Alumno:

RIVERA INGA, YOMAR

TRUJILLO PER
2016

INDICE

FISIOLOGIA DE LA HIPOFISIS
DIABETES INSIPIDA
DIABETES INSIPIDA CENTRAL
DIABETES INSIPIDA NEFROGENA
DIABETES INSIPIDA DIPSOGENA
MANIFESTACIONES CLINICAS
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
DIABETES INSIPIDA EN EL EMBARAZO
TRATAMIENTO DE DIABETES INSIPIDA EN EMBARAZO
BIBLIOGRAFIA

3
6
6
11
11
12
12
14
15
18
20
21

DIABETES INSIPIDA
FISIOLOGIA
La neurohipfisis est situada en la parte posterior de la hipfisis, y est constituida por
tejido nervioso, formada nicamente por los axones distales que provienen de las
neuronas magnocelulares del hipotlamo. Las hormonas sintetizadas en la hipfisis
posterior son la oxitocina y la arginina vasopresina (AVP) u hormona antidiurtica
(ADH). De ellas, an a da de hoy, la que tiene una mayor repercusin patolgica es la
AVP, sobre la cual centraremos este trabajo.
Tanto el gen que codifica para AVP como el que lo hace para oxitocina se localizan en el
cromosoma 20, ambas guardan una gran similitud estructural y son secretadas en la
neurohipfisis.
La AVP ejerce efectos importantes en la excrecin de orina y, con ello, en el equilibrio
hdrico. Se trata de un pptido compuesto por nueve aminocidos con una estructura
anular y un enlace disulfuro.
Sntesis

La AVP se sintetiza por neuronas de gran cuerpo (magnocelulares) situadas en los

ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo; su sntesis se acompaa de la
generacin de una protena especfica de unin llamada neurofisina II. La AVP se une a
la neurofisina y, como tal, es transportada por los axones del fascculo hipotlamohipofisario a razn de 2 o 3 mm/h hasta la neurohipfisis, donde los complejos
hormonales son almacenados en forma de grnulos en las terminaciones nerviosas hasta
su utilizacin. Cuando se recibe el estmulo adecuado, la hormona se secreta junto con
la neurofisina por medio de exocitosis; el proceso de secrecin requiere la entrada de
calcio a travs de la membrana.
Control de la secrecin de la ADH
-

Osmolaridad

En condiciones normales, las concentraciones circulantes de ADH guardan una relacin

estricta con cambios en la osmolaridad sangunea. Una disminucin en la osmolaridad
sangunea de 1% a 2 % suprime la secrecin de ADH a niveles que permiten una
mxima diuresis de agua. Un pequeo incremento induce rpidamente una mayor
secrecin de ADH, permitiendo antidiuresis y una nueva hemodilucin hasta alcanzar la
osmolaridad fisiolgica del individuo, que se halla habitualmente entre 275 y 295
mOsm/kg.
Esta respuesta a la hemoconcentracin se inicia con incrementos de la osmolaridad
menores que los precisos para inducir la sed. La osmolaridad de la sangre depende sobre
todo de la concentracin de solutos que no atraviesan fcilmente la membrana celular y,
por tanto, no presentan concentraciones similares dentro y fuera de las clulas. En
condiciones normales, la variable ms determinante de la osmolaridad extracelular es la
concentracin de sodio y de sus aniones. La urea y la glucosa habitualmente
contribuyen poco, al difundir rpidamente a travs de la membrana. No obstante, en
3

condiciones de hiperglucemia intensa, la glucemia pasa a ser un factor importante en la

osmolaridad.
-

Barorregulacin

La secrecin de ADH tambin responde a cambios en la presin arterial y el volumen

sanguneo, a travs de barorreceptores auriculares, articos y carotdeos. En casos de
hipovolemia marcada, como puede ocurrir tras una hemorragia, el estmulo a la
secrecin de ADH ser suficientemente importante para elevar los niveles circulantes de
la hormona, incluso en presencia de una osmolaridad sangunea baja.
Los barorreceptores estn situados en la aurcula, el seno carotideo y el cayado artico.
los que pequeas modificaciones inducen importantes cambios en la secrecin de AVP,
se precisan importantes cadas en la presin (en torno a 20-30%) para que se produzca
un efecto compensatorio significativo AVP mediado.

Nusea y vmito

La nusea y el vmito son estmulos especialmente poderosos de la secrecin de ADH,

independientemente de la osmolaridad sangunea baja.
Mecanismo de accin

La accin biolgica ms importante de la AVP es la conservacin del agua corporal

mediante la reduccin del gasto urinario. Este efecto antidiurtico se obtiene
promoviendo la reabsorcin del agua en el tbulo colector de la nefrona. La AVP induce
antidiuresis mediante su interaccin con los receptores V2 de la AVP en el rin; el
incremento de la permeabilidad al agua en el tbulo colector de la nefrona implica la
accin del canal hdrico acuaporina-2 en las membranas apicales de las clulas
principales de este segmento tubular renal.
Los receptores de la AVP difieren tanto en su localizacin como en sus funciones

El receptor V1a de la AVP activa la fosfolipasa C e incrementa el calcio citoslico libre.

