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PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA

EM SADE SUPLEMENTAR

PROMOO DA SADE

PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR
Trabalhos Vencedores
PROMOO DA SADE
Bruna Mara Duarte
Cludio Andraos
Fabiana Maluf Rabacow
Indayanna Teixeira de Paula Queiroz
Joo Mendes Succar
Silvana Mrcia Bruschi Kelles
Thiago Inocncio Constancio

Superviso editorial:
Letra Certa Estratgia e
Ttica em Comunicao
Coordenao editorial:
Patrcia Queiroz
Reviso:
Virgnia Ayres

Copyright 2016 by Autores


Nenhuma parte deste livro pode ser reproduzida ou
transmitida de qualquer forma ou por quaisquer meios
eletrnico, mecnico, fotocopiado, gravado ou outro, sem
autorizao prvia por escrito dos autores.

Capa, projeto grfico


e editorao eletrnica:
Studio Moons
studiomoons@uol.com.br
Impresso:
Midiograf

Catalogao elaborada pela Bibliotecria Roseli Inacio Alves


CRB 9/1590
P925



Prmio IESS de produo cientfic em sade suplementar : promoo da



Sade : 2011 a 2015 / organizao Luiz Augusto Ferreira Carneiro;

prefcio de Gonzalo Vecina Neto; avaliador Alberto Jos Niituma

Ogata. So Paulo : Midiograf, 2016.

220 p. : il.


1. Produo cientfic em sade suplementar - Sade. 2. Doenas crnicas
Plano de sade. 3. Servios de sade Ateno mdica. 4. Sade coletiva.
I. Instituto de Estudos de Sade Suplementar. II. Carneiro, Luiz Augusto
Ferreira. III. Vecina Neto, Gonzalo. IV. Ogata, Alberto Jos Niituma.
CDU 614.2

Vrios trabalhos vencedores.


Inclui bibliografia
ISBN 978-85-8396-072-0

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

SUMRIO

Prefcio................................................................................................................ 11
Apresentao....................................................................................................... 13
Introduo........................................................................................................... 17

FATORES DE RISCO E PROTEO PARA DOENAS CRNICAS NO


TRANSMISSVEIS NA POPULAO DE BELO HORIZONTE.........................21
Bruna Mara Duarte
RESUMO............................................................................................................... 22
1. INTRODUO.................................................................................................. 23
2. METODOLOGIA............................................................................................... 25
3. RESULTADOS................................................................................................... 30
3.1 Distribuio dos Fatores de Risco e Proteo para DCNT na
Populao de Belo Horizonte....................................................................... 30
3.2 Distribuio dos Fatores de Risco e Proteo para DCNT em
Usurios de Planos de Sade em Belo Horizonte..................................... 41
4. CONSIDERAES FINAIS................................................................................ 43
REFERNCIAS....................................................................................................... 45

PERFIL DE SADE: FERRAMENTA PARA PROGRAMA DE


MONITORAMENTO TELEFNICO EM UMA OPERADORA DE
PLANO DE SADE............................................................................................49
Indayanna Teixeira de Paula Queiroz
RESUMO............................................................................................................... 50
1. INTRODUO.................................................................................................. 51
5

2. OBJETIVOS........................................................................................................ 53
3. METODOLOGIA............................................................................................... 54
Tipo de Pesquisa/Estudo......................................................................... 54
Local do Estudo/ Perodo da Coleta...................................................... 54
Populao e Amostra.............................................................................. 54
Instrumentos para Coleta de Dados..................................................... 54
Propostas de Anlise de Resultados..................................................... 55
Aspectos ticos e Legais da Pesquisa.................................................... 55
4. REFERENCIAL TERICO.................................................................................. 55
4.1 Hipertenso Arterial................................................................................ 55
4.2. Programa Prevfone................................................................................ 57
5. DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO............................................................ 58
6. CONSIDERAES FINAIS................................................................................ 61
REFERNCIAS....................................................................................................... 63

O CLIENTE COMO COPRODUTOR DO SERVIO: A ADESO DO


PACIENTE A PROGRAMAS DE GERENCIAMENTO DE DOENAS
CRNICAS.........................................................................................................65
Joo Mendes Succar
RESUMO............................................................................................................... 66
1. INTRODUO.................................................................................................. 67
2. CONTEXTUALIZAO DO ESTUDO............................................................... 68
2.1 A Participao do Cliente nas Operaes de Servios........................ 68
2.2 A Participao do Paciente e a Adeso ao Tratamento...................... 71
2.3 Doenas Crnicas.................................................................................... 73
2.4 O Programa de Gerenciamento de Doenas (Disease
Management Programs DMP)..................................................................... 74
3. O MODELO CONCEITUAL PROPOSTO.......................................................... 76
3.1 Construtos do Modelo e suas Relaes................................................ 76
3.2 Variveis de cada Construto................................................................... 79
4. O MTODO UTILIZADO.................................................................................. 81
5. RESULTADOS................................................................................................... 83
6. PRINCIPAIS CONCLUSES............................................................................. 84
REFERNCIAS....................................................................................................... 87

TRAJETRIAS ASSISTENCIAIS DE PACIENTES COM CNCER:


ASPECTOS DO CUIDADO INTEGRAL EM OPERADORA DE
AUTOGESTO...................................................................................................95
Thiago Inocncio Constancio
RESUMO............................................................................................................... 96
1. INTRODUO ................................................................................................. 97
2. CONCEITUANDO GESTO DO CUIDADO .................................................. 100
3. AVALIAO PELA TICA DA INTEGRALIDADE .......................................... 102
4. ASPECTOS METODOLGICOS..................................................................... 104
5. RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................ 106
5.1 Dimenso ACOLHIMENTO.................................................................... 106
5.2 Dimenso VNCULO-RESPONSABILIZAO....................................... 107
5.3 Dimenso COORDENAO DO CUIDADO......................................... 108
5.4 Dimenso RECOMENDAES DO INCA ............................................ 109
6. CONSIDERAES FINAIS.............................................................................. 111
REFERNCIAS .................................................................................................... 113

IMPACTO DA CIRURGIA BARITRICA EM MDIO PRAZO NA


UTILIZAO DE SERVIOS DE SADE, MORBIMORTALIDADE E
CUSTOS COM ATENO MDICA................................................................121
Silvana Mrcia Bruschi Kelles
RESUMO............................................................................................................. 122
1. INTRODUO ............................................................................................... 123
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 125
ARTIGO 1. Mortalidade aps bypass gstrico: coorte com seguimento
de 10 anos.......................................................................................................... 126
Mtodo.......................................................................................................... 126
Resultados..................................................................................................... 127
Discusso...................................................................................................... 130
Concluso...................................................................................................... 132
ARTIGO 2. Estudo tipo antes e depois: a cirurgia baritrica reduz a
utilizao de servios de sade e os custos associados assistncia?..... 133
Discusso...................................................................................................... 137
Concluso...................................................................................................... 139

ARTIGO 3. Comorbidades dos pacientes submetidos cirurgia


baritrica atendidos pelo sistema pblico de sade no Brasil
reviso sistemtica........................................................................................... 140
Concluso...................................................................................................... 142
ARTIGO 4. Dez anos de cirurgia baritrica no Brasil: mortalidade
intra-hospitalar em pacientes atendidos pelo Sistema nico de
Sade ou operadora da Sade Suplementar............................................... 143
Introduo..................................................................................................... 143
Material e Mtodos...................................................................................... 143
Resultados..................................................................................................... 144
Concluso...................................................................................................... 147
3. CONSIDERAES FINAIS.............................................................................. 148
REFERNCIAS .................................................................................................... 151

INTERNAO DOMICILIRIA DE IDOSOS E AS IMPLICAES


BIOTICAS NAS AUTOGESTES DA SADE SUPLEMENTAR....................159
Cludio Andraos
RESUMO............................................................................................................. 160
1. INTRODUO................................................................................................ 161
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 163
3. REVISO DA LITERATURA............................................................................. 163
3.1 Ateno Domiciliria Sade do Idoso.............................................. 163
3.2 Os Nveis de Complexidade da Ateno Domiciliria e seus
Critrios de Elegibilidade............................................................................ 165
3.3 A Internao Domiciliria no Contexto de uma Autogesto
de Sade........................................................................................................ 167
3.4 Conflitos Bioticos nas Internaes Domicilirias de Idosos na
Autogesto.................................................................................................... 169
4. MATERIAL E MTODOS................................................................................ 175
4.1 Procedimentos Metodolgicos............................................................ 175
5. RESULTADOS E DISCUSSO........................................................................ 177
Caso 1 Observao e Dados do Dossi de Sade do Idoso com
Critrios Clnicos de Elegibilidade.............................................................. 177
Caso 2 Observao e Dados do Dossi de Sade do Idoso sem
Critrios Clnicos de Elegibilidade Liminar Judicial............................... 181
6. CONCLUSO.................................................................................................. 186
REFERNCIAS..................................................................................................... 189

ESTILO DE VIDA DE TRABALHADORES, ABSENTESMO E GASTOS


COM SERVIOS DE SADE............................................................................197
Fabiana Maluf Rabacow
RESUMO............................................................................................................. 198
1. INTRODUO................................................................................................ 199
2. OBJETIVOS...................................................................................................... 201
3. MTODOS...................................................................................................... 201
Delineamento do Estudo............................................................................ 201
Universo da Pesquisa e Participantes....................................................... 201
Fonte das Informaes e Elaborao do Banco de Dados..................... 202
Variveis Dependentes Desfecho........................................................... 202
Absentesmo .......................................................................................... 202
Gastos com Servios de Sade ........................................................... 202
Variveis Independentes Exposio....................................................... 203
Excesso de Peso..................................................................................... 203
Inatividade Fsica.................................................................................... 203
Tabagismo............................................................................................... 204
Estresse................................................................................................... 204
Presso Arterial ..................................................................................... 204
Colesterol................................................................................................ 204
Glicemia................................................................................................... 204
Escore de Framingham................................................................................ 205
Anlise dos Dados........................................................................................ 205
tica................................................................................................................ 205
4. RESULTADOS................................................................................................. 205
5. DISCUSSO.................................................................................................... 210
6. CONCLUSES................................................................................................ 213
REFERNCIAS..................................................................................................... 214

PREFCIO

VAMOS BUSCAR AS RESPOSTAS


Gonzalo Vecina Neto*
Ns, que atuamos no setor de assistncia sade, temos pela frente o imenso
desafio de gerar ganhos de eficincia e repensar o modelo brasileiro de sade, j
que o vigente est ultrapassado. Precisamos buscar um modelo mais eficiente,
ligado questo da performance dos profissionais, e, mais do que isso, pensar
qual resultado estamos buscando. Na verdade, fundamental entender, no estamos buscando algo que possa ser simplesmente definido como a satisfao do
cliente satisfao algo que alcana quem compra um seguro de vida ou um
carro , mas a construo de bem-estar social. Esse tem que ser o compromisso
do setor privado de sade do Brasil.
Agora, que tipos de resultados devem ser perseguidos para construirmos o bem-estar social e como esse esforo deve ser remunerado, tendo o paciente no centro do debate? Essa uma discusso complexa, principalmente frente s transformaes demogrficas, epidemiolgicas e sociais e que est sendo travada no
mundo inteiro. As pessoas esto vivendo mais. Precisamos, ento, garantir que
vivam melhor.
Para tanto, precisamos equacionar questes como o modelo de financiamento, avaliao de desempenho, a incorporao de novas tecnologias que no
podem passar a ser usadas somente porque so novidades, mas, sim, porque
agregam qualidade de vida aos pacientes e melhores resultados nos tratamentos , e a aproximao com um consumidor / paciente que est cada vez mais
consciente e precisa ser trazido para a esfera de deciso. O paciente precisa ser
tratado como um parceiro na busca pelo aperfeioamento do setor de sade.
Contudo, o desafio de solucionar essa equao est, praticamente, intocado.
Principalmente porque a sociedade brasileira, e a eu incluo as prprias empresas de servio de sade, no realizou as perguntas corretas at agora.
Estimular os pesquisadores a preencher esta lacuna, a fazer essas perguntas,
buscar suas respostas em uma rea como a sade suplementar por meio de
incentivos pesquisa como a parceria que o Instituto de Estudos de Sade
Suplementar (IESS) tem com a Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So

11

Paulo (Fapesp) e iniciativas como o Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade


Suplementar so uma forma inteligente, boa e saudvel de construir novos e
necessrios conhecimentos.

* Professor assistente da Faculdade de Sade Pblica/USP desde 1988, mdico e coautor do


livro Gesto em Sade segunda edio.
12

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

APRESENTAO

O DESAFIO DA SUSTENTABILIDADE DA SADE


SUPLEMENTAR DO BRASIL
Luiz Augusto Ferreira Carneiro*
Comparado a outros setores da economia, o servio de plano de sade, inserido como um dos elos da cadeia produtiva da sade, relativamente novo
no Brasil. Os primeiros movimentos datam dos anos 1950, quando mdicos se
aglutinavam para fornecer assistncia sade a empregados de empresas em
expanso e a seus respectivos familiares.
Caracterizou-se, portanto, como um produto local e que atendia s demandas
por infraestrutura de sade, sobretudo em municpios onde a oferta de servios
era limitada, de um setor pblico tambm em fase de transformao. Entretanto,
o setor de sade suplementar, devidamente estabelecido, com leis, atribuies
de cada parte envolvida e que se tornou um dos principais objetos de desejo
do cidado brasileiro, algo ainda muito novo em nossa sociedade. E, como tal,
se apresenta em fase de aperfeioamento e correo, algo tpico de mercados
em desenvolvimento e que vo precisar de algum tempo para atingir sua plena
maturidade.
O setor como um todo s passou a contar com uma legislao prpria a partir da
regulamentao da Lei 9.666/1998, que estabelece o conjunto de regras da sade suplementar do Brasil. Em 2015, as operadoras de planos de sade obtiveram
receitas totais de R$ 155,6 bilhes e despesas de R$ 155,1 bilhes, equivalendo
a uma margem de 0,32%. Ao longo dos anos, esse desempenho tem sido muito
mais um padro recorrente do que uma exceo. Ainda assim e atendendo a
cerca de um quarto da populao brasileira, os gastos da sade suplementar
respondem pelo principal meio de financiamento da assistncia sade privada
do Brasil.
Esse setor econmico, que gera mais de 3,3 milhes de empregos diretos e indiretos, passa, portanto, por um momento de grande desafio. Por mais de uma
dcada, as operadoras de planos de sade vivem um ciclo contnuo de escalada
de custos, quase sempre sem estar acompanhado de igual evoluo de receitas.

13

O fenmeno de crescimento dos custos na sade no restrito ao Brasil. O


aumento da longevidade populacional e a maior participao proporcional de
idosos combinado s intensas inovaes tecnolgicas representam os principais
fatores de expanso mundial dos custos de sade. Administrar esses custos se
tornou a mais relevante e desafiadora agenda administrativa dos pases.
No caso brasileiro, o problema assume propores mais significativas por conta
de falhas estruturais presentes ao longo de toda a cadeia produtiva do setor de
sade e de padres de funcionamento estabelecidos ao longo de dcadas que
tornam o sistema de sade suplementar brasileiro mais sujeito a presses de
custo do que os de outras naes. Por exemplo, h falhas concorrenciais que
comeam no fornecimento e distribuio de insumos de sade (medicamentos,
dispositivos mdicos, equipamentos etc.) e continuam por toda a cadeia produtiva, passando por todos os prestadores de servio de sade. H falta de transparncia sobre preo e qualidade de insumos e servios. H falta de transparncia
sobre conflitos de interesse por parte de profissionais e prestadores de servio
de sade. Por fim, o modelo mais prevalente de remunerao de prestadores
ainda o fee-for-service, que, por ser um cheque em branco, catalisa todas as falhas estruturais anteriores, aumentando a ineficincia, o desperdcio e a menor
segurana para o paciente.
Por isso, para que a sociedade brasileira possa usufruir sempre de um sistema de sade suplementar sustentvel e acessvel, necessria uma agenda
de reformas que considere ajustes institucionais e estruturais de toda a cadeia
produtiva.
Todos os que atuam nessa cadeia deveriam ter clareza de que h o risco real de
esse sistema colapsar ou se reduzir a um servio que poucos podem pagar. E
isso significa, em termos prticos, colocar em risco a sade de milhes de brasileiros ou conduzir essa massa populacional a depender exclusivamente dos
servios de sade oferecidos pelo SUS. Cenrio que infelizmente assistimos no
binio 2015-16, decorrente dos mais de 2 milhes de pessoas que deixaram de
ter plano de sade.
Tal cenrio, j previsto h mais de dez anos, conduziu lideranas do setor a criar
o IESS Instituto de Estudos de Sade Suplementar, em 2006, uma entidade sem
fins lucrativos, cujo objetivo promover e realizar estudos sobre sade suplementar baseados em aspectos conceituais e tcnicos, com total independncia e
rigor cientfico, que colaboram para a implementao de polticas e para a introduo de melhores prticas.

14

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Elegemos as reas de Economia, Direito e Promoo da Sade e Qualidade de


Vida, como o trip da sustentabilidade do setor e, assim, direcionamos a produo do conhecimento para esses campos.
Como forma de encorajar mais produes tcnicas e para estimular o conhecimento, criamos, em 2011, o Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade
Suplementar, que reconhece e premia os melhores trabalhos de concluso de
curso de ps-graduao (especializao, MBA, mestrado ou doutorado), relacionados sade suplementar, nas trs reas que acompanhamos.
Em 2016, como parte da celebrao de 10 anos do IESS, e seguindo uma sugesto do
Dr. Alberto Ogata, nosso avaliador da categoria Promoo da Sade, decidimos reunir em trs obras os trabalhos vencedores das cinco primeiras edies do Prmio.
Agradeo ao Dr. Ogata por essa valiosa ideia e, como o leitor poder ver nas pginas
a seguir, os trabalhos apresentam muitas das solues para garantirmos a sustentabilidade da sade suplementar do Brasil. Esperamos, mais uma vez, ter cumprido
nosso papel de provedor de conhecimento no campo da sade suplementar.
Boa leitura!

* Organizador dessa obra, superintendente executivo do IESS, economista e aturio, mestre em


Economia pela EPGE/FGV-RJ e PhD em Cincias Atuariais pela University of New South Wales
(UNSW), Sydney, Austrlia.

15

INTRODUO

UM IMPORTANTE LEGADO INTELECTUAL


PARA A PROMOO DA SADE
Alberto Jos Niituma Ogata*
Muitas organizaes globais tm considerado a sade como um ativo estratgico e no meramente um elemento de custo a ser gerenciado. Neste contexto,
contribuir para que as pessoas tenham mais sade e qualidade de vida uma
misso fundamental para os diferentes setores da sociedade. No entanto, os
crescentes desafios da sociedade atual exigem pesquisas e desenvolvimento
constante, particularmente em nosso Pas.
Sou um entusiasta do Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar.
Mais do que um dever ou uma responsabilidade, ser avaliador dos trabalhos
com foco em Promoo da Sade e Qualidade de Vida motivo de muita satisfao para mim. O que significa que com grande orgulho que comemoro o lanamento dessa coletnea dos trabalhos vencedores dos primeiros cinco anos de
vida do Prmio. Foi pensando nesse legado intelectual que propus a produo
desse livro, sendo prontamente atendido pelo IESS.
Voc, que est com este material em mos, provavelmente conhece bem o cenrio da sade brasileira e entende a importncia desta obra. E, se, por outro lado,
comear a ler esta coletnea sem conhecer a fundo as particularidades da sade,
talvez seja importante entender, primeiramente, que, no Brasil, ainda utilizamos
muitas informaes e modelos de anlise e acompanhamento de programas de
promoo da sade e at do sistema de sade como um todo , desenvolvidos em outros pases. Algo que precisamos melhorar. Porque os modelos hoje
usados no levam em conta as caractersticas muito singulares que temos por
aqui. E, por consequncia, no propiciam as bases mais slidas possveis para a
tomada de deciso dos gestores do setor, sejam dos prestadores de servio, das
operadoras de sade, dos profissionais e, principalmente, dos empregadores
que desenvolvem e aplicam programas de gesto em sade populacional para
seus colaboradores.
Frente a essa situao, fundamental que tenhamos, cada vez mais, pesquisas
bem realizadas e que se valham de dados nacionais, com foco nos sistemas de
17

regulao e financiamento locais. No Brasil, na minha opinio, o Prmio IESS


o principal responsvel por estimular a divulgao de produes cientficas com
essas caractersticas.
Mais do que isso, comum um pesquisador ficar frustrado, com a sensao
de trabalho incompleto, ao ver seu estudo limitado publicao em uma revista cientfica especializada sem ser aplicado prtica. O Prmio IESS se destaca
neste cenrio em nosso Pas porque permite aos vencedores a oportunidade de
divulgar o seu trabalho e v-lo utilizado em inmeros locais, de maneira aplicada
e no dia a dia das organizaes.
Os trabalhos vencedores tm conseguido romper essa barreira entre o universo acadmico e a aplicao prtica. Sem dvida, so trabalhos de grande relevncia e que tm embasado discusses e projetos na sade, alm de estimular
novas pesquisas.
Cito um caso representativo desse poder, dentre vrios que poderia mencionar,
o vencedor do IV Prmio IESS, edio de 2014, Impacto da Cirurgia Baritrica,
em mdio prazo, na utilizao de servios de sade, morbimortalidade e custo
com ateno mdica, de Silvana Kelles. Hoje, esse estudo uma referncia amplamente conhecida entre os gestores do sistema de sade, pblico e privado.
Claro, h muitos outros casos de trabalhos apresentados no Prmio que auxiliaram no aperfeioamento do setor. O rico legado se apresenta aqui, nessas
pginas.
O aumento na prevalncia das doenas crnicas e o envelhecimento da populao tornam absolutamente estratgica a adoo de programas bem estruturados de gesto em sade populacional. As recentes pesquisas brasileiras, de
grande impacto (como Vigitel, PNS, ELSA Brasil, Erica), ou a plataforma mundial
Global Burden of Disease GBD, mostraram que o cenrio em relao aos fatores de risco e de proteo no tem melhorado. Fatores comportamentais (atividade fsica, cessao do tabagismo, alimentao saudvel, uso abusivo do lcool)
ou biomtricos (presso arterial, glicose e colesterol elevados) mostram um cenrio preocupante. Isso demonstra que preciso utilizar aes e programas que
tenham escala, engajem as pessoas, utilizem recursos de tecnologia da informao e comunicao (TIC) e sejam custo-efetivas. As melhores medidas de gesto
em internaes hospitalares, uso de tecnologia e auditoria so insuficientes para
a sustentabilidade do sistema de sade se cada vez mais tivermos pessoas com
doenas crnicas demandando tratamentos mais complexos e caros.
A promoo da sade e o tratamento efetivo de doenas crnicas so dois dos
pontos mais importantes para propiciar mais qualidade de vida para as pessoas,

18

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

que esto vivendo cada vez mais, e tambm para garantir que a sade suplementar seja sustentvel.
Para assegurar que programas de gerenciamento de doenas crnicas sejam
efetivos, o fator fundamental o nvel de adeso do paciente, tendo absoluta clareza de seu papel no tratamento, capacidade e motivao de cumpri-lo.
Isso ficou bem destacado vocs podero ver nas prximas pginas por Joo
Mendes Succar, vencedor do III Prmio IESS, edio de 2013, no trabalho O cliente como coprodutor do servio: a adeso do paciente a programas de gerenciamento de doenas crnicas.
Os trabalhos reunidos nessa coletnea trazem contribuies relevantes para
uma melhor compreenso de diferentes aspectos na gesto integral de sade,
para diferentes populaes e abordagens e mostrando diferentes olhares em
uma realidade complexa e em constante transformao. Alm disso, abre-se
caminho para futuras pesquisas, particularmente visando a estratificao da
populao, a elaborao de aes e estratgias adequadas, buscando a adeso
e o engajamento das pessoas e realizar avaliaes cada vez mais complexas demonstrando os desfechos efetivos que nortearo os investimentos no futuro.
Sem dvida, esta obra se constitui em elemento precioso para os estudiosos no
tema e como ferramenta de capacitao de novos gestores de programas nas
empresas.

* Alberto Jos Niituma Ogata avaliador da categoria Promoo da Sade e Qualidade de Vida do
Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar, Associado Benemrito do IESS e membro da Cmara Cientfica do IESS, Presidente-eleito do International Association of Worksite
Health Promotion. Coordenador do Laboratrio de Inovao Assistencial da Agncia Nacional de
Sade Suplementar (ANS) e Organizao Panamericana da Sade (OPAS). Coordenador do MBA
em Gesto de Programas de Promoo da Sade (Centro Universitrio So Camilo). Professor do
Mestrado Profissional em Gesto da Competitividade (rea de Sade) da Fundao Getulio Vargas
de So Paulo. Diretor da Associao Brasileira de Qualidade de Vida (ABQV), da Federao das
Indstrias do Estado de So Paulo (Responsabilidade Social), membro do Conselho Editorial do
American Journal of Health Promotion. Autor de livros e consultor de organizaes nacionais e
internacionais.

19

II PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2012)

1 lugar

FATORES DE RISCO E PROTEO PARA DOENAS


CRNICAS NO TRANSMISSVEIS NA POPULAO DE
BELO HORIZONTE
Bruna Mara Duarte

Resumo da dissertao apresentada ao Curso de Mestrado da Escola de


Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito
parcial obteno de Ttulo de Mestre em Sade e Enfermagem.

Fatores de risco e proteo para doenas

21

RESUMO
Introduo: As DCNT so uma das principais causas de morte, tendo seus fatores de risco conhecidos, evitveis e passveis de interveno. O monitoramento
contnuo de seus FR e proteo visa apoiar intervenes direcionadas para a
promoo da sade e preveno de agravos. Objetivo: Identificar a prevalncia
dos fatores de risco e proteo para DCNT na populao geral e na populao
usuria de planos de sade em Belo Horizonte, 2008. Metodologia: Trata-se de
um estudo epidemiolgico, transversal, de base populacional, descritivo em que
foram usados dados secundrios do VIGITEL (MS) em Belo Horizonte, 2008. Os
dados foram apresentados por meio da distribuio de frequncias das variveis de interesse para a populao geral e nos usurios de planos de sade e
de seus respectivos IC 95%. Resultados: Na populao geral, adultos com baixa
escolaridade apresentaram maior frequncia para comportamentos de risco:
tabagismo, consumo de carnes com gordura excessiva e leite integral, consumo menor de frutas, verduras e legumes (FVL), menor prtica de atividade fsica
no lazer e menor proteo contra a radiao ultravioleta. O excesso de peso, o
consumo abusivo de lcool e a direo de veculos aps o consumo de lcool
foi maior entre os homens. As mulheres consumiram mais FVL e se protegeram
mais contra a radiao ultravioleta. O percentual de hipertensos aumentou com
a idade, assim como o diabetes, doenas do corao e dislipidemias. A realizao
de mamografia e papanicolau foi maior entre as mulheres com maior escolaridade. As frequncias encontradas na populao usuria de planos de sade foram
semelhantes ao encontrado na populao geral, exceto sobre autoavaliao do
estado de sade como ruim, e em relao realizao dos exames de mamografia e papanicolau. Concluso: Aes devem ser direcionadas para a populao
com baixa escolaridade e no usuria de planos de sade, visando diminuir os
fatores de risco para DCNT e as iniquidades em relao ao acesso a exames de
mamografia e papanicolau.

22

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

1. INTRODUO
Nas ltimas dcadas observa-se uma mudana no perfil das doenas na populao em decorrncia da transio epidemiolgica, demogrfica e nutricional.
As DCNT so responsveis por mais de 60% dos bitos, sendo que as doenas
cardiovasculares (DCV) so as principais causas de morte, representando quase
um tero dos bitos do Pas (MALTA et al., 2009). As DCV se destacam pela alta
prevalncia e por ter seus fatores de risco (FR) evitveis e passveis de preveno
e controle (GODOY-MATOS, 2005).
Entre os fatores de risco para as DCV destaca-se a hipertenso arterial (HA). A
prevalncia de hipertensos no Brasil alta, aproximadamente 20%, sem distino de sexo e com evidente tendncia de aumento com a idade (PASSOS; ASSIS;
BARRETO, 2006) e se diagnosticada precocemente, seu controle e teraputica
so eficazes na preveno de complicaes.
A obesidade e o sedentarismo tambm se constituem em importantes fatores
de risco, possuindo uma frequncia mdia de 43% e 29,2%, respectivamente, na
populao adulta no Brasil (MOURA et al., 2008). O aumento do gasto energtico pode ser eficaz no controle de peso associado a dietas saudveis (SCHMITZ
et al., 2000). Existe relao diretamente proporcional entre o nvel de atividade
fsica cotidiana e a reduo do peso corporal, com possvel repercusso sobre
a distribuio regional da gordura corporal (ROSS; JANSSEN, 2001). Estimular
a atividade fsica de forma acessvel a toda a populao uma boa estratgia
para a preveno das doenas crnicas, principalmente a obesidade (GOMES;
SIQUEIRA; SICHIERI, 2001).
O tabagismo tambm um importante FR para a DCV, como tambm para outras doenas crnicas, como neoplasias, doena pulmonar obstrutiva crnica e
bronquite crnica (CIORLIA; GODOY, 2005; MALTA et al., 2010). Apesar dos malefcios do tabagismo serem bem conhecidos e comprovados cientificamente,
a frequncia de fumantes de aproximadamente 16,2%, variando de 9,2% em
Salvador e 21,2% em Porto Alegre e Rio Branco (MOURA et al., 2008; MALTA et
al., 2010).
Para a preveno e o controle das DCNT so necessrias aes de promoo da
sade com vistas a favorecer comportamentos e hbitos de vida mais saudveis,
bem como o monitoramento contnuo da prevalncia dos fatores de risco, visando apoiar intervenes em sade pblica (BRASIL, 2005; MALTA et al., 2006).

Fatores de risco e proteo para doenas

23

H fatores que so considerados protetores, por diminurem o risco de DCNT.


Em extenso estudo em populao de grupos diabticos, o aumento da atividade
fsica foi relacionado com reduo da mortalidade geral (TRICHOPOULOU et al.,
2006). A atividade fsica est associada inversamente com a resistncia insulina
(MAYER-DAVIS et al., 1998) e melhora o perfil lipdico (LE MURA et al., 2000). H
evidncia que apoia a ideia de que atividade fsica regular reduz o risco de doenas cardiovasculares (PAT et al., 1995).
Indivduos que possuem FR, tanto para o desenvolvimento de DCNT, como para
complicaes decorrentes dessas afeces, tornam-se o alvo principal das prticas de preveno de doenas e agravos, como tambm das prticas de promoo da sade. Essas prticas objetivam a busca da qualidade de vida e a reduo
de riscos sade, proporcionando melhorias no modo de viver (ANS, 2007).
Considerando as DCNT, necessrio identificar na populao a frequncia e
distribuio dos fatores de risco, objetivando direcionar as aes e orientar os
profissionais e indivduos na linha do cuidado. Nessa abordagem, a vigilncia
em sade se constitui em uma importante estratgia para o monitoramento dos
FR na populao. Por meio dela possvel a identificao da populao alvo de
prtica de preveno, tanto primria, quanto secundria, como tambm para
prticas de promoo da sade.
No Brasil, o monitoramento dos FR e proteo para DCNT da populao em geral, foi iniciado pelo Ministrio da Sade, em 2003, por meio de inqurito domiciliar e complementado em 2006, em todas as capitais de estado e no Distrito
Federal, por meio do programa Vigilncia de Fatores de Risco e de Proteo para
Doenas Crnicas por Inqurito Telefnico VIGITEL (MALTA et al., 2008).
O VIGITEL consiste em um sistema de vigilncia que possibilita o monitoramento
dos FR para DCNT da populao brasileira. Anualmente so realizadas cerca de
54.000 entrevistas em adultos, nas capitais brasileiras, por meio de uma amostra aleatria das linhas de telefone fixo. Este monitoramento possibilita verificar
de forma gil e com menor custo as frequncias dos principais FR para DCNT
na populao adulta (BRASIL, 2006; MOURA et al., 2008). O questionrio aplicado nos entrevistados aborda as caractersticas demogrficas e socioeconmicas, caractersticas do padro de alimentao e de atividade fsica, peso e altura
recordados, hbito tabagista e de consumo de bebida alcolica, autoavaliao
do estado de sade, preveno de cncer e morbidade referida, dentre outras
(MOURA et al., 2008). Em 2008, o Ministrio da Sade introduziu uma nova questo que possibilitou identificar se o entrevistado possui plano de sade ou no.
Esta ltima questo possibilitou anlises sobre os usurios de planos de sade
e seus fatores de risco.
24

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Atualmente o nmero de indivduos cobertos por algum plano de sade bastante expressivo em todo Brasil (aproximadamente 20% da populao), porm
distribudo de modo desigual entre as regies, sendo mais significativo nas reas
urbanas, onde a renda e a oferta de emprego formal maior (ALBUQUERQUE
et al., 2008). Esses nmeros expressam uma mudana nos servios prestados
populao, necessitando de uma regulamentao para esse mercado privado e
a definio de suas responsabilidades (MALTA et al., 2004).
A Agncia de Sade Suplementar (ANS), responsvel por regular as operadoras
de sade no Brasil, vem buscando induzir na Sade Suplementar prticas de
promoo da sade e preveno de doenas que podero, ao longo do tempo,
incentivar a adoo dessas prticas (ANS, 2007).
Os estudos sobre os fatores de risco entre usurios de planos de sade so pouco frequentes. Lima-Costa (2004) estudou a associao entre filiao aos planos
de sade e estilos de vida e uso de servios preventivos em Belo Horizonte e
encontrou que os indivduos que possuam planos de sade apresentaram hbitos mais saudveis de vida, sendo tambm a prevalncia de uso de servios
preventivos mais alta.
Considerando o nmero expressivo de pessoas que possuem um plano de sade e a necessidade de que operadoras e o Sistema nico de Sade (SUS) monitorem os FR para DCNT e estabeleam prticas de promoo da sade e preveno
de agravos e doenas direcionadas populao alvo, pergunta-se: Como se d a
distribuio dos fatores de risco e proteo para DCNT na populao geral e nos
usurios de planos de sade em Belo Horizonte?
Esse estudo teve como objetivo identificar a prevalncia dos Fatores de Risco e
Proteo para DCNT, segundo sexo, idade e escolaridade, na populao geral e
usuria de planos de sade, na cidade de Belo Horizonte.

2. METODOLOGIA
Trata-se de um estudo epidemiolgico, descritivo, transversal, de base
populacional.
O local do estudo foi o municpio de Belo Horizonte, capital do estado de Minas
Gerais, que possui, aproximadamente, 2.412.937 habitantes (IBGE, 2007). Belo
Horizonte dividida em nove distritos sanitrios e cada distrito tem definido
certo espao geogrfico, populacional e administrativo.
Fatores de risco e proteo para doenas

25

A rede municipal de sade de Belo Horizonte conta com 151 centros de sade,
8 unidades de pronto atendimento (UPA), 4 unidades de referncia secundria,
6 Centros de Referncia em Sade Mental (CERSAM) e mais de 40 hospitais conveniados (PBH, 2010).
Em relao Sade Suplementar, aproximadamente 45% da populao possui
um plano de sade (ANS, 2009; IBGE, 2007). Esse dado pode estar superestimado considerando que uma pessoa possa ter mais de um plano de sade e que
muitos adultos trabalham em Belo Horizonte, mas residem em municpios da
regio metropolitana.
Utilizou-se para a anlise dos fatores de risco, dados coletados pelo VIGITEL, conduzido pelo Ministrio da Sade em 26 capitais e Distrito Federal (BRASIL, 2008).
O inqurito coleta anualmente 54.000 entrevistas, sendo 2.000 por cada capital.
So entrevistados adultos com 18 anos e mais de idade residentes em domiclios
servidos por pelo menos uma linha telefnica fixa, sendo estimado um coeficiente de confiana de 95% e erro mximo de cerca de dois pontos percentuais a
frequncia de qualquer fator de risco na populao adulta (MOURA et al., 2008).
No foram elegveis para o sistema as linhas que correspondiam a empresas,
que no mais existiam ou que se encontravam fora de servio, alm das linhas
que no respondiam a seis chamadas feitas em dias e horrios variados, incluindo sbados e domingos e perodos noturnos, e que, provavelmente, correspondiam a domiclios fechados. As entrevistas telefnicas so realizadas desde 2006
e divulgadas anualmente pelo Ministrio da Sade, Brasil.
Em Belo Horizonte, no ano de 2008, foram sorteadas 3.400 linhas telefnicas,
sendo 2.570 elegveis. Foi realizado um total de 2.016 entrevistas, sendo 799 homens e 1.217 mulheres.
O VIGITEL utiliza fatores de ponderao especficos, a partir da distribuio sociodemogrfica (sexo, idade, escolaridade) do Censo de 2000, para representar a
populao adulta total das cidades. Outro fator de ponderao leva em conta o
nmero de linhas telefnicas em uma mesma residncia e o nmero de adultos
na residncia sorteada (MOURA et al., 2008).
Os dados da pesquisa foram secundrios, coletados e divulgados pelo Ministrio
da Sade, por meio do projeto VIGITEL, para o ano de 2008.
O questionrio possui duas partes. A primeira refere-se identificao do entrevistado. A segunda possui questes referentes alimentao, atividade fsica,
tabagismo, consumo de bebida alcolica, morbidade autorreferida, peso e altura

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autorreferidos, e situao de sade. Em 2008 foi includa questo sobre possuir


ou no plano de sade, sobre o uso de mtodos contraceptivos e acesso a servios de sade mental.
O atual estudo est integrado em um projeto maior de pesquisa, j aprovado
no COEP, n 552/08, intitulado Estudo dos Fatores de Risco, proteo e Linha do
Cuidado para Doenas Crnicas em Usurios do SUS e de Planos de Sade no
municpio de Belo Horizonte, MG.
Por se tratar de entrevistas por telefone, o consentimento livre e esclarecido foi
substitudo pelo consentimento verbal obtido por ocasio dos contatos telefnicos com os entrevistados, o que foi obtido pelo Ministrio da Sade no momento
da entrevista. O projeto de implantao do VIGITEL foi aprovado pelo Comit
Nacional de tica em Pesquisa para Seres Humanos do Ministrio da Sade.
Foi solicitado ao Ministrio da Sade, Departamento de Anlise de Situao de
Sade, Secretaria de Vigilncia em Sade, Coordenao de Doenas e Agravos
no Transmissveis, a disponibilidade dos dados do VIGITEL 2008 referentes
capital Belo Horizonte, para realizao do estudo, sendo concedido.
Para o processamento dos dados foi utilizado pelo MS o aplicativo STATA (verso
9) para clculo das frequncias dos FR e proteo com intervalos de confiana
que levam em conta o emprego dos fatores de ponderao.
Para a populao geral de Belo Horizonte, as prevalncias foram calculadas por
sexo, idade (18-24, 25-34, 35-44, 45-54, 55-64 ou 65 anos) e escolaridade (0-8,
9-11 ou 12 anos).
Para a populao que respondeu sim pergunta O sr.(a) possui plano de sade? foram calculadas as prevalncias dos FR e proteo para DCNT, por sexo. Foi
considerado o intervalo de confiana de 95%.
No foram feitos testes comparando as populaes cobertas e no cobertas
pelo plano, pois a amostra no foi preparada para fazer estas comparaes por
capitais, o que afetou a preciso, tornando os Intervalos de Confiana amplos e
dificultando as anlises. Assim optou-se por apresentar os resultados apenas da
populao usuria de planos em BH, sem comparar com aquela no coberta por
planos. Faremos apenas algumas referncias para a populao geral.

Fatores de risco e proteo para doenas

27

As variveis do estudo se dividem em Fatores de Risco e Fatores de Proteo


para DCNT. Os Fatores de Risco estudados foram:

Tabagismo: proporo de indivduos que fumam, independente da frequncia e intensidade do hbito de fumar.

Ex-fumantes: proporo de indivduos que j fumaram e no fumam mais.

Consumo de 20 ou mais cigarros por dia: proporo de indivduos que fumam 20 ou mais cigarros por dia.

