos de trauma fechado ocorrem por acidentes automobilsticos (quase 2/3 dos
traumas torcicos automobilsticos cursam com fraturas de arcos costais), assaltos, e quedas de altura ou
da prpria altura (neste caso, principalmente idosos).
A presena de leses de rgos intra-torcicos est diretamente relacionadas ao nmero de
costelas fraturadas. E mais, a morbidade e a mortalidade esto associadas idade elevada e a ndices
de severidade das leses.
Primeiro deve-se classificar um paciente com trauma torcico como de alto risco ou baixo risco
para leses intra-torcicas (pneumotrax, hemotrax, contuso pulmonar, ruptura artica, contuso
cardaca ou outras leses). Esta avaliao depende da avaliao minuciosa conforme as diretrizes do
ATLS, mecanismo de trauma, sinais vitais, queixas do paciente e estado geral.

2. DIAGNSTICO
Quadro clnico
Os sinais e sintomas de fratura de arcos costais incluem: dor costal localizada, dor inspirao
profunda, equimose local, dor palpao, crepitao, presena de degrau, deformidade ou estalo,
respirao paradoxal.
O nmero de costelas fraturadas est diretamente ligada presena de leses intra-torcicas. Na
literatura, h um certo consenso de que a presena de 3 ou mais fraturas de arcos costais aumenta a
morbi-mortalidade. A presena de 6 ou mais fraturas de arcos costais est associada a aumento de
mortalidade devido a leses associadas; alm disso, pacientes idosos esto mais sujeitos s
complicaes das fraturas. Em todas estas situaes, recomenda-se a internao do paciente para
tratamento adequado.
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3. ESCORE RISCO
Todos os paciente com trauma torcico fechado deve ser classificado em de alto ou baixo risco para
leses intra-torcicas (Tabela 1).
Tabela 1 Classificao do trauma torcico
ALTO RISCO

BAIXO RISCO

Mecanismo de alta energia (deformao significativa do

habitculo do carro, deformao do volante, ejeo do veculo,
ocorrncia de morte no local do acidente, desacelerao rpida,
coliso superior a 65km/h, queda de altura elevada - superior a 3
metros)
Dor intensa incapacitante

Presena de leses menores como abrases,

escoriaes

Presena de instabilidade hemodinmica

Sinais vitais normais

Hipxia ou dispneia

Eupneicos

Presena de equimose do cinto de segurana

Sem os sinais e sintomas de alto risco

Dores leves

Sinais clnicos de mltiplas fraturas de arcos costais

Fraturas de costelas que envolvam o 1 ao 3 arco costal (que
esto associados a leses mediastinais)
Fratura de escpulas ou esterno

Idosos (com mais de 65 anos de idade)

4. ABORDAGEM INICIAL
A Conduta inicial deve ser pautada nas diretrizes do ATLS.
A radiografia de trax mandatria em todo trauma fechado de trax, a menos que o paciente
tenha indicao imediata de cirurgia de emergncia ou indicao de tomografia de trax imediata
(conforme veremos mais adiante). Devem ser pesquisados exausto sinais de derrame pleural
(hemotrax), pneumotrax, contuses pulmonares, leso artica e fraturas.
A radiografia de trax dever ser pstero-anterior e de perfil sempre que possvel. Quando no for
possvel a mobilizao do paciente, poder ser feita no leito na incidncia ntero-posterior. A radiografia
de arcos costais aumenta a sensibilidade na deteco de fratura de arcos costais, mas s deve ser
solicitada caso mude a conduta em relao ao paciente. Estas radiografias envolvem posicionar o
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paciente em situaes que aumentam a dor torcica e no trazem alteraes e benefcios teraputicos no
manejo do paciente (a no ser que haja suspeita de criana abusada em que haver fraturas em
diferentes estgios de cicatrizao). Podemos tratar os pacientes como se tivessem fraturas baseado nos
sinais e sintomas, apesar de ausncia de evidncia radiogrfica.
O Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (E-FAST) consegue detectar
pneumotrax com sensibilidade e especificidade em torno de 86-98%, tem maior sensibilidade para
detectar o hemotrax que a radiografia de trax e de fundamental importncia na deteco do
tamponamento cardaco. Desta forma, juntamente com a radiografia de trax tem alta sensibilidade e
especificidade para diagnosticar o derrame pericrdico, o hemotrax e o pneumotrax. Lembrar que
podemos solicitar este exame em pacientes gestantes estveis politraumatizadas para evitar o uso
desnecessrio de radiao.
A deciso de se obter uma tomografia de trax depende do exame fsico, status mental do paciente
e eventuais leses graves extratorcicas associadas, mecanismo de alta ou baixa energia, recursos
disponveis, julgamento clnico.
A tomografia de trax est indicada se:

Radiografia de trax alterada (sugerindo leso intratorcica);

FAST com evidncia de pneumotrax, hemotrax ou derrame pericrdico;

Alto risco para leses intratorcicas como trauma de alta energia.

