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CASO CLINICO

I.- HISTORIA CLNICA PSICOLOGICA


1.1.- DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellidos:

D.T.M.

Edad:

17 aos 3 meses

Lugar y Fecha Nac.:

Chiclayo, 05 de febrero de 1991

Grado de Instruccin:

5 grado de secundaria

Ocupacin:

estudiante

Sexo:

femenino

Estado Civil:

Soltera

Religin:

Catlica

Lugar de Residencia:

Lambayeque

Fecha de evaluacin:

14/07/08

1.2.- MOTIVO DE CONSULTA


Paciente que es trada por su ta para evaluacin y orientacin psicolgica,
ya que ha manifestado sntomas ansiosos y depresivos.

1.3.- PROBLEMA ACTUAL:


La adolescente manifiesta que presenta los siguientes sntomas, como son,
sus constantes deseos de morir, intento de suicidio al realizarse algunos
cortes en los brazos y utilizar sobredosis de pastillas. As como tambin,
sensaciones de miedo y dolores de cabeza.

Menciona que empez a sentir demasiada tristeza y clera consigo misma


por no rendir lo que debera, llegando a sentir mucha tensin y presin
dentro del Instituto donde se encuentra estudiando computacin, ya que no
se concentra lo suficiente y suele fatigarse fcilmente a medida que
trascurre el da, hasta a llegado a tomar la decisin de abandonar dichos
estudios.
Sumado a ello posee resentimiento hacia su madre por abandonarla
cuando ella tena 5 aos de edad y dejarla con su padre y su madrastra,
con quin mantuvo una relacin conflictiva.
Actualmente vive con sus tas paternas, ya que sufri un acto de violacin
sexual. Presenta insomnio y falta de apetito.
1.3.1.- Tiempo del problema
D.T.M. manifiesta que desde hace 3 meses se encuentra presentando estos
sntomas.

1.3.2.-Forma de inicio:
La evaluada considera que sus sntomas se iniciaron cuando sufri un acto
de violacin sexual hace 3 meses por parte de un amigo de su madrastra; la
paciente al contar el hecho a su padre y a su madrastra no le creyeron el
acto cometido. Esto llev a que la evaluada empezara a deprimirse e
intentar suicidarse, volvindose cada vez ms ansiosa, irritable, optando
luego por irse a casa de sus tos paternos; con quienes vive actualmente.
Toda esta situacin trajo como consecuencia una serie de dificultades en su
desenvolvimiento afectivo y social; tornndose su ambiente familiar cada

vez ms tenso, lo que condujo a la paciente a mostrar estas conductas


depresivas.
1.3.3.- Sntomas Principales:
Los sntomas principales que presenta la paciente son: tristeza, ansiedad,
sentimiento de culpa, ideas e intentos de suicidio, fatiga, preocupacin
excesiva, temor a no poder sobrellevar la situacin actual, clera,
vergenza, dolores de cabeza, insomnio, falta de apetito, dificultad para
concentrarse y anhedonia (incapacidad de disfrutar de las cosas que haca
antes).
As mismo revela signos como: Transpiracin de manos y quiebre de voz al
hablar sobre su problema.

1.3.4.- Factores Precipitantes:


Los problemas que parecieron agudizar la dificultad de D.T.M. son:
El acto de violacin sufrido.
La conflictiva relacin intrafamiliar en el que vive sumergida la paciente.
La escasa confianza que le tienen a la adolescente al punto de no creerle
el acto sufrido.
El abandono por parte de su madre.
1.4.- ENFERMEDADES ANTERIORES
La paciente en cuanto a este punto afirm no haber padecido de
enfermedades anteriores.

1.5.- HISTORIA PERSONAL


1.5.1.- Prenatal y Perinatal:
La madre tena 21 aos cuando qued embarazada, siendo una hija no
deseada por ambos cnyuges.
Durante el embarazo, el estado de nimo de la madre fue de tristeza y
angustia, ya que su esposo sala mucho con sus amigos dejndola sla,
ya que sus relaciones conyugales eran conflictivas.
En lo que respecta a sus condiciones fsicas se encontraba en forma
adecuada.
En cuanto, al momento del parto, la madre de D.T.M. se encontraba sla,
pues la paciente naci 15 das antes de lo previsto por los mdicos. Sin
embargo no hubo ninguna complicacin, slo fue necesaria una inyeccin
para la dilatacin.
Naci en buenas condiciones, llorando mucho, con un peso de 3K.