Consumo abusivo de bebidas alcolicas: proporo de indivduos que, nos


ltimos 30 dias, chegaram a consumir, em um nico dia, mais de quatro
(mulheres) ou cinco (homens) doses de bebida alcolica. Considera-se como
dose de bebida alcolica uma lata de cerveja, uma taa de vinho ou uma
dose de bebida destilada.

Direo de veculos motorizados aps consumo abusivo de bebida alcolica:


proporo de indivduos que declararam dirigir veculos motorizados aps
uso abusivo de bebida alcolica nos ltimos 30 dias.

Excesso de peso: proporo de indivduos com ndice de Massa Corporal


IMC igual ou superior a 25 Kg/m2. Os valores de peso e altura sero considerados os referidos pelo entrevistado.

Obesidade: proporo de indivduos com ndice de Massa Corporal IMC


igual ou superior a 30 Kg/m2. Os valores de peso e altura sero considerados
os referidos pelo entrevistado.

Hbito de consumir carnes com excesso de gordura: proporo de indivduos que costumam consumir carne vermelha gordurosa ou de frango com
pele, sem remoo da gordura visvel do alimento.

Consumo de leite com teor integral de gordura.

Consumo de refrigerantes: proporo de indivduos que consomem refrigerante em 5 ou mais dias por semana.

Morbidade autorreferida: proporo de indivduos que relatam diagnstico


mdico de: Hipertenso, Diabetes, Dislipidemia, Doenas do corao, Asma
e Osteoporose.

Autoavaliao do estado de sade como ruim: proporo de indivduos que


consideram seu estado de sade como ruim.

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E os Fatores de Proteo foram:


Consumo regular de frutas, verduras e legumes (FVL): proporo de indivduos que consomem FVL em cinco ou mais dias da semana.

Consumo como recomendado de FVL: proporo de indivduos que consomem FVL em cinco ou mais pores dirias.

Prtica suficiente de atividade fsica no lazer: proporo de indivduos que


praticam atividades fsicas no lazer de intensidade leve ou moderada por
pelo menos 30 minutos dirios em cinco ou mais dias por semana ou atividade vigorosa por pelo menos 20 minutos dirios em trs ou mais dias da
semana.

Fisicamente ativos na ocupao: proporo de indivduos que no trabalho


andam muito a p ou carregam peso ou fazem outra atividade pesada.

Fisicamente ativos no deslocamento: proporo de indivduos que se deslocam a p ou de bicicleta para o trabalho.

Fisicamente ativos no ambiente domstico: proporo de indivduos que


so responsveis pela faxina ou limpeza mais pesada de suas casas.

Proteo contra radiao ultravioleta: proporo de indivduos que se protegem dos raios ultravioletas aps 30 minutos de exposio solar.

Exames papanicolau: proporo de mulheres com idade entre 25 e 59 anos


que declaram ter realizado o exame de papanicolau alguma vez na vida ou
nos ltimos 3 anos.

Exame de mamografia: proporo de mulheres com idade entre 50 e 59


anos que declararam ter realizado exame de mamografia alguma vez na
vida e nos ltimos 2 anos.

Fatores de risco e proteo para doenas

29

3. RESULTADOS

3.1 Distribuio dos Fatores de Risco e Proteo para DCNT na Populao de


Belo Horizonte
O percentual de fumantes em Belo Horizonte foi de 15,8%. Observou-se, uma
maior frequncia de fumantes em indivduos com at 8 anos de estudo. Entre as
mulheres fumantes, verificou-se que aquelas com 12 anos e mais de escolaridade apresentaram frequncia menor que as que possuam at 8 anos de estudo
(Tabela 1).
Em relao aos ex-fumantes, observou-se maior frequncia com o aumento da
idade, atingindo 43% acima dos 55 anos. A frequncia de ex-fumantes em Belo
Horizonte foi de 21,8% (Tabela 1).
Entre os indivduos que fumam mais de 20 cigarros por dia (3,9% da populao)
no foi verificado diferenas significativas entre os sexos, faixas etrias e anos de
escolaridade (Tabela 1).
Observou-se que 39,6% da populao estava com excesso de peso e os homens
apresentaram maior excesso de peso (44,9%) que as mulheres (34,9%). Entre os
indivduos com mais de 8 anos de escolaridade, os homens tambm apresentaram maior excesso de peso do que as mulheres. Observou-se que as mulheres
com at 8 anos de estudo apresentaram percentual maior de excesso de peso
que as mulheres com 12 anos e mais de escolaridade. O inverso ocorreu entre
os homens, em que aqueles com at 11 anos de escolaridade tiveram menor
frequncia que aqueles com 12 anos e mais.
A obesidade foi de 3,9% entre adultos de 18 a 24 anos, dobrando para 8,8% entre
25 e 34 anos e crescendo at 21,9% entre 45 e 54 anos, quando voltou a reduzir
at 13,5%, podendo ser justificado essa queda por um vis de sobrevivncia. As
mulheres tendem a ser mais obesas que os homens entre os 55 e 64 anos.
De modo geral, 34,2% da populao consumiu FVL regularmente (em 5 ou mais
dias por semana), 21,3% consumiram FVL conforme recomendado (5 ou mais
pores dirias), 37,1% consumiram carnes com gordura em excesso, 56,7% consumiram leite com teor integral de gordura e 23,1% consumiram refrigerantes
em 5 ou mais da semana (Tabela 3).
Em relao ao consumo regular de FLV, o seu consumo foi maior entre as mulheres e entre aqueles com 12 anos e mais de estudo. As mulheres que pos30

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

suam 12 anos ou mais de escolaridade apresentaram consumo maior que as


mulheres com at 11 anos de estudo. Considerando a diferena entre os sexos,
a f requncia de mulheres que consumiram FVL em 5 ou mais dias da semana foi

Fatores de risco e proteo para doenas

31

maior que os homens nas faixas etrias de 35 a 44 anos e nas que possuem 12
anos ou mais de estudo. Adultos com idade entre 18 e 34 anos apresentaram
menor consumo FVL que os com idade superior a 35 anos. O consumo tambm
aumentou com a idade, quase dobrando aps 35 anos, e com a escolaridade
igual ou superior a 9 anos.
Em relao ao consumo de FVL em 5 ou mais pores dirias, observou-se que
o percentual de consumo das mulheres tambm foi maior que o de homens.
Tanto entre os homens, quanto entre as mulheres, aqueles com 12 anos e mais
anos de escolaridade apresentaram maior percentual de consumo de FLV.
Na populao geral observou-se que os homens consumiram mais carnes com
excesso de gordura que as mulheres. Os jovens e os indivduos com menos de 8
anos de estudo consumiram mais carnes com gordura.
32

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Fatores de risco e proteo para doenas

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O consumo de leite integral foi alto entre os adultos (56,7%). Foi observado que
os indivduos com 12 anos ou mais de estudo consumiram menos leite com teor
integral de gordura.
O consumo de refrigerantes em 5 ou mais dias por semana foi de 23,1%. No
houve diferenas entre os sexos e o consumo reduziu com a idade, caindo de
35% (18 a 24 anos) para 9,5% (acima dos 65 anos).
Na populao geral, verificou-se que os homens so mais fisicamente ativos no
lazer que as mulheres (Tabela 4). Essa diferena foi mais expressiva entre 18 e 24
anos, quando os homens chegam a ser 4 vezes mais ativos (46,5%) que as mulheres (11,7%). Os homens reduziram drasticamente a prtica de atividade fsica
aps os 24 anos e s voltaram a elevar os nveis de prtica de atividade fsica no
lazer aps os 55 anos de idade. As mulheres mantiveram nveis estveis variando
entre 11 e 16%. Verificou-se tambm que a prtica de atividade fsica no lazer foi
menor entre os adultos com menos escolaridade.
A faixa etria em que se verificou um maior percentual de adultos fisicamente
ativos na ocupao foi entre a populao ativa economicamente (18 e 54 anos),
caindo entre adultos com 65 anos e mais de idade. Em relao diferena entre
os sexos, de modo geral, os homens foram mais fisicamente ativos na ocupao
que as mulheres. Adultos com mais escolaridade fazem menos atividade fsica
na ocupao.
Atividade fsica no deslocamento foi baixa: apenas 8,6% dos adultos se deslocam
ativamente, sendo maior naqueles com menor escolaridade e entre 25 e 34 anos
de idade, embora no apresentem IC95% significativos.
A frequncia de adultos fisicamente ativos no ambiente domstico foi maior entre as mulheres, quase o dobro, mostrando que atividades domsticas como a
limpeza da casa ainda so do domnio feminino. Alm de serem majoritariamente predominante entre mulheres com menor escolaridade. E tambm em todas
as faixas etrias, exceto na faixa dos 65 anos e mais, e em todos os nveis de
escolaridade, as mulheres foram mais fisicamente ativas no ambiente domstico
que os homens. A diferena entre os sexos diminui com o aumento dos anos de
estudo. As mulheres com idade entre 25 e 54 anos foram mais ativas que as que
tinham 65 anos e mais de idade.
O percentual de adultos que consumiram bebida alcolica de forma abusiva nos
ltimos 30 dias foi de 18,4%, sendo esse percentual menor entre aqueles que
tinham 65 anos e mais de idade. As faixas etrias mais jovens (18 a 34 anos) consumiram mais lcool abusivamente, embora s tenha diferenas significativas
quando comparados aos adultos com 65 anos e mais de idade. Na populao
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Fatores de risco e proteo para doenas

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geral no h diferenas entre anos de escolaridade, mas entre mulheres, as com


12 anos e mais de estudo consomem mais lcool que as que possuem de 9 a 11
anos de escolaridade.
O percentual de homens (2,7%) que declararam dirigir veculos motorizados aps
consumo abusivo de bebida alcolica foi bem maior do que as mulheres (0,3%).
Verificou-se que 5,6% da populao avaliou seu estado de sade como ruim, sendo esse percentual maior entre as mulheres e entre os adultos com at 8 anos
de escolaridade. Adultos acima de 45 anos tenderam a avaliar pior seu estado de
sade, embora no haja diferena significativa por faixa etria.

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Conforme a Tabela 7, verificou-se que 20,4% da populao declarou diagnstico


mdico de hipertenso arterial. A hipertenso arterial tende a aumentar com a
idade em ambos os sexos, atingindo 47,9% em adultos de 55 a 64 anos e 61,7%
acima dos 60 anos. A hipertenso arterial autorreferida menor em mulheres
com 12 anos ou mais de escolaridade, comparada s que tm 8 anos ou menos
de estudo.
A frequncia de diabetes na populao geral foi de 4,5%. Esse percentual aumentou com a idade, dobrando entre 35 e 44 anos e chegando a 22,9% em adultos
com 65 anos e mais. No h diferenas entre os sexos e escolaridade.
Observou-se que o percentual de adultos com diagnstico mdico de doenas
do corao foi de 1,9%, aumentando com a idade, sendo maior na faixa etria
acima dos 65 anos. No houve diferenas segundo escolaridade.
O percentual de adultos com diagnstico mdico de dislipidemias foi de 14,6%,
sendo maior nos indivduos com 12 anos e mais de estudo. Em relao diferena entre os sexos, a frequncia de dislipidemias foi maior nas mulheres com at
8 anos de estudo que nos homens com mesmo nvel de escolaridade. O diagnstico tendeu a aumentar com a idade em ambos os sexos.
O diagnstico de osteoporose foi maior entre as mulheres (4,7%) que entre os
homens (1,5%) e aumentou com a idade. Mulheres com 8 anos ou menos de
estudo tenderam a maior relato de osteoporose.
Fatores de risco e proteo para doenas

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Em relao ao diagnstico mdico de asma (4,3% da populao), no foi verificado diferenas significativas entre os sexos, faixas etrias e anos de escolaridade.

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Fatores de risco e proteo para doenas

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Em relao aos indivduos que referiram se proteger contra radiao ultravioleta


(40,8%) verificou-se que os homens se protegeram menos que as mulheres. A
proteo contra a radiao foi maior com o aumento da escolaridade. As mulheres em todas as idades e em todas as faixas de escolaridade se protegeram mais
da radiao ultravioleta que os homens.
Verificou-se que 80,8% das mulheres (45 a 59 anos) declararam ter realizado mamografia em algum momento de suas vidas e 65,7% declararam j t-la realizado
nos ltimos 2 anos.
O nmero de mulheres (50 a 59 anos) que realizaram mamografia em algum
momento de suas vidas ou nos ltimos dois anos foi maior entre as que tinham
12 anos e mais de estudo em relao s que tinham at 8 anos.
Em relao ao exame de papanicolau, 83,6% das mulheres (25 a 59 anos) realizaram-no em algum momento de suas vidas e 74,4% realizaram-no nos ltimos
3 anos. A frequncia de mulheres que realizaram o exame em algum momento
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de suas vidas foi menor entre os 25 e 44 anos de idade. Em relao aos anos de
escolaridade, a frequncia da realizao de papanicolau em algum momento de
suas vidas ou nos ltimos 3 anos foi menor entre as mulheres com at 11 anos
em relao as que tm 12 anos e mais.

3.2 Distribuio dos Fatores de Risco e Proteo para DCNT em Usurios de


Planos de Sade em Belo Horizonte
Em Belo Horizonte, segundo os dados do VIGITEL 2008, praticamente 49,7% da
populao possui algum plano de sade (Tabela 10), sendo 48,7% de homens e
50,5% de mulheres.

Na Tabela 11 so descritos a prevalncia de fatores de risco e proteo para


DCNT em beneficirios ( 18 anos) de planos de sade, segundo sexo, em Belo
Horizonte.
Em relao ao percentual de adultos fumantes, que consomem mais de 20 cigarros por dia e ex-fumantes no foram verificadas diferenas significativas entre
os sexos.
A diferena entre os sexos tambm no foi verificada para as variveis excesso
de peso, obesidade, consumo regular e recomendado de FVL, consumo de carne
com gordura visvel, consumo regular de leite integral, consumo regular de refrigerantes e atividade fsica suficiente no lazer.
Foi observado que homens consumiram mais bebida alcolica que as mulheres
(37% dos homens e 12% das mulheres declararam consumi-la de forma abusiva).
Em relao direo de veculos motorizados aps consumo abusivo de bebida
alcolica, tambm foi verificado diferena entre os sexos. 3,6% dos homens declararam j ter dirigido aps consumir bebida alcolica de forma abusiva. Esse
costume praticamente no foi verificado entre as mulheres (0,1%).
Fatores de risco e proteo para doenas

41

No foi verificada diferena significativa entre os sexos em relao autoavaliao do estado de sade como ruim.
Ao considerar a proteo contra a radiao ultravioleta, observou-se que as mulheres (59,1%) possuam uma maior preocupao com essa prtica que os homens (24,9%).
Em relao ao diagnstico mdico de hipertenso arterial, diabetes, dislipidemias e doenas do corao, no foram verificadas diferenas significativas entre
os sexos.

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J a frequncia dos diagnsticos mdicos, osteoporose e asma se diferem quanto ao gnero, sendo observada uma maior frequncia entre as mulheres, que
entre os homens, principalmente para a osteoporose (6,0% entre as mulheres e
0,2% entre os homens) e para a asma (5,3% entre as mulheres e 2,0% entre os
homens).
A Tabela 12 mostra a frequncia da realizao de mamografia por mulheres beneficirias de planos de sade, com idade entre 50 e 69 anos, em Belo Horizonte.
Verificou-se que 95,9% das mulheres realizaram mamografia em algum momento de suas vidas e 87,5% realizaram o exame nos ltimos 2 anos.
Entre as mulheres beneficirias de planos de sade, com idade entre 25 e 59
anos, 89,4% realizaram o exame de citologia onctica em algum momento de
suas vidas e 85,6% o realizaram nos ltimos 3 anos.

4. CONSIDERAES FINAIS
Os resultados analisados nos indicam que a baixa escolaridade esteve associada a comportamentos de risco, como o hbito de fumar, o consumo de carnes
com excesso de gordura, consumo de leite com teor integral de gordura, baixo
consumo de FVL, baixa proteo contra raios ultravioletas e baixa frequncia na
realizao de exames de papanicolau e mamografia.
Fatores de risco e proteo para doenas

43

Dessa forma, os adultos com baixa escolaridade se tornam alvo das polticas
pblicas, objetivando uma mudana comportamental com consequente impacto
na preveno das DCNT.
Apesar de um menor percentual de mulheres que de homens apresentarem excesso de peso e de as mulheres possurem hbitos alimentares mais saudveis,
consumindo mais FVL e menos carnes com gordura visvel, elas mostraram ser
mais fisicamente inativas. Uma das alternativas para aumentar a prtica de atividade fsica entre as mulheres, como tambm na populao geral, seria a criao
de espaos pblicos, bem estruturados e seguros que proporcionassem bem-estar aos que ali exercem alguma atividade fsica.
O percentual de adultos que dirigiram aps beber foi maior entre os homens e
entre aqueles com 12 anos e mais de estudo. O alto percentual de homens que
dirigem aps consumir bebida alcolica nos mostra a necessidade de se investir
na construo de polticas mais rigorosas para prevenir tal ato.
A frequncia de obesidade, hipertenso, diabetes, doenas do corao e dislipidemias aumentaram diretamente com a idade, tornando a populao idosa alvo
de prticas para deteco precoce dessas afeces para preveno de agravos.
As diferenas verificadas em relao frequncia dos fatores de risco e proteo
para DCNT entre a populao geral e a populao usuria de planos de sade foi
somente na autoavaliao do estado de sade, no qual se verificou que o percentual de mulheres usurias de planos de sade que referiram sade ruim foi
menor que o percentual de mulheres da populao geral. E tambm se verificou
que o percentual de homens que referiram diagnstico mdico de osteoporose
foi menor que o percentual encontrado entre os homens na populao geral. O
percentual de mulheres que realizaram o exame de mamografia e papanicolau
foi maior entre as que possuem planos de sade. Aes devem ser dirigidas para
diminuir essas iniquidades no acesso aos servios de sade.

44

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

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Fatores de risco e proteo para doenas

47

II PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2012)

2 lugar

PERFIL DE SADE: FERRAMENTA PARA PROGRAMA DE


MONITORAMENTO TELEFNICO EM UMA OPERADORA
DE PLANO DE SADE
Indayanna Teixeira de Paula Queiroz

Resumo da monografia apresentada no MBA em Planos de Sade pela


Universidade Anhanguera.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

49

RESUMO
A HAS responsvel por complicaes cardiovasculares e cerebrovasculares, especialmente em pacientes com fatores de risco associados. OBJETIVO: Apresentar
resultados do perfilamento de sade dos clientes eleitos em programa de monitoramento telefnico de um Plano de Sade. MTODO: Trata-se de um estudo
descritivo, de carter transversal, utilizando dados do questionrio de qualificao para ingresso no Programa. Amostra foi de 218 clientes. RESULTADOS:
Identificamos fatores de riscos e hbitos danosos HAS: IMC elevado 68,8%,
alcoolismo 45,5%, sedentarismo 55,5%, tabagismo 34,4%. Positivamente, temos
85,8% clientes acompanhados, presso arterial controlada 73,9% e baixas taxas
de utilizaes em pronto socorro e internaes. CONCLUSO: Os hbitos supracitados so modificveis pela mudana do estilo de vida. Assim, percebe-se a
necessidade de focar no estmulo ao autocuidado e acompanhar as morbidades
associadas. Faz-se necessrias novas anlises durante o acompanhamento, para
mensurar resultados em sade e qualificar o Programa.

50

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

1. INTRODUO
As Doenas Crnicas no transmissveis (DCNT) so doenas de fatores de riscos
comuns e demandam por assistncias continuadas de servios e custos progressivos ao momento que se cronificam, exemplificando a Hipertenso Arterial, o
Diabetes, o Cncer, dentre outras. Estimativas da Organizao Mundial de Sade
(OMS) mostram que as DCNT so responsveis por 61% de todas as mortes ocorridas no mundo, ou cerca de 35 milhes de mortes em 2005 (WHO, 2005). No
Brasil as DCNT seguem padro semelhante, e em 2007 estas foram a principal
causa de bito, destacando-se as doenas do aparelho circulatrio (29,4%) e as
neoplasias (15,4%) (BRASIL, 2010).
Boa parte das complicaes/morbidades apresentadas provm das patologias
de bases do paciente, especialmente da Hipertenso arterial sistmica (HAS).
Dessa forma, o Ministrio da Sade implantou a pesquisa Vigitel (Sistema de
Vigilncia de Fatores de Risco e Proteo para Doenas Crnicas) em 2006, realizada em 26 estados brasileiros e no Distrito Federal, para fins de monitoramento
dos principais fatores de risco e proteo para o desenvolvimento de Doenas
Crnicas no Transmissveis. No levantamento em 2010, a populao adulta das
27 cidades estudadas apresentou a frequncia de diagnstico de hipertenso
arterial de 23,3%, sendo maior em mulheres (25,5%) do que em homens (20,7%).
(BRASIL, 2011).
Com isso, ressaltamos a importncia de aes voltadas para o controle das DCNT
que a cada dia esto mais incidentes no Pas e atingindo cada vez mais jovens a
fim de favorecer o Envelhecimento Ativo.
O envelhecimento populacional um fator a ser analisado, pois tendencia o
aparecimento de DCNT e da cronificao das mesmas. No estudo titulado Uma
abordagem demogrfica para estimar o padro histrico e os nveis de subrenumerao de pessoas nos censos demogrficos e contagens da populao, que
traz ainda a projeo da populao do Brasil, por sexo e idade para o perodo
1980-2050, o IBGE descreve que as taxas de crescimento correspondentes s
crianas mostram que este segmento vem diminuindo em valor absoluto desde
o perodo 1990-2000. Em contrapartida, nos brasileiros com 65 anos ou mais,
so as mais elevadas, podendo superar os 4% ao ano entre 2025 e 2030. Em
2008, enquanto as crianas de 0 a 14 anos correspondem a 26,47% da populao
total, a massa populacional com 65 anos ou mais representa 6,53%. Em 2050, a
situao muda e o primeiro grupo representar 13,15%, ao passo que a populao idosa ultrapassar os 22,71% da populao total.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

51

Em 2008, a mdia de vida para mulheres chega a 76,6 anos e para os homens
69,0 anos, uma diferena de 7,6 anos. Em escala mundial, a esperana de vida ao
nascer foi estimada, para 2008 (perodo 2005-2010), em 67,2 anos e, para 2045-2050, a ONU projeta uma vida mdia de 75,40 anos.
Desta forma cada vez mais os Planos de Sade tornam-se responsveis pela sade dos seus usurios. Dar-se assim o cuidado de ver o paciente como um ser
de necessidades ampliadas e que seu atendimento deve contemplar diversas
especialidades, acesso a exames e procedimentos de alto custo e tudo que o
plano venha a oferecer. Porm, por muito tempo foi abolido neste setor as aes
preventivas, a busca pela qualidade de vida, reduo de riscos, preveno de
doenas crnicas e agravos, ou seja, o Sistema Privado se manteve por muito
tempo voltado exclusivamente para aes curativas e hospitalocntricas. Para
Miranda (2003, p. 10) a ausncia de doena no sinnimo de sade e a presena de sade no significa a eliminao da doena. Um modelo mais prximo
do ideal engloba de forma integrada, mas diversa, a coexistncia de dois tipos de
sistema: um voltado para a doena e outro voltado para a sade. Observamos
que esta mudana de pensamento faz com que ocorra a adequao de modelo
de assistncia que atenda a esta demanda.
Da a necessidade de inserirmos cada vez mais a sade preventiva como estratgia de reduo de nus no cuidado sade, mesmo que em longo prazo, sendo
uma forma de interveno de baixo custo, proporcionando a estabilizao e/ou
tardiamento de instalao de doenas crnicas e seus agravos, diminuindo a
necessidade de procedimento de altos custos.
Assim, percebemos o movimento de algumas Operadoras de Planos de Sade impulsionadas por seu rgo regulador, a Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS em oferecerem produtos com as caractersticas preventivas e promotoras
de Sade a seus usurios.
Diante da realidade apresentada, ressaltamos a importncia em conhecer o perfil de sade dos clientes assistidos pelo Programa de Sade Preventiva, o que
viabilizar uma melhor interveno com foco no incentivo ao autocuidado e
melhoria de qualidade de vida, pois trabalharemos a mudana de hbitos de
vida do mesmo, j que a patologia uma vez instalada nos d apenas opo de
estabiliz-la e dirimir suas complicaes.
Dentre os cuidados oferecidos aos Portadores de Doenas Crnicas no
Transmissveis (DCNT), temos a etapa de Educao em sade, na qual oferecemos, por meio de orientaes, incentivo ao autocuidado, avaliao das medidas antropomtricas, acompanhamentos dos resultados de exames, um aten-

52

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

dimento integral ao doente crnico. Para que isso seja feito com qualidade
necessrio conhecer os hbitos de vida da populao atendida. A pesquisa em
questo apresentar os resultados do perfilamento de sade dos clientes eleitos
para participar de um programa de preveno secundria de uma operadora de
Plano de Sade e ressaltar a importncia desta etapa para melhor interveno
em sade.
O interesse pelo estudo surgiu pela empatia com o tema e experincia profissional vivenciada desde a implantao dos Programas de Promoo Sade e
Preveno de Doenas da Instituio, h mais de quatro anos e, destes, desde maro de 2009 frente da coordenao do Programa de Monitoramento
Telefnico. Este servio j atende diabticos desde sua implantao e, a partir de
junho de 2011, passou a acompanhar tambm os hipertensos.

2. OBJETIVOS
Geral:

Conhecer o perfil de sade dos clientes assistidos por Programa de


Monitoramento Telefnico para portadores de hipertenso.

Especficos:

Identificar os principais hbitos de vida e complicaes da sade dos hipertensos que interferem no acompanhamento durante a fase de monitoramento;

Descrever a experincia da Instituio com o programa de monitoramento


telefnico de portadores de Hipertenso Arterial.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

53

3. METODOLOGIA

Tipo de Pesquisa/Estudo
Trata-se de um estudo descritivo, de carter transversal, utilizando dados secundrios com instrumento de coleta de dados gerado pelo questionrio de qualificao para ingresso no Programa de Monitoramento Telefnico da Operadora.
Local do Estudo/ Perodo da Coleta
O local selecionado para a realizao da pesquisa uma Operadora de Plano
de sade que atende especialmente funcionrios de um Banco Pblico, de empresas coligadas e seus dependentes. Essa operadora possui uma rea que coordena os Programas de Promoo sade e Preveno de Doenas. Destes,
estudaremos o Programa de nvel secundrio de ateno que por meio de ligaes telefnicas oferece acompanhamento aos portadores de Diabetes Mellitus
desde 2009 e desde junho de 2011 aos hipertensos.
A coleta de dados foi realizada no perodo de outubro e novembro de 2011. Os
dados foram coletados do software utilizado pela operadora, o qual apresenta o
protocolo de monitoramento de Hipertensos que utilizado pela empresa, sendo nele armazenadas todas as informaes obtidas durante cada contato com
o beneficirio. Nesse programa foram obtidos os dados referentes s variveis
que sero discutidas.
Populao e Amostra
A populao do estudo foi escolhida com base em pacientes hipertensos que
ingressaram no Programa de Monitoramento Telefnico da instituio, chamado
PREVFONE, no perodo de junho e julho de 2011. A amostra constituda por 218
clientes.
Instrumentos para Coleta de Dados
Para a coleta dos dados foi utilizada uma planilha de dados, para compilar
os dados extrados dos questionrios avaliados, chamado de Inqurito para
Hipertenso, que contm dados sobre: tempo de doenas, tabagismo, etilismo,
tratamento, alimentao, prtica de atividade fsica, patologias associadas, com54

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

plicaes, utilizao de pronto-socorro, internaes, acompanhamento de especialistas e outros.


Propostas de Anlise de Resultados
Foi utilizada planilha do Excel 2007, na qual registramos os dados obtidos. Aps
esse momento, realizamos uma anlise de acordo com cada varivel.
Aspectos ticos e Legais da Pesquisa
Esse estudo foi realizado de acordo com a Resoluo 196/96, que trata das pesquisas com seres humanos, na qual determina que se tenha consentimento livre
e esclarecido dos indivduos-alvo e a proteo a grupos vulnerveis e aos legalmente incapazes (autonomia); que haja ponderao entre riscos e benefcios,
tanto atuais como potenciais, individuais ou coletivos (beneficncia); garantia de
que danos previsveis sejam evitados (no maleficncia) e que seja certificado
a igual considerao dos interesses envolvidos, no perdendo o sentido de sua
destinao scio-humanitria (justia e equidade).

4. REFERENCIAL TERICO

4.1 Hipertenso Arterial


A Hipertenso Arterial Sistmica uma patologia crnica que se apresenta quando os valores de presso arterial esto elevados e assim se mantm. Tendo por
algumas de suas causas a hereditariedade, idade, obesidade e estilo de vida, este
fator de risco comum e potencialmente modificvel como ausncia de uma
dieta saudvel, sedentarismo, etilismo e uso de cigarro, comum s demais patologias crnicas como: diabetes mellitus, obesidade e dislipidemia, por exemplo.
A HAS responsvel por complicaes cardiovasculares, enceflicas, coronarianas, renais e vasculares perifricas, especialmente em pacientes hipertensos
com terapia anti-hipertensiva inadequada e fatores de risco associados. Dados
estatsticos apresentados no Plano de reorganizao da ateno hipertenso
arterial e ao diabetes mellitus apontam que cerca de 85% dos pacientes com acidente vascular enceflico (AVE) e 40% das vtimas de infarto do miocrdio apresentam HAS associada (BRASIL, 2002).
Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

55

De acordo com a OMS, um pequeno conjunto de fatores de risco responde pela


grande maioria das mortes por DCNT e por frao substancial da carga de doenas devido a essas enfermidades. Dentre esses fatores, destacam-se o tabagismo, o consumo excessivo de bebidas alcolicas, a obesidade, as dislipidemias
(determinadas principalmente pelo consumo excessivo de gorduras saturadas
de origem animal), a ingesto insuficiente de frutas, legumes e verduras e a inatividade fsica (WHO, 2005).
Portanto, ressaltamos a importncia em se conhecer os fatores de risco e hbitos da populao acompanhada.
O conhecimento atualizado das condies de sade da populao decorre da
realizao de estudos e anlises das informaes disponveis, especialmente
as referentes ao conjunto de indicadores bsicos selecionados para acompanhamento peridico (como, por exemplo, taxa de prevalncia de hipertenso
arterial). O uso regular desses dados, por servios e instituies acadmicas da
rea de sade, contribui decisivamente para o progressivo aprimoramento dos
sistemas e bases de dados e, consequentemente, para a consistncia das anlises realizadas (ROESE et al., 2011).

Esta inteno reforada no relatrio apresentado pela Coordenao Nacional


de Hipertenso e Diabetes do MS:
Esses registros so aplicativos eletrnicos utilizados para capturar, gerenciar e
fornecer informaes sobre uma condio de sade especfica; oferecem um
suporte importante e fundamental para a gesto do cuidado de pacientes com
uma doena crnica. Podem ser utilizados de diversas maneiras e objetivos, tais
como: (1) gerar relatrios de monitoramento de resultados clnicos (gesto clnica) para mdicos e profissionais da equipe sobre parmetros e desfechos clnicos do paciente; (2) fornecer relatrios que identificam pacientes que no esto
recebendo atendimento de acordo com diretrizes clnicas ou que permanecem
fora da meta estipulada; (3) criar lembretes para determinados pacientes que
possibilitem uma busca ativa para melhor gesto do cuidado; e (4) criar listas
de pacientes de alto risco que requerem uma gesto mais intensiva (gesto do
caso) (BRASIL, 2011).

Sendo assim, acreditamos que a Equipe responsvel pelo acompanhamento


deve ter cada vez mais conhecimento sobre o perfil do pblico/cliente assistido,
em diversas especificidades: sexo, idade, hbitos, nvel socioeconmico, complicaes, para juntamente com o mesmo traar metas ideais de resultados, favorecendo um ambiente de confiana e de sucesso.

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4.2. Programa Prevfone


O Prevfone um programa de preveno secundria, que tem como objetivo
principal monitorar, por meio de contatos telefnicos, os clientes portadores de
hipertenso e diabetes que tm o convnio com a Operadora de Plano de Sade.
Este ainda objetiva-se a incentivar o autocuidado, orientar quanto a hbitos saudveis, fidelizar o cliente ao mdico de referncia, acompanhar periodicamente
a sade do cliente, com envios sistemticos de exames laboratoriais e estreitar o
relacionamento com o cliente prezando pela excelncia no atendimento.
A equipe de trabalho formada por 13 acadmicos de enfermagem coordenados por enfermeiro com suporte de equipe multidisciplinar: mdico, psiclogo,
nutricionista e terapeuta ocupacional.
As etapas do programa so: estratificao, que o rastreio dos clientes elegveis, por meio de avaliao sobre sua utilizao no plano cruzando parmetros
como sexo e idade. Posteriormente vem a etapa de qualificao destes dados
que consiste na aplicao de um perfil de sade onde se questiona o tempo de
doena, complicaes, patologias associadas, hbitos de vida, histricos familiares, acompanhamento mdico e outros. E ao confirmar a patologia oferecido
o monitoramento adequado, que um plano de cuidado continuado, por um
perodo de 12 meses, onde o cliente receber ligaes mensais ou a cada 45 dias,
momento onde abordado o cuidado com a sade, controle de resultados e taxas (presso arterial, glicemia, circunferncia abdominal, peso, IMC), solicitao e
acompanhamento de resultados de exames laboratoriais e incentivo ao vnculo
com mdico.
Em paralelo ao contato telefnico enviado material educativo eletrnico ou por
correio com intuito de materializar as orientaes repassadas.
O Programa j existe desde 2009, quando iniciou com os cuidados aos portadores de Diabetes e desde 2011 foi estendido aos hipertensos. A atuao em todo
territrio nacional com foco nos clientes com idade superior ou igual a 20 anos,
podendo ser titular ou dependente do plano de sade.
O Programa j atende cerca de 1.218 clientes, sendo 854 diabticos e 364 hipertensos (dados de fevereiro de 2012). As expectativas para este ano so de atingir
a meta de 1.300 assistidos.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

57

5. DESENVOLVIMENTO DO TRABALHO

Foram avaliados 218 beneficirios includos no programa nos meses de junho e


julho de 2011 de ambos os sexos. A amostra foi constituda de 46,73% do sexo
feminino e 53,27% do sexo masculino. A mdia de idade da populao foi de 61
anos, sendo 65 para as mulheres e 58 para os homens.
Os dados referentes ao peso esto apresentados na Tabela 1. Optamos por
apresentar o valor do ndice de Massa Corprea (IMC).
Destaca-se a predominncia do sobrepeso entre os assistidos (44,5%), alm de
24,3% da populao com obesidade, sendo destes 2,3% com obesidade mrbida. Este dado preocupante, pois a obesidade e o sobrepeso so fatores de
riscos importantes para a hipertenso arterial.
Quando questionados sobre o tempo de doena e ltimo valor da aferio da
presso arterial (Tabela 2), observa-se que a maior parte da amostra tem mais
de 10 anos de doena e quando comparamos com os valores da PA percebemos
que neste grupo a PA se mantm principalmente em valores normais e limtrofes, caracterstica vista no grupo geral, no qual 73,9% relata ter presso nestes
padres. Ressaltamos, ainda, que 5,9% diz no saber o valor da ltima PA ou no
tem o hbito de aferi-la. Este dado importante para que durante o acompanhamento trabalhemos junto ao cliente sobre a monitorizao da presso arterial,
focando o cliente que no tem este hbito.

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Sobre o acompanhamento mdico, 85,8% diz ter suporte contnuo de profissional em consultrio e destes 77,5% so atendidos regularmente por cardiologistas. Este dado animador, pois durante o programa incentivamos a fidelizao a
um mdico de referncia e sugerimos que este seja o cardiologista, porm percebemos na prtica que muitos dos clientes so acompanhados pelo geriatra,
clnico ou mesmo endocrinologista.
Falando ainda sobre o autocuidado, detectamos que 44,5% diz praticar atividade
fsica pelo menos 3 vezes na semana, sendo mais incidente nos pacientes do
sexo masculino. Quanto alimentao, 69,3% relata ter dieta saudvel, e, ao
contrrio da atividade fsica, a predominncia foi para o sexo feminino.
vlido citar que o sedentrio tem aproximadamente 30% a mais de risco de desenvolver a patologias cardiovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2010).
Quando questionados sobre a utilizao de pronto-socorro e internaes, percebemos que a incidncia foi muito baixa. Acreditamos que isso ocorra por termos um pblico, em sua maioria, com presso arterial controlada e fidelizada a
algum profissional mdico, o que reduz a necessidade de buscar atendimento
mais especializado.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

59

A histria familiar de hipertenso um importante fator de risco para o desenvolvimento da mesma, sendo as chances maiores quando o mesmo filho de
pais hipertensos. Da a importncia de rastrear e acompanhar os casos iniciais
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO, 2002). Observou-se que 79,4% tem
antecedentes familiares de HAS e 41,7% tem familiares diabticos. Este dado
interessante, pois podemos questionar se o familiar tem o convnio para assim
oferecer o programa de monitoramento, alm de nos anteceder sobre os cuidados com os ndices glicmicos, por meio de orientao nutricional, incentivo a
atividade fsica e acompanhamento laboratorial.
Sobre o hbito de ingerir bebidas alcolicas, 45,4% dos avaliados responderam
positivamente. Destes, 69,3% so do sexo masculino. Dado bem parecido com o
do tabagismo, onde a predominncia tambm masculina. O uso de uma quantidade maior de lcool eleva a PA e est associada a maiores chances de aparecimento de doenas cardiovasculares (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA,
2010).

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Diante das complicaes apresentadas, percebemos o alto ndice de dislipidemia


em nossa clientela, chegando a 67,0%, com achados bem parecidos para ambos os sexos. Acreditamos que os valores elevados de IMC sejam determinantes
para esta condio.

6. CONSIDERAES FINAIS
No presente estudo identificamos nos clientes assistidos pela Operadora de
Plano de Sade, a existncia de fatores de risco e hbitos danosos ao controle
da Hipertenso Arterial, sendo: IMC acima do normal 68,8%, histrico familiar
de hipertenso 74,9%, alcoolismo 45,5%, sedentarismo 55,5%, tabagismo 34,4%.
Sobre as doenas associadas e complicaes, registramos: Dislipidemia em 67,0%,
Problemas renais 9,2%, Histrico de AVC 11,9% e Doenas Cardiovasculares
29,4%.
Positivamente, observamos a elevada taxa de clientes acompanhadas em consultrio 85,8%, ndices pressricos controlados em 73,9%, baixo ndice de internao 1,4% e idas a pronto-socorro 10,4% por problemas relacionados a
Hipertenso.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

61

Vale ressaltar que os hbitos supracitados so modificveis atravs da conscientizao e mudana do estilo de vida da populao assistida por este Programa
de Preveno. Assim, percebe-se a necessidade de focar o monitoramento em
orientaes que estimulem o autocuidado, especialmente sobre alimentao
saudvel, estmulo prtica de atividade fsica regular, controle do consumo de
lcool, importncia da monitorao da presso arterial e do tratamento medicamentoso. Alm de acompanhar as complicaes e morbidades associadas
patologia, por meio de exames de rotina e busca precoce a especialistas quando
necessrio.
O estudo visa contribuir como ferramenta para gestores de sade da operadora,
gerando informaes a respeito dos clientes assistidos no Programa de monitoramento telefnico da Instituio. Faz-se necessrio sistematizarmos a anlise
dos resultados de sade desta carteira, comparando estes achados iniciais com
os do decorrer do monitoramento, a fim de mensurar a qualidade de vida dos
beneficirios e ajustar as demais etapas do acompanhamento.