El receptor V2, que se encuentra en el endotelio vascular y en las clulas principales de
los tbulos conectores y colectores de la nefrona, induce la liberacin de los factores 8 y
de von Willebrand, y media el efecto hidroosmtico de la AVP. La unin de la AVP al
receptor V2 activa el sistema de la adenilciclasa Gs e incrementa los niveles
intracelulares del 3,5-adenosina monofosfato cclico (AMPc). Este ltimo, a su vez,
activa la protena cinasa A, la cual fosforila el canal acuoso preformado de la
acuaporina-2 localizado en las vesculas intracelulares. Esta fosforilacin promueve el
movimiento de las vesculas hacia la membrana apical de la luz tubular, lo cual conduce
a la formacin exoctica de las vesculas de acuaporina-2 en la membrana celular

Como resultado del proceso descrito, la membrana de la clula tubular renal que mira
hacia la luz tubular, normalmente impermeable al agua, se hace permeable. As, bajo el
influjo del gradiente osmtico del sodio, el agua es reabsorbida transcelularmente,
ingresa en la clula a travs del canal de agua acuaporina-2 y sale de la clula hacia el
intersticio a travs de la acuaporina-3 y la acuaporina-4, la cual se ubica en la membrana
celular basolateral. Al concluir el efecto de la AVP, ocurre endocitosis de los canales
acuosos, restaurndose la impermeabilidad al agua de la membrana apical o luminal.

.
Las clulas especializadas en la deteccin de cambios osmticos en el plasma se sitan
en los rganos circunventriculares del hipotlamo anterior. Cambios en la Osmpl
transmiten la informacin, va ncleo mediano, al ncleo supraptico y paraventricular,
induciendo la produccin de AVP y su liberacin.
El estmulo principal es la concentracin de sodio en plasma ([Na+]), pues variaciones
en la concentracin de urea y glucosa no producen cambios tan importantes en la
secrecin de AVP.

Una de las caractersticas de esta relacin es el umbral de secrecin de AVP, presente en

284 mOsm/kg. Valores por debajo inhiben la secrecin de AVP, producindose una
poliuria hipotnica que revierte la situacin. A partir de dicho umbral, conforme
aumenta la Osm va hacindose mayor la concentracin de AVP, produciendo un
incremento progresivo de la concentracin en la orina y evitando la progresiva
deshidratacin.
Hay situaciones que modifican la relacin como en la gestacin, envejecimiento.

DIABETES INSIPIDA (DI)

La DI es un sndrome clnico caracterizado por una poliuria hipotnica debida a una
incapacidad para concentrar la orina. Diuresis mayores de 40 ml/kg en adultos o 100
ml/kg en nios son sugestivos de DI.
Segn la etiologa se identifica:
a) DI central causada por secrecin insuficiente de AVP
b) DI nefrognica causada por una resistencia renal a una secrecin apropiada de AVP
c) DI dipsgena causada por una ingesta excesiva de lquidos por una sensacin
anormal de sed.

Diabetes inspida central

La diabetes inspida central (DIC) se presenta con una prevalencia estimada en la
poblacin general de 1/25.000, siendo mucho ms frecuente en pacientes sometidos a
algunos tipos de neurociruga (especialmente hipofisaria).
Etiopatogenia
Probablemente el tipo ms frecuente de diabetes inspida es la diabetes inspida central
(DIC) o neurognica, secundaria a un dficit en la secrecin de ADH. De intensidad
variable, su presentacin clnica suele responder a la destruccin/afectacin de
osmorreceptores hipotalmicos, las porciones magnocelulares de los ncleos
supraptico (SO) y paraventricular (PV), o las porciones superiores de los tractos supraptico infundibular.

El dao a la neurohipfisis tambin puede inducir diabetes inspida, aunque en esos

casos suele ser transitoria, al poder seguir segregndose ADH al sistema sanguneo a
travs de la eminencia media. La forma gentica ms frecuente se caracteriza por un
dficit de ADH que no se manifiesta clnicamente hasta la infancia, o incluso en la edad
adulta, de intensidad variable, aunque pueda ser progresiva. Se asocia a diversas
mutaciones en el gen ADH-neurofisina II, y es de herencia autosmica dominante. Se ha
propuesto que la causa de esta enfermedad es la acumulacin de precursores anmalos
de ADH dentro de la neurona, que con el tiempo llevan al dao y a la muerte celular.
En la mayora de los casos, el centro de la sed est intacto, respondiendo el paciente con
una ingesta hdrica apropiada para mantener la volemia y natremia; excepciones a esta
situacin son que est tambin afectado el centro de la sed (generalmente por lesiones
en el hipotlamo anterior, cerca del tercer ventrculo) o haya una incapacidad para tener
acceso a agua libre (pacientes con disminucin del estado de consciencia,
dependientes). El dficit de AVP puede ser total o parcial.