1.5.2.- Primera Infancia:


D.T.M. es la mayor de 1 hermana. Durante su infancia temprana su
desarrollo psicomotor fue normal, pronunciando sus primeras palabras al
ao y sus primeras frases al ao y medio; a los 6 meses sostuvo su
cabeza y se pudo sentar sla, a los 8 meses comenz la denticin, al 1
ao y 2 meses empez a caminar. En lo que respecta a su control de
esfnteres tanto anal y vesical fueron a los 6 aos.

El tipo de alimentacin que tuvo fue por lactancia materna que se dio
hasta los 9 meses, siendo en el mismo mes el destete, continuando una
alimentacin adecuada y normal.
No padeci de enfermedades significativas en la infancia, y aduce que su
sueo era tranquilo.
Por otro lado, sus padres han sido quines se han encargado de su
crianza hasta los 5 aos de edad, ya que la madre la abandon e hizo un
nuevo compromiso y al poco tiempo el padre tambin tuvo otra pareja, y
fue desde all cuando la examinada se cra con su padre y con sus tas de
lnea paterna. Manifestando tener poco cario y rencor hacia su madre por
su abandono.
Ha sido una nia nerviosa y haca temblar sus manos para llamar la
atencin; adems era muy inquieta y traviesa; no poda estar tranquila en
un solo lugar; tambin realizaba rabietas cuando no le compraban algo.
1.5.3.-Infancia Media
En cuanto a este factor se puede afirmar que D.T.M. ingres a un Centro
de Educacin Inicial por primera vez a los 5 aos de edad, siendo su
actitud de agrado, adaptndose fcilmente, pues le gust mucho esa
vivencia, tomaba las tareas muy en serio y se quedaba hasta tarde
hacindolas. Sin embargo present algunas dificultades en la ortografa y
la matemtica, durante un ao. Nunca repiti de ao o de curso. Le
agradaban mucho los cursos de: Lenguaje y Ciencias Naturales.
Su conducta dentro del aula era inquieta, bromista, amiguera, pero en su
casa era mas tranquila.

Por otro lado sus actitudes en esta fase de su vida eran de respeto y
sumisin con figuras que representaban autoridad como su maestro. Con
sus compaeros se mostraba sociable.

1.5.4.- Pubertad y Adolescencia


Durante la pubertad la examinada no estuvo preparada adecuadamente,
pues no se comunicaba mucho con su padre, encontrndose alejada
afectivamente de l, ya que no mantena buena relacin con la madrastra
por haberse enamorado de su padre cuando an era casado. Su madre la
visit en ciertas ocasiones.
Los cambios que experiment fsicamente los asumi como normales.
La adolescente actualmente es muy reservada en sus respuestas, es
introvertida y mantiene pocas relaciones sociales.
En sta etapa, la adolescente ha demostrado problemas de ansiedad y
depresin producto de la violacin que sufri; as como tambin, rebelda
y rencor hacia su madre por el abandono que sufri.
Mantiene una buena relacin con una ta a la cual dice querer mucho y le
confa sus problemas.
La adolescente pasa sus ratos libres tejiendo carteras, chalinas y
escuchando msica.
1.5.5.- Historia Sexual
La examinada se identific con sus rganos sexuales a los 5 aos de
edad y aprendi a diferenciar al hombre de la mujer.

La adolescente refiere que sus padres nunca le han brindado informacin


sobre el sexo, manteniendo sus padres en todo momento una actitud poco
comunicativa y distante.
Manifiesta que tuvo su primera experiencia amorosa a los 15 aos con un
amigo de su edad, con el cual estuvieron 4 meses, pero terminaron por la
oposicin de sus tas.

1.5.6.- Historia Familiar


La adolescente vive actualmente con 5 personas: su to paterno, su
esposa, su otra ta paterna y sus 2 primas mayores que ella.