62

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

REFERNCIAS
BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento
de Ateno Bsica. Coordenao Nacional de Hipertenso Arterial e Diabetes
Mellitus. Hipertenso Arterial e Diabetes Mellitus: Morbidade Auto referida segundo o VIGITEL, 2009 / Cadastro de Portadores do SIS-HIPERDIA, 2010.
Braslia, jan. 2011.
______. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Aes Programticas
Estratgicas. Plano de reorganizao da ateno hipertenso arterial e ao
diabetes mellitus. Braslia, 2002. 102 p. Srie C. Projetos, Programas e Relatrios;
n. 59.
______. Secretaria de Vigilncia em Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e
Participativa. Vigitel Brasil 2010: vigilncia de fatores de risco e proteo para
doenas crnicas por inqurito telefnico. Braslia, 2011.
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em: <http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exesim/cnv/obtuf.def>. Acesso em:
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IBGE. Projeo populacional do Brasil IBGE aponta o envelhecimento da populao em ritmo acelerado. Braslia, 2008. Disponvel em: <http://www.ibge.
gov.br/english/ presidencia/ noticias/noticia_impressao.php? id_noticia=1272>.
Acesso em: 1 out. 2011.
MIRANDA, C. da R. Gerenciamento de custos em planos de sade. Projeto
ANS/PNUD. Rio de Janeiro, 2003.
ROESE, A. et al. Perfil de hipertenso arterial sistmica e de diabetes mellitus
a partir de bases de dados nacionais em municpios de pequeno porte no Rio
Grande do Sul, Brasil. Rev. de APS, Juiz de Fora, v. 14, n. 1, p. 75-84, jan./mar.
2011.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA. VI DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
HIPERTENSO, 2010.
SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENSO. IV Consenso Brasileiro de
Hipertenso Arterial, Nefrologia e Cardiologia, 2002.
WHO. World Health Organization. Preventing chronic diseases a vital investment. Geneva, 2005.

Perfil da sade: ferramenta para programa de monitoramento

63

III PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2013)

1 lugar

O CLIENTE COMO COPRODUTOR DO SERVIO: A ADESO


DO PACIENTE A PROGRAMAS DE GERENCIAMENTO DE
DOENAS CRNICAS
Joo Mendes Succar

Resumo da dissertao de Mestrado apresentada ao Programa de


Ps-Graduao em Administrao, Instituto COPPEAD de Administrao,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos
necessrios obteno do ttulo de Mestre em Administrao.

O cliente como coprodutor do servio

65

RESUMO
Tendo em vista sua influncia nos resultados obtidos em termos de qualidade,
custo e desempenho, a participao do consumidor durante a prestao de um
servio um aspecto de grande importncia para a gesto de servios. Nesse
estudo, aborda-se um caso ainda mais extremo dessa situao: o tratamento de
doentes crnicos. Esse tipo de doente se encontra geralmente em uma posio
bastante crtica, de modo que a adeso ao tratamento torna-se fundamental
para o controle da doena. Considerando-se a complexidade associada ao tratamento de doentes crnicos, com frequncia, eles tm sido selecionados para
fazer parte dos chamados Programas de Gerenciamento de Doenas (Disease
Management Programs). Tais programas, que tm como objetivo final a obteno
de melhores resultados clnicos com menores custos associados, partem de uma
viso mais holstica de tratamento mdico, sendo comum, por exemplo, a conjugao de diferentes profissionais de sade (mdicos, enfermeiros, nutricionistas, preparadores fsicos, psiclogos etc.) assim como uma nfase no tratamento
contnuo e no em episdios espordicos. Nesse contexto, focou-se o fenmeno
da adeso ao tratamento de pacientes de um determinado programa de gerenciamento de doenas. Buscou-se identificar quais seriam os antecedentes da
adeso ao tratamento sob a perspectiva do paciente, assim como a influncia
dessa adeso nos resultados percebidos pelos mesmos. Alm disso, buscou-se
identificar a relao desses resultados com a satisfao com o programa e desta
com a prpria adeso. Como resultados, houve evidncia de que tanto a capacidade para cumprir o tratamento quanto a motivao para tal tm influncia positiva na adeso. Entretanto, houve evidncia apenas parcial de que a clareza sobre o papel do paciente impacta positivamente na adeso ao tratamento. Outro
resultado interessante foi a presena de um crculo virtuoso, no qual a adeso ao
tratamento aumenta os resultados percebidos, que aumentam a satisfao do
paciente com o programa, que, por sua vez, aumenta a adeso.

66

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

1. INTRODUO
O trecho a seguir traz um quadro geral do impacto das doenas crnicas em
termos de mortalidade no Brasil e no mundo:
Doenas crnicas so doenas de longa durao e progresso geralmente lenta.
As doenas crnicas, como doenas cardacas, derrame, cncer, doenas respiratrias crnicas e diabetes, so, de longe, a principal causa de mortalidade
no mundo, representando 63% de todas as mortes. Dos 36 milhes de pessoas
que morreram de doenas crnicas em 2008, nove milhes tinham menos de 60
anos e noventa por cento dessas mortes prematuras ocorreram em pases de
baixo ou mdio nvel de renda (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a).
Como em outros pases, no Brasil as doenas crnicas no transmissveis tambm se constituem como o problema de sade de maior magnitude. So responsveis por 72% das causas de mortes, com destaque para doenas do aparelho circulatrio (31,3%), cncer (16,3%), diabetes (5,2%) e doena respiratria
crnica (5,8%), e atingem indivduos de todas as camadas socioeconmicas e, de
forma mais intensa, aqueles pertencentes a grupos vulnerveis, como os idosos
e os de baixa escolaridade e renda (BRASIL, 2011).

A partir desse trecho, retirado do Plano de Aes Estratgicas para o


Enfrentamento das Doenas Crnicas no Transmissveis no Brasil, 2011-2022,
um relatrio do Ministrio da Sade, fica evidente o impacto negativo das doenas crnicas na sociedade, em termos de mortalidade e como um problema de
sade pblica.
Entretanto, no apenas nesses aspectos que as doenas crnicas preocupam.
Economicamente, tem-se um agravamento do quadro, dado que os custos diretos de tais doenas para o sistema de sade brasileiro tm se elevado muito em
funo do crescimento na incidncia de casos na populao e de que tais doenas esto entre as principais causas de internaes hospitalares (BRASIL, 2011).
Dentre os fatores que explicam o aumento do nmero de casos de doentes crnicos, pode-se citar a piora de alguns hbitos alimentares, como a maior ingesto de gorduras e sal, o sedentarismo e o aumento dos casos de sobrepeso e
obesidade (BRASIL, 2011). H, ainda, um fator demogrfico muito importante.
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), o Brasil tem uma
das populaes que envelhecem mais rapidamente no mundo, fazendo com que
a pirmide etria de nosso Pas se aproxime cada vez mais do padro europeu.
Tais transformaes trazem desafios para todos os setores, impondo a necessidade de se repensar a dimenso da oferta de servios necessrios para as prximas dcadas (BRASIL, 2011).

O cliente como coprodutor do servio

67

Em contexto semelhante ao descrito anteriormente, de aumento concomitante dos casos de doenas crnicas e dos custos de assistncia mdica, surgiram
nos Estados Unidos, no final dos anos 1980, os primeiros programas de gerenciamento de doenas ou disease management programs (ZITTER, 1996). Tais programas representavam um novo modelo de ateno sade, que se adequava
especialmente bem ao tratamento de doenas crnicas. Seus objetivos fundamentais seriam melhorar a qualidade do tratamento dos doentes crnicos e,
simultaneamente, controlar os custos referentes a esse tratamento. Para atingir
estes objetivos, os programas propunham um enfoque maior no controle da
doena e na preveno a eventos agudos que, por serem mais graves, representavam uma piora na condio do paciente e um custo muito maior para o
sistema de sade.
Tendo esse modelo de tratamento em mente, um aspecto fundamental das operaes de servios vem tona: a participao do cliente. Nos servios, em geral,
e nos servios mdicos, em particular, a participao do cliente essencial.
bastante evidente que, se o paciente no quiser aderir ao tratamento, h pouca
coisa que o mdico possa fazer. No caso dos pacientes acometidos por doenas
crnicas, esse aspecto se torna ainda mais relevante, uma vez que tais doenas
requerem tratamento contnuo e de longo prazo, exigindo, com frequncia, o
cumprimento de uma srie extensa de recomendaes.
Nesse sentido, compreender melhor o fenmeno da adeso dos pacientes crnicos ao tratamento torna-se um elemento-chave para a obteno de melhores resultados mdicos e econmicos. Melhorar tal compreenso , portanto, o
objetivo principal deste estudo. A partir desse objetivo, formulou-se a seguinte
pergunta de pesquisa: Quais so, sob a perspectiva do paciente, os antecedentes
da adeso ao tratamento? Ou seja, o que preciso haver para que o paciente
adira ao tratamento?

2. CONTEXTUALIZAO DO ESTUDO

2.1 A Participao do Cliente nas Operaes de Servios


Produtos e bens manufaturados so, em geral, produzidos, comercializados e
consumidos em momentos distintos. J as operaes de servios se caracterizam pela simultaneidade entre produo e consumo. Isso significa que, em muitos casos, o consumidor est presente no momento da execuo do servio ou
68

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

participa ativamente da mesma, afetando o desempenho, o custo, a qualidade e


at mesmo outros consumidores (FREI, 2008; ZEITHAML, 1981; SPRING; ARAJO,
2009; LOVELOCK; GUMMENSSON, 2004; CORRA; CAON, 2002; FITZSIMMONS;
FITZSIMMONS, 2005).
Um exemplo clssico a visita ao consultrio mdico. Nesse caso, o consumidor/
paciente participa ativamente da produo do servio. Primeiramente, o prprio
consumidor o objeto do servio a ser prestado (a consulta mdica e a prescrio do tratamento). Alm disso, durante a sesso de anamnsia, a qualidade das
informaes prestadas pelo paciente, como, por exemplo, a descrio precisa
dos sintomas, de seus hbitos e do histrico familiar ir afetar a qualidade do
diagnstico do mdico. Por fim, aps a prescrio mdica, seja solicitando mais
exames ou receitando algum tratamento, a adeso do paciente que determinar o quo bem-sucedida ser a prestao do servio. Como se pode perceber,
o servio prestao de consulta mdica produzido pelo mdico ao mesmo
tempo em que consumido pelo paciente, que, por sua vez, tambm colabora
com a produo do servio, afetando seu resultado final.

O consumidor como coprodutor: o que necessrio para se obter a colaborao do cliente?


O cliente sempre foi visto como aquele agente para o qual se vendia um produto
ou se executava um servio. Nas palavras de Frei (2006), uma carteira aberta
ao final de uma cadeia de suprimentos. Por isso, imaginar o cliente como um
cocriador de valor altera de forma significativa a lgica de negcios de um prestador de servios. Os consumidores, por exemplo, no desempenham suas
funes espontaneamente, como fazem os funcionrios contratados. Ademais,
sua orientao primria ao consumo e no produo (MILLS; MORRIS, 1986).
Ainda, a relao do empregador com um funcionrio tem certa durao no tempo, enquanto que a interao com o cliente pode ser apenas pontual, limitando
as oportunidades da empresa em adequar o comportamento deste ltimo sua
proposta de prestao de servios (MILLS; MORRIS, 1986).
Mas como, ento, obter a colaborao do cliente? Se os clientes podem, sob determinada tica, ser enxergados como coprodutores ou empregados parciais,
tanto consumidores como empregados constituiro os recursos humanos das
organizaes de servio (BOWEN, 1986). Logo, se faz necessrio gerenciar no s
o comportamento dos prprios funcionrios, como tambm o de seus consumidores (BOWEN, 1986).

O cliente como coprodutor do servio

69

Nesse sentido, estratgias para gerir o comportamento dos consumidores na


produo de servios podem ser extradas dos modelos de gesto do comportamento dos funcionrios (BOWEN, 1986). Um modelo geral dos determinantes
do comportamento de funcionrios atribui a trs fatores seu comportamento:
clareza do papel a cumprir, habilidade e motivao. O comportamento dos consumidores pode ser moldado pelos mesmos trs fatores (BOWEN, 1986; BITNER;
OSTROM; MEUTER, 2002; OSTROM, 2003; MEUTER et al., 2005). Uma breve descrio desses fatores feita a seguir:

Clareza do papel a cumprir Os consumidores entendem o que esperado deles?

Clareza do papel a ser cumprido envolve o conhecimento e o entendimento do que precisa ser feito, de que atividades precisam ser desempenhadas
(BOWEN, 1986; DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004; MEUTER et al., 2005). Tal
conhecimento pode vir de vrias fontes. A primeira delas a experincia
passada do usurio (BOWEN, 1986). Dessa maneira, usurios recorrentes
de um determinado tipo de servio precisam de menos orientaes do que
usurios com pouca ou nenhuma experincia. Outra fonte de conhecimento a legibilidade intrnseca do sistema de servios (BOWEN, 1986). Logo,
um sistema desenhado de maneira lgica, clara e visvel preferencial a um
sistema confuso e desordenado. Por fim, outra fonte aquela fornecida pela
prpria empresa (BOWEN, 1986). Um funcionrio vestindo uma camisa com
a pergunta Posso ajudar? um bom exemplo.

Habilidade Os consumidores so capazes de desempenhar seu papel?

Habilidade se refere capacidade dos consumidores fazerem o que


so orientados a fazer (BOWEN, 1986; DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004;
MEUTER et al., 2005). Negcios de servios precisam lidar com consumidores cujas habilidades diferem caso a caso. Seja por maior conhecimento,
habilidade ou capacidade fsica, alguns consumidores conseguem desempenhar o que lhes esperado mais facilmente do que outros (FREI, 2006).
Segundo Bowen (1986), as empresas podem garantir que os consumidores
tenham as habilidades necessrias para desempenhar seus papis utilizando as mesmas abordagens que so utilizadas com funcionrios contratados:
recrutamento, seleo e treinamento.

70

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Motivao Existem recompensas, em termos de valor, para os consumidores cumprirem o que lhes esperado?

Quando os consumidores precisam desempenhar um papel durante a prestao do servio, fica a seu critrio o quanto de esforo colocaro nessa
atividade (FREI, 2006). As diferenas no esforo empregado pelos consumidores tero um impacto significativo na qualidade e no custo da prestao
do servio (FREI, 2006), de maneira que incentivar os consumidores a cumprir o que lhes esperado passa a ser algo de grande importncia. Assim,
a motivao diz respeito aos incentivos que os consumidores tm para
desempenhar seu papel (BOWEN, 1986; DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004).
possvel motivar os consumidores tornando visveis os benefcios e recompensas associados ao seu desempenho, desde que tais recompensas sejam
valorizadas pelo consumidor (BOWEN, 1986).

Logo, os trs fatores supracitados clareza do papel, habilidade e motivao


so necessrios para que o consumidor coopere com a prestao do servio
(DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004). Esta cooperao, por sua vez, essencial em
servios de alta participao, tal como descrito por Bitner et al. (1997). A literatura abordada sugere, ento, que o seguinte framework, representado na Figura 1,
consistente.

2.2 A Participao do Paciente e a Adeso ao Tratamento


A participao do paciente um conceito complexo que cresceu a partir do movimento de defesa do consumidor dos anos 1960, que clamava pelo direito
segurana do consumidor, pelo direito informao, pelo direito de escolha e
pelo direito de ser ouvido (LONGTIN et al., 2010).
No centro desse conceito reside uma redefinio do papel do paciente. At a dcada de 1970, a relao mdico-paciente era claramente assimtrica, seguindo
um modelo conhecido como paternalista (FALKUM; FORDE, 2001). Em tal modelo, o paciente era visto como um espectador passivo do seu prprio processo
O cliente como coprodutor do servio

71

de cura (EMANUEL; EMANUEL, 1992), de tal modo que a opinio do mdico era
quase indiscutvel e suas decises deveriam ser cumpridas sem questionamentos (FALKUM; FORDE, 2001). Com o passar do tempo, essa relao foi se modificando a ponto de, atualmente, o papel desempenhado pelo paciente ter deixado
de ser o de espectador e passado a ocupar um lugar central no sistema de sade
(LONGTIN et al., 2010).
Nos ltimos anos, a participao do paciente tem sido crescentemente reconhecida como um componente essencial no redesenho dos processos inerentes
rea da sade e tem sido aplicada com sucesso em algumas reas desse campo,
notadamente participao no processo decisrio e no tratamento de doenas
crnicas (LONGTIN et al., 2010). Recentemente, foi, inclusive, recomendado pela
Organizao Mundial de Sade (OMS) o aumento no nvel de participao dos
pacientes como forma de aumentar sua prpria segurana. A OMS tem enfatizado, por exemplo, o papel que os pacientes e suas famlias tm em melhorar
a qualidade da assistncia mdica (ELDH; EKMAN; EHNFORS, 2010; LONGTIN et
al., 2010).
Apesar de haver literatura abundante sobre o tema, o conceito de participao
do paciente permanece pobremente definido (SAHLSTEN et al., 2008; ELDH;
EKMAN; EHNFORS, 2010; LONGTIN et al., 2010). No h uma nica definio e
vrios termos como colaborao do paciente (patient collaboration), envolvimento do paciente (patient involvement), parceria com o paciente e tratamento centrado no paciente tm sido utilizados de forma intercambivel (ARBUTHNOTT;
SHARPE, 2009; LONGTIN et al., 2010).
Nesse trabalho, o termo adeso do paciente ao tratamento foi escolhido pois
traduz melhor o equilbrio de poder na relao mdico-paciente e incorpora as
noes mais amplas de concordncia, cooperao e parceria (VERMEIRE et al.,
2001). Alm disso, essa expresso comporta razoavelmente bem os conceitos de
participao e compliance1, como sugeridos pela literatura, agregando noes de
cooperao e parceria entre o paciente e a equipe de sade.
A importncia da adeso ao tratamento se explica por trs razes principais
(VERMEIRE et al. 2001). A primeira porque a no adeso impe um custo financeiro altssimo aos sistemas de sade (VERMEIRE et al., 2001; ARBUTHNOTT;
SHARPE, 2009). A segunda razo que a adeso do paciente a ligao fundamental entre o processo de tratamento e os resultados do mesmo (ARBUTHNOTT;
SHARPE, 2009; URQUHART, 1996, VERMEIRE et al., 2001). Finalmente, em se tra1 No tem uma traduo precisa e significa, em traduo livre, que o paciente obedece
s regras ou requisitos estabelecidos pelo mdico ou equipe mdica.
72

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

tando de pesquisas mdicas e de pesquisas para a introduo de novos medicamentos ao mercado, a no adeso ou a falta de cuidados com o monitoramento
dos nveis de adeso pode impactar fortemente as concluses obtidas nesses
estudos, impedindo, eventualmente, que medicamentos eficazes entrem em circulao comercial (VERMEIRE et al., 2001).

2.3 Doenas Crnicas


Doenas crnicas so doenas de longa durao e progresso geralmente lenta
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a). Tais doenas, como doenas cardacas, derrames, cncer, doenas respiratrias crnicas e diabetes, so, de longe,
a principal causa de mortalidade no mundo, representando 63% de todas as
mortes no ano de 2008 (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2012a).
No Brasil, a OMS aponta que aproximadamente 74% das causas de morte so
ocasionadas por doenas crnicas no transmissveis, sendo que as doenas cardiovasculares sozinhas contabilizam 33% das causas de morte no Pas (WORLD
HEALTH ORGANIZATION, 2011).
Apesar dos nmeros alarmantes, cerca de 80% dos ataques cardacos e derrames
prematuros so evitveis, desde que o indivduo no fume, siga uma dieta saudvel e pratique atividades fsicas regularmente (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2012b). Esse tipo de constatao acaba chamando ateno para a necessidade
de controle dos fatores de risco associados s doenas cardiovasculares.
Tomando-se como exemplo a aterosclerose, Mendis, Puska e Norrving (2011)
relacionam os seguintes fatores de risco:

O cliente como coprodutor do servio

73

Como se pode notar atravs do exemplo da aterosclerose, as escolhas do prprio indivduo sero determinantes para sua condio de sade. Adicionalmente,
quando se trata de um tratamento de doenas crnicas, a no adeso ou o tratamento inadequado podem ainda piorar a condio do paciente. Um exemplo
o caso da insuficincia cardaca congestiva, cuja principal causa de hospitalizao nas pessoas acima de 65 anos a no adeso ou o tratamento inadequado
(DUNBAR-JACOB; MORTIMER-STEPHENS, 2001).

2.4 O Programa de Gerenciamento de Doenas (Disease Management


Programs DMP)
Diversos sistemas de sade pelo mundo esto sendo pressionados pelo aumento na ocorrncia de pacientes com doenas crnicas como diabetes, doenas
coronarianas e asma (BRANDT; HARTMANN; HEHNER, 2010; GEORGIOS, 2004). A
incidncia de diabetes, por exemplo, aumentou significativamente nos Estados
Unidos nas ltimas dcadas, possivelmente, como consequncia da adoo de
estilos de vida mais sedentrios e do aumento dos casos de obesidade (AHMED;
VILLAGRA, 2006). Outro fator relevante que o aumento na ocorrncia de doenas crnicas est relacionado ao envelhecimento da populao. As mudanas demogrficas na Europa, por exemplo, tm levantado preocupaes com o
aumento nos gastos da sociedade com assistncia mdica (GEORGIOS, 2004).
No Brasil, dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) tambm
demonstram que a proporo de idosos vem crescendo. Em 1991, as pessoas
com mais de 65 anos correspondiam a 4,8% da populao. No Censo de 2000,
esse mesmo grupo atingia 5,85% do total e, no Censo de 2010, j representavam 7,38% do total da populao (o equivalente a pouco mais de 14 milhes de
pessoas).
Quanto ao custo, os pacientes com doenas crnicas utilizam com mais
frequncia os servios de sade e seu tratamento , em mdia, mais caro do que
o dos pacientes que no possuem esse tipo de condio (THIEBAUD et al., 2008).
O trabalho de Linden e Adler-Mielstein (2008), por exemplo, mostra que, nos
Estados Unidos, os beneficirios do sistema Medicare que tm doenas crnicas
representam uma parte desproporcional dos gastos. No caso dos usurios com
problemas cardacos, que representam aproximadamente 14% dos beneficirios, os gastos atingem 43% do total. J os diabticos, que correspondem a 18%
do total de beneficirios, consomem 32% dos recursos.
A natureza contnua das doenas crnicas e os altos custos associados ao tratamento desse tipo de paciente se impuseram e ainda se impem como um
grande desafio aos sistemas tradicionais de sade, que no estavam preparados
74

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

para atender a esse tipo de demanda (LEMENS et al., 2008). Nesse contexto, os
Programas de Gerenciamento de Doenas (Disease Management Programs DMP)
surgiram como uma nova estratgia para aumentar a qualidade no atendimento
a pacientes sofrendo de doenas crnicas e ainda controlar os custos do tratamento de tais pacientes (LEMENS et al., 2008). O aparente trade-off entre custo e
qualidade pode ser superado, por exemplo, focando-se no acompanhamento do
curso da doena e na preveno de casos agudos, alguns dos pilares desse tipo
de programa (ADOMEIT; BAUR; SALFELD, 2001).
O Programa de Gerenciamento de Doenas pode ser definido como sendo um
sistema coordenado de intervenes mdicas para auxiliar pacientes com doenas crnicas a seguir um tratamento e assim prevenir complicaes da doena
(ADOMEIT; BAUR; SALFELD, 2001; LEMENS et al., 2008). Nesse sentido, o programa enfatiza a coordenao entre os diferentes agentes e o tratamento de forma
abrangente ao longo do curso natural de determinada doena (ELLRODT et al.,
1997; ZITTER, 1996). Uma distino crtica entre um Programa de Gerenciamento
de Doena e a abordagem tradicional de tratamento que o foco deste ltimo o tratamento de episdios discretos, enquanto que o primeiro procura
oferecer um tratamento de alta qualidade ao longo de um continuum (ELLRODT
et al., 1997). Corroborando essa viso, Hunter e Fairfield (1997) colocam que o
Programa de Gerenciamento de Doenas enxerga o paciente como uma entidade que vivencia o curso clnico de uma doena e no uma srie fragmentada de
encontros com diferentes partes dos sistemas de sade.
Concebido como um modelo integrado de assistncia mdica, o objetivo do
Programa de Gerenciamento de Doenas tratar a doena com o mximo de
eficcia e eficincia, independentemente do local em que o tratamento feito e
de como ele pago. Essa abordagem enfatiza o gerenciamento da doena, utilizando tanto intervenes clnicas como no clnicas, onde e quando maior a
probabilidade de haver o mximo impacto positivo (ZITTER, 1996). Idealmente, o
gerenciamento da doena prevenir a exacerbao da doena e a consequente
utilizao de recursos caros (internaes e cirurgias, por exemplo), fazendo com
que a preveno e o acompanhamento proativo da doena sejam duas reas enfatizadas na maioria dos programas de disease management. Dessa forma, estes
programas procuram agregar valor aumentando, por um lado, a satisfao do
paciente e, por outro, reduzindo os custos totais do sistema de sade (HARVEY;
DEPUE, 1997).
Entre os componentes bsicos dos programas de gerenciamento de doenas,
pode-se citar:

O cliente como coprodutor do servio

75

1. Modelagem da doena e o entendimento de seu ciclo natural;


2. Uso de protocolos clnicos e de planos de tratamento para os pacientes;
3. Triagem e seleo dos pacientes que mais podem se beneficiar do
programa;
4. Segmentao dos pacientes;
5. Foco na preveno e na efetiva soluo do problema do paciente;
6. Utilizao de modelos colaborativos de assistncia que incluam mdicos
e profissionais de suporte;
7. Continuidade no processo de tratamento;
8. Mensurao, avaliao e gerenciamento constantes dos processos e resultados a fim de possibilitar uma melhoria contnua do programa;
9. Estabelecimento de sistemas de informao que suportem as decises;
10. Suporte relao mdico-paciente;
11. Utilizao de estratgias que busquem a colaborao dos pacientes em
relao ao prprio tratamento.

3. O MODELO CONCEITUAL PROPOSTO

3.1 Construtos do Modelo e suas Relaes


Com a finalidade de aprofundar o entendimento sobre o fenmeno da adeso
dos pacientes ao tratamento, dos antecedentes dessa adeso e de suas consequncias, desenvolveu-se um modelo conceitual de pesquisa e algumas hipteses relacionando os construtos desse modelo. O modelo proposto (Figura 2) foi
elaborado com base na reviso da literatura sobre o tema e, especialmente, no
trabalho de Dellande, Gilly e Graham (2004).
O modelo proposto identifica trs atributos dos pacientes a clareza sobre o
seu papel no tratamento, suas capacidades e sua motivao como condies
necessrias adeso do paciente ao tratamento (DELLANDE; GILLY; GRAHAM,
2004; GRUMAN et al., 2010; DAVIS et al., 2007). Eles so considerados atributos
76

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Figura 2 O Modelo Conceitual Proposto


Clareza do
Papel do
Paciente
H1

Capacidade

Satisfao com
o Programa
H8

H3

H4

H7

Adeso ao
Tratamento

H6

Resultado
Percebido

H2
H5

Motivao

dos pacientes porque so aspectos que se limitam esfera do paciente. importante fazer essa distino, pois alguns autores, ao estudar o fenmeno da adeso do paciente ao tratamento, analisam outros aspectos como, por exemplo, a
relao mdico-paciente (LEMMENS et al., 2008; DAVIS et al., 2007; DELLANDE;
GILLY; GRAHAM, 2004; GRUMAN et al., 2010), as caractersticas do mdico (DAVIS
et al., 2007; DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004) e at as caractersticas do local em
que feito o tratamento (DAVIS et al., 2007). Nesses casos, a anlise extrapola a
fronteira do paciente e, apesar de serem aspectos importantes para a compreenso do fenmeno da adeso ao tratamento, fogem ao escopo deste estudo.
As relaes entre os trs atributos dos pacientes e a adeso ao tratamento (o
lado esquerdo do modelo), alm de parecerem bastante intuitivas, so razoavelmente bem fundamentadas pela literatura. Diversos autores apontam sua
existncia, ainda que alguns sejam mais enfticos do que outros (DELLANDE;
GILLY; GRAHAM, 2004; GRUMAN et al., 2010; HIBBARD et al., 2004; DAVIS et al.,
2007). Alm disso, segundo Dellande, Gilly e Graham (2004), pacientes que no
tm a clareza sobre qual o seu papel no processo ficaro impedidos de adquirir
as habilidades necessrias sua participao e pacientes que se sentirem incapazes de desempenhar seu papel logo se frustraro e perdero a motivao.
Assim, so formuladas as cinco primeiras hipteses do modelo a serem testadas:
O cliente como coprodutor do servio

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H1: Quanto maior a clareza sobre o seu papel no tratamento, maior ser a
capacidade do paciente de seguir o tratamento.
H2: Quanto maior a capacidade do paciente de desempenhar o que lhe
esperado, maior ser a sua motivao para faz-lo.
H3: Quanto mais o paciente tiver clareza sobre o seu papel, maior ser seu
nvel de adeso.
H4: Quanto mais capaz de cumprir o tratamento, maior ser o nvel de adeso do paciente.
H5: Quanto mais motivado a cumprir o tratamento, maior ser o nvel de
adeso do paciente.

No que diz respeito ligao entre a adeso ao tratamento e os resultados do


mesmo, tambm se pode dizer que h boa fundamentao terica, j que vrios
autores consideram que a adeso do paciente a ponte entre o tratamento e os
resultados efetivos (DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004; URQUHART, 1996; DAVIS
et al., 2007; DRIESCHNER, VERSCHUUR, 2010). Nesse sentido, se formula a sexta
hiptese do modelo:
H6: Quanto maior o nvel de adeso do paciente ao tratamento, melhores
so os resultados percebidos.
Em relao aos nveis de satisfao do paciente com o programa, espera-se que
aumentem conforme os resultados obtidos apaream (GEORGIOS, 2004; SCOTT,
2008; DELLANDE; GILLY; GRAHAM, 2004). Formula-se assim a stima hiptese do
modelo:
H7: Quanto maior o resultado percebido pelo paciente, maior o nvel de
satisfao dele com o programa.
Por fim, a ltima hiptese diz respeito a como a prpria satisfao do paciente
influencia a sua adeso ao tratamento. Espera-se que maiores nveis de satisfao impactem positivamente os nveis de adeso do paciente ao tratamento (MATTKE; SEID; MA, 2007). Assim, a oitava hiptese do modelo enunciada
como:
H8: Quanto maior o nvel de satisfao do paciente, maior ser seu nvel
de adeso.

78

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3.2 Variveis de cada Construto


Uma questo que surge na aplicao efetiva do modelo aquela relacionada aos
componentes de cada construto presente no modelo proposto. Buscaram-se na
literatura referncias aos possveis componentes dos construtos Conhecimento,
Clareza do papel (Role Clarity), Habilidade, Capacidade e Motivao.
Entretanto, cada um desses termos necessita, geralmente, de um contexto especfico que lhe d significado: Que papel deve estar claro? Capacidade de qu?
Motivao para qu? Ou seja: que variveis devem ser contempladas para se
avaliar a clareza do papel, a habilidade, a motivao e a adeso dentro de um
contexto de tratamento mdico em um programa de gerenciamento de doenas
crnicas?
Como j foi discutido anteriormente, o programa de gerenciamento de doenas
tem um carter preventivo e, por isso, boa parte do tratamento envolve o controle dos fatores de risco das doenas. Segundo Gruman et al. (2010), as intervenes mais utilizadas so direcionadas ao aumento na adeso medicao e
promoo de comportamentos associados preveno de doenas: o abandono
do fumo, a prtica de exerccios e a ingesto de uma dieta saudvel. J segundo
Scott (2008), as intervenes dos programas de disease management procuram
educar o paciente e encoraj-lo a cuidar de si mesmo, aderindo medicao,
adotando cuidados preventivos e mudando comportamentos autodestrutivos
como a ingesto de uma dieta ruim, a falta de exerccios e a exposio a situaes que exacerbam sua condio de sade. Assim, fica claro o carter preventivo e holstico dos programas de gerenciamento de doenas crnicas, ou seja,
um tratamento direcionado ao combate das causas da doena e no somente da
doena em si. Logo, quando da mensurao dos construtos, procurou-se abordar os seguintes itens:




Uso da medicao indicada pelo corpo mdico;


Prtica de atividades fsicas;
Controle do peso;
Controle da alimentao;
Adoo de hbitos de vida considerados saudveis, como o abandono do
tabagismo e o consumo responsvel de lcool.

Nessa linha de raciocnio, cada construto mensurado atravs de perguntas (as


variveis) que abordam cada um desses itens. Exemplos de variveis seriam: o
conhecimento sobre a medicao a ser tomada, a capacidade de praticar exerccios indicados pelo corpo mdico e a motivao para controlar a alimentao.

O cliente como coprodutor do servio

79

Alm do controle dos fatores de risco mencionados, alguns outros aspectos de


natureza prtica foram considerados, uma vez que poderiam afetar a percepo
dos pacientes em relao aos construtos do modelo. Esses aspectos so descritos a seguir:
No construto Motivao para seguir o tratamento:

Motivao para ir ao local de atendimento: apesar de no ser um fator de


risco nem estar ligado diretamente ao tratamento, se refere a um aspecto prtico que poderia influenciar negativamente adeso ao tratamento.
Nesse caso, pacientes com graves dificuldades motoras e/ou que morem
em locais distantes dos centros de atendimento do programa podem deixar
de ir a tal local, prejudicando o cumprimento adequado do tratamento.

No construto Adeso ao tratamento:


Concordncia, cooperao e parceria entre a equipe do programa e os pacientes: esses itens devem ser includos por estarem fortemente ligados ao
prprio conceito de adeso.

Quanto aos resultados, pensou-se em mensurar conjuntamente de duas maneiras, uma subjetiva e uma objetiva. A maneira subjetiva de mensurao seria
aquela referente percepo dos resultados por parte dos pacientes. J a maneira objetiva seria feita a partir da avaliao da diferena entre o estado clnico
do paciente no incio do tratamento e no momento da entrevista. Tal estado
clnico seria mensurado a partir de um escore de risco cardaco desenvolvido
pelo Instituto Fremingham Heart Study, que utiliza os seguintes preditores: idade,
sexo, presso sistlica, tabagismo, colesterol total, colesterol HDL e a presena de diabetes. Essa tcnica, de dividir a mensurao dos resultados em duas
partes, foi utilizada por Dellande, Gilly e Graham (2004) e tende a oferecer uma
viso mais completa, j que, por um lado, capta a percepo do paciente, que
quem melhor pode descrever seus sentimentos e estado presente, e, por outro,
capta aspectos objetivos que se relacionam diretamente com o que se espera da
evoluo do quadro clnico de um paciente em tratamento.
Entretanto, j durante a realizao da pesquisa de campo, por conta de uma
restrio legal, que trata da confidencialidade dos dados mdicos de pacientes,
no foi possvel acessar os pronturios clnicos onde as informaes objetivas
poderiam ser encontradas. Assim, nesse estudo, a avaliao ficou restrita percepo dos pacientes sobre o resultado.

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Finalmente, vale mencionar que, na mensurao de cada construto, aps se


questionar sobre cada componente especfico do construto (ex.: clareza sobre a
medicao), adicionava-se uma afirmao que abordava direta e genericamente
o construto que se pretendia medir (ex.: Eu me considero informado sobre meu
tratamento). A incluso dessa varivel de controle tem como principal objetivo
mensurar em que medida os entrevistados associam os componentes do construto ao construto em si. Por exemplo, em que medida os componentes utilizados para medir a clareza no papel do paciente no tratamento so relacionados
pelos pacientes com o construto clareza sobre o papel.

4. O MTODO UTILIZADO
O presente estudo pode ser classificado como uma pesquisa de campo explicativa. explicativa porque visa esclarecer quais fatores contribuem, de alguma
forma, para a ocorrncia de determinado fenmeno (neste caso, o fenmeno
da adeso ao tratamento). Alm disso, uma pesquisa de campo, pois h uma
investigao emprica, realizada no local onde ocorre o fenmeno.
Para a realizao da pesquisa foram feitas trs entrevistas com os coordenadores do programa de disease management em questo, foram aplicados questionrios aos pacientes de tal programa, alm de terem sido coletadas informaes, via observao, no momento do preenchimento do questionrio.
As entrevistas foram utilizadas como apoio para o entendimento do ambiente
em que seria realizada a pesquisa, assim como para se obter uma melhor compreenso sobre a interface entre o lado da gesto e o lado mdico do programa.
Nessas entrevistas, que duraram cerca de duas horas cada, diversos assuntos
foram abordados:




Realidade brasileira no gerenciamento de programas de DM;


Aspectos do programa de DM em questo;
Apresentao do modelo de pesquisa e discusso de sua pertinncia;
Operacionalizao da pesquisa dentro do ambiente do programa; e,
Pertinncia das variveis utilizadas para compor os construtos.

Quanto aos questionrios, foram elaborados com uma escala padro de resposta, para que os pacientes pudessem marcar seu nvel de concordncia com
uma afirmao sugerida. O objetivo desse mtodo medir quantitativamente
certas atitudes dos pacientes. Essas atitudes se baseiam nas informaes que

O cliente como coprodutor do servio

81

os entrevistados dispem, em seus sentimentos (gostar, detestar etc.) e em seu


comportamento pretendido.
Para a confeco do questionrio, foram buscadas escalas j utilizadas em outros trabalhos da rea. Entretanto, dado o contexto especfico no qual os construtos pesquisados esto inseridos, um programa de disease management, no
foi possvel adotar escalas j conhecidas e testadas. Assim, se fez necessrio o
desenvolvimento das mesmas, seguindo as oito etapas descritas a seguir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Reviso da literatura;
Entrevistas com especialistas;
Elaborao do questionrio inicial;
Submisso do questionrio avaliao de dois professores da rea da
pesquisa;
Submisso do questionrio a trs especialistas do setor de sade;
Ajuste do questionrio a ser pr-testado;
Pr-teste, no qual o questionrio foi aplicado a dez pacientes;
Elaborao definitiva do questionrio a ser aplicado na pesquisa.

A coleta dos dados foi feita pelo prprio pesquisador, seguindo o modelo de
pesquisa assistida, ou seja, aquela em que o pesquisador o responsvel pela
leitura e pelo preenchimento do questionrio. Esse mtodo de coleta apresenta
vantagens e desvantagens. A maior vantagem desse mtodo que, embora no
se caracterize como uma entrevista formal e estruturada, permite o acesso, por
parte do pesquisador, a diversos comentrios e insights revelados pelos respondentes no momento do preenchimento do questionrio. Esses comentrios so
bastante valorosos, uma vez que ajudam a explicar certos comportamentos dos
entrevistados que, de outra maneira, no seriam identificados. Assim, para que
tais comentrios, comportamentos e insights fossem preservados, ao final do
preenchimento de cada questionrio, foram anotadas, no verso do mesmo, as
informaes consideradas relevantes.
A anlise quantitativa dos dados foi feita atravs da investigao das estatsticas
descritivas para a amostra de pacientes e da utilizao das tcnicas de anlise
fatorial e de regresso linear mltipla.

