DIRECCIN DE SIGNOS DISTINTIVOS

SOLICITUD DE AUTORIZACIN DE USO DE LA DENOMINACIN DE ORIGEN PISCO

DATOS DEL SOLICITANTE
NOMBRE DE LA PERSONA O DENOMINACIN O
RAZN SOCIAL DE LA EMPRESA SOLICITANTE1
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

DNI

C.E.

PASAPORTE

RUC

REPRESENTANTE2, DE SER EL CASO

DOMICILIO PROCESAL
(Para efectos de notificar)
TELFONO FIJO Y/O CELULAR
CORREO ELECTRNICO (precisar dicha informacin
en caso desee que se le notifique por esta va)

Mediante la presente, solicito a usted que se me otorgue la autorizacin de uso de la denominacin de origen PISCO;
ZONA DE CULTIVO
UBICACIN (zona, distrito, provincia y departamento)
NOMBRE DEL PROPIETARIO DE LA ZONA DE
CULTIVO3
DOCUMENTOS QUE ACREDITAN LA PROPIEDAD
DE LA ZONA DE CULTIVO4
UVA PISQUERA (indicar slo la variedad empleada en
la elaboracin del producto que ser objeto de
muestreo)
SLO EN CASO DE PISCO ACHOLADO: INDICAR
QU MEZCLA5 REALIZ PARA OBTENER EL
PRODUCTO (precisar de acuerdo a la nota al pie N 5)

1
2

En el caso de las empresas, se debern acompaar los documentos que acrediten su existencia jurdica (inscripcin en Registros Pblicos).
Adjuntar documentos que acrediten la representacin (poder) y facultades con que acta.

En caso que las uvas sean adquiridas de un tercero, se deber adjuntar (i) contrato de compraventa de las uvas, o (ii) contrato de
arrendamiento de la zona de cultivo. Sea uno u otro contrato, deber contar con la indicacin de la variedad de las uvas pisqueras y cantidad
de las mismas, as como con la ubicacin expresa del predio que constituye la zona de cultivo, con firmas de las partes contratantes
legalizadas por Notario Pblico. Adicionalmente, considerar las recomendaciones sealadas en el pie de pgina N 6, en lo que corresponda.
4

Se podr presentar copia simple de cualquiera de los siguientes documentos: (i) Copia literal de la partida registral de Registros Pblicos, (ii)
documento emitido por el PETT o COFOPRI, (iii) Testimonio de compraventa, (iv) anticipo de legtima, (v) sucesin intestada o testamentaria,
entre otros.
5

De acuerdo a lo contemplado en el artculo 4 numeral 4.3 del Reglamento de Uso de la Denominacin de Origen Pisco - cumpla con precisar
qu mezcla ha empleado, de acuerdo al siguiente detalle:
- Uvas pisqueras, aromticas y/o no aromticas.
- Mostos de uvas pisqueras aromticas y/o no aromticas.
- Mostos frescos completamente fermentados (vinos frescos) de uvas aromticas y/o no aromticas.
- Piscos provenientes de uvas pisqueras aromticas y/o no aromticas.

F-REG-03/02

BODEGA
NOMBRE DE LA BODEGA (lugar donde se
realiza el proceso de elaboracin del producto).
UBICACIN
(zona, distrito, provincia y departamento)
NOMBRE DEL PROPIETARIO DE LA BODEGA
(Adicionalmente a ello, en caso el solicitante no
sea el propietario, adjuntar contrato de
arrendamiento6)
DOCUMENTOS
QUE
ACREDITAN
PROPIEDAD DE LA BODEGA7

LA

TIPO DE PISCO
Por cada solicitud, indicar una sola variedad del producto para el cual se pretende la autorizacin de uso de la denominacin de
origen PISCO:
Puro de uvas aromticas ( )
Puro de uvas no aromticas ( )
Acholado ( )
Mosto Verde de uvas no aromticas (

Mosto Verde de uvas aromticas (

FECHA DE ELABORACIN
Entindase dd/mm/aa en que se culmin el proceso de destilacin del producto:
LUGAR DE TOMA DE MUESTRAS DEL PRODUCTO (Entindase como aquel en el cual se tomarn las muestras para el
respectivo anlisis del producto)
UBICACIN
(zona, distrito, provincia y departamento).
MAPA DE UBICACIN DE LA BODEGA (Puede ser trazado a mano)
Se adjunta: Mapa (

CERTIFICACIONES
Se adjunta:
Acta de inspeccin de bodega y viedos
Certificado de conformidad del producto

(
(

)
)

FIRMA DEL SOLICITANTE

Dicho contrato deber ser celebrado con el propietario de la bodega en cuestin, por un plazo de vigencia de 10 aos, contado a partir de la
fecha de presentacin de la solicitud, con expresa indicacin de la ubicacin de la bodega (la cual deber coincidir con la que figure en la
documentacin que sustente la propiedad de dicho predio y con las certificaciones). Cabe precisar que el contrato en cuestin deber contar
con la respectiva legalizacin notarial de las firmas de las partes contratantes; que de tratarse de un bien comn o en copropiedad, el contrato
en cuestin deber, adems, contar con la intervencin del cnyuge, concubino o copropietario (s), segn corresponda.
7

Se podr presentar copia simple de cualquiera de los siguientes documentos: (i) Copia literal de la partida registral de Registros Pblicos, (ii)
documento emitido por el PETT o COFOPRI, (iii) testimonio de compraventa, (iv) anticipo de legtima, (v) sucesin intestada o testamentaria,
entre otros que acrediten fehacientemente la propiedad.

* LA INFORMACIN SEALADA EN LA PRESENTE SOLICITUD TIENE CARCTER DE DECLARACIN JURADA.

En cumplimiento de lo dispuesto por la Ley N 29733, Ley de proteccin de Datos Personales, le informamos que los datos personales que usted
nos proporcione sern utilizados y/o tratados por el Indecopi (por s mismo o a travs de terceros), estricta y nicamente para administrar el
sistema de promocin, registro y proteccin de derechos de propiedad intelectual(signos distintivos, invenciones y nuevas tecnologas, y derecho
de autor) en sede administrativa, as como , de ser el caso, para las actividades vinculadas con el registro de usuarios del sistema de patentes,
pudiendo ser incorporados en un banco de datos personales de titularidad del Indecopi.

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