PARENTESCO

SEXO EDAD

INSTRUCCIN

OCUPACIN

To paterno
(G.T.L)

50

Secundaria

comerciante

Esposa del to
(S.J.B.)

48

5to Secundaria

comerciante.

Ta paterna
(C.T.L)

52

5to Secundaria

Ama de casa.

Prima
(L.R.T)

26

Superior

Docente

Prima
(P.R.T)

21
Superior

Estudiante

Examinada

Secundaria

estudiante

17

Descripcin de cada miembro de la familia y actitudes


To (paterno): Es una persona de buen carcter, pero cuando llega a estar
demasiado molesto suele ser tambin muy rgido, pasa la mayor parte del

tiempo fuera de la casa por motivos de trabajo y manteniendo una buena


relacin con los miembros de su familia.
La actitud que presenta frente al problema de su sobrina es de preocupacin ya
que esta interesado en que pronto mejore y vuelva a ser la de antes.
Esposa del To: Es una persona que demasiado afecto a brindado a sus hijas,
es exigente, cuando llega estar molesta suele ser muy rgida. La actitud que
manifiesta frente al problema de su sobrina es de mucho inters y
preocupacin, ya que no sabe que hacer cuando su sobrina se encuentra mal.
Ta (paterna): Es una persona de carcter pasivo demuestra fcilmente su
afecto hacia su familia, pasa la mayor parte del tiempo en su casa,
manteniendo una escasa comunicacin con los miembros de su familia, ya que
la mayora de sus integrantes se encuentran fuera. Ella es la que conciente
ms a la examinada.
La actitud que presenta frente al problema de su familia es de mucho inters y
preocupacin.
Prima Mayor: Es una joven de buen carcter, tranquila y sociable. Es muy
estudiosa, siempre ha sacado los primeros puestos en sus estudios. Manifiesta
la examinada que se lleva bien con su prima.
Prima Menor: Es una joven de carcter fuerte y explosivo.
Es responsable, poco sociable, y le gusta que todo este ordenado, pero suele
ser un poco dependiente. Le gusta estar sola en su cuarto y que nadie la
moleste. La examinada manifiesta que se lleva bien con su prima.

Dinmica Familiar
La adolescente vive con sus tos y con sus primas, pero no con sus padres, ya
que la madre a los 5 aos de edad la abandon, se fueron a juicio y el juez
determin que la nia, es ese entonces viva con su padre que ya tena otro
compromiso, pero ste no estaba mucho tiempo en casa por motivos de trabajo
y ella se quedaba a cargo de la madrastra con quien nunca pudo mantener una
buena relacin, llegando actualmente a dejar esa vivienda e irse la paciente a
vivir a casa de sus tos paternos.
Actualmente sus padres la visitan casi todos los das, pero la examinada
manifiesta tenerle un resentimiento a su madre por su abandono y a su padre
por no confiar en un principio en ella al manifestarle el agravio contra su
persona sufrido por el amigo de la madrastra.
La adolescente vive en una casa alquilada, siendo el padre de la examinada y
su to quien contribuye econmicamente al sostenimiento del hogar, cuya
condicin socio-econmica es media baja.
En su hogar no existe mucha comunicacin, ya que los integrantes de su
familia trabajan todo el da y regresan muy cansados a dormir.
La relacin familiar (tos y primas) es buena, brindndose afecto entre todos los
integrantes de la familia.
La educacin que recibe es regular, pero con demasiado control, no dejando
salir mucho a la adolescente.
D.T.M. suele ser con sus tos manipuladora y posesiva, ya que quiere que le
tomen atencin.

Dentro del hogar ejerce la autoridad el to de la adolescente, pero este no pasa


mucho tiempo en casa, siendo muy pocas veces que realizan actividades
juntos.

