Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
Redao:
Ana Lcia Roscani Calusni Universidade de Campinas (UNICAMP)-SP
Maria Jos Franco Landi Bartelega Universidade de Campinas (UNICAMP)-SP
Paula Virginia Bottini Universidade de Campinas (UNICAMP)-SP
Adjuntos de Diretor
Luiz Roberto Klassmann
Luciana Shimizu Takara
Neilton Araujo de Oliveira
Doriane Patricia Ferraz de Souza
Cooperao tcnica:
Termo de Cooperao N 64
Organizao Pan-Americana da Sade
Organizao Mundial da Sade
Representao Brasil
Joaquin Molina Representante
Enrique Vazquez Coordenador da Unidade Tcnica de Doenas Transmissveis
e NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade
Rogrio da Silva Lima Consultor Nacional da Unidade Tcnica de Doenas
Transmissveis e NoTransmissveis e Anlise de Situao de Sade
Projeto Grfico e Diagramao:
All Type Assessoria Editorial Ltda
Capa:
Camila Contarato Burns Anvisa
Ficha Catalogrfica
Brasil. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia Sade. Mdulo 1: Biossegurana e Manuteno de Equipamentos em Laboratrio de Microbiologia Clnica/Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Braslia: Anvisa, 2013.
44p.: il.9 volumes
ISBN
1. Infeco Relacionada Assistncia Sade Controle. 2. Infeco em Servios de Sade. 3. Microbiologia Clnica. 4. Vigilncia Sanitria em Servios de Sade. 5. Resistncia microbiana. I. Ttulo.
Sumrio
Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Captulo 1: Segurana em laboratrio de Microbiologia Clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.1 Biossegurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.2 Classificao dos laboratrios, segundo Nvel de Biossegurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.1 Nvel 1 de Biossegurana (NB-1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.2 Nvel 2 de Biossegurana (NB-2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
1.2.3 Nvel 3 de Biossegurana (NB-3) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.2.4 Nvel 4 de Biossegurana (NB-4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
1.3 Classes de agentes de Risco Biolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
1.4 Recomendaes de Biossegurana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
1.5 Instalaes laboratoriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.6 Equipamentos de proteo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.6.1 Equipamento de Proteo Individual (EPI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
1.6.2 Equipamento de Proteo Coletiva (EPC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
1.7 Conduta em laboratrio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.7.1 BPLCs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.7.2 Transporte de Amostras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.7.3 Utilizao de Cabines de Segurana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
1.7.4 Controle da Gerao de Aerossis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.8 Limpeza e desinfeco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
1.8.1 Higienizao das mos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
1.9 Resduos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
1.10 Acidentes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.10.1 Acidente com derramamento de Material Biolgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.10.2 Quebra de tubos contendo Material Biolgico em Centrfuga . . . . . . . . . . . . . 19
1.10.3 Acidente com derramamento de Produtos Qumicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1.11 Referncias Bibliogrficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Captulo 2: Garantia da qualidade em Microbiologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.1 Introduo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
2.2 Manual de procedimentos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2.3 Recursos humanos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.4 rea fsica e instalaes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
2.5 Fase pr-analtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.5.1 Requisio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.5.2 Coleta. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
2.5.3 Transporte e conservao. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
2.5.4 Critrios de rejeio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6
2.7
2.8
Fase analtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6.1 Microbiologia geral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
2.6.2 Bacteriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
2.6.3 Procedimentos analticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
2.6.4 Micobacteriologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
2.6.5 Micologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
2.6.6 Processos Automatizados. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
2.6.7 Testes de Proficincia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Fase ps-analtica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.7.1 Conferncia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
2.7.2 Liberao dos laudos e notificao de resultados crticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Referncias Bibliogrficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Apresentao
A resistncia microbiana um grave problema mundial, estando associada ao aumento do
tempo de internao, dos custos do tratamento e das taxas de morbidade e mortalidade dos
pacientes. O uso indiscriminado e incorreto dos antimicrobianos na comunidade e no ambiente hospitalar reconhecidamente um importante fator de risco para o aparecimento e a
disseminao da resistncia microbiana.
Nesse contexto, insere-se o Laboratrio de Microbiologia, que tem como objetivo no apenas apontar o responsvel por um determinado estado infeccioso, mas tambm indicar,
atravs do monitoramento de populaes microbianas, qual o perfil dos micro-organismos
que esto interagindo com o organismo humano, possibilitando a indicao de tratamentos mais adequados. Para o desempenho satisfatrio dessa funo, fundamental que os
laboratrios de microbiologia possuam estrutura capaz de estabelecer informaes sobre
a melhor amostra biolgica, reconhecer a microbiota e os contaminantes, identificar micro-organismos associados infeco ou com propsitos epidemiolgicos, obter resultados
rpidos em casos de emergncia, realizar o transporte rpido das amostras e manter uma
educao contnua em relao aos aspectos da infeco relacionada assistncia sade.
Tendo em vista esses aspectos e considerando que a microbiologia um campo muito dinmico, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Anvisa, em cooperao com a Organizao Pan-Americana da Sade OPAS, prope a terceira reviso do Manual de Procedimentos
Bsicos em Microbiologia Clnica para o Controle de Infeco Relacionada Assistncia
Sade, buscando atualizar informaes nos temas considerados essenciais e contando com
um seleto e conceituado corpo editorial. O manual composto por nove mdulos, a saber:
Mdulo 1 Biossegurana e manuteno de equipamentos em laboratrio de microbiologia clnica; Mdulo 2 Controle externo da qualidade; Mdulo 3 Principais Sndromes Infecciosas; Mdulo 4 Procedimentos laboratoriais: da requisio do exame anlise microbiolgica e laudo final; Mdulo 5 Tecnologias em Servios de Sade: descrio dos meios
de cultura empregados nos exames microbiolgicos; Mdulo 6 Deteco e identificao
de bactrias de importncia mdica; Mdulo 7 Deteco e identificao de micobactrias
de importncia mdica; Mdulo 8 Deteco e identificao de fungos de importncia mdica e Mdulo 9 Infeces virais.
