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Ultrassom Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva

Ciro Leite Mendes


Paulo Csar Gottardo
1. Introduo

Em decorrncia das propriedades fsicas de propagao das ondas de ultrassom,


que no se transmitem adequadamente no ar, durante muito tempo acreditou-se que a
ultrassonografia teria apenas um papel limitado, se muito, no exame dos pulmes. Assim,
a utilizao limitava-se avaliao do derrame pleural e como ferramenta para guiar
procedimentos[1]. Contudo, a partir da dcada de noventa, o pesquisador e mdico
intensivista francs, Daniel Lichtenstein, comeou a verificar que as diferentes patologias
pleurais e pulmonares no paciente aguda e gravemente enfermo apresentavam achados
ultrassonogrficos repetitivos e que eram sistematicamente compatveis com alteraes
visualizadas nas tomografias de trax. Por meio de tais constataes, organizou uma
nova nomenclatura e traou fluxogramas para o diagnstico das mais prevalentes
alteraes pleuro-pulmonares nesse contexto. [2]
Desde ento, inmeros estudos foram desenvolvidos empregando a
ultrassonografia pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), inclusive ampliando o
espectro de indicaes para alm do diagnstico, como instrumento valioso na
monitorizao hemodinmica e ventilatria.
Nesse captulo, iremos inicialmente comparar a preciso e acurcia da US
Pulmonar com os outros meios diagnsticos de imagem, notadamente a radiografia e a
tomografia computadorizada de trax. Posteriormente, abordaremos as principais
utilizaes clnicas da ultrassonografia pulmonar na UTI, bem como apresentaremos os
algoritmos para diagnstico das principais patologias pleuro-pulmonares nos pacientes
gravemente enfermos.

2. Comparao com Mtodos de Imagem de Trax tradicionais: Radiografia de trax


e Tomografia de Trax

2.1. Radiografia de Trax


A radiografia de trax ainda o exame de imagem mais rotineiramente utilizado na
avaliao pulmonar dos pacientes gravemente enfermos na UTI. Porm, apresenta uma
grande variedade de limitaes, o que faz com que seu desempenho e eficincia tenham
sido questionados por diversos estudos. As condies nas quais so realizadas o exame
no so ideais: primeiramente, porque a incidncia da imagem obtida ntero-posterior, o
que faz com que a rea cardaca parea maior e tambm diminua a visualizao das
reas pulmonares retrocardacas; h dificuldades na obteno das imagens no momento
correto do ciclo ventilatrio (com o pulmo inteiramente expandido) e em realizar a
centralizao plena do paciente; e, por ltimo, quase sempre impossvel retirar as
escpulas da frente dos campos pulmonares. [3,4,5,7]
A radiografia de trax tem uma preciso apenas moderada para avaliar opacidades
causadas por patologias cardiopulmonares, sendo inespecfica quanto a sua etiologia.
Alteraes parenquimatosas unilaterais podem no ser detectadas adequadamente,
como por exemplo: pneumonias, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar
cardiognico e inflamatrio, neoplasias ou mesmo hemorragia alveolar. [6]
O US pulmonar demonstrou, em vrios estudos, uma melhor acurcia no
diagnstico de diversas patologias pleuro-pulmonares, em comparao com a radiografia
de trax. Essa superioridade foi demonstrada na avaliao de pneumonia, atelectasia,
pneumotrax, tromboembolismo pulmonar e edema pulmonar. [8] Alm disso, a US
fornece tambm informaes importantes quanto ao tamanho do derrame pleural; na
diferenciao da etiologia da efuso; na avaliao de pneumotrax pequeno; e na
diferenciao da etiologia das consolidaes [9] A tabela 1 evidencia alguns desses
dados.
Pires A. et. al [10] realizaram um estudo que avaliou a diminuio de exames de
radiografia e tomografia de trax em pacientes gravemente enfermos, com a adoo de
um protocolo de US Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva e no qual foi demonstrado
que o uso do ultrassom reduziu o nmero de radiografias de trax em 26% (p<0,001) e de
tomografia de trax em 47% (p<0,001%). Alm disso, essa reduo foi diretamente

proporcional ao tempo do estudo. Esses dados sugerem que a avaliao das patologias
pleurais e pulmonares pelo ultrassom pode ser conclusiva para o diagnstico e tratamento
desses pacientes e que seu uso pode, inclusive, contribuir com diminuio de riscos
associados aos outros exames.
2.2. Tomografia Computadorizada de Trax
A Tomografia Computadorizada de Trax ainda o exame padro-ouro na
investigao de patologias pleuro-pulmonares e pode apresentar informaes
diagnsticas adicionais as dadas pela radiografia em 70% das ocasies, bem como
determinar mudanas teraputicas em at 40% dos pacientes. Contudo, os riscos
relacionados ao transporte do paciente gravemente enfermo so limitaes frequentes
sua realizao. Alm disso, muitos centros no possuem os equipamentos portteis para
monitorizao cardiorrespitarria necessrios ao deslocamento seguro do paciente para o
centro de imagem. A radiao empregada outro fator desfavorvel relacionado ao
exame [11], ao que se adiciona falta de disponibilidade em uma parte considervel dos
servios e ao custo relacionado a sua realizao. Ao ser comparada com a TC de trax, a
US pulmonar apresentou uma elevada acurcia, como pode ser apreciado na tabela 1 [9,
11,12, 13, 14]

Tabela 1. Comparao da Ultrassonografia Pulmonar e da Radiografia de Trax, com a Tomografia


Computadorizada de Trax
Patologia

Consolidao

Pneumotrax

Derrame Pleural

Sndrome
Intersticial

US/ RX

CT +

CT -

Sensibilidade
%

Especificidade
%

VPP
%

VPN
%

Acurcia
%

US +
US RX +
RX -

66
0
25
41

4
14
2
16

100

78

94

100

95

38

89

93

28

49

US +
US RX +
RX -

6
2
0
8

5
71
1
75

75

93

55

97

92

99

90

89

US +
US RX +
RX -

63
0
41
22

0
21
4
17

100

100

100

100

100

65

81

91

44

69

US +
US RX +
RX -

51
3
25
29

2
28
6
24

94

93

96

90

94

46

80

81

45

58

Adaptado de Xirouchaki N et. al. [14]

3. Tcnica do Exame
Como mencionado previamente, o ar no um meio de transmisso adequado s
ondas de ultrassom, as quais tm uma boa propagao no lquido e no slido. Ao incidir
em reas repletas de ar, o feixe de ultrassom se dispersa e no consegue gerar os ecos
necessrios formao da imagem. Portanto, na maioria das circunstncias, a anlise da
ultrassonografia pulmonar no se baseia propriamente na visualizao do parnquima
pulmonar, mas sim, na anlise de artefatos relacionados s patologias.
No h um equipamento de US especfico para a realizao do exame, assim
como no h um transdutor destinado unicamente para tal fim. As melhores evidncias
foram obtidas com o emprego de um transdutor microconvexo universal, de 5 mHz, o
qual, segundo Dr. Lichtenstein, seria "a sonda ideal". Porm, a indisponibilidade quase
universal desse equipamento limita muito tal constatao. Na prtica clnica, qualquer
transdutor pode ser usado. Na nossa experincia, o transdutor macroconvexo com um
menor comprimento de onda tem se mostrado mais apropriado para a maioria das
situaes, embora, em nosso servio, costumemos usar o transdutor que nos fornea a
melhor imagem e frequentemente troquemos de sondas durante o exame do mesmo
paciente. Assim, no existe uma recomendao rgida em relao a que tipo de transdutor
usar, embora nossa preferncia recaia por aqueles com menor comprimento de onda,
pois que permitem uma melhor avaliao de fenmenos delicados, como o deslizamento
pleural.
Para a realizao do exame, uma boa parte dos investigadores costuma dividir
cada metade da superfcie torcica em trs zonas, todas limitadas inferiormente pelo
diafragma: a primeira, denominada Zona 1, localiza-se na parte anterior e delimitada
acima pela clavcula; medialmente, pelo rebordo lateral do esterno; e lateralmente, pela
linha axilar anterior; a Zona 2, delimitada pelas linhas axilares anterior e posterior; e
posteriormente, a Zona 3. Lichtenstein props outra forma de avaliao, realizada em
quatro pontos especficos na superfcie torcica, conforme ilustrados na figura a seguir. O
ponto B superior (ou B1), o B inferior (ou B2), o ponto frnico (B3) e o ponto B4 ou PLAPS
(da sigla em ingls, posterior and/or lateral alveolar and/or pleural syndrome). Para a
definio desses pontos, o examinador deve posicionar suas duas mos espalmadas e
lado a lado sobre o trax do paciente, com o dedo mnimo da mo superior

acompanhando o contorno da clavcula. O ponto B1 localiza-se entre as articulaes


metacarpofalangeanas do quarto e do terceiro dedo da mo superior; o ponto B2
corresponde ao meio da palma da mo inferior. O ponto frnico identificado por uma
linha sagital imaginria que traada a partir da linha frnica, a qual corresponde borda
inferior da mo do examinador, entre as linhas axilares anterior e posterior, logo abaixo do
mamilo do paciente. Seguindo o ponto B2 numa reta sagital em sentido ao dorso do
paciente, encontra-se o ponto PLAPS.[2, 7]

Figura 1: Zonas de avaliao pulmonar pelo exame de Ultrassom Pulmonar

Figura 2: Pontos Pulmonares, segundo Protocolo Blue, adaptado de Lichtenstein D. The Whole Body
Ultrasound In the Critically Ill. [15]

Nesses pontos anteriormente discriminados, o examinador deve colocar o


transdutor em posio perpendicular s costelas, no espao intercostal. A imagem, como
visualizada a seguir, deve demonstrar as duas costelas com suas respectivas sombras
acsticas e a linha pleural, a qual invariavelmente se localiza a 0,5 cm da borda externa
do contorno das costelas, configurando-se como uma linha horizontal hiperecica. Essa
imagem foi batizada, por Lichtenstein, como "sinal do morcego" (pois lembraria um
morcego de asas abertas). As imagens abaixo da linha pleural variam conforme a
presena e o tipo de alterao pleuro-pulmonar.