II.- EXAMEN DE ESTADO MENTAL


2.1.- DESCRIPCIN GENERAL
2.1.1.- Aspecto:
La adolescente evaluada aparenta la edad que refiere, es de tez blanca,
contextura delgada, estatura promedio, ojos negros, cabello corto; se le
observa adecuadamente vestida, mostrando higiene dentro de los lmites
normales; observando una considerable baja de peso.
2.1.2.- Actividad Psicomotora:
La evaluada presenta un tono de voz bajo, la extensin de sus respuestas
son cortas, su pronunciacin es correcta y utiliza un lenguaje sencillo.
Su rostro reflejaba mucha vergenza cuando me refer acerca del acto de
violacin, mantenindose callada, con su mirada hacia abajo y moviendo

sus piernas constantemente. As como tambin, cuando hablamos sobre


la relacin con su familia, no quera hablar mucho.
Su porte es algo encorvado, as mismo su caminar es moderadamente
lento, con una adecuada coordinacin de sus movimientos.

2.1.3.- Actitud hacia el examinador:


Se revel generalmente con una actitud cooperadora y respetuosa hacia
la entrevistadora. Aunque en un principio, cuando se inici el proceso de
entrevistas, manifest cierta resistencia al profundizar en el aspecto de la
problemtica. No obstante en el transcurso de las sesiones iba reflejando
progresivamente un mayor contacto en el plano emocional.

2.2.- HUMOR Y AFECTO


2.2.1.- Humor:
En cuanto a este aspecto la paciente expres ansiedad, tristeza e
irritabilidad. Debe mencionarse tambin que en un principio de las
entrevistas era necesario preguntarle a la examinada como era que se
senta en cuanto a lo que contaba, pues no poda aludir voluntariamente a
sus propios sentimientos. Sin embargo despus logr este propsito
cuando el proceso estuvo ms avanzado.
2.2.2.- Afecto:
Manifest un afecto constreido en muchas ocasiones, sobretodo las
veces en las que se resista a contactar con sus emociones. No obstante
otras veces se revel ms expresiva y se dio permiso de mostrar lo que
estaba sintiendo.

2.2.3.- Grado de Adecuacin del Afecto:


Era apropiado a la situacin.
2.3.- CARACTERSTICAS DEL LENGUAJE
Su lenguaje es sencillo, claro y coherente. Es muy poco comunicativa.
Expresa sus ideas de manera comprensible y ordenada, guardando
ilacin en la emisin de las mismas. Se expresa mediante un tono de voz
bajo. Posee un vocabulario variado.
2.4.- PERCEPCIN
Sus procesos perceptuales se encuentran dentro de lo esperado, sin
alteraciones; revelando una buena percepcin de la realidad, dado que
sus percepciones en general son adecuadas.

2.5.- PENSAMIENTO Y TENDENCIAS MENTALES


2.5.1.-Proceso de Pensamiento: El proceso del pensamiento del
evaluado se encuentra sin alteraciones.
2.5.2.-Contenido del Pensamiento: En cuanto a su contenido se pueden
encontrar preocupaciones o ideas constantes, y como consecuencia de
ello present ideaciones suicidas.

2.6.- SENSORIO Y COGNICIN


2.6.1.- Conciencia
No presenta alteraciones en sus niveles de conciencia y alerta.
2.6.2.- Orientacin y Memoria

Orientacin: Se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona; as


como tambin respecto a las dems personas que se encuentran a su
alrededor, conciente de la realidad y de los acontecimientos del medio
externo.
Memoria: Tanto su memoria reciente y remota se encuentran
conservadas.
2.6.3.- Concentracin y Atencin
Su atencin es inestable, con tendencia a la distraccin, agotando con
cierta facilidad su concentracin, la cual es alterada la mayora de las
veces por estmulos internos (ideas, pensamientos).
2.6.4.- Lectura y Escritura
No presenta alteraciones en la lecto - escritura.
2.6.5.- Capacidad Visuoespacial
No presenta alteraciones en su capacidad visuo espacial.
2.6.6.- Pensamiento Abstracto
No presenta dificultades en la capacidad para manejar conceptos
concretos y abstractos.
2.6.7.- Inteligencia
Se evidencia un desarrollo intelectual normal-promedio.

2.7.- IMPULSIVIDAD

La adolescente presenta un escaso control de sus impulsos, con


explosiones de ira y de tristeza; manifestndose en su intento de suicidio
al cortarse los brazos y pensar en la muerte.