A Anvisa e a OPAS esperam com essa publicao contribuir para que os laboratrios de microbiologia possam assimilar e alcanar novos nveis de complexidade laboratorial, atendendo s
exigncias e caractersticas prprias de cada unidade hospitalar, alm de subsidiar a adoo
de procedimentos bsicos padronizados nesses servios.
Captulo 1:
Segurana em laboratrio de Microbiologia Clnica
Maria Jos Franco Landi Bartelega
Laboratrios so estabelecimentos que prestam servios especficos populao e apresentam uma diversidade de atuaes em sade que expem seus profissionais a grande variedade de agentes de riscos biolgicos, qumicos e fsicos, associados aos materiais e mtodos
utilizados.
Visando minimizar tais riscos, essencial o estabelecimento de um Programa de Biossegurana especfico, que dever dotar o laboratrio de estrutura fsica, administrativa e tcnica
compatvel com as atividades desenvolvidas, promovendo assim aes preventivas.
1.1 Biossegurana
Conjunto de medidas destinadas a prevenir riscos inerentes s atividades dos laboratrios de assistncia, ensino, pesquisa e desenvolvimento tecnolgico, que possam
comprometer a sade dos profissionais e o meio ambiente.
A responsabilidade legal pela segurana em ambientes de trabalho cabe aos administradores, no entanto os funcionrios devem incorporar em sua rotina de trabalho
as Boas Tcnicas Microbiolgicas e as Normas de Biossegurana. (NR-32 MTE)
Deve-se designar uma pessoa ou Comisso de Biossegurana que vise:
1.2.1
1.2.2
1.2.3
1.2.4
10
Classe de Risco I
Classe de Risco II
Classe de Risco IV
Classe de Risco V
Agentes
NB
Prticas
Instalaes
Equipamento de Proteo
Individual (EPI) avental e luvas
Barreiras de Conteno e
Equipamentos de segurana
11
Instalaes
OBS: As instalaes devero ser verificadas uma vez por ano e filtros substitudos quando necessrio.
12
1.6.2
Luvas: uso para todos que trabalham em ambiente laboratorial, na manipulao de amostras biolgicas, preparo de reagentes, lavagem de materiais, atendimento ao paciente. Descartar sempre que estiverem contaminadas ou quando sua integridade estiver comprometida.
.. Nitrilica: usadas em trabalhos gerais, preparo de solues, lavagem de
materiais.
.. De latex ou silicone descartvel: usadas em procedimentos que necessitem de proteo contra material biolgico. Devem ser desprezadas aps uso.
Kevlar: usadas para trabalhar em baixas ou altas temperaturas (autoclaves e estufas e freezer a 80).
Mscaras e Respiradores: proteo de boca e nariz contra respingos e
inalao de partculas em aerossol e substncias qumicas volteis e txicas.
.. Mscara N-95: composta de 4 camadas de fibras sintticas impermeveis a fludos, com densidade e porosidade capazes de atuar como
barreira a micro-organismos transportado pelo ar (aerossis) com eficincia de filtrao maior ou igual a 95%/ partculas de 0,3 m.
.. Respirador PFF2 + VO: usado quando da manipulao de reagentes
qumicos volteis.
culos de Proteo: destinado proteo dos olhos contra respingos de
material biolgico, substncias qumicas e partculas.
Protetor Facial: destinado proteo da face contra respingos de material biolgico, substncias qumicas e partculas. Deve ser leve, resistente,
com visor em acrlico.
Sapatos: devem ser fechados, evitando-se assim impactos e respingos.
13
Classe II: uma cabine com abertura frontal na qual uma parte do ar
recirculado. Esse tipo de cabine protege o operador, o material a ser
manipulado e o meio ambiente. Existem dois tipos de cabine classe II:
1) Classe II A: 30% de ar ambiente entra pela abertura frontal, 70%
recirculado para o interior da cabine passando por um filtro HEPA
e 30% exaurido para dentro ou fora do laboratrio passando por
filtro HEPA. Usadas na ausncia de substncias qumicas volteis, radioativas ou txicas.
2) Classe II B: 70% de ar ambiente entra pela abertura frontal, 30%
recirculado para o interior da cabine passando por um filtro HEPA e
70% exaurido para fora do laboratrio atravs de outro filtro HEPA,
por um sistema de exausto. So indicadas para manipulao de
cultura de micobactrias e com algumas substncias txicas, volteis e/ou radioativas.
.. Classe III: uma cabine hermeticamente fechada, impermevel a gases,
e todo o trabalho realizado com luvas de borracha que esto presas
cmara. O ar que entra passa por um filtro HEPA e o ar que sai pelo
exaustor passa por dois filtros HEPA dispostos sequencialmente. Todos
os equipamentos necessrios (centrfuga, incubadora etc.) devem estar dentro da cabine. indicada para o trabalho com micro-organismos de alto poder infectante. Oferece o mais alto grau de proteo ao
operador e ao meio ambiente.
Lava-olhos: usado quando ocorrem acidentes onde haja contato de material biolgico ou substncia qumica, com os olhos e/ou a face. Os profissionais devem estar treinados quanto ao seu uso e as orientaes localizadas prximas ao equipamento. Manter o acesso facilitado.
Chuveiro de Segurana: usados quando ocorrem acidentes com derramamento de grande quantidade de material biolgico ou substncia qumica sobre as roupas e pele do profissional, ou quando as roupas estiverem em chamas. Os profissionais devem ser treinados quanto ao seu uso
e as orientaes localizadas prximas ao equipamento. Manter o acesso
facilitado.
Proteo de Linha de Vcuo: evita contaminao do sistema de vcuo
com aerossis e fluidos derramados.
Autoclave: esterilizao por calor eficaz, tornando material infeccioso seguro para ser eliminado ou reutilizado.
Garrafas com Tampa de Rosca: produz confinamento eficaz contra aerossis e derrames.
Microincineradores de ala: gs ou eletricidade tm escudo de vidro
ou cermica que minimizam salpicos ou borrifos quando se esterilizam as
alas.
..
14
1.7.1
BPLCs
Proibido comer, beber, fumar, guardar alimentos e aplicar cosmticos na
rea tcnica.
