CC1

Une patiente de 75 ans consulte aux urgences pour une baisse dacuit visuelle survenue
brutalement hier.
Elle a une HTA traite par amlor et prend du Tahor. .
Lexamen retrouve une acuit visuelle corrige Voit Bouger La Main droite / 8/10e Parinaud 2
gauche.
A droite, la corne est claire, la pupille est en mydriase areflexive, la chambre antrieure calme, le
cristallin clair. Le segment antrieur est normal gauche.
La Pression Intra Oculaire est de 17 mmHg aux 2 yeux.
Voici laspect des fonds dyeux :

Q1/ Quels sont les diagnostics voquer devant une BAV brutale avec un il calme et indolore ?
Q2/ Quels signes smiologiques retrouvez vous sur ce fond dil droit? Quel est votre diagnostic ?
Q3 / Comment expliquez vous sur le plan physiopathologique les signes retrouvs au FO ?
Q4/ Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Q5/ Quelles en sont les grandes tiologies possibles ? Quelle cause voquez-vous ici au vu de
lexamen ?
Le bilan retrouve une VS et CRP dans la normale. LEDTSA retrouve par contre une athrome
carotidien avec stnose 80%
Q6/ Quel traitement curatif mettez-vous en place ?
Q7/ La patient demande sil va rcuprer son acuit visuelle. Que lui rpondez-vous ?
CC 2
1/ Une patiente de 33 ans consulte en urgence car elle prsente une baisse dacuit visuelle qui
saggrave depuis 1 semaine droite. Lacuit visuelle corrige est mesure 1.2/10e gauche et
10/10e P2 droite. Lil est blanc et indolore sauf lorsquelle bouge son il.
Cliniquement vous trouvez un dficit Pupillaire Affrent Relatif gauche. Le fond dil est normal
des 2 cts.

1/ Quel diagnostic voquez vous ?

2/Quelle est la physiopathologie du DPAR ?
(= signe de marcus Gunn)

3/Est-il spcifique des NORB ?

4/ Quels examens complmentaires demandez-vous ?
Voici le rsultat de son champ visuel :

En reprenant linterrogatoire, il vous explique quil y a 2 mois il a eu une perte de force dans la jambe
droite pendant quelques jours. Mais les troubles ayant rgress spontanment, il na pas consult.
5/ Quel traitement proposez-vous ?
6/ Quels sont les objectifs de ce traitement ?
6/ La patiente vous demande si elle va rcuprer. Quel est le pronostic ?
Vous rcuprez le compte-rendu dIRM, qui retrouve un hypersignal du nerf optique droit mais
aussi :

7/ Dcrivez cet examen

8/ Quel diagnostic voquez-vous ?

9/ Quels examens complmentaires demandez vous pour tayer votre diagnostic ?
10/ Quelles autres atteintes ophtalmologiques peut-on retrouver classiquement dans la SEP ?

Cas n3

Me L, 84 ans, vient consulter en urgence pour une baisse de vision de lil gauche. Elle a dj t
opre de la cataracte il y a plusieurs annes. Elle est traitepar du bisoprolol, furosemide, diffu K et
cacit D3. Elle vous explique que depuis 2 jours elle ne voit plus quune zone blanche en haut du
champ de vision de son il gauche.
Lacuit visuelle corrige est de 10/10 P2 / compte les doigts 30 cm P>28.
La TA est 135/72mmHg, le pouls 75 bpm.
Le segment antrieur est sans particularits, la Pression IntraOculaire 17 mmHg aux 2 yeux. Voici ce
que vous retrouvez au fond dil gauche (le droit est normal) :

1/ Quel(s) diagnostic(s) voquez-vous ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

OVCR
NOIAA
Dcollement de rtine
NORB
Hypertension Intra-Cranienne
GAFA

Vous demandez ce quun champ visuel soir ralis, dont voici le rsultat :

2/ Quelle est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) quant ce champ visuel :

a.
b.
c.
d.
e.

Il sagit dun champ visuel cintique

Il sagit dun champ visuel statique automatis
Il y a un dficit altitudinal infrieur gauche
Il y a un dficit altitudinal suprieur gauche
Il y a un scotome arciforme infrieur gauche

En reprenant linterrogatoire, Me L vous dit que la semaine dernire, pendant quelques minutes elle
a eu un pisode de vision double.
Quel examen demandez-vous en urgence urgence (une seule rponse) ?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

NFS plaquettes, iono, ure, cratininmie, glycmie,

VS-CRP
Bilan lipidique
ECG
EDTSA
Echo cardiaque
IRM crbrale et des voies optiques

4/ Vous ralisez tout ce bilan. La CRP est 36, la VS 70. Que faites-vous en urgence (une seule
rponse) ?
a.
b.
c.
d.
e.

