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PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Sepse Neonatal
Cdigo: SESAU.MED.TO.001
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PROCEDIMENTO DE GESTO
1 OBJETIVO:
O manuseio clnico da sepse neonatal um grande desafio. A imaturidade do sistema
imunolgico no recm-nascido (RN), a diversidade e a pouca especificidade das caractersticas
clnicas apresentadas em casos infecciosos so fatores que dificultam um diagnstico de
certeza. O diagnstico precoce e o tratamento especfico imediato podem diminuir de forma
significativa as taxas de morbi-mortalidade. O objetivo deste protocolo estabelecer critrios
para o diagnstico de sepse neonatal precoce e tardia, orientar propedutica a ser realizada e
conduta teraputica diante de um possvel quadro de sepse, balizar a suspenso do
tratamento nos casos em que a suspeita de sepse no for confirmada e racionalizar o uso de
antimicrobianos.
2 DEFINIES:
Sepse Neonatal (SN) uma sndrome clnica caracterizada por sinais sistmicos de infeco
e acompanhada por bacteremia, no primeiro ms de vida, podendo ou no apresentar
hemocultura positiva.
Do ponto de vista prtico, a sepse considerada comprovada quando hemocultura
positiva, enquanto no neonato tratado como infeco sistmica e hemocultura negativa, a
sepse denominada clnica, suspeita ou provvel.
O documento Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade
em Neonatologia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) / 2013 institui um
novo conceito para as infeces neonatais em geral com o termo IRAS (Infeces Relacionadas
Assistncia Sade em Neonatologia), visando uma preveno mais abrangente das
infeces do perodo pr-natal, perinatal e neonatal. Especificamente, a sepse neonatal foi
renomeada como Infeco Primria da Corrente Sangunea (IPCS).
Em relao a seu tempo de aparecimento, a sepse neonatal pode ser dividida:
Sepse precoce: evidncia diagnstica nas primeiras 48 horas (48 horas) de vida com fator
de risco materno para infeco.
Sepse tardia: evidncia diagnstica aps 48 horas (>48 horas) de vida e pode ser causada
por germes do trato genital materno, de origem hospitalar (cateter, TOT, NP, acesso venoso) e
outros fatores de risco ambientais (mos de cuidadores).
3 INCIDNCIA:
A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. Sua incidncia
Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro
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Dr. Delcides Bernardes da
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Dra. Ana Mackartney de S.
Marinho
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Dr. Delcides Bernardes
da C. Neto
Dra. Ana Mackartney de
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Janeiro/2016
Data reviso:
Janeiro/2016
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PROCEDIMENTO DE GESTO
varia de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pr-termo com peso de nascimento
inferior a 1.500g, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e
25%. Acompanha-se de meningite em aproximadamente 30% dos casos, com sequelas
observadas em 30 a 50% dos sobreviventes. Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana,
das medidas de suporte e dos meios para o diagnstico de fatores de risco perinatal, a taxa de
mortalidade , em mdia, 25%.
4 FATORES DE RISCO:
Sepse Precoce:
Evidncia diagnstica nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno e do RN para
infeco:
Maternos
RN
Colonizao
por
Streptococcus
agalactiae
Ruptura das membranas (> 18 horas)
Infeco do trato genital (coriamnionite,
liquido ftido, leucorreia, herpes, etc.)
Sepse Tardia
Evidncia diagnstica aps 48 horas de vida e pode ser causada por germes do trato genital
materno ou considerada de origem hospitalar, quando associada a fatores de risco:
Prematuridade;
Tempo de internao prolongada (maior que 1 semana);
Cirurgias, leses de pele, cateteres vasculares, tubos endotraqueais, etc.
Violao das normas de preveno e controle de infeco hospitalar, como higienizao das
mos e desinfeces dos ambientes inadequadas, superlotao da unidade, etc.
5 MANIFESTAES CLNICAS:
As manifestaes clnicas de sepse so inespecficas. necessrio que se associe os fatores de
risco para se suspeitar de sepse e iniciar a investigao laboratorial no RN.
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PROCEDIMENTO DE GESTO
A apneia secundria sepse pode inicialmente ser confundida com apneias da prematuridade.
Na apneia da prematuridade o estado geral do RN bom, ele encontra-se ativo e reage aos
estmulos. A apneia devido sepse neonatal acompanhada de outros sinais clnicos, como
palidez, hipoatividade, recusa alimentar e instabilidade trmica. O conjunto de manifestaes
clnicas de grande valor para o diagnstico diferencial da etiologia da apneia.
5.3. Manifestaes do sistema nervoso central:
So os seguintes os principais sinais neurolgicos de sepse:
Hipotonia e convulses.