Prender os cabelos e evitar o uso de bijuterias.
vedado o uso de calados abertos (chinelos e sandlias).
Toda amostra biolgica deve ser considerada potencialmente contaminada.
Obrigatrio o uso de EPIs.
Proibido pipetar com a boca.
Obrigatria a descontaminao das bancadas de trabalho antes e aps o
desenvolvimento das atividades.
Proibido reencapar e entortar agulhas aps o uso.
Nunca manipular materiais no identificados.
Segregar e acondicionar adequadamente resduos biolgicos, qumicos
e ionizantes.
Depositar todo material contaminado em recipientes apropriados para
autoclavao.
Higienizar sempre as mos.
1.7.2
Transporte de Amostras
Utilizar caixas rgidas preferencialmente providas de tampas higienizveis,
contendo estantes que permitam que os frascos permaneam na posio
vertical, evitando acidente por derramamento. Devem ser resistentes a
desinfetante qumico ou calor. Devem ser lavadas frequentemente e sempre que ocorrer derramamento.
1.7.3
1.7.4
Uso de agitadores.
Remoo de tampas de borracha, de rosca ou de algodo de tubos de
ensaio.
Flambagem de alas de maneira inadequada.
Inoculao de culturas com pipeta ou ala de forma inadequada.
Remoo de meio de cultura lquido com seringa e agulha.
Destampar frasco de cultivo ou suspenso de lquidos imediatamente
aps agit-lo.
Romper clulas com ultrassom.
Soprar a ltima gota de cultivo ou substncia qumica de uma pipeta.
No vedar adequadamente frascos de substncias txicas volteis.
sa transmisso atravs da higienizao das mos, a realizao da limpeza e desinfeco das superfcies fundamental para a reduo da incidncia de infeces.
Os fatores que influenciam na escolha do procedimento de desinfeco das superfcies
so: a) natureza do item a ser desinfetado; b) nmero de micro-organismos presentes;
c) resistncia do micro-organismo aos efeitos do germicida; d) quantidade de matria
orgnica presente; e) tipo e concentrao do germicida usado; f) durao e temperatura do contato com o germicida; g) as especificaes e indicaes de uso do produto
pelo fabricante.
Eficincia dos agentes qumicos frente aos tipos comuns de micro-organismos
Bactria
gram (+)
Bactria
gram (-)
Bacilo
Tuberculose
Esporo
Vrus
Fungo
Sabo
Detergente
Quaternrio de amnia
Cloro
Comp. Fenlicos
Hexaclorofeno
lcoois
Glutaraldedo
Desinfetante
Nveis: 3 = Bom
2 = Satisfatrio 1 = Insatisfatrio
0 = No ativo
Fonte: Segurana no Ambiente Hospitalar, Ministrio da Sade
1.8.1
17
1.9 Resduos
O laboratrio responsvel pelo correto gerenciamento de todos os resduos gerados, atendendo as normas e exigncias legais, desde o momento de sua gerao at
seu destino final.
Os Resduos de Servios de Sade (RSS), segundo a RDC n 306 de 2004 da Anvisa, so
classificados em cinco grupos, a saber:
Grupo A: resduos com a possvel presena de agentes biolgicos que, por suas
caractersticas, podem apresentar risco de infeco.
Grupo B: resduos contendo substncias qumicas que podem apresentar risco
sade pblica ou ao meio ambiente, dependendo de suas caractersticas de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e toxicidade.
Grupo C: quaisquer materiais resultantes de atividades que contenham radionucldeos em quantidades superiores ao nvel de iseno estabelecida pelas normas
da Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEN).
Grupo D: resduos que no apresentam risco biolgico qumico ou radiolgico podendo ser equiparado a resduo domstico, passvel de segregao para reciclagem.
Grupo E: materiais perfurocortantes ou escarificantes.
Num laboratrio de Microbiologia, todos os resduos gerados como culturas e estoques de micro-organismo, meios de cultura e instrumentais utilizados para transferncia, inoculao ou mistura de culturas, amostras biolgicas, devem ser acondicionados de maneira compatvel com o processo de tratamento a ser utilizado, que
poder ser um processo fsico ou outro que venha a ser validado para obteno de
reduo ou eliminao da carga microbiana.
Se o processo utilizado no promover a descaracterizao fsica das estruturas, o mesmo dever ser acondicionado em saco branco leitoso com simbologia de substncia
infectante conforme NBR 7500 da ABNT que ser substitudo sempre que atingirem
2/3 de sua capacidade ou pelo menos uma vez ao dia.
18
1.10 Acidentes
1.10.1 Acidente com derramamento de Material Biolgico
Isolar a rea atingida.
Impedir a manipulao no local por pelo menos 30 minutos.
Usar EPIs.
Colocar papel toalha sobre o material derramado e sobre o mesmo, soluo de hipoclorito de sdio a 2%, ou cloro ativo, aguardar 15 minutos.
Recolher em recipiente com saco para resduo infectante ou saco autoclavvel as toalhas de papel, luvas e todo material usado na descontaminao.
Estilhaos de vidro ou plstico devero ser recolhidos em caixa de perfurocortante.
Refazer a descontaminao da rea com soluo de hipoclorito de sdio
a 2%.
1.10.2 Quebra de tubos contendo Material Biolgico em Centrfuga
Desligar a centrfuga e manter fechada por 30 minutos para disperso de
aerossis:
Usar EPIs.
Retirar estilhaos com auxlio de pina e descartar em caixa de perfurocortante.
Limpar caapas, pinos e rotor com soluo de hipoclorito de sdio a 2%.
Limpar internamente a centrfuga com gaze embebida com soluo de
hipoclorito de sdio a 2% e aps com pano embebido em gua e sabo.
Descartar todo o material usado na descontaminao em recipiente com
saco para resduo infectante.
1.10.3 Acidente com derramamento de Produtos Qumicos
Utilizar EPIs.