Introduction Kardegic
Biopsie dArtre Temporale
Corticothrapie en bolus IV
Hypotonisant local
Radio-embolisation de lartre cilio-rtinienne

5/ Quel est le risque en cas de maladie de Horton ?

6/ Quelles sont les autres manifestations possible ophtalmologiques en cas de maladie de Horton ?
a. Occlusion de lartre centrale de la rtine
b. Occlusion de la veine centrale de la rtine
c. Occlusion de lartre cilio-rtinienne

d. Paralysie oculomotrice
e. Retard chorodien langiographie la fluorescine
7/ sil ny avait pas eu de maladie de Horton, quelle cause auriez-vous voqu cette NOIAA ?
8/ La patiente revient vous voir 15 jours aprs, elle est maintenant sous cortancyl 60 mpg par jour.
Elle est tonne car elle na pas rcupr. Elle vous demande si elle va rcuperer, que lui rpondezvous ?
9/ Elle revient ensuite en contrle 6 mois plus tard, le fond dil montre des signes du croisement
ainsi quun reflet cuivr des artres. Quel est votre diagnostic ?

Cas n4
Me N, 76 ans, consulte pour une baisse de vision de lil droit. En fermant lil gauche, elle sest
rendu compte il y a 2 jours quelle voyait une grande tache noire centrale devant lil droit. Elle na
aucune douleur.
Elle a t opre de la cataracte en 2000, prend un traitement pour lHTA .

1/ Quelles sont les causes de baisse dacuit visuelle brutale indolore ?

Votre examen retrouve : acuit visuelle avec correction 1.2/10e P>28 / 10/10 P2. Le segment
antrieur est sans particularits, elle a un implant de chambre postrieure aux 2 yeux.
Voici les rtinophotographies :

2/ Quelle est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?

a.
b.
c.
d.

Le FO montre des microhmorragies diffuse droite

Le FO montre une Hmorragie maculaire il droit
Le FO montre des Drusens il gauche
Le FO montre un dme papillaire droite

Voici un rsultat dexamen :

A droite :

A gauche :

3/ Quelle est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant limage de droite sur les 2 examens?
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Cet examen est un scanner rtinien

Cet examen est une Tomographie en Cohrence Optique
Cet examen est une angiographie la fluorescine
Il existe un Dcollement de lEpithmlium Pigment droite
Il existe un Dcollement Sreux Rtinien droite
Il existe des signes dexsudation droite

4/ Quel(s) examen(s) paraclinique demandez-vous ?

a.
b.
c.
d.
e.

Un ElectoRtinogramme
Une angiographie la fluorescine
Une angiographie au Vert dIndocyanine
Un champ visuel statique automatis
Un champ visuel cintique

Voici un rsultat dexamen :

5/ Quelle est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) concernant cet examen ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Il sagit dun il gauche

Cet examen est une angiographie la fluorescine
Cet examen est une angiographie au vert dindocyanine
Cet examen est un clich en autofluorescence
Il sagit dun temps tardif
Il existe une hyperfluorescence maculaire

6/ Daprs tous les lments prcdents, quel est votre diagnostic pour lil droit?
a.
b.
c.
d.
e.

Hmorragie IntraVitrenne
DMLA atrophique
DMLA exsudative
OVCR ischmique
Macroanvrisme sur artriosclrose

7/ Comment allez-vous traiter cette DMLA exsudative droite ?

a.
b.
c.
d.
e.

PDT
Laser argon focal
IVT danti-VEGF
IVT de corticodes retard
Chirurgie de drainage de lhmatome

8/ Quels sont les principales complications des IVT, dont vous informez la patiente ?
9/ La patiente revient 1 mois aprs la 1ere injection, voici son OCT pour lil droit, limage du bas
tant celle du jour, limage den haut celle dil y a 1 mois :

Lacuit visuelle est remonte 3/10e. Comment poursuivez-vous votre traitement ?

a.
b.
c.
d.
e.

Arrt des IVT danti-VEGF, contrle 1 mois

Encore 1 IVT danti-VEGF minimum, avec un contrle mensuel
Encore 2 IVT danti-VEGF minimum, avec un contrle mensuel
Passage la PDT
Complment alimentaire base domega 3, carotne, DHEA

Cas n5
Mr P, 56 ans, consulte la demande de son endocrinologue. On lui a dcouvert un diabte il y a
maintenant 6 mois, compliqu de mal perforant plantaire. Son HbA1c tait de 15% initialement. Un
traitement par insuline schma basla-bolu a t mis en place. Lui ne se plaint de rien sur le plan
ophtalmologique.
Son examen retrouve une acuit visuelle corrige de 10/10e P2 aux 2 yeux.
Le segment antrieur montre des milieux clairs et calmes. Voici ses fonds dyeux :

1/ Quels signes smiologiques retrouvez vous sur un ou les 2 FO ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Micro-hmorragies
Micro-anvrismes
Exsudats secs
Nodules cotonneux
AMIR
Novaisseaux pr-rtiniens
Anomalies veineuses

2/ Quels examens paraclinqiues demandez-vous ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Angiographie la fluorescine
Angiographie au Vert dIndocyanine
Champ visuel statique automatis
Champ visuel cintique
Tomographie en Cohrence Optique (OCT)
ElectroRtinogramme

3/ Voici un clich tardif de son angiographie la fluorescine gauche :

Limage est similaire droite.