Irritabilidade e letargia.
5.4. Manifestaes gastrointestinais:
So observadas em 35% a 40% dos casos de sepse neonatal precoce.
Todo RN com recusa alimentar, vmitos e distenso abdominal deve ser investigado para sepse
neonatal.
A intolerncia alimentar uma manifestao gastrintestinal precoce. O RN apresenta resduo
gstrico na forma de leite digerido, em borra de caf ou at bilioso, em seguida inicia com
regurgitaes e vmitos frequentes. A presena de diarria ou fezes com sangue so sinais de
enterocolite necrosante, que pode estar associada ao quadro sptico.
5.5. Ictercia idioptica:
Elevao da bilirrubina conjugada ocorre em at um tero dos RN com sepse neonatal precoce,
sobretudo na infeco por germe Gram-negativo, como, por exemplo, pela E. coli. A
fisiopatologia da ictercia associada sepse no bem conhecida. No h comprometimento do
hepatcito e o comportamento semelhante ao de uma colestase.
5.6. Palidez cutnea:
O RN pode apresentar-se com pele fria e sudortica, hipotenso e tempo de enchimento capilar
superior a 2 segundos. Alterao hemodinmica frequente na sepse neonatal precoce,
principalmente quando o agente etiolgico o estreptococo do grupo B (Streptococcus
agalactiae), cujo comprometimento multissistmico caracterstico.
Os sinais clnicos do choque sptico so:
Taquicardia presena de frequncia cardaca acima de 160bpm de forma constante e
sustentada.
Dificuldade respiratria frequncia respiratria acima de 60ipm.
Reduo do dbito urinrio diurese inferior a 1mL/kg/hora.
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6.1.2. Lquor:
um mtodo rpido e preciso para o diagnstico de meningite. O lquor, obtido por puno
lombar, submetido a exames bacteriolgico, bacterioscpico e bioqumico, e contagem de
clulas total e diferencial. A meningite comum na sepse neonatal tardia, mas pouco frequente
em RN com sepse neonatal precoce (0,25/1.000 nascidos vivos). Por isso, nos RN
assintomticos com fatores de risco para sepse neonatal precoce, a puno lombar pode ser
retardada e realizada e nos RN sintomticos, candidatos a tratamento antimicrobiano para
sepse neonatal precoce, desde que os mesmos tenham condies clnicas para o procedimento.
Em caso de sepse tardia, a coleta de lquor para exame de rotina e cultura obrigatria
devendo ser realizada antes do incio ou troca dos ATBs. Se o RN estiver instvel,
realizar o procedimento to logo seja possvel, desde que no existam contraindicaes
(plaquetas abaixo de 50.000).
Quando o estado clnico do RN no permite a realizao de
puno lombar
deve-se utilizar antibiticos em doses suficientes para tratar
meningite
6.1.3. Urocultura:
til no diagnstico de infeco nosocomial (sepse tardia). Na sepse precoce muito difcil a
obteno de cultura de urina positiva. A urina deve ser obtida por puno suprapbica, mas
esse procedimento no empregado na rotina da investigao de sepse neonatal precoce. A
urocultura est indicada na sepse neonatal precoce em RN sintomtico com diagnstico prnatal de malformao do trato urinrio.
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Escore Hematolgico
Na tentativa de melhorar a acurcia diagnstica, RODWELL et al. (1988), desenvolveram um
escore hematolgico que considera um ponto para cada uma das seguintes caractersticas:
Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose 25.000 ao nascimento ou 30.000
entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 48 horas. Considerar leucopenia 5.000);
Neutrofilia ou neutropenia;
Elevao de neutrfilos imaturos;
ndice neutroflico aumentado;
Razo dos neutrfilos imaturos sobre os segmentados a 0,3;
Alteraes degenerativas nos neutrfilos com vacuolizao e granulao txica;
Plaquetopenia (<150.000/mm3).
Um escore 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e
um escore de 0,
1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%. Embora til, no se
constitui
isoladamente ainda em um teste definitivo para o diagnstico da sepse,
uma vez que no identifica todos os neonatos spticos.
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6.3.6. Bilirrubinas:
Bilirrubina direta >2 mg/dl considerar possibilidade de sepse.
6.3.7. Gasometria:
A acidose metablica um forte marcador de sepse.