19
20
Captulo 2:
Garantia da qualidade em Microbiologia
Ana Lucia Roscani Calusni
Paula Virginia Bottini
2.1 Introduo
Um Servio de Microbiologia pode compreender diversos setores, dependendo da
forma de estruturao da rea. De maneira geral podemos subdividir a microbiologia
em Microbiologia Geral, Bacteriologia, Micobacteriologia, Micologia alm de Virologia e Parasitologia, sendo que os dois ltimos habitualmente constituem servios separados na maioria dos laboratrios clnicos.
O laboratrio clnico de Microbiologia responsvel por providenciar informao
precisa e relevante quanto ao diagnstico do paciente. O valor e a preciso clnica
das anlises do material clnico e o respectivo isolamento do(s) micro-organismo(s)
so dependentes do programa de qualidade que, por sua vez, avalia a qualidade do
material, documenta a validade do mtodo aplicado, monitora a performance dos
procedimentos, reagentes, meios, instrumentos e do indivduo que executou a anlise e verifica os resultados do teste quanto aos erros e relevncia clnica. Um programa
de qualidade efetivo depende de um processo de avaliao contnuo e do seu constante aprimoramento.
Os principais erros em Microbiologia incluem tipo de amostra inadequada para o
exame a ser realizado, frascos de coleta no estreis, o no uso de meios de transporte adequados, demora no transporte, uso de meios de cultura no apropriados,
informao incorreta dos achados, desconsiderar um achado na anlise, desconhecimento do papel dos interferentes e no analisar todos os achados em conjunto.
21
22
Nome do laboratrio
Ttulo
Identificao, assinatura e data da elaborao, reviso e aprovao do POP
Nmero da verso atual
Nmero do documento
Abrangncia e distribuio
Nmero de cpias
Princpio do teste
Aplicao clnica
Amostra analisada (tipo de amostra e suas condies necessrias)
Padres, controles, reativos e outros insumos
Equipamentos (uso, calibrao e manuteno preventiva)
Passo a passo do ensaio (fase analtica detalhada)
Clculos (quando aplicvel: converso de unidades ou aplicao de fatores)
Controle da Qualidade (externo e interno com periodicidade e faixa de aceitao
de valores)
Interferentes e reaes cruzadas
Valores de referncia (referentes populao atendida)
Linearidade, limites de deteco e limitaes do mtodo (que devero estar congruentes com as necessidades do usurio: sensibilidade, robustez contra fatores
externos, incertezas de medio etc.)
Interpretao dos resultados
Referncias Bibliogrficas (fontes dos dados obtidos no procedimento)
Fluxo de trabalho que minimize riscos de contaminao cruzada. Para tanto pode-se executar as rotinas de maneira sequencial ou separando atividades por tempo
23
Requisio
Para garantir a qualidade do exame, essencial que as requisies para anlises microbiolgicas contenham algumas informaes adicionais relevantes,
tais como origem da amostra, tipo de infeco, micro-organismo esperado,
uso de antimicrobianos, presena de imunodeficincia, entre outras.
2.5.2
Coleta
A coleta da amostra depende da anlise a ser realizada. No manual de coleta
constam todas as informaes necessrias para coleta dos diversos materiais
biolgicos (tais como escarro, urina, secrees, feridas, sangue, entre outros),
incluindo o procedimento detalhado para sua obteno, tempo mximo para
entrega ao laboratrio aps a coleta, meios de transporte utilizados (quando
apropriado) e mtodos de preservao da amostra em caso de demora para
processamento. Como frequentemente amostras para exames microbiolgicos so coletados por pessoal externo ao laboratrio (ex: mdicos e equipe
de enfermagem), necessria a existncia de orientaes especficas sobre
conservao, manuseio seguro e transporte dos materiais biolgicos para o
laboratrio.
No caso de lquido cefalorraquidiano (LCR), este deve ser coletado em frasco
estril, sem gel separador e sem a adio de qualquer tipo de conservante.
O volume a ser coletado varia de acordo com a idade e as condies do paciente.
24
Transporte e conservao
Aps a coleta, as amostras necessitam ser encaminhadas o mais rapidamente possvel ao laboratrio a fim de eliminar possvel crescimento da microbiota normal. O objetivo primrio no transporte de amostras para diagnstico laboratorial consiste em manter a integridade do material biolgico,
evitando-se a deteriorao. Deve-se evitar condies ambientais adversas
como exposio ao frio e calor intensos ou dessecamento excessivo. Para minimizar os riscos aos transportadores necessria a utilizao de recipientes
adequados, isotrmicos, higienizveis, impermeveis, com tampa e devidamente sinalizados para material biolgico.
Para pesquisa de BAAR e cultura de BK as amostras devem ser entregues ao
laboratrio prontamente, idealmente dentro de 30 minutos, ou serem refrigeradas dentro da primeira hora aps a coleta e entregues ao laboratrio em
at 48 horas aps a coleta.
25
2.5.4
Critrios de rejeio
Os critrios de rejeio podem variar para cada laboratrio, mas obrigatoriamente incluem: requisio incompleta ou ilegvel, material mal identificado
ou com contaminao visvel a olho nu, material coletado em frascos no
estreis ou com conservantes e amostras insuficientes. Outro critrio de rejeio inclui amostras inadequadas para realizao do teste solicitado (ex:
sonda Foley, material de colostomia, etc.).
Microbiologia geral
Reagentes
Os reagentes ou insumos preparados ou aliquotados pelo laboratrio devem conter em seus rtulos: nome, concentrao, nmero do lote (se aplicvel), data de preparo, identificao do responsvel pelo preparo (quando
aplicvel), data de validade, condies de armazenamento, alm de informaes referentes a riscos potenciais e precaues de segurana. Da mesma
forma, todos os reagentes, kits e meios de cultura comerciais necessitam de
armazenamento segundo as orientaes do fabricante e devem ser utilizados dentro do prazo de validade.
Os laboratrios so responsveis por assegurar que a qualidade dos reagentes utilizados seja apropriada para o ensaio em questo. A verificao
da adequao de cada lote de reagentes crticos para o ensaio, inicialmente e durante sua validade, realizada atravs do uso de micro-organismos-controle positivos e negativos que sejam rastreveis a colees de culturas
nacionais ou internacionais reconhecidas. Havendo mltiplos componentes
em um conjunto de reagentes (kit), os diferentes componentes sero utilizados apenas com conjuntos de mesmo lote, a no ser que o fabricante permita o uso interlotes.
