Obstetrcia

Sulen Furlan
9 de setembro de 2015

Partograma e distcias
Prof Denis

Vdeo 1: Na assistncia do TP orientamos a fazer um partograma. Hoje em dia a

paciente pode escolher a posio que vai ter o bebe, se quiser sentada, dentro de casa, na
gua, e isso humanizao do parto, e isso tem estruturada a assistncia no sentido de evitar
que o mdico ou o profissional use termos inadequado, no usar "mezinha", e sim chamar
pelo nome. Tem uma manobra, que manobra de Ritgen ( a proteo do perneo atravs
da preenso pelo mdico), e no pode fazer episiotomia, que antigamente era muito comum,
hoje em dia no mais aceita de forma sistemtica, s se eu perceber que importante eu
ampliar o canal de parto. Pode fazer uma anestesia regional, tem que prender um pouco a
cabea do bebe na hora da sada e isso faz distender um pouco o perneo e dai nasce mais
fcil, alm disso eu tenho que ter a rotao externa, e desprendo os ombros e o bebe sai. No
se deve clampear o cordo de cara, mas sim espera uns 45 seg a 1 min, e mais que isso o bebe
pode fazer uma policitemia. Tem paciente que quer ter em posio genupeitoral, que de
quatro. Durante toda a evoluo da assistncia ao TP fundamental o partograma e saber
reconhecer as dificuldades, e distcias que podem ocorrer.
Um outro vdeo vai mostrar o mecanismo de parto: tem 2 fases, uma de latncia que
prepara o colo uterino levando ao esvaecimento, normalmente perde um tampo mucoso
antes da fase de latncia. Mdia de dilatao cervical de 1 cm por hora e ai o bebe vai
rotando a cabea at se encaixar na pube materna. Ai ocorre todos os movimentos fetais para
o nascimento e o bebe sai, depois tem a dequitao da placenta, que a sada da placenta,
que demora mais ou menos 15 minutos depois, e no precisa de manobra para tirar ela, a
menos que ela tenha muita dificuldade para sair ai eu fao manobras manuais para tirar a
placenta. Praticamente todo apagamento ocorre na fase de latncia, que dura de 16 a 20
horas na nulpara e 12 a 16 horas nas multpara. Nesse vdeo a bolsa rompeu e saiu lquido,

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#1

mas nem sempre isso ocorre. Ossos do crnio do bebe sofrem acavalgamento, para diminuir
os dimetros, que chamado de assincletismo.
Continuao do partograma
H uma lei que tornou o partograma obrigatrio nas maternidade desde 1994, e o
nmero da lei 5245 de 1998.
O partograma se baseia num protocolo que tem como referncia os estudo do professor
Emanuel Friedman, que estudou mais de 10 mil partos nas dcadas de 50 e 60 e conseguiu
estabelecer o que um parto de evoluo normal e no normal, e estabeleceu que tem 3
perodos. Relacionou a dilatao cervical em funo do tempo, colocando o tempo ( em
horas) no eixo das abcissas e a dilatao cervical e a decida da apresentao (em cm) no eixo
das ordenadas. Ele estabeleceu em perodo funcionais, que lembram e coincidem com os
perodos clnicos, mas so funcionais.
O primeiro perodo de Friedman o preparatrio que prepara o colo, que tem
amolecimento, apagamento e incio de dilatao do colo, nas nulparasdura de 16 a 20 horas,
nas multparas 12 a 16 horas; tem analogia com a fase latente. O perodo de dilatao tem a
dilatao completa do colo. 4,9 +/- 3,4 horas em nulparas, 2,2 +/- 1,5 horas nas multparas;
um cm por hora, ento e tese 10 horas. O perodo plvico maior parte dos fenmenos
mecanismos, do parto, ocorrendo descida e expulso do feto, dura 50 min em nulpara e 20
min em multpara; o expulsivo, e pode durar at 3 horas, com anestesia.
Correspondncia entre o conceito clssico e o de Friedman na evoluo clnica do
parto:
Conceito clssico

Friedman

Dilatao fase latente

Dilatao fase ativa

Preparatrio
Dilatao

Expulsivo

Plvico

Dequitao

Dequitao

4 perodo

4 perodo

Planos de De Lee, importante ter um padro ou de -5 a +5 ou de -4 a +4. A

referencia 0 as esppinhas isquiticas, e acima negativo e abaixo positivo.
Friedman em 1978 determinou que a dilatao de colo uterino segue uma curva
sigmide e que a descida da apresentao segue uma curva hiperblica.
Ai faz as duas curvas na poro superior do partograma, a linha de alerta, e depois de
ao 4 horas depois, como j foi visto.