6.3.8. Citocinas:
Tm sido consideradas marcadores fidedignos de infeco neonatal, particularmente
interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e interleucina-1b (IL-1b).As citocinas
so protenas semelhantes aos hormnios, sintetizadas e secretadas em resposta a estmulos
inflamatrios por diversas clulas, especialmente os moncitos, macrfagos, clulas endoteliais
e fibroblastos. Diversos estudos obtiveram sensibilidade para IL6 de 75% a 90% nas primeiras
24 horas de infeco, com reduo acentuada aps
48 horas do incio do quadro clnico e da suspeita de sepse. Dosagem de citocinas no esto
disponveis na prtica diria, o que limita o seu uso no diagnstico de sepse neonatal precoce.
6.3.3. Procalcitonina:
um pr-hormnio da calcitonina normalmente produzido na tireoide, que aumenta nas
infeces bacterianas, alcanando nveis elevados 6 horas aps a invaso bacteriana. A sua
meia vida de 24 horas. Vrios estudos tm mostrado nveis elevados de procalcitonina em RN
com sepse.
7 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:
DMH
TTRN
Apnia do prematuro
SAM
- HIC
- Obstruo intestinal
- Outros quadros infecciosos no bacterianos
8 TRATAMENTO:
Agentes infecciosos mais provveis segundo tempo de manifestao da infeco
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monocitogenes.
- A cefalosporina de 3 gerao (Cefotaxima) tem a desvantagem do maior risco de resistncia
bacteriana e infeco por fungos. A Cefotaxima emprica poderia estar reservada nos casos dos
pacientes com meningite com suspeita de gram-negativo. O Ceftriaxone contraindicado no
recm-nascido em razo do maior risco de kernicterus.
- O tempo de tratamento varia para cada caso. Pacientes sem foco de infeco podem ser
tratados por 10 dias. Sepse atribuda ao EGB deve ser tratada por 14 dias. Em caso de sepse
precoce com foco, recomenda-se:
Pneumonia: 10 a 14 dias;
Pele: 10 a 14 dias;
Meningite: 14 a 21 dias;
Enterocolite necrosante: 10 a 14 dias;
Infeco urinria: 10 dias.
RESUMINDO:
1 escolha: Ampicilina + Gentamicina
* Lembrando que a escolha poder ser alterada conforme resultado das culturas
solicitadas!!
- A abordagem teraputica do RN tem a seguinte recomendao:
a. RN Sintomtico:
Propedutica completa;
Incio da antibioticoterapia;
Reavaliar tratamento aps 48 - 72h, aps resultados dos exames e evoluo clnica.
b. RN Assintomtico na presena de pelo menos um fator de risco:
Idade gestacional < 35 semanas:
Propedutica completa;
Inicio de antibioticoterapia;
Reavaliar tratamento aps 48 - 72h, aps resultados dos e exames evoluo clnica;
Idade gestacional 35 semanas:
Me iniciou profilaxia at 4h antes do parto: observao hospitalar no mnimo por 48 horas;
Me iniciou profilaxia num perodo inferior a 4 horas antes do parto: propedutica e
observao hospitalar por no mnimo 48h.
A puno lombar deve ser realizada se houver opo por tratamento diante da evoluo
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- Se existe uma suspeita de infeco nosocomial (sepse tardia), a cobertura de antibitico deve
ser dirigida aos organismos implicados (infeco hospitalares adquiridas), incluindo S. aureus, S,
epidermidis e espcies de Pseudomonas. Para o tratamento a Oxacilina deve ser considerada,
exceto nos casos de resistncia a este antimicrobiano, quando se deve usar a Vancomicina.
- A escolha de antibiticos para infeces por bactrias gram-negativas depende da
suscetibilidade antimicrobiana presente em cada instituio. Os aminoglicosdeos Tobramicina,
Gentamicina e Amicacina so altamente eficazes contra E. coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp.
e Proteus spp. Todos tambm so ativos contra P. aeruginosa.
- Nas infeces por bactrias gram-negativas resistentes aos aminoglicosdeos, deve-se dar
preferncia s cefalosporinas de terceira gerao, na maioria das vezes Cefotaxima. A
Ceftriaxona no deve ser indicada em neonatos ictricos devido possibilidade de favorecer o
desenvolvimento de encefalopatia bilirrubnica.
- A Clindamicina um basteriosttico indicado par tratamento de infeces por bactrias
aerbias e anaerbias gram-positivas e alguns cocos gram-positivos, entretanto no tem
penetrao liqurica.
- Aminoglicosdeos e vancomicina tm o potencial de produzir ototoxicidade e nefrotoxicidade e
devem, portanto, ser usado com cautela.