Figura 3: Posicionamento do transdutor no trax do paciente em posio perpendicular s costelas


(neste caso em Zona 1, ou no Ponto B2). Com isso, obtem-se a imagem direita, que ilustra o "sinal
do Morcego" (Foto esquerda, de autoria do autor; Foto da direita, adaptado de Lichtenstein D. The Whole
Body Ultrasound In Critcally Ill [15])

Aps a obteno da janela adequada para a avaliao, o primeiro achado a ser


procurado o deslizamento pleural, o qual representa o movimento da pleura visceral sob
a pleura parietal durante o ciclo ventilatrio. A sua presena exclui o diagnstico de
pneumotrax, pelo menos no ponto onde se encontra o deslizamento, porm, sua
ausncia pode estar relacionada tanto ao pneumotrax, que impossibilita a visualizao
da pleura visceral e consequentemente da sua movimentao, quanto a outras patologias
que determinem a impossibilidade de deslizamento entre as pleuras, como nos casos de
inflamao pleural importante, na fibrose pulmonar, na intubao seletiva ou nas
atelectasias maiores. Ao ser estudado por meio do Modo-M, observa-se um achado
caracterstico, conhecido como "sinal da praia" (a parede torcica imvel corresponde s
ondas do mar e o deslizamento pleural, juntamente com a disperso do ultrassom gerada
pelo ar abaixo das pleuras, areia da praia). [2, 7] Existe um artefato particular que foi
denominado Linha A, o qual a representao da reverberao do ultrassom entre a linha
pleural, altamente ecorrefringente, e o transdutor, que funciona ele mesmo como uma
superfcie refletora. Caso a superfcie pulmonar abaixo da pleura esteja aerada (como no
pulmo sadio sem alterao alveolar ou intersticial), o feixe de US no consegue progredir
e a onda ultrassnica assim refletida repetidas vezes. Como o equipamento l" a
distncia percorrida pelo feixe ultrassnico de acordo com o tempo de ida e vinda at ao
transdutor, a distncia entre os ecos repetidos ir ser a mesma, e cria-se uma imagem
semelhante linha pleural original mesma distncia, conforme ilustrado na figura a
seguir.

Figura 4: Sinal da Praia, evidenciando a ausncia de


pneumotrax nesse segmento pulmonar. Foto do Autor

Esse achado corresponde ao pulmo "ultrassonograficamente normal. Na


presena de patologias, ocorrem mudanas diversas ou mesmo abolio desse padro.
Caso haja entre as pleuras alguma quantidade significativa de lquido (derrame pleural), o
espao interpleural ser aumentado e facilmente identificado. Abaixo da linha pleural,
podem ser descritos uma variedade de artefatos.

Figura 5: Ilustrao demonstrando a linha pleural e as Linhas A, as quais so a imagem em espelho


da linha pleural, mantendo a mesma distncia x entre si. Foto do Autor.

O segundo achado patolgico descrito por Lichtenstein foi a Linha B, a qual


recebeu essa designao por causa da sequncia na qual foi descoberta. O aparecimento
dessas linhas decorrente da existncia de espessamento dos septos interlobulares
subpleurais no espao pulmonar intersticial e que pode ser decorrente do acmulo de
gua pulmonar extravascular, lquido inflamatrio ou fibrose. Esse artefato possui
algumas caractersticas distintas que precisam estar presentes para a sua correta
identificao. So elas: a) iniciar diretamente abaixo da pleura; b) ser bem definida (como
um raio laser); c) acompanhar o deslizamento pleural, quando h; d) apagar as linhas A; e
e) se propagar at o final da tela. Devido ao seu padro morfolgico, recebeu algumas
outras nomenclaturas, como "cauda de cometa" ou "foguete pulmonar. Como o
aparecimento das linhas B necessita de uma interface entre ar e lquido (ou fibrose), a
presena desse artefato afasta pneumotrax naquele stio. A sua quantificao

relacionada com a aerao pulmonar. A existncia de vrias linhas B, com 7 mm de


distncia entre si, foi associada a septos interlobulares aumentados, caracterizando
edema intersticial. Alm disso, constatou-se que quando a distncia entre as Linhas B era
menor ou igual a 3 mm, elas estava relacionadas a edema alveolar, correspondendo a
imagens em vidro fosco na TC de trax. [7, 9, 16, 17]

Figura 6: esquerda ilustrao demonstrando a fisiopatologia das linhas B (Adaptada de [51]);


direita: Linha B (originada na Linha Pleural, bem definida, apaga Linha A e se move juntamente com
o deslizamento pleural, sendo propagada at o final da tela). Foto do Autor

As linhas C foram os terceiros achados descritos e so correlacionados com


preenchimento alveolar, como nos casos de pneumonia e hemorragia. O raciocnio
fisiopatolgico de sua formao idntico ao das linhas B, porm, as Linhas C so
relacionadas tanto a consolidaes subpleurais, que tornam a pleura irregular, quanto a
condensaes maiores, nas quais se formam na interface entre o pulmo condensado e
aquele aerado.

Figura 7: Linhas C. Fotos do Autor

Inmeros outras linhas foram descritas por Lichtenstein, como aquelas


relacionadas ao enfisema subcutneo, denominada Linha E, ou as que se assemelham
s Linhas B, mas que no preenchem todos os critrios morfolgicos para caracteriz-las

e no tem significncia clnica, chamadas de Linhas F (fantomas). Assim como as Linhas


Z, que se assemelham s Linhas B, porm, apesar de iniciarem na Linha Pleural, no so
transmitidas at o final da imagem. Cabe ressaltar que as Linhas A, B e C so as mais
importantes, com as quais a maioria dos diagnsticos de patologias pleuro-pulmonares
em pacientes gravemente enfermos so realizados. [15]
Outro achado ultrassonogrfico importante a consolidao pulmonar, que
representa a perda completa de aerao dos alvolos. Essas condensaes podem estar
associadas a edema pulmonar macio, broncopneumonia lobar, contuso pulmonar e
atelectasia pulmonar. Esse achado apresenta um aspecto hipoecognico, de limites
irregulares, semelhante ao padro ultrassonogrfico do fgado, com a diferena de que,
no caso do pulmo "hepatizado", ocorrem imagens hiperecicas, puntiformes ou lineares,
que correspondem aos broncogramas areos. Tais imagens podem ser estticas (quando
no variam com o ciclo ventilatrio e so mais correlacionados com atelectasias) ou
dinmicas (quando variam com o ciclo ventilatrio e so mais relacionados com
pneumonias). Quando a consolidao j surge a partir da pleura, sem interposio de
derrame, e no de grandes dimenses, as suas bordas irregulares lhe conferem um
aspecto de retalho, o que fez com que Lichtenstein batizasse esse achado de "shred
sign (sinal do retalho). [2, 7, 18]

Figura 8: Aerobroncograma dinmico, com sinal do retalho" e consolidao pulmonar com Linhas C. Foto do
Autor

De acordo com esses achados, o Dr. Lichtenstein sintetizou cinco perfis bsicos,
descritos como Perfil A, B, C, O e PLAPS. Quando o deslizamento estiver ausente,
acresce-se um apstrofo (exemplo: Perfil A'). O Perfil A configurado pela presena de
linhas A e deslizamento pleural. O Perfil B pela presena de 3 ou mais linhas B em um
mesmo espao intercostal. O Perfil C caracterizado pela presena de linhas C, por
consolidaes subpleurais, sinal do retalho" ou ambos. O Perfil PLAPS (o qual o

acrnimo para sndrome pleuro-alveolar pstero-lateral) definido pela presena de


Linhas C, sinal do retalho, consolidao subpleural ou derrame pleural unilateral em
Zona 3 (dorso do paciente). O Perfil O tem o mesmo significado clnico do Perfil A,
carcaterizando um pulmo normal, porm no h a visualizao de linhas A (apenas a
Linha Pleural, com deslizamento e ausncia de outros artefatos).

