Formato Incapacidad

SOLICITUD DE INCAPACIDAD PERMANENTE
XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CARDENAS

B
Union Inter-Oceanica
INFORMACION DEL EMPLEADOR

1.Espaol
Pgina No. 1
C
D
1
ORGANIZACIN EMPLEADORA
Unin
Fax
E-mail
Telfono
Clular
INFORMACIN DEL EMPLEADO

Apellidos y nombres completo (igual al pasaport
Fecha de nacimiento
Edad
INFORMACIN DEL EMPLEADOR

Fecha de empleo ( ms de 15aos) Ej.:26-Aug-7
10
Fecha que comenz en el plan de incapacidad
10
11
Fecha que dej de trabajar regularmente
11
12
Cuantas horas trabajo ese da?
12
13
Por su incapacidad hubo cambios de actividad ?
13
14
Porqu dej de trabajar Explique
14
15
Segunda linea
15
16
Con que entidad est su plan de jubilacin ?
16
17
Fecha que podra obtener beneficios de jubilaci 17
18
Fecha que el Seguro Social lo incapacit
18
19
EVALUACIN DE LA INCAPACIDAD
19
20
De 1 mal a 10 bien qu valor le da a:
20
22
23
24
25
26
27
28
29
30
30a
XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CAR

18/ AGOSTO/1959
55 Aos
21
Inter-Oceanica
RESPUESTA
1 - Enero - 79
12 - Marzo -2015
9
Si
Recibi la Resolucion de Pensin Invalide
y por orden del presidente del campo
COLPENSIONES
AGOSTO DE 2019
21 - JULIO - 2014
5
Condicin mental 22 6
Condicin emocional 23 6
Estar parado 24 4
Caminar 25 5
Sentarse 26 7
Agacharse 27 4
Arrodillarse 28 5
Empujar 29 0
Levantar peso 30 1
COMENTARIOS DE LA EVALUACION
30a 43%
Condicin fsica
21

B
INFORMACION DEL EMPLEADOR

1.Espaol
Pgina No. 2
C1
D
31
EXPLIQUE y evalue de 1 mal y 10 bien
31
32
Una actividad diaria que no puede ejecutar
32
33
Ej.: Comer, moverse de un lugar a otro,caminar
33
34
ponerse una prtesis, o valerse por si mismo (a)
34
35
CALCULO DE BENEFICIOS DE INCAPACIDAD
35A
42
36
37
Aos de servicio
37
38
ltimo porcentaje de salario
38
39
Clculo anual de incapacidad
40
Porcentaje de pago del 4 a 10 aos de incapacida 40
41
Plan mdico 36 meses 75%
42
REQUISITOS
MARQUE
(X)
39
43
COPIA de la lista trimestral ( 4 en 1 )
43
44
COPIA de hoja de servicios
44
45
COPIA del ltimo pago de salario
45
46
Aplicacin original del solicitante pg 4 y 5
46
47
Evaluacin original del especialista pg 5 y 6
47
48
CERTIFICACION:
49
Yo, declaro que he examinado la informacin de
50
esta forma y en lo mejor de mi entendimiento
51
y mi creencia es verdica y correcta
Salario Bsico de la Unin
41
Salario actual sin ayudas
ms de 36
Hablar sin sentir dolor garganta

Hacer oficios sin sentir dolor en articul
Tiene alto riesgo de enferm infectocont
Poca visin - Hacer fuerza con las man
1,589,257
30
60%
1,033,017
25%
75%
36
65% 50% 40%
RESPUESTA
794,629
398,801
38%
48
52
52
Firma del tesorero
54
Fecha votada por el empleador Ej.:25-May-11
55
Identificacin UNICA del empleado
56
53
49
56
Firma del secretario ejecutivo
57
58
ENVIAR unicamente por correo electrnico y recibir### su nmero de reclamo EBP@interamerica.org
STA
garganta
r dolor en articul
nferm infectocont
erza con las man
2,660,000
635,703
rio ejecutivo
BP@interamerica.org