III.- EVALUACIN PSICOLGICA


Para llegar al diagnstico psicolgico de D.T.M., se administr una batera
completa de pruebas:

Escala de Inteligencia para adultos de Weschler (WAISS)


Test Guestltico Visomotor de Bender
Test del Figura Humana de Karen Machover
Inventario de Ajuste de la Personalidad de Hugh Bell
Test del Hombre bajo la lluvia
Test de Frases Incompletas de Sacs
Test de Zung - Ansiedad y Depresin
Test de Autoestima de Coopersmith
Test de la Familia de Louis Corman

INFORME PSICOLGICO
I.- DATOS DE FILIACIN
Nombre y Apellidos:

D.T.M

Edad:

17 aos 3 meses

Lugar y Fecha Nac.:

Chiclayo, 05 de febrero de 1991

Grado de Instruccin:

5 grado de secundaria

Ocupacin:

estudiante

Sexo:

femenino

Estado Civil:

Soltera

Religin:

Catlica

Lugar de Residencia:

Chiclayo

Fecha de evaluacin:

14/07/08

II.- MOTIVO DE CONSULTA


Paciente que es trada por su ta para evaluacin y orientacin psicolgica,
ya que ha manifestado sntomas ansiosos y depresivos.

III.- PROBLEMA ACTUAL


La adolescente manifiesta que desde hace 3 meses presenta los siguientes
sntomas, como son, sus constantes deseos de morir, intento de suicidio al
realizarse algunos cortes en los brazos y utilizar sobredosis de pastillas. As
como tambin, sensaciones de miedo y dolores de cabeza.
Menciona que empez a sentir demasiada tristeza y clera consigo misma
por no rendir lo que debera, llegando a sentir mucha tensin y presin

dentro del Instituto donde se encuentra estudiando computacin, ya que no


se concentra lo suficiente y suele fatigarse fcilmente a medida que
trascurre el da, hasta a llegado a tomar la decisin de abandonar dichos
estudios.
Sumado a ello posee resentimiento hacia su madre por abandonarla
cuando ella tena 5 aos de edad y dejarla con su padre y su madrastra,
con quin mantuvo una relacin conflictiva.
Actualmente vive con sus tas paternas. Presenta insomnio y falta de
apetito. Todo esto se inici cuando sufri un acto de violacin sexual por
parte de un amigo de su madrastra; la paciente al contar el hecho a su
padre y a su madrastra no le creyeron. Esto llev a que la evaluada
empezara a deprimirse e intentar suicidarse, volvindose cada vez ms
ansiosa, irritable y aislada de sus familiares con quienes vive.
IV.- OBSERVACIN DE CONDUCTA
La adolescente evaluada aparenta la edad que refiere, es de tez blanca,
contextura delgada, estatura promedio, ojos negros, cabello corto; se le
observa adecuadamente vestida, mostrando higiene dentro de los lmites
normales; as como un adecuado estado nutricional. Presenta un tono de
voz bajo, la extensin de sus respuestas son cortas, su pronunciacin es
correcta y utiliza un lenguaje sencillo. Su rostro reflejaba mucha vergenza
cuando me refer acerca del acto de violacin, mantenindose callada, con
su mirada hacia abajo y moviendo sus piernas constantemente.
As como tambin, cuando hablamos sobre la relacin con su familia, no
quera hablar mucho. Su porte es algo encorvado, as mismo su caminar es
moderadamente lento, y una adecuada coordinacin de sus movimientos.
Se revel generalmente con una actitud cooperadora y respetuosa hacia la
entrevistadora. Aunque en un principio, cuando se inici el proceso de
entrevistas, manifest cierta resistencia al profundizar en el aspecto de la
problemtica. No obstante en el transcurso de las sesiones iba reflejando
progresivamente un mayor contacto en el plano emocional.
V.- METODOLOGA DE EVALUACIN
Observacin de conducta