Foto 9. Ilustrao com esquemas dos Perfis Pulmonares. adaptado de Lichtenstein D. The Whole Body
Ultrasound In Critically Ill. [15]

A anlise sistemtica dos perfis pulmonares encontrados em cada zona ou ponto


pulmonar foram validadas em um estudo conduzido por Lichtenstein e cols, nos quais
pacientes que se apresentavam no pronto-socorro com dispneia e cianose eram
submetidos a ultrassonografia seguindo um algoritmo diagnstico batizado de protocolo
Blue" [2], apresentado na figura a seguir:

Figura 10: Fluxograma diagnstico do Blue Protocol. Adaptado de [2]

Apesar do exame de US ser considerado um item no-crtico para transmisso de


infeco, pois no invasivo e o procedimento envolve contato mnimo com a pele do
paciente, um protocolo de cuidados de antissepsia de extrema importncia, no sentido
de evitar a transmisso cruzada de germes multirresistentes, de alta prevalncia no
ambiente de UTI. Desinfetantes a base de lcool 70% a 90% podem ser utilizados nesse
controle. Contudo, vale lembrar que a superfcie do transdutor pode ser danificada pela
utilizao repetitiva dessas ou de outras substncias abrasivas, como a clorexedina. No
nosso servio utilizamos revestir o transdutor com filme de PVC, que trocado
periodicamente. A tabela abaixo ilustra uma adaptao do protocolo de antissepsia da UTI
Cirrgica do La Piti-Salptrire hospital de Paris. [7]
Procedimentos de Limpeza e Desinfeco o Aparelho de Ultrassom

Reduo de Contaminao
1. Revestir o transdutor com filme de PVC (trocar periodicamente)
2. Utilizar gel ou outro meio de soluo em pacotes nicos para cada paciente (em nosso servio temos
utilizado clorexidina degermante)*
3. Realizar antisepsia com lcool 70 a 90% sobre o papel filme
4. Evitar ao mximo o contato do aparelho de US com o paciente e todos os itens relacionados quele
leito
5. Limitar o contato do equipamento com o paciente ou seu leito apenas ao transdutor e o seu cabo
com o paciente. Restringir ao mximo o contato do examinador com o equipamento de
ultrassonografia durante o exame (tentar limitar o contato apenas ao transdutor)
6. No final do exame, deixar o transdutor sobre o leito
Procedimento de desinfeco aps o exame
1. Lavagem das mos do examinador
2. Limpeza do equipamento de ultrassom, incluindo a limpeza da sonda, cabo e teclado (a limpeza
deve ser realizada do sentido mquina para transdutor)
3. Remoo de gel com gaze ou papel suave
4. Limpeza do transdutor **
5. Secar espontaneamente

Protocolo de Cuidados e Antisepsia adaptado da UTI Cirrgica do La Piti-Salptrire hospital de Paris. [7],
utilizado na UTI Adulto do Hospital Universitrio - UFPB
* Evitar a utilizao de almotolias ou outros dispositivos de acomodao de gel de US para a realizao do
exame, pois o contato com o paciente pode contaminar o gel contido no recipiente.
** O transdutor deve ser colocado de volta no aparelho apenas ao final de toda a antissepsia; a manuteno
de gel sobre o transdutor demonstrou ser um meio de cultura bacteriana importante [20]

4. Diagnstico Diferencial de Patologias Pleuro-Pulmonares no Paciente


Gravemente Enfermo
O US Pulmonar tem uma elevada acurcia no diagnstico diferencial das principais
patologias pleuro-pulmonares do paciente gravemente enfermo. Nesse contexto, grande
parte das patologias atinge a linha pleural, o que cria a janela acstica necessria para a
gerao de imagens interpretveis. A seguir, descreveremos as apresentaes
ultrassonogrficas das principais patologias pleuro-pulmonares.
4.1. Patologias pulmonares que cursam com aspecto ultrassonogrfico normal.
O diagnstico diferencial de dispneia com perfil de normalidade (deslizamento
pleural presente e com perfil A ou O) ao ultrassom pulmonar traz tona trs hipteses
diagnsticas: asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) e tromboembolismo

pulmonar (TEP). Para estabelecer o diagnstico diferencial dessas patologias, teremos


que associar os dados oferecidos pelo ultrassom pulmonar a outros achados. Para isso,
deve-se levar em conta a histria clnica do paciente, a ausculta pulmonar e a anlise
ultrassonogrfica das veias dos membros inferiores. Caso se deseje estabelecer tal
diagnstico apenas com a anlise ultrassonogrfica, deve-se realizar obrigatoriamente o
estudo das veias dos membros inferiores, no sentido de afastar trombose venosa
profunda (TVP). [2,15] Caso o diagnstico de TVP seja estabelecido, com grande
probabilidade a causa da dispneia ou cianose aguda do paciente ser uma embolia
pulmonar. Uma proposta de rastreamento foi estabelecida por Daniel Lichtenstein:
baseado no fato de que em 95% dos casos h presena de trombose femoral [19]. Ao
avaliar as veias tibio-fibulares, pelo BLUE protocol, esse autor obteve uma sensibilidade
de 81% e uma especificidade de 99% para o diagnstico de TEP. [2]
O infarto pulmonar relacionado ao TEP pode se apresentar como uma
consolidao pulmonar subpleural, que inespecfica (pode ser relacionada ainda a
tumores ou a pneumonia). Nesses casos, a sensibilidade de 64% e a especificidade de
95% para o diagnstico de infarto pulmonar. No obstante, em sua grande maioria, os
casos de TEP cursam com pulmes de aspecto ultrassonogrfico normal. [21]
O aumento da sobrevida e da incidncia de doenas crnicas, como DPOC e
insuficincia cardaca, tornaram muito prevalente a coexistncia dessas duas
comorbidades entre os pacientes gravemente enfermos internados em UTI. A
diferenciao entre elas nem sempre fcil e, nesse contexto, o US uma tima
alternativa. A presena de linhas B patolgicas um timo marcador de insuficincia
cardaca, enquanto a existncia de um perfil pulmonar normal indica DPOC. Alm disso, o
deslizamento pleural pode estar ausente nos pacientes com DPOC e a anlise pelo
Modo-M pode evidenciar o sinal da praia, permitindo a diferenciao com o pneumotrax.
[2]

4.2. Pneumotrax
Como ressaltado anteriormente, os feixes de US so apenas capazes de gerar
ecos da ltima estrutura antes de incidir sobre um meio contendo ar. No pneumotrax, a
pleura visceral separada da parietal pelo ar e, consequentemente, no poder mais ser
visualizada por meio do ultrassom. Como quem gera o fenmeno do deslizamento pleural

a movimentao da pleura visceral sob a parietal, essa manifestao no ser mais


detectada, assim como qualquer artefato patolgico originado abaixo da pleura visceral.
Por conseguinte, a imagem gerada ser apenas a da linha pleural e um perfil A (linhas A e
ausncia de deslizamento pleural). [22] Ao ser estudado por meio do Modo-M, um sinal
caracterstico a o desaparecimento da areia do mar, batizado por Lichtenstein de sinal
da estratosfera". [2]

Figura 11: Sinal da Estratosfera, representando a presena de pneumotrax ao US Pulmonar.


adaptado de Lichtenstein D. The Whole Body Ultrasound In Critcial Ill.[15]

Pneumotrax de pequeno volume podem ser ainda mais difceis de ser


identificados. Porm, nessas circunstncias, um achado ultrassonogrfico
patognommico pode ser visualizado, que o chamado "ponto pulmonar". Esse achado
corresponde ao limite entre a rea de pulmo com pneumotrax e a sadia. Nesse ponto, a
imagem do deslizamento pulmonar ou de linhas B substituda intermitentemente por
ausncia de deslizamento ou aparecimento exclusivo de linhas A em uma localizao
especfica do trax. No estudo em que tal achado foi descrito, Lichtenstein e cols
incluram 66 pacientes com pneumotrax (inclusive oito nos quais o pneumotrax foi
apenas detectado pela TC de trax) e 233 hemitrax sem a alterao. Em 44 dos 66
casos de pneumotrax foram observados pontos pulmonares, inclusive em seis daqueles
no detectados pela radiografia convencional, ao mesmo tempo em que no estava
presente em qualquer dos casos controle. Isso resultou em uma sensibilidade de 66%
para a deteco de pneumotrax, com aumento para 75% nos casos ocultos radiografia
convencional, com uma especificidade de 100%. [15]

Figura12: Ponto Pulmonar - Foto adaptada das fontes [23,24,25]

Quando houver dificuldade em analisar a presena de pneumotrax, a utilizao de


transdutores de alta frequncia (em torno de 10MHz) pode ajudar ao aumentar a nitidez
de estruturas mais superficiais, como as pleuras (facilitando a distino da presena de
deslizamento pleural). [7] O utilizao do transdutor em sentido horizontal (paralelo s
costelas) pode ajudar na pesquisa do pneumotrax. [25]
Oveland N.P. et al. [26] realizaram um estudo para avaliar a sensibilidade do
ultrassom em porcos nos quais induziram pneumotrax de diferentes volumes.
Demonstraram que a sensibilidade do mtodo aumenta proporcionalmente ao volume do
pneumotrax. Mais: 65% dos pneumotrax foram diagnosticados j com um volume de
10mL e todos foram diagnosticados quando atingiam 50mL. A radiografia de trax, por
sua vez, detectou a presena de apenas 4 dos 20 pneumotrax com volume de 50 mL.
Volume do Pneumotrax
(mL)

Ultrassom Pulmonar
Sensibilidade (%)

Radiografia de Trax
Sensibilidade (%)

15

65

11

25

90

50

100

20

100

100

22

200

100

26

350

100

63

500

100

67

Tabela 2: Avaliao de sensibilidade do diagnstico de pneumotrax em porcos, por ultrassom


pulmonar e radiografia de trax. Adaptadada de [47]

Zhang et. al [27], realizaram um estudo em pacientes admitidos em um servio de


emergncia, no qual confrontaram a US Pulmonar com a Radiografia de trax
(comparados TC de Trax como mtodo padro-ouro) em pacientes vtimas de trauma,
para a deteco de pneumotrax. A sensibilidade da ultrassonografia foi de 86% e a
especificidade de 97%. Enquanto a radiografia de trax apresentou 28% e 100%,
respectivamente. Alm disso, a durao da US foi significativamente menor do que a
radiografia (02 a 04 minutos e 20 a 30 minutos, respectivamente).