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5. RESULTADOS
Antes de testar as hipteses propostas no estudo, foi utilizada a anlise fatorial
como forma de reduo das variveis presentes em cada construto a um nmero menor de fatores latentes. O objetivo da anlise fatorial nesse caso verificar se, de alguma forma, podem existir dimenses maiores dentro dos construtos estudados. Dito de outra forma, isso quer dizer que, a partir da anlise
fatorial, agrupam-se, em alguns poucos fatores, variveis que sejam fortemente
relacionadas.
A importncia desse tipo de anlise vai muito alm de um mero refinamento
terico do construto, podendo impactar na forma como esse construto abordado no dia a dia das operaes. Isso se d porque possvel que, em termos
gerenciais, seja impraticvel (e talvez desnecessrio) abordar todas as diversas
variveis de um construto qualquer, isoladamente. Na prtica, abordar um nmero menor de dimenses, se torna mais simples e provavelmente mais efetivo.
Assim, a partir da anlise fatorial, o modelo proposto inicialmente foi reformulado e as hipteses anteriormente propostas foram desmembradas para que todas as dimenses encontradas pudessem ser avaliadas de forma independente.
Como ilustrao, temos, por exemplo, que as diversas variveis que comporiam
o construto Clareza do Papel do Paciente se compuseram em apenas duas:
conhecimento clnico e conhecimento no clnico. Esse novo modelo, mais elaborado e apresentado na Figura 3, j por si s um resultado importante do
trabalho, uma vez que contribui para futuras pesquisas na rea e para o melhor
gerenciamento dos nveis de adeso dos pacientes.
Em relao ao teste das hipteses propostas no estudo, foram utilizadas regresses lineares simples e mltiplas. O objetivo da utilizao da anlise de regresso foi verificar se os atributos do paciente (clareza do papel, capacidade e motivao) tinham poder de explicar o nvel de adeso do paciente ao tratamento.
Adicionalmente foi possvel verificar as relaes existentes entre este nvel de
adeso, os resultados percebidos e a satisfao com o programa.
Como se pode observar na Figura 3, com exceo da hiptese H3b (Conhecimento
no Clnico Adeso), todas as outras hipteses foram suportadas pela pesquisa, com diferentes nveis de significncia:

O cliente como coprodutor do servio

83

Figura 3 O modelo refinado aps a anlise fatorial e apresentando as relaes testadas


e nveis de significncia

Conhecimento
Clnico
H3a *

H1a ***

Satisfao com
o Programa

Conhecimento
No-Clnico

H1b **

H4 ***

Capacidade

H2b ***

H8 ***

H3b

H7 ***
ndice de
Adeso ao
Tratamento

H6 ***

Resultado
Percebido

H5a ***

Motivao para
Cooperar
H2a***
H5b ***
Motivao para
Reeducao
Alimentar

Obs.: *** significncia a 1%; ** significncia a 5%; * significncia a 10%

6. PRINCIPAIS CONCLUSES
O estudo foi capaz de gerar concluses interessantes, tanto sob o ponto de vista
acadmico quanto sob o gerencial. Primeiramente, foi visto que o modelo conceitual terico proposto se mostrou aderente realidade (ver Figura 3), o que
vai de encontro ao que se pretendia como objetivo geral de se aprofundar o
conhecimento sobre o fenmeno da adeso do paciente ao tratamento mdico.
A principal contribuio, nesse sentido, ajudar a esclarecer algumas relaes
de causa e efeito envolvendo a adeso do paciente ao tratamento e, assim, revelar algumas alavancas de atuao que possam ajudar o programa de gerencia84

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mento de doenas a obter melhores resultados nos tratamentos mdicos. Isso


quer dizer que, na busca por maiores nveis de adeso ao tratamento, o corpo
clnico pode investigar se os antecedentes da adeso esto presentes ou no.
Assim, o modelo cria uma estrutura de raciocnio que permite aos gestores do
programa de gerenciamento de doenas atuar preventivamente ou corretivamente, a depender de cada caso.
Gerencialmente, isso se traduz em um acompanhamento sobre os nveis de conhecimento e informao de cada paciente, sobre a sua capacidade efetiva de
cumprir o tratamento proposto e sobre seus nveis de motivao. Desse acompanhamento, decorrem aes que envolvem a educao e instruo do paciente
e de sua famlia, a adaptao do tratamento capacidade individual de cada
paciente e, finalmente, aes voltadas a ajudar o paciente a se manter continuamente motivado para cumprir o tratamento.
Considerando-se as doze hipteses parciais propostas, houve suporte a onze
delas. A exceo foi a hiptese H3b, sobre a correlao positiva entre o conhecimento no clnico e o ndice de adeso ao tratamento. As outras hipteses
trouxeram evidncias de que o conhecimento clnico, a capacidade de cumprir
o tratamento e a motivao para cumprir o tratamento tm correlao positiva
com a adeso do paciente.
Outra concluso importante diz respeito ao potencial crculo virtuoso que se
inicia a partir do aumento do nvel de adeso dos pacientes ao tratamento (o
lado direito do modelo). No estudo, maiores nveis de adeso foram seguidos
de melhores resultados percebidos e, estes, de mais satisfao com o programa
de gerenciamento de doenas que, por sua vez, aumentava os nveis de adeso.
Essa concluso refora ainda mais a importncia da busca pela adeso dos pacientes ao tratamento.
Outra contribuio se refere ao refinamento do modelo a partir da anlise fatorial, que revelou algumas dimenses importantes dentro dos construtos originalmente propostos. Nesse caso, ficou claro que, em consonncia com a filosofia
dos programas de gerenciamento de doenas crnicas, a clareza do papel do
paciente no tratamento engloba tanto dimenses clnicas como no clnicas, embora no modelo a hiptese H3b no tenha sido suportada.
Quanto adeso ao tratamento, a anlise fatorial permitiu a separao em pelo
menos duas dimenses bem definidas, uma referente conscientizao do paciente e outra referente s aes cotidianas que este deve tomar como parte
do tratamento. A adeso em relao aos itens que compem a primeira dimenso parece ser mais alta, uma vez que o prprio estado do paciente, portador

O cliente como coprodutor do servio

85

de uma doena crnica, j o incentiva a adotar uma postura mais favorvel


conscientizao e aceitao do tratamento como algo importante para si. J
a adeso em relao aos itens que compem a segunda dimenso se mostrou
mais baixa, uma vez que nesse caso so exigidos sacrifcios dirios tais como a
prtica de exerccios fsicos e o controle da alimentao. Nesse caso, importante destacar o papel dos profissionais no ligados diretamente medicina, como
nutricionistas e psiclogos, que podem ajudar os pacientes a superar esses obstculos do dia a dia.
Em relao s variveis que foram escolhidas para compor os construtos, pde-se observar uma baixa correlao entre elas e as respectivas variveis de controle. Esse resultado, que no era esperado, pode ser interpretado como a ausncia de uma viso mais holstica por parte dos pacientes sobre o significado de
um tratamento mdico dentro do contexto de um programa de gerenciamento
de doenas. Nesse caso os pacientes ainda no estariam enxergando manuteno de uma dieta equilibrada, o controle do peso, a prtica de exerccios fsicos
etc., como parte integrante e fundamental de seu tratamento.

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O cliente como coprodutor do servio

93

III PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2013)

2 lugar

TRAJETRIAS ASSISTENCIAIS DE PACIENTES COM


CNCER: ASPECTOS DO CUIDADO INTEGRAL EM
OPERADORA DE AUTOGESTO
Thiago Inocncio Constancio

Resumo da dissertao apresentada como requisito parcial para


obteno do grau de Mestre em Sade Coletiva, Programa de
Ps-graduao em Sade Coletiva rea de Planejamento, Avaliao e
Educao em Sade, Instituto de Sade da Comunidade, Universidade
Federal Fluminense.

Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

95

RESUMO
Este artigo traz uma abordagem inovadora e complementar s metodologias
convencionais para avaliao em sade. Analisamos o cuidado em sade pela
perspectiva do usurio. A magnitude do cncer no Brasil tem mobilizado importantes esforos em termos de dar assistncia de qualidade aos portadores dessa
doena. Por outro lado, estudos apontam para a existncia de oferta fragmentada da ateno oncolgica no setor de sade suplementar, bem como a insuficincia de coordenao do cuidado. Tivemos o objetivo de analisar qualitativamente a trajetria assistencial de pacientes oncolgicos de operadora de sade
suplementar no Brasil, a partir de aspectos do cuidado integral em sade. A metodologia leva em conta as seguintes categorias para anlise das trajetrias: acolhimento, vnculo-responsabilizao e coordenao do cuidado. Tambm analisamos os casos de cncer de mama, lanando mo de recomendaes oficiais
do INCA. No ano de 2008, foram levantadas informaes e realizadas entrevistas
presenciais e semiestruturadas com 8 pacientes oncolgicos de um universo de
24 pessoas em tratamento no ano anterior. Conclui-se que apesar do acesso
mais facilitado s tecnologias de sade no setor suplementar, o cuidado oferecido parcialmente efetivo no que tange aos aspectos do cuidado integral e s
recomendaes do INCA.

96

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

1. INTRODUO
Desenvolvemos um estudo analtico que buscou identificar a existncia de aspectos da Integralidade no setor suplementar da sade brasileira. Vislumbrou-se
um desafio importante, considerando que estudamos trajetrias assistenciais de
pacientes que integram um subsistema de sade que sofre com os problemas
gerados pelo modelo hegemnico de prestao de servios de sade, marcado pela fragmentao do cuidado, pela predominncia do modelo biomdico
centrado no procedimento, o qual reduz o sujeito a objeto e o cuidado incorporao crescente de tecnologias duras (MERHY, 2002). Tambm surgem neste
cenrio algumas situaes de excessiva medicalizao e desumanizao revestidas de ambientes mais confortveis e promessas de melhor atendimento (SILVA
JUNIOR; MERHY; CARVALHO, 2003).
Este estudo tem como objetivo principal conhecer e analisar a trajetria assistencial de pacientes portadores de doenas oncolgicas em operadora de autogesto na sade suplementar, na perspectiva do cuidado integral em sade.
importante lembrar que a prtica do cuidado integral no setor suplementar
sofre diferentes influncias, tanto na ampliao como na reduo, e limitada
pela abrangncia dos contratos estabelecidos entre beneficirios e operadoras
(SILVA JUNIOR et al., 2010). Conforma-se, assim, o que Santos (2006) chamou
de Integralidade Regulada, um campo de tenses onde o poder pblico tem
importante papel na garantia e expanso de direitos. A compreenso desse contexto nos orienta na preservao da relevncia pblica que a sade assume em
nossa sociedade e nas escolhas polticas que promovam o bem-estar coletivo.
Analisar a Integralidade em experincias na rea de Oncologia se justifica, pois,
acompanhando as transformaes demogrficas e epidemiolgicas, o Brasil
passou a apresentar um perfil caracterizado por doenas crnicas, prprias das
faixas etrias mais avanadas (BRASIL.INCA, 2011c).
Atualmente, o principal grupo de causas de morte no Brasil so as doenas do
aparelho circulatrio, em segundo lugar as causas externas e as neoplasias em
terceiro lugar (DATASUS, 2012).
Por outro lado, a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2005) diz que cerca de
40% dos cnceres poderiam ser evitados se programas de preveno de doenas e promoo sade estivessem cobrindo a populao mais exposta a estas
doenas.

Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

97

A discusso que trazemos nesse estudo no apontou para questes relacionadas causalidade do cncer, embora o assunto merea estudos. Tratamos do
problema do cncer como sendo uma condio crnica que demanda cuidados
contnuos e prolongados, alm de um representativo problema de sade pblica. Tambm observamos aqui a esfera dos problemas do cncer como uma
espcie de locus de anlise dos aspectos do cuidado integral e, por outro lado,
tambm pelo fato de existir considervel dificuldade no manuseio dos problemas relacionados ao paciente com cncer, mesmo na sade privada. Por exemplo, podemos citar o senso comum de que h um acentuado desgaste emocional dos pacientes, uma percepo de solido e fragilidade na busca por opes
teraputicas, uma suspeita de baixa efetividade de dispositivos convencionais
de ordenao de fluxos de assistncia e de insegurana dos profissionais das
operadoras em referenciar servios e prestadores.
Outro ponto que justifica a nossa escolha o fato de a ateno ao cncer, em
geral, envolver diferentes nveis de complexidade assistencial, incluindo equipes
das reas diagnsticas, clnicas e cirrgicas, entre outras, que em um esforo cotidiano buscam integrar as suas aes de sade. Essas caractersticas tornam a
rea de assistncia ao cncer um local rico em informaes, propcio aos estudos
que levam em conta a trajetria de pacientes.
Em especial, quando observamos o Estado do Rio de Janeiro no ano de 2007 (ano
de prevalncia dos casos estudados), sua taxa de mortalidade bruta1 por cncer
foi a segunda maior entre os estados do Pas, tanto entre mulheres (104,94 casos/100 mil hab.) quanto entre homens (121,52 casos/100 mil hab.)2, encontrando-se atrs apenas do Rio Grande do Sul.
Sob outro prisma, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) lanou em
2005 o Programa de Qualificao da Sade Suplementar, em uma tentativa de
avaliar e promover o aperfeioamento do setor (ANS, 2009).
Este movimento da ANS chama a nossa ateno para a necessidade de estudarmos um sistema que padece de problemas em se tratando da gesto e organizao dos seus servios (SILVA JUNIOR et al., 2003; CONSTANCIO, 2006; FRANCO
et al., 2007a), sendo os mesmos marcados por aes ou propostas de sade
fragmentadas, com o processo de trabalho centrado na pessoa do mdico e em
suas lgicas instrumentais.

1 Refere-se ao risco de ocorrncia de um evento (bitos). Traduz-se pelo quociente entre


o total de eventos e a populao sob risco (BRASIL.INCA, 2011b).
2 BRASIL.INCA, 2011a.
98

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Especificamente na linha de cuidado da oncologia, os processos de trabalho


esto predominantemente centrados nas tecnologias duras e leve-duras, com
ausncia ou pouca implementao de dispositivos leves que possam modificar
a organizao produtiva na rede assistencial (FRANCO et al., 2007). Constatamos
que medidas de preveno primria e secundria ao cncer, em geral, quando
existem, esto descoladas das propostas de cuidados dos servios de oncologia,
apontando para a necessidade de implementao, articulao ou aprimoramento dessas aes, tornando-as parte de uma sequncia do fluxo da linha de cuidado (SCHOUT et al., 2007; FRANCO et al., 2007).
Observamos que a Oncologia por um lado uma das especialidades com maior
padronizao e consenso em relao a tratamento nos mbitos internacional e
nacional, possui grande investimento em pesquisa, tem um grau de velocidade
de incorporao de novos conhecimentos diferenciados de outras reas clnicas, possui indicadores de qualidade validados na literatura e representa uma
situao clnica em que so utilizados recursos diagnsticos e teraputica de alto
custo (SCHOUT et al., 2007). Apesar de todos esses recursos, h evidente dificuldade para dar conta de acolher e incluir o olhar dos pacientes nos momentos de
busca por acesso ao cuidado e de convivncia com a fragmentao da oferta de
servios assistenciais.
Considerando que o trajeto assistencial depende em boa parte das iniciativas do
prprio paciente e das suas redes de ajuda, os pacientes sentem-se desorientados em relao s melhores escolhas. Essa situao de fragmentao, incertezas
e tenso ao longo da trajetria pela busca das melhores opes chama-nos a
ateno, pois pode trazer consigo grandes impactos sobre a sade emocional
e fsica das pessoas acometidas pelo cncer, facilitando o acmulo de sequelas
evitveis da doena, o desenvolvimento de incapacidades e a perda de autonomia e qualidade de vida.
No presente artigo, temos a situao do cncer em uma operadora de plano de
sade com sede no estado do Rio de Janeiro, de pequeno porte (7.500 vidas),
caracterizada como uma autogesto, que so organizaes que se diferenciam
das outras operadoras de mercado, entre outras coisas, porque operam sem
fins lucrativos.
Por serem geralmente ligadas a instituies pblicas e gerenciadas por grupos e/
ou conselhos compostos pelos prprios funcionrios, as autogestes tm como
caracterstica a proximidade dos beneficirios da gesto do plano. Isso facilita
que questes envolvendo a insatisfao dos beneficirios-donos sejam levadas
para o centro das discusses. De maneira geral, as presses que incidem sobre
as autogestes so de diferentes naturezas quando comparadas s presses
Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

99

sofridas por planos de mercado. No entanto, estas foras interferem de maneira


semelhante no sentido do dever de oferecer as melhores opes de cuidados de
sade aos beneficirios dos planos, sem deixar de lado o equilbrio econmicofinanceiro da empresa (SILVA JUNIOR et al., 2010).
Nessa tica, podemos entender que as operadoras de planos de sade so
atores importantes na oferta de seus produtos, na formao da concepo de
Integralidade no setor (CUNHA; SILVA JUNIOR; CONSTANCIO, 2006) e na regulao permitida do acesso ao cuidado integral.
Portanto, considerando todas as questes levantadas acima, resolvemos analisar a trajetria assistencial de pacientes em oncologia sob os aspectos do cuidado integral em sade, a partir dos servios oferecidos por aquela operadora de
autogesto na sade suplementar.

2. CONCEITUANDO GESTO DO CUIDADO


Pinheiro e Guizardi (2004) trazem a noo de cuidado no como um nvel de
ateno do sistema de sade ou como um procedimento tcnico simplificado,
mas como uma ao integral, que tem significados e sentidos voltados para a
compreenso de sade como direito de ser.
Complementarmente, pode-se tambm considerar como cuidado o tratar, o respeitar, o acolher, o atender o ser humano em seu sofrimento, em grande medida
fruto de sua fragilidade social (LUZ apud PINHEIRO; GUIZARDI, 2004).
Por outro lado, para Merhy e Ceclio (2002), o cuidado de forma idealizada, recebido/vivido pelo paciente, o ajuntamento de um grande nmero de pequenos
cuidados complementares, de maneira mais ou menos consciente e negociada, entre os vrios cuidadores que circulam e produzem a vida do ambiente de
sade.
Ainda nessa esteira, Pinheiro e Guizardi (2004) avanam definindo o cuidado
como algo que indissocivel de sua integralidade. Esse entendimento baseia-se
na discusso da Integralidade levantada por Mattos (2001), que teria a ver com
uma prtica mdica que seria desejvel, caracterizada pela recusa ao reducionismo, ou seja, em limitar o sujeito/paciente ao aparelho ou sistema biolgico que
supostamente produz o sofrimento e, portanto, a sua queixa. Torna-se importante dizer que, certamente, esse conceito se estende aos demais profissionais
de sade no mdicos.
100

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Aprofundando a discusso, Silva Junior et al. (2010, p. 235) avanam para alm
dos conceitos sobre Integralidade do cuidado j postos, afirmando que:
a Integralidade pressupe dilogo entre os vrios atores da sociedade brasileira
na produo da sade, sem esquecer-se da luta por diminuir a assimetria nas
relaes de poder estabelecidas entre esses atores.

A questo , portanto, entender e identificar as implicaes do cuidado (na


sua integralidade) na gesto de sistemas e servios de sade, indo para alm
da noo enganosa de que apenas a ampliao da oferta de servios ou do
acesso pode dar conta de solucionar as questes de sade de uma populao
(MINTZBERG, 1997).
O desafio de coordenar adequadamente o cuidado to intenso quanto a complexidade das organizaes de sade classificadas por Mintzberg (1979) como
organizaes profissionais, que precisam necessariamente de seus operadores
para funcionar (mo de obra intensiva).
Em cima desta ideia, Dussalt (1992) cita o carter nico dos problemas de sade
que, por mais que se repitam em escala no cotidiano dos servios, tm uma
perspectiva individual de cada paciente. Essa situao se depara com uma dicotomia: o respeito a normas de qualidade e ao mesmo tempo a autonomia dos
operadores para cuidar de cada pessoa de forma singular. Concordamos com
essa viso e, ainda, inclumos como outro complicador o fator da autonomia
decisria do paciente no processo de construo e coordenao/execuo do
seu projeto teraputico.
Dessa forma, nos parece interessante destacar que compactuamos com reinterpretao de Starfield (1979), feita por Silva Junior e Mascarenhas (2004), em
cima da noo de coordenao de cuidado exercida por profissionais de sade. Essa ideia tem sua nfase na capacidade de 1 perceber necessidades de
usurios e articular os arranjos tecnolgicos necessrios para atend-las
em qualquer nvel de densidade tecnolgica; 2 produzir (im)pactos cuidadores e fluxos entre equipes (referncia/contrarreferncia), vnculos e responsabilizao temporrios (no local de encaminhamento); e 3 sensao de ser
cuidado no usurio.
Lembramos que essa modalidade de prtica adotada por alguns profissionais
como caracterstica pessoal quando se deparam com situaes em que seus
pacientes necessitam da interveno de outros profissionais ou servios e, ao
encaminhar o paciente, contatam esses outros recursos alternativos, relatam o
histrico do paciente, falam de suas dvidas ou de suas indicaes de interveno e marcam a ida do paciente.

Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

101

Conforme Silva Junior; Alves; Alves (2005, p. 82):


Esses profissionais, alm de operarem o cuidado do paciente, gerenciam a busca de outros recursos especficos, articulando-os, otimizando resultados, evitando sobreposies ou contradies nas propostas teraputicas.

Portanto, chamamos a ateno para a necessidade da institucionalizao da coordenao do cuidado como uma tecnologia gerencial, exercida como diretriz
pactuada de um servio, sendo um dos focos de gesto para assegurar a continuidade do cuidado e tambm a segurana/respaldo do profissional envolvido
nesta atividade. O desenvolvimento dessa prtica como parte do processo de
trabalho requer tambm investimentos de capacitao e educao permanente
na ampliao da clnica e no domnio de tecnologias de relao.
Aproximamo-nos assim da discusso sobre avaliao pela tica da Integralidade.

3. AVALIAO PELA TICA DA INTEGRALIDADE


Seguindo a lgica da Integralidade e preocupados em avaliar as prticas de cuidado, Silva Junior e Mascarenhas (2004) propuseram uma operacionalizao pelos conceitos de acolhimento, vnculo-responsabilizao e qualidade da ateno
sade. Acolhimento, para os autores, incluiria as noes de acesso, referncia,
capacidade de escuta e percepo das necessidades e seus contextos biopsicossociais, a discriminao de riscos e a coordenao de um trabalho de equipes
multiprofissionais, numa perspectiva interdisciplinar, e um dispositivo de gesto
para ordenamento dos servios oferecidos. Acolhimento um dos dispositivos
disparadores de reflexes e mudanas a respeito da forma como se organizam
os servios de sade, de como os saberes vm sendo ou deixando de ser utilizados para a melhoria da qualidade das aes de sade. Ainda, segundo esses
autores, podemos pensar em trs dimenses do acolhimento, que seriam postura, tcnica e como resolutividade.
Por outro lado, vnculo-responsabilizao englobariam no s a noo de longitudinalidade, mas a instituio de referncias teraputicas e a responsabilidade do profissional ou da equipe em articular aes e encaminhamentos aos outros recursos disponveis para resoluo dos problemas de sade da
populao.
A qualidade da ateno sade pressupe a referncia de um modelo idealizado que leva em conta um conjunto articulado de aes, com efetividade com-

102

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

provada em determinadas situaes de sade e doena, desenvolvida dentro de


uma relao humanizada entre a equipe e os usurios, sendo percebida satisfatoriamente por estes ltimos em termos de suas expectativas (SILVA JUNIOR;
MASCARENHAS, 2004).
A complexidade dessa discusso tambm amparada pelos conceitos de rede
de ateno sade (RAAs) desenvolvidos por Mendes (2011,) e que podem nortear a organizao dos sistemas de sade complexos a partir coordenao realizada no nvel da Ateno Primria em Sade (APS):
As RAAs so organizaes polirquicas de conjuntos de servios de sade,
vinculados entre si por uma misso nica, por objetivos comuns e por uma ao
cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma ateno contnua e
integral a determinada populao, coordenada pela APS prestada no tempo
certo, no lugar certo, com o custo certo, com a qualidade certa, de forma
humanizada e segura e com equidade (...) (MENDES, 2011, p. 82)

Avanando na construo terica com fins de operacionalizao desse arcabouo, Silva Junior, Alves e Alves (2005) sistematizaram a discusso sobre redes de
cuidado e a Integralidade como eixo estruturante. Destacaram a organizao de
malhas de cuidado ininterrupto e progressivo, bem como a necessidade de negociaes e pactuaes no mbito da gesto e do cuidado, para garantir os fluxos efetivos dos pacientes na busca de recursos para soluo de seus problemas
nos diversos nveis de ateno. A partir do conceito de coordenao do cuidado,
fizeram contraponto s prticas usuais de referncia e contrarreferncia baseadas em aspectos apenas normativos, que transferem ao usurio a responsabilidade pela busca dos recursos.
Esses conceitos dialogam de Hartz e Contandriopoulos (2004, p. 332), que afirmam que:
a integrao propriamente dita dos cuidados uma coordenao durvel das
prticas clnicas destinadas a algum que sofre com problemas de sade, para
assegurar a continuidade e a globalidade dos servios requeridos de diferentes
profissionais e organizaes, articuladas no tempo e no espao, conforme os
conhecimentos disponveis.

Registramos, portanto, que acolhimento, vnculo-responsabilizao e coordenao do cuidado so conceitos teis para avaliar a Integralidade na rede de
servios.
Complementando a anlise dos aspectos relacionados ao cuidado integral citados acima, observamos tambm questes relacionadas qualidade do cuidado
por meio de algumas recomendaes do INCA para analisar categorias como a

Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

103

preveno, deteco precoce e tratamento do cncer de mama (BRASIL.INCA,


2011d).
Em 2012, esperam-se, para o Brasil, 52.680 casos novos de cncer de mama, com
um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres (BRASIL.INCA, 2011c).
Das quatro mulheres com cncer entrevistadas, trs foram acometidas pelo cncer de mama. Dessa forma, as recomendaes do INCA sero tomadas como
elemento que nos ampliar a viso das necessidades de sade das pacientes.
O controle do cncer de mama tem sido prioridade na agenda da sade no Brasil,
por conta de sua alta incidncia em mulheres e o importante impacto nas taxas
de mortalidade. Em decorrncia disto, h uma maior estruturao de aes e
publicaes cientficas ligadas ao tema, ao contrrio do que notamos para os
demais tipos de cnceres. Nesse sentido, utilizamos apenas as informaes do
INCA (BRASIL.INCA, 2011d) relacionadas ao cncer de mama como parmetros
de qualidade do cuidado.

4. ASPECTOS METODOLGICOS
Este trabalho se caracteriza como um estudo de caso, por buscar em profundidade dados de uma realidade local. Para Yin (2001), o estudo de caso definido
como a investigao emprica de um fenmeno que pode dificilmente ser isolado ou dissociado do seu contexto.
Trata-se, portanto, de um estudo de caso de portadores de cncer na Sade
Suplementar, a partir de uma operadora de autogesto em sade.
As informaes da operadora apontam que h uma parcela de 28% da populao beneficiria com idade acima dos 59 anos. Esta faixa etria requisita, naturalmente, mais servios de sade que as demais faixas etrias e tambm h, por
outro lado, uma maior incidncia de problemas oncolgicos que na populao
em geral, os quais quando no cuidados e/ou prevenidos adequadamente agravam a situao j citada anteriormente, assim como custos assistenciais mais
elevados do que quando bem assistidos.
Este estudo teve carter exploratrio, documental, e referenciou-se nas informaes fornecidas naquela poca pela gesto da operadora de sade e tambm
em consultas realizadas ao site oficial do plano. No tivemos acesso aos pronturios dos pacientes.
104

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Esta pesquisa integra a linha de pesquisa Avaliao sob a tica da Integralidade


em Sade GEGES/ISC/PROPPI/UFF/CNPq, ligado ao Mestrado Acadmico em
Sade Coletiva do ISC/UFF e articula-se com o LAPPIS/IMS/UERJ/CNPq, NUCEM/
UFPE/CNPq e com o Projeto Promoo e Preveno na Sade Suplementar do
ISC-UFF/ANS (Edital MCT/CNPq/ANS, N 25/2007).
O estudo em tela foi submetido e analisado pelo Comit de tica em Pesquisa
(CCM/HUAP/UFF), sob o registro n 413/11, CAAE: 0429.0.258.000-11, e aprovado no parecer de 02/12/2011.
Dedicamo-nos a ilustrar apenas a trajetria assistencial, a qual nos indica os caminhos do usurio na busca de assistncia pelos servios de sade disponveis.
Esse olhar foi proposto por Lopes, Vieira-da-Silva e Hartz (2004) para avaliar acesso aos servios.
Tomamos tambm como referncia na construo metodolgica o trabalho desenvolvido por Nascimento Silva et al. (2008, p. 225):
Ampliamos o escopo de observao e anlise (das trajetrias assistenciais), incluindo outras variveis. O objetivo foi perceber o cuidado do ponto de vista
de quem cuidado, observando com especial ateno as escolhas do usurio,
a rede social que o apoia e a relao com a oferta de servios do sistema de
sade local.

Nesse sentido, pareceu-nos frtil explorar a capacidade explicativa dos mtodos


e premissas nas trajetrias teraputicas percorridas por pessoas com cncer,
beneficirios de um plano de sade, considerando que isso acabou por nos oferecer elementos avaliativos importantes para anlise das intervenes assistenciais no enfrentamento desse agravo. Apoiados nas proposies metodolgicas
anteriormente citadas, construmos a trajetria teraputica de 8 pacientes que
compuseram a prevalncia de cncer na operadora de sade no ano de 2007.
Em seguida, apontamos questes relativas ao imbricamento da oferta de servios de sade com as demandas e necessidades dos usurios na sua vivncia
com a doena.
Para isso, revisitamos um banco de informaes (transcries de entrevistas e
relatrios) sobre pacientes no ano de 2008 no contexto da reestruturao do
modelo de assistncia do plano de sade em questo. Na ocasio foram entrevistados pacientes que eram parte da prevalncia de doenas oncolgicas no ano
de 2007, a partir de um roteiro semiestruturado de questes, o qual permitiu ao
entrevistado considerar e dissertar sobre os assuntos que julgasse pertinentes.
Tomamos como objeto de estudo para o desenvolvimento deste trabalho as
questes relacionadas assistncia aos portadores de doenas oncolgicas,
Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

105

tendo como universo da pesquisa a prevalncia de casos no ano de 2007 na


operadora de sade em questo.

5. RESULTADOS E DISCUSSO
Analisamos as transcries das entrevistas com uma amostra de 8 pacientes de
um universo de 24 pessoas acometidas ou j em tratamento de algum tipo de
cncer no ano anterior. Este grupo composto por 4 mulheres e 4 homens, todos residentes em bairros nobres do Municpio do Rio de Janeiro.
Todos os entrevistados recorreram ao tratamento oncolgico em estabelecimentos de sade no municpio do Rio de Janeiro.
Com relao faixa etria, 62,5% eram maiores de 65 anos no momento das
entrevistas. Trs mulheres foram acometidas por cncer de mama, 2 homens
por cncer de pulmo e 3 casos por diferentes cnceres (1 mulher por cncer de
tero, 1 homem por cncer no crebro e 1 homem por cncer de bexiga). Seis
entrevistados consideravam-se curados no momento da entrevista, enquanto
que os outros dois tiveram notcias de que o cncer havia evoludo com metstases, apesar do tratamento.
As pessoas estudadas foram identificadas como M1, M2, M3 e M4 (Anexo 1) as
do sexo feminino e como H1, H2, H3 e H4 (Anexo 2) os do sexo masculino a
fim de que fossem guardados o sigilo e o anonimato das informaes coletadas
no momento da publicao deste estudo. De forma semelhante, guardamos sigilo dos nomes de estabelecimentos de sade e profissionais de sade envolvidos.
Portanto, as informaes descritas aqui foram baseadas nos relatos dos entrevistados e nas informaes cedidas pelo banco de dados do plano de sade.
No houve levantamento de informaes e/ou relatos mdicos originados de
pronturios.

5.1 Dimenso ACOLHIMENTO


Ao observarmos o conjunto das entrevistas, foi possvel inferir que os entrevistados referiram ou sentiram-se, de um modo geral, acolhidos pelos profissionais.
Mesmo nos casos em que houve troca de mdicos ao longo do tratamento, os
entrevistados ressaltaram que haviam sido bem recebidos e ouvidos.

106

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Metade dos entrevistados se queixou de equvocos tcnicos relacionados direta


ou indiretamente aos profissionais responsveis pelo seu cuidado. Estes equvocos tiveram ligao com o processo diagnstico, com a ausncia de interveno nos momentos adequados ou com a interveno errnea dos mdicos. Por
exemplo, podemos citar M1 que, aps ter permanecido 3 anos sem realizar o
exame preventivo ginecolgico, mencionou ter tido problemas com uma interveno cirrgica inadequada, a qual foi atribuda necessidade de reoperao
e a mastectomia bilateral total. Tal fato parece ter tido impacto direto na resolutividade do seu caso.
Com relao resolutividade, podemos dizer que em 3 dos 8 casos houve problemas. O primeiro tem a ver com a questo tcnica levantada por M1 logo
acima. Os dois outros casos, dois homens, podemos considerar que a falha de
resolutividade estaria relacionada aos diagnsticos tardios. At o momento da
entrevista havia uma percepo de cura por parte de 6 entrevistados.

5.2 Dimenso VNCULO-RESPONSABILIZAO


Percebeu-se a existncia de dificuldades quanto continuidade do cuidado,
principalmente na fase de investigao diagnstica. Notamos a recorrncia de
entrevistados relatando momentos de desorientao com relao ao tipo de
profissional ou local de referncia a ser procurado, apesar do acesso facilitado
aos mesmos e a inexistncia de fluxos mnimos estabelecidos pela operadora
ou pelos profissionais para promoo da sade e preveno de doenas. Dessa
maneira, repetiu-se o relato de idas e vindas sem sucesso a diferentes mdicos,
at que obtivessem o encaminhamento ou resoluo corretos.
A situao acima descrita refora a ideia de que somente a ampliao da oferta
de servios ou do acesso no d conta de solucionar as questes de sade de
uma populao (MINTZBERG, 1997). Neste caso preciso pensar na efetividade
do vnculo-responsabilizao como estratgia para o ordenamento dos servios
de sade.
Por outro lado, aps essa fase inicial de desencontros, podemos dizer que de
uma maneira geral os entrevistados reconheceram em seus mdicos a capacidade de instituir referncias e de se responsabilizar pela articulao das aes
teraputicas desencadeadas, dando continuidade aos processos de cuidado e
reforando a relao de confiana entre eles.

Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

107

Analisando questes de afetividade e relao teraputica, alguns entrevistados


citaram sua gratido e at mesmo dvida para com os seus mdicos, reconhecendo a importncia da relao de confiana estabelecida entre as partes.

5.3 Dimenso COORDENAO DO CUIDADO


Em geral, percebemos que em todos os casos estudados houve uma figura, um
sujeito ativo, que centralizou a coordenao do cuidado. Essa pessoa, s vezes
mdico, familiar ou amigo prximo, se encarregou de providenciar recursos e
contatos para que houvesse o adequado concatenamento das etapas de diagnstico, tratamento e reabilitao dos entrevistados.
Percebemos que nos casos de maior fluidez em termos de xito na obteno e
articulao dos diferentes recursos houve a presena de um mdico familiar ou
amigo prximo liderando ativamente, embora instintivamente, as conexes, idas
e vindas aos locais por onde passava o paciente.
Em contraponto, vale ressaltar que o plano de sade, mesmo dispondo de mdicos em seu quadro, se comportou passiva ou reativamente aos acontecimentos,
manifestando-se somente quando era acionado pelos beneficirios. A postura
da operadora nos faz pensar que as decises e indicaes de referncias e de
inovaes tecnolgicas, na maioria dos casos, recaem sobre os mdicos da rede
e, por consequncia disso, para os prprios pacientes e suas redes sociais.
Com relao ao grau de interferncia que o plano de sade teve durante o processo de tratamento e acompanhamento dos pacientes, a percepo de sete
entrevistados (87,5%) foi de que a operadora de sade no interferiu ou orientou
diretamente as suas escolhas, em termos de profissionais e estabelecimentos
mdicos, oferecendo apenas o livro contendo os mdicos, clnicas e hospitais
integrantes da rede credenciada.
Esta contradio entre a necessidade de referncias e articulao de recursos e a
postura passiva da operadora e de seus profissionais de sade pode ser explicada, entre outros motivos, pelo senso comum de que em medicina ou em sade
no h uma nica opo para a soluo de problemas, uma resposta completa
ou absoluta, o que leva os profissionais a se omitirem da responsabilidade de
elencar referncias e opes teraputicas, mesmo as baseadas em evidncias,
temendo que no caso de insucesso sejam responsabilizados moral ou judicialmente por tal atuao.

108

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

No entanto, o predomnio da lgica da livre escolha3 do paciente por mdicos e


servios em um cenrio de intensa assimetria informacional que a sade, pode
ser preenchido por enganos e descaminhos, afetando os processos de cuidado.
A instituio de coordenadores do cuidado informais4, que desempenharam instintivamente este papel, um achado interessante j que 7 dos 8 entrevistados
lanaram mo de seus familiares, amigos e at mesmo profissionais de sade
que eram seus parentes como coordenadores de seu cuidado para articular
necessidades, recursos tecnolgicos, referncias mdicas, potencializar fluxos
entre equipes, discutir os casos com diferentes profissionais e, assim, auxiliar
os mesmos nas suas escolhas, ampliando a sensao de cuidado nos mesmos.
A insegurana e desorientao quanto s escolhas evidente e h uma fala recorrente de que orientaes profissionais em casos de doenas graves seriam
convenientes.
Quanto sensao de estarem sendo cuidados, todos os entrevistados relataram boas experincias. At mesmo os entrevistados que vivenciaram decepes
em alguma etapa do tratamento disseram ter se sentido bem cuidados em momentos posteriores.

5.4 Dimenso RECOMENDAES DO INCA


Sob o olhar das recomendaes do INCA (BRASIL.INCA, 2011d) para a reduo
da mortalidade por cncer de mama, podemos apontar um aspecto relevante
que a discusso de acesso dos pacientes a diferentes densidades tecnolgicas,
nveis de complexidade de servios e equipes multiprofissionais, considerando a
promoo da sade, a preveno de riscos e agravos relacionados ao cncer, o
diagnstico precoce, tratamento, reabilitao e cuidados paliativos.
O primeiro ponto que nos chama a ateno a incipincia de programas de
promoo sade, bem como de incentivos ao acesso a informaes sobre preveno de riscos, agravos, primeiros sinais e sintomas do cncer de mama para
as beneficirias do plano de sade. Assim, perdeu-se a oportunidade de gerar
um estado de alerta constante na populao coberta para situaes em que de-

3 Possibilidade oferecida ao beneficirio em optar por mdicos e servios sem a interferncia do plano, mediante reembolso parcial do valor das consultas.
4 O informal popular sector famlia, comunidade, rede de amigos, grupos de apoio e
autoajuda, o popular folk sector agentes especializados seculares ou religiosos, mas
no reconhecidos legalmente na sociedade e o subsistema profissional professional
sector (CONILL, 2008).
Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

109

veriam manter os cuidados de sade rotineiros ou para o caso de realizao


inadequada de exames ou no cumprimento de protocolos oficiais.
Por outro lado, percebemos que o processo de diagnstico do cncer apresentou importante variabilidade entre os entrevistados, havendo momentos em
que o tempo ideal para o diagnstico precoce foi ultrapassado, o que no caso do
cncer tende a diminuir as chances de cura, levando o paciente a ser submetido
a intervenes mais agressivas e mutiladoras.
Apenas os beneficirios no aposentados contavam com o exame peridico
de sade ocupacional, pela via da prpria empresa e no do plano de sade.
Mesmo assim, sem mecanismos de coordenao do cuidado suficientes que
adaptassem os protocolos s necessidades de cada pessoa.
Considerando que 7 dos 8 entrevistados no realizavam este exame peridico,
nos casos em que houve o diagnstico precoce da doena, h indcios que o
mesmo ocorreu mais por iniciativa dos entrevistados do que por conta de um
processo estruturado.
Tambm podemos dizer que de um modo geral as pacientes entrevistadas tiveram um amplo acesso s consultas mdicas de profissionais generalistas e
exames complementares. Como j dito, no entanto, essa busca ocorreu por iniciativa prpria dos beneficirios.
Nessa linha, ficou patente a ausncia ou desarticulao das estratgias de preveno e deteco precoce do cncer para pessoas aposentadas ou seus cnjuges, sem acesso aos exames peridicos de sade. Mesmo considerando crticas
ao modelo do exame peridico, este dispositivo quando utilizado adequadamente pode trazer considervel ganho aos pacientes.
Esta situao acima descrita compatvel com a constatao de Schout et al.
(2007) e Franco et al. (2007), de que medidas de preveno primria e secundria
ao cncer, em geral, quando existem, esto descoladas das propostas de cuidados dos servios de oncologia, apontando para a necessidade de implementao, articulao ou aprimoramento dessas aes, tornando-as parte de uma
sequncia do fluxo de uma linha de cuidado.
Podemos citar o caso de M1 (Anexo 3), aposentada, que permanecera 3 anos
sem realizar exames preventivos ginecolgicos e em nenhum momento isso fora
detectado pelo plano ou por seu mdico assistente com tomadas de medidas
cabveis para alerta ou orientao da beneficiria.

