CLNICA DE PRTESIS FIJA 2015

Nombre del paciente......................................................................... H.C....................

Edad......................... Sexo.................... Ocupacin.....................................................
Direccin........................................................................... Telfono.............................
MOTIVO DE LA CONSULTA...................................................................................
......................................................................................................................................
Alumno.............................................................................. Semestre...........................
Fecha de inicio............................................... N Recibo............................................
Observaciones..............................................................................................................
......................................................................................................................................

ALUMNO: NEILA CUZCANO

CDIGO: 2011124016

PACIENTE: EULALIA POMA

MATRIZ DE EVALUACIN DE PRTESIS FIJA : Pieza N..

I.

ACEPTACIN DE PACIENTE:
Docente............................................................................................... Firma............................................
Fecha.............................. Observaciones..................................................................................................

II. PRE- OPERATORIO

Modelos de estudio Rx Dx Plan
tratamiento

Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
III. PROCEDIMIENTO OPERATORIO
A. PREPARACION DENTARIA: realiza surcos de
orientacin, desgasta por planos, usa instrumental
adecuado

B.CONFECCIN DE PROVISIONALES: anatmica,

esttica, funcional
Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

C. IMPRESIONES
Impresin de preparacin (cofia de arrastre), antagonista,
registro intermaxilar (*)

ALUMNO: NEILA CUZCANO

CDIGO: 2011124016

PACIENTE: EULALIA POMA

Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

MODELOS DE TRABAJO:
Duplicado en Yeso tipo 3:
Recibido Secretaria de Clnica: Firma: .. Fecha....
Modelo de Trabajo en Yeso tipo 4:
AUTORIZADO PARA ENVO A LABORATORIO:
Docente..................................................................

ALUMNO: NEILA CUZCANO

CDIGO: 2011124016

Firma................................

Fecha.......................

PACIENTE: EULALIA POMA

D. RESTAURACIN I
Modelos (troquelado, articulado),
prueba de metal

Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

E. RESTAURACIN II
Color, forma, caractersticas, oclusin, prueba de
bizcocho

Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
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F. CEMENTACIN TEMPORAL (07 das)

Restauracin aprobada.
Motiva e instruye al paciente, Rx post-operatoria
Respeta normas de bioseguridad

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

ALUMNO: NEILA CUZCANO

CDIGO: 2011124016

PACIENTE: EULALIA POMA

G. CEMENTACIN DEFINITIVA

Tejidos vecinos sin alteraciones producto de

la restauracin
Motiva e instruye al paciente
Respeta normas de bioseguridad
Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
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H. CONTROL (07 das)

Realiza control y evala

Retroalimenta y motiva al paciente

Docente.................................................................. Firma................................
Fecha.......................
Observaciones..............................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
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NOTA: ............................
DOCENTE.................................................................. FIRMA.....................................
* PLAN DE TRATAMIENTO (pieza dentaria, tratamientos previos, caractersticas de preparacin, tipo
y material de restauracin, etc.):

E = Excelente
ALUMNO: NEILA CUZCANO

B = Bueno

A = Aceptable

CDIGO: 2011124016

D = Deficiente
PACIENTE: EULALIA POMA