Figura 13: Consolidao subpleural bem definida, sem linhas C, com


bordas regulares. Adaptada de 28

4.3. Derrame Pleural


O derrame pleural caracterizado, ultrassonografia, pela presena de uma
imagem hipo ou anecica, bem definida, entre as pleuras visceral e parietal. A delimitao
com o diafragma, o bao ou o fgado merece ateno, sobretudo se for aventada a
possibilidade de realizao de drenagem ou de toracocentese. Essa distino pode
facilmente ser realizada com o auxlio do Doppler, que permite facilmente distinguir os
vasos esplnicos e hepticos. [35]

Outra caracterstica significativa fornecida pela

anlise com o Modo-M, em que se visualiza um padro sinusoidal formado pela pleura
visceral e pelo parnquima pulmonar, e que representa a expanso e retrao
pulmonares durante o ciclo ventilatrio. Alm disso, a US permite a visualizao de
efuses de tamanho muito pequeno (a partir de 3 a 5 mL). [29]

Figura 14: Sinal do Sinuside (derrame pleural) e Derrame Pleural homogneo anecico ( direita).
Fotos do Autor

A diferenciao ultrassonogrfica da natureza do derrame pleural nem sempre


precisa. Porm, alguns achados so tpicos. Os transudatos so sempre anecicos, mas
os exsudatos tambm podem se apresentar dessa forma. Esses ltimos podem ser
distinguidos pela presena de septaes complexas e contedos ecicos heterogneos
ou mesmo homogneos (os quais podem ser relacionados a derrames pleurais
hemorrgicos ou a empiema). Alteraes na linha pleural e a presena de leses
parenquimatosas pulmonares indicam uma maior probabilidade de natureza exsudativa,
enquanto a presena de ndulo pleural tem grande relao com malignidade. Yang P.C. et
al. demonstraram os achados descritos anteriormente em uma coorte com 320 pacientes
com derrame pleural (224 com exsudatos

e 96 com transudatos), conforme pode-se

verificar na tabela a seguir: [30]


Anecico
(n=172)

Complexo
No-Septado
(n=50)

Complexo
Septado
(n=76)

Homognio
Ecognico
(n=22)

Leso
Parenquimatosa
(n=54)

Pleura
Expessada
(n=76)

Ndulo
Pleural
(n=10)

96

No-Maligno
(n=111)

30

27

40

14

38

42

Maligno
(n=113)

45

23

36

13

31

10

Transudato
(n=96)
Exudato (n=224)

Tabela 3. Aspectos ultrassonogrficos associados a natureza do derrame Pleural Adaptada de Yang


PC. etl al. [30]

Figura 15: Exemplos de Derrame Pleural Septado. Fotos do Autor

Existem inmeros mtodos de estimativa do volume do derrame pleural com a


ultrassonografia, porm, em sua maioria, os dados disponveis indicam que a previso do
volume perde consideravelmente sua preciso em grande quantidade de lquido (maiores
que 1000mL) ou reduzidos (menores que 500 mL). [7] Com o paciente em posio
supina, deve-se definir a medida da distncia entre as pleuras na parede posterior do
trax. Roch et. al. demonstraram que medidas maiores ou iguais a 50 mm so
relacionadas a derrames pleurais com volume maior ou igual a 500 mL. [31] Rouby et. al.
propuseram uma forma mais direta para obteno de uma estimativa de volume de
derrame pleural, a qual foi validada por meio da comparao com a medida pela
tomografia de trax. A ilustrao abaixo demonstra como feito este clculo: [32]

Figura 16: Clculo do volume de Derrame Pleural. Adaptada de JJ Rouby et al [32]

Lichtenstein tambm props uma estimativa desse volume, na qual deve-se


colocar o transdutor no nvel da linha axilar posterior ao final da expirao e realizar a
medida da distncia entre as pleuras. Assim, uma distncia de 3 mm corresponderia a um

volume entre 15 e 30 mL; 10 mm, equivaleria a 75 a 150mL; 20 mL, entre 300 e 600mL;
e 35 mm, a um volume entre 1.500 e 2.500mL.[33] .
Uma forma mais simplificada de estimar o volume por meio da equao proposta
por Balik et al, em que a distncia mxima entre as pleuras, no final da expirao,
multiplicada por 20 mL, resultando no volume total da efuso pleural. Essa equao foi
testada por Peris A. et al [10] e demonstrou uma boa correlao com a quantidade de
lquido pleural drenado (r = 0.65; P < 0.0001).
Yang et. al. [30] propuseram outra estimativa de quantificao do volume de efuso
pleural, como ilustrado na tabela abaixo:
Distncia mxima perpendicular entre a
linha pulmonar e a parede torcica (mm)

Equivalente em volume de efuso (mL)

Variao (mL)

0 90

80

20 170

10

170

50 300

15

260

90 420

20

380

150 660

30

550

210 1.060

40

1.000

490 1.670

50

1.420

650 1.840

Tabela 4: Estimativa de Volume de efuso Pleural Adaptada de PC Yang et. al. [30]

A ultrassonografia pode auxiliar na delimitao do melhor ponto para a realizao


da toracocentese, de modo seguro, mesmo em pacientes com PEEP elevada. [35]. A
tcnica pode ser esttica (na qual o ponto para a puno demarcado previamente sobre
a pele do paciente) ou pela tcnica dinmica (com a introduo da agulha sob
visualizao direta em tempo real). A segurana do mtodo foi demonstrada por Mayo P.
et al, que descreveram uma incidncia de apenas 3 casos de pneumotrax aps 232
toracocenteses guiadas por ultrassom (1,3%, com IC 95%: 0 a 3,7%). Uma reviso
realizada por Sikora K. et al. [34] encontrou uma incidncia de 4,3% de pneumotrax em
procedimentos guiados por ultrassom, contra 30% nos casos no guiados. A presena de
derrame pleural em pelo menos 3 espaos intercostais, com profundidade maior ou igual
a 15 mm diminui as chances de complicaes. [35] A British Thoracic Society, baseada
nessas evidncias, incluiu a toracocentese guiada por ultrassom como uma das
competncias do currculo da especialidade. [25]

Em caso de drenagem torcica, o US pode determinar o melhor stio para o


procedimento, por meio do chamado "sinal do asterisco" (ilustrado a seguir) para a sua
realizao segura. Alem disso, a ultrassonografia permite identificar debris que poderiam
ocasionar risco e complicaes ao procedimento. [7, 35, 36]

Figura 17: Sinal do Sustenido, demarcando o stio para a drenagem torcica. Fotos do Autor e
adaptao de fonte [25]

4.4. Sndrome Alveolar


A sndrome alveolar pode ser caracterizada por uma variedade de achados
ultrassonogrficos, como a presena de consolidaes subpleurais, aerobroncogramas,
sinal do "retalho" de pano (shred sign), Linhas C e perfil PLAPS. As consolidaes
subpleurais no so especficas de pneumonia, podendo estar presentes tambm em
casos de infarto pulmonar (TEP) e em tumoraes pulmonares.
As causas de consolidao pleural associadas a patologias pulmonares que
motivam a internao de pacientes em UTI acometem, em 98,5% das vezes, reas
pulmonares que alcanam a pleura, tornando-se ento perceptveis anlise
ultrassonogrfica. Nos casos de consolidao, os espaos areos esto repletos de
lquido inflamatrio e consequentemente apresentam uma melhor transmisso snica. A
consolidao pulmonar pode se apresentar com uma textura ultrassnica similar do
fgado, sem variao durante o ciclo ventilatrio. Tal achado chamado de Sinal
"pseudotissular". Devido ao apagamento das linhas pleurais, pode haver dvida quanto a
existncia de derrame pleural. Para avaliar melhor esse aspecto, pode-se aplicar o ModoM e procurar pelo sinal do sinuside, o qual, se estiver presente, uma forte evidncia da
presena de derrame pleural.[37]

Figura 18: Sinal "pseudotissular" (paciente com pneumonia). Foto do Autor.

O sinal do "retalho" (shred sign) outra forma de apresentao das sndromes


alveolares, em que o pulmo aparece com um aspecto como se estivesse picotado, com
reas hiperecicas de permeio a um pulmo hipoecico, com aerobroncogramas ao
redor.