En la tabla se resumen las causas ms comunes de DI. La mayora de estas son

adquiridas durante la edad adulta, siendo la ciruga sobre una lesin hipofisaria la ms
frecuente. Se presenta con una frecuencia de 18-30% en este tipo de cirugas, y es an
ms frecuente cuando se trata de una ciruga sobre un craneofaringioma. Suele darse en
los primeros 2 das posquirrgicos, con resolucin espontnea en los siguientes 2-5 das.

La incidencia de DI permanente tras una ciruga transesfenoidal se estima en un 1-8% .

Los adenomas hipofisarios rara vez producen DI, en los casos en que se presente una
lesin hipofisaria con DI se debe considerar como ms probables el craneofaringioma,
un granuloma, una hipofisitis, un depsito metastsico o neoplasias primarias en dicha
localizacin.
La DI idioptica, que clsicamente supona el 30-50% de las DI, est bajando en
incidencia conforme mejoran las tcnicas de imagen, se ha estimado que hasta un tercio
de las anteriormente etiquetadas como DI idiopticas presentan anticuerpos dirigidos
contra clulas secretoras de AVP.
Traumatismos craneoenceflicos graves pueden provocar una DI transitoria hasta en el
20% de los casos , se estima una persistencia de la misma de solo el 7%.
En el embarazo se puede presentar una DI limitada al mismo secundaria a la accin de
la vasopresinasa placentaria.
8

Las formas familiares son extremadamente raras. Con ms frecuencia se presentan de

forma autosmica dominante (AD), causada por mutaciones en el gen de AVP que
conlleva una acumulacin de la protena precursora de AVP en las clulas secretoras,
desencadenando un proceso de autofagia, y provocando un desarrollo progresivo de la
DI.

Causas tumorales

Craneofaringioma

Afecta con la misma frecuencia a nios y a adultos . Es raro que la DI sea el nico
signo en el momento del diagnstico. El tratamiento es quirrgico. La DI es casi
constante despus de la operacin, sobre todo cuando se utiliza la va alta.
-

Metstasis

Las metstasis del tallo pituitario o de la hipfisis responsables de DIOC se producen

con frecuencia en un contexto de cncer conocido, tanto si se trata de un cncer de
mama (50%), de pulmn (20%), del tracto digestivo o de la prstata.
-

Quistes de la bolsa de Rathke

Los quistes de la bolsa de Rathke son por lo general de pequeo tamao, intraselares y
asintomticos. Pueden, ms raramente, provocar anomalas funcionales de la hipfisis,
en particular una DI. Los quistes aracnoideos son ms infrecuentes.
-

Germinomas

En el 40% de los casos, los tumores germinales del sistema nervioso central (SNC) son
supraselares. Se ven sobre todo en nios y adolescentes, en los que suponen la principal
causa de DI; son mucho ms infrecuentes en los adultos (segunda o tercera dcada). A
veces, el diagnstico de germinoma se establece varios anos despus de la aparicin de
una DI y del descubrimiento de un aumento de tamao del tallo pituitario, por lo menos
en nios o adolescentes. La asociacin con una lesin de la glndula pineal es casi
patognomnica. Un dficit hipofisario est presente en el 60% de los casos. Es posible
la extensin al lquido cefalorraqudeo (LCR). El estudio del LCR es, por lo tanto, til
para el diagnstico. La elevacin anormal de la gonadotropina corinica humana (hCG)
(srica y/o en el LCR) confirma el diagnstico. Ms raramente, la alfafetoprotena
puede estar elevada. La citologa del LCR tambin puede ser positiva en
aproximadamente un tercio de los casos. Tambin puede observarse la posibilidad de
evolucin fluctuante del grosor del tallo pituitario, que puede llevar al diagnstico de DI
idioptica. Es pues indispensable el seguimiento regular para comprobar a distancia la
normalidad del tallo pituitario
-

Otras lesiones tumorales menos frecuentes

Los coristomas raramente provocan una DI. Los linfomas primarios del SNC pueden
localizarse en el tallo pituitario o el hipotlamo y causar una DI.
9

Lesiones inflamatorias y granulomatosas

-

Sarcoidosis

La afectacin del SNC es poco frecuente en la sarcoidosis (5%), pero en caso de

afectacin neurolgica, el hipotlamo y la hipfi- sis se afectan con frecuencia y la DI
es la manifestacin reveladora ms frecuente de la neurosarcoidosis. La afectacin
neurolgica se asocia generalmente a la de otros rganos (pulmones, adenopatas), lo
que facilita el diagnstico. Cuando la lesin se limita a la regin hipotalamohipofisaria,
el diagnstico es ms difcil. Una biopsia es a veces indispensable.
-