O desempenho dos reagentes sempre avaliado antes ou durante a sua colocao em uso. Para as pesquisas diretas, o uso de materiais de referncia
ou o teste em paralelo dos reagentes novos versus antigos so aceitveis e
seus resultados so documentados apropriadamente. No caso de pesquisas
diretas de antgenos em amostras, por meio de conjuntos diagnsticos (kits)
dotados de controles internos, recomenda-se testar tambm controles independentes, um positivo e um negativo (organismo ou extrato antignico)
com resultados documentados para cada novo lote ou para cada nova partida recebida. Os controles internos fornecidos pelo fabricante podem ser
26
usados da em diante. No havendo controles internos como parte integrante dos kits deve-se testar um controle positivo e um negativo (organismo ou
extrato antignico) a cada dia em que se analisam amostras de pacientes.
Para painis ou baterias, so usados controles para cada antgeno bacteriano
pesquisado. Para testes complexos, que incluem uma fase de extrao, o sistema verificado a cada dia de uso por meio de um organismo sabidamente
positivo.
Equipamentos
Os equipamentos existentes no laboratrio dependem da complexidade
e da demanda dos servios. Os equipamentos, sejam eles nacionais ou importados, devem estar regularizados junto a Anvisa/Ministrio da Sade, de
acordo com a legislao vigente.
obrigatrio que todo laboratrio tenha um programa documentado para
a manuteno, calibrao e verificao de desempenho de seus equipamentos. A manuteno de equipamentos crticos realizada em intervalos especificados, de acordo com vrios fatores, como, por exemplo, as especificaes
do fabricante e a taxa de uso, com registros detalhados de sua execuo. Na
Tabela 1 encontram-se os equipamentos mais utilizados em um laboratrio
de microbiologia, bem como os procedimentos de controle de qualidade,
periodicidade e limites de tolerncia.
Tabela 1 Procedimentos para o controle de qualidade de alguns equipamentos
EQUIPAMENTO
PROCEDIMENTO
PERIODICIDADE
LIMITES DE TOLERNCIA
Refrigeradores
Freezers
Estufas
Banho-Maria
Aquecedores
Registro de
temperatura*
Dirio ou contnuo
2oC a 8oC
-8oC a 20 oC / -60oC a -75oC
35,5oC 1oC
36oC a 38oC / 55oC a 57oC
1oC do estabelecido
Estufas de CO2
Medida do contedo de
CO2:
Usar analisador de
gases sanguneos ou
dispositivo Fyrite1
5 a 10%
Autoclaves
Semanalmente
O no crescimento de
esporos indica corrida
estril.
Medidor de pH
A cada uso
0,1 unidade de pH do
pado em uso.
27
EQUIPAMENTO
PROCEDIMENTO
PERIODICIDADE
LIMITES DE TOLERNCIA
Jarras de
anaerobiose
A cada uso
A converso da tira de
azul para branco indica
baixa tenso de CO2.
Cmera anaerbia
com
luvas
Cultivo de Clostridium
novyi tipo B
Soluo indicadora de
azul de metileno
Peridico
Rotador de
sorologia
Contagem de rpm
A cada uso
Centrfugas
Controlar revolues
com tacmetro
Mensalmente
Dentro de 5% do
estabelecido no indicador.
Cabines de
segurana
Medir a velocidade do
ar atravs da abertura
para o rosto2
Semestral ou
trimestralmente
28
REQUISITO
PERIODICIDADE SUGERIDA
Termmetros de referncia
(lquido em vidro)
Recalibrao inteiramente
rastrevel
Um nico ponto (p. ex.:
verificao do ponto de
congelamento)
A cada 5 anos
Termopares de
referncia
Recalibrao inteiramente
rastrevel
Verificao com termmetro de
referncia
A cada 3 anos
Termmetros de
trabalho e Termopares
de trabalho
Anualmente
Balanas
Calibrao inteiramente
rastrevel
Anualmente
Anualmente
Anualmente
EQUIPAMENTO
REQUISITO
PERIODICIDADE SUGERIDA
Pesos de calibrao
Calibrao inteiramente
rastrevel
A cada 5 anos
Peso (s)
aferidor (es)
Anualmente
Vidrarias volumtricas
Calibrao gravimtrica na
tolerncia exigida
Anualmente
Microscpios
Calibrao rastrevel de
micrmetro de mesa (onde
apropriado)
Higrmetros
Calibrao rastrevel
Anualmente
Centrfugas
Calibrao rastrevel ou
verificao com um tacmetro
Anualmente
Uso de controles
As amostras de controle da qualidade so testadas da mesma maneira que
as amostras de pacientes e pelo mesmo pessoal que rotineiramente realiza
os testes de pacientes. Os resultados dos controles so sempre avaliados antes da emisso do laudo, havendo aes corretivas documentadas quando
o controle excede os limites de tolerncia. Resultados de controle que se
encontrem fora dos critrios de aceitabilidade especificados devem ser imediatamente reportados ao supervisor responsvel para que aes corretivas
imediatas sejam tomadas.
Resultados de pacientes obtidos em uma rotina analtica cujos controles encontram-se fora dos limites de aceitao ou desde a ltima rotina aceitvel
sero re-analisados para determinar se existe alguma diferena clinicamente
significativa nos resultados obtidos.
Controle de microscopia
A maneira pela qual o exame microscpico realizado tem de ser consistente. Para garantir a reprodutibilidade, uma vez que na maioria dos casos no
se dispe de controles de qualidade comerciais, pode-se adotar a prtica da
dupla observao, e/ou avaliao de um mesmo material por todos os indivduos e/ou uso de slides ou figuras previamente validadas por consenso.
Mensalmente utilizar anlise de replicatas ou duplo-cego.
fundamental que o laboratrio disponha de um arquivo de micro-organismos no usuais, como tambm de atlas, figuras ou outras publicaes que
auxiliem na identificao dos elementos presentes nos diversos materiais
biolgicos.