Figura 19: esquerda: Sinal do "Retalho" (shred sign). Foto do Autor ; direita: SInal do "Retalho"
com visualizao ao Doppler color. Adaptada de 38

Opacidades hiperecogncias puntiformes ou lineares, visualizadas no interior de


uma consolidao, so equivalentes a aerobroncogramas. Esses podem ser estticos ou
dinmicos. Os aerobroncogramas dinmicos variam conforme o ciclo ventilatrio (como
demonstrado na figura a seguir), o que caracteriza a influncia do fluxo areo nas vias
areas, sugerindo uma consolidao no retrtil, que praticamente descarta uma
atelectasia (em torno de 6% das atelectasias podem ter aerobroncogramas dinmicos);.
Esse achado aumenta muito a probabilidade de consolidao de origem infecciosa
(presente em 60% desses casos). [39] Dessa forma, diante de um aerobroncograma
esttico, o diagnstico mais provvel de atelectasia, enquanto em um paciente com
aerobroncograma dinmico o diagnstico mais provvel o de pneumonia. A anlise com
Doppler color, evidenciando um padro vascular na rea de consolidao, tambm pode
ajudar na diferenciao entre atelectasia e pneumonia. A evidncia de alteraes ao
Doppler so sugestivas de pneumonia. [37]

Figura 20: Aerobroncograma dinmico em paciente com pneumonia. Foto do Autor

Segundo o algoritmo do Blus Protocol, o diagnstico de pneumonia pode ser dado


mediante as seguintes condies: um perfil B (presena de linhas B patolgicas em um
pulmo sem deslizamento pleural); perfil A/B ou A/PLAPS (divergncia de achados entre
os dois pulmes: em um lado ocorre linhas B patolgicas ou presena de PLAPS e no
outro, h evidncias de um pulmo normal), um Perfil C (pulmo com consolidao, ou
com sinal "pseudotissular", ou Linhas C, ou consolidao subpleural, ou
aerobrocogramas dinmicos). [2]

4.5. Abscesso Pulmonar


A US pulmonar pode detectar a presena de um abscesso pulmonar, desde que ele
esteja em contato com a pleura. Nesse caso, o achado o de uma imagem hipoecica,
bem definica, com a presena de uma margem externa. Caso haja, no interior do
abscesso, alguma rea de cavitao, artefatos hiperecognicos sero gerados. Alm do
diagnstico, a drenagem percutnea do abscesso pode ser realizada tambm guiada pelo
ultrassom, de modo seguro e eficaz. [40-43]

Figura 21: Abscesso Pulmonar. Foto retirada de fonte [23]

Pneumonia

TEP

Carcinoma

Atelectasia

Ecogenicidade

Hipoecico

Hipoecica

Hipoecico

Moderadamente
Ecico

Ecotextura

Heterogneo

Homognea (incio)
Heterognea (tardia)

Maioria Homogneo

Maioria heterognea

Forma

Poligolnal

Triangular (maioria)
Redonda

Redonda ou
policclica

cncava

Bordas

Margens indefinidas

Bem definida

Pode ser infiltrada

Estreitas/ finas

Aerobroncograma

Presente/ Dinmico

Ausente

Ausente

Presente/ Estticos

Particularidades

Sinal do retalho/
Linhas C

Pode ter somente


rea ecica central

Pode ter necrose


tissular

Reduo com
toracocentese
(quando associado a
derrame pleural

Vascularizao ao
Doppler

Visualizao das
reas do sinal do
retalho (shred sign)

Sem vascularizao
visvel

pode detectar fluxo

pode detectar fluxo

Tabela 5: diferenciao etiolgica de consolidao pulmonar. Adaptada de 44

4.6. Sndrome Intersticial


A presena de um perfil pulmonar B (mais do que 3 linhas B em um mesmo espao
intercostal) nas zonas referentes a parte anterior do trax o achado habitual do
diagnstico de uma sndrome intersticial, a qual pode ser determinada tanto pela
presena de lquido intersticial (gua pulmonar extravascular) quanto por fibrose
subpleural. Essas condies constituem as principais sndromes intersticiais agudas
presentes no paciente gravemente enfermo na Unidade de Terapia Intensiva, sobretudo
os edemas pulmonares hemodinmicos e inflamatrios. Cabe ressaltar que at 28% das
pessoas com pulmo normal podem ter uma ou duas linhas B em cada ponto de exame,
sem que isso constitua sinal de patologia. Alm disso, esses achados podem ser
identificados mesmo por examinadores com pouca experincia. A quantificao de linhas
B em um mesmo espao intercostal diretamente relacionada a quantidade de septos
subpleurais espessados por lquido ou fibrose. Como mencionado acima, quando houver
um espao menor que 3 mm entre cada linha B, este achado ser compatvel a uma TC
de Trax com imagem em vidro fosco. [2, 7, 15]
As linhas B relacionadas a alteraes cardiogncias se diferenciam daquelas
associadas a pneumopatias por apresentarem-se, geralmente, em maior nmero,
podendo ser simtriccas ou ser mais evidentes no hemitrax direito e por apresentarem
reduo do seu nmero pelo uso de diurtico (geralmente em poucas horas). [45]

Em um estudo realizado por Lichtenstein et al. [17], 121 pacientes com sndrome
intersticial difusa radiografia de trax foram comparados com 129 pacientes sem
nenhuma alterao alveolar ou intersticial ao exame radiogrfico, quanto a presena de
linhas B patolgicas ao ultrassom. O artefato apresentou sensibilidade e especificidade de
93%, com completa correlao com os achados da tomografia nesses pacientes.
Achados similares foram encontrados em um estudo de Cibinel G.A. et al. [46], em que
procurou-se diferenciar causas de dispnia de etiologia cardaca em pacientes com
dispnia por outras causas, no pronto-socorro. Nessa srie, obteve-se uma sensibilidade
de 93,6% e uma especificidade de 84%, com um valor preditivo positivo de 87,9% e um
valor preditivo negativo de 91,3%.
A diferenciao entre a etiologia da alterao intersticial (acmulo de gua ou pus,
ou ainda alterao estrutural, com fibrose) no pode ser determinada com exatido pela
US pulmonar, devendo ser levados em considerao aspectos clnicos e epidemiolgicos
do paciente e associados na anlise os fatores predisponentes e precipitantes. Porm,
alguns autores consideram que, em casos de fibrose, h zonas de pulmo normal de
permeio entre as reas patolgicas, que so associadas a ausncia ou reduo do
deslizamento pleural e presena de reas consolidadas.[37]

Doena

Sinais utilizados

Sensibilidade
(%)

Especificidade
(%)

Valor Preditivo
Positivo (%)

Valor Preditivo
Negativo (%)

Edema Pulmonar
Cardiognico

Perfil B

97

95

87

99

DPOC ou Asma

Perfil normal ou
deslizamento sem
ponto pulmonar

89

97

93

95

Embolia
Pulmonar

Perfil A com
trombose venosa
profunda

81

99

94

98

Pneumotrax

Ausncia de
deslizamento
pulmonar anterior,
ausncia de linhas
B anteriores e
ponto pulmonar

88

100

100

99

Perfil B

11

100

100

70

Perfil A/B

14,5

100

100

71,5

Perfil C

21,5

99

90

73

Perfil A com
PLAPS

42

96

83

78

Perfil A com perfil


PLAPS, B A/B ou
C

89

94

88

95

Pneumonia

Tabela 6: Resultados das anlises do Blue Protocol [2]

4.7. O US Pulmonar na Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA)


Os achados ultrassonogrficos do paciente com SARA so muito parecidos com os
presentes nas demais sndromes intersticiais, sendo sobretudo caracterizados pela
presena de um perfil pulmonar B. Existe tambm uma correlao inversa entre a
quantidade de Linhas B e a relao PaO2/FiO2 [47]. Alguns achados ultrassonogrficos
podem ajudar a diferenciar a SARA do edema pulmonar cardiognico. Copetti et al. [48]
realizaram um estudo comparando tais achados para propor uma melhor diferenciao
entre esssas etiologias, conforme ilustrado na tabela abaixo:

Artefato Ultrassonogrfico

SARA

Edema Pulmonar

Linhas B patolgicas

100%

100%

NS

Alterao de Linha Pleural

100%

25%

<0,0001

Deslizamento Pleural Reduzido ou Abolido

100%

0%

<0,0001

Consolidao

83,3%

0%

<0,0001

Derrame Pleural

66,6%

95%

<0,004

Tabela 7: Alteraes ultrassonogrficas para diagnstico diferencial de SARA e Edema Pulmonar.