A
INFORMACIN REQUERIDA DEL EMPLEADO

1.Espaol
Pgina No. 3
C
D
1
Nombre COMPLETO como aparece en el pasa
RESPUESTA
Direccin actual
Calle 14 No 2 - 77
Ciudad actual donde vive
Cimitarra, Santander
Pas actual donde vive
Colombia
5
6
7
8
9
10
11
12
Nacionalidad
Fecha de nacimiento
Pas de nacimiento
Sexo
Telfono Actual
Correo Electrnico
Edad
(25 Jun 46)
Venezuela
Femenino
3188015687
( M F)
INFORMACIN DE LAS CAUSAS DE INCAPACIDAD
10
exymara@hotmail.com
11
55
12
15
Cuando comenz su incapacidad?

Cual era su organizacin empleadora?
Cuales fueron los primeros sntomas
17
Tenia esta enfermendad antes de ser empleado? 17
18
18
13
14
19
20
21
22
24
EXPLIQUE y evalue de 1 mal a 10 bien
13
14
15
16 Marz de 2011
Asociacion Oriente Colombiano
incompetencia fonatoria _psoriasis generalizada
No
19
Una actividad diaria que no puede ejecutar 20 No puedo hablar sin dolor
Ej.: Comer, moverse de un lugar a otro,cami 21 No puedo mantenerme mucho tiempo de pie ni se
ponerse una prtesis, o valerse por si mismo22 No puedo expos. a situaciones infectocontagiosa
HISTORIA CLNICA
24
25
EXPLIQUE problemas previos de salud significati
25
26
Ej: accidentes, operaciones,
26
27
28
Venezolana
18 Agosto 1959
27
EXPLIQUE problemas de salud actuales

28
Neuropata distal del nervio en tunel de carpio
Laringitis crnica- Apnea de sueo

Incompetencia fonatoria-Sindrome de Sjogren
Hipertensin esencial - Psoriasis generalizada
Trastorno mixto de ansiedad y depresin
Psoriasis pustulosa -Artropatia Psoriasica
Hiperlipidemia - Catarata ambos ojos
bilateral
31
Medicamentos que usa actualmente

31 Biolgico inyet. semanal Etanercept_
Acetaminofen 500 mg c/8h - diclofenac 50 mg- Trazodona 50 mg - metoprolol 50 c/12h
Lozartan 50 mg c/12h - Amlodipono 5 mg 1 c/12h - Atorbastatina 20 mg. 1 dia . Restasis so
Lipostan 25 mg c/dia
B
A

INFORMACIN REQUERIDA DEL EMPLEADO

1.Espaol
Pgina No. 4
C1
D
32
INFORMACIN DEL ESPECIALISTA Y HOSPITAL 32
33
Nombre del LTIMO mdico especialista
33
34
Especialidad
34
35
Fecha que fue tratado (a)
35
36
Telfono de su oficina
36
37
Nombre del ltimo hospital ingresado (a)
37
38
Ciudad y Telfonos del hospital
38
39
Nombre del OTRO mdico especialista
39
40
Especialidad
40
41
Fecha que fue tratado (a)
41
42
Telfono de su oficina
42
43
PROCESO DE INCAPACIDAD
Su tesorero le ha explicado este plan completo?
44
45
Tiene entre ms de 15 aos de servicio?
45
46
Se le ha hecho un cambio de trabajo?
46
47
Cuantos meses le han pagado por incapacidad?
47
48
Ha recibido pago del seguro social ?
48
49
Se ha ausentado por ms de un mes del trabajo? 49
50
Cuantas veces se ha ausentado por ms de un

REQUISITOS
52
Identificacin con foto
52
53
Carta de 2 especialistas que evaluaron y
53
54A
MARQUE
50
51
54
diagnsticaron su incapacidad ?
Describa en otra hoja su POSICION, ACTIVIDADES
Y RESPONSABILIDADES,por los ltimos 10 aos
55
CERTIFICACION:
56
Yo, declaro que he examinado la informacin de
57
esta forma y en lo mejor de mi entendimiento
58
y mi creencia es verdica y correcta
59
60
Firma del empleado