29
Recomenda-se guardar todas as lminas por pelo menos uma semana para
possvel reviso ou referncia. Lminas com achados raros devem ser conservadas por perodos de tempo mais longos, dependendo do espao disponvel. Nesse caso fixar a preparao atravs de meios de incluso rpida para
microscopia e cobertas com lamnulas.
Vale lembrar que a conservao e manuteno dos microscpios so fundamentais para a qualidade da anlise microscpica. Diariamente realiza-se
a limpeza de partculas de sujeira na ocular, objetivas e condensador com
leno de papel ou lenos prprios para limpeza de lentes. No utilizar gaze
ou papel higinico. Ao final da rotina retirar resduos de leo utilizando um
cotonete umedecido com uma soluo de lcool ter (1:1) ou lcool isoproplico 70% (nunca usar xilol), evitando contato com a regio perifrica
das lentes. Pode-se utilizar ainda solues prprias para limpeza de lentes
disponveis em pticas. Semestralmente procede-se limpeza da parte interna das oculares e objetivas.
2.6.2
Bacteriologia
Meios de cultura
O laboratrio responsvel por garantir que todos os meios de cultura
usados, tanto comprados prontos como de preparo prprio, sejam estreis, capazes de permitir o crescimento adequado dos micro-organismos
e apresentem a reatividade bioqumica apropriada. Em geral, o laboratrio
mantm em estoque cepas de micro-organismos para testar os meios antes
ou simultaneamente ao uso, mantendo os registros adequados. Os micro-organismos empregados para o controle de qualidade devem ser mantidos
no laboratrio por meio de subcultivos de isolados recuperados como parte
do trabalho de rotina ou micro-organismo de referncia como os da ATCC.
Meios preparados no laboratrio
O desempenho apropriado dos meios de cultura, diluentes e outras solues
preparadas no laboratrio deve ser verificado com relao sobrevivncia
ou recuperao do micro-organismo-alvo, inibio ou supresso dos micro-organismos no-alvo, s propriedades bioqumicas (diferenciais e diagnsticas) e s propriedades fsicas (por exemplo: pH, volume e esterilidade).
Na Tabela 3, encontram-se listados os microganismos-controle e as reaes
esperadas para o controle de qualidade dos meios de cultura, segundo Winn
2006.
30
MICRORGANISMO
REAO
gar-sangue
Streptococcus do Grupo A
Streptococcus pneumoniae
gar bile-esculina
Espcies de Enterococcus
Streptococcus alfa-hemoltico
no do grupo D
gar chocolate
Haemophilus influenzae
Neisseria gonorrhoeae
Bom crescimento
Bom crescimento
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Neisseria gonorrhoeae
Branhamella catarrhalis
- Sacarose
Escherichia coli
Neisseria gonorrhoeae
- Maltose
Espcies de Salmonella ou
Neisseria meningitidis
Neisseria gonorrhoeae
- Lactose
Neisseria lactamicus
Neisseria gonorrhoeae
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter sakasakii
- Arginina
Enterobacter cloacae
Proteus mirabilis
- Ornitina
Proteu mirabilis
Klebsiella pneumoniae
DNAse
Enterobacter cloacae
Zona de clarificao
(adicionar HCl 1 N)
Sem zona de clarificao
Descarboxilases
- Lisina
Serratia marcescens
31
MEIO
gar eosina azul-de-metileno
MICRORGANISMO
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Shigella flexneri
gar de Hecktoen
Salmonella typhimurium
Shigella flexneri
Escherichia coli
Indol
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
gar lisina-ferro
Salmonella typhimurium
Profundidade e inclinao
prpura + H2S
Inclinao prpura /
profundidade amarela
Inclinao vermelha /
profundidade amarela
Shigella flexneri
Proteus mirabilis
gar MacConkey
Escherichia coli
Proteus mirabilis
Espcies de Enterococcus
Malonato
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Sem crescimento
Bom crescimento, cor azul
(positivo)
Motilidade
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Acinetobacter lwoffi
32
REAO
Espcies de Streptococcus
Escherichia coli
Bom crescimento
Sem crescimento
o-Nitrofil-betaDgalactopiranosdeo (ONPG)
Serratia marcescens
Salmonella typhimurium
Fenilalanina desaminase
Proteus mirabilis
Escherichia coli
gar Salmonella-Shigella
Salmonella typhimurium
Escherichia coli
Voges-Proskauer
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
MEIO
gar xilose-lisina-dextrose
(XLD)
MICRORGANISMO
Espcies de Salmonella
Escherichia coli
Espcies de Shigella
REAO
Colnias vermelhas (lisinapositivas)
Colnias amarelas (positiva para
acares)
Colnia transparentes (negativo)
Matrias-primas (formulaes comerciais desidratadas e constituintes individuais) devem ser armazenadas sob condies apropriadas, em ambiente
frio, seco, protegido da luz e em recipientes hermeticamente fechados, especialmente aqueles com meios desidratados. Meios que apresentem qualquer
tipo de alterao de cor ou aspecto no podem ser usados. A gua utilizada
na preparao dos meios pode ser destilada, deionizada, ou produzida por
osmose reversa, livre de substncias bactericidas, inibidoras ou interferentes.
A validade dos meios preparados, mantidos nas condies definidas de armazenamento, deve ser determinada e controlada.
Meios prontos para uso
Para meios comprados prontos para uso, o laboratrio deve ter registros de
que cada lote tenha sido testado quanto esterilidade, capacidade de favorecer o crescimento dos organismos pretendidos e reatividade bioqumica, antes ou coincidentemente ao incio do uso.
obrigao do fabricante fornecer as especificaes de qualidade do seu
produto, incluindo:
Nome dos meios e lista dos ingredientes, incluindo quaisquer suplementos.
Prazo de validade e critrios de aceitao aplicados.
Condies de armazenamento.
Frequncia de amostragem.
Verificao da esterilidade.
Verificao de crescimento dos micro-organismos de controle-alvo e no-alvo (com suas referncias da coleo de cultura) e Critrios de aceitao.
Verificaes fsicas e critrios de aceitao aplicados.