Entrevista psicolgica
Aplicacin de Tests Psicolgicas, tales como:
-

Escala de Inteligencia de Weschler WAISS

Test Guestltico Visomotor de Bender

Test de la Figura Humana de Machover

Inventario de Ajuste de la Personalidad de Hugh Bell

Test del Hombre bajo la Lluvia

Test de Frases Incompletas de Sacs

Test de Zung - Ansiedad y Depresin

Test de Autoestima de Coopersmith

Test de la Familia de Louis Corman

VI.- RESULTADOS
En el rea Intelectual, la adolescente presenta un Coeficiente Intelectual General
de 100 perteneciente a la categora mental Promedio.
Asimismo, no evidencia ndices de Lesin cerebral; pero se evidencia
indicadores emocionales como incapacidad para organizarse y como presencia
de ansiedad e impulsividad.
En los rasgos de su personalidad, encontramos que la adolescente tiene buena
identificacin su sexo, presenta ansiedad e inseguridad; es impulsiva con poco
control de su conducta. As mismo, es fantasiosa e idealista como tambin
infantil y dependiente. Presenta evasin y pocos mecanismos de defensa ante
los problemas que se le presenten. Se percibe en ella necesidad de afecto y
proteccin, buscando aprobacin y atencin por parte de las dems personas.
Tiende a ser suspicaz, manteniendo cierta desconfianza en sus relaciones
sociales y la vez sensible antes la critica de los dems.
El nivel de ajuste de su personalidad es insatisfactorio; denotando serios
conflictos en el rea de Hogar y en lo Emocional, encontrndose socialmente
retrada.
Presenta dificultades en sus actitudes hacia la figura materna y paterna, como
tambin en las relaciones interpersonales y en el rea del ego, teniendo

dificultades hacia sus temores. Se observan sentimientos de rechazo hacia la


madre, as como tambin tenemos la ausencia de una figura paterna la cual
aora, generndole una percepcin hacia su familia desintegrada.
Posee un nivel de autoestima moderadamente bajo, con poca tolerancia hacia
los conflictos emocionales y considera adems que no se siente aceptada por
ser un problema.
Evidencia un nivel de ansiedad mnima a moderada y un nivel de depresin
marcado a severo.
En el rea familiar, la adolescente siente ansiedad e impulsividad. Ella
anhela que los miembros de su familia vuelvan a ser unidos como lo eran antes.
Presenta marcados problemas familiares que le impiden una correcta
adecuacin hacia su medio hogareo, refleja dificultades en cuanto a sus
relaciones interpersonales con amigos, es impulsiva con poca tolerancia hacia
los conflictos emocionales. Muestra una tendencia a la regresin, a aorar
etapas de su vida en la que se senta bien. Suele ser infantil y desconfiada,
adems se niega a ver la realidad en la que vive, refugindose en sus fantasas
e idealismos.

VII.- DIAGNSTICO
La adolescente presenta segn el CIE-10 Y el DSM-IV F43.1 Trastorno de
estrs post-traumtico. Ya que presenta rasgos de personalidad bsicamente
ansiosa e insegura; con tendencias impulsiva, taques incluyen sensaciones
intensas de miedo y angustia. Teniendo episodios depresivos, prdida de
inters, descenso de la autoestima e incluso en los casos de mayor gravedad
ideaciones suicidas recurrentes. Presenta evasin y pocos mecanismos de
defensa ante los problemas que se le presenten; siendo muy sensible ante las
opiniones o crticas de los dems y evidenciando un ajuste insatisfactorio de su
personalidad.

VIII.- PRONSTICO

D.T.M. tiene un pronstico favorable, puesto que si la examinada sigue


siendo intervenida adecuadamente a nivel psicolgico podr superar su
dificultad convenientemente. Pues tengamos en cuenta que presenta como
soporte positivo su edad cronolgica, y el apoyo de actual de sus tos paternos.
IX.- RECOMENDACIONES
Se le recomienda a la paciente un a intervencin psicolgica a travs de:

Programa de Desensibilizacin sistemtica Relajacin.

Programa de Autocontrol Emocional.

Programa de Autoestima.

Deysi Daz Barrantes


Interna de Psicologia

IV.- DIAGNSTICO DEL CASO CLNICO


Partiendo de:
-Los datos obtenidos de la observacin psicolgica.
-La entrevista a miembro de su familia (ta).
-Los resultados de las pruebas.
-Los criterios existentes en el CIE-10 y el DSM-IV
Nos estaramos refiriendo a:

4.1.- Criterios para el Diagnstico segn CIE-10.