Histiocitosis por clulas de Langerhans (histiocitosis X o enfermedad de Hand

Schuller-Christian)

Las histiocitosis por clulas de Langerhans constituyen un grupo heterogneo de

enfermedades crnicas que se caracterizan por una afectacin multiorgnica y
pluritisular. La histiocitosis se revela a veces por una localizacin neurohipofisaria,
responsable de una DI en el 50% de los casos. Se trata de una causa frecuente (60%) de
tallo pituitario grueso. La afectacin pulmonar se observa en el 60% de los casos y es
del tipo de imagen nodular o micronodular. La afectacin cutnea es polimrfica:
intertrigo en los grandes pliegues con lesiones fisuradas, vesiculopustulosas, de carcter
crnico evocador, lesiones escamocostrosas crnicas del cuero cabelludo, especficas
por su aspecto supurativo, y lesiones mucosas con ulceraciones gingivales o ppulas
erosivas dolorosas en el vestbulo vaginal. No debe dudarse en efectuar su biopsia para
disponer de una prueba histolgica]. Por ltimo, puede observarse afectacin sea en
forma de lagunas en los huesos largos o del crneo (15%).

Enfermedad de Erdheim-Chester

Muy infrecuente, se parece a la histiocitosis. Se producen modificaciones osteoblsticas

en los huesos largos. El examen histolgico revela histiocitos cargados de lpidos y
clulas gigantes. Estas anomalas pueden afectar a diferentes rganos y, en particular, al
tallo pituitario con una DI.
-

Histiocitosis no X La enfermedad de Rosai-Dorfman

es una histiocitosis no langherhansiana ganglionar, que a veces se asocia a una

hipofisitis

10

Diabetes inspida Nefrogenica

La DI nefrognica (DIN) se produce por una resistencia renal al efecto antidiurtico de
la AVP, desarrollndose poliuria hipotnica. La terapia con litio es la causa ms comn,
presentndose en el 30% de los pacientes que lo reciben de forma crnica. Parece que el
mecanismo subyacente consiste en una interferencia en la cascada de respuesta a AVP,
disminuyendo la expresin renal de aquoporina 2.
Usualmente revierte de forma lenta con la suspensin del tratamiento, pero puede ser
permanente si se produce una nefritis intersticial por litio. La hipocalemia,
hipercalcemia y DM con control ineficiente producen un cuadro adquirido que se
corrige con la normalizacin de los mismos. El mecanismo subyacente probablemente
sea similar al del litio. De entre las formas familiares, la DIN familiar AR ligada a X es
la ms frecuente, provocada por mutaciones sobre el receptor V2, donde se han descrito
ms de 200 mutaciones. Las que se asocian a prdida completa de la funcin se
presentan en la infancia, mientras que las mutaciones con prdidas parciales pueden
presentarse de forma progresiva, pudiendo producirse el diagnstico en la edad adulta.
Se ha descrito una forma AR en relacin con mutaciones del gen AQP2 que afectan al
dominio transmembrana del canal de agua. Tambin se ha descrito una forma AD,
causada por mutaciones en la regin carboxiterminal del dominio intracelular de AQP2

Diabetes inspida Dipsogena

La DI dipsgena (DID) est causada por una excesiva ingesta de fluidos que lleva a una
disminucin de la Osmpl por debajo del umbral de secrecin de AVP, presentando una
diuresis hipotnica.
La situacin mantenida puede modificar el umbral de secrecin de AVP y la
sensibilidad, por lo que puede ser difcil de diferenciar, especialmente con formas
parciales de DIC. Algunas estn presentes en cuadros psiquitricos (20% de pacientes
con esquizofrenia tienen DID). Si a estos pacientes se les administran medicamentos
que favorecen un SIADH, presentan con alta probabilidad cuadros de hiponatremia,
habitualmente grave. Rara vez el origen es secundario a una afectacin hipotalmica del
centro de la sed, generalmente por sarcoidosis hipotalmica o craneofaringioma, en
estos casos las tcnicas de imagen suelen ser normales.

11

Manifestaciones Clnicas
La presentacin clnica de la DI consiste en poliuria, nicturia y polidipsia de distinta
gravedad, con preferencia por las bebidas fras y emisin de una orina diluida
(clsicamente definida como incolora, inodora e inspida). En situaciones en que el
paciente no cubre los requerimientos hdricos se produce deshidratacin e hipernatremia
progresiva y sus consecuencias sobre el SNC, disminucin del nivel de conciencia y
convulsiones. Es conveniente que estos pacientes lleven pulseras o medallas indicando
su enfermedad para que sea tenido en cuenta en caso de atencin mdica por accidente o
enfermedad aguda. En casos graves, en los que se retrasa el diagnstico y no se instaura
un tratamiento adecuado, pueden llegar a producirse complicaciones urolgicas, como
distensin vesical o hidronefrosis. En la DIN tambin pueden presentarse
calcificaciones intracraneales, retraso mental y del crecimiento.