Voici un OCT maculaire de lil gauche(le droit est similaire) :

Il ny a pas daugmentation de lpaisseur maculaire. Quel est le stade de cette rtinopathie

diabtique ?
a.
b.
c.
d.
e.

Rtinopathie diabtique non prolifrante minime

Rtinopathie diabtique non prolifrante modre
Rtinopathie diabtique non prolifrante svre
Rtinopathie diabtique prolifrante non complique
Rtinopathie diabtique prolifrante complique

4/ Quel(s) traitement(s) mettez-vous en place ?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Photocoagulation PanRtinienne au laser yag

Photocoagulation PanRtinienne au laser argon
IVT danti-VEGF
IVT de corticodes retard
Vitrectomie chirurgicale
Surveillance simple

5/ La PPR se passe bien. Vous revoyez le patient 2 mois plus tard, lAV est maintenant 10/10 P2 /
5/10 P4.
Le segment antrieur est calmes, le cristallin clair. Les cicatrices de PPR sont prsentes en priphrie
sur 360 aux 2 yeux. Voici son OCT gauche :

Quel bilan ralisez-vous ?

a.
b.
c.
d.
e.

Angiographie la fluorescine
Angiographie au vert dindocyanine
Champ visuel
Glycmie, HbA1c
Bilan des FRCV

6/ Voici langiographie la fluorescine

Quel est votre diagnostic pour lil gauche ?

7/ Quel(s) traitement(s) est (ont) indiqu(s) en 1ere intention ?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Photocoagulation PanRtinienne
Photocoagulation maculaire au laser argon
IVT danti-VEGF
IVT de corticodes retard
Vitrectomie chirurgicale
Equilibre diabte et TA
Surveillance simple
Cas n6

Mr R, 88 ans, consulte pour une baisse de vision de loeil droit, qui remonte quelques semianes. Il a
comme antcdents un diabte de type 2 non insulinorequrent, une ACFA pour laquelle il est sous
Previscan, un glaucome chronique angle ouvert trait par Bimatoprost et a t opr de la
cataracte il y a 12 ans aux 2 yeux. Il na pas de douleurs ni rougeur.
Lacuit visuelle corrige est de 8/10 P6 / 8/10 P2. La pression intraoculaire est de 10 mmHg/
20mmHg. Le segment antrieur et calme, les implants de chambre antrieurs sont en place, il ny a
pas de prolifration capsulaire aux 2 yeux.
Voici son fond dil droite :

A gauche la rtine est normale.

1/ Quel(s) signe(s) smiologiques voyez-vous sur ce fond dil ?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Micro-hmorragies
Hmorragies profondes
Nodules cotonneux
Exsudats secs
dme papillaire
Excavation papillaire
Macula rouge cerise

2/ Quel est votre diagnostic pour lil droit?

a.
b.
c.
d.
e.

Rtinopathie diabtique svre

Rtinopathie hypertensive
Occlusion Veine Centrale de la Rtine
Occlusion Artre Centrale de la Rtine
NOIAA

3/ Quel(s) examen(s) complmentaires demandez-vous ?

a.
b.
c.
d.

Angiographie la fluorescine
Angiographie au vert dindocyanine
Champ visuel
Tomographie en Cohrence Optique

e. VS, CRP
f. Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaires
4/ Voici le rsultat de son angiographie :

Y a-t-il des signes dischmie sur ce clich?

5/ Les clichs de la priphrie ne montrent pas dischmie non plus.
6/ Voici son OCT maculaire droite :

Quelle est la forme de cette OVCR ?