F43.20 TRASTONO DE ESTRS POST-TRAUMTICO

Trastorno que surge como respuesta tarda o diferida a un acontecimiento


estresante o a una situacin (breve o duradera) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica, que causaran por s mismos
malestar generalizado en casi todo el mundo (por ejemplo, catstrofes
naturales o producidas por el hombre, combates, accidentes graves, el ser
testigo de la muerte violenta de alguien, el ser vctima de tortura, terrorismo, de
una violacin o de otro crimen). Ciertos rasgos de personalidad (por ejemplo,
compulsivos o astnicos) o antecedentes de enfermedad neurtica, si estn
presentes, pueden ser factores predisponentes y hacer que descienda el
umbral para la aparicin del sndrome o para agravar su curso, pero estos
factores no son necesarios ni suficientes para explicar la aparicin del mismo.
Las caractersticas tpicas del trastorno de estrs post-traumtico son:
episodios reiterados de volver a vivenciar el trauma en forma de reviviscencias
o sueos que tienen lugar sobre un fondo persistente de una sensacin de
"entumecimiento" y embotamiento emocional, de despego de los dems, de
falta de capacidad de respuesta al medio, de anhedonia y de evitacin de
actividades y situaciones evocadoras del trauma. Suelen temerse, e incluso
evitarse, las situaciones que recuerdan o sugieren el trauma. En raras
ocasiones pueden presentarse estallidos dramticos y agudos de miedo,
pnico o agresividad, desencadenados por estmulos que evocan un repentino
recuerdo, una actualizacin del trauma o de la reaccin original frente a l o
ambos a la vez.
Por lo general, hay un estado de hiperactividad vegetativa con hipervigilancia,
un incremento de la reaccin de sobresalto e insomnio. Los sntomas se
acompaan de ansiedad y de depresin y no son raras las ideaciones suicidas.
El consumo excesivo de sustancias psicotropas o alcohol puede ser un factor
agravante.
El comienzo sigue al trauma con un perodo de latencia cuya duracin vara
desde unas pocas semanas hasta meses (pero rara vez supera los seis
meses). El curso es fluctuante, pero se puede esperar la recuperacin en la

mayora de los casos. En una pequea proporcin de los enfermos, el trastorno


puede tener durante muchos aos un curso crnico y evolucin hacia una
transformacin persistente de la personalidad (ver F62.0).
Pautas para el diagnstico
Este trastorno no debe ser diagnosticado a menos que no est totalmente claro
que ha aparecido dentro de los seis meses posteriores a un hecho traumtico
de excepcional intensidad. Un diagnostico "probable" podra an ser posible si
el lapso entre el hecho y el comienzo de los sntomas es mayor de seis meses,
con tal de que las manifestaciones clnicas sean tpicas y no sea verosmil
ningn otro diagnstico alternativo (por ejemplo, trastorno de ansiedad,
trastorno obsesivo-compulsivo o episodio depresivo). Adems del trauma,
deben estar presentes evocaciones o representaciones del acontecimiento en
forma de recuerdos o imgenes durante la vigilia o de ensueos reiterados.
Tambin suelen estar presentes, pero no son esenciales para el diagnstico,
desapego emocional claro, con embotamiento afectivo y la evitacin de
estmulos que podran reavivar el recuerdo del trauma. Los sntomas
vegetativos, los trastornos del estado de nimo y el comportamiento anormal
contribuyen tambin al diagnstico, pero no son de importancia capital para el
mismo.

4.2.- Criterios para el Diagnstico segn el DSM-IV.


Clasificacin Multiaxial.