110

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Por outro lado, analisando a temporalidade dos casos nos quesitos concluso da
investigao diagnstica e intervalo para incio do tratamento, no identificamos
problemas. Esse fato, de alguma maneira, compensou o diagnstico tardio de
alguns pacientes.
A realidade apreendida neste estudo, em termos de acesso dos pacientes beneficirios aos servios de sade, diverge do que Almeida (2009) apresenta no
mbito do SUS. Tal autora relata que aps o diagnstico (precoce ou tardio) as
pacientes que tinham cncer de mama padeciam por longos perodos tentando
iniciar ou dar sequncia ao tratamento, o que trazia impacto negativo sobrevida das mesmas.

6. CONSIDERAES FINAIS
importante dizer novamente que este trabalho se ancorou em vocalizar
anseios, sonhos e direitos dos principais interessados nas mudanas e melhorias
os pacientes , indo na direo de levantar e analisar aspectos do cuidado integral que possam se tornar parte da agenda dos gestores da sade suplementar.
Embora percebamos que em aspectos como o acesso a consultas, equipes multiprofissionais, exames, procedimentos de diversos nveis de complexidade, a
dinmica assistencial do setor privado parece mais adequada s recomendaes
internacionais de acesso, tambm identificamos a partir do levantamento das
trajetrias teraputicas pontos de importantes estrangulamentos a serem discutidos e solucionados, os quais tm impacto direto em termos de resultados para
a sade das pessoas.
Para dar conta de entrar nos meandros da assistncia privada e levantar informaes que so invisveis aos mecanismos de avaliao tradicionais, a estratgia
de estudar as trajetrias assistenciais foi de grande utilidade. Esta metodologia
nos permitiu registrar detalhes, nuances de escolhas e decises do cotidiano
dessas pessoas, os quais deveriam estar sendo debatidos com prioridade pelos
gestores, mas se tornam obscuros, pois ou so desconhecidos ou omitidos pelas
estatsticas usuais.
A ideia de trabalho em rede ainda parece bem distante do que se tem discutido e buscado como um farol para a sade, por exemplo, a noo de redes
de ateno levantada por Mendes (2011). Nesse ponto, fazemos um primeiro
questionamento: Os mecanismos de credenciamento, incentivo atualizao

Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

111

ou controle desenvolvidos pelas operadoras de autogesto em sade garantem


a qualificao tcnica, efetividade e segurana da assistncia prestada pelos
estabelecimentos e profissionais credenciados?
Trazendo uma segunda reflexo, a postura passiva ou reativa da operadora nos
faz pensar que as decises e indicaes de referncias e de utilizao das chamadas inovaes tecnolgicas recaem sobre os mdicos da rede e para os prprios pacientes e suas redes sociais. H, portanto, um distanciamento do que
proposto por Silva Junior et al. (2005) sobre a necessidade de negociaes e
pactuaes no mbito da gesto e do cuidado, para garantir os fluxos efetivos
dos pacientes na busca de recursos para soluo de seus problemas nos diversos nveis de ateno.
Notando que h um desconhecimento ou no entendimento por parte dos gestores dos planos de sade da necessidade e da importncia, entre outros motivos j discutidos, de instituir processos concretos de articulao e coordenao
do cuidado, fazemos os seguintes questionamentos: Como esse tema poderia
entrar na agenda prioritria das operadoras de autogesto em sade? Seriam
os conselhos de usurios uma boa estratgia?
Na ausncia da instituio formal de coordenadores do cuidado, abriu-se uma
lacuna que foi ocupada por coordenadores do cuidado informais, os quais acabaram por realizar instintivamente este papel.
Portanto, defendemos que a coordenao do cuidado como prtica estruturada
em protocolos cientficos, baseada no uso racional de recursos e com o respaldo
institucional uma estratgia portadora de maior segurana para o paciente nas
suas escolhas do que as prticas encontradas atualmente. No entanto, esta estratgia deve ser adaptada para cada caso monitorado, cada contexto em questo, sem que ocorra um engessamento das aes. Ressaltamos que o uso de
protocolos cientficos, tanto para a deteco precoce quanto para a coordenao
do cuidado, no por si s fator pleno de sucesso.
Por fim, preciso criar condies para que beneficirios ampliem a sua capacidade de exercer presso por seus direitos e necessidades. Esta atuao pode propiciar o desenvolvimento de melhorias institucionais para um cuidado integral,
levando que as operadoras de sade avancem no entendimento de sua responsabilidade sanitria, gerando maior grau de satisfao, segurana e qualidade
na assistncia.

112

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Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

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Trajetrias assistenciais de pacientes com cncer

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IV PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2014)

1 lugar

IMPACTO DA CIRURGIA BARITRICA EM MDIO


PRAZO NA UTILIZAO DE SERVIOS DE SADE,
MORBIMORTALIDADE E CUSTOS COM ATENO MDICA
Silvana Mrcia Bruschi Kelles

Resumo da tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Sade


do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas
Gerais, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Doutor em
Cincias da Sude do Adulto (rea de concentrao: Cincias Clnicas).

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

121

RESUMO
Introduo: A obesidade mrbida considerada uma epidemia nos pases desenvolvidos. No Brasil, os nmeros j so alarmantes, com 0,76% da populao
com IMC acima de 40 kg/m e com tendncia a crescimento. Essa situao suscitou medidas de sade pblica anunciadas pelo Ministrio da Sade no ano de
2012. O desafio estacionar a tendncia de crescimento da obesidade mrbida
e prevenir o surgimento de mais pessoas com excesso de peso. A cirurgia baritrica uma opo atrativa por sua eficcia para a perda de peso e consequente minimizao ou resoluo de comorbidades como diabetes, hipertenso
e artropatias. Esse procedimento tem cobertura integral pelo Sistema nico de
Sade (SUS) e pelo seguimento da Sade Suplementar, desde que os pacientes
preencham os critrios de elegibilidade para realiz-la. O objetivo dessa tese foi
avaliar pacientes atendidos por uma operadora da sade suplementar, submetidos cirurgia baritrica, entre janeiro de 2001 e dezembro de 2010, as causas
de bito e as associaes entre esse desfecho e caractersticas pr-cirrgicas dos
pacientes. Alm disso, utilizando dados disponveis de bases de dados do SUS,
avaliamos mortalidade intra-hospitalar e caractersticas assistidas pela sade
pblica. Como resultado da pesquisa, foram publicados quatro artigos em revistas indexadas. No primeiro artigo, uma coorte no concorrente, foram avaliados 4.344 pacientes submetidos a bypass gstrico via laparotmica entre 2001 e
2010, para investigar os fatores de risco presentes no momento da cirurgia que
pudessem estar associados ao risco de morte por causas relacionadas ou no
relacionadas cirurgia. O segundo artigo examinou as tendncias para utilizao
de servios de sade e gastos, em uma coorte de pacientes submetidos cirurgia baritrica, pelo perodo de quarto anos antes e quarto aps o procedimento. Todos os dados dos pacientes, sobre internao, consultas em servios de
pronto-atendimento e custos de 4.006 pacientes submetidos cirurgia baritrica
foram avaliados. O objetivo do terceiro artigo foi realizar uma reviso sistemtica para aferir o perfil demogrfico e de comorbidades de pacientes atendidos
pelo SUS, submetidos cirurgia baritrica entre 1998 e 2010. Foram usadas as
bases de dados Medline, LILACS e SciELO. A qualidade metodolgica dos estudos
includos na reviso foi avaliada pelas escalas de Carson e Newcastle-Ottawa.
No quarto artigo, foram comparados os desfechos de pacientes submetidos
cirurgia baritrica entre 2001 e 2010 assistidos pelo SUS ou pela sade suplementar. Concluses: O risco de bito aps a cirurgia baritrica pequeno e apenas metade dos bitos est relacionada cirurgia. Pacientes com mais idade ou
os superobesos esto em maior risco de bito, assim como aqueles operados
por cirurgies com menos experincia. Os custos hospitalares e a utilizao de
servios de sade, como internao e consultas ao pronto-atendimento so mais
122

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elevadas no perodo ps-operatrio, mantendo-se assim por pelo menos quatro


anos. Os servios de sade e os responsveis por polticas pblicas precisam
estar atentos a esse crescimento de demandas e custos. Os dados da reviso
sistemtica mostraram que, em comparao com estudos internacionais, os pacientes do SUS so mais velhos, com IMC mais alto e tm maior nmero de comorbidades, o que alerta para o aumento do risco de desfechos adversos com a
cirurgia baritrica. A baixa qualidade metodolgica dos estudos includos alerta
para a necessidade de cuidado na interpretao desses resultados. Apesar da
diferena no acesso e de caractersticas que podem comprometer o resultado da
cirurgia baritrica, os pacientes atendidos no SUS da regio Sudeste tiveram taxa
de mortalidade intra-hospitalar semelhante aos da sade suplementar.

1. INTRODUO
Segundo a Organizao Mundial de Sade, o nmero de indivduos obesos, no
mundo, duplicou desde 1980. Em 2008, mais de 1,4 bilho de adultos acima de
20 anos apresentavam sobrepeso (IMC 25kg/m). Desses, 200 milhes de homens e perto de 300 milhes de mulheres eram obesos (IMC30 kg/m). Cerca
de dois teros da populao mundial vive em pases onde o sobrepeso e a obesidade matam mais que o baixo peso. Mais de 40 milhes de crianas, abaixo de
cinco anos, estavam com sobrepeso em 2010 (OBESITY, 2012)
A obesidade uma doena crnica de difcil controle, porm prevenvel. O sobrepeso e obesidade so fatores de risco para bito e esto associados a, pelo menos, 2,8 milhes de bitos entre adultos todos os anos. Aproximadamente 44%
dos casos de diabetes, 23% das cardiopatias isqumicas e 7% a 41% de alguns
casos de cncer, como endomtrio, mama e clon, so atribuveis ao sobrepeso
e obesidade.
No Brasil o crescimento da populao com sobrepeso e obesidade atingiu nveis
de srio problema de sade pblica. Segundo dados da Pesquisa de Oramento
Familiar 2008/2009 (IBGE, 2008/2009), realizada pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatstica (IBGE), quase 50% dos brasileiros est acima do peso.
Crescimento tambm foi observado para a populao de obesos mrbidos
(IMC40 kg/m) que, em 1978, correspondia a 0,18% da populao brasileira e
passou para 0,76%1 em 2008, com crescimento de quase 900%. O desafio es-

1 IBGE Pesquisa de Oramentos Familiares 2008/2009 dados no publicados.


Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

123

tacionar a tendncia de crescimento com medidas para prevenir a gerao de


pessoas com excesso de peso.
Para os pacientes portadores de obesidade mrbida, a perda de peso sustentada raramente conseguida apenas com intervenes dietticas e mudanas de
hbitos de vida dos pacientes. A cirurgia baritrica, por diversas tcnicas, tornou-se uma alternativa para o manejo do excesso de peso.
No Brasil, a cirurgia baritrica tem cobertura pelo Sistema nico de Sade (SUS),
em instituies de referncia, desde 2000 (BRASIL, 2000). O SUS dimensionou a
necessidade de servios para tratamento cirrgico da obesidade mrbida em
um servio para cada quatro milhes de habitantes. Com a oferta escassa formaram-se filas de espera para a realizao do procedimento. De acordo com
Zilberstein et al. (2006), em mdia, o tempo de espera para se conseguir uma
cirurgia baritrica pelo SUS de 2,9 anos, com uma taxa de mortalidade durante o perodo de espera de 0,6%. Essa dificuldade de acesso parece contribuir
para a elevao da morbimortalidade ps-operatria. Em estudos com pacientes usurios do SUS (DINIZ, 2009; SOUTO; MEINHARDT; STEIN, 2004) as taxas de
morbimortalidade mostraram-se maiores que aquelas encontradas na literatura
internacional. Quando analisamos desfechos dos pacientes assistidos por plano
privado da Sade Suplementar no Brasil, verificou-se baixa taxa de mortalidade
at 30 dias da cirurgia (KELLES; BARRETO; GUERRA, 2009), semelhante ao observado em estudos internacionais (CHRISTOU et al., 2004; ZINGMOND; MCGORY;
KO, 2005; NGUYEN et al., 2006). Vrios fatores podem ter influncia sobre esses
resultados, sendo o acesso ao procedimento cirrgico um deles, com vantagens
e riscos consequentes a essa facilidade.
A ttulo de comparao, foram realizadas 28.639 (DATASUS, 2012) cirurgias baritricas no Pas pelo SUS entre 2001 e 2010 e seis mil por uma nica operadora
de sade privada. Se considerarmos que a populao brasileira em 2012 era de
quase 200 milhes (IBGE) dos quais 75% tem o SUS (IBGE) como nico acesso
ao procedimento cirrgico e que a operadora em questo tem uma populao
coberta de aproximadamente um milho de vidas, fica evidente a diferena de
acesso. Alm desse aspecto parece razovel que diferenas econmicas e sociais
devem influir nesses resultados.
A obesidade est associada a inmeras comorbidades como hipertenso, diabetes, apneia do sono, osteoartrite e outras condies degenerativas. A cirurgia
efetiva para a diminuio sustentada de peso (SJOSTROM et al., 2011; PONTIROLI;
MORABITO, 2011). Com essa perda de peso sustentada espera-se a resoluo de
comorbidades desses pacientes, e, em alguns casos at sua completa resoluo
(MARSK, 2010). Apesar disso, observou-se o crescimento de eventos desfavor124

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

veis na esfera psicolgica entre os pacientes operados. Depresso, alcoolismo


e suicdio aparecem como desfechos preocupantes no ps-operatrio em mdio e longo prazos (ADAMS et al., 2007; OMALU et al., 2007; TINDLE et al., 2010;
WINDOVER et al., 2010).
Apesar da diminuio de comorbidades como diabetes, hipertenso, artropatias
e distrbios respiratrios, em estudo anterior foi observado que os pacientes
operados tiveram o dobro de internaes at um ano aps a cirurgia baritrica,
quando comparado com o ano que antecedeu a cirurgia. Ademais, observou-se
que o dispndio com servios de sade tambm dobrou no perodo ps-operatrio (KELLES; BARRETO; GUERRA, 2009).

2. OBJETIVOS
Investigar a mortalidade em curto, mdio e longo prazo de pacientes submetidos
cirurgia baritrica e verificar a associao entre comorbidades pr-operatrias,
idade, sexo e experincia do cirurgio com o desfecho bito.
Investigar o perfil de utilizao de servios de sade antes e depois da cirurgia
baritrica, assim como seus custos. Verificar a associao dessa utilizao com
comorbidades pr-operatrias, idade e sexo dos pacientes.
Investigar o perfil do paciente submetido cirurgia baritrica pelo SUS e a mortalidade intra-hospitalar desses pacientes.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

125

ARTIGO 1. MORTALIDADE APS BYPASS GSTRICO: COORTE


COM SEGUIMENTO DE 10 ANOS
Brazilian Journal of Medical and Biological Research, ou v. 47, n. 7, p. 617-625, 2014,
http://dx.doi.org/10.1590/1414-431X20143578 ISSN 1414-431X

Trata-se de uma coorte no concorrente, que incluiu dados de todos os 4.344


pacientes submetidos cirurgia baritrica entre 2001 e 2010, assistidos por um
plano de sade da sade suplementar do Brasil, na regio de Belo Horizonte.
Indivduos com menos de 18 anos e com mais de uma cirurgia baritrica foram
excludos da anlise.

Mtodo
Todos os candidatos cirurgia tinham que preencher os critrios do National
Institute of Health (NIH): BMI40 kg/m ou IMC35 kg/m e presena de comorbidades como hipertenso, diabetes, apneia do sono ou artropatia grave
(GASTROINTESTINAL SURGERY FOR SEVERE OBESITY, 1991). Para todos os pacientes estavam disponveis dados de percias realizadas antes da cirurgia, que
incluam aspectos demogrficos e descrio de comorbidades do paciente. Alm
da percia, estavam disponveis, para cada paciente, a avaliao de mdico psiquiatra atestando ser o paciente psicologicamente estvel para se submeter
cirurgia, de endocrinologista atestando as tentativas anteriores (pelo menos dois
anos) de perda de peso e que a obesidade no estava relacionada a distrbios
endcrinos no tratados.
Os bitos e as causas de morte foram levantados a partir dos bancos de dados
do Sistema Nacional de Mortalidade (SIM), em pareamento probabilstico entre
o SIM e a identificao dos pacientes operados. O pareamento consistiu de trs
etapas, uma determinstica e duas probabilsticas (MACHADO; HILL, 2004). Aps
a identificao do bito, as causas de morte foram agrupadas como relacionadas
cirurgia ou no, sendo a ltima categoria subdividida em morte natural ou por
causas externas violentas (acidentes, envenenamento, suicdio ou agresso). A
classificao dentro dessas categorias foi feita de forma independente por dois
pesquisadores (SMBK e MFHSD) e, em casos de no concordncia, um terceiro
pesquisador (SMB) revisava a classificao. A varivel experincia do cirurgio foi
expressa como <20 ou 20 cirurgias por ano. Esse ponto de corte foi selecionado
com base nos achados de Flum e Dellinger (2004).

126

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Foi usada a anlise estatstica descritiva e testes Qui-quadrado de Pearson para


variveis categricas. O teste de Mann-Whitney foi usado para avaliar diferenas entre medianas. Os dados de sobrevida foram apresentados em curvas de
Kaplan Meier e anlise por regresso de Weilbull para investigar fatores de risco
presentes no momento da cirurgia associados ao bito relacionado ou no
cirurgia. Todas as variveis com p valor <0,2 na anlise univariada foram consideradas para candidatas para a anlise multivariada e permaneceram no modelo
final se o p valor fosse 0,05. Para anlise foi utilizado o programa Stata, verso
12.
O Comit de tica em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (COEP
UFMG ETIC 0074.0.203.000-11), e do comit responsvel da Operadora de Sade
aprovaram o estudo e a liberao dos dados.

Resultados
Dentre os 4.344 pacientes includos, 79% dos quais do sexo feminino. A mediana
de idade foi 34,9 anos e a mediana de ndice de massa corporal (IMC) 42 kg/m,
variando entre 35 kg/m e 82 kg/m. Diabetes estava presente em 529 pacientes,
hipertenso em 1.723, 603 dos pacientes apresentavam artropatia e 277 apneia
do sono. Onze por cento dos pacientes apresentavam IMC50 kg/m.
O seguimento dos pacientes teve mediana de 4,1 anos, variando entre um ms
e 10 anos. A taxa de mortalidade aps 30 dias e cumulativa at 10 anos foi de
0,55% e 3,34% respectivamente. Entre os bitos, 53,7% foram relacionados a
complicaes recentes ou tardias da cirurgia baritrica. Entre esses, 43% foram
relacionados sepse e 24% a complicaes cardiovasculares precoces ou tardias. A proporo de bitos no relacionados cirurgia e por todas as causas foi
maior entre os homens (Tabela 1).
As cirurgias foram realizadas em 19 hospitais diferentes, mas 80% se concentraram em quarto hospitais. Foram envolvidos 59 cirurgies, no total, porm 70%
dos procedimentos foram realizados por sete cirurgies, sendo que esses foram
aqueles que realizaram mais de 20 cirurgias/ano. Cento e cinquenta e sete mulheres tiveram pelo menos um parto aps a cirurgia baritrica. Houve dois bitos
entre essas gestantes.
No total, 69 (84,1%) dos bitos ocorreram por causas naturais. Foram classificadas com relacionadas cirurgia 45 bitos, sendo sepsis no ps-operatrio imediato ou tardia a razo mais frequente de bito por causas naturais. A segunda
causa mais frequente foi a doena cardiovascular, com importante impacto do

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

127

tromboembolismo. Cinco pacientes apresentaram isquemia intestinal tardia.


Outros bitos relacionados a eventos cardiovasculares foram cinco infartos, sendo que trs deles nos primeiros 60 dias de ps-baritrica; um aps cirurgia valvar
e um bito devido trombose heptica. Houve sete bitos por cncer: cncer de
pncreas em dois pacientes, os outros, um caso de cncer de estmago, clon,
cabea e pescoo, ovrios e mieloma mltiplo. A Tabela 2 mostra o tempo de
sobrevida (mediana e intervalo interquartis) a partir da data da cirurgia. A maior
parte dos bitos ocorreu no primeiro ano de ps-operatrio.
A Figura 1 mostra as curvas de sobrevida Kaplan Meier para bito relacionados
ou no cirurgia, estratificados por idade e IMC para homens e mulheres. As
curvas A e B so bitos relacionados cirurgia e diferem estatisticamente de
acordo com a idade e IMC; as curvas C e D so bitos no relacionados cirurgia
e s diferem em relao ao gnero.

128

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

129

As nicas variveis associadas na anlise multivariada, com significncia estatstica, foram sexo masculino e idade 50 anos. Em geral, o risco de bito na cirurgia
baritrica entre os pacientes avaliados foi pequeno e apenas metade deles foi
relacionada cirurgia (Tabela 3).

Discusso
A mortalidade at 30 dias de 0,55% e a mortalidade acumulada em 10 anos de
3,3% foram similares quelas observadas em outros estudos (SANTO et al., 2013;
HUTTER et al., 2006; MORINO et al., 2007).
A taxa de mortalidade em 10 anos foi mais baixa que aquela encontrada em
estudos de base populacional, mas eles incluam vrias tcnicas cirrgicas
(SJOSTROM et al., 2007; FLUM; DELLINGER, 2004; MARSK, 2008; ARTERBURN et
al., 2009). No presente corte, a mdia de idade de 36,2 (DP 10,5) anos representa
a populao mais jovem estudada (CHRISTOU et al., 2004; NGUYEN et al., 2006;
SJOSTROM et al., 2007; ADAMS et al., 2007; OMALU et al., 2007; FLUM; DELLINGER,
2004), da mesma forma que tem o menor IMC mdio (CHRISTOU et al., 2004;
NGUYEN et al., 2006; OMALU et al., 2007; FLUM; DELLINGER, 2004), somente superior a Sjstrom et al. (2007) e Adams et al. (2007). Essas caractersticas podem
explicar, pelo menos em parte, nmero pequeno de bitos.
O IMC mais alto permanece como preditor para mortalidade por qualquer causa.
Acima do IMC de 50kg/m est associado com risco de morte em 30 dias ps-pro130

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

cedimento. Arthebum et al. (2009) tambm encontrou risco significativamente


mais alto de morte entre os pacientes superobesos (>50kg/m).
No geral, os bitos relacionados cirurgia foram resultado, primeiro, do extravasamento da anastomose, associados sepse e, em segundo lugar, ao tromboembolismo. No presente estudo, a frequncia de sepse foi maior e a frequncia
de tromboembolismo foi menor se comparados os resultados com os de outros
autores (NGUYEN et al., 2006; OMALU et al., 2007; MARSK et al., 2008). Na maior
parte dos estudos, o percentual de bitos por infeco e tromboembolismo variou entre 7% e 18% e entre 4% e 38%, respectivamente (OMALU et al., 2007;
HUTTER et al., 2006; MARSK et al., 2008; ARTERBURN et al., 2009). O pequeno nmero de bitos por tromboembolismo pode ser, provavelmente, explicado pela
idade relativamente jovem dos pacientes da coorte.
A experincia do cirurgio, definida como menos de 20 cirurgias por ano, estava
associada maior taxa de mortalidade relacionada cirurgia. O papel da experincia do cirurgio foi previamente estudado (KELLES; BARRETO; GUERRA, 2009;
FLUM.; DELLINGER, 2004; HUTTER et al., 2006; SMITH et al., 2010; CHIU et al.,
2012), mas os pontos de corte para considerar um cirurgio experiente variaram
entre 15 e 50 procedimentos/ano (SMITH et al., 2010; CHIU et al., 2012).
O sexo masculino foi associado com menor sobrevida aps a baritrica em vrios estudos (MARSK et al., 2008; SANTO et al., 2013; ZHANG et al., 2005) quando avaliada a mortalidade por qualquer causa. Pode ser explicado por fatores
relacionados cirurgia: homens, geralmente, esto sob risco maior de morte
por causas violentas ou outras causas relacionadas ao gnero como alcoolismo,
tabagismo e comportamentos de risco (SHIELD et al., 2012; BAUER; FULLERTON-GLEASON; FILDES, 2007; STELJES; KUHLS; SHIRES, 2005). No foi observada associao entre o sexo masculino e mortalidade relacionada cirurgia.
Cento e cinquenta e sete mulheres ficaram grvidas aps a cirurgia baritrica.
Duas delas evoluram para o bito, uma devido obstruo intestinal e outra
devido grave desnutrio. Esse resultado, embora com poucos eventos, significa mortalidade 50 vezes mais alta, comparada das gestantes em geral
(SOARES et al., 2012). Gestantes com cirurgia baritrica anterior, independente
de seu peso, so mais suscetveis a anemia, hipertenso, alteraes endcrinas
e recm-nascidos com baixo peso (BELOGOLOVKIN et al., 2012). Embora existam muitos benefcios potenciais com a realizao da cirurgia baritrica para a
mulher que deseja engravidar, importante que essa gestante seja acompanhada por equipe multidisciplinar (MAGGARD; LI; YERMILOV, 2008). Com base
em 13 relatos de caso, Maggard et al. (2008) encontraram 14 complicaes que
requereram interveno cirrgica, como, por exemplo, obstruo intestinal,
Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

131

bstruo devido a hrnia, volvo devido a aderncias, lcera gstrica perfurada,


o
sangramento, eroso de banda gstrica e estenoses. Houve trs mortes maternas (21,4%) (HEZELGRAVE; OTENG-NTIM, 2011).
O suicdio foi responsvel por 10% dos bitos na coorte, o que sugere que o protocolo pr-operatrio talvez precise de ajustes para capturar as tendncias para
alcoolismo ou comportamento autodestrutivo. A associao entre obesidade
e suicdio ou tentativa controversa (TINDLE et al., 2010), mas parece que os
pacientes submetidos cirurgia baritrica esto sob risco aumentado de suicdio (HENEGHAN et al. 2012) , como descrevem Henegham et al. (2012). Embora
nosso estudo no possa demonstrar uma associao entre a cirurgia baritrica
e o comportamento suicida, devido falta de grupo controle, nossos resultados
sugerem que so necessrias mais pesquisas para encontrar a abordagem ideal
dos pacientes candidatos cirurgia, inclusive com extensa avaliao psicolgica
pr-procedimento e acompanhamento no ps-operatrio.
Esse estudo apresenta algumas limitaes, por ser baseado em dados de registro. Por outro lado, foi vantajoso ser baseado em dados de um banco de dados
bem estruturado com informaes administrativas e ter disponveis percias realizadas todas por um mesmo cirurgio ao longo dos anos.
Comparado com outros estudos, os pacientes de nossa coorte eram mais jovens
e tinham menor IMC. Provavelmente isso se deva ao acesso facilitado cirurigia
desses pacientes, assistidos por um plano de sade privado.
A validade externa desses achados pode ser limitada a indivduos com cobertura
por planos de sade e com acesso a hospitais com o mesmo perfil dos aqui includos. Apesar disso, as associaes aqui encontradas provavelmente representem fatores de risco reais para mortalidade por causas relacionadas cirurgia.
Trata-se da primeira anlise em longo prazo de pacientes submetidos cirurgia
baritrica em uma grande coorte brasileira.

Concluso
Milhares de pacientes obesos submetem-se cirurgia baritrica com o objetivo
de perder peso. Nesses pacientes, o bito, at 10 anos aps o procedimento, foi
um evento raro, mas que pode ser reduzido com maior treinamento da cirurgia e
reduo do IMC para superobesos antes da cirurgia. A alta taxa de suicdio aps
o procedimento sugere a necessidade de se aprimorar a avaliao pr e acompanhamento ps-procedimento.

132

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ARTIGO 2. ESTUDO TIPO ANTES E DEPOIS: A CIRURGIA


BARITRICA REDUZ A UTILIZAO DE SERVIOS DE SADE E OS
CUSTOS ASSOCIADOS ASSISTNCIA?
International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2016; v. 31, n. 5, p.
1-7, 2016

Os pacientes obesos mrbidos apresentam 80% mais utilizao de servios de


sade e consequentes custos quando comparados aos no obesos, e em 47%
quando comparados aos obesos com IMC<40 kg/m (ARTERBURN et al., 2009;
FLEGAL et al., 2002). Os benefcios da cirurgia baritrica esto bem estabelecidos
(COLQUITT et al., 2009), mas o impacto da utilizao de servios de sade ps-procedimento em mdio prazo controverso.
A cirurgia baritrica, embora seja um procedimento seguro, com baixa mortalidade, pode apresentar inmeras complicaes, s vezes necessitando de
reintervenes.
Existe pouca literatura com relao aos benefcios econmicos da cirurgia baritrica e os estudos que existem so, por vezes, controversos. Estudos que comparam pacientes obesos com pacientes submetidos cirurgia mostram que,
em mdia, os custos ps-baritrica so mais altos (MACIEJEWSKI; LIVINGSTON;
SMITH, 2012; AGREN et al., 2002), enquanto outros estudos mostram que os custos so maiores no grupo controle (CHRISTOU et al., 2004; CREMIEUX et al., 2008;
FINKELSTEIN et al., 2011). Em avaliaes do tipo antes-depois os custos totais
foram mais altos aps o procedimento (ZINGMOND; MCGORY; KO, 2005; BLEICH
et al., 2012; MCEWEN et al., 2010; MACIEJEWSKI et al., 2010). A maior parte dos
estudos que avaliaram custos envolve pacientes de planos de sade privados
(MACIEJEWSKI; LIVINGSTON; SMITH, 2012; CREMIEUX et al., 2008; FINKELSTEIN et
al., 2011; KLEIN et al., 2011; BLEICH et al., 2012; MCEWEN et al., 2010) e poucos de
pacientes de assistncia pblica (CHRISTOU et al., 2004; ZINGMOND; MCGORY;
KO, 2005; AGREN et al., 2002; MACIEJEWSKI et al., 2010) e ainda menos em pases
de mdia e baixa renda (DIXON et al., 2011).
Esse estudo examinou as tendncias de utilizao de servios de sade de pacientes submetidos cirurgia baritrica, assistidos por uma operadora de sade de Belo Horizonte, quatro anos antes e quatro anos aps o procedimento.
Foram avaliadas as internaes e visitas ao pronto atendimento, assim como
custos totais despendidos pela operadora para assistncia desses indivduos.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

133

Os critrios de incluso foram indivduos com 18 anos ou mais, com IMC 35 kg/
m e comorbidades ou 40 kg/m. Os pacientes foram submetidos ao by-pass
gstrico com Y-de-Roux entre 2004 e 2010.
Os dados para avaliao do perfil de utilizao dos pacientes includos foram
obtidos do banco de dados da operadora. Estavam disponveis caractersticas
demogrficas dos pacientes, IMC pr-cirrgico e descrio de comorbidades.
Internaes e visitas ao pronto atendimento foram recuperadas do banco de dados, assim como os CIDs (CID 10) correspondentes. Os custos, correspondentes
ao pagamento realizado pela operadora para assistncia, foram atualizados monetariamente at 2011 e dolarizados para fins de comparao. Para minimizar a
influncia da cirurgia nos custos, j que o objetivo era avaliar o perfil de utilizao
dos pacientes, foram excludos da anlise os seis meses imediatamente antes e
aps a cirurgia.
A data da cirurgia foi definida como tempo zero (T=0), o ms subsequente como
+1, e o ms anterior cirurgia como -1 e assim sucessivamente. Para cada paciente includo na coorte, a durao da observao antes e depois foi a mesma.
Por exemplo, se um paciente entrasse para a coorte 12 meses antes da cirurgia
e permanecesse no plano de sade por cinco anos aps a cirurgia, os dados
utilizados no ps-operatrio seriam apenas aqueles eventos incorridos nos 12
meses posteriores cirurgia. Esse mtodo garantiu que cada paciente contribuiu
com o mesmo tempo de observao antes e aps a cirurgia e com isso evitamos
que pacientes mais doentes, por exemplo, que apresentavam maior chance de
permanecer no plano por perodos mais longos, enviesassem a observao de
utilizao de servios de sade.
A anlise descritiva considerou comorbidades dos pacientes por categorias: hipertenso, diabetes, artropatias ou apneia do sono, assim como grupos de pacientes com idade < ou 50 anos e IMC< ou 50 kg/m.
As variveis foram testadas sobre sua distribuio normal e os desfechos comparados com o teste de posies de Wilcoxon, no paramtrico para amostras
pareadas. As medidas de desfecho incluam diferenas de mdias de nmero
de internaes ou visitas ao pronto atendimento, mdia do custo por ms e por
ano. O p-valor ou intervalo de confiana de 95% para diferenas entre pr e ps-operatrio foram avaliadas com Wilcoxon, teste t de student para variveis contnuas e qui-quadrado de Pearson para variveis categricas.
Foram avaliados 4.006 pacientes, operados entre 2004 e 2010. O perfil demogrfico e de comorbidades apresentado na Tabela 1.

134

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Em comparao com o uso anterior cirurgia, as internaes hospitalares mostraram aumento consistente aps a cirurgia, mesmo aps serem excludas as
hospitalizaes para cirurgia plstica ou cuidados relativos gestao. Alteraes
do aparelho digestivo foram os diagnsticos mais prevalentes nessa categoria. A
Tabela 2 mostra o nmero de internaes hospitalares e visitas ao pronto atendimento, at quatro anos antes e aps a cirurgia baritrica.
Visitas ao pronto atendimento foram em maior nmero aps a cirurgia baritrica, considerando todos os diagnsticos, e houve aumento consistente no percentual de visitas devido a afeces geniturinrias ou problemas hematolgicos.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

135

A Tabela 3 mostra a taxa, por 1.000 pacientes/ano, de internaes antes e depois


da cirurgia, estratificados por sexo, de acordo com idade ou IMC e comorbidades
presentes no momento da cirurgia. As taxas consideradas excluem cirurgia plstica e intervenes relacionadas gestao.
As taxas de internaes, por 1.000 pacientes/ano de acordo com o grupo de
doenas, esto descritas na Tabela 4, compreendendo todo o perodo. Os diagnsticos descritos so os encontrados em 60% das internaes. As internaes
por problemas do sistema digestivo ou endcrino e metablico aumentaram significativamente durante o perodo.
Os custos ajustados foram mais altos aps a cirurgia, mesmo aps quatro anos
de seguimento. O custo da cirurgia foi de U$4.951,28. A Figura 1 mostra a mdia de valores pagos pelo plano de sade, por ms. Os custos dos seis meses
imediatamente antes e aps a cirurgia no esto representados por refletirem
mais os cuidados imediatos pr e ps-operatrios que o perfil de utilizao do
paciente. A linha contnua representa a mdia de todos os custos includos e
a linha pontilhada exclui dos custos totais as despesas com cirurgia plstica e
gestao ou parto.
Os resultados indicam que as internaes aumentam aps a cirurgia baritrica.
Os prestadores de servios e gestores precisam considerar que as doenas relacionadas obesidade ou complicaes da cirurgia no promovem diminuio da
utilizao de servios de sade e os custos relacionados.

136

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Discusso
Os resultados mostram aumento consistente de internaes hospitalares e visitas ao PA com consequente elevao dos custos nos anos seguintes cirurgia
baritrica. Com a diminuio ou at resoluo de comorbidades preexistentes
aps o procedimento, seria de se esperar que diminusse tambm a busca por
internaes. Se olharmos as internaes como proxy para estado de sade,
podemos concluir que houve deteriorao do estado de sade aps a cirurgia
Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

137

baritrica. Os resultados sugerem que o procedimento cirrgico pode ter impacto significativo na necessidade de internaes aps a cirurgia. Problemas do
sistema digestivo foram sistematicamente maiores at quatro anos aps o procedimento. As complicaes gastrointestinais podem ocorrer em qualquer momento. Abell; Minocha, (2006) mostraram como complicaes ps-operatrias
dumping, deficincias de vitaminas e minerais, nuseas e vmitos, falha na sutura com o grampeador, infeces, estenoses, obstruo intestinal, ulceraes e
sangramentos ou leso esplnica. Alm disso, problemas decorrentes da perda
de peso e diarreia.
H muitas razes para que os custos aps a cirurgia baritrica no diminuam.
Alm do aumento das cirurgias plsticas aps a perda expressiva de peso, h a
possibilidade de o paciente haver postergado intervenes eletivas que ele necessitava. Por exemplo, existe alguma evidncia de que cirurgias para tratamento de artroses de joelho e quadril, eventualmente com utilizao de prteses,
tornam-se mais necessrias a partir do momento em que os indivduos tornam-se mais ativos fisicamente (KULKARNI et al., 2011).
Muitos autores encontraram elevao de custos assistenciais aps a cirurgia
baritrica, comparados aos anteriores ao procedimento (ZINGMOND; MCGORY;
KO, 2005; BLEICH et al., 2012; MCEWEN et al., 2010; MACIEJEWSKI et al., 2010)
ou comparados a controles no operados (SOUTO; MEINHARDT; STEIN, 2004;
KELLES; BARRETO; GUERRA, 2009; CHRISTOU et al., 2004; ZINGMOND; MCGORY;
KO, 2005; NGUYEN et al., 2006; MACHADO; HILL, 2004). Entretanto, parece haver
diminuio de custos quando se inclui na anlise medicamentos pagos pelo prprio paciente (KLEIN et al., 2011; NEOVIUS et al., 2012).
Informaes sobre utilizao de servios de sade e custos seriam mais acuradas se proviessem de ensaios clnicos randomizados. Mas esse estudo no existe
e provavelmente jamais existir, por motivos ticos. Portanto, a melhor evidncia para utilizao de servios de sade vem de estudos observacionais. Muitos
estudos utilizam pareamento de indivduos para compar-los. Entretanto, o pareamento considera apenas algumas variveis. A comparao de indivduos antes e depois, comparando o paciente com ele mesmo, procura minimizar as diferenas na linha de base possivelmente presentes nos estudos com pareamento.
Alm disso, limitando o tempo de observao menor observao disponvel
antes ou depois, garante um grupo consistente para a comparao, dado que os
pacientes so seu prprio controle.
O objetivo desse estudo no foi uma anlise de custo-efetividade, j que no
dispnhamos de dados sobre despesas de responsabilidade do prprio paciente. Faltam estudos sobre custos de pacientes baritricos em pases de mdia ou
138

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

baixa renda. Para pases desenvolvidos, as evidncias acumuladas sugerem que


no existe benefcio econmico com a cirurgia para perda de peso. No h dvidas que a cirurgia melhora aspectos da sade do paciente obeso, mas parece
no ser custo-efetiva.

Concluso
A cirurgia baritrica no reduz os custos com sade ou utilizao de servios em
mdio tempo. Esses dados so de interesse para os gestores.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

139

ARTIGO 3. COMORBIDADES DOS PACIENTES SUBMETIDOS


CIRURGIA BARITRICA ATENDIDOS PELO SISTEMA PBLICO DE
SADE NO BRASIL REVISO SISTEMTICA
Cad. Sade Pblica, ou v. 31, n. 8, p. 1587-1601, 2015

Em 2013 cerca de um milho de brasileiros eram obesos mrbidos. A cirurgia


baritrica uma alternativa para a perda de peso sustentada. At 2012 foram
realizadas 36.000 cirurgias pelo Sistema nico de Sade do Brasil (SUS), entretanto, faltam dados antropomtricos e de comorbidades em sua base de dados.
O objetivo da presente reviso descrever o perfil antropomtrico e de comorbidades do paciente submetido cirurgia baritrica pelo SUS entre 1998 e 2010
e compar-lo ao perfil de pacientes submetidos cirurgia baritrica em outros
pases.
Foram consultadas as bases Medline, LILACS, SciELO e Scopus. A qualidade metodolgica dos artigos selecionados foi avaliada com formulrios de Carson e
Newcastle-Ottawa.
Foram selecionados artigos que descrevessem cirurgia baritrica via laparotmica (nica tcnica com cobertura pelo SUS durante o perodo estudado) e em
pacientes oriundos de hospitais pblicos ou hospitais universitrios, com informaes de dados antropomtricos e, quando disponvel, perfil de comorbidades. Quando a origem dos pacientes no estava descrita no texto, os autores
entraram em contato com os autores dos artigos originais para solicitar esse
esclarecimento. Aqueles estudos em que a informao sobre a origem no foi
recuperada, foram excludos. No houve restrio de data ou de idioma para a
pesquisa.
Foram excludos artigos envolvendo pacientes de clnicas particulares ou atendidos por convnios ou que inclussem apenas subgrupos de pacientes s diabticos, por exemplo. Foram excludas as publicaes duplicadas, artigos de reviso
ou aqueles que utilizaram dados secundrios, assim como artigos de sries com
menos de 20 pacientes ou relatos de casos. Tambm foram excludos estudos
que avaliavam pacientes em fila de espera para a cirurgia baritrica agendada no
SUS, por considerar que seu perfil antropomtrico e de comorbidades poderia
mudar ao longo do tempo de espera, que pode ser de at trs anos.