Adaptado de [48]

As alteraes pleurais encontradas na SARA so relacionadas a pequenas


consolidaes subpleurais. Outra caracterstica do US pulmonar no paciente com edema
inflamatrio a presena de reas pulmonares poupadas (com aspecto ultrassonogrfico
normal), intercaladas com reas com mltiplas linhas B e com consolidaes de padres
diversificados.
As alteraes pulmonares podem ser referentes perda de aerao focal
(predominantemente dependente da regio pulmonar) e difusa (perda de aerao
homognea entre as reas pulmonares). Nas primeiras manobras de recrutamento podem
gerar leso pulmonar associada a ventilao mecnica, por hiperinsuflao o que no
ocorre na segunda. 70% dos pacientes com critrios para SARA apresentam perda focal,
enquanto que 25% tem perda difusa da aerao pulmonar. [49]
Levando-se em considerao que a quantificao da gua pulmonar extravascular
um fator prognstico independente no paciente com SARA, pode-se inferir que as
Linhas B tambm podem ter o mesmo papel, j que a quantidade de linhas B apresenta
relao direta com a gua pulmonar extravascular. [50] Santos T. M. et. al [51] realizaram
um estudo de coorte prospectivo observacional num servio de emergncia tercirio para
testar um escore de edema pulmonar como marcador de gravidade de pacientes com
choque sptico. O escore foi avaliado em 6 regies torcicas, delimitadas no plano
transversal pelas linhas paraesternal, axilar anterior e posterior e, no plano horizontal,
pelo terceiro e quarto espaos intercostais. Quatro padres ultrassonogrficos foram
caracterizados e cada um recebeu uma pontuao especfica. O padro A (aerao
normal - Perfil A) recebeu 1 ponto; padro B (moderada perda de aerao pulmonar Perfil B), recebeu 2 pontos; padro C (grave perda de aerao pulmonar - mltiplas
Linhas B coalescentes), 3 pontos; e padro D (perda completa da aerao pulmonar -

Perfil C), 4 pontos. A aerao normal foi caracterizada por escore menor ou igual a 6. O
escore foi ento relacionado com mortalidade e com a relao PaO2/FiO2, tendo
apresentado boa correlao com mortalidade e com a gravidade, alm de uma relao
inversa com a relao PaO2FiO2. Alm disso, cada avaliao durou apenas alguns
segundos e o escore demonstrou ser uma boa ferramenta para monitorizao clnica e
avaliao prognstica desses pacientes.

p=0,002

Figura 22: demonstrao da relao inversa entre o escore de edema pulmonar (SLESS) e a relao
PaO2/FiO2, bem como com o grau de gravidade da sepse. Adaptado de [51]

A SARA caracterizada por alteraes na circulao pulmonar e alveolar, cursando


com aumento da resistncia pulmonar, hipertenso pulmonar e aumento do trabalho do
ventrculo direito; nos casos mais graves, pode inclusive ocasionar cor pulmonale
(dilatao ventricular direita e discinesia septal). Por conseguinte, a anlise
ecocardiogrfica em conjunto com a pulmonar pode acrescentar informaes importantes
para o correto entendimento hemodinmico e ventilatrio do paciente com SARA, o que
pode ter grande relevncia na conduo mdica de tais pacientes. [47]

Figura 23: (a) Presena de pleura irregular com consolidaes subpleurais; (B) Linhas B separadas
por reas de pulmo aerado. Foto adaptada de [47]

4.8. O US Pulmonar no Paciente Vtima de Trauma

O ultrassom tem um papel importante na avaliao do paciente politraumatizado.


Nesse cenrio, constitui uma ferramenta de apoio diagnstico e prognstico, alm de
poder guiar procedimentos. Em relao avaliao torcica, algumas das mais
significativas contribuies do US pulmonar podem consistir em deteco de
pneumotrax, de hematoma de parede torcica, anlise de derrame pleural e avaliao
da contuso pulmonar. [28]
Um quinto dos pacientes com trauma contuso de trax podem apresentar contuso
pulmonar, a qual, por se apresentar como um quadro inflamatrio intersticial, pode se
apresentar com um perfil pulmonar B (linhas B patolgicas). Essa alterao tem uma
sensibilidade e especificidade de 94,6% e de 96%, respectivamente, enquanto a
radiografia apresenta, respectivamente, 27% e 100%. [48] Alem disso, pode se apresentar
com leses subpleurais hipoecognicas, com margens imprecisas e sem variao com o
ciclo ventilatrio. Quando houver fratura de uma ou mais costelas deve-se lembrar de
fazer o rastreamento nas reas pulmonares ao redor.[28]
A anlise de paciente traumatizado pelo ultrassom, por meio do j bem divulgado
FAST, pode ser complementada de modo rpido com a avaliao torcica. Quando se
associa o ultrassom torcico, o FAST muda sua nomenclatura, para E-FAST. [52] Essa
abordagem apresenta melhor acurcia no diagnstico de contuso pulmonar, de derrame
pleural e de pneumotrax, o que lhe confere vantagens ao tradicional exame de
radiografia, por ser mais rpido de realizar e ter um carter dinmico (possibilita a
avaliao da resposta aos tratamentos em diversos momentos sem mobilizao
significativa ou transporte do paciente). Por fim, pode ainda auxiliar no manejo teraputico
por meio de procedimentos guiados.
O estudo EFAST comparou o ultrassom com a radiografia de trax quanto a
acurcia diagnstica de pneumotrax em pacientes vtimas de trauma torcico. Os
resultados so descritos na tabela abaixo e evidenciam uma maior sensibilidade do US
em detectar pneumotrax em pacientes vtimas de trauma. [52]
Tabela 8: Comparao do US pulmonar e da radiografia de trax para rastreamento de pneumotrax
em pacientes vtimas de trauma. Adaptado de [52]

EFAST (%)

Radiografia de trax

IC 95%

IC 95%

Sensibilidade

48,8

33,3-64,5

20,9

10,0-36,0

Especificidade

98,7

96,1-99,7

99,6

97,5-100

Valor Preditivo Positivo

87,5

67,6-97,3

90,0

55,5-99,7

Valor Preditivo Negativo

90,9

86,6-94,2

86,7

81,9-90,6

Acurcia

90,6

86,4-93,8

93,9

90,1-96,5

Figura 24: ilustrao demonstrando o ultrassom pulmonar de um paciente vtima de trauma torcico
que apresentou pneumotrax, evidenciado pelo ponto pulmonar (imagem esquerda) e uma imagem
aps a insero de dreno torcico, com retorno do deslizamento pleural (imagem direita). Adaptada
de [52]

O ultrassom tambm apresenta melhor desempenho no diagnstico de rupturas


diafragmticas que a radiografia. Na maioria das vezes, a ruptura diafragmtica s
visvel radiografia quando extensa e relacionada com uma grande ectopia visceral
intratorcica. Essa maior preciso da US pode levar a diminuio de erros na conduta
mdica, ao impedir a confuso diagnstica entre derrame pleural e ruptura diafragmtica
com herniao visceral e por conseguinte evitar a drenagem torcica indevida nesses
casos. [53]
Em um estudo com 64 pacientes com trauma torcico, 39 apresentaram hemotrax
ao US (13 vistos em radiografias corretamente e 9 sem confirmao), 1 paciente
demonstrou hemopericrdio e outro, ruptura diafragmtica (nesses dois pacientes,
nenhuma evidncia diagnstica foi sugerida pela radiografia). Alm disso, a US detectou 2
pneumotrax (que tambm foram visveis posteriormente radiografia). [53]

Patologia

Artefatos/Achados

Extenso

Distribuio

Alteraes Pleurais

Pulmo Normal

Perfil A (podendo
apresentar Perfil B em
dorso/ zona 3)

Difuso

Bilateral
Simtrico

Pleura fina
Deslizamento pleural
preservado

Pneumonia/
Broncopneumo
nia

Consolidao com sinal


pseudo-tissular ou
hipoecica (fase inicial
esxudativa)
textura irregular com
margens mal definidas
broncogramas dinmics

Focal ou Multifocal
Dorsal ( mais
frequente)
Anterior ou lateral
podem estar
presentes)

Monolateral (no
incio), Bilateral,
assimtrica
(conforme
envolvimento
pulmonar)

N/A

Perfil B (sndrome
intersticial) - na
pneumonia intersticial
Linhas B irregularmente
separadas

Focal
Mutifocal
Anterior/Lateral/
Dorsal

Monolateral (no
incio), Bilateral,
assimtrica
(conforme
envolvimento
pulmonar)

Alteraes Pleurais
(espessada, irregular,
com consolidaes
subpleurais) se Perfil B
Deslizamento pleural
ausente ou diminudo
Pode ter pulso pleural

Consolidao com
margem regular
Sem broncograma areo

Focal
Anterior/Lateral/
Dorsal

Unilateral

N/A

Perfil A ou B (com
atelectasia)

Focal anterior/
lateral/dorsal

Unilateral

Pulso Pleural

Edema
Pulmonar
Cardiognico/
Hidrostticos

Perfil B (sndrome
intersticial)
Linhas B regularmente
separadas (edema
septal)
Mltiplas/ coalescentes
linhas B (edema alveolar)

Difusa, anterolateral (fase aguda,


no-tratada)
Lateral (tratada,
subaguda)
Relacionada com
fora gravitacional
(no considerar em
dorso)

Bilateral
Simtrica
Homognea

Pleura fina com


deslizamento pleural
preservado

SDRA

Perfil B (sndrome
intersticial)
Linhas B irregularmente
separatas
Consolidao

Difusa
No-relacionada
com a fora
gravitacional

Bilateral
assimtrica
heterognea (reas
poupadas de
permeio)

Alterao Pleural
(espessada/
fragmentada,
consolidao
subpeural)
Deslizamento pleural
reduzido
Pulso pleural

Contuso
Pulmonar

Perfil B (sndrome
intersticial - inicialmente)
Consolidao

Focal ou Multifocal

Unilateral ou
Bilateral
Assimtrica

Alterao Pleural
(espessada/
fragmentada,
consolidao
subpeural)
Deslizamento pleural
preservado ou
reduzido

Alveolite

Perfil B (sndrome
intersticial)