A tomografia de trax com contraste tambm est indicada:

Avaliao secundria num paciente de alto risco com leso extratorcica de indicao
cirrgica

Suspeita ou risco alto para leses de grandes vasos.

Se persistir a dvida da ruptura da aorta, pode-se realizar a angiotomografia de trax e o Eco transesofgico.
Os sinais radiolgicos que indicam uma maior probabilidade de leso nos grandes vasos do trax
incluem:
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Alargamento do mediastino
Obliterao do arco artico
Desvio da traquia para direita
Obliterao da janela aorto-pulmonar
Rebaixamento do brnquio fonte esquerdo
Desvio do esfago (sonda nasogastrica) para direita
Alargamento da faixa para-traqueal
Alargamento das interfaces para-espinhais
Presena de derrame extra-pleural
Hemotrax esquerdo
Fratura de primeiro e segundo arcos costais ou da escpula

5. TRATAMENTO
Os objetivos do tratamento de fratura de arcos costais esto descritos na Tabela 2.
Tabela 2 Objetivos do tratamento
OBJETIVOS
CONDUTA
Suporte funo respiratria

Avaliar e manter a expanso pulmonar adequada.

Podem ser necessrios: drenagem torcica; fisioterapia respiratria;
ressuscitao volmica cautelosa (evitando-se a hiper-hidratao e o edema
pulmonar); suporte ventilatrio no invasivo ou invasivo; e analgesia
A analgesia adequada com analgsicos, anti-inflamatrios no hormonais com
ou sem opiides (Ver Protocolo de Dor).

Controle da dor

Cautela com os AINH naqueles pacientes com risco de sangramento,

hipovolemia e insuficincia renal.
Outros mtodos incluem: anestesia regional (peridural, bloqueio paravertebral,
bloqueio intercostal e injeo intrapleural), alm da PCA.
Ventilao mecnica ou fixao cirrgica

Estabilizao da parede
torcica

Pacientes de baixo risco, estveis, com RX de trax PA e perfil normais (sem leses intratorcicas e com menos de 3 fraturas de arcos costais) podem receber alta hospitalar com folha de
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orientaes, analgesia adequada e retorno com Indicadores Mdicos (Cirurgia Torcica) ou mdico
prprio
Pacientes com 3 ou mais fraturas de arcos costais e idosos (>65 anos) esto associados a maior
morbi-mortalidade, estando indicados a Tomografia de trax e considerar a internao.
A presena de 6 ou mais fraturas de arcos costais est associada a maior mortalidade por leses
associadas, considerando-se a internao em UTI.
Lembrar de leses intra-torcicas associadas
Trauma torcico na regio anterior do trax, fraturas esternais, sncopes, dor torcica tipo
angina, sinais e sintomas de doena cardaca e mecanismo de alta energia devem ser
investigados com eletrocardiograma para afastar contuso cardaca. O ECG pode mostrar:
taquicardia inexplicvel, bloqueio de ramo, arritmias. O paciente deve ser internado em UTI
para monitorizao cardaca e ECO. A troponina pode ser utilizada embora o seu valor
para diagnstico seja controverso. Se houver IAM, segue-se o protocolo de IAM.
Ruptura de aorta, pneumotrax (hipertensivo ou no), hemotrax (macio ou no),
pneumotrax aberto, contuso pulmonar e trax instvel devem ser tratados conforme
diretriz especfica e internados.
As principais complicaes da fratura de arcos costais:
Pneumonia (depende de idade e nmero de fraturas) ocorre em at 30% dos pacientes
Hemotrax retido (aumenta o risco de empiema pleural)
Empiema pleural ps-drenagem torcica (ocorre em 3-10% dos casos)
Pseudoartrose de costela (necessitam de fixao cirrgica)
Insuficincia respiratria (por contuso pulmonar, pneumonia hospitalar ou trax instvel)
Todo paciente em condies de alta hospitalar deve receber Informaes bsicas sobre:
Analgesia
Repouso
Acompanhamento mdico
Sinais ou sintomas de alerta para retorno ao PA