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#2

Partograma tem na posio superior a cervicodilatao e a descida da apresentao.

As vezes preenche o partograma na fase latente, quando a famlia pressiona para
internar, mas o certo no comear o partograma, em pr parto, no pode comear o
partograma, pode ficar s em OBS no quarto. A rotura da bolsa, pode ser amniorrexis
prematura, ou precoce, ou com dilatao mais avanada (9 cm) isso amniorrexis oportuna, e
a tardia quando no rompe, s depois do nascimento. Diz que quem nasce empelicada tem
muita sorte. Ento antes de entra em TP pode demorar algumas horas, mas se a bolsa rompe
antes tem a tendncia ser mais rpido o TP porque dai libera substncias que fazem mais
contraes.
Maioria de dilatao cervical ocorre na zona 1, zona 2 sinal de alerta, e a zona 3
necessidade de interveno mdica, no necessariamente cesrea.
Eficcia do partograma: OMS, 1987-1994, 35 484 mulheres em ensaio multicntrico;
uso do partograma como parte de protocolo de conduta de assistncia ao parto. Com isso
houve reduo de taxa de cesariana, bitos intra-partos, tanto em primparas quanto em
multparas.
OBS: inicia-se o registro do grfico quando a parturiente est na fase ativa do TP ( 2 ou
3 contraes eficientes em 10 minutos e dilatao mnima de 3 cm). Dvida aguardar mais
um hora e realizar outro toque ( velocidade de dilatao de 1 cm por hora em dois toques
sucessivos confirma fase ativa do TP). Realizam-se toques subsequentes a cada duas horas, e
em intervalos menores no fim da fase ativa e perodo plvico ( analisando dilatao, altura da
apresentao, variedade de posio e condies da bolsa das guas e do liquido amniticoquando a bolsa estiver rota). Por conveno o tringulo dilatao cervical, e crculo
apresentao e variedade de posio.
Atividade uterina intensidade vezes a frequncia. Intensidade marca no relgio a
durao, se dura 40 segundos como 40 mmHg, ai ainda vejo a frequncia. Acima de 80
Montevideo est em TP.
FCF - vista na poro intermediria, tem que fazer uma vigilncia sistemtica da
frequncia cardaca, entre 110 e 160 bpm o normal. Anotar a presena de desaceleraes
que podem indicar um sofrimento fetal, pode ser DIP tipo 1,2 ou 3. Saber o diagnstico de
sofrimento fetal (prof falou que veramos na prtica)
Contraes uterinas colocada nos quadradinhos que fica ou pintado por inteiro ou
metade, e outros dados como bolsas, lquido, administrao de fluidos e assinatura so
colocados depois.

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#3

No partograma eu tenho que identificar o que TP normal, e o que distcias.

Partograma normal e iniciado corretamente:

Distcias
As distcias so relacionadas com prolongamento da varivel ou com parada da
varivel, e essa varivel dilatao cervical ou descida. Na varivel dilatao pode ter um
prolongamento da dilatao e tambm pode ter uma parada de evoluo de dilatao, e essas
condies podem ocorrer em descida tambm. Ou ela ocorre e demora para ocorrer ou ela
para. Um TP que evolui de forma adequada, dilatao deve ocorrer na zona 1 de Philpott, a
curva de dilatao tem que est na zona 1. Depois do processo dilatatrio a cabea do bebe
comea a descer. O que conduzir o TP ? estimular uma atividade uterina j existente mas
no muito eficientes; induzir fazer ter contraes que ainda no existem.
Resumo dos tipos de distcias - PROVA:
Perodo de dilatao
Fase ativa prolongada (FAP).
Parada secundria da dilatao.
Parto precipitado - muito rara, parto muito rpido, parto taquitcito.
Perodo plvico
Perodo plvico prolongado - cabea do bebe est demorando para descer, e isso
chamado de PPP.
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#4

Parada secundria da descida.