Difuso

Simtrico Bilateral

Alterao pleural
(espessada/
fragmentada)
Com deslizamento
pleural preservado

Atelectasia

Patologia

Artefatos/Achados

Extenso

Distribuio

Alteraes Pleurais

Fibrose
Pulmonar

Perfil B (sndrome
intersticial)

Difuso (mais
evidente em lobos
inferiores)

Bilateral Simtrico

Alterao pleural
(espessada,
fragmentada, cistos
subpleurais),
Deslizamento pleural
ausente ou diminudo

Pneumotrax

Perfil A com ponto


pulmonar

Focal

Normalmente
Unilateral

Sem deslizamento
pleural

Derrame Pleural

Coleo Intra-Pleural
anecica (transudato)
Ecognica e heterognio
nos derrames complexos
(esxudato ou
hemorrgico)
Pode ser septado

N/A

Monolateral ou
Bilateral

N/A

Infarto
Pulmonar

Consolidao (> 2)
Pequenas 01-03cm
Hipoecognica
Bem-delimitada

Focal
Mais frequente em
dorso e em lobo
inferior direito

Monolateral (no
incio)
Bilateral e
assimtrica (se
recorrente)

N/A

DPOC/ Asma

Perfil-A

Difuso

Bilateral, Simtrico

Deslizamento pleural
presente (pode estar
diminudo ou ausente
no DPOC)

Tabela 9: Diagnstico diferencial de patologias pleuro-pulmonares pelo ultrassom pulmonar.


Adapatada de 54
Deslizamento Pleural
Ausente + Linhas A
1. Pneumotrax

Leso Subpleural
Hipoecica
1.
2.
3.
4.
5.

TEP
Pneumonia
Atelectasia
compressiva
Atelectasia obstrutiva
Contuso Pulmonar

Mltiplas Linhas
B
1.
2.

Edema
Cardiognico
SDRA

Superfcie
Pulmonar Normal

Trombose
Venosa Profunda

1.
2.
3.

1. TEP

DPOC
Asma
Aspirao

Tabela 10: Diagnstico diferencial de pacientes com dispnia e dor torcica. Adaptado de [28]

5. Ultrassom Pulmonar como instrumento de mudana na conduta do intensivista


O ultrassom pulmonar uma importante ferramenta diagnstica, mas tambm
pode fornecer importantes dados para a monitorizao do paciente gravemente enfermo,
possibilitando a anlise da ventilao e da hemodinmica nesse contexto. Alm disso,
pode auxiliar na abordagem de procedimentos invasivos, diminuindo os riscos
associados.

Xirouchaki N et al. [55] realizaram um estudo prospectivo com pacientes


gravemente enfermos internados em UTI, sob ventilao mecnica invasiva no qual foram
acompanhados 189 indivduos e realizados 253 exames. Desses, 119 trouxeram
informaes que induziram mudana de conduta mdica: 81 indicaram procedimentos
invasivos, como drenagem de trax, ou toracocentese, por exemplo; e 38 levaram a
realizao de procedimentos no invasivos, como manobras de recrutamento alveolar.
Alm disso, 53 exames propiciaram o estabelecimento de novos diagnsticos, como
pneumotrax ou derrame pleural.
A seguir, sero destacadas indicaes de monitorizao para a US pulmonar que
tambm determinam mudanas de conduta em pacientes gravemente enfermos: a
monitorizao hemodinmica, o recrutamento alveolar e o desmame ventilatrio.
5.1. O US pulmonar como alternativa de monitorizao hemodinmica
Os princpios de um sistema de monitorizao ideal devem incluir alguns itens de
extrema importncia. Dentre esses, destacam-se: que o mtodo deve sobretudo prover
medidas de variveis relevantes, com dados interpretveis; ter uma boa acurcia; ser
reprodutvel, dependendo o mnimo possvel do operador; no causar danos; ser custoefetivo e de fcil realizao; e dar informaes que possam guiar a teraputica. [56] Tendo
em vista esses preceitos, pode-se concluir que o US pulmonar um mtodo adequado
para a realizao da monitorizao hemodinmica do paciente gravemente enfermo.
As linhas B na US pulmonar surgem antes de serem detectadas alteraes nas
trocas gasosas e do aparecimento de sintomas e a quantificao desses artefatos
mostrou ser um mtodo bastante confivel, quando comparada ao mtodo padro-ouro
(mtodos gravimtricos em modelos animais), para avaliao de gua pulmonar
extravascular [75]. Agricola et al. demonstraram uma correlao linear e direta entre a
quantidade de linhas B e a de gua pulmonar extravascular, aferida por termodiluio
pulmonar, conforme ilustrado no grfico a seguir. [57]

Figura 25: Relao entre a quantificao de linhas B e gua pulmonar extravascular (APEV), aferida
por termodiluio pelo Sistema PICCO. Adaptado de 57

A quantidade de Linhas B tem ainda correlao direta com a Classe Funcional da


New York Heart Association [72] em pacientes com insuficincia cardaca e com reduo
da diurese ou da dilise em nefropatas [73]. Alm disso, o nmero de Linhas B diminui
durante a hemodilise. [74] As Linhas B apresentam, tambm, correlao direta com as
linhas B de Kerley e com o escore de gua pulmonar radiografia de trax [59], bem
como com os nveis de BNP e com o prognstico de pacientes com insuficincia cardaca
e insuficincia coronariana. [57, 58, 59, 60]. Alm disso, pode representar uma estimativa
qualitativa confivel da presso de ocluso de artria pulmonar, como demonstrado por
Lichtenstein [61], que evidenciou relao entre a presena de um perfil B patolgico e
uma presso de ocluso de artria pulmonar maior que 18 mmHg.

Figura 26: Relao entre Presso de Ocluso de Artria Pulmonar e Perfil Pulmonar. Adaptado de [61]

Baseando-se nesses princpios, Lichtenstein e seu grupo elaboraram o protocolo


FALLS", que descreve um algoritmo de ressuscitao volmica em pacientes com
choque circulatrio, baseado na interao das informaes fornecidas pela
ultrassonografia pulmonar, ecocardiografia e anlise da colapsabilidade da veia cava
inferior. A ideia usar as informaes para afastar sequencialmente os tipos de choque:

obstrutivo, cardiognico, hipovolmico e sptico. O ecocardiograma estima a funo


ventricular esquerda e avalia se essa cmara capaz de atuar adequadamente com uma
pr-carga aumentada, bem como permite a anlise das cmaras direitas para avaliar
sinais sugestivos de TEP e hipertenso pulmonar; a anlise da veia cava inferior, por sua
vez, permite a estimativa de pr-carga; e por fim, a ultrassonografia pulmonar, que
avaliaria a presena e a quantidade de Linhas B nas reas ntero-laterais do trax.
Mesmo quando o ecocardiograma no pode ser aplicado, a avaliao ultrassonogrfica
pulmonar de modo isolado ou associada avaliao da veia cava pode trazer
informaes suficientes para a monitorizao e manejo adequado do paciente. De forma
bem simples, pode-se resumir uma estratgia bastante eficiente de reposio volmica
baseada na anlise das linhas B US pulmonar: enquanto o paciente tiver um perfil
normal (A ou O), pode receber volume. Caso surjam linhas B e a instabilidade
hemodinmica persista, a simples reposio de volume no seria suficiente para tratar o
choque, presumivelmente porque o paciente deve estar na fase de plat da curva de
Frank-Starling (na qual a reposio volmica e o consequente aumento da pr-carga no
determinam aumento do dbito cardaco). [62]

Figura 27: Correlao entre o aparecimento de Linhas B com a fase de plat da curva de FrankStarling e a diferenciao entre os perfil pulmonares e a gua pulmonar extravascular. [62]

Trezi M et al. [63] realizaram ultrassonografia pulmonar (com quantificao de


linhas B) e avaliao da variabilidade de veia cava em 41 pacientes, antes e aps a
hemodilise. Os resultados so descritos na tabela a seguir e demonstram que a
ultrassonografia pode ser um bom mtodo para avaliar a variao da volemia em
pacientes em hemodilise.

Pr-Dilise

Ps-Dilise

Peso (Kg)

68,2 + 13,1

65,8 + 13,2

>0,001

Presso Arterial Mdia (PAM)

94,4 + 17,2

94,5 + 15,6

NS

Total de Linhas B (valor mdio)

24,8 + 25,3

8,6 + 9,8

>0,001

Dimetro de Veia Cava no final da inspirao (mm)

10,5 + 5,7

7,6 + 5,3

>0,001

Dimetro de Veia Cava no final da expirao (mm)

16,6 + 3,8

11,9 + 4,6

>0,001

Variao da colapsabilidade de Veia Cava (%)

37,4 + 23,4

43,1 + 28,8

NS

Tabela 11: Comparao da variao da quantidade de linhas B e o do dimetro da veia cava,


antes e aps a realizao de hemodilise. Adaptado de [63]
Volpicelli G. et al [64] avaliaram a utilidade da quantificao de Linhas B em
pacientes com insuficincia cardaca descompensada em 81 pacientes. As Linhas B
foram contadas em 11 stios (6 no lado direito e 5 no lado esquerdo), tiveram sua mdia
aritmtica calculada e em seguida comparada com a radiografia de trax como estimativa
da gua pulmonar extravascular, com a clnica e com o BNP. Todos os pacientes
apresentaram Linhas B na admisso, as quais desapareceram em relao direta com as
alteraes clnicas e radiolgicas (todos com p<0,05). Os autores concluram que a
ultrassonografia pulmonar um mtodo adequado para avaliar a resposta teraputica do
paciente com insuficincia cardaca descompensada.