- Importante lembrar que a escolha da droga deve ser guiada e alterada (se
necessrio), conforme as culturas vo ficando prontas, portanto, seus resultados
devem sem conferidos diariamente, pois podem interferir completamente no curso
do tratamento. Alm disso, frisamos a importncia da realizao da coleta do lquor,
frente a suspeita de sepse tardia, mesmo as crianas com foco infecioso determinado
(ex: impetigo, Pneumonia, onfalites, ITU, ...), j que 15 a 25% dessas crianas podem
evoluir com meningite associado ao quadro e alm disso, altera a dose da medicao
e o tempo de tratamento.
- Durao do tratamento: deve ser a mesma da sepse precoce.
RESUMINDO:
- Adotaremos para nosso servio o tratamento emprico com :
1 escolha: Oxacilina + Amicacina
.... at resultado das culturas solicitadas.
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Ampicilina
100mg/Kg/dos
e
29 sem:
0-28 dias:
12/12h
>28 dias: 8/8h
30-36 sem:
0-14 dias:
12/12h
>14 dias: 8/8h
37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
45 sem: 6/6h
Gentamicina
29 sem:
0-7 dias: 5 mg/kg/dose 48/48h
8-28 dias: 4 mg/kg/dose 36/36h
29 dias: 4 mg/kg/dose 24/24h
30-34 sem:
0-7 dias: 4,5 mg/kg/dose 36/36h
8 dias: 4 mg/kd/dose 24/24h
Oxacilina
30-36 sem:
0-14 dias:
12/12h
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PROCEDIMENTO DE GESTO
30-34 sem:
0-7 dias: 18mg/kg/dose 36/36h
8 dias: 15mg/kg/dose 24/24h
Vancomicina
35 sem: 15mg/kg/dose
24/24h
10mg/kg/dose 29 sem:
0-14 dias:
Meningite:
18/18h
15mg/kg/dose >14 dias:
12/12h
30-36 sem:
0-14 dias:
12/12h
>14 dias: 8/8h
37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
Cefepime
Penicilina G
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Dra. Renata Rocha
Ribeiro
45 sem: 6/6h
28 dias: 50mg/kg/dose
12/12h
>28 dias: 30mg/kg/dose
12/12h
Meningite: 50mg/kg/dose
12/12h
25.000-50.000 29 sem:
unid/kg/dose
0-28 dias:
12/12h
Meningite:
>28 dias: 8/8h
75.000100.000
30-36 sem:
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PROCEDIMENTO DE GESTO
unid/kg/dose
0-14 dias:
12/12h
>14 dias: 8/8h
37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
45 sem: 6/6h
ESQUEMAS INDICADOS
Ampicilina ou penicilina G cristalina
Vancomicina
coagulase negativa
Bacterias resistente meticilina
Staphylococcus aureus comunitario
Klebsiella, enterobacter, serratia
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
Clamydia, ureaplasma
Herpes simples
Anaerbios
Oxacilina
Meropenem
Meropenem + Amicacina
Ceftazidima + Meropenem
Ampicilina
Eritromicina
Aciclovir 30-40 mg/kg/dose
Metronidazol ou Clindamicina 20 mg/kg/dose
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Dra. Ana Mackartney de S.
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PROCEDIMENTO DE GESTO
10 PREVENO:
Preveno e tratamento podem ser feito na mulher grvida que tem corioamnionite,
EGB, ou que teve uma criana prvia com sepse decorrente da bactria. As medidas
preventivas maternas proporcionam um nascimento de uma criana de menos risco de
infeco, diminuindo assim os riscos de sepse neonatal precoce. Por outro lado, as
medidas profilticas de infeco dentro de uma unidade intensiva neonatal (UTI), com
certeza diminuiro os riscos de sepse neonatal tardia, assim, como assepsia correta
das mos em profissionais de sade e contactantes das crianas.
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S. Marinho
Data elaborao:
Janeiro/2016
Data reviso:
Janeiro/2016
INSTRUO
DE
PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Sepse Neonatal
Cdigo: SESAU.MED.TO.001
Reviso: 00
Pgina: 20 de 20
PROCEDIMENTO DE GESTO
BIBLIOGRAFIA
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2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
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Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade,
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3. Diretrizes clnicas / Protocolos clnicos FHEMIG. Brasil out/2013.
4. SILVEIRA, R. C., PROCIANO, R. S. Boletim cientfico de Pediatria. Uma reviso atual sobre
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5. LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria 3ed. Barueri,
SP: Manole, 2014.
Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro
Verificado por:
Dr. Delcides Bernardes da
C. Neto
Dra. Ana Mackartney de S.
Marinho
Aprovado por:
Dr. Delcides Bernardes
da C. Neto
Dra. Ana Mackartney de
S. Marinho
Data elaborao:
Janeiro/2016
Data reviso:
Janeiro/2016