140

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Entre os 1.051 estudos identificados, 21 foram selecionados, sendo 95% observacionais. Nos 16 artigos que descreviam comorbidades dos pacientes operados, apenas trs (37,5%) descreviam os parmetros usados como diagnstico de
comorbidades.

*KHAWALI et al., 2012; DE ABREU et al., 2007; BLUME et al., 2012; COSTA-MATOS et al., 2009; CUNHA et al., 2006;
DINIZ et al., 2009; DONADELLI et al., 2011; FRANCA , 2011; KUGA et al., 2007; LAURINO NETO et al., 2012; LIMA
et al., 2005; MOREIRA, 2013; OLIVEIRA et al., 2009; PEDROSA et al., 2009; PORTO, 2012; SALGADO et al., 2010;
SALGADO et al., 2011; SCABIM; ELUF-NETO; TESS, 2012; VALEZI; MACHADO, 2011; XAVIER, 2010.
** KHAWALI et al., 2012; DE ABREU et al., 2007; BLUME et al., 2012; COSTA-MATOS et al., 2009; CUNHA et al.,
2006; DINIZ et al., 2009; DONADELLI et al., 2011; FRANCA , 2011; KUGA et al., 2007; LAURINO NETO et al., 2012;
LIMA et al., 2005; MOREIRA et al., 2010; MOREIRA, 2013; OLIVEIRA et al., 2009; PEDROSA et al., 2009; PORTO,
2012; SALGADO et al., 2010; SALGADO et al., 2011; SCABIM; ELUF-NETO; TESS, 2012; VALEZI; MACHADO, 2011;
XAVIER, 2010.
*** KHAWALI et al., 2012; DE ABREU et al., 2007; BLUME et al., 2012; COSTA-MATOS et al., 2009; CUNHA et al.,
2006; DINIZ et al., 2009; DONADELLI et al., 2011; FRANCA , 2011; LAURINO NETO et al., 2012; LIMA et al., 2005;
MOREIRA et al., 2010; MOREIRA, 2013; OLIVEIRA et al., 2009; PEDROSA et al., 2009; PORTO, 2012; SALGADO
et al., 2010; SALGADO et al., 2011; SCABIM; ELUF-NETO; TESS, 2012; VALEZI; MACHADO, 2011; XAVIER, 2010.
**** KHAWALI et al., 2012; COSTA-MATOS, 2009; CUNHA et al., 2006; DINIZ et al., 2009; DONADELLI et al., 2011;
FRANCA, 2011; LAURINO NETO et al., 2012; LIMA et al., 2005; MOREIRA et al., 2010; MOREIRA, 2013; OLIVEIRA
et al., 2009; PEDROSA et al., 2009; PORTO, 2012; VALEZI; MACHADO, 2011.
***** KHAWALI et al., 2012; BLUME et al., 2012; COSTA-MATOS, 2009; DINIZ et al., 2009; DONADELLI et al., 2011;
FRANCA, 2011; LAURINO NETO et al., LIMA et al., 2005; MOREIRA et al., 2010; MOREIRA, 2013; OLIVEIRA et al.,
2009; PEDROSA et al., 2009; 2012; PORTO, 2012.
****** KHAWALI et al., 2012; LAURINO NETO et al., 2012; LIMA, 2005.
******* KHAWALI et al., 2012; LAURINO NETO et al., 2012.
******** KHAWALI et al., 2012; DE ABREU et al., 2007; BLUME, et al., 2012; DINIZ et al., 2009; DONADELLI et
al., 2011; FRANCA, 2011; LAURINO NETO et al., 2012; LIMA et al., 2005; MOREIRA et al., 2010; MOREIRA, 2013.
********* KHAWALI et al., 2012; DONADELLI et al., 2011; MOREIRA, 2013.
********** BLUME et al., 2012; DINIZ et al., 2009.
*********** DINIZ et al., 2009; PEDROSA et al., 2009.
************ LIMA et al., 2005.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

141

Em mdia, os pacientes tm 40,4 anos, IMC 49,1 kg/m, 23% so homens, 23%
tabagistas, 65% hipertensos e 21% diabticos. A Tabela 1 descreve o perfil do paciente assistido pelo SUS e submetido cirurgia baritrica no perodo estudado.

Concluso
Esses dados, comparados com estudos internacionais, mostram que o paciente
SUS tem mais comorbidades, idade e IMC maior, o que alerta para o maior risco
de desfechos adversos. A baixa qualidade metodolgica dos estudos sugere precauo na interpretao dos resultados.

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ARTIGO 4. DEZ ANOS DE CIRURGIA BARITRICA NO BRASIL:


MORTALIDADE INTRA-HOSPITALAR EM PACIENTES ATENDIDOS
PELO SISTEMA NICO DE SADE OU OPERADORA DA SADE
SUPLEMENTAR
ABCD Arq. Bras. Cir. Dig. v. 27, n. 4, p. 261-7, 2014

Introduo
A cirurgia baritrica uma opo de perda de peso sustentada para o indivduo
obeso mrbido. No Brasil coexistem o Sistema nico de Sade, de cobertura
universal do qual dependem exclusivamente 150 milhes de brasileiros e a sade suplementar, de carter predominantemente privado, com 50 milhes de
beneficirios. Esse estudo avaliou se a taxa de mortalidade intra-hospitalar da
cirurgia baritrica difere para uma coorte de pacientes oriunda do SUS e outra de
pacientes atendidos por planos de sade e discutir, a partir de dados indiretos, e
possveis fatores que possam influenciar os resultados. Teve como pressuposto
que todos os pacientes operados preenchem os critrios clnicos para indicao
da cirurgia, que so os mesmos para a sade suplementar e para os assistidos
pelo SUS.

Material e Mtodos
As informaes sobre os pacientes do SUS foram recuperadas de dados disponveis no DATASUS e no Sistema de informaes hospitalares (SIH) DATASUS
(dados resumidos). O DATASUS (2012) um sistema administrativo de dados
com informaes sobre todas as hospitalizaes pagas pelo SUS, onde esto
disponveis os procedimentos realizados por cdigo, com mdia de tempo de
internao e custos, por regio do Pas, estado ou municpio na forma de dados
agregados. Para os procedimentos sob anlise, foram recuperados os dados, entre janeiro de 2001 e dezembro de 2007, realizados sob os cdigos 33.022.04-6
Gastroplastia; 33.022.12-7 gastroplastia vertical com banda; 33.022.13-5 gastroplastia com derivao intestinal e 33.022.14-3 gastrectomia com ou sem desvio
duodenal (IBGE) A partir de 2008 at dezembro de 2010 os cdigos utilizados
para remunerao da cirurgia baritrica foram 040701012-2 gastrectomia com
ou sem desvio duodenal; 040701017-3 gastroplastia com derivao intestinal;
040701018-1 gastroplastia vertical com banda. Do SIH SUS recuperou-se o nmero de cirurgias realizadas com os cdigos descritos, o custo total, o total de

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

143

dias de internao por ano e nmero de bitos intra-hospitalares, alm de sexo


e faixa etria. Os dados sobre IMC e presena de comorbidades no esto disponveis nas bases de dados do SUS. Dados sobre cobertura da sade suplementar
para o Brasil foram retirados do stio da DATASUS (ou MINISTRIO DA SADE,
2013).
Do banco de dados administrativo da operadora foram retiradas informaes
sobre a cirurgia baritrica como tempo de permanncia hospitalar, custos e bito intra-hospitalar, por idade e sexo. Alm desses dados, a base da operadora
tambm forneceu IMC e presena de comorbidades do paciente no momento
da operao. Os dados de procedimentos realizados por pacientes com cobertura pela operadora da sade suplementar em Belo Horizonte foram utilizados
para estimar a permanncia, custos e mortalidade nos pacientes atendidos no
mesmo perodo.
A mortalidade intra-hospitalar, nas duas coortes, foi considerada como aquela
que ocorreu durante o perodo de internao para a cirurgia baritrica. Dados
sobre bitos ocorridos aps a alta, mesmo que em perodo prximo operao,
no estavam disponveis.
Os dados de custos, comparando a cirurgia realizada no SUS e na operadora
de sade, foram apresentados em seus valores histricos, sem correo de inflao. O custo da cirurgia inclui todos os honorrios, dirias, taxas, materiais e
medicamentos intra-hospitalares utilizados, inclusive custos de eventuais complicaes, tanto na sade suplementar quanto no SUS (AIH).

Resultados
Entre 2001 e 2010 foram 24.342 e 4.356 cirurgias pelo SUS e operadora, respectivamente. Taxas de cirurgias realizadas em 2010 foram de 5,3 e 91/100.000
indivduos no SUS e da operadora na sade suplementar respectivamente. A
Tabela 1 mostra a distribuio, caractersticas e nmero de bitos dos pacientes
operados pelo SUS e pela sade suplementar, entre 2001 e 2010.
Dados sobre distribuio de idade e sexo mostraram que, enquanto pacientes
do SUS mantiveram mdia de idade estvel durante o perodo, a mdia de idade
dos pacientes na operadora diminuiu em quatro anos entre 2001 e 2010. No
mesmo perodo, o percentual de pacientes do sexo masculino operados pelo
SUS diminuiu em sete pontos percentuais (Figura 1).

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O IMC e perfil de comorbidades (hipertenso, diabetes, artropatia e apneia do


sono) estavam disponveis apenas para pacientes atendidos pela sade suplementar. A mdia de IMC entre os pacientes operados na operadora da sade
apresentou queda durante os anos de observao Figura 2.

A Tabela 2 mostra o perfil antropomtrico e de comorbidades dos pacientes


atendidos na sade suplementar e o perfil dos pacientes SUS de acordo com
dados obtidos por meio de reviso sistemtica descrita no artigo anterior, referente ao perodo estudado. As diferenas das mdias e propores para todas as
variveis avaliadas foram significativas, mostrando que o perfil antropomtrico e
de comorbidades diferente nas duas coortes e desfavorvel, do ponto de vista
prognstico, para os pacientes atendidos pelo SUS.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

145

O tempo de permanncia hospitalar de pacientes atendidos pelo SUS em todo


o Brasil ou na regio Sudeste foi estatisticamente maior do que o observado na
operadora (p <0,0001).
A taxa de mortalidade intra-hospitalar por 1.000 pacientes-dia de internao foi
de 0,9 (133 bitos/147.122 pacientes-dia de internao) para o SUS em todo o
Brasil e 0,7 no SUS na regio Sudeste (45 bitos/64.083 pacientes-dia). Para a
operadora de sade (dados disponveis a partir de 2004) a taxa foi de 0,9/1000
pacientes-dia (12 bitos/13.227 pacientes-dia).

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Concluso
As baixas taxas de mortalidade intra-hospitalares ps-cirurgia baritrica no SUS
e operadora confirmam a segurana do procedimento, em curto prazo. Porm,
a taxa de mortalidade intra-hospitalar entre pacientes atendidos pelo SUS em
todo o Brasil foi 84% maior que aquela dos pacientes atendidos pela operadora
da sade suplementar, mas similar quando se comparou operadora e aqueles
atendidos na regio Sudeste pelo SUS.
A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi semelhante entre pacientes atendidos
pela operadora da sade suplementar e aqueles atendidos pelo SUS na regio
Sudeste do Brasil, apesar da evidente dificuldade de acesso dos ltimos e de
serem alguns anos mais velhos.
Enquanto a taxa de cirurgias para pacientes do SUS parece inferior demanda,
comparada a dados internacionais, a sade suplementar supera aquelas observadas em vrios pases desenvolvidos. O risco moral certamente explica parte
dessa diferena, entretanto, outras razes precisam ser melhor avaliadas, como
eventualmente sobreindicao da cirurgia na sade suplementar. No se sabe
quais as consequncias, em longo prazo, da diminuio da idade e do IMC no
momento da cirurgia observado na operadora.

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

147

3. CONSIDERAES FINAIS
Nosso objetivo foi pesquisar os desfechos mortalidade, utilizao de servios de
sade e custos envolvidos com a ateno de pacientes submetidos cirurgia
baritrica no mbito da sade suplementar no Brasil e adicionalmente avaliar
a mortalidade intra-hospitalar para pacientes atendidos pelo Sistema nico de
Sade.
A coorte de pacientes atendidos na operadora de sade incluiu dados sobre IMC,
sexo, idade e comorbidades no momento da cirurgia, o que permitiu avaliar subgrupos para desfechos como ocorrncia de internaes, de visitas ao servio de
pronto atendimento, mortalidade e custos. Entretanto, para a coorte de pacientes atendidos pelo SUS, somente sexo e idade estavam disponveis em forma de
dados agregados. Por essa razo, o perfil de comorbidades desses pacientes foi
inferido por meio de reviso sistemtica de estudos realizados em diferentes locais no Pas. Como limitao dessa reviso encontramos o fato de que a maioria
dos estudos foi conduzida em hospitais universitrios e o perfil de sade desses pacientes pode diferir dos pacientes operados na rede conveniada do SUS.
Nossa reviso sistemtica mostrou que o paciente atendido no SUS tem perfil
de maior risco do que o observado na maioria dos estudos internacionais: idade
mais avanada, IMC maior e maior nmero de comorbidades. Por ser um paciente mais grave, o desfecho esperado para a cirurgia poderia ser menos favorvel.
Apesar disso, a mortalidade intra-hospitalar foi um evento raro para pacientes
assistidos pelo SUS, em especial na regio Sudeste do Brasil. Nesse ltimo caso
ela no diferiu estatisticamente da mortalidade intra-hospitalar encontrada na
coorte de pacientes atendidos na operadora de sade.
Tendo disponveis dados administrativos tanto para a operadora de sade quanto para o SUS, a anlise de efetividade clnica da cirurgia ficou comprometida
pela falta de dados. Idealmente, o DATASUS poderia estimular a coleta de dados
sobre IMC e presena de comorbidades de todos os pacientes assistidos pelo
SUS, j que so critrios obrigatrios para a cirurgia. Hoje, dados clnicos j so
coletados para outros tipos de assistncia, como nas APACS de pacientes em
tratamento oncolgico. So milhares de cirurgias realizadas por ano e um contingente potencial de candidatos que j chega a um milho. Portanto, o perfil
da populao operada precisa ser criteriosamente estudado para avaliao de
desfechos e provisionamento de recursos no SUS.
A mortalidade em mdio e longo prazo foi estimada a partir da coorte de pacientes assistidos pela sade suplementar. Os achados foram compatveis com os
melhores resultados publicados na literatura internacional, para a cirurgia por
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via laparotmica. Para a cirurgia via laparoscpica, disponvel apenas na sade


suplementar a partir de 2012, ainda no dispomos de dados consolidados.
Para a coorte de pacientes atendidos pela operadora, os custos e utilizao de
servios de sade, ps-procedimento, foram expressivamente superiores e se
mantiveram ao longo do perodo de quatro anos. especialmente preocupante que o nmero de internaes desses pacientes tenha aumentado de forma
significativa, assim como a busca ao servio de pronto atendimento, difcil de
ser explicada pelo pequeno aumento da idade desses pacientes, a maioria inferior a 50 anos. mais provvel que o aumento de uso de servios de sade se
deva ao comprometimento do estado de sade desses indivduos. sabido que
a cirurgia baritrica melhora comorbidades, como hipertenso e diabetes, mas
os pacientes podem desenvolver outras comorbidades decorrentes do prprio
procedimento, como deficincias nutricionais com repercusso hematolgica e
em sistema musculoesqueltico, como nosso estudo sugere (GLOY et al., 2013).
No dispnhamos de dados para avaliar a eficincia da cirurgia em termos clnicos ou de qualidade de vida. Entretanto, para autores que fizeram essa anlise, a
cirurgia baritrica parece no ser um procedimento custo-efetivo (MACIEJEWSKI
et al., 2012; WEINER et al., 2013).
Sistemas de sade bem estruturados como o britnico, indicam a cirurgia baritrica como tratamento de primeira linha apenas para pacientes com IMC acima de 50 kg/m; abaixo disso oferecem ateno multidisciplinar na tentativa
de reduzir o peso e comorbidades (NATIONAL OBESITY OBSERVATORY, 2010).
Livingston, nos Estados Unidos, sugere que a cirurgia seja oferecida no apenas
com base no IMC e perfil de comorbidades, mas para pacientes que tivessem
demonstrado capacidade de adeso ao tratamento mdico e nutricional que
necessrio aps a cirurgia e que deve ser continuado pelo resto da vida desses
pacientes (LIVINGSTON, 2013).
Encontrar a interveno ideal, segura, efetiva e custo-efetiva para o paciente
obeso mrbido ainda um desafio. O tratamento conservador falha em mais
de 90% das vezes. A cirurgia baritrica apresenta resultados relevantes em curto
prazo, porm custa de significativo comprometimento da sade e com custos
crescentes, o que uma preocupao considerando o enorme contingente de
candidatos a ela e os recursos sempre insuficientes de qualquer sistema de sade. Alm disso, so necessrios estudos para avaliar as repercusses dessa cirurgia em longo prazo, especialmente em pases de renda mdia e com um sistema
pblico de sade universal, como o Brasil. Hoje, pelo menos na operadora de
sade, indivduos cada vez mais jovens esto se submetendo cirurgia, a ponto

Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

149

de nossa coorte ser uma das mais jovens j descritas na literatura, estando tambm entre as de menor IMC mdio.
Certamente a melhor estratgia para enfrentar o problema da obesidade evit-la. A preocupao com padres alimentares saudveis ganha fora na literatura especializada e ter que modificar toda uma cultura alimentar, incluindo
a de produo e distribuio de alimentos (MONTEIRO et al., 2013). H vrias
iniciativas nesse sentido, mas os resultados, se houver, levaro dcadas para se
mostrar.

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Impacto da cirurgia baritrica em mdio prazo

157

IV PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2014)

2 lugar

INTERNAO DOMICILIRIA DE IDOSOS E AS


IMPLICAES BIOTICAS NAS AUTOGESTES DA SADE
SUPLEMENTAR
Cludio Andraos

Resumo da dissertao apresentada como requisito parcial para


obteno de Ttulo de Mestre em Biotica pelo Programa de
Ps-Graduao em Biotica da Universidade de Braslia.

Internao domiciliria de idosos

159

RESUMO
Com a elevao da perspectiva de vida ao nascer e o envelhecimento da populao brasileira, a Internao Domiciliria (ID) ressurge na modernidade para
atendimento da consequente elevao da demanda de idosos que requerem
cuidados prolongados. Juntamente com este reordenamento da assistncia,
advm novos conflitos ticos no mbito do domiclio. Este estudo foi realizado
em um plano de sade na modalidade de autogesto, a qual no tem finalidade lucrativa. Os conflitos se do de formas variadas, principalmente em relao
elegibilidade de idosos, ainda autnomos, os quais a famlia no apresenta
possibilidades em realizar seus cuidados. A substituio dos cuidados familiares
por cuidados profissionais torna os conflitos potencializados quando mesclados
com questes sociais. O contexto destes conflitos permite pensar nos problemas
interpessoais pela biotica clnica e na esfera da sade pblica por meio da biotica social. Este trabalho foi realizado por meio de estudo de caso exploratrio,
utilizando como procedimentos metodolgicos a observao e entrevistas com
os atores envolvidos (idoso, familiares, profissionais de sade e gestores). Foram
selecionados dois casos, o primeiro caso tendo o idoso com elegibilidade clnica
para concesso de servio de ID e o segundo caso de um idoso sem elegibilidade
para tal servio. Os resultados do estudo identificaram conflitos semelhantes
nos dois casos, porm com intensidades diferentes em conformidade ao contexto. Pode-se especificar que os conflitos de maior intensidade so relativos
no elegibilidade clnica de idosos autnomos, conflitos relativos anulao da
autonomia do idoso pelos cuidadores familiares e profissionais, conflitos quanto
disponibilizao de insumos que passam a ser utilizados pela famlia do idoso,
dentre outros. A anlise dos resultados viabilizou por meio da identificao de
possveis vias para preveno ou soluo dos conflitos, como prprio tica aplicada, e indicar novos itinerrios investigativos para futuras pesquisas de
maior extenso.

160

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

1. INTRODUO
O crescimento da populao idosa no Brasil vem ampliando a discusso da reorganizao de servios de sade. Nos prximos 20 anos o nmero de idosos no
Brasil deve atingir 13% da populao brasileira, quando no incio da dcada de
1990 representava 7,3% e de 2000, 8,6%, fenmeno relacionado longevidade
(INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA, 2010).
Conforme informaes da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios PNAD
de 2003, 29,9% da populao brasileira relata ter pelo menos uma doena crnica, no grupo dos idosos chega aos 75,5% (INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA,
2009). Conforme as informaes divulgadas na SIS Sntese dos Indicadores
Sociais de 2010, 64,1% dos idosos so as pessoas de referncia no domiclio em
que vivem, sendo que 77,4% deles afirmaram ter doenas, onde 32,5% no tinham cadastro no Programa de Sade da Famlia nem Plano de Sade (IBGE,
2010).
O envelhecimento no acontece repentinamente e h diferentes formas de envelhecer, onde algumas se direcionam alm da dependncia e podem ser caracterizadas por doenas e agravos que impem graves limitaes, fragilizando e
vulnerabilizando o idoso (LOUVISON; ROSA, 2012). Apesar de numericamente
significar pouco mais de 10% dos brasileiros, os idosos representam um tero dos gastos de sade, com tendncia de crescimento desses custos (VERAS,
2008). Os idosos utilizam mais os servios hospitalares que os demais grupos
etrios, envolvendo maiores custos, implicando no tratamento de longa durao
e de recuperao vagarosa (COELHO FILHO, 2000).
O estatuto do idoso regula os direitos de pessoas com idade igual ou superior a
60 anos. A garantia sade expressa na Lei 10.741 de 2003, de forma contundente, registrando a obrigao da famlia, sociedade, da comunidade e do poder
pblico. O estatuto do idoso prioriza a efetivao do direito vida, sade,
alimentao, educao, cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, cidadania, liberdade, dignidade, ao respeito e convivncia familiar e comunitria
(BRASIL, 2003).
A Poltica Nacional de Sade da Pessoa Idosa PNSPI, instituda pela Portaria
2.528 de 2006 do Ministrio da Sade, integra a assistncia domiciliria como
uma das principais ferramentas no cuidado aos idosos. O prprio Estado atravs
da PNSPI reconhece os avanos da legislao relativa aos cuidados com a populao idosa, porm com uma prtica insatisfatria (BRASIL, 2006).

Internao domiciliria de idosos

161

Assim, o crescimento da populao idosa requer um reordenamento dos servios de sade. A assistncia domiciliria ressurge no mundo moderno, como
alternativa de reduo de custos e de satisfao dos entes de idosos que requerem cuidados. Tanto na assistncia pblica como na privada, vm sendo estruturados programas que contemplam atendimento domicilirio a estes idosos.
A demanda da Internao Domiciliria (ID) existe tanto para os municpios que
ainda no incluram esta assistncia pelo SUS como na assistncia suplementar,
representada pelos planos de sade, que se apresentam receosos na disponibilizao deste servio, pela longa durao da assistncia a ser dispensada ao
idoso. Alm dos conflitos relativos ao financiamento desta modalidade da assistncia, temos ainda os conflitos sociais, onde antes, as famlias, cuidavam de
seus idosos.
As formas cotidianas de vida na modernidade requerem todos os membros da
famlia no mundo laboral fora do domiclio. A ausncia do cuidador familiar no
domiclio predispe a ID como soluo para os cuidados necessrios, uma vez
que esta modalidade contempla um profissional diuturnamente com o idoso. Na
vivncia da gesto em sade, em um plano de sade na modalidade de autogesto, onde inexiste a finalidade lucrativa, notam-se exacerbadas solicitaes de
ID, sem indicao teraputica para disponibilizao de um hospital em casa.
percebida a necessidade da famlia por um cuidador que acompanhe o idoso em
seus dias. Estas situaes remetem a conflitos ticos que incluem o idoso, sua
famlia, o operacionalizador da ID e o financiador.
Os cuidados profissionais no substituem os familiares, mesmo quando anulada
a autonomia do idoso. Por outro lado, os servios pblico e privado de sade,
apresentam critrios de elegibilidade, para disponibilizao de internaes domicilirias, baseados nos nveis de autonomia do idoso. O conflito tico se intensifica diante da no aceitao familiar quando os critrios de elegibilidade
no satisfazem suas necessidades de cuidadores para seus idosos, por meio da
ID. Eticamente temos uma interface da biotica clnica com a biotica na sade
pblica.
A biotica tem hoje vrios campos de atuao, produzindo reflexes sobre as
mais variadas prticas envolvendo as cincias da vida. Este trabalho toma dois
destes campos de atuao: a biotica clnica que objetiva a identificao, anlise
e possveis resolues de problemas morais que surgem no cuidado individual
do paciente (GOLDIM, 2003) e a biotica social que envolve conflitos relacionados a situaes de excluso e iniquidade em sade, onde sua aplicao sade
coletiva abrange temas como polticas sanitrias, alocao de recursos da sade,
meio ambiente, sade animal e sade pblica (FORTES; ZOBOLI, 2009).
162

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Enquanto tica aplicada, a biotica viabiliza perspectivas de entendimento dos


conflitos, atravs de seu componente analtico e busca propor normas ou aes
visando a preveno ou soluo dos conflitos identificados.

2. OBJETIVOS
Em termos gerais objetivamos investigar, atravs de estudos de caso, conflitos
ticos estabelecidos entre a gerao de demandas para internao domiciliria de idoso e os critrios de elegibilidade da autogesto em sade, bem como
aqueles que decorrem das relaes interpessoais em torno dos cuidados prestados ao idoso. Em termos especficos objetivamos a compreenso dos conflitos
instalados por meio da investigao dos discursos, tendo como base a anlise
das perspectivas dos conflitos na viso do cuidador familiar, do idoso, do cuidador profissional (tcnico de enfermagem) e dos gestores da autogesto em
sade (plano de sade).

3. REVISO DA LITERATURA

3.1 Ateno Domiciliria Sade do Idoso


O Boston Hospital, nos Estados Unidos, em 1780, foi pioneiro na assistncia domiciliria, cujos servios foram formados por associao de enfermeiras visitadoras, fundada por mulheres, permanecendo o cunho filantrpico (ALBUQUERQUE,
2001) .
Conforme Duarte e Diogo, em 1877 foi fundada a The New York City Mission, considerada a precursora do moderno sistema de home care americano. Em 1890 j
existiam 21 VNA (Visiting Nurses Association) espalhadas pelos EUA. Hoje existem
naquele pas 18,5 mil servios de atendimento domicilirio que englobam assistncia mdica, de enfermagem, fisioterapia, nutrio, farmcia, servio social
e, ainda, servios de laboratrio e fornecimento de equipamentos apropriados
(DUARTE; DIOGO, 2000).
No Brasil a primeira atividade relacionada assistncia domiciliria tem como
marco a criao do servio de enfermeiras visitadoras no Rio de Janeiro em 1919,
voltado s reas de tisiologia e materno-infantil (FABRCIO et al., 2004).
Internao domiciliria de idosos

163

Na dcada de 1960, com a valorizao do mbito familiar com espao para


atendimento de sade, o Hospital do Servidor Pblico Estadual de So Paulo
HSPESP implantou o programa pioneiro de assistncia domiciliar tendo como
objetivo principal reduzir o nmero de leitos ocupados, e, para tanto, foi implantado um tipo restrito de atendimento domiciliar, englobando os cuidados de
baixa complexidade clnica (AMARAL et al., 2001). A partir de ento foram aparecendo novos servios de atendimento domiciliar na sade pblica e privada em
conformidade demanda (FABRCIO et al., 2004).
Em 1998, por meio da Portaria N 2.416, o Ministrio da Sade incluiu na Tabela
do SUS os procedimentos relacionados ID, estabelecendo o credenciamento
de hospitais para realizar a Internao Domiciliar, como poltica de desospitalizao (BRASIL, 1998). Institui-se assim o Programa de Internao Domiciliar
PID, pelo SUS, para os estados e municpios interessados em aderir Poltica de
Internao Domiciliar (ARAJO; CARNEIRO, 2000)
Na ateno bsica, temos a Norma Operacional de Assistncia Sade/NOAS-SUS n 01/2001, editada pela portaria 95/2001 os procedimentos previstos aos
profissionais do Programa de Sade da Famlia para a Assistncia Domiciliria
(BRASIL, 2001). Com a modificao da lei 8.080 pela lei 10.424/2002, que inclui
assistncia e internao domiciliar no Sistema nico de Sade SUS com a finalidade de preveno, teraputica e reabilitao por meio de equipe multidisciplinar (BRASIL, 2002).
Com a portaria MS 2.529 de 2006, instituda a Internao Domiciliar no SUS
(BRASIL, 2006), revogando a Portaria 2.416 de 1998.
Somente em 2011 foi instituda a ateno domiciliar, pela portaria 2.029, a qual
foi substituda dois meses aps pela portaria 2.527, definindo assim a ateno
domiciliria no mbito do SUS. Na ateno domiciliar proposta a assistncia no
domiclio em 3 nveis de complexidade atravs do Programa Melhor em Casa. Os
nveis variam em conformidade ao estado clnico do paciente. O nvel de menor
complexidade restrito a visitas da equipe de sade da famlia e o de maior complexidade operacionalizado por equipe de profissionais especficos, alm de
disponibilizao de equipamentos. O Programa Melhor em Casa direcionado a
pessoas acamadas e sua disponibilizao pelo SUS condicionada existncia
de um cuidador familiar ou de uma outra pessoa que seja disponibilizada pela
famlia (BRASIL).
Conforme informaes do blog do Ministrio da Sade, entre abril e junho de
2012, o Programa Melhor em Casa contava com 2.302 pacientes, destes, 64,4%

164

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

eram idosos (BRASIL, 2012). Estes programas visam substituio dos cuidados
realizados no hospital para serem realizados no domiclio do paciente.
Com a incorporao de tecnologia e globalizao desenvolve-se e fortifica o modelo de ateno centrado no hospital, porm sem desconsiderar o gerenciamento da economia. Por outro lado, a migrao da assistncia tradicionalmente realizada em unidades de sade para o mbito domiciliar possibilita a perspectiva
de viabilizao da reordenao tecnoassistencial das redes de cuidados como
orientao racionalizadora de custos (SILVA, 2010).
Por sua prpria especificidade, a ateno domiciliria materializada atravs
de programas que organizam a forma da assistncia sade. Portanto, os programas variam entre si pela complexidade, seja pela dimenso interdisciplinar
da equipe de sade e pela incorporao de tecnologia por meio dos insumos e
equipamentos apropriados.
Acredita-se serem os idosos os mais suscetveis elegibilidade das Internaes
Domicilirias. As caractersticas dos idosos so especficas quanto fisiologia,
aspectos psicolgicos e sociais, decorrentes do processo natural do envelhecimento, que os tornam vulnerveis (LIMA, 2003).

3.2 Os Nveis de Complexidade da Ateno Domiciliria e seus Critrios de


Elegibilidade
Com intuito de clarificar a terminologia, salienta-se que o termo domiciliar pelo
senso comum mais utilizado, mesmo por profissionais que apresentam suas atividades laborais nesta rea. O dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa traz
o termo domiciliar com o significado de dar ou fazer fixar domiclio, estabelecer seu domiclio. Adotamos neste estudo o termo domicilirio, ou seja, o que
se faz no domiclio. Verificamos na literatura vrias terminologias utilizadas nas
aes de sade no domiclio. Bellido (1998) esclarece que esta polissemia deriva
das dificuldades de expressar claramente as caractersticas dessa modalidade
assistencial, diferenciando das outras formas de assistncia.
Constata-se que as terminologias utilizadas na ateno domiciliria se apresentam diversificadas, porm relacionadas aos nveis de complexidade da
assistncia.
O Ministrio da Sade, atravs da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, define
a Ateno Domiciliar como termo genrico que envolve aes de promoo
sade, preveno, tratamento de doenas e reabilitao desenvolvidas no domiclio e dela emanam seus segmentos conceituais:
Internao domiciliria de idosos

165

1. Internao Domiciliria a prestao de cuidados sistematizados de forma


integral e contnua no domiclio, com superviso e ao da equipe de sade
especfica, personalizada, centrada na realidade do paciente, com a participao familiar e, conforme as necessidades, com utilizao de equipamentos e
materiais. Pontua-se ainda que, nessa modalidade, o paciente recebe cuidados e orientaes, requerendo acompanhamento de uma equipe de sade
(LACERDA, 2006). Tavolari, Fernandes e Medina (2000) definem a ID como um
cuidado intensivo e multiprofissional em casa. As aes de sade que requerem o deslocamento de parte da estrutura hospitalar ao domiclio de doentes
com complexidade moderada ou alta. Para tornar o entendimento mais fcil,
pode-se comparar esta modalidade de assistncia ao hospital em casa.

No sistema pblico de sade a ID definida como cuidado no domiclio de


pacientes, com problemas agudos ou egressos de hospitalizao, que exijam
uma ateno mais intensa, mas que possam ser mantidos em casa, desde
que disponham de equipamentos, medicamentos e acompanhamento dirio
pela equipe da Unidade Bsica de Sade UBS e a famlia assuma parcela dos
cuidados. Este atendimento no substitui a internao hospitalar (BRASIL,
2003).

2. Assistncia Domiciliar definida como conjunto de atividades de carter ambulatorial, programadas, continuadas e desenvolvidas no domiclio (BRASIL,
2006).
3. Atendimento Domiciliar compreende as atividades assistenciais da equipe
interdisciplinar de sade, as quais so substitudas pelos cuidados do ncleo
familiar (AMARAL et al., 2001). Temos como ncleo familiar, aqueles que compartilham laos parentais ou a mesma moradia, que podem assumir papel de
cuidador ou na contratao de um (MACHADO et al., 2007).

Os servios de atendimento domiciliar tambm so denominados de Home


Care, terminologia americana que significa cuidado no lar, que inclui as
diversas modalidades de atendimento no domiclio (ALBUQUERQUE et al.,
2009).

4. Visita Domiciliria constitui uma atividade de assistncia sade exercida


junto ao indivduo, famlia e comunidade. Seu objetivo contribuir para a
efetivao das premissas de promoo de sade definidas pela Organizao
Mundial da Sade, e adotadas tambm pelo Sistema nico de Sade no Brasil
(MAZZA, 2010).

166

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

Segundo Barros, Braz e Cruz (1999), os critrios para elegibilidade para ID so


trs: circunstncia individual do enfermo, condies ambientais e caracterstica
do grupo familiar.
Os critrios apresentam-se subjetivos, uma vez que as combinaes de fatores
traduzem a possibilidade de eleio. Para melhor avaliao da elegibilidade foram criados mecanismos de pontuao, que retratam por faixas o nvel de complexidade dos cuidados necessrios.
Segundo Dal Ben e Gaidiznski (2006), a mais comumente utilizada a tabela de
avaliao de complexidade assistencial da Associao Brasileira das Empresas
de Medicina Domiciliar ABEMID. A referida tabela realiza pontuao (score) na
qual classifica o grau de complexidade e consequente elegibilidade para ID. Por
este score, as ID podem ser classificadas nos nveis de baixa, mdia ou alta complexidade. Os nveis diferenciam-se pela crescente necessidade de profissionais,
insumos e tecnologia no domiclio.
No Brasil, tem-se utilizado a terminologia de modo errneo, sendo a ID denominada de home care.

3.3 A Internao Domiciliria no Contexto de uma Autogesto de Sade


A sade suplementar no Brasil predominantemente relacionada ao mundo do
trabalho, onde a adeso aos planos de sade advm da acessibilidade proporcionada na relao patronal. Conforme a Agncia Nacional de Sade Suplementar
ANS (2012), so 47,9 milhes de usurios de planos de assistncia mdica no
Brasil.
A ANS, em sua Resoluo de Diretoria Colegiada RDC, N 039/2000, define que
as operadoras de Sade so empresas que comercializam os planos de sade
e so classificadas nas modalidades de medicina e odontologia de grupo, seguradoras de sade e administradoras que apresentam finalidade lucrativa e as
cooperativas mdicas e odontolgicas, filantrpicas e as autogestes em sade
que no apresentam finalidade lucrativa (BRASIL, 2000).
A ANS (2007) define a autogesto como entidade que opera servios de assistncia sade ou empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistncia
sade de seus empregados. Malta e Jorge clarificam que as autogestes so
entidades fechadas, constitudas por pessoas com vnculo laboral estvel, predominantemente servidores pblicos, consequentemente com uma carteira de
beneficiria envelhecida e de baixa fecundidade (MALTA; JORGE, 2008).

Internao domiciliria de idosos

167

As operadoras de sade comercializam seus produtos, que so os planos de sade. Os planos de sade apresentam formataes distintas, por isto da diferena
de valores para sua contratao. A variao dos preos dos planos de sade
baseada em conformidade com a cobertura, abrangncia geogrfica, tipo de
acomodao nas internaes hospitalares, dentre outros critrios que variam o
valor do plano. Porm, independente do plano comercializado, todos devero
conter a cobertura mnima, divulgada periodicamente pela ANS.
A gesto de uma operadora da sade na modalidade de autogesto pode ser
operacionalizada pelo recurso humano da prpria empresa, ou atravs de uma
pessoa jurdica constituda parte, onde so contratados os gestores e equipe
tcnica para sua operacionalizao. Em ambas as formas de se constituir o corpo
diretivo de uma autogesto em sade, inclui-se a participao dos beneficirios
nos conselhos, o que d mais transparncia gesto da operadora (PICCHIAI).
A Resoluo Normativa N 211/2010 e 262/2012 da Agncia Nacional de Sade
Suplementar ANS, que atualiza o rol dos procedimentos e servios cobertos
pelos planos de sade privados, esclarece que a ID no de cobertura obrigatria, porm, se a operadora a disponibilizar, dever ser em carter substitutivo
internao hospitalar (BRASIL, 2010). Portanto, quando um plano de sade disponibilizar o servio de ID, dever ser realizado contemplando todos os itens que
teria uma internao hospitalar, ou seja, honorrios de profissionais de sade,
materiais, medicamentos, equipamentos e gazes.
Tem sido crescente a judicializao da sade no Brasil que apresenta efeitos negativos na governabilidade e gesto das polticas e aes de sade (VENTURA ET
AL., 2010). A judicializao na sade suplementar cresce no sentido da disponibilizao pelos planos de sade de ID para idosos, que at ento necessitavam de
cuidados de responsabilidade familiar. Assim iniciam-se os conflitos, da necessidade social demandada pela famlia dos servios de ID para cuidar de idosos
autnomos.
O vis apresentado na concesso de procedimentos e servios de sade, gerados pela judicializao, promove uma desigualdade nos gastos e consumo de
sade, privilegiando desigualmente a comunidade mantenedora e arriscando a
sustentabilidade do plano de sade.
Os custos dos planos de sade so elevados com a judicializao. No caso do
SUS, para cumprimento do princpio da integralidade do atendimento, no caso
da assistncia privada sade, para beneficiar a parte mais fraca da relao. A
elevao destes custos dever ser suportada pelas empresas de planos de sade
e em consequncia pelos beneficirios dos planos de sade (CECHIN, 2008).