Diagnostico
Es fundamental una historia clnica detallada. Cuadros como poliuria sin nicturia
orientan a DID, la poliaquiuria de escaso volumen orienta a prostatismo, infecciones
urinarias o a patologa vesical; el uso de litio, diurticos o de otros frmacos tambin
pueden orientarnos en el cuadro. Cuadros de inicio brusco sugieren DIC, mientras que
formas de presentacin progresivas son ms tpicas de DIN o DID. El primer paso debe
dirigirse a confirmar que el paciente es realmente polirico, hasta en un 15% de los
pacientes derivados por poliuria se descarta la misma.
Una diuresis menor de 3 litros descarta el cuadro de DI. Ambulatoriamente, un anlisis
bsico que incluya osmolaridad plasmtica, glucemia, electrlitos (incluyendo calcio
plasmtico), osmolaridad urinaria y electrlitos en orina sirve fundamentalmente para
descartar otros cuadros etiolgicos (hipocalemia, hipercalcemia o DM mal controlada);
descartados los anteriores, rara vez excluyen un cuadro de DI salvo si la osmolaridad
urinaria excede 600 mOsm/kg1. La osmolaridad plasmtica en el lmite bajo orienta
hacia DID, mientras que valores elevados lo hacen a DIC y DIN. Una revisin sobre la
bibliografa publicada en cuanto al diagnstico de los pacientes con poliuria puso de
manifiesto la falta de consenso sobre la prueba a emplear y los puntos de corte para
hacer el diagnstico diferencial.
En la mayora de los pacientes ser necesaria la realizacin de una prueba de
deshidratacin. El paciente debe permanecer sin aporte hdrico desde unas horas antes
de iniciar la prueba (menos cuanto mayor sea la poliuria) y durante toda la prueba. Se
debe medir cada hora o dos horas el volumen y osmolaridad urinarias, la natremia,
Osmpl y AVP (si se dispone) cada 2 horas. Cuando la osmolaridad urinaria permanece
estable dos o tres muestras consecutivas (inferior a 600 mOsm/kg) y la plasmtica sigue
aumentando o es mayor de 295-300 mOsm/kg o [Na+] es mayor de 145-150 mmol/l se
considera la prueba como positiva. A continuacin se administra vasopresina (5 UI s.c.)

12

o desmopresina (10 mcg intranasal o 4 mcg im o iv) y se monitoriza el volumen y

osmolaridad urinarios durante las siguientes dos horas, finalizando entonces.
La prueba se suspender considerndose negativa si se alcanza una osmolaridad
urinaria mayor de 600 mosm/kg1.

En la DIC la osmolaridad urinaria va aumentando durante la prueba gracias a la AVP

residual, pero no alcanza 600 mosm/kg, al administrar desmopresina la osmolaridad
urinaria aumenta notablemente; 15-50% en formas parciales, 100-800% en completas.
En la DIN la osmolaridad urinaria no alcanza 600 mosm/kg y tras la administracin de
desmopresina no modifica la osmolaridad urinaria o al menos el incremento es menor
del 45%. En la DID el paciente puede concentrar la orina, aunque no suele sobrepasar
los 500-600 mOsm/kg, dado que la polidipsia mantenida minimiza el gradiente
osmtico de la mdula adrenal, la administracin de desmopresina no tiene efecto
significativo sobre la osmolaridad. En algunos pacientes con DIC la prueba puede ser
equvoca, ya que son hipersensibles a la AVP por sobreexpresin del receptor y pueden
concentrar prcticamente al mximo la orina al final de la prueba, de forma que la
administracin de desmopresina no modifique la osmolalidad urinaria, simulando una
DID.

A la hora de interpretar los valores de concentracin de AVP tenemos que tener en

cuenta que los ensayos comercializados disponibles son poco sensibles, especialmente
para valores menores de 3 pg/ml. La AVP se une de forma importante a las plaquetas,
por lo que si no se procesa adecuadamente la muestra puede dar valores falsamente
elevados o disminuidos. La AVP es inestable en plasma, incluso a temperaturas menores
de 20C. Con todo esto, si se produce un incremento en la concentracin de AVP junto
con el incremento de Osmpl se puede descartar la DIC. Si se producen incrementos de
la osmolalidad urinaria en respuesta a incrementos de AVP, se puede excluir la DIN.

La copeptina es un marcador estable de secrecin de AVP. Sin previa deprivacin

hdrica, una determinacin basal de copeptina mayor de 21,4 picomol/l diferencia la
DIN del resto de DI con una sensibilidad y especificidad del 100%, haciendo
innecesaria la prueba de deshidratacin.