Essas terminologias tem que saber.
No partograma ao lado teve um prolongamento
de dilatao, mas ela ocorreu numa curva e
velocidade normal, porm s o incio foi mais tardio,
ento isso indica que a construo do partograma
comeou na fase de latncia ainda, e por isso foi
comeado a construo do partograma errado. S
comea se est na fase ativa do TP, tem que ter tido
evoluo do TP.
Nesse outro partograma o que tem uma dilatao prolongada, pois passo da zona
1 para a zona 2 e para a zona 3 que dai foi se completa s na zona 3, houve um retardo na
curva de dilatao. Vitalidade fetal ficou normal, as contraes uterinas estavam ineficientes,
a intensidade e a frequncia das contraes
fizeram uma inrcia motora uterina, e por isso a
dilatao demorou para acontecer e foi preciso
lanar mo de artifcio para estimular as
dilataes, e esse estmulo foi a amniotomia. A
partir do momento que rompeu a bolsa, por
volta de 6 cm de dilatao as contraes ficaram
mais eficazes. Sempre que tem prolongamento
da varivel tem que pensar que a contrao est
meia boca. Diagnstico foi de dilatao menor
que 1 cm por hora, curva de dilatao ultrapassa
a linha de alerta e as vezes a linha de ao. Causas disso geralmente por contraes no
eficientes, sedao ou analgesia excessiva. Correo disso deambulao ou amniotomia ou
ocitocina. Analgesia quando tem menos remdio que a anestesia, se eu der uma anestesia eu
j levo para cesrea porque no vai conseguir resolver, j que perde as contraes e a
capacidade de deambular.
Nesse partograma tem problema com o tringulo, teve evoluo num primeiro
momento, entre 3 e 4 cm, mas depois parou, ento parada secundria da dilatao
cervical. Ai depois foi administrado ocitocina, que dai fez uma conduo do TP. O

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#5

diagnstico foi no dilatar num perodo de 2 horas ou

mais com dinmica efetiva. Associada frequentemente
com sofrimento fetal ( ento parada pior que
prolongamento). Causas disso pode ser DCP
(desproporo cefaloplvica), e pode ser absoluta ( polo
ceflico maior que a bacia - bebe muito grande), ou
relativa ( deflexo ou variedade de posio transversa
ou posterior). Correo , na DCP absoluta, fazer
cesrea. Na DCP relativa inicialmente deambulao,
amniotomia e se no melhorar ( ou seja, no aumenta a dilatao) realiza a cesrea. A parada
secundria ocorre e no evolui mais, as vezes no h o que faa que consiga fazer o parto
continuar por isso recorre a cesrea muitas vezes. Outra causa rara pode ser quando tem
cicatrizes no tero por cirurgias anteriores e no consegue dilatar.
Nesse partograma ao lado tem um parto
prematuro, chamado de taquitcito. Diagnstico
dilatao, descida e expulso do feto em 4 horas ou
menos. Contraes com padro taquissitlico ou
hiperssitlico. Pode levar a sofrimento fetal porque
as contraes so muitos fortes. Causas comuns
disso multiparidade, excesso de ocitocina.
Correo diminuir a ocitocina. Tem que cuidar
ento com o sofrimento fetal e lacerao do trajeto.
Nesse outro partograma, a dilatao est normal porque a curva ocorreu na zona 1,
mas teve um prolongamento de evoluo da
varivel descida da apresentao fetal (que
ficou completo s na zona 3), e isso pode fazer
um decrscimo da contrao. Bebe no fica
sofrendo por enquanto. Um bebe sofre quando
tem uma FCF abaixo de 100 bpm que persiste
mesmo aps cessada a contrao uterina e isso
desacelarao cardaca ou DIP tipo 2, que
quando ocorre durante e aps a contrao
uterina. Cabea demorou para descer mas

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#6

desceu. E isso prolongamento, chamado de PPP, perodo plvico prolongado, porque a

dilatao j ocorreu. Diagnstico dilatao total com descida muito lenta. Causas
geralmente pouca contrao considerando o perodo. Correo amniotomia, ocitocina,
frceps, posio vertical.
Outro partograma teve uma parada na descida fetal. Nesse caso no pode nem por
frceps, porque est em plano negativo ( frceps s
pode em plano positivo). Essa varivel no est
evoluindo, pode ser por desproporo cefaloplvica.
Se no ocorrer descida em 1 hora ou mais desde
que com dilatao total, pode ser por desproporo
cefaloplvica absoluta ou relativa ( deflexo ou
variedade de posio transversa ou posterior).
Correo na DCP absoluta cesrea. E na DCP
relativa com polo ceflico profundamente insinuado
faz frceps de trao ou rotao.
Fluxograma no importa.
Ento tem que saber ensinamentos de TP, perodos, saber um pouco de assistncia do
TP, dequitao placentria, puerprio normal e patolgico.
Cuidar com complicaes, que pode ser inclusive um sangramento to intenso ps
parto na mulher que pode levar a morte.

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#7