7/ Quel(s) traitement(s) pouvez-vous mettre en place en 1ere intention?
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Laser argon maculaire

Photocoagulation PanRtinienne
IVT danti-VEGF
IVT de corticodes
Vitrectomie chirurgicale
Ajout dun 2e collyre hypotonisant
Equilibre des facteurs de risque cardio-vasculaire

8/ Vous ralisez donc 3 IVT danti-VEGF dans lil droit, puis revoyez le patient rgulirement. 5 mois
plus tard son AV corrige est de 10/10 P2 aux 2 yeux, et programmez donc de le revoir dans 2 mois.
Malheureusement il revient vous voir le mois suivant, donc 8 mois aprs lpisode initial, car il a
limpression que la vision a encore baiss droite.
Le FO droit retrouve des hmorragies profondes, des nodules cotonneux. Le gauche est toujours
normal. Sa pression intra-oculaire est de 22/17 mmHg. Voici son OCT maculaire droite :

Que voyez vous ?

9/ Vous demandez une angiographie la fluorescine, dont voici un des clichs au temps tardif :

Quelle est la forme de cette OVCR ?

10/ Quelles sont les 2 complications classiques craindre ?
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Hmorragie IntraVitrenne
Glaucome novasculaire
DR
Ccit
Aggravation du glaucome chronique angle ouvert
Dcompensation dune rtinopathie diabtique

11/ Quel(s) traitement(s) pouvez-vous mettre en place en 1ere intention?

a.
b.
c.
d.
e.
f.

Laser argon maculaire

Photocoagulation PanRtinienne
IVT danti-VEGF
IVT de corticodes
Vitrectomie chirurgicale
Ajout dun 2e collyre hypotonisant

12/ Dans quel dlai ?

Cas n7
1. Un patient de 32 ans consulte pour un flou visuel survenu depuis 2 jours et une rougeur de son il
droit, sans facteur dclenchant. Il avait dj eu un pisode de ce type il y a 4 mois lil gauche, qui
avait ced spontanment. Il na pas dantcdent particulier. Il se plaint de douleur lombo-fessires
irradiant jusquaux genoux, aussi bien droite qu gauche depuis quelques mois.
Lacuit visuelle sans correction (il ne porte pas de lunettes) est de 6/10e droite et 10/10e gauche.
Voici une photo de son il droit prise la lampe fente :

Comment complter vous lexamen ophtalmologique :

A.
B.
C.
D.
E.

acuit visuelle corrige

mesure de la pression intra-oculaire
champ visuel par confrontation
fond dil dilat
recherche dun dficit pupillaire affrent relatif (signe de Marcus Gunn)

2. Il sagit bien dune uvite antrieure aige. Quelle maladie sous-jacente voquez-vous ?
3/ Le patient revient quelques mois plus tard mais cette fois ci pour son fils Kevin, 10 ans, qui a une
boule dans la paupire qui a grossi en environ 10 jours. Il ne se plaint pas de douleurs. Vous mesurez
une rfraction sous cycloplgie de +3,75 (-1,00 180) il droit, +4,25 (-0,75 180). Le reste de
lexamen oculaire est normal.

Quel diagnostic voquez-vous ? (QROC)

4/ Quel(s) traitement(s) proposez-vous en 1ere intention ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

pommade corticodes + antibiotique

pommade antibiotique
collyre antibiotique
massage de la paupire
ponction laiguille en consultation
incision et exerse au bloc opratoire
prescription dune paire de lunettes

5/ Vous lui prescrivez une paire de lunettes et une pommade base de corticoides + antibiotiques.
Lenfant revient 10 jours plus tard. Sa mre ne comprend pas : elle a bien mis la pommade mais cest
de pire : Kevin a maintenant mal lil, son il est rouge, larmoie beaucoup et il est photophobe.
Quelles sont les causes dil rouge et douloureux ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

GAFA
Conjonctivite aigue
OVCR
Uvite antrieure aigue
Conjonctivite
Sclrite
Hmorragie sous-conjonctivale

Vous mesurez lacuit visuelle de lil gauche : 3/10e.

6/ Avec ce nouvel lment, quelles sont les causes dil rouge et douloureux ?
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

GAFA
Conjonctivite aigue
OVCR
Uvite antrieure aigue
Conjonctivite
Sclrite
Hmorragie sous-conjonctivale

7/ Voici une photo de son il gauche :

Concernant cet examen, quelle(s) est (sont) la (les) propostition(s) juste(s) ?

A.
B.
C.
D.
E.

il sagit dune angiographie la fluorescine

dun test la fluorescine vu en lumire bleu
il existe un dfect des couches profondes de la corne
il sagit dune kratite dendritique
il sagit probablement dune kratite herptique

6/ Il revient en contrle 1 mois aprs, le chalazion na toujours pas disparu alors que la mre le
traitement a bien t respect et que Kevin porte bien ses lunettes. La maman insiste pour savoir ce
quon peut faire pour enlever ce chalazion. Vous lui proposez :
A.
B.
C.
D.
E.
F.

pommade corticodes + antibiotique

pommade antibiotique
collyre antibiotique
massage de la paupire
ponction laiguille en consultation
incision et exerse au bloc opratoire