Una vez confirmado el diagnstico de DIC es obligatorio realizar una resonancia

magntica (RM) hipotlamo-hipofisaria para descartar lesiones estructurales. En caso de
no presentar una lesin se considera el diagnstico de DIC idioptica. Considerar el
origen autoinmune descartando la coexistencia de otras como la autoinmunidad tiroidea,
gstrica, etc. En los casos con diagnstico de DIC idioptica se debe repetir la RM
porque algunos tumores paraselares como el germinoma pueden presentar DI antes de
ser radiolgicamente detectables.
13

En el estudio por imagen, La mayora de los pacientes con DIC presentan anomala en
la seal hiperintensa caracterstica de la neurohipfisis en el momento del diagnstico
de la enfermedad; sin embargo, en algunos pacientes dicha seal desaparece durante el
seguimiento, por ello la presencia de la seal hiperintensa no descarta el diagnstico de
DIC.

14

Diagnstico diferencial
La presencia de poliuria en el postoperatorio de la ciruga hipofisaria
puede deberse a otras causas, adems de la DI:
- Poliuria osmtica: debida a la presencia de glucosuria en pacientes
con hiperglucemia, la Osmu puede resultar falsamente incrementada
por la glucosuria, y la natremia estar artefactualmente ms baja en
presencia de hiperglucemia.
- Excrecin durante el postoperatorio de una administracin excesiva
de lquidos endovenosos durante el periodo perioperatorio: es muy
frecuente. Tpicamente la natremia es normal o baja y no hay
aumento de la sed6. Un cuidadoso repaso del balance hdrico nos
dar el diagnstico.
- Acromegalia: se puede producir incremento de la diuresis tras la
reseccin del adenoma

Tratamiento
El tratamiento de eleccin para la DIC es la desmopresina, un anlogo sinttico de la
AVP, con mnima actividad presora, y el doble de actividad antidiurtica.
El objetivo del tratamiento es controlar los sntomas, evitando un nmero de nicturias
elevadas que provoquen un sueo poco reparador, la poliuria diurna y la sed continua.
La dDAVP se encuentra en general en tres formas:
Va inyectable, en ampollas de 1 ml con una dosis de 4 g. Suele emplearse la va
subcutnea, por ejemplo despus de una intervencin neuroquirrgica, con una
posologa habitual de 1 a 2 g x 2/da;
Va nasal, que requiere dosis entre cinco y diez veces superiores a la va inyectable,
puesto que la biodisponibilidad es tan slo del 10 %. Est disponible en dos formas: en
nebulizador, que proporciona 10 g por pulverizacin, o mediante un catter nasal
graduado en frascos de 2,2 ml con dosis de 0,1 mg/ml. La manipulacin del cat- ter
requiere la participacin activa del paciente y un breve aprendizaje, pero actualmente es
el mtodo de eleccin y de mayor precisin. En el adulto, la posologa habitual es de 10
a 20 g/da (es decir una pulverizacin por la maana y otra por la noche o 0,1 ml
maana y noche)
Va oral (la posologa debe ser diez veces superior a la va nasal, puesto que se trata de
un pptido que es hidrolizado en el tracto digestivo).

15

La complicacin principal es la hiponatremia dilucional, por lo que se debe buscar la

mnima dosis eficaz, indicndole al paciente la necesidad de evitar periodos
prolongados de anuria. La omisin del tratamiento una vez por semana para provocar
una situacin de poliuria puede servir de herramienta para prevenir la intoxicacin
hdrica. La determinacin de electrlitos de forma regular permite asegurar el adecuado
manejo.
En pacientes que tienen alterado el centro de la sed existe una especial dificultad para el
manejo, pues se pierde uno de los feedback indispensables para la titulacin de dosis.

En los casos de DIN secundaria a trastorno metablico debe centrarse el manejo en

mantener una adecuada hidratacin hasta solucionar el trastorno subyacente. En los
casos de DIN persistente o de origen familiar se puede considerar el uso de
hidroclorotiazida, antiinflamatorios no esteroideos y la restriccin de sal en la dieta. El
uso de desmopresina tambin puede ser considerado.
En los casos de DID, el nico tratamiento racional es la reduccin del volumen hdrico
ingerido. Est contraindicado el uso de desmopresina, pues tienen un alto riesgo de
desarrollar hiponatremia.
Clorpropamida
Acta simultneamente estimulando la secrecin de AVP y aumentando su accin a
nivel renal. La posologa inicial es de 100 mg y despus se puede aumentar a 250 o 500
mg/da, pudiendo ser eficaz en una toma diaria. Su efecto hipoglucemiante limita sin
embargo su utilizacin.
Clofibrato Estimula la secrecin de AVP, pero la tolerancia digestiva no es buena. La
posologa habitual es de 500 mg x 4/da.
Tiacdicos Paradjicamente pueden reducir la diuresis al provocar una deplecin sdica
moderada, a una posologa de 50 a 100 mg/da. Reducen la depuracin del agua libre, y
despus de una fase de diuresis inicial, pueden disminuir la poliuria a la mitad. A veces,
es necesario asociar un rgimen pobre en sodio y un suplemento potsico.
Carbamazepina
Actualmente, es el mejor tratamiento oral de las formas parciales; se tolera bien y es
eficaz en dosis de 200 a 600 mg/da. Acta simultneamente estimulando la secrecin
de AVP y aumentando su accin a nivel renal.