Fecha enviada a su empleador
Diego Saibbi - Flaminio Rojas

Reumatologo - Dermatologo
5 Mayo 2015
6399661 - 6398788 Clinica Carlos Ardila Lule
Bucaramanga, Telf . 6384160
Juan Carlos Ramos Rodriguez
Psiquiatra
25 Enero 2015
consul. 376395999
43
44
53A
RESPUESTA
si
si
6 meses aproximadamente
Yo no. Mi empleador si
si
5 veces
51
X
X
53A
54
54A
54
59A
60
Firma del cnyuge

INFORMACION REQUERIDA DEL ESPECIALISTA

1.Espaol
Pgina No. 5
C1
D
1
2
INFORMACION DEL PACIENTE
Nombre completo del paciente
Altura
Peso
Presin sanguinea
LA CONDICION DEL PACIENTE ES DEBIDO A:

Enfermedad
Accidente
Lesin
Embarazo
En anexo explique esta condicion
11
12
DIAGNSTICO
12
13
Diagnstico primario
13
14
Diagnstico secundario
14
15
Sntomas
15
16
En anexo explique valores altos del laboratorio
16
17
Explique el resultado del ltimo examen fsico
17
18
TRATAMIENTO
18
19
Fecha de su primer tratamiento a este paciente
21
22
23
24
25
26
27
28
29
10
11
20

1.57
65 kg
130/87
10
RESPUESTA
Artropatia psoriasica
Trastorno mixto de ansiedad y depresin
Dolores en articulaciones - Lesiones en el
80% del cuerpo - frecu/baja en defensas
insomnio - depresin
13 Junio 2011
Fecha del primer tratamiento en su condicin act 20 Enero 2014
Fecha que descubri esta condicin
21 15 Agosto de 2012
Cuan frecuente este paciente ha sido visto y trat 22 cada dos meses
Ha sido el paciente referido a otro especialista
23 Si
Naturaleza del tratamiento para esta condicin
24 Medicacin con Biolgicos
Ha sido el paciente sometido a ciruga?
25 Si
Ha sido hospitalizado por esta condicin?
26 Si
Nombre, ciudad y telfono del Hospital
27 Carlos Ardila Lule- Bucaramanga - 6384160
Progreso del paciente en el hospital
28 Aceptable
Explique
29 Despus de controlada la situacin
aplica para el programa. Se continua tratamient de la paciente con lesiones heritomatosas,
con Metrotexate 50 mg 14 comprimidos semanase de alta para terminar recuperacin de
y se aplican condiciones para iniciar tratamiento cuadro Steven J. debido al riesgo de
con medicina biolgica.
contaminacin con bacterias Pseudomonas
Se espera entrar en programa de Laboratorio
con Biolgicos y plascebo pero Psoriasis
evoluciona y se vuelve postulosa ya no
19

INFORMACION REQUERIDA DEL ESPECIALISTA

1.Espaol
C2
Pgina No. 6
30
OPINION Y EVALUACION DEL ESPECIALISTA
30
31
abilidad del paciente en ejecutar las siguientes
31
32
actividades por su incapacidad
32
33
De 1 mal a 10 bueno que valor le da a:
33
34
Permanecer de pie
34
35
Permanecer sentado
35
36
Caminar
36
37
Comer
37
38
39
Moverse de un lugar a otro

Ponerse una prtesis
RESPUESTA
38
39
40
Valerse por si mismo
40
41
Conducir un auto
41
42
Usar una computadora
42
43
Impedimento visual
43
4
5
7
10
10
10
8
8
7
6
75%
44
Explique en resumen su condicin fsica
44
45
Explique en resumen su condicin mental
45
46
Explique en resumen su condicin emocional
46
48
MARQUE UNA AREA 1 MNIMO 10 MXIMO
48
49
Buen funcionamiento en todas las areas
50
Pequea dificultad en funcionamientos ocupacio50
51
Moderado impedimento en funciones ocupacion 51
52
Muy impedido en muchas areas de trabajo
53
Muy impedido en muchas areas con la familia
54
Incapacidad total para funcionar en actividades diarias
47
55
Nombre del especialista
56
Nmero de licencia
57
Especialidad
58
Telfono y E-mail
10
6
52
53a
RM 02111/99
Medicina Interna
6432364
www.clinicaisnor.com
DISABILITY FORM PROCESS