Data de edio da especificao.
Lotes de meios devem ser identificveis, sendo acompanhados pela evidncia de que satisfazem a especificao de qualidade. O laboratrio dever se
certificar de que o fabricante notificar quaisquer alteraes na especificao da qualidade do produto.
33
Corantes
Todos os procedimentos de colorao so controlados, com seu desempenho registrado pelo menos semanalmente e para cada novo lote ou partida
de corante em uso, com organismos de referncia sabidamente gram-positivos e gram-negativos. Outras coloraes que no a de Gram (coloraes
no-imunofluorescentes e no-imunolgicas) so testadas com o uso de
controles positivos e negativos para a reatividade pretendida a cada dia de
uso e a cada novo lote ou partida recebida.
Controles positivos e negativos so processados em todas as coloraes especiais para bactrias. As coloraes so verificadas a cada dia de uso ou
pelo menos semanalmente (o que for mais adequado) para a reatividade
pretendida de modo a garantir o desempenho consistente da colorao. Da
mesma forma, controles positivos e negativos so processados a cada vez
em que se utilizam coloraes fluorescentes.
Reagentes e controles
Para cada novo lote de reagentes para testes qualitativos, a mnima verificao cruzada inclui a anlise de uma amostra sabidamente positiva e de uma
amostra sabidamente negativa. prefervel que essas validaes sejam realizadas utilizando-se amostras de pacientes que tenham sido testados anteriormente, ou que possam ser testadas simultaneamente com o lote anterior.
Em alguns casos as comparaes entre lotes podem apresentar dificuldades
prticas, como por exemplo para a pesquisa direta de Shigella nas fezes, uma
vez que amostra instvel e os positivos so raros. Em situaes em que a
maior parte das amostras ou organismos provenientes de pacientes reage
muito intensamente ao teste de interesse pode ser prefervel usar controles bem caracterizados, fracamente positivos, para validar a sensibilidade do
novo lote de reagentes.
Controles positivos e negativos so testados e registrados para cada novo
lote, novo lote ou nova partida recebida dos seguintes testes: reagentes para
catalase, coagulase, oxidase; discos para bacitracina, optoquina, ONPG, X, V e
XV; e sistemas de identificao. Controles positivos e negativos tambm so
testados e registrados para cada novo lote recebido de anti-soros (exceto
Salmonella e Shigella que so testados quando preparados ou abertos e a
partir da uma vez a cada seis meses). Da mesma forma, controles positivos e
negativos para beta-lactamase (que no cefinase) so testados e registrados
a cada dia de uso. Por outro lado, no caso da cefinase, h necessidade de
testar apenas a cada novo lote.
34
35
36
2.6.3
Procedimentos analticos
Os itens a seguir definem padres mnimos para a rotina. Isso no impede
o uso de culturas de triagem (estudos limitados) e no implica que todas as
culturas de rotina exijam meios especiais, mas sim que estes estejam disponveis quando necessrios.
Culturas de material proveniente do trato respiratrio
Inicialmente, sugere-se a realizao rotineira de um esfregao corado pelo
Gram em todos os escarros expectorados para determinar a aceitabilidade
da amostra para a cultura e a abrangncia das pesquisas a serem realizadas.
As amostras inaceitveis no devem ser processadas, e/ou o mdico assistente deve ser notificado para que seja providenciada uma amostra adequada de imediato.
Potenciais patgenos podem fazer parte da flora oral dos pacientes e pode
no ser necessria identificao e realizao de antibiogramas, quando houver evidncias de contaminao grosseira do escarro com saliva. Deve-se
tentar estabelecer uma correlao entre os resultados das culturas com os
resultados da colorao de Gram e, quando possvel, com informaes clnicas obtidas junto ao mdico assistente quanto a evidncias de uma possvel
pneumonia.
Os procedimentos de rotina para a cultura de amostras aceitveis de escarro
permitem o isolamento de pneumococos, Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, e Enterobacteriaceae.
Culturas de Urina
O padro mnimo para a avaliao das culturas de urina inclui uma estimativa do nmero de organismos isolados e sua classificao em Gram-positivos
37
38
Micobacteriologia
Meios de cultura
Da mesma forma que na bacteriologia uma amostra adequada de cada meio
e aditivo preparados pelo laboratrio verificada com relao a esterilidade (caso sejam adicionados aditivos aps a esterilizao inicial), capacidade
de favorecer o crescimento (quando aplicvel) por meio de cultivo de cepas
controle ou de testes em paralelo com lotes anteriores e reatividade bioqumica (quando adequado). Meios micobacteriolgicos deteriorados so descartados.
Colorao
As coloraes para bactrias lcool cido resistentes so controladas a cada
dia de uso por meio de cepas controle adequadas e os resultados registrados.
As coloraes fluorescentes so verificadas com o uso de controles positivos
e negativos a cada dia e os resultados so registrados. Resultados positivos
na pesquisa para micobacterias so liberados de acordo com a poltica de
comunicao de resultados crticos.
Procedimentos
Concentrao, inoculao e incubao
Amostras potencialmente contaminadas com outros micro-organismos
(ex. escarro, lavado brnquico) quando submetidas cultura para micobactrias so descontaminadas e concentradas. A colorao para B.A.A.R.
realizada em lminas preparadas do material antes e aps a concentrao. Havendo uma quantidade adequada de material, o laboratrio inocula as amostras (que no sangue) em meio apropriado.
Culturas e identificao
Caso o laboratrio oferea a identificao completa necessria uma variedade de testes diferenciais suficientes para a diferenciao acurada dos
diferentes tipos de micobactrias. Controles positivos e negativos so testados rotineiramente e seus resultados registrados.
39
2.6.5
Micologia
Meios de cultura
Assim como na bacteriologia e na micobacteriologia, todos os meios so verificados quanto esterilidade (se forem adicionados aditivos aps a esterilizao), quanto capacidade de favorecer o crescimento e quanto reatividade bioqumica (quando aplicvel) por meios de cepas controle ou testes
em paralelo contra lotes anteriores.