6. A US pulmonar como mtodo de avaliao do recrutamento alveolar e no


desmame da Ventilao Mecnica
Rouby et. al. realizaram um estudo no qual compararam os achados do US
pulmonar com a curva Presso-Volume para estimar o recrutamento alveolar induzido por
altas presses sustentadas. Para isso, definiram 12 regies pulmonares (as quais so
compatveis com as descritas no protocolo Blue), nas quais eram procurados quatro
grupos de artefatos: consolidaes, linhas B mltiplas e com espessamento irregular;
linhas B mltiplas e coalescentes; e pulmo aerado (ausncia dos demais achados). Para
tais achados, um escore foi definido como demonstrado na tabela a seguir. Em pacientes
com SARA, um escore de re-aerao, maior ou igual a 18 foi associado com um
recrutamento maior que 600 mL. Um escore menor ou igual a 14 foi associado com
recrutamento entre 75 e 450 mL. [65] O mesmo escore foi utilizado por Rouby et. al. para
estimar a re-aerao pulmonar em pacientes com pneumonia associada ventilao

mecnica, comparando-o com a TC de Trax, durante 7 dias de antibioticoterapia. Um


escore maior ou igual a 5 foi associado com uma re-aerao maior que 400mL estimada
pela tomografia e boa resposta ao antibitico. Um escore menor que - 10 foi associado
com uma perda de aerao maior que 400 mL e falha na antibioticoterapia.[66]
Tabela 12: Escore de Re-aerao Pulmonar para Estimativa de Recrutamento Alveolar [65,
66]
Quantificao de Reaerao
+ 1 Ponto
B1 N
B2 B1
C B2

+ 3 Pontos
B2 B
C B1

+ 5 Pontos
CN

Quantificao de Perda de Aerao


- 5 Pontos
NC

- 3 Pontos
N B2
B1 C

- 1 Ponto
N B1
B1 B2
B2 C

B1 = Moderada Perda de Aerao Pulmonar (Mltiplas Linhas B com espao irregular, ou maior ou igual a 07 mm).
B2 = Perda Severa de Aerao Pulmonar (Mltiplas Linhas B coalescentes, com espao menor ou igual a 03 mm)
C = Consolidao Pulmonar
N = Normal

Figura 28: Pontos de anlise estabelecidos por Rouby et al. para escore pulmonar por US [35,
65, 66]
Como o US Pulmonar pode dispor de informaes imediatas de alteraes
cardacas, pulmonares e diafragmticas, a utilizao dessa ferramenta para prever
sucesso na extubao, pela integrao desses achados, parece bvio. A avaliao da
aerao pulmonar relacionada s Linhas B e s consolidaes (como descrito
anteriormente). Sendo assim, fatores que podem ser relacionados falha na extubao
como edema pulmonar, excesso de secreo e fraqueza muscular, acabam por resultar
em diminuio da aerao pulmonar. Isso sugere que os escores de aerao pulmonar
podem ter papel significativo na predio da extubao.
Rouby JJ et al. [67] avaliaram tambm a predio de falha na extubao, por meio
de um escore que utilizou os mesmos quatro grupos de padres ultrassonogrficos

utilizados na monitorizao do recrutamento alveolar, avaliados nos mesmos 12 pontos


de exame anteriormente descritos. Porm, dessa vez, usando uma pontuao distinta,
variando desde 0 at mais 36. Nesse caso do escore para estimativa de sucesso de
extubao, quanto maior o escore, piores as chances de desmame ventilatrio. Os
autores demonstraram que a perda de aerao pulmonar durante o desmame da
ventilao mecnica foi encontrada apenas nos pacientes que apresentaram estresse
ventilatrio ps-extubao, com aumento do escore de 15 [13-17] para 19 [16-21] (p < .
01). O escore foi maior no grupo com estresse ventilatrio em comparao com o grupo
que evoluiu com bom padro ventilatrio (19 [16-21] vs. 10 [7-13], respectivamente, com p
< .001). Alm disso, o escore apresentou uma rea sob a curva ROC de 0,86 para
previso de estresse ventilatrio ps-extubao.
Tabela 13: Avaliao de aerao pulmonar durante desmame ventilatrio, como preditor de estresse ventilatrio
ps-extubao

Escore

Falha
nmero de pacientes

Sucesso
nmero de pacientes

% de Estresse
ps-extubao

Likehood
Ratio

IC95%

Risco

<13

39

0,20

0,08-0,5

Baixo

13-17

15

32

0,91

0,42-1,99

Basal

>17

18

85

11,8

3,79-36,78

Alto

Total

29

57

N = 0 pontos; B1 = 1 ponto; B2 = 2 pontos; C = 3 pontos


Tabela Adaptada de Rouby JJ et al. [67]: demonstrando que mudanas durante o desmame ventilatrio so preditoras
de estresse ventilatrio ps-extubao.

A anlise em Modo-M do diafragma durante a ventilao espontnea pode


demonstrar a variao de amplitude e de espessura desse msculo durante o ciclo
ventilatrio, podendo detectar fraqueza (reduo do movimento caudal) ou mesmo
parailisia diafragmtica (movimento cranial paradoxal do msculo)(68). A paralisia aguda,
em geral, no determina atrofia diafragmtica, porm, cronicamente, pode resultar em
uma reduo significativa de sua espessura (< 2mm). Kim et al. [69] avaliaram o sucesso
da extubao conforme a mecnica diafragmtica avaliada pela ultrassonografia. Eles
consideraram disfuno diafragmtica como a presena de movimento paradoxal ou
excurso vertical do msculo menor que 10 mm. Dos pacientes estudados, 29% dos
pacientes internados na UTI tinham algum grau de disfuno. Alm disso, esses

pacientes apresentaram um tempo de desmame ventilatrio mais prolongado (401 horas


vs 90 horas), maior tempo de ventilao mecnica (576 horas vs 203 horas), maior ndice
de falha na extubao (20 de 24) e de reintubao aps 48 horas de ventilao
espontnea (34 de 58). Jiang et al [70] propuseram uma quantificao indireta da
movimentao diafragmtica, por meio da mensurao do movimento esplnico e
heptico no modo bidimensional. Mediante essa tcnica, uma variao de movimento
maior ou igual a 1,1 cm teve uma sensibilidade de 84,4% e uma especificidade de 82,6%
na previso de sucesso de extubao. Alm disso, uma variao de espessura durante o
ciclo ventilatrio < 30% mostrou-se um forte indicador de falncia do processo de
desmame ventilatrio. [71]
Alm desses dados, a realizao de monitorizao conjunta da US Pulmonar,
Ecocardiograma Transtorcico e BNP demonstrou ser til na previso de sucesso no
desmame da ventilao mecnica. [67]
A alta incidncia de falha no desmame ventilatrio (31%) e de necessidade de
reintubao tornam atraente a utilizao de uma monitorizao rigorosa para obter o
mximo de desempenho cardiopulmonar do paciente baseado nesses dados dinmicos
no sentido de mudar tais estatsticas. [47]

8. Limitaes do Exame

A primeira limitao importante do exame a necessidade de treinamento


adequado para a sua realizao e interpretao adequadas. Porm, estudos de validao
de treinamento demonstraram que o aprendizado rpido e que a variabilidade intra e
interobservador aps apenas seis semanas de treinamento menor que 5%, excluindo a
anlise da presena de pneumotrax, que necessita de um maior tempo de treinamento
(isso devido a sua baixa incidncia em comparao com os outros achados patolgicos
estudados).[7, 9]
Como descrito anteriormente, o feixe de US se dispersa quando atravessa um
meio contendo ar. Assim sendo, quando h enfisema subcutneo, a formao de imagens
abaixo das reas onde houver ar ficar prejudicada, o que pode inviabilizar um exame
adequado.[9]

A presena de drenos e curativos outro empecilho realizao do exame, devido


a limitao ao posicionamento apropriado do transdutor sobre a pele do paciente.
Pacientes que apresentam peso corpreo mais elevado podem tambm ter seu exame
prejudicado devido a dificuldade de obteno de imagens em zona trs (dorso), devido a
dificuldade de deslocamento relacionada ao peso. Alm dessas, outra dificuldade tcnica
a falta de consenso quanto a anlise de hiperinsuflao pulmonar em presses
pulmonares intratorcicas aumentadas. [7]
8. Concluso
O US pulmonar um mtodo relativamente novo de avaliao do paciente
gravemente enfermo. Apesar de suas poucas limitaes, tem demonstrado um grande
potencial no diagnstico e na monitorizao desse tipo de enfermo. A cada dia surgem
mais estudos demonstrando a preciso e utilidade desse exame nessas reas e
demarcando novas utilizaes dessa tcnica, que em breve dever se tornar ferramenta
essencial no manuseio dos pacientes crticos e parte do currculo de competncias
obrigatrias dos intensivistas, emergencistas e anestesiologistas.

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