16

Evolucion
Amat Madramany describe la importancia del seguimiento, con un caso de un
trastorno del eje hipotlamo hipofisario en un nio de 10 aos que comenz con
diabetes inspida y evolucion a un panhipopituitarismo. En estos casos siempre se debe
sospechar una lesin hipotalmica oculta y realizar seguimiento. A los 3 aos, se detect
la aparicin de lesiones en el tallo hipofisario. Los marcadores tumorales fueron
negativos pero la lesin creci y fue biopsiada. El resultado anatomopatolgico fue de
hipofisitis linfocitaria. En el seguimiento hubo un aumento de los marcadores
tumorales, por lo que se realiz una nueva biopsia que fue diagnstica de germinoma.
La hipofisitis linfocitaria es muy rara en estas edades y algunos casos son
diagnosticados finalmente de germinoma. El inters radica en resaltar la importancia del
seguimiento de los casos de diabetes inspida central y en cuestionar un posible
diagnstico de hipofisitis linfocitaria, o infundibuloneurohipofisitis linfocitaria.

17

DIABETES INSIPIDA EN EL EMBARAZO

Los pocos datos disponibles sugieren una prevalencia de alrededor de 4 casos por
100.000 embarazos. La cifra real es probablemente mayor, sin embargo, ya que es
probable que muchos desapercibido, ya sea por la naturaleza subclnica de DI, o porque
algunos obstetras pueden pasar por alto este diagnstico.
Por definicin, los pacientes con DI eliminan grandes cantidades (> 2 - 2,5 L por 24
horas, o de 30 a 40 ml / kg de peso corporal) De orina hipotnica, hipo osmolar (<250300 mOsm / kg de H2O).
Durante el embarazo normal, la gonadotropina corinica humana (HCG) disminuye el
umbral de osmolalidad plasmtica al que AVP liberacin y sed se desencadenan . Esto
contribuye a la reducciones en natremia (en aproximadamente 5 mmol / L) y
osmolalidad plasmtica (En aproximadamente 10 mOsmol / kg).
La placenta desempea otro papel importante en la homeostasis del agua durante el
embarazo produciendo vasopresinasa (una aminopeptidasa derivada de trofoblasto),
que inactiva las Vasopresina . La vasopresinasa se produce tan pronto como la sptima
semana de gestacin, alcanzando su concentracin mxima durante el tercer trimestre. A
las 22-24 semanas de embarazo, la degradacin de vasopresina alcanza una meseta que
persiste hasta el nacimiento.
Diagnostico
La investigacin de un estado poliurodpico durante el embarazo debe primero saber
que sea secundario a la poliuria hipotnica y no a la poliuria osmtica (por ejemplo,
comprobando la glucosuria).
En efecto, la osmolaridad urinaria es baja en esta configuracin (<300 mOsm / L),
contrastando con alta osmolalidad plasmtica (> 280 mOsm / L) y con bastante altos
niveles sricos de sodio (a menudo> 140 mmol / L), que en el contexto del embarazo, es
inusual (la natremia es generalmente en rango inferior de lo normal durante el
embarazo).
Si se confirma la poliuria hipotnica, la polidipsia primaria, en ausencia de trastornos
psiquitricos, un diagnstico de DI autntico se puede hacer. El ensayo AVP no es
contributivo, y copeptina no ha sido reportado en este contexto de DI.
Una prueba de privacin de agua est contraindicada durante embarazo debido al riesgo
de hipernatremia, Trastornos y dao fetal.
Diabetes Transitorio del Embarazo
El DI transitorio del embarazo es confirmado por la terapia eficacia de dDAVP, que
aumenta la osmolaridad urinaria y r educe la diuresis (vasopresinasa no inactiva
dDAVP) Y por el hecho de que dDAVP puede ser retirado con seguridad en el postparto.
Lo que no ocurre en los pacientes con insuficiencia cardiaca preexistente.
18

La DI transitoria del embarazo, o DI gestacional, generalmente ocurre durante el tercer