Coloraes
Todos os procedimentos de colorao so verificados e seus resultados registrados para cada novo lote de corante preparado, e pelo menos diariamente, contra cepas controle sabidamente positivas e negativas. Controle para
preparaes de KOH no so necessrios. Controles para o lactofenol-azul
de algodo no precisam ser feitos a cada dia de uso, mas devem ser feitos a
cada novo ou preparado. Para certas coloraes, como Prata Metenamina de
Gomori e Giemsa, a prpria lmina serve de controle negativo.
Procedimentos e testes
O princpio da garantia da qualidade dos procedimentos analticos em micologia baseia-se no uso de meios e condies de cultura variados o suficiente
para permitir o isolamento de patgenos significativos, com a menor interferncia possvel de contaminantes.
Os procedimentos preliminares, de triagem tais como KOH 10%, tinta da China ou Giemsa esto disponveis e so realizados quando indicado. Os procedimentos de isolamento e identificao incluem a triagem preliminar pelo
exame de preparaes diretas ou coradas, pelo uso de meios seletivos para
dermatfitos e fungos sistmicos e pelo uso de meios contendo agentes antimicrobianos.
Meios adicionais ou diferentes so usados para a cultura de dermatfitos e/
ou fungos sistmicos. Meios contendo agentes antimicrobianos so usados,
quando indicado, para a supresso do crescimento de bactrias, embora alguns agentes antimicrobianos possam inibir algumas leveduras ou a fase levedurifome de organismos dimrficos. As temperaturas de incubao para
o crescimento e o isolamento de dermatfitos e de fungos sistmicos devem
estar definidas e seguidas rigorosamente. Quando as culturas so deixadas
temperatura ambiente (2226C), esta deve controlada, verificada e registrada a cada dia.
40
2.6.6
Processos Automatizados
obrigatrio o controle e registro dos lotes e validade dos insumos em uso.
No caso da utilizao de turbidmetro, deve-se calibrar e registrar a transmitncia diariamente.
Os requisitos mnimos para controle de qualidade em processos automatizados so os que se seguem:
Cepas de referncia recomendadas para testes de identificao
Recomenda-se testar no mnimo uma cepa de referncia por painel.
Para painis de Gram-negativos:
.. E. coli 25922 (qualidade da prova).
.. P. mirabilis 7002 (qualidade da prova de identificao de bacilos Gram-negativo).
.. K. pneumoniae 13883 (qualidade da prova de identificao de bacilos
Gram-negativo).
Para painis de Gram-positivos:
S. aureus 29213 (qualidade da prova de identificao de bacilos Gram-positivo).
E. faecalis 29212 (qualidade da prova de identificao de bacilos Gram-positivo).
Para painis de Leveduras:
C. albicans 14053 (qualidade da prova de identificao de leveduras).
Cepas de referncia recomendadas para testes de sensibilidade
Para painis de Gram-negativos:
E. coli 25922 (qualidade da prova).
E. coli 35218 (para inibidores de lactamase).
E. coli 51446 (ESBL).
P. aeruginosa 27853 (concentrao de ctions e pH com aminoglicosdeos).
E. faecalis 29212 (quantidade de timina-timidina com SXT).
K. pneumoniae 700603 (ESBL).
K. pneumoniae BAA 1705 (Controle positivo para carbapenemase)
K. pneumoniae BAA 1706 (Controle negativo para carbapenemase)
Para painis de Gram-positivos:
S. aureus 29213 (qualidade da prova).
E. faecalis 29212 (quantidade de timina-timidina com SXT).
E. faecalis 51299 (resistncia a vancomicina).
E. coli 35218 (para inibidores de lactamase).
41
Validao
Protocolo de controle da qualidade dirio
Prova diria por 5 dias
Sem erro, seguir com o controle peridico.
1 de cada 5 ensaios apresentarem erro, tomar aes corretivas:
erros bvios: testar novamente no mesmo dia e, se o resultado for
o esperado, continuar com as provas dirias.
erros no bvios: testar novamente no mesmo dia e controlar por
cinco dias consecutivos. Se todos os resultados estiverem dentro do
esperado, passar ao controle mensal.
Protocolo de controle da qualidade peridico
Recomenda-se realizar os controles a cada ms, utilizando as listas de
cepas de referncia acima mencionadas. Tambm deve ser realizado
um controle a cada troca de lote do painel. Se os testes mensais apresentarem erros, tomar aes corretivas e retornar aos testes dirios.
2.6.7
Testes de Proficincia
obrigatria a participao em um programa de proficincia em ensaios laboratoriais. Para as anlises no cobertas por programa de proficincia, o
laboratrio deve dispor de um sistema alternativo documentado para avaliao da confiabilidade dos resultados. A utilizao do controle alternativo
baseia-se em grande parte em documentos do CLSI no caso o GP29-A, que
estabelece que inicialmente o laboratrio tem que identificar os testes no
cobertos pelos programas de proficincia e desenvolver uma alternativa de
controle. Uma vez definido como ser feito esse controle, document-lo, estabelecer limites de aceitao e definir a frequncia de utilizao.
Na prtica, o uso de controles alternativos permitem uma estimativa da exatido dos resultados liberados na rotina e permite que o laboratrio atenda
aos requisitos dos programas de gesto de qualidade. Entretanto, uma prtica difcil de gerenciar e de estabelecer os limites de aceitao dos resultados. Assim, o controle de qualidade alternativo no pode ser encarado como
um substituto dos testes de proficincia, mas sim como uma alternativa possvel na indisponibilidade dos ensaios de proficincia.
42
Conferncia
Todo laboratrio necessita de um sistema documentado para detectar e corrigir erros significativos de transcrio que poderiam afetar a conduta clnica.
Uma alternativa a reviso e conferncia dos resultados finais por um indiv-
duo qualificado para tal, antes da liberao final dos resultados, uma vez que a
maioria dos resultados no so interfaceados e sim digitados manualmente. O
sistema de informtica pode dispor de alertas, na etapa de digitao, para resultados improvveis ou absurdos. Cada laboratrio define quais os resultados
que sero reportados imediatamente ao mdico responsvel pelo paciente.
2.7.2
43
44