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6. FLUXOGRAMA

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7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Advanced Trauma Life Support for Doctors (ATLS), 8 ed., Comit de Trauma do Colgio
Americano de Cirurgies 2008, Chicago.
2. Kaiser ML, Whealon MD, Barrios C Jr, et al. Risk factors for traumatic injury findings on thoracic
computed tomography among patients with blunt trauma having a normal chest radiograph. Arch
Surg 2011; 146:459.
3. Wilkerson RG, Stone MB. Sensitivity of bedside ultrasound and supine anteroposterior chest
radiographs for the identification of pneumothorax after blunt trauma. Acad Emerg Med 2010;
17:11.
4. Mandavia DP, Joseph A. Bedside echocardiography in chest trauma. Emerg Med Clin North Am
2004; 22:601.
5. Sirmali M, Trt H, Topu S, et al. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity,
mortality and management. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24:133.
6. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg
2003; 23:374.
7. Ullman EA, Donley LP, Brady WJ. Pulmonary trauma emergency department evaluation and
management. Emerg Med Clin North Am 2003; 21:291.
8. Brasel KJ, Guse CE, Layde P, Weigelt JA. Rib fractures: relationship with pneumonia and
mortality. Crit Care Med 2006; 34:1642.
9. Bulger EM, Arneson MA, Mock CN, Jurkovich GJ. Rib fractures in the elderly. J Trauma 2000;
48:1040.
10. Flagel BT, Luchette FA, Reed RL, et al. Half-a-dozen ribs: the breakpoint for mortality. Surgery
2005; 138:717.
11. Ziegler DW, Agarwal NN. The morbidity and mortality of rib fractures. J Trauma 1994; 37:975.
12. Lee RB, Bass SM, Morris JA Jr, MacKenzie EJ. Three or more rib fractures as an indicator for
transfer to a Level I trauma center: a population-based study. J Trauma 1990; 30:689.
13. Stawicki SP, Grossman MD, Hoey BA, et al. Rib fractures in the elderly: a marker of injury severity.
J Am Geriatr Soc 2004; 52:805.
14. Bergeron E, Lavoie A, Clas D, et al. Elderly trauma patients with rib fractures are at greater risk of
death and pneumonia. J Trauma 2003; 54:478.
8. ELABORAO DESTE DOCUMENTO
Autor: Davi Wen Wei Kang.
Revisor: Carlos Eduardo Fonseca Pires.

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TRAUMATISMO DE ARCOS COSTAIS

ORIENTAES PS ALTA HOSPITALAR
Informaes sobre a doena
A parede torcica composta por ossos (clavculas, escpulas, vrtebras, costelas e esterno), cartilagens e
msculos. Costelas contundidas, fraturadas ou que sofreram luxao (separao da cartilagem costal da sua
costela) so muito dolorosas porque as costelas movem-se durante a respirao, tosse ou espirro.
Os exames escolhidos pelo mdico para avaliar as consequencias de um trauma torcico levam em conta
diversos fatores como sintomas, exame fsico, idade, doenas associadas, mecanismo do acidente, entre outros. O
principal objetivo do exame confirmar ou descartar leses intra-torcicas, mas no diagnosticar simplesmente se
houve fratura de costela.
Sobre o tratamento
No h diferena de tratamento entre contuso da costela e fratura de costela, desde que no haja indcios
clnicos e radiogrficos de leso de rgos intra-torcicos.
O tratamento inicial das fraturas de costelas centrado no alvio da dor com o intuito de evitar complicaes
respiratrias e proporcionar maior conforto. A dor forte dificulta a respirao, a tosse e a livre movimentao do
corpo, que podem causar problemas pulmonares como: atelectasias (colapso do pulmo), acmulo de secreo
pulmonar e at pneumonia. O controle da dor feito com repouso e uso de medicamentos, sendo os mais usados
os analgsicos simples (dipirona, paracetamol) e/ou anti-inflamatrios (diclofenaco, tenoxicam, cetoprofeno, etc).
Podem ou no serem associados a outros medicamentos, como opiides (codena, derivados de morfina, etc.).
Instrues para casa
Trabalho pesado e exerccio intenso no so recomendados nas trs primeiras semanas. O retorno ao
trabalho ou s atividades fsicas depende do grau de esforo exigido por cada atividade e da intensidade da dor.
Quando no h dor em repouso ou em atividades simples pode-se comear a aumentar gradualmente a intensidade
das atividades.
A maioria das fraturas de costelas cicatriza (consolida) dentro de seis semanas. Cintas e coletes de
proteo podem ser utilizados aps uma semana da leso aguda, mas no h comprovao dos seus benefcios. O
repouso no deve ser com restrio ao leito e recomenda-se caminhadas conforme a tolerncia, salvo orientao
mdica contrria.
Aconselha-se acompanhamento mdico para auxili-lo no manejo da dor, orientaes para dvidas que
podem surgir e preveno de possveis complicaes.
Retorne com seu mdico ou ao pronto atendimento se:
Falta de ar
Dor torcica persistente ou pior, apesar da medicao
Dor torcica nova
Tosse com sangue
Febre

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ANEXOS
DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

Sandra Cristina P. L. Shiramizo (26/11/2012 11:28:08 AM) - Protocolo mdico com orientaes para
avaliao, manejo, conduta e orietnaes ao paciente com suspeita ou confirmao de trauma torcico
contuso

Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (06/12/2014 09:06:10 AM) - Diretriz revisada e reformatada.

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