168

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3.4 Conflitos Bioticos nas Internaes Domicilirias de Idosos na


Autogesto
A perspectiva biotica, neste trabalho, caminha em duas direes: a biotica clnica relacionada ao processo de envelhecimento e consequente necessidade de
cuidados do idoso e a biotica social, pelas questes coletivas, relativas ao envelhecimento, relacionadas sade pblica.
As diversas conceituaes da biotica clnica, observadas na literatura, relacionam a assistncia sade a questes relacionadas humanizao, ao avano
tecnolgico na sade e maior respeito autonomia do paciente.
Segundo Lorenzo, a biotica clnica vai alm da tica deontolgica e do paternalismo tradicional, motivadas pelas novas tecnologias relacionadas vida e pela
evoluo da sociedade (LORENZO). Conforme Urban (2003), a biotica clnica estuda conflitos relacionados desde o incio e ao final da vida, no mbito da sade.
O processo de envelhecimento populacional vem ocorrendo em diversos pases
do mundo, promovendo a necessidade de ampliar a ateno sade do idoso,
ressurgindo assim os cuidados domicilirios. Atualmente a assistncia domiciliria, se d de modo diferente de sua prtica no passado. A ID acompanhada
de tecnologias leves, ou seja, que considera o relacionamento entre os profissionais de sade e o paciente, o acolhimento, a autonomizao e a gesto (MERHY,
1997).
A elevao dos custos pela incorporao de tecnologia, a variedade de profissionais das cincias da sade na reabilitao de idosos enfermos e a prtica de
assistncia sade no ambiente do domiclio, potencializam o desenvolvimento
de conflitos que permeiam a biotica clnica.
Os idosos em cuidados domiciliares podem tornar-se vulnerveis, no s pelas
suas condies clnicas, por serem portadores de doenas crnicas. Por vrios
outros motivos, idosos em ID podem apresentar em situao de anulao de
autonomia. O comprometimento da autonomia pode decorrer de vrias formas,
seja pela infantilizao do idoso, abandono, rejeio, violncia, ncleos familiares disfuncionais at pelo no atendimento s suas escolhas relativas aos seus
cuidados de sade, como nas negociaes de horrios para as terapias medicamentosas e nos tratamentos seriados.
A biotica clnica, neste contexto, por meio da reflexo da equipe multiprofissional de sade que assiste o idoso, pode prevenir e amenizar os conflitos, com
vistas garantia de sua autonomia.

Internao domiciliria de idosos

169

O sofrimento pelas patologias que requeiram cuidados prolongados, no


vivenciado somente por idosos, mas tambm por suas famlias, e isto dentro de
uma coletividade torna-se um problema de sade pblica.
Em outro campo de atuao da biotica, a biotica social, apresenta uma viso
sistmica com base na equidade e na justia social, que busca garantir os direitos
bsicos, como acesso aos cuidados e a assistncia sade com qualidade, com
vistas a uma vida digna, respeitando as especificidades em nosso mundo como
a pluralidade e diversidade (ALYA).
A biotica social procura, por meio da contextualizao do caso, a soluo de
conflitos, porm considerando a situao social e econmica dos envolvidos, se
referenciando nos direitos humanos (JUC; ANDRADE). Pode-se inferir que foi
atravs da Declarao Universal sobre Biotica e Direitos Humanos, que reafirmou o campo de atuao da biotica social, onde a responsabilidade social e de
sade (UNESCO), so tratadas irmmente, contemplando assim a realidade dos
pases perifricos.
Torna-se necessrio ir alm da tica clnica, indo biotica social que abarca a
tica das polticas de sade, da gesto, distribuio de recursos e condies de
trabalho dos profissionais de sade (LEN, 2008). Aps a dcada de 70, com os
gastos crescentes na sade, torna-se preciso a racionalizao dos recursos por
meio de estabelecimento de critrios a fim de priorizar as ofertas de servios de
sade em relao ao seu pblico alvo (FORTES, 2008).
Na sade suplementar a distribuio do recurso da sade operacionalizada
em segmentos, onde aquele que envolve os cuidados com idosos assume um
critrio exclusivamente clnico, uma vez que eles so por meio de polticas de
ateno domiciliria, em que a adoo de cuidados aos idosos, por critrios sociais, poderia ascender os custos de modo a se tornar invivel.
Conforme Fortes, quando da escassez de disponibilidade de recursos na sade
resulta a obrigatoriedade em realizar escolhas, desencadeia-se a partir da uma
questo tica, de como priorizar ou racionar os servios e quem vai viver ou
morrer. Na gesto em sade, a anlise do custo-benefcio poderia priorizar as
questes coletivas sobre as individuais, partindo do princpio da utilidade social.
O princpio utilitarista tornar-se-ia soberano, tendo em vista a populao de baixa renda, a qual constitui grande parcela da populao brasileira, porm o que
no se realizaria, para demandas de sade que so de baixa frequncia, como
os transplantes, que possuem custos elevados, para uma reduzida parcela de
usurios do sistema de sade (FORTES, 2008).

170

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O envelhecimento e os conflitos gerados no cuidado de idosos so situaes que


se consideram cotidianas no sistema de sade brasileiro o que nos permite, conforme Garrafa, consider-la uma questo persistente (GARRAFA, 2002).
O idoso normalmente requer cuidados, mesmo em condio clnica estvel.
Inerente ao processo de envelhecimento, o idoso torna-se vulnervel, pelos riscos iminentes de perda da estabilidade de sua sade, requerendo cuidados preventivos para manuteno de sua condio de autnomo. A Declarao Universal
sobre Biotica e Direitos Humanos, registra que a vulnerabilidade humana deve
ser levada em considerao na aplicao e no avano do conhecimento cientfico, das prticas mdicas e de tecnologias associadas. Indivduos e grupos de
vulnerabilidade especfica devem ser protegidos e a integridade individual de
cada um deve ser respeitada (UNESCO).
O envelhecimento populacional, mesmo acontecendo de forma acelerada no
Brasil, uma questo mundial. O Conselho Presidencial de Biotica norte-americano trata, por meio do relatrio Taking Care ethical caregiving in our aging
society, as questes ticas nos cuidados com a populao envelhecida quanto
s questes relacionadas s doenas crnicas e contextos sociais da populao
quanto necessidade de cuidadores para estes idosos. O relatrio ainda trata
da questo da manuteno da liberdade de escolhas do idoso enfermo, que ele
teria em condies de sade (THE PRESIDENTS COUNCIL ON BIOETHICS).
Nas internaes domicilirias onde inexiste a indicao clnica surgem os conflitos relativos elegibilidade e consequente recusa pelos planos de sade na
disponibilizao dos servios solicitados pela famlia. Outras situaes conflituosas sero presentes envolvendo o idoso, a famlia, os cuidadores e o provedor
dos servios, para chegar a um processo decisrio (FLORIANI; SCHRAMM, 2004).
O almejo da ID para idoso determinado pelo grupo familiar e perpassa a prpria contemporaneidade. O aumento da expectativa de vida, a mulher no mercado de trabalho como provedora das despesas cotidianas e a ausncia de pessoas
no domiclio disponveis para cuidar de um ente, faz com que seja necessrio um
cuidador profissional para o idoso.
Os conflitos existentes na perspectiva do idoso relacionam com o princpio da
autonomia. O comprometimento da autonomia do idoso advm da necessidade de cuidados de outrem, podendo exp-lo a situaes de risco de violncia
intrafamiliar. Uma pesquisa realizada na Inglaterra, com amostra em diversos
pases, demonstra que existe a elevada violncia contra idosos das mais diversas
formas, desde a fsica, moral e financeira (COOPER; SELWOOD).

Internao domiciliria de idosos

171

Considerando a condio clnica, a perda da deambulao uma das questes


que configuram a perda da autonomia, uma vez que gera a dependncia que
um idoso passa a ter, de outras pessoas, nos seus cuidados dirios. No apenas a perda da mobilidade que configura a perda da autonomia, mas o prprio
contexto de deciso sobre si. Existe a tendncia de associar a perda da mobilidade com a perda total da autonomia. Porm, a autonomia a capacidade de tomar decises, autogoverno e administrar a vida de acordo com valores prprios
(SANCHEZ, 2000).
Na perspectiva mdica, temos aqui a autonomia sendo tratada como conceito e
como princpio, tornando muito comum esta confuso semntica, por apresentarem proximidades em seu significado. Porm, quando tratamos do princpio
da autonomia, referimos ao requisito moral do respeito autonomia dos outros
(ALMEIDA, 1996).
Considerando o ato de deciso de um idoso sob a forma de como deseja seus
cuidados, neste contexto, se faz necessrio identificar a escolha autnoma, que
se refere ao ato de governar, porm, efetivamente (BEAUCHAMP; CHILDRESS,
2002).
O grau de dependncia do idoso muito varivel, onde numa situao de grande
dependncia o que nos instiga como garantir o respeito individualidade e
autonomia. uma preocupao das pessoas idosas manterem-se autnomas e
independentes (PASCHOAL, 2006).
O ato de cuidar voluntrio e complexo e apresenta sentimentos variados e
distintos, muitas vezes contraditrios. O estresse, a culpa, a raiva, irritao, angstia, medo, confuso, tristeza, so sentimentos existentes entre o cuidador e o
idoso, que podem culminar na violncia contra o idoso e o adoecimento do cuidador. A ausncia de servios para atender os idosos e sua famlia, recai sobre a
necessidade da institucionalizao, ou seja, passar seus cuidados para unidades
de sade (BRASIL, 2007).
A tarefa do cuidador familiar muitas vezes soma-se a outras atividades dirias,
sobrecarregando-o e predispondo ao cansao fsico, depresso, abandono do
trabalho e alteraes da vida conjugal e familiar (BRASIL, 2008). O idoso requer
ateno, a sensao de companhia se torna teraputica. A solido e o isolamento podem causar a desesperana, requerendo do cuidador uma ateno redobrada para com o idoso (BRASIL, 2008).
Temos ainda a considerar que no envolvimento emocional do cuidador familiar
com o idoso, o mesmo pode superar suas deficincias tcnicas, porm pode colaborar para sobrecarga fsica e emocional (GARBIN, 2010).
172

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Normalmente quando surge o momento de se cuidar do outro no domiclio, observamos na literatura que o cuidador familiar frequentemente do sexo feminino e geralmente sendo a esposa ou filha do idoso (KARSCH). Alm da questo
relacionada a gnero, temos ainda a predominncia de idosos, como cuidadores, ou seja, idosos cuidando de idosos (THOBER; CREUTZBERG; VIEGAS, 2005).
Os contextos se apresentam complexos e variados, e mesmo quando se tem relaes familiares onde o desgaste de cuidar da pessoa amada se torna um fardo,
temos por outro lado as relaes conflituosas de entes que no relacionamento
intrafamiliar no cultivaram os valores essenciais existentes normalmente entre parentes. Temos, assim, pessoas idosas, doentes, acamadas, dependentes,
que durante sua vida no geraram relaes familiares de respeito e compaixo.
Cuidar do no amado torna-se ainda mais conflituoso, com possibilidades de
desafetos, violncia e at maleficncia.
A autonomia, aqui, normalmente desconsiderada. Torna-se comum o cuidador
familiar resolver a melhor maneira de cuidar do idoso, conforme suas possibilidades e aquilo que julga melhor, por questes paternalistas ou at de comodidade, procurando cuidados que no o absorvam tanto.
O binmio autonomia e paternalismo, conforme Segre e Cohen (2002), oscilam
entre dois extremos. Onde existir maior simetria nas relaes tem-se maior autonomia e quanto maior a assimetria tem-se mais fortemente o paternalismo.
Assumir a condio paternalista sempre se fundamenta na beneficncia e no
maleficncia. A ao paternalista deve se dirigir ao benefcio do sujeito e no
para si. O que pode em vrios contextos ser utilizado para justificar aes daquele que anula a autonomia de outrem.
Os conflitos morais existem para a equipe que assiste o paciente e esto relacionados aos custos da assistncia, alm de problemas relativos comunicao
do diagnstico e prognstico ao paciente e confidencialidade das informaes
(FLORIANI; SCHRAMM, 2007).
O cuidador formal (profissional) o que passa mais tempo junto ao idoso e que,
de certa forma, lida com conflitos no seu relacionamento com ele, a famlia e os
demais membros da equipe de sade.
Neste caso especfico, que se apresenta em uma operadora de autogesto, como
descrito anteriormente, no tem finalidade lucrativa, so pessoas que trabalham
em uma mesma empresa e resolveram criar para si uma operadora de sade,
que disponibiliza planos de sade para suas necessidades.

Internao domiciliria de idosos

173

O conflito aqui estabelecido se concentra na questo das solicitaes de ID onde


o beneficirio do plano no apresenta elegibilidade, por apresentar condies
clnicas estveis. Na autogesto estudada, temos 60% de liminares judiciais advindo de negativas de ID. As negativas so relacionadas a idosos que no requerem uma estrutura hospitalar de uma ID para seus cuidados. Entretanto, os
familiares recorrem a liminar para o almejo da ID, a fim de terem acesso de
cuidadores profissionais diariamente.
O vis apresentado na concesso de procedimentos e servios de sade, gerados pela judicializao, promove uma desigualdade nos gastos e consumo de
sade, privilegiando desigualmente a comunidade mantenedora e arriscando a
sustentabilidade do plano de sade.
Conforme Fortes e Zoboli (2009), a biotica, a partir da dcada de 1980, vem
enfocando problemas que envolvem o coletivo. Quando analisamos a questo
oramentria no custeio sade de um grupo de pessoas, se prev a questo da
distribuio de recursos escassos.
Beauchamp e Childress (2002) afirmam que uma situao de justia se apresenta quando uma determinada pessoa recebe os benefcios ou encargos devidos
a ela.
Na perspectiva do estudo de dois casos, sendo o primeiro relativo ID de idoso
concedido por meio de critrio clnico de elegibilidade e o outro concedido a
idoso por meio de liminar por no contemplar os critrios clnicos, viabiliza a
identificao de conflitos existentes nas IDs. A anlise trata os conflitos na esfera
individual, no campo da biotica clnica, e na esfera coletiva, no campo da biotica social. Na esfera da biotica clnica, o estudo exploratrio poder identificar
os conflitos interpessoais, principalmente aqueles advindos da elegibilidade aos
servios de ID, bem como aqueles advindos entre o relacionamento dos atores
envolvidos. Na esfera da biotica social, a identificao dos conflitos na esfera
coletiva possivelmente advm da necessidade de ampliar os cuidados a idosos
por meio das polticas de ateno domiciliar abarcando, assim, o planejamento
e gesto em sade.

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4. MATERIAL E MTODOS
um estudo qualitativo de caso, baseado em dois procedimentos: 1) Observao
no estruturada no domiclio dos idosos e dados do dossi de sua histria clnica; e 2) Entrevistas semiestruturadas.
A pesquisa buscou por meio de estudo de caso identificar conflitos existentes
na internao domiciliria (ID) de idosos que so beneficirios de um plano de
sade na modalidade de autogesto. Foram selecionados dois casos, sendo que
o primeiro foi concedida a ID ao beneficirio pelo plano de sade por contemplar
os critrios clnicos de elegibilidade e o segundo caso foi concedido a ID pelo
plano de sade, para cumprimento de liminar judicial pelo no atendimento aos
critrios clnicos de elegibilidade do beneficirio. O estudo de caso permite ao
pesquisador reter, em uma viso sistmica, os eventos da vida real (YIN, 2010).
Deste modo poderemos conhecer e contribuir para uma assistncia domiciliar
com menos conflitos e maior efetividade.
Os casos foram selecionados atravs de informaes obtidas de profissionais
que prestam servios para planos de sade. O pesquisador no representa nenhuma empresa de Internao Domiciliria (home care), nem qualquer plano de
sade.

4.1 Procedimentos Metodolgicos


Segundo Gil (2010), a observao um dos instrumentos mais utilizados em
cincias sociais, pela preciso neste tipo de estudo, permitindo observar algo
que acontece ou aconteceu. A observao direta, no estruturada, foi realizada no momento das entrevistas, no domiclio do idoso, onde estava instalada a
ID, viabilizando assim o conhecimento da realidade de onde ocorrem os fatos
permitindo relacionar com os dados do dossi clnico do idoso. Na observao
os resultados foram descritos por meio da avaliao documental dos dados do
dossi da elegibilidade; do espao fsico de vivncia do idoso; dos convivas e suas
relaes; das impresses das relaes entre os atores envolvidos.
Em nosso trabalho realizamos a anlise qualitativa dos discursos, permitindo o
estudo hermenutico do material textual.
As categorias so obtidas a partir de modelos tericos e podem ser levadas ao
material emprico embora seja reiteradamente avaliada em contraposio a este
material, e se necessrio podem ser modificadas (FLYK, 2009).

Internao domiciliria de idosos

175

As entrevistas foram semiestruturadas com 4 atores envolvidos de cada caso de


internao domiciliria:
1. O idoso sob cuidado, desde que detenha grau de autonomia e condio de
sade que permita sua participao na entrevista e esteja h mais de duas
semanas sob ID (critrios de incluso).
2. O cuidador profissional (tcnico de enfermagem) da empresa prestadora
de servios de ID que esteja cuidando do idoso h mais de duas semanas.
3. O cuidador familiar (ente que acompanha de forma mais prxima a ID do
idoso).
4. O gestor do plano de sade responsvel pela anlise dos critrios de elegibilidade clnica que concedeu ou negou a ID.
5. A pesquisa composta, portanto, de um total de 8 informantes-chaves.
Os roteiros de entrevistas foram elaborados visando contemplar categorias ou
ncleos de informaes, relativas aos critrios de elegibilidade do idoso na concesso da ID, contexto familiar e conflitos em torno da ID.
A anlise das entrevistas foi realizada por meio da descrio das categorias previamente estabelecidas, de modo a oferecer profundidade ao assunto pesquisado. Foram realizados estudos prvios dos conflitos que possam existir em torno
de relaes entre os atores envolvidos: o idoso, a famlia do idoso, o plano de
sade e a empresa que operacionaliza a ID. Sendo assim, consideramos a confidencialidade e o sigilo os elementos centrais para a minimizao de desconfortos e riscos. Adotamos aqui a terminologia defendida por Schuklenk (2005),
onde substitumos o sujeito de pesquisa por participante da pesquisa, por
entender o papel ativo destes no processo de construo do conhecimento.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa CEP
da Faculdade de Sade da Universidade de Braslia UnB em 12 de junho de
2012. O pesquisador principal se compromete a conduzir a presente pesquisa
atendendo os princpios ticos e diretrizes estabelecidas pela resoluo 196/96
do CNS. Um TCLE especfico para cada tipo de participante envolvido encontra-se
elaborado e foi aplicado depois de uma explicao verbal de toda a pesquisa e
disponibilizao de tempo para deciso.

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5. RESULTADOS E DISCUSSO
Por questes metodolgicas abordaremos primeiramente, em cada caso estudado, a anlise das informaes obtidas por meio da observao direta no estruturada realizada no domiclio e dados do dossi da histria clnica dos idosos
em ID, para seguirmos com a anlise das entrevistas. As informaes obtidas
por meio da observao e do dossi de sade do idoso foram abordadas com
ateno aos dados do dossi da elegibilidade; ao espao fsico de vivncia do
idoso; dos convivas e suas relaes; das impresses das relaes entre os atores
envolvidos.
As entrevistas foram realizadas nos domiclios dos idosos, onde ocorre a ID. Os
resultados sero descritos por caso.

Caso 1 Observao e Dados do Dossi de Sade do Idoso com Critrios


Clnicos de Elegibilidade
Este primeiro caso a ser abordado refere-se a um idoso do sexo masculino, por
volta de seus 70 anos, de aparncia robusta que nos remete a perceber o grande vigor fsico at ser acometido pela doena. Portador de Doena Pulmonar
Obstrutiva Crnica DPOC, enfermidade respiratria caracterizada pela limitao ao fluxo areo. Por apresentar DPOC grave, sua patologia principal, apresenta obstruo acentuada, acompanhada de aumento de presso ventricular direita (cor pulmonale) e insuficincia respiratria. O tratamento das formas graves da
doena envolve terapia medicamentosa, suporte ventilatrio e oxigenoterapia
de longo prazo. Os desafios no tratamento da DPOC so as comumente comorbidades. As comorbidades no caso do idoso em questo so a Hipertenso Arterial
Sistmica HAS e o Diabetes Mellitus DM. Alm das patologias mencionadas, o
idoso apresentou no passado cncer de laringe e de prstata, que no momento
se apresentam controlados. A patologia principal, bem como as comorbidades
associadas ao uso contnuo do oxignio, predispem a contaminao e pneumonias recorrentes, potencializando o score na tabela ABEMID, acima de 19 pontos,
caracterizando assim a sua elegibilidade ao programa de ID, disponibilizado pelo
seu plano de sade.
O domiclio do idoso se localiza em uma cidade do entorno do Distrito Federal,
cerca de 40 quilmetros de Braslia, grande centro mais prximo, onde prov
os servios de sade de mdia e alta complexidade. A casa grande, de cmodos amplos, tpico da classe mdia, atendendo aos requisitos quanto estrutura
e adaptao para instalao de uma ID. A ID foi instalada no quarto do casal,

Internao domiciliria de idosos

177

sendo amplo e arejado. O idoso apresenta mobilidade, porm restrita devido


utilizao contnua do concentrador, aparelho ligado rede de energia que
lhe fornece oxignio. Devido utilizao ininterrupta de oxignio, restringe seu
espao fsico em seu quarto, onde passa o maior tempo na sua cama de casal.
Alm do concentrador temos as balas de oxignio, que no requerem rede de
energia eltrica, que so usadas em breves momentos do banho, ou quando seja
imperioso sair de casa para realizaes de exames e consultas especializadas. Ao
lado da cama, sobre uma mesa, so armazenados os insumos, ou seja, os medicamentos e aparelhos para aferir a presso e a glicose.
O idoso recebe poucas visitas de familiares e amigos, sendo seu cotidiano restrito convivncia com a esposa (cuidadora familiar) e as cuidadoras profissionais.
No domiclio mora, alm do idoso e a esposa, o filho. O filho, com pouco mais de
vinte anos de idade, por ainda fazer faculdade e trabalhar, passa pouco tempo
em casa. Chama a ateno as relaes com o filho por se apresentarem como
se no existissem ou se este fosse alheio nova rotina existente na casa. Pelas
colocaes da cuidadora familiar, deu a entender que este era o segundo casamento do idoso e, nas entrelinhas, o filho no seria comum ao casal. A relao
do idoso com a esposa de dependncia permeada de gratido. Pelo prprio
gerenciamento dos cuidados pela esposa, perceptvel a busca pelo idoso na
manuteno de suas escolhas, principalmente em relao de como ele gostaria
que fossem realizados os cuidados prescritos pela equipe de sade. No caso em
questo, no apresenta nenhuma ajudante do lar de modo dirio, e as refeies
realizadas pela cuidadora familiar buscam respeitar as preferncias das cuidadoras profissionais.
As percepes quanto s relaes entre os atores envolvidos so relativas aos
moradores da casa com a equipe de sade. A equipe da empresa que operacionaliza o servio de ID se relaciona por meio das visitas que se apresentam regulares no domiclio. Dentre os profissionais, alm da presena contnua das cuidadoras profissionais, a visita mais frequente, devido ao nmero de sesses, da
fisioterapeuta. O mdico e a enfermeira apresentam menor frequncia, sendo
uma visita semanal, e a nutricionista, apenas uma visita mensal. As relaes se
apresentam estveis e quando ocorrem momentos conflituosos, so relativos
aos cuidados ao idoso, quando este rejeita os horrios de medicamentos e da
fisioterapia. Nota-se o receio da cuidadora familiar na perda do servio de ID
ou sua reduo para um nvel menor de complexidade, que seria a reduo da
disponibilizao da cuidadora profissional de 24 horas para 12 horas dirias. A
cuidadora familiar apresenta uma postura rgida com vistas manuteno da
qualidade e eficcia dos tratamentos e teraputicas a serem aplicadas em seu

178

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marido. Provavelmente, pelo receio de perda da estabilidade clnica e retorno do


idoso ao ambiente hospitalar, que lhe gerou muito desgaste no passado.
A elegibilidade do idoso para ID se deu por contemplar os requisitos normatizados pelo plano de sade na modalidade de autogesto, possuindo um score
(pontuao) acima de 19, na tabela da ABEMID. Pelo seu quadro geral, apresenta
recorrentes pneumonias, devido sua baixa imunidade e utilizao contnua do
concentrador de oxignio. O idoso passou mais de cem dias no hospital, at que
a cuidadora familiar ficou sabendo atravs de uma fisioterapeuta do hospital
a existncia do servio de ID. Ela no entendia e nem conhecia o servio de ID,
porm o que lhe atraiu seria a possibilidade de ter outras pessoas auxiliando
no cuidado de seu marido. Diante disto se viu motivada a procurar o plano de
sade para solicitar os servios. No momento da solicitao de ID pela cuidadora
familiar, a mesma se apresentava sob forte desgaste, comum de quem cuida
de idosos. Mesmo sendo bem recebida no plano de sade e por ser comum o
familiar solicitar a ID sem indicao clnica, o plano de sade no deu prosseguimento sua solicitao.
A esposa detalha na entrevista que quando seu esposo foi internado, ele ainda andava, e ela descobriu que o mesmo perdeu a mobilidade no decorrer da
internao hospitalar, provavelmente por falta de cuidados neste perodo. A
cuidadora familiar mostra claramente sua insatisfao com os cuidados dispensados durante a internao hospitalar, o que resultou assumir os cuidados do
idoso, durante os meses de internao. Segundo Martins (2006), culturalmente
os membros da sociedade brasileira herdaram o hospital como melhor caminho
para a sade, mesmo que, em muitas situaes, o indivduo apresente recuperao mais rpida, confortvel e com maior autonomia quando atendido em seu
prprio domiclio.
Entretanto, a esposa percebeu que o idoso foi acometido de sequelas, no das
doenas em tratamento, mas resultantes dos cuidados insuficientes recebidos
no hospital.
O plano de sade tem como norma abrir processo para anlise da elegibilidade,
mediante a uma indicao formal pelo mdico assistente do paciente.
Aps nova orientao da fisioterapeuta, a cuidadora do idoso foi novamente ao
plano de sade levando a solicitao mdica devidamente formalizada permitindo assim a abertura do processo de solicitao de ID, o qual, desta vez, foi
deferido.
Foi autorizada a instalao da ID e a primeira mudana importante na rotina
do domiclio foi relativa necessidade de organizar um local para a cuidadora
Internao domiciliria de idosos

179

profissional (tcnica de enfermagem). Uma vez que a mesma passaria a dormir e


se alimentar naquela casa, por trabalhar 24 horas seguidas e revezar alternadamente com outra que realiza as 24 seguintes.
Constatamos que no houve uma preparao do beneficirio pelo plano de sade, sobre o impacto e os possveis transtornos de uma instalao de ID, que
poderiam ter sido discutidas e esclarecidas durante o processo de solicitao do
servio de ID.
O primeiro conflito identificado referente ao ncleo familiar e decorre da discordncia das cuidadoras profissional e familiar quanto s dificuldades do idoso
em receber os cuidados, como querer alterar os horrios da medicao ou se
recusar a realizar a fisioterapia. Na formao dos cuidadores, nas publicaes
de referncia tem-se o guia prtico do cuidador do Ministrio da Sade e o
manual cuidar melhor e evitar violncia manual do cuidador da pessoa idosa,
da Secretaria Especial dos Direitos Humanos, ambos editados em 2008, que instruem sobre a questo da rigorosidade nos horrios da administrao dos medicamentos, permitindo as mudanas somente pelo mdico da equipe de sade
(ALMEIDA, 1996). Normalmente, os horrios das medicaes so planejados,
procurando-se evitar o perodo de sono do idoso (BRASIL, 2008).
A cuidadora familiar no demonstra possibilidades de negociao, viabilizando
o exerccio das escolhas do idoso, o que poderia comprometer sua autonomia.
Identificamos, em outros momentos da entrevista com a cuidadora familiar, a
mudana da relao esposa e marido para me e filho, adulto e criana e profissional de sade e paciente. Conforme Almeida et al. (2012), o tratamento infantilizado do idoso pelo cuidador, desconsidera-o como pessoa adulta com vivncia
e suas capacidades cognitivas podendo contribuir para sua perda de autonomia
e elevando sua dependncia emocional, gerando o risco do idoso apresentar um
comportamento infantil.
O segundo tipo de conflito identificado foi referente s limitaes da amplitude
de servios ofertados na ID. Mesmo contando com a equipe multiprofissional,
equipamentos, insumos e medicamentos, ainda assim o idoso tem que ser removido para realizao de servios de sade simples, tais como coletas de exames de sangue, que no so disponibilizados no domiclio, quando prximo a
este domiclio no existe laboratrio conveniado que realize a coleta em casa.

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Caso 2 Observao e Dados do Dossi de Sade do Idoso sem Critrios


Clnicos de Elegibilidade Liminar Judicial
O segundo caso a ser abordado se trata de uma idosa, por volta de seus 80
anos, de baixa estatura, magra e aparncia frgil. Mesmo apresentando mais
de uma comorbidade, tem aspecto saudvel e se locomove sem a ajuda de bengala ou andador. Tem relativo dinamismo, alegre e participa do gerenciamento
da casa. Portadora de Mal de Parkinson em sua forma leve, no apresentando
os sintomas de modo perceptvel. As comorbidades da idosa em questo so a
Hipertenso Arterial Sistmica HAS e a Insuficincia Cardaca Congestiva ICC.
Em anlise de suas patologias, todas se enquadram como doenas crnicas, as
quais requerem controle e uso continuado de medicamentos orais. O score na
tabela ABEMID totalizou 7 pontos, ou seja, bem abaixo da pontuao mnima
necessria de 19 pontos, caracterizando assim uma paciente sem elegibilidade
ao programa de ID. Antes da instalao da ID, por meio de liminar judicial, a
beneficiria do plano recebia assistncia mdica no domiclio, atravs de visitas
de profissionais da equipe multiprofissional, porm, sem a permanncia do cuidador profissional.
O domiclio da idosa se localiza em uma cidade do entorno do Distrito Federal,
cerca de 45 quilmetros de Braslia, grande centro mais prximo, onde prov os
servios de sade de mdia e alta complexidade. A casa pequena, de cmodos pequenos, tpica da classe mdia baixa. Devido condio clnica estvel da
idosa, no requereu instalao de mobilirio ou equipamento hospitalar pela
empresa de ID. O domiclio, no entanto, requer adaptao quanto preveno
de quedas da idosa, devido ao excesso de mveis, portais estreitos e piso desnivelado, bem como ausncia de apoiadores no banheiro. Possivelmente por
apresentar poucas janelas e teto baixo, a temperatura durante o dia se apresenta elevada nos dias de calor. A rua tranquila e o bairro predominantemente
residencial. O que nos torna perceptvel quanto a uma ID instalada no referido
domiclio a presena das cuidadoras profissionais e a informao da ocorrncia de visitas do mdico, enfermeira, fisioterapeuta, nutricionista e a disponibilizao de medicao oral e aparelho para aferir a presso arterial.
A idosa tem trs filhos, todos homens, no entanto vive com dois filhos, que so
idosos, um deles recm-aposentado e o outro com problemas psiquitricos, porm estabilizado com medicamentos. O terceiro filho, ou seja, o cuidador familiar, no mora na mesma casa, mas o responsvel pelos cuidados de sade da
me. Por meio da observao e das entrevistas, identificamos nas relaes dos
viventes da casa uma questo forte de gnero. Segundo Neri (1993), a sociedade
brasileira por questes culturais atribui mulher o papel de cuidadora. Infere-se
neste contexto que os filhos, sendo homens, acreditem que o melhor cuidador
Internao domiciliria de idosos

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de uma idosa seria do gnero feminino, possivelmente por terem dificuldades


em auxili-la nas atividades da vida dirias AVS, como banho e higiene pessoal.
Alm dos filhos, existe uma ajudante para tarefa de limpar e cozinhar e quando
esta falta ao trabalho, a prpria idosa improvisa as refeies. O relacionamento
entre os viventes formal, chegando a frio, talvez pela prpria esquizofrenia de
um dos filhos, transparecendo uma casa sem felicidade. O cuidador familiar, um
dos que concedeu a entrevista, o filho mais novo, tem por volta de 45 anos,
tem perfil totalmente diferente dos demais irmos, mostra-se sensvel e mesmo
distncia controla o bem-estar da me.
As percepes quanto s relaes entre os atores envolvidos so relativas aos
moradores da casa com a equipe de sade. A relao se apresenta menos intensa, pois em relao ao caso 1, este no requer as visitas da equipe multiprofissional com tanta frequncia, por estar em situao clinicamente estvel. A
equipe multiprofissional na data da realizao da entrevista era constituda pelo
mdico, enfermeira e fisioterapeuta. O prioritrio para a idosa so os cuidados
e a companhia das cuidadoras profissionais, que aparentemente se relacionam
como filhas da idosa. Nota-se o receio da idosa na perda do servio de ID, o que
gerou dificuldade para que a mesma concedesse entrevista ao pesquisador, a
qual julgava que o mesmo estaria ali para retirada do servio. Apesar de ter sido
esclarecida sobre os objetivos da entrevista desde os contatos iniciais e no momento da leitura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido TCLE, este
receio pode ter influenciado na qualidade das informaes cedidas pela idosa
neste caso.
Neste caso as entrevistas foram realizadas em sequncia diferente em relao
ao caso 1, uma vez que o cuidador familiar somente iria permitir a realizao
da entrevista com os demais atores envolvidos aps entender a finalidade do
estudo. Seguidamente realizao da entrevista, o cuidador familiar aceitou e
incentivou os demais atores a participarem da pesquisa.
Portanto, a sequncia neste caso foi primeiramente o cuidador familiar seguindo
com a idosa, a cuidadora profissional e as entrevistas com os gestores.
Neste caso a ID foi solicitada por um familiar e no por um mdico, pois a idosa
no estava, no momento da solicitao, internada em um hospital. Portanto, verifica-se que, logo de incio, um dos critrios no satisfazia o propsito de concesso do servio, pois este prev uma indicao mdica visando desospitalizao.
A anlise do material das entrevistas mostrou um contedo mais conflituoso,
pois partiu de uma situao litigiosa entre a famlia e o plano de sade, onde as

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partes apresentam justificativas antagnicas e os problemas foram parcialmente


resolvidos por interferncia de uma liminar judicial.
O filho (cuidador familiar) se dirigiu ao plano de sade para solicitar o servio de
ID, sobre o qual ele tinha buscado informaes por conta prpria na internet.
Na busca pelo servio de ID, o cuidador familiar j desgastado em dispensar pessoalmente os cuidados com a me, procurou o servio em seu plano de sade,
o qual sua me sua dependente. Pelo fato de sua me no estar hospitalizada
e no apresentar solicitao de seu mdico assistente devidamente formalizada
para o servio de ID, o plano de sade no abriu processo para anlise do caso,
o que inclui a verificao da elegibilidade da idosa. A me j estava inscrita em
outro programa de assistncia domiciliar, porm de menor complexidade, que
lhe era oferecida assistncia de uma equipe de sade em seu domiclio. Assim
sendo, o plano de sade negou repetidamente a solicitao, e mesmo assim o
cuidador familiar persistia em realizar novas visitas sede do plano de sade
almejando a concesso do servio de ID.
O problema social maior neste caso que o cuidador familiar mora em outra
cidade satlite em extremo oposto. A colocao do cuidador familiar de que sua
me requer controle de sua presso arterial, justifica para si mesmo a substituio de cuidados que no se apresentam com consistncia tcnica. Hoje, existem
aparelhos os quais uma pessoa leiga, ou o prprio paciente, pode aferir facilmente sua presso arterial e, conforme o resultado, seguir as orientaes de seu
mdico assistente.
Entretanto, o cuidador profissional, que poderia suprir as necessidades de cuidados com a me, para os quais os filhos pareciam ter dificuldades para oferecer,
somente poderiam ser disponibilizadas pelo plano de sade por meio do servio
de ID.
O cuidador familiar estava desgastado pelas dificuldades em lidar com a idosa.
Principalmente pela grande distncia de sua residncia em relao de sua me,
comprometendo suas relaes no trabalho devido necessidade de ausncia
que requeria os cuidados, bem como na realizao de translado para lev-la ao
mdico e realizar exames.
O problema parece se agravar quando, aps as primeiras negativas da autogesto, o cuidador comprova que no teria condies de arcar com os custos de
uma cuidadora profissional.

Internao domiciliria de idosos

183

Segundo Merly (1998), nas prticas voltadas ao usurio do sistema de sade torna-se necessrio adotar prticas de acolhimento, resoluo, responsabilidade,
autonomizando o indivduo.
Devido aos custos, os lares com o trabalhador domstico apresentam nmeros
decrescentes, o qual poderia fazer companhia ao idoso Conforme Bruschini e
Lombardi (2000), as trabalhadoras domsticas representavam quase 27% em
1970. Apesar de esse percentual ter sofrido considervel reduo, representam
em 2000 cerca de 18% de todas as trabalhadoras.
Os pases nrdicos, desde a dcada de 50, instituram os servios de cuidados
para pessoas idosas. Servios de ajuda domstica em domiclio so oferecidos
em ampla escala, na populao de baixa e mdia renda. Os benefcios monetrios para ajuda domstica de idosos so baseados no princpio da responsabilidade do Estado. A Europa adota o seguro dependncia, com finalidade de
custear as necessidades dos idosos, incluindo os cuidadores (BRASIL).
No raro famlias exclurem de suas vidas, por se sentirem incomodadas, cuidados aos idosos (HERDIA; CORTELLETTI; CASARA, 2005). No Brasil, ainda no
temos polticas sociais e previdencirias que garantam o custeio das necessidades de idosos em situao de dependncia. A Poltica Nacional de Sade da
Pessoa Idosa PNSPI tem entendimento que a famlia, via de regra, a executora
dos cuidados ao idoso (BRASIL, 2006). Portanto, no Brasil, os cuidados a serem
dispensados aos idosos em situao de dependncia um conflito intenso e
persistente, tanto no mbito pblico como no privado.
O cuidador familiar no reside no domiclio da idosa, porm o responsvel por
garantir a assistncia de sade de sua me, por ser sua dependente no plano de
sade e ser afetivamente o mais preocupado com sua doena. A idosa requer
monitoramento da presso arterial e da glicemia, apresenta leso no p, que
vem sendo tratado h mais de um ano. A idosa apresenta mobilidade, porm a
casa no se apresenta adaptada para preveno de quedas.
A questo da necessidade de cuidado, no mbito do domiclio estudado, no se
restringe apenas idosa, mas tambm ao filho especial que mora com ela. Com
a disponibilizao da ID, ficou possvel ao irmo que se aposentou cuidar do
irmo que apresenta transtornos psiquitricos.
Percebemos uma questo de gnero na entrevista com o cuidador familiar, considerando que os filhos da idosa, todos so homens, torna, diante a cultura daquela famlia, que o acompanhamento da idosa para o banho e nas trocas de
roupa, seja realizado pelas tcnicas de enfermagem. Isto refora a imposio do
papel de cuidador mulher, perante a dificuldade do homem no cuidar. Vrios
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autores relatam em suas pesquisas que os cuidadores familiares se concentram


no sexo feminino. Fernandes e Garcia (2009), em sua pesquisa registram que em
todos os casos estudados, os cuidadores familiares eram do sexo feminino e em
sua relao de parentesco com os idosos apresentou que 70% eram as filhas,
23,3% esposas e 6,6% eram sobrinhas ou netas. O filho mais velho seria o eleito,
por ser o mais saudvel, estar aposentado e viver no mesmo domiclio que a
idosa, para assumir o papel de cuidador familiar. Percebe-se neste caso, que nas
relaes intrafamiliares so possivelmente disfuncionais, pelo fato de tornar o
cuidador familiar o filho mais jovem, que trabalha e que mora distante do referido domiclio. Portanto, torna-se compreensvel o desgaste do cuidador familiar,
no atendimento das necessidades de sua me, distncia. A idosa se apresenta
satisfeita com o servio de ID e especialmente em relao s cuidadoras profissionais, que representam as pessoas de maior convivncia.
A convivncia com os dois filhos, que moram no mesmo domiclio que a idosa,
parecia no existir no aspecto da interao entre os convivas. A solido e o sentir-se isolado potencializam o sofrimento e vulnerabilidade do idoso (SANCHEZ,
2000). A ID satisfez as necessidades no somente do cuidador familiar, mas tambm da idosa, o que nos remete a perceber que somente agora tem companhia
para seus dias. Este fato nos leva a refletir que a ID no era necessria para atendimento das condies clnicas da idosa, mas efetivamente se realizou no atendimento s necessidades que existiam, mesmo aquelas que passaram despercebidas, conferindo, se assim podemos dizer, qualidade de vida, tanto para idosa
como para os convivas do domiclio e o cuidador familiar. Quando perguntado
idosa quanto ao nmero de moradores na casa, as tcnicas de enfermagem
foram includas na soma, demonstrando terem sido incorporadas por participarem no convvio dirio da casa.
Os conflitos em torno dos cuidados relativos a este caso se apresentam de baixa
intensidade, uma vez que so restritos s cuidadoras profissionais.
Tanto a idosa como a cuidadora profissional em suas entrevistas no demonstram conflitos, que neste caso podem inexistir ou serem inibidos. Se este ltimo
tivesse ocorrido, seria possivelmente pelo receio da idosa na perda do servio de
ID e pela situao de conforto da cuidadora profissional que tem um trabalho
relativamente leve nos cuidados de uma idosa com autonomia.
Um dos conflitos de maior incidncia relatado pelos gestores do plano de sade
se refere presso familiar em realizar estoques de material e medicamento no
domiclio onde ocorre a ID, pela ocorrncia do uso de materiais e medicamentos
destinados ao idoso sob cuidado, por membros da famlia.