DISABILITY PLAN IAD
Plan de Incapacidad DIA
EBP@INTERAMERICA.ORG
EMPLOYER ORGANIZATION
Organizacin empleadora
Total pages 1 to 6
EMPLOYEE
Empleado
Original Pages 3 and 4
SPECIALIST PHYSICIAN
Doctor especialista
Original Pages 5 and 6
Esta informacin debe ser enviada por e-mail o papel

This information should be send by e-mail or paper
SEVENTH - DAY
ADVENTIST
CHURCH

Venezolana
Reviewed August 25, 2011

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SOLICITUD DE INCAPACIDAD PERMANENTE

XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CARDENAS

INFORMACION DEL EMPLEADOR

INFORMACIN DEL EMPLEADO

INFORMACIN DEL EMPLEADOR

Fecha que comenz en el plan de incapacidad

Fecha que dej de trabajar regularmente

Cuantas horas trabajo ese da?

Por su incapacidad hubo cambios de actividad ?

Porqu dej de trabajar Explique

Con que entidad est su plan de jubilacin ?

Fecha que podra obtener beneficios de jubilaci 17

Fecha que el Seguro Social lo incapacit

De 1 mal a 10 bien qu valor le da a:

XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CAR

SOLICITUD DE INCAPACIDAD PERMANENTE

XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CARDENAS

INFORMACION DEL EMPLEADOR

EXPLIQUE y evalue de 1 mal y 10 bien

Una actividad diaria que no puede ejecutar

Ej.: Comer, moverse de un lugar a otro,caminar

ponerse una prtesis, o valerse por si mismo (a)

CALCULO DE BENEFICIOS DE INCAPACIDAD

ltimo porcentaje de salario

Clculo anual de incapacidad

Porcentaje de pago del 4 a 10 aos de incapacida 40

Plan mdico 36 meses 75%

COPIA de la lista trimestral ( 4 en 1 )

COPIA de hoja de servicios

COPIA del ltimo pago de salario

Aplicacin original del solicitante pg 4 y 5

Evaluacin original del especialista pg 5 y 6

Yo, declaro que he examinado la informacin de

esta forma y en lo mejor de mi entendimiento

y mi creencia es verdica y correcta

Salario Bsico de la Unin

Salario actual sin ayudas

Hablar sin sentir dolor garganta

65% 50% 40%

Firma del tesorero

Fecha votada por el empleador Ej.:25-May-11

Identificacin UNICA del empleado

Firma del secretario ejecutivo

ENVIAR unicamente por correo electrnico y recibir### su nmero de reclamo EBP@interamerica.org

SOLICITUD DE INCAPACIDAD PERMANENTE

XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CARDENAS

INFORMACIN REQUERIDA DEL EMPLEADO

Nombre COMPLETO como aparece en el pasa

XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CARDENAS

Ciudad actual donde vive

Pas actual donde vive

(25 Jun 46)

INFORMACIN DE LAS CAUSAS DE INCAPACIDAD

Cuando comenz su incapacidad?

Tenia esta enfermendad antes de ser empleado? 17

EXPLIQUE y evalue de 1 mal a 10 bien

EXPLIQUE problemas previos de salud significati

Ej: accidentes, operaciones,

EXPLIQUE problemas de salud actuales

Laringitis crnica- Apnea de sueo

Medicamentos que usa actualmente

SOLICITUD DE INCAPACIDAD PERMANENTE

XIOMARA ELIZABETH NARVAEZ DE CARDENAS

INFORMACIN REQUERIDA DEL EMPLEADO