trimestre. Es la forma ms comn de DI durante el embarazo y es por lo tanto el primer
diagnstico a ser considerado.
La diabetes inspida transitoria del embarazo se asocia con un aumento de la
concentracin de vasopresinasa, secundaria a un aumento de la produccin placentaria,
en caso de mltiples embarazos por ejemplo, o alteracin de la vasopresinasa heptica
degradacin debida a la preeclampsia, la eclampsia o el sndrome HELLP
La actividad de vasopresinasa generalmente disminuye despus del parto y se convierte
en indetectable dentro de 5-6 semanas postparto.
Casos de DI aislada que no se producen al final del embarazo pero en el postparto
inmediato tambin se han descrito, de nuevo relacionado con un aumento de la actividad
de la vasopresinasa. Esta situacin debe ser distinguido de la DI asociada con Sheehan o
con hipofisitis linfoctica, que es tambin ms frecuentes en el postparto; Estas formas
se asocian a menudo con otros trastornos de la hipfisis y persisten despus del parto.
Los sntomas se resuelven espontneamente y la respuesta al lquido se normaliza en las
semanas posteriores al parto, confirmando el diagnstico de DI transitoria del embarazo.
La DI no suele repetirse durante los embarazos subsiguientes.
Diabetes Insipida Central
Durante el embarazo normal, la liberacin de AVP aumenta para mantener reabsorcin
de agua y as evitar la poliuria. Sin embargo, cuando la secrecin de AVP se ve afectada,
ya sea por el inicio de DI (debido Neuroinfundibulitis del embarazo, por ejemplo) o
debido a la preexistencia subclnica DI (central o nefrognica), el embarazo puede
desenmascarar poliuria y polidipsia.
Las causas comunes de DI central incluyen tumores, infiltraciones pituitarias, secuelas
de infundibulitis y anomalas genticas.

Diabetes Insipida Nefrogenica

La diabetes inspida nefrognica, debido a la hormono resistencia, puede ser familiar
(asociado con mutaciones de la genes de vasopresina o acuaporina) o adquiridos
(secundarios a trastornos renales crnicos, como enfermedad renal poliqustica), o ser
un efecto adverso de la terapia de litio.
La poliuria es compensada por polidipsia equivalente y no pueden ser tratados con
DDAVP porque, por definicin, los riones son insensibles a vasopresina.

19

TRATAMIENTO
DDAVP (desmopresina) es el pilar del tratamiento para DI durante el embarazo, ya sea
transitorio o preexistente, y si est desenmascarada o exacerbada por el embarazo.
Diferente a vasopresina, este anlogo de AVP es resistente a la vasopresinasa
Cuando la DI central preexistente es controlada por dDAVP antes la concepcin, el
tratamiento puede continuar durante el embarazo, aunque a veces es necesario aumentar
la dosis.
DDAVP es normalmente administrado por va intranasal o sublingual, pero a veces
tiene que ser inyectado . Para la administracin nasal, el paciente puede utilizar un tubo
graduado (que permite una cantidad variable de producto a administrar) o un aerosol
nasal, cada inyeccin aproximadamente 10 g de frmaco. La ruta sublingual tiene la
ventaja de una administracin ms simple y ms discreta. La dosis se adapta a los
sntomas, con el objetivo de eliminar el sndrome poliurodpsico sin riesgo de
sobredosis.
Es usual que la propia paciente que encuentre la dosis ptima; ella debera primero a
aumentar gradualmente la dosis de la tarde hasta que ya no tiene que levantarse por la
noche para beber y orinar, y luego para que use el mismo procedimiento durante el da.
El principal efecto adverso de dDAVP es la intoxicacin por agua debido a una
sobredosis, lo que conduce a un desajuste entre la eliminacin de agua (Limitado por la
desmopresina, que bloquea la diuresis del agua) y un mayor volumen de ingesta de
agua, resultando en hemodilucin. Esto puede causar dolor de cabeza y nuseas, y
hiponatremia.
Debe aconsejarse a los pacientes que suspendan el tratamiento si experimentan nuseas
o dolor de cabeza. Debido al riesgo de intoxicacin por agua y hemodilucin.
Los pocos datos disponibles sobre la seguridad de dDAVP para la madre y el nio no
nacido son tranquilizadores.
La terapia con hidroclorotiazida puede continuar en caso de DI nefrognica, que puede
crear problemas difciles durante el parto si resulta imposible equilibrar la abundante
poliuria por la ingestin de lquidos equivalente.

20

BIBLIOGRAFIA
1. Leroy C, Karrouz W, Douillard C, Do Cao C, Cortet C, Wmeau J et al. Diabetes
insipidus. Annales d'Endocrinologie. 2013;74(5-6):496-507.
2. Gil-Fournier N, Garca-Valdecasas L, Hernndez J. Enfermedades de la neurohipfisis:
diabetes inspida y sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica.
Medicine - Programa de Formacin Mdica Continuada Acreditado. 2016;12(15):827837.
3. Chanson PSalenave S. Diabetes inspida de origen central en el
adulto. EMC - Tratado de Medicina. 2014;18(3):1-6.
4. Chanson PSalenave S. Diabetes insipidus and pregnancy. Annales d'Endocrinologie.
2016;77(2):135-138
5. Amat Madramany A, Gastaldo Simen E, Revert Ventura A, Escobar
Hoyos L, Riesgo Surez P. Importancia del seguimiento a largo plazo
de la diabetes inspida; de hipofisitis linfocitaria a germinoma. Anales
de Pediatra. 2015;82(1):e108-e112.

21