Internao domiciliria de idosos

185

A questo da humanizao da assistncia, considerada uma das qualidades da


ID, pode no ocorrer. Segundo Floriani e Schramm (2004), o que humaniza a
relao teraputica no a assistncia ocorrer no domiclio e sim a relao de
empatia entre o profissional e o paciente.
A concesso da ID viabilizou a melhoria da qualidade de vida do cuidador profissional que antes se preocupava, distncia, com os cuidados com a idosa, alm
de ter que percorrer grandes distncias para fazer os traslados requeridos para
conduzir a mesma para realizao de consultas e exames. Para a idosa, a concesso da ID viabilizou a melhoria da qualidade de vida, por meio da companhia
pelas cuidadoras profissionais, tornando claro que os filhos convivas do domiclio no supriam essa necessidade.

6. CONCLUSO
O estudo exploratrio realizado nesta dissertao possibilitou identificar duas
categorias mais gerais de conflitos ticos estabelecidos na internao domiciliria de idosos. Aqueles que decorrem das relaes interpessoais em torno dos
cuidados prestados ao idoso, permitindo assim uma abordagem na perspectiva
da biotica clnica, e aqueles relativos s polticas de ateno sade do idoso e
programas de ateno domiciliria, que podem ser abordados na perspectiva da
Biotica Social, em especial da Biotica aplicada Sade Pblica.
No que se refere perspectiva da biotica clnica, os conflitos identificados ocorreram de formas e intensidade variadas, em conformidade ao caso e ao contexto
que eles se deram. O conflito identificado de maior intensidade relativo elegibilidade por questes exclusivamente clnicas. O estabelecimento pelo plano
de sade de avaliao de elegibilidade clnica associada s necessidades sociais
poderia promover melhores efeitos, inclusive teraputicos, no atendimento de
demandas de ID. Outro conflito na esfera clnica se d pelas relaes de anulao da autonomia do idoso, pelos cuidadores profissionais e familiares, pela
ausncia de negociao nos horrios e realizao de teraputicas medicamentosas e fisioterpicas, subdimensionando as escolhas do idoso quanto ao seu tratamento. Neste caso requer melhor dilogo entre a famlia, cuidadores e equipe
de sade, com vistas a conduzir a ID com base na pactuao com o idoso, em
busca de prevalecer suas escolhas. Ainda temos os conflitos relativos amplitude dos servios oferecidos na ID, que poderiam abarcar maior nmero de procedimentos de sade realizados no domiclio, evitando desgastes ao idoso em sua
movimentao para realizao de exames e consultas especializadas. A reviso
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da organizao dos servios de ID com base na logstica pode minimizar estas


questes, que podem ser estimuladas por meio de cooperao tcnica entre a
operadora de sade e a empresa que operacionaliza a ID, a fim de oferecer o
maior nmero de servios no mbito domiciliar.
Na esfera da biotica social podemos identificar o conflito entre as necessidades
da famlia estabelecidas por seus contextos de vida cotidiana e condies sociais,
e os critrios estritamente clnicos utilizados pelo plano de autogesto para elegibilidade de ID. Alm disso, foi percebida uma ausncia de esclarecimentos para
os associados do plano quanto ao servio de ID, seja por parte do prprio plano
de sade, seja por parte da rede credenciada. Isto aponta para a necessidade
do plano de sade em estimular poltica de comunicao relativa ao acesso
informao quanto aos servios de sade disponibilizados. Outro conflito existente relativo solicitao de servios de ID para idosos autnomos, oriundos
de necessidades de famlias que no dispem de possibilidade, de pessoas presentes no domiclio que acompanhem o idoso, pelas prprias questes laborais
para subsistncia, e, portanto, de financiamento, a qual requer o servio de ID.
No entanto tem-se ainda que verificar a questo do financiamento dos servios
de cuidadores e das responsabilidades demandadas, pela prpria subjetividade
das necessidades dos ncleos familiares, que so de difcil mensurao. No seriam as tabelas de pontuaes ou scores que vo representar a real necessidade
nos cuidados de idosos. No aspecto de sade coletiva, podemos considerar o
conflito relativo ausncia de acolhimento do solicitante do servio de ID junto
ao plano de sade, onde o ambiente do plano de sade predispe a ser humanizado, para viabilizar solues racionalmente satisfatrias para quem requer
os cuidados de sade. Indica, neste contexto, ser inerente o preparo para atendimento aos beneficirios solicitantes de servios de sade de modo a permitir
as argumentaes, de forma bilateral, que sejam resolutivas para os problemas
apresentados.
Ainda na esfera das questes sociais, os conflitos quanto disponibilizao de
materiais e medicamentos que passam a ser utilizados pela famlia do idoso, tornando a ID mais custosa, podem ser minimizados diante da partilha das responsabilidades com a famlia, por meio de educao continuada atravs de reunies
com grupos de cuidadores familiares, que podem ser promovidas pelo plano de
sade. E por fim, o conflito relativo ao financiamento do servio de ID pelo plano
de sade, o qual restringe a elegibilidade por critrios exclusivamente baseados
na condio clnica. O estabelecimento de novas polticas e novos servios que
incluam as questes sociais permitem racionalizar os servios de sade. A incluso de cuidadores de idosos com vistas preveno de agravos sua sade,
caminhando alm dos tratamentos curativos e reabilitadores, promove a redu-

Internao domiciliria de idosos

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o das internaes hospitalares, que se apresentam custosas para o plano de


sade. Diante das consideraes j realizadas, podemos inferir que a reviso das
polticas de ateno domiciliar de modo compartilhado entre o plano de sade
e seus beneficirios, considerando suas necessidades, compartilhando responsabilidades, poder dimensionar os programas de ID, na direo das melhores
prticas com melhor efetividade e com reduo de custos.
No entanto, no se pode ainda concluir certamente qual o dever do segmento
da sade na disponibilizao e financiamento de cuidado a idosos autnomos.
Em pases da Europa, conforme discutido neste estudo, os servios de cuidadores de idosos so financiados pela previdncia. No entanto, considerando a
anlise conceitual da sade, certamente seria entendido mais facilmente, pela
prpria amplitude no que a caracteriza. Nas autogestes da sade suplementar,
ainda fica a questo da distribuio de recursos e como os mesmos so consumidos, sendo ainda um dilema que requer estudo especfico. Mesmo o Sistema
nico de Sade, que apresenta uma questo abrangente no conceito de sade,
ainda no se apropriou desta necessidade de abordar este assunto para uma devida soluo. Portanto, mesmo identificando os conflitos bioticos, no se pode
afirmar que isto, isoladamente, propiciar uma soluo ou amenidade imediata.
Pode-se considerar que o sistema de sade suplementar faz parte do sistema
pblico de sade, quando analisadas sua regulao estatal e a afinidade de sua
operacionalizao cada dia mais abrangente, conforme as diretrizes do SUS.
clara a tendncia, no decorrer da linha histrica na melhoria da ateno sade
pelo SUS, que caminha, mesmo que devagar, na questo do melhor acesso
sade, hoje, oferecida pela sade suplementar.
So escassas as publicaes relativas ID com abordagem na biotica clnica e
na biotica aplicada na sade coletiva, provavelmente pela prpria caracterstica reservada do domiclio, local este de difcil acesso a estudos. As publicaes
existentes, em sua maioria, so referentes aos cuidados com o idoso por meio
de cuidadores familiares. Neste estudo, procuramos adicionar outros atores, de
modo a poder vislumbrar de forma mais clara os conflitos existentes entre os
mesmos. Entretanto, pode-se inferir que muito ainda se tem a explorar, pela prpria questo da complexidade do assunto abordado e pelo fato das limitaes
de um estudo exploratrio, pode-se inferir que em outras famlias se repetiria a
maioria dos conflitos, porm, outros, com certeza existem.
Este trabalho aponta para a necessidade de continuidade nas pesquisas referente aos conflitos ticos na ateno domiciliria e, espera-se, que sirva de incentivo
a outros pesquisadores para explorar este assunto.

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Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

V PRMIO IESS DE PRODUO CIENTFICA


EM SADE SUPLEMENTAR (2015)

2 lugar

ESTILO DE VIDA DE TRABALHADORES, ABSENTESMO E


GASTOS COM SERVIOS DE SADE
Fabiana Maluf Rabacow

Resumo da tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade


de So Paulo para obteno do ttulo de Doutora em Cincias.

Estilo de vida de trabalhadores

197

RESUMO
Esta pesquisa objetivou analisar a relao entre estilo de vida e absentesmo
e a relao entre estilo de vida e gastos com servios de sade em trabalhadores de uma empresa de viao area. Foi realizado um estudo longitudinal
retrospectivo que avaliou 2.201 trabalhadores de uma companhia area em So
Paulo, SP. Os desfechos de interesse foram absentesmo e gastos com servios
de sade. As variveis independentes obtidas por entrevista foram sexo, idade,
nvel educacional, tipo de trabalho, estresse e fatores relacionados ao estilo de
vida (ndice de massa corporal, atividade fsica e tabagismo). O nmero de dias
de absentesmo durante os 12 meses de seguimento foi obtido junto aos registros da companhia area e as informaes sobre gastos com servios de sade foram obtidas junto operadora de sade responsvel pelo plano de sade
dos funcionrios da empresa. Foi realizada regresso logstica para determinar
a influncia das variveis sociodemogrficas, tipo de trabalho e estilo de vida
no absentesmo e regresso linear multivariada para estudar a associao das
variveis independentes com gastos diretos com sade e indiretos com absentesmo. Durante os 12 meses de seguimento do estudo, 53,5% dos sujeitos tiveram
pelo menos um episdio de afastamento por doena e entre esses, a mdia de
absentesmo foi de 8.3 dias de trabalho. A mdia de gastos por trabalhador com
servios de sade foi de US$505. Tanto absentesmo quanto gastos com sade
foram maiores em mulheres. Aps ajuste pelas variveis sociodemogrficas, tabagismo foi associado a maior absentesmo e excesso de peso foi associado a
maiores gastos com sade. Estes resultados reforam a importncia de aes de
promoo de sade que estimulem uma dieta saudvel, atividade fsica e cessao do tabagismo na populao estudada, a fim de controlar absentesmo e
reduzir gastos com servios de sade.

198

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

1. INTRODUO
A velocidade dos avanos tecnolgicos atualmente intrnseca vida de pessoas
de diferentes idades e nveis socioculturais. Se por um lado esse processo traz
benefcios e confortos ao dia a dia, por outro, esse novo estilo de vida tambm
se traduz em doenas e, consequentemente, em novas preocupaes e desafios
para a sade pblica. O aumento da expectativa de vida e a urbanizao da populao fazem parte da transio demogrfica que estamos passando no incio
deste sculo. Concomitantemente transio demogrfica acontece a transio
epidemiolgica, caracterizada pela reduo dos casos de doenas infectocontagiosas paralelamente ao aumento no nmero de doenas crnico-degenerativas.
Doenas cardiovasculares e respiratrias, cncer, obesidade e diabetes representam atualmente as principais causas de incapacidade e mortalidade precoce
em pases de diferentes condies socioeconmicas (BEAGLEHOLE et al., 2011;
SCHMIDT et al., 2011; WHO, 2011). A carga dessas doenas particularmente
alta em pases com economias emergentes como o Brasil, Rssia, ndia e China
que, junto com a frica do Sul, so conhecidos como BRICS. Juntos, esses pases
perdem atualmente mais de 20 milhes de vidas produtivas por ano para as
doenas crnicas (WHO, 2011). Essas doenas so decorrentes, dentre outros
fatores, de novos estilos de vida, com alta prevalncia de inatividade fsica, alimentao de alto valor calrico e tabagismo, alm de fatores de risco intermedirios como obesidade, hipertenso arterial e altas taxas de colesterol e glicemia
(BEAGLEHOLE et al., 2011). importante ressaltar que, subjacente aos fatores
de risco relacionados ao estilo de vida, esto determinantes socioeconmicos,
como pobreza, desigualdade e injustias sociais.
No caso de adultos trabalhadores, soma-se aos fatores de risco citados a necessidade de adaptao s formas atuais de trabalho, caracterizadas por alta
competitividade, significativa demanda psicossocial e constante presso pelo desempenho. Essa soma de fatores pode ter consequncias tanto na sade como
na produtividade do trabalhador e, nesse mbito, vem instigando estudos em
diferentes reas do conhecimento.
H evidncias, em diversos pases, de que aes multidisciplinares objetivando a
promoo de um estilo de vida ativo e saudvel, produzem resultados positivos
e devem ser aplicadas nos nveis pessoal, institucional e comunitrio (BRASIL,
2006; EBRAHIM et al., 2007). Ao beneficiar essas trs esferas (indivduo, local
onde o indivduo trabalha e sociedade), polticas e programas que visem promover sade de trabalhadores abrangem um grupo populacional significativo, representando uma importante contribuio para a sade pblica. Nesse contexEstilo de vida de trabalhadores

199

to, o ambiente de trabalho torna-se um local estratgico para o desenvolvimento


de programas de promoo da sade e da qualidade de vida, considerando que
indivduos adultos passam um tempo considervel de seus dias em atividades
laborais.
Contudo, para que intervenes nesse grupo sejam bem-sucedidas, h a necessidade de conhecer como se do as relaes entre os fatores relacionados ao
estilo de vida em termos de produtividade em diferentes tipos de trabalho e
caractersticas sociodemogrficas. Dessa forma, pode-se identificar as necessidades, assim como maneiras de intervir com maiores chances de preservar e
promover a sade do trabalhador e, ao mesmo tempo, reduzir o absentesmo e
controlar os gastos dos empregados com a utilizao de servios de sade, para
a organizao e para a operadora responsvel pelo plano de sade.
Diversos estudos tm investigado a relao entre absentesmo com fatores de risco relacionados ao estilo de vida, como inatividade fsica (AMLANI; MUNIR, 2014),
obesidade (NEOVIUS et al., 2012), alimentao inadequada (WOLF et al., 2009) e
tabagismo (LAAKSONEN et al., 2008). Esse mesmo quadro pode sobrecarregar os
gastos com assistncia mdica nas empresas. Pesquisa realizada por Anderson
et al. (2000) encontrou 25% dos gastos com assistncia mdica para trabalhadores relacionados com componentes do estilo de vida. Diversas outras pesquisas
sustentam a associao entre mudanas positivas no estilo de vida e reduo de
gastos com servios de sade, sugerindo a oportunidade do investimento em
estratgias para promover hbitos saudveis (GOETZEL; OZMINKOWSKI, 2008;
MORIARTY et al., 2012; PRONK et al., 1999; SHERMAN; LYNCH, 2013).
Apesar de haver um crescente corpo de evidncias embasando a relao entre
fatores relacionados ao estilo de vida com absentesmo e com gastos com sade, a maior parte desses estudos conduzida em pases desenvolvidos. H uma
ntida carncia de estudos nessa temtica no Brasil.
Diante da problemtica exposta, o presente estudo pretende responder seguinte questo: Qual o impacto de fatores de risco relacionados ao estilo de vida
do trabalhador em desfechos de absentesmo e gastos com cuidados de sade
no perodo de um ano?

200

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

2. OBJETIVOS
Este estudo objetivou analisar a relao entre estilo de vida e absentesmo e a
relao entre estilo de vida e gastos com servios de sade em trabalhadores de
uma empresa de viao area brasileira.

3. MTODOS

Delineamento do Estudo
Para atender ao objetivo proposto neste estudo, optou-se por desenvolver uma
pesquisa observacional de coorte retrospectiva com a utilizao de dados secundrios. O desenho foi escolhido considerando-se a disponibilidade das informaes, o tempo disponvel para o desenvolvimento da pesquisa e a pergunta a
ser respondida. Os estudos de coorte, segundo Muoz e Nieto (MUOZ A 2009),
tm como elemento-chave o tempo. O objetivo principal desse tipo de estudo
determinar a ocorrncia de um evento de interesse (desfecho) e caracterizar sua
heterogeneidade de acordo com a distribuio dos fatores de risco (exposies).
No presente estudo, os desfechos de interesse foram gastos com servios sade e absentesmo relacionado doena, analisados por um perodo de doze
meses aps avaliao das variveis de exposio. Foram consideradas variveis
de exposio as caractersticas individuais e os fatores de risco relacionados ao
estilo de vida.

Universo da Pesquisa e Participantes


Os participantes deste estudo foram trabalhadores de uma empresa de viao
area multinacional com mais de 28.000 funcionrios no Brasil em 2012. Foram
avaliados homens e mulheres, de setores de trabalho administrativo, operacional, call-center e tripulantes (pilotos e comissrios areos), que estavam presentes, disponveis nas datas de coleta e que concordaram em participar da avaliao. Todos os sujeitos que compem a amostra deste estudo eram funcionrios
da empresa de viao area, dependentes da mesma operadora de sade e participaram da avaliao de sade e estilo de vida.

Estilo de vida de trabalhadores

201

Fonte das Informaes e Elaborao do Banco de Dados


Os dados analisados nesta pesquisa tiveram como origem duas diferentes fontes de informaes:
a. Da operadora de sade foram obtidos dados referentes ao estilo de vida e
indicadores de sade dos funcionrios da empresa, assim como dados relacionados a gastos com servios de sade;
b. Entre maio e novembro de 2010, 3.147 funcionrios da empresa de viao
area participaram voluntariamente de uma avaliao sobre sade e estilo
de vida. Essa avaliao foi conduzida pela operadora de sade como parte
de um programa de qualidade de vida oferecido empresa. Nessa avaliao
foi aplicado um questionrio em forma de entrevista por uma equipe de enfermagem. O questionrio envolveu questes relacionadas sade individual, antecedentes, peso, estatura e estilo de vida (Anexo A). Alm da aplicao do questionrio, foram medidos presso arterial, colesterol e glicemia.
c.

Da empresa de viao area foram obtidas informaes referentes a absentesmo e algumas caractersticas individuais dos funcionrios.

Foram unidas, em um nico banco, informaes sociodemogrficas e de fatores


de risco, que originalmente estavam separadas por diferentes departamentos
da empresa, em planilha Excel. Em seguida, o banco foi convertido para o pacote
estatstico STATA. Com o banco unido, foi feito um linkage com os dados de gastos
com sade e de absentesmo.

Variveis Dependentes Desfecho


Absentesmo
Informaes sobre absentesmo foram obtidas dos registros da companhia area por 12 meses aps incio do estudo. Todos os episdios de absentesmo durante o tempo de seguimento foram medidos em dias, somados por trabalhador
e classificados em trs categorias: sem absentesmo, 1-9 dias de absentesmo e
10 dias ou mais de absentesmo.
Gastos com Servios de Sade
Foram obtidas da operadora de sade informaes sobre quantidades de vezes
em que o trabalhador utilizou o plano de sade no perodo da anlise, o tipo de
procedimento (consultas mdicas, exames e internaes) e o custo para cada
202

Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

procedimento. No foram disponibilizadas informaes a respeito do motivo da


procura pelos servios de sade. Os custos incluram o valor pago pela operadora de sade aos estabelecimentos de servios mdicos. Os gastos durantes os 12
meses de observao foram somados, por trabalhador, e tratados como varivel
contnua. A converso de Real para Dlar Americano foi realizada considerando
a taxa de cmbio na data de 9 de setembro de 2013 (US$ 1,00 = R$ 2,297).

Variveis Independentes Exposio


Foram consideradas variveis independentes neste estudo: informaes sociodemogrficas (idade, sexo e escolaridade), tipo de trabalho na companhia (administrativo, operacional, call-center e tripulao) e alguns fatores de risco relacionados ao estilo de vida. A idade foi considerada de forma contnua nas anlises
de regresso linear e categorizada (at 29 anos, de 30 a 39 anos, de 40 a 49
anos e 50 anos ou mais) para as anlises de regresso logstica. A escolaridade
foi categorizada em at ensino fundamental, ensino mdio e ensino superior.
Os fatores de risco relacionados ao estilo de vida (excesso de peso, inatividade
fsica, tabagismo, estresse, presso arterial, colesterol e glicemia), so descritos
a seguir.
Excesso de Peso
Informaes sobre peso e estatura foram autorreferidas. O ndice de Massa
Corporal (IMC) uma medida utilizada para indicar o perfil nutricional em adultos. O IMC foi calculado pela diviso da massa corporal (em quilos) pela estatura
ao quadrado (em metros) (GARROW; WEBSTER, 1985) e categorizado de acordo
com a classificao da Organizao Mundial da Sade (EBRAHIM, 2007), considerando-se abaixo do peso indivduos com IMC menor que 18,5 Kg/m2; normais
aqueles com IMC entre 18,5 e 24,9 Kg/m2; com sobrepeso aqueles com IMC entre 25 E 29,9 Kg/m2 e como obesos aqueles com IMC maior ou igual a 30 Kg/
m2. Nas anlises de regresso linear, o IMC foi considerado de forma contnua.
Inatividade Fsica
Esta varivel mostra a percepo do indivduo com relao ao seu nvel de atividade fsica durante o trabalho e no lazer, considerando-se intensidade e frequncia semanal. Foram classificados como inativos sujeitos que relataram permanecer sentados durante o dia e nas horas vagas e fazer pouco ou nenhum
exerccio; nvel de atividade fsica baixo foi utilizado para classificar aqueles que
durante o dia, no trabalho ou nas horas vagas, relataram praticar atividades fsiEstilo de vida de trabalhadores

203

cas leves a moderadas, cerca de duas vezes por semana e nvel de atividade fsica
regular quem relatou praticar, no trabalho ou nas horas vagas, atividades fsicas
moderadas a intensas, trs ou mais vezes por semana.
Tabagismo
Com relao ao tabagismo, de acordo com as informaes disponibilizadas no
banco de dados, foi utilizada a seguinte categorizao: (a) Fumante atual: indivduo que fuma atualmente e j fumou mais de 100 cigarros durante a vida.
Foram acrescentados nesta categoria fumantes de charuto ou cachimbo; (b) Exfumante: nesta categoria foram somados os ex-fumantes recentes (pararam de
fumar h menos de dez anos) aos ex-fumantes; e (c) No fumantes.
Estresse
O nvel de estresse foi avaliado por autopercepo do indivduo em uma escala
Likert de zero a dez, onde zero representa sem estresse algum e dez representa
nvel de estresse mais alto. Esta varivel foi categorizada considerando valores
de zero a trs como baixo nvel de estresse, de quatro a seis como moderado
nvel de estresse de sete a dez como alto nvel de estresse.
Presso Arterial
A presso arterial foi aferida na posio sentada, por aparelhos digitais padronizados e testados. Foi considerado com presso arterial alterada o indivduo que
apresentasse, no dia do exame, a presso arterial sistlica acima de 140 mmHg
e/ou a presso arterial diastlica acima de 90 mmHg (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2010).
Colesterol
Foi aferido o colesterol total dos indivduos e foram considerados como de
risco aqueles que apresentaram valores superiores a 200 mg/dl (SOCIEDADE
BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2010).
Glicemia
Foi colhida a glicemia ps-prandial perifrica. Foram considerados alterados os
valores acima de 140 mg/dl (SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES (SDB), 2009).
204

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Escore de Framingham
Uma varivel foi criada para expressar a probabilidade de desenvolver doenas
coronarianas nos prximos 10 anos. Para isso, foi utilizado o score Framingham
(GRUNDY, 1999), atribuindo pontos s variveis idade, colesterol total, presso
arterial sistlica e glicemia, estratificado por sexo. O nmero total de pontos atribudos foi convertido em risco absoluto para homens e mulheres. A varivel foi
ento dicotomizada, considerando como de alto risco quem teve pelo menos
5% de risco elevado para desenvolver doenas coronarianas nos prximos 10
anos.

Anlise dos Dados


Anlise descritiva foi realizada para as caractersticas gerais da populao de
estudo. Regresso logstica foi utilizada para estudar associaes entre o desfecho absentesmo com variveis sociodemogrficas, tipo de trabalho e fatores
relacionados ao estilo de vida. Foi estimada a odds ratio (OR) como medida de
associao com correspondente intervalo de confiana de 95% (IC 95%). A fim
de estudar a associao entre gastos com sade e fatores sociodemogrficos,
tipo de trabalho e estilo de vida, foi realizada regresso linear, considerando IMC
como varivel contnua. Todas as anlises foram realizadas no pacote estatstico
STATA 12.0.

tica
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de
Medicina de So Paulo sob o protocolo nmero 083/12, de 11 de abril de 2012.

4. RESULTADOS
As caractersticas gerais da populao do estudo esto descritas, por sexo, na
Tabela 1. A mdia de idade dos trabalhadores foi de 32 anos (DP=8,4) e a maioria era do sexo masculino (58%). Aproximadamente 85% no tinham ensino superior. O setor administrativo obteve a maior concentrao de trabalhadores
(35%). A maioria dos trabalhadores (76%) reportaram nvel moderado ou alto de
estresse. Quase metade dos sujeitos tinha excesso de peso, aproximadamente
80% tinham nvel baixo ou muito baixo de atividade fsica e 13% eram fumantes.

Estilo de vida de trabalhadores

205

Em comparao aos homens, as mulheres da amostra deste estudo foram mais


jovens, com menor nvel educacional, concentradas nos setores call-center e
tripulantes e relataram maiores nveis de estresse. Tanto sobrepeso como obesidade foram mais frequentes em homens, bem como o risco para desenvolver
doenas coronarianas.
Mais da metade dos trabalhadores (53%) se ausentaram ao menos um dia do
trabalho por motivos de doena durante o ano de seguimento do estudo e entre
esses, a mdia de absentesmo foi de 8,3 dias. A Tabela 2 mostra, por anlise
univariada, que mulheres tiveram chances aumentadas para absentesmo em
relao aos homens e essa associao foi maior para 10 ou mais dias de absentesmo. Trabalhadores mais velhos tambm tiveram chances aumentadas de
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absentesmo. Com relao ao tipo de trabalho, os trabalhadores do setor operacional tiveram menores chances de ter absentesmo acima de 10 dias no ano, ao
contrrio daqueles que trabalhavam como tripulantes.
Maior absentesmo tambm foi associado a maiores nveis de estresse. Aps
ajuste por variveis sociodemogrficas, a chance para 10 ou mais dias de absentesmo foi significativa tanto para fumantes (OR=1.51, CI = 1.05-2.17) como para
no fumantes (OR=1.45, CI=1.01-2.10).

Estilo de vida de trabalhadores

207

Nos doze meses de seguimento da pesquisa, 72% dos trabalhadores realizaram


pelo menos uma consulta mdica, 84% solicitaram pelo menos um exame diagnstico e 6% foram hospitalizados pelo menos uma vez. A mdia de gasto por
trabalhador com consultas mdicas foi de US$ 57, com exames diagnsticos foi
de US$ 228 e com hospitalizaes foi de US$ 162.
No total, US$ 986.343,30 foram gastos com sade, com uma mdia de US$ 505
por trabalhador. Ao observar a distribuio deste valor, foi possvel notar que
aproximadamente 10% dos trabalhadores foram responsveis por mais de 90%
dos gastos com sade e esta tendncia foi ainda mais forte para despesas com
hospitalizao.
A Tabela 3 descreve a mdia e intervalos interquartis por procedimento de sade e por caractersticas sociodemogrficas. Mulheres realizaram mais consultas
e mais exames diagnsticos. A frequncia e a quantidade gasta com esses procedimentos tambm foi maior nos trabalhadores mais velhos, bem como as hos-

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pitalizaes. No foram notadas diferenas nos usos dos procedimentos entre


diferentes nveis educacionais.
A Tabela 4 mostra as associaes das variveis sociodemogrficos, tipo de trabalho e fatores relacionados ao estilo de vida com gastos diretos com sade e indiretos (estimados com base no absentesmo). Em mdia, mulheres tiveram US$
180 a mais gastos diretos e US$ 40 a mais gastos indiretos do que os homens no
ano de seguimento. Excesso de peso foi associado a maiores gastos com sade,
sendo que cada unidade aumentada no IMC aumentou gastos diretos em US$
17, em mdia, no ano. Nvel de atividade fsica no foi associado aos gastos totais com sade, mas foi associado maior chance de hospitalizao, sendo que
trabalhadores inativos fisicamente tiveram quase o dobro de chance (OR = 1.96,
IC = 1.05-3.65) de serem hospitalizados ao menos uma vez no ano de estudo.

Estilo de vida de trabalhadores

209

5. DISCUSSO
Este estudo objetivou analisar a relao entre estilo de vida e absentesmo e a
relao entre estilo de vida e gastos com servios de sade em trabalhadores
de uma empresa de viao area. Tanto absentesmo quanto gastos com sade
foram maiores em mulheres. Aps ajuste pelas variveis sociodemogrficas, encontramos tabagismo associado ao absentesmo e excesso de peso associado a
maiores gastos com sade. Inatividade fsica no foi associada com absentesmo
nem com gastos, mas foi associada com maiores chances para hospitalizao.
Os trabalhadores que compem a amostra deste estudo eram predominantemente jovens. Aproximadamente 85% no havia completado ensino superior.
Este resultado similar ao nvel educacional da populao de So Paulo (PNUD,
2013). Com relao aos fatores de risco relacionados ao estilo de vida, a prevalncia de obesidade em nosso estudo (12,6%) foi maior do que a encontrada em
amostra de trabalhadores brasileiros da indstria (7,9%) (NAHAS, 2009); porm,
menor do que a prevalncia de obesidade encontrada em levantamento da populao adulta da cidade de So Paulo (15,5%) e Brasil (15,8%) (BRASIL, 2012).
Neste estudo, 51,8% dos trabalhadores relataram ser inativos no trabalho e no
tempo livre, corroborando relatos prvios sobre inatividade fsica em trabalhadores da indstria (NAHAS, 2009). A prevalncia de fumantes no presente estudo
(12,3%) tambm foi similar encontrada em trabalhadores da indstria (13%),
mas menor do que a prevalncia de fumantes entre adultos no Brasil no mesmo
ano (14,8%), e especialmente menor do que a prevalncia de fumantes em So
Paulo (22,5%) (BRASIL, 2012). O risco para desenvolver doenas coronarianas foi
muito maior entre homens em comparao com mulheres. Pesquisas tm mostrado que diferenas nos principais fatores de risco cardiovasculares, particularmente nos nveis de colesterol e na prevalncia de tabagismo, explicam parte
dessas diferenas encontradas entre os sexos (GRUNDY et al., 1999).
Nos doze meses de estudo, 53,5% dos trabalhadores perderam pelo menos um
dia de trabalho por motivo de doena. Esta prevalncia foi superior encontrada
em amostra de trabalhadores de uma indstria automobilstica de So Paulo
(39%) (FONSECA et al., 2010). Diferentes maneiras de mensurar e categorizar o
absentesmo dificultam maiores comparaes entre os estudos. A mdia de gastos com utilizao de servios de sade foi de US$ 505,00 por trabalhador nos
doze meses de seguimento deste estudo. A maior parte das pesquisas sobre
determinantes de absentesmo e gastos com sade tem sido conduzida entre
trabalhadores norte-americanos e europeus. Ns encontramos apenas dois estudos de corte transversal conduzidos em trabalhadores brasileiros que inves-

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Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

tigaram a associao de absentesmo com estilo de vida (FERREIRA et al., 2012;


FONSECA et al., 2010).
Nossos resultados mostram reduo do absentesmo com o aumento da idade, mas essa relao perdeu significncia aps ajuste por nvel educacional.
Como encontrado em estudo conduzido com trabalhadores norte-americanos
(KOWLESSAR et al., 2011), em nosso estudo o tabagismo no foi associado a gastos com sade mas foi associado a absentesmo (10 ou mais dias) aps ajuste
pelas variveis sociodemogrficas. Essa associao corrobora achados de outras
pesquisas (ALAVINIA et al., 2009; ROBROEK et al., 2011; ROBROEK et al., 2013;
WENG et al., 2013) e com meta-anlise que encontrou chance de absentesmo
aumentada em 33% em fumantes em comparao com no fumantes (MERRILL
et al., 2013). A prevalncia de tabagismo em pessoas acima de 18 anos no Brasil
diminuiu consideravelmente nos ltimos anos, especialmente devido proibio de anncios em cigarros e de leis estaduais que probem o fumo em espaos coletivos fechados pblicos ou privados. Tais aes tm contribuio para a
prevalncia observada de 12% de fumantes na nossa populao de estudo. No
atual estudo, aps ajuste pelas variveis sociodemogrficas, ex-fumantes tambm mostraram maiores chances de se ausentar do trabalho por motivo de doena com relao aos no fumantes. Outros estudos encontraram maior absentesmo em ex-fumantes em relao a no fumantes (CHRISTENSEN et al., 2007;
LAAKSONEN et al., 2009; MERRILL et al., 2013; WENG et al., 2013). Esses achados
sugeram a necessidade de apoio das organizaes ao ex-fumantes, alm do incentivo cessao do tabagismo.
A associao entre inatividade fsica e absentesmo ainda no clara (AMLANI;
MUNIR, 2014). Enquanto algumas pesquisas mostram que trabalhadores fisicamente ativos tm menores episdios de absentesmo (MERRILL et al., 2013;
ROBROEK et al., 2011) e menores despesas com sade (KOWLESSAR et al., 2011)
em outros estudos esta associao fraca ou inconsistente (ALAVINIA et al., 2009;
FONSECA et al., 2010; HENKE et al., 2010). Em nosso estudo o nvel de atividade
fsica no foi associado com absentesmo nem com gastos com sade. Por outro
lado, trabalhadores fisicamente inativos tiveram quase o dobro de chance de
serem hospitalizados pelo menos uma vez no ano de seguimento. Futuros estudos longitudinais so necessrios para esclarecer esta questo. Excesso de peso
tem sido associado tanto a absentesmo (JANSSENS et al., 2012; KOWLESSAR et
al., 2011; NEOVIUS et al., 2012) quanto a gastos com sade (HENKE et al., 2010;
MORIARTY et al., 2012). No entanto, no presente estudo ns encontramos esta
associao apenas para gastos com sade.
De forma similar que tem sido mostrada em diversas outras pesquisas
(GOETZEL et al., 1998; JANSSENS et al., 2012; KOWLESSAR et al., 2011), as mulheEstilo de vida de trabalhadores

211

res em nosso estudo tiveram mais episdios de absentesmo e tambm maiores gastos com sade em comparao aos homens. Em um artigo derivado dos
resultados deste estudo (RABACOW et al., 2014), exploramos com mais detalhes
a influncia de diversos fatores na relao do absentesmo entre os sexos e conclumos que, apesar da significativa diferena de estilo de vida entre os sexos,
essas diferenas no explicaram o absentesmo aumentado entre mulheres. A
associao entre o sexo feminino e maior absentesmo foi explicada, em parte, pelo tipo de trabalho e pelo nvel educacional. Com relao aos gastos com
sade, ns acreditamos que a diferena entre os sexos pode ser explicada parcialmente pelo fato de mulheres usarem mais servios de sade por razes preventivas do que os homens. No entanto, a restrio de informaes nos limita no
aprofundamento dessas anlises.
Outras pesquisas tm mostrado que o ajuste por tipo de trabalho explica parte
das diferenas de gnero no absentesmo (ALAVINIA et al., 2009; LAAKSONEN et
al., 2012). Laaksonen et al. (2010) encontraram que ocupao no trabalho explicou aproximadamente 33% da diferena de gnero nos episdios de absentesmo acima de duas semanas em uma amostra de trabalhadores finlandeses.
No atual estudo, o nvel educacional foi menor em mulheres. J se sabe que
trabalhadores com menor nvel educacional tm chance elevada de absentesmo (BEEMSTERBOER et al., 2009; ROBROEK et al., 2013). Outros fatores, como
situao familiar (histrico reprodutivo, crianas pequenas em casa, estado civil),
no foram mensurados em nosso estudo e podem ser relevantes na explicao
das diferenas de absentesmo entre gneros (BEEMSTERBOER et al., 2009).
Com relao ao tipo de trabalho, trabalhadores do setor operacional, em sua
maioria (88%) homens, tiveram menores gastos com sade, mesmo aps ajuste
por sexo. J trabalhadores que faziam parte da tripulao (tripulantes consistiram em pilotos e comissrios de voo) tiveram menor absentesmo entre 1 e 9
dias, porm, maior absentesmo acima de 10 dias. Este grupo tem algumas caractersticas especiais que merecem ser levadas em considerao. Por exemplo,
so requisitados a estar sempre em boas condies fsicas, para serem capazes
de agir em situaes de emergncia. De fato, o nvel de atividade fsica nos tripulantes foi maior do que nos outros tipos de trabalho. No entanto, a razo para o
absentesmo (10 ou mais dias) aumentado nesse tipo de emprego pode depender de diversos fatores que no foram examinados.
A primeira limitao deste estudo a amostra no representativa. Apenas trabalhadores presentes na companhia no horrio da avaliao foram considerados e
possvel que trabalhadores doentes ou com potenciais fatores de risco tenham
faltado ao trabalho nesta data. Segundo, as medidas de estilo de vida foram
autorrelatadas. Terceiro, ns acreditamos que parte das consultas mdicas e
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Prmio IESS de Produo Cientfica em Sade Suplementar | Promoo da Sade

exames diagnsticos podem ter sido realizados por motivos preventivos e no


por motivo de doena. Se isso for verdade, esse um possvel confundidor dos
resultados. Quarto, absentesmo por doena uma varivel de natureza multifatorial. Apesar de termos ajustado as associaes por diversos fatores, alguma
confuso residual no pode ser descartada.
Por outro lado, nosso estudo apresenta anlises simultneas de absentesmo
e de gastos com sade em um desenho longitudinal com uma amostra expressiva em ambos os sexos, o que nos permitiu verificar aspectos relacionados
causalidade.

6. CONCLUSES
Com base nos resultados de nosso estudo, para implementar programas de
promoo de sade e reduo de riscos baseados em evidncias, a companhia
estudada poderia focar em aes de incentivo a dieta saudvel, atividade fsica,
cessao do tabagismo e apoio aos ex-fumantes. Alm dos fatores relacionados
ao estilo de vida, outras questes merecem ser melhor investigadas, como estresse, seus possveis desencadeadores e sua relao com o absentesmo, bem
como as caractersticas de cada tipo de trabalho.
Pessoas de todas as idades tm o direito a uma vida saudvel e produtiva.
Oferecer um ambiente que propicie a escolha por um estilo de vida saudvel
deve ser prioridade na estrutura das cidades, nos meios de transporte, nas escolas e nas organizaes pblicas e privadas. Se o maior estmulo para as organizaes investirem na sade de seus trabalhadores est pautado na economia
e produtividade, revelar o impacto de fatores de risco relacionados ao estilo de
vida nesses desfechos pode contribuir para a empresa direcionar os seus interesses para a promoo da sade de seus trabalhadores. Assim, as empresas
podem ter resultados positivos em economia e produtividade, e os trabalhadores em sade.

Estilo de vida de trabalhadores

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