EJE I:
F43.20 TRASTORNO DE ESTRS
POST-TRAUMTICO
Criterios para el diagnstico
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumtico en el que
han existido 1 y 2:

1. La persona ha experimentado, presenciado o le han explicado uno (o ms)


acontecimientos caracterizados por muertes o amenazas para su integridad
fsica o la de los dems
2. La persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror
intensos. Nota: En los nios estas respuestas pueden expresarse en
comportamientos desestructurados o agitados
B. El acontecimiento traumtico es reexperimentado persistentemente a travs
de una (o ms) de las siguientes formas:
1. Recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan malestar
y en los que se incluyen imgenes, pensamientos o percepciones. Nota: En los
nios pequeos esto puede expresarse en juegos repetitivos donde aparecen
temas

aspectos

caractersticos

del

trauma

2. Sueos de carcter recurrente sobre el acontecimiento, que producen


malestar. Nota: En los nios puede haber sueos terrorficos de contenido
irreconocible
3. El individuo acta o tiene la sensacin de que el acontecimiento traumtico
est ocurriendo (se incluye la sensacin de estar reviviendo la experiencia,
ilusiones, alucinaciones y episodios disociativos de flashback, incluso los que
aparecen al despertarse o al intoxicarse). Nota: Los nios pequeos pueden
reescenificar

el

acontecimiento

traumtico

especfico

4. Malestar psicolgico intenso al exponerse a estmulos internos o externos


que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
5. Respuestas fisiolgicas al exponerse a estmulos internos o externos que
simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimiento traumtico
C. Evitacin persistente de estmulos asociados al trauma y embotamiento de
la reactividad general del individuo (ausente antes del trauma), tal y como
indican tres (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Esfuerzos para evitar pensamientos, sentimientos o conversaciones sobre el
suceso traumtico

2. Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos


del trauma
3. Incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
4. Reduccin acusada del inters o la participacin en actividades significativas
5. Sensacin de desapego o enajenacin frente a los dems
6. Restriccin de la vida afectiva (p. ej., incapacidad para tener sentimientos de
amor)
7. Sensacin de un futuro desolador (p. ej., no espera obtener un empleo,
calarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida normal)
D. Sntomas persistentes de aumento de la activacin (arousal) (ausente antes
del trauma), tal y como indican dos (o ms) de los siguientes sntomas:
1. Dificultades para conciliar o mantener el sueo
2. Irritabilidad o ataques de ira
3. Dificultades para concentrarse
4. Hipervigilancia
5. Respuestas exageradas de sobresalto
E. Estas alteraciones (sntomas de los Criterios B, C y D) se prolongan ms de
1 mes.
F. Estas alteraciones provocan malestar clnico significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los sntomas duran menos de 3 meses Crnico: si los sntomas
duran 3 meses o ms.
Especificar si:

De inicio demorado: entre el acontecimiento traumtico y el inicio de los


sntomas han pasado como mnimo 6 meses.

V.- PRONSTICO
Tiene un pronstico favorable, puesto que si la examinada sigue siendo
intervenida adecuadamente a nivel psicolgico podr superar su dificultad
convenientemente. Pues tengamos en cuenta que presenta como soporte
positivo su edad cronolgica, y el apoyo de actual de sus tos paternos.

VI.- CONCLUSIONES

Se trata de una adolescente, con un periodo de 3 meses de presentar su


problema.

La examinada fue de nia nerviosa; adems era muy inquieta y traviesa;


no poda estar tranquila en un solo lugar; tambin realizaba rabietas cuando
no le compraban algo. Ya en la adolescencia muestra actos depresivos y
ansiosos como producto de la problemtica que vivi.

Observndose como factores condicionantes de dicha problemtica el


acto de violacin sufrido, la conflictiva relacin entre los padres de la
adolescente, la escasa comunicacin intrafamiliar y la falta de confianza por
parte de su padre.

Segn la evaluacin psicolgica, la examinada presenta un CI Promedio,


sin deterioro mental ni orgnico en el momento actual. Con rasgos de
personalidad bsicamente ansiosa e insegura; es impulsiva, fantasiosa e
idealista como tambin infantil y dependiente. Presenta evasin y pocos
mecanismos de defensa ante los problemas que se le presenten.

Psicopatolgicamente se encuentran afectadas las parcelas de: Humor y


afecto, concentracin y atencin e impulsos.

Se lleg a un Diagnstico de acuerdo a la CIE-10 (F43.0) Trastorno de


estrs post-traumtico y segn el DSM-IV (Dx. Multiaxial), cuyo eje principal
(309.81) de pronstico favorable.